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Malaria o Paludismo

Phylum: Apicomplexa (una sola clula)


Clase: Sporowea (carecen de organe-
los de locomocin)
Subclase: Coccidia
Familia: Plasmodidae
Gnero y especie: Plasmodium vivax, P malariae,
P falciparum, P ovale.

SINONIMIA
Malaria, paludismo, fiebre intermitente, fiebre de los pantanos, fiebre palustre.

DEFINICIN
Es una parasitosis caracterizada por episodios febiles tpicos de acuerdo a !a espe-
cie de Plasmodium infectante, precedidos por escalofro intenso que terminan con
diaforesis profusa. Cursa con hepatoesplenomegalia y anemia que vara de leve
a grave. Aunque generalmente el paludismo es un proceso agudo, algunas veces
puede tener una evolucin crnica.

HISTORIA
El paludismo es una de las enfermedades que ha padecido el hombre desde las
fechas ms remotas, muy probablemente desde que la especie humana se dife-
renci como tal. Se encuentra citado en los antiguos documentos literarios como
las escrituras chinas y los papiros egipcios.
Descripciones completas del paludismo fueron hechas en la Roma antigua, en
donde el padecimiento caus ms estragos que en cualquier otro pas europeo.
Desde el siglo I a.C. los escritores romanos Marco Terencio Varrn y Columela,
asociaron la propagacin del paludismo con la existencia de mosquitos.
En 1631 Don Juan de Vega, us la infusin de la corteza de la quina para curar
de la malaria a Don Luis Gernimo de Cabrera y Bobadilla, IV conde de Chinchn;
siete aos ms tarde, su uso se extendi a toda Europa.
En 1880, Laveran descubri el agente etiolgico del paludismo y demostr que
174 PARASITOLOGA MDICA

era un "microorganismo de naturaleza animal". Al mosquito se le suele considerar el husped


En 1885, Danileuski, describi el paludismo definitivo ya que en l culmina la reproduccin
aviar. Cuatro aos ms tarde Sajaron hizo, sexual del plasmodio.
por primera vez la descripcin detallada de P En general se describe el desarrollo de los
falciparum. En 1890 Romanowski introdujo en parsitos en el eritrocito y hepatocito en el
el estudio microscpico de los plasmodios, el hombre, as como dentro del mosquito, como
mtodo panptico de coloracin con azul de si se tratase de una sola especie de plasmodio,
metileno y eosina. pero esto no ocurre exactamente as, ya que
En 1897 Ross, descubri al transmisor del existen algunas diferencias importantes, por
paludismo, el cual result ser un dptero del ejemplo: los gametocitos de P. falciparum
gnero Anopheles y ms tarde, todos los estadios tienen forma semilunar en contraste con las
morfolgicos de la esporogonia que se desarro- formas redondeadas de las otras especies y los
lla en el mosquito, confirmados experimental- merozoitos resultantes de la esquizogonia en
mente por Bastianelli, Gignami y Grassi un ao el hepatocito, se cuentan por millares y no por
despus al trabajar con mosquitos alimentados centenares como ocurre en las otras especies.
con sangre de enfermos de paludismo. En 1922 Adems, debido a una gran citoadherencia
fue descubierto P ovale en Africa de los merozoitos de P. falciparum a las
En 1934 Raffaele y cols. descubrieron las clulas endoteliales de los capilares y
fases exoeritrocticas apigmentadas en el ciclo vnulas poscapilares del encfalo del rin
esquizognico de los plasmodios del palu- y otras vsceras, los parsitos maduros no se
dismo de las aves. En 1948 Garnham, hace observan en las extensiones sanguneas ya
lo propio con P. cynomolgi en los monos y el que son secuestrados en la microcirculacin
mismo ao describe la fase exoeritroctica de perifrica.
P vivax, en los hepatocitos humanos. Dentro de los eritrocitos se efecta otra
En 1980, Krotowski y Garnham, publicaron esquizogonia que da como resultado la
la observacin de una fase estacionaria de formacin de 4 a 36 nuevos parsitos dentro
desarrollo de los esporozoitos en el hgado: el de cada clula roja parasitada 48 a 72 horas
hipnozoito, que vino a terminar con el mito despus de iniciada la invasin a los glbulos
de la fase paraeritroctica (que supuestamente rojos de acuerdo a la especie de Plasmodium
ocurra simultneamente a la fase eritroctica). infectan te.
As el hipnozoito ser el responsable de las Los transmisores del paludismo son las
recadas de la malaria causada por P vivax hembras de los mosquitos o zancudos per-
y P ovale ya que en los ciclos biolgicos de tenecientes al gnero Anopheles. En Amrica
P. falciparum y P. malariae esta fase no est Latina las especies de Anopheles ms importantes
presente y por lo tanto no se producirn como transmisores son, en Mxico: A. quadrima-
recadas, sino recrudescencias. culatus, A. pseudopunctipennis, y A. albimanus;
A. aquasalis es el de mayor importancia en
Centroamrica. Este ltimo se extiende por la
costa atlntica hasta el Sur de Brasil; pero sin
ETIOLOGA
duda el vector ms importante en Sudamrica
Existen cuatro especies del gnero Plasmodium es A. darlingi.
que parasitan al hombre: P. vivax, P. malariae,
P. falciparum y P. ovale. Adems algunos plas-
modios de antropoides y simios como P. EPIDEMIOLOGA
cynomolgi y P. brasilianum le han producido
enfermedad espontnea. P. malariae es El paludismo en la dcada de los 50's era an
aparentemente la nica especie de Plasmodium la enfermedad ms extendida en el mundo,
humano que puede afectar a los antropoides afectaba a centenares de millones de seres hu-
en forma espontnea. manos y causaba la muerte a varios millones
El hombre acta como reservorio y husped cada ao. Hasta hace poco tiempo su distribu-
intermediario por desarrollarse en l, la fase cin geogrfica comprenda una amplia faja
asexual o esquizognica del ciclo biolgico de que le daba la vuelta al planeta, situada entre
estos protozoos y en l se inicia la fase sexuada. los 40 o Latitud Norte a los 60 Sur, (se le
PALUDISMO - EPIDEMIOLOGA 175

encontraba desde algunos poblados de Rusia


En Amrica Latina aparentemente el nico
hasta el Norte de Argentina y Pretoria en Afri-
pas en el cual nunca ha existido la malaria es
ca); respecto a la altura ha sido endmico en
Uruguay.
la ribera del Mar Muerto situado a 400 m. bajo
Desde 1955, cuando se iniciaron los pro-
el nivel del mar y en la altiplanicie de Bolivia y
gramas de erradicacin paldica, la morbilidad
Ecuador a 3,000 m sobre el nivel del mar; sin
y la mortalidad por esa causa descendi en
embargo, predomina principalmente en las
forma importante en Mxico y desde 1982 no
regiones tropicales y subtropicales del mundo
se notifican defunciones por esa causa.
y en especial en frica Subsahariana.
En el Cuadro 12.1 se presenta la incidencia
A la fecha se calcula que el paludismo mata
de paludismo. Amrica Latina durante los aos
de uno a dos millones y medio de individuos
1990 y 2003.
por ao, especialmente nios africanos.

