Guia Practica para La Evaluacion de Calidad PDF

Estndares de calidad
de cuidados para la
seguridad del paciente en
los hospitales del SNS
Proyecto Sneca
INFORME TCNICO DICIEMBRE 2008
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009

Ministerio de sanidad y Poltica social
4 Proyecto Sneca
de cuidados para la
Proyecto Sneca
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009

Ministerio de sanidad y Poltica social
eStndareS de calidad de cuidadoS Para la Seguridad del Paciente en loS hoSPitaleS del SnS 5
GoBierno Ministerio
de esPaa de sanidad
y consUMo
Edita y distribuye:
c MiNiStErio dE SaNidad y poltica Social
Secretara General tcnica

centro de publicaciones
paseo del prado, 18. 28014 Madrid
Nipo: 351-09-033-9
deposito legal: ca263/09
Maquetacin: daniel Fernndez izquiano
http://www.060.es
6 Proyecto Sneca
de cuidados para la
Proyecto Sneca
Este proyecto responde al convenio establecido entre el Ministerio de Sanidad y

poltica Social y la Universidad de cdiz
GoBierno Ministerio
MINISTERIO
de esPaa de
DEsanidad
SANIDAD
yYconsUMo
POLTICA SOCIAL
8 Proyecto Sneca
agradecimientos
a todas las instituciones y profesionales que han colaborado en el trabajo.
Nuestro agradecimiento a todos los panelistas, asociaciones profesionales,
de pacientes y revisores que han hecho posible este trabajo.
a todos los centros sanitarios que han autorizado el pilotaje del modelo y
a los treinta y cinco hospitales que han aceptado ser incluidos en el estudio de
campo.
10 Proyecto Sneca
autores
Titularidad del Estudio Investigadores

Agencia de Calidad del Sistema
Nacional de Salud Elena Altarribas Bolsa
Ministerio de Sanidad y poltica Social Unidad de calidad del Servicio aragons de
paseo del prado, 18-20 salud. Zaragoza
28071 Madrid
Carmen Luisa Daz lvarez
Enfermera rea del corazn- ciruga cardiaca
Hospital U. central de asturias
Direccin del Proyecto
Emilio Ignacio Garca Gema Escobar Aguilar
Enfermera de apoyo a la ivestigacin. investn
profesor de Gestin y calidad Sanitaria isciii. instituto de Salud carlos iii.
Universidad de cdiz Madrid
emilio.ignacio@uca.es
Lena Ferrs Estop
Jos Rodrguez Escobar responsable corporativa de la Seguretat del
Jefe de Servicio pacient
agencia de calidad Sanitaria consorci Sanitari integral
Ministrio de Sanidad y consumo lHospitalet de llobregat
Rosa Garcs Garca

Comit Director Enfermera supervisora. rea ambulatoria
Hospital Manacor. Mallorca
Carmen Luisa Daz lvarez Cesar Garca Prez

Gema Escobar Aguilar profesor
Cesar Garca Prez Universidad rey Juan carlos. Madrid
Jos Miguel Gonzlez Ruiz ngela Garrido Bartolom
Juan Jos Jurado Balbuena direccin de Enfermera
consorcio Hospital General Universitario
Francisco J. Lozano Olea Valencia
Francisco Moreno Del Nido
Antonio Ruiz Hontangas Jos Miguel Gonzlez Ruiz
Toms Sebastin Viana Enfermero Supervisor hospitalizacin Medicina
interna.
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid
M Jess Gonzlez Snchez

Subdirectora de Enfermera
Hospital Universitario ro Hortega. Valladolid
Rosa Gonzlez Gutirrez-Solana

Subdirectora de Enfermera.
complejo Hospitalario Universitario Juan
canalejo. a corua
Juan Jos Jurado Balbuena
director de Enfermera
Trabajo de campo
Gerencia rea 6 atencin primaria.Madrid (Pilotaje)
Francisco J. Lozano Olea Eva Lpez Bienvenido
Enfermero supervisor del rea de docencia,
Enfermera. cdiz
investigacin y calidad
Hospital de Manacor. Mallorca
Mara Teresa Moreno Casbas

Investigadores de Apoyo
responsable de la unidad de coordinacin e
Jos Almenara Barrios
investigacin en enfermera. investn-isciii.
instituto de Salud carlos iii.

profesor
Madrid
Universidad de cdiz
Mnica Contreras Moreira

Francisco Moreno Del Nido Enfermera. Unidad de coordinacin y desarrollo
responsable de aNdE para el proyecto de la investigacin en enfermera. investn
Subdirector de Enfermera isciii. instituto de Salud carlos iii
Hospital Universitario de Mstoles. Madrid Madrid
Antonio Pineda Soriano Dolores Cruzado Garca

Subdirector de Enfermera Jefe de Bloque docencia, calidad e
Hospital U. puerta del Mar. cdiz investigacin.
Hospital U. puerta del Mar. cdiz
Socorro Novo Lpez
Enfermera. Unidad de calidad Elvira Fernndez de la Mota
complejo Hospitalario Universitario Juan consejera de Salud
canalejo. a corua Sevilla
Antonio Ruiz Hontangas Julio de la Torre Fdez. Trujillo

director Enfermera profesor
consorcio Hospital General Universitario Universidad de cdiz
Valencia
Manuel Herreros Rubiales
Toms Sebastin Viana Enfermero
Enfermero Supervisor de innovacin y distrito Sanitario Baha de cdiz-la Janda
desarrollo
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid Juan Manuel Ignacio Garca
profesor
Carmen Silvestre Busto Universidad de cdiz
tcnico de calidad. Unidad de calidad comarca Susana Lorenzo Martnez
Gipuzcoa Ekialde
responsable de calidad
Fundacin hospital alcorcn. Madrid
Javier Terol Fernndez
direccin asistencial Jos Manuel Martn Vzquez
centro Hospitalario de alta resolucin
director Gerente
(cHarE) . Benalmdena. Mlaga
Hospital Virgen de la Victoria
Jos J. Mira Solves

profesor
Universidad Miguel Hernndez
12 Proyecto Sneca
Jos Moreno Peralta
Enfermero
distrito Sanitario Baha de cdiz-la Janda
Pedro Parra Hidalgo

presidente de la Sociedad
Espaola de calidad asistencial
M Jess Rodrguez Cornejo

profesora
Universidad de cdiz
Antonio Torres Olivera

director Gerente de la agencia de calidad
Sanitaria. Junta de andaluca. Sevilla
Este documento debe citarse como: Estndares

de calidad de cuidados para la seguridad del
paciente en los hospitales del SNS. proyecto
SENEca: informe tcnico 2008. Madrid:
Ministerio de Sanidad y poltica Social; 2009.
14 Proyecto Sneca
16 Proyecto Sneca
ndice
Prlogo............. .................................................................................. 19
Introduccin ................................................................................... 21
Hiptesis conceptual.......................................................................... 25
Objetivo general ................................................................................. 25
Hiptesis operativas........................................................................... 25
Objetivos especficos ......................................................................... 26
Material y mtodo............................................................................... 26
Resultados fase I y II .......................................................................... 39
Anlisis de la fiabilidad y la validez ........................................ 41
I. Cuestionarios de percepcin de
seguridad de pacientes y profesionales
II. Modelo de calidad de cuidados para la
seguridad del paciente en los hospitales
basado en el EFQM (SENECA 100)
Resultados del pilotaje....................................................................... 47
Discusin.......... .................................................................................. 55
1. Validez, fiabilidad y viabilidad del modelo
propuesto para evaluar la seguridad de los
cuidados prestados en centros hospitalarios ..................... 55
2. Discusin de los resultados obtenidos al pilotar
el modelo en cinco hospitales del Sistema
Nacional de Salud ............................................................... 60
Bibliografa.......................................................................................... 65
Anexo I Modelo Sneca 100 ................................................................ 77
Anexo II Herramienta para la autoevaluacin...................................... 205
Anexo III Herramienta para la recogida de informacin
sobre la percepcin de seguridad del paciente ................................... 221
Anexos IV Herramienta para la recogida de informacin sobre
la percepcin de seguridad de pacientes de los profesionales ............ 229
Anexos V Instrucciones para el uso de la aplicacin de
recogida de datos del proyecto Sneca.............................................. 237
Glosario de trminos ........................................................................ 243
Panelistas participantes .................................................................. 249
18 Proyecto Sneca
prlogo
El Ministerio de Sanidad y poltica Social en su papel de coordinacin del Sistema

Nacional de Salud (SNS) tiene la misin de potenciar la cohesin y velar por la
equidad en el acceso y la calidad de las prestaciones.
para ello, al igual que hacen los sistemas sanitarios de los pases de nuestro
entorno, se desarrollan diversas estrategias cuyo denominador comn es su orien
tacin hacia una prctica clnica basada en el mejor conocimiento cientfico
disponible.
desde el ao 2006, y en base al mandato de la segunda conferencia de presi
dentes de las comunidades autnomas, el MSc ha diseado el plan de calidad para
el SNS. los principios que lo inspiran son conseguir un SNS centrado en los pacien
tes, orientado a la equidad y a la excelencia clnica, en el que se impulsan las nuevas
tecnologas, haya cada vez ms transparencia y se evala el logro de los resultados.
El plan de calidad para el SNS incluye 6 grandes reas de actuacin que
pretenden dar respuesta a los retos planteados.
1. proteccin, promocin de la salud y prevencin

2. Fomento de la equidad
3. apoyo a la planificacin de los recursos humanos en salud
4. Fomento de la excelencia clnica
5. Utilizacin de las tecnologas de la informacin para mejorar la atencin
de los ciudadanos
6. aumento de la transparencia
Una de las estrategias prioritarias en ambas ediciones del plan es fomentar la exce
lencia clnica y, dentro de ella, mejorar la seguridad de los pacientes atendidos
en los centros sanitarios del SNS.
la seguridad de los pacientes ha adquirido gran relevancia en los ltimos
aos tanto para los pacientes y sus familias - quienes desean sentirse seguros y
confiados con los cuidados sanitarios recibidos - como para los gestores y profe
sionales - que desean ofrecer una asistencia sanitaria efectiva y eficiente -.
Basta revisar la literatura cientfica para comprobar la importancia que ha
cobrado en los ltimos aos los temas relacionados con la seguridad de los pacien
tes. la propia organizacin Mundial de la Salud ha planteado una gran alianza
mundial para el abordaje de la seguridad del paciente cuando accede a los
sistemas sanitarios.
desde la agencia de calidad del Sistema Nacional de Salud se han pro
piciado multitud de estudios e investigaciones relacionadas con la prevalencia e
incidencia de eventos adversos en el Sistema Nacional de Salud.
El trabajo que tienen en sus manos es un ejemplo de ello. El mismo surge de
un convenio financiado por el Ministerio de Sanidad y consumo y la Universidad
de cdiz en el que participa un grupo de investigadores enfermeros de todo el
pas.
El objetivo de este proyecto, en la fase de desarrollo en la que se encuentra,
es la elaboracin de un modelo de estndares de calidad de cuidados para la se
guridad del paciente en los hospitales del sistema nacional de salud.
Este manual contiene dos partes diferenciadas, en la primera aparece un in
forme tcnico exhaustivo que explica con rigor el trabajo realizado por el grupo
de investigacin. En un apartado posterior, se presenta el modelo de seguridad de
cuidados que ha sido confeccionado con la participacin de muchos profesionales,
pacientes y asociaciones ciudadanas.
por ltimo, adjunto al manual, se ofrece una aplicacin informtica que per
mite la autoevaluacin del centro hospitalario utilizando como referencia el mo
delo de seguridad de cuidados.
desde la agencia de calidad del Ministerio de Sanidad y consumo quere
mos destacar el trabajo realizado en la elaboracin de este modelo de seguridad
para los cuidados de los pacientes y agradecer la alta participacin de profesiona
les y asociaciones que han posibilitado con sus conocimientos y aportaciones que
este modelo sea hoy una realidad.
deseamos que este trabajo sirva a las organizaciones hospitalarias y a sus
profesionales para realizar autoevaluaciones con el modelo de seguridad para los
cuidados de los pacientes. Estas evaluaciones sin dudas identificarn reas relacio
nadas con la seguridad de los cuidados susceptibles de ser mejoradas.
Pablo Rivero Corte

Director General
agencia de calidad del Sistema Nacional de Salud
Ministerio de Sanidad y poltica Social
20 Proyecto Sneca
introduccin
la ley General de Sanidad1 y la ley de cohesin y calidad del Sistema Nacio

nal de Salud2 recogen como una de las caractersticas fundamentales del Sistema
Espaol de Salud, la prestacin de una atencin integral de la salud procurando
altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados. igualmente, la
Unin Europea3 recomienda a todos los estados miembros el desarrollo y puesta
en marcha de sistemas de mejora de la calidad en los servicios de salud que
recoge, entre otros aspectos, que los sistemas de calidad debern ser objeto de
control pblico bajo la forma de una evaluacin objetiva realizada por organis
mos independientes.
la seguridad clnica es uno de los principales componentes de la calidad
asistencial. la complejidad creciente de los sistemas sanitarios y por ende de la
prctica clnica ha pasado de abordajes simples, poco efectivos y relativamente
seguros a un panorama actual donde la asistencia es muy complicada, efectiva
pero potencialmente peligrosa4.
la preocupacin por la seguridad del paciente en los servicios sanitarios
no es un tema nuevo, ya que los primeros estudios datan de 1950, pero desde que
en 1999 se public el libro to err is Human: building a safer health system5,
el problema ha adquirido una dimensin mundial y se ha incorporado a las agen
das polticas y al debate pblico.
la propia organizacin Mundial de la Salud6 se plantea, a partir de 2004, una
gran alianza Mundial para la seguridad del paciente en los sistemas sanitarios. El
programa de la alianza incluye una serie de medidas consideradas clave para reducir
el nmero de enfermedades, traumatismos y defunciones que sufren los pacientes
al recibir atencin sanitaria. Su objetivo puede resumirse en el lema ante todo, no
hacer dao.
as mismo, el consejo de Europa establece en 2005 la declaracin de Varso
via sobre la Seguridad de los pacientes. la seguridad de los pacientes como un reto
europeo7. En ella se aconseja a los pases que acepten el reto de abordar el problema
1.- Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad. BoE 29/04/1986.
2.- Ley 16/2003 de 28 de Mayo, Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE
29/05/2003.
3.- Recomendacin del Consejo de Ministros Europeos de 30 de Septiembre de 1997.
4.- Chantler C. The role and education of doctor in the delivery of Health care. Lancet.
1999; 353:1178-81.
5.- Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To err is human:
Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press, 2000.
6.- Organizacin Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del paciente.
Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/en/indez.html. Visitada en Junio 2007.
7.- Consejo de Europa. La seguridad del Paciente: Un Reto Europeo. Varsovia,13

15 Abril 2005. Disponible en: www.coe.int/T/E/SocialCohesion/halth/Conference%20
Programme%2014.03.05.
de la seguridad de los pacientes a escala nacional mediante: a) el desarrollo de una
cultura de la seguridad del paciente con un enfoque sistmico y sistemtico; b) el
establecimiento de sistemas de informacin que apoyen el aprendizaje y la toma de
decisiones, y c) la implicacin de los pacientes y de los ciudadanos en el proceso.
Si realizamos una revisin de la literatura cientfica podemos comprobar las
dimensiones del problema en los servicios de salud a nivel mundial.
En 1964 Schimmel8, llam la atencin sobre el hecho de que un 20% de pa
cientes que ingresaban en hospitales universitarios sufran alguna iatrogenia y que el
25% de las mismas se podran considerar como graves. igualmente, estudios desa
rrollados en EEUU, australia, Gran Bretaa, dinamarca, Nueva Zelanda y canad
ponen de manifiesto que la tasa de efectos adversos (Ea) en hospitales oscila entre
un 4-17%.
El estudio Harvard Medical practice (HMpS)9, que podra considerarse como
trabajo de referencia sobre estos aspectos, estim una incidencia de efectos adversos
del 3.7% en las 30.121 historias clnicas de pacientes analizadas, y que el 70% de
los mismos provoc discapacidades leves, el 3% discapacidades permanentes y en
el 14% de los pacientes contribuyeron a su muerte.
En el mbito espaol se llev a cabo en 2005 el Estudio Nacional sobre los
efectos adversos ligados a la hospitalizacin (ENEaS)10 con el apoyo del Ministerio
de Sanidad y consumo. los resultados de dicho estudio establecieron que la inci
dencia de pacientes con efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria en
hospitales fue del 8.4%.
Es de destacar que segn el informe ENEaS, el 37.4% de los Ea estaban
relacionados con la medicacin, las infecciones nosocomiales de todos los tipos
representaban el 25.3% del total y el 25% estaban relacionadas con problemas
tcnicos durante los procedimientos que se le realizan a los pacientes. adems
un 31.4% de los Ea identificados, tuvieron como consecuencia un incremento de
las estancias. de los 1063 pacientes que desarrollaron un Ea, el 66.3% precis
procedimientos adicionales y un 69.9% tratamientos adicionales. por ltimo, el
42,8% de los Ea se consideraron como evitables.
otros estudios recientemente publicados en Espaa11,12 establecen que la tasa
de pacientes que desarrollan lesiones por presin en hospitales oscila entre 8-16%
8.- Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Qual Saf Health Care 2003;12: 58-64.
9.- Brennan TA, LeapeL L, Laird N, Lawthers AG, et al. The nature of adverse events in
hospitalizet patients: Results of the Harvard Medical Practice Study. N Engl J Med. 1991;
324:370-376.
10.- Aranaz JM. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalizacin.
ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006.
11.- Ignacio E. Tesis doctoral. Validacin de un modelo para medir la calidad asistencial en
los hospitales. Universidad de Cdiz. 2007.
12.- Soldevilla JJ, Torra JE, Verd J, Martnez F, Lpez P, Rueda J, Mayn JM. 2 Estudio
Nacional de Prevalencia de UPP en Espaa. Epidemiologa y variables definitorias de las

lesiones y pacientes. Gerokomos. 2006; 17(3):154-172.
22 Proyecto Sneca
y que entre un 12-49% de los pacientes quirrgicos manifiestan dolor durante su
hospitalizacin. los errores en la administracin de medicamentos fluctan entre
el 8 y el 10% en los centros estudiados. por ultimo, si recabamos los datos sobre
pacientes que desarrollan flebitis postcaterizacin obtenemos cifras comprendidas
entre el 6 y el 12%.
del anlisis anterior se pueden extraer diversas conclusiones. la primera,
es que estamos ante un problema importante, de gran calado y que requiere
un gran esfuerzo para identificar qu abordajes son los ms seguros, aplicarlos
cuando verdaderamente se precisen, de manera correcta y sin errores. la se
gunda gran conclusin es que aunque la reduccin de efectos adversos requie
re un abordaje organizacional y multidisciplinar, los profesionales de enfer
mera, dados los tipos de Ea evitables (errores en la medicacin, lesiones por
presin, flebitis, falta de informacin del paciente, infecciones nosocomiales,
etc.), desempean un papel importante en los resultados de salud que se obtie
nen de la asistencia sanitaria y por tanto estn muy implicados en la seguridad
del paciente.
En este sentido se han publicado estudios que ponen de manifiesto la rela
cin entre la atencin prestada por los profesionales de enfermera y la seguridad
del paciente13. Estudios llevados a cabo en Estados Unidos14 y canad15 sugieren
que una provisin adecuada de personal de enfermera y un apoyo organiza
cional a las enfermeros/as son clave para mejorar la calidad del cuidado del
paciente. Entre los resultados ms relevantes de estos estudios encontramos que
en los hospitales con altos ratios paciente/enfermera/o, los pacientes quirrgicos
presentaron tasas ms altas de mortalidad ajustada por riesgo mensual, y mayo
res tasas de mortalidad por complicaciones y que contar con profesionales mejor
formados produce mejores resultados en los pacientes, incluido un menor riesgo
ajustado de muerte. Sera importante lograr reducir los errores y los resultados
negativos en salud mediante la inversin en recursos por parte de los hospitales
para mejorar el entorno laboral, especialmente en la enfermera y en la gestin
de servicios de enfermera16.
dado que los estudios establecen la importancia de la organizacin de los
servicios de prestacin de cuidados en los resultados de los pacientes, los investi
gadores nos planteamos, por un lado confeccionar un modelo de seguridad en los
13.- Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. Nurse staffing levels

and the quality of care in hospitals. N Engl J Med. 2002; 346:1715-1722.
14.- Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and
patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA. 2002; 288 (16): 23-30.
15.- Estabrooks CA, Midodzi WK, Cummings GG, Ricker KL, Giovannetti P. The impact of
hospital nursing characteristics on 30-day mortality. Nurs.Res. 2005; 54: 74-84.
16.- Clarke SP, Aiken L H. More nursing, fewer deaths. Qual. Saf. Health Care. 2006; 15:
2-3.
cuidados basado en los criterios del modelo EFQM de Excelencia (Fig. 1)17, 18, 19 ,
que permita:
- identificar cules son los estndares e indicadores que los
profesionales de enfermera de los hospitales deben garantizar si
hablamos en trminos de seguridad del paciente, y
- conocer el grado de cumplimiento de los estndares del modelo en
los hospitales del Sistema Nacional de Salud.
por otro lado, analizar si el cumplimiento del modelo se correlaciona con los
criterios que definen los atributos de los hospitales magnticos20, 21 de EE.UU.,
llamados as por tener unas caractersticas organizacionales comunes que aumen
tan la retencin y satisfaccin de los profesionales de enfermera y obtienen mejo
res resultados en los pacientes.
Figura 1. Esquema del modelo EFQM de Excelencia.
17.- Modelo EFQM de Excelencia. Club Gestin de Calidad. EFQM. 2003.
18.- http://www.efqm.org/. Visitada Abril 2005.
19.- http://www.clubexcelencia.org/. Visitada Abril 2005.
20.- Heavens DS, Aiken LH. Shaping systems to promote desiredd outcomes: the magnet
hospital model. J Nurs Admin. 1999; 29:14-20.
21.- American Nurses Credentialing Center. The Magnet Nursing Services Recognition
Program. Disponible en: http://www.nursecredentialing.org/Magnet.aspx. Visitada Enero de
2009.
24 Proyecto Sneca
Hiptesis conceptual
Un mayor cumplimiento de los estndares e indicadores del modelo de calidad de

cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales (SENEca 100) se rela
ciona con una mayor seguridad del paciente.
Objetivo general
Evaluar si la prctica de cuidados basada en niveles de calidad, segn un modelo
de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales basado en el
EFQM (SENEca 100), se relaciona con una mejora en la seguridad del paciente
en los hospitales del Sistema Nacional de Salud.
Hiptesis operativas
Fase I
1.Es posible construir operativamente una batera de estndares e indicadores re

levantes y vlidos para evaluar si los cuidados enfermeros garantizan la seguridad
del paciente en el medio hospitalario.
Fase II
2.la estructura de criterios que propone el modelo europeo de excelencia (Modelo
EFQM) es una herramienta viable para analizar la seguridad del paciente y repre
senta una correcta forma de organizar los estndares de calidad que deben cumplir
los profesionales de enfermera en los hospitales.
Fase III (Se cita en el informe pero ser abordada en el 2009)

3.la prctica de cuidados, basada en el modelo de evaluacin de la seguridad del
paciente (SENEca 100), se relaciona con una disminucin de los eventos adver
sos en los pacientes de los hospitales del sistema Nacional de Salud.
4.la prctica de cuidados basada en el Modelo SENEca 100 de seguridad del pa
ciente se correlaciona con las caractersticas que definen los hospitales magnticos
y con la mejora de los resultados en los pacientes.
Objetivos Especficos
Fase I
1.disear un modelo de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los

hospitales (SENEca 100) basado en el modelo EFQM.
Fase II
2.Evaluar la validez, fiabilidad y viabilidad del modelo de calidad de cuidados
para la seguridad del paciente en los hospitales (SENEca 100) de seguridad del
paciente relacionado con los cuidados prestados en los hospitales del sistema na
cional de Salud.
Fase III (Se cita en el informe pero ser abordada en el 2009)

3.conocer el grado de cumplimiento de los estndares del modelo de calidad de
cuidados para la seguridad del paciente (SENEca 100) en una muestra represen
tativa de hospitales del SNS.
4.identificar las principales situaciones de riesgo y las prcticas de enfermera que
mejoran la seguridad del paciente.
5.analizar si una prctica de cuidados basada en niveles de calidad segn el mode
lo validado aumenta la seguridad de los pacientes hospitalizados.
6.analizar si el cumplimiento de los estndares del modelo correlaciona con atri
butos de los hospitales magnticos y con indicadores finalistas de resultados.
Material y Mtodo
Fase I
Diseo
En primer lugar se realiz una revisin bibliogrfica relacionada con la seguridad
del paciente, con objeto de conocer todas las evidencias disponibles relacionadas
con elementos que garantizan la seguridad de los cuidados de los pacientes en los
hospitales.
En segundo lugar, se realiz un estudio basado en tcnicas de investigacin cua
litativa, concretamente la tcnica de Grupo Nominal (tGN) 22, mediante la participa
22.- Planes, A. Mtodos de deteccin de problemas. En: Marquet R. Garanta de calidad en

Atencin Primaria de Salud. Monografas clnicas en atencin Primaria. Doyma: Barcelona.
1993.
26 Proyecto Sneca
cin de diferentes profesionales, gestores y pacientes, buscando consenso sobre los
estndares/indicadores de seguridad de pacientes ms representativos en relacin con
los cuidados de enfermera, tomando como base los 9 elementos del modelo EFQM.
Poblacin
En esta fase los sujetos participantes se eligieron basndonos en criterios consen
suados previamente por el equipo investigador, de manera que estuvieran repre
sentados todos los informantes clave. dado que la eleccin de los participantes es
uno de los elementos ms importantes, ya que de ello dependen la validez interna,
es decir, la credibilidad y la externa, su aplicabilidad, se establecieron los siguien
tes criterios generales para seleccionar a los diferentes participantes.
los criterios para la participacin de profesionales:

1. profesionales con ms de 3 aos de experiencia laboral.
2. profesionales de reconocido prestigio en sus mbitos de trabajo, ya
sean clnicos o de gestin.
3. profesionales motivados con aspectos relacionados con la mejora
de la calidad.
4. profesionales que quisieron participar de de manera voluntaria.
Es importante resaltar que los perfiles de los participantes para los criterios de
liderazgo y poltica y Estrategia fueron fundamentalmente directivos o mandos
intermedios de hospitales del Sistema Nacional de Salud.
los criterios para la participacin de pacientes o familiares fueron:

1. Nivel cultural medio o medio/alto.
2. Estancia media superior a tres das.
3. predisposicin a la participacin.
4. participacin voluntaria.
la seleccin se llev a cabo por los investigadores, con la participacin de socie
dades cientficas de enfermera y asociaciones de pacientes.
al tratarse de un proyecto de seguridad relacionada con la calidad de los
cuidados, la mayora de los profesionales seleccionados fueron enfermeros/as.
pero dado que la seguridad del paciente se ve influida por el equipo multidisci
plinar tambin se invit a participar a otros profesionales de la salud como gesto
res de todas las reas hospitalarias, mdicos especialistas, psiclogos, trabajado
res sociales, farmacuticos y lgicamente para los criterios de resultados en la
sociedad y resultados en los pacientes, la mayora de los integrantes fueron
ciudadanos (polticos, periodistas, directivos de asociaciones, empleadores, etc.)
y pacientes.
Muestreo
para la seleccin de los sujetos participantes se utiliz un muestreo no probabilsti
co por conveniencia que tuvo en cuenta los criterios anteriormente expuestos.
Tamao muestral
participaron 170 informantes clave (incluidos los 20 investigadores) divididos en
104 profesionales clnicos, 18 gestores de todas las reas, 18 pacientes y/o personas
de movimientos asociativos y 10 profesionales de otras reas (polticos, periodistas,
empresarios, proveedores, etc.). Esta participacin de informantes fue considerada
conveniente al objeto de estudio y suficiente para recoger la informacin necesaria.
Se constituyeron 20 grupos de trabajo formados por 6-8 personas incluyendo
el grupo formado por los propios investigadores y las asociaciones de pacientes.
las reuniones se celebraron durante los meses de Febrero y Marzo de 2008
en diferentes ciudades del pas. En la tabla 1 se muestra una informacin detallada
de la composicin de los grupos de trabajo segn el criterio del EFQM designado.
Tabla 1. Composicin de los grupos nominales segn criterio del

Modelo EFQM
CRITERIOS GRUPO NOMINAL
1 Gerente
1 Director de enfermera
1 Directivo Asociacin Nacional de Directivos de
LIDERAZGO Enfermera
1 Jefe de bloque formacin y calidad
2 Supervisores
2 Profesionales de enfermera de hospital
1 Gerente
1 Director de asociaciones de gestin
1 Directivo de enfermera
POLTICA Y 1 Mando intermedio de enfermera
ESTRATEGIA 2 Profesionales de enfermera
1 Directivo econmico administrativo
1 Directivo de servicios generales
28 Proyecto Sneca
1 Jefe de bloque de formacin
2 Mandos intermedios de enfermera
PERSONAS 2 Profesionales de enfermera
1 Responsable de servicios generales
1 Responsable de recursos humanos
1 Directivo de servicios generales

1 Responsable Sistema informacin
ALIANZAS Y 2 Cargos intermedios de enfermera
RECURSOS 1 Profesional de enfermera
2 Partners
1 Docente universitario de enfermera
1 Mdico responsable de procesos

1 Directivo sociedad cientfica clnica
PROCESOS 2 Mandos intermedios de enfermera. Responsables de
procesos.
4 Enfermeros clnicos de diferentes reas hospitalarias
1 Enfermero o tcnico de farmacia
4 Pacientes o familiares
1 Directivo de asociaciones de pacientes
2 Profesionales de la salud que tengan experiencia de
SATISFACCIN ingresos hospitalarios
DE PACIENTES 1 Psiclogo clnico
1 Asistente social
1 Responsable de atencin al usuario
1 Profesional sanitario de prevencin de riesgos laborales

SATISFACCIN 2 Directivos de enfermera
DE 4 Profesionales de la salud de unidades de hospitalizacin
PROFESIONALES 1 Psiclogo clnico
1 Auxiliar de enfermera
1 Directivo de recursos humanos
1 Gerente
1 Directivo de asociaciones de pacientes
RESULTADOS EN 2 Empresarios
LA SOCIEDAD 2 Personas medios de comunicacin
2 Profesionales de enfermera
1 Directivo de colegio profesional de enfermera
1 Persona del rea de participacin ciudadana
1 Persona de asociacin vecinal
1 Mdico especialista
RESULTADOS 1 Farmaclogo clnico
CLAVE 1 Cargo intermedio de enfermera
4 Enfermeros clnicos de diferentes reas hospitalarias
1 Profesional nombrado por la Unin Espaola de
Sociedades Cientficas de Enfermera
Recogida de informacin
Mediante la participacin de los diferentes informantes se busc consenso so
bre los estndares/indicadores de seguridad de pacientes ms representativos en
relacin con los cuidados, tomando como base los nueve elementos del modelo
EFQM.
El primer grupo se form por los propios investigadores, que realizaron la
tcnica de grupo nominal para los nueve criterios del modelo. Este trabajo se realiz
con objeto de disponer de una primera aproximacin que denominamos Modelo 0
de seguridad en los cuidados. Este Modelo 0, contena 36 estndares o recomen
daciones relacionadas con liderazgo, 30 con poltica y Estrategia, 25 con personas,
23 referencias a recursos y 37 sobre procesos. En relacin con los resultados, el
Modelo 0 haca referencia a 24 estndares de resultados en los clientes, 39 sobre
resultados en los profesionales, 15 sobre Sociedad y 38 resultados clave.
En total el Modelo 0 estaba compuesto por 249 aspectos que se deberan
tener en cuenta o podran influir en la seguridad de los pacientes relacionada con
los cuidados hospitalarios.
para realizar una recogida de datos homognea a travs de los 19 grupos
restantes, los investigadores asistieron a una reunin de consenso sobre la forma
de proceder y se elabor un material comn que constaba de las recomendaciones
del Modelo 0 y una presentacin dividida en cuatro partes:
-Breve explicacin del modelo EFQM
-Experiencias en seguridad de pacientes
30 Proyecto Sneca
-Explicacin del proyecto SENEca
-preguntas especficas para el desarrollo de las tcnicas con los
panelistas.
de esta manera se aseguraba que independiente del lugar y de las personas que
llevaran a cabo el grupo nominal, la informacin y el desarrollo del mismo iba a
ser igual. adems para asegurar la homogeneidad la direccin del proyecto test la
situacin en dos casos concretos.
a todos los grupos se les formul la misma pregunta, con la salvedad del
criterio del EFQM en el que estuvieran trabajando:
En funcin de sus conocimientos y experiencias cules seran los

estndares que desde el punto de vista del Criterio del EFQM**
en las organizaciones sanitarias se deberan cumplir con objeto de
fomentar una cultura de seguridad en los cuidados de los pacientes?
(**En cada grupo se sustituy criterio del EFQM por el criterio correspondien
te que se estuviera trabajando: liderazgo, poltica y Estrategia, personas, alianzas
y recursos, procesos, Satisfaccin del paciente, Satisfaccin de los profesionales,
resultados en la sociedad y resultados clave).
los grupos fueron guiados por dos investigadores, que asumieron la respon
sabilidad de la reunin. la dinmica de trabajo que se sigui para todos los grupos
fue la siguiente:
1. charla introductoria que inclua los objetivos del grupo nominal.
2. proyeccin de la pregunta especfica segn el criterio a abordar.
3. Generacin silenciosa e individual de estndares/indicadores
relacionados, anotndolos en una cartulina.
4. discusin de los mismos y depuracin.

5. priorizacin de ideas.
la priorizacin de los indicadores y estndares de calidad generados por los di
ferentes grupos se realiz mediante votacin individual de cada uno de los parti
cipantes (0-10 puntos) atendiendo a criterios de importancia, magnitud y factibi
lidad.
las variables fueron definidas:
Importancia: es muy conveniente o interesante, o de mucha entidad
o consecuencia.
Magnitud: que afecta a muchos pacientes o a buena parte de la
organizacin.
Factibilidad: que se puede hacer, desde el punto de vista econmico,
operativo, etc.
adems, cada panelista decida si desde su punto de vista, el estndar o indicador era:
Imprescindible (I): Desde mi punto de vista, este estndar debera
estar siempre en un modelo de seguridad de pacientes.
Recomendable (R): Desde mi punto de vista, este estndar, podra
ser oportuno que estuviera en un modelo de seguridad de pacientes.
No incluir (N): Desde mi punto de vista, este estndar, no debera
estar en un modelo de seguridad de pacientes.
con objeto de sistematizar la informacin y facilitar el trabajo se dise una base
de datos, para la codificacin y registro de las puntuaciones de la priorizacin. la
base de datos permita:
1. acceder a las aportaciones originales y las modificadas de todos
los panelistas.
2. Generar de manera automtica listados depurados para facilitar la
priorizacin por parte de los panelistas.
3. disponer de un ejemplar con los estndares priorizados al finalizar
la sesin.
para aumentar la validez de la informacin obtenida se triangul la informacin
de manera que dos grupos trabajaron el mismo criterio. Esto nos permiti com
parar la informacin de grupos distintos conducidos por investigadores distin
tos.
para finalizar con esta fase se cre un ltimo grupo especfico, formado por
asociaciones de pacientes. Este grupo abord slo el criterio de satisfaccin de
pacientes y fue conducido por la direccin del proyecto con la misma metodologa
de trabajo que ya ha sido explicada.
Sntesis de informacin
la informacin obtenida fue depurada, sintetizada y priorizada por el equipo de
investigacin.
de acuerdo con las ponderaciones de los criterios del modelo EFQM original
se decidi seleccionar para la propuesta final del modelo de seguridad de cuidados:
-10 estndares de liderazgo
-8 estndares de polticas y Estrategias
-9 estndares de Gestin de personas
-9 estndares de alianzas y recursos
-20 estndares de procesos
-10 indicadores de resultados en los clientes o satisfaccin del
paciente
-9 indicadores de resultados en las personas o satisfaccin de
profesionales
-6 indicadores de resultados en la Sociedad
-19 indicadores de resultados clave
32 Proyecto Sneca
los criterios que se solicitaron a la base de datos para la priorizacin definitiva de
los estndares e indicadores fueron:
Mayor puntuacin media
Imprescindibles (I)
Estndares ms coincidentes
Evidencia cientfica
de esta forma se estableci el modelo definitivo de calidad de cuidados para la se
guridad del paciente en los hospitales que como hemos comentado anteriormente
denominamos Modelo SENEca 100.
Una vez concluida esta fase, el equipo de investigacin elabor, para cada
uno de los 100 estndares/indicadores, una ficha donde se estructuraban y definan
los siguientes aspectos:
1. cdigo del indicador
2. Enunciado del indicador/estndar
3. criterio al que se asocia
4. poblacin y muestra
5. definicin de trminos
6. Excepciones
7. Naturaleza estadstica
8. observaciones
9. Fuentes
10.Evidencias (si existen y son relevantes)
11.recomendaciones para la evaluacin
12.Umbral recomendado
El desarrollo completo del modelo se puede consultar en el anexo i.
Fase II
Diseo
Validacin del modelo de seguridad del paciente
Poblacin
Se realiz un pilotaje del modelo en hospitales del Sistema Nacional de Salud,
durante los meses de Septiembre y octubre de 2008.
Muestreo y Tamao muestral
para seleccionar los hospitales participantes en el pilotaje se realiz un muestreo
por conveniencia teniendo en cuenta que los hospitales fuesen de diferentes co

munidades autnomas y de distintos tamaos.
Finalmente se seleccionaron 5 hospitales:
- Hospital de Fuenlabrada. Madrid.

- Hospital de Manacor de Mallorca
- consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
- Hospital Juan canalejo de a corua.
- Hospital General de lHospitalet (consorci Sanitari integral) de
Barcelona.
para los estndares que se evaluaban de manera dicotmica, es decir, que hacan
referencia al cumplimiento o no del mismo, solo fue necesaria la revisin de la
fuente que as lo pusiera de manifiesto, por lo tanto en estos casos no fue aplicable
realizar muestreos ni extraer tamaos muestrales.
los indicadores para los criterios de resultados en las personas (percepcin de
los profesionales sobre la seguridad) y resultados en los clientes (percepcin de los
pacientes sobre la seguridad) fueron evaluados, seleccionando mediante muestreo
aleatorio simple, 60 profesionales y 60 pacientes a partir de listados en cada uno de
los centros pilotados. Este nmero de pacientes y/o profesionales ha sido decidido
teniendo en cuenta las recomendaciones que aparecen publicadas por antoanzas
a23 donde se manifiesta que slo en casos excepcionales en los estudios de evalua
cin de la calidad se necesitan muestras superiores a 50-70 individuos.
En el resto de los indicadores, los datos se recogieron directamente si el hos
pital dispona del mismo, o en caso contrario, se evalu en muestras de 60 casos
mediante muestreo aleatorio simple a travs de las fuentes de datos identificadas
para cada indicador.
Recogida de datos
la recogida de datos se llev a cabo por una enfermera contratada con cargo al
proyecto que recibi formacin previa adecuada en el modelo EFQM, en meto
dologa de evaluacin y dominaba perfectamente los contenidos del modelo de
calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales. adems, los
propios investigadores del proyecto, que desempean cargos intermedios o direc
tivos en los centros pilotados, facilitaron la recogida de informacin y apoyaron el
proceso de evaluacin.
la naturaleza estadstica de los estndares de liderazgo, personas, poltica,
recursos y procesos, es dicotmica, es decir, la evaluacin consisti en observar
su cumplimiento o no. Se le asignaban el valor de 0 100 en funcin de sus resul
tados. adems, algunos tambin fueron medidos mediante tems incluidos en los
cuestionarios de percepcin.
los indicadores de resultados en las personas (percepcin de los profesio
nales sobre la seguridad) y resultados en los clientes (percepcin de los pacientes
sobre la seguridad) fueron evaluados mediante cuestionarios de percepcin. El
diseo de estos cuestionarios y su fiabilidad y validez ser abordado ms adelante
en apartados especficos.
23.- Antoanzas A, Subas PJ. Planificacin y realizacin de estudios de evaluacin. En:

Marquet R. Garanta de Calidad en atencin Primaria. Doyma. 1993.
34 Proyecto Sneca
los indicadores de resultados en la sociedad y resultados clave, en su ma
yora, se recogieron en forma de proporcin y en algunos casos como nmeros
absolutos.
para la obtencin de la informacin, cada estndar o indicador tena iden
tificada la fuente de donde se deba extraer. En trminos generales, las fuentes
utilizadas fueron documentos estratgicos, memorias de actividad, historias cl
nicas, encuestas diseadas por el equipo de investigacin para los estndares de
satisfaccin de pacientes y profesionales y la observacin directa. para los indi
cadores clave, se confeccionaron registros de recogida de datos que facilitaron y
sistematizaron el proceso.
Anlisis de datos
para la validacin del modelo se realiz un anlisis de su fiabilidad y validez.
igualmente, se realiz la validacin de los cuestionarios utilizados para evaluar los
criterios resultados en las personas y resultados en los clientes.
la fiabilidad se evalu mediante la evaluacin de la consistencia interna a
travs del alfa de cronbach. para ello el equipo consider > 0.6 aceptable, >0.7
buena y > 0.8 excelente24. adems, se evalu la fiabilidad interobservador y test
restest de una submuestra.
para la evaluacin de la validez hemos tenido en cuenta en primer lugar la
evaluacin de la validez lgica y de contenido del modelo que se realiz a travs
de expertos en la materia. la validez de constructo se analiz mediante tcnicas
de anlisis factorial. as mismo, se realiz una evaluacin de la validez de criterio
tomando como patrn de referencia una pregunta general de percepcin de segu
ridad del paciente.
para cada uno de los indicadores y estndares calculamos sus correspondien
tes intervalos de confianza para niveles de confianza del 95 %.
para el anlisis de la fiabilidad, la validez y los resultados del pilotaje del es
tudio en los cinco hospitales se dise una base de datos en el paquete informtico
SpSS 14.0 para Windows.
Fase III
Diseo
Se llevar a cabo un estudio descriptivo transversal entre los meses de febrero a
junio de 2009.
24.- Mc Dowell. Cap 2. The theoretical and technical foundations of health measurement.
En: Mc Dowell. Measuring health guide to rating scales and questionnaires. 3 edicin.; New
York: Oxford University Press; 2006. p 10-46.
Poblacin
El estudio de campo se desarrollar en los hospitales del Sistema Nacional de
Salud (SNS).
los criterios de inclusin para la seleccin de los hospitales son:
1. Hospitales generales pblicos pertenecientes al Sistema Nacional
de Salud
2. Hospitales de ms de 150 camas
3. autorizacin y aceptacin
Muestreo y Tamao muestral
para la seleccin de los hospitales se aplicar un muestreo estratificado polietpico.
En una primera etapa, se realizar un muestreo aleatorio estratificado por co
munidades autnomas y por el tamao del hospital, de manera que queden represen
tadas todas las comunidades autnomas y los hospitales segn sean de menos de
200 camas, de 200 a 499 y mayor o igual a 500 camas. Una vez identificados el total
de hospitales que cumplen los criterios de inclusin, se seleccionarn 35 hospitales
mediante muestreo aleatorio simple, a travs de la generacin de una tabla de nmeros
aleatorios.
Recogida de datos
la evaluacin se realizar utilizando el modelo de seguridad de cuidados (SENE
ca 100) y se llevar a cabo de dos formas:
1.-Autoevaluacin
En primer lugar, se enviar al centro hospitalario un dossier con los estndares e indi
cadores del modelo para que la organizacin realice una autoevaluacin. (anexo ii)
Esta autoevaluacin se realizar para todos los estndares e indicadores del
modelo a excepcin de los que corresponden a los criterios de satisfaccin de los
profesionales y los pacientes. Estos estndares sern evaluados una sola vez en la
fase de evaluacin externa, mediante cuestionarios de percepcin dirigidos direc
tamente a los pacientes y profesionales. (anexos iii y iV).
para los estndares dicotmicos o de valores absolutos el evaluador interno
slo tendr que marcar la opcin que considera adecuada para su organizacin o
en su caso el nmero absoluto que corresponda.
para los indicadores de resultados clave, si el hospital dispone de un sistema
de medicin sistemtica del indicador, en la autoevaluacin se recoger el dato
que corresponda al ltimo ao completo. adems, el evaluador interno anotar
la forma en la que el centro procede para la recogida de ese dato e identificar su
numerador y denominador. En los casos en los que el centro no disponga de los
datos, se har constar en el apartado de observaciones.
2.-Evaluacin externa
En esta evaluacin, los datos se recogern a travs de un evaluador/a externo que
desconocer los resultados de la autoevaluacin.
36 Proyecto Sneca
durante la evaluacin externa, se solicitarn las pruebas documentales que
avalen el cumplimiento de los estndares, en los casos en los que se considere
oportuno. igualmente, y tal como se ha hecho constar anteriormente, se proceder
a la seleccin aleatoria de 70 pacientes ingresados en cualquier rea del hospital
y 70 profesionales de enfermera independientemente del rea de trabajo, a los
cuales se les suministrarn los cuestionarios de percepcin de seguridad para su
cumplimentacin. (anexos iii y iV).
por ltimo, y con objeto de evaluar los indicadores de resultados clave, se re
visarn al azar en cada hospital 150 Historias clnicas de pacientes, seleccionadas
de manera que 50 historias pertenezcan a pacientes de unidades mdicas, 50 de
unidades quirrgicas y 50 de cuidados intensivos.
cuando en la historia clnica conste ms de un episodio de ingreso hospitala
rio se tendr en cuenta el ms reciente, pudiendo ser historias clnicas de pacientes
de larga evolucin, que estn ingresados en el momento de la recogida de datos.
El evaluador externo, adems de anotar el dato del indicador que pueda tener
recogido el centro sanitario, har constar la prevalencia del suceso en la muestra
revisada y la prevalencia del suceso entre los susceptibles de padecerlos.
Anlisis de datos
Se realizar un anlisis descriptivo de todas las variables, presentando los resultados
de las variables cualitativas con frecuencias absolutas y porcentajes. para la descrip
cin de las variables cuantitativas, se utilizar la media y desviacin estandar cuando
sigan una distribucin normal, y la mediana, mnimo y mximo en caso contrario.
Se calcularn, para las variables ms importantes, los intervalos de confianza
para niveles de confianza del 95%. Se realizarn anlisis bivariados para encontrar
posibles relaciones entre las variables, empleando la prueba de la chi cuadrado en
la comparacin de proporciones y la t de Student en la comparacin de medias, o
las pruebas no paramtricas correspondientes.
Se realizarn anlisis multivariantes ajustando por las variables para las que se
haya encontrado asociacin y se presentarn los correspondientes odds ratios de
Mantel-Haensel con sus intervalos de confianza al 95%. de manera especfica, se
compararn los resultados de los indicadores del modelo de seguridad de cuidados
obtenidos en los diferentes hospitales con los criterios que definen los atributos de
los Hospitales Magnticos*25,26 segn su grado de cumplimiento en cada hospital.
25.- Looking for Quality Patient Outcomes: The American Nurses Credentialing Centers
Magnet Program Recognizes Excellence. http://www.nursingworld.org/readroom/nti/9804nti.
htm. Visitada en Julio de 2005.
26.- Kramer M, Schmalenberg C. Aspectos esenciales del trabajo enfermero en los
hospitales magnticos I,II,III, IV. Nursing 2005. Vol.3 (3) (4)(5)(6)
* Es posible que algunos de estos criterios no estn disponibles, en cuyo caso, slo se
realizar con aquellos cuya fuente sea accesible a los investigadores.
Estos criterios son:
1. apoyo de la direccin de enfermera y supervisin.
2. prctica de enfermera de forma autnoma.
3. relacin enfermera-mdico positiva.
4. Medidas de apoyo a la formacin.
5. percepcin de una plantilla adecuada.
6. trabajar con otros profesionales de enfermera clnicamente
competentes.
7. control de la prctica clnica de enfermera autnoma.

8. cultura que valora la preocupacin por el paciente.
adems, se compararn los resultados del modelo de seguridad de cuidados

con los siguientes indicadores de calidad de resultados en cada hospital:
1. Estancias medias
2. reingresos
3. Mortalidad
4. reintervenciones quirrgicas
Este anlisis nos permitir discriminar, si una prctica enfermera basada en los
criterios de seguridad que proponemos, se relaciona con mejores indicadores de
resultados en los hospitales del Sistema Nacional de Salud.
para el anlisis de los datos, se utilizar el paquete de programas estadsticos
SpSS 15.0 y se establecer para todos los casos un nivel de confianza del 95%
(p<0,05).
38 Proyecto Sneca
Resultados fase I y II
los 170 informantes clave que formaron los 20 grupos de trabajo emitieron un
total de 2035 estndares/indicadores relacionados con la seguridad de los cuidados
de los pacientes para los nueve criterios del modelo EFQM.
de ellas, 641 fueron excluidas en la fase de discusin de la tcnica de grupo
nominal, bien por entenderse que ya estaban implcitamente en otras ideas de las
emitidas o por ser totalmente coincidentes. En estos casos, se ponderaba el nmero
de veces que las diferentes ideas coincidan.
El total de ideas diferentes emitidas y que fueron objeto de priorizacin fue
de 1394. la distribucin por criterios se muestra en la tabla 2.
Tabla 2. Nmero de ideas por criterio del EFQM.
CRITERIOS IDEAS EXCLUIDAS TOTAL
Liderazgo (LI) 277 56 221
Poltica (PO) 229 47 182
Gestin de personas 150 42 108

(PE)
Alianzas y recursos (AR) 183 59 124
Procesos (PR) 369 150 219
Satisfaccin del 192 70 122

paciente (PA)
Satisfaccin de 230 68 162

profesionales (RP)
Resultados en la 142 28 114

Sociedad (RS)
Resultados Clave (RC) 263 121 142
TOTAL 2035 641 1394
todas estas ideas fueron priorizadas por los panelistas de acuerdo con los criterios
que han sido explicados en la metodologa.
como se ha dicho anteriormente y atendiendo a los criterios establecidos, el
equipo investigador seleccion 100 estndares que configuraron el modelo de cali
dad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales (SENEca 100).
todos los estndares/indicadores seleccionados superaban (puntuacin me
dia obtenida entre importancia, magnitud y factibilidad) los 7 puntos sobre 10.
igualmente, todos los estndares fueron considerados por los panelistas
como imprescindibles y ms del 80 % fueron propuestos por ms de 3 panelistas.
adems, este nmero de estndares fue considerado manejable y factible para
configurar nuestro modelo de seguridad de cuidados.
tal como hemos indicado en el mtodo, en trminos generales el nmero de
estndares seleccionados por criterio fue en concordancia al peso en nmero de
puntos que el modelo de excelencia EFQM otorga a cada uno de esos criterios.
como consecuencia del pilotaje, el modelo fue sujeto a pequeas modifi
caciones para mejorar su contenido, aumentar su validez y subsanar deficiencias
originales. En el anexo i se adjunta el modelo definitivo. as mismo, se adjunta en
un cd la base de datos diseada para poder realizar evaluaciones con el modelo
de calidad de cuidados para la seguridad del paciente. con objeto de facilitar su
manejo se han confeccionado unas sencillas normas de uso que se adjuntan en el
anexo V.
40 Proyecto Sneca
Anlisis de fiabilidad y validez
Cuestionarios de percepcin de seguridad de pacientes y profesionales

los cuestionarios definitivos que evalan los indicadores de percepcin de seguridad
de profesionales y pacientes se adjuntan como hemos mencionado anteriormente en
los anexos iii y iV. a continuacin pasamos a describir los anlisis realizados:
1.-Viabilidad
- El tiempo de empleo para su cumplimentacin es inferior a los
cinco minutos, por lo tanto en este aspecto ambos cuestionarios son
considerados viables.
- los cuestionarios han sido catalogados, por los profesionales y
pacientes en su pilotaje, como sencillos, de formato amigable y de
inters.
- las preguntas son breves y hemos constatado que resultan claras
para los interlocutores.
- Son de fcil contestacin.
por lo tanto, en el apartado de viabilidad consideramos que no existe ningn pro
blema metodolgico.
2.-Fiabilidad
la fiabilidad se define como el grado de estabilidad conseguido en los resultados
cuando se repite una medicin en condiciones idnticas27.
Se ha realizado una evaluacin de la fiabilidad inter-observador y de la fia
bilidad test-retest aplicando el cuestionario a una muestra de 10 profesionales
y de 10 pacientes en dos ocasiones diferentes (test-retest) y por dos evaluadores
distintos (inter-observador).
Se ha establecido la concordancia de las mediciones, concretamente median
te el ndice de concordancia general, y sta ha sido superior al 95% en todos los
casos.
adems, se evalu la consistencia interna28 mediante el clculo del alfa de
cronbach. la consistencia interna evala la homogeneidad entre las distintas pre
guntas que miden un mismo componente. cuando un cuestionario est formado
por diferentes subescalas, como es nuestro caso, cada una de las cuales pretende
medir una dimensin diferente del fenmeno, debe evaluarse la consistencia inter
na de cada una de ellas. (tablas 3 y 4)
27.- Argimon Palls, J.M. Jimnez Villa, J. Mtodos de investigacin Clnica y
epidemiolgica. Ediciones Harcourt. Madrid. 2000.
28.- Silva Ayaguer, L.C. Cultura estadstica e investigacin cientfica en el campo de la
salud: una mirada crtica. Daz de Santos. Madrid. 1997.
Tabla 3. Consistencia Interna de la encuesta de satisfaccin de los
profesionales
DIMENSIN ALFA DE CRONBACH
FORMACIN 0.79
SEGURIDAD 0.71
Tabla 4. Consistencia Interna de la encuesta de satisfaccin de

pacientes
DIMENSIN ALFA DE CRONBACH
INFORMACIN 0.66
SEGURIDAD 0.65
3.-Validez
la validez se refiere a la capacidad del cuestionario para medir aquello para lo
que ha sido diseado, y tiene varios aspectos, los cuales deben ser evaluados en la
medida de lo posible.
la validez lgica es el grado en que un cuestionario, partes de l, o u tem,
mide lo que quiere medir. la decisin sobre si las preguntas deben tener o no
validez lgica debe tomarse antes de iniciar el pilotaje. las preguntas han emana
do de la priorizacin de muchos profesionales y han sido testadas en cuanto a su
importancia por diferentes expertos nacionales.
Es en estos argumentos en los que nos basamos para considerar la validez
lgica de las herramientas. adems, es un indicativo de falta de validez lgica la
tasa de no respuesta y en nuestro caso ha sido inferior al 3%.
la validez de contenido (content validity) se puede considerar si entre los
contenidos se contemplan todos los aspectos relacionados con el concepto en es
tudio, lo que suele evaluarse a travs de la opinin de expertos. tal como hemos
comentado, esto se ha realizado y se modificaron todos los aspectos que fueron
sugeridos y criticados.
la validez de criterio (criterio validity) o validez de concurrencia exige de
42 Proyecto Sneca
un criterio externo para contrastar los resultados. la idea central consiste en eva
luar alguna forma de concordancia entre los resultados que se obtienen al aplicar
la nueva construccin y los de la externa, que se da por vlida y a la que se llama
patrn de referencia (gold Standard). Si tal criterio externo no existe, como es
nuestro caso, este modo de validar no se puede aplicar. En cualquier caso, se ha
correlacionado el cuestionario con las preguntas generales Me siento seguro/a
con la atencin en los cuidados que me prestan los profesionales y con califique
de 0-10 el grado de seguridad que ha percibido durante su estancia en el hospital.
Estas correlaciones han resultado positivas para valores de p< 0.05.
En general, la validez de constructo (construct validity) se establece por el
grado en que los datos obtenidos se relacionan con otras mediciones que sean con
sistentes con hiptesis tericamente derivadas del concepto que se quiere medir.
Se realiz validacin emprica mediante anlisis factorial o anlisis de componen
tes principales (acp)29, 30.
En el anlisis factorial de la encuesta de satisfaccin de profesionales se
extrajeron 5 componentes principales. En la tabla 5, podemos observar los datos
de los componentes que explican la mayor parte de la varianza.
29.- Almenara J, Gonzlez JL, Garca C, Pea P. Qu es el anlisis de componentes

principales? Seccin Notas de Metodologa y Estadstica. JANO. Educacin Mdica
Continuada en Atencin Primaria. 1998; 55:18-24.
30.- Almenara J, Garca C, Gonzlez JL, Abelln JM. Creacin de ndices de gestin
hospitalaria mediante anlisis de componentes principales. Construction of hospital
management indices using principal component anlisis. Salud Pblica de Mxico. 2002;
44: 533-540.
Tabla 5. Validez de constructo de la encuesta de satisfaccin de
los profesionales.
COMPONENTE PRINCIPAL 1 FORMACIN
ITEMS Coeficientes
El centro garantiza y fomenta el acceso a programas de

