O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade

O Metabolismo das
Lipoprotenas na
Obesidade
Prof. Ms. Eliana Louzada

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 O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade

SUMRIO
Introduo........................................................................................................3
Digesto, Absoro e Metabolismo dos Lipdeos.........................................................4
Resumindo: Ciclo Endgeno na sntese dos lipdeos. ..................................................6
Lipoprotenas ..........................................................................................................7
HDL Lipoprotena de Alta Densidade ......................................................................7
VLDL Lipoprotena de Muito Baixa Intensidade........................................................7
IDL Lipoprotena de Densidade Intermediria ....................................................8
LDL Lipoprotena de Baixa Densidade................................................................8
Apolipoprotenas .....................................................................................................8
Apolipoprotena B ...............................................................................................8
Apolipoprotena E ..............................................................................................8
Apolipoprotena AI .............................................................................................. 9
Apolipoprotena AII ............................................................................................9
Apolipoprotena C ...............................................................................................9
Resumindo: Lipoprotena e Apolipoprotena ...............................................................9

Dislipidemias ..................................................................................................10
Avaliao Laboratorial das Dislipidemias .................................................................. 10
Variaes nas dosagens dos lipdeos ....................................................................... 10
Classicao das Dislipidemias ............................................................................... 11
Valores aumentados: ....................................................................................... 12
Valores diminudos: ......................................................................................... 12
Hipertrigliceridemia isolada: Tabela 4,5 .............................................................. 12
Valores aumentados: ....................................................................................... 12
Valores diminudos: ......................................................................................... 13
Hiperlipidemia mista: Tabela 4,5 ........................................................................ 13
HDL-C baixo: Tabela 4,5 .................................................................................... 13
Hipercolesterolemia Isolada: Tabela .................................................................. 13

Etiologia .........................................................................................................14
Fatores de risco para o surgimento das doenas cardiovasculares ............................. 15
Sintomas ......................................................................................................... 16
Sintomas ......................................................................................................... 16
Tratamento das Dislipidemias ................................................................................. 17
Tratamento pela Alimentao ................................................................................. 17
Gorduras ......................................................................................................... 17
Fibras .............................................................................................................. 18

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 O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade

Fitoestrois ...................................................................................................... 18
Protena de soja ............................................................................................... 18
Antioxidantes ................................................................................................... 18
Tratamento Medicamentoso ................................................................................... 19
Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase ..................................................... 19
Ezetimiba......................................................................................................... 20
Resinas de troca ............................................................................................... 20
Fibratos ........................................................................................................... 20
cido Nicotnico ................................................................................................ 21
cido Graxo mega-3 ....................................................................................... 21

Osteoporose ...................................................................................................21
Remodelao ssea ............................................................................................... 22
Classicao da Osteoporose ................................................................................. 23
Osteoporose Primria devido a Menopausa ........................................................ 23
A ao anti-reabsortiva do estrognio e seu mecanismo de ao. ....................... 23
Osteoporose Primria devido ao Envelhecimento ..................................................... 24
Osteoporose Primria Idioptica ............................................................................. 25
Osteoporose Primria Juvenil Idioptica .................................................................. 25
Osteoporose Secundria ........................................................................................ 25
Osteoporose Secundria ao uso de Glicocorticoide ................................................... 25
Metabolismo Clcio ................................................................................................ 25
Regulao do Metabolismo Clcio pelo Hormnio: Paratormnio .............................. 26
Por que os ossos incorporam e liberam continuamente o clcio? ......................... 27
Efeito do Paratormnio sobre o Balano Interno do Clcio ................................... 27
Efeito do Paratormnio sobre o Balano de Externo de Clcio .............................. 27
Regulao do Metabolismo do Clcio pelo Hormnio: Calcitonina .............................. 28
Exames Bioqumicos .............................................................................................. 29
Dosagens de clcio e fsforo sricos e urinrios ................................................ 29
Marcadores bioqumicos do metabolismo sseo .................................................. 30
Resumindo: Marcadores bioqumicos do metabolismo sseo ..................................... 31
Formao ........................................................................................................ 31
Recomendao diria de Clcio .............................................................................. 32
Fatores que aumentam a absoro de clcio ........................................................... 32
Fatores que diminuem a absoro de clcio ........................................................ 32
Fonte Alimentar................................................................................................ 32
Exerccio Fsico ..................................................................................................... 33
Como o exerccio fsico previne a osteoporose?................................................... 33

Referncia Bibliogrca .................................................................................34

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INTRODUO
As gorduras ou lipdios so produzidos por processos
orgnicos tanto por vegetais como por animais, consistem
de um grande grupo de compostos geralmente solveis
em solventes orgnicos e insolveis em gua, a sua
insolubilidade na gua deve-se sua estrutura molecular,
caracterizada por longas cadeias carbnicas. Por ter menor
densidade, esta utua quando misturada em gua. Os
lipdios so formados pela juno de trs cidos graxos
a uma molcula de glicerol, chamado triglicerdeos,
triglicerdes ou triacilgliceris.
As gorduras podem ser slidas ou lquidas em
temperatura ambiente, dependendo de sua estrutura e de
sua composio. Usualmente o termo gordura se refere
aos triglicerdeos em seu estado slido, enquanto que o
termo leo, ao triglicerdeos no estado lquido.
As gorduras podem ser diferenciadas em gordura
saturada e gordura insaturada, dependendo da sua
estrutura qumica. As gorduras saturadas so encontradas
normalmente nos animais, no coco e no leo de
palma, enquanto as insaturadas (monoinsaturadas e
poliinsaturadas) nos demais vegetais.
Os cidos graxos que constituem a gordura se
diferenciam pelo nmero de tomos de hidrognio ligados
na cadeia de tomos de carbono. Cada tomo de carbono
tipicamente ligado a dois tomos de hidrognio. Quando
um cido graxo possui esta congurao tpica ele
chamado de saturado, pois os tomos de carbono esto
saturados com hidrognio. Em outras gorduras os tomos
de carbono podem estar ligados a apenas um tomo de
hidrognio e terem uma ligao dupla com um carbono
vizinho. Isto resulta em um cido graxo insaturado. Mais
especicamente seria um cido graxo monoinsaturado,
enquanto um cido graxo poliinsaturado seria um cido
graxo com mais de uma ponte dupla.
Sendo assim, as gorduras relevantes para o organismo
humano so:
Fosfolipdeos: formam estrutura bsica das
membranas celulares
Colesterol: precursor dos hormnios esteroides,
dos cidos biliares e da vitamina D constituinte das
membranas celulares, e ester de colesterol: formado
por uma molcula de colesterol ligada a um cido
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
graxo, a forma de armazenamento do colesterol nas
clulas.
Triglicerdeos: formados a partir de trs cidos
graxos ligados a uma molcula de glicerol constituem
uma das formas de armazenamento energtico mais
importante no organismo, depositados nos tecido
adiposo e muscular.
As gorduras tm vrias funes, como fonte e reserva
de energia (um grama de qualquer gordura produz 8,75
kcal ou 9 kcal de energia), alm de ser um importante
isolante trmico para os animais se protegerem contra o
frio. So importantes para a sntese de outras substncias,
ou para o melhor funcionamento destas, como as vitaminas
lipossolveis, lipoprotenas, e alguns hormnios sexuais
que necessitam para sua sntese.
Os fosfolipdeos so os constituintes principais das
membranas celulares. Cada membrana constituda por
uma dupla camada fosfolipdica organizada de modo
a que as cabeas hidroflicas (fosfatos polares) quem
viradas para o lado exterior da membrana e as caudas
hidrofbicas (cidos graxos apolares) para o interior. Esta
organizao permite tornar a membrana selectiva pois s
atravessam a membrana por difuso simples as substncias
lipossolveis, alm da gua, apesar de ser uma molcula
polar, que tambm atravessa a membrana celular, por ser
uma substncia essencial para qualquer tipo de vida.
Os triglicerdeos nome genrico de qualquer tri-
ster oriundo da combinao do glicerol (um trilcool) com
cidos, especialmente cidos graxos (cidos carboxlicos
de longa cadeia alqulica), no qual as trs hidroxilas (do
glicerol) sofreram condensao carboxlica com os cidos,
os quais no precisam ser necessariamente iguais. Os
triglicerdeos so prontamente reconhecidos como leos
ou gorduras, produzidos e armazenados nos organismos
vivos para ns de reserva alimentar.
De forma simplicada, um triglicerdeo formado pela
unio de trs cidos graxos a uma molcula de glicerol,
cujas trs hidroxilas (grupos OH) ligam-se aos radicais
carboxlicos dos cidos graxos.
O colesterol sintetizado exclusivamente em clulas
animais; nas plantas substitudo pelo toesterol. Uma
parcela do colesterol precisa ser obtida pela dieta e a
outra fabricada pelo corpo, principalmente no fgado,
que o rene com triglicerdeos e protenas para formar
4

os corpsculos de HDL (lipoprotena de alta densidade) e
LDL (lipoprotena de baixa densidade). Grande parte do
colesterol transportada no sangue sob o formato de LDL.
Uma parte dele metabolizada no fgado e a outra serve
para sntese de membranas celulares. No entanto, quando
h excesso, o LDL acumula-se nas paredes das artrias,
causando a aterosclerose. Em contrapartida, o HDL tende
a retirar o colesterol das artrias, levando-o ao fgado,
onde se converte em bile.
Digesto, Absoro e Metabolismo dos
Lipdeos
O metabolismo dos lipdios ocorre no fgado,
provenientes de duas fontes: dos alimentos ingeridos e da
reserva orgnica que o tecido adiposo.
A ingesto diria de lipdeos de 25-105g. Os
lipdeos esto geralmente sob forma de triglicerdeos. O
armazenamento de cidos graxos na forma de triglicerdeos
o mais eciente e quantitativamente importante do que
o de carboidratos na forma de glicognio.
Figura 1. Digesto dos Lipdeos
Os triglicerdeos ativam as lipases pancreticas ,
enzimas responsveis pela digesto de lipdeos. As enzimas
encontram-se no suco pancretico, atuando apenas em pH
alcalino (8 a 8,5) que garantido pelo bicarbonato de sdio
(NaHCO3) que tambm se encontra no suco pancretico.
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
Quando hormnios sinalizam a necessidade de energia
metablica, promove-se a liberao destes triglicerdeos,
com o objetivo de convert-los em cidos graxos livres, os
quais sero oxidados para produzir energia.
As fonte de lipdeos do organismo consiste na sntese
exgena Figura 3. e sntese endgena Figura 4. A via
exgena representa o transporte dos lipdeos da dieta,
do intestino para o fgado. A via endgena descreve o
transporte das lipoprotenas sintetizadas pelos hepatcitos,
do fgado para os tecidos perifricos.
No estmago, inicia-se a digesto dos lipdeos Figura
1. com a presena da lipase gstrica que hidrolisa parte
dos triglicerdeos em cidos graxos e glicerol .
No duodeno, a primeira parte do intestino delgado,
que constituda por sais biliares, produzida no fgado
e transportada pelo canal coldoco, conforme Figura 2.,
at o duodeno , os lipdios da dieta so emulsionados,
formando partculas de 500-1000 micra de dimetro,
contendo principalmente triglicerdso.
As lipases pancreticas quebram os lipdeos em cidos
graxos livres e monoglicerdeos, catalisando a hidrlise
dos triglicerdeos com a formao de dois monoglicerdeos
e dois cidos graxos. Os cidos graxos so os principais
mecanismos de produo de energia.
5