EL PALUDISMO EN MXICO
SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA
Aparen'temente el paludismo fue introducido
La susceptibilidad es universal, pero suele dis-
en Mxico, alrededor de 1519 por los conquis-
minuir como resultado de infecciones previas.
tadores espaoles Los plasmodios del Viejo
Debido a ello, es mucho ms importante en
Mundo encontraron vectores adecuados
nios, especialmente en lactantes mayores de
en los anofelinos mexicanos, inicindose
3 meses y en preescolares de ambos sexos. En
rpidamente graves brotes epidmicos que
individuos adultos la frecuencia es mayor en
adems de causar gran mortalidad, asociado a
hombres que en mujeres.
otras enfermedades igualmente tradas por los
espaoles, coadyuvaron a la conquista.
En este pas el paludismo ha constituido
TRASCENDENCIA SOCIOECONMICA un verdadero azote, as por ejemplo: fue la
El paludismo ha afectado principalmente las segunda causa de mortalidad de 1922 a 1929.
poblaciones rurales y por Jo tanto ha constitui- De 1930 a 1939 constituy la tercera, baj al
do un pesado freno al desarrollo agrcola, a tal cuarto lugar en 1959, descendi al noveno para
grado que los individuos enfermos abandonan desaparecer del grupo de las 10 primeras causas
las tierras frtiles y emigran a las ridas, donde de defuncin hasta 1960.
aunque hambrientos podrn vivir libres de ese El promedio de defunciones que ocasion
padecimiento. Adems en algunas regiones es por ao desde 1922 hasta 1952 se ha estimado
comn causando prdidas econmicas por en 25,000. Segn Bustamante en 1933, el palu-
ausentismo y por muerte. dismo enferm al 5% de la poblacin general y
en 1956, al 1% segn Martnez Bez. En 1931,
se registraron 36,243 defunciones por paludis-
PALUDISMO EN AMRICA mo (tasa de 215 por 100 mil) , desde entonces
las tasas iniciaron un paulatino decremento
El paludismo en Amrica fue aparentemente que se aceler al final de la dcada de los 50's
introducido por los colonizadores espaoles. al crearse en 1955 la Comisin Nacional de
En el pasado la malaria fue comn en los la Erradicacin del Paludismo (Cuadros 12.2
EUA, especialmente en el Valle del Missisipi y 12.3).
y las tasas de morbilidad eran tan altas que Debido a un sinnmero de factores pero
llegaba al 50% de la poblacin en algunas principalmente al deterioro del programa
comunidades. por fallas presupuestales, a la rutinizacin y
En la actualidad el paludismo ha sido burocratizacin de las actividades y defectos
erradicado en ese pas y ahora solo se presentan en los estudios epidemiolgicos, para apoyar
brotes cuando llegan individuos enfermos cambios de estrategia, a la resistencia de los
(que pasaron el cerco sanitario) procedentes vectores a Jos insecticidas convencionales y a Jos
de pases endmicos, especialmente de frica factores sociales como migracin, subdesarrollo
y Asia, a sitios donde existen vectores del econmico, educacin sanitaria insuficiente y
parsito. los asentamientos de centroamericanos como
176 PARASITOLOGA MDICA

CUADRO. 12.1
TASA DE INCIDENCIA DE PALUDISMO (CASOS POR 1 000 HABITANTES)
PASES DE AMRICA LATINA Y EL CARIBE 1990, 2003.

Argentina
El Salvador
Mxico
Repblica Dominicana
Costa Rica
Paraguay
Haitf
Venezuela
Nicaragua
Honduras
Brasil
Bolivia
Guatemala
Panam
Per
Belice
Colombia

Ecuador -,
Suriname
Guyana
~======~---------------------------
Amrica Latina y el Caribe

o 5 10 15 20 25 30 35 40

1990 2003

Fuente: CEPAL sobre la base de: OMS, Organizacin Mundial de la Salud. http://www.eclac.org/mdg/
obj_6story_es.html

consecuencia de la guerra en esos pases, (Cuadro 12.3). Para el ao 2005 ya existan 19


incrementaron los casos de paludismo. entidades federativas libres de paludismo y se
As en 1979, se registraron 21,761 casos de reportaron a nivel nacional 2945 casos por P.
paludismo para una tasa de 2.8% por 10 mil vivax y 22 por P. falciparum, para 2006 la cifra
y en 1980 26,609 para una tasa de 3.7%; Las descendi a 2498 casos del primero y 16 de P.
entidades ms afectadas en orden decreciente falciparum. El mapa muestra el estado actual
fueron: Oaxaca, Chiapas, Sinaloa, Michoacn, de distribucin del paludismo en Mxico para
Guerrero, que contribuyen con el 84.4% del 2009 (Mapa 12.1).
total nacional. Durante mucho tiempo el
paludismo por P. falciparum desapareci de
CICLO BIOLGICO
Mxico, en 1977 hubo un solo caso en el
pas que ocurri en el distrito de Tapachula, El ciclo biolgico (Fig. 12.1), se inicia cuando
Chis. (Mx), y en 1980 se notificaron 1,032, un mosquito o zancudo infectado pica a una
de los cuales el 78% ocurrieron en ese mismo persona sana susceptible y le inocula espo-
distrito. A partir de 1988, se inici un des~enso rozoitos, los cuales 30 a 40 minutos despus
paulatino de los casos, en el ao 2,259 solo se inician la invasin de los hepatocitos. En este
notificaron alrededor de 7000 casos. En 1989 momento se inicia el ciclo exocritroctico o
se reportaron 101,241 casos de paludismo, esquizogonia preeritroctica.
PALUDISMO - EPIDEMIOLOGA 177

