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Mecanismos de integracin endosea (J.

E Davis)

El uso clnico exitoso de implantes endoseos requiere un anclaje a hueso que


sea capaz de soportar la carga funcional.

El trmino oseointegracin fue acuado en la dcada de los sesenta por el Dr.


Per-Ingvar Branemark qpara describir la estabilidad sea de un implante. El
desburrio por accidente la interaccion que se poda logra entre un aditamento
metalico de titanio y hueso vital.

Algunas definiciones de oseointegracin:

Una conexin directa entre el hueso vivo y un implante endoseo con carga
medido a nivel microscpico. Branemark PI. USA: Quintessence Books; 2005.
The Osseointegration Book From Calvarium to Calcaneus; p. 24

El contacto establecido sin la interposicin de tejido conectivo entre hueso


remodelado y un implante que implique una transferencia sostenida y
distribucin de la carga desde el implante hacia y dentro del tejido seo.
Academy of implant dentistry (1986)

La conexin aparente directa entre tejido seo a un material inerte o


aloplstico sin intervencin de tejido conectivo. G.P.T

Segn Davis los mecanismos por los cuales los implantes endooseos se
integran al hueso pueden ser subdivididos en tres fenmenos.

La cicatrizacin sea comprende:

Cicatrizacin: durante la preparacin quirrgica del lecho seo se produce una


capa delgada de hueso necrtico en la regin periimplantar. La exposicin
inicial del implante a los tejidos locales lo pone en contacto con clulas y tejido
extracelular producindose rpida absorcin de protenas plasmticas en la
superficie del implante.

Luego hay activacin plaquetaria seguido de agregacin plaquetaria y


trombosis local, es decir, se activa la cascada de la coagulacin.

Inicialmente se presenta una respuesta celular inflamatoria por migracin de


neutrfilos hacia el rea del dao tisular (3-4 dias) y efectuar fagocitosis. Hay
presencia de macrfagos localizados sobre la superficie del implante sin estar
relacionados a una respuesta inflamatoria exagerada ya que esto conduce a
periimplantitis.

Segundo, se inicia la fase de neurovascularizacion, diferenciacin, proliferacin


y activacin celular que da como resultado la produccin de una matriz de
tejido conectivo onmaduro que luego es remodelado.
Tercero, el hueso necrtico que se produce en la interfase con el implante es
reemplazado por hueso vital por dos mecanismos explicados posteriormente.

Finalmente, se establece la interfase implante-hueso que se desarolla


dependiendo de muchas variables.

Los mecanismos por los cuales el hueso puede formarse en la superficie del
implante fueron explorados por osborn y newesley quienes describieron dos
diferentes fenmenos: osteognesis a distancia y osteognesis de contacto. (9)

Ellos describieron cmo ocurre la yuxtaposicin hueso-implante y que deba


estar basado no slo en comprender el reclutamiento de clulas osteognicas
hacia la superficie del implante, sino en tambin en su comportamiento
anablico.

Osteognesis a distancia y de contacto (Davis)

Estos trminos se refierren a la relacin general entre el hueso en formacin y


la superficie del material implantario. Su clasificacin est relacionada a los
diferentes materiales implantarios pero constituyen los cimientos para
entender la oseointegracion

Describen esencialmente dos fenmenos distintivos en los cuales el hueso


puede yuxtaponerse a la superficie del implante. (FIG 1)

a. A distancia: el hueso nuevo alcanza la superficie del implante mediante


crecimiento aposicional a partir del hueso periimplantario exitente.

Aqu el hueso nuevo se forma en la superficie del hueso remanente al


sitio periimplantario. (Fig 1a) de igual manera que en el crecimiento de
hueso por aposicin, la superficie existente de hueso provee clulas
osteognicas que establecen la nueva matriz, la cual a medida que
contina la osteogenesis.

Es importante sealar que el hueso nuevo no se est formando en el


implante sino que est siendo rodeado por hueso. La superficie
implantara siempre ser rodeada de hueso y tejido conectivo de la
matriz extracelular.

b. De contacto: la nueva formacin de hueso ocurre directamente sobre la


superficie del implante y luego las clulas osteogenicas diferenciadas
secretan la matriz osea.

Se forma primero hueso nuevo en la superficie del implante la cual es


colonizada por clulas osteogenicas antes que se inicie la formacin de la
matriz osea. Los sitios de remodelacin de hueso remanente son poblados
por las clulas osteogenicas antes que la matriz sea secretada.
Se usa en este caso el trmino Novo Hueso (hueso nuevo) para no confundir
con el crecimiento aposicional donde la formacin continua de hueso
representa el comportamiento transitorio de los osteoblastos diferenciados.

Por tanto, la formacin de hueso nuevo sirve de reclutamiento a las clulas


osteogenicas diferenciadas en el sitio de la formacin de la matriz. La
migracin de estas clulas osteogenicas diferenciadas se llama
oseoconduccion

Posiblemente la osteogenesis a distancia es seguida de osteogenesis por


contacto una vez que el nuevo hueso formado ha alcanzado una cierta
distancia del implante durante la cicatruzacion del defecto.

Ambos procesos ocurren simultneamente. Adicionalmente, la osteogenesis de


contacto tiene dos etapas iniciales de migracin osteogenica: osteoconduccin
y formacin de hueso nuevo.

Oseoconduccin:

Las clulas osteogenicas provienen del tejido conectivo perivascular.


Inicialmente es la sangre quien ocupa el sitio de cicatrizacion periimplantario y
luego se establece un ambiente mas complejo.

Primero ocurre la migracin de clulas del tejido conectivo a travs de la fibrina


que se forma durante la formacion del coagulo. La fibrina, el producto de
reaccin entre trombina y fibringeno, se adhiere a casi todas las superficies,
por lo cual, se puede esperar ue las clulas osteogenicas migren hacia el
material implantado.

