Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
y teraputica
(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Tcnico laboratorio, (M) Mdico, (N) Nutricionista, (F) Farmacutico/a,
(C) Comadrona
Traduccin del francs: P. Petit con la contribucin de M. Cereceda (M), L. Barroeta (M),
J. Goiri (M), F. Mitjavila (M).
Ilustraciones de Germain Pronne.
Composicin y maquetacin de Evelyne Laissu.
Prlogo
4
Cmo utilizar esta gua
Estructura
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a
travs del:
ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados
y los sub-captulos as como sus pginas correspondientes.
ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con el nombre de las
enfermedades y de los sntomas abordados.
Abreviaciones utilizadas
Unidad Va de administracin
kg = kilogramo VO = va oral
g = gramo IM = intramuscular
mg = miligramo IV = intravenosa
g = microgramo SC = subcutnea
UI = unidad internacional
M = milln
mmol = milimol
ml = mililitro
dl = decilitro
5
ndice de materias
Introduccin pgina 8
6
8 Enfermedades vricas pgina 179
Sarampin (181) Poliomielitis (183) Rabia (185) Hepatitis vricas (187)
Dengue (190) Fiebres hemorrgicas vricas (193) Infeccin por VIH y
SIDA (196)
7
Introduccin
Introduccin
II - Estrategia
En la definicin de una estrategia de intervencin mdica, los responsables mdicos
deben tener en cuenta las patologas denominadas prioritarias, aquellas que tienen una
elevada frecuencia y mortalidad.
Aunque las patologas prioritarias varan en funcin de los contextos (conflictos,
catstrofes naturales, etc.) y de las zonas geogrficas, existe un cuadro
epidemiolgico relativamente estereotipado con variaciones cuantitativas. Se hace
necesaria, pues, una evaluacin inicial, a la vez cualitativa (distribucin de las
patologas) y a ser posible cuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad).
Esta evaluacin permite precisar la naturaleza de estas patologas (diarreas, sarampin,
enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos de poblacin
ms expuestos y de alto riesgo (nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas).
Y sern estas patologas y poblaciones el centro de los programas.
En el conjunto de programas de rehabilitacin o de apoyo a las estructuras existentes,
puede disponerse de informacin detallada a nivel de los servicios o del Ministerio de
Salud. La evaluacin consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fuera
necesario.
En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone de
este tipo de informacin y es necesario realizar siempre una evaluacin completa.
Una vez definidas las patologas prioritarias y conocidos (la evaluacin deber efectuar
el balance) la poltica sanitaria, los medios (lista de medicamentos esenciales,
protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los servicios de
salud, programas en vigor, etc.), podr definirse y ponerse en marcha el programa
asistencial.
Esta gua, as como la gua Medicamentos esenciales Gua prctica de utilizacin, son
herramientas que servirn para su definicin y su aplicacin (protocolos, formacin,
reciclaje).
8
Introduccin
Los medicamentos
Su eleccin depender de las prioridades, de las necesidades y tambin de otros
criterios:
eficacia, resistencias locales, efectos adversos
va de administracin, duracin del tratamiento, posologa, adherencia
estabilidad, disponibilidad, coste
La lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo de
base 1 pero la eleccin de medicamentos se adaptar en funcin del perfil
epidemiolgico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no de referir los
casos graves.
Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no estn incluidos
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.
1 A ttulo de ejemplo aparecen en el anexo las listas cualitativas y cuantitativas de medicamentos incluidas en el
Nuevo Botiqun de Urgencia 98 elaborado con el Programa de Medicamentos Esenciales de la OMS.
9
Introduccin
Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un nio
febril si sta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clsicos, por ejemplo
recomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo).
Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (cul es la
disponibilidad?) y su presentacin (ej. antipaldicos en forma de sales o de base).
Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos y
poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando est indicado, representa la
mejor eleccin. La prescripcin debe ser lo ms limitada posible respecto al nmero de
medicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la va oral o intra-
rectal a la va inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo de
transmisin de hepatitis y VIH, etc.
A - La anamnesis
La consulta mdica es un momento privilegiado para escuchar al paciente puesto que a
travs del interrogatorio se podr determinar el origen de la queja.
El interrogatorio precisar la historia actual de la enfermedad, los signos y los sntomas,
los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente.
Slo escuchando atentamente podr enmarcarse la queja del paciente (expresin de un
cuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento ms global. Por ejemplo, en el
transcurso de la consulta puede surgir una queja vinculada a violencia fsica de toda
clase, violencia sexual, maltratos, mientras que este tipo de situaciones raramente son
expresadas de forma espontnea por los afectados. La responsabilidad de la persona
que asiste ms all de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en proponer
una asistencia global que incluya la dimensin psicolgica, jurdica (elaborar un
certificado mdico) y social y el cuidado clnico directo.
B - El examen clnico
El examen clnico resulta fundamental: el diagnstico y el tratamiento dependen
directamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir una metodologa a la vez
completa y rpida revestida de calidad y eficacia.
Un mtodo, incluso una estrategia se hacen an ms imprescindibles en el terreno
cuando las demandas sobrepasan las posibilidades mdicas y dnde slo pueden
realizarse exmenes de laboratorio bsicos y no exmenes complementarios.
El plan de examen que aparece a continuacin es indicativo y su aplicacin depender de
cada caso. Insiste sobre todo en el inters de una actuacin sistemtica.
Circunstancias del examen
El examen de rutina: consulta prenatal o PMI (Programa Materno-Infantil) por
ejemplo. La estrategia se fija a priori cuando se pone en marcha el programa, en
funcin de los objetivos (estado nutricional, anemia, prevencin del ttanos, etc.).
Cuando hay sntomas. Situacin habitual en medio ambulatorio. Los motivos ms
frecuentes son fiebre, dolor, diarrea y tos.
10
Introduccin
Algunas normas
Una actuacin sistemtica permite limitar los olvidos y ganar tiempo.
Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traduccin no siempre
refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema puede
ser til conocer los principales signos clnicos y los nombres de las enfermedades en
la lengua local. Al elegir un traductor debern tenerse en cuenta el sexo (ejemplo :
una mujer para ginecologa y obstetricia) y la aceptacin por parte del paciente (no
hay que olvidar la confidencialidad).
El examen propiamente dicho
El examen fsico: a ser posible se desvestir al enfermo
valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad : estado
nutricional (pesar y, si se trata de nios, medir), hidratacin, anemia, temperatura.
examen de los diferentes sistemas : proceder de manera sistemtica, empezando
por la parte correspondiente a los problemas descritos.
La prescripcin de exmenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone de los
medios.
Tcnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y estn disponibles.
11
Introduccin
El tratamiento
Prescribir un tratamiento:
etiolgico (tratando la causa)
sintomtico
proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamiento
o referir
La formacin
La formacin y el reciclaje del personal dependern de su nivel (previamente evaluado)
y debern por tanto definirse en funcin de cada situacin. Esta gua y otras obras
podrn ayudar a su definicin y realizacin.
Sensibilizacin e informacin
Por razones mltiples (falta de informacin, percepcin cultural diferente), una
proporcin importante de enfermos graves y curables puede que no acudan a la
consulta mdica o lo hagan cuando ya es demasiado tarde. La sensibilizacin y la
informacin a todos los niveles contribuirn, junto con la calidad de los servicios
dispensados, a mejorar la cobertura de la asistencia.
12
Introduccin
IV - Organizacin y gestin
Dependern de los servicios disponibles y de los recursos.
Funcionamiento
Balance de actividad, evolucin de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos,
gestin de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de los
pedidos, de los informes, de la gestin del registro, etc.
Estos datos servirn para la gestin del programa (pedidos, personal). El registro de la
morbilidad a nivel ambulatorio y su anlisis contribuyen a la vigilancia epidemiolgica.
Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologas prioritarias definidas segn
las personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y establecer
sistemas de alerta.
13
1
CAPTULO 1
Algunos sntomas y
sndromes
Estado de shock 17
Convulsiones 23
Fiebre 26
Dolor 28
Astenia 33
Anemia 34
Estado de shock 1
Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo:
Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obsttrica
(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada a una
patologa subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de entre el 30 y el
50% del volumen sanguneo deriva en un estado de shock hemorrgico.
Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, clera, oclusin intestinal, coma
diabtico hiperosmolar o cetoacidtico, etc.
Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento concomitante del
volumen intravascular:
Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a
un medicamento, principalmente antibiticos, cido acetilsaliclico, derivados del
curare, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de
origen equino, vacunas que contienen protenas de huevo; a un alimento, etc.
Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco
frecuente).
Shock sptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca
e hipovolemia real: septicemia.
Shock cardiognico
Por disminucin importante del gasto cardiaco:
Lesin directa del miocardio: infarto, contusin, traumatismo, toxicidad medicamentosa.
Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia
pulmonar, neumotrax masivo, lesin valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.
Signos clnicos
Signos comunes en la mayora de estados de shock
Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin, sed.
Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandes arterias
(femorales o cartidas).
Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados
variables en funcin de la causa.
Suele mantenerse el estado de consciencia, pero a menudo con ansiedad, confusin,
agitacin o apata.
Oliguria o anuria.
17
Estado de shock
Tratamiento
Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.
18
1. Algunos sntomas y sndromes
19
Estado de shock
Shock sptico
Llenado vascular con gelatina fluida modificada o Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9%.
Utilizar un agente vaso-activo:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final):
10 a 20 microgramos/kg/minuto
o, por defecto,
epinefrina (adrenalina) IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final): a partir
de 0,1 microgramo/kg/minuto.
Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejora clnica.
Buscar la causa (absceso, infeccin ORL, pulmonar, digestiva, ginecolgica,
urolgica, etc.)
Antibioterapia en funcin de la causa:
Cutneo
estafilococos, estreptococos cloxicilina + gentamicina
Pulmonar
neumococos, Haemophilus influenzae ampicilina o cefriaxona co-amoxiclav o ceftriaxona
+/- gentamicina + ciprofloxacino
Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios, co-amoxiclav + gentamicina ceftriaxona + gentamicina
enterococos + metronidazol
Ginecolgico
estreptococos, gonococos, anaerobios co-amoxiclav + gentamicina ceftriaxona + gentamicina
E. coli + metronidazol
Urinario
enterobacterias, enterococos ampicilina + gentamicina ceftriaxona + ciprofloxacino
IV
ampicilina
Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de
8 horas
20
1. Algunos sntomas y sndromes
cloxacilina IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas 1
co-amoxiclav (amoxicilina + cido clavulanico) IV lenta
Nios: 75 a 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
ceftriaxona IV lenta1
Nios: 100 mg/kg/da en una inyeccin el primer da, seguida de 50 mg/kg/da
los das siguientes
Adultos: 2 g/da en una inyeccin
ciprofloxacino VO (sonda nasogstrica)
Nios: 15 a 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1500 mg/da divididos en 2 tomas
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una o 2 inyecciones
metronidazol IV
Nios: 20 a 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Adultos: 1 a 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.
Shock cardiognico
El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico
depende de la causa.
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
21
Estado de shock
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin en una solucin por perfusin.
Conviene sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental o
dosis teraputica insuficiente). La perfusin deber ser constantemente vigilada a fn de
evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la cantidad prescrita.
Ejemplo:
epinefrina:
0,2 g/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso
Por tanto: 0,2 (g) x 60 (kg) = 12 g/minuto
Diluir 2 ampollas de 1 mg (2 x 1000 g) de epinefrina en 250 ml de cloruro sdico al 0,9%
para obtener una solucin igual a 8 g/ml.
Para obtener la cantidad de 12 g/min, deber por tanto administrarse (12/8 = 1,5)
1,5 ml/minuto
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas: debern por tanto administrarse 20 (gotas) x 1,5 ml/1 (minuto)
= 30 gotas por minuto.
22
1. Algunos sntomas y sndromes
Convulsiones 1
Tratamiento sintomtico
Durante las convulsiones
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas
superiores, poner al paciente decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas,
aflojarle la ropa.
diazepam
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de
10 mg. Es posible utilizar la va IV a condicin de que se disponga de un sistema de
ventilacin (administrar 0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos).
Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento a condicin de que se disponga de un
sistema de ventilacin).
En todos los casos:
diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%;
repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos;
en caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin como si fuese un
status epilptico.
Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar el conocimiento entre los ataques o crisis
ininterrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas superiores,
poner al paciente decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas, aflojarle la ropa.
Oxgeno: 3 a 5 litros/minuto; poner una va venosa
Administrar sistemticamente glucosa al 50%: 10 ml en IV directo lento
Tras administrar el diazepam (ver ms arriba), administrar fenobarbital en perfusin
IV en glucosa al 5%.
Nios: 15 mg/kg a un ritmo mximo de 30 mg/minuto
Adultos: 10 a 15 mg/kg a un ritmo mximo de 100 mg/minuto (dosis mxima: 1 g)
Cuando las convulsiones paren, reducir el ritmo de la perfusin.
Existe el riego de parada respiratoria: vigilar la frecuencia respiratoria y las pupilas
(miosis en caso de sobredosis). Si la primera inyeccin no da resultado, poner al
paciente bajo ventilacin asistida antes de administrarle las dosis suplementarias.
1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
23
Convulsiones
Tratamiento etiolgico
Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre,
pgina 26), destapar al enfermo, aplicarle compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al
nio a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la
crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO:
60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Causas infecciosas
Paludismo grave (pgina 127), meningitis (pgina 159), meningo-encefalitis,
toxoplasmosis cerebral (pginas 206 y 207), cisticercosis (pgina 149), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg en IV directo lento en pacientes que no recobran el
conocimiento o en caso de paludismo o en los recin nacidos y los nios desnutridos.
Hipocalcemia (raquitismo, recin nacidos):
gluconato de calcio (ampolla de 10 ml al 10% = 1 g)
Recin nacidos: 0,5 ml/kg IV directo y lento (5 a 10 minutos)
Nios: 5 ml IV directo y lento (5 a 10 minutos)
Adultos: 10 ml IV directo y lento (5 a 10 minutos)
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la interrupcin de la medicacin debe
empezar a preverse de 4 a 6 meses antes de la interrupcin, reduciendo
progresivamente las dosis. Una interrupcin brusca puede provocar crisis
convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una crisis nica o crisis debidas a una agresin cerebral (traumatismo craneal,
accidente cerebro-vascular, sndrome de abstinencia alcohlica o a drogas) no
permiten confirmar un diagnstico de epilepsia. Slo las afecciones crnicas
caracterizadas por la repeticin de crisis epilpticas espontneas justifican la
prescripcin regular de un tratamiento anti-epilepsia durante muchos aos.
Una vez el diagnstico ha sido confirmado, la abstencin teraputica puede
preconizarse por el hecho de que existen riesgos asociados al tratamiento, pero a su
vez expone al paciente a que su epilepsia se agrave y a que padezca un dficit
cognitivo irreversible.
La monoterapia es siempre preferible al principio. La dosis eficaz debe ser
administrada progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das, teniendo
en cuenta la mejora de los sntomas y la tolerancia del paciente.
La interrupcin brusca de un tratamiento anti-epilptico puede provocar un estado
de mal convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe ser proporcional al
tiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrognicas ms arriba). De la
misma forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un
solapamiento de algunas semanas.
Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizada convulsiva (gran
mal) consisten en fenobarbital y valproato de sodio (activo para todos los tipos de
epilepsia). Los tratamientos de segunda lnea son la carbamazepina2 y la fenitoina.
A ttulo indicativo: fenobarbital VO
Nios: 3 a 4 mg/kg/da en una toma al acostarse y aumentar gradualmente hasta
los 8 mg/kg/da si fuera necesario
Adultos: 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sin sobrepasar los 100 mg) y
aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fuera necesario.
2 La carbamazepina es el tratamiento de primera lnea de las epilepsias parciales y la etosuximida en los casos de
ausencias (pequeo mal).
24
1. Algunos sntomas y sndromes
valproato de sodio VO
Nios de ms de 20 kg de peso: empezar por una dosis de 400 mg distribuida en
2 tomas sea cual sea el peso y aumentar gradualmente si fuera necesario hasta 1
llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 20 a
30 mg/kg/da en 2 tomas).
Adultos: empezar por 600 mg/da divididos en 2 tomas. Aumentar gradualmente
de 200 mg cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el
paciente (normalmente entre 1 a 2 g/da en 2 tomas).
carbamazepina VO
Nios: empezar por una dosis de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas. Aumentar cada
semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 10 a 20 mg/kg/da en 2 a 4 tomas).
Adultos: empezar por 200 mg/da en 1 o 2 tomas. Aumentar gradualmente de
200 mg cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 800 a 1200 mg/da en 2 a 4 tomas).
25
Fiebre
Fiebre
La fiebre es un sntoma muy frecuente, a menudo asociado, aunque no
exclusivamente, a un estado infeccioso. Cualquier examen clnico debe incluir la
toma de temperatura.
La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5C o una
temperatura rectal superior a los 38C. Normalmente, se considera que la toma de la
temperatura axilar subestima en 0,5C la temperatura central, pero no se trata ms
que de un clculo aproximado. Utilizar un termmetro electrnico si es posible. Si se
usa un termmetro de mercurio la toma de temperatura debe realizarse durante
5 minutos.
Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y despus
intentar establecer un diagnstico.
Signos de gravedad
Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria o respiratoria,
prpura, confusin, coma.
Signos asociados a la existencia de algn rgano daado: sndrome meningeo,
convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales, signos cutneos.
Signos asociados a la condicin del paciente: desnutricin, inmunodepresin,
enfermedad crnica, esplenectoma, recin nacidos, edades avanzadas, incapacidad.
Etiologa
Muchas patologas, infecciosas o no, agudas o crnicas, benignas o malignas, van
acompaadas de fiebre. Entre las patologas infecciosas que requieren un tratamiento
urgente hay que buscar:
un purpura fulminans,
una meningitis bacteriana (pgina 159)
un paludismo cerebral (pgina 127)
una infeccin cutnea bacteriana grave (pgina 100)
una pielonefritis aguda con retencin urinaria (pgina 216)
una peritonitis o infeccin gastrointestinal
una neumopata con signos de insuficiencia respiratoria (pgina 63)
una endocarditis aguda (pgina 287)
una laringitis sub-gltica o epiglotitis (pgina 49)
Si no hay signos de gravedad y de diagnstico evidente, el paciente puede ser enviado
de vuelta a casa con una prescripcin de antipirticos, consejos dietticos (lquidos en
abundancia) y seguimiento (aparicin de nuevos signos). El paciente debe volver al
centro para una nueva consulta si no mejora o si su estado se deteriora en las 48 horas
siguientes a su primera consulta. En algunas situaciones (aislamiento geogrfico,
dificultades de transporte, duda acerca de la calidad del seguimiento), puede decidirse
que el paciente se quede hospitalizado aunque su cuadro general no lo indique.
Complicaciones
Convulsiones
Deshidratacin
Confusin, delirio
Es importante, sobre todo en los nios detectar los signos de dichas complicaciones y
tratarlas, y ms importante prevenirlas.
26
1. Algunos sntomas y sndromes
Tratamiento
De la causa: segn el diagnstico etiolgico de la fiebre 1
Sintomtico:
Descubrir al paciente; envolver al nio en un pao hmedo o darle un bao a una
temperatura de 37C durante algunos minutos.
Tratamiento medicamentoso:
paracetamol VO
Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
cido acetilsaliclico VO
Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 1 a 3 g/da divididos en 3 o 4 tomas
Posologa del paracetamol y del cido acetilsaliclico (A.A.S.) segn la edad y el peso
Cp 75 mg 2 cp x 3
A.A.S.
Cp 100 mg 1 1/2 cp x 3 3 cp x 3
Cp 300 mg 1/2 cp x 3 1 cp x 3 2 cp x 3
Cp 500 mg 1/4 cp x 3 1/2 cp x 3 1 cp x 3
Observaciones
En algunos pases, el cido acetilsaliclico est contraindicado en nios. Utilizar
paracetamol siempre que sea posible.
El paracetamol no tiene propiedades anti-inflamatorias.
El paracetamol debe administrarse en el caso de pacientes con alergia al cido
acetilsaliclico, nios lactantes, mujeres embarazadas, y enfermos con antecedentes o
que padezcan de lcera o problemas gstricos.
1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
27
Dolor
Dolor
Signos clnicos
Evaluacin del dolor
intensidad: la evaluacin regular de la intensidad del dolor es indispensable para
establecer un tratamiento eficaz. Utilizar una escala de auto-evaluacin (verbal,
visual analgica o numrica)1;
inicio: agudo, subagudo o crnico; en reposo, por la noche, al hacer algn
movimiento;
localizacin: cefaleas, dolor torcico, abdominal, lumbar, articular, etc.;
naturaleza: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
factores agravantes, factores de alivio, etc.
Sntesis
La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen
clnico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:
Los dolores de origen nociceptivo, por exceso de estimulacin: se trata frecuentemente
de dolores agudos y la relacin de causa-efecto es en general evidente. El dolor
puede darse en diferentes formas pero el examen neurolgico es normal (ej.:
dolores agudos post-operatorios, quemaduras, traumatismos, clicos nefrticos,
etc.). Su tratamiento est relativamente bien estandarizado.
1 Las escalas de auto-evaluacin permiten medir la intensidad del dolor y apreciar la respuesta al tratamiento de
forma simple y reproducible.
Escala verbal simple: el dolor se cuantifica en palabras.
0: ausencia de dolor; 1: dolor leve; 2: dolor moderado; 3: dolor intenso; 4: dolor extremadamente intenso
Escala visual analgica: el dolor se mide por medio de una regla. Por una de las partes de la regla, se encuentra
un cursor que el paciente puede desplazar sobre una lnea de unos 10 cm. El extremo izquierdo define la ausencia
de dolor, el derecho un dolor mximo imaginable. En la otra parte de la regla hay una escala graduada dirigida al
sanitario que har corresponder cada posicin del cursor a un valor numrico del 0 al 10.
Escala numrica: el dolor est cuantificado por nmeros del 0 al 10. El 0 corresponde a la ausencia de dolor y el
10 al dolor mximo imaginable.
28
1. Algunos sntomas y sndromes
Los dolores de origen neuroptico, debidos a una lesin nerviosa (seccin, elongacin,
isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos. Sobre la base de un dolor
constante ms o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman 1
componentes paroxsticos del tipo descargas elctricas, frecuentemente
acompaadas de problemas neurolgicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos
dolores aparecen en infecciones virales con afectacin directa del SNC (herpes
simple o zoster), compresiones tumorales, post-amputacin (miembro fantasma),
paraplejas, etc.
Los dolores de origen mixto (cncer, VIH), cuyo tratamiento requiere un enfoque ms
global.
Los dolores de origen psicgeno, que se diagnostican tras haber descartado todas las
causas funcionales posibles: responden en general al tratamiento de patologas
psiquitricas subyacentes (hipocondra, depresin enmascarada, etc.).
Tratamiento
El tratamiento depende de la naturaleza del dolor y de su intensidad. Es a la vez
etiolgico y sintomtico cuando se encuentra una causa curable. Es slo sintomtico en
los otros casos (etiologa no encontrada, patologa no curable).
29
Nivel Analgsicos Nios Adultos (excepto mujeres embarazadas) Observaciones
30
Dolor
31
Dolor
Dolores crnicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente en el caso de dolor crnico. Es a veces
necesario un enfoque pluridisciplinario que incluya fisioterapia, psicoterapia y
cuidados paliativos, para aliviar al paciente y permitirle gestionar mejor su dolor.
Co-analgsicos
La asociacin de ciertos medicamentos puede resultar til, incluso esencial, en el
tratamiento del dolor: antidepresivos, antiepilpticos, miorelajantes, ansiolticos,
antiespasmdicos, corticoides, anestsicos locales, etc.
Observacin: los dolores seos u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia
de vitamina C (ver pgina 89).
32
1. Algunos sntomas y sndromes
Astenia 1
Signos clnicos
El examen clnico debe precisar:
El contexto de inicio: progresivo o brusco, desde hace tiempo o reciente, aislado o
asociado a otros signos o relacionado con circunstancias particulares (trabajo,
actividad intensa, desplazamiento, enfermedad).
La naturaleza de la astenia: fsica, intelectual, sexual; que aparece por la maana (en
general de origen psicolgico) o por al noche (ms frecuentemente de causa orgnica).
Los signos clnicos asociados:
la existencia de signos generales asociados (anorexia, prdida de peso, fiebre) es la
prueba de una causa probable de origen orgnico;
la asociacin de signos clnicos que corresponden a uno u otro rgano ayuda a
especificar la etiologa: hemoptisis y tos en la tuberculosis, disnea en la
insuficiencia cardiaca o la anemia, dolor abdominal en las parasitosis, ictericia en la
hepatitis, etc;
en un paciente con trastornos del sueo, anorexia, trastornos del comportamiento,
tristeza y lentitud de reaccin pensar en depresin.
El examen clnico incluir:
el estado nutricional: peso, signos de carencias vitamnicas, anemia, etc.
el sistema cardiopulmonar: presin arterial, pulso, auscultacin pulmonar
el aparato digestivo
el bazo, el hgado, las reas ganglionares
el estado de las mucosas y de la piel
el estado psicolgico (ansiedad, depresin)
Tratamiento
Astenia asociada a un sndrome: tratar la causa tanto si es orgnica como psiquitrica.
La astenia aislada suele ser consecuencia de dificultades personales, de relacin con el
entorno, etc. Puede aliviarse al paciente dedicndole tiempo y escuchndole.
33
Anemia
Anemia
Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las
palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las
extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores,
sed, extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia
nutricional, ictericia hemoltica, signos de paludismo (ver pgina 127), etc.
Laboratorio
1 Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses y
6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
34
1. Algunos sntomas y sndromes
Tratamiento
Anemia por carencia de hierro 1
hierro elemento VO2
Nios: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante un mnimo de 2 meses
Adultos: 120 a 180 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante un mnimo de 2 meses
o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO
tomando como base la posologa del hierro.
Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)
Nios de 1 a 2 aos: 200 mg dosis nica
Nios de ms de 2 aos y adultos: 400 mg dosis nica
o
mebendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)
Nios de ms de 1 ao y adultos: 500 mg dosis nica
Anemia hemoltica
Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierro asociada.
Administrar cido flico VO como arriba indicado. Para el tratamiento del paludismo
ver pgina 127.
Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir el medicamento
sospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.
35
Anemia
Adultos
Nios
Prevencin
Carencia de hierro o de cido flico:
Suplemento medicamentoso (mujeres embarazadas, nios desnutridos): hierro
elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO
Nios: 1 a 2 mg hierro elemental/kg/da en una toma durante 1 a 2 semanas.
Repetir varias veces al ao.
Mujeres embarazadas: 60 a 120 mg hierro elemental/da divididos en 2 tomas
durante la segunda mitad del embarazo y hasta su trmino.
Suplemento nutricional si la dieta bsica es insuficiente.
En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con cido flico VO, 5 mg/da
Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.
36
1. Algunos sntomas y sndromes
Signos clnicos
Clasificacin
Los principales indicadores antropomtricos que describen el estado nutricional de un
individuo son:
Indicador peso/talla (P/T): permite comparar el peso del nio desnutrido con el peso
medio de los nios normales de la misma talla1. Refleja si ha habido una prdida de
peso reciente y permite medir la importancia del dficit ponderal. Se expresa en el % de
la mediana. En el caso de la desnutricin aguda grave el indicador P/T es < 70 % de la
mediana.
1 Tabla relacin peso/talla para nios de ambos sexos expresada en el % de la mediana (referencias
NCHS/CDC/OMS).
37
Desnutricin aguda grave
Tratamiento
El tratamiento, dividido en dos fases, es a la vez diettico y mdico. La atencin que se
dispensar al paciente implica la participacin de la madre bajo la supervisin del
personal de salud debidamente formado.
38
1. Algunos sntomas y sndromes
Tratamiento mdico
Son numerosas las complicaciones debidas a la desnutricin y ponen en peligro el
pronstico vital del paciente. La asistencia mdica es por tanto primordial junto con un
tratamiento diettico. La presencia de personal mdico formado es asimismo
indispensable.
39
Desnutricin aguda grave
Diarrea y deshidratacin
La diarrea a menudo viene asociada a la desnutricin, y el grado de deshidratacin es
ms difcil de evaluar en nios desnutridos que en nios sanos (ver evaluacin de la
deshidratacin en los pacientes con diarrea, OMS, anexo 2a, pgina 331).
Tratamiento de la deshidratacin:
La rehidratacin debe hacerse por va oral (usando una sonda nasogstrica si fuera
necesario), utilizando sales de rehidratacin oral especficas para nios gravemente
desnutridos (ReSoMal), que contienen menos sodio y ms potasio que las sales de
rehidratacin clsicas.
Administrar bajo supervisin mdica: 10 ml/kg/hora durante las 2 primeras horas
seguido de 5 ml/kg/hora hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin.
La va intravenosa comporta un riesgo importante de sobrecarga hdrica y de fallo
cardiaco. Slo se utiliza en caso de shock hipovolmico:
La solucin de eleccin sera la solucin de Darrow (half strength) o la solucin de
Ringer lactato : 15 ml/kg en una hora bajo estricta vigilancia mdica. Cada
15 minutos valorar la evolucin clnica y signos de deshidratacin.
- Si el paciente mejora en despus de una hora (disminucin de la frecuencia
respiratoria, pulso radial fuerte), continuar infusin IV a un ritmo de 15 ml/kg
en una hora y despus cambiar a tratamiento oral con ReSoMal: 10 ml/kg/hora
durante 10 horas como mximo.
- Si no hay mejora despus de la primera hora, asumir que el paciente tiene un
shock sptico, mantener la perfusin IV (4 ml/kg/hora) y tratar en consecuencia.
Prevencin de la deshidratacin:
En caso de diarrea: administrar una dosis de ReSoMal despus de cada deposicin
diarreica
Nios de menos de 2 aos: 50 a 100 ml por toma
Nios de ms de 2 aos: 100 a 200 ml por toma
Tratamiento etiolgico de la diarrea, si fuera necesario (pgina 79).
Infecciones
Son frecuentes pero a veces resultan difciles de detectar (ausencia de fiebre).
Prevenir el sarampin mediante la vacunacin es una prioridad en el momento del
ingreso.
Infecciones bacterianas: antibioterapia sistemtica en el momento del ingreso incluso
en ausencia de signos clnicos:
amoxicilina VO: 60 a 100 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Adaptar la antibioterapia y la duracin del tratamiento en caso de signos de infeccin
especfica.
Paludismo: gota gruesa o test rpido en el momento del ingreso y proporcionar el
tratamiento en funcin de los resultados. Si no hay posibilidad de test, proporcionar
el tratamiento de forma sistemtica en zona endmica (pgina 127).
Parsitos intestinales: tratamiento antihelmntico sistemtico el 7 da:
albendazol VO
Nios de 1 a 2 aos: 200 mg, dosis nica
Nios de ms de 2 aos: 400 mg, dosis nica
o, en su defecto, mebendazol VO
Nios de ms de 1 ao: 500 mg, dosis nica
Candidiasis bucales: buscar sistemticamente y tratar si fuera necesario (pgina 88).
Si a pesar de proporcionar un tratamiento mdico y nutricional adecuado el nio no se
recupera, pensar en otra patologa: tuberculosis, infeccin por VIH, etc.
40
1. Algunos sntomas y sndromes
Hipotermia e hipoglucemia
Son dos causas frecuentes de mortalidad durante los primeros das de hospitalizacin. 1
Para prevenir estos riesgos:
Fraccionar las comidas incluyendo tomas durante la noche.
Tapar al nio, vigilar la temperatura 2 veces/da en fase 1.
Tratar las infecciones subyacentes.
Carencias de micronutrientes
Es importante corregir sistemticamente las carencias en vitaminas y minerales.
La utilizacin de una leche teraputica enriquecida en CMV permite corregir gran parte
de ellas. Sin embargo es necesario complementar este rgimen con:
cido flico: tratamiento sistemtico: una dosis nica de 5 mg al ingreso. Seguir con un
tratamiento curativo nicamente en caso de anemia (pgina 34).
No administrar cido flico hasta una semana despus de la toma de sulfadoxina +
pirimetamina o de cotrimoxazol.
hierro elemento2: a partir del 14 da a todos los pacientes, exista o no anemia.
3 mg/kg/da en una toma durante toda la duracin de la estancia en el centro
nutricional (es decir, 10 mg de sufato ferroso/kg/da)
retinol (vitamina A): tratamiento sistemtico
Nios de 6 meses a 1 ao (< 8 kg): 100 000 UI el D1
Nios de ms de 1 ao (> 8 kg): 200 000 UI el D1
2 La posologa est indicada en hierro elemento. Un comprimido de 200 mg de sulfato ferroso contiene 65 mg de
hierro elemento.
41
Desnutricin aguda grave
Vigilancia y seguimiento
El personal responsable de la atencin de los nios desnutridos debe ser capaz de
identificar si el estado del paciente se agrava y actuar en consecuencia.
La ficha individual de cada paciente permite hacer el seguimiento de la evolucin
diaria del nio: control de las tomas alimenticias y del peso, evolucin de los edemas,
control de la temperatura y examen mdico durante la fase 1. Durante la fase 2, el
seguimiento es el mismo pero el peso puede tomarse cada 2 o 3 das si el nio
evoluciona bien y va recuperando peso de forma regular.
Una vez se da de alta al nio del centro nutricional, hay que consolidar el tratamiento:
suplemento nutricional y vigilancia mdica durante las consultas materno infantiles o
dentro del programa suplementario (a ser posible a domicilio) segn el contexto y las
posibilidades operacionales.
Adolescentes y adultos
La desnutricin en adolescentes y adultos se da en situaciones de hambruna o en el
trascurso de ciertas patologas (tuberculosis, SIDA, tripanosomiasis, leishmaniasis
visceral, etc.).
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por prdida
de masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez
descartadas otras causa de edemas) se hace indispensable para el diagnstico y la
posterior atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada caso.
Pueden utilizarse algunos indicadores para evaluar si existe el riesgo elevado de
muerte asociada al estado nutricional: en los adolescentes, el indicador P/T; en los
adultos, el PB.
Criterios de admisin en el centro nutricional teraputico por desnutricin grave (a
ttulo indicativo):
Tratamiento diettico
La atencin nutricional sigue los mismos principios que en el caso de los nios, pero el
aporte calrico es menos importante:
42
1. Algunos sntomas y sndromes
Tratamiento mdico
Tratamiento de las patologas subyacentes y asociadas. 1
Para los tratamientos sistemticos:
hierro elemento3: a partir del 14 da a todos los pacientes, exista o no anemia.
Adolescentes: 3 mg/kg/da en una toma durante toda la estancia en el centro
nutricional (es decir, 10 mg de sulfato ferroso/kg/da)
Adultos: 120 mg/da en 2 tomas durante toda la estancia en el centro nutricional
(es decir 2 comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso/da)
Parsitos intestinales: tratamiento antihelmntico el 7 da, una dosis nica de
albendazol VO: 400 mg o de mebendazol VO: 500 mg (contraindicados durante el
primer trimestre del embarazo).
Paludismo: gota gruesa o test rpido en el momento del ingreso y proporcionar el
tratamiento en funcin de los resultados. Si no hay posibilidad de test,
proporcionar el tratamiento de forma sistemtica en zona endmica (pgina 127).
No dar vitamina A a las mujeres embarazadas.
