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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

Faculdade de Cincias da Sade

Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo


Infantil

Ana Lusa Ferreira Martins

Dissertao para obteno do Grau de Mestre em

Medicina
(Ciclo de estudos integrado)

Orientador: Mestre Paula Cristina Correia

Covilh, Junho de 2011


Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

II
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Aos meus pais

III
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Agradec imentos

Sr Dr Paula Cristina Correia, pela total disponibilidade, apoio e orientao na elaborao


deste trabalho.

Sr Dr Dina Paula Menino pela disponibilidade e auxlio prestado.

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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Resumo

O autismo uma perturbao global do desenvolvimento caracterizada por dfices na


interaco social e comunicao, e comportamentos repetitivos e interesses restritos. Esta
perturbao quatro a cinco vezes mais frequente no sexo masculino.

Apesar de no existirem evidncias suficientes sobre a sua causa, pensa-se que esta
perturbao tenha uma forte base gentica. O atraso ou ausncia total do desenvolvimento
da linguagem geralmente o primeiro sinal de alarme para a perturbao autstica
(geralmente nos primeiros trs anos de vida) e est entre os principais critrios para
diagnosticar a perturbao autstica.

O desenvolvimento da linguagem nos primeiros cinco anos, assim como o QI, so fortes
indicadores prognsticos. Uma linguagem muito limitada por volta dos cinco anos de idade
constitui um forte indicador de grave incapacidade na idade adulta. Assim, intervenes como
a terapia da fala, com a finalidade de desenvolver uma comunicao funcional so uma
prioridade na educao das crianas com autismo.

As crianas com perturbao autstica demonstram dificuldades na capacidade de utilizar a


linguagem como meio de comunicao, apresentando dfices na aquisio do sistema
lingustico e na compreenso e utilizao das regras de um ou mais subsistemas lingusticos
(fonolgicas, morfolgicas, sintcticas, semnticas e pragmticas). As dificuldades mais
acentuadas geralmente so notadas na semntica e na pragmtica.

Perante as caractersticas de cada criana (incapacidade de falar, ou falar apenas dos


assuntos pelos quais tm interesse, com um vocabulrio pouco ou bem desenvolvido)
necessrio criar um programa teraputico. Este consiste numa terapia individualizada e
especfica, podendo ter como base o programa TEACCH, ABA, ou PECS, consoante as
necessidades de cada criana.

A terapia da fala tem maior probabilidade de obter melhores resultados se for iniciada em
idade pr-escolar, se envolver a famlia e profissionais de sade e educao e se forem
realizadas avaliaes peridicas. Assim, deve ser realada a importncia da aplicao de
ferramentas de avaliao e tratamento na rea da linguagem, de forma a permitir criana
maiores ganhos do desenvolvimento lingusticos e consequente autonomia social, acadmica
ou profissional.

Com o objectivo de avaliar os distrbios da linguagem no autismo infantil da populao do


CHCB, analisaram-se os casos das crianas autistas que foram acompanhadas na Terapia da
Fala do Servio de Pedopsiquiatria do CHCB desde 2002. A identificao/avaliao dos perfis

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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

lingusticos e das principais dificuldades na rea da linguagem foram tambm objectivos


propostos para esta anlise.

Palavras-chave

Autismo, Linguagem, Comunicao, Terapia da Fala, Criana

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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Abstract

Autism is a global developmental disorder characterized by deficits in social interaction and


communication, repetitive behaviors and limited interests. This disorder is four to five times
more common in males.

Although there is not enough evidence about its causes, it is thought that this disturbance has
a strong genetic basis. The delay or total lack of language development is often the first sign
of alarm for the autistic disorder (usually within the first three years of life) and is among the
main criteria to diagnose it.

The language development in the first five years, as well as the IQ, are strong prognostic
indicators. A very limited language at around five years of age is a strong indicator of severe
disability in adulthood. Therefore, interventions such as speech therapy, in order to develop a
functional communication, is a priority in the education of children with autism.

Children with autistic disorder show difficulties in the ability to use language as a way of
communication, showing deficits in the acquisition of the linguistic system and in
understanding and applying rules of one or more linguistic subsystems (phonological,
morphological, syntactic, semantic and pragmatic). The most noticed difficulties are in the
semantics and pragmatics.

Given the characteristics of each child (inability to speak or speaking only of matters for
which they have interest, with little or well-developed vocabulary) it is necessary to create a
therapeutic program. This is a specific and individualized therapy, which may be based on the
program TEACCH, ABA or PECS, depending on the needs of each child.

