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DOLOR DE ESPALDA

Introduccin

Aunque el dolor de espalda no es un motivo frecuente de consulta


en el Servicio de Urgencias de Pediatra puede plantear dudas diag-
nsticas, al ser sus causas variadas y de naturaleza diversa (Tabla I).
En muchos casos, es el sntoma de procesos leves, poco especficos e
idiopticos. Sin embargo, en otras ocasiones constituye la manifesta-
cin de patologa grave, como la patologa tumoral. El pediatra en Urgen-
cias debe hacer una aproximacin al diagnstico de patologa impor-
tante en la que el sntoma inicial o predominante puede ser el dolor
de espalda.
Tabla I. Causas de dolor de espalda
Traumticas y Infecciosas Neoplsicas Anomalas del Reumticas
anomalas mecnicas desarrollo

Hematoma espinal/ Discitis Tumores raqudeos Espondilolistesis Espondiloartropatas


epidural Osteomielitis vertebral (intra y extradurales) Espondilolisis juveniles:
Fracturas Absceso retroperitoneal Tumores benignos Sndrome de espondilitis
Lesiones por uso Absceso epidural (osteoma osteoide, Scheuermann anquilosante,
excesivo Sacroiletis, piomiositis osteoblastoma) Escoliosis artritis psorisica,
Hernia de disco Meningitis Linfomas artritis reactiva,
Infeccin urinaria Leucemias artritis asociada a EII,
Mielitis transversa Metstasis espondoloartropatas
indiferenciadas

Orientacin diagnstica del nio con dolor de espalda


(Ver algoritmos 1 y 2)
En general, datos que orientan hacia una posible causa importante
de dolor de espalda son:
Edad menor de 4 aos.
Dolor persistente o progresivo.
Dolor que interfiere con la actividad habitual.
Duracin del dolor prolongada ms de 4 semanas.
Fiebre, prdida de peso y otros sntomas sistmicos.

Dolor de espalda y sntomas neurolgicos asociados

Pruebas de imagen urgente


Consulta al especialista (neurlogo, neurociruga, oncologa)

Historia de trauma reciente

S No

Fractura Lesin espinal


Hematoma epidural Tumor
Absceso epidural

Algoritmo 1. Orientacin del nio con dolor de espalda y sntomas neurolgicos.


Dolor de espalda sin presencia de sntomas neurolgicos

Historia de trauma reciente

S No

Radiografas Estrs crnico

Fracturas S No
Espondillisis
Espondilolistesis Sntomas abdominales

No S

Fiebre Apendicitis
Colecistitis
S No Pancreatitis
Hidrocolpos

Rigidez nuca: meningitis Hernia discal


Orina alterada: infeccin urinaria Tumores
Si dolor columna vertebral: discitis, Psicgeno
osteomielitis, absceso epidural Sndrome Scheuermann
Otras causas: neumona, piomiositis,
abscesos, mialgias, otras infecciones

Algoritmo 2. Orientacin del nio con dolor de espalda sin sntomas neurolgicos.

Postura anmala.
Alteracin neurolgica.
Ante un nio con dolor de espalda ser necesario realizar una deta-
llada historia clnica y exploracin fsica con el objetivo de establecer
la causa del dolor.

Historia clnica
Es fundamental para obtener una serie de datos y sntomas, que
sugieren una posible causa orgnica del dolor de espalda. Debemos
tener en cuenta:
Edad:
Los lactantes expresarn el dolor como irritabilidad, llanto al
cogerles, no querer sentarse.
Los nios menores de 6 aos deben ser valorados con especial
atencin. La discitis y los tumores son especialmente frecuen-
tes en esta edad.
En los nios mayores y adolescentes predominan los cuadros idio-
pticos, aunque en el adolescente es tambin frecuente la espon-
dillisis/espondilolistesis (defecto en la unin intervertebral sin
o con desplazamiento vertebral) cuadro que, generalmente, no
reviste gravedad.
Comienzo, duracin y frecuencia del dolor.
Antecedente traumtico.
Historia de actividad fsica importante: la espondillisis/espondi-
lolistesis son ms comunes en nios que practican ciertos deportes
en los que se realiza hiperextensin repetida de la columna (p. ej.,
gimnastas).
Interfiere con la actividad habitual: si el dolor interfiere con la acti-
vidad del nio puede ser marcador de severidad.
Localizacin: la mayora de los nios refieren dolor en la zona lum-
bar. Deberemos valorar la presencia de dolor en otras localizacio-
nes, como la regin torcica, ya que aproximadamente el 40% de
los tumores raqudeos se localizan en este rea.
Caractersticas del dolor y ritmo horario:
Un dolor continuo, progresivo y localizado puede ser sugestivo
de patologa orgnica.
Un dolor de aparicin aguda, con irradiacin a glteo y pierna,
es sugestivo de citica.
La irradiacin del dolor a zona gltea tambin puede sugerir
sacroiletis.
Dolor nocturno que cede con AINE (osteoma osteoide).
Sntomas asociados:
Sntomas generales: fiebre, irritabilidad, prdida de peso. Los
nios pequeos pueden referir dolor abdominal. Presencia de
molestias urinarias.
Sntomas neurolgicos: destacan los trastornos motores de extre-
midades inferiores, con debilidad muscular y alteracin de la mar-
cha. Otros sntomas como los trastornos de esfnteres, suelen ser
de aparicin ms tarda. Tambin son frecuentes las alteraciones
en la sensibilidad, aunque en los nios las refieren con ms difi-
cultad.

