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Rev Bras Otorrinolaringol.

V.70, n.1, 30-4, jan./fev. 2004 ARTIGO ORIGINAL


ORIGINAL ARTICLE

Correlao entre os achados Correlation among stroboscopic,


estroboscpicos, perceptivo- perceptual and acoustic analysis
auditivos e acsticos em adultos findings in adult subjects
sem queixa vocal without vocal complaint

Vera Regina Corazza1, Vanessa Figueiredo Palavras-chave: voz, laringoscopia, estroboscopia, anlise
Custdio da Silva1, Dbora S.Queija1, Rogrio A. perceptivo-auditiva, anlise acstica da voz, queixa vocal.
Dedivitis2, Ana Paula Brando Barros1,3 Key words: voice, laryngoscopy, stroboscopy, perceptual
evaluation, voice acoustic evaluation, vocal complaints.

Resumo / Summary

O s grandes avanos na compreenso da fisiologia vocal e o


desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea de voz permiti-
T he great progress in understanding the vocal physiology
and the scientific and technological development in the voice
ram transpor o limite teraputico atravs dos meios para a deteco area allow transposing the therapeutic limit through the means
precoce de alteraes vocais. Objetivo: Avaliar indivduos sem for the precocious detection of vocal changes. Objective: to
queixa vocal e correlacionar possveis achados telelaringo-estro- evaluate subjects without vocal complaint, and to correlate
boscpicos, perceptivo-auditivos e acsticos. Forma de Estudo: possible videostroboscopic, perceptual and acoustic analysis
Observacional coorte com corte transversal. Casustica e Mto- finding. Study Design: Observacional cohort with transversal
do: Foram avaliados 21 indivduos do sexo masculino, com idade cut. Patients and Methods: 21 men without vocal complaints
variando de 20 a 50 e mediana de 33 anos, sem queixas vocais, were studied. Their ages ranged from 20 to 50 with median of
que no faziam uso de tabaco nem de destilados. Os sujeitos fo- 33. They were neither alcohol nor smoke users. The subjects
ram submetidos s avaliaes telelaringo-estroboscpica, perceptivo- underwent the videostroboscopic, perceptual and acoustic
auditiva e acstica da voz. Resultados: Do total de sujeitos avalia- evaluations. Results: 57.15% of the subjects presented any
dos, 57,15% apresentaram alterao em uma ou mais das avalia- alteration in one or more of the evaluated aspects. In the
es realizadas. telelaringo-estroboscopia, observou-se fenda vocal videostroboscopy it was observed posterior triangular gap in
triangular posterior em 4 sujeitos. Dez apresentaram alterao na 4 subjects. Ten subjects presented a mild grade alteration in
anlise perceptivo-auditiva, observando-se os seguintes parmetros: the perceptual analysis, in instability, hoarseness and
instabilidade, rouquido e soprosidade, todos em grau discreto. Na breathiness parameters. Three subjects presented respectively
avaliao da ressonncia, trs apresentaram cada foco hipernasal, hipernasal, cul de sac and pharyngolaryngeal resonance focus.
cul de sac e laringo-farngea. A avaliao acstica apresentou as The acoustic evaluation presented the following averages: f0
seguintes mdias: f0 125,69 Hz; jitter 0,22%; shimmer 3,06%; 125.69 Hz; jitter 0.22%; shimmer 3.06%; NNE -12.29 dB;
NNE 12,29 dB; HNR 20,75 dB; freqncia do tremor 2,09 Hz; HNR 20.75 dB; tremor frequency 2.09 Hz; tremor amplitude
amplitude do tremor 1,16 Hz. Alguns sujeitos apresentaram valo- 1.16 Hz. Some subjects presented shimmer% values and
res de shimmer% e freqncia do tremor maiores do que a mdia. tremor frequency largest than the average. Conclusion:
Concluso: Foram detectadas alteraes em 57,15% das avaliaes Alterations were detected in 57.15% of the evaluations of
realizadas em indivduos sem queixas vocais. Esses achados po- subjects without vocal complaints. Those changes could be
dem ser indicativos de uma variao da normalidade ou represen- variations of the normality, or they could indicate a
tar uma predisposio a alteraes glticas e vocais que, com o predisposition to future glottic and vocal alterations in the
passar do tempo, podem desenvolver-se. Em todas as avaliaes course of the time. There was any acoustic aspect change in
alteradas houve alterao de parmetro acstico. all the evaluations, which presented alteration.