Speech therapy is more likely to get better results if its initiated in Pre School, engages the
family and health care and education professionals and is evaluated periodically. Therefore,
the importance of the application of evaluation tools and treatment in the language area
should be emphasized, to enable greater gains to the childs language development and
consequent social, academic or professional autonomy.

In order to assess language disorders in childhood autism of the CHCB's population, cases of
autistic children who were followed in the Speech Therapy Service of CHCB Child psychiatry
since 2002 were analyzed. Identifying / assessing linguistic profiles and the main language
difficulties have also been proposed as objectives for this analysis.

Keywords

Autism, Language, Communication, Speech Therapy, Child

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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

X
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

ndice

AGRADECIMENTOS ............................................................................................................................. IV

RESUMO .............................................................................................................................................. VI

ABSTRACT ........................................................................................................................................... IX

LISTA DE TABELAS ........................................................................................................................... XIII

LISTA DE GRFICOS .......................................................................................................................... XV

LISTA DE ACRNIMOS.....................................................................................................................XVII

CAPTULO I .......................................................................................................................................... 1

1.1 PERTURBAO DO ESPECTRO DO AUTISMO....................................................................................... 1


1.2 ENQUADRAMENTO HISTRICO ......................................................................................................... 2
1.3 AVANOS CIENTFICOS ................................................................................................................... 3
1.4 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................................. 3
1.5 CARACTERSTICAS CLNICAS ............................................................................................................ 4
1.5.1 Dfices da interaco social recproca ...................................................................... 5
1.5.2 Dfices de comunicao ............................................................................................... 6
1.5.3 Comportamentos, interesses ou actividades restritas e repetitivas .................... 8
1.5.4 Outros sintomas ............................................................................................................. 9
1.6 ETIOLOGIA .................................................................................................................................. 10
1.6.1 Factores sociais/familiares ......................................................................................... 10
1.6.2 Factores biolgicos ....................................................................................................... 11
1.6.3 Factores genticos ........................................................................................................ 11
1.6.4 Factores neuro-anatmicos ......................................................................................... 11
1.6.5 Factores ambientais ..................................................................................................... 12
1.7 CO-MORBILIDADES ....................................................................................................................... 12
1.8 DIAGNSTICO .............................................................................................................................. 13
1.9 DIAGNSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................................... 17
1.9.1 Surdez congnita ou prejuzo auditivo grave: ........................................................ 17
1.9.2 Perturbao de Asperger............................................................................................. 17
1.9.3 Perturbao de Rett ..................................................................................................... 17
1.9.4 Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia ................................................... 18
1.9.5 Perturbao Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificao .................... 18
1.9.6 Psicose infantil/esquizofrenia com presena na infncia: ................................... 18

XI
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

1.9.7 Atraso mental com sintomas comportamentais: .................................................... 18


1.10 TRATAMENTO .............................................................................................................................. 19
1.10.1 Farmacoterapia ............................................................................................................. 19
1.10.2 Outras terapias ............................................................................................................. 20
- Developmental Individual-Difference Relationship-Based (DIR) ...................................................... 21
- Treatment and Education of Autistic and Related Communication-Handicapped Children
(TEACCH)...................................................................................................................................................... 21
- Intervenes de competncia social ..................................................................................................... 22
- Intervenes destinadas a comportamentos indesejados ................................................................. 23
- Intervenes educacionais ..................................................................................................................... 23
- Exerccios educativos base de incidentes ......................................................................................... 24

CAPTULO II ....................................................................................................................................... 25

2.1 LINGUAGEM................................................................................................................................. 25
2.2 OUTRAS TERAPIAS ....................................................................................................................... 27
- Tentativas de treino isoladas (DTT) ......................................................................................... 27
- Picture Exchange Communication System (PECS) .................................................................. 27
- Terapia da Fala ............................................................................................................................ 28

CAPTULO III ...................................................................................................................................... 30

CONTRIBUTO PESSOAL .............................................................................................................................. 30

CAPTULO IV ...................................................................................................................................... 34

CONCLUSES E PERSPECTIVAS FUTURAS ..................................................................................................... 34

XII
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Lista de Tabelas

Tabela 1 Critrios de diagnstico do DSM-IV-TR para perturbao autstica 14

XIII
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

XIV
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Lista de Grficos

Grfico 1 Gnero das crianas acompanhadas na Terapia da Fala do Servio de 30


Pedopsiquiatria do CHCB

Grfico 2 Idade em que foi realizado o diagnstico de PEA no Servio de 31


Pedopsiquiatria do CHCB.

Grfico 3 Dfices apresentados pelas crianas autistas nos diferentes componentes 32


da linguagem.