No comenzar sistemticamente una antibioterapia sino buscar si existe alguna
infeccin.
Seguimiento
Sean cuales sean los criterios de ingreso, el aumento de peso y la evolucin de los
edemas permitirn medir el impacto del tratamiento.
3 La posologa est indicada en hierro elemento. Un comprimido de 200 mg de sulfato ferroso contiene 65 mg de
hierro elemento.
43
CAPTULO 2
Patologa respiratoria
Rinitis y rinofaringitis 47
Sinusitis aguda 48
Laringitis aguda 49
Angina 51
Difteria 53
Otitis 55
Tos ferina 57
Bronquitis 59
Bronquiolitis 61
Neumopata aguda 63
Estafilococia pleuro-pulmonar 69
Asma 70
Tuberculosis 74
2. Patologa respiratoria
Rinitis y rinofaringitis
2
Infecciones muy frecuentes de la mucosa nasal o farngea. Son de origen viral y varan
segn la estacin del ao (estacin fra, poca de lluvias).
Signos clnicos
Goteo nasal, con o sin dolor farngeo, con o sin tos, con o sin fiebre y, en los nios
lactantes, con o sin diarrea. La obtruccin nasal puede dificultar la respiracin y la
lactancia.
Puede corresponder a los primeros sntomas de sarampin, gripe, etc.
A menudo va asociada a una conjuntivitis.
Puede sobreinfectarse y complicarse con una otitis media y una sinusitis aguda: en
nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos.
Las recadas y/o complicaciones deben hacer pensar en un proceso alrgico, una
carencia de hierro que habr que tratar o incluso un problema de tabaquismo
ambiental que habr que eliminar.
Tratamiento
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26).
Prevenir o tratar la conjuntivitis (ver conjuntivitis, pgina 119).
En caso de rinitis alrgica nicamente, administrar antihistamnicos durante 3 a
5 das:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o
clorfenamina VO
Nios de 2 a 5 aos: 1 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los
6 mg/da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los
12 mg/da
Adultos: 4 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 24 mg/da
47
Sinusitis aguda
Sinusitis aguda
Infeccin de las mucosas sinusales con produccin purulenta de origen nasal (rinitis,
alergia, obstruccin) o dentario. Puede convertirse en crnica, sobre todo en
adolescentes y adultos.
Signos clnicos
Asociacin de dolor y de rinorrea purulenta.
Adolescentes y adultos
Dolor periorbitario en caso de la sinusitis frontal, dolor centro-facial en el caso de la
sinusitis maxilar y/o etmoidal.
Rinorrea purulenta unilateral del lado doloroso, obstruccin nasal y fiebre moderada.
Durante el examen clnico:
presin dolorosa en la frente o la cara,
rinoscopia: secrecin purulenta en el meato medio, mucosa inflamada.
Los grmenes responsables son el Haemophilus influenzae antes de los 5 aos y el
neumococo de los 5 aos en adelante.
Tratamiento
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Fiebre y dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver pginas 26 y 28).
Antibioterapia segn la gravedad:
amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Extraccin dentaria, si fuera el caso, bajo antibioterapia.
En el caso de etmoiditis del lactante, es necesario iniciar un tratamiento potente:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 10 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones hasta que se observe
mejora y despus sustituirla por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o
3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento.
o en nios de ms de 2 meses:
cloranfenicol IV o IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones, y luego sustituir por
las mismas dosis por va oral.
48
2. Patologa respiratoria
Laringitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa larngea, de origen viral y a veces bacteriano.
2
Signos clnicos comunes
Disnea inspiratoria, con o sin tiraje intercostal, con o sin estridor, con tos y voz ronca.
Signos de gravedad: sudores, taquicardia, cianosis, alteracin de la conciencia.
Examinar al nio en posicin sentada, nunca en posicin horizontal: existe el peligro de
obstruccin de las vas respiratorias.
Etiologa y tratamiento
Nios de ms de 6 meses
Primer caso: la disnea aparece con gran rapidez (en cuestin de horas)
Epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae: comienzo sbito, disnea grave, tiraje,
fiebre alta, adenopatas cervicales. El nio, en posicin sentada, respira con la boca
abierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia que
padece. Se encuentra en un estado general alterado.
Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al nio,
mantenerle en posicin sentada.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o
toalla mojada).
Antibioterapia:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 5 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuanto
sea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas hasta
completar 7 das de tratamiento.
o
cloranfenicol IV: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones, y en cuanto sea posible
sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 7 das de
tratamiento.
En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, o
practicar una traqueotoma.
49
Laringitis aguda
Forma subgltica viral: el inicio con frecuencia es nocturno, la disea es tpica, la voz
y la tos son roncas, la espiracin no est afectada.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg o hidrocortisona IM: 1 mg/kg. Repetir despus de
30 minutos si fuera necesario.
La antibioterapia no sirve de nada, excepto en casos de sobreinfeccin (amoxicilina
o cotrimoxazol).
Si el estado del nio se agrava: a ser posible intubar, o si no practicar una
traqueotoma.
Descartar primero la posibilidad de otras causas como difteria (ver difteria, pgina 53) o
un absceso retrofarngeo.
Adultos
Origen viral: el tratamiento es sintomtico (paracetamol o cido acetilsaliclico VO)
Muy raramente, epiglotitis por Haemophilus influenzae, difteria, absceso retrofarngeo:
los mismos signos clnicos y tratamiento que en el caso de los nios.
De entrada no descartar la posibilidad de una tuberculosis larngea en el caso de
enfermos tuberculosos, o de un cncer de laringe, sobre todo si se trata de personas
fumadoras.
50
2. Patologa respiratoria
Angina
2
Infeccin de las amgdalas y de la faringe asociada con fiebre, disfagia, adenopatas
dolorosas, con o sin vmitos.
51
Angina
Tratar siempre la fiebre (ver fiebre, pgina 26) e hidratar correctamente (disfagia).
Unas anginas eritematosas-pultaceas tratadas con amoxicilina o con ampicilina se
pueden complicar con una erupcin por intolerancia al producto en caso de
mononucleosis infecciosa (anginas hiperlgicas, adenopatas generalizadas).
Unas anginas mal curadas pueden complicarse algunas semanas ms tarde con la
aparicin de reumatismo articular agudo (artritis, signos cardiacos, ver pgina 286) o
de glomerulonefritis (ver glomerulonefritis aguda, pgina 211).
El flemn o absceso peri-amigdalino se traduce en fiebre, dolores intensos, voz
ahogada, trismus y tumefaccin unilateral con desviacin de la vula. Requiere la
prctica de un drenaje quirrgico.
En caso de difteria, efectuar una encuesta entre las personas ms prximas al enfermo
y tratar sistemticamente los contactos (ver difteria, pgina 53).
52
2. Patologa respiratoria
Difteria
Enfermedad debida a la proliferacin local, generalmente ORL, del bacilo diftrico
(Corynebacterium diphteriae) y a la difusin de la toxina diftrica en el organismo. La 2
transmisin es directa, por contacto con las personas infectadas.
Signos clnicos
Incubacin : 2 a 5 das
Loco-regionales:
anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisceas, resistentes y a
menudo muy adherentes), a veces acompaadas de signos de gravedad: fiebre
superior a 39C, oliguria, adenopatas y edema cervical, signos hemorrgicos
(prpura cervical o torcica, gingivorragias, epistaxis).
laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia.
Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afecciones cutneas
(sobreinfeccin de una lesin por C. diphteriae).
Generales, debidas a la toxina y de los que depender el pronstico:
miocarditis: problemas del ritmo y de la conduccin clnicamente relevantes en un
25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, ms grave es (a partir del 5 da).
neuropatas que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de haberse
declarado la enfermedad: parlisis del velo del paladar, de la acomodacin, de los
msculos respiratorios, de las extremidades.
con menos frecuencia: neumopata, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.
Laboratorio
Confirmacin por aislamiento de una cepa toxinognica de C. diphteriae en un cultivo
de una muestra farngea.
1 Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones
alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro)
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o
en IV segn la cantidad que haya que administrar.
En caso de reaccin anafilctica administrar epinefrina (adrenalina) IM, cada 5 minutos si no se observa mejora:
Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Colocar una va venosa. En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 17.
53
Difteria
Antibioterapia:
benzilpenicilina procana + benzilpenicilina (PPF)
Nios: 50 000 UI/kg/da divididos en 2 inyecciones
Adultos: 1,2 MUI/da divididos en 2 inyecciones, y en cuanto el paciente pueda
deglutir con normalidad, sustituir por fenoximetilpenicilina (penicilina V) PO hasta
completar los 14 das de tratamiento.
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
o, en caso de alergia a la penicilina, eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 4 tomas durante 14 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 14 das
Tcnicas de reanimacin necesarias en caso de obstruccin larngea (intubacin,
traqueotoma) o de complicaciones cardiacas o neurolgicas.
Prevencin
Existen 3 vacunas combinadas:
DTP: difteria, ttanos y tos ferina
DT: difteria (30 UI) y ttanos antes de los 7 aos de edad
Td: difteria (3 UI) y ttanos despus de los 7 aos de edad
En el caso de una epidemia, vacunacin en masa:
Puesta al da del calendario vacunal con DTP para nios menores de 3 aos; DT para
nios entre 3 y 6 aos; Td para nios de ms de 7 aos y adultos.
Vacunacin rutinaria (PAI). Las recomendaciones varan segn el pas. A ttulo
indicativo:
DTP: 3 dosis con un mes de intervalo, antes del ao de edad, con un recordatorio
DTP un ao ms tarde, un recordatorio DT a los 6 aos, y despus 3 recordatorios Td
con un intervalo de 10 aos.
Observaciones: la enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al da la
vacunacin del enfermo una vez est curado. La vacunacin no impide ser portador
sano.
54
2. Patologa respiratoria
Otitis
2
Otitis aguda externa
Infeccin aguda del conducto auditivo externo, a veces ligada a un cuerpo extrao.
Infeccin aguda de la caja del tmpano a partir de las fosas nasales, de origen bacteriano
(estreptococo, neumococo, Haemophilus influenzae) o viral. En ausencia de tratamiento,
hay un riego (dbil) de mastoiditis y de paso a la cronicidad.
55
Otitis
Antibioterapia:
En todos los casos, antibioterapia en los nios menores de 6 meses.
El tratamiento de primera lnea habitualmente ms eficaz es amoxicilina VO:
70 a 90 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 a 7 das
En caso de alergia a la penicilina:
cotrimoxazol VO: 60 mg SMX + 12 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante
7 das
En caso de fracaso despus de 48 horas de un tratamiento bien administrado,
cambiar por ceftriaxona IM: 50 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das
En los nios mayores de 6 meses, el origen ms frecuente de las otitis es viral. Si el
nio puede ser visitado de nuevo 3 das despus de la primera consulta, prescribir
nicamente analgsicos. Retardar la antibioterapia permite en la mayora de los
casos evitar la prescripcin de antibiticos.
Si el nio no puede ser revisado o pasados 3 das el dolor persiste a pesar del
analgsico y hay fiebre, tratar con antibitico como se indica ms arriba.
Como en el caso de la rinofaringitis recurrente, eliminar o tratar los factores de riesgo
(tabaquismo ambiental, alergia, falta de hierro).
Otitis crnica
Infeccin crnica del odo medio con perforacin timpnica. Evolucin posible hacia
una sordera, una mastoiditis o una meningitis (especialmente neumoccica) si hay
sobreinfecciones.
56
2. Patologa respiratoria
Tos ferina
Enfermedad infantil muy contagiosa debida a la Bordetella pertussis. La transmisin es
directa por inhalacin de microgotitas emitidas por una persona infectada. 2
La tos ferina en un medio desfavorable tiene enormes consecuencias en el estado
nutricional de los nios y puede ser responsable de una parte nada despreciable de la
mortalidad en el caso de nios lactantes. De ah, el papel primordial de la vacunacin.
Signos clnicos
La tos ferina a veces pasa desapercibida. Puede confundirse con las infecciones
respiratorias.
Forma tpica del nio no vacunado: accesos de tos en quintas, respiracin sonora
(canto del gallo), vmitos provocados por la tos.
Curva trmica y evolucin clnica de la tos ferina
temperatura
38
+
tos no especfica
37
contacto contagioso
Formas atpicas:
en nios menores de 3 meses: crisis apnicas o cianosis sin tos (apneas sin accesos
de tos) y accesos asfixiantes que pueden llegar a matar al nio (esto implica una
vigilancia estricta y permanente del lactante afectado de tos ferina).
en adultos: tos prolongada.
Complicaciones
Importantes y potencialmente mortales: sobreinfecciones pulmonares; menos
frecuentes, complicaciones neurolgicas (convulsiones, encefalitis).
Menores: hemorragias conjuntivales, petequias.
Los accesos de tos repercuten en el estado general y dificultan enormemente la
alimentacin, provocando vmitos y favoreciendo la desnutricin.
57
Tos ferina
Tratamiento
En los nios menores de un ao o para las formas graves: hospitalizar.
Los nios menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del da:
riesgo de apnea o de asfixia.
Antibioterapia:
til incluso cuando se prescribe hasta tres semanas de iniciados los accesos de tos
(hasta las 6 semanas del inicio de los accesos en los nios menores de un ao).
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
En caso de complicaciones (neumopata aguda, ver pgina 63, otitis, ver pgina 55),
adaptar la antibioterapia.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o toalla
mojada).
Hidratar y proporcionar alimentos ricos en protenas y caloras.
Buena hidratacin en los nios menores de 5 aos (riesgo de deshidratacin).
Continuar la lactancia y complementarla en el transcurso de las semanas durante o
despus del episodio infeccioso (la malnutricin puede aparecer en una fase tarda).
Aconsejar a las madres que den de comer al nio despus de los accesos y los
vmitos que suelen seguirles, administrando frecuentemente pequeas cantidades de
comida.
Profilaxis: pensar en una profilaxis antibitica para las personas del entorno del
enfermo (nios de la misma familia) con eritromicina VO como indicado
anteriormente.
Prevencin
Vacuna combinada difteria-ttanos-tos ferina a partir de las 6 semanas de vida:
3 dosis de 0,5 ml con 4 semanas de intervalo; recordatorio: un ao despus de la
3 dosis.
58
2. Patologa respiratoria
Bronquitis
2
Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los
adolescentes, suele ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los nios de ms de
2 aos, las bronquitis agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben
hacer pensar en un asma (ver asma, pgina 70). En los nios menores de 2 aos, pensar
en una bronquiolitis (ver bronquiolitis, pgina 61).
Signos clnicos
Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis,
laringitis, traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
Tos importante, al principio seca, y despus productiva
Fiebre moderada
Ausencia de taquipnea o de disnea
Examen pulmonar: estertores bronquiales
Tratamiento
Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26).
Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).
En los nios: desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico
al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
El tratamiento antibitico no es til en pacientes con buen estado general que
padecen rinofaringitis o gripe.
Antibioterapia nicamente en el caso de:
Paciente con mal estado general: desnutricin, sarampin, raquitismo, anemia
severa, cardiopata, paciente de edad avanzada, etc.
Aparicin de una disnea con fiebre superior a los 38,5C y expectoracin purulenta:
probable sobreinfeccin bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
o
cloranfenicol VO
Nios de ms de 2 meses: 50 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
59
Bronquitis
Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin),
alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar
hasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crnica.
Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos
aos consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al
hacer esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
Tratamiento
En el caso de una bronquitis crnica simple: los antibiticos no sirven de nada.
En el caso de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica en un paciente con
estado general frgil, el tratamiento con antibiticos puede resultar til. Ver bronquitis
aguda, pagina anterior.
Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.
60
2. Patologa respiratoria
Bronquiolitis
Infeccin viral aguda localizada en los bronquiolos en nios menores de 24 meses, que 2
puede provocar una insuficiencia respiratoria fatal. Recrudecimiento estacional con
brotes epidmicos. Se consigue la curacin completa una vez que la fase crtica ha
pasado. Posibilidad de recadas.
Signos clnicos
Aparecen en el transcurso de una rinofaringitis:
Polipnea con tos, distensin torcica y fiebre moderada.
Examen pulmonar: respiracin sibilante. A veces, ronca fina, difusa, bilateral, al
acabar de inspirar.
Signos de gravedad:
frecuencia respiratoria (FR) > 50/min
cianosis (ver en los labios, la mucosa bucal y las uas)
aleteo nasal
tiraje intercostal
pausas respiratorias
alteraciones de conciencia
dificultad para beber o amamantarse
silencio en la auscultacin (correspondiente a un espasmo bronquial intenso)
Tratamiento
Hospitalizar a los nios de mayor riesgo (nios menores de 2 meses, nios desnutridos
o VIH positivos) y los nios que presentan al menos un signo de gravedad.
Estrecha vigilancia, posicin semi-sentada.
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da (en ambulatorio, ensear la tcnica a las madres).
Humedecer el ambiente (recipiente con agua prximo o toalla mojada).
Aportes lquidos por va oral (o por sonda nasogstrica): 80 a 100 ml/kg/da
fraccionados en diferentes tomas.
Broncodilatadores: no siempre consiguen mejorar el estado clnico (pueden incluso
llegar a agravarlo). En los nios de ms de 3 meses y en las formas graves, efectuar
un test teraputico con salbutamol en aerosol con la ayuda de una cmara de
inhalacin. Inhalar 2 veces, esperar 30 minutos y administrar de nuevo
2 inhalaciones. Si se observa mejora, continuar a razn de una inhalacin 4 veces al
da, si no, interrumpirlas por completo.
Corticoterapia: en principio, no hace ningn efecto. Puede llegar a tener un efecto
beneficioso en las formas graves (pacientes hospitalizados):
prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg/da, o dexametasona IM o IV: 0,2 mg/kg/da durante
5 das, nicamente si la administracin por va oral es imposible.
61
Bronquiolitis
62
2. Patologa respiratoria
Neumopata aguda
Infeccin de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano
(neumococo, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae) o parasitario (Pneumocystis 2
carinii en casos de infeccin por VIH).
Signos clnicos
Los grmenes ms frecuentes son: virus, neumococo, Haemophilus influenzae.
Hay que pensar en una neumopata en todos los nios que tosen o que presentan
dificultades respiratorias.
Fiebre normalmente alta (superior a los 39C), pero puede ser moderada y a veces
incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad).
El examen clnico debe efectuarse cuando el nio est tranquilo a fin de poder medir
correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.
El examen pulmonar suele ser difcil: sonido apagado con disminucin del murmullo
vesicular, estertores crepitantes y a veces soplo tubrico (inspiratorio e intenso) o
auscultacin pulmonar normal.
Frecuencia respiratoria: a causa de su variabilidad, la medida de la frecuencia
respiratoria (FR) debe calcularse por minutos. Puede utilizarse el minutero OMS o un
reloj con segundero.
El nio presenta una taquipnea (frecuencia respiratoria rpida) si:
FR > 60/min en los nios menores de 2 meses
FR > 50/min en los nios entre 2 y 11 meses
FR > 40/min en los nios entre 12 meses y 5 aos
Los signos de gravedad que habr que buscar (en nios en reposo, tranquilos o
dormidos) incluyen:
tiraje intercostal: torcico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte
superior del abdomen se eleva (balanceo torcico-abdominal)
FR > 60/min en nios menores de 2 meses
cianosis (ver a nivel de los labios, mucosas bucales y uas)
aleteo nasal
negarse a beber o amamantarse
alteraciones de conciencia (nios somnolientos o difciles de despertar)
estridor (sonido ronco al inspirar)
sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al
respirar
desnutricin grave
Observaciones:
En los nios, la fiebre puede aumentar la FR en 10/min por grado centgrado.
En los nios desnutridos, habr que disminuir los umbrales de FR en 5/min.
El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo
puede verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se
considera el tiraje como inexistente.
63
Neumopata aguda
NO SI
NO SI
Tos Neumona
Infeccin respiratoria alta
64
2. Patologa respiratoria
Tratamiento
65
Neumopata aguda
Neumopata sin signos de gravedad (en ambulatorio, excepto para los lactantes)
Lactantes menores de 2 meses
Tratar en el hospital, como una neumona grave (ver ms arriba).
Signos clnicos
Los grmenes ms frecuentes son: virus, neumococo, Mycoplasma pneumoniae.
Tos, con o sin expectoracin purulenta, fiebre, dolor torcico, taquipnea.
Examen pulmonar: disminucin del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores
crepitantes, a veces soplo tubrico.
Un comienzo sbito, con fiebre elevada (superior a los 39C), dolor torcico, presencia
de herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la
sintomatologa puede resultar engaosa sobre todo en los nios con dolores
abdominales, sndrome menngeo, etc.
Los signos de gravedad que habr que buscar (neumopata grave) incluyen:
cianosis (ver los labios, las mucosas bucales y las uas)
aleteo nasal
tiraje intercostal o subclavicular
FR > 30/min
frecuencia cardiaca > 125/min
alteraciones de conciencia (somnolencia, confusin)
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario
(desnutricin grave, infeccin por VIH con CD4 < 200, esplenectoma).
66
2. Patologa respiratoria
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
benzilpenicilina procana forte (PPF) IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la
fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos
en 3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento. 2
Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la
fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en
3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento.
o
ampicilina IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Cuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis
por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento.
67
Neumopata aguda
Neumona trpida
Puede tratarse de una neumona atpica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae).
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
o, en su defecto,
doxiciclina VO (contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres
embarazadas o lactantes)
Nios: 4 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
68
2. Patologa respiratoria
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumopata por estafilococo dorado especfico del nio lactante, a menudo con mal 2
estado general (desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar
es una complicacin clsica del sarampin.
Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, quejidos, palidez,
temperatura elevada o hipotermia, a menudo con signos de shock (ver estado de shock,
pgina 17) y presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada).
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios discretos: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal,
tiraje).
El examen pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame
pleural.
A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el
diagnstico. Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a
menudo unilateral.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez:
hospitalizar.
Antibioterapia:
cloxacilina IV: 100 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones durante 10 das
asociada con
gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 10 das
o cloranfenicol IV (nios de ms de 2 meses): 100 mg/kg/da divididos en
3 inyecciones durante 10 das
Hidratacin por va oral (o por sonda nasogstrica) o por perfusin.
Oxgeno: 1 litro/minuto.
Desinfeccin local de las lesiones cutneas (ver infecciones cutneas bacterianas,
pgina 100).
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de
pio-neumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje
(pleuresa purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).
Evolucin
Mayor riesgo de descompensacin por neumotrax o pleuresa purulenta o pio-
neumotrax.
En un servicio de pediatra, prever la posibilidad de poder poner en cualquier
momento un drenaje pleural urgente.
69
Asma
Asma
Enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por una hiperactividad de los
bronquios frente a numerosos estmulos (alrgenos, infecciones, aspirina, tabaco, etc.)
y por una obstruccin bronquial, reversible al menos parcial, espontneamente o tras
ser sometida a tratamiento.
Las crisis de asma son exacerbaciones episdicas de la inflamacin permanente de las
vas areas. Su duracin y su gravedad son variables e imprevisibles.
La frecuencia de las crisis de asma en el trascurso de los meses anteriores a la consulta
definen su gravedad: asma intermitente o asma persistente.
El tratamiento de base slo es til en el caso del asma persistente. Su objetivo es
controlar y prevenir los sntomas, preservar la funcin pulmonar y mejorar la calidad
de vida del paciente.
1 Estos signos son idnticos a los de la fase de invasin de muchas parasitosis: anquilostomiasis, anguilulosis,
ascaridiasis, esquistosomiasis, filariasis. Tenerlo en cuenta y tratarlo si se da le caso (ver captulo 6).
2 FR > 30/min en un adulto; FR elevada en un nio: ver pgina 63.
3 En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se
introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible). El nio
respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de plstico
como sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
70
2. Patologa respiratoria
71
Asma
Gravedad Tratamiento
72
2. Patologa respiratoria
73
Tuberculosis
Tuberculosis
Diagnstico
Basado en la clnica y la bsqueda al microscopio del BK (el cultivo y la radiologa
juegan un papel de menor importancia).
Observacin: toda hemoptisis no se debe necesariamente a la tuberculosis. Pensar en
otras etiologas si la baciloscopia es negativa (paragonimiasis y melioidosis en el
Sudeste asitico; micosis profundas: histoplasmosis; cncer broncopulmonar).
Tratamiento
Basado en la asociacin de varios anti-tuberculosos. Los principales son la isoniazida
(H),la rifampicina (R), la pirazinamida (Z), el etambutol (E), la estreptomicina (S), la
tioacetazona (T).
Todo tratamiento que incluya rifampicina debe ser administrado bajo vigilancia
directa por parte del personal mdico o de una persona especialmente designada y
formada.
Tienen prioridad de tratamiento los pacientes BK+ y las formas graves. Para los
nuevos casos: los tratamientos llamados cortos de 6 a 8 meses con tetraterapia de
2 meses incluyendo rifampicina.
Por ejemplo: 2 meses de EHRZ seguidos de 4 meses de RH o de 6 meses de EH.
Condiciones que deben reunirse antes empezar a tratar a pacientes:
protocolos teraputicos conformes a las recomendaciones internacionales,
seguimiento regular de los pacientes durante toda la duracin del tratamiento,
suministro garantizado, sin ruptura de medicamentos ni reactivos de laboratorio,
sistema de bsqueda de pacientes que hayan abandonado el tratamiento antes de
finalizarlo,
registro sistemtico de pacientes y de los resultados de los tratamientos
administrados; anlisis peridico de estos datos.
74
2. Patologa respiratoria
75
CAPTULO 3 3
Patologa digestiva
Diarrea aguda 79
Shigellosis 82
Amebiasis 84
Estomatitis 88
3. Patologa digestiva
Diarrea aguda
Signos clnicos
Buscar inicialmente signos de deshidratacin. Ver evaluacin de la deshidratacin en los
pacientes con diarrea, OMS, anexo 2a, pgina 331.
Despus buscar la presencia de otros signos:
diarrea acuosa (clera, E. coli enterotxica),
vmitos abundantes (clera),
presencia de sangre roja en las heces: ver tambin shigellosis, pgina 82 y amebiasis,
pgina 84,
fiebre (salmonelas, diarrea viral).
En caso de deshidratacin grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente
de ms de 5 aos: pensar que puede tratarse de un caso de clera.
Tratamiento
Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar
las prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su
prescripcin (ver tratamiento etiolgico en la pgina siguiente).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
79
Diarrea aguda
Tratamiento de la deshidratacin
Deshidratacin moderada (en el dispensario)
Seguir el plan B para tratar la deshidratacin, OMS, anexo 2c, pgina 334.
Casos especiales
Clera
En adultos pueden llegar a administrarse de 10 a 15 litros de Ringer lactato el primer
da. Tras las 24 horas de perfusin, sobre todo si el enfermo no se alimenta, existe
peligro de hipopotasemia. Este dficit puede compensarse aadiendo de 1 a 2 g de
cloruro potsico por litro de Ringer lactato (1 a 2 ampollas de 10 ml de KCl al 10%),
bajo vigilancia mdica (puesto que en cantidades mal administradas el potasio IV
puede resultar mortal).
Rehidratacin y desnutricin grave
El principio es el mismo pero las sales de rehidratacin oral utilizadas y las
cantidades de lquido administradas difieren de las de un nio sano (ver desnutricin
aguda grave, pgina 40).
Prevencin de la desnutricin
Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, anexo 2b, pgina 332.
Tratamiento etiolgico
Diarrea sin sangre
La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no
tienen ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento
etiolgico:
Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias,
la antibioterapia puede, como mucho, acortar la duracin de la enfermedad:
doxiciclina VO
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 300 mg dosis nica
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o
lactantes y en nios de menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera
nicamente (y no como prevencin), la administracin de una dosis nica no debera,
en principio, provocar efectos adversos. Ajustarse al protocolo nacional.
80
3. Patologa digestiva
Prevencin
La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, as
como la gravedad de los episodios diarreicos.
En el momento del destete, la preparacin y la conservacin de los alimentos se
asocian a riesgos de contaminacin por grmenes fecales: desaconsejar el uso de
biberones; cocer bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura
ambiente.
El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las
manos con agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo, etc.)
contribuyen a reducir eficazmente la transmisin de las diarreas.
1 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 50 mg/kg dosis nica, sin sobrepasar los 2 g.
81
Shigellosis
Shigellosis
Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor
riesgo de muerte:
Signos de gravedad: fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo: nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos
Tratamiento
Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la
aparicin de resistencias al ciprofloxacino.
En caso de dolor:
hioscina butilbromuro VO
Nios de 6 a 12 aos: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario
Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
Bajo ninguna circunstancia administrar analgsicos opiceos, porque disminuyen el
trnsito intestinal.
Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un
aportenutricional suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS,
anexos 2b y 2c, pginas 332 a 335).
82
3. Patologa digestiva
Observacin: desde hace algunos aos se han venido observando epidemias por Sd1 de
menor magnitud y letalidad (inferior al 1%).
83
Amebiasis
Amebiasis
Infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba histolytica. La
transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por heces que
contienen quistes de amebas).
Los quistes ingeridos suelen liberar en el intestino amebas no patgenas y el 90% de
portadores son asintomticos.
En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la
mucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana.
Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a
distancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el absceso
amebiano del hgado.
Signos clnicos
Disentera amebiana
El cuadro clnico es muy parecido al de la disentera bacillar (shigellosis) que es la
causa principal de disentera.
diarrea o heces semilquidas con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
fiebre moderada a veces
signos de deshidratacin posibles (ver evaluacin de la deshidratacin en los pacientes
con diarrea, OMS, anexo 2a, pgina 331)
Absceso amebiano del hgado
hepatomegalia, dolor heptico espontneo o provocado; raramente: ictericia
nauseas, vmitos
fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos, alteracin del estado general
Laboratorio
Disentera amebiana: presencia de trofozoitos mviles (E. histolytica histolytica) en
heces frescas.
Absceso amebiano del hgado: test de hemoaglutinacin indirecta y ELISA
Tratamiento
Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico de
las heces:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 35 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 a 10 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 a 10 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera
es el de una shigellosis (ver pgina 82). Tratar una amebiasis nicamente en caso de
que el tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el
protocolo de la OMS, anexos 2b y 2c, pginas 332 a 335).
Absceso amebiano del hgado
tinidazol VO: seguir el mismo tratamiento durante 5 das
metronidazol VO: seguir el mismo tratamiento durante 10 a 14 das
84
3. Patologa digestiva
Tratamiento
En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VO1:
1,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar
500 mg en el momento de la crisis dolorosa.
Si los anticidos no bastan: omeprazol VO, 20 mg/da en una toma por la maana
durante 3 das o, en su defecto, cimetidina VO, 400 mg/da en una toma antes de
acostarse durante 3 das
En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45).
lceras gastro-duodenales
Signos clnicos
Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de
las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente,
en episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos.
Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.
85
Afecciones del estmago y del duodeno
Hemorragia digestiva
Emisin de heces negras (melena) y/o de vmitos de sangre (hematemesis).
En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma espontnea.
Colocar una sonda gstrica para aspirar y una va venosa (16G).
Si el estado hemodinmico es bueno (pulso y TA normales):
Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.
En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentacin al cabo de 12 horas.
El lavado gstrico con agua fra no es indispensable pero puede ayudar a determinar
si el paciente todava sangra.
Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinmico se deteriora
(pulso acelerado, TA baja):
Reanimar y practicar una transfusin2 en funcin de la importancia de la hemorragia
(ver estado de shock hemorrgico, pgina 19).
Tratamiento quirrgico de urgencia.
La mayora de lceras estn asociadas a una infeccin por Helicobacter pylori. Si el
diagnstico de la lcera es probable deber considerarse erradicar el germen, en caso de
que los episodios se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o en
caso de lcera complicada (perforacin o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el
riesgo de recadas.
Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos:
Tratamientos de primera eleccin (10 das) En su defecto (14 das)
metronidazol VO 3 metronidazol VO 3 metronidazol VO 3
1 g/da dividido en 2 tomas 1 g/da dividido en 2 tomas 1 g/da dividido en 2 tomas
+ amoxicilina VO + amoxicilina VO + amoxicilina VO
2 g/da divididos en 2 tomas 2 g/da divididos en 2 tomas 2 g/da divididos en 2 tomas
+ omeprazol VO + subcitrato de bismuto VO + cimetidina VO
40 mg/da divididos en 2 tomas 480 mg/da divididos en 1600 mg/da divididos en
4 tomas 2 tomas
86
3. Patologa digestiva
Observaciones:
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera.
El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.
Problemas disppticos
3
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado
de hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y
tienen relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los
anticidos y anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.
Tratamiento
Si los sntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomtico de corta
duracin:
La metoclopramida VO distribuida en 3 tomas, 1/2 hora antes de las comidas durante 2 a
3 das puede resultar til en caso de nauseas, vmitos, hinchazn, etc.
Nios de ms de 20 kg: 0,4 mg/kg/da
Adultos: 15 a 30 mg/da
En los adultos, la hioscina butilbromuro VO: 30 mg/da divididos en 3 tomas 1/2 hora
antes de las comidas durante 2 a 3 das puede resultar til en caso de dolor
espasmdico.
87
Estomatitis
Estomatitis
Herpes
Primo-infeccin: lesiones muy dolorosas con vesculas, erosiones, ulceraciones
amarillentas en los labios y la mucosa bucal, con malestar general, adenopatas
satlites y fiebre. Muy frecuente en los nios.
Repeticiones: vesculas en racimo en la regin naso-labial (ver herpes cutneo, pgina 111).
Las dos formas son contagiosas. Las repeticiones pueden acompaar una patologa
infecciosa como por ejemplo un paludismo o una neumona.
88
3. Patologa digestiva
Limpiar la boca con una solucin de bicarbonato sdico y polividona yodada 4 veces al
da (preparacin: 1/2 cucharada de caf de bicarbonato sdico + 1 cucharada de
caf de polividona yodada al 10% en 250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar).
Tratar el dolor con paracetamol VO (ver dolor, pgina 28).
Evolucin hacia una resolucin espontnea en 7 a 10 das. Puede sobreinfectarse.
Ante formas extensas o en caso de repeticiones frecuentes, pensar en una infeccin
por VIH. Realizar un examen clnico completo y para el tratamiento, ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 203.
Otras estomatitis
Otros dficits vitamnicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis
angular de los labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP
o niacina (ver pelagra, pgina 113), vitamina B6 (piridoxina).
La falta de hierro puede tambin provocar una estomatitis angular de los labios (ver
anemia, pgina 34).
Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas; las multivitaminas
resultan insuficientes para tratar verdaderas carencias.
89
CAPTULO 4
Patologa 4
dermatolgica
Dermatologa 93
Sarna 94
Pediculosis (piojos) 96
Micosis superficiales 98
Carbunco 104
Treponematosis 106
Lepra 108
Dermatologa
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben
ser tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta
como indicador sanitario de una comunidad: una incidencia elevada puede reflejar un
problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatolgico
Analizar las lesiones elementales: 4
Mculas: manchas sin relieve, eritematosas, purpreas, pigmentadas.
Ppulas: elevacin prominente, circunscrita, que no contiene lquido.
Vesculas (algunos milmetros); ampollas (algunos centmetros): elevacin de la
epidermis que contiene un lquido claro.
Pstulas: elevacin de la epidermis que contiene pus.
Escamas: lminas de capa crnea que se desprenden de la epidermis.