Exploracin fsica
Ante un nio con dolor de espalda adems de una exploracin gene-
ral para descartar que el dolor sea consecuencia de una afectacin sis-
tmica, ser necesaria una detallada exploracin musculoesqueltica y
neurolgica:
Inspeccin: dismetra de extremidades inferiores, alteracin de las
curvas fisiolgicas de la columna.
Palpacin: apfisis espinosas y musculatura paravertebral.
Valorar movilidad de la columna y la marcha.
Exploracin neurolgica: destacando la exploracin de la fuerza
muscular, sensibilidad, ROT de extremidades inferiores y Babins-
ki. En los cuadros sugestivos de citica el dolor puede incremen-
tarse al elevar la pierna en posicin recta.
Al igual que ocurre con la historia clnica, la presencia en la explo-
racin de ciertos signos orienta a la existencia de patologa importan-
te:
Presencia de postura antilgica. Los nios con patologa orgnica
prefieren permanecer tumbados o adoptar ciertas posturas, como la
postura en trpode.
Presencia de puntos dolorosos, contracturas musculares, asimetras
y limitacin de la movilidad de la columna.
Presencia de signos neurolgicos.
Con los datos obtenidos en la historia y exploracin clnica, pode-
mos aproximarnos al diagnstico de aquellos cuadros que pueden reves-
tir ms gravedad y determinar qu pruebas complementarias debemos
solicitar (en la tabla II se resumen las caractersticas de los cuadros ms
importantes).

Pruebas complementarias
Las pruebas de imagen son bsicas para el diagnstico en los nios
con dolor de espalda:
Radiografa AP-lateral y oblicuas de columna vertebral. Es la pri-
mera prueba que se debe realizar en un nio con dolor de espalda.
Tabla II. Cuadros que cursan con dolor de espalda
Discitis Tumores Mielitis Hernia
Edad 2-6 aos < 6 aos > 10 aos > 10 aos
Localizacin Lumbar Lumbar/ Lumbar Lumbar/
Torcico Irradiado
Evolucin Agudo Crnico Agudo Agudo
(2-4 meses)
Sntomas Generales/ Neurolgicos/ Neurolgicos/ +/- Neurolgicos/
asociados/ Postura antilgica Alteraciones Parlisis flcida Elevacin de la
exploracin motoras (marcha) Nivel sensitivo pierna positiva
Diagnstico Rx, HRF, VSG, Rx. RMN. RMN (exclusin) RMN
Gammagrafa

Los hallazgos dependen del tiempo de evolucin del cuadro, y


son en la mayora de los casos inespecficos, pero sugestivos de
patologa. Las radiografas oblicuas pueden ser diagnsticas en los
casos de espondillisis/espondilolistesis. Los signos radiogrficos
ms frecuentes son:
Prdida de la lordosis lumbar.
Aparicin de escoliosis, sobre todo curvas izquierdas.
Aumento de la distancia intervertebral o interpeduncular.
Erosiones o esclerosis de cuerpos vertebrales.
RMN. En los nios con dolor de espalda y sntomas/signos neuro-
lgicos, debe realizarse una RMN, siendo la prueba de eleccin para
el diagnstico de los tumores raqudeos, permitiendo el diagnsti-
co por exclusin en otros procesos, como la mielitis transversa. Esta
prueba se realizar de forma programada, bien durante el ingreso
hospitalario o en consultas externas, dependiendo de la afectacin
clnica y la sospecha diagnstica.
Otras pruebas. En los casos que se sospeche causa infecciosas pue-
den ser necesarias exploraciones como HRF, VSG y hemocultivo.
En algunos nios no podr determinarse inicialmente la causa del
dolor de espalda y ser preciso realizar controles posteriores y otras
pruebas complementarias como la gammagrafa, pruebas reumti-
cas, etc.
Tabla III. Actitud en un nio con dolor de espalda

Dolor de espalda

Nios mayores Nios < 6 aos


Dolor difuso e intermitente Dolor localizado y persistente
Larga evolucin Dolor torcico
Sin sntomas acompaantes Agudo (< 6 meses)
Exploracin normal Sntomas generales
Sntomas neurolgicos
Exploracin alterada

Valorar Rx Rx

Normal Anormal En caso de sntomas En caso de sospecha


neurolgicos: RMN infecciosa: HRF,
Alta Alta VSG, hemocultivo
Analgesia Analgesia
Seguimiento Seguimiento Hospitalizacin y tratamiento
ambulatorio especializado especfico en cada proceso

Tratamiento
En los nios con dolor de espalda sin criterios de riesgo se puede
dar el alta con analgsicos/antiinflamatorios, a dosis habituales, reco-
mendando control ambulatorio.
En los casos de poseer el diagnstico etiolgico se proceder al tra-
tamiento especfico.

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