Figura 2. Liberao de sais biliares. Fonte: http://migre.me/a3XIo.
No interior do entercito jejunal, os cidos graxos
livres e os monoglicerdeos so ofertados ao retculo
endoplasmtico liso, sendo novamente convertidos em
triglicerdeos. O colesterol convertido em steres de
colesterol.
Os TG + fosfolipdeos + colesterol e seus esteres +
cido graxos livres + vitaminas lipossolveis reagem no
retculo endoplasmtico liso com protenas, formando
partculas estveis denominadas quilomcrons, Figura 3.
Figura 3. Formao dos quilomcrons Ciclo
Exgeno na sntese dos lipdeos
A partir do prprio retculo endoplasmtico liso, forma-
se um vacolo que engloba os quilomcrons. Estes vacolo
ento se abrem para o espao intercelular e os seus
contedos so captados pela linfa, penetrando no vasos
linfticos, chegando ao ducto torcico e despejando-os na
corrente circulatria venosa - os quilomcrons no entram
6
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
no sangue portal porque so grandes para penetrar nos
capilares intestinais.
Uma vez na circulao, os quilomcrons passam atravs
dos sinusides hepticos, que so ofertados vilosidades
dos hepatcitos.
Dos quilomcrons, o hepatcito remove os triglicerdeos,
hidrolisando-os em cidos graxos livres e glicerol. Os cidos
graxos livres so usados para o metabolismo energtico ou
so estericados no retculo endoplasmtico rugoso, onde
so conjugados com protenas receptoras de lipdeos ou
apoprotenas, formando lipoprotenas que so exportadas
pelo hepatcito e utilizadas por outros rgo. Na
formao das lipoprotenas estveis para exportao, so
fundamentais os fosfolipdeos sintetizados no hepatcito
pela estericaode grupos hidroxila do glicerol para cido
fosfrico e cidos graxos; eles promovem estabilidade
molcula lipoprotica, alm de serem importantes na
formao das membranas celulares. Os triglicerdeos no
retculo endoplasmtico liso, podem ainda servir como
fonte energtica, ao serem convertidos em colesterol e
esteres que, incorporando fosfolpdeos, so oxidados em
corpos cetnicos.
Os quilomcrons tambm so ofertados aos adipcitos,
depois de serem convertidos em cidos graxos livres e
glicerol pela ao de lipases lipoproticas existentes nas
clulas endoteliais dos capilares, abundantes no tecido
adiposo. O glicerol ofertado ao fgado onde reutilizado.
Qual o caminho que a gordura proveniente da
dieta percorre no organismo?
A gordura proveniente da dieta penetra na clula
epitelial, junto com os quilomcrons entram na linfa com
destino para o sangue, conforme Figura 4.
Os quilomcrons reduzem de tamanho e se enriquecem
em steres do colesterol.
Por ao da lipase lipoprotica, os quilomcrons e as
VLDL, progressivamente depletados de triglicerdeos se
transformam em quilomcrons remanescentes, tambm
removidos pelo fgado por receptores especcos.

Figura 4. Quilomcrons e lipoprotenas Ciclo Endgeno na sntese de lipdeos
Finalmente, os quilomcrons so capturados pelos
hepatcitos. Estes hidrolizam os lipdeos dos quilomcrons
e ressintetizam os lipdeos para exportao para os outros
tecidos. Com os produtos da sntese e a apolipoprotena
B100 formam as VLDL que so transferidas para o sangue.
Os triglicerdeos nas VLDL sofrem hidrlise pela lpase
endotelial reduzindo seu tamanho, e aumentando a sua
densidade at IDL, LDL.
Parte da IDL pode ser recapturada pelo hepatcito. As
LDL so as principais formas de transporte de lipdeos para
os tecidos. As LDL so removidas pelo fgado, conforme
demonstrado na Figura 4.
Resumindo: Ciclo Endgeno na sntese
dos lipdeos.
1. Quilomcrons a maior das lipoprotenas e de
menor densidade. Transporta colesterol e triglicerdeos
provenientes da dieta, do intestino delgado para os
tecidos. Os quilomcrons so sintetizados no retculo
endoplasmtico de clulas da superfcie interna do
intestino delgado.
2. Os capilares do tecido adiposo e dos msculos
possuem uma lpase endotelial que remove cidos
graxos dos quilomcrons.
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O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
3. A enzima lipase endotelial hidrolisa os triglicerdeos
dos quilomcrons transformando-os em cidos graxos e
glicerol. Estes so, ento, captados pelo tecido adiposo
para armazenamento aps reestericao, e pelo
tecido muscular para ser usado como fonte de energia.
4. Essa liplise dos quilomcrons retirando
componentes dele, transformando em quilomcrons
remanescentes, ricos em colesterol, pois foram
retirados triglicerdeos.
5. Os quilomcrons remanescentes que ainda
contm colesterol so direcionados para o fgado.
Esses quilomcrons so considerados lipoprotenas
aterognicas.
6. A VLDL sintetizada quando h um excesso de
triglicerdeos e colesterol, obtidos pela dieta associados
aos quilomcrons remanescentes.
7. VLDL leva triglicerdeos do fgado para tecidos
adiposo e muscular para estoque ou obteno energia.
8. Quando circula nos tecidos extra-hepticos a VLDL
sofre hidrlise pela enzima lipase endotelial [mesma que
atua nos quilomcrons, pois, este e as VLDL possuem a
Apolipoprotenas C-II ativadora da enzima].
9. A perda de triglicerdeos da VLDL a transforma em
outra lipoprotena IDL.
10. VLDL Remanescente ou IDL no sangue so
direcionadas ao fgado.

11. Uma frao das IDL captada pelo fgado e o
restante, aps outro ciclo de remoo dos triglicerdeos
pelos tecidos perifricos, origina as LDL.
12. LDL a lipoprotena de maior teor de colesterol na
composio. A LDL o principal veculo do colesterol
no sangue.
13. LDL leva colesterol at os tecidos, principalmente,
para a formao de Membranas celulares e/ou para a
sntese de Hormnios Esterides.
14. Atravs da LDL o colesterol transportado aos
tecidos perifricos podendo depositar o excedente nas
artrias.
Lipoprotenas
Para o entendimento das dislipidemias necessrio
compreender as funes das lipoprotenas.
As lipoprotenas permitem a solubilizao e transporte
dos lipdeos. Os lipdeos so substncias hidrofbicas
no meio plasmtico. As lipoprotenas so compostas por
lipdeos e protenas denominadas apolipoprotenas (apo)
Figura 5.
Figura 5. Lipoprotena
Fonte: http://migre.me/a3ZAl
As lipoprotenas so divididas em: quilomcrons, HDL -
high density lipoprotein (lipoproteina de alta densidade),
VLDL - very low density lipoprotein (lipoprotena de muito
baixa densidade), IDL - Intermediary density lipoprotein
lipoprotena de densidade intermediria, LDL - low density
lipoprotein lipoprotena de densidade baixa . A discusso
do papel de cada lipoprotena no organismo humano, e
como ocorrem s alteraes sricas o ponto de partida
para o diagnstico e tratamento das dislipidemias. O papel
dos quilomcrons j abordado, bem como toda a regulao
at LDL.
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
A principal responsvel pelo nvel de colesterol no
sangue dependente da atividade da enzima HMG CoA
redutase hidroxi-metil-glutaril que a enzima-chave
intracelular para sntese do colesterol heptico.
No interior das clulas, o colesterol livre estericado
para depsito por ao da enzima ACAT acil colesterol-acil
transferase. As VLDL trocam triglicerdeos por steres de
colesterol com as HDL e LDL por intermdio da ao da
CETP protena de transferncia de colesterol estericado
ou cholesterol ester transfer protein.
HDL Lipoprotena de Alta Densidade
As partculas de HDL so formadas no fgado em maior
proporo, no intestino menor proporo e na circulao,
e seu principal contedo protico representado por:
apos A-I e A-II.
O colesterol livre da HDL, recebido das membranas
celulares, estericado por ao da LCAT lecitina-
colesterol-aciltransferase. A apo AI principal protena da
HDL, co-fator dessa enzima. O processo de estericao
do colesterol, que ocorre principalmente nas HDL,
fundamental para sua estabilizao e transporte no
plasma, no centro desta partcula.
A HDL transporta o colesterol at o fgado. O circuito
de transporte do colesterol dos tecidos perifricos para o
fgado denominado transporte reverso do colesterol.
A HDL tambm tem outras aes que contribuem para
a proteo do leito vascular contra a aterognese:
Remoo dos lipdeos oxidados da LDL
Inibio da xao de molculas de adeso e
moncitos ao endotlio e
Estimulao da liberao de xido ntrico.
VLDL Lipoprotena de Muito Baixa
Intensidade
A VLDL fabricada no fgado, responsvel pelo
transporte do triglicerdeo do fgado aos tecidos perifricos,
para ser armazenada ou utilizada como fonte de energia,
partculas grandes, porm menores do que as partculas
dos quilomcrons produzidas no fgado. So constitudas
8

por 50% de triglicerdeos, 40% de colesterol e fosfolipdios
e 10% de protenas, principalmente Apo B-100, Apo
C e alguma Apo E. Uma vez na circulao, o VLDL ca
em contato com a lipase nos capilares, que remover
triglicerdeos do VLDL para armazenamento ou produo
de energia.
medida que os triglicerdeos so removidos do VLDL
ocorre mudana na composio da sua molcula e ela
torna-se IDL, que posteriormente se transformar em
colesterol LDL.
IDL Lipoprotena de Densidade Intermediria
A IDL considerada como precursora da LDL e
encontrada em grandes quantidades sricas em casos
patolgicos. Quando o indivduo apresenta dosagem
dentro das referncias da normalidade, o prprio
organismo remove metade das lipoprotenas de densidade
intermediria.
LDL Lipoprotena de Baixa Densidade
A LDL chamada de colesterol ruim, porque quando
sua concentrao srica est elevada relaciona-se com
a aterosclerose, e portanto est tambm indiretamente
relacionada ao infarto do miocrdio e acidente vascular
cerebral. Em geral, o LDL transporta colesterol e
triglicerdeos do fgado e intestino delgado s clulas e
tecidos que esto necessitando destas substncias. Pode-
se dizer que uma poro signicativa do colesterol utilizado
na sntese de membranas plasmticas proveniente da
transformao de VLDL em LDL.
Assista o vdeo: Lipoprotenas
http://www.youtube.com/watch?v
=h241spqnzUk&feature=related
O principal responsvel pelo nvel de colesterol no
sangue e depende da atividade da enzima HMG CoA
redutase hidroxi-metil-glutaril que a enzima-chave
intracelular para sntese do colesterol heptico.
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
Apolipoprotenas
As apolipoprotenas tm diversas funes no
metabolismo das lipoprotenas como a formao
intracelular das partculas lipoproticas - as apos B100 e
B48, e tambm ligantes a receptores de membrana como
as apos B100 e E, ou co-fatores enzimticos, como as
apos CII, CIII e AI, estrutura da apolipoprotena conforme
Figura 6.
Apolipoprotena B
No plasma humano, a apo B ocorre em duas formas:
apo B-100 e apo B-48.
A apolipoprotena B-100 sintetizada no fgado e
constituinte estrutural das lipoprotenas VLDL, das IDL, e
protena exclusiva presente na LDL. A estrutura primria da
apo B contm diversas sequncias hidrofbicas e anptica
(composto ou molcula que tem uma parte hidrla e outra
lipoflicas), formando alfa-hlices, que ocorre em toda a
molcula e aparentemente est relacionada a funo de
ligao do lipdeo ao domnio. Alm do seu papel estrutural,
a apo B funciona como ligante ao receptor de LDL.
A apolipoprotena B-48 uma protena estrutural
constituinte dos quilomcrons. Esta apolipoprotena no
tem a capacidade de se ligar ao receptor de LDL. Sintetizada
no fgado, a apo B-48 tem o papel de ligar as lipoprotenas
remanescentes (quilomcrons remanescentes) ao seu
receptor e assim, so retiradas da circulao. Pacientes
que expressam decincia na ligao da apo B, apresentam
hipercolesterolemia e nveis altos de LDL. Esta desordem
gentica causada devido substituio de aminocidos
na cadeia primria da protena apo B.
Apolipoprotena E
Aproximadamente 75% da apo E encontrada no
plasma, sintetizada pelo fgado, e o restante, por diversos
tecidos. A apo E age na interao de lipoprotenas contendo
apo E ao receptor de LDL e ao receptor de quilomcrons
remanescentes. Como consequncia, a apo E tem um
papel crucial na determinao do destino metablico
de diversas classes de lipoprotenas e tem papel central
no metabolismo do colesterol. No plasma a apo E se
9

