Maltrato infantil

Uno de los resultados ms desastrosos de la paternidad disfunciona1

es el maltrato infantil. Este se origina, en parte, en la
sancin cultural de la disciplina fsica de los nios por parte de
sus padres. Entre los mltiples efectos graves del maltrato infantil
estn las limitaciones fsicas, una autoimagen pobre, incapacidad
para amar a otros, comportamiento antisocial o violento
en la vida posterior y la muerte.
Un pequeo nmero de padres agresores son enfermos
mentales, pero la mayora tiene problemas menos graves que
responden ante las intervenciones. Los padres con riesgo de
comportamiento agresor pueden manifestar uno o ms de los
factores de riesgo que se identifican en el cuadro 3-3.
Factor de riesgo
Cuadro 3-3. Factores de riesgo paternos para el maltrato
infantil*
Falta de experiencia
educativa
Falta de conocimiento
o crecimiento y
desarrollo normaies
Aislamiento
Autoestima baja
Alta vulnerabilidad a
la crItica
Mltiples necesidades
sin solucin
Factores mltiples que
provocan tensin
Abuso de sustancias
Inversin de papeles
Hallazgo de /a va/oraci6n
Experiencia inadecuada con la parternidad
(por ejemplo, mltiples hogares adoptivos)
Padre vctima de negligencia o maltrato en la
niez
Padre del cual se espera que cumpla demandas
altas por parte de sus padres durante la
niez
Incapacidad para detectar" pistas" del nio
Impaciencia cuando el nio no responde como
se espera; disciplina poco razonable
Expectativas altas poco realistas para el nio
Uso inadecuado de los apoyos
Incapacidad para identificar los recursos
Desconocido para los dems en la comunidad
Falta de confianza, en especial de las figuras
de autoridad
Rechazo esperado
Historia de violencia familiar en la familia de
origen o en el sistema familiar actual (por
ejemplo, maltrato conyugal)
Impulsivo
Sentimientos de no ser amado o tener un
cnyuge que no responde, un matrimonio
inestable o ningn matrimonio
Matrimonio en la juventud, forzoso, embarazo
no deseado
Pobreza, desempleo, vivienda por abajo de
las normas, falta de oportunidades laborales
Ropa inadecuada y alimentos insuficientes
Abuso de alcohol o drogas
Inmadurez emocional, falta de paciencia, incapacidad
par" h8"'" !";!:io~
Preocupado por sr mismo
Depresin
Dependiente de otros

Adaptado de Mott SR, James SR, Sperhac AM: Nursing Cllre o, Children snd
Fllmilies. 2nd ed. Menlo Park, eA: Addison-Wesley, 1990, p. 589.
Patrones de maltrato
41 PARTE DOS La familia contempornea y aspectos reproductivos
Los agresores de los nios se encuentran en todos los grupos
socioeconmicos, religiosos y tnicos. Algunos son irracionales
o incluso psicticos, pero la mayora son personas ordinarias
que se sienten atrapadas en situaciones con tensin de la
vida con las cuales no pueden enfrentarse de manera satisfactoria.
Muchos padres agresores estn simplemente confundidos
y abrumados por la paternidad o por la vida en general y
ventilan sus frustraciones sobre sus hijos. Ya que todos los
padres tienen sentimientos negativos acerca de sus hijos en un
momento u otro, la diferencia entre los que maltratan a los
nios y los que no lo hacen a menudo slo es cuestin de grado.
Todos los padres se encuentran en riesgo ocasional, pero la
mayora son capaces de canalizar su frustracin y enojo de
manera apropiada.
El padre con potencial para cl maltrato es aqul que se siente
aislado, es incapaz de confiar en otros y es demasiado pasivo
para ser capaz de daro tiene expectativas muy poco realistas de
los nios. Los padres con riesgo tienden a esperar que sus hijos
sean su gratificacin y tienden a usar el castigo fsico severo
para asegurar el comportamiento adecuado de su hijo (Kcmpc,
y Kempe, 1984). Como se mencion antes, es probable que los
padres que maltratan a sus hijos fueron vctimas de maltrato
durante su niez. El esquema rnultigcncracional del maltrato
infantil, aunque preocupante, ayuda a identificar a las familias
quc necesitan prevencin,
Muchos padres agresores tambin tienen expectativas poco
realistas de ellos mismos y sin sabcrlo contribuyen a sus
problemas. Por ejemplo, un padre encer el piso de la cocina
durante una tormenta de nieve y luego maltrat al nio que
introdujo lodo a la casa. El comportamiento y expectativas del
padre para el nio contribuyeron al problema en forma clara.
A menudo, los padres con potencial de maltrato esperan que
sus hijos cubran sus necesidades y, por tanto, es ms probable
que maltraten a un nio que se considera "diferente".