Dentro de los hepatocitos, el paraslto se


CUADRO 12.2 multiplica profusamente aumentitndo de
TASA DE MORTALIDAD EN MXICO volumen la clula parasitada y se transforma
POR QUINQUENIOS (DESDE 1932) en esquizonte apigmentado que contiene hasta
40,000 merozoitos en P falciparwn y slo de
Ao centro del Tasa mortalidad 800 a 1000 en las otras especies
quinquenio por 100, 000 habits.
Al romperse el hepatocito los criptozoitos o
1934 151.90 criptozoicos merozoitos invaden los eritrocitos,
1939 13130 iniciando el ciclo eritroctico.
1954-55 Se ll ama ciclo preeritroctico o esqu izogonia
Creacin de la Campaa Nacional de Erradicacin preeritroctica al originado por los esporozoitos
Paldica inoculados por el transmisor durante su
1944 122.40 estancia en el hgado, y que darn origen
1949 99.30
1954 72 .90 posteriormente a las formas que invadirn los
1959 30. JO eritrocitos.
1964 0.54 En P. vivax y P. ovale algunos y en ocasio-
1969 0.07 nes todos -si son pocos- los esporozoitos
1974 0.06 inoculados por el mosquito , permanecen
en una fase estacionaria de desarrollo en los
* A partir de este quinquenio, oficialmente no se volvi-
eron a reportarse muertes. hepatocitos, a estas clulas uninucleadas de
2 a 3j.l se le denomina hipnozoitos, los cuales
De 1920 a 1929, el Paludismo constituy la segunda
causa de muerte en Mxico.
sern responsables de las recadas al reactivarse
De 1930 a 1939, pas a ser la tercera causa de muerte. e iniciar meses o aos despus la esquizogonia
Baj al cuarto lugar el decenio siguiente. preeritroctica con liberacin de criptozoitos
En 1959, descendi al noveno, para desaparecer de las
diez primeras causas de muerte hasta 1960. o criptozoicos merozoitos que invadirn
JI eritrocitos y desencadenando el cuadro

CUADRO 12.3

SITUACIN DEL PALUDISMO EN MXICO

P. vivax P. falciparum
No. Tasa de Morbilidad No. Tasa de Morbilidad
por 1 00,000 habs. por 100,000 habs.

1
1985 133698 170.30 NR
1989 101241 119.5 NR
1990 44513 51.6 NR
1997 4743 6.01 65 0.07
1998 15100 15.69 21 o 02
1999 6402 6.50 16 o 00
2000 7259 7.29 132 o 13
2001 4927 4.88 69 o 07
2002 4605 4.50 19 o 00
2003 3375 3.60 44 o 00
2004 3357 3.19 49 0.05
2005 2945 2.77 22 0.02
2006 2498 2.32 16 0.01
2007 2357 2.23 2 0.00
2008 2272 2.21 o o 00
2009 2562* o 0.00
* Hasta la semana 50. NR. No registrado
Fuente: Direccin General de Epidemiologia, CENAVECE. SSa. Mxico.
http://www.dgepi. ~alud.gob.mx/infoepi/index . htm
Nmero de casos de PALUDISMO por Plasmodium vivtLX, 2009. ......
-...)
00

- > 1000
-500-1000
~ 100- 500
c::J 30- 90
CJ 10- 20

En 2009 no se reportaron casos por r. falcipanml.


Fuente: Sistema Llnico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/OC E, SSa.

Mapa 12.1
CICLO ESQU IZOGONICO PRE-ERITROCITICO C ICLO ESQUIZOGN ICO ERITROC IT ICO

---
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INOCULACiN DE
ESPOROZOITOS POR
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ERITROCITICOS
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. .

GAMETOCITOS

1!
En el hospedero definitivo
(Anopheles)
REPRODUCCiN SEXUAL ESPOROGNICA

ESPOROZOITOS

ESTMAGO /
DEL
MOSCO

Figura 12.1. Ciclo biolgico de los PL.ASMODIOS, en el hospedero intermediario (hombre) .