XV
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

XVI
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Lista de Acrnimos

AAEP Perfil Psicoeducacional para Adolescentes e Adultos

ABA Aplied Behavior Analysis

aCGH Hibridizao Genmica Comparativa por Array

CHAT Checklist for Autism in Toddlers

CHCB Centro Hospitalar Cova da Beira

DIR Developmental Individual-Difference Relationship-Based

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV

ET Esclerose Tuberosa

ISRS Inibidor Selectivo da Recaptao da Serotonina

PECS Picture Exchange Communication System

PEP-R Perfil Psicoeducacional Revisado

PGD Perturbaes Globais do Desenvolvimento

PGDSOE Perturbao Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificao

QI Quociente de Inteligncia

RM Ressonncia Magntica

TEACCH Treatment and Education od Autistic and Related Communication


Handicapped Children

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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Captulo I

1.1 Perturbao do Espectro do Autismo

As perturbaes globais do desenvolvimento englobam um grupo de sndromes nas quais as


capacidades de comunicao, socializao, linguagem e comportamento se encontram
afectadas. (1-4)

A perturbao do espectro do autismo, a mais conhecida deste grupo, caracteriza-se por um


comprometimento do desenvolvimento da interaco social, linguagem e comunicao,
limitada reciprocidade social ou emocional e padres de comportamento estereotipados e
restritos. A gravidade das consequncias no funcionamento da criana nestas reas, assim
como a falta de conhecimento relativamente etiopatologia, fazem desta patologia um
(1,5,6)
objecto de interesse tanto para os clnicos quanto para os investigadores.

A designao perturbaes do espectro remete para a diversidade de variantes ou sintomas


de uma dada perturbao global do desenvolvimento, em indivduos com riscos biolgicos e
(5)
familiares semelhantes.

A perturbao do espectro do autismo (historicamente denominado autismo infantil precoce,


autismo da infncia ou autismo de Kanner) tem sido estudada desde h mais de 60 anos.
Actualmente, devido aos avanos nesta rea na ltima dcada, quer devido a novos mtodos
de observao quer ao aumento da consciencializao dos clnicos, tem vindo a aumentar o
(7,8)
nmero de diagnsticos, sendo tambm detectados em idades cada vez mais precoces. A
(3,5)
sua etiologia ainda desconhecida, apesar dos inmeros estudos realizados.

O tratamento adequado desta patologia deve ser personalizado e adequado a cada indivduo,
devendo incluir componentes farmacolgicos, comportamentais, educacionais e psicolgicos.
O recurso a tratamentos farmacolgicos ou a outras intervenes devem ser iniciados o mais
(2,5,9)
precoce possvel, de forma a poderem ser obtidos melhores resultados.

As intervenes na linguagem so de uma grande importncia nas crianas com perturbao


autstica, uma vez que o desenvolvimento desta o preditor mais forte de resultados no
(10-12)
autismo, indicador de um bom ou mau prognstico.

Na fase final deste trabalho foi tambm feito um estudo retrospectivo (de 2003 a 2010) e
caracterizao demogrfica da populao com perturbao do espectro do autismo que
beneficiou de acompanhamento na Terapia da Fala do Servio de Pedopsiquiatria do Centro
Hospitalar Cova da Beira. Foram avaliados determinados aspectos/dfices no desenvolvimento

1
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

da linguagem, relacionando-os com algumas variveis associadas. A anlise estatstica dos


dados foi realizada com recurso ao programa informtico Excel.

A recolha bibliogrfica foi realizada atravs de pesquisa em vrios jornais ou revistas, e


artigos publicados no PubMed, assim como em vrios livros sobre o tema.

1.2 Enquadramento Histrico

Em 1943, no artigo Autistic disturbance of affective contact, Leo Kanner, um pedopsiquiatra


austraco usou pela primeira vez o termo autismo infantil, relativamente s perturbaes
do relacionamento que observou em onze crianas. Estas tinham caractersticas comuns,
destacando-se a incapacidade de se relacionarem com outras pessoas, o que as distinguia de
outras com patologias como a esquizofrenia, cujo isolamento social surge aps anos de
desenvolvimento quase normal. Kanner sugeriu ento que as crianas autistas nasciam j com
uma incapacidade inata para estabelecer os contactos habituais biolgicos e afectivos com
(13)
outras pessoas. Alm destas caractersticas, as crianas observadas tambm
apresentavam um atraso na linguagem, um desejo de imutabilidade e actividades
estereotipadas. Este quadro clnico era acompanhado por um estado de ansiedade e medo
intenso em algumas circunstncias. No artigo referido, Kanner tambm descreve as crianas
como dotadas de um extraordinrio vocabulrio e memria, boas potencialidades cognitivas e
(3,5,13)
muitas vezes capacidade precoce para ler e escrever.

