Trabajo para la obtencin del Ttulo de Mster en Ciencias de la Actividad

Fsica y del Deporte

Anlisis del estilo de vida en nios y adolescentes con asma: Estudio Piloto

Autor: ngel Prez Garca (Ldo. Ciencias de la Actividad Fsica y el Deporte)

Dirigido por:
Margarita Prez Ruiz.
Dra.en Medicina y Ciruga General.
Profesora titular de Fisiologa del Ejercicio.
Escuela de Doctorado e Investigacin de la UEM
Francisco Javier Caldern Montero
Dr. en Medicina y Ciruga General
Ldo. en Ciencias de la Actividad Fsica y el Deporte
Profesor titular de Fisiologa Humana y Corazn y Ejercicio
Dpto. de Salud y Rendimiento Humano

Departamento de Salud y Rendimiento Humano de la Facultad de Ciencias de

la Actividad Fsica y del Deporte (INEF).

Universidad Politcnica de Madrid.

Madrid, 2015
El presente trabajo se ha desarrollado en el Hospital Universitario Nio Jess
de Madrid, donde el equipo de investigacin de la Escuela de Doctorado de la
Universidad Europea de Madrid desarrolla su tarea investigadora.

Para la recogida de datos, se trabaj con el Servicio de Neumologa Peditrica

del mencionado hospital.

Para la realizacin del mismo, se cont con un informe favorable del comit
tico del hospital, que se adjunta a continuacin:
 Los frutos no nacen sin unas buenas sementeras,
y stas son insuficientes si no se acompaan de cario, trabajo y constancia.
ngel Prez
Quiero agradecer:
A mi padre y a mi madre por haberme transmitido dichos valores a travs de su
ejemplo diario.
A mi hermana, Isa, por haber contribuido a enriquecer mi curiosidad desde
pequeo.
A Marga, por ser un ejemplo de liderazgo y una referente en cuanto a mi forma
de entender la docencia y la investigacin.
Al personal de la Seccin de Neumologa del Hospital Nio Jess, por su
cario, apoyo, flexibilidad y paciencia.

Pero sobre todo, quiero RECORDAR:

A ti, papica, por hacerme pedorretas en el estmago que, aunque hayan
pasado ms de dos dcadas, me siguen haciendo cosquillas con tu barba.

Ojal estuvieras aqu.

 NDICE DE ABREVIATURAS.
ACSM = American College of Sport Medicine / Colegio Americano de Medicina
Deportiva
AF = Actividad Fsica
APALQ = Assessment of Physical Activity Levels Questionnaire / Cuestionario
de Evaluacin de los Niveles de Actividad Fsica
ARLT = Antagonistas de los Receptores de los Leucotrienos
ATS = American Thoracic Society
BIE = Broncoespasmo Inducido por el Esfuerzo
BMI = Body Mass Index
DE = Desviacin Estndar
ERS = European Respiratory Society
FEF25-75 = Mesoflujos espiratorios
FEV1 = Flujo Espiratorio en el primer segundo
FET = Tiempo de Espiracin Forzada
FVC = Mximo aire que puede ser espirado tras una inspiracin mxima
GEMA = Gua Espaola para el Manejo del Asma
GLI = Glucocorticoesteroides Inhalados
IC = Intervalo de confianza
ICT = ndice Cintura Talla
IMC = ndice de Masa Corporal
ISAAC = International Study of Asthma and Allergies in Childhood
KIDMED = ndice de calidad de la dieta mediterrnea para nios y
adolescentes.
LABA = Agonista beta de accin prolongada
LIN = Lmite Inferior de la Normalidad
OMS = Organizacin Mundial de la Salud
PANACEA = Physical Activity, Nutrition, Alcohol, Cessation of Smoking, Eating
Out of Home and Obesity project
PEFR = Porcentaje del Pico de Flujo Espiratorio
UBE = Volumen de Extrapolacin Retrgrada
WhTR = Waist-to-height ratio

1
NDICE DE CONTENIDOS
NDICE DE TABLAS Y FIGURAS: ...................................................................................................... 4
RESUMEN: ..................................................................................................................................... 5
ABSTRACT: ..................................................................................................................................... 5
1. INTRODUCCIN: .................................................................................................................... 7
INCREMENTO DE LA PREVALENCIA Y SEVERIDAD DEL ASMA: .................................................. 7
ETIOLOGA: ................................................................................................................................ 8
OBESIDAD Y ASMA: ................................................................................................................... 9
CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ASMA: ..................................................................................... 10
TRATAMIENTO DEL ASMA: ...................................................................................................... 11
FARMACOLGICO: .............................................................................................................. 11
NO FARMACOLGICO: ........................................................................................................ 11
2. OBJETIVOS E HIPTESIS ...................................................................................................... 15
OBJETIVOS DEL ESTUDIO:........................................................................................................ 15
OBJETIVOS ESPECFICOS:......................................................................................................... 15
HIPTESIS DEL ESTUDIO:......................................................................................................... 15
3. MATERIAL Y MTODOS ....................................................................................................... 17
SUJETOS: ................................................................................................................................. 17
CRITERIOS DE INCLUSIN:................................................................................................... 17
CRITERIOS DE EXCLUSIN: .................................................................................................. 17
DISEO DEL ESTUDIO: ............................................................................................................. 17
VARIABLES DE ESTUDIO: ......................................................................................................... 17
ESTILO DE VIDA: CALIDAD DE LA DIETA .............................................................................. 17
ESTILO DE VIDA: NIVEL DE ACTIVIDAD FSICA (AF) ............................................................. 18
COMPOSICIN CORPORAL Y/O ESTADO NUTRICIONAL: .................................................... 18
PATRN RESPIRATORIO Y CLNICA DEL PACIENTE: ............................................................. 19
ANLISIS ESTADSTICO: ........................................................................................................... 22
RESULTADOS: .............................................................................................................................. 23
SUJETOS: ................................................................................................................................. 23
CARACTERSTICAS ANTROPOMTRICAS Y/O ESTADO NUTRICIONAL: .................................... 24
ESTILO DE VIDA: ...................................................................................................................... 25
ADHERENCIA A LA DIETA MEDITERRNEA:......................................................................... 25
NIVEL DE ACTIVIDAD FSICA: ............................................................................................... 26
PATRN RESPIRATORIO: ..................................................................................................... 28

2
 RELACIN ENTRE EL CONTROL DEL ASMA Y LA PRCTICA DE ACTIVIDAD FSICA: ............. 30
RELACIN ENTRE EL CONTROL DEL ASMA Y CALIDAD DE LA DIETA: .................................. 30
RELACIN ENTRE EL CONTROL DEL ASMA Y EL ESTADO NUTRICIONAL: ............................ 31
RELACIN ENTRE LA CALIDAD DE LA DIETA Y ESTADO NUTRICIONAL: .............................. 33
RELACIN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y EL NIVEL DE ACTIVIDAD FSICA: ................. 33
RELACIN ENTRE LA CALIDAD DE LA DIETA Y EL NIVEL DE ACTIVIDAD FSICA: .................. 34
DISCUSIN: ................................................................................................................................. 37
CONCLUSIN: .............................................................................................................................. 41
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: .................................................................................................. 43

3
NDICE DE TABLAS Y FIGURAS:
TABLAS:
Tabla 1. Caractersticas de la muestra 23
Tabla 2. Calidad de la dieta (KIDMED) categorizada por el ICT 33
Tabla 3. Relacin entre el estado nutricional (ICT) y el nivel de 33
actividad fsica (APALQ)
Tabla 4. Matriz de correlaciones para las variables de actividad fsica, 35
dieta, estado nutricional y control del asma

FIGURAS:
Figura 1: Distribucin de la muestra separada por sexo en base al 24
IMC/Edad segn la clasificacin de la OMS.
Figura 2: Distribucin de la muestra separada por sexo en base al 25
ndice ICT.
Figura 3. Puntuacin obtenida por nios y nias en el test KIDMED 25
Figura 4: Respuestas clasificadas por sexo en la encuesta KIDMED 26
Figura 5: Calidad de la dieta clasificada por sexo del test KIDMED 26
Figura 6. Respuestas clasificadas por sexo de la encuesta APALQ 27
Figura 7. Puntuacin obtenida en el test APALQ separada por sexos 27
Figura 8. Estilo de vida clasificado por sexo a travs de la encuesta 28
APALQ
Figura 9. Control el asma en funcin del sexo a travs de la z-score. 29
Figura 10. Valor medio obtenido del FEV1 z-score en nios y nias. 29
Figura 11. Control del asma (z-score) en funcin del nivel de actividad 30
fsica (APALQ)
Figura 12: Calidad de la dieta (KIDMED) en funcin del control del 31
asma (z-score)
Figura 13: Nivel de (IMC/Edad) en funcin del control del asma (z- 32
score)
Figura 14. Relacin entre el IMC/Edad (Z) y el FEV1 z-score 32
Figura 15: Calidad de la dieta (KIDMED) en funcin del nivel de 34
actividad fsica (APALQ)

4
RESUMEN:
El estilo de vida en la poblacin asmtica puede condicionar el control del
asma. El objetivo de este estudio es analizar el estilo de vida, el estado
nutricional y el patrn respiratorio en una muestra de nios asmticos y con
sntomas con el ejercicio fsico de un grupo amplio de poblacin infantil y
adolescente que acude a la consulta de asma. Para ello participaron 74 sujetos
(38 nios y 36 nias) entre 6 y 17 aos de edad (Nios: edad media 10.122.72
aos; peso medio 36.8313,50 kg; talla 1.390.14 m. Nias 9.783.27 aos;
33.8011.82 kg; 1.360.16 m.) de entorno urbano, y se utilizaron los
cuestionarios APALQ y KIDMED para evaluar la actividad fsica y la calidad de
la dieta respectivamente. Tambin se evalu el IMC/Edad (Z), el ICT, para
conocer la composicin corporal y el (FEV1) para el grado de control del asma
a travs de espirometras. Los resultados obtenidos muestran una baja
adherencia a la dieta mediterrnea (puntuacin KIDMED 5.802.07 en nios y
5.432.05 en nias) un nivel de actividad fsica moderadamente activo
(puntuacin APALQ 163.90 en nios y 12.553.81 en nias) y una
composicin corporal considerada como normal (ICT en nios 0.460.06 y
0.450.50 en nias). Se hall una asociacin significativa (p<0.05) entre la
prctica de actividad fsica y la calidad de la dieta y entre el FEV1 y el
IMC/EDAD (Z) (p<0.01). Conclusin: Conclusin: el 78.4% de los sujetos
mostr un asma controlada, lo que no fue un factor de confusin para analizar
su estilo de vida. Los nios tienen una baja calidad de dieta, se presentan
como moderadamente activos, y su estado nutricional no muestra vinculacin
con la gravedad del asma.