encontra como constituinte dos quilomcrons, quilomcrons
remanscentes, VLDL, IDL e como componente de uma
subclasse minoritria das HDL. Devido ao lcus gnico da
apo E apresentar alelos mltiplos, o polimorsmo comum
nesta protena.
Apolipoprotena AI
A apolipoprotena AI sintetizada pelo intestino
humano e pelo fgado e constituinte dos quilomcrons e
da HDL. Em adio ao seu papel estrutural na HDL, a apo
AI ativa a lecitina colesterol acil transferase (LCAL), enzima
que est relacionada com a estericao do colesterol livre
nas partculas de HDL. A apo AI est associada tanto as
HDL, como ao seu precursor, o betaHDL e serve como
um aceptor do colesterol livre liberado pelas celular.
Este euxo de colesterol representa parte do chamado
transporte reverso de colesterol. Por este motivo, a apo AI
descrita como uma apolipoprotena antiaterognica.
Apolipoprotena AII
A apolipoprotena AII sintetizada primariamente no
fgado. Ela encontrada em conjunto com a apo AI em
subfraes da HDL. A ausncia deste apolipoprotena,
aparentemente, no produz nenhum efeito no fentipo,
nem diminui os nveis de HDL. Entretanto, a super
produo desta protena aumenta a susceptibilidade para
a aterosclerose, possivelmente por deslocar a apo AI
da HDL. considerada ento uma apolipoprotena pro-
aterognica
Apolipoprotena C
Sintetizada pelo fgado, a apo C se move rapidamente
entre as lipoprotenas. As HDLs constituem um
reservatrio da apo C e estas podem ser transferidas
para lipoprotenas ricas em triglicerdeos. A apo C
atua na regulao do metabolismo dos triglicerdeos e
inuenciam na relao inversa dos nveis de triglicerdeos
e HDL. As apolipoprotenas CI e CIII modulam a captao
de lipoprotenas ricas em triglicerdeos (quilomcrons
remanescentes, VLDL, IDL), interferindo ou impedindo a
interao do receptor a apo E. J a apo CII um co
fator da lpase endotelial (responsvel pela quebra do
TG nas partculas de VLDL). Mutaes no gene da apo CII
resultam em hipertrigliceridemia.
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
Figura 6. Estrutura de uma Apolipoprotena Apo A, B, C
T= triglicerdeos, C=colesterol, em verde fosfolipdeos
Fonte: http://en.wikipedia.org/wiki/Chylomicron
Resumindo: Lipoprotena e
Apolipoprotena
Lipoprotena uma unidade funcional de transporte de
lipdeos no plasma, apresenta a funo de suprir os tecidos
com os lipdeos provenientes da dieta ou sintetizados
pelo organismo. Elas so responsveis pelo transporte de
triglicerdeos, cidos graxos, colesterol, ester de colesterol
entre os rgos. As pores proticas das lipoprotenas
agem como pontes de reconhecimento especco por
receptores existentes na superfcie de alguns tipos
celulares.
A Apo CII presente nos quilomcrons ativa a lpase
endotelial que hidrolisa o triglicerdeo em cidos graxos
e glicerol. Os quilomcrons remascentes, desprovidos da
maior parte de triglicerdeo, possuem colesterol, ApoE
e ApoB48, e viajam pelo sangue at o fgado, onde so
captados por endocitose.
As apolipoprotenas (protenas ligadas a lipoprotenas)
combinam os lipdios para formar vrias classes de
partculas compostas de lipoprotenas, que so agregados
esfricos com os lipdios hidrofbicos no centro, e as
cadeias laterais hidroflicas dos aminocidos das protenas
na superfcie.
As diversas combinaes de lipdios e protenas
produzem partculas com densidades variam de VLDL as
VHDL.
10

DISLIPIDEMIAS
Dislipidemias, tambm chamadas de hiperlipidemias,
caracterizada pelo aumento dos lipdeos, no sangue,
principalmente do colesterol e dos triglicerdeos.
O acmulo de quilomcrons e/ou de VLDL no
compartimento plasmtico resulta em hipertrigliceridemia
e decorre da diminuio da hidrlise dos triglicerdeos
destas lipoprotenas pela lipase lipoprotica lipase
endotelial ou do aumento da sntese de VLDL.
Variantes genticas das enzimas ou apolipoprotenas
relacionadas a estas lipoprotenas podem causar alteraes
metablicas, aumento de sntese ou reduo da hidrlise.
O acmulo de lipoprotenas ricas em colesterol
como a LDL no compartimento plasmtico resulta em
hipercolesterolemia. Este acmulo pode ocorrer por:
alimentao inadequada, doenas monognicas, em
particular, por defeito no gene do receptor de LDL
ou no gene da apo B100. Centenas de mutaes do
receptor de LDL foram detectadas em portadores de
hipercolesterolemia familiar, algumas causando reduo de
sua expresso na membrana, outras, deformaes na sua
estrutura e funo. Mutao no gene que codica a apo
B100 pode tambm causar hipercolesterolemia atravs da
decincia no acoplamento da LDL ao receptor celular.
Comumente, a hipercolesterolemia resulta de mutaes
em mltiplos genes envolvidos no metabolismo lipdico, as
hipercolesterolemias polignicas. Nestes casos, a interao
entre fatores genticos e ambientais determina o fentipo
do perl lipdico.
Avaliao Laboratorial das Dislipidemias Variaes nas dosagens dos lipdeos
O perl lipdico denido pelas determinaes
bioqumicas, aps jejum de 12 s 14 horas:
Colesterol Total.
Colesterol ligado HDL ou HDL-colesterol.
Triglicerdeos.
Colesterol ligado LDL ou LDL-colesterol.
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
O LDL-C pode ser calculado pela equao de
Friedewald *:
LDL-C = CT HDL-C TG 5
TG 5 representa o colesterol ligado VLDL
ou VLDL-colesterol
Fonte: *Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson
DS. Estimation of the concentration of low-density
lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the
preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972;18:499-
502.
A equao imprecisa em pacientes com
hipertrigliceridemia quando:
TG > 400mg/dL.
Hepatopatia colesttica crnica.
Diabetes Mellitus.
Sndrome nefrtica.
Nestes casos, o valor do LDL-C pode ser obtido por
dosagem direta. Como o uso da frmula de Friedewald
adequado maioria dos pacientes e tem custo menor
que a dosagem do LDL-colesterol (LDL-c) no sangue. Alm
das dosagens bioqumicas, fez-se costumeiramente por
algum tempo a eletroforese de lipoprotenas. Atualmente,
esse exame s necessrio em casos especiais, como na
constatao de ausncia de lipoprotenas.
A determinao do perl lipdico deve ser feita em
indivduos com dieta habitual, estado metablico e pesos
estveis por pelo menos duas semanas antes da realizao
do exame. Alm disso, deve-se evitar a ingesto de lcool
72h horas antes da coleta e exerccio fsico vigoroso 48
horas.
A acurcia na determinao do perl lipdico depende
de variaes que podem ser divididas em:
a) Analticas: quando relacionadas metodologia e
procedimentos utilizados pelos laboratrios
b) Pr-analticas quando relacionadas a
procedimentos de coleta e preparo da amostra ou a
fatores intrnsecos do indivduo como estilo de vida,
uso de medicaes, doenas associadas.
11
 O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade

Pacientes com alteraes no perl lipdico devem ter
seus exames conrmados pela repetio de nova amostra.
A nova dosagem dever ser realizada com o intervalo
mnimo de uma semana e mximo de dois meses aps
a coleta da primeira amostra. Esse procedimento visa
reduzir a variabilidade entre os ensaios e aumentar a
preciso diagnstica. A variao entre duas dosagens no
mesmo indivduo, ou intra-individual, resulta, portanto, da
combinao entre as variaes pr-analticas e analticas.
Por exemplo, as concentraes de triglicerdeos podem
ser superestimadas:
Pelo aumento do glicerol livre, como no exerccio
fsico - indicado 48h sem prtica de exerccio fsico
antes da coleta de sangue.
Doena heptica aguda.
Diabetes Mellitus descompensado.
Nutrio parenteral.
Medicao intravenosa contendo glicerol.
Nesses casos, recomendada reavaliao em momento
clinicamente oportuno.
Classicao das Dislipidemias
As dislipidemias primrias ou sem causa aparente podem
ser classicadas genotipicamente ou fenotipicamente
atravs de anlises bioqumicas. Na classicao genotpica,
as dislipidemias se dividem em monognicas, causadas
por mutaes em um s gene, e polignicas, causadas por
associaes de mltiplas mutaes que isoladamente no
de grande repercusso, Tabela 1.

Tabela 1. Dislipidemias Primrias: Monognica e Polignica

Doenas Causas
Hipercolesterolemia comum Polignica
Hipercolesterolemia familiar homozigtica Ausncia total de LDL-receptores
Hipercolesterolemia familiar heterozigtica Ausncia parcial de LDL-receptores
Hipertrigliceridemia comum Polignica
Hipertrigliceridemia familiar Desconhecida
Hipertrigliceridemia familiar combinada sntese de apo B-100
Disbetalipoproteinemia Alterao de apo E, VLDL, LDL.

Hiperquilomicronemia Decincia da LLP lpase lipoproteica

Fonte: Classication of Hyperlipidemias and hyperlipoproteinemias. Bull Wld Hlth Org.1970;43:891-915.

As dislipidemias secundrias ocorrem devido a alguma alterao ou patologia Tabela 2, e ainda pela utilizao de
medicamentos.

Tabela 2. Exemplos de Dislipidemias Secundrias devido a Patologia

Doena Alterao
Hipotireoidismo Aumento do CT, s vezes TG, diminuio HDL-c.

Sndrome Nefrtica Aumento do CT, aumento do TG, diminuio HDL-c nas situaes mais graves.

Insucincia Renal Crnica Aumento CT e TG e diminuio HDL.

Diabetes Mellitus Aumento do TG.
Obesidade Aumento do TG e diminuio HDL-c.
Ictercia Obstrutiva Aumento acentuado CT.
Aumento do TG e s vezes dos quilomcrons, aumento
Alcoolismo
do HDL-c, nvel varivel de LDL-c.
Fonte: Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults. Arch Inter Med. 1988:148:36-69. Siglas: CT: colesterol total, TG: triglicerdeo, HDL-c: HDL cholesterol, LDL-c: LDL colesterol

12
 O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade

A classicao fenotpica caracterstica de um indivduo, cloropropramida, climifeno, fenformin, clobrato,

determinada pelo seu gentipo e pelas condies azatioprina, kanamicina, neomicina, estrognios
ambientais ou bioqumica considera os valores do CT orais, colestiramina, agentes hipocolesterolemiantes
colesterol total, LDL-C LDL-colesterol, TG triglicerdeos e como lovastatinas, sinvastatinas, pravastatinas,
HDL-C HDL-colesterol , compreende: atorvastatinas e similares).