Los nios con riesgo de maltrato pueden ser el resultado de
embarazos o partos difciles o aquellos que nacieron en
momentos inconvenientes, fuera del matrimonio, con el sexo
"equivocado" o que son demasiado activos o pasivos. Algunos
nios son golpeados porque provienen de un embarazo forzado
con una pareja que no se amaba o fueron producto de una
violacin o incesto. Otros tienen caractersticas, tales como
apariencias y maneras, que evocan relaciones negativas en el
padre agresor. Los nios que fueron separados de sus familias
a causa de prematurez o enfermedad neonatal tienen mayor
prohahilidad de encontrarse en riesgo de maltrato. Los nios
con anomalas congnitas, retardo mental, hiperactividad o
enfermedad crnica tambin se encuentran en riesgo. As como
los nios con patrones anormales de sueo y vigilia o dificultades
para la alimentacin y aquellos que no reaccionan a los
cuidados, si viven en una familia con otros factores de riesgo
(Mott y col., 1990). Sin embargo, slo se maltrata a un pequeo
porcentaje de nios prematuros o difciles; para todos los nios
maltratados, la combinacin de deficiencias l"lte!p:s )' C:!f:JCtersticas
del nio crean los prohlemas que COlll.UL_I, a los
golpes.
Es ms probable que el maltrato se presente durante los
periodos de crisis. Por ejemplo, la prdida del empleo paterno
puede ser suficiente para que el llanto de un nio molesto sea
insoportable. Algunas familias rondan en el borde de la crisis
perpetua, viven con cambios constantes que contribuyen a los
sentimientos de incapacidad. La magnitud de la crisis no
siempre es proporcional al maltrato. Una crisis relativamente
menor puede considerarse como la "ltima bagatela" en una
situacin infeliz.
La resolucin de una crisis de las familias con problemas no
es suficiente si nuevas crisis y tensiones slo restablecen los
patrones disfuncionales. En lugar de eso, la enfermera ensea
a los padres a desarrollar sus propias estrategias de manejo y a
identificar cundo y cmo buscar ayuda. Por ejemplo, los
padres que aprenden sobre los problemas inherentes al aislamiento,
huscarn ayuda cuando se encuentren bajo tensin y
evitarn los patrones de comportamiento que los llevan a
maltratar a sus hijos.
Tipos de maltrato
Existen varios tipos principales de maltrato infantil; algunos
son ms visibles que otros. La enfermera necesita valorar todas
las formas de maltrato (fig. 3-4). Las consecuencias de maltrato
emocional y sexual no son tan obvias como las del maltrato
fsico, pero los efectos de estas clases de abuso pueden durar
Fig. 3-4. Nio maltratado.

La familia contempornea: estructura, funcin y disfuncin L 42

Definicin
Cuadro 3-4. Tipos de maltrato infantil*
Caractersticas
Ataque no fsico, a menudo verbal de un nio; casi
siempre crtico, degradante y devastador en el aspecto
emocional
Uso de un nio para fines sexuales, inclusive inces- El padre no agresor u otros miembros de la familia a meto,
violacin, hostigamiento, prostitucin o por- nudo estn conscientes del maltrato (y pueden ser resnografa
ponsables criminales si no hacen algo para detenerlo)
Maltrato fsico, emocional o sexual hacia un ado- El adolescente que huye de su casa; el padre agresor a
lescente menudo considera justificado el maltrato
Maltrato fsico Lesin no accidental de un nio
Maltrato emocional
Maltrato sexual
Maltrato del adolescente
Lesin frsica en desacuerdo con la historia o explicacin;
patrn repetitivo de castigo fsico con efectos a
corto o largo plazos
Ataque infligido por el padre u otro adulto, a menudo
como parte de un patrn continuo
Adaptado de Mott SR, James SR, Sperhac AM: Nursing Csre o, Children snd Fsrnies; 2nd ed. Menlo Park, eA: Addison-Wesley, 1990, p. 592.
ms y ser ms dainas para el desarrollo personal del nio. El
cuadro 3-4 describe los tipos y caractersticas de maltrato.
El sndrome de Munchausen por poderes es un tipo poco
frecuente de maltrato infantil en el cual el progenitor inventa o
induce de manera directa la enfermedad del nio o los sntomas
de lesin. Los signos casi siempre provocan que el nio se
someta a pruebas y procedimientos mdicos extensos e innecesarios
(Kahan y Yorker, 1990; Mott y col., 1990). Parece que
el padre necesita que el nio est enfermo. La atencin de estas
familias requiere un abordaje multidisciplinario y una terapia
a largo plazo.
Documentacin
La negligencia infantil puede dcfinirse como el fracaso de los
padres u otra persona encargada para cubrir las necesidades
mdicas, emocionales, fsicas o de supervisin de un nio; por
otro lado, el maltrato infantil es el dao fsico no accidental o
la amenaza del mismo e incluye lesiones mentales y emocionales,
abuso sexual y explotacin sexual (Allen y Hollowell,
1990). En las situaciones de maltrato y negligencia infantil es
vital la documentacin de la evidencia.
