FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian :17 desember 2013

Nama : Ny.M

Umur :69 th

Kategori : old

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Katholik

Suku : cina

Pendidikan : SLTP

Alamat : surabaya

Pekerjaan : pekerja sosial ( dulu )

Sumber informasi : Klien

Tanggal masuk : 15 juni 2010 , karena tidak ada yang merawat

Riwayat kesehatan :

Keluhan utama :klien mengatakan habis terjatuh kaki agak sakit

Riwayat kesehatan sekarang :

Klien mengatakan sekarang badannya sehat,klien mengatakan bulan ini terjatuh

sudah 5x

Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien meng atakan pernah jatuh,patah tulang dan di rawat di RS RKZ tahun2010

Riwaya psikososial dan spiritual :

Klien mengatakan paling dekat dengan adik ,jika stress klien biasanya karaoke
( bernyanyi )

Sistem nilai kpercayaan :

Klien setiap hari berdoa dan selalu mengikuti acara doa bersama,klien percaya
adanya kematian

Pola kebiasaan sehari hari :

 Klien makan 3x sehari,1 porsi habis,minum air 8 gelas perhari ( air putih ),klien
biasa mencuci tangan dan berdoa sebelum makan.

Pola aktifitas dan istirahat :

jika tidak tidur klien biasanya bersantai,ikut senam ,therapi berjalan,klien tidur 6
sampai 8 jam .klien tidak ada gangguan istirahat tidur

Pola eliminasi :

Klien mengatakan bab 1 x/hr ,konsistensi lembek,bak 1-3x/hr warna kuning

jernih.

Pola pemenuhan kebersihan diri :

Klien mandi dan gosok gigi 1x/hr,keramas 1-2 x seminggu,ganti pakaian 1x/hr

Pengkajian status fungsionl :

Skor A Masalah : klien bisa melakukan aktivitas tanpa bantuan

Pengetahuan kebutuhan sehari hari dan kesehatan:

Klien mengerti tentang makanan sehat,aktifitas istirahat dan olah raga yang
cukup baik untuk kesehatan

Pengkajian perilaku terhadap kesehatan:

Klien tidak merokok dan minum kopi,kadang klien masih minum minuman yang
mengandung alkohol

Tanda tanda vital :

T : 110/70 mmhg N :88 x/mnt S :36c RR: 16 x/ mnt

Status Gizi :

BB : 54 kg TB: 150 cm

Kesadaran :

GCS : 4-5-6 kesadaan komposmetis

Status fisiologis :

Postur tulang belakang lansia terlihat tegap

Pengkajian Head to toe :

Kepala : Bersih,tidak rontok,tidak ada kutu,beruban

Mata : Penglihatan baik,konjungtiva tidak anemis

Hidung : simetris,tidak ada radang,penciuman baik

Mulut : bersih,ibir lembab,tidakada keluhan menelan

Telinga : bersih,tidak ada radang

Leher : tidak ada pembesaran kelenjat thiroid,kaku kuduk ( -)

Dada : simetris,retraksi dada ( - ),wheezing -/-,ronchi-/-

Abdomen : supel,tidak ada nyeri tekan,BU 8 x/mnt

Genetalia : bersih ,tidak ada haemorroid

Ektremitas :tidak ada tremor,jalan tanpa menggunakan alat bantu,reflek

patela +/+.

Integumen : bersih,kulit turgor baik,akral hangat,sensitifitas baik

Pengkajian psikososial :

Hubungan sosial dengan sesama penghuni panti baik,klien mampu beradaptasi

dengan lingkungan panti,klien tinggal di panti karena tidak ada yang merawat,klien di
jenguk keluarganya 1 bln sekali

Skore Kriteria

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar

kecil, berpakaian dan mandi.
A

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu

dari fungsi tersebut.
B

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi dan satu fungsi tambahan.
C

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
D

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan.
E

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
 F tambahan.

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.
Lain-Lain

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE ( SPMSQ )

(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual manula.)

==========================================================

Skore

+ -
No. Pertanyaan Jawaban

1. Tanggal berapa hari ini? Hari Tgl Th.

2. Hari apa sekarang ini ?

3. Apa nama tempat ini ?

4. Berapa nomor telepon Anda ?

4.a. Dimana alamat Anda ?