.717
formacin en seguridad
En el ltimo ao, ha realizado alguna actividad de formacin

.729
en seguridad
Informacin sobre el grado de consecucin de los objetivos .826
El centro fomenta la investigacin en seguridad .785
COMPONENTE PRINCIPAL 2 ENTORNO
ITEMS Coeficientes
Cmo considera los niveles

.737
de rotacin
Cmo considera la carga de

.357
trabajo
Cmo considera los niveles

de absentismo laboral .518
El componente 1 explica el 32.7% de la varianza del cuestionario y el componente

2 el 9.2%.
por lo tanto, entre los dos componentes se explica ms del 40% de la variabi
lidad del cuestionario de percepcin de seguridad de los profesionales.
En el anlisis factorial de la encuesta de satisfaccin de pacientes se ex
trajeron 4 componentes principales. En la tabla 6 podemos observar los datos de
los componentes que explican la mayor parte de la varianza.
44 Proyecto Sneca
Tabla 6. Validez de constructo de la encuesta de satisfaccin de
los pacientes.
COMPONENTE PRINCIPAL 1 INFORMACIN/ COMUNICACIN
ITEMS Coeficientes
Cmo valora la seguridad con la que le cuidan .735
Cmo valora el trato y la amabilidad .621
Informacin correcta sobre el tratamiento .716
Informacin sobre la continuidad de cuidados .626
COMPONENTE PRINCIPAL 2 SEGURIDAD
Accesibilidad fsica de los lugares por los que transita .436
Seguridad de entornos .561
El componente 1 explica el 33.7% de la varianza del cuestionario y el componente

2 el 13.9%.
por lo tanto, entre los dos componentes se explica ms del 47.6% de la varia
bilidad del cuestionario de percepcin de seguridad de los pacientes.
Modelo de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los
hospitales basado en el EFQM (SENECA 100)
1.-Viabilidad
la viabilidad del instrumento fue comprobada durante el pilotaje, observndose
pequeos problemas de definicin e interpretacin que han sido solucionados en
la versin definitiva.
2.-Fiabilidad
la fiabilidad de la herramienta se valor calculando el ndice de concordancia ge
neral y el ndice de Kappa para la mayora de los 100 estndares/indicadores. Esto
se pudo realizar ya que los datos se recogan de manera independiente por el inves
tigador que apoyaba la recogida de datos (evaluador interno) y por la evaluadora
externa en funcin de las fuentes examinadas. En todos los casos, la concordancia
fue superior al 95% y el ndice de Kappa superior a 0.5. Este aspecto no pudo ser
calculado cuando el dato del indicador fue tomado directamente de la historia cl
nica o de mediciones que ya se realizaban en el propio hospital.
3.-Validez
En cuanto a la validez lgica y de contenido del modelo en su conjunto, se realiz
a travs de expertos, de la misma forma que ha sido explicada para los cuestiona
rios de satisfaccin.
la validez de criterio no pudo ser evaluada por no existir un patrn de refe
rencia.
la validez de constructo no se ha realizado en el pilotaje por el tamao redu
cido de la muestra, pero se realizar en un anlisis intermedio de los datos cuando
se hayan recogido al menos el 50% de los mismos.
46 Proyecto Sneca
Resultados del pilotaje
En las tablas 7-15 se muestran los datos relativos a los resultados de estudio piloto
en los 5 hospitales de la muestra en funcin del criterio analizado. para una mejor
comprensin de las tablas se recomienda consultar el anexo i en el que aparecen
desglosados los indicadores de cada criterio.
Tabla 7. Resultados del Criterio 1. Liderazgo (LI)
HOSPITALES (H)
Indicador
H1 H2 H3 H4 H5
LI 01 100 100 100 100 100
LI 02 100 100 100 100 100
LI 03 100 100 100 100 100
LI 04 100 100 100 100 100
LI 05 100 100 100 100 100
LI 06 0 100 0 0 0
LI 07 100 100 100 0 0
LI 08 100 100 100 100 100
LI 09 100 100 100 100 100
LI 10 0 0 0 100 100
100: El estndar se cumple; 0: El estndar no se cumple.
Tabla 8. Resultados del Criterio 2. Poltica y Estrategia (PO)
HOSPITALES (H)
Indicador
H1 H2 H3 H4 H5
PO 01 0 100 0 0 0
PO 02 0 0 0 100 100
PO 03 100 0 100 100 100
PO 04 100 100 100 0 100
PO 05 100 100 100 100 0
PO 06 100 100 0 0 100
PO 07 100 0 0 0 0
PO 08 100 100 100 100 100
Tabla 9. Resultados del Criterio 3. Personas (PE)
HOSPITALES (H)
Indicador
H1 H2 H3 H4 H5
PE 01 100 100 -- 0 0
PE 02 0 100 100 0 0
Nunca o Nunca o Nunca o Nunca o Nunca o
PE 03 casi nunca casi nunca casi nunca casi nunca casi nunca
50% 35.3 % 74.4% 21.1% 36.2%
PE 04 No: 80% No: 45% No: 31.3 % No: 72% No: 71.2%
PE 05 100 100 100 0 0
PE 06 No: 54% No: 41.7% No: 63.6% No: 43.1 % No: 57.4%
Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca

PE 07 Casi Nunca Casi Nunca Casi Nunca Casi Nunca Casi Nunca
60 % 41.6 % 66.6% 46.2 % 52.2 %
PE 08 No: 78% No: 40.4% No: 56.6% No: 39.2% No: 59.1%
PE 09 0 0 0 0 0
100: El estndar se cumple; 0: El estndar no se cumple; --: No recogido por falta

de datos.
48 Proyecto Sneca
Tabla 10. Resultados del Criterio 4. Alianzas y Recursos (AR)
HOSPITALES (H)
Indicador
H1 H2 H3 H4 H5
AR 01 100 100 -- 0 0
AR 02 0 100 100 0 0
Nunca o Nunca o Nunca o Nunca o Nunca o

AR 03 casi nunca casi nunca casi nunca casi nunca casi nunca
50 % 35.3 % 74.4 % 21.1 % 36.2 %
No: No: No: No:

AR 04 No: 71.2%
80% 45% 31.3% 72%
AR 05 100 100 100 0 0
No:
AR 06 No: 41.7% No: 63.6% No: 43.1 % No: 57.4
54 %
Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca

AR 07 Casi Nunca Casi Nunca Casi Nunca Casi Nunca Casi Nunca
60% 41.6% 66.6% 46.2% 52.2%
AR 08 No: 78 % No: 40.4% No: 56.6% No: 39.2% No. 59.1%
AR 09 0 0 0 0 0
100: El estndar se cumple; 0: El estndar no se cumple; --: No recogido por falta

de datos.
Tabla 11. Resultados Criterio 5. Procesos (PR)
HOSPITALES (H)
Indicador
H1 H2 H3 H4 H5
PR 01 100 100 100 100 100
PR 02 0 0 100 100 0
PR 03 0 0 0 0 0
PR 04 0 0 0 0 0
PR 05 100 0 0 100 0
PR 06 0 0 0 100 100
PR 07 0 100 100 0 0
PR 08 0 0 100 0 0
PR 09 100 100 100 0 100
PR 10 0 100 0 100 0
PR 11 100 100 100 100 100
PR 12 100 100 100 100 100
PR 13 100 100 100 100 100
PR 14 100 0 0 100 0
PR 15 100 100 100 100 100
PR 16 100 100 100 100 100
PR 17 100 100 100 100 100
PR 18 100 0 0 0 100
PR 19 0 0 100 100 0
50 Proyecto Sneca
Tabla 12. Encuesta de percepcin de seguridad de profesionales.
Variables
Sexo Hombres 37 (14.1%)
Mujeres 226 (85.9%)
Situacin Fijo 198 (70%)
Interino 38 (13.4%)
laboral Contrato 46 (16.6%)
Categora Enfermera 192 (67.8%)
Auxiliar 88 (31.1%)
profesional Otras 3 (1.1%)
Si No
Formacin ltimo ao 85 (29.8%) 200 (70.2%)
Plan acogida
104 (39.5%) 159 (60.5%)
nuevas incorporaciones
Mecanismos
131 (48.2%) 141 (51.8%)
participacin objetivos
Canales comunicacin
115 (43.2%) 151 (56.8%)
sugerencias seguridad
Nunca Casi nunca Casi siempre Siempre
Fomenta acceso formacin 23 (8.2%) 99 (35.5%) 113 (40.5%) 44 (15.8%)
Fomenta investigacin 26 (9.4%) 122 (43.9%) 107 (38.5%) 23 (8.3%)
Pactan objetivos seguridad 10 (3.6%) 45 (16.1%) 111 (39.8%) 113 (40.5%)
Recibe informacin objetivos
25 (9.2%) 82 (30.0%) 121 (44.3%) 45 (16.5%)
seguridad
Participa en objetivos 8 (3.0%) 19 (7.1%) 126 (47.0%) 115 (42.9%)
Muy insatisfecho 16 (5.8%)
Insatisfecho 135 (48.9%)
Satisfaccin Formacin
Satisfecho 115 (41.7%)
Muy satisfecho 10 (3.6%)
Muy excesiva 76 (27.1%)
Excesiva 139 (49.6%)
Carga de trabajo
Adecuada 63 (22.5%)
Muy adecuada 2 (0.7%)
Ninguna 18 (6.5%)
Autonoma y delegacin de
Alguna 131 (47.6%)
responsabilidades
Bastante 107 (38.9%)
No conoce 44 (15.9%)
Muy inadecuado 12 (4.3%)
Adecuado sistema de
Inadecuado 77 (27.8%)
notificacin
Adecuado 140 (50.5%)
Muy adecuado 4 (1.4%)
Muy inadecuado 21 (7.5%)
Inadecuado 79 (28.2%)
Mobiliario
Adecuado 164 (58.6%)
Muy adecuado 16 (5.7%)
Muy altos Altos Adecuados Muy Adecuados
Niveles de
35(13.3%) 60 (22.8%) 152 (57.8%) 16 (6.1%)
Rotacin
Niveles de
9 (3.3%) 49 (18.1%) 188 (69.4%) 25 (9.2%)
absentismo
Tabla 13. Encuesta de percepcin de seguridad de pacientes.
Variables Nmero (%)

Hombres 165 (63%)
Sexo
Mujeres 97 (37.0%)
Sin estudios 34 (13.7%)
Nivel
Estudios bsicos 181 (73.0%)
Cultural
Estudios universitarios 33 (13.3%)
No recibida 23 (8.8%)
Muy mala 3 (1.1%)
Informacin
Mala 11 (4.2%)
recibida
Buena 170 (65.1%)
Muy buena 54 (20.7%)
Muy
Muy mala Mala Buena
buena
Accesibilidad fsica 3 (1.2%) 13 (5.0%) 192 (73.8%) 52 (20.0%)
Seguridad de entornos
1 (0.4%) 18 (7.0%) 187 (72.5%) 52 (20.2%)
y lugares
Seguridad con la
133
que le cuidan los 1 (0.4%) 6 (2.3%) 122 (46.6%)
(50.8%)
profesionales
154
Trato y amabilidad 1 (0.4%) 4 (1.5%) 106 (40.0%)
(58.1%)
Nunca Casi nunca Siempre Casi siempre
Participa en
decisiones
40 (16.0%) 42 (16.8%) 90 (36.0%) 78 (31.2%)
sobre su
enfermedad
Informacin
tratamiento 13 (5.0%) 35 (13.5%) 76 (29.3%) 135 (52.1%)
farmacolgico
Seguridad
en traslados 4 (1.6%) 4 (1.6%) 47 (18.4%) 200 (78.4%)
hospitalarios
52 Proyecto Sneca
Tabla 14. Resultados del Criterio 8. Resultados en la Sociedad (RS)
HOSPITALES (H)
Indicador
H1 H2 H3 H4 H5
RS 01 0 100 100 0 0
RS 02 0 100 0 0 0
RS 03 (a) 9 2 2 3 3
RS 04 0 2.5 % 0 0 0
RS 05 - - - - -
RS 06 1209b 154b - - -
100: El estndar se cumple; 0: El estndar no se cumple; a: datos en nmero de

premios; b: datos generales de nmero de reclamaciones; -: No recogido por falta
de datos.
Tabla 15. Resultados del Criterio 9. Resultados Clave (RC)
HOSPITALES (H)*
Indicador
H1 H2 H3 H4 H5
RC 01 No evaluable por falta de definicin
RC 02 23.3 26 4.9 1.9 30
RC 03 0.3 0 0.9 1.9 1
RC 04 3.6 2.5 1.4 1.6 1
RC 05 No evaluable por falta de definicin
RC 06 0.7
RC 07 0.97
RC 08 5.2 8.9 3 8.6 6.5
RC 09 6.7 0.6 2.7
RC 10 30 36
RC 11 No medido por falta de datos
RC 14 0 0 0 0 0
RC 15 3.3 12.2 0.9 3.8 3.3
RC 16 0 0 0 0 0
RC 17 0 0 0 0 1caso
RC 20 17.1 5 14 67.5 --
* datos en %
54 Proyecto Sneca
Discusin
En consonancia con las hiptesis y objetivos formulados, la discusin la vamos
a realizar en dos partes bien diferenciadas, en primer lugar abordaremos lo re
lacionado con la validez, factibilidad y utilidad del modelo confeccionado para
evaluar la seguridad de los cuidados prestados en centros hospitalarios y poste
riormente, nos ocuparemos de la discusin de los resultados obtenidos al pilotar
los 100 estndares e indicadores del modelo en los cinco hospitales.
Validez, fiabilidad y viabilidad del modelo propuesto para evaluar la

seguridad de los cuidados prestados en centros hospitalarios
la elaboracin de una herramienta de las caractersticas de la que presentamos

para medir la seguridad de los cuidados en los hospitales, requiere en primer
lugar experiencia y conocimiento exhaustivo sobre la seguridad del paciente y
sobre el modelo de europeo de excelencia, ya que sobre ste se ha pilotado la
estructura de nuestro trabajo. Estos aspectos han sido solventados, a travs de la
revisin bibliogrfica efectuada y por la experiencia del equipo de investigacin
en el abordaje de estas herramientas.
El modelo seleccionado como base para la construccin de nuestra herra
mienta ha sido el modelo Europeo para la gestin de la calidad total (European
Foundation for Quality Management)31, 32. tambin, es denominado modelo EFQM
de excelencia y es sin duda, uno de los de mayor calado internacional.
la eleccin de este marco de trabajo para el desarrollo de nuestra herramien
ta se basa en diferentes premisas.
En primer lugar, el prestigio de la Fundacin Europea para la gestin de
la calidad total, est fuera de cualquier consideracin. El modelo es utilizado en
Europa por miles de empresas33, las cuales revisan la calidad de sus sistemas de
gestin basndose en las recomendaciones y estndares del modelo EFQM.
En segundo lugar, la estructura del modelo de la EFQM es un marco de trabajo
no prescriptivo, que ofrece recomendaciones sobre la base de 9 criterios: liderazgo,
personas, poltica y Estrategia, alianzas y recursos, procesos, resultados en las per
sonas, resultados en los clientes, resultados en la Sociedad y resultados clave.
En tercer lugar, el modelo de la EFQM ha sido recomendado y utilizado como
instrumento de evaluacin desde 1999, por la mayora de las administraciones p
blicas de este pas, existiendo incluso adaptaciones especficas para su uso34.
31.- http://www.efqm.org. Visitada el 21 de agosto de 2008

32.- European Foundation for Quality Management. Modelo EFQM de Excelencia. Club
Gestin de Calidad. Sector Pblico y Organizaciones del Voluntariado. Madrid. 1999.
33.- European Foundation for Quality Management. Modelo EFQM de Excelencia. Club
Gestin de Calidad. Versin para grandes empresas y unidades de negocio u operativas.
2003.
34.- Gua de autoevaluacin para la Administracin Pblica. Modelo europeo de gestin de
En cuarto lugar y centrndonos en el mbito sanitario, el modelo de la EFQM
ha sido adaptado al sector salud35 por un equipo de investigacin en el que ha parti
cipado la direccin del presente proyecto.
En la actualidad, independiente de su dificultad, el modelo de la EFQM, ya
sea en su versin original o en su versin adaptada, est siendo utilizado de manera
sistemtica por numerosas instituciones sanitarias de nuestro pas36, 37, 38, 39, 40,41, 42, 43, 44.
por ltimo, y en el contexto de investigaciones propias, hemos seguido de
sarrollando instrumentos y experiencias que ponen de manifiesto la utilidad y la
validez de la estructura del modelo de la EFQM en el sector sanitario y dentro de
l en el campo de la enfermera45, 46, 47.
calidad. Ministerio de Administraciones Pblicas. Madrid. 1999.
35.- Proyecto Financiado por el Fondo de Investigacin Sanitaria (FIS 98/214)
36.- Snchez E. Modelo EFQM y calidad asistencial. Rev Calidad Asistencial 2002; 17:64
66.
37.- Ugalde M, Sierra F, Pardo P. El proceso de evaluacin externa de las organizaciones que
se presentan a los reconocimientos basados en el modelo de la EFQM. Rev Calidad asistencial
2001; 16: 330-338.
38.- Moracho O, Colina A, Amondarain MA, Aguirre L, Ruiz-lvarez E y Salgado MV.
Experiencia prctica del proceso de evaluacin externa con el modelo de la EFQM en el
Hospital de Zumrraga. Rev Calidad asistencial 2001; 16: 322-329.
39.- Moracho O. Gestin por procesos en el hospital de Zumrraga y modelo europeo de
excelencia: gestin y evaluacin de la mejora continua. Rev Calidad Asistencial 2000; 15:
142-150.
40.- Snchez E, Darpn J, Villar F, Letona J, Martnez-Conde AE. De la gestin de la
calidad hacia la excelencias en la gestin a travs del modelo de autoevaluacin de la
EFQM en una red pblica de centros sanitarios. Rev Calidad Asistencial 2000; 15: 117-183.
41.- Garrido J, Silva MD, Oteo LA. Estudio descriptivo del nivel de desarrollo de los criterios
agentes del modelo europeo para la gestin de calidad total en hospitales de la comunidad
de Madrid. Rev de Calidad Asistencial 1998; 13: 144-151.
42.- Ramn C, Ricci C. Proceso de autoevaluacin de la Fundacin Hospital Manacor
mediante el modelo Europeo de gestin de calidad total. Rev Calidad Asistencial 2000: 15:
151-154
43.- Ardevol M, Canals M, Gmez A y Llor C. El modelo EFQM como instrumento de
difusin de la cultura de la calidad total en el mbito sanitario de Atencin Primaria. Rev
Calidad Asistencial 2000; 15: 161-163.
44.- Jimnez J, Molina P, Grandal J, Simn J, Ruiz U, Sevilla R, Amado C, Facio A y Garca
P. El modelo Europeo de gestin de la calidad total como sistema de gestin hospitalario;
experiencia y resultados tras dos aos de implantacin en un hospital pblico. Rev Calidad
Asistencial 200:15, 164-171.
45.- Ignacio E. Proyecto de investigacin financiado por el Fondo de Investigacin
Sanitaria. proy. 99/1031.
46.- Ignacio E, Cornejo MJ, Lpez A, Martnez M, Cruzado MD, et al. Un modelo de
gestin de la calidad total para la enfermera hospitalaria. Servicio de Publicaciones de la
Universidad de Cdiz. 2000.
47.- Arcelay A, Lorenzo S, Bacigalupe M, Mira JJ, Palacio F, Ignacio E, Vitaller J y Velasco
V. Adaptacin de un modelo de gestin de calidad total al sector sanitario. Rev Calidad
Asistencial 2000; 15: 184-191.
56 Proyecto Sneca
donald Berwick48, considerado como uno de los autores ms importante en
el campo de la calidad sanitaria, ya lo public en 1999 en New England, el mode
lo europeo constituye una potente herramienta para la mejora.
de toda esta discusin, se desprende que el modelo de la EFQM es un marco
de trabajo oportuno y vlido ya que las experiencias nacionales e internacionales
de su utilizacin en el sector sanitario as lo avalan. de cualquiera de las formas,
la literatura cientfica anteriormente citada pone de manifiesto las dificultades y
complejidades que su utilizacin presenta.
El modelo original tiene una estructura compleja, divida en nueve criterios,
cinco de ellos facilitadores (liderazgo, personas, poltica y Estrategia, alianzas y
recursos y procesos), y cuatro criterios de resultados (resultados en las personas,
resultados en los clientes, resultados en la Sociedad y resultados clave).
los cinco criterios facilitadores se subdividen en 24 subcriterios facilitadores y
los cuatro de resultados en ocho subcriterios. Finalmente, todos ellos presentan ms de
doscientas orientaciones y ejemplos de cmo abordar cada uno de estos subcriterios.
Esta complejidad, referida por diferentes autores es la que nos ha llevado a
plantear una herramienta, que si bien conserva la estructura de criterios del mode
lo, se confecciona sobre la base de 100 estndares e indicadores de seguridad de
cuidados, referidos directamente a los nueve criterios del modelo.
Estos estndares e indicadores que componen el modelo de seguridad de
cuidados, fueron construidos utilizando una adaptacin propia del formato estruc
turado que para la construccin de indicadores ha desarrollado la Joint commis
sion on acreditation of Healthcare organizations49. El artculo antes referenciado,
explica que la elaboracin de los estndares e indicadores, utilizando este tipo de
formatos, representa uno de los aspectos fundamentales para que las mediciones
se realicen con validez y fiabilidad. Slo as, se tienen garantas de que el estndar/
indicador queda construido de manera correcta y valora convenientemente el suce
so que monitoriza. de acuerdo con estas recomendaciones, y tal como explicamos
en el apartado de mtodo, se construyeron los 100 estndares e indicadores de
seguridad para los cuidados de los pacientes.
a estas alturas de la discusin, cabe preguntarse por qu estos cien estnda
res e indicadores y no otros?
En primer lugar, realizamos una revisin bibliogrfica relacionada con las
recomendaciones e indicaciones publicadas sobre los aspectos que en relacin con
la seguridad de los cuidados de los pacientes deben ser tenidos en cuenta en los
centros sanitarios. a lo largo de este informe y en el propio modelo, se observan
las mltiples referencias bibliogrficas que lo avalan.
48.- Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in Health care. N Engl J Med 1989;
320: 53-53.
49.- Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations. Caractersticas de los
indicadores clnicos. Control de calidad asistencial, 1991;6:65-74.
En relacin a los aspectos metodolgicos, destaca la aportacin realizada
por Saturno50. En este artculo, se pone de manifiesto que los requisitos para la
seleccin de indicadores deben ser que stos hagan referencia a procesos clnicos
y/o resultados de salud, medidos en reas relevantes, definidos con precisin y
referidos a sucesos claramente identificables, con procedimientos de ajustes para
facilitar la comparacin, que pongan de manifiesto aspectos relacionados con el
funcionamiento de las instituciones y que se cuente con la participacin de profe
sionales y pacientes.
Es de destacar, que el conjunto de la herramienta con los cien estndares e
indicadores que presentamos cumple la totalidad de las recomendaciones anterior
mente citada.
igualmente, la iSQa51 publica el proceso que se debe seguir para la cons
truccin de buenos estndares e indicadores. Esto hace referencia, a que se debe
valorar la evidencia cientfica que justifique la importancia del indicador, valorar
la facilidad de medicin y la frecuencia, establecer estndares y disear un forma
to para la medicin, pilotar los indicadores y simular su aplicacin en los centros
sanitarios. todas estas recomendaciones han sido atendidas para la construccin
del modelo que presentamos.
los indicadores de calidad deben tener en cuenta los siguientes atribu
tos52: estar orientados a la mejora de la salud y de la seguridad, definidos y
especificados con precisin, fiables, vlidos, interpretables, ajustados o estra
tificados, que se hayan evaluado los recursos y los esfuerzos necesarios para
la recoleccin de los datos, que sean tiles en el proceso de acreditacin, que
puedan ser controlados por el proveedor y que exista disponibilidad pblica
de los datos para su uso. los estndares e indicadores de nuestro modelo, la
mayora estn orientados a la mejora de la salud y de la seguridad, todos son
fiables y vlidos, son factibles, y estn orientados claramente a procedimien
tos de acreditacin hospitalaria en relacin con la seguridad de los cuidados.
por el contrario, aunque la mayora de los indicadores del modelo son de fcil
medicin hemos encontrado ciertos problemas con algunos de ellos, al no dis
poner los hospitales ni de mediciones sistemticas ni fuentes de datos donde
queden registrados.
Existen consideraciones tcnicas que deben ser tenidas en cuenta a la hora
de trabajar con estndares e indicadores, ya que stas afectan a su consistencia y
claridad. las mismas, han sido publicadas por la JcHao53 y hacen referencia a que
50.- Saturno P. Qu, cmo y cuando monitorizar: Marco conceptual y gua metodolgica.
Rev Calidad Asistencial 1998; 13: 437-443
51.- The Internacional Society for Quality in Heatht Care. Budapest. 1998.
52.- Atributes of core performance measures and associated evaluations criteria. En:
Saturno P. Qu, cmo y cuando monitorizar: Marco conceptual y gua metodolgica. Rev
Calidad Asistencial 1998; 13: 437-443
53.- Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations. Caractersticas de los
indicadores clnicos. Control de calidad asistencial 1991; 6: 65-74.
58 Proyecto Sneca
el enunciado del indicador debe ser plural, que los indicadores son sucesos y que
por lo tanto su enunciado no debe reflejar la palabra porcentaje o tasa, los trminos
que se definen deben hacerse en el mismo orden en el que fueron enunciados, el
numerador y el denominador debe expresarse en consonancia con el enunciado,
la expresin del numerador debe extraerse directamente del mismo mientras que
el denominador puede diferir y que el fundamento o significado debe ir dirigido a
explicar lo que el indicador debe valorar. En relacin con todas estas recomenda
ciones, no observamos discrepancias ni incumplimiento alguno en la herramienta
diseada.
Una vez atendidas y justificadas todas las consideraciones tcnicas opor
tunas necesarias para trabajar con este tipo de herramientas, intentaremos res
ponder a la pregunta antes mencionada por qu se incluyen estos indicadores
y no otros?
las razones fundamentales se pueden resumir en dos: la primera de ella
se desprende de la revisin bibliogrfica realizada y de los proyectos nacionales
sobre seguridad de pacientes que se han desarrollado recientemente54. todos los
estndares e indicadores que la literatura cientfica considera que deben ser tenidos
en cuenta si hablamos en trminos de seguridad de los cuidados de los pacientes,
estn incluidos en el modelo.
la segunda de ella, es la propia tcnica utiliza para la construccin del mo
delo y el nmero de panelistas y expertos que han participado, lo que avalan los
contenidos del mismo.
Estudios recientes publicados en revistas espaolas55, ponen de manifiesto
que indicadores de calidad de las historias clnicas, calidad de la informacin,
reingresos, estancias medias, flebitis, cadas, infecciones nosocomiales, lesiones
por presin y suspensiones de intervenciones quirrgicas transmiten a los servi
cios y gestores la informacin que necesitan para la gestin clnica y constituyen
un instrumento til para la mejora de la seguridad y por lo tanto de la calidad
asistencial.
la concordancia de todas las propuestas revisadas y citadas en esta discusin
con nuestro modelo de estndares e indicadores para medir la seguridad de los
cuidados, las pruebas estadsticas a las que han sido sometidos los cuestionarios de
percepcin y el propio modelo y el hecho de haberlo pilotado en cinco hospitales,
nos hace pensar que presentamos una herramienta vlida, fiable y viable.
adems, la inclusin de indicadores de liderazgo, de planificacin estratgi
ca, gestin de procesos, satisfaccin de profesionales e impacto en la sociedad re
presenta una propuesta novedosa que aporta nuevos enfoques a la hora de transitar
por el camino de la mejora de la seguridad de los cuidados en los hospitales.
54.- Estudio Nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalizacin. ENEAS. 2006
55.- Sainz A, Martnez JM Garca F, Alonso M, Nez A. Elaboracin de un cuadro de
mandos para la gestin clnica en un hospital
de cualquiera de las formas, conocemos las limitaciones de este tipo de he
rramientas. los estndares e indicadores no estn exentos de problemas. detectan
problemas en los pacientes pero stos no necesariamente indican que los mismos
sean debido a dficit de seguridad y calidad. adems, si no son construidos con
precisin, cuentan con importantes limitaciones metodolgicas56, que los hacen,
en algunos casos, difciles de interpretar y en demasiados casos fciles de malin
terpretar.
adems, como es lgico en este tipo de modelos de gestin, la evidencia
cientfica en algunos casos no est disponible.
Discusin de los resultados obtenidos al pilotar el modelo en cinco

