Captulo 3
Apendicitis Aguda
La apendicitis aguda es la condicin
inflamatoria aguda abdominal
ms comn: cerca del 7% de
la poblacin general padece
apendicitis en el curso de su vida.
en Adultos
3.1 Introduccin
La apendicitis aguda es la condicin inflamatoria aguda abdominal
ms comn, cerca del 7% de la poblacin general padece
apendicitis en el curso de su vida.
La apendicitis aguda se puede manifestar en cualquier edad; su
incidencia se eleva durante la infancia y llega a un pico entre los
10 y 30 aos, declinando a partir de la cuarta dcada. En los
adultos jvenes la relacin hombre: Mujer es de 3:1, igualndose
a la edad de 30 aos.
3.2 Fisiopatologa
A continuacin, detallaremos este punto. La inflamacin del
apndice empieza con el atasco de la luz apendicular, lo que trae
como consecuencia un aumento de la presin intraluminal por
la aglomeracin de moco relacionado con la poca elasticidad de
la serosa. En tal sentido, el incremento de la presin involucra
primero el retorno venoso y linftico. Si el proceso prosigue,
la presin intraluminal supera la presin capilar, produciendo
isquemia de la mucosa y luego perforacin del apndice.
Junto con los cambios locales en la zona del apndice, acontece
una respuesta inflamatoria regional mediada por el mesotelio y
los vasos sanguneos del peritoneo parietal. En una secuencia de
sucesos inflamatorios, la salida de neutrfilos y otros mediadores
en el sitio, detallado por Charles McBurney (1845-1913), que
se conoce como el punto de McBurney (centro de una lnea
trazada entre el ombligo y la espina ilaca anterior y superior,
pertinente al sitio de implantacin del apndice en el ciego).
Por otro lado, los signos de irritacin peritoneal, como el de
Jacob Moritz Blumberg (1873-1955), en el que la descompresin
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violenta de la regin cecal es ms dolorosa que la compresin
misma, el espasmo muscular y la deshidratacin, en la mucosa
oral seca, presentando adems taquicardia, se observan en los
casos ms avanzados.
El tacto rectal orientado hacia la fosa ilaca derecha produce
dolor, pero actualmente es un examen que no se practica sino
en casos seleccionados.
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Una presentacin atpica se da cuando hay perforacin con algn grado de peritonitis. Entre los
sntomas tenemos: Fiebre, escalofros y dolor abdominal difuso; el examen fsico evidencia defensa
(espasmo) muscular, signos de peritonitis difusa, leo, distensin abdominal y, en ocasiones en
el caso de plastrn o absceso, una masa palpable. Siendo que tambin puede darse obstruccin
intestinal o absceso heptico.

Por otro lado, en pacientes con patologa asociada como diabetes mellitus, insuficiencia renal
crnica (IRC), en nios y en adultos mayores, en obesos y en mujeres embarazadas o en edad
frtil, el diagnstico clnico es ms difcil. Ejemplo: Los pacientes diabticos y los que siguen con
IRC presentan dolor abdominal inespecfico y por lo general de manera tarda.

Por tanto, frente a la sospecha clnica de apendicitis se deben ordenar exmenes de laboratorio,
que incluyan: Hemograma, uroanlisis y prueba de embarazo en las mujeres en edad reproductiva.
Generalmente el recuento de leucocitos es elevado y con desviacin izquierda siendo en <5%,
normales. Finalmente, la medicin de enzimas hepticas y de amilasa puede ser de utilidad
para el diagnstico diferencial con patologa hepatobiliar, sobre todo cuando el dolor se ubica
en el mesogastrio o el epigastrio. La amilasa srica puede estar incrementada en 3-10% de
pacientes con apendicitis aguda.

3.3 Evaluacin
El objetivo del procedimiento quirrgico de la apendicitis consiste en la extraccin del apndice
inflamado antes de que se produzca su perforacin, tratando de efectuar un nmero mnimo
de apendicectomas en blanco. Cuantiosos estudios han revelado que la tasa de perforacin
apendicular est asociada con la demora en el diagnstico; tal demora puede prevenirse a travs
de la educacin de la poblacin general sobre cundo recurrir al mdico ante la presencia de
un dolor abdominal.

3.4 Diagnstico
El diagnstico de la apendicitis aguda es bsicamente clnico. Al inicio de la enfermedad, el
paciente expresa sobre un dolor abdominal difuso, de tipo clico y ubicacin periumbilical, que
luego se ubica en el cuadrante inferior derecho, seguido de nusea, vmito y fiebre.

3.5 Tratamiento
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Cuando se tiene la sospecha de apendicitis se debe canalizar una vena y comenzar la hidratacin
con cristaloides. Una vez determinado el diagnstico de apendicitis aguda, se conduce al paciente a
ciruga; se le suministran antibiticos profilcticos, en dosis nica, durante la induccin anestsica
con un agente que cubra microorganismos.

Gram negativos y anaerobios, en los siguientes esquemas:

Clindamicina 600 mg y amikacina 1g;

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 Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg;

Monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g, cefoxitn 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad

de la flora en cada hospital. En cambio, cuando se realiza el diagnstico de absceso por
ecografa o por TAC, hay dos posibilidades teraputicas:

* Drenaje percutneo, en caso de que el compromiso sistmico del paciente sea relevante
y la localizacin de la coleccin lo posibilite. Se efecta una apendicectoma diferida en
6 a 8 semanas.

* Operacin: Laparotoma y apendicectoma en el mismo tiempo operatorio.

Por tanto, en ambos casos se demanda el uso de antibiticos teraputicos. El uso de drenes en
ciruga est limitado a dos situaciones: Cuando hay una cavidad para drenar, y cuando hay dudas
sobre el cierre del mun apendicular en la base del ciego. Ante la existencia de un cuadro de
abdomen agudo con peritonitis, el paciente debe ser conducido a una laparotoma mediante
una incisin de lnea media.

Luego se toman muestras del lquido peritoneal para coloracin por Gram y cultivo. La herida
se deja abierta para cierre primario tardo (laparostoma). Por ltimo, en los casos en que el
diagnstico se haga por laparoscopa, se realiza una apendicectoma asistida.

3.6 Consideraciones Especiales

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Edad Avanzada

Se asume que los pacientes de edad avanzada con apendicitis evidencian menos sntomas,
carencia de signos agudos y frecuentemente se los registra libres de leucocitosis. Un 30% de
los pacientes de edad avanzada asisten al servicio de urgencias con cuadros de ms de 48 horas
de evolucin. Entre 50% y 70% tienen perforacin en el momento de la ciruga. Finalmente,
la TAC de abdomen es de gran utilidad para determinar un diagnstico preoperatorio exacto.

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Embarazo

El diagnstico de apendicitis aguda en el embarazo es uno de los mayores desafos diagnsticos.

En el primer trimestre, la evolucin de los signos y sntomas no es distinta de una mujer no
embarazada, pero luego del quinto mes el ciego y el apndice son movilizados hacia el flanco
derecho e incluso hacia el hipocondrio derecho, por lo cual la sintomatologa de dolor y el examen
de la fosa ilaca derecha son muy distintos, siendo el ultrasonido de gran utilidad. Se den tener
en cuenta las siguientes consideraciones:

La apendicitis se puede presentar en cualquiera de los tres trimestres del embarazo.

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