Los registros proporcionan la base legal para intervenir en
beneficio del nio. La historia de enfermera y las notas diarias
necesitan ser exactas, oportunas y objetivas. La finalidad de la
documentacin es proporcionar un registro escrito de cada
visita o contacto. Si los registros de enfermera se convierten en
una parte de un proceso en la corte, necesitan describir una
familia por medio de comportamientos especficos que indiquen
el proceso o el fracaso para brindar un ambiente seguro
y educativo para el nio. En algunos casos de negligencia, gran
parte de la evidencia es intangible y difcil de probar; por tanto,
se requiere aportaciones de muchos profesionales para convencer
a la corte de que el nio en realidad se encuentra en
riesgo de maltrato o negligencia. La evidencia del riesgo puede
incluir las notas del doctor y la enfermera acerca del nio, el
informe de la enfermera escolar y las impresiones del trabajador
social durante una visita ,;"",;."i;!~i3 respecto a la
apariencia fsica del nio, sus intcraccioncs con sus padres,
semejantes y otros adultos; la capacidad para responder preguntas,
y el desarrollo general (fig. 3-5). La evidencia de negligencia
puede incluir retrasos. en el desarrollo, abuso de sustancias,
atencin mdica deficiente, pobre asistencia a la escuela o falta
de supervisin. La documentacin cuidadosa y el registro de la
evidencia son esenciales cuando se presenta un caso al sistema
judicial. Vase cuadro 3-5.
Maltrato infantil y la funcin de la enfermera
Por la naturaleza de su trabajo, las enfermeras de diversas instalaciones
participan en la identificacin, tratamiento y prevencindel
maltrato y negligencia infantil. Las enfermeras que
observan problemas mdicos que sugieren maltrato o negligencia,
o que encuentran a nios y padres cuyo comportamiento
indica el potencial de maltrato o negligencia, son
solicitadas para colaborar con los miembros de otras disciplinas
en la proteccin de los nios con riesgo, y para que aboguen
por la atencin de los nios y sus familias. Ya que cada familia
es parte de un sistema comunitario, las enfermeras tambin
deben estar conscientes de los recursos de la comunidad. La
deteccin temprana del maltrato y negligencia infantil por
Fig. 3-5. Los padres estudian ideas y formas para el manejo de la tensin
en clases de paternidad y sesiones de terapia grupa!. (De Mott SR,
James SR, Sperhac AM: Nursing Care of Chitdren and Families, 2nd
ed. Menlo Park, eA: Addison-Wesley, 1990, p. 603.)

I - 43'- PARTE DOS La familia contempornea y aspectos reproductivos

Aspecto del informe
Cuadro 3-5. Componentes del informe de maltrato infantil
Ejemplo
RazOn para la sospecna o valoracin del incidente
Comportamientos observados y por quin
Calidad de la relacin padre-hijo (si se observ)
Oue se le ha dicho a la familia (para ayudar en el
seguimiento de todos los miembros del equipo)?
Oul! deberll hacer primero el equipo de proteccin?
Comentarios del nl'lo; naturaleza o grado de la lesin
Informe de los maestros; circunstancias del descubrimiento
(por ejemplo. "la polica encontr solo
al nio en un coche")
Cualquier medida de alivio que se advierta o que
falte (por ejemplo. "el padre habla en tonos altos y
usa lenguaje amenazador")
Propsito de los Servicios de Proteccin Infantil
(si la familia no est consciente del informe.
explquele las razones)
Intervenciones posibles (por ejemplo. valorar el hogar
y los riesgos para los hermanos. investigar y
enumerar los apoyos comunitarios posibles)
Adaptado de Mott SR, James SR, Sperhac AM: Nursing Care o, Children and Families. 2nd ed. Menlo Park, eA: Addison-Wesley,
1990. p. 592.
parte de la enfermera puede conducir a los primeros intentos
para intervenir y proporcionar servicios al nio y la familia.
APLlCACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA
Valoracin de enfermera
Los accidentes de la infancia son una fuente comn de
lesiones; por eso, no debe sospecharse en forma automtica
que todos los padres que traen a un nio para tratamiento por
una lesin lo hayan maltratado. Sin embargo, ciertos hallazgos
fsicos y de comportamiento son indicativos de maltrato y es
importante que la enfermera est consciente de estas pistas.
Los cuadros 3-6 y 3-7 enumeran los hallazgos indicativos de
maltrato fsico y sexual.
En todos los casos en que se sospeche maltrato o negligencia,
la enfermera har al nio y los familiares presentes las
preguntas que siguen:
1. Cmo sucedi el accidente (o incidente)?
2. Cundo sucedi el accidente?
3. Dnde se encontraba el nio y los otros miembros de la
familia en ese momento?
4. Quin estaba al cuidado del nio en ese momento?
5. Quin vio el accidente?
6. Qu hizo el nio despus del accidente?
7. Qu medidas tom el padre?
Despus de registrar las respuestas a estas preguntas, la enfermera
procede con la valoracin fsica, anotando el sitio,
color y caractersticas de todas las lesiones cutneas. Pueden
necesitarse fotografas como evidencia legal. Tambin pueden
requerirse exmenes ortopdicos, quirrgicos, oftalmolgicos
y ginecolgicos segn el tipo de daos. El examen ginccolgico
incluye cultivos para gonorrea y otras enfermedades de ;i<1n"'-
misin sexual, examen microscpico en busca de sangre y semen,
prueba de embarazo y examen de la ropa para buscar
semen, sangre o vello pbico. Deben seguirse procedimientos
estrictos para reunir evidencia y las muestras que proporcionen
datos que las cortes acepten.