hospitales del Sistema Nacional de Salud
aunque no es el objetivo fundamental del proyecto en la fase de ejecucin en la

que se encuentra, vamos a realizar una breve discusin de los aspectos ms des
tacados en relacin con los resultados del pilotaje del modelo en cinco hospitales
pblicos del Sistema Nacional de Salud.
En relacin con los estndares de liderazgo, se observa un alto cumplimien
to en la mayora de ellos. Sin embargo, se destacan deficiencias relacionadas con
la comunicacin a los pacientes y familias, la poltica de seguridad del centro y la
falta de reconocimiento de los lderes hacia los profesionales que se implican en
la seguridad de los pacientes.
En el criterio de poltica y Estrategia se ponen de manifiesto incumpli
mientos de los estndares relacionados con la identificacin de expectativas y
necesidades de los grupos de inters en relacin con la seguridad de los pacien
tes, la inclusin de los indicadores de riesgo en el cuadro de mando del hospital
y la difusin de la propia poltica de calidad de la organizacin.
En relacin con el criterio de personas, salvo alguna excepcin y como pue
de comprobarse en la tabla 9, la mayora de los estndares no se cumplen o la
percepcin sobre ellos puede ser ampliamente mejorada.
Sobre las alianzas y recursos, los resultados sobre el cumplimiento de estnda
res, tampoco son muy positivos. Salvo el estndar que hace referencia al mobiliario
de seguridad que se cumple en ms de la mitad de los centros estudiados, los dems
estndares presentan un nivel de cumplimiento o de percepcin de cumplimiento
muy mejorables.
El criterio de procesos o lo que es lo mismo, tener implantados una serie de
protocolos o procedimientos relacionados con la seguridad de los cuidados de los
pacientes, en trminos generales, su nivel de cumplimiento es alto.
destacan que los procesos que hacen referencia a la implantacin de un sis
56.- Saturno P. La invasin de los indicadores compuestos. Riesgos y beneficios para la

gestin de la calidad. Rev Calidad Asistencial 2004; 19:407-15
60 Proyecto Sneca
tema de notificacin de eventos adversos y el de disponer de un protocolo de cui
dados paliativos, no se cumplen en ninguno de los cinco hospitales.
de cualquiera de las formas, en el modelo definitivo se aclara que, para
cumplir con el estndar y que se considere que est implantado, se deben dar
dos condiciones, una que se disponga del protocolo y dos que se dispongan
de datos sobre la evaluacin de su efectividad. Estos aspectos que han sido
aclarados a raz del pilotaje, pueden hacer que los niveles de cumplimiento
sean menores.
En relacin con la percepcin de los pacientes sobre la seguridad de los
cuidados en el hospital, en trminos generales es muy buena y los pacientes en
cuestados valoran positivamente la mayora de los indicadores.
En concreto, la percepcin sobre la accesibilidad fsica y la seguridad de
entornos y lugares en los hospitales, ms del 90 % los considera buenos o muy
buenos. igualmente, la seguridad con la que se realizan los traslados, es percibida
como buena o muy buena en un 96.8 % de los pacientes encuestados en los cinco
hospitales.
Es destacable la valoracin altamente positiva sobre el trato y la amabilidad
con la que los profesionales atienden a los pacientes. El 98.1% de los pacientes la
consideran buena o muy buena.
con datos positivos pero con valoraciones menos altas, aparecen los aspec
tos relacionados con la informacin sobre el tratamiento farmacolgico. El 67.2 %
afirman que la informacin es adecuada.
la pregunta que hace referencia a la participacin del paciente en la toma de
decisiones es la peor valorada. El 32.8 % de los pacientes afirman que nunca o casi
nunca le ofrecieron la posibilidad de participar.
por el contrario y en trminos generales, la percepcin de los profesionales
sobre la seguridad de los pacientes en los centros sanitarios no es bien valorada.
a la pregunta sobre si han realizado formacin en materias de seguridad
de pacientes en el ltimo ao, el 70.2% de los profesionales contestan negativa
mente.
En lo que respecta a disponer de un plan de acogida para profesionales de nue
va incorporacin, que contemple aspectos de seguridad, la respuesta es igualmente
negativa en un 60.5% de los profesionales de los cinco hospitales estudiados.
En los tems que hacen referencias a la participacin en objetivos de seguri
dad y disposicin de canales de comunicacin, ms del cincuenta por ciento de los
profesionales contestan que no.
la satisfaccin de los profesionales con la formacin en materia de seguri
dad est divida, la mitad de los profesionales encuestados la consideran adecuada
y la otra mitad inadecuada.
igualmente, las cargas de trabajo son consideradas excesivas o muy excesi
vas en ms de un 75% de los profesionales.
por el contrario, la participacin en objetivos de seguridad y el pacto de
objetivos con los profesionales, se considera positivo en ms de un 80% de los
profesionales encuestados.
los indicadores del criterio 8 que hacen referencia a resultados en la sociedad,
tampoco obtienen unos datos positivos. destacan la poca participacin de profesio
nales externos en las comisiones relacionadas con temas de seguridad y la falta de
procedimientos para disminuir el impacto medioambiental de los hospitales.
con respecto a los indicadores de resultados clave, algunos de ellos no pu
dieron ser medidos porque no estaban correctamente definidos, estos son los ca
sos, del indicador de eventos adversos relacionados con los cuidados (rc 01),
pacientes con efectos adversos por contencin fsica (rc 05). Estos aspectos han
sido subsanados y corregidos en el modelo definitivo.
otros indicadores que hacen referencia a pacientes con efectos adversos por
la medicacin (rc 11), pacientes con frmacos de obligada supervisin (rc 12),
pacientes que desarrollan desnutricin (rc 13), pacientes con deterioro cognitivo
sin patologa al ingreso (rc 18) no pudieron ser medidos ya que no se disponan
datos en el hospital y la evaluacin de las historias clnicas tampoco los puso de
manifiesto.
En relacin con el indicador (rc 02) que hace referencia a la percepcin de
dolor por parte del paciente, fue llamativo que si el indicador fue testado directamente
preguntndole al paciente los niveles eran superiores al 20%. Sin embargo, si el dato
de indicador era el recogido por el propio hospital los datos eran inferiores al 5%.
En relacin al indicador (rc 04) de pacientes que desarrollaron lesiones por
presin, la tasa oscilaba entre el 1-3.6%.
por ltimo, los pacientes que desarrollaban infecciones nosocomiales duran
te su ingreso oscilaban entre el 3-8%.
como consecuencia de las mediciones de los resultados clave, se procedi como
hemos comentado, a una redefinicin de trminos en algunos casos e incluso a la re
tirada del modelo de un indicador, aquel que hacia referencia a pacientes que mueren
sin compaa familiar. Esta retirada fue debida a dos cosas; por una lado la dificultad
para disponer del dato y que la ausencia de familia en el momento de la muerte es ms
debido a un proceso social que a un problema de seguridad de los pacientes.
En general, y aunque el objetivo de esta publicacin es dar a conocer el modelo
de seguridad de cuidados elaborado, podemos concluir que la mayora de los estn
dares e indicadores de seguridad propuestos, tienen espacios para la mejora en los
hospitales y seguro que su estudio, en una muestra representativa de centros del pas
(objetivo principal de la tercera fase de este proyecto) as lo pondr de manifiesto.
deseamos que el modelo propuesto y la herramienta diseada para su eva
luacin, permitan a los profesionales identificar situaciones susceptibles de ser
mejoras y por tanto, mejorar la seguridad de los pacientes en los hospitales. Este
es sin duda el objetivo final que ha guiado este trabajo.
62 Proyecto Sneca
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para la gestin de la calidad. rev calidad asistencial 2004; 19:407-15
129.Saturno p. Qu, cmo y cuando monitorizar: Marco conceptual y gua meto
dolgica. rev calidad asistencial 1998; 13: 437-443
130.Selvin, S. Statistical analysis of Epidemiologic data. 1996. New york,
oxford University press. pp. 4-7.
131.Schimmel EM. the hazrds of hospitalization. Qual Saf Health care 2003;12:
58-64
132.thomas S. terapia intravenosa. Nursing 1997; 15:40-43
133.Ugalde M, Sierra F, pardo p. El proceso de evaluacin externa de las organi
zaciones que se presentan a los reconocimientos basados en el modelo de la
EFQM. rev calidad asistencial 2001; 16: 330-338.
134.Valoracin Enfermera del dolor postoperatorio. revista Metas de Enferme
ra. 2000; 3:10-16
135.www.msc.es/. Visitada el 8 de Junio de 2007.
136.yetano J, lpez G, Guajardo J, Barriola Mt, Garca M, ladrn JM. tres
cientos indicadores de calidad hospitalarios automticos a partir del conjun
to Mnimo de datos Bsicos. rev calidad asistencial 2006; 21:207-12.
72 Proyecto Sneca
74 Proyecto Sneca
Anexos
76 Proyecto Sneca
Anexo 1
Modelo Sneca 100
78 Proyecto Sneca
Liderazgo
Criterio al que
se asocia
Liderazgo
Cdigo
Indicador / Se contempla en la misin, visin y valores la LI 01
Estndar seguridad de los pacientes
Definicin de Informa que en la misin, visin y valores de la organizacin se

trminos y hace referencia a la seguridad de los pacientes como prioridad de
aclaraciones actuacin
100 % 0% N/A
Cumplimiento
se cumple no se cumple no aplicable
Excepciones No se contemplan excepciones
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes Documentos estratgicos de la organizacin
Evidencias
Recomendaciones para la Se revisar el plan de calidad, cuadro de mandos

evaluacin u otros documentos estratgicos
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
80 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Liderazgo
Cdigo
Se incluye en el modelo de cuidados del centro
Indicador /
el desarrollo de aspectos de seguridad de los
LI 02
Estndar
pacientes
Definicin de Informa que en el modelo de cuidados de enfermera de la

trminos y organizacin estn contemplados explcitamente aspectos de
aclaraciones seguridad de los pacientes
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Documento que contemple el modelo de cuidados del centro
Bases de datos enfermeras validadas en el hospital que se utilicen
Fuentes
para la gestin de cuidados, planes de cuidados estandarizados,
vas clnicas, etc
Evidencias
Se valorar como cumplimiento aquellos

modelos que incluyan cuidados de enfermera
Recomendaciones para la
relacionados con la seguridad de los pacientes,
evaluacin
aunque no aparezca explcito el trmino
seguridad de los pacientes
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Liderazgo
Cdigo
Indicador / Se transmite la cultura de la organizacin en LI 03
Estndar relacin con la seguridad de los pacientes
Definicin de Informa sobre cmo comunican los directivos del centro la misin,
trminos y visin, valores, plan estratgico, objetivos y metas relacionados con
aclaraciones la seguridad del paciente
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Actas de reuniones con mandos intermedios y profesionales

Fuentes
Actas de comisiones del centro
Evidencias
Se revisarn las actas de las comisiones y

reuniones, para comprobar si se transmite la
evaluacin
cultura de seguridad
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
82 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Liderazgo
Cdigo
Indicador / Se participa en actividades de mejora LI 04
Estndar relacionadas con la seguridad de los cuidados
Definicin de
Informa sobre el nivel de compromiso de los lderes en la mejora de
trminos y
la seguridad de los cuidados de los pacientes
aclaraciones
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Actas comisiones del centro

Fuentes
Actas de reuniones de grupos funcionales
Evidencias
Se considerar que se cumple si los directivos

asisten a las comisiones relacionadas con la
Recomendaciones para la seguridad de los pacientes. Se comprobar
evaluacin que las reuniones sean periodicas, existiendo
al menos cuatro anuales con la participacin
directiva en, al menos, tres de ellas
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Liderazgo
Cdigo
Indicador / Se implican en las estructuras organizativas LI 05
Estndar relacionadas con la seguridad de los pacientes
Definicin de
Informa sobre la participacin de los directivos en las estructuras
trminos y
relacionadas con la seguridad de paciente
aclaraciones
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Actas de las comisiones relacionadas con la seguridad de los

Fuentes
pacientes
Evidencias
Se considerar cumplido si en las comisiones

hay al menos un miembro del equipo directivo de
evaluacin
enfermera y/o mando intermedio
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
84 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Liderazgo
Cdigo
Indicador / Se comunica a los pacientes y/o familia la poltica LI 06
Estndar y estrategias de seguridad de los pacientes
Informa si existen actividades y lneas de trabajo que han

Definicin de
sido establecidas y realizadas por la Direccin y los mandos
trminos y
intermedios, dirigidas a transmitir e impulsar las estrategias de
aclaraciones
seguridad a los pacientes y/o familiares
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Documentos, actas, consentimiento informado,informes, programas

Fuentes
Folletos divulgativos sobre estrategias en seguridad de pacientes
Evidencias
Recomendaciones para la Se realizar revisin de la documentacin que se

evaluacin entrega al paciente
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Liderazgo
Cdigo
Se comunican y potencian estrategias para
Indicador /
que los profesionales cumplan los objetivos en
LI 07
Estndar
materia de seguridad de los pacientes
Informa si existen actividades y lneas de trabajo establecidas y

Definicin de
realizadas por la Direccin y los mandos intermedios, dirigidas tanto
trminos y
hacia la comunicacin a los profesionales, como al cumplimiento de
aclaraciones
los objetivos en materia de seguridad de pacientes
100 % 0% N/A
Cumplimiento
No tendrn validez aquellas actuaciones y documentos que

Excepciones provengan de iniciativas externas a la institucin, salvo que esten
adaptadas e integradas en el hospital
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Documentos, actas, informes, programas, pactos de objetivos de

Fuentes los diferentes servicios o unidades
Encuesta de percepcin de seguridad de profesionales
Evidencias
Se revisar mediante actas y documentos donde

Recomendaciones para la quede reflejado que se comunican y se potencian
evaluacin estrategias para que los profesionales cumplan
los objetivos de seguridad de los pacientes
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
86 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Liderazgo
Se utilizan los resultados de los indicadores

Cdigo
Indicador / de seguridad de pacientes en las diferentes LI 08
Estndar comisiones del centro como elementos de mejora
continua
Por utilizar los resultados de los indicadores de seguridad se

Definicin de
entiende que de manera sistemtica, en al menos una reunin de
trminos y
cada comisin, se revisan los indicadores de seguridad de los
aclaraciones
pacientes
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Actas de las reuniones de las comisiones

Fuentes
Cuadros de mando del hospital
Evidencias
Se revisar el listado de indicadores de seguridad

que se utilicen en las diferentes comisiones con
evaluacin
el objeto de introducir estrategias de mejora
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Liderazgo
Se identifican los riesgos ms frecuentes en

Cdigo
Indicador / materia de seguridad de pacientes y se comunica LI 09
Estndar a los profesionales las acciones de mejora
implantadas
Existe un procedimiento implantado para la identificacin de

Definicin de
riesgos con sistemas de comunicacin establecidos para que los
trminos y
profesionales conozcan las acciones que se llevan a cabo para
aclaraciones
reducir los riesgos en los pacientes
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Procedimiento de identificacin de riesgos y de elaboracin de

Fuentes planes de mejora
Actas de las reuniones
Evidencias
Se comprobar la existencia del procedimiento

Recomendaciones para la Se comprobar mediante actas o registros que
evaluacin las acciones de mejora son comunicadas a los
profesionales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
88 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Liderazgo
Cdigo
Indicador / Se reconoce a los profesionales que se implican LI 10
Estndar en la seguridad de los pacientes
Definicin de Informa de la capacidad de los lderes de la organizacin para

trminos y reconocer a los profesionales su implicacin en temas relacionados
aclaraciones con la seguridad de los pacientes
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Encuesta de percepcin de seguridad de profesionales

Fuentes
Carta de felicitacin
Evidencias
Adems, de los resultados de la encuesta de

percepcin, se podr revisar evidencias donde
se demuestre que se realizan reconocimientos
evaluacin
y felicitaciones a los profesionales (actas de
reuniones, cartas de felicitacin, noticias, etc.)
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
90 Proyecto Sneca
Poltica y Estrategia
92 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Poltica y estrategia
Cdigo
Se identifican las expectativas y necesidades de
Indicador /
todos los grupos de inters y se les implica en la
PO 01
Estndar
Definicin de Se debe disponer de estudios de expectativas y necesidades de

trminos y todos los grupos de inters (poblacin en general, asociaciones,
aclaraciones proveedores, estudiantes, etc) sobre la seguridad de los pacientes
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Resultados de los estudios de expectativas y necesidades
Fuentes
Encuestas de salud poblacional
Evidencias
Se comprobar la realizacin de estudios en los

ltimos aos que vayan dirigidos a todos los
grupos de inters
Para el cumplimiento del indicador se constatar
evaluacin
la existencia de, al menos, el estudio de
expectativas de la poblacin con una antiguedad
mxima de dos aos
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Se incluyen los indicadores de riesgos en el
Indicador /
cuadro de mando del hospital para su evaluacin,
PO 02
Estndar
revisin y propuestas de mejora
Se entiende por indicadores de riesgos aquellos realcionados con

Definicin de la infeccin nosocomial, cadas, lesiones por presin, reingresos,
trminos y errores debidos a la medicacin, consentimiento informado,
aclaraciones identificacin de los pacientes, y cualquier otro que la literatura
cientfica avale y la organizacin incluya
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes Cuadro de mando de la organizacin
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de

Sanidad y Consumo. 2007
Evidencias
Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la
hospitalizacin. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008
Se considerar que se cumple si al menos

figura en el cuadro de mando los indicadores
de cuidados que hacen referencia a las cadas
evaluacin
de pacientes, lesiones por presin e infecciones
nosocomiales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
94 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Se comparan los indicadores /estndares
Indicador /
de seguridad de pacientes con los de otros
PO 03
Estndar
hospitales similares
Definicin de Por comparaciones de indicadores o estndares se entiende que se

trminos y dispone de los datos de organizaciones similares y se analizan los
aclaraciones diferentes resultados
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Cuadro de mando de la organizacin

Fuentes Estudios de Benchmarking
Actas del comit de direccin
Evidencias
Se comprobar la existencia en el ltimo ao de

datos comparativos de seguridad de cuidados
Recomendaciones para la propios con los de otros hospitales
evaluacin Al menos aparecern indicadores de cada de
pacientes, lesiones por presin e infecciones
nosocomiales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Existe una estructura organizativa que define,
Indicador /
revisa y actualiza de forma sistemtica la poltica
PO 04
Estndar
de seguridad de pacientes
Se entiende por poltica de seguridad de los pacientes que existan

Definicin de
estrategias coherentes con las necesidades y expectativas de los
trminos y
grupos de inters y alineada con la de la organizacin y el Servicio
aclaraciones
de Salud
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Actas de la Comisin de Direccin
Actas de la Comisin de Calidad
Fuentes
Convocatorias de reuniones de la Direccin de Enfermera y
Comisin de Cuidados
Joint Comission International. Estndares de Acreditacin para

hospitales. 2007
Evidencias
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de
Se solicitar las actas del comit de direccin

Recomendaciones para la de los dos ultimos aos y se comprobar que se
evaluacin abordan temas relacionados con la polticia de
seguridad del centro
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
96 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia Cdigo
Indicador / Se elabora y evala un plan que garantice la PO 05
Estndar continuidad asistencial intra e interniveles
Se define como continuidad asistencial, la visin continua y
compartida del trabajo asistencial en la que intervienen mltiples
profesionales, en diferentes centros de trabajo, que actan en
tiempos distintos con un objetivo comn de resultados, que es la
Definicin de seguridad del paciente.
trminos y Plan de continuidad asistencial: registro unificado de informes
aclaraciones de alta mdicos y de continuidad de cuidados al alta, comision
de coordinacin asistencial, planificacin del alta, registros de
cuidados por turno, registro de interconsultas intra e interniveles
dentro de la misma organizacin y entre los diferentes dispositivos
asistenciales
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Plan de continuidad de cuidados
Actas comisin de coordinacin interniveles
Fuentes
Actas de la Comisin de documentacin clnica
Manual de documentacin clinica
Joint Comission International. Estndares de Acreditacin para

hospitales. 2007
Evidencias
Plan de Calidad para el sistema Nacional de Salud. Ministerio de
Sanidad
Se considerar que se cumple cuando exista

un documento normalizado (protocolos, guas,
manuales, etc.) y un sistema que evale su
Recomendaciones para la implantacin.
evaluacin En cualquier caso, el evaluador anotar en las
observaciones las dos medidas, es decir, si se
dispone o no del documento y en caso positivo si
se evala su implantacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Se planifica e implementa un programa que
Indicador /
garantice entornos seguros para pacientes,
PO 06
Estndar
familiares y profesionales
Se entiende por entornos seguros disponer de un plan aplicado

Definicin de que contemple la correcta iluminacin, las barreras arquitectnicas,
trminos y seguridad de huecos de escaleras, seguridad fsica, ventanas,
aclaraciones pisos antideslizantes, material de seguridad en cuartos de bao,
etc.
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Procedimiento o plan que aborde la seguridad del entorno

Observacin directa de elementos de seguridad en el edificio
Fuentes
(definidos en el apartado anterior)
Documentos de normativa actualizada
Normas ISO 9000

Ley 31/1995 de prevencin de riesgos laborales
Ley 54/2003 del 12 de diciembre de reforma del marco normativa
de PRL
RD 1942/2003 de 5 de noviembre, por el que se aprueba el
reglamento de instalaciones de proteccin contra incendios
Evidencias
RD 664/1997 de 12 de mayo sobre proteccin de los trabajadores
contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes
biolgicos durante el trabajo
RD 1215/1997 de 18 de julio, por el que se establecen las
disposiciones mnimas de seguridad y salud para la utilizacin por
los trabajadores de los equipos de trabajo
Se comprobar la existencia del procedimiento

y se observar que se cumplen los criterios
evaluacin
definidos sobre entornos seguros
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
98 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Se difunde la poltica de seguridad de pacientes
Indicador /
en el hospital desde un enfoque no punitivo de
PO 07
Estndar
mejora continua
Se entiende que la poltica de seguridad de los pacientes en el

Definicin de
centro debe ser abordada y transmitida por los directivos desde
trminos y
una perspectiva de mejora y no desde un enfoque punitivo o de
aclaraciones
bsqueda de culpables
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Actas o convocatorias de reuniones de directivos con profesionales

Fuentes donde se contemplen temas relacionados con la seguridad del
paciente
Agencia Nacional para la seguridad del paciente (NPSA).

Sistema Nacional de Salud. Reino Unido (NHS).
Evidencias
Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de
Recomendaciones para la Se solicitarn actas de reuniones donde se traten

evaluacin o difundan temas de seguridad de pacientes
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Se pactan objetivos relativos a la seguridad
Indicador /
de los pacientes con los profesionales de los
PO 08
Estndar
servicios
Definicin de Se entiende por pactos de objetivos de seguridad todas aquellas

trminos y acciones que vayan encaminadas a mejorar la seguridad de los
aclaraciones pacientes
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes Documentos de pactos de objetivos
Agencia Nacional para la seguridad del paciente (NPSA).

