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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIN DE

CICLOERGOMETRA

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre:

Edad: N Historia: N Habitacin:

A. INFORMACIN

La cicloergometra es una prueba no invasiva con fines diagnsticos o pronsticos para pacientes
con cardiopata o con sospecha de ella. Tambin sirve para descartar algunos diagnsticos cardiolgicos.

Permite estudiar la respuesta del corazn al ejercicio fsico. Se valoran fundamentalmente el


ritmo cardaco, la tensin arterial, si aparecen sntomas o arritmias, la capacidad funcional del paciente y
la aparicin de isquemia cardaca con el esfuerzo.

Se realiza pedaleando en una bicicleta ergomtrica; se aumenta la velocidad y/o la resistencia


progresivamente. La duracin de la prueba suele ser de 8 a 12 minutos y se analizan en todo momento la
frecuencia de pulso, la tensin arterial y el electrocardiograma. Generalmente hay un aumento progresivo
de la presin arterial y de la frecuencia cardaca. La prueba se suspende si aparecen signos o sntomas de
alarma.

B. RIESGOS

Riesgos frecuentes. Pueden aparecer sntomas como palpitaciones, mareo, cansancio y/o
calambres en las piernas. Tambin puede haber aumento o disminucin de la presin arterial.

Riesgos infrecuentes. Dolor torcico anginoso, sncope y arritmias ventriculares (que implican la
terminacin de la prueba). Es excepcional que ninguno de ellos deje secuela.

Otros riesgos o complicaciones que podran aparecer dada su situacin clnica y sus
circunstancias personales son:
..
..

Esta prueba esta preferiblemente indicada en su caso. Si antes de firmar este consentimiento
desea ms informacin, no dude en pedirla. Si adems desea conocer otras posibles alternativas
diferentes, no tenga reparo en preguntar. Se le atender con mucho gusto.
C. DECLARACIONES Y FIRMAS

PACIENTE. El mdico abajo firmante me ha explicado de forma satisfactoria qu es, cmo se hace y
para qu sirve la cicloergometra. Tambin me ha explicado sus riesgos y complicaciones. He
comprendido todo lo anterior perfectamente y doy mi consentimiento para que el
Dr.................................................................................................................. y el personal auxiliar que
precisen realicen la cicloergometra. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.

Firmado (nombre y 2 apellidos) ......................................................................................................................

REPRESENTANTE LEGAL. El mdico abajo firmante me ha explicado de forma satisfactoria qu es,


cmo se hace y para qu sirve la cicloergometra. Tambin me ha explicado sus riesgos y complicaciones.
He comprendido todo lo anterior perfectamente y doy mi consentimiento para que el
Dr.................................................................................................................. y el personal auxiliar que
precisen realicen la cicloergometra. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.

Firmado (nombre, 2 apellidos y DNI) .............................................................................................................

MDICO. Dr.: ........................................................................................................ He informado a este


paciente y/o a su representante legal del propsito y naturaleza de la cicloergometra, as como de sus
riesgos y alternativas.

......................................................
(Firma del mdico responsable)
NOTAS.
1. Si usted ante testigos no acepta firmar este consentimiento, hgalo constar.

Firmado ..
(Firma, nombre, dos apellidos y DNI de 2 testigos)

2. Si usted ante testigos renuncia a ser informado, hgalo constar.

Firmado ..
(Firma, nombre, dos apellidos y DNI del paciente, testigo y mdico que le asiste)

REVOCACIN. Yo, Dr REVOCO el


consentimiento prestado en fecha .. y tras la informacin recibida, no consiento en
que D/Da .. se someta al
procedimiento de cicloergometra

Firmado Firmado
(Representante Legal) (Mdico responsable)

D. LUGAR Y FECHA

Mrida, a ......... de ................................................................. de 20 .....