1
Fonoaudiloga do Setor de Fonoaudiologia da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e
Pescoo da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos.
2
Doutor em Medicina pelo Curso de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP Escola Paulista de
Medicina; Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos.
3
Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Fonoaudiloga do Centro de
Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cncer A.C.Camargo, So Paulo.
Instituio: Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos.
Endereo para Correspondncia: Rogrio A. Dedivitis Rua Olinto Rodrigues Dantas 343 conj.92 Santos SP 11050-220.
Telefax: (0xx13) 3221-1514/ 3223-5550 E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br
Artigo recebido em 18 de agosto de 2003. Artigo aceito em 13 de novembro de 2003.

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INTRODUO hee/ e a fonao inspiratria. O material colhido foi gravado
em fita VHS e analisado por um mdico, segundo o protocolo
Um dos grandes avanos na compreenso da fisiologia de Hirano e Bless (1997)6.
vocal est diretamente ligado ao fato de que voz no um Para a coleta de dados da anlise perceptivo-auditiva
produto simplesmente da laringe e, especificamente, das e acstica, os sujeitos ficaram de p, com os braos estendidos
pregas vocais, e sim, uma complexa funo que interliga ao longo do corpo, sendo solicitado que respirassem
diferentes sistemas orgnicos com diferentes funes1. Com profundamente e emitissem a vogal oral aberta central /a/,
o desenvolvimento cientfico e tecnolgico, os profissionais isolada e sustentada, na freqncia e intensidade habituais.
da voz tm a possibilidade de fornecer ao paciente uma A fala encadeada consistiu de amostra de fala
avaliao vocal mais completa e fidedigna, englobando os espontnea, tendo sido falado o nome completo e a data de
aspectos fisiolgicos, psico-acsticos e acsticos2. A expanso nascimento e foi utilizada somente para a avaliao
e o aprofundamento nos conhecimentos adquiridos permite perceptivo-auditiva. A avaliao perceptivo-auditiva foi
transpor o limite clnico-teraputico, apresentando meios para realizada por trs fonoaudilogas com experincia superior
a deteco precoce de alteraes vocais e a preveno das a cinco anos na rea de voz, baseada na aplicao da escala
mesmas. GIRBAS7, onde G corresponde ao grau da alterao: 0
O conceito de voz normal muito discutido e ausente ou normal, 1 discreto, 2 moderado, 3 severo;
modifica-se ao longo do tempo. Ele amplamente identificando cinco parmetros independentes: I
influenciado pelo meio e cultura em que se vive3. Trs instabilidade (instability); R rugosidade (roughness); B
questes podem ser levadas em considerao para julgar a soprosidade (breathiness); A astenia (asteny); e S tenso
normalidade de uma voz: se a voz adequada para oferecer (strain).
ao ouvinte inteligibilidade da fala, se as propriedades O padro de ressonncia tambm foi avaliado, atravs
acsticas so esteticamente aceitveis e se ela preenche as das produes de vogal sustentada e de fala encadeada,
demandas profissionais e sociais do falante4. Esses parmetros tendo como base os seguintes focos: nasal (hipernasal e
podem levar o prprio indivduo ou pessoas do seu meio a hiponasal), farngeo, cul de sac e laringo-farngeo8.
descrever suas alteraes vocais e/ou as dificuldades que A anlise acstica foi realizada atravs do mdulo Voice
elas trazem e esse dado considerado queixa5. Alguns Assessment do programa Dr. Speech, verso 3.0 da Tiger
indivduos podem no referir queixa vocal, mas isto no Electronics, analisando-se os seguintes parmetros:
um indicador fidedigno de ausncia de alterao, seja freqncia fundamental (f0) mdia; desvio padro da f0;
laringolgica, perceptivo-auditiva ou acstica. jitter % (perturbao de freqncia); shimmer% (perturbao
O objetivo deste estudo avaliar indivduos sem quei- de amplitude); NNE-dB (energia de rudo gltico); HNR-dB
xa vocal e correlacionar os achados laringo-estroboscpicos, (proporo harmnico-rudo); freqncia do tremor-Hz
perceptivo-auditivos e acsticos entre si e apontar poss- (instabilidade de freqncia em longo prazo); e amplitude
veis variaes da normalidade. do tremor-Hz (instabilidade de amplitude em longo prazo).