La determinacin ms importante que se debe hacer durante
la va loracin es el riesgo de una nueva lesin a la vetima o dao
a otros nios de la familia. La valoracin del funcionamiento
familiar, de las estrategias de manejo, y el estado actual de la
crisis proporciona datos valiosos para esa determinacin. A
veces, incluso cuando las lesiones no son graves, es necesaria
la hospitalizacin o la colocacin en hogares adoptivos. La
proteccin del nio (o nios) siempre es prioritaria.
Es esencial una entrevista con los padres o los miembros de
la familia extensa. Las entrevistas separadas de los miembros
de la familia adultos permiten que el entrevistador compare los
hechos y verifique la validez de los datos.
Al valorar nios vctimas de maltrato o negligencia y sus familias,
la enfermera considera las consecuencias a largo plazo
de la negligencia y sus efectos posibles sobre la cooperacin
familiar para alcanzar metas. La valoracin de estos nios y sus
familias incluye lo que sigue;
La capacidad emocional de los padres para aceptar los
servicios
Patrones de comunicacin dentro de la familia
La serie y disponibilidad de servicios
El uso familiar de los servicios
Consejo de apoyo para todos los miembros de la familia
El crecimiento de los nios y los patrones de desarrollo
Los intentos de los padres para disminuir el aislamiento
Las respuestas de los padres a las expectativas de los comportamientos
de cambio
La calidad de la crianza dentro de la familia
La dinmica familiar y otros factores de riesgo como el
abuso de sustancias qumicas o violencia
Factores ambientales que provocan tensin como una vivicnda,
higiene o nutricin inadecuadas
Anlisis y diagnstico de enfermera
Una vez que se determin que uno de los padres maltrat a un
nio, la enfermera debe formular diagnsticos con base en los
La familia contempornea: estructura, funcin y disfuncin 144-'
Cuadro 3-6. Signos y sntomas de maltrato fsico*
Indicacin de maltrato Hallazgos de la valoracin
Marca de golpes en orejas, ojos,
boca, labios, torso, nalgas, rea
genital, pantorrillas
Quemaduras
Quemaduras por inmersin
Quemaduras distribuidas
Quemaduras por friccin
Quemaduras por escaldaduras
Fracturas del crneo, cara, nariz, rbita,
huesos largos, costillas
Laceraciones o abrasiones en boca,
labios, encas, ojos, genitales
Traumatismo ceflico
Traumatismo en el cuello
Somtico
Comportamientos infantiles
Las lesiones pueden tener la forma del objeto que se us para producirlas (por ejemplo, palos, cinturones,
cepillos para el pelo, hebillas)
Las lesiones se localizan en partes del cuerpo que no se lastiman con frecuencia, como contusiones
atrs de la oreja, hemorragia en la conjuntiva o retina, marcas de pellizcos en los genitales (las
contusiones normales aparecen con frecuencia en la frente, espinillas, rodillas, codos)
Lesiones a menudo en varias etapas de curacin
La forma sugiere el tipo de quemadura
Las quemaduras por inmersin en los pies tienen "forma de calcetn" en las manos "forma de
guantes", en las nalgas o genitales "forma de dona"
La distribucin sugiere el objeto usado (por ejemplo, plancha, parrilla de la estufa, quemador
elctrico, calentador); las quemaduras circulares y pequeas en los pies, cara, manos, pecho o
nalgas sugieren un puro o cigarrillo
Las quemaduras por friccin en las piernas, brazos, cuello o torso pueden causarse porque el nio
estuvo atado con una cuerda
Provocadas por lquido caliente derramado sobre el tronco o extremidades; marcas mltiples de
salpicadura pueden observarse en el cuerpo; la profundidad de las quemaduras vara con la temperatura
del lquido, duracin del contacto y presencia de ropa
Fracturas mltiples o espirales provocadas por movimientos de torsin
Evidencia de separaciones epifisarias y desprendimientos peristicos
Fracturas cilndricas por golpes directos
Las fracturas pueden estar en varias etapas de curacin si no se trataron desde un principio
Pueden ser evidentes marcas de mordeduras humanas, sobre todo de tamao adulto
Frenillo desgarrado en un lactante por forzar un objeto dentro de la boca
Heridas punzantes o marcas de rasguos profundos por uas alrededor de la cara o rea genital
Evidencia de aumento de presin intracraneana en el lactante (por ejemplo, fontanela abombada)
Hematomas subdurales por dejar caer al nio sobre su cabeza o por recibir golpes en la misma; si
el maltrato es repetitivo, puede ser evidente la separacin de las suturas craneanas a causa del hematoma
subdural crnico
Areas de calvicie y edema por jalar el pelo cuando se arrastra al nio por el cabello
Movimiento limitado debido a lesiones por latigazo a causa de sacudidas
Dislocacin o subluxacin del cuello
Vmito persistente o dolor abdominal
Abdomen rgido a causa de hemorragia interna
Choque
Agresividad o retiro excesivo; cautela hacia los adultos; temor de ir a casa; aprensin cuando
otros nios lloran
Parece desinteresado o temeroso de sus padres, no muestra emociones cuando sus padres salen
o regresan
Es amigable en forma indiscriminada y muestra afecto inmediato hacia cualquiera que le brinda
atencin
Mira hacia el vaco, no establece contacto visual
Investiga el ambiente pero permanece quieto
Se pone rgido cuando se le acercan, como si esperara castigo fsico
Reaccin inadecuada a procedimientos dolorosos
Adaptado de MOI! SR. James SR, Sperhac AM: Nursing Care of Children and Families, 2nd ed. Menlo Park, CA: Addison-Wesley, 1990, p. 593.
