INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

UNIDAD DE ATENCIN MDICA
COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

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Autores:
Lic. Maribel Arriaga Montalbo
Lic. Monica Fajardo Pineda
Validadores:
Enf. Andrea Bastida Flores
Lic. Gabriel Guzmn Cruz
Lic. Irma Gloria Bernal
Lic. Ma Elena Romero Alfaro
Mtra. Olga Lozano Rangel
Enf. Guadalupe Estrada Zaraza
Lic. Elizabeth Corona Garca.
Lic. Trinidad Jovita Olaya Velzquez
Lic. Francisca Hernandez Flores
Lic. Margarita Salgado Gomez
Lic. Ma Roxana Arontes Jimnez
Lic. Elizabeth Pineda Romn
Lic. Mara de la Luz Pagaza Ramos
Lic. Guillermina Segura Orozco
Lic. Laura Anglica Cruz de los Santos
Enf. Rosa Elena Cabrera Loperena
Lic. Ma. ngeles Coronel de la Rosa
Enf. Laura Perez Garambullo
Enf. Claudia Sarahyt Sols Hernandez
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DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS
UNIDAD DE ATENCIN MDICA
COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
AUTORES Y VALIDADORES
UMAE. Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez
UMAE. Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez
UMAE Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez
UMAE Hospital de Ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narvez
UMAE Hospital General Centro Medico La Raza
UMAE Hospital de Gineco- Obstetricia No. 4
UMAE Hospital de Cardiologa CMN Siglo XXI
UMAE Hospital de Especialidades CM La Raza
UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes
UMAE Hospital de Pediatra CMN Siglo XXI
UMAE Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI
UMAE Hospital de Especialidades CM Siglo XXI
UMAE Hospital de Especialidades CM Siglo XXI
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3
UMAE Hospital de Gineco- Obstetricia No. 4
UMAE Hospital de Gineco- Obstetricia No. 4
Hospital Regional de Psiquiatra Dr. Hctor Tovar Acosta
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin Norte
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro
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NIVEL ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE GERIATRICO CON
TERCER GERIATRA SINDROME DE INMOVILIDAD
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS ESPERADOS

PATRN: 4 ACTIVIDAD /EJERCICIO RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

Deterioro de la movilidad fsica R/C intolerancia a la actividad, Se har una primera valoracin
deterioro cognoscitivo, contracturas, disminucin del control RESULTADO: Movimiento muscular 1 Gravemente comprometido previa a la intervencin de
muscular, disminucin de la masa muscular, disminucin de la Movilidad Movimiento articular 2 Sustancialmente enfermera y una segunda
fuerza muscular, medicamentos, deterioro muscloesqueletico, Se mueve con facilidad comprometido valoracin basada en lo
deterioro neuromuscular y dolor M/P cambios en la marcha, Mantenimiento de la 3 Moderadamente obtenido post intervencin de
limitacin de la capacidad para las habilidades motoras, posicin corporal comprometido enfermera, registrado en la
limitacin de la amplitud de movimientos, temblor inducido 4 Levemente comprometido seccin de respuesta y
por el movimiento, inestabilidad postural, enlentecemiento 5 No comprometido evolucin de la hoja de
del movimiento y movimientos descoordinados. registros clnicos
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
INTERVENCIN : Terapia de ejercicios: ambulacin INTERVENCION: Terapia de ejercicios: control muscular
Actividades: Actividades:
Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, segn Colaborar con fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreacin en el desarrollo y
la tolerancia ejecucin de un programa de ejercicios, si procede.
Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes Consultar al fisioterapeuta para determinar la posicin optima del paciente durante el
posturales ejercicio y el nmero de veces que debe realizar cada movimiento.
Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulacin Evaluar las funciones sensoriales (visin, audicin y propiocepcion)
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda. Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
Ensear al paciente a colocarse en la posicin correcta durante el proceso de Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio.
traslado. Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la
Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. funcin corporal.
Proporcionar u dispositivo de ayuda (bastn, muletas o sillas de ruedas) para la Proporcionar un apoyo positivo a los esfuerzos del paciente en la actividad fsica y en los
deambulacin si el paciente no camina bien. ejercicios.
Ayudar al paciente con la deambulacin inicial, si es necesario.

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NIVEL: ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE GERITRICO CON
TERCER GERIATRIA SINDROME DE INMOVILIDAD

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS

PATRN: 4 ACTIVIDAD /EJERCICIO RESULTADO (S) INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
ESPERADO (S)
Se mueve con facilidad 1. Gravemente comprometido. Se har una primera valoracin previa
Deterioro de la movilidad en la cama R/C Deterioro RESULTADO: Mantenimiento de la 2. Sustancialmente a la intervencin de enfermera y una
msculo esqueltico M/P Deterioro de la habilidad Movilidad posicin corporal comprometido. segunda valoracin basada en lo
para deslizarse o cambiar de posicin en la cama. Realizacin del traslado 3. Moderadamente obtenido post intervencin de
comprometido. enfermera, registrado en la seccin de
RESULTADO:
Suavidad del 4. Levemente comprometido. respuesta y evolucin de la hoja de
Movimiento Coordinado. movimiento. 5. No comprometido registros clnicos
Movimiento
equilibrado.
Movimiento en la
direccin deseada.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
INTERVENCION: Enseanza actividad / ejercicio prescrito. INTERVENCION: Fomentar los mecanismos corporales