180 PARASITOLOGA MDICA

clnico. El periodo latente de los hipnozoitos CICLO SEXUAL O ESPORGONICO


depender de la cepa de Plasmodium, de la
zona geogrfica y de las condiciones generales Al succionar la sangre de un individuo parasita-
del paciente, en Mxico se considera que si se do, la hembra de Anopheles, ingiere gametocitos
deja evolucionar naturalmente a P. vivax, en 5 los cuales maduran y se transforman en game-
aos se resuelve el problema de las recadas tos en su estmago. En seguida el microgameto
en un paciente. sufre exflagelacin, formando cuerpos filifor-
mes con funciones de espermatozoides, los
Los hipnozoitos son los responsables de las cuales se dirigen al macrogameto, slo uno de
recadas en P. vivax y P. ovale. En P. malariae y ellos logra penetrarlo y al fecundarlo formar
P. falciparum como no se forman hipnozoitos un cigoto o huevo al combinarse ambas cro-
(ya que el ciclo es directo), slo se presentan matinas. As de la fecundacin resulta el huevo
recrudencias. o cigoto el cual poco despus y aun dentro de
la pared del insecto se transforma en oocineto
(huevo con movimiento), se adelgaza y gracias
EL CICLO ERITROCTICO O DE GOLGI a su movilidad atraviesa la pared gstrica del
mosquito llegando a la capa serosa y se con -
Se inicia cuando los merozoitos criptozoicos vierte en ooquiste. En el ooquiste se forman
invaden los eritrocitos. El eritrocito invadido y miles de esporozoitos, los cuales al romperse
el parsito invasor sufren cambios durante este la pared del mismo quedan libres y emigran
proceso. Al penetrar al eritrocito, el merozoito hacia las glndulas salivales del mosquito. En
criptozoico, crece, se redondea y le aparece este momento estn listos para infectar a un
una gran vacuola, por lo que el citoplasma y nuevo husped.
el grnulo de cromatina dan la apariencia de En general podemos afirmar que los hip-
un anillo de sello, a esta forma se le conoce nozoitos son los responsables de las recadas,
como trofozoito; cuando el trofozoito madura, el ciclo eritroctico del cuadro clnico y el
su citoplasma se vuelve voluminoso con seu- ciclo esporognico de la transmisin. Las
dpodos grandes. recrudescencias se deben a la supervivencia
de algunas formas sanguneas que debido
En P. malariae, el trofozoito maduro presen- a su escaso nmero fueron incapaces de
ta la forma de una banda en la que la croma- producir enfermedad, pero al continuar
tina, al igual que el citoplasma, se encuentran multiplicndose en sucesivas esquizogonias
alargados. El trofozoito maduro de P. falciparum eritrocticas, traspasan el umbral de resistencia
es difcil de ser observado en sangre perifrica. del husped dando origen a nuevos cuadros
En el Cuadro 12.4 se anotan las principales febriles tpicos.
caractersticas diferenciales de estos parsitos, Con respecto al tiempo de presentacin de
y en la Fig. 12.2 se ilustran las principales ca- recadas y recrudecencias se cree que en P. vivax
ractersticas morfolgicas. es de hasta 7 aos, P. malariae hasta 30 aos y
El esquizonte joven es la fase posterior en P. fa/ciparum de menos de un ao.
a la de trofozoito maduro y su forma, talla La prolongada longevidad de los hipnozoitos
y nmero de fragmentos de cromatina o en hgado y tratamientos inadecuados son las
merozoitos se encuentran sealados en el responsables de la transmisin por hemotrans-
cuadro antes mencionado. Al romperse la fusin (paludismo inducido). El riesgo de
pared del eritrocito parasitado del esquizonte transmisin por hemotransfusin (paludismo
maduro, los merozoitos quedan en libertad e inducido) es nulo despus de un cuadro clnico
invaden nuevos glbulos rojos. Posteriormente curado, pero suele ocurrir con P. falciparum y P.
algunos de los merozoitos se transforman en malariae ya que a pesar de un buen tratamiento
gametocitos (con diferenciacin sexual: el supresivo, la supervivencia de algunas formas
microgametocito corresponde al masculino y sanguneas, que al principio, debido a un
el macrogametocito al femenino). Con ello se escaso nmero, fueron incapaces de producir
inicia el ciclo sexuado o esporogonia que se enfermedad, al continuar multiplicndose dan
desarrolla dentro del mosquito (Fig. 12.1} . origen a nuevos cuadros clnicos.
-\LUDISMO - CICLO SEXUAL 181

Ii;ofozoitos
JOVenes
((51
\ J QG)
Trofozoitos
maduros
eJ 7
.

Esquizontes
inmaduros

Esquizontes
maduros

Microgame- ~
tocitos
~

Macrogame-
tocitos

PLASMODIUM PLASMODIUM PLASMODIUM


VIVAX MALARIE FALCIPARUM

Figura 12.2. PARSITOS DEL PALUDISMO


....
00
CUADRO 12.4
N
CARACTERSTICAS MORFOLGICAS DIFERENCIALES ENTRE LAS FORMAS ERITROCTICAS DE LAS DIVERSAS ESPECIES DE PLASMODIUM

P. vivax P. ovale P. malariae P. falciparum

Forma en anillo de sello. constituido por Muy s1m1lar al P. v1vax el Poco amebo1de IniCia La forma anular es pequena (un sexto
un Citoplasma rodeando a una gran grnulo de cromatina crec1m1ento en forma del eritrocito) y ms delgada Posee
Trofozoito vacuo/a y en la penfena un grnulo de es mayor y no es tan de banda Dimetro uno o dos grnulos de cromatina Es
jven cromat1na Posee seudpodos grandes amebo1de Los eritro- un cuarto del eritroCito comn encontrar formas en "aplique"
Dimetro un terc1o del entroc1to De los Citos paras1tados se paras1tado. Invade clu- y entrocitos mult1parasitados. Infecta
entroCitos que paras1ta prefiere retlculoo- vuelven ovoides lnfec las viejas. por lo que la todas las etapas de entrocitos y pro-
tos. por lo que la Infeccin es ligera c1n ligera 1nfecc1n es ligera. duce una 1nfecc1n mas1va
C1topla~ma volum1noso y seudpodos Poco amebo1de, pig- Forma de banda, esca- Difcilmente observables en sangre pe-
grandes activos. de ah el nombre de P mento de Schuffner sa act1v1dad amebo1de nfrica. Los eritrocitos. son de tamano
vivnx. Emp1ezan a aparecer grnulos de escaso. Los entrocitos El er1troc1to cont1ene normal y poseen escaso p1gmento con
Trofozoito p1gmento pardusco Dimetro. ms de la suelen ser ovales y tener granulaciones finas de frecuenoa tienen un cilindro roJO obs-
maduro m1tad del entrocito Entrootos atacados bordes Irregulares color rosa grnulos de curo o marcas cuneiformes conoc1das
grandes. plidos y cont1ene granos finos Ziemann como: grnulos de Maurer.
de p1gmento de Shffner
Forma redondeada voluminosa e Irre- Contiene de 4 a 12 me- Contiene de 6 a 12 n- Rara vez se encuentra en sangre peri-
gular con 12 a 24 granos de cromat1na rozoitos. promedio de cleos. 8 en promedio El frica excepto en sujetos muy graves
Esquizonte
(ncleos) (promedio 16) El citoplasma se 8. se diferencia de P. p1gmento se encuentra o en coma: cont1ene de 8 a 36 mero-
fragmenta y envuelve a cada ncleo para malanae por el mayor en una o dos masas en zoltos con promediO de 24.
formar los merozo1tos tamano del eritrocito el centro del eritrocito y a
y por los grnulos de su alrededor forman una
Schuffner. roseta los merozo1tos.