ABSTRACT:
The aim of this study is to assess the lifestyle, body composition and respiratory
pattern in a population of asthmatic children and adolescent with asthma and
symptoms related to the practice of physical activity who attend the asthma
consultation. 74 children (38 boys and 36 girls) between 6 and 17 years old
(Boys: mean age 10.122.72 years; mean weight 36.8313,50 kg; mean height
1.390.14 m. Girls 9.783.27 years; 33.8011.82 kg; 1.360.16 m.) participated
in the study. APALQ and KIDMED tests were used to evaluate the physical
activity and the quality of diet respectively. BMI/Age (Z), WtHR were used to
evaluate the body composition and the control of asthma was measured with
spirometry (FEV1). The results show a low adherence to the Mediterranean Diet
(KIDMED score 5.802.07 in boys and 5.432.05 in girls) a moderately active
degree of physical activity APALQ (163.90 in boys and 12.553.81 in girls) and
a normal weight body composition (WtHR 0.460.06 in boys and 0.450.50 in
girls. An statistical significance (p<0.05) between the practice of physical activity
and the quality of life was found, as well as between the FEV1 and BMI/Age (Z)
(p<0.01). In conclusion, the 78.8% of the participants showed a good
management of asthma despite their lifestyle. Children with asthma have a low
quality of diet, are moderately active and their body composition doesnt have
any relation with the asthma control

5
Introduccin

1. INTRODUCCIN:
Segn la definicin de la OMS, el asma es una enfermedad respiratoria crnica
que se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias, que varan
en severidad y frecuencia de una persona a otra, cuyos sntomas pueden
sobrevenir varias veces al da o a la semana, y en algunas personas se
agravan durante la actividad fsica o por la noche. Esta condicin respiratoria y
crnica puede tener un considerable impacto en la calidad de vida de los nios
que la padecen y frecuentemente se acompaa de un cambio en el estilo de
vida que ocasiona un mayor tiempo en actitud sedentaria, lo que a largo plazo
origina un desacondicionamiento fsico y una mayor intolerancia al ejercicio que
afecta al pronstico de la enfermedad (1).

La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma,
que es la enfermedad crnica ms frecuente en los nios, empieza a
considerarse epidemia y se relaciona con una mayor morbilidad, sobre todo en
aquellos nios que residen en reas urbanas (2).

El asma est presente en todos los pases, independientemente de su grado de

desarrollo. Ms del 80% de las muertes por asma tienen lugar en pases de
ingresos bajos y medios-bajos (3).

Cuando la enfermedad no est controlada los requerimientos mdicos y las

hospitalizaciones por agudizaciones de la enfermedad son muy frecuentes,
originando esto un gran coste sanitario. En el estudio de Kaiser Permanentes
Southern California System hubo una diferencia de 3.499 dlares en costos
directos por ao entre aquellos pacientes con asma no controlada respecto a
los que tenan un seguimiento de la enfermedad (4).

Por la alta carga de sufrimiento y costo sanitario, el Instituto de Agency for

Healthcare Research and Medicine and Quality (AHRQ) identifica el asma
como una condicin de alta prioridad para la investigacin (5).

INCREMENTO DE LA PREVALENCIA Y SEVERIDAD DEL ASMA:

Hay pocas dudas de que la causa del incremento de prevalencia y severidad
del asma es multifactorial. Aunque la exposicin a alrgenos es ciertamente

7
Introduccin

necesaria para su desarrollo, hay cada vez ms evidencia de que el cambio en

el estilo de vida contribuye al incremento y a la severidad del asma (6).
En las ltimas 4 dcadas ha aumentado la prevalencia, severidad y procesos
agudos que precisan hospitalizacin, con lo que ha aumentado de forma
significativa el gasto sanitario.

El aumento de la prevalencia ha afectado a poblaciones muy diferentes,

encontrndose menos afectadas las reas rurales que mantienen el estilo de
vida ms tradicional. Este hecho hace suponer que aunque la causa del asma
es multifactorial, el estilo de vida contribuye de una forma importante a su
desarrollo y manifestacin (6).

En pases como Estados Unidos, amplios estudios epidemiolgicos han puesto

de relieve que la progresiva disminucin de los niveles de actividad fsica
desempeada tanto por la poblacin adulta como infantil, se halla
estrechamente asociada a la creciente prevalencia de asma en las ltimas tres
dcadas (7)

ETIOLOGA:
Varios factores ambientales solos o en interaccin con los patrones de estilo de
vida y la predisposicin gentica juegan un papel dominante en el desarrollo
del asma infantil (8). En la literatura cientfica se han reportado asociaciones
fuertes y consistentes entre la sensibilizacin alrgenos, sobre todo los caros
del polvo, otros muchos alrgenos perennes han sido implicados como factores
determinantes de la inflamacin y la hiperreactividad bronquial unido a los
cambios de higiene y al uso masivo de antibiticos. Estudios epidemiolgicos
como el estudio PANACEA asocian la dieta mediterrnea con una menor
incidencia de morbi-mortalidad en enfermedades crnicas, revelando una
asociacin inversa entre prevalencia de asma y cumplimiento de dieta
mediterrnea (9-12). Del mismo modo, el estudio ISAAC refleja una relacin
positiva entre sobrepeso y obesidad con los sntomas del asma, de igual forma
que el consumo de televisin superior a cinco horas diario, que se asoci con
un incremento de los sntomas de asma tanto en nios como en adolescentes
(13).

8
Introduccin

Si se asume que el incremento real de asma ocurri entre los aos 1960 a los
aos 2000 cabra preguntarse cules son los cambios sociales acontecidos que
casan con este incremento, encontrando dos candidatos fundamentales: la
dieta y la actividad fsica, siendo la obesidad la consecuencia de ambos. El
estilo de vida ha cambiado en la sociedad industrializada y la obesidad aparece
como una patologa crnica que toma rango de epidemia en la actualidad.
Segn la Encuesta Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad de Espaa en
2012 haba un 29% de nios de 2 a 17 aos que presentaban sobrepeso u
obesidad, y 26.5% de nias de la misma edad que presentaban el mismo
problema. De los cuales 9.6% de nios y nias espaoles presentaban
obesidad en 2012. Segn esta cifra, la prevalencia mundial del sobrepeso y la
obesidad en la niez ha aumentado desde un 5% aproximadamente en 1990
hasta un 7% en 2012 y sigue en ascenso en el momento actual (14).

OBESIDAD Y ASMA:
El incremento de la prevalencia de obesidad en adultos ha sido acompaado
de un incremento similar en nios. Diversos estudios encuentran un incremento
paralelo entre la prevalencia de obesidad y el asma (12, 13, 15).

La obesidad aumenta de forma alarmante y desde hace tiempo muchos

estudios relacionan esta enfermedad con una mayor morbilidad y asociacin a
enfermedades metablicas crnicas como la diabetes la enfermedad
cardiovascular as como el mayor riesgo de padecer cncer entre otras.

Estudios recientes sugieren que hay al menos dos distintos fenotipos de asma
en la obesidad. 1) pacientes en los que predomina el estado obeso y en los
que se inicia tempranamente un asma alrgico, que se desarrolla en parte
debido a la sobrecarga ponderal y al estado inflamatorio de baja intensidad
que acompaa a esta circunstancia y 2) pacientes con fenotipo atpico
propensos a tener asma alrgica que se complica si desarrollan obesidad (16).

En cualquier caso, en ambos tipos la obesidad ha sido asociada con reduccin

en la respiracin profunda, contribuyendo a un estrechamiento de vas
respiratorias, disminuyendo el flujo espiratorio forzado en el 25% - 75% de la
capacidad vital forzada. As mismo, el exceso de adiposidad se relaciona con la
bronco constriccin inducida por el reflujo, con el incremento de sibilancias y
9
Introduccin

con la mayor liberacin de mediadores inflamatorios (17-20). Por otra parte,

aunque la obesidad no causa obstruccin al flujo areo, puede reducir el
dimetro de las vas respiratorias y podra contribuir a la hiperreactividad de las
vas respiratorias (21) y se ha comprobado que el tejido adiposo aumentado
produce un aumento en el nmero de citokinas y adipokinas que pueden tener
efecto adverso en las vas respiratorias (22). En este sentido, los estudios de
Stenius-Aarniala et al. demuestran que la prdida de peso provoca una
mejora la funcin pulmonar en personas asmticas (23), algo que es
confirmado en la revisin sistemtica de Trunk-Black Juel et al. (24) que
concluye que la prdida de peso en personas adultas con sobrepeso u obesas
se relaciona con una importante bajada de la tasa de los sntomas y una
mejora en el control del asma.

CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ASMA:

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica asociada con una obstruccin
variable del flujo areo e hiperreactividad bronquial que se presenta con
episodios recurrentes de sibilancias, tos, sensacin de falta de aire y opresin
torcica (25).