Sistema Nacional de Salud. Reino Unido (NHS).
Evidencias
Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de
Se comprobar la existencia de documentos

con los objetivos de seguridad de los diferentes
evaluacin
servicios
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
100 Proyecto Sneca

Personas
102 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Personas
Cdigo
Se dispone de una poltica de recursos humanos
Indicador /
adecuada para la prestacin de cuidados seguros
PE 01
Estndar
a los pacientes
Definicin de
Se dispone de una poltica de recursos humanos adecuada para la
trminos y
prestacin de cuidados seguros a los pacientes
aclaraciones
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Excepciones Unidades de crticos y servicios especiales
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Documentos de asignacin de profesionales a las diferentes

unidades del hospital
Fuentes
Documentos de estudios de cargas de trabajo en enfermera
Encuesta de percepcin de seguridad de los profesionales
Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de

Evidencias
Se considerar que el estndar se cumple

cuando se realicen estudios de cargas de trabajo
para enfermera y en unidades de cuidados
medios exista al menos un enfermero/a y una
auxiliar por cada 10-15 camas de hospitalizacin.
Recomendaciones para la El estndar se medir en unidades de
evaluacin hospitalizacin quirrgicas y mdicas.
Adems, se obtendr la percepcin sobre este
aspecto realizando un muestreo aleatorio de
profesionales de enfermera del hospital utilizando
la encuesta de percepcin de seguridad de los
profesionales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Personas
Cdigo
Se definen los perfiles profesionales y las
Indicador /
competencias necesarias para dispensar
PE 02
Estndar
cuidados seguros
Definicin de Se entiende que deben estar definidos los puestos de trabajo y las
trminos y competencias que son necesarias para desempear los cuidados a
aclaraciones los pacientes de una forma segura
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes Documento de perfiles profesionales y competencias profesionales
Evidencias
Se considerar que se cumple cuando el

documento de perfiles y competencias est
Recomendaciones para la elaborado al menos para unidades de especial
evaluacin riesgo, quirfanos, unidades de cuidados
intensivos, hemodialisis y urgencias generales y
peditricas
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
104 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Personas
Cdigo
Se garantiza y formenta el acceso de los
Indicador /
profesionales a los programas de formacin
PE 03
Estndar
continuada sobre seguridad de pacientes
Definicin de
Los profesionales perciben que disponen de fcil acceso a la
trminos y
formacin continuada en materia de seguridad
aclaraciones
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Cursos sobre seguridad de cuidados organizado en el ltimo ao

Fuentes
Evidencias
Se revisarn los cursos sobre seguridad del

paciente desarrollados en el ltimo ao, y se dar
por cumplido si al menos el 25 % de la plantilla
de enfermera acceden a los mismos
evaluacin
profesionales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Personas
Se dispone de un plan de formacin e integracin

Cdigo
Indicador / de los profesionales de nueva incorporacin en PE 04
Estndar materia de seguridad de pacientes que incluya
informacin sobre los riesgos ms frecuentes
Definicin de
Se entiende que existe un plan especfico de informacin y
trminos y
formacin para profesionales de nueva incorporacin
aclaraciones
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Plan de formacin especfico para profesionales de nueva

incorporacin
Fuentes
Protocolo de incorporacin/acogida a nuevos profesionales
Evidencias
El estndar se cumple cuando existe un

documento que demuestra que existe un plan
especfico de formacin para profesionales de
nueva incorporacin que adems aborda los
Recomendaciones para la riesgos ms frecuentes
evaluacin Adems, se obtendr la percepcin sobre este
profesionales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
106 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Personas
Cdigo
Se incluyen en la evaluacin del desempeo
Indicador /
aspectos relacionados con la seguridad de los
PE 05
Estndar
pacientes
Definicin de Se entiende por evaluacin del desempeo aquella que evala

trminos y anualmente las competencias de los profesionales en sus puestos
aclaraciones de trabajo
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes Informe de resultados de evaluacin del desempeo
Evidencias
El estndar se dar por cumplido cuando

Recomendaciones para la se constante que en las evaluaciones de los
evaluacin profesionales existen referencias a la seguridad
del paciente
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Personas
Cdigo
Se dispone de estructuras y mecanismos de
Indicador /
participacin de los profesionales en los objetivos
PE 06
Estndar
de seguridad
Se entiende por disponer de estructuras y mecanismos de

Definicin de
participacin que los profesionales pueden hacer llegar su voz para
trminos y
proponer objetivos de seguridad ya sean a travs de comisiones o
aclaraciones
de sus mandos intermedios
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Comisiones clnicas
Actas de reuniones de directivos y mandos intermedios con los
Fuentes
profesionales
Evidencias
El estndar se dar por cumplido si se constata

la participacin de los profesionales en las
comisiones clnicas y en las actas se observa
que se abordan temas relacionados con su
Recomendaciones para la participacin en los objetivos de seguridad
profesionales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
108 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Personas
Cdigo
Se fomenta la investigacin de los profesionales
Indicador /
en temas relacionados con la seguridad de
PE 07
Estndar
pacientes
Definicin de Se entiende por fomentar la investigacin sobre seguridad de

trminos y pacientes que existan proyectos en activos reconocidos por
aclaraciones agencias externas
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Investigaciones sobre seguridad reconocidas por entidades

Fuentes externas
Evidencias
Se dar por cumplido el estndar si existen al

menos dos investigaciones sobre seguridad en
los cuidados reconocidas por agencias externas.
Debern estar en curso.
evaluacin
profesionales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Personas
Cdigo
Existen canales de comunicacin para que los
Indicador /
profesionales puedan hacer sugerencias sobre la
PE 08
Estndar
Se entiende por disponer de canales de comunicacin que los

profesionales dispongan de buzones de sugerencias o vas
Definicin de
similares, que existia de una figura responsable de la seguridad
trminos y
del paciente conocida por toda la organizacin y la existencia de
aclaraciones
una comisin de seguridad del paciente donde se puedan analizar
aportaciones y/o sugerencias
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Observacin del buzn de sugerencias (intranet, buzn fsico, ...)

Registros de sugerencias
Fuentes
Actas de Comisin de Seguridad del paciente
Evidencias
El estndar se dar por cumplido si existen

canales de comunicacin operativos y se
demuestra con evidencias que los profesionales
lo utilizan
evaluacin
profesionales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
110 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Personas
Cdigo
Se dispone de un sistema de reconocimiento y
Indicador /
recompensa para los profesionales que participen
PE 09
Estndar
en actividades de seguridad de pacientes
Definicin de Se entiende que se debe disponer de mecanismos que reconozcan

trminos y y recompensen a los profesionales por su especial contribucin a la
aclaraciones seguridad de los pacientes
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Carrera profesional documentada

Actas de la comisin evaluadora de la carrera profesional
Fuentes Cartas de felicitacin
Actas donde se contemple el reconocimiento
Evidencias
El estndar se dar por cumplido si existen

mecanismos para la evaluacin de la carrera
profesional y existen al menos 3 cartas o
actas que en el ltimo ao hagan referencia al
Recomendaciones para la reconocimiento de profesional
profesionales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
112 Proyecto Sneca
Alianzas y Recursos
114 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Alianzas y recursos
Cdigo
Se solicita sistemticamente a los proveedores
Indicador /
sistemas de certificacin de calidad de la
AR 01
Estndar
Empresa y de los productos
Definicin de Se entiende por empresas con certificaciones de calidad aquellas

trminos y que posean sellos externos y acreditados (Tipo ISO 9000:2000) y
aclaraciones productos marcados CE
100 % 0% N/A
Cumplimiento
No valorar empresas o productos que no estn relacionados con

Excepciones
enfermera y los cuidados
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes Pliegos de contratacin administrativa y caractersticas tcnicas
Evidencias
Se revisarn al azar las empresas proveedoras

ms importantes relacionadas con materiales
o productos para el cuidado del paciente. El
evaluacin
estndar se cumple cuando las empresas poseen
certificaciones de calidad
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Alianzas y recursos
Existe una poltica centralizada y homognea

para la adquisicin de material, basada en la
Cdigo
Indicador / evidencia cientfico-tcnica y en la seguridad AR 02
Estndar en la que participen los diferentes colectivos
profesionales y tenga en cuenta la informacin
sobre evento adversos
Existencia de una comisin que utilice criterios de evidencia

Definicin de cientfico-tcnica. La misma deber basarse para la toma de
trminos y decisiones en los informes de eventos adversos y tener un carcter
aclaraciones centralizado y donde existan representacin de los diferentes
colectivos profesionales
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Excepciones No se incluye material no sanitario
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Composicin de la comisin de compras: miembros y categoras
profesionales
Fuentes
Informes de eventos adversos
Actas e informes tcnicos
Evidencias
El estndar se dar por cumplido cuando exist

al menos, un enfermero/a en la comisin para la
adquisicin de materiales y productos
Recomendaciones para la Se constatar que las adjudicaciones se realizan
evaluacin en funcin de criterios de calidad cientfico-
tcnicos y que en el seno de la comisin se
discuten los eventos adversos que los materiales
y productos que se utilizan han podido ocasionar
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
116 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Alianzas y recursos
Se dispone de un plan de seguridad para el Cdigo

edificio (catstrofes, incendio, evacuacin,
Indicador /
sealizaciones y accesos) y se establece un
AR 03
Estndar
sistemas de mantenimiento preventivos para las
instalaciones y aparatos de electromedicina
Se entiende por plan de seguridad para el edificio disponer de un

documento que contengan las directrices a seguir ante catstrofes,
Definicin de
incendios, evacuaciones, sistema de sealizacin y accesos
trminos y
Se entiende por sistema de mantenimiento preventivo disponer de
aclaraciones
un plan que evale las necesidades preventivas de mantenimiento
del centro y del aparataje de electromedicina
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Plan de seguridad
Fuentes Protocolos de mantenimiento preventivo de electromedicina y de
instalaciones
Evidencias
El estndar slo se dar por cumplido cuando

se cumplan dos condiciones: que exista un
documento normalizado (protocolos, guas,
manuales, etc.) que contemple la existencia de
Recomendaciones para la los tres planes y que exista un sistema que evale
evaluacin su implantacin
En cualquier caso, el evaluador anotar en las
observaciones las dos medidas, es decir, si
se dispone o no de los documentos y en caso
positivo si se evala su implantacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Alianzas y recursos
Cdigo
Indicador / Est implantado un protocolo de revisin AR 04
Estndar sistemtica de los carros de paradas
Se entiende por procedimiento de revisin sistemtica de los carros

Definicin de de parada disponer de un documento que regule los materiales
trminos y y medicacin que debe contener un carro de parada para poder
aclaraciones realizar una reanimacin cardiopulmonar de manera segura y
establezca un sistema para su evaluacin y revisin
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Registros de revisin de carros de parada
Protocolo de revisin de carros de parada
Fuentes
Registros de revisin y reposicin del material que contiene el carro
de paradas
Evidencias

manuales, etc.) y que exista un sistema que
evale su implantacin
observaciones las dos medidas, es decir, si
se dispone o no de los documentos y en caso
evaluacin
positivo si se evala su implantacin
Se comprobar que est protocolizada y
programada la revisin del carro de parada, el
orden del material y las caducidades y que eso
es conocido por todo el personal de la unidad
correspondiente o rea al que de cobertura dicho
carro
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
118 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Alianzas y recursos
Cdigo
Se dispone de mobiliario con sistemas de
Indicador /
seguridad y de contencin para prevenir las
AR 05
Estndar
lesiones de los pacientes
Se entiende como mobiliario con sistemas de seguridad disponer

de barandillas en camas, elementos de inmovilizacin para la
Definicin de
contencin de pacientes con sistemas acolchados, asideros en los
trminos y
cuartos de bao, timbre accesible para paciente y/o acompaante,
aclaraciones
accesibilidad a colchones antiescaras y otras medidas de
disminucin de la presin local
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Observacin directa en las reas asistenciales
Fuentes
Evidencias Stock de materiales de plantas y reas asistenciales

cuando se observe que en todas las reas
asistenciales se tiene disponibilidad de los
recursos necesarios (mobiliario de seguridad y de
Recomendaciones para la contencin de pacientes)
profesionales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Alianzas y recursos
Cdigo
Existen dispensadores de solucion
Indicador /
hidroalcoholica en las reas de trabajo destinadas
AR 06
Estndar
a la atencin de los pacientes
Se entiende por dispensadores de solucin hidroalclica cualquier

Definicin de
sistema que permita disponer de este producto para el lavado de
trminos y
manos de los profesionales y que stos se encuentren accesibles
aclaraciones
en las zonas asistenciales
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Observacin directa de los dispensadores de solucin hidroalclica
Fuentes
en las reas asistenciales
Evidencias

cuando en todas las reas asistenciales se
tenga acceso al dispensador de solucin
evaluacin
hidroalcohlica bien en la cabecera de la cama o
en las entradas de las habitaciones
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
120 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Alianzas y recursos
Cdigo
Se controlan las caducidades del material
Indicador /
fungible y frmacos que se almacenan en las
AR 07
Estndar
unidades
Definicin de Se entiende por material fungible todo aquel que se utiliza y

trminos y consume en las unidades (gasas, sondas, jeringas, agujas,), as
aclaraciones como todos los medicamentos y sueros
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Excepciones Material reutilizable (pinzas, tijeras,etc.)
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Observacin directa de almacenes de fungibles y medicacin de las
Fuentes
unidades
Evidencias

cuando en los almacenes de las unidades de
enfermera no existan productos caducados en la
medicacin, y material fungible
evaluacin
Adems, el material deber estar colocado
adecuadamente y debe existir una sistemtica de
revisiones
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Alianzas y recursos
Cdigo
Indicador / Se dispone de un sistema para la identificacin AR 08
Estndar inequvoca de los pacientes
Definicin de
Cualquier sistema o dispositivo que porte el paciente y permita
trminos y
identificarlo de manera inequvoca
aclaraciones
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes Observacin directa del paciente
Evidencias

Recomendaciones para la cuando de manera sistemtica se observen a
evaluacin los pacientes que disponen de un sistema que
permita su identificacin inequvoca
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
122 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Alianzas y recursos
Cdigo
Est implantado un protocolo de formacin, uso,
Indicador /
manejo y medidas de proteccin de materiales y
AR 09
Estndar
aparatos de electromedicina
Se entiende por el protocolo que permite disponer de la informacin

suficiente para que los profesionales puedan usar de manera
Definicin de
segura materiales que lo requieran y aparatos de electromedicina.
trminos y
Debe incluir que cuando se introduce un nuevo material o equipo en
aclaraciones
una unidad de enfermera, se debe garantizar la formacin de todo
el personal sobre su utilizacin y manejo
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Archivo de cursos en formacin continuada
Fuentes
Manuales de instrucciones
Evidencias

si en los aparatos de electromedicina de las
Recomendaciones para la unidades se conservan tambin los manuales de
evaluacin instrucciones
Se revisarn las evidencias relacionadas con la
formacin en materiales de electromedicina
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
124 Proyecto Sneca
Procesos
126 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Est implantado un protocolo de acogida,
Indicador /
valoracin de cuidados y traslados internos de
PR 01
Estndar
los pacientes
Se entiende por el protocolo que informa de los pasos a seguir
para suministrar la informacin necesaria para la adaptacin
del paciente y familia al entorno asistencial as como de las
posibles interrelaciones que han de mantener dentro del contexto
Definicin de
hospitalario
trminos y
El protocolo de valoracin de cuidados recoge las pautas a seguir
aclaraciones
para evaluar las demandas de cuidados que generar el paciente
El protocolo de traslados internos de los pacientes recoger las
normas para ejecutarlos as como los responsables de las distintas
fases del proceso para garantizar la seguridad del paciente
100 % 0% N/A
Cumplimiento
En el protocolo de acogida la excepcin estar contemplada para

los casos de pacientes no conscientes y/o no identificados y que
Excepciones no dispongan de familia o de personal autorizado
El protocolo de valoracin de cuidados no contemplan excepciones
El protocolo de traslados internos no contemplan excepciones
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Documento con los contenidos de los protocolos, guas o
Fuentes procedimientos
Documento de resultados de su evaluacin e implantacin
Ley General de Sanidad
Evidencias
Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Sanitario Espaol.
Los documentos pueden estar en soporte

electrnico o en papel con revisiones o
actualizaciones anuales
El estndar slo se dar por cumplido cuando se
cumplan dos condiciones: que existan los tres
Recomendaciones para la documentos, es decir el protocolo de acogida,
evaluacin valoracin, y traslado y que exista un sistema que
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Indicador / Existe un protocolo para la identificacin de PR 02
Estndar pacientes
Definicin de Se entiende por protocolo de identificacin de pacientes al conjunto

trminos y de normas necesarias para identificar tanto a los pacientes como a
aclaraciones los documentos de su historial clnico
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Documento con los contenidos del protocolo, gua o procedimiento

Fuentes

Ley 41/2002, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y
Evidencias
documentacin clnica.
Recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Joint Comission on Accreditiation of Health Care Organizations
(JCAHO). Sentinel Event Alert
El documento puede estar en soporte electrnico

o en papel con revisiones o actualizaciones
anuales
Recomendaciones para la documento normalizado (protocolos, guas,
evaluacin manuales, etc.) y que exista un sistema que
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
128 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Est implantado un sistema de notificacin
Indicador /
y anlisis de eventos adversos/incidentes,
PR 03
Estndar
annimo, no punitivo y gil
Se entiende por implantado un sistema de notificacin de eventos

adversos a la implementacin de un formulario a travs del que
pueda canalizarse, de forma annima o no, la notificacin de los
Definicin de
eventos adversos surgidos, independiente de su gravedad
trminos y
No se limita al registro de efectos adversos medicamentosos
aclaraciones
Se entiende por efecto adverso todo accidente o incidente recogido
en la historia clnica del paciente que le ha causado dao, o lo ha
podido causar, ligado sobre todo a las condiciones de la asistencia
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes Sistema de notificacin y/o anlisis de eventos adversos/incidentes

Evidencias Modelo de Excelencia de la EFQM.
Recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo (Objetivo
8.2 de la Estrategia 8 del Plan de Calidad)
Para que se considere implantado el sistema de

notificacin no slo deben existir los formularios
Recomendaciones para la en formato papel o electrnico, sino que deben
evaluacin de ser notificados a las direcciones del centro
Comprobar si existe un formulario de declaracin
de eventos en las unidades de Enfermera
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Indicador / Est implantado un protocolo de cuidados a PR 04
Estndar pacientes paliativos
Definicin de
Se entiende por el protocolo que informa de los pasos a seguir para
trminos y
la atencin de los pacientes que necesitan cuidados paliativos
aclaraciones
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Excepciones Que no estn indicados los cuidados paliativos
Naturaleza
Dicotmica
estadstica

Fuentes
Evidencias

anuales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
130 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Est implantado un protocolo de informacin
Indicador /
a pacientes y familiares con implicacin en los
PR 05
Estndar
cuidados sobre los riesgos sanitarios
Definicin de
para la informacin a pacientes y familiares con implicacin en los
trminos y
cuidados sobre los riesgos sanitarios y hacerles partcipes de los
aclaraciones
riesgos aadidos que puede ocasionar su asistencia clnica
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Pacientes con deterioro en su nivel cognitivo. Pacientes que

Excepciones se niegan a que se informe a ninguna otra persona sobre su
enfermedad
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
Evidencias

anuales
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Esta implantado un protocolo de calidad de
Indicador /
las historias clnicas que refleje los aspectos
PR 06
Estndar
relacionados con la seguridad de pacientes
Se entiende por protocolo de calidad de las historias clnicas el

documento que contiene las normas que deben desarrollarse
Definicin de
en la confeccin y manejo de las historias clnicas para que la
trminos y
documentacin que contiene aporte seguridad y calidad a la
aclaraciones
atencin sanitaria de los pacientes y establezca los responsables
del proceso
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
Evidencias

anuales
den dos condiciones: que exista un documento
normalizado (protocolos, guas, manuales, etc.) y
evaluacin
que exista un sistema que evale su implantacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
132 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Procesos
Est implantado un protocolo de administracin

Cdigo
Indicador / y registro de la medicacin con control y PR 07
Estndar seguimiento especial de la medicacin de alto
riesgo

Definicin de ante la prescripcin, transcripcin, dispensacin, administracin
trminos y y registro de la medicacin. Adems debe existir un registro y/o
aclaraciones control para al menos los cinco grupos de medicacin de alto
riesgo definida por el Institute for Safe Medication Practices (ISMP)
100 % 0% N/A
Cumplimiento
En la prescripcin electrnica, el protocolo de transcripcin se

Excepciones
obviar
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
Evidencias

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Indicador / Est implantado un protocolo para el manejo del PR 08
Estndar paciente con dolor
Definicin de
Se entiende por el protocolo que informa de la forma de actuacin
trminos y
con los pacientes con dolor
aclaraciones
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica

Fuentes
Patient safety and quality. An evidence-based handbook for nurses.

Evidencias
AHRQ. 2008

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
134 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Indicador / Est implantado un protocolo de utilizacin de PR 09
Estndar contencin mecnica de los pacientes

Definicin de
para el empleo de la contencin mecnica (entendida como
trminos y
aplicacin de un sistema de inmovilizacin a pacientes agitados o
aclaraciones
desorientados) en pacientes ingresados
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
National Guideline Clearinhouse. Guideline of Use of restraints in

Evidencias the acute
care setting. Disponible en: http://www.guideline.gov

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Indicador / Est implantado un protocolo de prevencin de PR 10
Estndar cadas de pacientes
Definicin de Se entiende por el protocolo que informa de los pasos a seguir para
trminos y la valoracin del riesgo, prevencin y tratamiento de las caidas de
aclaraciones los pacientes hospitalizados
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
Best practice Joanna Brigs Institute for Evidence Based Nursing,

1998;2(2):1-6.
OECD Health working papers n 23. Heatlh care quality indicators
project. Conceptual framework paper. Disponible en http://www.
Evidencias
oecd.org/health/hcqi
Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic
review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2004
Mar 20;328(7441):680. Autores: Chang JT et al.

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
136 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Indicador / Est implantado un protocolo de prevencin y PR 11
Estndar tratamiento de las lesiones por presin

Definicin de la valoracin del riesgo de desarrollar UPP (lesin isqumica que se
trminos y produce por hipoxia celular, debido a una presin prolongada, en
aclaraciones una determinada zona), con explicacin de las medidas preventivas
y teraputicas a seguir por el personal de enfermera
100 % 0% N/A
Cumplimiento
No precisa que contemple la prevencin y/o tratamiento de otras

lesiones como lceras
Excepciones
vasculares, diabticas u otro tipo de heridas crnicas distintas a las
ocasionadas por la presin prolongada
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
Best practice Joanna Brigs Institute for Evidence Based Nursing,

2008.(12) 2
Evidencias
Patient safety and quality. An evidence-based handbook for nurses.
AHRQ. 2008

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Estn implantadas guas de control de la
Indicador /
infeccin para la proteccin de pacientes y
PR 12
Estndar
profesionales

Definicin de
la atencin de los pacientes con aislamientos, profilaxis antibitica
trminos y
quirrgica, gua de utilizacin de los antispticos y manejo de
aclaraciones
pacientes con grmenes multiresistentes
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
CDC. Guidelines for Protecting Patients: Guideline for Isolation

Precautions 07; Management of Multidrug-Resistant Organism 2006
Evidencias
Preventing Healthcare-Associated Pneumonia, 2003
Environmental Infection Control in Healthcare Facilities, 20.

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
138 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Indicador / Est implantado un protocolo de lavado de PR 13
Estndar manos
Definicin de
trminos y
el correcto lavado de manos en todas sus variantes
aclaraciones
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
CDC. Guidelines for Protecting Patients: Hand Hygiene in

Evidencias
Healthcare Settings, 2002

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Est implantado un protocolo de seguridad del
Indicador /
paciente quirrgico y/o sometido a procesos
PR 14
Estndar
invasivos intervencionistas
Se entiende por el protocolo que informa de la asistencia segura

a pacientes quirrgicos y/o sometidos a procesos invasivos
intervencionistas contempla atencin protocolizada en las tres fases
de la ciruga (PRE: Profilaxis para la prevencin de la trombosis
venosa profunda en pacientes de riesgo, Barreras estriles durante
la colocacin de catteres venosos centrales y vesicales, Profilaxis
antibitica perioperatoria, Preguntar a los pacientes si revocan o
reiteran lo dicho durante el proceso de consentimiento informado,
Sealizacin de punto de operacin en rganos o miembros pares,
Preparacin de la zona quirrgica
INTRA: Uso de colchones especiales para la prevencin de lceras
Definicin de
por presin. Catteres centrales impregnados de antibiticos,
trminos y
Verificacin del punto de operacin, Protocolo de prevencin
aclaraciones
de efectos adversos de la anestesia, Medidas de prevencin de
riesgo ambiental en quirfano: derivadas del aparataje v.g. bistur
elctrico, gases- o del ambiente v.g. aspergillus-, Gestin de
muestras biolgicas extradas a los pacientes, Recuento de material
quirrgico y gasas
POST: Control de sangrado y constantes hemodinmicas, cuidado
asptico de la herida y catteres, prevencin de neumona y
embolia pulmonar, Aporte nutricional adecuado, Prevencin de
fractura de cadera postquirrgica)
Todos los subindicadores enunciados debern estar protocolizados
con tiempos, lugar y responsables establecidos.
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Pacientes intervenidos de urgencias

Algunos subindicadores slo se podrn valorar cuando
Excepciones proceda -v.g. la profilaxis antibitica no est indicada en todas
las intervenciones. El uso de colchones especiales no es
imprescindible en intervenciones con duracin inferior a 2 horas
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
140 Proyecto Sneca

Guideline for prevention of surgical site Infection, infection control
and hospital epidemiology 1999; 20(4):257-263
Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, et al., eds. Making Health
Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence
Report/Technology Assessment No. 43 AHRQ Publication No. 01-
Evidencias E058, Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.
July 2001
National Quality Forum. 30 Safe Practices for Better Health Care.
Fact Sheet AHRQ Publication No. 04-P025, March 2005. Agency for
Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.
gov/QUAL/30safe.htm

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Est implantado un protocolo de actuacin
Indicador /
para las situaciones emergentes graves de los
PR 15
Estndar
pacientes
en las situaciones emergentes graves que puede presentar los
Definicin de
pacientes cuando de forma repentina cambia su curso evolutivo
trminos y
poniendo a riesgo la vida. El protocolo describe las actividades a
aclaraciones
realizar para mejorar la rapidez y efectividad de las intervenciones
ante signos precoces de deterioro de los pacientes ingresados
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Servicios de Urgencias o UCI
Excepciones
Pacientes cuyo deterioro o empeoramiento es previsible o esperado
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
Berwick DM, Calkins DR, McCannon CJ, Hackbarth AD. The

100,000 Lives Campaign: Setting a Goal and a Deadline for
Improving Health Care Quality. JAMA. 2006; 295(3):324-327
Evidencias
Aiken LH, Clarke SP, Cheung RB, Sloane DM, Silber JH. Educational
levels of hospital nurses and surgical patient mortality. JAMA. 2003
Sep 24;290(12):1617-23