Los gametocitos jvenes son esfncos u S1m11ares a los de P. Vl- Los gametoc1tos jvenes Forma semilunar que tambin le dan
ovo1des. carecen de seudpodos y su ma- vax. son generalmente ova- al eritrocito los macrogametocitos.
terial cromatin1co se t1ne Intensamente Los les. llenan cerca de la maduros. son ligeramente mayores y
eritrocitos que los contienen se encuentran m1tad del entrocito. El ml- ms delgados que los microgameto-
notablemente crecido~ Mlcrogametootos crogametocito maduro citos La cromatina y los grnulos de
Gametocito cas1 llena por completo al pigmento estdn concentrados en el
o gametocitos mascul1nos poseen un oto-
plasma tenue y su cromatina es reticular; los entrooto y su cromatina centro del parsito
macrogametootos son un poco ms gran- es compacta.
des. su citoplasma se tlne m<s Intensamente
~ cromatina es ms compacta
PALUDISMO - CUADRO CLNICO 183

CUADRO CLNICO horas, debido al mismo factor y en P. malariae


de aproximadamente 72 horas. En general, los
Un ataque primario dejado evolucionar es- cuadros clnicos menos graves son causados
pontneamente y sin complicaciones, suele por P. ovale y P. vivax, los moderadamente
terminar con rapidez. En caso de paludismo graves por P. malariae y los graves e incluso
por P. falciparum rara vez excede de 2-3 semanas frecuentemente mortales por P. falciparum .
y puede ser mortal; en cambio en el causado Las complicaciones por P. vivax son
por otros agentes etiolgicos, suele evolucionar raras y probablemente algunas obedecen a
de 3 semanas a ms de 2 meses. idnticos mecanismos patognicos que los de
P. falciparum . Se han reportado casos de coma
PERODOS DE INCUBACIN
y muerte sbita, as como manifestaciones de
ataque enceflico como hemipleja, neuritis
El perodo de incubacin vara segn la especie perifrica, ruptura espontnea de bazo y san-
infectante y de acuerdo con la cepa P. vivax y grado gastrointestinal grave.
P. ovale tienen un perodo de incubacin de lO Las complicaciones graves son muy frecuen-
a 17 das, P. falciparum de 8 a 12 y P. malariae tes y pueden ocurrir en cualquier momento de
de 27 a 40 das. la enfermedad causada por P. falciparum y mu-
Los ltimos das del perodo de incubacin chas veces conducen a la muerte del enfermo.
pueden caracterizarse por signos y sntomas La mayor parte de ellas obedecen a fenmenos
prodrmicos de tipo inespecfico: cefalalgia, tromboemblicos causados por masas de eri-
fotofobia, dolores musculares, anorexia, nu- trocitos parasitados.
sea e inclusive vmito; pero a menudo estos En el caso de paludismo por P. falciparum
sntomas no se observan. se han citado diversas formas clnicas como
Durante los primeros das de un ataque paludismo cerebral. sta conduce al paciente al
primario rara vez hay crisis febriles tpicas y el coma, a veces en forma muy rpida y a menudo
enfermo puede tener fiebre continua, remitente mortal si no se instituye terapia de urgencia.
o intermitente y aun, en caso de paludismo por Otras complicaciones en este tipo de palu-
P. falciparum, tener una curva bimodal diaria, lo dismo son: la hiperpirexia paldica, resultante
que simulara la etapa febril de la enfermedad aparentemente de lesiones al centro termo-
de Chagas o del Kala-azar. rregulador del hipotlamo. En este sndrome
El paroxismo febril casi siempre es precedi- la temperatura asciende a ms de 42 oC y el
do por un escalofro repentino, que estremece enfermo entra en coma y muere en caso de
al enfermo, y que a pesar de sufrir fiebre en no instituirle tratamiento rpido. La fiebre
ese momento padece fro interno al principio biliosa, en la que existe grave dao heptico,
dura lO a 15 minutos y se alarga un poco a es una complicacin muy grave. Otras son: el
medida que el cuadro clnico se repite. La etapa paludismo disentrico, el paludismo lgido ca-
febril sigue a la de escalofro sin solucin de racterizado por hipopirexia, colapso vasomotor
continuidad, y se acompaa a menudo de y estado de choque, aparentemente obedece al
cefalea frontal intensa y dolores de tronco ataque de suprarrenales.
y miembros. En caso de infeccin por P. La fiebre de aguas negras o hemoglobinu-
falciparum estos sntomas son poco notables. ria, suele ocurrir en paludismo causado por
La etapa febril dura 2-6 horas y es seguida P. vivax, P. malariae y P. falciparum , obedece a
por una etapa de sudoracin intensa (diafore- hemlisis intravascular rpida; algunos autores
sis), al final de la cual el paciente suele sentirse sugieren que est mediado por un mecanismo
dbil y agotado, quedando casi siempre dor- de autoinmunidad. A veces lo desencadena
mido. Al despertar su temperatura es normal el tratamiento con quinina. El autoantgeno
y suele sentirse bien hasta el comienzo de la involucrado posiblemente est formado por
siguiente crisis. La repeticin de stas, debilita la asociacin eritrocito-parsito-quinina y
grandemente al enfermo. casi siempre se observa en reinfecciones por la
En el paludismo causado por P. vivax y P. misma cepa de P. Jalciparum. Ocasionalmente
ovale la periodicidad de la crisis es de 48 horas, se instala insuficiencia renal aguda, desencade-
lo que corresponde al perodo de esquizogo- nada por anoxia renal.
nia eritroctica. En P. falciparum es casi de 48 La esplenomegalia puede volverse aprecia-
184 PARASITOLOGA MDICA