Un factor que disminuye la calidad de vida de los nios asmticos es el

broncoespasmo inducido por el esfuerzo (BIE) que suele ser un signo de mal
control del asma, aunque en ocasiones es el nico sntoma referido por los
pacientes. Un factor que puede confundir en el manejo del BIE es que los
sntomas que ocurren (respiracin entrecortada, tos, disnea...) son similares a
los que aparecen por intolerancia al ejercicio fsico secundaria a la falta de
condicin fsica. Por eso para su diagnstico es fundamental realizar una
prueba de esfuerzo con anlisis de gases para valorar la funcin respiratoria
durante un test dinmico de ejercicio (26, 27)

Las pruebas de esfuerzo realizadas habitualmente en el laboratorio de funcin

pulmonar de cualquier hospital consisten en un test de esfuerzo incremental
sobre tapiz rodante sin analizar la funcin respiratoria y posteriormente se
realizan espirometras seriadas cada 3, 5, 10, 15 y 30 minutos para analizar la
aparicin de una cada del flujo espiratorio en el primer segundo (FEV1) como
valor de referencia del BIE, pero dicha prueba no permite hacer el diagnstico

10
Introduccin

diferencial de aquellos nios que presentan sntomas respiratorios asociados a

una mala condicin fsica.

TRATAMIENTO DEL ASMA:

FARMACOLGICO:
El tratamiento farmacolgico del asma consiste por un lado en el tratamiento de
rescate o de los sntomas agudos con un broncodilatador de accin rpida
(salbutamol o terbutalina) y el tratamiento de mantenimiento que todas las
guas clnicas coinciden en que los glucocorticoides inhalados (GCI) son el
tratamiento inicial de eleccin, dejando los antagonistas de los receptores de
los leucotrienos (ARLT) como una alternativa cuando el uso de medicacin
inhalada es complicado o produce efectos secundarios. A pesar de que la
mayora de los pacientes con asma alcanzan un adecuado grado de control
con dosis bajas o medias de GCI, existe un porcentaje de pacientes en los que
hay que valorar aadir un segundo frmaco para controlar adecuadamente la
enfermedad. La opcin preferida sera una combinacin GCI+LABA (agonista
beta de accin prolongada) en un nico dispositivo. Si la respuesta no fuese
adecuada sera preferible probar una combinacin GCI+ARLT o aumentar la
dosis de GCI antes de valorar otras opciones teraputicas

NO FARMACOLGICO:
Consiste en modificar los hbitos de vida de la poblacin actuando sobre dos
pilares fundamentales que son fuente de salud, el ejercicio y la adherencia a la
dieta mediterrnea. Ambos se relacionan de forma directa o indirecta con una
menor prevalencia de asma.

La dieta mediterrnea protege frente al asma aunque se trate de nios que

viven en poblacin urbana y que estn expuestos a muchos alrgenos (28) y la
inactividad prologada con los nuevos juegos sedentarios y el mayor tiempo
frente a la TV incrementa la probabilidad de sntomas respiratorios (29).

ENTRENAMIENTO FSICO COMO POSIBLE INTERVENCIN

TERAPUTICA: NECESIDAD DE NUEVOS ENSAYOS CONTROLADOS:
En relacin con la actividad fsica, algunos informes proporcionan evidencia
sobre la importancia de la actividad fsica para nios con asma. Varios estudios
han demostrado mejoras significativas en la aptitud aerbica y reduccin

11
Introduccin

significativa de la morbilidad asociada al asma, observando menos

hospitalizaciones, reduciendo absentismo escolar, acudiendo menos a las
consultas mdicas y disminuyendo el uso de medicamentos as como
mejorando la capacidad de manejar su asma (30). Igualmente, la alta aptitud
fsica parece estar asociada con una reduccin del desarrollo de asma (7).
Otros estudios reflejan una relacin inversa entre la prctica de actividad fsica
en el medio rural y los sntomas de asma, adems de una ausencia de relacin
entre la prctica de actividades deportivas organizadas y los sntomas de asma
(31) sin incidir negativamente en el control de la enfermedad (32). Lazarou et
al. (33) reflejan incluso que la prctica actividad fsica junto con otros factores
puede ser incluso ms determinante que la dieta en el control del asma.
Eijkemans et al. (34) realizaron una potente revisin sistemtica y meta anlisis
sobre la relacin entre la prctica de actividad fsica y el asma, en el que se
hall que la actividad fsica tiene un posible factor de proteccin frente al
desarrollo del asma. La heterogeneidad de evidencias sugiere la existencia de
efectos que permanecen ocultos o sin estudiar en perodos crticos del
crecimiento, tales como la edad, las diferencias sexuales o niveles extremos de
sedentarismo o prctica deportiva, algo que tambin es confirmado por la
revisin de Wanrooij (35).

Aunque el American College of Sports Medicine (ACSM) y el American

Thoracic Society (ATS) aconsejan y dan las pautas de ejercicio en los sujetos
asmticos el Nacional Asthma Education and Prevention Program Guidelines
for the Diagnosis and Management of Asthma no incluye recomendaciones de
ejercicio como parte del tratamiento de estos pacientes (36-38).

El valor teraputico del entrenamiento fsico puede producirse a varios niveles,

los ms importantes a nivel psicolgico y de mejora del fitness cardiovascular,
pero tambin un posible efecto en la funcin pulmonar. Como entrenamiento
fsico se define a la participacin en un programa de actividad fsica vigorosa
(andar, correr, nadar, etc.) regular (al menos 2-3 sesiones/semana), con una
duracin mnima de 4-6 semanas y diseado para mejorar la condicin fsica, la
funcin cardio-respiratoria, la fuerza muscular o cualquier combinacin de estas
tres variables.

12
Introduccin

Dos recientes revisiones sistemticas y meta-anlisis de los efectos del

ejercicio de forma general en los pacientes asmticos (tanto nios como
adultos) con hiperreactividad bronquial revela que la actividad fsica regular
tiene efecto positivo en la calidad de vida, nmero de exacerbaciones, menor
absentismo escolar, menor cantidad de medicacin de rescate, pero hasta el
momento no se ha demostrado una mejora en la hiperreactividad bronquial y el
FEV1, por lo que deben realizarse ms estudios que evalen mejor la relacin
entre la actividad fsica, calidad de vida, funcin pulmonar, inflamacin
bronquial y disminucin de la necesidad de medicacin anti-asmtica (39, 40).

El ejercicio puede jugar un papel fundamental en el diagnstico y en el

tratamiento de la enfermedad y desempear una importante funcin en la
profilaxis de las sibilancias, si es as la disminucin de la actividad fsica podra
jugar un papel relevante en el incremento de la prevalencia del asma y en su
severidad. Futuros estudios son necesarios para determinar el estilo de vida de
la poblacin asmtica y para determinar la intensidad de ejercicio optima
efectiva en estos pacientes, no siendo conocido si trabajar una mayor
intensidad puede ser un mejor estmulo para adaptar en mayor medida el tejido
muscular y por tanto conseguir una mejora de la funcin pulmonar.

Ofrecer una atencin integral al paciente asmtico, que incluya un tratamiento

farmacolgico correcto y un estilo de vida correcto conseguira un control de la
enfermedad y disminuira los sntomas de la enfermedad.

13
 Objetivo e hiptesis

2. OBJETIVOS E HIPTESIS

OBJETIVOS DEL ESTUDIO:

Analizar el estilo de vida, el estado nutricional y el patrn respiratorio en una
muestra de nios asmticos y con sntomas con el ejercicio fsico de un
grupo amplio de poblacin infantil y adolescente que acude a la consulta de
asma.

OBJETIVOS ESPECFICOS:
Analizar la calidad de la dieta (cuestionario KIDMED) y la actividad fsica
(cuestionario APALQ) en el grupo de asmticos
Analizar el estado nutricional mediante el ndice de Masa Corporal (IMC) y
el ndice cintura Cintura/-T talla (ICT) en el grupo de asmticos
Analizar el patrn respiratorio basal mediante espirometras en el grupo de
nios con asma y con sntomas respiratorios con el ejercicio fsico.

HIPTESIS DEL ESTUDIO:

Los nios asmticos tienen una baja adhesin a la dieta mediterrnea y no
cumplen con las recomendaciones de ejercicio fsico pautadas por OMS, lo
que puede condicionar ndices de sobrepeso altos con respecto a su edad y
sexo y ello puede agravar negativamente a los sntomas respiratorios que
padecen.
El estilo de vida inadecuado se asocia a una composicin corporal y/o
estado nutricional estimados mayores de lo deseable para la salud
respiratoria del nio asmtico.

15
 Material y mtodos

3. MATERIAL Y MTODOS

SUJETOS:
Participaron en este estudio una muestra de 72 pacientes (37 varones y 35
mujeres), entre 6 y 17 aos de edad de la consulta de Neumologa con asma y
sntomas con el ejercicio fsico del Hospital Universitario Nio Jess. La
recogida de datos se comenz en el mes de febrero de 2015 y se cerr al
iniciar la primavera con el fin de que las encuestas no se vieran afectadas por
este periodo en el que algunos nios asmticos se pueden ver ms afectados y
eso influir en la su estilo de vida y por tanto en los datos recogidos en las
diferentes encuestas.

CRITERIOS DE INCLUSIN:
Nios de ambos sexos entre 6 y 17 aos ambos inclusive.
Diagnstico de asma siguiendo las directrices de la GEMA 4.0 como mnimo
6 meses previos al estudio (41).
Raza caucsica
Aceptacin del consentimiento informado

CRITERIOS DE EXCLUSIN:
Patologa crnica que afecte el crecimiento del nio o el estilo de vida
Raza diferente a la caucsica

DISEO DEL ESTUDIO:

Es un estudio descriptivo transversal

VARIABLES DE ESTUDIO:
ESTILO DE VIDA: CALIDAD DE LA DIETA
Para evaluar la calidad de la dieta de los escolares, se utilizar el ndice
KIDMED (ndice de calidad de la dieta mediterrnea en nios y adolescentes)
que fue desarrollado por Serra Majem et al., (42). El cuestionario consta de 16
afirmaciones que deben contestarse como verdadero o falso, de las cuales 12
representan hbitos saludables que, de cumplirse, puntan positivamente (+1)
y 4 sentencias que implican costumbres incorrectas y que puntan
negativamente (-1). La puntuacin final refleja la calidad de la dieta, de modo
que hasta 3 puntos se considera que la dieta es de muy baja calidad, entre 4 y
17
Material y mtodos

7 puntos como de calidad media y a partir 8 se interpreta como de calidad

ptima.