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
142 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Est implantado un sistema de trazabilidad para
Indicador /
el almacenamiento, dipensacin y administracin PR 16
Estndar
de sangre y hemoderivados
Se entiende por el protocolo que informa de los pasos a
seguir basados en los requisitos que exige el artculo 32 del
Real Decreto 1088/2005. En el estarn definidos el sistema de
identificacin de los productos (sangre y hemoderivados), las
Definicin de condiciones de almacenamiento en el servicio de hemoterapia y
trminos y en el de destino (Unidad en la que el paciente est ingresado o
aclaraciones es atendido), el sistema de dispensacin (requisitos para que el
paciente pueda recibir la transfusin: identificacin y analticas
de verificacin necesarias) y las condiciones de administracin al
paciente, as como la vigilancia y registro de reacciones y efectos
postransfusionales
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Excepciones Pacientes en situacin de riesgo inmediato para su vida
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, por el que se
establecen los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la
hemodonacin y de los Centros y Servicios de transfusin
Directiva 2005/62/CE, se refiere a las normas y especificaciones
Evidencias comunitarias relativas a un Sistema de Calidad para los Centros de
Transfusin sangunea
OECD Health working papers n 23. Heatlh care quality indicators
project. Conceptual framework paper. Disponible en http://www.
oecd.org/health/hcqi
anuales. El estndar slo se dar por cumplido
cuando se den dos condiciones: que exista un
manuales, etc.) y que exista un sistema que
evaluacin
evale su implantacin. En cualquier caso, el
evaluador anotar en las observaciones las
dos medidas, es decir, si se dispone o no del
documento y en caso positivo si se evala su
implantacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Indicador / Est implantado un protocolo de identificacin, PR 17
Estndar toma, manejo y traslado de muestras biolgicas

la gestin (identificacin, toma, manejo y traslado) de muestras
Definicin de biolgicas para garantizar la integridad, conservacin adecuada y
trminos y trazabilidad de la muestra y la seguridad del profesional. Se plasma
aclaraciones en un documento actualizado que informa de los pasos seguir
para la toma y manejo de las diferentes muestras biolgicas y que
conoce y aplica el personal en cada caso
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
Evidencias

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
144 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Esta implantado un protocolo de identificacin
Indicador /
y seguimiento de alergias e intolerancias de los
PR 18
Estndar
pacientes

Definicin de
la identificacin con carcter obligatorio y de forma muy visible, si
trminos y
un paciente tiene o no una alergia, intolerancia, o tratamiento previo
aclaraciones
a su ingreso
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
Evidencias

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Esta implantado un protocolo para la
Indicador /
identificacin y conciliacin de tratamientos
PR 19
Estndar
previos de los pacientes

Definicin de para la identificacin y conciliacin de la medicacin prescrita en
trminos y el hospital como consecuencia de la enfermedad que ha motivado
aclaraciones el ingreso, con los frmacos que el paciente puede tener prescrito
como consecuencia de otras enfermedades anteriores
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
Evidencias

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
146 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Procesos
Cdigo
Indicador / Esta implantado un protocolo de necesidades de PR 20
Estndar cuidados al alta

identificar las necesidades de cuidados al alta. Debe identificar qu
Definicin de
pacientes necesitan continuidad de cuidados tras el alta y cules
trminos y
son los cuidados que necesitan. El protocolo deber identificar
aclaraciones
la persona (enfermero/a) que puede proporcionrselos fuera del
hospital
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Excepciones Pacientes que no necesitan cuidados al alta
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD, Pauly

MV, Schwartz JS. Comprehensive discharge planning and home
Evidencias
follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial. JAMA.
1999 Feb 17;281(7):613-20

anuales
evaluacin
Umbral
100 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
148 Proyecto Sneca
Resultados en los pacientes
150 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador / Pacientes correctamente identificados durante PA 01
Estndar todo el proceso de hospitalizacin
Se considera al paciente correctamente identificado aquel que lleve

Definicin de
un sistema de identificacin, en el que figure su nombre y apellidos
trminos y
de manera legible, nmero de historia clinica o tarjeta sanitaria.
aclaraciones
Debe portalo durante todo el episodio de hospitalizacin
Poblacin
Muestra
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes identificados
Numerador
correctamente
=
Denominador Pacientes estudiados
Fuentes Observacin directa de los pacientes
Alerta en Seguridad y Atencin Sanitaria. Alerta de Seguridad del

Centro de Investigacin para la Seguridad Clnica de los Pacientes
Evidencias
(CISP) promovido por la Fundacin Avedis Donabedian y la
Fundacin MAFRE medicina
Recomendaciones para la Observar pacientes de manera aleatoria de todas

evaluacin las reas de hospitalizacin
Umbral
90 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador / Pacientes a los que se les aplica el protocolo de PA 02
Estndar acogida al ingreso
Pacientes que perciben que se ofrece en el momento del ingreso

Definicin de una informacin general sobre los servicios, los horarios de
trminos y atencin mdica y de enfermera, los horarios de visitas , comidas,
aclaraciones exploraciones, aseos, etc. Tambin debe ofrecerse informacin
sobre los derechos y obligaciones de los pacientes
Poblacin
Muestra
No sern incluidos en el estudio pacientes ingresados en las
Excepciones
unidades de criticos y/o con alteracin de conciencia
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes que perciben que
Numerador se les aplica el protocolo de
acogida al ingreso =
Fuentes Encuestas de percepcin de seguridad de pacientes
Estrategias para la seguridad del paciente. Consejera de Salud

Evidencias
Junta de Andaluca D.L:SE- 451-06
Obtener la percepcin sobre este aspecto

Recomendaciones para la realizando un muestreo aleatorio de pacientes del
evaluacin hospital utilizando la encuesta de percepcin de
seguridad de pacientes
Umbral
90 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
152 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador / Pacientes que perciben accesible y seguro el PA 03
Estndar entorno hospitalario
Definicin de
trminos y Pacientes que perciben accesibles y seguros el entorno hospitalario
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Excepciones
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes que perciben
Numerador accesible y seguro el entorno
hospitalario =
Denominador Pacientes encuestados
Anlisis y benchmarking del tratamiento de las reclamaciones y

sugerencias en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo; 2008
Evidencias Declaracin y compromiso de los pacientes por la Seguridad en el
Sistema Nacional de Salud. Madrid; 2007
A framework for healthcare organizations to develop and evaluate a
safety scorecard. JAMA; 2007

Umbral
90 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador / Pacientes que perciben seguridad clnica en los PA 04
Estndar profesionales responsables de sus cuidados
Definicin de
Pacientes que perciben seguridad en los profesionales que son
trminos y
responsables de sus cuidados
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Excepciones
unidades de criticos y/o con alteracin de la conciencia
Naturaleza
Proporcin
estadstica
seguridd clnica en los
Numerador
profesionales responsables de
sus cuidados =
Anlisis y benchmarking del tratamiento de las reclamaciones y

sugerencias en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo; 2008.
Evidencias Declaracin y compromiso de los pacientes por la Seguridad en el
Sistema Nacional de Salud. Madrid; 2007
A framework for healthcare organizations to develop and evaluate a
safety scorecard. JAMA; 2007

Umbral
90 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
154 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador / Pacientes que perciben recibir trato correcto y PA 05
Estndar emptico de los profesionales
Definicin de Pacientes que perciben haber recibido trato emptico y correcto

trminos y durante su estancia hospitalaria por los profesionales responsables
aclaraciones de sus cuidados
Poblacin
Muestra
Excepciones
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes que perciben trato
Numerador
correcto y emptico
=
Estrategia en seguridad del paciente. Recomendaciones del Taller

Evidencias
de Expertos. 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo

Umbral
90 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador / Pacientes que perciben que han participado en PA 06
Estndar las decisiones de su proceso
Pacientes que perciben que han sido suficientemente informados

Definicin de
y que han decidido junto a su enfermero/a de referencia, los
trminos y
objetivos teraputicos y las diferentes acciones derivadas del plan
aclaraciones
de cuidados
Poblacin
Muestra
Excepciones
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Numerador
han participado en su proceso
=
OConnor A, Rostom A, Fiset V, Tetroe J, Entwitle V et al. Decision

aids for patients facing health treatment or screening decisions:
systematic review. BMJ 1999, September. 319: 731-734
Mansell D, Poses RM, Kazis L, Duefield CA. Clinical factors that
influence patients desire for participation in decisions about illness.
Arch Intern Med. 2000 Oct 23;160(19):2991-6
Mira JJ. El paciente competente, una alternativa al paternalismo.
Universidad Miguel Hernndez de Elche. Agencia Valenciana de
Evidencias Salud. Alicante (Espaa)
Guix Oliver Joan, Fernndez Ballart Joan, Sala Barbany Joan.
Pacientes, mdicos y enfermeros: tres puntos de vista distintos
sobre una misma realidad. Actitudes y percepciones ante los
derechos de los pacientes. Gac Sanit. 2006; 20(6): 465-472.
Disponible en: http://scielo.isciii.es
Maneu, R. Participacin de los pacientes sobre su aistencia
sanitaria. Revista de calidad asistencial, ISSN 1134-282X, Vol. 20,
N. 6, 2005 , pags. 337-342

Umbral
90 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
156 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Cdigo
Pacientes que perciben que han sido
Indicador /
correctamente informados sobre su tratamiento
PA 07
Estndar
farmacolgico
Definicin de Pacientes que perciben recibir informacin suficiente sobre

trminos y las indicaciones y posibles efectos adversos del tratamiento
aclaraciones farmacolgico
Poblacin
Muestra
Excepciones
Naturaleza
Proporcin
estadstica
han sido correctamente
Numerador
informados sobre su
tratamiento farmacolgico =
Coulter A, Magee H. The european patient of the future. Mc Graw

Evidencias
Hill Educations. Open UniversiTty Press.2003

Umbral
90 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia

Cdigo
Indicador / correctamente informados de las intervenciones, PA 08
Estndar cuidados o pruebas diagnsticas que se les
realizan
Definicin de Pacientes que perciben recibir informacin suficiente sobre las

trminos y diferentes pruebas diagnsticas e intervenciones realizadas durante
aclaraciones su proceso hospitalario
Poblacin
Muestra
Excepciones
unidades de criticos y/o con alteracin de la conciencia
Naturaleza
Proporcin
estadstica
informados de las
Numerador
intervenciones, cuidados o
pruebas diagnsticas que se =
les realizan
Coulter A, Magee H. The european patient of the future. Mc Graw

Hill Educations. Open UniversiTty Press.2003
Evidencias
-Gutierrez S, Mederos L. Derechos del paciente hospitalizado:
Responsabilidad en la prctica de Enfermera. Rev. Enferm. IMSS
2001; 9(1): 15-18

Umbral
90 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
158 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador /
correctamente informados al alta sobre la
PA 09
Estndar
continuidad de cuidados
Definicin de
Pacientes que perciben recibir informacin al alta sobre la
trminos y
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Numerador
informados al alta sobre la
continuidad de cuidados =
Sunil Kripalani, M.D. and Rick Kellerman, M.D. Los mdicos de

atencin primaria y del hospital necesitan comunicarse. Feb. 28,
2007, Journal of the American Medical Association.
Evidencias
Mira JJ. El paciente competente, una alternativa al paternalismo.
Universidad Miguel Hernndez de Elche. Agencia Valenciana de
Salud. Alicante (Espaa)

realizando un muestreo aleatorio de pacientes del
hospital utilizando la encuesta de percepcin de
Recomendaciones para la Seleccionar pacientes de reas de hospitalizacin
evaluacin con necesidad de continuidad de cuidados que
reciban informe de continuidad de cuidados
informe de recomendaciones al alta. Es
aconsejable seleccionar pacientes que van a ser
dados de alta en pocos das
Umbral
90 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador / Pacientes que perciben como adecuado y seguro PA 10
Estndar el transporte sanitario
Definicin de
Pacientes que perciben que sus desplazamientos en transportes
trminos y
saitarios han sido adecuados y seguros
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Pacientes desplazados en condiciones de urgencia vital
Excepciones
Pacientes con deterioro cognitivo
Naturaleza
Proporcin
estadstica

Numerador como adecuado y seguro el
transporte sanitario =
Evidencias

Umbral
90 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
160 Proyecto Sneca

Resultados en las personas
162 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Profesionales que conocen los objetivos de
Indicador /
seguridad de los pacientes y reciben informacin
RP 01
Estndar
sobre su consecucin
Definicin de
Profesionales que perciben conocer los objetivos y reciben
trminos y
informacin sobre su consecucin
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Profesionales con sustituciones de periodo inferior a 3 meses
Excepciones
Incorporacin como titular de la plaza de menos de 1 mes
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Profesionales que conocen los

objetivos de seguridad de los
Numerador
pacientes y reciben informacin
sobre su consecucin =
Profesionales de enfermera
Denominador
encuestados
Fuentes Encuesta de percepcin de seguridad de los profesionales
Cuestionario HSOSPC de la AHRQ sobre cultura de seguridad

Evidencias
comtempla diferentes items relacionados con este indicador

Recomendaciones para la realizando un muestreo aleatorio de profesionales
evaluacin de enfermera del hospital utilizando la encuesta
de percepcin de seguridad de los profesionales
Umbral
80 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador / Profesionales satisfechos con la acogida y la RP 02
Estndar formacin recibida sobre seguridad de pacientes
Definicin de
Profesionales que perciben sentirse satisfechos o muy satisfechos
trminos y
con la formacin sobre seguridad recibida en la acogida
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Excepciones
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Profesionales satisfechos
con la acogida y la formacin
Numerador
recibida sobre seguridad de
pacientes =
Denominador
encuestados
Recomendacin de la OMS y del taller de expertos del Ministerio de

Evidencias
sanidad y Consumo. 2005

Umbral
70 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
164 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Cdigo
Profesionales que perciben la carga de trabajo
Indicador /
excesiva para garantizar la seguridad de los
RP 03
Estndar
pacientes
Definicin de
Profesionales que perciben que la carga de trabajo es excesiva o
trminos y
que la plantilla es escasa para garantizar la seguridad del paciente
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Excepciones
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Numerador que perciben excesiva carga de
trabajo =
Denominador
encuestados
Cuestionario HSOSPC de la AHRQ sobre cultura de seguridad

comtempla este item. Sochalski J. Is more better?: The relationship
Evidencias
between nurse staffing and the quality of nursing care in hospitals.
Med Care 2004; 42 (suppl 2):62-72

Umbral
70 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Profesionales que perciben autonoma y
Indicador /
reconocimiento profesional en temas de
RP 04
Estndar
Definicin de
Profesionales que perciben autonoma en tema de seguridad y
trminos y
reconocimientos por parte de cargos intermedios y directivos
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Excepciones
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Profesionales que perciben
autonoma y reconocimiento
Numerador
profesional en temas de
seguridad de pacientes =
Denominador
encuestados
El cuestionario HSOSPC de la AHRQ sobre cultura de seguridad

Evidencias
comtempla este item.

Umbral
70 %
recomendado
Observaciones
del evaluador
166 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador /
Profesionales que sufren accidentes laborales
RP 05
Estndar
Definicin de
Profesionales que han sufrido accidentes durante su jornada laboral
trminos y
y son achacables al desarrollo de su trabajo
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Excepciones Accidentes in itinere
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Numerador que han sufrido accidentes
laborales =
Denominador
encuestados
Registros de accidentes. Servicio de medicina preventiva o de

Fuentes empresa o de salud laboral.
Evidencias
Adems, del dato registrado en los servicios

correspondientes, se podr obtener mediante
Recomendaciones para la la percepcin realizando un muestreo aleatorio
evaluacin de profesionales de enfermera del hospital
utilizando la encuesta de percepcin de
seguridad de los profesionales
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Profesionales que conocen y consideran
Indicador /
adecuados los sistemas de notificacin de
RP 06
Estndar
incidentes y eventos adversos
Profesionales que perciben conocer el sistema de notificacin de

incidentes y efectos adversos y lo consideran adecuados
Se entiende por incidente el acontecimiento o situacin imprevista
Definicin de
o inesperada que, bien por casualidad o bien por una intervencin
trminos y
determinada a tiempo, no ha producido daos ni prdidas
aclaraciones
al paciente; pero que en otras circunstancias podra haberlo
producido. Cuando el incidente provoca dao o alarga la estancia,
se denomina efecto adverso
Poblacin
Muestra
Excepciones
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Profesionales que conocen

y consideran adecuados los
Numerador
sistemas de notificacin de
incidentes y eventos adversos =
Denominador
estudiados
Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To err is human: building a safer

Evidencias
health system. Washington DC, National Academy Press, 2000

Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
168 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador / Profesionales que participan en los objetivos de RP 07
Estndar seguridad de los pacientes
Definicin de
trminos y Profesionales que perciben participar en los objetivos de seguridad
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Excepciones
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Profesionales que participan en

Numerador los objetivos de seguridad de
los pacientes =
Denominador
estudiados
Es un indicador de calidad del entorno de la prctica enfermera.

Evidencias
Escala de Entorno de Trabajo (Nursing Work Index).

Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador / Profesionales que perciben alta rotacin en los RP 08
Estndar servicios/ unidades
Definicin de
Profesionales que perciben alta rotacin con excesivos cambios de
trminos y
profesionales en los servicios o unidades
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Excepciones
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Numerador
que perciben alta rotacin
=
Denominador
estudiados
Sochalski J. Is more better?: The relationship between nurse staffing

Evidencias and the quality of nursing care in hospitals. Med Care 2004; 42
(suppl 2):62-72

Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
170 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador /
Absentismo laboral en profesionales
RP 09
Estndar
Definicin de
Profesionales que perciben absentismo o IT entendiendo por ella
trminos y
toda falta justificada o no de un profesional a su turno de trabajo
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Numerador
con absentismo laboral
=
Denominador
estudiados
Registro de absentismo
Fuentes
Evidencias
La evaluacin se realizar de los datos de

absentismos de enfermeros/as y auxiliares
de enfermera en el ltimo ao (IT). La tasa se
calcular obteniendo la media de absentismo de
enfermeros/as y auxiliares
evaluacin
Tambin se podr obtener, realizando un
muestreo aleatorio de profesionales de
enfermera del hospital utilizando la encuesta de
percepcin de seguridad de los profesionales
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
172 Proyecto Sneca
Resultados en la sociedad
174 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Indicador / Actividades de seguridad del paciente en las que RS 01
Estndar participa el hospital dirigidas a la poblacion
Se definen como actividades de seguridad de pacientes todos

Definicin de los actos que organice o participe el hospital relacionado con la
trminos y seguridad de los pacientes. Incluye prensa, folletos divulgativos,
aclaraciones intervenciones en radio, TV, conferencias, actos pblicos, cursos, y
noticias en internet
Se excluyen los hbitos higinico dietticos de prevencin de

Excepciones
enfermedades o fomento de la salud
Nmero de actividades sobre seguridad de

Naturaleza
Datos pacientes dirigidas a la poblacin en las que ha
estadstica
participado el hospital
Valor
Noticias de prensa, internet, radio, TV

Fuentes
Registros de actividades sobre seguridad de pacientes
Evidencias
Recomendaciones para la Se recogern las realizadas en el ltimo ao y se

evaluacin anotar el valor absoluto
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Profesionales y asociaciones de diferentes

Cdigo
Indicador / mbitos externos al hospital que participan en RS 02
Estndar comisiones o reuniones sobre seguridad de
pacientes
Definicin de
Se define profesionales o ciudadanos externos al hospital aquellos
trminos y
que no formen parte de su plantilla
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Excepciones No se computarn profesionales del centro
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Profesionales y asociaciones
de diferentes mbitos externos
Numerador al hospital que participan en
comisiones o reuniones sobre =
Denominador Total de comisiones
Actas de las comisiones relacionados con seguridad de pacientes

Fuentes
del hospital
Evidencias
evaluacin
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
176 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Cdigo
Premios, certificaciones y/o distinciones
Indicador /
obtenidas en relacin con las buenas prcticas y/
RS 03
Estndar
o asistencia
Definicin de Se define como todo premio, certificado y/o distincin obtenido

trminos y tanto a nivel local, autonmico, nacional o internacional y que
aclaraciones presente certificacin oficial y/o reconocimiento oficial
Aquellos premios, certificaciones y/o distinciones que no tengan

Excepciones
carcter oficial
Naturaleza Nmero de premios, certificaciones y/o

Datos
estadstica distinciones obtenidas por el hospital
Valor
Fuentes Certificados de premios o documentos acreditativos
Evidencias
Recomendaciones para la Se recogern los obtenidos en el ltimo ao y se

Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Cdigo
Est implantado un protocolo que contemple el
Indicador /
impacto medioambiental del hospital (eliminacin,
RS 04
Estndar
separacin de residuos y consumos energticos)
Se define por el protocolo que informa de los pasos a seguir para

Definicin de
disminuir los efectos nocivos que produce el hospital sobre el
trminos y
medio ambiente en los casos en los que no elimina sus residuos de
aclaraciones
manera adecuada
100 % 0% N/A
Cumplimiento
Naturaleza
Dicotmica
estadstica
Fuentes
Evidencias

anuales
El estndar slo se dar por cubierto cuando
Recomendaciones para la manuales, etc.) y que exista un sistema que
evaluacin evale su implantacin
Existencia y adecuado uso de los diferentes
contenedores de eliminacin
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
178 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Cdigo
Presencia del hospital en los medios de
Indicador /
comunicacin sobre incidentes relacionados con
RS 05
Estndar
la seguridad de los pacientes
Definicin de Se define como las veces que el hospital aparece en los medios de
trminos y comunicacin por incidentes relacionados con la seguridad de los
aclaraciones cuidados de los pacientes
Nmero de veces que aparece el hospital en

Naturaleza
Datos medios de comunicacin por incidentes sobre la
estadstica
seguridad de los cuidados de los pacientes
Valor
Resmenes de prensa, anuarios de comunicacin, medios de

Fuentes
difusin locales y provinciales y gabinete de prensa
Evidencias
Recomendaciones para la Se recogern las aparecidas en el ltimo ao y se

Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Quejas, reclamaciones judiciales, demandas Cdigo

patrimoniales presentadas por pacientes/
Indicador /
familias, proveedores, asociaciones u otras
RS 06
Estndar
organizaciones relacionadas con incidencias
derivadas de la asistencia
Definicin de Se refiere a documentos que muestren cualquier disconformidad

trminos y con la asistencia prestada relacionadas con la seguridad de los
aclaraciones cuidados de los pacientes
Poblacin
Muestra
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Nmero de reclamaciones
Numerador relacionadas con seguridad en
el ao =
Nmero de reclamaciones
Denominador
totales del centro en el ao
Registro de reclamaciones de los Servicios de atencin al paciente,

Fuentes gabinete jurdico
Encuesta de percepcin de seguridad de pacientes
Evidencias
Revisar las bases de datos del ltimo ao de los

servicios de atencin al paciente y del gabinete
jurdico
Adems, se puede obtener la percepcin sobre
evaluacin
este aspecto realizando un muestreo aleatorio de
pacientes del hospital utilizando la encuesta de
percepcin de seguridad de pacientes
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
180 Proyecto Sneca

Resultados clave
182 Proyecto Sneca
Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Pacientes que sufren efectos adversos
Indicador /
relacionados con los cuidados durante su
RC 01
Estndar
estancia hospitalaria
Se define efectos adversos relacionado con los cuidados como

Definicin de
todo accidente o incidente que ha causado dao al paciente
trminos y
relacionado con la aparicin de lesiones por presin, flebitis
aclaraciones
postcateterizacin y cadas
Poblacin
Muestra
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes que sufren eventos

Numerador
adversos definidos
=
Cuadro de mando o indicadores de seguimiento implantados en la

Fuentes organizacin
Historia clnica o registro
Estudio Nacional sobre efectos adversos ligados a la

Evidencias
Este indicador complejo se calcular mediante

la media de los indicadores de pacientes que
han desarrollado lesiones por presin, pacientes
evaluacin
que han sufrido cadas y pacientes que han
desarrollado flebitis postcateterizacin
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador /
Pacientes que refieren dolor durante el ingreso
RC 02
Estndar
Definicin de
trminos y Pacientes que refieren dolor durante el ingreso
aclaraciones
Poblacin
Muestra
No sern includos en el estudio pacientes que padezcan patologas

Excepciones
que cursen con dolor crnico
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Numerador Pacientes que sufren dolor

=
Fuentes Encuesta de percepcin de seguridad de pacientes

Evidencias

Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
184 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador / Pacientes que sufren cadas durante su estancia RC 03
Estndar hospitalaria
Definicin de Se define como cada del paciente todo accidente ocasionado por
trminos y prdida de equilibrio hasta dar con algo que lo detenga. Incluye
aclaraciones daos por golpes aunque no ocasionen cadas
Poblacin
Muestra
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes que han sufrido

Numerador
cada
=

Fuentes organizacin
Evidencias
Seleccionar una muestra aleatoria de Historias

Clnicas de pacientes
Los resultados de este indicador sern ms
vlidos si el muestreo se realiza entre historas
clnicas o registros de pacientes que sean ms
suceptibles de padecer este suceso, es decir,
pacientes encamados, de edad avanzada, con
deterioro cognitivo, dificultad en la movilidad, etc.
evaluacin
Este aspecto se hace factible fundamentalmente
cuando es la propia organizacin la que se
autoevala.
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador /
Pacientes que desarrollan lesiones por presin
RC 04
Estndar
Las lesiones por presin se definen como necrosis isqumica

y/o ulceracin de los tejidos que cubren una prominencia sea
Definicin de
que ha sido sometida a presion prolongada a consecuencia de
trminos y
una estancia en cama prolongada por la patologia que motiv el
aclaraciones
ingreso (siempre y cuando no estuviera presente en el momento del
ingreso)
Poblacin
Muestra
Excepciones Se excluyen las escoceduras o irritaciones de la piel no posturales
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes que desarrollan

Numerador
lesiones por presin
=

Fuentes organizacin

Evidencias

Recomendaciones para la clnicas o registros de pacientes que sean ms
evaluacin suceptibles de padecer este suceso, es decir,
pacientes encamados, de escasa movilidad,
catalogados de riesgo, etc. Este aspecto se hace
factible fundamentalmente cuando es la propia
organizacin la que se autoevala
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
186 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador / Pacientes con efectos adversos relacionados con RC 05
Estndar la contencin fsica y/o mecnica
Se entiende por efectos adversos relacionados con la contencin

fsica y/o mecnica, cualquier dao que se produzca en el paciente
Definicin de como consecuencia de la inmoviliacin.
trminos y Se define contencin fsica y/o mecnica la utilizacin de
aclaraciones mecanismos para restringir el movimiento de una parte del cuerpo
o de su totalidad con el fn de evitar situaciones que pongan en
peligro al paciente o a otras personas
Poblacin
Muestra
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes que sufren daos
Numerador como consecuencia de la
contencin fsica y/o mecnica =

Fuentes organizacin
Evidencias

clnicas o registros de pacientes que renan
la condicin estudiada, es decir, pacientes
sometidos a contencin fsica y/o mecnica. Esto
evaluacin
se hace factible fundamentalmente cuando es la
propia organizacin la que se autoevala
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador / Pacientes que sufren edema agudo de pulmn RC 06
Estndar y/o insuficiencia respiratoria
Definicin de Pacientes que han sufrido durante su hospitalizacin episodios de

trminos y edema agudo de pulmn o episodios de insuficiencia respiratoria
aclaraciones sin ser estos los motivos del ingreso
Poblacin
Muestra
Pacientes que han sufrido durante su hospitalizacin episodios de

Excepciones edema agudo de pulmn o episodios de insuficiencia respiratoria
sin ser estos los motivos del ingreso
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes que sufren edema
Numerador agudo de pulmn y/o
insuficiencia respiratoria =

Fuentes organizacin

Evidencias

deterioro cognitvo, etc. Este aspecto se hace
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
188 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador /
Pacientes que sufren broncoaspiracin
RC 07
Estndar
Definicin de
Pacientes que sufren obstruccin de la va area por lquidos o
trminos y
alimentos
aclaraciones
Poblacin
Muestra
Se excluiran los pacientes cuyo motivo de ingreso sea la aspiracin

Excepciones
o la neumonia aspirativa
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes que sufren