Colesterol Total: Tabela 4,5 Hipertrigliceridemia isolada: Tabela 4,5

Normal: 200 mg/dL
Intermedirio: 200 e 239 mg/dL
Alto: acima 240 mg/dL indivduos com estes valores
so denominados hipercolesterolmicos.
Valores aumentados:
Hipercolesterolemiaidioptica origem desconhecida,
hiperlipoproteinemias, estados obstrutivos biliares,
doena de von gierke ou Glicogenose tipo I um
distrbio metablico hereditrio autossmico recessivo
do acmulo de glicogncio , hipotireoidismo (fator
importante, especialmente em mulheres de meia idade
em diante), nefrose, doena pancretica, gravidez, uso
de medicamentos (esterides, hormnios, diurticos,
etc), jejum muito prolongado que induza cetose.
Valores diminudos:
Dano heptico, hipertireoidismo, desnutrio,
doenas mieloproliferativas, anemias crnicas, terapia
com cortisona ou ACTH, hipobetalipoproteinemia,
abetalipoproteinemia, Doena de Tangier, processos
inamatrios crnicos.
Medicamentos (alopurinol, tetraciclina, eritromicina,
isoniazida, inibidores da mao, andrognios,
Elevao isolada dos triglicerdeos 150 mg/dL
Reete o aumento do volume de partculas ricas em
triglicerdeos como VLDL, IDL e quilomcrons.
As concentraes sricas de triglicerdeos devem ser
avaliadas considerando que seus nveis so extremamente
variveis, sendo que determinaes separadas por um ou
dois dias podem resultar em valores diferentes.
Valores aumentados:
Dislipidemias (decincia de lipoprotena lipase,
decincia de apo-CII, hipertrigliceridemia familiar,
disbetalipoproteinemias), doenas hepticas,
xantomas, pancreatites, sndrome nefrtica, doenas
de estocagem, hipotireoidismo, Diabetes Mellitus,
alcoolismo, gota, gravidez, doenas agudas,
Medicamentos: contraceptivos orais, estrognios em
altas dosagens, betabloqueadores, hidroclorotiazida,
esteroides anabolizantes, corticosteroides.
Valores aumentados de triglicerdeos esto associados
a algumas condies, conforme descrito na Tabela 3.

Tabela 3. Valores aumentados de triglicerdeos e suas complicaes

Valores mg/dL Complicaes

At 250 Nenhum estado patolgico
250-500 Associado doena vascular perifrica
Superior 500 Associado ao risco de pancreatite
Superior 1.000 Associado hiperlipidemia, risco pancreatite
Associado xantoma eruptivo, arco corneal um crculo no, branco-
Superior 5.000
acinzentado ao redor da ris, lipemia retinal e hepatoesplenomegalia

13
 O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade

Valores diminudos: com TG 400 mg/dL, quando o clculo do LDL-C pela

Abetalipoproteinemias, desnutrio, alterao em
hbitos dietticos recentes, perda de peso recente,
exerccio fsico vigoroso
A diminuio dos nveis plasmticos de triglicerdeos
geralmente acompanha as hipolipidemias globais e
tambm nas seguintes situaes: doena celaca,
mucoviscidose (ausncia de lipase pancretica), uso
de glucagon, da heparina (ambos por via intravenosa),
abetalipoproteinemia familiar, m nutrio (caquexia),
uso de cido ascrbico, de asparaginase, de clobrato,
fenformina
Medicamentos, por exemplo; bloqueadores de
receptores alfa-1, diurtico e beta adrenrgicos.
Hiperlipidemia mista: Tabela 4,5
Valores aumentados de ambos LDL-C: 160 mg/dL e
TG: 150 mg/dL.
Nestes indivduos, pode-se tambm utilizar o No-
HDL-C como indicador e meta teraputica. Nos casos
frmula de Friedewald inadequado, considerar-se-
hiperlipidemia mista se o colesterol total for maior ou igual
a 200 mg/dL.
HDL-C baixo: Tabela 4,5
Reduo do HDL-C: Homens <40 mg/dL e mulheres
<50 mg/dL, isolada ou em associao com aumento de
LDL-C ou de TG.
Hipercolesterolemia Isolada: Tabela
Elevao isolada do LDL-C - 160 mg/dL.
Na maioria dos pers de triagem, o colesterol LDL
calculado a partir de outras medidas de lipdeos. Entretanto,
o clculo no vlido se os triglicerdeos estiverem acima
de 400 mg/dL. Nesses casos, para determinar o colesterol
LDL so necessrias tcnicas especiais, como o colesterol
LDL direto ou ultracentrifugao de lipdeos.

Tabela 4. Valores referncia de colesterol para indivduos > 20 anos de idade

Lipdeos Valores Categoria

<200 timo

Colesterol Total 200-239 Limtrofe

240 Alto
<100 timo

100-129 Desejvel

LDL-c 130-159 Limtrofe

160-189 Alto

190 Muito Alto

<40 Baixo
HDL c
>60 Alto
<150 timo

150-200 Limtrofe
TG
201-499 Alto

500 Muito Alto

14
 O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade

Tabela 5. Valores de referncia de colesterol para crianas e adolescentes

Variveis Criana Adolescente

Colesterol Total 120 a 200 mg/dL 120 a 210 mg/dL
LDL- colesterol 60 a 150 mg/dL 60 a 150 mg/dL
HDL- colesterol 0 a 12 anos: 30 a 65 mg/dL 15 a 19 anos: 30 a 70 mg/dL
0 a 5 anos: 30 a 99 mg/dL 12 a 15 anos: 36 a 138mg/dL
TG
6 a 11 anos: 31 a 144mg/dl 6 a 11 anos: 40 a 163 mg/dL

Vdeo Colesterol: http://www.youtube.com/watch?v=x755eQyYNqg&feature=related

15

ETIOLOGIA
Tratamento das Dislipidemias
Os nveis de lipdeos aumentados respondem ao
tratamento diettico, a maior parte dos indivduos
hipercolesterolmicos, ao modicar a composio da sua
alimentao, apresentam diminuio das fraes lipdicas
Tabela 6.
A associao de exerccio fsico, tambm um
participante importante no tratamento das dislipidemias.
Em alguns indivduos necessrio prescrio de
medicamentos, seja pela no adeso a modicao
da alimentao, ou ainda por distrbios genticos no
metabolismo dos lipdeos.
Vdeo Formao da placa de ateroma e doena
cardiovascular
http://migre.me/a61PJ
Tratamento pela Alimentao
Gorduras
As gorduras saturadas e o colesterol presentes nos
alimentos afetam os nveis lipdicos plasmticos. A maioria
da populao absorve aproximadamente metade do
colesterol presente na luz intestinal, enquanto uma minoria
hiper-responsiva, ou seja, absorve maior quantidade. A
absoro de gordura saturada, no entanto, no limitada
e, por isso, sua ingesto promove efeito mais intenso
sobre a hipercolesterolemia.
Em indivduos hipercolesterolmicos preconiza-se a
diminuio ou excluso de alguns alimentos de origem
animal, com maior quantidade de cidos graxos saturados:
Vsceras, leite integral e seus derivados, embutidos,
frios, pele de aves e camaro, ostra, marisco, polvo,
lagosta, de polpa e leite de coco e de alguns leos
vegetais, como os de dend.
Os cidos graxos insaturados so divididos em:
16
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
a) Poliinsaturados: -6 linolico e araquidnico
e -3 alfalinolnico, eicosapentaenico-EPA e
docosahexaenico- DHA
b) Monoinsaturados: -9 olico - essencial o
precursor dos cidos graxos poliinsaturados
Os cidos graxos insaturados esto presentes em:
leos vegetais de soja, milho, e girassol. A substituio
isocalrica dos cidos graxos saturados por cidos
graxos poliinsaturados reduz o colesterol total e o LDL-c
plasmticos.
Os cidos graxos poliinsaturados possuem o
inconveniente de induzir maior oxidao lipdica e diminuir
o HDL-C quando utilizados em grande quantidade.
O -3 promove reduo dos triglicerdeos plasmticos:
Pela diminuio da sntese heptica de VLDL,
Pela reduo da viscosidade do sangue,
Por relaxamento do endotlio e tambm efeitos anti-
arrtmicos.
Alimentos fontes de -3:
soja, canola e linhaa, em peixes de guas frias -
cavala, sardinha, salmo, arenque.
O -9 exerce o mesmo efeito sobre a hipercolesterolemia,
sem, no entanto, pode diminuir o HDL-C e provocar
oxidao lipdica.
Alimentos fontes de -9:
leo de oliva, leo de canola, azeitona, abacate e
oleaginosas - amendoim, castanhas, nozes, amndoas.
Os cidos graxos trans so sintetizados durante o
processo de hidrogenao dos leos vegetais. Os cidos
graxos trans aumentam os nveis sricos de LDL-c e
reduzem os nveis sricos de HDL-c, aumentando assim a
razo LDL-C/HDL-C e, tambm aumentam os triglicerdeos.
Alimentos fontes de cidos graxos trans:
gordura vegetal hidrogenada, utilizada no preparo
de sorvetes cremosos, chocolates, pes recheados,
molhos para salada, sobremesas cremosas, biscoitos
recheados, alimentos com consistncia crocante -
nuggets, croissants, tortas, bolos industrializados,
margarinas duras e alguns alimentos produzidos em
redes de fast-foods.

Fibras
As bras so carboidratos complexos classicados de
acordo com sua solubilidade, em solveis e insolveis.
As bras solveis - reduzem o tempo de trnsito
gastrointestinal e a absoro intestinal do colesterol,
so: pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e
leguminosas: feijo, gro de bico, lentilha e ervilha). O
farelo de aveia o alimento mais rico em bras solveis
e pode, portanto, diminuir moderadamente o colesterol
sanguneo.
As bras insolveis no atuam sobre
hipercolesterolemia, mas aumentam a saciedade, auxiliando
na reduo da ingesto calrica. So representadas pela
celulose (trigo), hemicelulose (gros) e lignina (hortalias)
Fitoestrois
Os toestrois so encontrados apenas nos vegetais e
desempenham funes estruturais anlogas ao colesterol
em tecidos animais. O -sitosterol, extrado dos leos
vegetais a principal toesterol encontrado nos alimentos.
Mecanismo de ao dos toesterois, Figura 11.
Reduzem a hipercolesterolemia por competir com a
absoro do colesterol da luz intestinal.
Figura 11. Mecanismo de ao dos Fitoesterois
Mecanismo de ao: 1. Fitoesteris presentes nos alimentos, 2.
Colesterol de origem diettica, 3. Fitoesterol compete com o colesterol
pela entrada na micela, 4. Uma menor concentrao de colesterol na
micela, 5. Diminui a absoro de colesterol, excretando nas fezes.
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
Uma dieta balanceada com quantidades adequadas
de vegetais fornece aproximadamente 200 a 400mg de
toesterois e os nveis plasmticos variam de 0,3 a 1,7
mg/dL. No entanto, necessria a ingesto de 2 g/dia de
toesterois para a reduo mdia de 10-15% do LDL-C.
Os toesterois no inuenciam os nveis plasmticos
de HDL-C e de triglicerdeos. A ingesto de 3 a 4 g/
dia de toesterois pode ser utilizada como adjuvante ao
tratamento hipolipemiante.
Alimentos ricos em toesterois:
soja, frutos oleaginosos, leos vegetais em geral,
a principalmente de: canola, arroz, girassol
Vdeo: Mecanismo de Ao dos Fitoesterois
http://www.youtube.com/watch?v=JVJ_PJWKVtc
Protena de soja
A ingesto de protena da soja - 25 g por dia pode
reduzir a LDL-c em 6% e auxiliar no tratamento da
hipercolesterolemia. As principais fontes de soja na
alimentao so: feijo de soja, leo de soja, queijo de
soja (tofu), molho de soja (shoyo), farinha de soja, leite
de soja e o concentrado protico da soja.
Antioxidantes
Os antioxidantes, dentre eles os avonides, presentes
na dieta podem potencialmente estar envolvidos na
preveno da aterosclerose por inibirem a oxidao
das LDL, avonides so antioxidantes polifenlicos
encontrados nos alimentos: verduras, frutas - cereja,
amora, uva, morango, jabuticaba, gros, sementes,
castanhas, condimentos e ervas e tambm em bebidas
como vinho, suco de uva e ch.
Vdeo: Radicais Livres
http://migre.me/a62Os
17
 O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade

Tabela 6. Recomendao Diria dos Macronutrientes

Nutrientes Recomendao
Caloria Total Ajustada de acordo com o peso desejado
Gordura Total 25-35% calorias totais
cidos Graxos Saturados 7% das calorias totais
cidos Graxos Poliinsaturados 10% das calorias totais
cidos Graxos Monoinsaturados 20% das calorias totais
Carboidratos 50-60% das calorias totais
Protenas 15% das calorias totais
Colesterol < 200mg/dia
Fibras 20 a 30g/dia deste total deve ser 5 a 10g de bras solveis
Fonte: Hatcher LF, Flavell DP, Illingworth, DR Dietary therapy o hypercholesterolemia. Practical Cardiology, Special Issue, may 1988, 31-37
Report of the Expert Panel and Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Arch Intern Med. 1988;148:36:69.

As estatinas devem ser administradas por via oral,

Tratamento Medicamentoso
em dose nica diria, preferencialmente noite. O
Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos
efeito teraputico s ser mantido com doses dirias,
recomendados so: as estatinas, que podem ser
no devendo o frmaco ser suspenso ou usado em dias
administradas em associao ezetimiba, colestiramina e
alternados. Os efeitos adversos so raros: hepatite, miosite
eventualmente a bratos ou cido nicotnico.
e rabdomilise.

Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase Recomenda-se a dosagem bioqumica dos nveis basais

As estatinas, Figura 12, so inibidores da HMG-CoA de:

redutase, uma das enzimas chave na sntese intracelular Creatinofosfoquinase
do colesterol, sua inibio reduz o contedo intracelular de Transaminases - especialmente de ALT
colesterol e, como conseqncia, h aumento do nmero Repetio na primeira reavaliao ou a cada aumento
de receptores de LDL nos hepatcitos que ento removem de dose
mais VLDL, IDL e LDL da circulao para repor o colesterol Monitorizao cuidadosa em pacientes que
intracelular, a diminuio do colesterol endgeno diminui apresentarem dor muscular e ou aumento de
a secreo de VLDL dos hepatcitos, diminuindo a LDL creatinofosfoquinase em 3 a 7 vezes o limite superior
da normalidade
no sangue.
Pode ocorrer hepatotoxicidade acarretando:

Ictercia,
Hepatomegalia,
Aumento de bilirrubina direta e do tempo de
protrombina.

Na ausncia de obstruo biliar, a dosagem da bilirrubina

direta mais acurada que a simples dosagem das
transaminases para identicao e avaliao prognstica
de hepatotoxicidade.

Figura 12. Mecanismo de ao das estatinas no fgado

18

Ezetimiba
A ezetimiba um inibidor de absoro do colesterol que
atua na borda em escova das clulas intestinais inibindo
a ao da protena transportadora do colesterol. Usada
isoladamente, reduz cerca de 20 % o LDL-C.
Entretanto, variaes de resposta podem ocorrer em
indivduos com absoro intestinal de colesterol acima ou
abaixo da mdia populacional. Tem sido frequentemente
empregada em associao com as estatinas, em funo da
potenciao da reduo do colesterol intracelular.
A ezetimiba empregada na dose nica de 10 mg ao
dia. Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou
sem alimentao, no interferindo na absoro de gorduras
e vitaminas lipossolveis. At o momento, raros efeitos
colaterais tm sido apontados. Por precauo, recomenda-
se que ela no seja utilizada em casos de dislipidemia com
doena heptica aguda.
Resinas de troca
Resinas de troca so frmacos que reduzem a
absoro intestinal de sais biliares e, consequentemente,
de colesterol, Figura 12. Com a reduo da absoro de
sais biliares, ocorre a reduo do colesterol intracelular no
hepatcito e, por este motivo, aumenta-se o nmero de
receptores de LDL e a sntese de colesterol. O efeito sobre
a colesterolemia varivel, reduzindo em mdia 20% dos
valores basais de LDL-C. Esse efeito potencializado pelo
uso concomitante de estatinas.
A colestiramina um frmaco que atua como resina de
troca. A posologia inicial de 4g ao dia, podendo-se atingir
no mximo 24 g/dia. Posologias superiores a 16 g/dia so
dicilmente toleradas. A apresentao na forma light
pode melhorar sua tolerncia, mas contm fenilalanina,
o que restringe seu uso em portadores de fenilcetonria.
Os principais efeitos colaterais relacionam-se:
Ao aparelho digestivo, por interferir na motilidade
intestinal: obstipao (particularmente em idosos),
plenitude gstrica, nuseas e meteorismo, alm de
exacerbao de hemorridas preexistentes.
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
Diminui eventualmente a absoro de vitaminas
lipossolveis - A, D, K, E, e de cido flico. Suplementao
desses elementos a crianas, ou eventualmente a
adultos, pode ser necessria.
Entre os efeitos bioqumicos, verica-se eventualmente
aumento dos triglicerdeos, secundrio ao estmulo
sntese heptica de VLDL. Como conseqncia, seu uso
deve ser evitado na hipertrigliceridemia, particularmente se
houver nveis acima de 400mg/dL. Qualquer medicamento
concomitante deve ser utilizado 1 hora antes ou 4 horas
depois da administrao das resinas.
Figura 12. Mecanismo de ao das resinas de trocas
Fibratos
Os bratos so indicados no tratamento da
hipertrigliceridemia endgena quando houver falha
das medidas no farmacolgicas. Quando os TG forem
elevados - > 500 mg/dL so recomendados inicialmente,
junto com as medidas no farmacolgicas.
Efeitos adversos: distrbios gastrintestinais, mialgia,
astenia, litase biliar, diminuio de libido, erupo cutnea,
prurido, cefalia, perturbao do sono.
Raramente observa-se aumento de enzimas hepticas
e/ou creatinafosfoquinase, tambm de forma reversvel
com a interrupo do tratamento.
Mecanismo de ao: aumenta a atividade da
lipase lipoprotica, diminuindo os nveis de TG e VLDL,
aumentando a sua eliminao.
19

Recomenda-se cautela nas seguintes condies clnicas:
a) portadores de doena biliar;
b) uso concomitante de anticoagulante oral, cuja
posologia deve ser ajustada;
c) pacientes com funo renal diminuda;
d) associao com estatinas.
cido Nicotnico
O cido nicotnico reduz a ao da lipase tecidual nos
adipcitos, levando menor liberao de cidos graxos
livres para a corrente sangunea. Como consequncia,
reduz-se a sntese de TG pelos hepatcitos.
O cido nicotnico pode ser utilizado em pacientes
com HDL-C baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia
associada, e como alternativa aos bratos e estatinas ou
em associao com esses frmacos em portadores de
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia
mista.
Como os efeitos adversos, relacionado ao rubor facial
ou prurido, ocorrem com maior frequncia no incio do
tratamento, recomenda-se:
Dose inicial de 500 mg ao dia com aumento gradual, em
geral para 750 mg e depois para 1000 mg, com intervalos
de quatro semanas a cada titulao de dose, buscando-se
atingir 1 a 2 g dirias.
O efeito sobre o perl lipdico apenas ser atingido com
o decorrer de vrios meses de tratamento. Com a forma
de liberao intermediria e o uso de doses atualmente
mais baixas de niacina, outros efeitos como alteraes
gastrintestinais, hiperglicemia e hiperuricemia tornaram-
se raros.
De fato, estudo recente avaliando as modicaes na
hemoglobina glicada em diabticos mostrou que pacientes
tratados com 1 g de niacina isolada ou associada com
estatina no tiveram modicaes neste parmetro
glicdico.
cido Graxo mega-3
O cido graxo mega-3 derivado do leo de peixe,
proveniente de guas frias e profundas, que reduzem a
sntese heptica dos TG. Em altas doses - 4 a 10 g ao
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
dia reduzem os triglicerdeos e aumentam discretamente
o HDL-C.
Podem, entretanto, aumentar o LDL-C. Em portadores
de doena arterial coronria, a suplementao de 1g por
dia de mega-3 em cpsulas reduziu em 10% os eventos
cardiovasculares: morte, infarto do miocrdio, acidente
vascular cerebral.
Portanto, o cido graxo mega-3 pode ser utilizado
como terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em
substituio a bratos, niacina ou estatinas em pacientes
intolerantes.
OSTEOPOROSE
Segundo o Instituto Brasileiro de Geograa Estatstica,
a projeo da populao no Brasil mostra a tendncia de
crescimento do nmero de idosos, que deve alcanar 25
milhes de pessoas em 2020, a maioria composta por
mulheres aproximadamente 15 milhes.
O BRAZOS - Brazilian Osteoporosis Study o
primeiro estudo epidemiolgico de base populacional,
idealizado para identicar os principais fatores clnicos de
riscos associados a fratura por baixo impacto, em uma
amostragem da populao brasileira adulta.
Os resultados revelam que sedentarismo, tabagismo,
condies de vida e Diabetes Mellitus so fatores de riscos
para fratura devido a baixo impacto em homens brasileiros.
Nas mulheres, os mais importantes foram idade avanada,
menopausa precoce, sedentarismo, condies de vida,
maior consumo do mineral fsforo, Diabete Mellitus,
quedas, uso crnico de benzodiazepnicos e histria
familiar de fratura de fmur aps os 50 anos em parentes
de primeiro grau.
A prtica regular de atividade fsica possibilita a
manuteno ou at mesmo a melhora do estado de sade
fsica e psquica de indivduos em qualquer idade, inclusive
de pacientes com osteoporose. Aliada a uma alimentao
e suplementao alimentar adequada.
A osteoporose uma patologia considerada como
um dos maiores problemas de sade pblica do mundo,
devido alta taxa de morbi-mortalidade relacionadas com
fraturas, particularmente entre mulheres idosas.
20