ESTILO DE VIDA: NIVEL DE ACTIVIDAD FSICA (AF)

Se utilizar un cuestionario para medir los hbitos en la prctica de actividad
fsica de los pacientes que participan el estudio. Se utilizar la versin
actualizada del Test APALQ diseado (43) y actualizado por Telama et al. (44)
y validado para la poblacin espaola por Zaragoza Casterad et al. (45). El
cuestionario consta de 5 preguntas con una escala tipo Likert con cuatro
opciones de respuesta en las preguntas 1, 2 y 5 y cinco opciones de respuesta
para las preguntas 3 y 4. Las preguntas ayudan a conocer el nivel de prctica
de actividad fsica organizada y recreativa, la cantidad de das que se realiza
ms de 20 minutos de AF, el tiempo total de actividad de intensidad vigorosa y
la participacin en competiciones deportivas. Las respuestas sumarn un
nmero igual al del valor en la escala ocupado por la respuesta a cada
pregunta, excepto en el caso de las preguntas 3 y 4, en las que la opcin 1 y 2
puntuarn 1 punto. La puntuacin final obtenida refleja el nivel de actividad
fsica de los individuos, que sern categorizados en funcin de la misma como
sedentarios (puntuacin entre 5 y 9), moderadamente activos (puntuacin entre
10 y 15) y muy activos (puntuacin superior a 16)

COMPOSICIN CORPORAL Y/O ESTADO NUTRICIONAL:

NDICE DE MASA CORPORAL (IMC):

()
Se medirn peso y talla para el clculo del IMC = considerando las
2 ()

directrices de la OMS en las tablas adaptadas por edad y sexo publicadas por
Cole et al. (46, 47). Los datos de IMC para la edad fueron convertidos a
puntuaciones Z siguiendo los valores L-M-S para cada edad publicados en las
tablas de referencia. La clasificacin del estado nutricional a travs del
IMC/Edad se realiz atendiendo a los valores de corte sugeridos por la OMS:
Sobrepeso: >+1DE (equivalente a un IMC de 25kg/m2 a los 19 aos)
Obesidad: >+2DE (equivalente a un IMC de 30kg/m2 a los 19 aos)
Delgadez: <-2DE
Delgadez severa: <-3DE

18
Material y mtodos

NDICE CINTURA/TALLA (ICT):

Aunque los criterios para adultos estn bien definidos por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), en el caso de la poblacin infantil y adolescente, la
validez diagnstica del IMC est rodeada de controversia.
()
ICT =
()

En edad peditrica, la circunferencia de la cintura es una variable menos

estudiada aunque se ha demostrado que se correlaciona significativamente con
el IMC y el porcentaje de grasa (48). Es obvio que, durante la infancia, la
circunferencia de la cintura va aumentando de forma natural debido al proceso
de crecimiento, sin embargo, la relacin cintura/talla se mantiene estable. Esto
elimina la necesidad de utilizar estndares con valores de referencia para cada
edad (como ocurre en el caso del IMC) y permite la determinacin de un nico
punto de corte para cada sexo aplicable a todas las edades.

Aunque los valores de riesgo para adultos son aquellos >0.5, Ashwell (48)
indica que para nios el riesgo de padecer enfermedades metablicas y/o
cardiovasculares aparece antes y sugiere que se utilicen valores inferiores
(>0.4), algo que tambin es apoyado por Marrodn et al. (49).
Consecuentemente, se determinar que los sujetos con ICT inferior a 0.47 se
considerarn con normopeso, los que tengan valores comprendidos entre 0.47
y 0.50 se considerarn con sobrepeso y los que tengan valores superiores a
0.50 se considerarn obesos.

Para evaluar la composicin corporal se utilizarn las siguientes herramientas:

Bscula mecnica ASIMED modelo BARYS PLUS C con tallmetro
telescpico.
Cinta mtrica KAWE 1,5m x 8mm

PATRN RESPIRATORIO Y CLNICA DEL PACIENTE:

Para evaluar el patrn respiratorio se analizaron:
El FEV1 o volumen espirado en el primer segundo
La FVC, que es el mximo aire que puede ser espirado de forma forzada
tras una inspiracin mxima
La relacin FEV1/FVC, que es el indicador espiromtrico ms sensible de
obstruccin bronquial en nios mayores y adultos, aunque en casos graves,

19
Material y mtodos

si la disminucin de ambos parmetros es similar, el cociente puede ser

normal.
El FEF25-75 (mesoflujos), que es el flujo espiratorio forzado entre el 25% y el
75% de la FVC y se mide en la parte central de la curva volumen-tiempo.
Clsicamente se ha considerado como un parmetro muy sensible y
especfico de obstruccin de las pequeas vas areas y en ocasiones
puede ser el nico valor afectado (50).

Cada una de estas variables fue evaluada por personal de laboratorio

especialmente entrenado en el uso de programas de animacin, siguiendo las
recomendaciones de Prez Yarza et al. (51), para incentivar tanto los flujos
mximos espiratorios como la prolongacin de los tiempos de espiracin, con el
objetivo de conseguir volmenes pulmonares mximos. Para tal efecto, se
emple un espirmetro diagnstico modelo FlowScreen Pro Jaeger (Alemania,
North Rhine-Westphalia).

Antes de interpretar cada espirometra, se valor que cumpliese unos criterios

mnimos de calidad, descartando utilizar los criterios clsicos recomendados
por la ATS/ERS10 (52, 53), (realizar mnimo 3 maniobras con un mximo de 8
intentos con una variabilidad inferior al 5%, seleccionar la curva flujo-volumen
con un mayor valor de la suma FVC y FEV1 (norma ATS) o superponiendo las
tres curvas mejores y escogiendo los mejores valores de los dos parmetros
(norma ERS) y aceptar como criterios de tiempo espiratorio forzado un mnimo
de 2-3 segundos en nios pequeos y como criterio de reproducibilidad una
diferencia entre los dos mejores FEV1 y FVC <100 ml.) que ha sido cuestionada
en pacientes peditricos (54), puesto que se ha comprobado que solo un 15%
de los nios entre 5 y 19 aos cumplen los criterios de tiempo espiratorio y un
80% los de reproducibilidad (50). Por este motivo la ATS y la ERS modificaron
las recomendaciones de calidad e interpretacin de la espirometra en 2007
para nios preescolares (55). En ellas se recomienda registrar el volumen de
extrapolacin retrgrada (VBE), el tiempo de espiracin forzada (FET) y el
punto en el que termina el flujo espiratorio expresado como porcentaje del pico
de flujo espiratorio (PEFR).

Consecuentemente, siguiendo estas nuevas pautas:

20
Material y mtodos

Se registraron un mnimo de tres maniobras sin limitacin mxima del

nmero de intentos necesarios.
Se visualizaron las curvas flujo/volumen y volumen/tiempo, excluyendo
aquellas maniobras que muestren artefactos como la tos, cierre de
glotis, fugas, falta de un incremento rpido del flujo hasta el PEF, doble
espiracin o un final abrupto de la maniobra (interrupcin del flujo a un
nivel >10% del PEF).
o Si el VBE (Backward Extrapolated Volume) fue >80 ml o >12.5%
de la FVC, se inspeccion la curva cuidadosamente, sin
rechazarla inicialmente. El inicio del FEV0.5 o FEV1 se determin
por extrapolacin retrgrada.
o Se busc realizar al menos dos maniobras aceptables y
reproducibles, de manera que los valores de la FVC y del FEV1
presentasen diferencias <0.1l o <10% del valor ms elevado,
eligindose los valores ms altos, aunque no provengan de la
misma maniobra (56).
Los datos obtenidos fueron evaluados siguiendo las recomendaciones de
Lpez Neyra et al. (50) que valoran las ecuaciones espiromtricas de
referencia recogidas en la Global Lung Initiative (GLI) de 2012 (57) como
nuevo paradigma a la hora de evaluar las espirometras.
El uso de las ecuaciones GLI implica el uso de distintas herramientas digitales
disponibles en su sitio web (www.lungfunction.org), que permiten obtener
valores de referencia para cada individuo en funcin de su fecha de nacimiento,
da de la prueba, talla en centmetros, grupo tnico y sexo. Al introducir los
valores observados, se obtienen los valores predichos, el porcentaje con
respecto al terico, la z-score y los percentiles.
Hasta ahora, la forma ms habitual era expresar el valor como porcentaje del

valor terico 100, donde el valor terico se deriva de las

ecuaciones de referencia (58). La media del valor predicho se consideraba el

100%, y el lmite inferior de la normalidad (LIN) seran los valores por debajo
del 80%. Las tcnicas de regresin lineal habitualmente empleadas para el
manejo estadstico de los patrones de referencia asumen que la funcin
pulmonar vara de manera simtrica sobre el valor medio, acercndose a una

21
Material y mtodos

distribucin normal. Si esto fuera as, este rango del 80% del valor predicho se
acercara al lmite inferior de la normalidad (LIN) para un intervalo de confianza
del 90%. Sin embargo, la realidad es que la distribucin solo es simtrica en los
rangos medios de la vida, lo que produce un aumento de falsos positivos (59).
Una aproximacin ms acertada al LIN es utilizar el z-score, el cual indica
cuantas desviaciones estndar difiere un valor respecto a la media del valor
observado, para una edad y talla concretas. Cuando lo aplicamos a pacientes
que tienen sntomas de patologa respiratoria, o factores de riesgo conocidos,
emplearemos el valor de -1,64 z-scores como LIN. Una ventaja del z-score es
que permite la comparacin con otros sujetos independientemente de su sexo,
talla o raza, y tambin la interpretacin de diferentes resultados de funcin
pulmonar en un mismo sujeto (60).
En base a este nuevo criterio, consideraremos en base a los valores de z-
score:
Por debajo de -1.64: Asma mal controlada
Entre -1.64 y 0: Asma controlada