Numerador
broncoaspiracin
=

Fuentes organizacin

Evidencias

deterioro cognitvo, etc. Este aspecto se hace
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador / Pacientes que desarrollan infecciones RC 08
Estndar nosocomiales
Definicin de Se define infeccin nosocomial como aquella de la que no hay

trminos y indicios de que el paciente la tuviese ni en fase clnica, ni de
aclaraciones incubacin en el momento del ingreso
Poblacin
Muestra
Estn excluidos los pacientes con cualquier categora diagnstica

Excepciones
que curse con inmunodepresin o cncer
Naturaleza
Proporcin
estadstica

Numerador
infeccin nosocomial
=
Proyecto EPINE
Fuentes

Evidencias Stone PW, Pogorzelska M, Kunches L, Hirschhorn LR. Hospital
staffing and health care-associated infections: a systematic review
of the literature. Clin Infect Dis. 2008;47(7):937-44
Recomendaciones para la Registrar el dato de la tasa de prevalencia del

evaluacin EPINE en el ltimo ao completo
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
190 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Estndar el sondaje vesical
Se define efectos adversos relacionados con el sondaje vesical

Definicin de todo accidente o incidente que ha causado dao al paciente o
trminos y lo ha podido causar, incluye las infecciones urinarias, lesiones
aclaraciones por arrancamiento, retencin urinaria, perforacin y hematurias
secuandarias a un sondaje vesical
Poblacin
Muestra
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Numerador efectos adversos por sodaje
vesical =

Fuentes organizacin

Evidencias

Recomendaciones para la clnicas o registros de pacientes que renan
evaluacin la condicin estudiada, es decir, en este caso
pacientes sometidos a sondaje vesical. Este
aspecto se hace factible fundamentalmente
autoevala
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador / Pacientes que desarrollan flebitis y/o RC 10
Estndar extravasacin postcateterizacin
Definicin de La flebitis postcateterizacin se define como la lesin o inflamacin

trminos y de una vena como consecuencia de la insercin de un catter o por
aclaraciones el paso de un agentes irritantes
Poblacin
Muestra
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Numerador flebitis/lesiones
postcateterizacin =

Fuentes organizacin

Evidencias

pacientes sometidos a terapias intravenosas o
cateterizacin venosa. Este aspecto se hace
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
192 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Estndar la administracin de medicamentos
Se define como todo suceso relacionado con la administracin

Definicin de de medicamentos que ha causado dao al paciente o lo ha
trminos y podido causar mientras la medicacin est bajo el control del
aclaraciones personal sanitario. Incluye sucesos relacionados con errores en la
preparacin, dosificacin, horario, tiempo de administracin, etc.
Poblacin
Muestra
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes con efectos
adversos relacionados
Numerador
con la administracin de
medicamentos =

Fuentes organizacin

Evidencias
Recomendaciones para la Seleccionar una muestra aleatoria de Historias

evaluacin Clnicas de pacientes
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Pacientes medicados con frmacos de obligada
Indicador /
supervisin sin registros de monitorizacin de
RC 12
Estndar
niveles plasmticos
Se entiende que los pacientes medicados con los siguientes grupos
de frmacos deben tener monitorizacin de niveles plasmticos
Los frmacos de obligada supervisin son:
Aminoglucsidos: Gentamicina, Amikacina y Tobramicina
Definicin de Psicoframcos: Litio, Antidepresivos, tricclicos
trminos y Antiepilpticos: Fenobarbital, Valproato, Carbamazepina y Fenitona
aclaraciones Cardioactivos: Digoxina, Lisocana, Flecainida y Amiodarona
Inmunopresores: Ciclosporinas, Tacrolimus, Microfenolato y
Sirolimus
Otros: Teofilina, Metotrexato, Benzodiazepina, Vancomicina, Acido
acetil saliclico
Poblacin
Muestra
Excepciones
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes medicados con
frmacos de obligada
Numerador supervisin sin registros de
monitorizacin de niveles =
plasmticos

Fuentes organizacin
Evidencias

evaluacin la condicin estudiada, es decir, en este
caso pacientes medicados con frmacos de
obligada supervisin. Este aspecto se hace
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
194 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador / Pacientes que desarrollan desnutricin/ RC 13
Estndar deshidratacin
Definicin de Pacientes con falta de soporte nutricional adecuado durante el

trminos y periodo de ingreso y que provoca una prdida de peso superior al
aclaraciones 2 % en una semana
Poblacin
Muestra
Este indicador se refiere a los pacientes que desarrollan

desnutricin/deshidratacin durante la estancia hospitalaria, por
Excepciones
tanto quedaran excluidos aquellos pacientes que ingresan por este
motivo
Naturaleza
Proporcin
estadstica

Numerador
desnutricin / deshidratacin
=

Fuentes organizacin

Evidencias

Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador /
Pacientes sometidos a ciruga errnea
RC 14
Estndar
Definicin de Pacientes cuya ciruga se ha realizado en el lugar anatmico

trminos y incorrecto, en la posicin o el nivel incorrecto o con el
aclaraciones procedimiento incorrecto
Poblacin
Muestra
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes sometidos a ciruga

Numerador
errnea
=

Fuentes organizacin

Evidencias

pacientes sometidos a intervencin quirrgica.
Este aspecto se hace factible fundamentalmente
autoevala
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
196 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador / Pacientes con pruebas diagnsticas y/o RC 15
Estndar intervenciones quirrgicas suspendidas
Definicin de Pacientes a los que se le suspende pruebas diagnsticas y/o

trminos y intervenciones quirrgicas programadas, es decir, aquellas que
aclaraciones estaban planificadas con da y hora y no se realizan
Poblacin
Muestra
Este indicador se refiere a los pacientes que desarrollan

desnutricin/deshidratacin durante la estancia hospitalaria, por
Excepciones
tanto quedaran excluidos aquellos pacientes que ingresan por este
motivo
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes con pruebas
Numerador diagnsticas y/o intervenciones
quirrgicas suspendidas =

organizacin
Fuentes
Encuestas de percepcin de seguridad de pacientes
Evidencias

la condicin estudiada, es decir, en este caso
pacientes a los que se les ha programado
pruebas diagnsticas o intervenciones
evaluacin
quirrgicas. Este aspecto se hace factible
fundamentalmente cuando es la propia
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Pacientes que sufren alergias medicamentosas,
Indicador /
alimentarias y de contacto previamente
RC 16
Estndar
establecidas
Definicin de Pacientes que durante el ingreso han presentado una reaccin

trminos y alrgica por una sustancia, alimento o medicamento que
aclaraciones previamente se dispona de antecedentes conocidos
Poblacin
Muestra
No se considerarn las reacciones alrgicas que fueran
Excepciones
desconocidas de forma previa
Naturaleza
Proporcin
estadstica

Numerador
reacciones alrgicas
=

Fuentes organizacin

Evidencias

Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
198 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Pacientes que sufren efectos adversos
Indicador /
relacionados con transfusiones sanguneas o
RC 17
Estndar
hemoderivados
Definicin de Pacientes que sufren efectos adversos relacionados con la

trminos y transfusiones saguneas o hemoderivados y que ha causado dao o
aclaraciones lo ha podido causar como consecuencia de esta intervencin
Poblacin
Muestra
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes que sufren efectos
adversos relacionados con
Numerador
transfusiones sanguneas o
hemoderivados =

organizacin
Fuentes
Registros del Servicio de Hematologa

Evidencias La reaccin ms frecuente es la reaccin febril que se estima que
se produce aproximadamentes en un 1-2% de los pacientes y la
reaccin alrgica en aproximadamente en 1%

evaluacin
la condicin estudiada, es decir, en este caso
pacientes transfundidos. Este aspecto se hace
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador / Pacientes con demencia/deterioro cognitivo sin la RC 18
Estndar patologa al ingreso
Se define como aquellos pacientes que en el momento del ingreso

Definicin de
presenta un estado de conciencia y un grado de orientacin
trminos y
adecuado y que durante el ingreso presentan episodios de
aclaraciones
demencia o de deterioro cognitivo
Poblacin
Muestra
No se tendrn en cuenta los pacientes psiquitricos ni pacientes

Excepciones
con sedaciones terapeuticas
Naturaleza
Proporcin
estadstica

Numerador
deterioro cognitivo / demencia
=

Fuentes organizacin

Evidencias

Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
200 Proyecto Sneca

Criterio al que
se asocia
Resultados clave
Cdigo
Indicador / Pacientes dados de alta sin informe de RC 19
Estndar continuidad de cuidados
Se define como informe de continuidad de cuidados la elaboracin

Definicin de y entrega de un documento al paciente y/o institucin o centro
trminos y de salud al que se deriva, donde figuran las necesidades de
aclaraciones continuidad de cuidados. Es imprescindible dejar una copia en la
Historia Clnica del paciente
Poblacin
Muestra
Altas por defuncin

Excepciones
Pacientes ingresados para pruebas diagnsticas
Naturaleza
Proporcin
estadstica
Pacientes dados de alta sin
Numerador informe de continuidad de
cuidados =

organizacin
Fuentes
Encuestas de percepcin de seguridad de pacientes
Evidencias

Clnicas de pacientes dados de alta
Recomendaciones para la Adems, se puede obtener la percepcin sobre
evaluacin este aspecto, realizando un muestreo aleatorio de
Umbral
recomendado
Observaciones
del evaluador
202 Proyecto Sneca
204 Proyecto Sneca
Anexo 2
Herramienta para la autoevaluacin

Modelo de estndares de calidad de cuidados para
la seguridad del paciente en los hospitales
como ha sido informado, estamos realizando un estudio nacional, avalado por el

Ministerio de Sanidad y consumo para comprobar el nivel de seguridad en los
cuidados que tienen los pacientes en los centros hospitalarios. Este cuestionario se
utilizar para la autoevaluacin del hospital al que pertenece. la autoevaluacin
debe ser realizada por el equipo directivo de enfermera o en su caso por el/la res
ponsable que la organizacin designe. por favor, marquen con una X la opcin que
considere correcta o en su caso consignen los datos que se solicitan. El apartado
de observaciones lo pueden utilizar para realizar comentarios aclaratorios. En los
casos donde se les solicitan datos concretos de indicadores de seguridad antelos
en %, haga referencia a los datos del ltimo ao o en su caso los ms actuales.
Utilicen el apartado de observaciones para explicar, si lo considera oportuno como
se mide en el hospital ese estndar o indicador. En aquellos casos, en los que no
puedan contestar o no dispongan de los datos solicitados, hganlo constar tambin
en el apartado de observaciones y deje el estndar o indicador en blanco. los da
tos que nos proporcionen sern tratados de manera annima y respetando en todo
momento la confidencialidad del hospital.
HOSPITAL:
1.- LIDERAZGO
1. Se contempla en la misin, OBSERVACIONES

visin y valores la seguridad 1 2
de los pacientes No cumple Si cumple
2. Se incluye en el modelo
de cuidados del centro el
desarrollo de aspectos de 1 2
seguridad de los pacientes No cumple Si cumple
3. Se transmite la cultura de la
organizacin en relacin con la 1 2
seguridad de los pacientes No cumple Si cumple
4. Se participa en actividades
1 2
de mejora relacionadas con la
No cumple Si cumple
seguridad de los cuidados
5.Se implican en las

estructuras organizativas 1 2
relacionadas con la seguridad No cumple Si cumple
de los pacientes
6. Se comunica a los
pacientes y/o familia la poltica 1 2
y estrategias de seguridad de No cumple Si cumple
los pacientes
7. Se comunican y potencian
estrategias para que los
1 2
profesionales cumplan los
No cumple Si cumple
objetivos en materia de
8. Se utilizan los resultados de

los indicadores de seguridad
1 2
de pacientes en las diferentes
No cumple Si cumple
comisiones del centro como
elementos de mejora
9. Se identifican los riesgos

ms frecuentes en materia de
1 2
seguridad de pacientes y se
No cumple Si cumple
comunica a los profesionales
las acciones de mejora
10. Se reconoce a los

profesionales que se implican 1 2
en la seguridad de los No cumple Si cumple
pacientes
206 Proyecto Sneca

2.- POLTICA Y ESTRATEGIA
1. Se identifican las OBSERVACIONES

expectativas y necesidades de
todos los grupos de inters y
1 2
se les implica en relacin a la
No cumple Si cumple
seguridad de los pacientes.
2. Se incluyen los indicadores
de riesgos en el cuadro de
mando del hospital para
1 2
su evaluacin, revisin y
No cumple Si cumple
propuestas de mejora.
3. Se comparan los
indicadores /estndares
de seguridad de pacientes
1 2
con los de otros hospitales
No cumple Si cumple
similares
4. Existe una estructura
organizativa que define,
1 2
revisa y actualiza de forma
No cumple Si cumple
sistemtica la poltica de
5. Se elabora y evala un plan

1 2
que garantice la continuidad
No cumple Si cumple
asistencial intra e interniveles
6. Se planifica e implementa
un programa que garantice
1 2
entornos seguros para
No cumple Si cumple
pacientes, familiares y
profesionales
7. Se difunde la poltica de
seguridad de pacientes en el 1 2
hospital desde un enfoque no No cumple Si cumple
punitivo de mejora continua
8. Se pactan objetivos relativos

a la seguridad de los pacientes 1 2
con los profesionales de los No cumple Si cumple
servicios
3.- PERSONAS
1. Se dispone de una poltica OBSERVACIONES

de recursos humanos
adecuada para la prestacin
1 2
de cuidados seguros a los
No cumple Si cumple
pacientes
2. Se definen los perfiles

profesionales y las
competencias necesarias para 1 2
dispensar cuidados seguros No cumple Si cumple
3. Se garantiza y fomenta el
acceso de los profesionales a
los programas de formacin
1 2
continuada sobre seguridad
No cumple Si cumple
de pacientes
4. Se dispone de un plan de
formacin e integracin de
los profesionales de nueva
1 2
incorporacin en materia de
No cumple Si cumple
seguridad de pacientes que
incluya informacin sobre los
riesgos ms frecuentes
5. Se incluyen en la evaluacin
del desempeo aspectos 1 2
relacionados con la seguridad No cumple Si cumple
de los pacientes
6. Se dispone de estructuras y
mecanismos de participacin 1 2
de los profesionales en los No cumple Si cumple
objetivos de seguridad
7. Se fomenta la investigacin
de los profesionales en temas 1 2
relacionados con la seguridad No cumple Si cumple
de pacientes
8. Existen canales de
comunicacin para que
1 2
los profesionales puedan
No cumple Si cumple
hacer sugerencias sobre la
208 Proyecto Sneca

9. Se dispone de un
sistema de reconocimiento
y recompensa para los 1 2
profesionales que participen No cumple Si cumple
en actividades de seguridad
de pacientes
4.- ALIANZAS Y RECURSOS
1. Se solicita sistemticamente OBSERVACIONES

a los proveedores sistemas de
certificacin de calidad de la 1 2
empresa y de los productos. No cumple Si cumple
2. Existe una poltica
centralizada y homognea
para la adquisicin de
material, basada en la
evidencia cientfico-tcnica
y en la seguridad en la que 1 2
participen los diferentes No cumple Si cumple
colectivos profesionales y
tenga en cuenta la informacin
sobre eventos adversos
3. Se dispone de un plan de
seguridad para el edificio
(catstrofes, incendio,
evacuacin, sealizaciones,
accesos, etc.) y se establece
1 2
un sistemas de mantenimiento
No cumple Si cumple
preventivos para las
instalaciones y aparatos de
electromedicina.
4. Est implantado un
protocolo de revisin 1 2
sistemtica de los carros de No cumple Si cumple
paradas
5. Se dispone de mobiliario
con sistemas de seguridad y 1 2
de contencin para prevenir No cumple Si cumple
las lesiones de los pacientes
6. Existen dispensadores de
solucin hidroalcohlica en las 1 2
reas de trabajo destinadas a No cumple Si cumple
la atencin de los pacientes
7. Se controlan las
caducidades del material 1 2
fungible y frmacos que se No cumple Si cumple
almacenan en las unidades
8. Se dispone de un sistema
1 2
para la identificacin
No cumple Si cumple
inequvoca de los pacientes
protocolo de formacin,
1 2
uso, manejo y medidas de
No cumple Si cumple
proteccin de materiales y
aparatos de electromedicina
NOTA ACLARATORIA: para los estndar 4 y 9 de se deben dar dos condicio

nes, una que exista el protocolo en cualquier formato (papel o electrnico) y que
se dispongan de datos de evaluacin sistemtica donde se pueda demostrar y saber
el nivel de cumplimiento del mismo. puede optar por aclarar en el apartado de
observaciones las posibles variantes, por ejemplo si dispongo del protocolo, no
dispongo de datos de evaluacin.
210 Proyecto Sneca

5- PROCESOS
1. Est implantado un OBSERVACIONES

protocolo de acogida,
valoracin de cuidados y
1 2
traslados internos de los
No cumple Si cumple
pacientes .
2. Existe un protocolo para la 1 2

identificacin de pacientes No cumple Si cumple
3. Est implantado un sistema

de notificacin y anlisis de
eventos adversos/incidentes, 1 2
annimo, no punitivo y gil No cumple Si cumple
1 2
protocolo de cuidados a
No cumple Si cumple
pacientes paliativos
protocolo de informacin a
1 2
pacientes y familiares con
No cumple Si cumple
implicacin en los cuidados
sobre los riesgos sanitarios
protocolo de calidad de las
1 2
historias clnicas que refleje los
No cumple Si cumple
aspectos relacionados con la
protocolo de administracin y
registro de la medicacin con 1 2
control y seguimiento especial No cumple Si cumple
de la medicacin de alto
riesgo
1 2
protocolo del manejo del
No cumple Si cumple
paciente con dolor
protocolo de utilizacin de 1 2
contencin mecnica de los No cumple Si cumple
pacientes

1 2
protocolo de prevencin de
No cumple Si cumple
cadas de pacientes
11. Est implantado un OBSERVACIONES
protocolo de prevencin y
tratamiento de las lesiones por 1 2
presin No cumple Si cumple
12. Estn implantadas guas

de control de la infeccin para
la proteccin de pacientes y 1 2
profesionales No cumple Si cumple
13. Est implantado un 1 2
protocolo de lavado de manos No cumple Si cumple
protocolo de seguridad
1 2
del paciente quirrgico y/o
No cumple Si cumple
sometido a procesos invasivos
intervencionistas

protocolo de actuacin para 1 2
las situaciones emergentes No cumple Si cumple
graves de los pacientes

sistema de trazabilidad para el
1 2
almacenamiento, dispensacin
No cumple Si cumple
y administracin de sangre y
hemoderivados

protocolo de identificacin, 1 2
toma, manejo y traslados de No cumple Si cumple
muestras biolgicas

protocolo de identificacin 1 2
y seguimiento de alergias e No cumple Si cumple
intolerancias de los pacientes

protocolo para la identificacin 1 2
y conciliacin de tratamientos No cumple Si cumple
previos de los pacientes

1 2
protocolo de necesidades de
No cumple Si cumple
cuidados al alta
NOTA ACLARATORIA: para considerar que est implantado el protocolo se de

ben dar dos condiciones, una que exista el protocolo en cualquier formato (papel o
electrnico) y que se dispongan de datos de evaluacin sistemtica donde se pueda
demostrar y saber el nivel de cumplimiento del mismo. puede optar por aclarar en
el apartado de observaciones las posibles variantes, por ejemplo si dispongo del
protocolo, no dispongo de datos de evaluacin.
212 Proyecto Sneca

6.- RESULTADOS EN LOS PACIENTES
1. Pacientes correctamente OBSERVACIONES

identificados durante todo el 1 2
proceso de hospitalizacin No cumple Si cumple
2. Pacientes a los que se les NO CONTESTAR. Se
aplica el protocolo de acogida 1 2 obtendrn los datos
No cumple Si cumple mediante encuesta a
al ingreso los pacientes
3. Pacientes que perciben NO CONTESTAR. Se

1 2 obtendrn los datos
accesible y seguro el entorno mediante encuesta a
No cumple Si cumple
hospitalario los pacientes
4. Pacientes que perciben

NO CONTESTAR. Se
seguridad clnica 1 2 obtendrn los datos
en los profesionales No cumple Si cumple mediante encuesta a
responsables de sus cuidados los pacientes

recibir trato correcto y mediante encuesta a
No cumple Si cumple
emptico de los profesionales los pacientes

que han participado en las mediante encuesta a
No cumple Si cumple
decisiones de su enfermedad los pacientes

que han sido correctamente 1 2 obtendrn los datos
informados sobre su No cumple Si cumple mediante encuesta a
los pacientes
tratamiento farmacolgico
8. Pacientes que perciben

que han sido correctamente NO CONTESTAR. Se
informados de las 1 2 obtendrn los datos
mediante encuesta a
intervenciones, cuidados o No cumple Si cumple los pacientes
pruebas diagnsticas que se
les realizan

que han sido correctamente 1 2 obtendrn los datos
informados al alta sobre la No cumple Si cumple mediante encuesta a
los pacientes

como adecuado y seguro el mediante encuesta a
No cumple Si cumple
transporte sanitario los pacientes
7.- RESULTADOS EN LOS PROFESIONALES
1. Profesionales que conocen

los objetivos de seguridad NO CONTESTAR. Se
obtendrn los datos
de los pacientes y reciben mediante encuesta a
informacin sobre su profesionales
consecucin
2. Profesionales satisfechos NO CONTESTAR. Se

con la acogida y la formacin obtendrn los datos
recibida sobre seguridad de mediante encuesta a
profesionales
pacientes
3. Profesionales que perciben NO CONTESTAR. Se

la carga de trabajo excesiva obtendrn los datos
para garantizar la seguridad de mediante encuesta a
profesionales
los pacientes

autonoma y reconocimiento obtendrn los datos
profesional en temas de mediante encuesta a
profesionales
Tambien se obtendrn
5. Profesionales que sufren los datos mediante
accidentes laborales encuesta a los
Dato en % profesionales
6. Profesionales que conocen NO CONTESTAR. Se

y consideran adecuados los obtendrn los datos
sistemas de notificacin de mediante encuesta a
profesionales
incidentes y eventos adversos
7. Profesionales que participan NO CONTESTAR. Se

obtendrn los datos
en los objetivos de seguridad mediante encuesta a
de los pacientes profesionales

obtendrn los datos
alta rotacin en los servicios/ mediante encuesta a
unidades profesionales
Dato en %
Tambien se obtendrn
9. Absentismo laboral en los datos mediante
profesionales encuesta a los
profesionales
Anotar la tasa
de absentismo
214 Proyecto Sneca

8.- RESULTADOS EN LA SOCIEDAD
1. Actividades de seguridad OBSERVACIONES

Nmero de
del paciente en las que
actividades en
participa el hospital dirigidas a
el ltimo ao
la poblacin
2. Profesionales y asociaciones Nmero de

de diferentes mbitos externos comisiones
donde Total
al hospital que participan en
participan comisiones
comisiones o reuniones sobre profesionales
seguridad de pacientes externos
3. Premios, certificaciones
y/o distinciones obtenidas Nmeros de
en relacin con las buenas premios
prcticas y/ o asistencia
protocolo que contemple
el impacto medioambiental
No cumple Si cumple
del hospital (eliminacin,
separacin de residuos y
consumos energticos)
5. Presencia del hospital en

los medios de comunicacin Nmero de
sobre incidentes relacionados presencias en
con la seguridad de los el ltimo ao
pacientes
6. Quejas, reclamaciones
judiciales, demandas Nmero de
Nmero de
patrimoniales presentadas reclamaciones
reclamaciones
por pacientes/ familias, relacionadas
totales del
proveedores, asociaciones con la
centro en el
u otras organizaciones seguridad en
ao
relacionadas con incidencias el ao
derivadas de la asistencia
Nota aclaratoria: para el estndar 4 se deben dar dos condiciones, una que
exista el protocolo en cualquier formato (papel o electrnico) y que se dispongan de
datos de evaluacin sistemtica donde se pueda demostrar y saber el nivel de cumpli
miento del mismo. puede optar por aclarar en el apartado de observaciones las posibles
variantes, por ejemplo si dispongo del protocolo, no dispongo de datos de evaluacin.
9- RESULTADOS CLAVE
ObSERvACiONES
1. Pacientes que sufren
eventos adversos relacionados
con los cuidados durante su
estancia hospitalaria
Dato en %
2. Pacientes que refieren dolor

durante el ingreso
Dato en %

cadas durante su estancia
hospitalaria
Dato en %
4. Pacientes que desarrollan

lesiones por presin
Dato en %
5. Pacientes con efectos
adversos relacionados con la
contencin fsica Dato en %

edema agudo de pulmn y/o
insuficiencia respiratoria Dato en %

broncoaspiracin
Dato en %

infecciones nosocomiales
Dato en %

adversos relacionados con el
sondaje vesical Dato en %

flebitis y/o extravasacin
Dato en %
216 Proyecto Sneca

ObSERvACiONES
adversos relacionados
con la administracin de
medicamentos
Dato en %
12. Pacientes medicados

con frmacos de obligada
supervisin sin registros de
monitorizacin de niveles
plasmticos Dato en %

desnutricin/deshidratacin
Dato en %
14. Pacientes sometidos a

ciruga errnea
Dato en %
15. Pacientes con pruebas

diagnosticas y/o intervencin
quirrgica suspendidas Dato en %

alergias medicamentosas,
alimentarias y de contacto
Dato en %
previamente establecidas

efectos adversos relacionados
con transfusiones sanguneas
Dato en %
o hemoderivados
18. Pacientes con demencia/

deterioro cognitivo sin la
patologa al ingreso Dato en %
19. Pacientes dados de alta

sin informe de continuidad de
cuidados Dato en %
INDICADORES GENERALES
ObSERvACiONES
Estancia media
Dato en %
Reingresos*
Dato en %
Mortalidad general
Dato en %
Reintervenciones quirrgicas**
Dato en %
* Mismo diagnstico mdico y perodo inferior a 15 das. En cualquier caso anote
el dato y explique como lo obtienen en su centro.
** reintervenciones quirrgicas en el mismo episodio. En cualquier caso anote el
dato y explique como lo obtienen en su centro.
218 Proyecto Sneca

DATOS GENERALES DE PLANTILLA ORGNICA
ObSERvACiONES
Nmero de camas del hospital
Nmero de mdicos
Nmero de enfermeras/os
Nmero de auxiliares de
enfermera
Nmero de celadores
Nmeros de administrativos/as
220 Proyecto Sneca
Anexo 3
Herramienta para la recogida de

informacin sobre la percepcin
de seguridad de los pacientes
Se est realizando un estudio nacional, avalado por el Ministerio de Sanidad y

consumo para comprobar el nivel de seguridad en los cuidados que tienen los
pacientes en los centros hospitalarios y cmo estos son percibidos.
le solicitamos su colaboracin rellenando este cuestionario, marcando con
una X la opcin que le parezca ms correcta. la participacin es voluntaria y los
datos que nos proporcione sern tratados de manera annima y respetando en todo
momento la confidencialidad.
SECCION 1: INFORMACION/COMUNICACION
1 2 3 4 5
Muy en En Indiferente De Muy de
desacuerdo desacuerdo acuerdo acuerdo
1. En el momento del
ingreso he recibido
la informacin que
necesitaba sobre las
normas del centro,
horarios, timbres, etc.
2. El trato, la amabilidad
y las ganas de
agradar con la que
he sido atendido por
los profesionales
(enfermeras/os y
auxiliares) ha hecho que
me sienta cmodo/a y
seguro/a.
3. He participado en las
decisiones sobre los
tratamientos para mi
enfermedad.
4. He sido
correctamente
informado sobre
los medicamentos
que estoy tomando.
Ejemplos, para que
sirven, los horarios en
los que se deben tomar,
los efectos que tienen,
etc.
5. Cuando he firmado
algn consentimiento
o autorizacin para
una intervencin o
prueba, me explicaron
y aclararon todas mis
dudas.
6. Me han informado, a
m y/o a mi familia sobre
como continuar los
cuidados en el domicilio,
tras el alta.
222 Proyecto Sneca