ACTIVIDADES:
Evaluar el nivel del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio
prescrito.
Ensear al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito.
Ensear al paciente una postura y la mecnica corporal, si procede.
Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio.
Proporcionar informacin acerca de los dispositivos de ayuda disponibles que
puedan utilizarse para facilitar la prctica de la tcnica requerida, si procede.
ACTIVIDADES:
Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.
Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatiga, tensiones o
lesiones.
Utilizar los principios de la mecnica corporal junto con el manejo seguro del paciente y
ayudar para el movimiento.
Ayudar al paciente/familia a identificar ejercicios posturales adecuados.
Proporcionar informacin sobre causas posibles de dolor muscular o articular
Colaborar con el fisioterapeuta

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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES: Cuidados del paciente encamado
ACTIVIDADES:
Explicar las razones del reposo en cama
Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada.
Ensear ejercicios de cama, si procede.
Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos o activos.
INTERVENCIONES : Ayuda con los autocuidados: trasferencia
ACTIVIDADES:
Determinar la capacidad del paciente para trasladarse por si mismo.
Ensear al individuo las tcnicas de traslado de una zona a otra
Identificar los mtodos para evitar lesiones durante el traslado.
Utilizar la mecnica corporal adecuada durante los movimientos.
Mantener la alineacin corporal del paciente correcto durante los movimientos.
Al final de la trasferencia, evaluar en el paciente la alineacin adecuada del cuerpo, que las
sondas no estn ocluidas, ropa de cama sin arrugas, piel expuesta innecesariamente, nivel
adecuado de comodidad del paciente, barandillas laterales de la cama levantadas y el timbre
de llamada al alcance.

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ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA BIFOCAL PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE GERITRICO CON
NIVEL: GERIATRA SINDROME DE INMOVILIDAD
TERCER

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS ESPERADOS

PATRN: 4 ACTIVIDAD /EJERCICIO RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica RESULTADO: Llenado capilar 1. Desviacin grave del rango Se har una primera valoracin previa a la
R/C inmovilizacin, compresin mecnica Estado circulatorio Fuerza del pulso normal intervencin de enfermera y una
(sujeciones, frulas, abrazaderas), ciruga femoral y pedio 2. Desviacin sustancial del segunda valoracin basada en lo obtenido
ortopdica, traumatismos, obstruccin rango normal post intervencin de enfermera,
vascular. 3. Desviacin moderada del registrado en la seccin de respuesta y
rango normal evolucin de la hoja de registros clnicos
PROBLEMA DE COLABORACIN 4. Desviacin leve del rango
normal.
5. Sin desviacin del rango
Riesgo de trombosis venosa profunda S/A
Inmovilidad normal.
RESULTADO: Edema perifrico
1.
Dolor localizado en las Grave
Perfusin tisular: perifrica
extremidades 2. Sustancial
3. Moderado
Paresia
4. Leve
5. Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
INTERVENCION : Precauciones circulatorias
Actividades:
Realizar una valoracin de la circulacin perifrica (Comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad).
Abstenerse a realizar punciones en la extremidad afectada.
Abstenerse a aplicar presin en la extremidad afectada.
Mantener una hidratacin adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre.
Evitar lesiones en la zona afectada.
Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema

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INTERVENCIONES DE ENFERMERA
INTERVENCION: Monitorizacin de las extremidades inferiores INTERVENCION: Fomento del ejercicio

Actividades: Actividades:
Examinar si en la piel hay evidencias de poca higiene.
Examinar si en las extremidades inferiores hay presencia de edema.
Examinar si hay cambios en las uas de los dedos de los pies
Examinar el color, la temperatura, la hidratacin, el crecimiento del vello, la textura y las
grietas o las fisuras de la piel.
Determinar el estado de movilidad
Examinar si en el pie hay evidencias de presin (enrojecimiento localizado, aumento de
la temperatura, ampollas).
Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazn)
Palpar los pulsos pedios y tibial posterior.
Examinar la presencia de claudicacin intermitente, dolor en reposo o dolor nocturno.
Determinar el tiempo de llenado capilar.
Dar informacin al paciente/familia sobre servicios especializados de cuidados del pie
recomendados.
Explorar las barreras para el ejercicio.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Realizar los ejercicios con la persona, si procede.
Incluir a la familiar/cuidadores del paciente en la planificacin y mantenimiento del
programa de ejercicios.
Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicolgicos
del ejercicio.
Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en
colaboracin con el medico y/o fisioterapeuta.