Uma questo que levantou polmica nos anos seguintes foi a descrio das famlias das
crianas autistas realizada por Kanner. Descreveu-as como pertencentes a um elevado nvel
socioeconmico, com pais obsessivos e mes emocionalmente frias. Desta associao,
surgiu o termo me-frigorfico e uma teoria que prevaleceu at ao fim da dcada de 1960,
sugerindo que estas poderiam ser a causa do autismo dos seus filhos. No entanto, no seu
artigo Kanner apenas indica uma associao, questionando a natureza causal entre os factores
familiares e a patologia: "A questo que se coloca saber se, ou at que ponto, esse facto
contribui para o estado da criana. O encerramento autstico extremo dessas crianas, desde
o princpio de suas vidas, torna difcil atribuir todo este quadro exclusivamente ao tipo de
(3,4,13)
relaes parentais precoces de nossos pacientes".

Actualmente, perfeitamente aceite que o autismo uma perturbao neurobiolgica e que


(5)
no causado por factores sociais.

2
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

1.3 Avanos Cientficos

Antigamente, pensava-se que o autismo era uma perturbao rara. Durante dcadas, os
critrios de diagnstico desta patologia correspondiam descrio de Kanner. O autismo era
visto como uma perturbao categrica, e as suas causas, evoluo e tratamento no faziam
parte da formao mdica dos clnicos. Nas ltimas dcadas, foram realizados inmeros
estudos e um claro aumento na consciencializao por parte dos clnicos e da populao em
(14)
geral, face ao aumento do nmero de diagnsticos feitos.

Investigaes mais recentes permitiram tambm um maior conhecimento sobre a etiologia,


(5)
avaliao, evoluo e tratamento das perturbaes do espectro do autismo.

Actualmente, os critrios de diagnstico para a perturbao autstica esto especificados no


DSM-IV-TR, no domnio social, de comunicao e de actividades e interesses. A etiologia ,
(1,15)
como j foi antes referido, desconhecida.

Os objectivos do tratamento de crianas autistas no se baseiam apenas na farmacoterapia,


ao contrrio de grande parte das patologias. Na perturbao autstica importante um
trabalho multidiscipliar, incluindo psiquiatras, terapeutas da fala/ocupacionais, psiclogos,
pediatrias, neurologistas. de realar a importncia de um tratamento especfico e
(2,5)
personalizado para cada criana, de acordo com a gravidade do quadro clnico.

1.4 Epidemiologia

Os nmeros de incidncia do Autismo Infantil divulgados por diversos autores variam muito,
visto que cada autor pode considerar variaes no quadro clnico, uma vez que um espectro
(5)
com grande diversidade de gravidade clnica.

Inicialmente, na dcada de 1970, os estudos sugeriam que a perturbao autstica ocorria a


(16)
uma taxa de 4 a 6 casos por 10 mil crianas.

Em 2001, novos estudos realizados em crianas em idade pr -escolar forneceram taxas de


prevalncia de 60 a 70 por 10 mil. Estes elevados valores podem ser explicados pelo facto do
estudo mais recente ter includo todo o espectro do autismo, enquanto os primeiros incluam
(17,18)
apenas os casos de autismo estritamente definidos.

3
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Outro estudo realizado em 2001 concluiu que a taxa para a perturbao autstica de 16,8
por 10 mil, segundo o DSM-IV. Este valor portanto 3 a 4 vezes maior que o sugerido nos
(18)
estudos realizados de 1960 a 1970.

Assim, ao contrrio do que se pensava na dcada de 1970, hoje sabe-se que as perturbaes
do autismo no so raras. Existem vrias teorias que podem explicar este aumento do nmero
de diagnsticos nas ltimas dcadas, para alm da deteco de um maior nmero de casos
com elevado grau de funcionamento. O aumento da consciencializao e conhecimento dos
clnicos, os sistemas de classificao e mtodos de diagnstico podem explicar em parte o
aumento da prevalncia desta perturbao. No entanto, esto tambm a ser estudados
factores ambientais, biolgicos e genticos que possam estar a contribuir para este aumento
do nmero de casos diagnosticados. Porm, no existem evidncias suficientes que
(5)
corroborem essas teorias.

Esta perturbao quatro a cinco vezes mais frequente no sexo masculino. No entanto, o
autismo associado ao sexo feminino tem maior probabilidade de apresentar um prognstico
pior, com um atraso mental mais grave. Quando so analisadas as etiologias, no so
encontradas muitas patologias associadas ao cromossoma X, sendo esta predominncia do
(19)
sexo masculino mais uma questo muito debatida e estudada.