CASUSTICA E MTODO RESULTADOS


O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comisso Dos 21 sujeitos avaliados, 12 (57,15%) apresentaram
de tica em Pesquisa da Universidade Metropolitana de algum tipo de alterao nas avaliaes realizadas. Na avaliao
Santos. Participaram 21 sujeitos voluntrios do sexo telelaringo-estroboscpica, observou-se presena de fenda
masculino, com idade variando de 20 a 50 anos e mediana triangular posterior em 19% sujeitos avaliados, sendo esse o
de 33 anos, que no apresentavam queixas, sinais e sintomas nico achado significativo do exame.
vocais, sem relato de terapia vocal anterior e livres de quadro A anlise perceptivo-auditiva apontou alterao em
inflamatrio respiratrio agudo no momento da avaliao. dez sujeitos. Alguns dos parmetros avaliados foram comuns
No faziam uso de destilados e tabaco. Todos esses dados em um mesmo indivduo. Foram observados os seguintes
foram colhidos por anamnese prvia. Em seguida, os sujeitos registros na produo da vogal sustentada: instabilidade,
foram submetidos s avaliaes telelaringo-estroboscpica, rouquido e soprosidade, todos em grau discreto. Somente
perceptivo-auditiva e acstica. o parmetro soprosidade permaneceu durante a fala
No exame telelaringo-estroboscpico, foram utilizados encadeada (Tabela 1).
um laringoscpio rgido 70o Storz; estroboscpio digital RLS No que diz respeito ressonncia, na vogal sustenta-
9100B, Kay Elemetrics; microcmera Toshiba CCD IK- da, trs indivduos apresentaram, respectivamente, foco
M41A; videocassete Sony Trinitron modelo PVM-14N5U; hipernasal, cul de sac e laringo-farngea. Na fala encadeada,
microfone Leson ML-8; e monitor de vdeo Sony SLV- esses indivduos mantiveram o mesmo padro, com exce-
60HFBR. Foram solicitadas a respirao profunda, a emisso o do que apresentou ressonncia laringo-farngea, que se
confortvel das vogais /e/ e /i/ sustentadas, /hee/ /hee/ / mostrou adequada. Os sujeitos com padro de ressonncia