ble al final de la primera semana de evolucin, llenan de hemozona que proviene de la he-
aumentando en forma progresiva; igual ocurre moglobina del eritrocito destruido.
con la hepatomegalia. A medida que los parsitos de P falciparum
La anemia es secundaria a la destruccin de maduran dentro de la clula roja, aparecen
eritrocitos parasitados o no (fenmenos auto- protuberancias en la superficie del eritrocito
inmunes) y es mucho ms importante en el parasitado que facilitan la citoadherencia
paludismo causado por P. falciparum en donde de las clulas endoteliales de los capilares
el parsito ataca todas las etapas del eritrocito. y vnulas poscapilares del cerebro, los
En los causados por P vivax slo parasitan reti- riones y otros rganos. La citoadherencia es
culocitos y por P malariae que se circunscribe responsable de que los plasmodios maduros de
al ataque de los eritrocitos viejos. P falciparum no se observen en las extensiones
Paludismo crnico. La respuesta sanguneas debido a que son secuestrados en
inmunolgica husped-parsito es muy dbil la microcirculacin perifrica.
en el paludismo, por lo que los individuos Sin duda el mecanismo patognico ms im-
que habitan reas de hiperendemia, sufren portante en el paludismo por P falciparum, es la
repetidamente la infeccin paldica. Sin gran adhesividad que muestran entre s y con
embargo, despus de varias infecciopnes, el el endotelio vascular los eritrocitos parasitados,
individuo adquiere cierta resistencia que le debido al incremento de citocinas como el
evita sufrir cuadros tpicos y se convierte en factor de necrosis celular aumentados en la
una importante fuente de infeccin para el infeccin grave, lo que da origen a fenmenos
mosquito. tromboemblicos que suelen ser graves
Esto se observa frecuentemente en el Diversas hemoglobinopatas tienen relacin
frica Subsahariana donde despus de varias con la resistencia a la enfermedad por P.
infecciones, el individuo adquiere cierta falciparum, en especial la deficiencia de deshi-
inmunidad que le evita sufrir enfermedad drogenasa de glucosa-6-fosfato (G-6-PD) en
tpica. los eritrocitos, as como la anemia de clulas
falciformes, la talasemia, y la presencia de he-
moglobina s, e y e y la carencia del antgeno
PATOGENIA
Duffy presente en los eritrocitos, carencia muy
comn en la poblacin africana, impide la
El paroxismo paldico es desencadenado por entrada de P vivax al eritrocito.
la liberacin de metabolitos contenidos en el Es comn en la infeccin paldica por
eritrocito parasitado cuando ocurre su lisis. P. falciparum la existencia de hipoglicemia
La gran invasividad que muestra P falciparum, que obedece a mltiples causas, entre ellas,
as como la intensa esquizogonia eritroctica, la escaza ingesta de carbohidratos por el
que suele afectar al 50% de los glbulos rojos, paciente durante el perodo prodrmico, la
lo hacen ser la especie ms peligrosa. gran cantidad de parsitos en sangre, la accin
La hepatomegalia y esplenomegalia obe- de la quinina sobre el pncreas que causa la
decen a hiperplasia compensadora de estas liberacin de insulina, etc.
vsceras debido al incremento en la fagocitosis La susceptibilidad al paludismo es univer-
y destruccin de clulas sanguneas parasitadas sal, aunque los nios menores de tres aos
o no; a este mismo mecanismo se debe tambin estn protegidos por la lgG materna.
la anemia, as como el agotamiento de las Las variaciones antignicas debidas a los
reservas de hierro del organismo. En algunas cambios morfofisiolgicos del parsito, le
ocasiones el bazo puede romperse originando permiten protegerse del embate de la respuesta
cuadros de anemia sumamente graves. inmune del husped (evasin).
El bazo crece y al principio es blando. Al
tratarse la parasitosis este rgano recupera su DIAGNSTICO
volumen normal, pero en el paludismo crnico
crece, se endurece y el pigmento paldico le El diagnstico de paludismo se realiza median-
da un color obscuro. El hgado paldico in- te frotis y gota gruesa sanguneas y estas tcnicas
crementa su volumen por congestionamiento siguen siendo el diagnstico de eleccin, ya
y los macrfagos fijos (clulas de Kpffer) se que tambin son de gran utilidad para el
PALUDISMO - DIAGNSTICO 185

CUADRO 12.5
CARACTERES DIFERENCIALES DE LAS ESPECIES DE PLASMODIUM MS IMPORTANTES EN
LA PATOLOGA HUMANA Y DE LOS CUADROS CLNICOS CAUSADOS

P. vivax P. falciparum P. malariae P. ovale

Duracin ciclo
preeritrocltico 8 12 6 9
(das)
Duracin ciclo
eritroctico 44-48 48 72 47-5 0
(horas)
Existencia de
ciclo Si NO Si SI
paraeritroctico
Pequeo dis- Frecuentemente se encuentra Similar a P. vivax Similar a P.
co hialino con ms de uno dentro del eritrocito presenta grnu- malariae.
ncleo lateral. (infeccin mltiple). Con frecuen- los de pigmento
Trofozoitos
cia es binucleado Jo que a veces pardo a negro. A
basta para hacer diagnstico veces adopta for-
etiolgico de paludismo ma de banda.
Grandes llenan Iguales al eritrocito . No se ob- Ms pequ eo s Iguales que
completamen- servan en sangre perifrica. (La que un eritrocito un eritroci-
te el eritrocito. esquizogonia ocurre en capilares normal. Se divide to normal.
Esquizontes Cont ie ne
maduros Se divide en viscerales) . Se divide en 16-24 en 8-10 mero-
16-18 mero- merozoitos. zoitos. General- 8-10 mero-
zoitos. mente forman zoitos.
una roseta .
Gametocitos Esfricos. Forma semilunar. Esfricos. Esfricos.

Parasitemia por 20,000 100,000 a 500,000 5.000 9,000


mm 3 promedio
Existencia de
intervalo en las S. largo No. Existe slo recrudecencia. S. muy largo S. largo.
recadas
Duracin ciclo Igual que
1 a 5 aos 1 a 30 aos P. vivax .
paraeritroctico
Terciana be- Terciana maligna estivo-otoal Cuartana Terciana
Tipo de fiebre
nigna. perniciosa. benigna.

diagnstico especfico (Figs. 12.3 y 12.4 y Existen algunas pruebas serolgica


Cuadros 12.4 y 12.5). clsicas para el estudio de la malaria como
En 1990, surgi una tcnica que combina la inmunofluorescencia indirecta y el ELISA
la microscopa con la fluorescencia: QBC que han sido usadas en el diagnstico
(Quantitative Buffy Coat -- determinacin epidemiolgico en gran escala. Sin embargo,
cuantitativa de parsitos en el paquete globular, estas pruebas han sido rebasadas en la
que produce excelentes resultados diagnsticos actualidad por la deteccin de antgenos
en forma rpida y eficaz). La fluorescencia le mediante anticuerpos monoclonales y por
da a esta prueba microscpica una sensibilidad pruebas de biologa molecular como el PCR. La
muy superior a la de la gota gruesa, por lo que deteccin de antgenos mediante anticuerpos
le posibilita la conversin en una prueba de monoclonales en tiras reactivas ofrecen la
excelencia para estudios epidemiolgicos en posibilidad de obtener resultados rpidos en
escala moderada (Figs. 12.3 y 12.4). estudios de campo
186 PARASITOLOGA MDICA

Figura 12.3. Observacin de esquizontes de Plasmodiwu vivtLt mediante frotis sanguneo y QBC
Fotografa de Osear Velasco C y de QBC. Atlas of Bloos Parasites morphologies. Becton Dickinson Tropical
Disease Diagnostic. 1990

Figura 12.4. Gametocitos de P. falcipanwl mediante frotis sanguneo y QBC.