Esta poblacin de clulas proveer el tejido conectivo primario que


reemplazara a la fibrina y ser fuente de clulas osteogenicas. Una vez
diferenciadas lsa clulas osteogenicas empiezan a secretar la matriz osea y se
detiene la migracin celular.

No obstante, las migracin de las clulas del tejido conectivo est ligada a la
contraccin de la herida. Por lo tanto, la capacidad de la superficie del implante
para retener la fijacin de fibrina en la fase de retraccin de la herida durante
la cicatrizacin es critica para determinar si las clulas migratorias lo
alcanzaran primero.

La superficie del implante debe proporcionar anclaje suficiente a la fibrina para


soportar su contraccin durante la migracin celular y asi mantener la via
migratoria que permita diferenciar a las clulas osteogenicas y que estas
alcancen la superficie del implante.

Aquellas celulas que se diferencian antes de alcanzar la superficie del implante,


sintetizaran la matriz osea que no estar en contacto con la superficie osea.
Sin embargo, otras clulas alcanzaran la superficie del implante antes de
alcanzar el estado de diferenciacin y estas sintetizan hueso nuevo en la
superficie del implante propiamente dicho. Al hacerlo estn dejan de migrar.

Otras clulas aun en migracin llegarn a la superficie contigua del implante y


secretarn hueso. El resultado histolgico de este proceso ser visto como una
extensin de hueso sobre la superficie del implante. (Fig 4)

El fenmeno de la osteoconduccion depende de la migracin de las clulas


osteogenicas diferenciads hacia la superficie del implante. El diseo del mismo
puede tener una profunda influencia en la osteoconduccion al mantener el
anclaje temporal de la matriz a travs de la cual las clulas alcanzan la
superficie implantara.

Las superficies rugosas promoveran la osteoconduccion aumentando el rea


superficial disponible para la fijacin de fibrina y proporcionando caractersticas
de superficie con las que podra enredarse la fibrina. Adems, la qumica de
algunas superficies del implante puede aumentar tanto la adsorcin y
retencin de macromolculas y por tanto potenciar la osteoconduccion.

Fomacion de hueso nuevo

El trabajo de Osborn y newesley es importante en la comprensin de la


osteogenesis de contacto. Sin embargo, omiti un paso crtico que es la
formacin de la primera matriz mineralizada por diferenciacin de las clulas
osteogenicas a medida que se vuelven osteoblastos polarizados maduros. Esta
es la etapa inicial donde en los sitios de remodelacin osea, las clulas
osteogenicas secretan una matriz que es la interfase entre hueso antiguo y
nuevo.

Esta formacin de hueso nuevo es un proceso en cascada de 4 fases.

Primero las clulas osteogenicas secretan una matriz organica libre de


colgeno que proporciona sitios de nucleacin para la mineralizacin de fosfato
de calcio. En esta fase se identifican 2 proteinas oseas no colagenosas:
osteopontina y sialoproteina sea.

El crecimiento del cristal de fosfato de calcio sigue a la nucleacin y hay


iniciacin del ensamblaje del colgeno. Finalmente,ocurrir la calcificacin de
colgeno ya sea en fibras o como interfibras. esta capa mide aprozimadamente
0.5 micras de grosor.

La unin del hueso nuevo se producir por fusin o interdigitacion


micromecanima a nivel microscpico con las microporosidades del implante a
partir la lnea de cemento de la matriz en la capa de sustrato reactivo que
compone al mismo.
Por tanto, la formacin de la matriz es dependiente de la migracin de las
clulas osteogenicas en la superficie del implante y de la secrecin activa de
las mismas.

Unin a hueso

Hench y Wilson (28) han identificado 2 tipos de implantes endoseos: de unin


osea y no unin. Mientras que los metales como el titanio no se unen, los
materiales de fosfato de calcio se consideran uniones oseas.

El mecanismo para el fenmeno de unin osea se acepta como una interaccion


qumica queresulta de la interdigitacion del colgeno con la superficie qumica
activa del implante. En el caso de formacin de ueso novo, este mecanismo es
incocebible ya que la primera matriz extracelular est libre de colgeno.

Los tratamientos qumicos de la superficie del implante prestan a la misma a


unirse al hueso. Por tanto, se habla de unin mecnica mas que fsica. Esta
interdigitacion mecnica de la lnea de cemento con la superficie del implante
representa la verdadera interfase biolgica-mecanica.

Remodelacin osea

Es de particular importancia en la estabilidad a largo plazo de la porcin


transcortical del implante endoseo dado que el hueso cortical se necrosar
como resultado del trauma quirrgico al tejido. Esto ha sido demostrado por
Roberts (32) de extenderse hasta 1mm lejos del implante.

Primero, durante este periodo a largo plazo de cicatrizacin periimplantaria, es


solo a travs de los osteones que se incide a formar hueso nuevo en los sitios
especficos transcorticales del implante. El resto de la superficie transcortical
ser ocupado por hueso muerto o tejido conectivo.

Segundo, aunque la remodelacin trabecular tambin ocurre no es de vital


para la estabilidad implantara. El implante tambin ser remodelado como
resultado de su actividad biolgica, excepto en el caso de las superficies
tratadas con titanio sdico, pero de inters para los implantes revestidos con
fosfato de calcio ya que se acelera la cicatrizacin del hueso periimplantario
potenciando la oseoconduccion temprana a travs de adsorcin de protenas
estructurales y retencin durante la cicatrizacin. Adems, los fosfatos de
calcio presentan una compleja superficie topografica que facilita la unin osea.