hallazgos de la valoracin. Algunos ejemplos de diagnsticos
de enfenneri~".rdati\'os a la paternidad (l;:'c:.;inal son:
Manejo paterno inefectivo relativo a la tensin
Deficiencia de conocimiento respecto al proceso normal de
crecimiento y desarrollo de los nios
Trastorno en el autoconccpto relacionado con la baja autocstima
de los padres
Los ejemplos de diagnsticos de enfermera relativos al
nio maltrata<W0n;
Vulnerabilidad del desarrollo relacionada con la intcraccin
padre-hijo disfuncional
Potencial de trastornos en el autoconcepto relacionado con
el maltrato paterno
[ 45 JPARTE DOS La familia contempornea y aspectos reproductivos
Signos fsicos
Cuadro 3-7. Signos de maltrato sexual"
Signos de comportamiento
Laceracin de los labios, vagina o perin
Irritacin, dolor o lesin del rea genital
Hematomas en el rea genital
Secrecin vaginal o peneana
Disuria o polaquiuria
Enfermedad de transmisin sexual en nios
pequeos (en ojos, boca, ano o genitales)
Embarazo
Comezn, contusiones o hemorragia en rea
genital
Hemorragia vaginal o rectal sin explicacin
Orificio vaginal o rectal aumentado
Objetos extraos en la vagina o recto
Aumento de la pigmentacin rectal
Trastornos en la forma de andar
Conocimiento avanzado de comportamiento sexual
adulto
Discusin de o participacin implcita en la actividad
sexual
'Expresin de conflicto emocional grave en el hogar
con temor a la intervencin
Renuencia a participar en deportes, regaderas y carnbio
de ropa
Baos excesivos
Se sienta con cuidado a causa de las lesiones
Inters poco usual en el rea genital (por ejemplo,
.besos franceses" o manipulacin de los genitales,
masturbacin excesiva)
Actividad sexual con sus semejantes
Trastornos del sueo (por ejemplo, pesadillas, temor a dormir
solo)
Renuencia a participar en actividades con una persona
particular o en un sitio en especial
Mayor nmero de temores nuevos
Temor de estar solo
Comportamiento pobre relacionado con sus semejantes
Depresin
Cambio en el desempeo escolar
Trastornos de la alimentacin
Quejas sornticas vagas
Timidez extrema
Comportamiento ms agresivo u hostil
Encopresis
Enuresis
Comportamientoautodestructivo o suicida
Abuso de sustancias
Comportamiento de huida
Adaptado de Mott SR, James SR, Sperhac AM: Nursing Care of Children and Femihes; 2nd ed. Menlo Park, eA: Addison-Weslev.
1990, p. 597.
Plan de enfermera y realizacin
Proporcionar apoyo a los padres disfuncionales
Es preferible brindar apoyo a los padres con funcionamiento
marginal que retirar a los nios de su hogar. El retiro de los
nios es traumtico y la mayor parte de las comunidades carece
de hogares adoptivos adecuados. La atencin adoptiva es ms
cara que el mantenimiento del sistema familiar. Los padres
disfuncionales tambin tienden a continuar el ciclo de la
paternidad disfuncional con otros nios de la familia.
Aunque tanto los profesionales como los no profesionales
presentan sentimientos intensos de preOCI1f'il(';/m~('.>n:a del
maltrato y negligencia infantil, se preocupar, vaca por los
padres agresores. Jolly K., una antigua madre agresora (y
fundadora de Padres Annimos), identific que los padres
agresores tenan miedo. Miedo de lo que hacan y de lo que
sucedera si no pedan ayuda.
El trabajo con padres negligentes y agresores es agotador
desde el punto de vista emocional y altera a toda la gente que
participa. El observar a un nio maltratado evoca emociones
fuertes, en especial entre las enfermeras, quienes acuden a
proporcionar la atencin de enfermera durante el periodo de
lesin aguda. La tendencia es proteger a la vctima, el nio inocente,
y a castigar al padre, el cual despus de todo, es el agresor.
No obstante, la enfermera que percibe a la familia como un
sistema comprende que tanto el nio como el padre son
vctimas (Wissow, 1990). La etiologa del maltrato es compleja
y tiene muchas facetas.
[Los padres] Iraen a la familia, y a sus papeles corno padres. historias
de su desarrollo que pueden predi~~,,"', ',' .. tratar a sus
descendientes en una forma abusiva y negligente. Las fuerzas
sociales que promueven la tensin dentro de la familia (como un
nio minusvlido, conflicto marital) y fuera de ella (como el
aislamiento social, desempleo) aumentan la probabilidad de
que ocurra un conflicto padre-hijo (Wissow, 1990).