Fotografa de Osear Velasco C y de QBC. Atlas of Bloos Parasites morphologies. Becton Dickinson Tropical
Disease Diagnostic. 1990

TRATAMIENTO
dieron un extraordinario impulso a la lucha
contra la malaria.
El tratamiento etiolgico del paludismo se Junto con la cloroquina fueron desarrollados
inici con el descubrimiento de la actividad otros medicamentos como la hidrocloroquina,
de la corteza de la quina. Posteriormente de su la amodiaquina, la quinacrina, eficaces contra
derivado: la quinina, ms tarde Perkin inici las formas eritrocticas pero ineficaces contra
la sntesis de los colorantes, curiosamente las exoeritrocticas y los gametocitos de P.
reintroducidos en la terapia del paludismo jlcipanun.
por Ehrlich al tratar de colorear parsitos Para el tratamiento de la malaria es necesario
tisulares. tener en cuenta tres aspectos importantes
Durante la Segunda Guerra Mundial debido acerca de la biologa del parsito: especie
a que la mayora de los centros de operaciones de Plasmodium causal, susceptibilidad de la
blicas en Asia eran reas paldicas, se cepa a los medicamentos antipaldicos y
plante con toda agudeza el problema de los etapa del ciclo biolgico susceptible a los
antimalricos a los pases aliados, lo que dio medicamentos.
extraordinario impulso al estudio de la sntesis Existen dos tipos de agentes teraputicos: a)
de este tipo de productos en Inglaterra y EUA, los que hace desaparecer las manifestaciones
a tal grado, que se estudiaron ms de 14,000 clnicas (curacin clnica) y b) los que
preparados, de los cuales la cloroquinaresult eliminan al parsito (curacin radical).
la ms esperanzadora y su uso se inici durante Los medicamentos que actan solamente
las fases finales de la guerra y asociada al uso sobre las formas eritrocticas asexuadas del
de un insecticida recin descubierto (DDT), parsito, consiguen no slo la curacin
PALUDISMO -TRATAMIENTO Y PROFILAXIS 187

clnica o supresiva en infecciones por P. vivax tetraciclina, doxiciclina y clindamicina


y P. ovale sino tambin la curacin radical en (cuadro 12.6), que funcionan muy bien
infecciones por P. falciparum y P. malariae no como coadyuvantes en el tratamiento y
resistentes, cuyos ciclos biolgicos no producen quimioprofilaxis de este padecimiento.
hipnozoitos. Tambin se encuentran los sesquiterpeno-
Las formas exoeritrocticas responden bien lactonas obtenidas de Artemisa annua
al tratamiento con medicamentos de accin (Quinghaosu), planta utilizada desde fechas
radical como la pirimetamina, primaquina y inmemoriales en China para el tratamiento
cloroguanida. de las enfermedades febriles, que son los
Los medicamentos de accin residual antimalricos de ms reciente introduccin.
(mefloquina) que actan sobre las formas Estos artemisatos actan contra las formas
tisulares de los parsitos producen curacin asexuadas de todas las especies y han brindado
radical en la malaria por P. vwax y P. Ol'ale. muy buenos resultados en el paludismo
Los medicamentos pertenecientes al falciparum resistente a la cloroquina.
grupo de las 4-aminoquinlinas: cloroquina y Entre los derivados de la Artemisia se cuentan
amodiaquina, son drogas supresoras que actan el artemeter para aplicacin intravenosa ,
eliminando eficazmente las formas eritrocticas especialmente indicado en el tratamiento de
de todas las especies de plasmodios, pero paludismo grave en reemplazo de la quinina
no tienen efecto sobre las formas hepticas; y el artesunato o sal sdica de administracin
en cambio las 8 aminoquinolinas como oral.
la primaquina atacan los parsitos a nivel Como las monoterapias orales basadas
heptico , por lo que al asociarse con la en la artemisina pueden producir resistencia
cloroquina o amodiaquina, logran la curacin a esta sustancia, la OMS recomienda el
radical del paludismo por P. vivax y P. ovale. Las uso combinado de stos derivados con
8 aminoquinolinas tambin actan sobre las otros frmacos antipaldicos eficaces. Estas
formas sexuadas en la sangre y la primaquina combinaciones reciben el nombre de terapias
es an el gametocida ms efectivo. Para los combinadas basadas en la artemisina (TCA)
plasmodios P. vivax y P. malariae el tratamiento Las TCA son hoy por hoy, el tratamiento ms
se hace a base de di fosfato de cloroquina (que eficaz contra el paludismo, deparan una tasa
se presenta en tabletas de 250 mg, conteniendo de curacin del 95% en casos de Plasmodiu m
150 mg de cloroquina base). La dosis para el falciparum. Adems las TCA pueden reducir la
adulto es de 1500 mg de cloroquina base, para transmisin de la enfermedad.
su administracin oral en ires das. El primer
da se dan 600 mg como dosis inicial y el
segundo y tercer das: 450 mg y se completa PROFilAXIS
con difosfato de primaquina a la dosis de 15
mg diarios por 13 das. La mejor de las medidas profilcticas consist.:
Para el paludismo resistente a la cloroquina, en evitar la picadura del mosquito, lo que es
en la dcada de los 70's surgi, la mefloquina prcticamente imposible de lograr en las reas
(4-metanolquinol in a) que a dosis nica de paldicas. Otra medida importante sera el
1 g, era capaz de suprimir todos los tipos de poseer una vivienda "impermeable" al ingres'
paludismo, adems de poseer una capacidad de los mosquitos pero al igual que la otra
profilctica de 30 das, pero desafortunadamente en los pases paldicos, la pobreza, la vuehe
P. falciparum adquira rpidamente resistencia imposible de lograr. Por lo que se recomiendan
a este frmaco, por lo que ahora slo es til en ciertas medidas que ayudan a prevenir la
los pases donde este parsito no es resistente transmisin de este parsito .
a la cloroquina.
En el tratamiento de paludismo por P. Rociado de viviendas con insecticidas de
malaritle y P. falciparum no resistentes se utiliza accin residual.
el mismo esquema de la cloroquina. Uso de mosquiteros tratados con insecticidas
l:.n la actualidad existen nuevos medica- de accin residual (MTI)
mentos para el tratamiento del paludismo, Colaboracin activa de la poblacin en las
algunos de ellos antibacterianos como la medidas de control del paludismo.
188 PARASITOLOGA MDICA

CUADRO 12.6
MEDICAMENTOS ANTIPALDICOS Y SU ESPECTRO DE ACTIVIDAD

Medicamento Actividad

Cloroquina Medicamento supresor del cuadro clnico por actuar a nivel de


la fase eritroctica (asexual) de Plasmodium sp susceptible. El
quimioprofilct1co ms utilizado.