Cerca de 50 a 70% das crianas com autismo so classificadas como intelectualmente


(17)
incapacitadas por testes de QI no verbais.

1.5 Caractersticas clnicas

As perturbaes do espectro do autismo envolvem prejuzos qualitativos na interaco social,


perturbaes na comunicao e linguagem e limitaes dos interesses e comportamentos,
(1)
como descrito no DSM-IV.

As perturbaes Globais do Desenvolvimento incluem 5 diagnsticos especficos do espectro


do autismo: Perturbao Autstica, Perturbao de Asperger, Perturbao de Rett,
Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia e Perturbao Global do Desenvolvimento
(1,3,4)
Sem Outra Especificao (PGDSOE).

Existem guidelines padro para orientar o desenvolvimento de crianas de idades entre trs
meses a cinco anos. Embora essas orientaes no sejam regras rgidas e o desenvolvimento
da criana possa variar ao longo do tempo, ter conhecimento dos comportamentos que a
criana deve apresentar e que constituem o desenvolvimento normal pode ajudar os pais a
determinar se o seu filho pode ter, ou no, um atraso no desenvolvimento. Os atrasos em

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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

algumas reas do desenvolvimento podem ser indicativos de Perturbao do Espectro Autista


(PEA), sendo ento importantes para permitir uma deteco precoce, diagnstico e
(20)
tratamento adequado.

Os sintomas iniciais das perturbaes do espectro do autismo ocorrem normalmente antes dos
trs anos de idade, apesar de terem sido descritos casos em que estes tm incio entre os
doze e vinte e quatro meses de idade, com um desenvolvimento normal ou quase normal at
ento. Alm disso, as crianas com formas ligeiras destas perturbaes podem apenas ser
(21,22)
correctamente diagnosticadas anos mais tarde, ou depois de entrarem na escola.

Para a maioria das crianas, o aparecimento dos sintomas do autismo gradual. Porm,
aproximadamente 30% destas apresentam uma regresso, comeando a falar e depois,
gradualmente ou repentinamente, perdem a capacidade de comunicar e tornam-se mais
(23)
distantes.

A perturbao do espectro do autismo uma doena crnica e vitalcia. O curso da doena


no constante, podendo melhorar em alguns casos mas piorar noutros, medida que as
crianas se desenvolvem. Alguns estudos revelaram que a maioria consegue alcanar uma
melhoria na interaco social e na comunicao, mas nunca conseguem atingir a normalidade
(22)
nestas reas.

Uma percentagem considervel das crianas consegue uma progresso normal na escola ou
(3,22)
uma vida independente na vida adulta.

1.5.1 Dfices da interaco social recproca

Os sintomas sociais e comunicativos podem ser detectados antes do atraso da linguagem,


observando-se anomalias durante o primeiro ano em comportamentos como o contacto visual,
(24)
a orientao pelo nome ou a reciprocidade social e emocional.

As crianas autistas normalmente apresentam um dfice de interaco social com os pais.


Uma ausncia de sorriso social, ausncia de reaco s carcias e ausncia de uma postura
antecipatria para serem seguradas aquando a aproximao de um adulto podem ser os
primeiros sintomas notados. Em casos menos graves, as crianas apresentam algum grau de
(4,24)
interaco mas geralmente notada uma carncia de sensibilidade e afecto.

5
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

No registo visual, geralmente observada uma dificuldade em olhar os outros nos olhos,
notando-se um afastamento do olhar e uma fixao sobre um ponto arbitrrio perifrico mas
preciso. (24,25)

A surdez um dos principais diagnsticos diferenciais a ter em conta antes de fazer o


diagnstico de uma perturbao do espectro do autismo, uma vez que estas crianas
demonstram muitas vezes uma indiferena aos sons que as rodeiam ou ausncia de
(4)
reaco/resposta voz humana.

O termo aloneness foi inicialmente utilizado por Kanner para caracterizar o isolamento
extremo da criana, marcada por um sentimento de indiferena pelo que a rodeia. Esta
apresenta normalmente um dfice na capacidade de interagir com os seus pares,
estabelecendo relaes baseados primariamente em interesses especiais. A criana com
perturbao do espectro do autismo geralmente no tenta chamar a ateno dos outros para
actividades ou interesses, podendo mesmo no se mostrar consciente da presena de outros
ou reagir brutalmente (agitao, birra, auto-mutilao) ao contacto fsico. No entanto, por
vezes a criana pode aproximar-se voluntariamente de outro com o objectivo de lhe delegar o
cuidado de realizar uma aco. Este comportamento substitui normalmente a ausncia de
(4,24,25)
pointing (apontar), caracterstica das crianas autistas.