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hipernasal e cul de sac apresentaram valores de freqncia Assim, pode-se postular tais fendas como o incio do
fundamental maiores do que a mdia, sendo, respectiva- desenvolvimento de um quadro hipercintico.
mente, 158,95 e 159,42 Hz. Os demais parmetros acsti- Dos quatro casos em que foram observadas alteraes
cos, bem como as imagens telelaringoestroboscpicas, mos- na coaptao gltica, dois tiveram correlao perceptivo-
traram-se sem alteraes. auditiva (rouquido e instabilidade discretas) e acstica
Todos os casos que apresentaram alguma alterao (freqncia do tremor aumentada) e a outra metade somente
nos outros parmetros apresentaram tambm algum achado na avaliao acstica (shimmer aumentado) Tabela 4. A
na anlise acstica (Tabela 2). A avaliao acstica apresentou rouquido uma das alteraes perceptivo-auditivas
os seguintes resultados: a mdia da f0 foi 125,69Hz, sendo esperadas nos casos de presena isolada de fenda gltica
o valor mnimo encontrado 87,33 Hz e o mximo 161,23 maior ou igual a 0,5 milmetro14, porm, nesta amostra, foi
Hz, mdia do desvio padro da f0 foi de 0,5 Hz. Os valores observada em apenas um caso. No outro caso, foi observada
de jitter% e shimmer% tiveram como mdia 0,22% e 3,06%, instabilidade, que no tem correlao direta com fechamento
respectivamente. Sete sujeitos tiveram valores de shimmer% gltico incompleto.
bem maiores do que a mdia. A mdia do NNE foi -12,29
dB e, do HNR, 20,75 dB. A freqncia de tremor teve como
mdia 2,09 Hz e, a amplitude do tremor, 1,16 Hz. Alguns
sujeitos apresentaram freqncia do tremor acima da mdia
(Tabela 3). Tabela 1. Distribuio das alteraes na avaliao perceptivo-
auditiva.
DISCUSSO
Categoria Variveis Nmero de sujeitos (%)
O primeiro fato que chama a ateno nos resultados Avaliao I1 /a/ 6 (60%)
perceptivo-auditiva I1 /fala/ 0
deste estudo o grande nmero de alteraes nas avaliaes S1 /a/ + S1 /fala/ 1 (10%)
realizadas, ainda que sejam discretas, pois os sujeitos I1 /a/ + R1 /a/ 2 (20%)
estudados no referiram queixas ou histrico de disfonia. I1 /a/ + R1 /fala/ 1 (10%)
Em 30 sujeitos sem queixa e/ou histrico de disfonia, apenas 10 (100%)
um do sexo feminino no apresentou qualquer alterao, I1: instabilidade discreta; S 1: soprosidade discreta; R 1: rouquido
indicando que, quando h rigor na anlise perceptivo-auditiva, discreta); /a/: vogal sustentada; /fala/: fala encadeada.
possvel detectarem-se alteraes de grau leve ou
moderado10. Tabela 2. Distribuio das avaliaes que detectaram
Um dos dados observados foi a quantidade de fenda alteraes.
triangular posterior em homens, sendo esta uma caracterstica
Avaliaes com alteraes Nmero de Sujeitos (%)
mais freqente em mulheres jovens, pois a configurao da
TE + PA + A 2 (16,67%)
glote feminina mais curta no sentido ventro-dorsal. Entre TE + A 2 (16,67%)
homens, o padro mais comum o fechamento gltico PA + A 8 (66,66%)
completo, no entanto, possvel encontrar fechamento Total 12 (100%)
incompleto na poro posterior em fonao modal no sexo TE: avaliao telelaringo-estroboscpica; PA: avaliao perceptivo-
masculino11. A presena de fenda triangular posterior em auditiva; A: avaliao acstica.
homens pode estar relacionada com a laringe reduzida em
tamanho, como no padro feminino12 e tambm importante Tabela 3. Distribuio dos resultados da avaliao acstica.
destacar que, no exame de telelaringoscopia, o grau de
fechamento incompleto pode ser maior, pois a postura no Parmetro acstico Resultados obtidos Grupo Controle
fisiolgica, com a lngua tracionada em protruso13. f0 (Hz) Mdia: 125,69 Mdia: 121
Em todos os sujeitos com fechamento incompleto, a Mnima: 87,33
Mxima: 161,23
fenda triangular posterior foi de grau I. Esse dado no nos
Desvio padro: 0,5
levaria a pensar em um padro de comportamento Jitter% Mdia: 0,22 Mdia: 0,26
hiperfuncional, pois a fenda triangular posterior grau II, Shimmer% Mdia: 3,06 Mdia: 2,68
conhecida como mdio-posterior, que pode ser indicativa NNE (dB) Mdia: - 12,29 Mdia: -12,17
de um quadro hipercintico primrio8. Ento, essas fendas HNR (dB) Mdia: 20,75 Mdia: 22,86
Freqncia do Mdia: 2,09 Mdia: 2,21
seriam apenas variaes antomo-fisiolgicas ou decorrentes
tremor (Hz)
da postura durante o exame. Entretanto, observou-se, em Amplitude do Mdia: 1,16 Mdia: 1,81
uma srie de 15 homens, a presena de fenda triangular tremor (Hz)
posterior em dois e ambos passaram a ter fechamento Grupo Controle: estudo com grupo similar (mesmo sexo e faixa
completo aps a tcnica de vibrao sonorizada de lngua10. etria), utilizando Dr. Speech. (Saviolli, 1999)9

