NEUMONA

Es una enfermedad frecuente en la infancia y, en general, reviste

poca gravedad. Supone el 2% de los diagnsticos de alta de nuestro
Servicio de Urgencias de Pediatra. Cerca del 80% reciben el alta tras
la valoracin inicial del pediatra y slo el 4% ingresa directamente en
Planta. El resto permanece unas horas en la Unidad de Observacin de
Urgencias y, de estos ltimos, algo ms de la mitad puede completar el
tratamiento de manera ambulatoria.

Etiologa
Depende de la edad y la poca del ao; este punto tiene gran tras-
cendencia ya que nos ayudar a establecer el tratamiento antibitico
inicial.
Virus. Es el agente causal ms importante en todos los grupos de
edad, especialmente en los nios < 5 aos; en este grupo de edad cau-
san el 80-85% de las neumonas. Los virus ms frecuentemente impli-
cados son: VRS, Parainfluenzae 1 y 3, adenovirus e Influenzae.
Bacterias. Ms del 80% de las neumonas bacterianas en nios son
causadas por el Streptococcus pneumoniae, el cual presenta predomi-
nio estacional en invierno y primavera. La implantacin de la vacuna
conjugada neumoccica (VCN) ha provocado que la incidencia de neu-
mona en poblaciones inmunizadas sea menor que en poblaciones no
vacunadas. Algunas series cifran hasta en un 32% la disminucin del
nmero de neumonas en los menores de 1 ao vacunados. El nmero
de consultas por este motivo en los servicios de Urgencias hospitala-
rios tambin ha disminuido.
Otros agentes bacterianos implicados en la etiologa de esta enfer-
medad son Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. Estos
grmenes afectan casi exclusivamente a nios < 2 aos. Ha disminui-
do su importancia como agentes etiolgicos, por la mejora de las con-
diciones higinico-sanitarias (Staphylococcus aureus) y por la intro-
duccin de la vacuna (Haemophilus influenzae).
Otros agentes infecciosos. Mycoplasma pneumoniae: causa ms
frecuente de neumona en primavera-verano, en nios > 5 aos.
Chlamydia pneumoniae: otro agente a considerar en nios > 5
aos.
Clnica
Se caracteriza por la presencia de sntomas generales como fie-
bre, dolor torcico (o equivalentes como dolor abdominal o menin-
gismo), cefalea, vmitos, etc., y sntomas respiratorios como taquip-
nea, tos, disnea y dificultad respiratoria. En las primeras 24-48 horas,
especialmente en el caso de la neumona neumoccica, el nico snto-
ma puede ser la fiebre elevada, apareciendo posteriormente los snto-
mas respiratorios. Estos ltimos sern ms acusados cuanto menor sea
el paciente. La auscultacin pulmonar puede poner de manifiesto hipo-
ventilacin localizada en un rea pulmonar o la presencia de estertores
crepitantes, pero tambin puede parecer inicialmente normal.
Sospecharemos neumona atpica (Mycoplasma, Chlamydia, virus)
cuando:
a. La clnica sea trpida (lenta instauracin de la fiebre, fiebre mode-
rada, sntomas respiratorios preponderantes, broncoespasmo, etc.).
b. Exista disociacin clnico-radiolgica (demasiados sntomas con
escasa imagen radiolgica o viceversa).
c. No haya respuesta a -lactmicos.
d. La imagen Rx sea intersticial o bilateral.

Diagnstico
Se debe sospechar neumona no slo en los casos tpicos (fiebre,
sntomas respiratorios, auscultacin patolgica y dolor torcico), sino
tambin en aquellos nios que:
Tras varios das con un cuadro respiratorio aparentemente de vas
respiratorias altas, comienzan repentinamente con fiebre elevada,
aunque tengan una auscultacin normal.
En nios que en el proceso diagnstico de un cuadro febril sin foca-
lidad muestran leucocitosis importante (> 20.000 leucocitos /mm3).

