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CICLOERGOMETRA
Nombre:
A. INFORMACIN
La cicloergometra es una prueba no invasiva con fines diagnsticos o pronsticos para pacientes
con cardiopata o con sospecha de ella. Tambin sirve para descartar algunos diagnsticos cardiolgicos.
B. RIESGOS
Riesgos frecuentes. Pueden aparecer sntomas como palpitaciones, mareo, cansancio y/o
calambres en las piernas. Tambin puede haber aumento o disminucin de la presin arterial.
Riesgos infrecuentes. Dolor torcico anginoso, sncope y arritmias ventriculares (que implican la
terminacin de la prueba). Es excepcional que ninguno de ellos deje secuela.
Otros riesgos o complicaciones que podran aparecer dada su situacin clnica y sus
circunstancias personales son:
..
..
Esta prueba esta preferiblemente indicada en su caso. Si antes de firmar este consentimiento
desea ms informacin, no dude en pedirla. Si adems desea conocer otras posibles alternativas
diferentes, no tenga reparo en preguntar. Se le atender con mucho gusto.
C. DECLARACIONES Y FIRMAS
PACIENTE. El mdico abajo firmante me ha explicado de forma satisfactoria qu es, cmo se hace y
para qu sirve la cicloergometra. Tambin me ha explicado sus riesgos y complicaciones. He
comprendido todo lo anterior perfectamente y doy mi consentimiento para que el
Dr.................................................................................................................. y el personal auxiliar que
precisen realicen la cicloergometra. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.
......................................................
(Firma del mdico responsable)
NOTAS.
1. Si usted ante testigos no acepta firmar este consentimiento, hgalo constar.
Firmado ..
(Firma, nombre, dos apellidos y DNI de 2 testigos)
Firmado ..
(Firma, nombre, dos apellidos y DNI del paciente, testigo y mdico que le asiste)
Firmado Firmado
(Representante Legal) (Mdico responsable)
D. LUGAR Y FECHA