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Tabela 4. Correlao do achado de fenda gltica com as de normalidade de 80Hz a 150Hz23. Os demais parmetros
demais avaliaes. acsticos estavam, em sua maioria, dentro do limite de
normalidade3.
Categoria Variveis Nmero de sujeitos (%) Alteraes de parmetro acstico estiveram presentes
Fenda gltica R1/a/ + I1/a/ em todos os casos que exibiram alguma variao da
triangular posterior + > freq.tremor 2 (50%)
normalidade. Pode-se atribuir isso a uma maior sensibilidade
> shimmer 2 (50%)
4 (100%) do mtodo em relao aos outros dois ou ento se pode
R1/a/: rouquido discreta na vogal sustentada; I 1/a/: instabilidade questionar o real valor de uma alterao em parmetro
discreta na vogal sustentada; > freq. Tremor: (aumento do valor acstico quando observada isoladamente ou no em um
da freqncia do tremor; > shimmer: aumento do valor de sujeito assintomtico.
shimmer. A alta incidncia de alteraes encontrada poderia
estar relacionada a uma variao da normalidade. No entanto,
difcil fazer qualquer afirmao, pois o nmero de sujeitos
O parmetro perceptivo-auditivo soprosidade s foi avaliados foi pequeno e h na literatura poucos dados
observado em um sujeito, que no apresentou alterao nas normativos que correlacionam as trs avaliaes realizadas.
demais avaliaes. A alterao de qualidade vocal mais Poderia ainda ser um indicativo de indivduos com
encontrada foi instabilidade, surpreendendo as expectativas, predisposio maior a desenvolver alteraes glticas,
pois, na maioria das vezes, este parmetro est relacionado especialmente se expostos a agentes e condies
s alteraes da idade, como na presbifonia12 e em doentes desfavorveis ao uso da voz. Tais alteraes esto silentes
neurolgicos15. Em nossa amostra, a instabilidade s esteve mas, com o tempo, podem tornar-se perceptveis.
presente durante a emisso da vogal sustentada. A
instabilidade fonatria j foi relacionada, em outro estudo, CONCLUSO
com aumento de jitter e shimmer16. No presente estudo,
metade dos casos de instabilidade apresentou aumento de O presente estudo detectou alteraes nas avaliaes
shimmer e, nos outros 50%, observou-se aumento da telelaringo-estroboscpica, perceptivo-auditiva e acstica,
freqncia do tremor vocal. Esses dois achados foram em 57,15% de homens adultos sem queixas vocais.
observados tambm em outros estudos16,17. estabelecendo correlaes entre os achados. Em todas as
O tremor vocal refere-se a movimentos involuntrios, avaliaes alteradas houve alterao de parmetro acstico.
rtmicos e sinusoidais que afetam uma ou vrias pores do
suporte da fonoarticulao (respirao, fonao ou REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
articulao). considerada instabilidade fonatria de longo
prazo, pois afeta as vibraes das pregas vocais em um 1. Dedivitis RA, Barros APB. Fisiologia larngea. In: Dedivitis RA,
Barros APB. Mtodos de avaliao e diagnstico de laringe e voz.
intervalo de tempo maior que o ciclo gltico individual3. So Paulo: Ed. Lovise, 2002. p. 39-52.
tambm encontrado na emisso vocal normal como um 2. Casmerides MCB, Costa HO. Laboratrio computadorizado de voz:
tremor fisiolgico. Este tremor fisiolgico pode ser amplificado caracterizao de um grupo de usurios. In: Ferreira LP, Costa