Pruebas complementarias
1. Rx de trax en dos proyecciones (postero-anterior (PA) y lateral).
Generalmente suficiente para el diagnstico.
2. En ocasiones, por la severidad del proceso o por la escasa respues-
ta al tratamiento antibitico elegido empricamente, es necesario
completar el estudio para acercarnos a la etiologa:
 Analtica sangunea y hemocultivo: leucocitosis > 20.000/mm3
con desviacin izquierda, elevacin de la protena C reactiva sri-
ca o de la procalcitonina srica (ms especfica que la PCR) sugie-
ren origen bacteriano. El hemocultivo tiene escaso rendimiento,
es muy especfico pero poco sensible.
Antgeno neumoccico en orina: este test tiene una serie de limi-
taciones:
Posibilidad de falsos positivos en lactantes con cuadros febriles
no causados por el neumococo (incluso 15% en algunas series).
Mayor tasa de falsos positivos en poblaciones con alta tasa
de portadores nasofarngeos de neumococo.
Persistencia de la positividad varias semanas despus de pasa-
da una neumona neumoccica.
La incertidumbre acerca de cmo afectar al rendimiento del
test el reemplazo de los serotipos que colonizan la nasofarin-
ge que experimentan los nios que han recibido la VCN.
A medida que aumente el nmero de nios vacunados, des-
cendern las enfermedades causadas por este germen, con lo
cual es esperable que se produzca un aumento del nmero de
falsos positivos, lo cual disminuir el valor predictivo positi-
vo del test.
Serologa Mycoplasma y Chlamydia.
Cultivo de virus respiratorios.
Mantoux.
3. El diagnstico etiolgico no microbiolgico de la neumona requie-
re la valoracin conjunta de los siguientes factores: edad, gravedad
y criterios clnicos, radiolgicos y analticos.

Tratamiento

Medidas generales
1. Oxgeno: si presentan distrs evidente o saturacin de O2 <94%
deben recibir O2 suplementario y requieren, al menos inicialmen-
te, tratamiento intrahospitalario.
2. Broncodilatadores: los pacientes con broncoespasmo asociado deben
ser manejados ms cuidadosamente. Salvo en broncoespasmo seve-
 ro o saturacin de O2 <91% se utilizar un broncodilatador (salbu-
tamol o terbutalina) inhalado con cmara espaciadora. En los casos
ms severos se usar tratamiento nebulizado.
3. Sueroterapia IV: indicada slo en los casos en los que sea imposi-
ble la ingesta oral o cuando requiera antibitico IV.
4. Antitrmicos.

Antibiticos
A pesar de que la mayora de las neumonas son de origen vrico,
en general, como tratamiento inicial emprico utilizaremos antibiote-
rapia va oral, ya que no existe una prueba que permita identificar la
etiologa de muchas de ellas en el momento del diagnstico.
1. Edad < 5 aos:
De eleccin, amoxicilina a dosis altas, 80 mg/kg/da, 3 dosis y
7 das (en algunas series se ha observado una disminucin de la
tasa de resistencia del neumococo a la penicilina y otros antibi-
ticos tras la implantacin de la VCN).
2. Edad > 5 aos:
De eleccin (Mycoplasma y Chlamydia 10-20 das):
Eritromicina 30 mg/kg/da, 3 dosis y 7 das.
Claritromicina 15 mg/kg/da, 2 dosis y 7 das.
Amoxicilina 80 mg/kg/da, 3 dosis y 7 das (si sospecha fuerte de
neumococo).

Indicaciones de ingreso hospitalario

Afectacin del estado general.
Distrs concomitante.
Necesidad de oxgeno suplementario.
Presencia de complicaciones (derrame pleural y/o atelectasia impor-
tante, etc.).
Debe considerarse fuertemente el ingreso hospitalario en los siguien-
tes supuestos:
Edad menor de 6 meses.
Cardiopata susceptible de descompensacin.
Patologa respiratoria previa que limite la funcin pulmonar: dis-
plasia broncopulmonar, fibrosis qustica, asma severo, etc.
 Vmitos persistentes que imposibiliten el tratamiento antibitico
por va oral.
Imposibilidad de un control adecuado por parte de su familia y/o
pediatra.