Costras: acumulacin de suero, pus o sangre en la piel.
Excoriacin, fisuras: erosin que se cura sin dejar cicatriz.
Ulceraciones: prdida de sustancia que deja cicatriz.
Analizar el rea de las lesiones: aisladas, placas, en lnea, anulares.
Analizar la topografa de las lesiones.
Buscar un prurito y lesiones de rascado.
Buscar una causa: picadura de insecto, sarna, piojos, otras parasitosis, contacto
externo (plantas, joyas, animales, etc.).
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, adenitis, linfangitis, erisipela)
y/o general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
Tener en cuenta la situacin sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis
contagiosas (sarna, tia, piojos).
Verificar la vacunacin antitetnica.
Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso, ser
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin
para identificar y tratar la dermatosis subyacente.
93
Sarna
Sarna
Signos clnicos
Sarna comn
Prurito recrudescente nocturno, surcos de escabiosis (lneas oscuras sinuosas),
vesculas aperladas, ndulos sarnosos que se transforman en ppulas y, sobre todo,
lesiones de rascado.
Preferentemente se localizan entre los dedos, la cara anterior de muecas y codos,
axilas, nalgas, senos en las mujeres y rganos genitales en los hombres, y palmas de
las manos y plantas de los pies en nios lactantes.
Suele afectar a familias enteras.
Puede sobreinfectarse y adquirir el aspecto de un piodermitis.
Tratamiento
94
4. Patologa dermatolgica
95
Pediculosis (piojos)
Pediculosis (piojos)
96
4. Patologa dermatolgica
Prevencin
Lavar a 60C y planchar las sbanas o secarlas al sol son medidas para asegurar la
eliminacin de las liendres y de los piojos.
Mejorar la higiene individual y colectiva, reducir la promiscuidad.
97
Micosis superficiales
Micosis superficiales
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida
albicans y dermatofitosis).
Otras candidiasis: pliegues grandes y pequeos (el mismo tratamiento); bucal (ver
estomatitis, pgina 88); vaginal (ver enfermedades de transmisin sexual, pgina 219).
Dermatofitosis
Dermatofitosis del cuero cabelludo (tia): principalmente en nios.
Segn la especie:
una o varias placas redondas eritemato-escamosas; cabellos quebrados muy cortos;
inflamacin, supuracin, costras y adenopatas satlites (kerion);
alopecia cicatricial definitiva (favus)
Afeitar el cabello, limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da (ver preparacin
en la pgina 246) y aplicar pomada de Whitfield 2 veces al da durante por lo menos
15 das, y si fuera necesario durante todo el tratamiento con griseofulvina.
griseofulvina VO
Nios: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 500 mg a 1 g mximo/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
El tratamiento puede durar hasta 12 semanas en caso de infeccin grave.
En caso de kerion doloroso: paracetamol VO (ver dolor, pgina 28).
En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin antes de aplicar la pomada de
Whitfield (ver imptigo, pgina 100).
Algunas tias son contagiosas: examinar, tratar simultneamente a los sujetos
sintomticos que hayan estado en contacto con la persona afectada.
98
4. Patologa dermatolgica
99
Infecciones cutneas bacterianas
Imptigo
Infeccin dermo-epidrmica benigna y contagiosa. Los grmenes responsables son el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A y el estafilococo dorado, a menudo
asociados en un misma lesin. La transmisin se efecta por contacto directo y la
favorecen la falta de agua y de higiene.
Las formas primitivas afectan sobre todo a los nios. Las formas que complican una
dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.)
son ms frecuentes en adultos.
Signos clnicos
Forma clsica: vesicular-ampollosa flccida en piel eritematosa seguida de costras
amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localiza en el permetro de la
boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo. Ausencia de fiebre.
Imptigo ampolloso: grandes ampollas flccidas y grandes erosiones en la regin
ano-genital en los recin nacidos y nios lactantes.
Ectima: imptigo profundo, necrtico, que deja cicatriz, localizado en las
extremidades inferiores, favorecido por la inmunodepresin, la diabetes y el
alcoholismo.
Complicaciones poco frecuentes:
absceso, podermitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia;
glomerulonefritis aguda.
Tratamiento
Imptigo poco extendido (menos de 3 elementos localizados en la misma regin):
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar, sacar las costras con
cuidado y despus aplicar violeta de genciana (ver preparacin en la pgina 246).
En caso de costras, reblandecerlas con vaselina de xido de zinc.
Evitar la maceracin (no poner vendajes oclusivos; en los nios dejar las nalgas al
descubierto, etc.).
Cortar las uas bien cortas.
Imptigo extendido (ms de 3 elementos o varias regiones afectadas); imptigo
ampolloso; ectima; imptigo abscesificado ; paciente inmunodeprimido:
Tratar localmente como indicado anteriormente.
Abrir el absceso.
Sistemticamente asociar una antibioterapia:
cloxacilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 10 das
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
100
4. Patologa dermatolgica
Fornculo y ntrax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a estafilococo dorado. Entre los
factores que la favorecen estn posibles maceraciones, traumatismos cutneos, falta de 4
higiene, diabetes, desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.
Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo
centro hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis.
Cicatriz residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el
cuello y la espalda. Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y
adenopatas satlites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
En caso de fornculo aislado:
Aplicar clorhexidina + cetrimida 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
En caso de fornculo de la cara, ntrax, fornculos mltiples o en personas
inmunodeprimidas, asociar sistemticamente una antibioterapia:
cloxacilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 8 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 8 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 8 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 8 das
Escisin del fornculo, nicamente si la lesin es fluctuante.
En todos los casos:
Higiene corporal diaria, lavado frecuente de manos, lavar sbanas
No manipular nunca un fornculo de la cara: existe riesgo de estafilococia maligna
de la cara (placa inflamatoria unilateral con fiebre elevada y riesgo de
tromboflebitis del seno cavernoso). En este caso:
cloxacilina IV lento
Nios: 75 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por va oral hasta completar
los 10 das de tratamiento.
101
Infecciones cutneas bacterianas
Erisipela
Dermo-hipodermia aguda, no necrosante, debida al estreptococo beta-hemoltico del
grupo A. Frecuente en adultos y raro en nios.
Signos clnicos
Pierna gruesa, roja, febril: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de una
extremidad inferior con fiebre alta, adenopatas satlites con vestigios de linfangitis
frecuentes.
Localizacin posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, ver
ms arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes perifricos.
Buscar una puerta de entrada; lcera, herida , intrtrigo.
Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo
(sobreinfeccin por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante.
Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda,
eritema nodoso.
Tratamiento
penicilina procana forte (PPF) IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en 1 o 2 inyecciones
Adultos: 3 MUI/da en 1 o 2 inyecciones
hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejora clnica.
Despus, sustituir por va oral hasta completar los 15 das de tratamiento con:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
o
amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 15 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 15 das
Hospitalizar en caso de signos generales importantes, de complicaciones locales, de
personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos) o si se sospecha que el paciente no
va a seguir correctamente el tratamiento ambulatorio.
102
4. Patologa dermatolgica
Observacin: otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden ser
responsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello si
el tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociacin amoxicilina +
cido clavulnico (co-amoxiclav).
4
Dermo-hipodermitis bacterianas necrsicas
Necrosis de la hipodermis y despus de la dermis y trombosis vascular con, a veces,
necrosis de la aponeurosis superficial (fascitis). Los cuadros clnicos varan en funcin
del germen causal. El estreptococo del grupo A se encuentra frecuentemente aislado, y
a menudo asociado a otras bacterias (estafilococo dorado, anaerbicos, enterobacterias,
enterococos).
Signos clnicos
Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y sndrome sptico
grave. Despus aparicin de ampollas hemorrgicas y de manchas azuladas o
negruzcas, fras, hipoestsicas. La presencia de gas y una crepitacin a la palpacin
estn vinculadas a ciertos grmenes (Clostridium perfringens, enterobacterias).
Tratamiento
Fascitis necrosante y gangrena gaseosa: referir
Drenaje quirrgico de la herida y urgente escisin de los tejidos necrticos.
Antibioterapia (la duracin del tratamiento vara segn la evolucin clnica):
bencilpenicilina IV
Nios: 100 000 UI/kg/da divididos en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
Adultos: 12 MUI/da divididos en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
+ gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin
+ metronidazol IV
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 perfusiones
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
103
Carbunco
Carbunco
Toxi-infeccin que afecta a los herbvoros debido al Bacillus anthracis que se transmite
al hombre por inoculacin a travs de la piel (contacto con animales muertos
infectados, moscas). Frecuente en zonas tropicales.
Existe tambin una forma pulmonar, transmitida por inhalacin y una forma
digestiva transmitida por la ingestin de carne contaminada.
Signos clnicos
Ppulas que se convierten en vesculas pruriginosas que evolucionan hacia una
ulceracin central. Deja lugar a una escara negruzca rodeada de un importante
edema con linfangitis, adenopatas regionales y/o signos generales. Localizacin en
zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades). Ausencia de dolor.
En ausencia de tratamiento precoz, riesgo de edema maligno extensivo y de
septicemia.
Tratamiento
Carbunco cutneo simple (en ambulatorio):
Antibioterapia:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas durante 15 das
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas durante 15 das
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas durante 15 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 15 das
En caso de alergia a la penicilina:
doxiciclina VO (excepto en los nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios de ms de 8 aos: 4 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 15 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 15 das
o
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 15 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 15 das
No abrir la escara. Vendaje seco diario.
104
4. Patologa dermatolgica
Sustituir en cuanto sea posible por fenoximetilpenicilina VO para completar los 15 das
de tratamiento:
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
En caso de alergia a la penicilina:
cloranfenicol IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por cloranfenicol VO en las mismas dosis para
completar los 15 das de tratamiento
Prevencin 4
Antibioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con los afectados:
doxiciclina VO (200 mg/da durante 6 semanas en adultos excepto en mujeres
embarazadas o lactantes).
Enterrar o incinerar las carcasas de los animales muertos por carbunco.
105
Treponematosis
Treponematosis
Signos clnicos
Ver cuadro en la pgina siguiente.
Tratamiento
Para las 3 treponematosis:
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
o
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en 1 o 2 tomas durante 7 das
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 7 das
Observaciones:
La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las
ostetis. Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardas.
La serologa sifiltica continuar siendo positiva a pesar de la curacin clnica.
Profilaxis de los sujetos que han estado en contacto con la persona afectada:
Examinar a las personas que hayan estado en contacto con los afectados y tratarlas
con benzatina bencilpenicilina IM, dosis nica, como indicado anteriormente
(administrar igualmente a las personas latentes que tengan una serologa sifiltica
positiva en zona endmica).
106
PIAN PINTA BEJEL
Poblaciones nmadas,
Poblacin Nios entre 4 y 14 aos Nios y adultos
nios en particular
Accidentes Chancro pinico: ulceracin de color carne, Placa eritemato-escamosa anular en zona Chancro discreto: placa papulosa con
primarios no indurada, pruriginosa, en las extremidades descubierta (cara, extremidades) parecida a frecuencia localizada en las mucosas o en
inferiores en un 95% de los casos, con una dermatofitosis. Desaparece espontnea- los pliegues de flexin con adenopata
adenopata satlite. mente dejando una cicatriz. satlite.
Cicatrizacin espontnea o desarrollo de un
pianoma voluminoso rodeado de pianomas
ms pequeos.
Accidentes Aparece 3 semanas despus del chancro, Pintides: manchas oscuras azuladas y placas mucosas bucales frecuentes:
secundarios evoluciona por accesos y se cura espontnea- manchas claras rosadas o blancas en todo ulceraciones muy contagiosas, redondas,
mente: el cuerpo. inflamadas, recubiertas de una capa
pianomas cutneos o mucosos (lesiones blanquecina, sangran fcilmente,
papilomatosas, vegetantes, muy contagiosas) localizadas (cara interna de los labios,
pianides aislados o asociados a los pianomas mejillas, lengua, comisura labial)
(lesiones papulosas, escamosas, anulares, placas mucosas ano-genitales (raras)
poco contagiosas) lesiones cutneas raras, de aspecto
osteoperiostitis de los huesos largos vegetante, localizadas en los pliegues
(falanges, huesos propios de la nariz, tibias) accidentes seos precoces idnticos al pian
localizados en las piernas y el antebrazo
Accidentes Despus de algunos aos de latencia: Manchas blancas simtricas en las Despus de algunos aos de latencia:
terciarios Periostitis, ostetis dolorosas e invalidantes, extremidades, definitivas incluso tras el gomas de las partes blandas y de los
rinofaringitis ulcerosa y mutilante; ndulos tratamiento. huesos largos
extra articulares. siflides cutneas superficiales
ndulos yuxta articulares
manchas hipo e hiperpigmentadas como
en el caso de la pinta
107
4. Patologa dermatolgica
4
Lepra
Lepra
Infeccin bacteriana crnica, endmica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium
leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente,
sobre todo a nivel familiar. Los nios son especialmente receptivos.
Signos clnicos
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad,
hacer un examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test
del calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice
bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms
adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling
Formas paucibacilares Formas multibacilares
(las menos contagiosas) (las ms contagiosas)
Tuberculoide Borderline Borderline Borderline Lepromatosa
Tuberculoide Lepromatosa
T.T. B.T. B.B. B.L. L.L.
Lepra tuberculoide
Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del
volumen de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son
responsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa
Las lesiones cutneo mucosas mltiples ocupan un primer plano:
mculas (lprides), ppulas o ndulos infiltrados (lepromas) bilaterales simtricos,
pigmentados, inicialmente sin prdida de sensibilidad, localizados en la cara, el
pabelln de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores,
rinitis con costras y sangrante,
edemas de las extremidades inferiores.
Neuritis hipertrficas tardas.
108
4. Patologa dermatolgica
Lepras borderline
Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas.
Reacciones leprosas
Reacciones de reversin: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolucin
hacia la forma tuberculoide. Modificacin de las lesiones cutneas que se inflaman y
se vuelven dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceracin. Aparicin de neuritis 4
agudas hiperlgicas (nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente pues hay un
riesgo muy elevado de secuelas permanentes.
Reacciones de degradacin: en pacientes borderline no tratados, evolucin hacia la
forma lepromatosa. Son difciles de distinguir de las reacciones de reversin.
Eritema nudoso: ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojo-
violceos y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra
lepromatosa, en el transcurso del primer ao de tratamiento.
Laboratorio
Buscar bacilos cido-alcohol-resistentes para coloracin de Ziehl-Neelsen:
sobre frotis nasal,
sobre frotis obtenido por biopsia cutnea exange del lbulo de la oreja y de una
lesin.
En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las
secuelas funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de
administrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una
recada a fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
109
Lepra
Adultos dapsona VO: 100 mg/da dapsona VO: 100 mg/da rifampicina VO: 600 mg
auto-administrados auto-administrados + ofloxacino VO: 400 mg
+ rifampicina VO: 600 mg + rifampicina VO: 600 mg + minociclina VO: 100 mg
en una toma mensual en una toma mensual
bajo vigilancia bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg/da
auto-administrados
110
4. Patologa dermatolgica
Herpes y zona
Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La
expresin clnica es diferente si se trata de una primo-infeccin.
Signos clnicos
Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre
fondo eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una 4
extensin posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras
una primo-infeccin. Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre.
Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (pgina 88), genital (pgina 226), ocular
y a las sobreinfeciones bacterianas.
Tratamiento
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 a 3 veces al da (ver preparacin en la pgina
246) hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo (ver
pgina 100).
Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primo-
infeccin, el zona la reactivacin del virus.
Signos clnicos
Dolores neurlgicos unilaterales, seguidos de la aparicin de una placa eritematosa
recubierta de vesculas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raz
nerviosa.
La lesin suele localizarse en el trax pero el zona puede desarrollarse en la cara con
riesgo de complicacin ocular.
Ms frecuente en adultos.
Tratamiento
Similar al del herpes, con adems un tratamiento analgsico sistemtico:
paracetamol VO 3 veces al da (ver dolor, pgina 28).
El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas despus de la aparicin
de las lesiones est indicado slo para las formas graves: lesiones necrticas,
extensivas o localizadas en la cara con riesgo de afectar la regin ocular. Ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 208.
111
Otras dermatosis
Otras dermatosis
Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes
dispersos y mal delimitados.
Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia,
desnutricin) y antecedentes familiares.
Tratamiento
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da (ver preparacin en la pgina 246).
Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da
Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 100).
En caso de prurito intenso:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 2 a 5 aos: 1 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los
6 mg/da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los
12 mg/da
Adultos: 4 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 24 mg/da
Urticaria
Ppulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen
a las picaduras de ortigas.
Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibiticos sobre todo), picadura de
insecto, infeccin bacteriana o parasitaria en el estadio de invasin (ascaridiasis,
anguiluliasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C);
enfermedad general (cncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).
112
4. Patologa dermatolgica
Tratamiento
Si el prurito es intenso, antihistamnicos (prometazina VO o clorfenamina VO en las
dosis indicadas anteriormente) durante 7 das como mnimo.
En caso de edema de Quincke:
epinefrina (adrenalina) IM
Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Repetir cada 5 minutos si fuera necesario segn la evolucin
asociada a hidrocortisona IM
Nios: 2 a 4 mg/kg/inyeccin
Adultos: 100 a 500 mg/inyeccin
En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 19.
4
Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las
personas que slo se alimentan de maz no tratado con cal, de sorgo; en caso de mala
absorcin o de hambruna).
Signos clnicos
Clsicamente conocida como enfermedad de las 3 D (dermatosis, diarrea, demencia):
Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en las zonas expuestas
(frente, cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces
descamacin ampollosa hemorrgica.
Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurolgicos
centrales que pueden llegar a ser graves.
Tratamiento
nicotinamida (vitamina PP) VO
Nios y adultos: 300 a 500 mg/da divididos en 2 tomas, hasta la curacin completa,
asociado a alimentacin rica en protenas.
En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados, es
imprescindible modificar la racin alimenticia (aporte de cacahuetes o legumbres
secas) a fin de cubrir las necesidades cotidianas (del orden de 15 mg/da en los
adultos).
113
CAPTULO 5
Patologa
5
oftalmolgica
Conjuntivitis 119
Tracoma 122
Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la
aparicin de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un
tercio de la crnea y la pupila no haya resultado daada, existen muchas posibilidades
de conservar la visin. Tambin hay que tratar el estado irreversible de queratomalacia
para salvar el otro ojo y la vida del paciente.
retinol (vitamina A) VO
En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo
sea cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 11 meses o de menos de 8 kg de peso: 100 000 UI en una toma los das 1,
2y8
Nios de ms de un ao o ms de 8 kg de peso: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Adultos: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios de menos de 6 meses: una carencia de vitamina A es excepcional en nios de
pecho. Si fuera necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
En las mujeres embarazadas el tratamiento es diferente segn el estado:
Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/da o
25 000 UI/semana (riesgo de malformacin fetal) durante 4 semanas como mnimo.
117
Xeroftalmia
Prevencin
Administrar sistemticamente retinol ( vitamina A ) VO a los nios que padezcan
sarampin (una dosis los das 1, 2, 8) y a los nios con desnutricin (una dosis nica).
En las zonas donde la avitaminosis A es frecuente:
Suplemento de retinol VO
Nios entre 6 y 11 meses: una dosis nica de 100 000 UI cada 4 a 6 meses
Nios entre 1 y 5 aos: una dosis nica de 200 000 UI cada 4 a 6 meses
Mujeres (tras el parto): una dosis nica de 200 000 UI el mes despus del parto
Consumo de alimentos ricos en vitamina A (frutas, legumbres, hojas verdes, aceite
de palma, carne, hgado, leche, huevos).
Consumo de alimentos enriquecidos con vitamina A.
118
5. Patologa oftalmolgica
Conjuntivitis
Signos clnicos
Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.
Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al
0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina
oftlmica).
119
Conjuntivitis
Conjuntivitis alrgica
Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
Antihistamnicos durante 1 a 3 das:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 2 a 5 aos: 1 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los
6 mg/da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los
12 mg/da
Adultos: 4 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 24 mg/da
Contaminacin del recin nacido durante el parto, cuando la madre padece una
infeccin gonoccica y/o por clamidia.
Signos clnicos
Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros das de vida.
Conjuntivitis gonoccica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y
7 das despus del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que
evoluciona con gran rapidez en lesiones graves de la crnea (riesgo de ceguera).
Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 das
despus del parto.
Prevencin
Inmediatamente despus del parto:
Limpiar los prpados con una solucin estril de cloruro sdico al 0,9%.
tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo
En su defecto, utilizar nitrato de plata al 1%, una gota en cada ojo. Este producto es muy
txico y plantea problemas de preparacin y de conservacin poco compatibles con
situaciones de aislamiento.
Observacin:
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto:
Limpiar los prpados como indicado anteriormente.
Aplicar primero aciclovir pomada oftlmica al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para
aplicar la pomada de tetraciclina oftlmica al 1%.
Tratamiento
En el dispensario
Se trata de una urgencia mdica: referir. Cuando la hospitalizacin inmediata no es
posible, limpiar y aplicar tetraciclina oftlmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de
la transferencia al hospital para tratamiento por via general.
120
5. Patologa oftalmolgica
En el hospital
Aislar al nio durante 24 a 48 horas a ser posible.
El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo.
En su defecto, utilizar espectinomicina IM: 25 mg/kg dosis nica (sin sobrepasar los
75 mg).
Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica
estril (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%,
4 veces al da.
Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento
est disponible.
Tratar a la madre y a su pareja (ver enfermedades de transmisin sexual, pgina 219)
Si el tratamiento con ceftriaxona no funciona tratar como una infeccin por
chlamydia:
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
Limpiar los ojos con una solucin isotnica (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato).
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1% como para la conjuntivitis bacteriana.
Tratamiento sistemtico con vitamina A en dosis curativa (pgina 117).
121
Tracoma
Tracoma
122
5. Patologa oftalmolgica
Prevencin 5
El tracoma est vinculado a la pobreza, la promiscuidad y a la falta de agua y de
higiene.
Lavar los ojos, la cara y las manos, aunque slo sea con agua limpia, permite reducir
la transmisin directa y evitar las sobreinfecciones bacterianas que comportan la
gravedad del tracoma.
Mejorar el acceso a agua limpia en cantidades suficientes, eliminar los deshechos
humanos y animales para reducir la cantidad de moscas y la transmisin indirecta de
la enfermedad.
123
Otras patologas
Otras patologas
Signos clnicos
Lesiones extra-oculares: ver filariasis, pgina 151.
Lesiones oculares:
Al principio de la enfermedad o a raz de accesos inflamatorios de iridociclitis:
prurito, lagrimeo, fotofobia.
Ms tarde, puede darse una disminucin de la visin nocturna (hemeralopia). La
disminucin de la agudeza visual slo ocurre cuando las lesiones son irreversibles.
Tratamiento
Que la regin ocular resulte o no afectada depende de la carga parasitaria.
Reducindola (ver filariasis, pgina 151), los problemas oculares tendern a desaparecer.
Pterigin
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la
crnea. El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca
es espontnea.
Cataratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza
visual. Las cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente
que en Europa. Cuando los dos ojos resultan afectados el enfermo padece una ceguera
funcional que slo puede corregirse mediante la ciruga.
124
CAPTULO 6
Enfermedades
parasitarias
6
Protozoosis
Paludismo 127
Tripanosomiasis africana 135
Tripanosomiasis americana 138
Leishmaniasis 140
Protozoosis intestinales 143
Helmintiasis
Esquistosomiasis 144
Nematodiasis 146
Cestodosis 148
Distomatosis 150
Filariasis 151
6. Enfermedades parasitarias
Paludismo
Parasitosis debida a un hematozoario del gnero Plasmodium, transmitido al hombre por
la hembra del mosquito anfeles. Se distinguen 4 especies plasmodiales: P. falciparum,
P. vivax, P. malariae y P. ovale. Slo el P. falciparum da origen a accesos paldicos graves.
Signos clnicos
Incubacin
7 a 12 das para P. falciparum; ms de 15 das en el caso de las otras 3 especies.
Acceso paldico simple
Fiebre, escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, anorexia, nauseas. El acceso tiene
lugar, en teora, cada 2 das en el caso del P. falciparum, P. vivax, P. ovale y cada 3 si se
trata del P. malariae. En los nios: problemas digestivos frecuentes con dolores
abdominales, diarreas y vmitos.
Pensar siempre en un paludismo en el caso de pacientes que presenten fiebre y que
vivan o hayan estado en una zona endmica.
Acceso paldico grave por P. falciparum
Ataca sobre todo a individuos no inmunes (expatriados, nios menores de 5 aos), a
aquellas personas cuya inmunidad se ha modificado (mujeres embarazadas) y a 6
personas que viven en zonas hipoendmicas o de transmisin estacional.
Signos neurolgicos:
- problemas de consciencia: postracin (en nios que ya pueden sentarse:
imposibilidad de permanecer sentados. En nios pequeos: imposibilidad de
beber o amamantarse); obnubilacin, somnolencia, delirios, coma (durante ms
de una hora en nios que acaban de convulsionar; y que persiste a pesar del
aporte de glucosa en los nios con hipoglucemia);
- convulsiones (en nios pequeos pueden resultar difciles de distinguir de las
convulsiones febriles);
- signos de focalidad neurolgica.
Anemia severa, en particular en nios, mortalmente fulminante en ausencia de
transfusin.
Problemas renales (raros en los nios): oliguria, anuria, en ausencia de signos de
deshidratacin o que persiste tras la rehidratacin.
Hipoglucemia (2,2 mmol/litro o < 0,40 g/litro): frecuente en nios y mujeres
embarazadas. Pensar en un paludismo en pacientes que presenten problemas de
consciencia y evaluar sistemticamente nivel de glucosa mediante tira reactiva.
Edema agudo de pulmn (EAP): sobre todo en adultos, casi siempre fatal. Puede
estar vinculado a una sobrecarga hdrica, pero puede tambin desarrollarse a pesar
de un equilibrio hdrico normal o negativo. La favorecen factores como una
parasitemia elevada, una insuficiencia renal o un embarazo.
Hemoglobinuria macroscpica: orina rojo oscuro.
Alteraciones respiratorias: respiracin lenta y profunda debida a una acidosis
metablica.
Hemorragias espontneas (raras en los nios): buscar a nivel de la piel (petequias),
de las conjuntivas, de la nariz, de las encas, y del aparato digestivo.
Ictericia: buscar a nivel de las mucosas bucales, de las conjuntivas, de las palmas de
las manos.
Shock cardiovascular: extremidades fras, pulso dbil, recoloracin cutnea lenta,
cianosis.
127
Paludismo
Laboratorio
Si se sospecha clnicamente un paludismo por P. falciparum debe confirmarse a travs
de un diagnstico biolgico:
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su
especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin una vez iniciado el
tratamiento.
Atencin: tanto el frotis como la gota gruesa pueden dar negativo en el transcurso de
un autntico acceso grave (pernicioso) por el secuestro de los hemates parasitados en
los capilares profundos.
Los tests rpidos son tiles cuando no existe un laboratorio o cuando ste est
sobrecargado de trabajo (desplazamiento de poblaciones, epidemia de paludismo).
La mayora de estos tests slo detectan el P. falciparum. Estos tests dan un resultado
cuantitativo (positivo o negativo) y pueden continuar dando positivo de 3 a 14 das
despus del inicio del tratamiento segn el tipo de test. No deben sustituir la gota
gruesa cuando sta es factible, ya que slo la gota gruesa permite cuantificar y seguir
la evolucin de la parasitemia.
Resistencia a la cloroquina
El P. falciparum es resistente a la cloroquina en casi todos los pases de frica, de
Latinoamrica, del Sudeste Asitico y de Oceana. En Amrica Central a menudo an
resulta sensible a la cloroquina.
El P. vivax en general an es sensible a la cloroquina. Sin embargo, existen resistencias
confirmadas en Papua Nueva Guinea, las Islas Salomn, Myanmar e Indonesia.
No se han descrito resistencias a la cloroquina para el P. malariae ni para el P. ovale.
128
6. Enfermedades parasitarias
Tratamiento
Para el tratamiento del paludismo simple y grave en mujeres embarazadas, ver
pgina 133.
En la eleccin del tratamiento de primera lnea se tienen en cuenta la eficacia del
antipaldico (informarse a travs de los estudios de resistencias efectuados en el pas
y a ser posible en la zona que nos concierne), su tolerancia y su disponibilidad.
A fin de reducir el riesgo de resistencias del P. falciparum debern asociarse dos
antipaldicos, de los que uno sea un derivado de la artemisinina.
Antipaldicos:
P. vivax, P. malariae, P. ovale
cloroquina VO
Nios y adultos:
D1, D2: 10 mg base/kg en una toma
D3: 5 mg base/kg en una toma
o
D1: 10 mg base/kg seguido a las 6 horas de 5 mg base/kg
D2, D3: 5 mg base/kg en una toma
(un total de 25 mg base/kg en los nios y total de 1,5 g en los adultos).
P. falciparum sensible a la cloroquina
cloroquina VO como indicado anteriormente + artesunato 4 mg/kg/da en una toma
durante 3 das
P. falciparum en zona resistente a la cloroquina
Informarse acerca del nivel de resistencia o evaluarlo mediante un estudio de
resistencia in vivo.
Asociar dos antipaldicos de los que uno sea un derivado de la artemisinina. La
eleccin del segundo antipaldico depender del nivel de resistencia conocido en
la zona que nos concierne.
Entre los tratamientos de primera eleccin se encuentran:
D1: artesunato 4 mg/kg en una toma
+ SP: 25 mg/kg sulfadoxina + 1,25 mg/kg pirimetamina en dosis nica (1 cp para 20 kg)
D2, D3: artesunato 4 mg/kg/da en una toma
o
D1, D2, D3: amodiaquina 10 mg base/kg/da + artesunato 4 mg/kg/da en una toma
129
Paludismo
o
D1: artesunato 4 mg/kg + mefloquina2 15 mg/kg en una toma
D2: artesunato 4 mg/kg + mefloquina 10 mg/kg en una toma
D3: artesunato 4 mg/kg en una toma
o
D1, D2, D3: coartemetero (comprimido de 20 mg de artemetero + 120 mg de
lumefantrina; tomar durante las comidas, a ser posible ricas en lpidos)
Nios 10 kg: 2 comprimidos/da divididos en 2 tomas
Nios 15 kg y 25 kg: 4 comprimidos/da divididos en 2 tomas
Nios 25 kg y 35 kg: 6 comprimidos/da divididos en 2 tomas
Adultos: 8 comprimidos/da divididos en 2 tomas
En su defecto:
D1 a D7: quinina 30 mg/kg/da en 3 tomas cada 8 horas.
La asociacin con doxiciclina VO, 3 mg/kg/da en una toma durante 7 das, mejora
la eficacia de la quinina (contraindicado en nios menores de 8 aos).
Observacin: en algunos pases se utilizan otras combinaciones. Por ejemplo, la
combinacin cloroquina + SP:
D1: SP (ver dosis indicada anteriormente) + cloroquina 10 mg base/kg en una toma
D2: cloroquina 10 mg base/kg en una toma
D3: cloroquina 5 mg base/kg en una toma
o la combinacin amodiaquina + SP:
D1: SP (ver dosis indicada anteriormente) + amodiaquina 10 mg base/kg en una toma
D2, D3: amodiaquina 10 mg base/kg/da en una toma
Estas combinaciones no pueden considerarse equivalentes a las que asocian un
derivado de la artemisinina, tanto desde el punto de vista de la eficacia como del
impacto sobre la transmisin.
Protocolo artemetero
Empezar con artemetero IM (parte antero-externa del muslo): 3,2 mg/kg en una
inyeccin el da 1, seguido de 1,6 mg/kg/da los das 2 y 3 (mnimo 3 das de
tratamiento, o ms si el enfermo no recobra el conocimiento).
En cuanto el paciente puede tragar:
asociar una dosis nica de SP en zonas donde el SP es todava eficaz
o amodiaquina: 10 mg base/kg/da durante 3 das en zonas donde la amodiaquina
es todava eficaz
o mefloquina : 15 mg/kg el D1 y 10 mg/kg el D2 (slo si el enfermo no ha
desarrollado signos neurolgicos durante el acceso paldico).
o sustituir tras por lo menos 3 das de tratamiento con artemetero IM por artesunato
VO: 2 mg/kg/da en una toma hasta completar los 7 das de tratamiento4.
130
6. Enfermedades parasitarias
2. Tratamiento sintomtico
5 La quinina por va IM profunda (parte antero-lateral del muslo, dosis a repartir entre los dos muslos) puede ser
utilizada si no se dispone de medios para practicar la perfusin (por ejemplo, en situacin de aislamiento, para
administrar la primera dosis antes de referir). En este caso, diluir la quinina (1:2 a 1:5) y respetar la asepsia. Las
dosis en IM son las mismas que en IV. Jams utilizar la va SC.
6 Equivalencia entre base y sales: todas las posologas indicadas aqu estn expresadas en diclorhidrato de
quinina: 10 mg de quinina diclorhidrato = 10 mg de quinina clorhidrato = 10 mg de quinina sulfato = 14 mg de
quinina bisulfato = 8 mg de quinina base.
7 En ausencia de G10%, aadir 10 ml de glucosa al 50% en 100 ml de glucosa al 5% para obtener una solucin
glucosada al 10%.
131
Paludismo
Hidratacin:
A ttulo indicativo, volumen total a administrar en 24 horas, por va oral o por va IV:
132
6. Enfermedades parasitarias
Prevencin
Proteccin individual contra los anfeles:
mosquitera impregnada de piretroides (permetrina o deltametrina)
manga larga, pantalones al atardecer
aplicacin de repelentes
serpentinas de combustin lenta
Quimioprofilaxis:
No se recomienda la quimioprofilaxis colectiva (seleccin de resistencias, retraso o
supresin de preinmunizacin). La prevencin colectiva slo debe concentrarse en
la lucha contra los anfeles.
La quimioprofilaxis individual debe reservarse a:
1. Las personas no preinmunes que viajen a zonas endmicas. Informarse antes de
salir pues la profilaxis depender de la regin donde se viaje, de la duracin del
viaje, de la estacin (transmisin o no), de la presencia o no de P. falciparum
resistente. No protege al 100% pero previene el acceso grave.
2. Las mujeres embarazadas que viven en zonas endmicas:
mefloquina: la relacin beneficio/riesgo de la profilaxis es favorable a partir del
4 mes de embarazo (250 mg/semana).
En zonas hiperendmicas donde el SP resulta eficaz, los tratamientos
intermitentes con SP en dosis nica pueden administrarse sistemticamente al
principio del segundo y tercer trimestres del embarazo para reducir las
consecuencias del paludismo (anemia, bajo peso al nacer, etc).
133
Paludismo
134
6. Enfermedades parasitarias
Signos clnicos
Tripanosomiasis por T.b. gambiense
Inoculacin: a veces seguida de una reaccin local inmediata (chancro de
inoculacin, o tripanoma)
Incubacin: de algunos das a muchos aos, con una media de 3 semanas. 6
1 fase: fase de diseminacin del parsito en el sistema linftico-sanguneo. Fiebre
(acceso febril de 1 a 5 das como media, que se atena con la evolucin de la
enfermedad); adenopatas en zonas endmicas (ganglios duros, mviles, indoloros,
esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia frecuente y signos cutneos
(edema de la cara, tripanides, prurito).