em situaes de frio e de ansiedade3. HO. Voz Ativa: falando sobre a clnica fonoaudiolgica. So Paulo:
Ed. Roca, 2001. p.263-79.
Descartamos a possibilidade de a instabilidade estar 3. Behlau MS, Azevedo R, Pontes PAL, Brasil OOC. Disfonias
relacionada com o suporte articulatrio pois, durante a coleta funcionais. In: Behlau M. Voz O livro do especialista. Volume I.
da amostra vocal, este fator foi observado. No que diz Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2001. p.147-203.
respeito fonte gltica, no foi possvel chegar a uma 4. Aronson AE. Clinical Voice Disorders. 3a ed. New York: Thieme; 1990.
5. Barros APB, Carrara-de Angelis E. Avaliao perceptivo-auditiva da
concluso objetiva, sendo que os dados da telelaringo- voz. In: Dedivitis RA, Barros APB. Mtodos de avaliao e diagnstico
estroboscopia no tiveram correlao significativa com este de laringe e voz. So Paulo: Ed. Lovise; 2002. p.39-52.
achado e o suporte respiratrio no foi avaliado. 6. Hirano M, Bless D. Exame Videoestroboscpico da Laringe. Porto
Quanto anlise acstica, o aumento da freqncia Alegre: Editora Artes Mdicas; 1997.
7. Piccirillo JF, Painter C, Fuller D, Haiduk A, Fredrickson JM.
do tremor estava relacionado com o parmetro instabilidade, Assessment of two objective voice function indices. Ann Otol
mas no vimos correlao, na literatura, com a presena de Rhinol Laryngol 1998; 107(5Pt1):396-400.
fenda ou rouquido. J nos outros casos, houve correlao 8. Pinho SMR. Avaliao e tratamento da voz. In: Pinho SMR.
entre fechamento gltico incompleto e aumento de Fundamentos em fonoaudiologia: Tratando os distrbios da voz.
Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan; 1998. p. 3-37.
shimmer. Alterao de shimmer costuma ter relao com 9. Savioli M. Caracterizao vocal dos alunos da Academia de Polcia
reduo da resistncia gltica3. Na avaliao acstica, a mdia do Barro Branco: sinais e sintomas vocais e anlise acstica.
da freqncia fundamental foi de valores prximos aos Monografia Especializao Centro de Estudos da Voz. So
observados na literatura. Em estudos em homens adultos Paulo; 1999.
10. Menezes MHM. O tempo como varivel dos efeitos da tcnica de
normais, os valores da mdia da f0 encontram-se de 107 a vibrao sonorizada de lngua. Dissertao de Mestrado em
129 Hz9,18-22. Para falantes do portugus brasileiro, o limite Distrbios da Comunicao PUC-SP; 1999.

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11. Dedivitis RA. Laringoscopia. In: Mtodos de avaliao e diagnstico 18. Behlau MS, Tosi O, Pontes PAL. Determinao da freqncia
de laringe e voz. So Paulo: Ed. Lovise; 2002. p.53-70. fundamental e suas variaes em altura (jitter) e intensidade (shimmer)
12. Behlau MS, Madazio G, Feij D, Pontes PAL. Avaliao de voz. In: para falantes do portugus brasileiro. Acta AWHO 1985; 4:5-9.
Behlau M. Voz O livro do especialista. Volume I. Rio de Janeiro: 19. Carrara-de Angelis E. Anlise comparativa da configurao larngea
Editora Revinter; 2001. p.85-176. perceptual auditiva e espectogrfica acstica da qualidade vocal
13. Sdersten M, Lindestad P-A. A comparison of vocal fold closure in pr e ps-emisso vocal em registro basal. Monografia
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