Ingreso en la Unidad de Observacin de Urgencias (UOU)

Los pacientes que en la valoracin inicial no cumplen los criterios de
alta pero que son susceptibles de experimentar una mejora suficiente como
para completar un tratamiento domiciliario tras unas horas de tratamien-
to en la UOU, presentan a su llegada ciertos aspectos que los diferencian
de aquellos que requieren ingreso hospitalario ms prolongado. As, den-
tro de este grupo, aquellos que a su llegada a Urgencias no presentan
distrs y tienen una saturacin de O2 97% son ms susceptibles de poder
ser manejados ambulatoriamente tras una estancia inferior a 24 horas en
el Servicio de Urgencias. En nuestra serie, los resultados analticos (nme-
ro de leucocitos, cayados, PCR, sodio, urea y creatinina) no fueron tiles
para identificar los pacientes susceptibles de manejo ambulatorio.

Tratamiento del nio hospitalizado

Antibiticos IV (amoxicilina 100 mg/kg/da, amoxicilina-clavul-
nico 100 mg/kg/da, ceftriaxona 75 mg/kg/da o eritromicina 20-30
mg/kg/da).
Lquidos IV.
Antitrmicos.
Broncodilatadores nebulizados o inhalados cuando sean necesarios.
Oxigenoterapia (si la saturacin de oxgeno es < 94%).

Evolucin
Si la evolucin es favorable, el tratamiento se debe mantener alre-
dedor de 7 das y no es preciso el control radiolgico. En el caso de que
la evolucin sea trpida o exista empeoramiento del cuadro clnico (fie-
bre, dolor torcico, dificultad respiratoria, hipoventilacin) se deben
descartar:
Derrame pleural.
Resistencia bacteriana.
Mala cumplimentacin del tratamiento.
 Etiologa no bacteriana.
Presencia de broncoespasmo.
En estos casos ser precisa una nueva evaluacin clnica y radio-
lgica y valorar la realizacin de analtica y pruebas microbiolgicas.
Es preciso asegurarse que el tratamiento se ha cumplido y valorar un
cambio de antibitico (cefalosporinas o macrlidos segn el caso). Tam-
bin se considerar el inicio de tratamiento broncodilatador y la hos-
pitalizacin del paciente.

Derrame pleural
Es una complicacin frecuente de la neumona y debe tenerse en
mente siempre que la evolucin clnica del paciente no sea favorable.
Los pacientes con neumona complicada son en general de mayor edad.
En los ltimos aos se ha producido un aumento en la proporcin de
pacientes hospitalizados con neumona neumoccica complicada y, aun-
que la etiologa es variada, en la actualidad se asocia con mayor frecuen-
cia a la neumona neumoccica, especialmente los derrames que tienen
relevancia clnica. Diferentes estudios sobre el impacto de la VCN reve-
lan que, en los pases en los que la vacunacin ha sido universal, se est
produciendo un cambio en la etiologa bacteriana de los empiemas: ha dis-
minuido el nmero de casos de empiemas producidos por neumococo y el
S. aureus se ha convertido en el patgeno aislado con mayor frecuencia.

Sntomas
Persistencia de la fiebre.
Incremento de los signos de dificultad respiratoria.
Aparicin de dolor torcico.

Exploracin fsica
En la auscultacin se puede apreciar una hipoventilacin marcada
en la zona del derrame, roce pleural en estadios iniciales y disminucin
de la transmisin del sonido de la palabra (pectoriloquia fona).

Diagnstico y tratamiento
Se confirma con la prctica de un estudio radiolgico que incluya
la realizacin de una Rx de trax PA y casi siempre un decbito
 lateral, debido a que nicamente los derrames importantes (ms de
400 cc), se visualizan con facilidad en la primera proyeccin.
En la Rx PA, el signo ms incipiente es el velamiento del seno
costodiafragmtico y si el derrame es ya moderado aparecer opa-
cificacin de la base pulmonar afecta con borramiento del dia-
fragma.
En la proyeccin de decbito lateral se pueden visualizar derra-
mes tan pequeos como de 50 cc. Si la distancia entre el inte-
rior de la pared torcica y la zona inferior del pulmn es menor
de 10 mm, se puede asumir que el derrame no es clnicamente
relevante y no estara indicada una puncin diagnstica o su dre-
naje.
En ocasiones ser preciso el uso de la ecografa o TC para delimi-
tar el tamao y localizacin exactos del derrame, especialmente en
aquellos que estn tabicados. La ecografa es especialmente til
para una aproximacin diagnstica inicial ya que nos va a permitir
identificar la localizacin exacta del derrame de cara a su puncin,
identificar la existencia de tabicaciones y el diagnstico diferencial
entre derrame y engrosamiento pleural.
Puncin diagnstica/drenaje: nicamente un 10% de los derrames
va a requerir ser puncionado. La inmensa mayora son de escasa
entidad y nicamente requieren el seguimiento clnico-radiolgico.