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ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA BIFOCAL PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE GERITRICO CON
NIVEL: GERIATRA SINDROME DE INMOVILIDAD
TERCER
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS ESPERADOS

PATRN: 2 NUTRICIONAL METABLICO RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C RESULTADO : Reconoce los signos y 1. Nunca demostrado Se har una primera
extremos de edad, humedad, factores mecnicos Deteccin del riesgo sntomas que indican 2. Raramente demostrado valoracin previa a la
(sujeciones) , medicamentos, inmovilizacin, prominencias riesgos 3. A veces demostrado intervencin de enfermera
seas, deterioro de la circulacin, cambios en el turgor de 4. Frecuentemente demostrado y una segunda valoracin
Participa en la
la piel 5. Siempre demostrado basada en lo obtenido post
RESULTADO : identificacin intervencin de enfermera,
Consecuencias de la sistemtica a los registrado en la seccin de
PROBLEMA DE COLABORACIN inmovilidad fisiolgicas intervalos respuesta y evolucin de la
recomendados hoja de registros clnicos
Riesgo de Ulceras por presin S/A inmovilidad
1. Grave
Ulceras por presin
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
INTERVENCION : Cuidados del paciente encamado INTERVENCION: Manejo de presiones
Actividades: Actividades:
Colocar al paciente en una alineacin corporal adecuada Utilizar una herramienta de valoracin del riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del
Evitar utilizar ropa de cama con texturas speras paciente (Escala Braden)
Cambiarlo de posicin, segn lo indique el estado de la piel Realizar cambios de posicin cada 2 horas.
Cambiar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas Observar si hay zonas de enrojecimiento o solucin de continuidad de la piel.
Vigilar el estado de la piel Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias seas libres de
Aplicar medidas profilcticas anti embolicas ( Medias, vendas) presiones.
Observar si hay fuentes de cizallamiento.

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NIVEL: ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE GERITRICO CON
TERCER GERIATRA SINDROME DE INMOVILIDAD

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS

PATRN: 3 ELIMINACIN RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

Riesgo de estreimiento R/C actividad fsica RESULTADO Control de movimientos 1 Gravemente comprometido Se har una primera valoracin previa a la
insuficiente, depresin, confusin mental, Eliminacin intestinal intestinales intervencin de enfermera y una segunda
disminucin de la motilidad del tracto 2 Sustancialmente valoracin basada en lo obtenido post
Facilidad de eliminacin de
gastrointestinal, denticin inadecuada, aporte comprometido intervencin de enfermera, registrado en
las heces
insuficiente de lquidos y fibras, la seccin de respuesta y evolucin de la
farmacolgicos. 3 Moderadamente hoja de registros clnicos
comprometido

4 Levemente comprometido

5 No comprometido
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
INTERVENCION : Manejo intestinal INTERVENCION : Entrenamiento intestinal
Actividades: Actividades:
Explorar si hay sonidos intestinales Asegurar una ingesta de lquidos adecuada
Observar si hay sntomas de estreimiento. Proporcionar alimentos ricos en fibra
Controlar las evacuaciones diarias del paciente Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados
Ensear al paciente las comidas especficas que ayudan a conseguir un Disponer de intimidad
adecuado ritmo intestinal. Administrar supositorios si est indicado
Ensear al paciente/familia los principios de la educacin intestinal.

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NIVEL: ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE GERITRICO CON
TERCER GERIATRA SINDROME DE INMOVILIDAD
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADOS ESPERADOS

PATRN: 4 ACTIVIDAD /EJERCICIO RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

Riesgo de sndrome de desuso R/C alteracin RESULTADO Fuerza muscular 1.Grave Se har una primera valoracin previa a
del nivel de conciencia, inmovilizacin. Consecuencias de la 2.Sustancial la intervencin de enfermera y una
inmovilidad: fisiolgicas Tono muscular 3.Moderado segunda valoracin basada en lo
4.Leve obtenido post intervencin de
5.Ninguno enfermera, registrado en la seccin de
respuesta y evolucin de la hoja de
registros clnicos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
INTERVENCION : Manejo de la energa INTERVENCION : Fomento de ejercicios: extensin
Actividades: Actividades:
Determinar los dficits en el estado fisiolgico del paciente que producen Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente con la edad y estado fsico en
fatiga segn el contexto de la edad y el desarrollo. coordinacin con el mdico o fisioterapeuta.
Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos para aliviar la tensin
muscular.

FECHA DE ELABORACIN: Diciembre 2012 FECHA DE ACTUALIZACIN: Octubre 2013

BIBLIOGRAFA
1. Ackley B, ladwig G. Manual de diagnsticos de enfermera. Ed. Elsevier. Madrid Espaa, 2007
2. Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. Ed. Elsevier Mosby. Espaa, 2009
3. Castro L, Flores H. Enfermera Geritrica. Protocolos del cuidado al anciano. Ed. Frmacos Especializados. 2006
4. Doenges M, Moorhouse M, Murr A. Planes de Cuidados de Enfermera. Ed. Mc Graw-Hill. Mxico, 2008.
5. Johnson m, Bulechek G, Butcher H, Mc Closkey J, Maas m, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Ed. Elsevier Mosby. Espaa 2007.
6. Moorhead S, Johnson, Maas M, Swanson. Clasificacin de Resultados de Enfermera. Ed Elsevier-Mosby. Espaa 2009.
7. NANDA International. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2012-2014. Ed. Elsevier, Espaa 2013.
8. Gua de Prctica Clnica Valoracin Geritrica Integral.

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