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COMPARACIN DE FUNCIONES
EJECUTIVAS EN MUESTRA DE NIOS
CON Y SIN TDAH DE LA CIUDAD DE
MXICO
Hctor Clemente Lpez Flores1 y Elizabeth Lilia Zambrano Snchez2
Mxico
Instituto Nacional de Rehabilitacin
RESUMEN
Los sntomas del trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH) se han vinculado a dficits en funciones
ejecutivas (FE). Consecuentemente, el objetivo del presente
estudio fue determinar diferencias en la evaluacin de FE y
coeficiente intelectual (CI) de un grupo de 28 nios y nias con
TDAH y 28 nios y nias sin TDAH (STDAH), entre 6 y 15 aos
residentes de la Ciudad de Mxico, mediante las escalas de
inteligencia WISC-R. Aplicando t de student (p=0,05), se
encontraron diferencias significativas en las subescalas de
claves, diseos con cubos, ordenacin de dibujos, CIE y CIT;
es decir, dficits en atencin sostenida, planeacin-
anticipacin, anlisis-sntesis y menor desempeo en tareas
ejecutivas con repercusin en CIT del grupo TDAH. As, las
escalas del WISC-R detectaron dficits en FE vinculados a
sntomas primarios del TDAH, siendo til en su diagnstico
clnico. Adems, la clasificacin del CI en rangos por abajo del
promedio se establece como indicador para descartar TDAH.
1
Licenciado en Psicologa, Egresado del IPN, actualmente psiclogo clnico y terapeuta en
consultorio particular, Distrito Federal, Mxico. Correo electrnico: psihectorclemente@gmail.com,
Fono: 0445536411180. Correspondencia: Zaragoza 28-11, Buenavista, 06350, Mxico, D.F.
2
Licenciada en Psicologa, Seccin de Neurofisiologa, Divisin de Investigacin en Instituto
Nacional de Rehabilitacin. Distrito Federal, Mxico. Correo electrnico:
elizam_san@yahoo.com.mx
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COMPARISON OF EXECUTIVE
FUNCTIONS IN A SAMPLE OF CHILDREN
WITH ADHD AND WITHOUT ADHD OF
MEXICO CITY
ABSTRACT
The symptoms of attention deficit and hyperactivity disorder
(ADHD) have been linked to deficits in executive function.
Consequently, the objective of the study was to determine
differences in evaluation of executive functions and intelligence
quotient (IQ) of a group of 28 children with ADHD and 28
children without ADHD, all of this children living (residents of) in
Mexico City between 6 and 15 years using the WISC-R
intelligence scales. Applying student t test (p=0.05), were found
significant differences in the following subscales, keys, design
with cubes, management of drawing, Executive IQ and Total IQ,
that is, deficits into sustained attention, planning-anticipation,
analysis-synthesis and lower performance on tasks executive
with impact in IQ total of group ADHD. Thus, the WISC-R
scales detected deficits in the executive function linked to
primary symptoms of ADHD, being useful in clinical diagnosis.
In addition, the classification of IQ in ranges below the average
is indicator to discard ADHD.
Key words. Attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD).
Executive functions (EF) WISC-R. Intelligence quotient (IQ).
INTRODUCCIN
El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), representa uno
de los principales padecimientos en la niez con una frecuencia alta, llegando a
persistir en la adolescencia, e incluso en la adultez. Caracterizado por niveles
inapropiados de atencin, excesiva actividad motora e impulsividad conductual y
cognitiva, el TDAH afecta el desarrollo del nio que lo padece, interfiriendo en su
vida social, emocional, familiar, acadmica y psicolgica; por tanto, causa
disfuncionalidad en su desarrollo al no iniciarse un tratamiento adecuado y
oportuno, con serias consecuencias que incluyen, como en la mayora de los
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utilidad diagnstica del FID en el TDAH. Los resultados de este estudio en el rea
clnica no reportaron incremento de la comorbilidad con el transcurso de la edad,
ni tampoco evidencia emprica para considerar que en el rea social se
encontraran peores relaciones sociales; en cambio, los resultados acadmicos
mostraron que, en los casos con TDAH, empeoraron con el transcurso de la edad.
Por su parte, Martn y cols., (2008) comparando los resultados de un
protocolo de evaluacin neuropsicolgica de un grupo de nios con TDAH y
STDAH, encontraron que los primeros presentaban dficit en aprendizaje y
recuerdo libre del material verbal descontextualizado y contextualizado, memoria
de trabajo y memoria procedimental (planificacin). Por el contrario, no
encontraron diferencias significativas entre los grupos en pruebas de memoria
visoespacial y visoperceptiva; concluyendo que sus resultados se analizaban en
trminos de dificultades en las estrategias de codificacin, almacenamiento y
bsqueda de informacin previamente almacenada en el grupo con TDAH, al
menos para la informacin de naturaleza verbal; dificultades que asociaron a
dficits en el funcionamiento ejecutivo.