ANLISIS ESTADSTICO:
Para el anlisis de datos se utiliz el paquete estadstico versin 19.0 SPSS
Chicago, IL, USA. Todas las variables numricas analizadas fueron expresadas
como media desviacin estndar. Para las pruebas estadsticas se asumi
un nivel de confianza del 95%. Las variables nominales fueron categorizadas y
expresadas como frecuencia relativa o absoluta (porcentaje).
La comparacin entre las medias de las variables fueron evaluadas usando la
T-Student para muestras independientes despus de chequear que la variable
segua una distribucin normal con el test de Kolmogorov-Smirnov..
Se explor la distribucin de las variables IMC/Edad (Z), ICT, APALQ,
KIDMED, FEV1 y FVC. El nivel de asociacin entre la actividad fsica, la dieta
mediterrnea y el estado nutricional se calcul mediante la correlacin de
Pearson utilizando el test de la .
Se utiliz ANOVA de una va para comprobar las diferencias entre los grupos
de asma en las variables KIDMED, APALQ, IMC/Edad (Z), e ICT.
Se estableci un nivel de significacin de 0.05.

22
Resultados

RESULTADOS:

SUJETOS:
Participaron en el estudio 74 pacientes (38 varones y 36 mujeres), entre 6 y 17
aos de edad, con una edad media en aos para los nios de 10.122.72
[IC=9.22-11.01] y para las nias 9.783.27 [IC=8.64-10.93] el peso medio de
los nios (kg) 36.8313,50 [IC=32.40-41.27] y para las nias 33.8011.82
[IC=29.67-37.93] y la talla en metros 1.390.14 [IC=1.34-1.44] y 1.360.16
[IC=1,30-1.42] para nios y nias respectivamente, diagnosticados de asma
que acudieron a la consulta del neumologa del Hospital Nios Jess de
Madrid durante el perodo comprendido entre febrero de 2015 y abril de 2015.

Las caractersticas de la muestra son las que se aparecen en la tabla 1.

Encontrando diferencias significativas tan slo en la actividad fsica realizada
en nios vs nias (p<0.001). No mostrando diferencias significativas por sexo
en la calidad de la dieta seguida por ambos grupos y pudiendo calificar la dieta
como de baja calidad para todos los nios/as que participaron en este estudio.
Tampoco hubo diferencia entre los sexos en el control del asma valorado por el
FEV1 (z) ni en la composicin corporal o estado nutricional valorado por ndices
indirectos como el IMC/edad (Z) y el cociente talla/cintura (ICT)

Nios (n=37) Nias (n=35)

M DT M DT t 70 p
Edad (aos) 10.1 2.8 9.9 3.3 0.30 0.764
KIDMED 5.8 2.1 5.4 2.1 0.67 0.506
APALQ 15.9 3.9 12.5 3.9 3.71 <0.001
IMC/Edad (Z) 0.47 1.39 0.24 1.07 0.81 0.422
ICT 0.47 0.06 0.45 0.05 1.34 0.185
FEV1 (Z) -0.90 1.47 -0.77 1.42 -0.38 0.708
FVC (Z) -0.44 1.13 -0.46 1.18 0.09 0.932
Nota. Los valores de t y p corresponden a una prueba t de Student bilateral con 70
grados de libertad.
APALQ, Assessment of Physical Activity Levels Questionnaire; IMC/Edad (Z) ndice de
Masa Corporal categorizado por edades y z-scores; ICT, ndice Cintura-Talla; FEV1,
volumen espirado en el primer segundo; FVC, mximo aire que puede ser espirado de
forma forzada tras una inspiracin mxima.

Tabla 1. Caractersticas de la muestra.

23
Resultados

CARACTERSTICAS ANTROPOMTRICAS Y/O ESTADO

NUTRICIONAL:
El valor medio obtenido del IMC en kg/m2 en los nios fue de 18.443.82
[IC=17.18-19.70], mientras que para las nias fue de 17.662.87 [IC=16.70-
18.63].

Atendiendo a la clasificacin de la OMS para el IMC/Edad por sexo, en los

nios hubo 12 (31.58%) con delgadez, 13 (34.21%) con normopeso, 4
(10.53%) con sobrepeso y 9 (23.68%) con obesidad, mientras que en las nias
hubo 17 (47.22%) con delgadez, 13 (36.11%) con normopeso, 4 (11.11%) con
sobrepeso y 2 (5.56%) con obesidad.

En la siguiente figura 1 puede observarse la comparacin entre nios y nias

para cada categora.

50%
45%
40%
35%
30%
25% Nios

20% Nias
15%
10%
5%
0%
Delgadez Normopeso Sobrepeso Obesidad

Figura 1: Distribucin de la muestra separada por sexo en base al IMC/Edad segn la

clasificacin de la OMS.

El valor medio obtenido del ICT en los nios fue de 0.460.06 [IC=0.45-0.48]
habiendo 26 (74.3%) considerados segn este ndice como adiposidad normal,
3 (8.6%) considerados como sobrepeso y 6 (17.1%) como obesidad. La media
de ICT para las nias fue de 0.450.50 [0.43-0.46], considerndose a 29
(82.9%) como adiposidad normal, 2 (5.7%) como sobrepeso, y 4 (11.4%) como
obesidad. No se hall ninguna diferencia significativa (p=0.683). La distribucin
puede apreciarse en la siguiente figura 2.

24
Resultados

90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0% Normopeso

40,0% Sobrepeso

30,0% Obesidad

20,0%
10,0%
0,0%
Nios Nias

Figura 2: Distribucin de la muestra separada por sexo en base al ndice ICT.

ESTILO DE VIDA:
ADHERENCIA A LA DIETA MEDITERRNEA:
Con respecto a la puntuacin obtenida en el test KIDMED de calidad de la dieta
mediterrnea, los valores medios obtenidos por los nios fueron de 5.802.07
puntos [IC=5.11-6.47] y en las nias fue de 5.432.05 puntos [IC=4.72-6.11].
Ver figura 3.

Figura 3. Puntuacin obtenida por nios y nias en el test KIDMED

La distribucin de las respuestas aportadas por los sujetos participantes del

estudio en funcin de su sexo puede observarse en la figura 4.

25
Resultados

Figura 4: Respuestas clasificadas por sexo en la encuesta KIDMED

La distribucin en las categoras de calidad de la dieta fue, para los nios, de 6

(15.8%) con dieta de baja calidad, 24 (63.2%) de calidad media y 8 (21.1%) de
calidad ptima, mientras que para las nias fue de 5 (13.9%) de calidad baja,
23 (63.9%) de calidad media y 8 (22.2%) de calidad ptima. En la figura 5
puede apreciarse de forma visual la distribucin aqu descrita.

70,0%

60,0%

50,0%

40,0% Baja calidad

Calidad media
30,0%
Calidad ptima
20,0%

10,0%

0,0%
Nios Nias

Figura 5: Calidad de la dieta clasificada por sexo del test KIDMED

NIVEL DE ACTIVIDAD FSICA:

Los participantes rellenaron la encuesta APALQ obteniendo las respuestas que
se detallan en la figura 6 y que aparecen clasificadas por sexos.

26
Resultados

Figura 6. Respuestas clasificadas por sexo de la encuesta APALQ

Con respecto a los hbitos de actividad fsica, la media de la puntuacin

obtenida a travs del test APALQ muestra que los nios tienen 163.90 puntos
[IC=14.72-17.27] y en las nias 12.553.81 puntos [IC=11.26-13.84] segn se
puede analizar en la figura 7.

Figura 7. Puntuacin obtenida en el test APALQ separada por sexos.

Distinguiendo entre un estilo de vida sedentario, moderadamente activo y

activo, las puntuaciones obtenidas por los nios determinan que un 10.5% son
sedentarios, un 65.8% moderadamente activos y un 23.7% activos, mientras
que en las nias un 22.2% son sedentarias, un 27.8% son moderadamente

27
Resultados

activas y un 50% son activas. La diferencia del estilo de vida entre sexos
muestra una diferencia significativa (p<0.05), mostrando que los nios son ms
activos que las nias.

Los datos pueden observarse en la figura 8 que se muestra a continuacin:

100%
90%
80%
70%
60%
Activo
50%
Moderadamente activo
40%
Sedentario
30%
20%
10%
0%
Nios Nias

Figura 8. Estilo de vida clasificado por sexo a travs de la encuesta APALQ

PATRN RESPIRATORIO:
Los valores medios obtenidos en el patrn respiratorio fueron de 1.810.74
litros [IC=1.67-1.97] para el FEV1, 2.180.87 litros [IC=2.00-2.35] en la FVC y
de 83.741.12 [IC=81.52-85.96] en el cociente FEV1/FVC.

En base al uso de la z-score como criterio de categorizacin de la gravedad del

asma, hubo 16 (21.6%) de sujetos con asma no controlada y 58 (78.4%) con
asma controlada.

Con respecto a la espirometra basal la media de los valores obtenidos en el

FEV1 en nios fue de 1.900.72 litros [IC=1.66-2.14] y en las nias fue de
1.730.54 litros [IC=1.55-1.91]

Los valores medios obtenidos en la FVC la media fueron de 2.330.83 litros

[IC=2.05-2.60] para los nios y de 2.020.62 litros [IC=1.81-2.23] para las
nias.