(tanyakan bila tidak memiliki telepon)

5. Berapa umur Anda ?

6. Kapan Anda lahir ?

7. Siapa presiden Indonesia sekarang ?

8. Siapa presiden sebelumnya ?

9. Siapa nama kecil ibu Anda ?

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara
 menurun ?

Jumlah kesalahan total

Keterangan :

1. Kesalahan 0 2 = Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 4 = Kerusakan intelektual Ringan

3. Kesalahan 5 7 = Kerusakan intelektual Sedang

4. Kesalahan 8 10 = Kerusakan intelektual Berat

3.2 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

 1 Ds;-klien mengatakan bahwa Ketidakmampuan Adanya ganguan pada
dirinya pandai menyanyi klien dalam korteks pre frontal
-klien mengatakan dia juara mengendalikan
dalam lomba menyanyi emosi
Do;-klien kemana-mana selalu
membawa teks lagu
-klien selalu membawa foto
waktu dia lomba menyanyi

DS:-Klien mengatakan bahwa

dirinya pernah jatuh sebanyak
2 5x Proses degenerasi
DO;-kadang klien berjalan menurun
mengunakan kursi kursi roda Resiko terjadi
-klien bejalan dengan sedikit gangguan imobilisasi
menyeret kaki kanan

Prioritas Masalah

1. Ketidakmampuan klien dalam mengendalikan emosi b/d adanya gangguan

pada korteks prefrontal

2. Resiko terjadi gangguan imobilisasi b/d proses degenerasi menurun

Malang, 17 Desember 2013

Pengkaji

Intervensi
NO TUJUAN INTERVENSI DAN
DIAGNOSA KEP RASIONAL

1 Ketidak mampuan Tujuan jangka pendek: 1.bina hubungan saling

klien dalam Klien dapat percaya
mengendalikan menggendalikan emosi R:meningkatkan perawatan
emosi b/d adanya Tujuan jangka panjang: dan dukungan yang optimal
gangguan pada Klien dapat membina 2.kaji tingkat emosi klien
korteks pre frontal hubungan yang baik R;identifikasi masalah akan
dengan lingkungn meningkatkan kemampuan
Kriteria standart : indiidu untuk
Klien tampak rilek menghadapinya lebih
klien dapat mengatasi realistis
masalah dengan sumber 3.akui realita dan perasaan
yang efektif klien
R;memungkinkan ekspresi
perasaan membantu di
mulainya resolusi
4.observasi apakah waham
klien mengganggu ADL
2 5.klien dapat menilai
Tujuan jangka pendek: kemampuan dan aspek
Resiko terjadi Klien dapat melakukan positif yang dimiliki
gangguan imobilisasi aktifitas tanpa resiko 1.tentukan kemampuan
b/d proses degenerasi cedera fungsion al dan alasan
menurun Tujuan jangka panjang: ketidak seimbangan
Klien dapat melakukan R:mengidentifikasi tingkat
aktifits tanpa bantuan kebutuhan intervensi yang
orang lain di butuhkan
Kriteria standar : 2Rencanakan aktifitas
-klien berpartisipasi dengan periode istirahat
 dalam aktifitas adekuat sesuai kebutuhan
R;mencegah
kepenatan,menghemat
energi
3.kaji kembali penggunaan
alat bantu
R;memfasilitasi
aktifitas,menurunkan resiko
perlukaan
4.kolaborasi dengan ahli
terapi fisik
R;Berguna dalam membuat
aktivitas individual

Evaluasi

No Dx Tanggal S.O.A.P.I.E
1 18.12.13 S: Klien mengatakan disini dia paling pandai menyanyi
O: klien masih membawa teks lagu dan foto waktu lomba
menyanyi di kursi rodanya
T : 110/70 mmhg S : 36,5c N : 84 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5
 S : Klien mengatakan apa suster mau bernyanyi
19.12.13 bersamanya.
O :Klien masih membawa teks lagu dan foto waktu lomba
menyanyi di kursi rodanya
T : 120/80 mmhg S : 36,8c N : 84 x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4,5

S : Klien mengatakan hari ini sudah berdoa

20.12.13 O : Klien berbincang dengan teman penghuni panti
T : 110/70 mmhg S : 36,6c N : 80 x/mmt
A : masalah teratasi
P :Intervensi di hentikan

2 18.12.13
S : Klien mengatakan kalau kakinya yang habis jatuh
Masih terasa sakit
O : Klien berjalan sambil membawa kursi roda
T : 110/70 mmhg S :36,5C N : 84 /mmt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4