Adems, se debe tener en cuenta un aspecto durante la valoracin cognitiva
del nio con TDAH, y que se refiere a la medicin de CI. En estudios reportados
por Bar y cols., (2003), Lpez y cols., (2004), Snchez y cols., (2004), se
menciona que la clasificacin de CI en nios con TDAH, a pesar de tener
diferencias significativas, no se clasifica menor al rango normal o normal bajo;
datos que concuerdan con lo planteado por Faraone y cols., (1993), Van Wielink
(2000) y Barkley y Murphy (2005), en sentido que nios con TDAH tienen ms
probabilidad de tener un CIT de 7 a 15 puntos ms bajo que nios STDAH.
Por tanto, es un parmetro para validar el diagnstico de TDAH, ya que esta
condicin no existe si el CIT se clasifica por debajo del rango normal (Van Wielink,
2000); siendo adems, un factor de pronstico, ya que entre mayor sea el CIT del
nio con TDAH, mejor ser el pronstico y viceversa. Asimismo, en nios con
TDAH, se han observado puntuaciones bajas en escalas verbales en comparacin
con las escalas ejecutivas (Faraone y cols., 1993; Esquivel y cols., 1999).
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Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue evaluar las FE y CI de dos
muestras de nios escolares, clasificados como TDAH y STDAH, con las escalas
de inteligencia WISC-R, para comparar sus puntuaciones medias, especficamente
en escalas que evalan memoria de trabajo, atencin sostenida, concentracin y
planeacin, con la finalidad de determinar la existencia de diferencias significativas
que avalen su uso en el diagnstico de TDAH, mediante el establecimiento de un
perfil intelectual. Dentro del anlisis se puso mayor atencin al factor de
independencia a la distraccin (FID), como elemento de evaluacin de TDAH.
Se debe de poner atencin en que el WISC-R no ha sido estandarizado para
la poblacin mexicana; sin embargo, muestra altos ndices de confiabilidad en la
obtencin del CI (Esquivel y cols., 1999), lo que le permite elaborar un diagnstico
ms fino de las habilidades intelectuales desarrolladas y deficientes en el nio
(Costa, 1996). Adems, cuando se emplean normas de WISC-R, se obtienen
calificaciones promedio ms cercanas a la media, no as con la escala
estandarizada en Mxico (Esquivel y cols., 1999). Adems, el beneficio de usar el
WISC-R radica en que sus escalas evalan un amplio espectro de funciones
cognitivas.
El inters en llevar a cabo la presente investigacin, es que sus resultados
no solo sern una aportacin para los psiclogos clnicos, sino para todo
profesional involucrado en la atencin del nio con TDAH, proporcionndoles a
stos un tratamiento y manejo ms adecuado y oportuno sin daar su autoestima;
sensibilizando a los diferentes profesionales que han intervenido, sobre las
necesidades que stos nios requieren, como ejecucin de programas y tcnicas
para corregir disfunciones ejecutivas, y con esto, disminuir el deterioro social,
acadmico y psicolgico en el desarrollo del nio. Para el desarrollo de los
objetivos, se plantearon las siguientes hiptesis:
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MTODO
Poblacin
La muestra de estudio se extrajo de nias y nios residentes en el rea
metropolitana de la Ciudad de Mxico durante el ao 2008, vinculados a una
institucin escolar pblica, ubicadas en las delegaciones Iztacalco, Iztapalapa y
Tlalpan. El tipo de muestreo fue no probabilstico e intencionada por cuota, motivo
por el cual se establecieron criterios de inclusin, exclusin y eliminacin para
seleccionar la muestra de estudio en ambos grupos:
Criterios de inclusin
Grupo TDAH: Nios y nias entre 6 y 15 aos, inscritos en escuelas oficiales
de educacin bsica, con problemas de atencin y/o conducta, y/o bajo
rendimiento escolar, que cumplieran los criterios diagnsticos de TDAH del DSM-
IV-TR.
Grupo STDAH: Nios y nias de entre 6 y 15 aos, inscritos en escuelas
oficiales de educacin bsica, que no cumplieran con los criterios diagnsticos del
DSM-IV-TR para el TDAH.
Criterios de exclusin para ambos grupos: Con dficit auditivo, con
alteraciones en la compresin para la edad, alteraciones neurolgicas, asistencia
irregular al colegio, con tratamiento farmacolgico.
Criterios de eliminacin para ambos grupos: Diagnstico no especificado, CIT
menor a 70, valoracin incompleta, contar con solo un cuestionario (padres o
maestros).