El cociente FEV1/FVC refleja en nios un porcentaje de 81.6710.59 [IC=78.14-

85.20] y para nias 89.6119.54 [IC=83.00-96.22]

28
Resultados

En base al uso de la z-score como criterio de categorizacin de la gravedad del

asma, en los nios hubo 28 (73.7%) con asma controlada y 10 (26.3%) con
asma no controlada, mientras que en las nias hubo 30 (83.3%) con asma
controlada y 6 (16.7%) con asma no controlada. No se encontraron diferencias
significativas en el control del asma entre sexos (p=0.341) Estos datos pueden
observarse en la figura 9.

90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
Nios
40,00%
Nias
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Controlada No controlada

Figura 9. Control el asma en funcin del sexo a travs de la z-score.

La z-score obtenida como valor medio en cada sexo nos indica que estamos
ante una poblacin asmtica, habiendo algunos sujetos que estn sin controlar
a pesar de la medicacin. Los valores medios pueden observarse en la figura
10.

Figura 10. Valor medio obtenido del FEV1 z-score en nios y nias.

29
Resultados

Segn los criterios aplicados de FEV1 z-score, encontramos 26.3% de nios y

16.6% de nias con asma no controlado, mientras que el resto de la muestra
tuvo asma controlada, representando el 73.6% de los nios y 83.3% de las
nias.

RELACIN ENTRE EL CONTROL DEL ASMA Y LA PRCTICA DE

ACTIVIDAD FSICA:
La relacin entre los resultados obtenidos a partir de la z-score para conocer el
control del asma y el nivel de actividad fsica conocido a travs del test APALQ,
mostr que los sujetos con asma no controlada son en un 18.8% sedentarios,
en un 43.8% moderadamente activos y en un 37.5% activos, mientras que para
aquellos que tienen su asma controlada, los resultados muestran que un 15.5%
son sedentarios, un 48.3% son moderadamente activos y 36.2% son activos,
no existiendo diferencias significativas entre ambos grupos (p=0.932). En la
Figura 11 pueden apreciarse estos datos.

60%

50%

40%

30% No controlada
Controlada
20%

10%

0%
Sedentarios Moderadamente Activos
activos

Figura 11. Control del asma (z-score) en funcin del nivel de actividad fsica (APALQ)

RELACIN ENTRE EL CONTROL DEL ASMA Y CALIDAD DE LA DIETA:

La relacin entre los resultados obtenidos a partir de la z-score para conocer el
control del asma y la calidad de la dieta conocida a travs del test KIDMED,
mostr que el 18,8% de aquellos sujetos que tenan el asma no controlada
llevaban una dieta de calidad baja, que un 75% llevaban una dieta de calidad
media y que un 6.2% llevaban una dieta de calidad ptima, mientras que para

30
Resultados

aquellos sujetos con asma controlada, los resultados muestran que un 13.8%
llevan una dieta de calidad baja, un 60.3% llevan una dieta de calidad media y
un 25.9% llevan una dieta de calidad ptima. No se hallaron diferencias
significativas entre la calidad de la dieta y el control del asma (p=0.239). Estos
resultados pueden observarse en la figura 12.
80,0%

70,0%

60,0%

50,0%
Calidad baja
40,0%
Calidad media
30,0% Calidad ptima
20,0%

10,0%

0,0%
No controlada Controlada

Figura 12: Calidad de la dieta (KIDMED) en funcin del control del asma (z-score)

RELACIN ENTRE EL CONTROL DEL ASMA Y EL ESTADO

NUTRICIONAL:
La relacin entre los resultados obtenidos a partir de la z-score para conocer el
control del asma y el estado nutricional de acuerdo al IMC/Edad Z de la OMS
muestra que en los sujetos con asma no controlada, 10 (62.5%) tenan
delgadez, 3 (18.8%) tenan normopeso, y 3 (18.8%) tenan obesidad, mientras
que para los sujetos con asma controlada, 19 (32.8%) tenan delgadez, 23
(39.7%) tenan normopeso, 8 (13.8%) sobrepeso y 8 (13.8%) obesidad. Los
datos pueden observarse en la figura 13 que se adjunta a continuacin.

31
Resultados

70%

60%

50%

40%
No controlada
30% Controlada

20%

10%

0%
Delgadez Normopeso Sobrepeso Obesidad

Figura 13: Nivel de (IMC/Edad) en funcin del control del asma (z-score)

De la relacin entre el IMC/Edad (Z) y el FEV1 z-score se puede observar que

el primero predice en un 6% al segundo (r=0.25), observndose que, a mayor
IMC, mayor FEV1. Esta relacin puede visualizar en la figura 14.

Figura 14. Relacin entre el IMC/Edad (Z) y el FEV1 z-score

La relacin entre los resultados obtenidos a partir del ICT muestra que en los
sujetos con asma controlada, 41 (76%) tenan normopeso, 5 (9.26%) tenan
sobrepeso y 2 (3.70%) tenan obesidad, mientras que para los sujetos con
asma no controlada, 14 (87,5%) tenan normopeso, 0 (0%) tenan sobrepeso, 2

32
Resultados

(12.5%) obesidad. No se encontraron diferencias significativas entre ambos

grupos (p=0.419).

RELACIN ENTRE LA CALIDAD DE LA DIETA Y ESTADO NUTRICIONAL:

La relacin entre el ICT y la calidad de la dieta obtenida a travs de KIDMED
no mostr ninguna diferencia significativa (p=0.229), arrojando los resultados
observables en la tabla 2:

ICT - CATEGORIAS Total

NORMAL SOBREPESO /
(<0.47) OBESIDAD (0.47)
dieta de baja calidad 1 10 11
KIDMED categorizado dieta de calidad media 15 32 47
dieta ptima 3 13 16
Total 19 55 74

Tabla 2. Calidad de la dieta (KIDMED) categorizada por el ICT

RELACIN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y EL NIVEL DE ACTIVIDAD

FSICA:
Para evaluar la relacin entre el estado nutricional y el nivel de actividad fsica,
se opt por utilizar el ICT al ser ste ndice estimativo ms recomendado en
nios y adolescentes frente al IMC/Edad (Z), agrupando a los sujetos
categorizados con sobrepeso y obesidad en un nico conjunto. No se hall
ninguna diferencia significativa (p=0.773). Los resultados obtenidos se pueden
observar en la tabla 3.

NORMOPESO SOBREPESO / Total

OBESIDAD
sedentario 8 4 12
NIVEL AF moderadamente activo 27 8 35
activo 20 7 27
Total 55 19 74

Tabla 3. Relacin entre el estado nutricional (ICT) y el nivel de actividad fsica

(APALQ)

33
Resultados

RELACIN ENTRE LA CALIDAD DE LA DIETA Y EL NIVEL DE ACTIVIDAD

FSICA:
La relacin entre la calidad de la dieta obtenida a travs del cuestionario
KIDMED y el nivel de actividad fsica obtenido a travs del cuestionario APALQ
muestra que el 51,6% de los nios que seguan un patrn de actividad fsica
moderadamente activo y activo seguan una dieta de calidad media, y solo el
22,5% de estos mismos nios seguan una dieta ptima, no encontrando
diferencias significativas entre grupos (P=0.484). Los datos pueden observarse
en la figura 15.

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%
Sedentarios
30,0% Moderadamente activos

20,0% Activos

10,0%

0,0%
Baja calidad Calidad Media Calidad
ptima

Figura 15: Calidad de la dieta (KIDMED) en funcin del nivel de actividad fsica
(APALQ)

A continuacin, se muestra la matriz de correlacin para las variables de

actividad fsica (APALQ), dieta (KIDMED), estado nutricional (IMC/Edad (Z) e
ICT) y control del asma (FEV1 z-score), donde se muestran diferencias
significativas entre las variables actividad fsica y adhesin a dieta
mediterrnea, entre las variables que indican estado nutricional IMC/Edad (Z)
e ICT, y entre el IMC/Edad (Z) y FEV1 z-score (Tabla 4).

34
Resultados

APALQ KIDMED IMC/Edad (Z) ICT FEV1 (Z)

APALQ
KIDMED .260* -----
IMC/Edad (Z) -0.089 0.066 ------
ICT -0.059 -0.02 .745** -----
FEV1 (Z) 0.099 0.157 .257* 0.150 -----
*p<0.05 (bilateral)
**p<0.01 (bilateral)

Tabla 4. Matriz de correlaciones para las variables de actividad fsica, dieta, estado
nutricional y control del asma

Estos resultados muestran la existencia de una asociacin baja pero

significativa entre la calidad de la dieta y el nivel de actividad fsica, lo que nos
indica que existe una asociacin entre ambas variables de un 6.76%. Esta
asociacin baja pero significativa tambin se da entre el z-FEV1 y el IMC/Edad
(Z), lo que nos indica que el IMC/Edad (Z) predice o determina el 6% del
incremento del z-FEV1.

Por otro lado, se observa una asociacin alta entre el ICT y el IMC/Edad (Z),
indicando que el IMC/Edad (Z) predice un 55.5% de los incrementos del ICT.

35
Discusin

DISCUSIN:
Los nios analizados en esta muestra obtienen una puntuacin media en
el KIDMED que nos hace pensar en una baja adherencia a la dieta
mediterrnea, por lo que se puede calificar su dieta como de baja calidad. La
puntuacin media obtenida en el APALQ determina que la poblacin estudiada
es moderadamente activa, encontrando diferencias significativas entre nios y
nias. El estado nutricional analizado por dos herramientas indirectas y
estimativas nos determina una gran proporcin de nios en la categora de
delgados y por debajo del punto de corte de 0.47 establecido por Marrodn et
al. (49) como adiposidad normal. En el momento de llevar a cabo el estudio,
encontramos un 73.7% de nios y 83,3% de nias con asma controlada.

Con respecto a la calidad de la dieta, los datos obtenidos muestran que

el grado de adherencia a la dieta mediterrnea en la poblacin de estudio es
bajo, lo cual coincide con los datos obtenidos en el estudio PANACEA (11), y
pone en relieve la necesidad de poner en marcha polticas que mejoren la
educacin y hbitos nutricionales, tal y como demandan desde distintos
estudios (10, 11).