Um aspecto importante no registo da reciprocidade social a incapacidade de desenvolver


empatia, uma vez que no conseguem deduzir os sentimentos ou estado mental daqueles
sua volta, o que os torna incapazes de interpretar ou responder adequadamente ao
(26)
comportamento social dos outros.

Os adolescentes/adultos com perturbao do espectro do autismo com funcionamento


relativamente elevado podem desenvolver relacionamentos amorosos mas deparam-se
geralmente com dificuldades em responder aos interesses e emoes dos outros, surgindo
tambm uma variedade de dificuldades sociais e reduzidas taxas de independncia de vida ou
de emprego. (22,24,26)

1.5.2 Dfices de comunicao

O nvel da linguagem expressiva uma caracterstica importante a avaliar em termos de


prognstico, uma vez que, segundo diversos estudos, um bom preditor dos resultados a
(11)
longo prazo. Uma linguagem muito limitada por volta dos cinco anos de idade constitui um
(27)
forte indicador de grave incapacidade na idade adulta.

6
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

As intervenes com a finalidade de desenvolver uma comunicao funcional so uma


(5,11)
prioridade na educao das crianas com autismo.

O atraso, desenvolvimento anormal ou ausncia total da linguagem um dos principais


critrios para diagnosticar a perturbao autstica, sendo tambm o sintoma inicial
(27)
reconhecido mais frequentemente pelos pais, levando-os a procurar ajuda mdica.
medida que vo crescendo, estas no progridem nos padres normais do desenvolvimento da
(3)
linguagem, como aprender a dizer palavras ou a formar frases. Cerca de 50% das crianas
(12)
com autismo no chegam mesmo a desenvolver a fala. Estes dfices so normalmente
evidentes tanto ao nvel da compreenso processamento da informao verbal e no-verbal
(5,27)
- como da expresso gestos, palavras, etc.

Siegel, Causey e Guess (1989) utilizaram o termo "no-simblica" e definiram este tipo de
linguagem como o uso de gestos, expresso facial, movimento corporal, olhar, sons vocais e
outras expresses que no fazem parte dos sistemas de comunicao simblica. As
capacidades de comunicao no verbal tambm podem estar prejudicadas quando h
(28)
dificuldade na linguagem expressiva.

As crianas autistas podem exibir comportamentos pr-lingusticos, tais como apontar ou


guiar outra pessoa para executar alguma aco. Alm disso, algumas crianas podem
manifestar-se atravs problemas de comportamento, como agresso, auto-agresso ou birras
(29)
para comunicar. As crianas sem deficincia podem ainda utilizar algumas formas
semelhantes de aces pr-lingusticas (por exemplo vocalizando, ou atravs de movimentos
corporais) para comunicar durante o desenvolvimento precoce e antes do aparecimento de
(17,29)
uma comunicao mais simblica (gestos formais, fala).

As crianas com perturbao do espectro autstico podem apresentar um atraso ou ausncia


total no desenvolvimento da linguagem, no usando palavras para comunicar por volta dos
dois anos e apresentando um discurso imaturo e limitado. As anomalias podem incluir atraso
do incio do balbucio e realizao de gestos incomuns, diminuio das respostas, e padres
vocais anormais. As crianas autistas so menos propensas a fazer pedidos ou compartilhar
experincias. (5,19,30)

Normalmente, existe uma grande dificuldade em manter uma conversao adequada,


responder a observaes de outros ou falar sobre assuntos que no lhes sejam de especial
interesse. Apesar de em muitos casos os pais afirmarem que a criana percebe o que lhe
dito, a linguagem desta reduz-se muitas vezes a gritos monocrdicos e sem inteno social.
(4,29)

Nos casos em que h desenvolvimento da linguagem, esta invulgar ou repetitiva, construda


por palavras isoladas ou inventadas, ecolalias ou, em alguns casos, formal e pedante. A fala
parece vazia e repetitiva. Normalmente a criana tem dificuldade em utilizar o prprio nome,
utilizando a terceira pessoa do singular ou trocando o tu pelo eu, por exemplo. Num

7
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

contexto social, notado uma carncia de ligao s conversas com outras pessoas, falando
(1,5,30)
de forma espontnea ou respondendo de forma inadequada ou irrelevante.