A osteoporose uma doena esqueltica sistmica
caracterizada por diminuio da massa ssea, aumento da
fragilidade ssea e susceptvel fratura, Figura 1.
Figura 1. Osteoporose
No envelhecimento ocorre a reduo da massa ssea,
denominada osteopenia. Quando no tratada evolui para
osteoporose.
Entretanto, no indivduo com osteoporose a reduo da
massa ssea to importante que os valores de referncia
esto abaixo do limiar levando a fraturas, principalmente
em determinados ossos, como: quadril, vrtebras e
antebrao. Uma signicativa reduo de massa ssea pode
ocorrer especialmente em mulheres aps a menopausa.
Os ossos so constitudos por:
a) Camada externa densa, denominada cortical Figura
2.
b) Estrutura interna trabeculada, com maior rea,
denominada osso trabecular ou esponjoso Figura 2.
suporta melhor as presses a que submetido.
Figura 2. Osso
21
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
O osso formado pelo colgeno do tipo I, onde se
depositam clcio e fsforo na forma de cristais de
hidroxiapatita. A resistncia ssea depende da deposio
mineral.
A remodelao ssea independente e individual,
compondo-se de osteoblastos para a formao e
osteoclastos para reabsoro.
Os osteoclastos so clulas sinciciais Conjunto de
clulas que se fundem, perdendo parte de sua membrana,
e formando uma nica massa citoplasmtica multinucleada
gigantes, que esto presentes principalmente nas
partes mais altas das lacunas de reabsoro dos ossos
trabeculares.
Os osteoblastos so as clulas responsveis pela
formao da matriz que ser posteriormente mineralizada.
Remodelao ssea
1) A aplicao de foras mecnicas e/ou a ao de
mediadores qumicos estimulam os osteoclastos, dando
incio ao processo de reabsoro ssea, e liberao
de clcio e fsforo, Figura 3.
2) Mais osteoclastos so atrados para a rea de
reabsoro, enquanto alguns osteoblastos chegam ao
local para dar incio ao processo de formao ssea,
Figura 4.
3) Enquanto os osteoclastos prosseguem em sua tarefa,
os osteoblastos comeam a depositar matriz osteoide
(colgeno, proteoglicanos etc) para preencher a lacuna
formada, Figura 5.
4) Terminando a reabsoro, os osteoclastos saem de
cena, enquanto os osteoblastos continuam a depositar
a matriz osteoide. Esses mesmos osteoblastos iniciam
o processo de mineralizao (deposio de clcio e
fsforo) da matriz recm-formada, Figura 6.
5) A formao de matriz, seguida de sua mineralizao,
prossegue at preencher todo o vazio deixado pelos
osteoclastos
6) Osteoblastos se retiram, deixando atrs de si o
tecido sseo renovado, Figura 7.
 O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade

Figura 3. Figura 7.

Classicao da Osteoporose
A osteoporose classicada em primria e secundria.

Osteoporose Primria devido a Menopausa

A osteoporose primria em mulheres ocorre nos

primeiros 10 anos aps a menopausa, devido decincia
de estrognio. A perda ssea mais acelerada, e
predominantemente sobre o osso trabecular.

Figura 4. Na mulher, 50% a perda ssea relacionada idade

ocorre nos 8-10 anos seguintes instalao da menopausa,
esta perda est ligada carncia de estrognio, Figura 8.

Algumas mulheres perdem massa ssea a uma

velocidade maior e por tempo mais prolongado em
comparao a outras da mesma idade. Fatores genticos,
raciais, nutricionais e pico de massa ssea so importantes
na determinao da variabilidade da perda ssea neste
perodo.

A ao anti-reabsortiva do estrognio
Figura 5.
e seu mecanismo de ao.

Vrios trabalhos no evidenciam a presena de

receptores de estrognio nos osteoclastos reabsoro,
porm existe a presena nos osteoblastos formao e em
clulas do estroma da medula ssea.

Assim, o aumento da reabsoro ssea consequente

carncia estrognica pode ser secundrio a um
aumento da secreo pelos osteoblastos ou pelas clulas
do estroma da medula ssea de fatores capazes de
estimular a atividade e nmero dos osteoclastos e/ou seus
Figura 6. precursores, resultando em aumento da reabsoro ssea.

22

Figura 8. Decincia de estrognio e osteoporose
Osteoporose Primria devido ao
Envelhecimento
A osteoporose primria tambm acomete indivduos na
faixa etria acima de 70 anos em ambos os sexos. Ocorre
diminuio da formao ssea, falncia da atividade dos
osteoblastos e da produo renal de 1,25-OHD, alm de
diminuio da absoro intestinal de clcio e elevao do
paratormnio, Figura 1.
Figura 9. Envelhecimento e osteoporose
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
Os nveis plasmticos de paratormnio aumentam mais
de 50% entre os 20 e os 80 anos de idade. Acredita-se que
este aumento do paratormnio seria uma resposta a uma
reduzida disponibilidade de clcio, seja por uma ingesto
deciente, comum em idosos com intolerncia lactose, seja
por uma reduzida absoro intestinal de clcio. A absoro
ativa de clcio pela mucosa intestinal est diretamente
relacionada presena da 1,25-dihidroxivitamina D3. Em
indivduos idosos, a carncia de vitamina D3 observada
com frequncia. Uma produo diminuda de colecalciferol na
pele ocorreria, especialmente, por uma baixa exposio solar.
23

Observa-se uma correlao negativa entre a densidade
mineral ssea em colo do fmur ou em coluna vertebral e
os nveis circulantes de paratormnio. A suplementao de
clcio leva a uma reduo nos nveis de paratormnio, que
se acompanha de uma estabilizao da densidade mineral
ssea. Quando existe carncia de vitamina D associada,
a dupla correo de clcio e vitamina D a tendncia a
normalizao dos nveis de paratormnio, e isso pode tanto
reduzir a perda ssea quanto a ocorrncia de fraturas.
O papel deletrio do paratormnio sobre o tecido
sseo parece contraditrio com os estudos experimentais
em ratos, que mostram que este hormnio em pequenas
doses e administrado de forma intermitente permite
estimular a sntese de colgeno in vitro e de prevenir a
perda ssea in vivo. Estudos clnicos em humanos tambm
tm mostrado que o paratormnio administrado de forma
intermitente pode levar a um ganho sseo substancial.
Parece que o aumento crnico de paratormnio no
permite a manifestao do seu efeito anabolizante.
Osteoporose Primria Idioptica
A osteoporose primria idioptica caracterizada por
patogenia incerta como:
Anormalidades na funo de osteoblastos,
Diminuio dos nveis sricos de IGF-1 (insulin like
growth factor 1) insulina como fator de crescimento )*
Decincia estrognica subclnica,
Mulheres na pr-menopausa e homens jovens idade
mdia 35 anos,
Caucasianos a incidncia maior que em outras
raas,
Geralmente mltiplas fraturas e histria familiar de
osteoporose.
*O hormnio de crescimento o principal regulador
siolgico da produo heptica de IGF1. Indivduos
decientes de hormnio do crescimento possuem baixos
nveis de IGF1 srico e menor massa ssea que os
indivduos com nveis sricos normais de IGF1, e o declnio
de IGF1 srico parece estar associado reduo de massa
ssea no envelhecimento. O IGF1 circulante parece ter um
importante papel na aquisio do pico de massa ssea e na
homeostase esqueltica do indivduo adulto. Entretanto,
no parece haver defeito na secreo do GH nos homens
com osteoporose idioptica. A relao entre IGF1 srico e
o contedo esqueltico de IGF1, ou seja, a quantidade de
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
IGF1 no microambiente sseo depende da produo local
de IGF1 pelo osteoblasto cortical e trabecular, e tambm
do IGF1 circulante. De fato, o maior reservatrio de IGF no
organismo no o fgado, mas sim o osso. Nos casos de
osteoporose idioptica, a contribuio esqueltica parece
diminuda, contribuindo para os baixos nveis circulantes
de IGF1.
Osteoporose Primria Juvenil Idioptica
A osteoporose primria juvenil idioptica uma
condio incomum que ocorre na puberdade, em geral,
autolimitada. Observa-se compresso vertebral,
biconcavidade, colapsos vertebrais e fraturas metasrias.
Osteoporose Secundria
Nos homens, a presena de uma causa secundria de
osteoporose mais frequente 30 a 60%, sendo o uso de
glicocorticoide, hipogonadismo e o alcoolismo, as mais
prevalentes.
Nas mulheres na ps-menopausa a presena de causas
secundrias menos frequente, embora tambm deva ser
pesquisada.
Osteoporose Secundria ao uso de
Glicocorticoide
A perda ssea associada glicocorticoides desenvolve-
se rapidamente, dentro de trs a seis meses, e o risco de
fratura aumenta com doses baixas como 2,5 - 7,5 mg por
dia.
O uso longo prazo de glicocorticoides, trs meses ou
mais, apresenta uma incidncia de fraturas de 30 a 50%,
principalmente em indivduos com mais de 40 anos de
idade que utilizam altas dosagens. Em apenas 48 horas
de exposio ao uso de glicocorticoide, observado
diminuio da replicao celular, depletando populao
de clulas capazes de sintetizar colgeno sseo.
Metabolismo Clcio
O clcio tem ao especca sobre as clulas excitveis,
especialmente nas clulas cardacas com a nalidade de
manter a concentrao do on dentro de limites estreitos,
uma vez que variaes modestas dos nveis de clcio
24

podem causar arritmias cardacas graves. A concentrao
de clcio no espao extracelular normalmente mantida
entre 2,2 e 2,6 mmol/L 8,8 a 10,5 mg/dL, devido ao
dos hormnios: paratormnio, calcitonina e calcitriol (ou
1,25-dihidroxicholecalciferol a forma ativa da vitamina D
encontrada no corpo, tambm chamada vitamina D3.
Quarenta por cento desse total so representados
por Ca2+ ligado a protenas plasmticas, principalmente
albumina. Os 60% restantes, que no esto ligados as
protenas so ultraltravis. O componente ultraltrvel
inclui pequena frao que est complexada com nios
sulfato, fostato, citrato, alm do Ca2+ livre ionizado.
O Ca2+ livre ionizado representa 50% do total 5mg/dl
a nica forma de clcio biologicamente ativo, Figura 10.
A hipocalcemia a reduo plasmtica de Ca .
Sintomas: hiper-reexia, abalos musculares
espontneos, cimbras musculares, sensao de pinicar e
dormncia no corpo.
A hipercalcemia: o aumento da concentrao
plasmtica de Ca2+.
Sintomas: constipao, polidipsia, poliria, sinais
neurolgicos de hipo-reexia, letargia, coma e morte.
Entre diferentes compartimentos teciduais em uma
pessoa com ingesto de 1.000 mg de clcio por dia. Grande
parte do clcio ingerido normalmente eliminada pelas
fezes, embora os rins tenham a capacidade de excretar
quantidades abundantes de clcio por meio da reduo.
Figura 10. Formas sanguneas do Ca2+. O clcio livre o Ca2+
ionizado que corresponde a 50%, siologicamente ativo.
Fonte: Linda SC. Fisiologia. 1. Ed. Rio de
Janeiro. Ed. Guanabara Koogan. 1998.
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
A homeostase do Ca2+ depende da interao coordenada
de trs sistemas de rgos (osso, rim e intestino) e de trs
hormnios paratormnio, calcitonina e vitamina D.
Ao ingerir 1000 mg de Ca2+ elementar, o que equivale a
aproximadamente 350 mg so absorvidos pelo intestino. As
secrees gastrintestinais contm Ca2+. Assim a absoro
efetiva de Ca2+ menor 350mg/ dia, aproximadamente
150mg/dia so secretados, para o lmen do trato
gastrintestinal, nos lquidos salivar, pancretico e intestinal.
Desta maneira, a absoro efetiva de Ca2+
aproximadamente 200mg/dia, e os 800mg/dia so
excretados nas fezes. O Ca2+ que absorvido entra para o
reservatrio do lquido extracelular.
Variaes na concentrao dos nions alteram a
2+ concentrao de Ca2+ ionizado, porque modicam a frao
do Ca2+ complexado.
Quando a concentrao plasmtica de fosfato aumenta,
a frao de Ca2+ que est complexada tambm aumenta,
diminuindo assim a concentrao plasmtica do Ca2+.
Por outro lado, se a concentrao plasmtica de fosfato
diminui, o Ca2+ complexado tambm diminui, aumentando
a concentrao srica de clcio.
Regulao do Metabolismo Clcio pelo
Hormnio: Paratormnio
O principal regulador do Ca2+ extracelular. O
paratormnio um hormnio peptdico produzido pelas
paratireides. A secreo do paratormnio sofre inuencia
das variaes da concentrao intracelular de clcio.
Quando a concentrao de clcio no espao extracelular
aumenta, o on liga-se a um receptor especco localizado
na membrana das clulas paratiroideanas, o que permite a
sua entrada nas clulas, aumentando a sua concentrao
intracelular e consequentemente inibindo a secreo de
paratormnio. Esse mecanismo faz com que a secreo
do paratormnio varie inversamente com a concentrao
srica de clcio. Portanto, pequenas alteraes da Ca2+
produzem grandes variaes na secreo de paratormnio,
especialmente dentro da faixa siolgica.
No entanto, h sempre uma secreo mnima de
paratormnio, mesmo que a concentrao de clcio esteja
25