Primaquina Curacin radical, acta sobre los hipnozoitos exoeritrocticos


de P vivax y P ovale. Es excelente gametoc1da.

Ou1nina Tratamiento de P falciparum resistente a la cloroquina. Efectiva


contra la fase asexual eritroctica de otras especies de Plasmo-
dium

Ouin1dina Tratamiento de P falciparum resistente a la cloroquina cuando


se requiere tratamiento parenteral, efectiva contra la fase asex-
ual eritroctica.

Mefloquina* Ouimiorofilactico utilizado en el tratamiento de P falciparum


resistente a cloroquina. Efectiva contra la fase asexual eritrocti-
ca de otras especies de Plasmodium. En la actualidad existe
resistencia por P falciparum.

Tetraciclina Utilizado con quinina para el tratamiento de la fase asexual en-


troctica de P falciparum resistente a la cloroquina en el sudeste
asitico.

Doxiciclina Utilizado slo para la profilaxis supresora asociado a cloroquina


o amodiaquina y a quinina para el tratamiento de P falciparum
resistente a la cloroqu1na.

Derivados de la Artemisia annua Tratamiento de Plasmodium en la fase asexual eritroctica. in-


(Oinghaosu) cluyendo a P falciparum resistente a cloroquina.
Halofantrina Tratamiento de Plasmodium en la fase asexual eritroctica. in-
cluyendo a P falciparum resistente a cloroquina (alternativo).

P1rimetam1na/sulfonamidas de ac- Utilizado con qu1nina para el tratamiento de la fase asexual


cin corta eritroctica de P falciparum resistente a cloroquina. adquirida
en reas donde la resistencia no es comn.

Pirimetamina-sulfadoxina (Fansidar) Tratamiento presuntivo de P falciparum resistente a la cloro-


quina en reas donde los aislamientos de este plasmodio con-
tina siendo sensibles.

Proguanil Utilizado con cloroquina o atovaquona para la profilaxis su-


presora de P falciparum resistente a la cloroquina. (Se utiliza
cloroquina/proguanil)

Hasta hace poco se recomendaba este medicamento como tratamiento de emergencia en


cuadros clnicos compatibles con paludismo en sitios donde no poda hacerse el diagnstico de
laboratorio.

Fuente: Modificado de Pearson RD. Agentes actives contra parasites y Pneumocysns carinri En: Mandell GL Douglas
JE. Bennett D eds. Enfermedades infecciosas. Pnnc1p1os y prctica. Sa. ed. Ed . Panamencana. Argentina 2002. P 624 1
PALUDISMO - PROFILAXIS 189

Aplicacin de larvicidas en ros, estanques y que segn el autor y la OMS result eficaz
y arroyos. en algunos estudios (proteccin del 30 al
Tratamiento de reservorios (cura radical) 60%). Sin embargo, en la actualidad estos
durante 5 das. resultados han sido muy controvertidos y los
Nebulizaciones simultneas. investigadores que trabajan con este tipo de
Eliminacin de algas verdes filamentosas inmungenos, la tachan de ineficaz, al igual
de ros, estanques, lag{; nas y arroyos (criaderos que a todas las vacunas contra malaria que
de mosquitos) cercanas a las comunidades estn en desarrollo.
positivas.
Control de migrantes.
Uso de quimioprofilcticos en viajeros a
zonas de transmisin.
AUTO EVALUACIN
Existen algunos medicamentos que se l . Mencione las cuatro especies de Plasmodium
utilizan en la quimioprofilaxis, particularmente responsables de la malaria.
para prevenir la infeccin a viajeros en zonas
endmicas de alto riesgo. Entre ellas se cuentan 2. En qu consiste el ciclo de Golgi o eritro-
la cloroquina y la doxiciclina y en la actualidad ctico?
derivados de la Artemisia annua asociados a
otros medicamentos (TCA) 3. Cul es el gnero del dptero responsable
La quimioprofilaxis con cloroquina debe de la transmisin de plasmodios?
iniciarse una semana antes de viajar a las
zonas de endemia, durante la permanencia en 4. Mencione otros mecanismos de transmisin
sta y 4 semanas despus de haber regresado de plasmodios diferentes a la picadura del
La quimioprofilaxis con doxiciclina para P. artrpodo .
falciparum debe iniciarse un da antes de la
llegada a la zona de endemia, mantenerse 5. En qu hospederos se realiza el ciclo sexual
durante la estada en sta y terminar 4 semanas de los plasmodios?
despus de haber salido de esa zona.
6. Qu cuadro clnico desencadena la infec-
VACUNAS cin por P. vivax, por P. malariae y por P.
falciparum?
Desde hace unos 40 aos se ha venido
trabajando arduamente en la preparacin 7. Cmo se hace el diagnstico parasitolgico
de vacunas contra paludismo. Esta lnea de de la malaria?
investigacin cobr importancia cuando
Treagger en 1976, desarroll un mtodo de 8. Mencione drogas supresivas y drogas curati-
cultivo para producir las fases eritrocticas del vas en contra de Plasmodium sp .
plasmodio in vitro.
9. Mencione drogas preventivas en contra de
En la actualidad, existen tres tipos de vacuna Plasmodium sp.
en desarrollo.
l. Vacuna dirigida contra estadios 10. Qu medidas se utilizan para prevenir el
preeritrocticos. Paludismo?
2. Vacuna dirigida contra estadios
asexuales.
3. Vacuna dirigida contra estadios
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Sin duda la vacuna ms conocida a la Amador, R.; Patarroyo, M.E., Malaria vaccines, J.
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