Os testes de QI realizados em crianas autsticas mostram uma considervel disperso,


demonstrando um desempenho melhor em escalas de desempenho do que em escalas verbais.
(17,30)

1.5.3 Comportamentos, interesses ou actividades restritas


e repetitivas

As crianas autistas revelam muitas formas de comportamentos repetitivos e restritos. Nos


primeiros anos, os objectos so manipulados de forma pouco habitual, ritualstica e com
poucos aspectos simblicos. A criana usa-os de formas no pretendidas e notado um
interesse pelas qualidades sensoriais dos objectos. Crianas com perturbao autstica no
apresentam jogo simblico mas sim uma repetio de experincias sensoriais e motoras. No
contexto da insistncia em seguir rotinas habituais, utilizado o termo sameness, relativo
exigncia de imutabilidade do ambiente, o desejo de realizar certas actividades de forma
exacta, e ficam facilmente perturbadas e ansiosas se estas no forem respeitadas ou se
sofrerem alteraes mnimas. (4,5,31)

Grande parte das crianas portadoras desta perturbao do desenvolvimento exibem


maneirismos motores repetitivos e estereotipias, como o abanar de mos quando esto
excitadas ou preocupadas, o balanar do corpo durante longos perodos, andar nas pontas dos
ps ou adoptar posturas bizarras com as mos. Estes comportamentos so mais frequentes
quando a criana se encontra sozinha, diminuindo em situaes controladas. Em algumas
crianas, estes rituais organizam-se em actividades to complexas que podem interferir com
(4,8,32)
outras actividades dirias.

Os interesses cujo objectivo limitado, intenso ou invulgar so tambm um dos aspectos a ter
em conta no diagnstico das perturbaes autsticas. Assim, as crianas autistas revelam uma
preocupao muito forte por determinados assuntos (como a msica ou a matemtica, por
exemplo), excluindo outros. No entanto, podem ser portadores de uma excelente memria
(5,32)
para pormenores e interesses especiais. Em todas estas actividades, observado um
sentimento de passividade em contraste com a satisfao/prazer que so normalmente o
(4)
estmulo para a realizao destas tarefas.

8
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Um estudo de 2007 demonstrou que em algum ponto do desenvolvimento, 30% das crianas
autistas manifestam comportamentos de auto-agresso (bater com a cabea, morder,
(33)
arranhar, puxar o cabelo), agresso e acessos de raiva.

1.5.4 Outros sintomas

Hiperreactividade (ou hiporreactividade) sensorial:

Determinados sons podem causar desconforto s crianas autistas, que geralmente tapam os
ouvidos com as mos na presena destes sons. Algumas sensaes despertadas pelo contacto
da roupa com o corpo ou at mesmo o contacto fsico com outros podem revelar-se
intolervel por parte da criana. Por outro lado, estmulos fortes ou dolorosos podem ser
ignorados por esta. Algumas crianas tm um limiar da dor muito aumentado ou uma resposta
(4,34)
alterada a esta.

Perturbaes do sono

(35)
Cerca de 60% das crianas apresentam distrbios do sono (insnias, parassonia, etc.).

Dfice de motricidade

As crianas pequenas com autismo podem ser neurologicamente normais e apresentar um


desenvolvimento da motricidade tpico. No entanto, algumas manifestam atrasos motores
(caminham nas pontas dos ps, movimentam-se de forma desajeitada, hipotonia). Mais tarde,
(36)
estas crianas podem apresentar uma ataxia moderada e sintomas motores disprxicos.

Sintomas e sinais neurolgicos

Muitas crianas com autismo manifestam sintomas e/ou sinais neurolgicos (convulses,
deficincia mental, macrocefalia, etc.). Alm disso, as crianas que apresentam perturbaes
graves do funcionamento cerebral (esclerose tuberosa (ET), por exemplo) associadas ao
(5)
comportamento autstico apresentam por vezes dfices neurolgicos mais acentuados.

As crises comiciais ocorrem com mais frequncia nas crianas autistas, mas o diagnstico
destes pode ser dificultado pelos comportamentos estereotipados, repetitivos e por vezes

9
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

explosivos, que mimetizam episdios epilpticos. Alm disso, as crianas autistas no


epilpticas apresentam um aumento das anomalias electroencefalogrficas quando
comparadas com a populao normal, facto que tambm contribui para uma maior
(37)
dificuldade de diagnstico. As crises parciais simples e complexas e as convulses motoras
generalizadas so as mais comuns, mas podem tambm ocorrer episdios no convulsivos
(5, 37)
generalizados, mioclnicos, e de queda, apesar de menos frequentes. Diversos estudos
realizados demonstram que o incio das crises mais frequente na primeira dcada de vida,
apesar de ter tambm sido sugerido um outro pico no incio da adolescncia, em cerca de um
(38)
tero das crianas estudadas.