La matriz de correlacin nos muestra una asociacin entre las variables

actividad fsica y dieta mediterrnea pero con un ndice de determinacin bajo
en torno a un 6.76%, de tal forma que observamos que en cada grupo de nios
sedentario/moderadamente activo y activo exista una proporcin parecida de
nios con cada uno de los hbitos alimenticios descritos, estos resultados
pueden hacernos pensar que en la infancia todava no est claramente
establecido que ambos comportamientos, actividad fsica y calidad de dieta,
estn asociados como se muestra en los datos obtenidos en distintos estudios
(12, 33), que aunque muestran resultados similares, encuentran como factores
significativos y determinantes la actividad fsica o la dieta de forma aislada, a
pesar de las grandes poblaciones de estudio que investigan, que debera llevar
a cierta homogeneidad en los hallazgos realizados. Al mismo tiempo, el
IMC/Edad (Z) correlaciona con el ICT, lo que es un indicador de fiabilidad de
las medidas, pues ambas son indicadores del estado nutricional. Sin embargo,
en contra de lo esperable, la dieta mediterrnea y la actividad fsica no son
37
Discusin

predictores del estado nutricional. Esta independencia entre las medidas nos
lleva a las siguientes explicaciones: 1) los sujetos no indicaron de manera
sincera y objetiva cunto ejercicio hacen o lo qu comen; 2) algunos sujetos
comenzaron a hacer ejercicio y comer ms sano cuando fueron diagnosticados
y ello todava no ha teniendo efectos positivos en su estado nutricional valorado
con estas herramientas estimativas e indirectas; 3) algunos sujetos, que hacan
ejercicio y coman sano, dejaron de hacer ejercicio cuando fueron
diagnosticados y todava no ha pasado el tiempo suficiente para que repercuta
en su IMC o ICT; 4) el tamao muestral es pequeo para este tipo de estudios
que utiliza estas herramientas indirectas de valoracin del estado nutricional.
En consecuencia, debemos sospechar que estos indicadores no nos sirven
para comprender el efecto a medio-largo plazo de unos hbitos saludables de
actividad fsica y alimentacin y que sera interesante utilizar acelermetros u
otros dispositivos ms directos para evaluar el nivel de actividad fsica de los
sujetos, una limitacin ya reflejada en las revisiones de Eijkemans et al. y
Waanrooij et al. (34, 35). As como la importancia de utilizar herramientas ms
directas para la valoracin de la composicin corporal y distribucin adiposa,
puesto que segn la OMS (61) nos ayuda a determinar con mayor correccin el
hecho de si un sujeto puede considerarse obeso o no independientemente de
su IMC.

No obstante, pese a la ausencia de asociacin entre el nivel de

actividad fsica y el control del asma en la matriz de correlacin, es oportuno
sealar que el 66.2% de los nios activos tenan el asma controlada mientras
que slo el 17.5% de los activos no la tena controlada.

Por otra parte, las medidas del estado nutricional son apropiadas para
un diagnstico a nivel epidemiolgico, pero ofrecen poca sensibilidad con
respecto a la composicin corporal del sujeto. Con respecto a la relacin entre
la composicin corporal y/o el estado nutricional y el grado de control del asma,
los resultados difieren de los mostrados en distintos estudios con grandes
poblaciones de estudio, que afirman que existe una asociacin en nias (12) o
en ambos sexos (13), algo que puede deberse a la diferencia de tamao en la
muestra con respecto a los estudios comparados y a que tanto el IMC/Edad (Z)
como el ICT son instrumentos muy indirectos para estimar la composicin

38
Discusin

corporal. Este hecho se reproduce al relacionar el IMC/Edad (Z) con el grado

de control del asma FEV1 (Z), que, al contrario de lo esperado, muestra una
relacin positiva, cuando en distintos artculos (12, 13, 15) indican que existe
una relacin inversa. La diferencia entre los resultados puede deberse a que,
mientras en el presente estudio los datos relativos al grado de control del asma
fueron obtenidos a travs de pruebas directas, en los estudios mencionados los
datos se recogieron a travs de cuestionaros, lo que despierta la necesidad de
evaluar todo estos factores de forma directa.

Por tanto, otras medidas antropomtricas adicionales que permitan

determinar el porcentaje de grasa y el porcentaje de msculo debern a priori
mostrar una alta correlacin con los hbitos saludables, por un lado, y ayudar a
conocer con mayor concrecin la influencia de la composicin corporal en el
grado de control del asma. Idealmente, una densitometra de cuerpo entero
para medir composicin corporal sera la prueba definitiva.

A pesar de la ausencia de significatividad entre el ICT y la calidad de la

dieta, resulta llamativo que, de los sujetos que conseguan mantener su ICT por
debajo de 0.47, un 94.7% mantena una dieta de calidad media u ptima. Sera
interesante, de cara a futuros estudios, realizar una encuesta nutricional ms
detallada que pudiese contemplar la presencia tanto de alergias alimentarias en
la poblacin de estudio a la hora de categorizarles en cuanto a la calidad de su
dieta, como de la calidad nutricional de distintos alimentos, para conocer el
aporte de cidos grasos monoinsaturados, fibra, vitamina D, antioxidantes y
cidos grasos omega-3, que tienen un efecto positivo en el control del asma
(10) como del lugar en que se preparaba la comida, pues durante el proceso de
recogida de datos, se pudo observar de forma emprica que distintos sujetos
participantes en el estudio desconoca la tipologa y calidad de distintos
alimentos que ingeran (pescado blanco o azul), o el propio proceso de
preparacin. Otros manifestaban tener alergias alimentarias.

El estilo de vida activo fue una hiptesis refutada por los datos
obtenidos, mostrando que el 83.8% de los sujetos eran moderadamente activos
o activos, algo que no mostr tener relacin significativa con el control del
asma, en el que el 78.4% de total de la muestra estudiada tena el asma

39
Discusin

controlada. Sera interesante evaluar la adherencia a la medicacin como un

posible factor que puede condicionar dichos resultados.

Las conductas inadecuadas como el sedentarismo o la baja calidad de la

dieta pueden tener efectos deletreos sobre la composicin corporal, lo que
hace necesario que se realicen programas de educacin en estilo de vida, pues
la prolongacin de estos hbitos y estilo de vida genera adultos con patologas
crnicas.

No se analizaron otros factores que pueden afectar al asma y al estilo de

vida, como la polucin y la residencia en zonas urbanas debido a que todos los
nios evaluados vivan en zona urbana.

Como limitaciones a este tipo de estudios podramos sealar: 1) el

pequeo tamao muestral, que hace que algunos instrumentos utilizados no
sean tan tiles; 2) el sesgo en publicaciones cientficas, que tienden a publicar
mayoritariamente aquellos trabajos que tienen resultados significativos.

40
Conclusin

CONCLUSIN:
Los nios diagnosticados de asma mostraron una puntuacin baja en el
cuestionario KIDMED, lo que indica que la mayor proporcin de los nios de
la muestra seguan una calidad de dieta mejorable y muy pocos seguan
una calidad ptima. La puntuacin obtenida en el cuestionario de actividad
fsica mostraba que los nios eran moderadamente activos existiendo
diferencia entre ambos sexos.
El estado nutricional mostro una distribucin hacia delgadez y normopeso lo
que no confirma la hiptesis de que los nios con asma tienen un mayor
grado de sobrepeso y obesidad.
La mayor parte de los nios (78.4%) mostraron un asma controlada en el
momento del estudio lo que no era un factor de confusin que pudiera
afectar en ese momento puntual a su estilo de vida.

41
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Newacheck PW, Taylor WR. Childhood chronic illness: prevalence, severity, and
impact. Am J Public Health. 1992;82(3):364-71.
2. Organizacin Mundial de la Salud. Enfermedades respiratorias crnicas - Asma 2015
[10/06/2015]. Available from: http://www.who.int/respiratory/asthma/es/.
3. Organizacin Mundial de la Salud. 10 datos sobre el asma 2015 [10/06/2015].
Available from: http://www.who.int/features/factfiles/asthma/asthma_facts/es/.
4. Zeiger RS, Hay JW, Contreras R, Chen W, Quinn VP, Seal B, et al. Asthma costs and
utilization in a managed care organization. Journal of Allergy and Clinical Immunology.
2008;121(4):885-92. e5.
5. Iglehart JK. Prioritizing comparative-effectiveness researchIOM recommendations.
New England Journal of Medicine. 2009;361(4):325-8.
6. Lucas SR, Platts-Mills TAE. Physical activity and exercise in asthma: Relevance to
etiology and treatment. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2005;115(5):928-34.
7. Rasmussen F, Lambrechtsen J, Siersted H, Hansen H, Hansen N. Low physical fitness in
childhood is associated with the development of asthma in young adulthood: the Odense
schoolchild study. European Respiratory Journal. 2000;16(5):866-70.
8. Grigoropoulou D, Priftis KN, Yannakoulia M, Papadimitriou A, Anthracopoulos MB,
Yfanti K, et al., editors. Urban environment adherence to the Mediterranean diet and
prevalence of asthma symptoms among 10-to 12-year-old children: The Physical Activity,
Nutrition, and Allergies in Children Examined in Athens study. Allergy and Asthma Proceedings;
2011: OceanSide Publications, Inc.
9. Arvaniti F, Priftis KN, Papadimitriou A, Papadopoulos M, Roma E, Kapsokefalou M, et
al. Adherence to the Mediterranean type of diet is associated with lower prevalence of asthma
symptoms, among 1012 years old children: the PANACEA study. Pediatr Allergy Immunol.
2011;22(3):283-9.
10. Alphantonogeorgos G, Panagiotakos DB, Grigoropoulou D, Yfanti K, Papoutsakis C,
Papadimitriou A, et al. Investigating the Associations between Mediterranean Diet, Physical
Activity and Living Environment with Childhood Asthma using Path Analysis. Endocrine,
metabolic & immune disorders drug targets. 2014;14(3):226-33.
11. Arvaniti F, Priftis KN, Papadimitriou A, Papadopoulos M, Roma E, Kapsokefalou M, et
al. Adherence to the Mediterranean type of diet is associated with lower prevalence of asthma
symptoms, among 10-12 years old children: the PANACEA study. Pediatr Allergy Immunol.
2011;22(3):283-9.
12. Garcia-Marcos L, Canflanca IM, Garrido JB, Varela ALS, Garcia-Hernandez G, Grima F, et
al. Relationship of asthma and rhinoconjunctivitis with obesity, exercise and Mediterranean
diet in Spanish schoolchildren. Thorax. 2007;62(6):503-8.
13. Mitchell EA, Beasley R, Bjorksten B, Crane J, Garcia-Marcos L, Keil U, et al. The
association between BMI, vigorous physical activity and television viewing and the risk of
symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis and eczema in children and adolescents: ISAAC Phase
Three. Clin Exp Allergy. 2013;43(1):73-84.
14. World Health Organization. Global database on child growth and malnutrition. . 2012.
15. Ford ES, Mannino DM. Time trends in obesity among adults with asthma in the United
States: findings from three national surveys. Journal of Asthma. 2005;42(2):91-5.
16. Mohanan S, Tapp H, McWilliams A, Dulin M. Obesity and asthma: Pathophysiology and
implications for diagnosis and management in primary care. Experimental Biology and
Medicine. 2014:1535370214525302.
17. Figueroa Muoz J, Chinn S, Rona R. Association between obesity and asthma in 411
year old children in the UK. Thorax. 2001;56(2):133-7.