elevada. Da mesma forma, existe uma secreo mxima
de paratormnio.
O paratormnio capaz de regular estreitamente a
concentrao de clcio no meio extracelular, ele faz isso
agindo diretamente no osso: o esqueleto contm cerca
de 1 kg de clcio, o que constitui um imenso reservatrio
desse on. Mesmo que um indivduo entre em um
acentuado balano negativo de clcio, perdendo, por
exemplo: 100 mg do on todos os dias, sero necessrios
1000 dias ou cerca de trs anos, para que ele perca 10%
dessa reserva e chegue, portanto a um quadro grave de
desmineralizao ssea.
Em condies normais, o tecido sseo incorpora cerca
de 500 mg de clcio dirios, liberando idntica quantidade
para o sangue e o meio extracelular. Portanto, o tecido
sseo tambm se mantm, em condies normais, em
balano de clcio negativo.
Por que os ossos incorporam e
liberam continuamente o clcio?
Apesar de sua aparncia slida, os ossos esto em
constante remodelao. Ou seja, partes do tecido sseo
esto sendo continuamente destrudas e substitudas por
tecido novo. Essa propriedade permite ao osso renovar-se
e participar da homeostase do clcio e do fsforo.
Tanto a poro cortical quanto a trabecular so
constantemente renovadas por meio de dois mecanismos
intimamente acoplados:
a) reabsoro, ou seja, a destruio de um pequeno
trecho do osso e
b) formao, que consiste na reposio subsequente
desse trecho destrudo.
Em conjunto, esses mecanismos constituem o processo
de remodelao do osso.
Efeito do Paratormnio sobre o
Balano Interno do Clcio
Quando diminui os nveis de clcio srico, as
paratireoides so estimuladas e respondem com um
aumento da secreo de paratormnio, elevando a
concentrao do hormnio no plasma.
26
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
O paratormnio age sobre os osteoblastos, que possuem
um receptor especco para esse hormnio, fazendo-os
emitir aos osteoclastos a informao de que necessrio
iniciar o processo de reabsoro. Os osteoclastos abrem
diversas frentes de reabsoro, dissolvendo a hidroxiapatita
e liberando clcio ionizado para o meio extracelular.
Momentaneamente, a taxa de reabsoro ssea
supera a de formao, aumentando a concentrao
extracelular de clcio. A concentrao srica de clcio
se eleva, agindo sobre as paratireoides e deprimindo a
secreo de paratormnio. A concentrao extracelular
de clcio retorna ao normal, o mesmo ocorrendo com a
concentrao plasmtica do paratormnio. Isso tambm
ocorre de maneira inversa se de incio a concentrao
extracelular de clcio tivesse aumentado.
O paratormnio teria efeito restrito se apenas se
limitasse a recorrer s reservas sseas de clcio, ou seja,
se agisse apenas no balano interno do on. Deve tambm
agir de modo adequado para limitar a perda ou o ganho de
clcio do organismo como um todo, ou seja, necessrio
ao paratormnio agir tambm no balano externo de
clcio.
Efeito do Paratormnio sobre o
Balano de Externo de Clcio
O paratormnio interfere de duas maneiras no balano
externo de clcio:
a) O paratormnio tende a diminuir a excreo urinria
de clcio, expressa como o produto de sua concentrao
na urina e do uxo urinrio,
b) O paratormnio estimula as clulas do tbulo
proximal a produzir a forma ativa da vitamina D. O efeito
da vitamina D o de acelerar a absoro intestinal de
clcio.
A vitamina D obtida, sob a forma de precursores,
atravs de duas fontes:
1) Ingesto de vegetais contendo a vitamina D2,
tambm conhecida como ergocalciferol, Figura 11,
2) Sntese cutnea de vitamina D requer a exposio
do indivduo luz UV solar. Neste caso, gera-se o
colecalciferol, ou vitamina D3

3) Tanto a vitamina D2 quanto a vitamina D3 so levadas
ao fgado, onde so transformados na 25-hidroxi-
vitamina D, ou 25(OH)-D3
4) Nos rins, a 25(OH)-D3 sofre uma segunda
hidroxilao, transformando-se na 1,25 dihidroxi-
vitamina D3, ou 1,25(OH)2-D3, que a forma ativa da
vitamina D. O principal efeito da 1,25(OH)2-D3 o de
aumentar a absoro intestinal de clcio
5) Na mucosa intestinal, a 1,25(OH)2-D3 atua sobre
a absoro de clcio estimulando vrias das etapas
desse transporte: A 1,25(OH)2-D3 aumenta o nmero
Figura 11. Metabolismo vitamina D
Como vimos anteriormente, o paratormnio aumenta
indiretamente a absoro intestinal de clcio, estimulando
a produo renal de 1,25(OH)2-D3.
Portanto, o paratormnio atua tambm no balano
externo de clcio, aumentando indiretamente a absoro
intestinal do on e limitando, de modo direto, sua excreo
renal.
Alm de sua inuncia sobre o processamento renal
de clcio, o paratormnio aumenta a excreo urinria de
fosfato. Esse efeito ocorre porque o paratormnio inibe
o co-transporte sdio-fosfato na membrana luminal das
27
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
de canais de clcio na membrana luminal, aumenta
a quantidade de protenas transportadoras de clcio
- calmodulina e calbindina, no citosol, aumenta a
quantidade de Ca-ATPase na membrana basolateral,
aumentando ainda a permeabilidade da juno
intercelular de clcio, estimulando assim a absoro
passiva do on
6) Na carncia de 1,25(OH)2-D3 a absoro intestinal
de clcio cai drasticamente, absoro intestinal de
fosfato menos dependente da 1,25(OH)2-D3, caindo
pouco quando os nveis desta se reduzem.
clulas do tbulo proximal. O tbulo proximal absorve
cerca de, 85% do fosfato ltrado, a rejeio de fosfato
nesse segmento leva a um aumento da frao de excreo
de fosfato e a uma fosfatria intensa.
Regulao do Metabolismo do Clcio
pelo Hormnio: Calcitonina
A calcitonina um hormnio composto por 32
aminocidos. produzido pelas clulas C da tireoide,
tambm conhecidas como clulas parafoliculares, que
esto em associao com as clulas epiteliais. Tambm
contribui na regulao do nvel sanguneo de clcio.

Atua inibindo a actividade dos osteoclastos, a calcitonina
apresenta uma ao contrria ao paratormnio.
A calcitonina participa no metabolismo do clcio e do
fsforo. De vrias formas a ao da calcitonina antagnica
do paratormnio, produzido pelas paratireides.
A calcitonina reduz o nvel de Ca2+ no sangue de duas
maneiras:
Inibe a absoro de Ca2+ nos intestinos
Inibe a atividade dos osteoclastos nos ossos
Exames Bioqumicos
Dosagens de clcio e fsforo sricos e urinrios
Essas dosagens so utilizadas para o diagnstico de
qualquer doena steo-metablica.
Clcio srico: circula sob duas formas principais,
a) Clcio ionizado - exerce a ao biolgica,
corresponde a 52% do total.
A dosagem de clcio ionizado para hipercalcemia
e hipocalcemia, que pode ser diagnosticada com
rapidez e segurana, dosado em sangue total e srico.
Crianas apresentam valores mais altos que adultos e
as faixas de normalidade podem variar de acordo com
a metodologia empregada.
b) Clcio ligado a protenas e complexo:
corresponde a 48% do total. Alterao do nvel de
protenas sricas, em especial a albumina, leva a uma
alterao do contedo total de clcio no soro, sem que
isto implique numa alterao da frao ionizada. Em
situaes que ocorra a acidose h uma tendncia a
menor ligao do clcio s protenas.
Clcio urinrio: a excreo urinria de clcio
importante no diagnstico e seguimento de inmeras
patologias steo-metablicas, pode ser expressa como
valor absoluto de 24 horas ou, em relao ao ltrado
glomerular, em amostra isolada.
a) Excreo urinria de 24 horas: reete o equilbrio
entre a absoro do clcio da dieta e a reduo ou
aumento do esqueleto. Numa dieta normal em clcio, a
excreo de 24 horas tem como limite mximo 250 mg
para o sexo feminino e 300 mg para o sexo masculino.
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
b) Calciria: em amostra isolada deve ser coletada
pela manh, aps 12 horas de jejum, desprezando-se
a primeira mico e coletando nova amostra aps 2
horas. O horrio importante porque ser utilizado
para clculo do ritmo de ltrao glomerular. A princpio,
esta dosagem no inuenciada pela dieta, sendo uma
representao bastante dedigna da perda ssea de
clcio. O valor de referncia bastante discutido, mas
o valor de 0,16 mg/dL de ltrado glomerular o mais
aceito.
Fsforo srico e urinrio
O fsforo circula basicamente em duas formas:
a) Orgnica, composta principalmente de fosfolpides,
b) Inorgnica, que a usualmente medida e que em
adultos apresenta uma concentrao mdia de 4 mg/
dL. Outro dado importante o fato de que os nveis
sricos de fsforo inorgnicos devem ser interpretados
tendo-se em conta a faixa da normalidade referente
idade do paciente. Em crianas, a concentrao
signicativamente mais alta, estabilizando-se na idade
adulta e apresentando discreto declnio na terceira
idade.
Em funo dos nveis de fsforo apresentar variao
importante com refeio e apresentar um ritmo circadiano
signicativo, amostras devem ser coletadas de manh e
em jejum. O valor limite de um grama por 24 horas
considerado como a referncia superior da normalidade.
Dosagem do Paratormnio um peptdeo de meia
vida biolgica bastante curta e extremamente frgil. A
coleta requer condies especiais que incluem refrigerao
logo aps a coleta, centrifugao rpida, separao do
soro e congelamento rpido. Caso estas condies no
sejam seguidas, resultados falsamente baixos podem
ser observados, com consequncias importantes para o
paciente.
Dosagem dos metablitos da vitamina D: os
metablitos da vitamina D com importncia diagnstica
so:
1. 25 hidroxivitamina D (25OHD) melhor
marcador da decincia de vitamina D e da intoxicao
exgena, razes mais frequentes que levam indicao
28