.....
Las enfermeras necesitan evitar "fantasas de rescatador"
que pueden provenir de la preocupacin por el nio y el deseo
de salvarlo del peligro. A menos que se reconozcan, estas
fantasas pueden cegar a la enfermera ante las necesidades
reales del nio y la familia. Si el foco son las lesiones del nio,
los sentimientos negativos hacia el padre pueden multiplicarse
y, por ltimo, afectar las intervenciones. Algunas enfermeras
emplean tanto comportamientos francos (ignorar en forma
deliberada al padre o hacer comentarios acusadores) como
ocultos (proporcionar informacin de manera improvisada)
hacia los padres agresores, lo que inhibe la armona y la
enseanza de los padres. Un abordaje a este problema puede ser
el tener dos equipos de enfermera, uno para atender al nio y
otro para interactuar con el padre para ayudar a canalizar
algunos sentimientos negativos y mantener la comunicacin.
Las discusiones peridicas pueden ayudar a las enfermeras a
enfocar las necesidades tanto de los padres como del nio, lo
que permitir la liberacin adecuada de la tensin. Es necesario
que las enfermeras reconozcan y afirmen que el maltrato
infantil no es simplemente el problema de un padre alterado,
sino un problema social de vastas dimensiones.
Las enfermeras pueden evitar actitudes de juicio al examinar
primero sus propios pensamientos, sentimientos y creencias
acerca de la pobreza, negligencia, estilos de vida alternativos,
y distintos grupos tnicos y culturales. Necesitan comprender
las relaciones complejas entre pobreza, alienacin y
negligencia, no slo para identificar los factores de riesgo, sino
tambin para reconocer las fuerzas sociales que mantienen
encerradas a algunas familias en un ciclo de disfuncin.
Ayuda a 105 padres para enfrentar la tensin
Una de las tareas principa\cs de la enfermera es ayudar a los
padres disfuncionales para que comprendan el impacto de la
tensin y las crisis sobre sus vidas, y las reacciones apropiadas
a tales crisis. En una familia que slo proporciona atencin
infantil marginal, cualquier tensin, aunque sea pequea, puede
crear una crisis. La cnf crmcdad, separacin de un integrante de
la familia o problemas con la vivienda, calefaccin, cocina o el
lavado de la ropa, pueden desencadenar mayor negligencia o
apata en un progenitor que ya era frgil. Portanto, la enfermera
que identifica tensin en las familias disfuncionalcs necesita
valorar las estrategias de manejo. Los patrones de manejo
exitoso sugieren crecimiento y motivacin. La enfermera puede
ser capaz de elogiar a los padres por comportamientos de
manejo positivo o puede ser necesario que les ensee formas
apropiadas para hacer frente a la tensin. A menudo, la reaccin
de una familia ante la tensin es una medida de su fuerza
familiar como un sistema.
La mayora de los padres necesita de servicios de apoyo
mientras aprende a desarrollar nuevas tcnicas de manejo. La
terapia grupal, que proporciona apoyo de personas semejantes,
puede ayudar a los padres agresores porque el encontrar a otros
con prob\cmas similares reduce .~i ?;~hm!eIlto (fig. 3-5). Las
enfermeras terapistas pueden dirigirse y ayudar a los padres
para que cxtcrncn temores comunes y malos entendidos acerca
de la paternidad. Sin embargo, los primeros signos de paternidad
disfuncional deben discutirse con la familia. La en-
Icrmcra necesita cuidarse para no comprometerse tanto con
La familia contempornea: estructura, funcin y disfuncin 46
ella, de tal manera que los indicadores tempranas de problemas
graves de patemidad pasen sin ser reconocidos. En ocasiones,
el progreso puede ser ligero, pero siempre debe ser identificable,
en especial para el padre con autoestima baja.
A menudo, las enfermeras y otros profesionales necesitan
hacer contratos y establecer lmites realistas cuando trabajan
con familias. En su momento, esto es un buen modelo de la
funcin. Las familias disfuncionales requieren saber que el
patrn de atencin infantil es inadecuado e inaceptable para la
comunidad o para el sistema escolar. Es necesario que se
expliquen y escriban los hechos de consecuencia legal, incluso
el retiro de los nios. Estas medidas pueden parecer drsticas,
pero si se manejan en forma demasiado gentil y la familia
mal interpreta el mensaje, puede perderse tiempo valioso en
mensajes mezclados y conflictos.
Algunos padres parecen dciles, cooperativos y abiertos,
pero es que slo aprendieron respuestas placenteras. Por tanto,
la enfermera debe ser cuidadosa para identificar cambios
concretos que indican progreso. De otra forma, el contacto
teraputico puede terminar demasiado pronto para una familia
que parece haber cambiado. La evaluacin peridica de la
dinmica familiar y los logros y conflictos entre las instituciones
deben asegurar que la familia no manipula a los
trabajadores o las organizaciones ni disminuye la efectividad
del plan. En algunos casos, se requiere de un trabajador
protector de los nios para que funcione como coordinador.