43
18. Ricciardolo FL. Mechanisms of citric acid-induced bronchoconstriction. The American
journal of medicine. 2001;111(8):18-24.
19. Schachter L, Salome C, Peat J, Woolcock A. Obesity is a risk for asthma and wheeze but
not airway hyperresponsiveness. Thorax. 2001;56(1):4-8.
20. Visser M, Bouter LM, McQuillan GM, Wener MH, Harris TB. Elevated C-reactive protein
levels in overweight and obese adults. Jama. 1999;282(22):2131-5.
21. Beuther DA, Weiss ST, Sutherland ER. Obesity and asthma. Am J Respir Crit Care Med.
2006;174(2):112-9.
22. Sideleva O, Dixon A. The many faces of asthma in obesity. Journal of cellular
biochemistry. 2014;115(3):421-6.
23. Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnstrm J, Grnlund E-L, Ylikahri M, Mustajoki P.
Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma:
randomised controlled study. Bmj. 2000;320(7238):827-32.
24. Caroline T-BJ, Ali Z, Nilas L, Ulrik CS. Asthma and obesity: does weight loss improve
asthma control? A systematic review. Journal of asthma and allergy. 2012;5:21.
25. Papadopoulos N, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R, et al.
International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy. 2012;67(8):976-97.
26. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH, et al. An
official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced
bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(9):1016-27.
27. Weiler JM, Bonini S, Coifman R, Craig T, Delgado L, Capo-Filipe M, et al. American
Academy of Allergy, Asthma & Immunology work group report: exercise-induced asthma.
Journal of allergy and clinical immunology. 2007;119(6):1349-58.
28. Chatzi L, Apostolaki G, Bibakis I, Skypala I, Bibaki-Liakou V, Tzanakis N, et al. Protective
effect of fruits, vegetables and the Mediterranean diet on asthma and allergies among children
in Crete. Thorax. 2007;62(8):677-83.
29. Arvaniti F, Priftis KN, Papadimitriou A, Yiallouros P, Kapsokefalou M, Anthracopoulos
MB, et al. Salty-snack eating, television or video-game viewing, and asthma symptoms among
10-to 12-year-old children: the PANACEA study. Journal of the American Dietetic Association.
2011;111(2):251-7.
30. Welsh L, Kemp JG, Roberts RG. Effects of physical conditioning on children and
adolescents with asthma. Sports medicine. 2005;35(2):127-41.
31. Kosti RI, Priftis KN, Anthracopoulos MB, Papadimitriou A, Grigoropoulou D, Lentzas Y,
et al. The Association between Leisure-Time Physical Activities and Asthma Symptoms among
10- to 12-Year-Old Children: The Effect of Living Environment in the PANACEA Study. Journal of
Asthma. 2012;49(4):342-8.
32. Craig TJ, Dispenza MC. Benefits of exercise in asthma. Ann Allergy Asthma Immunol.
2013;110(3):133-+.
33. Lazarou C, Panagiotakos DB, Matalas AL. Physical activity mediates the protective
effect of the Mediterranean diet on children's obesity status: The CYKIDS study. Nutrition.
2010;26(1):61-7.
34. Eijkemans M, Mommers M, Draaisma JMT, Thijs C, Prins MH. Physical Activity and
Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Plos One. 2012;7(12):11.
35. Wanrooij VHM, Willeboordse M, Dompeling E, van de Kant KDG. Exercise training in
children with asthma: a systematic review. British Journal of Sports Medicine. 2014;48(13):10.
36. American Thoracic Society. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing.
Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(2):211.
37. Heil DP. ACSMs guidelines for exercise testing and prescription. LWW; 2001.
38. NAAEP. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report:
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Update on Selected Topics. The
Journal of allergy and clinical immunology. 2002;110(5 Suppl):S141.

44
39. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Physical
training for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(9):73.
40. Eichenberger PA, Diener SN, Kofmehl R, Spengler CM. Effects of exercise training on
airway hyperreactivity in asthma: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine.
2013;43(11):1157-70.
41. Comit Ejecutivo GEMA. GEMA 4.0: Gua Espaola para el Manejo del Asma. Madrid:
Luzn5; 2015.
42. Serra-Majem L, Ribas L, Ngo J, Ortega RM, Garcia A, Perez-Rodrigo C, et al. Food, youth
and the mediterranean diet in Spain. Development of KIDMED, Mediterranean Diet Quality
Index in children and adolescents. Public Health Nutrition. 2004;7(7):931-5.
43. Telama R, Leskinen E, Yang X. Stability of habitual physical activity and sport
participation: a longitudinal tracking study. Age. 1996;9(12):15.
44. Telama R, Yang XL, Viikari J, Valimaki I, Wanne O, Raitakari O. Physical activity from
childhood to adulthood - A 21-year tracking study. American Journal of Preventive Medicine.
2005;28(3):267-73.
45. Zaragoza Casterad J, Generelo E, Aznar S, Abarca-Sos A, Julin JA, Mota J. Validation of
a short physical activity recall questionnaire completed by Spanish adolescents. European
Journal of Sport Science. 2012;12(3):283-91.
46. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child
overweight and obesity worldwide: international survey. Bmj. 2000;320(7244):1240.
47. Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offs to define thinness
in children and adolescents: international survey. Bmj. 2007;335(7612):194.
48. Ashwell M. Charts based on body mass index and waist-to-height ratio to assess the
health risks of obesity: a review. Open Obes J. 2011;3:78-84.
49. Marrodn MD, Martnez-lvarez JR, De Espinosa MG-M, Lpez-Ejeda N, Cabaas MD,
Prado C. Precisin diagnstica del ndice cintura-talla para la identificacin del sobrepeso y de
la obesidad infantil. Medicina Clnica. 2013;140(7):296-301.
50. Lpez Neyra A, Albi Rodrguez S, Sanz Santiago V, Urgells Fajardo E, Troyano Rivas C,
Villa Asensi JR. Interpretando la funcin pulmonar. Una perspectiva para el siglo XXI desde la
Neumologa peditrica. Revista de Patologa Respiratoria. 2015;18(2 (Abr-Jun)):63-71.
51. Prez-Yarza E, Villa J, Cobos N, Navarro M, Salcedo A, Martn C, et al., editors.
Espirometra forzada en preescolares sanos bajo las recomendaciones de la ATS/ERS: estudio
CANDELA. Anales de pediatra; 2009: Elsevier.
52. Celli B, MacNee W, Agusti A, Anzueto A, Berg B, Buist A, et al. Standards for the
diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper.
European Respiratory Journal. 2004;23(6):932-46.
53. Hankinson JL, Eschenbacher B, Townsend M, Stocks J, Quanjer PH. Use of forced vital
capacity and forced expiratory volume in 1 second quality criteria for determining a valid test.
European Respiratory Journal. 2014:ERJ-01168-2014.
54. Arets H, Brackel H, Van der Ent C. Forced expiratory manoeuvres in children: do they
meet ATS and ERS criteria for spirometry? European Respiratory Journal. 2001;18(4):655-60.
55. Beydon N, Davis SD, Lombardi E, Allen JL, Arets HG, Aurora P, et al. An official
American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function
testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(12):1304-45.
56. Aurora P, Stocks J, Oliver C, Saunders C, Castle R, Chaziparasidis G, et al. Quality control
for spirometry in preschool children with and without lung disease. Am J Respir Crit Care Med.
2004;169(10):1152-9.
57. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al. Multi-ethnic
reference values for spirometry for the 395-yr age range: the global lung function 2012
equations. European Respiratory Journal. 2012;40(6):1324-43.
58. Miller A. Lung Function Testing: Selectionof reference Values and Interpretative
Strategies. American Review of Respiratory Disease. 1992;146(5_pt_1):1368-9.

45
59. Stanojevic S, Wade A, Stocks J. Reference values for lung function: past, present and
future. European Respiratory Journal. 2010;36(1):12-9.
60. Stanojevic S, Quanjer P, Miller MR, Stocks J. The Global Lung Function Initiative:
dispelling some myths of lung function test interpretation. Breathe. 2013;9(6):462-74.
61. Oliveros E, Somers VK, Sochor O, Goel K, Lopez-Jimenez F. The concept of normal
weight obesity. Progress in cardiovascular diseases. 2014;56(4):426-33.

46