de dosagem de metablitos da vitamina D. Ensaios para a
medida so basicamente de dois tipos:
a) Cromatograa lquida de alto desempenho: que
se baseia na protena ligadora de vitamina D ou em
anticorpos especcos, tm como vantagens a maior
simplicidade, possibilidade de automao de processos
e custos mais baixos.
b) Leitura UV tem como vantagens a maior preciso
e a possibilidade da medida das duas formas: o
colecalciferol (D3) de origem endgena ou animal e o
ergocalciferol (D2) de origem vegetal.
O mtodo mais utilizado atualmente so ensaios
competitivos baseados em anticorpos especcos e
marcadores no radioativos. Qualquer que seja o mtodo
empregado fundamental uma denio precisa da
faixa de normalidade, uma vez que esta pode variar em
diferentes populaes em funo de dieta, exposio solar
e idade. J os do segundo tipo tm
2. 1,25 dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D):
de todos os hormnios esterides, a dosagem da 1,25
(OH)2 D a que apresenta maiores diculdades. Estas
tm basicamente origem na instabilidade do esteride e
nas concentraes sricas, que so em mdia 1.000 vezes
inferiores s da 1,25 OH 2D. Os mtodos disponveis
baseiam-se em processos preparativos complexos e na
determinao por ensaios competitivos baseados em
receptores ou anticorpos especcos. A complexidade
metodolgica, associada importncia diagnstica
restrita, faz com que a dosagem de 1,25 (OH)2 D seja
pouco disponvel e bastante custosa.
Marcadores bioqumicos do metabolismo sseo
Os marcadores bioqumicos do metabolismo sseo
podem ser denidos como substncias que retratam a
formao ou a reabsoro ssea. O processo de formao
estreitamente ligado ao de reabsoro, um marcador que
reete reabsoro tambm reete formao, isto quando
o tecido sseo est em equilbrio, como durante o intervalo
entre a terceira e a quinta dcadas de vida.
Durante o perodo de vida adulta, a atividade metablica
ssea e os nveis dos marcadores tendem a ser mais baixos
que os observados na infncia e na adolescncia.
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
Durante a gravidez e a lactao, o metabolismo sseo
tambm mais acelerado, resultando em aumento dos
nveis dos marcadores de formao e reabsoro.
Nas mulheres aps a menopausa, os marcadores
tambm tendem a se elevar, com os marcadores de
reabsoro apresentando um incremento maior que os de
formao.
Diferentemente, os nveis de marcadores permanecem
estveis no sexo masculino at a oitava dcada de vida.
Doenas sseas alteram o padro de produo dos
marcadores bioqumicos. Doenas que levam osteopenia
tendem a aumentar a relao entre os marcadores de
reabsoro e os de formao, como parece ser o caso da
osteoporose.
Por outro lado, em condies patolgicas como
a osteoporose espera-se um incremento maior dos
marcadores de formao.
Alm disto, os marcadores de formao ssea
atualmente em uso reetem a atividade osteoblstica em
diferentes estgios de diferenciao deste tipo celular.
Durante a formao do osso, a produo da matriz
colgena precede a mineralizao.
A fase de produo de matriz colgena coincide com
uma maior produo de fosfatase alcalina, enquanto
a mineralizao coincide com uma maior produo de
osteocalcina.
Consequentemente, doenas que alteram a
diferenciao osteoblstica tendem a alterar a relao
entre os marcadores de formao. Tal fenmeno pode ser
observado na doena de Paget, na qual o aumento dos
nveis de fosfatase alcalina ssea proporcionalmente
bem maior que os de osteocalcina, sugerindo uma
alterao na diferenciao dos osteoblastos. Os estados
de decincia de vitamina D tambm so caracterizados
por uma alterao na diferenciao dos osteoblastos, da
o desproporcional aumento dos nveis de fosfatase alcalina
encontrados na osteomalcia.
29

Um importante aspecto que deve ser salientado a
grande variabilidade que os marcadores apresentam dia a
dia, em especial quando medidos em urina, onde podem
chegar a 30% num mesmo indivduo em condies basais.
Logo, para que variaes induzidas pela introduo de
teraputica especca tenham signicado, so necessrias
variaes acima desses limites.
Outros fatores tambm podem interferir nos nveis
dos marcadores bioqumicos do metabolismo sseo,
independentemente de alteraes na remodelao de
longa durao.
Adicionalmente, os nveis de marcadores bioqumicos,
principalmente os de formao, variam ao longo do ciclo
menstrual, sendo mais elevados durante a fase ltea
comparativamente fase folicular.
Alteraes importantes de funo renal tambm
podem interferir signicativamente no metabolismo e na
excreo dos marcadores bioqumicos, principalmente da
osteocalcina.
Em funo de todos os aspectos discutidos, a
interpretao correta de valores de marcadores bioqumicos
do metabolismo sseo requer conhecimento das condies
de coleta da amostra, bem como da condio geral do
paciente.
Resumindo: Marcadores bioqumicos do
metabolismo sseo
Formao
1) Fosfatase Alcalina ssea e/ou total (soro):
um peptdeo de 507 aminocidos, cuja sequncia
exatamente igual da isoenzima heptica. Em condies
normais, as duas formas predominantes na circulao
- >90% do total de fosfatase alcalina so a ssea e a
heptica, em quantidades equivalentes. A outra forma
circulante, em concentraes signicativas, a forma
intestinal, que representa menos de 5% do total. Um
aspecto relativo ao uso e interpretao dos valores de
fosfatase alcalina ssea o fato de que ela no aumenta
exclusivamente com o aumento da formao ssea, mas
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
tambm na osteomalcia. Esta observao torna a enzima
um marcador do tratamento da osteomalcia com vitamina
D, estudo e acompanhamento teraputico da osteoporose,
especialmente da menopausa.
2) Osteocalcina (soro) um peptdeo secretado
pelos osteoblastos maduros, condrcitos hipertroados e
odontoblastos. Apesar de ser primariamente depositada
na matriz ssea recm-formada, uma pequena frao
entra em circulao, caracterizando esta pequena protena
como marcador da atividade do osteoblasto. Apesar de
ser depositada em quantidades signicativas na matriz
ssea sendo uma das protenas no-colgenas mais
abundantes, no um marcador de reabsoro ssea,
pois totalmente destruda quando da reabsoro
promovida pelos osteoclastos. A funo da osteocalcina
ainda no bem denida, apesar de sua estrutura indicar
interao com clcio e com cristais de hidroxiapatita.
Adicionalmente, estudos indicam que o aparecimento e o
aumento de produo da protena so coincidentes com o
incio do processo de mineralizao, sendo sua produo
um marcador do osteoblasto maduro. Outros estudos
in vitro e in vivo sugerem que a osteocalcina tenha
importante papel no recrutamento e na diferenciao
dos osteoclastos. No entanto, a interpretao dos nveis
de osteocalcina deve levar em considerao uma srie
de fatores, desde a metodologia empregada, at as
condies de coleta, uma vez que o peptdeo susceptvel
a protelise e deve ser coletado e manipulado com
cuidados especiais para evitar a degradao. Os nveis
de osteocalcina tambm observam ritmo circadiano, com
valores decrescentes durante a manh, que comeam a
subir lentamente tarde, atingindo o pico em torno de
meia-noite. Uma observao adicional, e que comprova o
fato de que a osteocalcina mede atividade osteoblstica em
estgio diferente da medida pela fosfatase alcalina ssea,
o fato da correlao entre as duas medidas ser bastante
baixa. A meia vida osteocalcina (menos de uma hora),
fenmenos agudos so melhores representados pelos
nveis de osteocalcina. Alteraes importantes de funo
renal tambm podem interferir signicativamente no
metabolismo e na excreo dos marcadores bioqumicos,
principalmente da osteocalcina.
30
 O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade

Recomendao diria de Clcio

A recomendao da ingesto diria de acordo com a faixa etria, conforme Tabela 1 e 2.

Tabela 1. Recomendao diria de Clcio

Faixa Etria Homens mg Mulheres mg

0-6 meses 210 210
7-12 meses 270 270
1-3 anos 500 500
4-8 anos 800 800
9-13 anos 1300 1300
14-18 anos 1300 1300
19-50 anos 1000 1000
Acima de 51 anos 1200 1200
Fonte: NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES DIETARY Reference Intakes. Food and nutrition board. Institute of Medicine, 1999 2000. Dietary
Reference Intakes: Recommended Intakes for Individuals Vitamins, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies, 2004

Tabela 2. Recomendao diria de Clcio na Gestao

Faixa Etria Gestantes mg Lactantes mg

14-18 anos 1300 1300
19-50 anos 1000 1000
Fonte: NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES DIETARY Reference Intakes. Food and nutrition board. Institute of Medicine, 1999 2000. Dietary
Reference Intakes: Recommended Intakes for Individuals Vitamins, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies, 2004.

excreo de clcio urinrio em 50%. Dessa forma, uma

Fatores que aumentam a absoro de
clcio
O cido clordrico presente no estmago exerce efeito
favorvel no pH intestinal, aumentando a absoro de
clcio.
Fatores que diminuem a absoro de clcio
Os oxalatos, as fraes de bra diettica e os cidos
graxos saturados de cadeia longa ligam-se ao clcio
e formam complexos insolveis no lmen intestinal,
dicultando a sua absoro.
dieta rica em protenas pode elevar os riscos para a
perda de clcio, principalmente se ela estiver associada
pequena quantidade desse mineral.
Fatores como falta ou pouca vitamina D, motilidade
gastrointestinal excessiva e estresse mental ou fsico
tendem tambm a diminuir a absoro de clcio e
aumentar a sua excreo.
A cafena, em quantidades elevadas, aumenta a
excreo urinria de clcio eliminado em 24h inalterado.

O cido ftico, encontrado em sementes e vegetais Fonte Alimentar

tambm diculta a absoro do clcio.
As dietas hiperprotecas inuenciam na absoro
do clcio por exercerem efeito diurtico, aumentando a
Boas fontes de clcio so fornecidas pelos laticnios
(leite, iogurte, coalhada, queijos), alm dos alimentos
marinhos, vegetais folhosos de cor escura e as leguminosas.

31

Exerccio Fsico
Como o exerccio fsico previne a osteoporose?
Os ossos se formam e se remodelam em resposta s
foras mecnicas que lhes so aplicadas e existe relao
entre o nvel de atividade fsica e volume do osso, e que a
fora mecnica proporcionada pelo exerccio que estimula
a atividade osteoblstica.
O Efeito Piezeltrico e tenso tm o princpio de
transformao de energia mecnica em eltrica por
meio da fora que o osso submetido quando sofre
uma deformidade temporria. A regulao dessa fora
medida pela sobrecarga mecnica, sendo que a resposta
imediata, especicamente para o osso que est suportando
a carga, o qual estimula os osteoblastos dentro da regio
da sobrecarga. Com isso, o estresse mecnico provocado
O Metabolismo das Lipoprotenas na Obesidade
pelo exerccio maior, principalmente em atividades
que tenham maior trao ssea. Ou seja, quanto maior
o estmulo da matriz ssea, maior a formao ou
regenerao ssea.
Os exerccios com pesos constituem o mais eciente
estmulo conhecido para o aumento da massa ssea.
O princpio dessa evidncia demonstrado em atletas
treinados com pesos, j que esses apresentam cerca de
40% mais de densidade ssea do que o grupo controle de
sedentrios.
O princpio dos benefcios dessa atividade fsica para a
massa ssea est associado diretamente tenso muscular
(estresse mecnico), envolvendo na musculatura acionada.
Essa deformidade momentnea acarreta uma cascata de
eventos osteoblsticos em resposta s modicaes na
tenso do osso, reetindo uma adaptao sobrecarga
32

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