DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Mediante el presente documento Yo, Sr. DOROTEO HUANCA PERALTA,

debidamente identificada con DNI N 15341419, natural de San Vicente de
Caete, domiciliada en Anexo Clarita Fundo Pea de San Vicente de Caete , en
pleno conocimiento de los derechos constitucionales y en concordancia con lo
previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, actualmente estoy conviviendo con la SRA. RICARDINA VERA VIUDA DE
BERROCAL, debidamente identificado con DNI N 15344400, natural de San
Vicente de Caete, con nacionalidad peruana, domiciliada en Anexo Clarita Fundo
Pea de San Vicente de Caete.

En caso de resultar falsa esta informacin que proporciono declaro haber incurrido
en el delito de falsa declaracin en proceso administrativo Art. 411del Cdigo
Penal y Delito Contra la Fe Pblica Falsificacin de Documentos Falsedad
Genrica.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital

al pie del presente documento para fines legales correspondientes.

San Vicente, 03 de Marzo del 2017.

-------------------------------------- ---------------------------------------------------------
DOROTEO HUANCA PERALTA SRA. RICARDINA VERA VIUDA DE BERROCAL
DNI N 15346028 DNI N 15346028