2 fase: fase de invasin cerebral o fase meningo-enceflica. Atenuacin o
desaparicin de los signos de la primera fase. Aparicin progresiva de signos
neurolgicos variables en funcin de los casos: problemas sensitivos (hiperestesia
profunda); problemas psquicos (modificacin del comportamiento: apata o
excitacin); trastornos del sueo que evolucionan hacia una alteracin del ciclo
sueo-vigilia; problemas motores (parlisis, crisis convulsivas, tics) y problemas
neuro-endocrinos (amenorrea, impotencia, insuficiencia tiroidea).
Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte.
Observacin: los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo formas
agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense, etc.
Laboratorio
El CATT es el anlisis de diagnstico ms frecuente utilizado para T.b. gambiense, en
particular para el cribado diagnstico a gran escala.
135
Tripanosomiasis humana africana
Tratamiento
Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento
hay que demostrar la presencia del parsito. Sin prueba parasitolgica el tratamiento
slo se administrar en casos excepcionales (argumentos clnicos, serolgicos y
epidemiolgicos; pronstico vital en juego, etc.).
Existen muchos protocolos y esquemas teraputicos. Informarse de las
recomendaciones nacionales y de los niveles de resistencia.
Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica.
Fase linfatico-sangunea
Tripanosomiasis por T.b. gambiense y T.b. rhodesiense
suramina IV lenta
Nios y adultos: D1: 5 mg/kg
D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyeccin
Debido a los muchos efectos adversos de la suramina (reacciones anafilcticas,
colapso) vinculados a su toxicidad directa o a su accin macrofilaricida sobre el
Onchocerca volvulus, se recomienda poner la primera inyeccin siguiendo el esquema
siguiente: inyectar algunos microlitros y esperar por lo menos un minuto. En
ausencia de reaccin, inyectar 0,5 ml y esperar al menos un minuto. En ausencia de
reaccin, terminar la inyeccin por IV lento. En caso de reaccin anafilctica la
suramina debe ser definitivamente descartada.
Fase meningo-encefaltica
La rehabilitacin del estado general (tratamiento de la desnutricin, de las principales
infecciones, rehidratacin, etc.) es una prioridad como preparacin para el tratamiento
tripanocida. De todas formas, se aconseja no retrasar el inicio del tratamiento ms de
10 das.
136
6. Enfermedades parasitarias
Casos especiales
Tratamiento en las mujeres embarazadas
Todos los tripanocidas son txicos para la madre y para el nio (riesgo de aborto y de
malformaciones). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la madre o de
transmisin intrauterina el tratamiento debe ser administrado cindose a los
siguientes protocolos:
En fase linftico-sangunea, siempre tratar con:
pentamidina en caso de T.b. gambiense y suramina en caso de T.b. rhodesiense.
En fase meningo-encefaltica, el tratamiento depende del estado general de la madre: 6
Si el pronstico vital corre un peligro inmediato: la administracin de melarsoprol
o de eflornitina no puede esperar hasta el final de la gestacin.
Si el pronstico vital no corre un peligro inmediato: tratar con pentamidina en caso
de T.b. gambiense o suramina en caso de T.b. rhodesiense. El tratamiento con
melarsoprol o eflornitina se administrar despus del parto.
Tratamiento compasivo
Los tratamientos compasivos son generalmente combinaciones teraputicas a base de
melarsoprol, eflornitina o nifurtimox (el nifurtimox no est registrado para tratar la
enfermedad del sueo y se utiliza habitualmente para la enfermedad de Chagas).
Prevencin
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse.
Deteccin de los enfermos.
Control de vectores (sobre todo para T.b. rhodesiense).
Declaracin de los casos de tripanosomiasis a las autoridades sanitarias locales.
137
Tripanosomiasis humana americana
Tripanosomiasis humana
americana (enfermedad de Chagas)
Signos clnicos
Fase aguda
Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o
edema unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local
y fiebre de 38C (ms alta en los nios) durante muchas semanas.
Despus, adenopatas mltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores
precordiales, insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones,
parlisis). Esta fase puede ser asintomtica o subclnica.
El paso de la primera fase a la segunda no es sistemtico.
Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas
(problemas del ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca,
dolores anginosos, accidentes trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago
y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.
Laboratorio
En fase aguda
Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios.
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la
sangre del enfermo.
En fase crnica
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
138
6. Enfermedades parasitarias
Tratamiento
Fase aguda
nifurtimox VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o
en caso de antecedentes psiquitricos o convulsiones):
Paciente de menos de 40 kg de peso: 10 a 12 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
durante 30 a 60 das.
Paciente de ms de 40 kg de peso: 8 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das.
Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitacin,
trastornos del sueo, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no
deben conllevar una interrupcin del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohlicas
durante el tratamiento.
o
benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la
lactancia).
Paciente de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante
30 a 60 das
Paciente de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutneas)
aparecen en cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso de
prpura asociada a fiebre, parestesia, polineuritis perifrica.
6
Fase crnica en los nios menores de 12 ao
benznidazol VO
Nios de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Nios de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Tratamiento sintomtico
Convulsiones (pgina 23), dolor (pgina 28) e insuficiencia cardiaca (pgina 284).
Prevencin
Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados
con cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los
donantes.
139
Leishmaniasis
Leishmaniasis
Signos clnicos
Leishmaniasis cutneas y cutneo-mucosas
Lesin nica o lesiones mltiples en las partes descubiertas: ppula que se extiende
en superficie y profundidad formando una ulceracin costrosa en las formas secas.
Las formas hmedas evolucionan ms rpido y son ms corrosivas.
Frecuentemente evolucin hacia la curacin espontnea, dejando una cicatriz ms o
menos importante. Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca,
nariz, conjuntiva) y ser muy mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
Fiebre de todo tipo (persistente, ondulante, en picos) y esplenomegalia son los 2
signos principales. Con frecuencia adelgazamiento, adenopatas. Otros signos:
epistaxis, palidez, anemia, hepatomegalia, diarrea.
En ausencia de tratamiento resulta mortal.
Laboratorio
Examen parasitolgico:
biopsia del tejido del borde de la lcera para las formas cutneas,
o
puncin-aspiracin del bazo, de los ganglios o de la mdula sea para la forma
visceral (la aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero comporta en teora
un riesgo de hemorragia potencialmente mortal),
despus
demostrar la existencia de leishmaniasis, coloracin de Giemsa: parsitos libres o a
veces intracelulares (en macrfagos).
140
6. Enfermedades parasitarias
Tratamiento
Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los
medicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A ttulo indicativo:
Leishmaniasis visceral
6
Empezar por un tratamiento con un derivado del antimonio:
antimoniato de meglumina IM (81 mg Sb5+/ml) o estibogluconato de sodio IM (100 mg
Sb5+/ml)
Las dosis, expresadas en antimonio, son las mismas para los dos productos:
Nios y adultos: 20 mg/kg/da durante 30 das
Tratamiento sintomtico de la fiebre, la anemia (hierro + cido flico, ver anemia,
pgina 34) e infecciones intercurrentes frecuentes (paludismo, disentera, neumona,
etc.) es crucial. Puede tambin darse una infeccin por VIH.
Hidratacin, alimentacin de alto contenido proteico-calrico.
141
Leishmaniasis
o, en su defecto:
anfotericina B perfusin IV en glucosa al 5% administrada en 4 horas:
Medicamento activo pero nefrotxico, no sobrepasar las dosis indicadas.
Nios y adultos: empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (20 a 30 minutos)
para comprobar la aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente.
Aumentar progresivamente de 5 a 10 mg/da hasta la dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da
mximo, administrados a das alternos. La dosis total administrada en el transcurso
de un tratamiento completo es habitualmente de 20 mg/kg.
o
pentamidina IM profunda lenta (administrada con los pacientes en decbito supino):
Utilizacin posible pero ms txica y menos eficaz que los derivados del antimonio.
Nios y adultos: 4 mg/kg/inyeccin a das alternos durante un tratamiento de 5 a
25 semanas, hasta la desaparicin del parsito en el examen microscpico (para una
leishmaniasis visceral, 2 punciones-aspiraciones negativas con 14 das de intervalo
entre ellas).
Prevencin
Mosquitera impregnada de insecticida.
Control de vectores y eliminacin de reservorios animales.
142
1
Protozoosis intestinales
Parsitos Signos clnicos / Laboratorio Tratamiento Transmisin / Prevencin
Giardia lamblia Asintomtico o signos intermitentes: metronidazol VO2
(giardiasis) nauseas, flatulencia, gastralgias, calambres Nios: 15 mg/kg/da divididos en 3 tomas
abdominales, diarrea, heces malolientes y durante 5 das
voluminosas. Malabsorcin en las formas Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
graves. o 750 mg/da divididos en 3 tomas durante
5 das
Laboratorio: trofozoitos mviles o quistes en
las heces
1 Excepto en casos de infeccin por VIH. Ver infeccin por VIH y SIDA para el tratamiento y la prevencin en los pacientes VIH positivos, pgina 202.
2
143
6. Enfermedades parasitarias
El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 50 mg/kg dosis nica, sin sobrepasar los 2 g.
6
Esquistosomiasis
Esquistosomiasis
144
Parsitos Signos clnicos de la fase de estado1 Laboratorio Tratamiento de eleccin Alternativa
S. haematobium Gnito-urinarios: hematuria micro o Diagnstico de presuncin en zona prazicuantel VO2 Sin otra alternativa
macroscpica, micciones frecuentes y endmica: demostrar la existencia de Nios mayores de 4 aos
dolorosas hematuria por examen visual o buscar y adultos:
Evolucin: fibrosis y calcificaciones una hematuria microscpica 40 mg/kg dosis nica
uretrales y vesicales, cncer de la vejiga Demostrar la presencia de huevos en
la orina
S. mansoni A menudo asintomtico o signos no Demostrar la presencia de huevos en prazicuantel VO2 oxamniquina VO2
especficos (astenia, prdida de peso) las heces Nios mayores de 4 aos La duracin y la posologa
Digestivos y hepato-esplnicos: en caso y adultos: varan en funcin de las regiones.
de infestacin masiva, dolor abdominal, 40 mg/kg dosis nica Actuar de acuerdo con el
diarrea con sangre intermitente o crnica, protocolo nacional.
hepato-esplenomegalia A ttulo indicativo:
Evolucin: fibrosis heptica, hipertensin Nios y adultos: 15 a 60 mg/kg
portal, hemorragias digestivas administrados en 1 2 das
S. japonicum Digestivos y hepato-esplnicos: dolores Demostrar la presencia de huevos en prazicuantel VO2 Sin otra alternativa
S. mekongi abdominales, diarrea crnica, hepato las heces Nios mayores de 4 aos
esplenomegalia y adultos: 60 mg/kg
Evolucin: hipertensin portal, hemorragias dosis nica o divididos
digestivas, complicaciones neurolgicas en 2 a 3 tomas cada 4 a
posibles (meningoencefalitis, epilepsia) 6 horas
S. intercalatum A menudo asintomtico Demostrar la presencia de huevos en prazicuantel VO2 Sin otra alternativa
Digestivos: en caso de infestacin masiva, las heces Nios mayores de 4 aos
dolores rectales o clicos, diarrea con sangre y adultos:
Evolucin: especie poco patgena, sin 40 mg/kg dosis nica
fibrosis heptica ni hipertensin portal
como en las esquistosomiasis intestinales
145
6. Enfermedades parasitarias
6
146
Nematodiasis
Nematodiasis
1 El albendazol y el mebendazol estn contraindicados durante el primer trimestre de gestacin; el albendazol debe evitarse en mujeres lactantes.
2 La ivermectina no debe administrarse durante el embarazo y durante la primera semana de lactancia.
147
6. Enfermedades parasitarias
6
148
Cestodosis
Quiste hidatdico Quiste hidatdico del hgado (60% de los casos) Tratamiento de eleccin: exresis quirrgica Transmisin:
Echinococcus granulosus o del pulmn (30% de los casos); posible directa: contacto con un perro
(Sudamrica, Norte de localizacin cerebral. albendazol VO2 resulta til como comple- indirecta: agua y alimentos contami-
frica , frica del Este Largo periodo asintomtico. El quiste se mento a la ciruga o cuando la intervencin nados por excrementos de perro
y del Sur y Europa del manifiesta a menudo cuando empiezan a no puede practicarse:
Este) aparecer complicaciones (obstruccin de las Nios mayores de 2 aos y adultos de menos Prevencin:
vas biliares, shock anafilctico en caso de de 60 kg de peso: 15 mg/kg/da divididos individual: evitar la proximidad con
ruptura en el peritoneo, los vasos o un en 2 tomas. los perros
rgano, ictericia dolorosa, febril en caso de Adultos de ms de 60 kg de peso: 800 mg/da matar a los perros vagabundos, control
ruptura en las vas biliares, etc.) divididos en 2 tomas de los mataderos
149
6. Enfermedades parasitarias
3 El prazicuantel est contraindicado en caso de cisticercosis ocular. No se recomienda en mujeres embarazadas o lactantes. Utilizar albendazol a
partir del 2 trimestre de gestacin.
6
150
Distomatosis
Parsitos Signos clnicos / Laboratorio Tratamiento Transmisin / Prevencin
Distomatosis
Hepticos Urticaria, dolores abdominales, diarrea, prazicuantel VO1 Transmisin por ingestin de pescado de
Opisthorchis felineus sintomatologa hepatobiliar, (hepatomegalia Nios mayores de 4 aos y adultos: agua dulce crudo o poco hecho
Opisthorchis viverrini dolorosa, colecistitis) 75mg/kg/da divididos en 3 tomas durante
Clonorchis sinensi 2 das Prevencin: cocer bien el pescado
(China, Sudeste Laboratorio: huevos en las heces, eosinofilia
asitico)
Fasciola heptica Fase de invasin: urticaria, fiebre, dolor en triclabendazol VO Transmisin por ingestin de berro
Fasciola gigantica hipocondrio derecho Nios y adultos: 10 mg/kg dosis nica silvestre, milamores, diente de len
(cosmopolita) o
Fase de infeccin: sintomatologa hepatobiliar bitionol VO Prevencin: evitar el consumo de
Nios y adultos: 30 mg/kg/da en una toma ensaladas silvestres
Laboratorio: huevos en las heces, eosinofilia durante 5 das
Pulmonares Fase de invasin: fiebre, urticaria, dolor prazicuantel VO1 Transmisin por ingestin de cangrejos y
Paragonimus spp torcico y abdominal Nios mayores de 4 aos y adultos: camarones de agua dulce
(Sudeste asitico, 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante
frica del Oeste y Fase de infeccin: tos persistente, hemoptisis 2 das Prevencin: cocer bien los crustceos
Amrica Latina) y febrcula inconstante
Intestinales Asintomtico o diarrea intermitente y despus prazicuantel VO1 Transmisin por ingestin de pescado de
Heterophyes heterophyes permanente, dolor abdominal Nios mayores de 4 aos y adultos: agua dulce crudo o poco cocido
(Extremo Oriente, 25 mg/kg dosis nica (H. heterophyes, M. yokogawai ) o de
India, Per) Laboratorio: huevos en las heces castaas de agua (F. buski)
Metagonimus yokogawai
(Europa, Norte de Prevencin: cocer bien el pescado
frica)
Fasciolopsis buski
(China, Vietnam, India)
1 El prazicuantel no est recomendado para mujeres embarazadas o lactantes. En caso de embarazo, tratar despus del parto. Si la mujer da el
pecho y el tratamiento no puede posponerse, esperar 72 horas antes de volver a amamantar. El riesgo que corre el nio lactante (ligado a la
interrupcin de la lactancia) es mayor que el que corre la madre si se pospone el tratamiento. El prazicuantel no es eficaz para tratar la Fasciola.
6. Enfermedades parasitarias
Filariasis
Las filariasis son afecciones debidas a muchas especies de nematodos. Los gusanos
adultos o macrofilarias viven en los tejidos subcutneos (Loa loa y Onchocerca volvulus) o
el sistema linftico (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori).
Sus embriones o microfilarias viven en la dermis (O. volvulus) o en la sangre (otras
especies). La transmisin se produce a travs de la picadura de un insecto vector. La co-
infeccin por muchas especies es frecuente
Tratamiento
La eficacia y la toxicidad de los filaricidas varan segn las especies. La suramina,
utilizada tambin en el tratamiento de la oncocercosis, ha dejado de administrarse y la
dietilcarbamazina se emplea cada vez menos.
La ivermectina, administrada sola o junto con el albendazol, es el tratamiento menos
txico. Durante el tratamiento, pueden darse reacciones alrgicas pero en general 6
suelen tener poca importancia (pruritos, erupciones cutneas, edemas localizados,
linfangitis, fiebre). En los portadores del Loa loa, estas reacciones pueden ser mucho ms
serias (impotencia funcional grave, encefalopata, coma). Es necesario buscar y
cuantificar la microfilaremia del Loa loa antes de tratar una oncocercosis o una filariasis
linftica en las regiones donde la loasis es endmica.
Distribucin geogrfica de la loasis (bosques del frica central)
151
Filariasis
Loasis
Tratamiento antiparasitario:
La ivermectina VO1 es el nico tratamiento posible, aunque expone a reacciones cuya
gravedad y frecuencia aumentan con la carga parasitaria. Antes de tratar, cuantificar
la microfilaremia (realizar la extraccin de da, entre las 10 y 15 horas).
Si la carga parasitaria es superior a 30.000 microfilarias/ml:
Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstencin teraputica.
En caso de repercusin clnica importante o de oncocercosis grave asociada:
hospitalizar, administrar ivermectina VO 1: 150 microgramos/kg dosis nica y
observar al enfermo durante 5 das. Al tercer o cuarto da hay peligro de que se
produzca una reaccin grave, a menudo precedida de hemorragias de la conjuntiva
palpebral hacia el segundo da. Buscar sistemticamente este signo examinando la
parte interior del prpado. El pronstico de una encefalopata post-ivermectina es
generalmente buena si la asistencia proporcionada ha sido correcta (curas,
hidratacin, etc).
Observacin: las encefalopatas post-dietilcarbamazina son mucho ms graves
(muerte en un 50% de los casos, parlisis, demencia).
Si la carga parasitaria se encuentra entre 8.000 y 30.000 microfilarias/ml:
Tras la toma de ivermectina se puede producir una impotencia funcional sin
problemas neurolgicos, a veces grave, pero reversible. Si el tratamiento es necesario,
vigilar como indicado anteriormente, en medio hospitalario o en ambulatorio (por la
familia) en funcin de la importancia de la carga parasitaria.
Si la carga parasitaria es inferior a 8.000 microfilarias/ml:
No hay riesgo de reaccin grave tras la toma de ivermectina. Tratamiento
ambulatorio.
Tratamiento sintomtico de las manifestaciones alrgicas asociadas al tratamiento:
prometazina VO
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 5 aos: 1 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 6 mg/da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los
12 mg/da
Adultos: 4 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 24 mg/da
Filariasis linfticas
Tratamiento antiparasitario:
Filariasis linftica asociada o no a oncocercosis Y ausencia de coinfeccin por
Loa loa:
ivermectina VO1 150 microgramos/kg + albendazol VO2 400 mg dosis nica
Filariasis linftica asociada o no a oncocercosis Y presencia de coinfeccin por
Loa loa:
Medir la microfilaremia de Loa loa pues sta condicionar el tratamiento (leer el
protocolo loasis). Si el tratamiento est indicado: ivermectina VO1 150 microgramos/kg
+ albendazol VO2 400 mg dosis nica.
1 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en los
152
6. Enfermedades parasitarias
Oncocercosis
Tratamiento antiparasitario:
Oncocercosis Y ausencia de coinfeccin por Loa loa o por una filaria linftica:
ivermectina VO5: 150 microgramos/kg en dosis nica
Oncocercosis Y presencia de coinfeccin por Loa loa:
Medir la microfilaremia de Loa loa pues puede condicionar el tratamiento (leer el 6
protocolo loasis). Si el tratamiento est indicado, ivermectina VO5: 150 microgramos/kg
dosis nica
Oncocercosis Y presencia de coinfeccin por una filariasis linftica: ver filariasis
linfticas
Tratamiento sintomtico de las manifestaciones alrgicas ligadas al tratamiento: ver
loasis.
Tratamiento quirrgico: extraccin bajo anestesia local de los ndulos subcutneos en
particular craneales. Evitar la extraccin de ndulos situados en un trayecto vascular
o nervioso.
Tratamiento en masa
En el marco de programas nacionales de lucha contra la filariasis linftica o la
oncocercosis, los anlisis de laboratorio no se realizan de forma rutinaria. Informarse
sobre el protocolo nacional. A ttulo indicativo:
Loasis
No existe tratamiento en masa contra la loasis debido a su relativa benignidad y el
riesgo de reacciones graves ligadas al tratamiento.
3 La dietilcarbamazina no debe jams ser prescrita en el transcurso de un acceso agudo, debe evitarse en mujeres
embarazadas o lactantes y puede provocar una encefalopata mortal en los portadores de loasis.
4 El albendazol est contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.
5 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en
nios menores de 5 aos o que pesen menos de 15 kg.
153
Filariasis
Filariasis linfticas
En regiones donde slo la filariasis linftica es endmica:
dietilcarbamazina VO6 6 mg/kg + albendazol VO7 400 mg dosis nica, una vez al ao
En regiones donde la filariasis linftica coexiste con la loasis, el tratamiento en masa
no se recomienda debido al riego de reacciones graves ligadas al tratamiento.
En regiones donde la filariasis linftica coexiste con la oncocercosis:
ivermectina VO8 150 microgramos/kg + albendazol VO7 400 mg dosis nica, una vez al
ao
Oncocercosis
En regiones donde slo la oncocercosis es endmica:
ivermectina VO8: 150 microgramos/kg dosis nica, una vez al ao
En regiones donde la oncocercosis coexiste con la loasis, el tratamiento en masa se
limita a las zonas donde la oncocecosis es meso o hiperendmica.
Deber organizarse la vigilancia diaria de la poblacin tratada durante una semana a
fin de detectar y tratar posibles reacciones graves (bsqueda de hemorragia de la
conjuntiva palpebral a partir del segundo da, al igual que ocurre en el tratamiento
individual (leer el protocolo loasis).
En las regiones donde la oncocercosis coexiste con la filariasis linftica: ver filariasis
linfticas.
6 La dietilcarbamazina no debe jams ser prescrita en el transcurso de un acceso agudo, debe evitarse en mujeres
embarazadas o lactantes y puede provocar una encefalopata mortal en los portadores de loasis.
7 El albendazol est contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.
8 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en
nios menores de 5 aos o que pesen menos de 15 kg.
154
Parsitos / Distribucin geogrfica Signos clnicos / Laboratorio
Loasis Infestacin habitualmente diagnosticada por el paso de una filaria adulta por la conjuntiva, prurito, edemas
Loa loa transitorios localizados, sobre todo en el puo y el antebrazo (edemas de Calabar).
Bosques del frica central (ver mapa)
Diagnstico: probar la presencia de microfilarias en la sangre (extraccin entre las 10 y 15 horas)
Atencin: de un 50% a un 60% de las personas infestadas no presentan microfilarias en la sangre.
Filariasis linfticas Manifestaciones agudas: accesos febriles de 7 a 10 das con linfangitis localizadas sobre todo en las
extremidades y el escroto. El paciente est asintomtico entre los accesos.
Wuchereria bancrofti Posible afeccin genital con W. bancrofti (filaria de Bancroft).
frica subsahariana, Madagascar, Egipto, India,
Sudeste asitico, Pacfico, Sudamrica y Caribe Manifestaciones crnicas: hidrocele, orquiepididimitis, elefantiasis sobre todo de las extremidades
inferiores, quiluria (orina lechosa o agua de arroz).
Brugia malayi
Sudeste asitico, China, India Diagnstico: probar la presencia de microfilarias en la sangre (extraccin entre las 22 y 0 horas).
nicamente para el W. bancrofti, un anlisis permite detectar los antgenos circulantes, despus de la
Brugia timori la extraccin en el dedo, a cualquier hora del da.
Timor En zona endmica de loasis, buscar tambin microfilarias de Loa loa en la sangre antes de tratar.
Oncocercosis Signos cutneos: ndulos subcutneos firmes, generalmente indoloros que contienen el gusano adulto,
Onchocerca volvulus prurito a menudo intenso, oncodermatitis aguda (sarna filariana) a menudo sobreinfectada,
Africa sub-tropical (99% de los casos mundiales) oncodermatitis crnica, hiperpigmentacin, atrofia cutnea, depigmentacin de las crestas tibiales (piel
Amrica Latina (Guatemala, Mxico, Ecuador, de leopardo).
Colombia, Venezuela, Brasil)
Yemen Sndrome ocular funcional (prurito, percepcin de las microfilarias que viven en la cmara anterior,
hemeralopia, disminucin de la agudeza visual pudiendo acabar en ceguera) y con lesiones (queratitis
esclerosante, iridociclitis, corioretinitis, atrofia ptica).
Diagnstico: probar la presencia de microfilarias en la dermis (biopsia cutnea exange) o una filaria adulta
despus de practicar una escisin del ndulo.
En zona endmica de loasis, buscar tambin microfilarias de Loa loa en la sangre antes de tratar.
155
6. Enfermedades parasitarias
6
CAPTULO 7
Enfermedades
bacterianas
Brucelosis 168
Peste 170
Leptospirosis 172
Meningitis bacterianas
Inflamacin aguda de las meninges, de origen bacteriano, que puede llegar a afectar
al cerebro y provocar secuelas neurolgicas.
Los grmenes responsables son principalmente:
Si no hay una epidemia declarada:
despus de la edad de 3 aos: meningococo y neumococo
de 2 meses a 3 aos: Haemophilus influenzae, neumococo, meningococo
antes de los 2 meses: Escherichia coli, Listeria, salmonellas, estreptococo B
En contexto epidmico; en la regin sub-sahariana sobre todo, pero no
exclusivamente (Ruanda, Angola, Brasil), durante la estacin seca:
despus de la edad de un ao: meningococo A o C o W 135
antes de 1 ao: tambin se encuentran los otros grmenes
En zona de riesgo, en estacin seca, hacer un seguimiento de la incidencia semanal de
la meningitis. El umbral crtico que permite hablar de una epidemia declarada es
cuando se detectan 15 casos/100 000 habitantes/semana. Informar a las autoridades
a fin de decidir las medidas de salud pblica que habr que poner en marcha.
Signos clnicos
Nios mayores de un ao y adultos
Sndrome menngeo clsico con fiebre, cefalea intensa, rigidez de nuca, signos de
Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las rodillas
cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas verticalmente con 7
las rodillas en extensin.
Formas severas: coma, convulsiones, signos de focalidad neurolgica, prpura
fulminans.
Nios menores de un ao
Con frecuencia, ausencia de signos menngeos clsicos. Pensar en la posibilidad de
una meningitis ante los siguientes signos:
rechazo de alimentos, fiebre, diarrea, vmitos, somnolencia, gritos y gemidos,
comportamiento inhabitual,
convulsiones generalizadas o parciales, mirada fija, coma,
hipotona, nuca laxa, fontanela abombada cuando no grita ni llora.
Otras formas clnicas: prpura mnima; ausencia de fiebre.
Laboratorio
Puncin lumbar a la ms mnima duda y examen del lquido cefalorraqudeo (LCR).
Solicitar siempre una tincin de Gram y examen microscpico directo si es posible.
En caso de
LCR normal
meningitis bacteriana
Aspecto transparente turbio, agua de arroz
Leucocitos < 5/mm3 polinucleares > 500/mm3
Protenas < 0,40 g/l (Pandy ) alrededor de 1 g/l (Pandy +)
159
Meningitis bacterianas
Tratamiento
El pronstico depende de la precocidad del tratamiento.
En el dispensario
Empezar la antibioterapia sin demora si la puncin lumbar confirma un LCR turbio y
referir a un hospital.
En contexto epidmico, el tratamiento, consistente en cloranfenicol oleoso, y suele
administrarse en el dispensario.
En el hospital
Meningitis meningoccica
1er caso: dentro de un contexto epidmico1
1 Para ms informacin, referirse a la gua Prise en charge dune pidmie de mningite mningocoque, MSF.
160
7. Enfermedades bacterianas
Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento:
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 6 g/da divididos en 2 o 3 tomas
o
cloranfenicol IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones regularmente espaciadas
Adultos: 6 g/da divididos en 3 o 4 inyecciones regularmente espaciadas
Sustituir por las mismas dosis por va oral en cuanto sea posible hasta completar los
7 das de tratamiento.
En los 2 ltimos casos, sustituir por la va oral en cuanto sea posible hasta completar
los 8 a 10 das de tratamiento.
161
Meningitis bacterianas
Tratamientos complementarios
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda
nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver convulsiones, pgina 23.
Coma: cuidados +++ (prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos)
Prpura con shock sptico: ver estado de shock, pgina 17.
162
7. Enfermedades bacterianas
Ttanos
Signos clnicos
El primer signo es el trismus: contractura de los maseteros que bloquea la apertura de
las mandbulas, la dificultad al masticar se convierte en imposibilidad y es seguida
por la contractura de la faringe (dificultad al deglutir) y facial (labios cerrados, cejas
fruncidas, rictus sardnico).
Al cabo de 2 das, contracturas generalizadas, permanentes y dolorosas:
hiperextensin de la columna vertebral (opisttonos), extremidades superiores
dobladas, extremidades inferiores extendidas. Espasmos paroxsticos recurrentes, 7
provocados por cualquier estimulacin sensorial. Sin prdida de conocimiento.
Duracin media: 3 semanas
Complicaciones: asfixia por espasmo de los msculos respiratorios o de la laringe;
aspiracin de vmitos y neumona por aspiracin.
El ttanos neonatal aparece entre 4 y 21 das despus del parto: empieza por la
imposibilidad de amamantarse debido al trismus y aspecto sonriente (espasmo de los
msculos de la boca). Despus la rigidez muscular se generaliza como en el caso de
los adultos.
Tratamiento
Hospitalizar al enfermo y aislarle en una habitacin tranquila y oscura.
Limpiar y desinfectar las heridas profundas (ver pgina 247) tras sedar al enfermo.
Sedacin: administrar diazepam
Adaptar la posologa y el ritmo de la administracin en funcin del estado clnico. El
objetivo es intentar controlar los espasmos sin deprimir la respiracin. A ttulo
indicativo:
Nios y adultos: 0,1 a 0,3 mg/kg en inyeccin IV lenta, a repetir cada 1 a 4 horas.
Para la administracin IV, diluir 2 ml (10 mg) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o
de cloruro sdico al 0,9%.
Existe riesgo elevado de depresin o de paro respiratorio cuando se administran
dosis elevadas de diazepam. El paciente debe estar en cuidados intensivos con el
material de intubacin y de ventilacin preparado a su lado.
163
Ttanos
Prevencin
Vacuna antitetnica a todos los nios a partir de las 6 semanas de vida:
3 inyecciones IM con un mes de intervalo y una dosis de recuerdo a la edad de 1 y
5 aos, y despus cada 10 aos.
Prevencin del ttanos neonatal:
Vacunar a las mujeres embarazadas: 2 inyecciones durante la gestacin (una
inyeccin al principio y otra al final. Si no fuera posible, respetar como mnimo un
mes de intervalo entre las dos inyecciones).
1 Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones
alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro)
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM.
En caso de reaccin anafilctica administrar epinefrina (adrenalina) IM, cada 5 minutos si no se observa mejora:
Recin nacidos y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Colocar una va venosa. En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 17.
164
7. Enfermedades bacterianas
165
Fiebre tifoidea
Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias)
o indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia,
epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
Laboratorio
Leucopenia relativa (el nmero de glbulos blancos es normal a pesar de la
septicemia).
Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2
semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
El serodiagnstico de Widal no es til (sensibilidad y especificidad bajas).
166
7. Enfermedades bacterianas
Prevencin
Desinfeccin de los excrementos con una solucin clorada al 2%.
Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).
Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de
edad de riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
167
Brucelosis
Brucelosis
Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.
Forma aguda septicmica
Forma comn: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (39-
40C), de 10 a 15 das de duracin, sudores nocturnos, escalofros, astenia, dolores
articulares y musculares. Pueden observarse tambin artritis (rodilla), sacro-iletis, y
orquitis.
En zonas endmicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento
antipaldico bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis
aguda.
Otras formas clnicas:
Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo,
delirio, signos abdominales.
Forma subaguda: signos clnicos inespecficos que no incitan al paciente a ir al
mdico. Serologa positiva.
Brucelosis secundaria
Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas:
Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-iletis, espondilodiscitis con
ciatalgias (pseudo mal de Pott).
Brucelosis neuromenngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis,
nervios perifricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican
un foco vertebral.
Brucelosis crnica
Signos generales: astenia fsica y psquica, sudores, polialgias.
Signos localizados: focos seos poco evolutivos, neuromenngeos o viscerales.
Laboratorio
Durante la fase aguda, el diagnstico puede confirmarse mediante hemocultivo.
168
7. Enfermedades bacterianas
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de dos antibiticos. Puesto que la estreptomicina
y la rifampicina tambin se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es
indispensable descartar la posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al
paciente a un exhaustivo interrogatorio, un examen clnico y, en la medida de lo
posible, una radiografa pulmonar. La utilizacin de la rifampicina debe limitarse
estrictamente a las indicaciones siguientes:
Forma aguda septicmica
Nios mayores de 8 aos y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes):
doxiciclina VO
Nios: 4 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas
Adultos: 200 mg/da en una toma durante 6 semanas
+ estreptomicina IM
Nios: 15 mg/kg/da en una inyeccin durante 2 semanas
Adultos: 1 g/da en una inyeccin durante 2 semanas
Nios menores de 8 aos:
cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ gentamicina IM: 7,5 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas
o rifampicina VO: 15 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas
Mujeres embarazadas o lactantes:
7
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ rifampicina VO: 600 mg/da en una toma durante 6 semanas
Observaciones:
En mujeres embarazadas, la asociacin cotrimoxazol + rifampicina puede
administrarse sea cual sea el mes de gestacin si el tratamiento se considera
indispensable.
Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna:
fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml):
A la madre: 10 mg/da VO los 15 das antes de la supuesta fecha del parto
Al recin nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 das
Brucelosis localizada
El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a
3 meses en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje
quirrgico de abscesos hepticos o esplnicos.
Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina.
La antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.
Prevencin
Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado.
Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.
169
Peste
Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a
roedores salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto
de la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se
efecta a travs de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur
hay grandes focos de infeccin animal.
Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo,
recogida de muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISA rpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas
siempre a una temperatura inferior a 30C).
170
7. Enfermedades bacterianas
Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin
(personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso
convertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.
171
Leptospirosis
Leptospirosis
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la
rata de cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas
con el agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con
menos frecuencia por contacto con los animales infectados.
Signos clnicos
El diagnstico es difcil debido a la gran diversidad de manifestaciones clnicas. Suelen
distinguirse la forma leve (la ms frecuente, de evolucin favorable) y la forma grave
(mltiples vsceras afectadas).
Forma leve
Al cabo de 1 a 3 semanas de incubacin: sndrome gripal (fiebre alta, escalofros,
cefaleas, mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor
abdominal, nauseas, vmitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torcico). Otros
signos: hemorragia conjuntival, hepato-esplenomegalia, adenopatas mltiples.
Aunque puede darse tambin una ictericia discreta, esta forma es generalmente
anictrica.