SECCION 2: ENTORNO
1 2 3 4 5
7. La accesibilidad
fsica de los lugares
por los que transito en
el hospital es segura.
Ejemplos: barreras
arquitectnicas, etc.
8. El entorno y los
lugares por los que
transito en el hospital
los considera seguros.
Ejemplos, huecos
de escaleras, piso
deslizante, etc.
9. Si ha utilizado
transporte sanitario para
su traslado, como por
ejemplo la ambulancia,
los considera seguros.
SECCION 3: SEGURIDAD
1 2 3 4 5
10. Me siento seguro/a

con la atencin en
los cuidados que me
prestan los profesionales
de enfermera
(enfermeras/os y
auxiliares).
11. He sufrido alguna

cada o golpe fuerte
durante mi estancia en
el hospital (Ejemplos:
Me he cado de la cama,
me he cado de la silla,
he resbalado en el bao,
etc.)
12. Si por motivo de

mi enfermedad he
estado inmovilizado en
la cama por medio de
sujeciones, he sufrido
heridas, hematomas o
lesiones de diferente
consideracin
224 Proyecto Sneca

SECCION 4: ASPECTOS GENERALES
1 2 3 4 5
13. Me han sido

suspendida una o ms
pruebas diagnsticas
que ya tena
programadas durante mi
estancia en el hospital
14. Me ha sido
suspendida una o
ms intervenciones
quirrgicas que ya tena
programadas durante mi
estancia en el hospital
15. He presentado
quejas, reclamaciones
o demandas por haber
tenido problemas
de seguridad en los
cuidados que se me
han dispensando en el
hospital
16. Califique de 0 a 10 el grado de dolor que ha tenido durante su estancia en el hospital
Dolor
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mximo
17. Califique de 0 a 10 el grado de seguridad que ha percibido durante su estancia en el

servicio/ unidad.
Seguridad Seguridad
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mnima mxima
18. Utilice, si desea aadir algn aspecto relacionado con la seguridad de los pacientes en
los hospitales particular
DATOS COMPLEMENTARIOS
19. Edad
1 2 3
20. Nivel cultural Estudios
Sin estudios Estudios bsicos
Universitarios
1 2
21. Sexo
Mujer Hombre
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIN
226 Proyecto Sneca

228 Proyecto Sneca
Anexo 4
Herramienta para la recogida de

informacin sobre la percepcin de
seguridad de pacientes de los
profesionales
Se est realizando un estudio nacional, avalado por el Ministerio de Sanidad y

consumo para comprobar el nivel de seguridad en los cuidados que tienen los
pacientes en los centros hospitalarios. para ello necesitamos conocer algunos as
pectos que slo los profesionales del cuidado pueden indicarnos.
le solicitamos su colaboracin rellenando est cuestionario, marcando con
una X la opcin que le parezca ms correcta. la participacin es voluntaria y los
datos que nos proporcione sern tratados de manera annima y respetando en todo
momento la confidencialidad.
SECCION 1: FORMACIN
3 4
1 2 5
Casi
Nunca Casi nunca a veces Siempre
siempre
1. El centro garantiza
y fomenta su acceso a
programas de formacin
continuada relacionados
con la seguridad del
paciente.
1 2 3 4 5
2. El centro dispone de
un plan de formacin
y acogida para
profesionales de nueva
incorporacin que
incluye informacin
sobre los riesgos ms
frecuentes para los
pacientes.
3. Estoy satisfecho con

la formacin que recibo
sobre seguridad de
pacientes.
230 Proyecto Sneca

SECCION 2: PARTICIPACIN
1 2 3 4 5
4. Los profesionales disponen

de estructuras y mecanismos
de participacin en los
objetivos de seguridad de
pacientes.
5. Los profesionales disponen

de canales de comunicacin
para poder hacer sugerencias
sobre temas de seguridad de
pacientes.
3 4
1 2 5
Casi
Nunca Casi nunca a veces Siempre
siempre
6. En mi unidad se pactan
anualmente objetivos
especficos relacionados con
la seguridad de los cuidados
a los pacientes. Ejemplos.
Disminucin de infecciones,
cadas, flebitis, lesiones por
presin, etc.
7.- En caso de disponer de

objetivos de seguridad para
los cuidados de los pacientes,
recibo informacin sobre el
grado de consecucin de los
mismos.
8. Me siento reconocido/a por

mi participacin activa en la
consecucin de los objetivos
de seguridad de pacientes.
9. Percibo autonoma
y delegacin de
responsabilidad en temas
relacionados con la seguridad
de los pacientes.
SECCION 3: ENTORNO
5
1 2 3 4
Muy
Muy Alta/o Alta/o Equilibrada/o Baja/o
baja/o
10. La carga de trabajo

que hay habitualmente
en mi unidad/servicio en
relacin con el personal
disponible es
11. Considero que el

nivel de rotacin de
los profesionales en mi
unidad/servicio es.
12. Considero que el

nivel de absentismo
laboral de mi servicio
es...
1 2
SI NO
13.- He sufrido algn

accidente laboral
(pinchazos, agresiones,
cadas o cualquier otro
1 2 3 4 5
14.- El mobiliario
(camas, barandillas,
etc.) y el material de
contencin de mi
unidad/servicio tiene
sistemas de seguridad
para prevenir lesiones en
los pacientes.
232 Proyecto Sneca

SECCION 4: EL CENTRO Y LA SEGURIDAD
1 2 3 4 5
15. Cuando se ha
cometido un error, el
supervisor/a y el propio
personal lleva a cabo
las medidas correctoras
pertinentes.
16. Me siento apoyada/o

por mi supervisor/a en
temas relacionados
con la seguridad de
pacientes.
17. El centro fomenta

la investigacin sobre
la seguridad de los
cuidados de los
pacientes.
18. En el centro hay

sistemas de notificacin
de incidentes y eventos
adversos.
19. Los sistemas

de notificacin de
incidentes y eventos
adversos son
adecuados (accesibles,
no punitivos y
annimos).
20. Califique de 0 a 10 el grado de seguridad para los pacientes en su servicio/ unidad.
Seguridad Seguridad
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mnima mxima
21. Desea realizar algn comentario relacionado con la seguridad de los pacientes en los
hospitales
SECCION 5: INFORMACIN COMPLEMENTARIA
22. Edad
1 2 3
23. Situacin laboral
Fijo Interino contrato
1 2 3
24. Categora profesional Auxiliar de
Enfermera/a Otra categora
Enfermera
1 2
25. Sexo
Mujer Hombre
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIN
234 Proyecto Sneca

236 Proyecto Sneca
anexo 5
instrucciones para el uso de la

aplicacin de recogida de datos del
proyecto Sneca.
238 Proyecto Sneca
REQUISITOS PARA LA INSTALACIN
- Sistema operativo: Windows Xp, Nt superior
- Microsoft office Xp (2000) superior que contenga instalacin de access.
UTILIZACIN DE LA BASE DE DATOS

desde la ventana panel de control, podr acceder a todas las funciones necesarias
para realizar la recogida de datos. Es importante que siga los pasos que le indicamos
a continuacin para que la base de datos funcione adecuadamente y no se produzcan
errores en la interpretacin de stos. Los datos se guardan automticamente.
1. Ver fichas indicadores. por medio de ste botn, acceder al formulario don
de podr introducir los datos para cada uno de los indicadores/ estndares.
las fichas de indicadores/ estndares estn ordenadas por criterio EFQM:
1.- lidEraZGo
2.- poltica y EStratEGia
3.- pErSoNaS
4.- aliaNZaS y rEcUrSoS
5.- procESoS
6.- rESUltadoS EN loS paciENtES
7.- rESUltadoS EN la pErSoNaS
8.- rESUltadoS EN la SociEdad
9.- rESUltadoS claVE
Encontrar tres tipos de fichas segn su naturaleza estadstica y cada una tiene sus
datos especficos, puede ser: dicotmicas, datos y de proporcin.
podr obtener el informe impreso, pulsando sobre el icono , del indi
cador en blanco si an no ha completado los datos o bien la ficha rellena con los
datos que haya introducido.
para desplazarse por las fichas, pulse sobre el icono para ir adelante y
para retroceder.
los campos en los que puede introducir datos, tienen fondo celeste y el que
actualmente tiene el cursor, cambia a violeta.
para salir del formulario de las fichas, pulse .
240 Proyecto Sneca

2.- Listado de indicadores por criterio. Si pulsa ste botn, obtendr un lista
do continuo de los 100 indicadores/ estndares, agrupados por criterio EFQM.
3.- Imprimir fichas de indicadores/ resultados. por medio de ste botn, se

accede a un listado continuo de las 100 fichas (una por pgina) de indicadores/
estndares. En el caso de haber introducido datos previamente en el formulario
de las fichas, se reflejarn en el informe. En caso contrario, se imprimirn con las
variables en blanco.
242 Proyecto Sneca
Glosario de trminos
mbito
El mbito de aplicacin de los resultados examina el grado de extensin de los
resultados presentados y su relevancia.
Autoevaluacin.
Evaluacin realizada por directivos o profesionales de la misma organizacin.
Balanced scorecard
cuadro de indicadores dinmico, acta como un simulador de vuelo, con un
comportamiento interactivo en el que se contemplan todas las interrelaciones en
tre los distintos participantes en la empresa, que se miden mediante variables de
proceso y de resultado.
Comparaciones o Benchmarking
proceso continuo de comparacin de productos, servicios y prcticas de la empre
sa a lo largo del tiempo (benchmarking interno) o con empresas del sector o de
otros sectores (benchmarking externo). implica la definicin del estndar bsico
deseable para un producto.
Clientes
pacientes, familiares, departamentos de sanidad, compradores de servicios, consu
midores, ciudadanos y asociaciones de usuarios, etc.
Comparacin externa
la EFQM anima a las organizaciones a comparar sus resultados con organizacio
nes externas. Esta comparacin puede realizarse con organizaciones especficas,
con medias del sector o con organizaciones reconocidas como las mejores.
Efectos adversos
dao causado como consecuencia de problemas en la prctica, productos, proce
dimientos o sistemas, ms que por la condicin mdica o enfermedad subyacente
del paciente. (fallecimiento, incapacidad, lesin, sufrimiento, prolongacin de la
estancia hospitalaria o incremento de consumo de recursos asistenciales en rela
cin con la atencin sanitaria).
Empowerment
concepto de delegacin de responsabilidades, potenciando las iniciativas y capa
cidades personales y profesionales de los empleados al mximo. En un ambiente
de servicio han de estar capacitados para realizar lo que satisfaga al cliente sin
miedo a las quejas por parte de la direccin.
Estndar
Hace referencia al grado de cumplimiento exigible a un criterio y se define como
el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado. puesto que de
termina el nivel mnimo que comprometera la calidad, tambin puede entenderse
como el conjunto de maniobras diagnsticas y teraputicas indicadas en cada si
tuacin.
Evidencia
Se refiere a la informacin presentada, la cual debe hacer referencia al estndar/
indicador que se est evaluando. representa la prueba que avala el cumplimiento
del estndar/indicador.
Gestin de la calidad total (TQM)

la concepcin actual de la gestin de la calidad se basa en los siguientes princi
pios: orientacin hacia los resultados, orientacin al cliente, liderazgo y constan
cia en los objetivos, gestin por procesos y hechos, desarrollo e implicacin de
las personas, aprendizaje, innovacin y mejora continua, desarrollo de alianzas y
responsabilidad social.
Gestin del conocimiento

algunos expertos consideran el conocimiento como el principal recurso produc
tivo en la nueva economa. Se puede definir como la sntesis de informacin que
nos llega a travs de las diferentes fuentes, incluidas las experiencias acumulables.
El conocimiento es pues la informacin que posee valor para la organizacin. El
capital intelectual de una empresa comienza a considerarse como parte del capital
de la misma. las fuentes de capital intelectual estn en el trabajador, la estructura,
que permite que ese conocimiento sea recogido y comunicado a toda la organiza
cin y el cliente, que con el tiempo ha ido cobrando cada vez ms importancia.
Incidente
Suceso que hubiera podido provocar dao o complicaciones en otra circunstancia.
Indicador
Medida cuantitativa que puede usarse como gua para controlar y valorar la calidad
o seguridad de las actividades, es decir la forma particular (normalmente numri
ca) en la que se mide o evala un criterio.
244 Proyecto Sneca

Lder (Directivos y mandos intermedios):
todo aquel que tiene a su cargo personal o un puesto de responsabilidad dentro
de la organizacin (equipo directivo, jefe de bloque, adjuntos, supervisores/as y
mandos en general, tanto asistencial como no asistencial).
Litigio
disputa tramitada ante un juzgado que puede estar motivada por un desacuerdo
con la atencin o con los efectos no deseados de la misma.
Mapa de procesos
representacin grfica de las actividades que se desarrollan en la misma y de las
interrelaciones entre estas y con el exterior, en funcin de la misin, objetivos,
entradas (input) y salidas/servicios (output) de la organizacin. descendiendo en
el nivel de anlisis, se llega a los diagramas o esquemas de los procesos, que vi
sualizan el modo en que las personas desempean su trabajo para conseguir los
objetivos propuestos. Estos esquemas incluyen las tareas y actividades a realizar,
de forma secuencial, con un principio y un final, dependiendo del mbito de cada
proceso.
para seleccionar sus procesos clave, la organizacin debe tener en cuenta sus
prioridades estratgicas. En general los procesos clave suelen ser los que tienen
en un momento dado un mayor impacto sobre la satisfaccin de los clientes y los
resultados de la organizacin. la responsabilidad de su gestin recae en general
directamente sobre el equipo directivo
Mejora continua de la calidad (Continous Quality Improvement)

Modelo de gestin que implica un esfuerzo continuado de todos los miembros
de la organizacin para satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes.
No constituye una meta sino una actitud que lleva a cuestionarnos da a da como
podemos mejorar nuestro trabajo. la mejor forma de solucionar un problema es
detectarlo e identificarlo como una oportunidad de mejora (KaiZEN).
Misin
la finalidad o razn de ser de la organizacin. No es tanto cul es nuestra acti
vidad funcin? sino por qu existe nuestra actividad o funcin?, qu propsito
justifica la existencia continuada de nuestra organizacin?.
Negligencia
Error difcilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, apata, estudio
insuficiente, falta de diligencia, falta de cuidado en la aplicacin del conocimiento
que debera tener un profesional cualificado.
Plan estratgico
Se utiliza para dar la orientacin de la organizacin en un periodo de tiempo,
de forma que suele estar formado por un conjunto de decisiones de gestin que
se centran en lo que har la empresa para alcanzar el xito y la forma en que lo
har.
Premio Europeo de Calidad (European Quality Award)

Este premio fue creado en 1992 por la Fundacin Europea. Hay tres empresas
espaolas que lo han conseguido: UBiSa en 1992, Gasnalsa en la categora de
pyMES en 1997 y aVE/rENFE en la categora de Sector pblico en 1998.
la satisfaccin de cliente y Empleados y el impacto en la Sociedad se con
siguen mediante un liderazgo que impulse la poltica y la Estrategia, las personas
de la organizacin, las alianzas y recursos y los procesos hacia la consecucin
de la Excelencia en los resultados de la organizacin. cada uno de los elementos
se corresponde con un porcentaje que es el utilizado para el premio Europeo a la
calidad (EQa). Usando ponderaciones, una organizacin tiene el beneficio adi
cional de comparar su perfil con el de otras.
Proceso
Se entiende por proceso toda secuencia de actividades que aaden valor a un pro
ducto o varias entradas para producir una salida deseada. En cualquier organi
zacin, existe una red de procesos que precisan gestionarse y mejorarse. Entre
los procesos estn aquellos que son crticos o claves para el xito estratgico de
la organizacin y la obtencin de sus resultados. Estos procesos, que deben ser
identificados, normalmente traspasan los lmites funcionales y departamentales
y requieren especial atencin. Se suele establecer un propietario del proceso, con
responsabilidad sobre el mismo, que se ocupe de su gestin y mejora, coordinando
a las partes implicadas.
En el caso del modelo de seguridad que nos ocupa, se utiliza el trmino
proceso como sinnimo de protocolo o procedimiento. En definitiva, el modelo
exige para cada uno de los veinte estndares de proceso que exista un documento
que contemple el conjunto de recomendaciones tcnicas y de cuidados aceptadas
en la comunidad cientfica y que se disponga de evaluaciones que garanticen su
implantacin y cumplimiento.
Seguridad del paciente

proceso por el cual una organizacin proporciona cuidados que se manifiestan por
la ausencia o reduccin de la incidencia de lesiones accidentales atribuibles a los
procesos de atencin sanitaria.
246 Proyecto Sneca

Stakeholder
Es una o varias personas fsicas o jurdicas, internas (empleados, accionistas,
directores, etc.) o externas (financiadores, proveedores, asociaciones cientficas,
corporaciones locales, oNG, asociaciones de consumidores y usuarios, grupos de
presin, etc.) a la organizacin empresarial, que pueden influir en la misma de una
u otra manera, ya que la observan de acuerdo con sus expectativas.
Valores
aquellos elementos que conforman la conducta bsica de las personas de la orga
nizacin y lo que se espera de ellas. Son, por tanto, la base de toda la gestin de la
organizacin (por ejemplo: confianza, ayuda, sinceridad, innovacin tecnolgica,
liderazgo, orientacin al cliente, rentabilidad, etc.)
Visin
Se entiende como la declaracin que describe el tipo de organizacin deseada con
vistas al futuro (por ejemplo: conseguimos la plena satisfaccin de los clientes
anticipndonos a sus necesidades y sobrepasando sus expectativas, la comunidad
est orgullosa de nuestra presencia y la sociedad valora nuestra contribucin).
248 Proyecto Sneca
panelistas Vicente Ferrandis campos
adelaida Fisas
Jess antonio lvarez Snchez Jos Folgado roig
diego ayuso Murillo Beatriz Garcs Garca
Silvia Balugo Huertas Vicente Garca Bon
Francisca Bartual Bermell Jos Garca Buitrn
amparo Bernet anton Margarita Garcia cortes
otilia Blasco Gonzlez Francisco Javier Garca Embudo
Sergio Blasco prez Berta Garca Fraguela
M Jose cabeza de Vaca pedrosa Noem Garca Garca
Maria ins campos domnech Mario Garca Gil
lorenzo cnaves rosario Garcia Juarez
Berta candia Bouso dulce Garca lemos
Gema carazo chica Javier Garca Menndez
Montserrat carbonell Masvidal Eduardo Garca prieto
Brigida carot conde toms Garca ruano
lourdes carpallo Mrquez lucia Garcia-Matres cortes
adoracin carpintero Montoro Mara del rosario Gil Hernndez
Florentino carral San laureano Jaime Giner
Virginia carrasco Sorli irene Girbs ruiz
Mara carrera M carmen Gmez daz
Marta casasblancas david Gonzalez Bravo
ana isabel castao Fernndez ana Gonzlez del Hoyo
Jose a. castellanos Gonzlez isabel Gonzlez Fernndez
Eva M castro alcedo isabel Guerra cuesta
Juana cautado Bernardo carmen Guerrero andrades
asuncion cazenave Bernal Beatriz Herrero perales
carmen cereijo Garea alba Herreros Melenchn
pilar chouza insua concepcin igual ordua
ana clavera Fontn isidoro Jimenez perez
M dolores cruzado Garcia Francisca Juan amer
inmaculada de arribas Guisande agustina laguna trujillo
M Soledad del Vigo Vega M dolores larrea landa
Jess delgado ochando isabel lema lorenzo
amalia daz Fernndez Mercedes len de la riva
Beatriz daz Molina rosala lojo Vilas
Juan pablo daz de avila daz raquel lpez Garca
Montse domenech Javier lpez Grado.
dolores Eiriz Barbeito paloma lpez ramos
Sonsoles africa Enjuto arranz M Jos lopez Serna
irene Estrada Mosquera carmen Mart-Belda torres
M Felisa Fernndez Gutierrez rosario Merino cuesta
Francisco Fernandez perez Margarita Merino ruiz
ignacio Fernndez Sobrino regina Moldes Moro
carles Moncls Garriga perfecto Sureda
Jose Jesus Montero Vallejo carlos tejedor Franco
Fernando Nuez crespo Juan Jos terrassa cresp
M carmen olivares templado Marta terrn cuadrado
antonio ordua Benzn Encarnacion torres perez
Federico palomar llatas Jos luis torres
M Jose pareja campaa pablo Uriel latorre
inmaculada perteguer Huerta pedro Vadillo obesso
Manuel porteiro Sanchez M angeles Valero Usategui
petra pulido diaz Guillermo Vazquez Gonzlez
pedro Quetqlas Bestard ana Vzquez Silva
Bartomeu ramis pilar Vicente Garcia
Mercedes ramos Sastre M Jess Vicente Mosquete
Fabiola redondo casasola isabel Vich Bauz
M Jos reino perez Jos Manuel Vidal Gallardo
Janine reus Mathie Sonia Vidal rico
Juan rivera Bautista andrs Vilacoba
carlota roca Bartomeu ayala
Juan carlos rodrguez aguado teresa Mur
arnzazu rodrguez Ferrer Montserrat roig
carmen rodrguez Ferrer carles Golf
Josefina rubin Goitia Marisa ridao
asuncion rubio Barranco Elisabeth Salinas
david rudilla Garca Mireia Subirana
Gracia ruiz Navarro Joan Grau
a. ruiz Navarro rosa Sabater
Vernica ruiz pereda M Jess Villares
Justo ruiz ruiz Hortensia aguado
Mercedes rulln Joaquim Baeres
Monica Saldaa Valdera Elena Brunat
carmen Mara Sanchez rosa castellsegue
Miguel ngel Snchez asenjo lluis coloms
david Snchez cuadrado Jordi campo
pilar Snchez rubio teresa Faura
Gloria Sanmartn Hernndez Sergio oleaga
Mercedes Santamara M de los ngeles peuelas
ana Santiago alfons Sanahuja
carmen Sanz rosillo Susana del ro Urenda
Soledad Saudo Garca Jos Juan Garca rodrguez
M Jos Saura Escriche luis torres prez
catalina Serra Ekjird pedro del ro alba
M Jesus Simarro Garca-ambrosio Francisco Buzo Snchez
Fernando Simarro Julio daz ojeda
250 Proyecto Sneca

Jos carlos canca Snchez
M isabel rico Fuertes
pedro alcntara campos
Julio Zambrano toledo
Juan antonio astorga Snchez
alejandra cabrera torrado
antonia Vzquez de la Villa
Enrique pablo centella Gmez
M del carmen perea Baena
cristina Gonzlez Sols
ASOCIACIONES PARTICIPANTES
ASOCIACIN NACIONAL DE CONSUMIDORES Y USUARIOS DE

SERVICIOS DE SALUD ASUSALUD
ASOCIACIN ESPAOLA DE ALRGICOS AL LTEX
FEDERACIN ESPAOLA DE PADRES DE NIOS CON CNCER
ASOCIACIN CATALANA DE MUJERES AFECTADAS DE

CNCER DE MAMA GRUPO GATA
ASOCIACIN DE MUJERES MASTECTOMIZADAS DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA AMMCOVA
COALICIN DE CIUDADANOS CON ENFERMEDADES CRNICAS
ORGANIZACIN NACIONAL DE CIEGOS ESPAOLES ONCE ONCE
FEDERACIN DE USUARIOS CONSUMIDORES INDEPENDIENTES

FUCI
252 Proyecto Sneca
254 Proyecto Sneca
GoBierno MINISTERIO
Ministerio
de esPaa DE
deSANIDAD
sanidad
Yy POLTICA
consUMo SOCIAL
www
w..mscc..es

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Estndares de calidad

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009

Secretara General tcnica

Este proyecto responde al convenio establecido entre el Ministerio de Sanidad y

Titularidad del Estudio Investigadores

Rosa Garcs Garca

Carmen Luisa Daz lvarez Cesar Garca Prez

M Jess Gonzlez Snchez

Rosa Gonzlez Gutirrez-Solana

Mara Teresa Moreno Casbas

instituto de Salud carlos iii.

Mnica Contreras Moreira

Antonio Pineda Soriano Dolores Cruzado Garca

Antonio Ruiz Hontangas Julio de la Torre Fdez. Trujillo

Jos J. Mira Solves

Pedro Parra Hidalgo

M Jess Rodrguez Cornejo

Antonio Torres Olivera

Este documento debe citarse como: Estndares

Objetivo general ................................................................................. 25

Objetivos especficos ......................................................................... 26

Resultados fase I y II .......................................................................... 39

Anlisis de la fiabilidad y la validez ........................................ 41

Resultados del pilotaje....................................................................... 47

1. Validez, fiabilidad y viabilidad del modelo

propuesto para evaluar la seguridad de los

cuidados prestados en centros hospitalarios ..................... 55

2. Discusin de los resultados obtenidos al pilotar

el modelo en cinco hospitales del Sistema

Nacional de Salud ............................................................... 60

Anexo I Modelo Sneca 100 ................................................................ 77

Anexo II Herramienta para la autoevaluacin...................................... 205

Anexo III Herramienta para la recogida de informacin

sobre la percepcin de seguridad del paciente ................................... 221

Anexos IV Herramienta para la recogida de informacin sobre

la percepcin de seguridad de pacientes de los profesionales ............ 229

Anexos V Instrucciones para el uso de la aplicacin de

recogida de datos del proyecto Sneca.............................................. 237

Glosario de trminos ........................................................................ 243

Panelistas participantes .................................................................. 249

El Ministerio de Sanidad y poltica Social en su papel de coordinacin del Sistema

1. proteccin, promocin de la salud y prevencin

Pablo Rivero Corte

la ley General de Sanidad1 y la ley de cohesin y calidad del Sistema Nacio

1.- Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad. BoE 29/04/1986.

3.- Recomendacin del Consejo de Ministros Europeos de 30 de Septiembre de 1997.

Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press, 2000.

Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/en/indez.html. Visitada en Junio 2007.

7.- Consejo de Europa. La seguridad del Paciente: Un Reto Europeo. Varsovia,13

ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006.

los hospitales. Universidad de Cdiz. 2007.

Nacional de Prevalencia de UPP en Espaa. Epidemiologa y variables definitorias de las

13.- Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. Nurse staffing levels

Figura 1. Esquema del modelo EFQM de Excelencia.

17.- Modelo EFQM de Excelencia. Club Gestin de Calidad. EFQM. 2003.

18.- http://www.efqm.org/. Visitada Abril 2005.

19.- http://www.clubexcelencia.org/. Visitada Abril 2005.

hospital model. J Nurs Admin. 1999; 29:14-20.

Program. Disponible en: http://www.nursecredentialing.org/Magnet.aspx. Visitada Enero de

Un mayor cumplimiento de los estndares e indicadores del modelo de calidad de

1.Es posible construir operativamente una batera de estndares e indicadores re

Fase III (Se cita en el informe pero ser abordada en el 2009)