You are on page 1of 3

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

KECAMATAN KEJURUAN MUDA


DATOK PENGHULU GAMPONG GERENGGAM
Jalan: Nomor: /Gerenggam Kode Pos : 24477

GERENGGAM
Gerenggam 9 November 2016
No : 900/448/2016 Kepada Yth :
Lampiran : 1 Eks Bapak Pimpinan PT. TELKOMSEL
Sifat : Penting (Komunikasi)
Perihal : Mohon Komvensasi Di
Tempat
Assalamualaikum. Wr. Wb.
Berdasarkan laporan Masyarakat pada Tanggal, 7 November 2016 telah terjadi
bencana induksi petir diseputaran Tower PT. Telkomsel yang mengakibatkan beberapa
peralatan elektronic masyarakat mengalami kerusakan .
Untuk itu kami memberitahukan kepada bapak pimpinan PT. Telkomsel agar
memberikan Konvensasi terhadap masyarakat yang mengalami kerusakan atas alat-alat
tersebut.
Adapun nama-nama masyarakat dan alat-alat yang mengalami kerusakan sebagai
berikut :
No Nama Nama alat/barang Unit
1 Subroto I Kulkas Autek 1 Unit
Tv 21 Digitec 1 Unit
Bola Lampu 45 watt 7 Unit
2 Samsuddin TV 14 Oreon 1 Unit
Kipas Angin kosmos 1 Unit
VCD Samsung 1 Unit
Amlifier Nidai 1 Unit
Lampu Emergency 1 Unit
3 Mirawati Kulkas 1 Unit
Speaker Aktif 1 Unit
Bola lampu 26 watt 1 Unit
Senter cas XRB 1 Unit
4 Siswoyo Ampli 1 Unit
Bola Lampu 45 Watt 1 Unit
VCD Combo 1 Unit
5 Suriyani TV 29 1 Unit
VCD Trazed 1 Unit
Antena TV Pf 1 Set
6 Sarmiati Antena TV Pf 1 Set
Bola Lampu 14 watt Hannock 1 Unit
7 Warsini Antena TV 1 Unit
8 Sri Yeni TV Modern 1 Unit
Kulkas 2 pintu LG 1 Unit
Rice cooker Sanken 1 Unit
9 Suliyem DVD Samsung 1 Unit
Bola Lampu 23 watt hannock 1 Unit
Bola Lampu 26 watt Sunsonic 1 Unit
10 Miskino TV 21 Tennox 1 Unit
Bola Lampu 23 watt hannock 1 Unit
Bola Lampu 26 watt Sunsonic 1 Unit
11 Riwan TV 21 Mitochiba 1 Unit
12 Waginem TV 14 Fuji Electrik 1 Unit
Bola Lampu 23 watt hannock 2 Unit
Bola Lampu 26 watt Sunsonic
13 Marmi TV 17 TCL 1 Unit
14 Rusni Boster TV 1 Set
Bola Lampu 23 watt hannock 1 Unit
15 Waringin TV 21 Fuji Electrik 1 Unit
Rice cooker Yong Ma 1 Unit
Bola Lampu 25 watt 1 Unit
Bola Lampu 18 watt 1 Unit

Demikianlah kami sampaikan terima kasih atas kerjasama dan perhatiannya.

Gerenggam, 9 November 2016


Datok penghulu Gerenggam

SAKRI

SURAT PERNYATAAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA :

A. Bahwa benar pada tanggal 7 November 2016 Barang-barang


Elecrtonic milik warga kami rusak akibat Induksi Petir adapun
barang-barang electronik yang rusak sebagai berikut :
Gerenggam, 9 November 2016
Kami yang membut pernyataan
N Tanda Tanda
Nama No Nama
o Tangan Tangan

1 Mirawati 9 Miskino

2 Samsuddin 10 Riwan

3 Siswoyo 11 Waginem

4 Suriyani 12 Marmi

5 Sarmiati 13 Rusni

6 Warsini 14 Waringin

7 Sri Yeni 15 Subroto L

8 Suliyem

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenar-


benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia
dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui
Datok penghulu
Gerenggam
SAKRI