Proporcionar informacin acerca
de 105 recursos comunitarios
La intervencin en todos los niveles es ms eficaz cuando se
dispone de mltiples recursos y la familia puede ayudar a elegir
cules usar. La mayora de las familias necesita acercarse a
diversos recursos para romper el ciclo de un estilo de vida
disfuncional (Broome y Daniels, 1987). Por tanto, las enfcrmcras
y otros profesionales de la salud necesitan conocer los
servicios disponibles dentro de sus comunidades (cuadro 3-8).
Necesitan ayudar a las familias para que encuentren aquellos
programas que se adaptan mejor a sus necesidades y luego
coordinar las metas del programa y el progreso de la familia.
Con frecuencia los anteriores padres agresivos informan
que adquirieron una mayor autoestima cuando ayudaron a
otros padres en problemas. Algunos siguen acudiendo a las
reuniones de Padres Annimos mucho despus de que se
cubrieron sus necesidades iniciales _ymuchos otros informan
de relaciones placenteras con sus hijos por primera vez en su
vida.
Proporcionar apoyo al nio
Si son inevitables los cambios significativos en la familia, el
nio necesita ayuda para sobreponerse a los sentimientos de
habcrlos causado. Tambin es r">c'.''':~r;n rl'!(' se incluya a los
hermanos en el plan de tratamiento de un nio maltratado o
vctima de negligencia. Si el nio se hospitaliza, los temores de
dolor o violencia se intensifican por los ambientes y gente
desconocidos. Si uno de sus padres lo visita, a menudo ste no
le brinda apoyo y puede estar enojado con l. Con frecuencia
47 ,PARTE DOS La familia contempornea y aspectos reproductivos L-_
Cuadro 3-8. Servicios comunitarios que con frecuencia
necesitan las familias que presentan paternidad amenazante
para la salud"
Vivienda pblica
Asistencia pblica
Centros de salud mental
Albergues de emergencia
Atencin infantil subsidiada
Servicios de construccin
Programas para mujeres y niilos
Estampillas para alimentos
Atencin mdica o dental gratuita
Consejo familiar y marital
Rehabilitacin vocacional, servicios de empleo
Atencin adoptiva
Padres annimos
Instituciones de ayuda de abastecimiento de combustible
Centros de gura infantil
Clrnicas de desarrollo infantil
Autoridades de la vivienda
Alcohlicos Annimos, grupos AI-Anon (de familiares de alcohlicos)
Asociacin de Enfermeras visitantes
Autoridades juveniles
Divisin de Servicios infantiles y juveniles
Instalaciones ambulatorias de atencin
Instalaciones de salud ocupacional
Grupos religiosos
Adaptado de Mott SR, James SR. Sperhac AM: Nursing Csr of Children end
FlImilies. 2nd ed. Menlo Park, C.A: Addison-Wesley. 1990, p. f51J7.
el nio est confundido, herido y temeroso. Las enfermeras y
el resto del personal del hospital pueden identificar el dolor,
temor y confusin y ayudarlo a discutir esos sentimientos. El
nio necesita saber qu suceder en trminos apropiados a su
desarrollo y recibir tanta reafirmacin como sea posible de que
su padre regresar. Mientras menor sea el nmero de personas
que lo atiende, es ms probable que el nio establezca relaciones
de confianza.
Algunos nios nunca han escuchado sus nombres en una
voz amable y es esencial un abordaje lento y gentil para
construir algn grado de confianza. Se les debe permitir un
lapso razonable a los que se retiran del contacto humano
durante el cual se lamenten y valoren a las personas nuevas. Si
el nio regresa, el comportamiento regresivo debe aceptarse
hasta que el paciente pueda pasar a una etapa de desarrollo ms
adecuada.
Es probable que los nios pequeos necesiten estimulacin
en forma de arrullo, abrazos y sosiego. Al principio, puede
parecer que el nio rechaza cualquier alivio o que se vuelve
agresivo como reaccin a una ansiedad abrumadora. Los
comportamientos agresivos son reacciones aprendidas en la
vida catica y pueden convertirse en un problema si el nio
logra manipular a mucha gente. Los miemhros del equipo
necesitan establecer lmites firmes en una forma estricta, pero
gentil, y ayudar al nio para que aprenda comportamientos ms
aceptables. Casi siempre, los nios agresivos tienen sentimientos
de deprivacin, tristeza y soledad y pueden creer que son
poco valiosos o malos. Estos nios tienen poca fe en su
capacidad para inspirar aprohacin y afecto.
La terapia individual puede ayudar a los nios agresivos
para que discutan las expectativas que sus padres tienen de
ellos y la dinmica familiar. El abordaje teraputico es enfrentar
la realidad de manera honesta y no despertar en el nio
expectativas que el padre no puede o no llenar (Kernpc y
Kernpe, 1984). Los nios que han sido vctimas de maltrato
grave, o que presencian maltrato severo en un hermano, tambin
necesitan apoyo para desarrollar relaciones futuras libres
de temores, culpas y ansiedades. Los nios que se enfrentan a
la prdida o separacin de sus padres necesitan ayuda teraputica
para manejar esta prdida, y tiempo para lamentarla.