Los signos experimentan una regresin a los 5-6 das, y vuelven a aparecer,
acompaados a veces de un sndrome menngeo que puede complicarse con una
encefalitis o mielitis.
Forma grave o sndrome de Weil
Al principio la enfermedad es idntica a las formas menos graves de leptospirosis.
Sin embargo, al cabo de algunos das, aparece una afectacin hepato-renal aguda con
fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; sndrome hemorrgico difuso
(prpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torcico,
hemoptisis) y cardiacos (miocarditis, pericarditis).
40
Azotemia
Ictericia
37
1 5 10 15 20 das
Presencia de leptospiras:
En la sangre
En el LCR
En la orina
Presencia de anticuerpos
172
7. Enfermedades bacterianas
Laboratorio
Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la
orina (en la segunda fase)
Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del
8 da).
Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares
En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido claro
acompaado con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia de
aproximadamente 1 g/litro
Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria
Tratamiento
Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26)
El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Prevencin
Evitar los baos en zonas endmicas.
Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular).
Vacunar nicamente a los profesionales expuestos.
173
Borreliosis o fiebres recurrentes
Signos clnicos
Fiebre recurrente por piojos
Episodios febriles recurrentes separados por periodos de apirexia:
El primer acceso dura aproximadamente unos 7 das: fiebre alta con escalofros,
trastornos digestivos, dolores difusos, cefalea, confusin mental, sndrome menngeo,
esplenomegalia, a veces epistaxis e ictericia. Termina con una crisis de 10 a 20 minutos
con aumento de temperatura, pulso, FR y TA, seguido de una defervescencia con
sudores profusos e hipotensin que puede durar muchas horas. Durante el periodo
apirtico (que dura varios das), la esplenomegalia experimenta un retroceso y el
paciente se queda astnico. A continuacin vuelve la fiebre (uno o varios accesos, cada
vez menos intensos) y el enfermo presenta una inmunidad temporal.
Complicaciones:
colapso en el transcurso de la defervescencia;
miocarditis, hepatonefritis grave, encefalitis, hemorragia, abortos.
Curva trmica de la fiebre recurrente
Temperatura
40C
39C
38C
37C
7 14 28 42 das
174
7. Enfermedades bacterianas
Laboratorio
Demostrar la presencia de Borrelia en la sangre por frotis y gota gruesa durante los
periodos febriles; coloracin de Giemsa.
Repetir si el frotis es negativo en caso que haya una fuerte sospecha clnica de
enfermedad.
Tratamiento
Fiebre recurrente por piojos
Antibioterapia:
doxiciclina VO
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 200 mg dosis nica
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Nios: 25 mg/kg dosis nica (750 mg mximo)
Adultos: 500 mg dosis nica
o eritromicina VO
Nios: 12,5 mg/kg dosis nica (500 mg mximo)
Adultos: 500 mg dosis nica
Tratamiento sintomtico del dolor y de la fiebre (paracetamol); hidratacin.
Tratamiento de los piojos del cuerpo (ver pgina 96).
Observacin: la doxiciclina habitualment est contraindicada en el nio menor de 8 aos
y en las mujeres embarazadas y en la lactancia. Sin embargo, si se carece de
eritromicina, se puede utilizar en el tratamiento de la fiebre recurrente por piojos ya
que la administracin de una dosis nica no debe, en teora, provocar efecto adverso
alguno.
7
Fiebres recurrentes por garrapatas
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 a 10 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 a 10 das
o eritromicina VO (en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante de 5 a 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante de 5 a 10 das
El tratamiento antibitico de la borreliosis puede inducir a una reaccin de Jarish-
Herxheimer (fiebre alta con escalofros, taquicardia e hipertensin seguido de
sudores profusos, hipotensin y a veces insuficiencia cardiaca y shock). El
tratamiento es sintomtico: paracetamol para disminuir la fiebre; tratar el estado
de shock en el caso de reacciones muy graves (ver pgina 17).
Prevencin
Fiebre recurrente por piojos
Lucha contra los piojos del cuerpo (ver pgina 96).
175
Rickettsiosis eruptivas
Rickettsiosis eruptivas
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre por
un artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.
Laboratorio
Demostrar la presencia de IgM especficas de cada grupo por inmunofluorescencia
indirecta. La confirmacin del diagnstico se obtiene con el anlisis serolgico de dos
muestras con 10 das de intervalo. En la prctica, los signos clnicos y el contexto
epidemiolgico bastan para confirmar el diagnstico y empezar el tratamiento.
Tratamiento
Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber)
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia1 durante 7 das o hasta 2 das despus de haber desaparecido la fiebre:
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una toma
Adultos: 200 mg/da en una toma
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Nios: 50 a 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 3 tomas
En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VO2: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8 das
En caso de tifus epidmico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis nica es el tratamiento de
eleccin, aunque conlleva riesgo de recada.
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o
lactantes y en nios menores de 8 aos. Sin embargo, la administracin de una dosis
nica no debera, en principio, provocar efectos adversos. Informarse de las
recomendaciones nacionales.
Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (pgina 96).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y
utilizando repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo
indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).
176
Signos clnicos
Las diferentes formas presentan signos comunes:
Fiebre superior a 39C de aparicin brusca con cefalea intensa y mialgias.
Al cabo de 3 a 5 das: aparicin de un exantema generalizado (ver ms adelante)
Hipotensin, pulso rpido no disociado (inconstante)
Estado tifoideo: obnubilacin, confusin y astenia extrema, sobre todo marcada en los tifus.
Escaras de inoculacin (mancha negra): lesin con costra indolora rodeada de un halo eritematoso en el punto de la picadura.
Buscar de forma sistemtica como forma de orientacin diagnstica.
Signos extracutneos variables de una forma a otra, poco tpicos e inconstantes (ver ms adelante).
Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.
177
7. Enfermedades bacterianas
7
CAPTULO 8
Enfermedades vricas
Sarampin 181
Poliomielitis 183
Rabia 185
8
Hepatitis vricas 187
Dengue 190
Sarampin
Signos clnicos
Curva trmica y evolucin clnica del sarampin
temperatura complicaciones
39
37
catarro erupcin
(manchas
de Koplick)
incubacin invasin estado 8
10 das 2-3 das 3-4 das
contacto contagioso
Fase prodrmica: la fase catarral dura de 2 a 3 das con fiebre de 39-40C, tos,
moqueo nasal y/o conjuntivitis. Las manchas de Koplick (manchas rojas con un
punto blanco-azulado en el centro, por la parte interna de las mejillas y en las encas)
es fugaz. Su aparicin es patognomnica de la enfermedad.
Fase eruptiva: aparece como media a los 3 das del inicio de los sntomas y su
duracin media es de 6 das. La erupcin de las mculo-ppulas eritematosas, que
empieza en la frente, se extiende a la cara, el cuello y el trax (el segundo da), al
abdomen y a las extremidades inferiores (el tercer y cuarto das). La fiebre desaparece
cuando la erupcin cutnea llega a los pies.
Periodo contagioso: 3 a 4 das antes de la aparicin de la erupcin cutnea y hasta
5 das despus.
Evolucin hacia la curacin, con desaparicin de las lesiones cutneas hacia el quinto
da siguiendo topografa descendente y descamacin pronunciada en pieles
pigmentadas.
181
Sarampin
Complicaciones
Las complicaciones son frecuentes y deben buscarse de forma sistemtica. Las
neumonas y las diarreas son las causas ms frecuentes de muerte.
Complicaciones respiratorias y ORL: neumona, otitis media, laringitis, bronquitis.
Complicaciones digestivas: diarrea con riesgo de deshidratacin, estomatitis.
Complicaciones oculares: conjuntivitis con riesgo de ulceracin de la crnea,
queratitis y ceguera. Cuando hay carencia de vitamina A es mayor el riesgo de
xeroftalmia y ceguera.
Desnutricin aguda grave, inducida o agravada por el sarampin.
Complicaciones neurolgicas poco frecuentes: encefalomielitis (1 de cada 1000 casos).
Tratamiento
El objetivo es disminuir la letalidad previniendo las complicaciones.
Prevencin sistemtica de las complicaciones (en el hospital)
Tratar la fiebre (pgina 26) y desobstruir la va area (lavado con cloruro sdico al
0,9% o con Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da).
Prevencin de las complicaciones oculares:
limpiar los ojos con cloruro sdico al 0,9% o con Ringer lactato,
tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 5 das
tratamiento sistemtico con retinol (vitamina A) en dosis curativa:
Nios de 6 meses a 1 ao: 100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios mayores de 1 ao: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
La administracin de vitamina A reduce tanto el riesgo de complicaciones como de
muerte.
Prevencin de la deshidratacin: hacer beber al nio. En caso de diarrea, administrar
SRO (ver los planes de tratamiento A, B, o C para tratar la deshidratacin, OMS, anexos 2a,
2b, 2c, 2d, pginas 331 a 337).
Prevencin de la desnutricin: continuar con la lactancia materna, y durante la
enfermedad y la convalecencia aportar suplementos alimenticios.
Prevencin de las sobreinfecciones con antibioterapia sistemtica en dosis elevadas
en nios con alto riesgo de complicaciones y muerte (nios gravemente desnutridos,
VIH positivos, etc.):
amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
Prevencin
Vacunacin de rutina (PAI): una dosis nica de 0,5 ml administrada por va SC
profunda o IM a partir de los 9 meses.
Vacunacin en 2 dosis: en caso de epidemia o cuando existe un alto riesgo de
morbilidad o mortalidad (reagrupamiento de poblaciones, campos de refugiados,
nios VIH positivos, nios desnutridos): vacunar a los nios de entre 6 meses y 12-15
aos. Los nios vacunados entre los 6 y 9 meses deben recibir una segunda dosis tras
cumplir un ao de edad.
182
8. Enfermedades vricas
Poliomielitis
Signos clnicos
En ms de un 90% de los casos la infeccin es asintomtica.
Forma no paraltica: sndrome febril no especfico, con dolor muscular, cefalea,
vmitos, lumbalgia, sin signos neurolgicos.
Normalmente fuera de contextos epidmicos apenas se diagnostica, dado que su
evolucin hacia la curacin generalmente es espontnea al cabo de unos diez das.
Forma paraltica: en menos de un 1% de los casos, despus de estos signos no
especficos el enfermo desarrolla parlisis flccidas y asimtricas, que se inician de
forma brusca (por la maana al despertar) y que afectan predominantemente a las
extremidades inferiores, con extensin ascendente. Los msculos se vuelven flccidos
y disminuyen los reflejos, conservndose la sensibilidad. El pronstico vital est en
juego cuando las parlisis llegan a los msculos relacionados con la deglucin o la
respiracin. Al principio es frecuente una retencin urinaria. Tambin pueden
asociarse trastornos digestivos (nauseas, vmitos, diarreas), mialgias o un sndrome
menngeo. 8
Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes
despus de la contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben
obtenerse dos muestras con 48 horas de intervalo entre ellas.
Tratamiento
Hospitalizar las formas paralticas: reposo, prevencin de escaras en los enfermos
encamados, analgsicos (nunca por va IM en la fase febril), ventilacin asistida en
caso de parlisis respiratoria.
Reeducacin funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y
las retracciones.
Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, ciruga y ayudas tcnicas
ortopdicas.
183
Poliomielitis
Prevencin
Existen 2 tipos de vacunas:
una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI),
una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO).
En los pases en vas de desarrollo y en el contexto de las campaas de erradicacin
de la poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fcil
administracin, y, sobre todo, sus cualidades epidemiolgicas: confiere una
inmunidad intestinal rpida (epidemia) y una proteccin de grupo gracias a su
difusin secundaria en el medio natural.
Esquema vacunal (VPO)
La OMS recomienda 4 dosis antes del ao de edad:
Primovacunacin Recordatorios
Nacimiento VPO-0*
6 semanas VPO-1 Un ao despus de la ltima dosis
10 semanas VPO-2 y otro a los 6 aos
14 semanas VPO-3
184
8. Enfermedades vricas
Rabia
Zoonosis vrica transmitida al hombre por contacto con la saliva de un animal infectado
(perros, zorros, murcilagos, etc.).
Signos clnicos
Incubacin: 3 a 12 semanas (excepcionalmente ms corto o ms largo).
Fase de invasin (2 a 4 das): episodio infeccioso no especfico; dolor y parestesias a
nivel de la mordedura.
Fase de estado: hiperexcitabilidad y agitacin (forma furiosa); parlisis ascendente
(forma paraltica); espasmo larngeo doloroso hidrofbico (forma espstica).
185
Rabia
Vacunacin
Existen muchos tipos de vacunas y muchos protocolos de vacunacin. Las vacunas
preparadas con clulas diploides humanas, clulas Vero o embriones de pato han
venido a reemplazar a las antiguas vacunas derivadas de encfalos de animales
infectados. Deben ser administradas por va IM, en el msculo deltoides (o en la
parte anterolateral del muslo en los nios). Nunca en la nalga.
menos de 5 aos: 1 inyeccin los das 0 y 3 protocolo 1: una dosis IM los das 0, 3, 7, 14 y 28
o
ms de 5 aos: volver a vacunar segn el protocolo 2: 2 dosis IM en 2 sitios diferentes el
el protocolo 1 2 (+ sueroterapia en caso da 0 y despus los das 7 y 21.
de exposicin de categora III, ver abajo) (+ sueroterapia en todos los pacientes con contacto
grado III, ver abajo)
Sueroterapia
Est indicada para las exposiciones de categora III y debe efectuarse lo antes posible:
inmunoglobulina humana antirrbica: 20 UI/kg (la mitad de la dosis en infiltracin
alrededor y en el interior de la herida, la otra mitad por va IM, en una zona diferente
de la empleada en la vacunacin).
o, en su defecto, suero antirrbico de origen equino: 40 UI/kg (siguiendo el mismo
procedimiento).
En este caso comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas1.
1 Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones
alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro)
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM.
En caso de reaccin anafilctica administrar epinefrina (adrenalina) IM, cada 5 minutos si no se observa mejora:
Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Colocar una va venosa. En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 17.
186
8. Enfermedades vricas
Hepatitis vricas
Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de
las hepatitis A, B, C, (delta) y E.
Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su
incidencia vara segn el pas. As pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los
pases en vas de desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta infectada
durante la infancia y la adolescencia.
Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que
dificulta su diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa,
inmunologa y pronstico, con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma
hepatocelular en el caso de las hepatitis B, C y .
Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.
Signos clnicos
Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus
causante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B,
C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia,
nauseas, problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y
heces ms o menos descoloridas.
Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia
la muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B
por virus y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece
durante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad). 8
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
Principales perfiles observados en diferentes situaciones clnicas en el transcurso de una infeccin por VHB
Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo
diagnstico.
187
188
Las diferentes formas de hepatitis vrica
Edades de riesgo Nios Adultos jvenes Adultos jvenes Adultos jvenes Adultos jvenes
Transmisin Fecal-oral Sangre y derivados Sangre y derivados Sangre y derivado Fecal-oral
Agua y alimentos Sexual Sexual: rara Sexual Agua y alimentos
contaminados Material manchado de Material manchado de Material manchado de contaminados
Raramente por transfusin sangre sangre: rara sangre
Vertical (madre-recin Vertical probable Vertical posible
nacido)
Incubacin 2 a 6 semanas 4 a 30 semanas 2 a 25 semanas Co-infeccin B-: como 2 a 8 semanas
(un promedio de para la hepatitis B
10 semanas) Sobreinfeccin del portador
crnico B: ms o menos
5 semanas
Contagiosidad Precede a los signos Precede a los signos Precede a los signos Precede a los signos Precede a los signos
Breve: < 10 das despus de Dura toda la fase activa Duracin mal conocida, Duracin mal conocida, Duracin mal conocida
la ictericia Puede persistir en los parece dem al virus B parece dem al virus B (10 a 15 das despus del
Mxima al final de la portadores crnicos Podra persistir ms all de inicio de la ictericia)
incubacin la normalizacin de
transaminasas
Formas fulminantes 0,2 a 0,4 % 1 a 3% Ms raras que para la Ms frecuente si sobreinfec- Mortalidad 20% en
hepatitis B cin de portadores B que mujeres embarazadas
en caso de coinfecci B-
Pronstico No existen formas crnicas Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a Cronicidad: 50% (10 a 25 % Cronicidad: 2 a 5% en caso No existen formas
15% evolucionarn hacia evolucionarn hacia una de co-infecciones B-; crnicas
una cirrosis) cirrosis) > 90% en caso de sobre-
Hepatoma posible Hepatoma posible infecciones de hepatitis B
(cirrosis rpida)
Prevencin Inmunoglobulinas Inmunoglobulinas Inmunoglobulinas anti-HBs Idem hepatitis B (el virus Inexistente
individual polivalentes especficas anti-HBs pueden ser eficaces no puede desarrollarse sin
Preservativos el B)
Vacunacin Anti hepatitis A Anti hepatitis B Inexistente Anti hepatitis B Inexistente
Prevencin colectiva Higiene, saneamiento Limitar las transfusiones, deteccin en bancos de sangre Higiene, saneamiento
Material desechable
8. Enfermedades vricas
Tratamiento
Reposo, hidratacin, sin dieta particular.
Se desaconseja la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda
(analgsicos, antipirticos, antidiarreicos, antiemticos, etc.) dado que stos podran
agravar las manifestaciones y la evolucin de la hepatitis. El uso de corticoides
tampoco est indicado.
Vacunacin
Slo contra la hepatitis A y B. La vacunacin contra la hepatitis B est incluida en el PAI
de algunos pases.
Vacunacin de la hepatitis B por va IM:
En los nios:
Esquema vacunal 1 en los pases donde la transmisin perinatal es frecuente
(Sudeste asitico). En el recin nacido de una madre portadora del antgeno HBs,
inmediatamente despus del parto se recomienda una inyeccin de
gammaglobulina anti-HBs.
Esquema vacunal 2 en los otros pases (ej. frica subsahariana).
Nacimiento HB 1
6 semanas HB 2 HB 1
10 semanas HB 2
14 semanas HB 3 HB 3
8
En los adultos (> 16 aos):
Se recomienda un solo esquema vacunal en 3 inyecciones (del tipo 0-1-6) respetando
un intervalo de por lo menos un mes entre la primera y la segunda inyeccin, y de
cinco a doce meses entre la segunda y la tercera.
Puede proponerse un esquema adaptado a ciertos casos particulares, que incluya 3
dosis en un corto periodo de tiempo y una cuarta dosis un ao mas tarde (del tipo 0-
1-2-12) cuando es necesario proporcionar inmunidad de forma rpida: personal
mdico y paramdico, viaje inminente para una temporada larga a una zona de
endemia media o fuerte, pacientes inmunodeprimidos, pacientes susceptibles de ser
politransfundidos (drepanocitosis) o sometidos a dilisis, toxicmanos IV, reclusos,
personas con mltiples parejas sexuales.
189
Dengue
Dengue
Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).
Evoluciona de forma espordica y/o epidmica (Sudeste asitico, Pacfico, frica,
Antillas y Amrica central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue.
La primoinfeccin por el virus del dengue puede ser asintomtica o manifestarse
como un dengue clsico. La infeccin secundaria por un serotipo diferente puede
provocar el dengue hemorrgico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad de
los vasos con una salida de plasma fuera del compartimiento vascular y
hemoconcentracin.
El dengue hemorrgico puede complicarse con un estado de shock (dengue con
sndrome de shock) en el momento de la defervescencia trmica si el volumen de
plasma extravasado es importante y no se ha compensado.
Signos clnicos
Dengue clsico
fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias
erupcin cutnea maculo papulosa en las extremidades inferiores
signos hemorrgicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del lazo1),
y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias)
Dengue hemorrgico
fiebre elevada (39-41C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 das
(a veces en 2 picos)
signos hemorrgicos: piel (petequias, prpura, equimosis, signo del lazo); mucosas
(epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas); hemorragias
en los puntos de puncin.
hepatomegalia
Dengue con sndrome de shock
El periodo de riesgo es el momento de la desaparicin de la fiebre (das 3 al 7). Los signos
que avisan de un shock son: vmitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitacin u
obnubilacin, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural.
Signos de shock:
pulso gradualmente ms rpido hasta ser indetectable
enfriamiento de las extremidades, hipersudoracin
pinzamiento de la tensin arterial, hipotensin
Grado de gravedad del dengue hemorrgico (segn la OMS)
Grado Signos clnicos
I Fiebre + signos generales + signos hemorrgicos (signo del lazo positivo1
y/o fragilidad cutnea a los traumatismos)
II Manifestaciones del grado I + hemorragias espontneas cutneas u otras
III Fallo circulatorio
IV Shock profundo con pulso y TA indetectables
1 Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
190
8. Enfermedades vricas
Laboratorio
Recuento y frmula leucocitaria con plaquetas: leucopenia, trombopenia frecuente
( 100 000 plaquetas/mm3).
El hematocrito es el nico anlisis que permite demostrar la hemoconcentracin y
diferenciar el dengue clsico del dengue hemorrgico (hematocrito aumentado en un
20% en relacin a la media para cada edad y sexo: por ejemplo, si la media del
hematocrito en una poblacin determinada es de un 35%, un hematocrito del 42%
corresponde a un aumento del 20%).
Confirmacin del diagnstico:
Confirmar la etiologa al principio de la epidemia mediante una serologa (ELISA o
tests rpidos): ttulos IgG e IgM elevados en una muestra permiten diagnosticar una
infeccin reciente. La relacin IgM/IgG permite diferenciar una primo infeccin
(relacin alta) de una infeccin secundaria (relacin dbil), slo con riesgo de shock.
Un aumento de los anticuerpos entre dos muestras (al principio o al final de la
enfermedad) permite diagnosticar una infeccin aguda. Los serotipos se identifican
mediante serologa o PCR.
Tratamiento
Dengue clsico
Administrar paracetamol VO, paos fros (ver fiebre, pgina 26). El cido acetil-
saliclico (aspirina) est contraindicado.
Prevencin o tratamiento de una deshidratacin moderada (bebidas abundantes,
sales de rehidratacin oral, seguir los planes para prevenir o tratar la deshidratacin,
OMS, anexos 2a, 2b, 2c, pginas 331 a 335).
191
Dengue
un descenso brusco del hematocrito sin mejora clnica significa una hemorragia
(a menudo digestiva o interna): transfusin de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca
(sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.2).
Hacer un seguimiento de los signos vitales cada 15 a 30 minutos y del hematocrito
cada 2 horas durante las 6 primeras horas. Vigilancia estrecha durante las 48 horas
siguientes, puesto que el shock puede reaparecer.
Parar las perfusiones cuando los signos vitales sean normales y estables, el enfermo
vuelva a tener apetito y el hematocrito se normalice, en general 48 horas despus
del shock.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de
sobrecarga. Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de
signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos
con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
En caso de convulsiones febriles en los nios lactantes: ver convulsiones, pgina 23.
Prevencin
En zona endmica existe riesgo de epidemia: notificar los casos probables o
confirmados.
Proteccin individual: mosquitera, repelentes.
Lucha anti vectorial: esencial, en particular en periodo de epidemia (destruccin de
nidos de larvas, pulverizar con insecticida).
192
8. Enfermedades vricas
Signos clnicos
Sndrome comn:
fiebre superior a 38,5C
corta remisin al tercer y cuarto da
signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser muy poco especficos, su gravedad vara segn la
etiologa (ver cuadro, pgina 195).
Laboratorio
Enviar una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico al laboratorio de
referencia (ej: Instituto Pasteur). Adjuntar una descripcin clnica.
Proteccin en el momento de tomar la muestra (guantes, gafas, etc.).
Utilizar triple embalaje para el transporte: envolver con un papel absorbente el tubo
que contiene la muestra de sangre y ponerlo en un recipiente primario, rgido y
estanco (embalaje n1). La cantidad de papel absorbente debe ser suficiente para
poder absorber la totalidad de la sangre extrada en caso de rotura del tubo. Meter
seguidamente el recipiente primario dentro de un recipiente secundario rgido y
hermtico, adaptado al transporte de sustancias infecciosas (embalaje n2). Meter
seguidamente el recipiente secundario dentro de un embalaje de cartn rgido
marcado con la etiqueta de riesgo biolgico (embalaje n3).
Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil de transportar pero la poca cantidad de
sangre que recoge slo permite analizar un nmero limitado de etiologas.
Conducta a seguir 8
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona
endmica):
Aislamiento: habitacin aislada (o si no es posible, aislar la cama con
biombos/tabiques); limitar el nmero de visitas (vigilar que estn debidamente
protegidas: batas, guantes, mascarillas).
Medidas de higiene universales:
Las reglas elementales de higiene hospitalaria deben ser respetadas en todos los
casos. La mayora de infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de
estas simples normas:
guantes para extraer muestras de sangre
bata a la hora de las consultas y de las curas
guantes de goma para manipular sbanas sucias
lavarse las manos
medidas de seguridad a la hora de administrar inyecciones
Completar estas normas no especficas con mascarillas y guantes a la hora de
examinar al paciente y gafas si hay riesgo de proyeccin.
Casos confirmados de Ebola, Marburg, Fiebre de Lassa, de Crimea-Congo o epidemia
de etiologa desconocida:
Medidas ms especficas:
confinamiento estricto en un sector reservado con cmaras de entrada y salida,
desinfeccin de los excrementos (2% de cloro activo) y eliminacin segura,
193
Fiebres hemorrgicas vricas-
Tratamiento
Tratamiento etiolgico: slo para la fiebre de Lassa y la de Crimea-Congo (ribavirina).
Tratamiento sintomtico:
fiebre: paracetamol (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado.
dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual):
ver dolor, pgina 28.
deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin
(OMS, anexos 2b, 2c, 2d, pginas 332 a 337).
estado de shock hemorrgico: ver pgina 19.
convulsiones: ver pgina 23.
vmitos: prometazina VO
Nios mayores de 2 aos: 1 mg/kg/da en 1 a 3 tomas
Adultos: 20 a 50 mg cada 6 a 8 horas
Para Ebola y Marburg: las inyecciones deben limitarse al mximo. La colocacin y
mantenimiento de vas venosas constituyen un riesgo de contaminacin para el
personal y debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el
enfermo, a menudo confuso, no se las pueda arrancar.
Prevencin
Vacunacin
Fiebre amarilla:
vacunacin masiva en caso de epidemia
Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM
preferentemente o SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres
embarazadas, slo administrar en caso de epidemia.
vacunacin de rutina (PAI)
Fiebre del valle del Rift (nicamente en caso de epidemia)
Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos.
Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
194
Reserva/vector Aislamiento Clnica
Distribucin geogrfica del enfermo (letalidad estimada)
Ebola* Desconocidos Confinamiento SC + inicio brusco, malestar general, vmitos, diarrea
Marburg frica estricto (60-80%)
Lassa* Roedores Confinamiento SC + edema facial, faringitis purulenta, proteinuria
frica Central y del Oeste estricto (10-25%)
SC + vmitos, eritema facial y en funcin de la etiologa:
Junin et Machupo* Roedores Aislamiento - edema periorbital, adenopatas cervicales, faringitis
Amrica del sur (15-30%)
195
8. Enfermedades vricas
8
Infeccin por VIH y SIDA
Evolucin de la infeccin
Infeccin primaria o sndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas
infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversin, un sndrome del tipo
mononuclesico (de 15 das a 3 meses despus de la exposicin).
Infeccin asintomtica por el VIH (tras la seroconversin): periodo caracterizado por
una clnica latente sin latencia virolgica. El periodo medio previo a la aparicin del
SIDA es de 10 aos en los pases occidentales, y algo ms corto en los pases en vas
de desarrollo.
Infeccin sintomtica por el VIH: la destruccin progresiva de la inmunidad favorece la
aparicin con mayor frecuencia de patologas comunes o graves, con una mortalidad
ms elevada en pacientes seropositivos.
SIDA: este estadio corresponde a la aparicin de infecciones oportunistas graves y
neoplasias. Desde el punto de vista biolgico, el SIDA se define por un volumen de
CD4 < 200/mm3. Sin tratamiento, el enfermo evoluciona rpidamente hacia la muerte.
196
8. Enfermedades vricas
* en enfermos tuberculosos en una sala de hospital por ejemplo puede darse una prevalencia que supere
el 30%.
197
Infeccin por VIH y SIDA
198
8. Enfermedades vricas
199
Infeccin por VIH y SIDA
Transmisin nosocomial
La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las
inyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y
desinfeccin del material mdico (ver pgina 297).
Profilaxis primaria
Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados
por el VIH.
Criterios para una quimioprofilaxis primaria:
En ausencia de recuento de linfocitos CD4, estadios clnicos OMS 2, 3 y 4.
Si es posible numerar el total de linfocitos o el volumen CD4: linfocitos totales
< 1000/mm3; CD4 < 200/mm3, sea cual sea el estado clnico.1
1 En los pases en vas de desarrollo, la OMS recomienda profilaxis primaria para una cifra de linfocitos totales
< 2000/mm3 o de CD4 < 500 /mm3 en pacientes sintomticos.
200
8. Enfermedades vricas
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir
del momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas:
Isosporosis
Candidiasis bucal o del esfago fluconazol VO: Slo si las recadas son graves y
Nios: 3 a 4 mg/kg/d en una toma frecuentes
Adultos: 100 a 200 mg/d en una
toma
201
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
202
Diarrea La diarrea se define como la emisin 1. Anamnesis y examen - Prevencin y tratamiento de la deshidratacin (OMS, pginas 331 a 337).
con o sin sangre de por lo menos 3 deposiciones clnico - Segn el resultado de los exmenes: administrar el tratamiento apropiado.
lquidas al da. - Si no hay un laboratorio disponible o los resultados son negativos:
(ver tambin 2. Examen microscpico
captulo 3) La diarrea es crnica cuando es de las heces (por lo A. Diarrea con sangre observada o en la anamnesis:
permanente o intermitente durante menos 3 exmenes) Tratamiento de primera intencin:
ms de un mes en pacientes con cotrimoxazol VO durante 5 das
infeccin sintomtica por VIH. Observacin: Nios: 50 mg SMX + 10 TMP/kg/d en 2 tomas
Infeccin por VIH y SIDA
203
8. Enfermedades vricas
8
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
204
Manifestaciones Tos y/o dolor torcico y/o disnea 1. Anamnesis y examen Para el diagnstico y el tratamiento de las infecciones respiratorias altas y en
respiratorias en pacientes con infeccin clnico: particular las neumonas: ver captulo 2.
sintomtica por VIH. Sangre en los esputos?
(ver tambin Fiebre durante < 7 das y Si la Rx pulmonar muestra una estafilococia pulmonar:
captulo 2) Etiologas: sin disnea: no TB Nios: ver estafilococia pleuro-pulmonar, captulo 2.
Tos durante > 21 das, Adultos: cloxacilina VO, 2 g/da en 2 tomas durante 10 das
Infecciones bacterianas: prdida de peso, dolores
Pigenas (Streptococcus pneumoniae, torcicos >15 das, ausencia Si el examen de esputos es BK+, tratar una tuberculosis (no administrar
Infeccin por VIH y SIDA
Haemophilus influenzae, de disnea suelen indicar TB tioacetazona: riesgo de reacciones graves en pacientes con VIH)
Staphylococcus aureus) Auscultacin pulmonar:
neumona lobular Si el examen de los esputos es negativo y la radiografa pulmonar muestra una
Infecciones micobacterianas: bilateral? infeccin por pigenos en un paciente que no ha respondido al tratamiento
M. tuberculosis, MAC clsico:
2. A ser posible: amoxicilina + cido clavulnico VO (posologa expresada como amoxicilina)
Infecciones por protozoarios: a) buscar la presencia de Adultos: 1,5 g/d en 3 tomas durante 10 a 14 das
Pneumocystis jiroveci BK en los esputos
(3 exmenes) Sospechar una TB BK si ausencia de respuesta a amoxicilina + cido clavulnico
Infecciones fngicas: b) Rx pulmonar
Cryptococcus neoformans Neumocistosis: infiltrado
Si el examen de los esputos es negativo y la Rx muestra una neumona por
Histoplasma capsulatum intersticial bilateral Pneumocystis jiroveci: cotrimoxazol VO durante 21 das
Coccidioides immitis, Aspergillus spp Tuberculosis: consolida- Nios: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/d en 2 tomas
Penicillium marneffei cin lobular, cavidades, Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP, 3 a 4 veces/d
pleuresa, linfadenopata Observacin: los sntomas pueden agravarse en la fase inicial del tratamiento,
Infecciones vricas: intratorcica. hay que esperar una semana para evaluar la eficacia del tratamiento.
CMV Atencin: los pacientes En caso de alergia al cotrimoxazol:
tuberculosos VIH+ no Adultos: clindamicina VO o IV: 2,4 g/d en 4 tomas o inyecciones
Neoplasias: siempre presentan signos + primaquina VO: 15 mg/d durante 21 das
Sarcoma de Kaposi radiolgicos clsicos de la Sea cual sea el tratamiento de eleccin aadir: prednisolona PO en caso de
Linfoma no Hodgkiniano tuberculosis neumocistosis grave con hipoxia:
Nios: 2 mg/kg/d y despus disminuir la dosis segn esquema para adultos
Otras: Observacin: Adultos: 80 mg/d en 2 tomas durante 5 das y despus 40 mg/d durante 5 das
Neumopatia linfoide intersticial MAC, neumocistosis, seguido de 20 mg/d durante 10 das
Derrame pleural (a menudo TB) CMV e infecciones fngicas Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.
Derrame pericrdico (a menudo son poco probables si el
TB) paciente tiene un volumen Infecciones fngicas (criptococosis, peniciliosis, histoplasmosis):
Neumotrax (puede ser debido de CD4 > 200 Adultos: anfotericina B IV: 0,5 a 1 mg/kg/d administrado en 4 a 6 horas
a un PPC) La estafilococia pulmonar durante 2 semanas (criptococosis, peniciliosis) o durante 3 a 10 das
a menudo se asocia a una (histoplasmosis), seguido de:
piomiositis o a un absceso fluconazol VO: 400 mg/d durante 8 semanas en caso de criptococosis
itraconazol VO: 400 mg/d en 2 tomas durante 10 semanas en caso de peniciliosis
itraconazol VO: 600 mg/d en 2 tomas durante 3 das seguido de 400 mg/d
durante 12 semanas en caso de histoplasmosis
Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
Linfadenopata Aumento del tamao de un ganglio 1. Examen clnico: buscar una - Tratamiento segn la etiologa o tratamiento emprico con, por ejemplo
linftico en pacientes con infeccin causa local (infeccin cutnea, cloxacilina o doxiciclina VO.
sintomtica por VIH. dentaria, etc.); una TB o una
sfilis. - Tuberculosis: tratar segn el protocolo nacional.
Linfadenopata persistente
generalizada (LPG): 2. Sospecha de TB: puncin - Sfilis primaria: benzatina bencilpenicilina IM
2 ms territorios extra- del ganglio, bsqueda del Adultos: 2,4 MUI dosis nica (1,2 MUI en cada nalga)
inguinales afectados BK, Rx del trax.
ganglios 1,5 cm Observacin: en pacientes
persistencia durante 3 meses (o infectados por VIH, la Observacin: en pacientes en el estado 1, no es necesario realizar otros exmenes
ms) sin causa de infeccin local o tuberculosis es a menudo a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.
contigua. La LPG es debida a la extrapulmonar.
infeccin por VIH en general.