Un derrame pleural debe ser drenado siempre que:

Provoque compromiso respiratorio (dificultad respiratoria, taquip-
nea, hipoxia, etc.), tenga un volumen considerable (siempre que sea
claramente visible en la proyeccin posteroanterior).
Tenga caractersticas de empiema.

Puncin diagnstica
La puncin diagnstica debe reservarse a aquellos casos que, aun-
que no requieran drenaje, presenten una evolucin trpida que haga
necesario un diagnstico ms preciso (cultivo y citoqumica) o si su
volumen es lo suficientemente grande para que en la proyeccin de
decbito lateral la distancia entre el interior de la pared torcica y la
zona inferior del pulmn sea mayor de 10 mm.
 Tabla II. Caractersticas citoqumicas de los exudados metaneumnicos
Simple Complicado Empiema

pH < 7,3 < 7,2 < 7,0

Leucocitos/microl > 10.000 > 10.000 > 15.000
Glucosa mg/dl < 60 < 40 < 40
Cultivo Negativo Positivo Positivo
LDH U/l < 1.000 < 1.000 > 1.000

El procedimiento tcnico de la puncin pleural diagnstica se des-

cribe en el captulo de tcnicas.
Los derrames pleurales metaneumnicos son siempre exudados y
cuanto ms bajo sea el pH, la cifra de glucosa y ms alta la LDH, mas
complicado ser el derrame (Tabla II). El parmetro de ms valor es el
pH, si su valor es menor de 7,0 existe un alto riesgo de desarrollar un
empiema y tabicaciones con el tratamiento conservador y ser preci-
so colocar un drenaje.