El seguimiento a largo plazo de las familias disfuncionales
no tiene un marco de tiempo establecido para completarse. En
algunos casos se requieren los servicios hasta que los hijos alcanzan
la edad adulta. La evaluacin peridica del progreso
paterno y el crecimiento familiar incluye vigilancia de los comportamientos
de los nios, quienes pueden mostrar enojo,
ansiedad, soledad intensa o apata. El progreso infantil en la
escuela tambin debe valorarse, junto con su reaccin a las
figuras de autoridad. Los comportamientos disfuncionales
sugieren que el nio necesita atencin individual. Aunque
consumen tiempo de los miembros del equipo, la comunicacin
y el cuidado ayudan tanto a los padres como a los nios en
el manejo de la tensin normal del desarrollo.
Evaluacin
La enfermera que atiende familias disfuncionales debe evaluar
la atencin en forma continua. Necesita ver a la familia a
intervalos regulares para identificar evidencia especfica de
progreso o fracaso. Informar a los padres de las consecuencias
del fracaso en el logro de las expectativas y lmites es un
aspecto delicado y crucial para la enfermera, ya que para la
mayora es difcil discutir el retiro de los nios de la familia. Sin
embargo, los padres dehen saber que la seguridad de sus hijos
tiene importancia primordial. El fracaso de los padres para
alcanzar metas indica la necesidad de mayor intervencin.
Con un padre que tiene una historia de infligir traumatismos
como reaccin a la tensin personal, es necesario que se
definan de inmediato los comportamientos que se esperan de
l. El cuadro 3-9 enumera metas especficas del comportamiento
paterno. Pueden utilizarse para determinar el xito de
las intervenciones de enfermera.
. La familia contempornea: estructura, funcin y disfuncin [-48
Meta para el comportamiento paterno
Cuadro 3-9. Evaluacin de las intervenciones para cambiar la paternidad con riesgo*
Evaluacin
Identifica problemas en el sistema familiar
Identifica factores que contribuyen a los comportamientos
agresores reales o potenciales
Demuestra capacidad para cubrir sus propias necesidades
Encuentra alternativas para presentar estrategias de manejo al
identificar primero los factores externos que provocan tensin
Describe sus sentimientos hacia si mismo y sus hijos
Demuestra estrategias de manejo alternativo en situaciones de
tensin
Demuestra expectativas realistas de sus hijos al identificar
comportamientos adecuados a su edad
Identifica mtodos de disciplina
Demuestra cierta consistencia y uso adecuado de la disciplina
Identifica a una persona o institucin para establecer contacto
en una crisis
Proporciona un ambiente seguro a sus hijos al identificar a un
personal aoecuaoo que lo atienda durante la ausencia paterna,
al identificar y corregir riesgos ambientales, al proporcionar
atencin de salud continua para los nios
Identitica a los miembros de la familia y amigos disponibles
como apoyo
Indica la frecuencia de las visitas a la familia y los amigos
Identifica formas en las que la familia, amigos, apoyos comunitarios
(como iglesia o escuela) pueden ser tiles
Identifica formas en las que puede ser til el sistema de atencin
a la salud
Demuestra uso adecuado del sistema de salud y otras instituciones
al mantener sus citas
Obtiene ingresos superiores al nivel de pobreza o recibe
y maneja en forma ptima la asistencia pblica (por
ejemplo, las estampillas de alimentos se usan para comprar comida
que despus se distribuye en forma adecuada entre los
miembros de la familia)
Maneja el presupuesto para adquirir ropa apropiada barata para
los miembros de su familia
Proporciona vivienda adecuada que cumple con los requerimientos
mnimos (calefaccin, electricidad, instalaciones de cocina
y refrigeracin, algunos muebles)
Permanece en el mismo domicilio sin mudanzas frecuentes
El padre desarrolla una visin acerca del clima
emocional de la familia
El padre mejora sus capacidades de maternidad
El padre establece y usa un sistema de
apoyo positivo
El padre tiene un ingreso adecuado para
mantener a la familia
Adaptado de Christensen ML Schommer BL, Velascuez J: An interdisciplinary epproech to preventing child abuse. Matern/Child
Nurs J March/ April 114121.<.opyright el 1984, American -'ournal of Nursing Co.

CONCEPTOS CLA VE
La evolucin de la familia actual es un resultado de los
cambios sociales, polticos, econmicos y filosficos
La estructura familiar describe el nmero de integrantes de
la familia y la relacin de cada uno con los dems; la
funcin familiar describe los efectos de los comportamientos
sobre la unidad ian.i.rar
El desarrollo de la familia se define como una serie de
labores de desarrollo que lleva a cabo una familia en
momentos diferentes durante su ciclo vital
Los tipos frecuentes de familias incluyen la nuclear, de
padre soltero, reconstituida (combinada) y extensa
La valoracin familiar es el proceso de reunir y analizar
datos sobre una familia y sus integrantes. Durante el
proceso, se obtienen datos sobre la estructura,
funcin, papeles y conocimiento sobre la atencin
infantil
La meta general de la valoracin familiar es promover el
crecimiento alidentificar las necesidades de enseanza

y de referencia