3. Sospecha de sfilis:
Etiologas: serologa, examen directo.
Infeccin por VIH
4. Si los exmenes son
Infecciones: negativos: una biopsia puede
Tuberculosis ser til para excluir un
Sfilis linfoma, un sarcoma de Kaposi
Histoplasmosis ganglionar, una infeccin
Toxoplasmosis fngica o micobacteriana
CMV (ver observacin para
pacientes en el estado 1)
Neoplasias:
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
205
8. Enfermedades vricas
8
206
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
Cefaleas Cefaleas persistentes que no Examen clnico: Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, captulo 6.
y problemas responden a los analgsicos Trastornos psquicos
Infeccin por VIH y SIDA
neurolgicos habituales en pacientes con infeccin Signos focales En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis durante 6 semanas:
en los adultos sintomtica por VIH. Convulsiones pirimetamina VO: dosis inicial de 100 a 150 mg seguida de 50 mg/d
Signos de irritacin + sulfadiazina VO: 8 g/d + cido folnico VO: 10 mg/d
Etiologas: menngea o, si no es posible, cotrimoxazol VO a dosis elevada:
HT intracraneal 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 4 semanas
Infecciones: Problemas motores y Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.
Tuberculosis menngea ataxia
Criptococosis menngea Puncin lumbar positiva:
Toxoplasmosis cerebral En zonas endmicas, Meningitis bacteriana: ver captulo 7
Neurosfilis descartar paludismo (si hay Meningitis tuberculosa: tratar segn el protocolo nacional
Encefalitis vrica (CMV) fiebre): frotis y gota gruesa Criptococosis menngea: anfotericina B IV 0,5 a 1 mg/kg/d durante
Encefalopata por VIH 2 semanas seguido de fluconazol VO 400 mg/d en una toma durante 8 semanas
Leucoencefalopata multifocal Puncin lumbar (PL) si no Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.
progresiva est contraindicada Observacin: la presin intracraneal es a menudo elevada en la criptococosis
Paludismo cerebral menngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC al
Elementos a favor de una principio del tratamiento para reducir la presin
Neoplasia: neurosfilis:
Linfoma primitivo VDRL positivo en la Neurosfilis:
sangre y/o el LRC bencilpenicilina IV: 12 a 24 MUI/d en 6 inyecciones a intervalos de 4 horas
Causas comunes de cefaleas sin hipercelularidad durante 14 das
relacin con el VIH: a veces ms hiperproteinorraquia o
frecuentes en pacientes infectados bencilpenicilina procaina IM: 1,2 g/da en una inyeccin + probenecid VO:
(sinusitis, problemas de 2 g/da en 4 tomas durante 10 a 14 das
acomodacin, etc.)
Cefaleas sin etiologa reconocida: tratamiento sintomtico empezando por
Efectos medicamentosos adversos: analgsicos de nivel 1 (ver dolor, captulo 1)
Algunos antirretrovirales
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
Problemas Etiologas: Realizar un buen interroga- Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, captulo 6.
neurolgicos en Meningitis bacteriana torio, pues slo los episodios
nios Tuberculosis menngea agudos se benefician de un Si no es posible practicar una PL:
Criptococosis menngea tratamiento etiolgico Tratar una meningitis bacteriana si hay fiebre y/o sndrome menngeo (captulo 7)
Toxoplasmosis cerebral especfico (convulsiones, En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis:
Meningo-encefalitis vrica (CMV) sndrome menngeo, signos pirimetamina VO: 2 mg/kg/d en 2 tomas durante 2 das seguido de 1 mg/kg/d
Paludismo cerebral de focalizacin). + sulfadiazina VO: 80 mg/kg/d en 2 tomas + cido folnico VO: 10 mg/d
en una toma durante 8 semanas
En zonas endmicas, buscar o, si no es posible, cotrimoxazol VO en dosis elevadas: 100 mg SMX +
un paludismo (si hay fiebre): 20 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 4 semanas
frotis y gota gruesa. Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.
207
8. Enfermedades vricas
Neoplasia:
Sarcoma de Kaposi
Patologas genitales
y urinarias
Patologa nefrourolgica
Glomerulonefritis aguda 211
Sndrome nefrtico 212
Litiasis urinaria 214
Cistitis aguda 215
Pielonefritis aguda 216
Prostatitis aguda 218
Metrorragias 236
9. Patologas genitales y urinarias
Glomerulonefritis aguda
Signos clnicos
Retencin hidrosalina de importancia variable, que a veces se limita a discretos
edemas palpebrales; a veces a edemas en las extremidades inferiores (blandos,
indoloros, con fvea); a veces edemas importantes: edema agudo de pulmn o edema
cerebral con convulsiones que pueden ser reveladoras de la enfermedad.
Hipertensin arterial (HTA)
Hematuria macroscpica
Oliguria con orina concentrada
Proteinuria a menudo abundante
Tratamiento
Guardar cama, aunque no de forma sistemtica
Restriccin hidrosalina estricta
En caso de edemas importantes nicamente:
furosemida VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas 9
Adultos: 40 a 60 mg/da en 1 o 2 tomas
Tratamiento de las complicaciones por retencin hidrosalina:
hipertensin arterial (pgina 281)
edema agudo de pulmn (pgina 284)
convulsiones (pgina 23)
Tratamiento del foco infeccioso si no ha desaparecido en el transcurso del episodio
glomerulonefrtico agudo.
211
Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
La definicin es biolgica:
proteinuria superior a 50 mg/kg/24 horas en nios y a 3 g/24 horas en adultos
hipoalbuminemia inferior a 30 g/litro
hipoproteinemia inferior a 60 g/litro
Clnicamente edemas y oliguria asociados, aunque no siempre.
Se distinguen:
Los sndromes nefrticos puros (o aislados)
debidos a una nefropata primitiva, sensible o no a los corticoides, de pronstico
variable segn la respuesta al tratamiento, raros en zona tropical;
ausencia de hipertensin, hematuria e insuficiencia renal.
Los sndromes nefrticos no puros (o asociados)
debidos a una nefropata primitiva o una nefropata secundaria a otra enfermedad
(diabetes, infecciones, parasitosis, colagenosis), habitualmente resistentes a los
corticoides, de pronstico muy reservado, las ms frecuentes en zona tropical;
presencia de hipertensin, hematuria micro/macroscpica e insuficiencia renal.
Tratamiento
Sndromes nefrticos puros
Corticoterapia: prednisolona VO
Nios: 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 4 semanas, sin sobrepasar los
60 mg/da seguido de 2 mg/kg/48 horas en una toma por la maana durante
8 semanas e ir reduciendo progresivamente durante un periodo de 6 semanas
(0,5 mg/kg/15 das) para un tratamiento que durar en total de 4 a 5 meses.
Adultos: el mismo esquema que para nios con una posologa inicial de prednisolona
de 1 mg/kg/da en una toma por la maana.
Observaciones:
La respuesta al tratamiento se obtiene en 10 a 15 das.
Las recadas son ms frecuentes si las dosis se disminuyen con demasiada rapidez.
Una recada al reducir la dosis de corticoides es signo de corticodependencia y
justifica una corticoterapia ms prolongada, lo que supone un problema de
tolerancia y de vigilancia. Podemos vernos obligados a tratar un sndrome
nefrtico puro como si fuera no puro.
La ausencia completa de respuesta tras 4 semanas de corticoterapia bien
administrada es signo de cortico-resistencia y supone la interrupcin del
tratamiento. Tratar como si fuera un sndrome nefrtico no puro.
En adultos la respuesta a los corticoides es menos rpida que en nios, pero las
recadas son menos frecuentes.
212
9. Patologas genitales y urinarias
Tratamientos complementarios:
Restriccin hidrosalina.
Rgimen hipercalrico, rico en protenas.
Evitar la inmovilizacin en cama: se incrementa el riesgo de complicaciones
tromboemblicas.
Utilizacin muy prudente de diurticos en caso de edemas importantes resistentes
a la restriccin hidrosalina (ver tratamiento de los sndromes nefrticos no puros ms
adelante).
Deteccin y tratamiento precoces de las complicaciones y focos infecciosos
asociados.
En caso de hipovolemia, ver tratamiento de los sndromes nefrticos no puros ms
adelante).
En caso de hipovolemia:
Nios:
macromolculas (poligelina o gelatina fluida modificada): 20 ml/kg administrados en
2 a 3 horas; seguidas de furosemida IV: 1 mg/kg, que podr volver a administrarse al
cabo de por lo menos 2 horas despus de la primera inyeccin, en funcin de la TA.
Adultos: 9
macromolculas (poligelina o gelatina fluida modificada): un frasco de 500 ml seguido
de furosemida IV: 20 a 40 mg, que podrn volver a administrarse al cabo de por lo
menos 2 horas despus de la primera inyeccin, en funcin de la TA.
Tratamientos complementarios:
Restriccin hidrosalina.
Rgimen hipercalrico, rico en protenas.
Evitar la inmovilizacin en cama: se incrementa el riesgo de complicaciones
tromboemblicas.
Deteccin y tratamiento precoces de las complicaciones y focos infecciosos
asociados.
Tratamiento de la enfermedad causal asociada si ha sido identificada.
213
Litiasis urinaria
Litiasis urinaria
Signos clnicos
Dolores lumbares o plvicos agudos o muy agudos (clico nefrtico).
Hematuria con o sin arenilla en la orina, con o sin expulsin de clculo.
Sedimento urinario: hemates con o sin leucocitos.
Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (pgina 215) o una
pielonefritis (pgina 216).
Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y
despus sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin
de la evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis (pgina 216), cuya
eficacia estar condicionada a la eliminacin del clculo.
214
9. Patologas genitales y urinarias
Cistitis aguda
Signos clnicos
Escozores urinarios y polaquiuria, orina turbia y a veces hematuria, sin fiebre.
El signo escozores urinarios no basta para confirmar el diagnstico.
Sedimento urinario o tira reactiva: leucocituria, piuria y hematuria.
Si hay signos de infeccin en las vas urinarias altas (fiebre y dolor lumbar unilateral),
ver pielonefritis aguda, pgina 216.
Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Antibioterapia:
Tratamiento en dosis nica slo para mujeres no gestantes, como mximo 3 das
despus del inicio de los signos, sin antecedentes de ciruga urolgica ni de
infeccin urinaria en los 3 ltimos meses y no ms de 3 episodios en un ao:
cotrimoxazol VO: 2400 mg SMX + 480 mg TMP dosis nica
En mujeres embarazadas: 9
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
Si no se observa mejora al cabo de 48 horas de tratamiento bien administrado:
Hasta el ltimo mes
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da en 2 tomas durante 5 das
o
nitrofurantona VO: 300 mg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Durante el ltimo mes
Evitar a ser posible el cotrimoxazol y la nitrofurantona. Si es posible administrar:
ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 5 das
1 Para evitar la aparicin de resistencias, el uso de ciprofloxacino debe reservarse a infecciones resistentes a los
antibacterianos de primera lnea.
215
Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda
Signos clnicos
En recin nacidos y nios pequeos: el nico signo es una fiebre elevada, sobre todo
en forma de accesos febriles aislados, sin causa evidente.
En nios ms mayores y adultos: asociacin de signos de cistitis (escozores urinarios
y polaquiuria), fiebre de 40C con escalofros y dolor lumbar unilateral.
Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Antibioterapia:
En ausencia de signos de gravedad
En nios menores de 18 meses, existe riesgo renal: hospitalizar
ceftriaxona IM: 50 mg/kg/da en una inyeccin durante 8 das como mnimo
En nios mayores de 18 meses:
cotrimoxazol VO: 60 mg SMX + 12 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante
10 das
En adultos (excepto en mujeres embarazadas, ver ms adelante):
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 a 15 das
En caso de shock sptico: ver estado de shock, pgina 20; tratamiento urolgico del
posible obstculo.
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
216
9. Patologas genitales y urinarias
Hospitalizar
Antibioterapia:
Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, pefloxacino, ofloxacino, norfloxacino) estn
contraindicadas durante el embarazo.
En ausencia de signos de gravedad:
ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das mnimo y substituir por
cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de tratamiento
o, en su defecto:
ampicilina IV: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas durante 3 das
mnimo y substituir por amoxicilina VO: 2 g/da divididos en 2 tomas hasta completar
14 das de tratamiento
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das
En presencia de signos de gravedad o en caso de no observarse mejora al cabo de
48 horas de tratamiento bien administrado, asociar:
ceftriaxona: 1 a 2 g/da en una inyeccin IM (1 g en cada nalga si la dosis es de 2 g) o
IV lento (3 minutos) o perfusin (30 minutos)
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin IM o IV lento (3 minutos) o
perfusin (30 minutos) durante 5 das como mximo
217
Prostatitis aguda
Prostatitis aguda
Signos clnicos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor
perineal frecuente.
Tacto rectal muy doloroso.
Sedimento urinario: leucocituria, piuria, ms o menos hematuria.
Tratamiento
Difcil, puede convertirse en crnica.
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 28)
Antibioterapia prolongada: 28 das
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas
o, en su defecto,
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas
218
9. Patologas genitales y urinarias
Enfermedades de transmisin
sexual (ETS)
Las ETS facilitan la transmisin sexual del VIH y pueden ser de difcil tratamiento en
pacientes VIH positivos. El control de las ETS es una de las principales estrategias de
prevencin contra la infeccin por el VIH.
El diagnstico y el tratamiento comportan muchas dificultades:
Los exmenes clnicos y de laboratorio realizados en el terreno no son lo bastante
especficos ni sensibles.
Son frecuentes las infecciones mixtas (presencia simultnea de varios grmenes).
Muchas infecciones son asintomticas.
Por lo tanto, la OMS ha introducido el enfoque sindrmico de las ETS y elaborado
protocolos de atencin mdica estandarizados: en pacientes que presenten un
sndrome, tratar las diferentes infecciones susceptibles de provocar ese sndrome.
Aunque haya lagunas en algunos protocolos, el enfoque sindrmico es el mejor enfoque
para tratar y controlar las ETS.
Principios de tratamiento de las ETS:
Tratar al paciente a partir de la primera visita (ningn paciente debe salir de la
consulta sin tratamiento, mientras se esperan los resultados del laboratorio por
ejemplo).
Volver a ver de forma sistemtica al paciente una semana despus de la primera
consulta.
Los medicamentos empleados en las diferentes estructuras de salud deben ser
eficaces en un 95% por lo menos. Debe primarse el tratamiento en dosis nica cuando
est indicado. El desarrollo rpido de gonococos resistentes lleva a la utilizacin de
nuevos antibiticos ms costosos.
Ante cualquier sndrome, examinar tambin a la pareja y tratar sin demora. El
paciente debe ser informado de su enfermedad y de su tratamiento, y debidamente
aconsejado para reducir los riesgos de contagio; suministrarle preservativos.
Utilizando el enfoque sindrmico, el paciente puede recibir un tratamiento eficaz sin 9
recurrir a exmenes de laboratorio. Algunos anlisis pueden ser tiles en el caso de
vaginitis y uretritis, pero la espera de los resultados no debe retrasar la
administracin de tratamiento (los resultados deben estar disponibles a la hora de
haberse efectuado los anlisis).
Palpacin abdominal y tacto vaginal de forma sistemtica en las mujeres que acudan
a la consulta por ETS, en busca de detectar una infeccin vaginal alta.
La OMS ha elaborado protocolos de atencin mdica que incluyen anlisis de
laboratorio pero no se han incluido en esta gua.
En este captulo se desarrollan las conductas que deben seguirse ante la presencia de
3 grandes sndromes: secrecin vaginal, secrecin uretral, lceras genitales.
Se describen por separado algunas ETS menos frecuentes (linfogranuloma venreo,
donovanosis, condilomas).
Los tratamientos de las infecciones genitales altas (de origen venreo, pero tambin de
origen puerperal) estn descritos en la pgina 231.
Al final del captulo, aparece un cuadro resumen de los signos clnicos y tratamiento de
las ETS.
219
Enfermedades de transmisin sexual (ETS)
220
9. Patologas genitales y urinarias
Secrecin vaginal
Secrecin vaginal anormal, a menudo debida a una infeccin de la vagina (vaginitis). La
infeccin del cuello del tero (cervicitis) es menos frecuente y mucho ms grave. Los
principales grmenes responsables son:
La paciente se queja de
secrecin vaginal o de prurito
o escozor en la vulva
NO
Secrecin vaginal anormal Tranquilizar a la paciente
SI
9
Buscar un dolor
abdominal inferior SI Ver el protocolo Dolor
o dolor al movilizar abdominal inferior,
el cuello pgina 232
NO
NO
221
ETS - Secrecin vaginal
La cervicitis resulta difcil de diagnosticar puesto que los signos clnicos y los anlisis
de laboratorio son poco especficos. El tratamiento a menudo se basa en
probabilidades tras evaluar los factores de riesgo.
La evaluacin de los factores de riesgo es positiva cuando:
la pareja presenta secrecin uretral o la paciente misma presenta 2 de los siguientes
factores de riesgo: edad inferior a los 21 aos, una nueva pareja o ms de una
pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses, soltera o casada (los factores de
riesgo de las ETS varan segn el contexto sociolgico);
el examen con espculo muestra una secrecin purulenta del cuello del tero.
Recordatorio: en toda mujer que presente secrecin vaginal sistemticamente se palpar
el abdomen y se har tacto vaginal en busca de una infeccin genital alta.
Laboratorio
Los anlisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloracin de
Gram no resultan sensibles en las mujeres y no se recomiendan.
Los anlisis realizados en el terreno permiten identificar las causas de la vaginitis
nicamente, su inters es por tanto limitado. El examen al microscopio efectuado en
fresco puede mostrar la presencia de Trichomonas vaginalis mviles, bacilos y
filamentos micelios de Candida albicans y clulas clave en la vaginitis bacteriana.
Sea cual sea el germen encontrado, tratar igualmente una cervicitis si la evaluacin de
los factores de riesgo es positiva.
Tratamiento
1 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 2 g dosis nica o 1 g/da dividido en 2 tomas
durante 5 das.
222
9. Patologas genitales y urinarias
Observaciones:
El ciprofloxacino (500 mg VO dosis nica) ya no resulta eficaz en la mayora de pases
de Asia y se estn desarrollando resistencias en otras partes del mundo. Debe evitarse
su administracin si su eficacia no puede confirmarse y controlarse con regularidad
mediante un antibiograma. Est contraindicado en mujeres embarazadas y se
desaconseja en nios y adolescentes.
La tasa de resistencia al cotrimoxazol y a la kanamicina es muy elevada en la mayora 9
de pases. Evitar su utilizacin excepto si la sensibilidad de los grmenes puede
controlarse regularmente y es superior al 95%.
La azitromicina VO, 2 g dosis nica, puede ser una alternativa para tratar a la vez la
gonococia y la clamidia pero los efectos adversos digestivos de esta posologa son
frecuentes.
223
ETS - Secrecin uretral
Secrecin uretral
Signos clnicos
Secrecin uretral purulenta y a veces disuria.
El o la paciente se queja
de secrecin uretral
Buscar antecedentes y
factores de riesgo, examinar
Masajear suavemente la
uretra si la secrecin uretral
no es visible.
Volver a ver al
NO Existe ulceracin NO
Existe secrecin uretral paciente si los
genital
sntomas persisten
SI SI
Laboratorio
Si existe, el anlisis de la muestra uretral tras la coloracin con azul de metileno o
coloracin de Gram muestra la presencia de diplococos intracelulares (Gram negativo)
en caso de gonococia. La Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un
laboratorio de terreno, el tratamiento por tanto se basar en probabilidades:
ausencia de gonococos: tratar slo una clamidiasis,
presencia de gonococos: tratar una gonococia Y una clamidiasis.
224
9. Patologas genitales y urinarias
Tratamiento
Tratamiento de una clamidiasis
azitromicina VO: 1 g dosis nica
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das (contraindicado en
mujeres embarazadas o lactantes)
MS
Tratamiento de una gonococia
cefixima VO: 400 mg dosis nica
o
ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica
o
espectinomicina IM: 2 g dosis nica (contraindicado en mujeres embarazadas o
lactantes)
Observaciones:
El ciprofloxacino (500 mg VO dosis nica) ya no resulta eficaz en la mayora de pases
de Asia y se estn desarrollando resistencias en otras partes del mundo. Debe evitarse
su administracin si su eficacia no puede confirmarse y controlarse con regularidad
mediante un antibiograma. Est contraindicado en mujeres embarazadas y se
desaconseja en nios y adolescentes.
La tasa de resistencia al cotrimoxazol y a la kanamicina es muy elevada en la mayora
de pases. Evitar su utilizacin excepto si la sensibilidad de los grmenes puede
controlarse regularmente y es superior al 95%.
La azitromicina VO, 2 g dosis nica, puede ser una alternativa para tratar a la vez la
gonococia y la clamidia pero los efectos adversos digestivos de esta posologa son
frecuentes.
Si la secrecin uretral persiste o reaparece despus de 7 das:
si el paciente ha recibido un tratamiento supuestamente ineficaz (por ejemplo
cotrimoxazol o kanamicina), sospechar una gonococia resistente y tratar con
cefixima o espectinomicina como indicado anteriormente (la clamidia es raramente
resistente);
si se ha administrado un antibitico eficaz, pensar en una infeccin por Trichomonas 9
vaginalis y tratar;
pensar tambin en una reinfeccin.
225
ETS - lceras genitales
lceras genitales
Los grmenes responsables de lceras genitales varan segn las regiones. Los ms
frecuentes son el Treponema pallidum para la sfilis, el Haemophilus ducreyi para el chancro
blando y el Herpes simplex virus. La Chlamydia trachomatis, responsable del
linfogranuloma venreo y el Calymmatobacterium granulomatis, responsable de la
donovanosis, son mucho menos frecuentes.
NO
Dolor/ulceracin/presencia de vesculas Tranquilizar
SI
NO
Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles. Por ejemplo, un anlisis RPR
negativo no excluye una sfilis primaria mientras que un anlisis positivo puede ser
reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
Tratamiento
Tratamiento del herpes genital
Aliviar el dolor con un analgsico de nivel 1 (ver dolor, pgina 28).
Limpiar con clorhexidina + cetrimida y aplicar violeta de genciana durante 5 das.
226
9. Patologas genitales y urinarias
aciclovir VO:
En caso de primoinfeccin, su administracin precoz dentro de las 24 horas
despus de la aparicin de los signos puede reducir la duracin de los sntomas y
ayudar a la cicatrizacin: 1200 mg/da divididos en 3 tomas o 1000 mg/da
divididos en 5 tomas durante 7 das.
En caso de recidiva la misma posologa durante 5 das, pero el tratamiento slo es
eficaz si se inicia en la fase prodrmica.
En caso de recidivas frecuentes (ms de 6 episodios ao) ver infeccin por VIH y
SIDA, pgina 201.
Tratamiento de la sfilis
benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI dosis nica (la mitad de la dosis en cada nalga)
o, en caso de alergia a la penicilina:
VO (contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da
divididos en 2 tomas durante 14 das
doxiciclina
MS
Tratamiento del chancro blando
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das
o
VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 1 g/da
dividido en 2 tomas durante 3 das
ciprofloxacino
o
azitromicina VO: 1 g dosis nica
o
ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla) a travs de la piel sana. Jams practicar incisin-drenaje de los ganglios.
Si no se cura, pensar en un linfogranuloma venreo o una donovanosis.
227
ETS - Linfogranulomatosis venrea
Linfogranulomatosis venrea
(o Enfermedad de Nicolas Favre)
Enfermedad crnica debida a la Chlamydia trachomatis, que afecta sobre todo al hombre
(a menudo latente en la mujer).
Signos clnicos
Chancro de pequeo tamao, que a menudo ni aparece.
Ganglio inguinal fluctuante y doloroso, fistulacin posible pero poco frecuente.
Laboratorio
De difcil diagnstico.
Tratamiento
Tratamiento de la linfogranulomatosis venrea
doxiciclina VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da
divididos en 2 tomas durante 14 das
o, en mujeres embarazadas o lactantes:
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
El tratamiento puede a veces durar hasta 21 das.
228
9. Patologas genitales y urinarias
Donovanosis
(o granuloma inguinal)
Signos clnicos
Lesin granulomatosa, supurante, extensiva e indolora de los rganos genitales
externos. A menudo, ulceracin que sangra con facilidad al tacto.
Si no se trata, se extiende a otras regiones vecinas destruyendo los tejidos.
Tratamiento
El tratamiento dura como mnimo 14 das o ms, si se considera necesario, hasta que
desaparezcan por completo las lesiones (si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o doxiciclina VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da
divididos en 2 tomas
o eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
229
ETS - Vegetaciones venreas
Vegetaciones venreas
(papilomavirosis)
Signos clnicos
Condilomas acuminados (tumor blando, cresta de gallo) o condilomas planos
(ppulas sobrealzadas) indoloros y a menudo mltiples, sin otro signo. Lesiones con
frecuencia localizadas en los rganos genitales externos y el ano, pero el recto, la
vagina, el cuello del tero y la uretra pueden tambin resultar afectados. Si no se trata
las lesiones se multiplican. Las complicaciones de tipo obstructivo no son frecuentes.
Algunos tipos de HPV pueden provocar un cncer del cuello del tero, por lo que se
indica practicar una colposcopia y un frotis vaginal anual en los portadores de
condilomas.
Tratamiento
Es difcil y las recadas son frecuentes.
Desinfeccin local con clorhexidina + cetrimida (ver preparacin, pgina 246).
Tratamiento de pequeos condilomas de los rganos genitales externos, del ano y de
la vagina: preparaciones a base de podofilina.
Proteger la piel sana con vaselina o pomada a base de zinc.
Aplicar prudentemente podofilotoxina al 0,5% slo sobre los condilomas.
Dejar secar. Para los condilomas vaginales, la aplicacin debe ser practicada por
personal mdico. Dejar secar antes de retirar el espculo.
Aplicar 2 veces/da. Repetir 3 das consecutivos/semana durante 4 semanas como
mximo.
O
Proteger la piel sana con vaselina o pomada a base de zinc.
Aplicar prudentemente resina de podofilo al 10% o al 25% (ms custica, slo debe ser
aplicada por personal mdico).
Dejar secar (para los condilomas vaginales, dejar secar antes de retirar el espculo).
Esperar de 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn.
Aplicar una vez/semana.
Prever una alternativa por si al cabo de 4 semanas de tratamiento no se observa
mejora.
Atencin: las preparaciones a base de podofilina estn absolutamente
contraindicadas en mujeres embarazadas o lactantes. No deben ser utilizadas para
condilomas cervicales, uretrales, rectales o extendidos.
Tratamiento de los condilomas superiores a 3 cm o de los condilomas cervicales,
uretrales y rectales: crioterapia, electrocoagulacin o escisin quirrgica.
230
9. Patologas genitales y urinarias
Las infecciones genitales altas son difciles de diagnosticar, pues los signos clnicos son
muy variados.
Los sntomas que hacen pensar en este tipo de infecciones son: dolores abdominales,
fiebre, dispareunia, secrecin vaginal, dismenorrea, amenorrea, metrorragias, disuria y
a veces nauseas y vmitos. La fiebre no es una constante.
Una infeccin genital alta es probable cuando uno o varios de estos sntomas van
asociados a dolor al palpar los anexos, dolor al movilizar el cuello, la presencia de una
infeccin genital baja, la presencia de una masa abdominal dolorosa.
231
ETS - Infecciones genitales altas
La paciente se queja de
dolor abdominal inferior
Referir a la paciente a
ciruga o ginecologa.
Antes de referir colocar El estado de la paciente
una va venosa y practicar Referir
mejora
las tcnicas de reani- NO
macin necesarias.
SI
Seguir el tratamiento
completo hasta el final
232
9. Patologas genitales y urinarias
Antibioterapia:
En ambulatorio, asociar:
ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica
o cefixima VO: 400 mg dosis nica
o espectinomicina IM (excepto en mujeres embarazadas): 2 g dosis nica
MS
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das
o, en mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o
4 tomas durante 14 das
MS
metronidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 14 das
Las pacientes tratadas en ambulatorio deben volver a ser vistas a las 72 horas de
haber iniciado el tratamiento y hospitalizadas si su estado clnico no ha variado o
se ha deteriorado.
En el hospital, asociar:
ceftriaxona IM: 250 mg/da en una inyeccin
o espectinomicina IM (excepto en mujeres embarazadas): 4 g/da divididos en
4 inyecciones
MS
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas
o, en mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
MS
metronidazol VO o IV: 1 g/da dividido en 2 tomas o perfusiones
o cloranfenicol VO o IV (excepto en mujeres embarazadas): 2 g/da divididos en
4 tomas o inyecciones
El tratamiento se prolongar 2 das a partir de la mejora clnica y le deber seguir
un tratamiento con doxiciclina VO: 200 mg divididos en 2 tomas durante 14 das
(eritromicina en mujeres embarazadas)
233
234
Principales enfermedades de transmisin sexual Resumen
Neisseria Mujer: secrecin vaginal, secrecin mucopurulenta Mujer: el anlisis directo no es cefixima VO: 400 mg dosis nica
gonorrhoeae del cuello, disuria, menorragia (asintomtica en un suficientemente sensible. o espectinomicina IM1: 2 g dosis nica
50% de los casos). Hombre: coloracin de Gram o al o ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica
Hombre: secrecin uretral purulenta y a veces azul de metileno: diplococos intra-
disuria (asintomtica en un 5 a un 50% de los casos). celulares y polinucleares neutrofilos Evitar el ciprofloxacino si la sensibilidad
(ms de 4 por campo). del gonococo no est demostrada.
Tratar simultneamente una clamidiasis
Chlamydia Mujer: secrecin vaginal, cervicitis (a menudo Al microscopio, aumento del nmero azitromicina VO: 1 g dosis nica
trachomatis silenciosa), salpingitis, endometritis y con menos de polinucleares neutrfilos. Los o doxiciclina VO1: 200 mg/da durante 7 das
frecuencia disuria (asintomtico en ms de un 50% mejores mtodos son: PCR/LCR.
de los casos). Cultivo y serologa poco sensibles. Tratar simultneamente una gonococia
Hombre: asintomtico en un 90% de los casos. (excepto si la coloracin Gram en el hombre
Si no, uretritis con secrecin discreta y/o disuria. no muestra la presencia de Neisseria
gonorrhoeae).
Trichomonas Mujer: secrecin vaginal amarillo verdosa, a veces El anlisis directo en estado fresco de metronidazol VO: 2 g dosis nica
vaginalis maloliente, irritacin vulvar (asintomtico en un 10 las secreciones muestra tricomonas o
a un 50% de los casos). mviles (poca sensibilidad). metronidazol VO: 800 a 1000 mg/da durante
Hombre: normalmente asintomtico. Si no, uretritis pH uretral o vaginal > 4-5 7 das
con secrecin discreta y a veces disuria.
El metronidazol tambin trata la vaginitis
bacteriana, difcil de distinguir clnicamente
de una tricomoniasis.
Vaginitis El diagnstico se basa en la presencia de 3 de estos 4 signos: metronidazol VO: 2 g dosis nica
bacteriana secrecin vaginal gris-blanco y homognea; o
(Gardnerella pH vaginal > 4,5; metronidazol VO: 800 a 1000 mg/da
vaginalis y olor nauseabundo de las secreciones vaginales (pescado podrido), sobre todo en presencia de durante 7 das
otras potasa (KOH 10%); El metronidazol trata tambin la
bacterias) presencia de clulas clave en las secreciones vaginales en estado fresco o con coloracin de tricomoniasis, difcil de distinguir
Gram. clnicamente de una vaginitis bacteriana.
Grmenes Signos clnicos ms frecuentes Laboratorio Tratamiento
Candida Sobre todo en la mujer: prurito y vulvo-vaginitis, El anlisis de las secreciones vaginales clotrimazol: 500 mg dosis nica
albicans frecuentes prdidas vaginales de un blanco crema, en fresco (+ NaCl 0,9% o KOH) o
disuria. muestra levaduras, filamentos y clotrimazol: 200 mg/da durante 3 das
En el hombre: balanitis y con menos frecuencia micelios o
uretritis pH vaginal normal nistatina: 100 000 IU/da durante 14 das
Human herpes Muchos portadores asintomticos. Vesculas mltiples Cultivo serolgico y PCR/LCR (slo en Analgsico de nivel 1, desinfeccin local.
simplex virus sobre los rganos genitales que evolucionan hacia el laboratorio de referencia)
tipo 2 ulceraciones dolorosas. En la mujer localizadas en A ser posible, aciclovir VO dentro de las
la vulva, vagina y el cuello y en el hombre en el pene primeras 24 horas de la aparicin de los
y a veces la uretra. signos:
En caso de primoinfeccin: fiebre (30%), y adeno- 1 a 1,2 g/da durante 7 das para una primo-
patas (50%). Recadas para 1/3 de las infecciones. infeccin y durante 5 das para una recada.
En cada recada los prdromos son ms cortos y los
sntomas son menos marcados.
Treponema Primaria: ulceracin genital nica, dura, indolora Primaria: treponemas al microscopio benzatina bencilpenicilina IM : 2,4 MUI dosis
pallidum que a veces pasa desapercibida. con campo oscuro o TPHA. RPR nica. Para una sfilis tarda: una inyeccin
positivo en slo un 70% de los casos. /semana durante 3 semanas
En caso de alergia a la penicilina:
Secundaria (a las 4 a 10 semanas): erupcin macular Secundario: treponemas al microscopio doxiciclina VO1: 200 mg/da durante 14 das
y/o papular de las palmas de las manos y las con campo oscuro y RPR, FTA y TPHA (30 das en caso de sfilis tarda)
plantas de los pies, adenopatas, lesiones de la o
mucosas, osteitis eritromicina VO: 2 g/da durante 14 das
Si no se trata, sfilis latente con recada (25%) (30 das para una sfilis tarda)
En caso de ulceracin genital, tratar tambin
Tarda: enfermedad cardiovascular, neurosfilis. Tarda: RPR o VDRL, TPHA. un chancro blando.
Haemophilus Ulceracin nica (o mltiples) de los rganos H. ducreyi es difcil de identificar al eritromicina VO: 2 g/da durante 7 das
ducreyi genitales, dolorosa, blanda, que sangra con facilidad microscopio o por cultivo. o ciprofloxacino VO1: 1 g/da durante 3 das
al tacto. o azitromicina VO: 1 g dosis nica
Adenopata inguinal dolorosa y voluminosa en un En caso de ulceracin genital, tratar tambin
50% de los casos. Fstula en un 25% de los casos. una sfilis primaria.
1 Atencin: algunos medicamentos estn contraindicados en mujeres embarazadas o lactantes. Referirse al texto.
235
9. Patologas genitales y urinarias
9
Metrorragias
Metrorragias
En pacientes no gestantes
La conducta a seguir est basada en el examen clnico (tacto vaginal y espculo).
Amenaza de aborto
Hemorragia mnima y dolores plvicos discretos, cuello uterino cerrado.
Conducta a seguir: reposo, control del pulso y de la TA.
236
9. Patologas genitales y urinarias
Aborto confirmado
Hemorragia ms o menos abundante, contracciones uterinas, cuello abierto, restos
ovulares.
Conducta a seguir:
Colocar una va venosa de gran calibre (16G) y si fuera necesario una perfusin de
macromolculas o de Ringer lactato. Controlar el pulso y la TA.