BIBLIOGRAFA
1. Asensio de la Cruz O, Blanco Gonzlez J, Moreno Galds A y cols. Grupo
de trabajo de tcnicas especiales en neumologa peditrica de la Sociedad
Espaola de Neumologa Peditrica. An Esp Ped 2001; 54: 272-282.
2. Astobiza E, Garca C, Azkunaga B, Fernndez A, Benito J, Mintegi S. Fac-
tores que identifican en urgencias los nios con neumona susceptibles de alta
precoz tras unas horas en observacin. IX Reunin Anual de la Sociedad
Espaola de Urgencias de Pediatra. Bilbao, 2004. http://www.seup.org/
seup/pdf/IXreunionAnual/comunicacionesOrales.pdf (visitado el 28-10-04).
3. Black S, Shinefield H, Baxter R, Austrian R, Bracken L, Hansen J, Lewis
E, Fireman B. Postlicensure surveillance for pneumococcal invasive dise-
ase after use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Northern
California Kaiser Permanente. Ped Infect Dis J 2004; 23(6): 485-489.
4. Black SB, Shinefield HR, Ling S, Hansen J, Fireman B, Spring D, Noyes
J, Lewis E, Ray P, Lee J, Hackell J. Effectiveness of heptavalent pneu-
mococcal conjugate vaccine in children younger than five years of age
for prevention of pneumonia. Ped Infect Dis J 2002; 21(9):810-815.
5. Bachur R, Perry H, Harper MB. Occult pneumonias: empiric chest radio-
graphs in febrile children whith leukocytosis. An Emerg Med 1999; 33:
166-173.
6. Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassel GH, Craft JC. Mycoplas-
ma pneumoniae and chlamydia pneumoniae in pediatric community-acqui-
red pneumonia: comparative efficacy and safety of clarithromycin vs eryth-
romycin ethylsuccinate. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 471-477.
7. Boyer KM, Cherry JD. Neumonas no bacterianas. En: Feigin-Cherry. Tra-
tado de Infecciones en Pediatra. 3 ed. 1992. Feigin and Cherry eds. Phi-
ladelphia: Saunders 1992; 285-293.
8. Dominguez J, Blanco S, Rodrigo C, Azuara M, Gali N, Mainou A, Este-
ve A, Castellvi A, Prat C, Matas L, Ausina V. Usefulness of urinary anti-
gen detection by an immunochromatographic test for diagnosis of pneu-
mococcal pneumonia in children. J Clin Microbiol 2003;41(5):2161-2163.
9. Farina C, Arosio M, Vailati F, Moioli F, Goglio A. Urinary detection of
Streptococcus pneumoniae antigen for diagnosis of pneumonia. New Micro-
biol 2002;25(2):259-263.
10. Friedland IR. Comparison of the response to antimicrobial therapy of peni-
cillin-resistant and penicillin-susceptible pneumococcal disease. Pediatr
Infect Dis J 1995; 14: 885-890.
11. Gutierrez F, Masia M, Rodriguez JC, Ayelo A, Soldan B, Cebrian L, Mire-
te C, Royo G, Hidalgo AM. Evaluation of the immunochromatographic
Binax NOW assay for detection of Streptococcus pneumoniae urinary anti-
gen in a prospective study of community-acquired pneumonia in Spain.
Clin Infect Dis 2003 Feb 1;36(3):286-292.
12. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heikanen L, Juvonen
H et al. Etiology of childhood peumonia: serologic results of a prospecti-
ve population-based study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 986-981.
13. Kaplan SL, Mason EO, Wald ER, Schutze GE, Bradley JS, Tan TQ, Hoff-
man JA, Givner LB, Yogev R, Barson WJ. Decrease of invasive pneumo-
coccal infections in children among 8 childrens hospitals in the United Sta-
tus after the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vacci-
ne. Pediatrics 2004; 113: 443-449.
14. Klein JO. Neumonas bacterianas. En: Feigin-Cherry. Tratado de Infec-
ciones en Pediatra. 3 ed. 1992. Feigin and Cherry eds. Philadelphia: Saun-
ders 1992; 336-346.
15. McCracken GH. Actividad antimicrobiana de los nuevos antibiticos macr-
lidos. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 432-437.
16. Mintegi S, Benito J, Garca S, Corrales A, Bartolom MJ, Trebolazabala
N. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias hospitalario. An Pediatr
(Barc) 2004; 61: 156-161.
17. Neuman MI, Harper MB. Evaluation of a Rapid Urine Antigen Assay for
the Detection of Invasive Pneumococcal Disease in Children. Pediatrics
2003; 112: 1279-1282.
18. Nunes AA, Camargos PAM, Costa PR, Campos MTK. Antigen detection
for the diagnosis of pneumonia. Pediatr Pulmonol 2004; 38: 135-139.
19. Poehling KA, Lafleur BJ, Szilagyi PG, Edwards KM, Mitchel E, Barth R,
Schwartz B, Griffin MR. Population-based impact of pneumococcal con-
jugate vaccine in young children. Pediatrics 2004; 114: 755-761.
20. Prat C, Dominguez J, Rodrigo C, Gimnez M, Azuara M, Jimnez O, Gal
N, Ausina V. Procalcitonin, C-reactive protein and leukocyte count in chil-
dren with lower respiratory tract infection. Ped Infect Dis J 2003; 22(11):
963-967.
21. Schultz KD, Fan LL, Pinsky J, Ochoa L, Smith EO, Kaplan SL, Brandt
ML.The changing face of pleural empyemas in children: epidemiology and
management. Pediatrics 2004; 113: 1735-1740.
22. Tan TQ, Mason EO, Wald ER, Barson WJ, Schutze GE, Bradley JS, Giv-
ner LB, Yogev R, Sik Kim K, Kaplan SL. Clinical characteristics of chil-
dren with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae.
Pediatrics 2002; 110: 1-6.
23. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, Trujillo M, Carubelli C, McCoig C et al.
Etiology and treatment of community-acquired peumonia in ambulatory
children. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 98-104.