Para clasificar la muestra, se aplic el Cuestionario de Criterios Diagnsticos
del Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad adaptado del DSM-IV-R
(CCDTDAH-DSM-IV-R) para padres y maestros, estudio de la historia clnica, as
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como evaluacin y observacin conductual de cada nio con base a los criterios
del DSM-IV-TR.
Por tanto, la muestra de estudio se form con 56 nios y nias,
distribuyndose de la siguiente manera: en el grupo TDAH se tuvieron a 18 nios y
10 nias ( X =108.4, =24), mientras que el grupo STDAH se formo con 19 nios y
9 nias ( X =113.8, =27).
Instrumentos:
1. Criterios del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
(DSM-IV-TR), para el diagnstico de TDAH (APA, 2002).
2. CCDTDAH-DSM-IV-R. Cuenta con dos escalas, una para ser llenada por el
maestro y otra por los padres, en relacin con la conducta que presenta el nio en
casa y escuela, recogiendo los 18 sntomas del DSM-IV-TR para el TDAH. El
enunciado de los tems es el mismo que en el manual de la APA (2002), con
excepcin de que el trmino a menudo se ha omitido para introducir una
valoracin de frecuencia de cada tem, mediante una escala tipo Likert, entre 0
(Nunca) y 3 (Casi siempre). Para realizar la clasificacin de TDAH, es necesario
que el cuestionario de padres y maestros coincidan, ya que uno de los parmetros
que establece el DSM-IV-TR (APA, 2002), es que los sntomas se presenten en
dos o ms ambientes. Este cuestionario tiene consistencia interna ( de Cronbach
de 0,85 a 0,92), siendo slida para ambos sexos y todas edades (Puerta, 2004;
Castaeda y Vzquez, 2009).
3. Escala de inteligencia Wechsler para nios escolares revisada (WISC-R).
Consta de 12 subpruebas que se agrupan en dos escalas: verbal y ejecutiva.
Estas escalas proporcionan informacin global sobre comprensin verbal,
organizacin perceptiva e independencia a la distraccin. Ambas se reflejan
numricamente en el coeficiente intelectual verbal (CIV) y coeficiente intelectual
ejecutivo (CIE). Su conjuncin proporciona el Coeficiente Intelectual Total (CIT).
La poblacin a la cual se dirige esta prueba, son a nios entre 6 aos y 16 aos,
11 meses y 30 das de edad (Wechsler, 1981). Los coeficientes de confiabilidad
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para el CIV es de 0.94, para el CIE de 0.90, y para el CIT de 0.96 (Wechsler,
1981).
MTODO
Se trat de un estudio no experimental o ex post-factum, prospectivo,
transversal, descriptivo, comparativo, con datos cuantitativos. Con la prueba
WISC-R se identificaron, observaron y describieron las FE de nios con TDAH y
STDAH, por lo que no se manipularon variables independientes. Los resultados se
compararon con los promedios de los baremos establecidos en la prueba para
cada edad de los nios, para determinar funciones que se encuentran debilitadas.
Adems de realizar un anlisis especfico de las subescalas WISC-R, tambin se
llevo a cabo en las mediciones de CI.
Anlisis de datos.
Los datos obtenidos fueron capturados en una base de datos, usando el
paquete estadstico Statistical Package for Social Sciencie (SPSS 17.0). Los
resultados de las escalas Wechsler se analizaron mediante medidas de tendencia
central; en tanto que, para comparar y establecer diferencias significativas en FE y
CI de los grupos evaluados, se aplic la prueba t de Student para grupos
independientes, a nivel de significancia de p=0.05.
Procedimiento.
Para formar la muestra de investigacin, los nios fueron evaluados por un
neurlogo especializado en TDAH, perteneciente a una institucin de salud pblica
del Distrito Federal, para que se les realizara un examen clnico neurolgico y
descartar alteraciones neurolgicas severas. Posteriormente, si el nio cumpla
con los criterios de inclusin, se le citaba con sus padres para continuar con la
valoracin psicolgica.
Para clasificar a la muestra con TDAH y STDAH, adems de usar los criterios
diagnsticos del manual DSM-IV-TR y de tomar en cuenta la opinin del
neurlogo, se utiliz el CCDTDAH-DSM-IV-R. La aplicacin del cuestionario a
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padres fue dirigida; es decir, se les leyeron las aseveraciones que enmarcan el
cuestionario, explicndoles las posibles respuestas, haciendo hincapi en el
tiempo que deben estar realizando las conductas sus hijos.