Raspado:
Entre 8 a 12 semanas: aspiracin manual al vaco, legrado digital o raspado para eliminar
los restos, fuentes de infeccin y hemorragia. Si se sospecha una infeccin, el raspado
debe hacerse con mucho cuidado.
Ms de 12 semanas: la placenta suele ser evacuada con el feto. En los otros casos o en
caso de hemorragia, legrado digital rpidamente tras la expulsin, antes que el tero se
retraiga y que el cuello se cierre. Si no se acta a tiempo se deber practicar un
raspado, con mayor riesgo de perforacin uterina.
Profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 164); profilaxis o tratamiento del paludismo
en zona endmica tras un frotis y una gota gruesa (ver paludismo, pgina 127).
Antibioterapia sistemtica: PPF o bencilpenicilina procana IM: 4 MUI/da en una
inyeccin durante 5 das como mnimo
En caso de fiebre: amoxicilina VO, 4 g/da divididos en 2 o 3 tomas o cloranfenicol,
3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 das como mnimo
Embarazo extra-uterino
Implantacin de un huevo fecundado fuera del tero, frecuentemente en una trompa.
Amenorrea y despus en la mayora de los casos un cuadro de shock por
hemoperitoneo, metrorragias mnimas, sin relacin con la importancia del shock,
dolores plvicos importantes. Abdomen distendido.
Al tacto vaginal: masa latero-uterina dolorosa, dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo).
Conducta a seguir: colocar una va venosa de gran calibre (16 G) y referir con urgencia
a ciruga para una laparotoma.
Embarazo molar 9
Embarazo sin feto ni bolsa de aguas, debido a una degeneracin qustica de la placenta.
Metrorragias con o sin alteracin del estado general, nauseas, vmitos. A veces,
expulsin durante los episodios hemorrgicos de vesculas translcidas de 1 a 2 cm
de dimetro, ligadas por filamentos (aspecto de racimo de uva)
Al examinar: tero demasiado grande y blando para el tiempo de gestacin.
Conducta a seguir:
Colocar una va venosa de gran calibre (16G), extraccin mediante legrado digital
siempre que sea posible (en caso de raspado hay peligro de perforacin).
Despus tener a la paciente bajo observacin prolongada: asegurar la toma de
anticonceptivos eficaces durante un ao. Test de embarazo cada mes durante 3 meses
y despus cada 2 meses durante un ao. Si el test de embarazo da positivo durante la
toma de anticonceptivos: hacer de nuevo el legrado, pensar en un coriocarcinoma y
referir a la paciente para que reciba la debida asistencia.
237
Metrorragias
Placenta previa
Placenta anormalmente insertada, recubriendo el cuello uterino en parte o
completamente.
Hemorragia repentina, ms o menos abundante, de sangre roja, indolora.
El tacto vaginal debe hacerse con mucho cuidado para no desencadenar una
hemorragia cataclsmica: el tero es flexible, a veces con desviacin del cuello por
deformacin del segmento inferior debido a la placenta previa. Si el cuello est
dilatado, en el cuello puede notarse un colchn placentario. No repetir el examen.
Conducta a seguir:
Reposo riguroso (la paciente deber permanecer completamente tumbada).
Colocar una va venosa de gran calibre (16G); controlar el pulso, la TA y la hemorragia.
Referir a ciruga (si las condiciones de transporte son difciles la hemorragia puede
agravarse)
En caso de hemorragia importante: perfusin de macromolculas o Ringer lactato.
Si el pronstico vital est en juego, transfusin de sangre previamente analizada (VIH,
hepatitis B y C, etc.), considerar una cesrea sea cual sea el tiempo de gestacin.
En caso de contracciones dolorosas y regulares, antes de referir administrar:
salbutamol perfusin IV como en caso de amenaza de parto prematuro (ver prrafo
anterior).
Si la paciente se pone de parto y no puede ser referida:
Si la placenta recubre el cuello, el parto es imposible; cesrea obligatoria.
238
9. Patologas genitales y urinarias
239
Metrorragias
Verificar que no hay ninguna herida en el cuello o vagina mediante examen con valvas.
oxitocina IM o IV lento: 5 a 10 UI y repetir la administracin hasta que el tero est
bien retrado (o, en su defecto, metilergometrina IM, 0,2 mg, que puede volver a
administrarse siempre que no se sobrepasen las 5 inyecciones).
Transfusin si hay prdidas de sangre superiores a 1500 ml o si no hay cogulos
(sangre previamente analizada para VIH, hepatitis B y C, etc.).
Observacin: la hemorragia del alumbramiento puede prevenirse tras un parto por va
vaginal con una inyeccin sistemtica de oxitocina IM: 5 UI despus del parto (verificar
antes si se trata de gemelos).
240
CAPTULO 10
Patologa
mdico-quirrgica
Curas 243
Quemaduras 257
Abscesos 263
Piomiositis 268
Curas
Material
Instrumental
1 pinza de Kocher o de Pean,
1 pinza de diseccin,
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las
compresas y los hilos,
5 a 10 compresas.
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente,
tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica)
para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas
en el autoclave.
A falta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles.
Productos consumibles
compresas estriles; esterilizadas en un pequeo tambor o embaladas en paquetes
de 5 a 10 y esterilizadas,
guantes no estriles de un solo uso,
esparadrapo y/o venda de crepe o gasa,
suero fisiolgico o, en su defecto, agua filtrada y hervida,
antisptico (ver utilizacin de antispticos, pgina 246),
analgsicos.
243
Curas
Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy
supurante.
Proceder siempre de lo ms limpio a lo ms sucio. Empezar a curar siempre a los
pacientes cuyas heridas no estn infectadas. Si un mismo paciente requiere diversas
curas, empezar por la herida ms limpia.
Tcnica
Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y
esperar el tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir
(ver dolor, pgina 28).
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, al abrigo de las miradas y
procurando preservar su intimidad durante la cura.
Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere en la
medida de lo posible.
Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo
paciente.
En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar
interacciones medicamentosas (ver utilizacin de antispticos, pgina 246)
Examen de la herida
En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida
indicar la evolucin de la cicatrizacin:
color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada.
color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus.
color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que
haya hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una
inflamacin que puede acabar en infeccin.
color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los
bordes de la herida.
Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin asociados a un
dolor deber procederse a la sustraccin de varios puntos para evitar la propagacin
de la infeccin:
bordes indurados rojos y dolorosos,
secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y
otra parte de la herida,
crepitacin subcutnea entorno a la herida, linfangitis.
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos
generales de infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).
244
10. Patologa mdico-quirrgica
245
246
INDICACIONES ANTISPTICO PREPARACIN 1 CONSERVACIN PRECAUCIONES
Curas
NaDCC
- Heridas infectadas o necrticas, 1 g de cloro activo 1 semana - En caso de utilizacin prolongada,
lceras, abscesos en 1 litro de agua mximo, en un proteger la piel sana entorno a la herida
tosilcloramida 5 g en 1 litro de agua ( 2 g en frasco opaco o de con vaselina.
1 litro de agua para las mucosas de cristal oscuro - No colocar junto a los comprimidos
sdica (cloramina) no metlico) orales.
o en caso de uso prolongado)
- Pequeas heridas superficiales
- Micosis de la piel y de las 5 g (una cucharilla de caf) - Evitar el contacto con los ojos.
violeta de genciana en 1 litro de agua 1 semana
mucosas bucales y vaginales mximo - Puede provocar pigmentaciones perma-
- Dermatosis supurantes Agitar, dejar reposar, filtrar nentes: evitar el contacto con el rostro.
(imptigo, eczema, etc.) para eliminar el depsito
- Lavado bucal Solucin al 0,5% Preparar en el
1 parte de PVI al 10% momento de
+ 19 partes de agua utilizarlo, no guardar - No volver a utilizar de forma repetida:
en grandes superficies ni en las
- Heridas y quemaduras poco mucosas;
extendidas polividona en mujeres embarazadas en el 2 y
- Antisepsia de la piel antes de yodada al 10% 3er trimestre de gestacin, mujeres y
una inyeccin o puncin (PVI) Solucin al 10% En un recipiente nios lactantes: riesgo de reabsorcin
- Antisepsia de la piel del campo (pura) opaco cerrado transcutnea del yodo
operatorio - No utilizar jams con un derivado del
- Antisepsia de las manos mercurio: riesgo de necrosis.
- Micosis e infecciones virales
de la piel
1 Utilizar agua corriente o hervida y filtrada si fuera necesario. Lavar y secar con cuidado el frasco antes de volver a llenarlo.
10. Patologa mdico-quirrgica
Material
Productos consumibles
10
anestesia local: jeringuilla y aguja estriles; lidocaina al 1% (sin epinefrina),
guantes estriles, campos fenestrados estriles,
hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes,
antisptico y caja de curas,
drenaje: lmina de caucho, crines de nylon para la fijacin.
247
Tratamiento de una herida simple
Tcnica
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, disponer de todo el material
necesario y de suficiente luz.
Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su mxima
cooperacin.
En el caso de nios, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera
necesario.
Exploracin
Lavarse las manos y despus usar guantes estriles.
Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%.
Cubrir la herida con un campo fenestrado estril.
Poner un anestsico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y
esperar por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.
Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte ms profunda y
explorando as la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutneas. Si fuera
necesario, contar con la ayuda de un asistente.
Tener en cuenta la situacin anatmica de la herida por si algn tejido noble ha sido
afectado (el examen clnico del miembro subyacente a la herida desde el punto de
vista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible
exploracin quirrgica):
una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
una herida prxima a una articulacin puede ser una herida articular,
una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
una herida prxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya
no sangra.
Buscar y extraer cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.
La exploracin debe hacerse en un quirfano cuando no puede ser completa (en caso
de dolor o de hemorragia importante por ejemplo).
248
10. Patologa mdico-quirrgica
Limpieza
La limpieza de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos muertos
que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin.
La limpieza es nula o muy reducida en el caso de heridas limpias. Las heridas ms
profundas, irregulares y extendidas requieren una mayor limpieza.
Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del
rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a
fin de dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.
10
Cicatrizacin de heridas infectadas que no pueden suturarse
Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrizacin se obtendr
sin sutura, ya sea de forma espontnea (cicatrizacin dirigida), o mediante un injerto
cutneo (una vez la herida est limpia) si la prdida de sustancia es importante.
249
Tratamiento de una herida simple
Figura 1a Figura 1b
Pinza de Kocher Pinza de Kelly,
recta, con dientes curva, sin dientes
Figura 1c Figura 1d
Pequea pinza hemosttica, Separadores de Farabeuf
curva, sin dientes
250
10. Patologa mdico-quirrgica
Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bistur con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervencin.
Figura 2b
Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano, sino que
debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.
10
Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar
y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento.
251
Tratamiento de una herida simple
Figura 3a
Limpieza de una herida contusa con bordes desflecados: regularizacin
de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.
Figura 3b
Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.
Figura 3c
Escisin de un msculo contuso
252
10. Patologa mdico-quirrgica
Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b
El segundo giro se efecta en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.
10
Figura 4c Figura 4d
En principio el primer nudo El segundo nudo se har
debe ser plano. en el sentido contrario.
253
Tratamiento de una herida simple
Figura 4e Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
Figura 4h Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido
254
10. Patologa mdico-quirrgica
Figura 5a Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
10
Figura 5e Figura 5f
Bordes mal encarados No hacer el nudo sobre la herida.
255
Tratamiento de una herida simple
256
10. Patologa mdico-quirrgica
Quemaduras
Las quemaduras son lesiones producidas por el calor, la electricidad o sustancias
qumicas. Las quemaduras extensas ponen en juego el pronstico vital por diferentes
mecanismos (shock hipovolmico, shock sptico). Algunas quemaduras son
altamente incapacitantes.
Las quemaduras comportan dolor importante, con frecuencia subestimado y tratado
de forma inadecuada o insuficiente.
Como en el caso de cualquier herida, es importante determinar si las quemaduras son
accidentales o intencionadas (tentativa de suicidio, agresin) a fin de prestarle el
debido seguimiento (ver anamnesis, pgina 10).
10
257
Quemaduras
Tratamiento
Las curas locales tienen por objeto favorecer la cicatrizacin evitando la infeccin y las
retracciones.
Las curas generales tienen por objeto compensar las prdidas de lquido y prevenir o
tratar el shock.
El tratamiento del dolor resulta esencial puesto que permite tranquilizar al paciente y
reducir la morbilidad.
Cuidados inmediatos: refrescar la zona quemada con agua fresca (20C). Evitar la
hipotermia.
A. Cuidados generales
258
10. Patologa mdico-quirrgica
Nios Adultos
Lquidos de 1/3 de Ringer lactato + 2/3 de glucosa 1/2 de Ringer lactato + 1/2 de glucosa
mantenimiento al 5% al 5%
4 ml/kg/h para los 10 primeros kg 35 ml/kg/24 h
+ 2 ml/kg/h para los 10 kg siguientes
+ 1 ml/kg/h para nios de ms de
20 kg
Tratar el dolor: ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, pgina 261.
Profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 164).
Colocar al paciente quemado en un ambiente clido (> 28C) y limpio (lavarse las
manos obligatoriamente antes y despus del contacto).
259
Quemaduras
B. Cuidados locales
Las quemaduras esterilizan los tejidos, pero al cabo de poco tiempo el riesgo de
contaminacin reaparece y se hace prcticamente inevitable. A veces, son los tratamientos
tradicionales los que la favorecen (aplicacin de boiga de vaca, petrleo, etc.).
En caso de quemaduras extensas y en los nios, practicar las curas en el quirfano bajo
anestesia general (ketamina).
En todos los casos:
Asepsia quirrgica rigurosa: utilizar campos, guantes, pinzas y compresas estriles.
Limpiar (1/4 de polividona yodada al 10% + 3/4 de cloruro sdico al 0,9%) y frotar para
eliminar los tejidos muertos.
Cortar las flictenas con tijeras.
Levantar las escaras negruzcas que a menudo esconden concentraciones purulentas,
hacer una escisin con el bistur en los fragmentos necrticos (aponeurosis, msculo e
incluso tendn). Reevaluar entonces la superficie corporal quemada.
Las curas provocan dolores intensos y requieren la administracin de un analgsico:
ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, pgina 261.
260
10. Patologa mdico-quirrgica
1 Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
261
Quemaduras
Dolor continuo
Dolor leve: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
Dolor moderado: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas + codena VO
3 mg/kg/da divididos en 4 tomas
Dolor moderado a intenso: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
+ morfina de liberacin prolongada VO 1 a 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas con un
intervalo de 12 horas entre cada toma.
Dolor crnico
Su duracin es difcil de prever. El tratamiento depender de la auto-evaluacin que
se efecte regularmente. Recurrir al paracetamol solo, o asociado a AINE.
En este estadio puede aparecer dolor neuroptico que suele responder a la
carbamazepina VO: 600 a 800 mg/da en adultos, divididos en 2 tomas y/o
amitriptilina VO: 25 a 75 mg/da en adultos, en una toma por la noche.
Cualquier otro dolor asociado (fisioterapia, movilizacin) deber ser tratado como un
dolor agudo.
262
10. Patologa mdico-quirrgica
Abscesos
Tratamiento
Fase de induracin
Antibioterapia:
Nios: amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
+ metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: amoxicilina VO: 4 g/da divididos en 2 o 3 tomas
+ metronidazol VO: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) VO
Nios: 80 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 4 g/da divididos en 3 tomas
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver dolor, pgina 28).
Vendaje empapado con alcohol para favorecer la maduracin del absceso:
compresas embebidas de alcohol al 70% 2 veces al da (3 veces/da como mximo:
riesgo de causar quemaduras en la piel).
Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das
hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar
quirrgicamente.
Material
Hoja y mango de bistur esterilizados
Pinza de Kelly curva sin dientes estril
Guantes estriles
Antisptico (ver utilizacin de antispticos, pgina 246)
Jeringuilla de 5 10 ml
Hilos de sutura no reabsorbibles
Lmina ondulada estril
263
Abscesos
Tcnica
Incisin con el bistur (Figura 8a)
Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando
el ndice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el
ndice. El borde cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular
al plano cutneo.
La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su
longitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo)
la incisin debe efectuarse con mucha prudencia.
Lavado
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla.
Figura 8a
Incisin con el bistur
264
10. Patologa mdico-quirrgica
Figura 8b
Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas
Figura 8c
Colocacin de un drenaje fijado a la piel
Localizaciones especiales
Absceso mamario 10
(Figuras 9a a 9d)
Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base
profunda, mas difcil de diagnosticar y drenar.
265
Abscesos
Figura 9a Figura 9b
Localizaciones de los abscesos Incisiones: radial, periareolar
en el seno o submamaria
Figura 9c Figura 9d
Incisin submamaria Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias
266
10. Patologa mdico-quirrgica
Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una
incisin horizontal en la parte inferior del absceso.
Figura 10
Incisin de abscesos parotdeos
10
267
Piomiositis
Piomiositis
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones
son a veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso,
puede intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de
maduracin, solamente una incisin asegurar la curacin.
Tratamiento
Fase de induracin
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver pgina 263).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver dolor, pgina 28).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como
mximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).
Fase de maduracin
El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de
abscesos descritas en la pgina 264. No obstante, como el absceso muscular a menudo
suele ser profundo, a veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin
exploratoria con una jeringuilla de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar de
ello, esta aspiracin no basta como tratamiento nico.
Material y anestesia
Los mismos que para un absceso (pginas 263 y 264).
Tcnica
Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso,
respetando los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y
de las aponeurosis musculares con el bistur (Figura 11a).
Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras
romas, bien introducidas cerradas en el msculo para ir ascendiendo mientras se
abren ligeramente (en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad
purulenta (Figura 11b).
Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles
neo-cavidades (Figura 11c).
Lavado abundante con una solucin antisptica.
Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa.
Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al
cabo de unos 5 das (Figura 11d).
268
10. Patologa mdico-quirrgica
Localizacin especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que
para una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.
269
lcera de pierna
lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica,
pian, sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa
subyacente.
La historia de la enfermedad y un examen clnico completo (en particular
neurolgico, en busca de una neuropata perifrica debida a una lepra o una diabetes)
permite con frecuencia diagnosticar la etiologa.
Toda lcera puede complicarse con una sobreinfeccin loco-regional (absceso,
linfangitis, adenitis, osteomielitis, erisipela, podermitis) o general (septicemia), un
ttanos, y despus de muchos aos de evolucin con un cncer cutneo.
Tratamiento sistmico
Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el paciente
(ver dolor, pgina 28).
Antibioterapia sistmica en caso de:
Sobreinfeccin (ver infecciones cutneas bacterianas, pgina 100).
270
10. Patologa mdico-quirrgica
lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser
ineficaz en el estado crnico):
PPF (o procana bencilpenicilina) IM: una inyeccin al da (si fuera necesario inyectar
la mitad de la dosis en cada nalga)
Nios: 100 000 UI/kg/da durante 7 das
Adultos: 4 MUI/da durante 7 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
o
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una toma
Adultos: 200 mg/da en una toma
o
metronidazol VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
Al cabo de 7 das de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por
fenoximetilpenicilina VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento con
eritromicina o doxiciclina o metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). La
duracin del tratamiento depende de la evolucin clnica.
Tratamiento de la causa.
Medidas complementarias:
Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis.
Prevencin antitetnica si es necesaria (ver pgina 164).
Injerto cutneo1 si la lcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisin quirrgica
amplia de los tejidos infectados seguida de injerto cutneo es a menudo necesaria
para lograr la curacin en el caso de la lcera fagednica y la lcera de Buruli.
10
1 Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
271
Picaduras y mordeduras venenosas
1 Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparicin de los factores de coagulacin (menos de
30 minutos despus de la mordedura) y las primeras hemorragias (a parte del punto de la mordedura y/o la
aparicin de flictenas sero-sangrantes que pueden manifestarse hasta 3 horas despus de la mordedura).
272
10. Patologa mdico-quirrgica
Mordedura
Envenenamiento
273
Picaduras y mordeduras venenosas
274
10. Patologa mdico-quirrgica
Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos
grandes sndromes:
neurolgico (viuda negra): dolores musculares severos, taquicardia, hipertensin,
nauseas, vmitos, cefaleas, hipersudoracin. Los signos evolucionan durante unas
24 horas y despus se resuelven espontneamente en algunos das.
necrtico (araa reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceracin;
signos generales leves (fiebre, escalofros, malestar y vmitos) que suelen
resolverse a los pocos das. A veces, hemlisis que puede poner en juego el
pronstico vital.
Adems de las medidas generales citadas anteriormente, el tratamiento reposa en el
gluconato de calcio al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin; adultos: 10 ml/inyeccin,
administrar en 10 a 20 minutos) en caso de espasmos musculares y antibioterapia en
caso de necrosis.5
Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de
calamina si el prurito es importante.
Analgsicos si fuera necesario (paracetamol VO).
En caso de reaccin anafilctica (prurito o urticaria extendidos, hipotensin, bronco-
espasmo, edema larngeo):
Colocar una va venosa (riesgo de shock).
epinefrina (adrenalina) IM
Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Si no se observa mejora, repetir la inyeccin cada 5 minutos.
Segn la gravedad, asociar hidrocortisona IV o IM para prevenir una recada a corto
plazo:
Nios: 2 a 4 mg/kg/inyeccin
Adultos: 100 a 500 mg/inyeccin
En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 19.
10
275
Infecciones dentarias
Infecciones dentarias
1 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
276
10. Patologa mdico-quirrgica
10
2 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
277
CAPTULO 11
Otras patologas
11
11. Otras patologas
2 Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
asociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
a un efecto rebote.
281
Hipertensin arterial (HTA)
3 El enalapril (10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/da en 2 tomas).
282
11. Otras patologas
283
Insuficiencia cardiaca del adulto
Signos clnicos
Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrculo izquierdo:
astenia y/o disnea de aparicin progresiva, que se presenta inicialmente con el
esfuerzo y finalmente en reposo (acentuada por el decbito, que impide al paciente
permanecer en posicin horizontal);
el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoracin espumosa, angustia,
palidez, cianosis ms o menos pronunciada, pulso rpido y dbil, crepitantes en los
dos campos pulmonares, ruidos apagados en el corazn a veces con ritmo de
galope.
Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrculo derecho:
edemas en los miembros inferiores, ingurgitacin de las venas yugulares,
hepatomegalia, reflujo hepato-yugular;
ascitis en el estado avanzado.
Raramente aislada, a menudo se trata de una complicacin de la insuficiencia
ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrculos:
asociacin de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca
derecha a menudo aparecen en un primer plano.
284
11. Otras patologas
Tratamiento de base
Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el
tratamiento de primera eleccin. Empezar por pequeas dosis, sobre todo si la TA es baja,
existe insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente est siendo tratado con diurticos.
enalapril VO1: 5 mg/da en una toma durante una semana, y despus duplicar la
posologa todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno a
los 10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas. El aumento de la posologa debe efectuarse bajo
control clnico (monitorizar la tensin arterial: la sistlica debe permanecer superior a
90 mm Hg) y biolgico (riesgo de hiperpotasemia2 y de insuficiencia renal).
En los pacientes tratados con diurticos, reducir a ser posible la posologa del
diurtico cuando se introduzcan los IECA.
Si el paciente est siendo tratado con dosis elevadas de diurticos, reducir a la
mitad la posologa inicial del enalapril (riesgo de hipotensin sintomtica grave).
No asociar IECA + espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).
Los digitlicos estn indicados nicamente en caso de fibrilacin auricular probada
(ECG).
Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal
identificados):
digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer da y despus
0,25 mg/da en una toma.
La dosis teraputica est muy cerca de la dosis txica. No exceder la posologa indicada
11
y reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un da de cada 2) en las personas
de edad avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.
1 El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al da durante la primera
semana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar
2 Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
la posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.
285
Insuficiencia cardiaca del adulto
Tratamiento etiolgico
Hipertensin arterial (pgina 281); anemia (pgina 34)
286
11. Otras patologas
3 La ampicilina es estable durante 12 horas cuando se diluye en cloruro sdico al 0,9% y durante 6 horas cuando se
4 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
diluye en glucosa al 5%.
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
287
Bocio endmico y carencia de yodo
Signos clnicos
Clasificacin simplificada del bocio segn la OMS:
Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible
Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello est en posicin normal
Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza est en posicin normal
Complicaciones mecnicas posibles, poco frecuentes: compresin, desvo de la
traquea o del esfago.
Prevencin y tratamiento
La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el
recin nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de
prevencin y depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en
las zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse
de las recomendaciones nacionales. A ttulo indicativo (segn la OMS):
Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas.
Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la prevencin si la
administracin anual por va oral no es posible. Los grupos de riesgo son las mujeres
embarazadas, las lactantes, las que estn en edad reproductiva y los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la
desaparicin es ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea
se ha normalizado (en 2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de
complicaciones mecnicas locales.
288
11. Otras patologas
Problemas psquicos
289
Problemas psquicos
Depresin
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (encarcelamiento,
desplazamiento de poblaciones, etc), durante los primeros das de un duelo, y de
entrada no debe ser objeto de tratamiento antidepresivo (en estos casos, son preferibles
las charlas de apoyo y un tratamiento ansioltico).
La depresin se caracteriza por un conjunto de sntomas que evolucionan durante al
menos dos semanas y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual del
paciente, con sntomas como: tristeza, ideas de muerte, disminucin del inters y del
placer, fatiga, agitacin o enlentecimiento, trastornos del sueo y del apetito,
sentimiento de desvalorizacin, de culpabilidad, problemas de concentracin,
ansiedad.
En estos casos hay que tratar a los pacientes con antidepresivos siempre que el paciente
pueda someterse al tratamiento durante por lo menos 6 meses y pueda ser seguido de
forma regular (apoyo, evaluacin de la adherencia y de la evolucin clnica):
administrar clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y
aumentarla gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/da en
una toma;
o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:
20 mg/da en una toma.
Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que
mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden
aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se
manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.
El riesgo de suicidio por disminucin de la inhibicin aumentan del 10 al 15 da: es
posible asociar diazepam VO: 5 a 15 mg/da en 2 o 3 tomas, durante 15 das como
mximo, sobre todo en los casos de estados profundos de depresin, ansiedad o de
insomnio que no permitan llevar una vida normal.
290
11. Otras patologas
Otros sntomas:
Conductuales
Evitar relaciones sociales y familiares, disminucin de las actividades y de los
intereses habituales, consumo de alcohol y drogas.
Afectivos
Tristeza, irritabilidad, dificultad por controlar las emociones, brotes de clera,
sentimientos de incomprensin, de que no hay futuro.
Fsicos
manifestaciones somticas de la ansiedad: fatiga, trastornos funcionales digestivos,
algias;
ataques de pnico: ocurrencia inesperada de disnea con taquicardia, palpitaciones,
temblores, constriccin torcica, sensacin de muerte o locura inminente;
sntomas de conversin: pseudo-parlisis, pseudo-epilepsia.
Cognitivos 11
Dificultades de concentracin y de memoria.
Los sntomas pueden aparecer muchos meses despus o justo tras haberse producido el
acontecimiento traumtico. Cuando dura ms de un mes, raramente suele resolverse de
forma espontnea. Puede entonces manifestarse un verdadero sntoma depresivo que
requerir de forma prioritaria intervenciones psicolgicas.
291
Problemas psquicos
Intervenciones psicolgicas
Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una
reaccin comprensible a un acontecimiento anormal.
Hay que recordarle que mejorar pero que tardar tiempo en hacerlo, que jams
olvidar lo que le ha ocurrido pero que ese recuerdo cada vez le resultar menos
doloroso.
Debe animarse al paciente a que describa su experiencia en el marco de una
entrevista en la que se le escuchar con atencin: no slo instarle a que explique lo
que le ha ocurrido (lo que ha visto, olido, odo), sino tambin lo que ha pensado y
sentido. La entrevista debe llevarse a cabo con mucho tacto, evitando:
opinar o juzgar, expresar sus propias emociones;
tranquilizar o utilizar frases como no es culpa tuya, al menos has logrado
sobrevivir, pues con ello podramos estar negando todo lo que pueda estar
sintiendo el paciente;
ahondar en las emociones de forma demasiado activa (el paciente deber decidir en
todo momento hasta dnde desea llegar).
Es deseable que el paciente participe en terapias de grupo si ello es posible. Si ni an
as se consigue ninguna mejora, se recomienda que el paciente sea asistido por un
especialista de forma individual.
Intervenciones conductuales
Es importante tranquilizar al paciente proporcionndole la seguridad fsica y material
necesaria, animarle a que se abstenga de tomar alcohol y drogas (sustancias con las que
slo conseguir agravar los sntomas que padece), y a que participe en actividades
comunitarias y de grupos de apoyo, ayudarle a construir planes de futuro.
292
11. Otras patologas
Psicosis
Estados patolgicos, agudos o crnicos, caracterizados por la existencia de ideas
delirantes: el paciente posee ideas opuestas a la realidad (por ejemplo, alucinaciones,
manas persecutorias, etc.). El delirio se acompaa a veces de una disociacin (en el caso
de la esquizofrenia o los brotes delirantes agudos) que se traduce en una ruptura de la
unidad psquica: deja de haber coherencia entre afectos, pensamientos y conductas, cesa
la continuidad en el discurso y el pensamiento.
Los sntomas mejoran con la administracin durante un largo periodo de tiempo de
haloperidol VO (3 a 10 mg/da). Si aparecen efectos extrapiramidales, puede resultar til
prescribir tambin biperideno VO (2 mg 1 a 3 veces al da). El tratamiento debe
comprender medidas psicoteraputicas y socio-teraputicas y apoyarse en profesionales
de salud mental locales si los hay (an ms cuando existe el peligro de confusin creada
por manifestaciones culturales codificadas como pueden ser la existencia de estados de
trance, personas posedas).
Agitacin
La agitacin psicomotriz requiere unos procedimientos diagnsticos muy difciles de
implementar de entrada.
A ser posible, intentar tener una entrevista tranquila, con slo dos personas,
empezando por un enfoque somtico: no se siente bien, hay que tomarle la tensin
y un examen mdico. Intentar despus ver si la persona est desorientada, si es o no
coherente (trastornos psicticos).
No olvidar jams las causas mdicas (ej: problemas neurolgicos), y txicas
(embriaguez, sndrome de abstinencia).
En caso de agitacin moderada y en ausencia de insuficiencia respiratoria:
diazepam VO o IM: 10 mg que puede repetirse si fuera necesario al cabo de entre 30 y
60 minutos.
En caso de agitacin importante, y/o si existen signos de psicosis (prdida del
contacto con la realidad, delirio):
clorpromazina VO o IM: 25 a 50 mg que puede repetirse hasta 3 veces como mximo en
un periodo de 24 horas.
Insomnio
Insomnio ligado a las condiciones de vida (vida en la calle, en una institucin, etc.): no
hay tratamiento especfico..
Insomnio ligado a un problema somtico: no dar hipnticos, tratar la causa (por
ejemplo tratamiento antlgico si hay dolor).
Insomnio ligado al tratamiento medicamentoso (corticoides), a la ingestin de
sustancias txicas (alcohol, etc). La conducta a seguir depender de cada caso. 11
Insomnio revelador de un trastorno mental (depresin, ansiedad, neurosis traumtica,
estado delirante): es posible prescribir un tratamiento sintomtico (diazepam VO, 5 a
10 mg por la noche) pero durante un periodo no superior a 15 das. Se hace
indispensable tratar el trastorno subyacente.
Insomnio aislado, a menudo reactivo: tratamiento sintomtico con diazepam VO, 5 a
10 mg por la noche, durante un periodo no superior a 15 das.
293
Anexos
Bibliografa 346
ndice 348
Esterilizacin y desinfeccin
Material semicrtico
El material semicrtico es el material que entra en contacto con las mucosas o la piel
lesionada superficialmente, por ejemplo: espculos auriculares o vaginales,
termmetros rectales, etc.
El material semicrtico termorresistente (espculos vaginales, cnulas de Guedel de
caucho, mscaras de ventilacin de silicona, etc.) debe ser esterilizado al autoclave entre
cada paciente. No debe necesariamente mantenerse estril hasta su utilizacin.
297
Esterilizacin y desinfeccin
Material no crtico
El material no crtico es el material que:
entra en contacto con la piel intacta del paciente,
no entra en contacto con el paciente.
Ejemplos de material no critico son los estetoscopios, tensimetros, sillas de ruedas,
soportes para perfusiones, camas, etc.
El material no crtico debe limpiarse y desinfectarse regularmente, pero no
necesariamente entre cada paciente a menos que est manchado de sangre o de otro
lquido biolgico o en caso de infeccin que exija medidas de aislamiento (por
ejemplo clera, tuberculosis). Escoger el desinfectante en funcin de la disponibilidad
y del tipo de material a desinfectar.
Etapas
Inmediatamente despus de su utilizacin, se debe poner el material sucio en un
recipiente de plstico provisto de una tapa. El material quedar en el recipiente el
menor tiempo posible para evitar el desecado de las materias orgnicas que, si no, son
muy difciles de quitar.
Si el material est puesto en remojo en un recipiente cerrado con agua clara, el tiempo
de remojo no debe exceder 30 minutos para evitar la corrosin del material de acero y la
proliferacin de grmenes.
Etapa 2 La limpieza con detergente consiste en eliminar las partculas sucias por la
accin fsico-qumica del detergente asociada a la accin mecnica del
cepillado y del aclarado.
298
Esterilizacin y desinfeccin
PRE-DESINFECCIN
Remojo en una solucin
al 0,1% de cloro activo
durante 15 minutos
Aclarado con agua limpia3
DESINFECCIN
ESTERILIZACIN AL AUTOCLAVE
O (material termo-sensible)
Doble embalaje
Remojo en una solucin al 0,1%
+ testigo de esterilizacin (TVT)
de cloro activo durante 20 minutos
Pre-desinfeccin
Poner en remojo el material sucio en una solucin al 0,1 % de cloro activo durante
15 minutos, preparado preferentemente a partir de:
dicloroisocianurato de sodio (NaDCC): 1 comprimido de 1 g de cloro activo por
litro de agua limpia3
o, en su defecto:
hipoclorito de calcio al 70% de cloro activo: 1,5 g por litro de agua limpia3
Con el fin de evitar la corrosin de los instrumentos metlicos, no se debe exceder el
tiempo de remojo indicado ni la concentracin requerida. Aclarar abundantemente
con agua limpia3.
Para la ropa, ver pgina 303.
3 Por agua limpia entendemos agua filtrada, no salada, no clorada y preferentemente poco mineralizada, por
ejemplo agua de lluvia o agua recuperada del autoclave despus de la esterilizacin.
299
Esterilizacin y desinfeccin
300
Esterilizacin y desinfeccin
Observaciones:
El empaquetado en pequeas cantidades o la utilizacin de tambores pequeos es
siempre preferible a los paquetes grandes o tambores grandes.
Abrir o desbloquear todos los instrumentos articulados.
No apretar las compresas o los campos en los tambores. Hacer pequeos embalajes
de 10 compresas en papel kraft, cerrados con un trozo de papel adhesivo antes de
colocarlos dentro del tambor.
Temperatura en Presin en
Material a Duracin*
esterilizar Atm., Bar
C F PSI
o kg/cm2
Instrumentos, frasco de
redon de cristal, caucho,
sets de curas con 121 250 1 15 30 mn
5-10 compresas por
paquete, etc.
301
Esterilizacin y desinfeccin
1
9
7
2
5
7
6
4
3
1 8
302
Esterilizacin y desinfeccin
Casos particulares
La ropa
Pre-desinfectar en una solucin al 0,1% de cloro activo durante 15 minutos. Con el fin
de evitar el deterioro de la ropa, no se debe exceder el tiempo de remojo indicado ni
la concentracin requerida.
Aclarar abundantemente con agua limpia4.
Limpiar con jabn en polvo clsico.
Aclarar con agua limpia4.
Para la ropa del hospital (sbanas, batas, etc.): planchar.
Para la ropa quirrgica: embalar, esterilizar al autoclave, conservar estril.
4 Por agua limpia entendemos agua filtrada, no salada, no clorada y preferentemente poco mineralizada, por
ejemplo agua de lluvia o agua recuperada del autoclave despus de la esterilizacin.
303
Esterilizacin y desinfeccin
El material de inyeccin
Para cualquier tipo de inyeccin incluso vacunacin se recomienda la utilizacin de
material de uso nico estricto.
Sin embargo, a veces, se utilizar jeringas de cristal para la administracin de ciertos
productos farmacuticos (melarsoprol, fenobarbital), o existe la posibilidad que en
ciertos pases, las vacunaciones sean todava efectuadas con jeringas reutilizables. En
estas situaciones particulares:
La pre-desinfeccin y la limpieza deben realizarse con agua clara sola, sin desinfectante,
ya que las vacunas podran inactivarse o podran aparecer incompatibilidades.
En la esterilizacin al autoclave, separar siempre el cuerpo del pistn y realizar un
embalaje doble.
La desinfeccin est proscrita para cualquier jeringa.
No se debe nunca reutilizar las agujas. Tras su uso, se debe eliminar las agujas en un
contenedor especfico y luego echarlas en una fosa para cortantes.
Las agujas o jeringas autobloqueantes utilizadas en las campaas de vacunacin
masivas se eliminan directamente despus de su uso en contenedores inflamables de
uso nico destinados a ser incinerados con su contenido.
Nunca re-capuchonar las agujas tras su uso ya que es la principal causa de
contaminacin por pinchazo accidental.
Desinfeccin
La desinfeccin concierne slo un nmero reducido de dispositivos mdicos con los
que no puede usarse el autoclave (termo-sensibles) y no invasivos que se desea
reutilizar (por ejemplo las mscaras a oxgeno, las jeringas de aspiracin manual por
vaco, etc.).
En ausencia de autoclave, es tambin una alternativa a la esterilizacin.
El remojo del material limpio en una solucin desinfectante fuerte elimina las bacterias
en forma vegetativa y los virus, incluso los de las hepatitis y del SIDA, pero las esporas
bacterianas no son en general destruidas. Tras la desinfeccin, el material no puede de
ninguna manera ser considerado como estril.
La eficacia de la desinfeccin qumica puede ser comprometida por un error de
dilucin o por degradacin del desinfectante debido a malas condiciones de
almacenamiento o a la utilizacin prolongada de una misma solucin (las soluciones
deben renovarse como mnimo una vez por da).
Poner en remojo el material mdico en una solucin al 0,1% de cloro activo durante
20 minutos preparado preferentemente a partir de:
dicloroisocianurato de sodio (NaDCC): 1 comprimido de 1 g de cloro activo por
litro de agua limpia5
o, en su defecto :
hipoclorito de calcio al 70% de cloro activo: 1,5g por litro de agua limpia5
Aclarar el material con agua estril (hervida o recuperada del autoclave) y secarlo con
un pao estril, que no se deshilache.
5 Por agua limpia entendemos agua filtrada, no salada, no clorada y preferentemente poco mineralizada, por
ejemplo agua de lluvia o agua recuperada del autoclave despus de la esterilizacin.
304
Esterilizacin y desinfeccin
Poupinel
Este mtodo de esterilizacin existe todava en muchos pases, pero no debe ser ya recomendado.
En situacin precaria, las condiciones para asegurar una buena esterilizacin con el poupinel
son muy difciles de respetar.
Se trata de una esterilizacin con calor seco durante 2 horas a 160C o 1 hora a 170C
desde el momento en que se ha alcanzado la temperatura elegida. Es preferible
empezar a calentar dejando la puerta entre-abierta a fn de reducir la humedad del aire
y evitar la oxidacin de los instrumentos. El poupinel debe estar provisto de un sistema
de ventilacin forzada. Este mtodo de esterilizacin requiere igualmente una fuente de
energa potente y constante.
Un poupinel demasiado cargado no esteriliza, la carga no debe exceder el 70% de su
capacidad.
Mtodos a proscribir
Formol gaseoso
Este proceso consiste en colocar los instrumentos limpios y secos en una caja hermtica
con unos comprimidos de formol o una solucin alcohlica de formol.
Este mtodo es potencialmente txico para los tejidos (necrosis) y debe ser abandonado.
Flameado
El flameado con llama es eficaz para los instrumentos si se ponen al rojo pero altera
fuertemente el metal.
El flameado con alcohol en una bandeja es un mtodo poco fiable, peligroso, costoso y
su uso repetido altera el material.
305
Fichas de vigilancia epidemiolgica
Fichas de vigilancia
epidemiolgica
Este informe tiene como fin facilitar y estandarizar la recogida de datos necesarios para
garantizar una buena vigilancia epidemiolgica y as poder poner de manifiesto las
tendencias y servir de seal de alarma .
Tambin se utilizar a la hora de hacer el balance de las actividades semanales o
mensuales del programa en los correspondientes informes trimestrales y anuales.
La ficha que aparece a continuacin es un esquema indicativo que deber adaptarse en
funcin del tipo de estructura (campo de refugiados, hospital de referencia, centro de
salud) y segn las especificidades del propio programa (tuberculosis, etc.).
Identificacin
Pas: ......................................................................................... Semana o mes: ................
Lugar o emplazamiento: ..................................................... Ao: ..................................
Poblacin
Fuente: .........................................................
Total de la semana o del mes anterior :
Llegadas: + ......................... Salidas: ...........................
Nacimientos: + ......................... Defunciones: ..................
Total fin semana/mes
+ Subtotal : ......................... Subtotal : ........................
306
Fichas de vigilancia epidemiolgica
Equipo sanitario
El ttulo (diploma, especialidad, competencias) de cada miembro del equipo sanitario
deber especificarse en un cuadro siguiente, adaptado a cada situacin.
Mdicos
Enfermeras/os
Matronas
Tcnicos de laboratorios
Parteras
Equipos temporales
Otros (especificar):
307
Fichas de vigilancia epidemiolgica
Mortalidad
El recuento debe hacerse a nivel de las autoridades locales (jefes tradicionales o
religiosos, administracin encargada del estado civil, promotores de salud comunitaria)
para poder disponer de cifras lo ms representativas posible, contabilizando las
defunciones fuera de las estructuras de salud.
El recuento de defunciones podr tambin hacerse contando las tumbas recientes en los
cementerios.
Debe formarse debidamente a las personas que vayan a encargarse de anotar las
defunciones (autoridades polticas, administrativas, religiosas). Esta formacin consiste
en la elaboracin y uso de un registro y en la descripcin de las patologas ms
frecuentes. Slo nos centraremos en la causa inmediata del fallecimiento.
Causa probable < 1 ao 1-4 aos 5-14 aos > 15 aos Total
del fallecimiento
Enfermedades respiratorias
Diarrea
Paludismo
Sarampin
Complicaciones embarazo
/parto
Muerte neonatal
Otras (especificar):
Causa desconocida
Total
308
Fichas de vigilancia epidemiolgica
Morbilidad
Anotacin de los nuevos casos diagnosticados durante un periodo definido (semana,
mes), con vistas a una intervencin prctica (es intil notificar patologas para las que
no hay intervencin posible). Para la definicin de las patologas, ver pgina siguiente.
Paludismo
Sarampin
Infecciones oculares
Infecciones cutneas
Sospecha de tuberculosis
Ictericia
Sospecha de meningitis
Traumatismos
Otros (especificar):
309
Fichas de vigilancia epidemiolgica
310
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
El Nuevo Botiqun
de Urgencia 98 OMS (extractos)
Medicamentos y material mdico para 10 000 personas y
aproximadamente 3 meses
Introduccin
311
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Introduccin
En los ltimos aos, los distintos organismos y organizaciones del sistema de las
Naciones Unidas han tenido que responder a un nmero cada vez mayor de situaciones
de urgencia y desastre en gran escala, muchas de las cuales planteaban una amenaza
grave para la salud. Gran parte de la asistencia proporcionada en tales situaciones por
los organismos, los gobiernos, las organizaciones benvolas y otras entidades donantes
adopta la forma de medicamentos y material mdico. Pero el efecto prctico de esa
ayuda se ve a menudo reducido porque las demandas no reflejan las necesidades reales
o porque stas no han sido objeto de una evaluacin apropiada. Pueden producirse as
donaciones de medicamentos sin clasificar, inapropiados y etiquetados de modo
ininteligible, o que han rebasado su fecha de caducidad. Esos problemas se ven a
menudo complicados por los retrasos en la entrega o en los trmites de aduana.
312
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
En 1990 se public un folleto que facilita informacin general sobre la preparacin del
botiqun, observaciones sobre la seleccin del contenido, directrices de tratamiento para
los prescriptores y algunas listas de verificacin tiles para proveedores y prescriptores.
La presente segunda edicin sigue el mismo formato. El captulo 1 (Medicamentos y
material mdico esenciales en situaciones de urgencia) es una introduccin general para
administradores y coordinadores de salud. El captulo 2 (Observaciones sobre la
seleccin de los medicamentos, el material mdico y el equipo incluidos en el botiqun),
contiene ms detalles tcnicos y est destinado a los proveedores.
1 PNUD. Emergency relief items, compendium of basic specifications, vol. 2. Medical supplies and equipment,
selected essential drugs, guidelines for drug donations. Nueva York: Programa de las Naciones Unidas para
el Desarrollo; 1996.
313
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Qu es una urgencia?
El trmino urgencia se aplica a distintas situaciones resultantes de desastres
naturales, polticos y econmicos. El Nuevo Botiqun de Urgencia 98 (NBU98) est
destinado a satisfacer las necesidades de atencin primaria de salud de una poblacin
desplazada sin servicios mdicos, o de una poblacin con servicios mdicos
perturbados en la fase que sigue inmediatamente a un desastre. Conviene destacar que
si bien los medicamentos y el material mdico que se suministran en el botiqun
normalizado corresponden a la fase inicial de una urgencia, tienen que evaluarse las
necesidades locales concretas lo antes posible y pedir en consecuencia nuevos
suministros.
314
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
315
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
2 PNUD. Emergency relief items, compendium of basic specifications, vol. 2. Medical supplies and equipment,
selected essential drugs, guidelines for drug donations. Nueva York: Programa de las Naciones Unidas para
el Desarrollo; 1996.
316
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Los nios que presentan un sarampin clnico deben ser objeto de tratamiento rpido
en caso de complicaciones, incluyndolos en un programa de alimentacin
complementaria y dndoles dosis apropiadas de vitamina A.
Salud reproductiva
Ciertos servicios de salud reproductiva se han considerado esenciales para una
poblacin desplazada despus de una urgencia. Entre esos servicios esenciales figuran
los siguientes: atencin de partera profesional, anticoncepcin de urgencia para
vctimas de violacin, tratamiento de las infecciones de transmisin sexual y
anticoncepcin en general. En el botiqun se incluye material para los dos primeros
casos; el restante material habr de pedirse por separado conforme a las necesidades.
317
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Inyectables
318
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Antibiticos
Las infecciones bacterianas son corrientes en todos los niveles de la atencin de salud,
incluidos los ms perifricos, y por ello el personal bsico ha de tener la posibilidad de
prescribir un antibitico. Sin embargo, muchos agentes bsicos de salud no han sido
formados para recetar antibiticos de manera racional. El cotrimoxazol es el nico
antibitico disponible en la unidad de base y ello permitir al agente de salud
concentrarse en la decisin de utilizar o no un antibitico y no en la eleccin entre
varios antibiticos. Se ha seleccionado el cotrimoxazol porque acta sobre la mayora
de las bacterias halladas en la prctica, particularmente S. pneumoniae y H. influenzae en
las infecciones agudas de las vas respiratorias. Es estable a las temperaturas de las
regiones tropicales, slo debe tomarse dos veces al da y sus efectos secundarios
(dermatosis exfoliativas o aplasias medulares) son raros. Por otra parte es ms barato
que los dems antibiticos. El riesgo de aparicin de resistencias debera reducirse si se
3 Los requisitos previos generales para establecer un programa de lucha antituberculosa destinado a
refugiados y personas desplazadas son: 1) la fase de emergencia ha terminado; 2) se prev que haya
seguridad y estabilidad en el campamento o el emplazamiento en cuestin durante seis meses por lo
menos; 3) estn cubiertas las necesidades bsicas de agua, alimentos apropiados y saneamiento; y 4) se
dispone de servicios clnicos y medicamentos esenciales.
319
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Guantes
320
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Esterilizacin
Aprovisionamiento de agua
El botiqun contiene material para ayudar a disponer de agua limpia en los servicios de
salud. Cada unidad de base contiene una garrafa plegable de 20 litros y dos cubos de
plstico de 12 litros. La unidad suplementaria contiene un filtro para agua de bujas y
tabletas de dicloroisocianurato de sodio (NaDCC) para clorar el agua4.
4 Cada comprimido efervescente contiene 1,67 g de NaDCC y libera 1 g de cloro disponible al disolverlo
en agua. El NaDCC tambin se conoce con el nombre de trocloseno sdico o de dicloro-s-triazinetriona
sdica.
321
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
10 unidades de base (para personal bsico de salud), destinada cada unidad a una
poblacin de 1000 personas durante 3 meses. Cada unidad contiene medicamentos,
material renovable y equipo de base, empaquetado en una caja de cartn.
Una unidad suplementaria (para mdicos y asistentes mdicos, para una poblacin de
10 000 personas durante 3 meses). Una unidad suplementaria contiene:
medicamentos (aproximadamente 130 kg)
perfusiones esenciales (aproximadamente 180 kg)
material renovable (aproximadamente 60 kg)
equipo (aproximadamente 40 kg)
322
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Medicamentos
cido acetilsaliclico .................................................................................................................cp 3000
benzoato de bencilo, locin 25% 5 ....................................................................................1 litro 1
clorhexidina (5%) 6..................................................................................................frasco 1 litro 1
cloroquina, cp 150 mg de base 7 .............................................................................................cp 2000
hidrxido de aluminio, cp 500 mg .........................................................................................cp 1000
mebendazol, cp 100 mg ...........................................................................................................cp 500
paracetamol, cp 100 mg ...........................................................................................................cp 1000
SRO (sales de rehidratacin oral) .................................................................sobre para 1 litro 200
sulfametoxazol + trimetoprima,
cp 400 + 80 mg (cotrimoxazol) .....................................................................................cp 2000
5 La OMS recomienda utilizar el benzoato de bencilo a una concentracin del 25%. No se recomienda el
uso de la concentracin al 90%.
6 La solucin al 5% es la norma de la OMS. La clorhexidina al 20% necesita agua destilada para la
dilucin, pues de otro modo puede precipitar. Entre otras posibilidades recomendadas figura la
combinacin de clorhexidina al 1,5% y cetrimida al 15%.
7 La dosis teraputica de cloroquina se expresa habitualmente como miligramos de cloroquina base. Un
comprimido de 150 mg de cloroquina base (utilizado corrientemente en los pases anglfonos)
equivale a 204 mg de sulfato de cloroquina o 241 mg de fosfato de cloroquina. Los comprimidos de
100 mg de cloroquina base (utilizados principalmente en los pases francfonos) equivalen a 136 mg
de sulfato de cloroquina o a 161 mg de fosfato de cloroquina. Para el NBU98 se recomiendan
comprimidos de 150 mg de cloroquina base. Las directrices teraputicas se expresan tambin en
comprimidos de 150 mg de cloroquina base.
8 Se recomienda el empleo de un cuaderno para el registro de la dispensacin diaria de medicamentos,
junto con otro cuaderno para los datos cotidianos de morbilidad bsica.
9 Vase en el anexo 5 un ejemplo de ficha de salud.
10 Vanse ejemplos de directrices teraputicas en el anexo 2.
323
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Equipo
cepillo de uas, de plstico, esterilizable en autoclave .............................................unidad 2
cubo de plstico, aproximadamente 12 litros .............................................................unidad 2
bombona de acero inoxidable, 100 ml ..........................................................................unidad 1
rionera, acero inoxidable, 26 x 14 cm aprox. .............................................................unidad 1
caja de curas (3 instrumentos + caja) 11 ........................................................................unidad 2
batea de curas, acero inoxidable, 30 x 15 x 3 cm aprox. ............................................unidad 1
bombona para gasas, con sujeciones laterales, 10 cm altura, 15 cm dim. .............unidad 2
garrafa plegable, 20 litros ...............................................................................................unidad 1
pinza de Kocher, sin dientes, 1214 cm .......................................................................unidad 2
frasco de plstico, 1 litro ................................................................................................unidad 3
jeringa de Luer, desechable, 10 ml ................................................................................unidad 1
frasco de plstico, 125 ml ...............................................................................................unidad 1
tijeras rectas/romas, 1214 cm ......................................................................................unidad 2
Analgsicos 13
morfina iny. 10 mg/ml 14 ....................................................................................1 ml/ampolla 50
324
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Antialrgicos
hidrocortisona en polvo 100 mg .........................................................polvo para iny. en vial 50
prednisolona, cp. 5 mg ............................................................................................................cp 100
epinefrina (adrenalina), vase aparato respiratorio
Antdotos
naloxona iny. 0,4 mg/l 15 ....................................................................................1 ml/ampolla 20
Anticonvulsivantes/antiepilpticos
diazepam, iny. 5 mg/ml .....................................................................................2 ml/ampolla 200
fenobarbital, cp. 50 mg ............................................................................................................cp 1000
Antiinfecciosos
Antianmicos
cido flico, cp. 5 mg ...............................................................................................................cp 1000
Recuerdo de la unidad de base:
sulfato ferroso + cido flico, cp. 200 + 0,25 ...................................................(10 x 2000) 20 000
325
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Medicamentos dermatolgicos
polividona yodada 10%, sol. 20............................................................................200 ml frasco 10
sulfadiazina de plata, ungento 1% ..............................................................................g tubo 30
cido benzoico 6% + cido saliclico 3%, pomada ..................................................40 g tubo 25
Recuerdo de la unidad de base:
tetraciclina, pomada oftlmica, 1% .......................................................................... (10 x 50) 500
violeta de genciana, polvo 25 g .......................................................................................10 x 4) 40
benzoato de bencilo, locin 25%, litro ........................................................................... (10 x1) 10
Diurticos
furosemida, iny. 10 mg/ml ................................................................................2 ml/ampolla 20
hidroclorotiazida, cp. 25 mg ..................................................................................................cp 200
Anticonceptivos de urgencia 21
etinilestradiol 50 microgramos
+ levonorgestrel 250 microgramos 22 .......................................................(envase de 4) 100
Oxitcicos
oxitocina iny. 10 UI/ml 23 ...................................................................................1 ml/ampolla 200
Medicamentos psicoteraputicos
clorpromazina, iny. 25 mg/ml ...........................................................................2 ml/ampolla 20
20 Se ha seleccionado la polividona yodada porque el uso de la tintura de yodo en climas clidos puede
provocar reacciones al yodo a causa del aumento de la concentracin por evaporacin parcial del
alcohol.
21 Se incluye en el botiqun una pequea cantidad de anticonceptivos de urgencia para las vctimas de
violaciones. Se reconoce que las creencias culturales y religiosas pueden impedir a algunas mujeres y
profesionales de la atencin de salud que utilicen este tratamiento. Se recomienda firmemente que el
personal de salud asista a la vctima en toda la medida de los posible para que llegue a una decisin
informada.
22 Las mujeres que busquen ayuda en las primeras 72 horas despus de la violacin y que deseen
utilizar la anticoncepcin de urgencia para evitar el embarazo deben tomar dos comprimidos de
etinilestradiol 50 microgramos + levonorgestrel 250 microgramos, seguidos de dos comprimidos ms
a las 12 horas.
23 Para el tratamiento y prevencin de la hemorragia postparto.
326
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
24 A causa del peso, la cantidad de perfusiones incluidas en el botiqun es mnima. Se recomienda buscar
un proveedor local, una vez instalados en el lugar de destino.
25 Glucosa 5%, bolsa de 500 ml para la dilucin de la quinina inyectable.
26 Existe una creciente aceptacin internacional en favor del uso de jeringas y agujas desechables, siendo
probable que las jeringas reesterilizables sean abandonadas en el futuro. Las jeringas desechables
deben ser sustituidas por jeringas autodestruibles de un solo uso tan pronto como se hallen
comercialmente disponibles productos de valor prctico probado.
327
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Equipo
delantal corriente, de plstico, reutilizable .................................................................unidad 2
estetoscopio de uso clnico, doble campana ...............................................................unidad 4
estetoscopio obsttrico (metlico)..................................................................................unidad 1
27 Caja normalizada E10/IC2, OMS/UNICEF: las cajas deben estar bien sealadas.
328
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
28 Debe reservarse un conjunto para suturas destinado a reparar los desgarros vaginales postparto.
329
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
31 La Gua clnica y teraputica puede obtenerse a precio de coste en ingls, francs y espaol
dirigindose a Mdicos sin Fronteras.
330
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Anexo 2
2. Explore:
signe del pliegue 34 desparece rpida- *desaparece *desaparece muy
mente lentamente* lentamente*
Fuente: OMS. The treatment of diarrhoea, a manual for physicians and other senior health workers.
Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 1995. WHO/CDR/95.3
32 En algunos lactantes y nios, los ojos aparecen normalmente algo hundidos. Es til preguntar a la
madre si los ojos del nio son normales o estn ms hundidos de los habitual.
33 La sequedad de la boca y la lengua puede tambin palparse con un dedo limpio. La boca puede estar
siempre seca en un nio que respira habitualmente por la boca. La boca puede estar hmeda en un
paciente deshidratado por haber vomitado o bebido recientemente.
34 El pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo (inanicin grave) o
kwashiorkor (subnutricin grave con edema) o en los nios obesos.
331
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
332
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
Si el nio va a recibir solucin SRO en el hogar, mostrar a la madre cunta SRO debe
administrarle despus de cada deposicin suelta y darle suficientes sobres para dos
das.
Describir y mostrar la cantidad para dar despus de cada deposicin utilizando una
medida local.
333
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
* Utilizar slo la edad del paciente si no se sabe su peso. La cantidad aproximada de SRO requerida
(en ml) puede calcularse tambin multiplicando el peso del paciente (en gramos) por 0,075.
Pasadas cuatro horas, evaluar de nuevo la situacin del nio utilizando el cuadro
correspondiente y seleccionar despus el Plan A, B o C para continuar el tratamiento.
Si no hay signos de deshidratacin, pasar al Plan A. Una vez corregida la
deshidratacin, el nio habitualmente orina y puede hallarse tambin cansado y
dormirse.
Si todava hay signos que indican alguna deshidratacin, repetir el Plan B, pero
comenzar a dar alimentos, leche y zumo como se describe en el Plan A.
Si los signos indican que ha aparecido una deshidratacin intensa, pasar al Plan C.
334
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
335
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
D primero D despus
Edad
30 ml/kg en 70 ml/kg en:
Lactantes (menores
1 hora* 5 horas
de 12 meses)
Mayores 30 minutos* 2 1/2 horas
NO
Comience la rehidratacin por sonda con soluciones SRO. D
20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total).
Est usted capacitado Evale de nuevo la situacin del paciente cada 12 horas:
para utilizar una sonda SI
si presenta vmitos repetidos o aumenta la distensin
nasogstrica (NG) para abdominal, d el lquido con ms lentitud;
la rehidratacin? si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, enve al paciente
para el tratamiento IV.
Al cabo de 6 horas, evale de nuevo la situacin del paciente y elija
NO el plan de tratamiento apropiado.
SI
Puede beber el paciente? Comience la rehidratacin por boca con solucin SRO, dando
20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total).
Evale de nuevo la situacin del paciente cada 12 horas:
NO si presenta vmitos repetidos, d el liquido con ms lentitud;
si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, enve al patiente
para el tratamiento IV.
Urgente: Al cabo de 6 horas, evale de nuevo la situacin del paciente y elija
enve al paciente para el el plan de tratamiento apropiado.
tratamiento IV o NG
NB: si es posible, observe al paciente por lo menos seis horas despus de la rehidratacin para tener la
seguridad de que la madre puede mantener la hidratacin dando solucin SRO por la boca. Si el paciente
es mayor de dos aos y existe clera en su zona, utilcese el antibitico oral apropiado en cuanto el
paciente est consciente.
336
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
SLO deben utilizarse los ANTIBITICOS para los casos de disentera y de sospecha de clera con
deshidratacin intensa. En los dems casos son ineficaces y NO deben administrarse.
337
338
CARD No.
HEALTH CARD FICHA No.
CM KG
D TALLA PESO PORCENTAJE PESO/TALLA POR EDAD
R
E FEEDING PROGRAMME
N PROGRAMA DE ALIMENTACIN
N 1 2
MEASLES DATE BCG DATE OTHERS
I SARAMPIN FECHA FECHA OTRAS
IMMUNIZATION
O INMUNIZACIN 1 2 3
POLIO 0 FECHA DPT POLIO DATE
S
DTC POLIO FECHA
W PREGNANT YES/NO No. OF PREGNANCIES No. OF CHILDREN LACTATING YES/NO
O EMBARAZADA SI/NO No. DE EMBARAZOS No. DE HIJOS LACTANTE SI/NO
M
M
U
Ejemplo de ficha de salud
E 1 2 3 4 5
J TETANUS DATE
N
E TTANOS FECHA
R
E FEEDING PROGRAMME
S PROGRAMA DE ALIMENTACIN
GENERAL (Family circumstances, living conditions, etc.) HEALTH (Brief history, present condition)
O GENERALES (Circunstancias familiares, condiciones de vida, etc.) MDICAS (Breve resumen de los trastornos actuales)
B
S
C
E
O
R
M
V
M
A
E
C
N
I
T
O
S
N
E
S
DATE CONDITION TREATMENT COURSES OBSERVATIONS
(Signs/symptoms/diagnosis) (Medication/dose time) (Medication due given) (Change in condition)
NAME OF HEALTH WORKER
339
El Nuevo Botiquin de Urgencia 98 - OMS
El mdico a menudo debe constatar los casos de la violencia cuyas vctimas a veces temen
informar a las autoridades competentes, sobre todo cuando se trata de poblaciones
vulnerables (refugiados, prisioneros, poblaciones civiles vctimas de la guerra, etc.). En esta
situacin, el mdico intentar averiguar si se trata de un acto aislado o de actos de violencia
perpetrados a gran escala (violaciones sistemticas por ejemplo).
Ante la violencia sexual, el mdico tiene la obligacin de redactar un certificado mdico-
legal en beneficio de la vctima sea cual sea el pas donde ejerza.
Este certificado es individual (en beneficio de la vctima o de su derechohabientes) y
confidencial (derivada del secreto profesional). Los ejemplos de certificados que a
continuacin presentamos hacen referencia a la violencia sexual, pero el procedimiento es el
mismo para todas las formas de violencia intencionada.
Todo certificado mdico deber incluir:
La identidad del mdico firmante.
La identidad de la vctima (excepto para los certificados que se entreguen al ACNUR o al
CICR sin el consentimiento de la vctima, ver ms adelante).
La fecha completa y la hora del examen.
Las declaraciones de la vctima transcribiendo literalmente sus palabras.
Las constataciones del examen clnico.
La naturaleza de las pruebas o examen efectuados.
Una conclusin, incluyendo a ser posible la duracin de una incapacidad total temporal
(ITT) y la previsin de una incapacidad parcial permanente (IPP).
Notas:
En cada pgina debern constar el nombre de la vctima (excepto para certificados que
deban entregarse al ACNUR o al CICR sin consentimiento de la vctima, ver ms adelante),
el nombre del mdico y la firma, as como la fecha del examen.
Se entregar a la vctima un ejemplar nominal en caso de una posible utilizacin judicial.
Guardar una copia del certificado mdico (o, si se presenta el caso, de la declaracin
obligatoria1) en su expediente, con una referencia para poder en caso de necesidad
autentificar el certificado entregado a la vctima.
Lo que el mdico nunca debe hacer:
Expresar como suyas las explicaciones de la vctima.
Concluir cualificando l mismo la infraccin y designando a los autores de los hechos;
esto compete a la autoridad judicial.
Concluir que no ha habido abuso sexual si el examen mdico no muestra ninguna lesin.
Ejemplos de certificados mdicos para adultos y para nios (ver pginas siguientes).
Con el consentimiento de la vctima, el mdico entregar un ejemplar nominal del
certificado:
al ACNUR (al oficial de proteccin solamente) si la vctima es un refugiado o un
desplazado, para que puedan tomarse medidas de proteccin al respecto;
al CICR si se trata de una vctima de un conflicto armado o un detenido.
Sin el consentimiento de la vctima, el mdico puede entregar una copia del certificado al
ACNUR y al CICR, pero sin revelar la identidad de la vctima (concretamente no deben
constar ni el nombre, ni el apellido ni la direccin exacta).
1 La declaracin a la justicia de los casos de violencia sexual a nios menores de 15 aos es en principio
obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar
cada situacin caso por caso.
340
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual
l/Ella declara haber sido vctima de una agresin sexual .................................... (hora, da, mes,
ao) en .......................... (lugar) por ............................................. (desconocido o persona conocida).
La incapacidad total de trabajar (ITT) podra ser de ........ das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
341
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual
En conclusin, este/a nio/a presenta (o no) signos de violencia recientes y una reaccin
psquica compatible (o no) con la agresin que l/ella dice haber sufrido.
(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin sexual).
La incapacidad temporal de actividad podra ser de .......... das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
342
Lista de medicamentos citados
343
Lista de medicamentos citados
344
Lista de medicamentos citados
345
Bibliografa
Bibliografa
Publicaciones OMS
346
Bibliografa
Otras publicaciones
Revistas
347
ndice
ndice
Carencia de vitamina C . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
A
Aborto (amenaza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Carencia en yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Cataratas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Aborto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Cefaleas y VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Abscesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Certificado mdico (violacin) . . . . . . . . . . 340
Absceso amebiano del hgado . . . . . . . . . . . 84 Cervicitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Absceso dentario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Cestodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Absceso mammario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Chagas (enfermedad de) . . . . . . . . . . . . . . . 138
Absceso peri-amigdalino . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Chancro blando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Absceso parotdeo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Cisticercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Afecciones del duodeno. . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Cistitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Afecciones del estmago . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Clamidiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221,224,234
Agitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Clostridium difficile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Amebiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,84 Clera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Amenaza de aborto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Condilomas acuminados . . . . . . . . . . . . . . . 230
Amenaza de parto prematuro. . . . . . . . . . . 238 Conjuntivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Criptococosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204,206
Angina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Criptosporidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143,202
Angiomatosis bacilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Curas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Anguiluliasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Anquilostomiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Antispticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
D
Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
scaridiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Dentarias (infecciones) . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Depresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Astenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Dermatofitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Avitaminosis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Dermatologa (examen) . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Avitaminosis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Dermatosis estafiloccicas . . . . . . . . . . . . . . 100
Dermatosis seborreica . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Dermo-hipodermitis necrsicas . . . . . . . . . 103
B
Balantidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Deshidratacin - protocolo OMS . . . 331 a 337
Desinfeccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Bejel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Desinfectantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Beri-beri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Desmodontitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Desnutricin aguda grave . . . . . . . . . . . . . . . 37
Bocio endmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Borreliosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Diarrea crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Botriocefalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Bronquiolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Disentera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82,84,202
Bronquitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Dispepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Bronquitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Distomatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Brucelosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Donovanosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226,229
Duodeno (afecciones del) . . . . . . . . . . . . . . . 85
C
Campilobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Candidiasis digestive . . . . . . . . . . . . . . . 88,203
Candidiasis vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
E
Eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25,283
Carbunco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Eczema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Carencia de hierro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Edema agudo de pulmn . . . . . . . . . . . . . . 284
Carencia de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Embarazo extra-uterino . . . . . . . . . . . . . . . . 237
348
ndice
F
Fascitis necrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Leucoplasia oral vellosa. . . . . . . . . . . . . . . . 203
Linfadenopata persistente generalizada . 205
Linfogranulomatosis venereal . . . . . . . 226,228
Fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26,207 Litiasis urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Fiebre amarilla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Loasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Fiebre tifoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Fiebres hemorrgicas vricas . . . . . . . . . . . . 193
Fiebres recurrentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Filariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
M
Marasmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Fornculo y ntrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Meningitis bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Meningitis parasitarias. . . . . . . . . . . . . . . . . 206
G
Giardiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,143
Metrorragias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Micosis superficiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Microsporidium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Glomerulonefritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . 211 Miositis del psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Gonococia genital . . . . . . . . . . . . . . 221,224,234 Mordeduras venenosas . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Granuloma inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
H N
Nematodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Hematoma retro-placentario. . . . . . . . . . . . 238 Neumocistosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Hemorragia digestive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Neumopata aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Hemorragia durante el alumbramiento . . 239 Neurosfilis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Hepatitis vricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Nuevo botiqun de urgencia OMS. . . . . . 311
Herida simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Herpes bucal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88,203
Herpes cutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Herpes genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
O
Oncocercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124,151
Hidatidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Opistorquiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Hidrosadenitis supurante . . . . . . . . . . . . . . 208 Otitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
349
ndice
P
Paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Shock sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Sfilis venrea.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226,234
Papilomavirosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Sndrome nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Paragonimosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Sndromes psicotraumticos . . . . . . . . . . . . 291
Parto prematuro (amenaza). . . . . . . . . . . . . 238 Sinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Suturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Pelagra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Peniciliosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Perforacin gstrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Peste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
T
Teniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Pian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Ttanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Picaduras venenosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Tifoidea (fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Pielonefritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Tifus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Pinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Tia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Piodermitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Piojos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Toxoplasmosis cerebral . . . . . . . . . . . . . 206,207
Piomiositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Tracoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Placenta previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Transfusin sangunea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Poliomielitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Treponematosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Pre-eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Tricocefalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Problemas psquicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Tricomoniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221,234
Prostatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Tripanosomiasis africana . . . . . . . . . . . . . . . 135
Protozoosis intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Tripanosomiasis americana . . . . . . . . . . . . . 138
Psicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Triquiniasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Psoas (miositis del) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Psoriasis y VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Pterigin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
U
Q
Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
lcera de pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
lceras gastro-duodenales . . . . . . . . . . . . . . 85
lceras genitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Querato-conjuntivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Uretritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Quiste hidatdico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Urticaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
R
Rabia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
V
Vaginitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Reflujo gastro-esofgico. . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Vegetaciones venreas . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Reumatismo articular agudo. . . . . . . . . . . . 286 Venenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Rickettsiosis eruptivas . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Vigilancia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . 306
Rinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 VIH (infeccin por). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Rinofaringitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Violencia sexual . . . . . . . . . . . . . . 220,340 a 342
S
Salpingitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
X
Xeroftalmia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Sarampin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Xerosis cutnea difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Sarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Secrecin uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Secrecin vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Seno (absceso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Z
Zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111,208
Shigellosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,82
Shock anafilctico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
350
Otros ttulos de la misma coleccin