El cuestionario para maestro fue entregado a los padres, solicitndoles lo
confirieran en el menor tiempo posible, haciendo hincapi en que el profesor
hubiese estado frente al grupo durante todo el ao escolar anterior. Se
compararon los cuestionarios para clasificar a nios con TDAH y STDAH; y en el
caso del primero, su subtipo clnico, con el criterio de que ambos cuestionarios
coincidieran.
Para evaluar las FE y el CI, se aplicaron las subescalas WISC-R, de acuerdo
a la edad y escolaridad. La aplicacin de las escalas Wechsler se hicieron de
acuerdo a las sugerencias de su respectivo manual.
RESULTADOS
La poblacin de nios y nias se integr por 94 casos. Sin embargo,
aplicando los criterios establecidos, 38 nios fueron eliminados de la muestra,
siendo la principal causa el diagnstico inespecfico de TDAH. Por tanto, la
muestra de estudio se integr por 56 nios.
En la muestra de estudio (n=56), la edad mnima fue de 79 meses, edad
mxima de 178 meses, con media de 111.11 meses, DE=25.45 meses, y moda de
89 meses. En cuanto al sexo, se incluyeron 37 hombres con edad media de
106.24 meses (DE=22.93); y 19 mujeres con edad media de 120.58 meses
(DE=27.99) (ver Figura 1).
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DISCUSIN
Los resultados indicaron una prevalencia de TDAH en la poblacin evaluada
(N=94) del 29.7%, siendo en varones donde se presentaron ms casos, con un
ratio de 2:1. Los datos coinciden con informes que han estimado una prevalencia
mayor de TDAH a los reportados por la APA (Vrtiz, 1992; Higuera y Pella, 2004;
Garca y Garca, 2005).
La prevalencia por subtipos de TDAH en nios escolares (n=28), fue para el
TDAH-C 19.65%, TDAH-HI 10.7% y TDAH-DA 19.65%, congruentes con estudios
que han indicado que los subtipos TDAH-C y TDAH-DA son ms frecuentes en
edad escolar (Joffre y cols., 2007; Castaeda y Vzquez, 2009).
Al evaluar las FE, se encontraron diferencias significativas en claves, diseos
con cubos y ordenacin de dibujos; es decir, en atencin sostenida, planeacin-
anticipacin, y anlisis-sntesis, respectivamente. Se ha planteado que las
principales FE alteradas en nios con TDAH, son memoria de trabajo, atencin
sostenida y atencin dividida; detectadas retencin de dgitos, claves y aritmtica
respectivamente (Van Wielink, 2000; Santos y Bausela, 2007). Es de notar que
solo claves concuerda con lo planteado; en cambio, son similares los resultados
de esta investigacin a los presentados por Bar y cols., (2003) en el que
reportaron alteraciones en atencin sostenida y selectiva, como en memoria visual
y control inhibitorio; y al de Martn y cols., (2008) en el que adems de haber
encontrado alteraciones en memoria y planificacin, tambin encontraron dficits
en aprendizaje y recuerdo libre del material verbal descontextualizado y
contextualizado.
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encontr diferencia significativa entre ambos grupos; sin embargo, se observ una
menor puntuacin en el grupo TDAH, inclusive fue menor en comparacin con el
CIE del mismo grupo.
Las diferencias en la puntuacin normalizada de CI en sus tres mediciones,
oscilaron entre 8 y 12 puntos, siendo menor en nios con TDAH. Estos datos
fueron congruentes con los reportados por Faraone y cols., (1993) y Lpez y cols.,
(2004), quienes mencionaron que al comparar el CI de nios con TDAH y STDAH,
se esperan diferencias que oscilan entre los 7 y 15 puntos.
Con los datos que se presentaron, la segunda hiptesis de investigacin fue
aceptada; es decir, se encontraron diferencias en el funcionamiento intelectual de
nios TDAH y STDAH con la escala WISC-R, siendo tiles las mediciones del CIE
y CIT; conclusin congruente con datos reportados en otros estudios (Bar y cols.,
2003; Lpez y cols., 2007; Martn y cols., 2008), lo que llevo a aceptar la tercera
hiptesis de investigacin; es decir, la escala WISC-R detect a nios con TDAH
con base a disfunciones ejecutivas relacionados a sntomas de dicho trastorno y
su funcionamiento intelectual.
Un aspecto a considerar, es el rendimiento de nios con TDAH en las
escalas Wechsler. Si bien, se ha sealado que se esperan puntuaciones bajas en
las escalas verbales en comparacin con las escalas ejecutivas en nios con
TDAH (Faraone y cols., 1993; Esquivel y cols., 1999), en este estudio, tambin se
present esta condicin en el grupo STDAH. Adems, los resultados arrojaron
diferencias mnimas en CIV respecto al CIE; por tanto, se requerira realizar un
anlisis cauteloso del rendimiento del nio que se sospecha con TDAH.
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