Apesar da maioria dos sintomas anteriormente referidos estarem presentes nos primeiros anos
de vida da criana autista, importante salientar o facto de que nem todos os indivduos com
autismo os apresentam. Estes sintomas podem variar de intensidade e sofrerem alteraes em
diferentes situaes ou idades. A presena dos sintomas no determinista no diagnstico do
autismo. (5,31)

1.6 Etiologia

Num estudo realizado em 1943, Kanner sugeriu que o autismo resultava de factores sociais,
provavelmente de um acompanhamento inadequando por parte dos pais. Hoje, porm,
perfeitamente claro que o autismo uma perturbao neurolgica, relacionada com o
desenvolvimento e com manifestaes predominantemente comportamentais que se
(3,5)
manifestam logo aps o nascimento.

1.6.1 Factores sociais/familiares

No seu primeiro estudo sobre o autismo, Kanner assumiu os factores psicossociais como os
factores etiolgicos para esta perturbao. Segundo este, a perturbao autstica seria
causada por uma falta de responsividade emocional das mes. No entanto, actualmente
nenhuma evidncia foi encontrada para apoiar essa teoria, encontrando-se por isso
completamente ultrapassada. Desde ento, as pesquisas e estudos realizados focaram-se
(5,13)
principalmente nos factores neurobiolgicos.

10
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

1.6.2 Factores biolgicos

Os factores biolgicos foram sugeridos como responsveis pela perturbao autstica pela
elevada incidncia de atraso mental em crianas autistas (75%), assim como pela elevada taxa
(39)
de perturbaes convulsivas. Geralmente, as crianas com perturbao autstica e atraso
mental apresentam dfices significativos em reas como o raciocnio abstracto, interaces
(40)
sociais e em capacidades verbais.

1.6.3 Factores genticos

Diversas concluses de inmeros estudos realizados nas ltimas dcadas sugerem uma
dimenso gentica como factor etiolgico do autismo. Um aspecto importante a ter em conta
nesta rea est relacionado com a taxa de concordncia desta perturbao em estudos
realizados com irmos autistas. Diversos estudos concluram que entre 2 a 4% dos irmos de
crianas autistas tambm eram portadores desta perturbao, atingindo portanto uma taxa 50
(8)
vezes superior da populao geral.

Em estudos realizados com gmeos, os resultados apoiam tambm a evidncia de que os


factores genticos podem desempenhar um importante papel no desenvolvimento do autismo,
verificando-se uma taxa de concordncia para a perturbao autstica de 60% nos pares
monozigticos e de 5% nos pares dizigticos. Por ltimo, tambm muito comum a associao
entre o autismo e diversas anomalias genticas, como a sndrome do X frgil, a esclerose
(41-43)
tuberosa e outras anomalias cromossmicas.

1.6.4 Factores neuro-anatmicos

O autismo uma perturbao cerebral orgnica, sendo evidenciadas diferenas cerebrais


estruturais e funcionais, nomeadamente no sistema lmbico, estruturas temporais medianas e
(44)
em vrias regies corticais, em indivduos com autismo, A observao de macrocefalia por
Kanner foi comprovada por diversos estudos, que sugeriram uma taxa de 20% desta alterao
(45)
nos indivduos com esta perturbao. Outras alteraes observadas em estudos de doentes
com PEA incluem desvios do volume da hipocampo e amgdala, cerebelo, tronco cerebral,
diminuio do volume do vrmis, aumento da densidade neuronal, reas dispersas de displasia
(15)
cortical e da substncia branca e perda de volume cerebelar. Saitoh e colaboradores
(2001), atravs de imagiologia por Ressonncia Magntica (RM) concluram que a rea dentada

11
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

do hipocampo apresentava menores dimenses em crianas autistas do que em crianas


normais. No entanto, especula-se que ser a localizao das alteraes patolgicas, e no a
(46,47)
prpria patologia, o factor responsvel pela determinao do fentipo.

Desta forma, importante realar a importncia da avaliao neurolgica na criana com


PEA, de modo a esclarecer o diagnstico, determinar o prognstico e encaminhar para um
(5)
aconselhamento gentico adequado.

1.6.5 Factores ambientais

A exposio a toxinas ambientais, quer durante o perodo pr-natal, quer durante a primeira
(48)
infncia foi outro mecanismo proposto para explicar o desenvolvimento do autismo.

A exposio a mercrio, chumbo, etanol, pesticidas ou metais pesados so alguns exemplos,


porm no existem evidncias suficientes que comprovem a existncia de uma relao causal
(5)
entre estas exposies e o desenvolvimento do autismo.

1.7 Co-morbilidades

Outra dificuldade do diagnstico das perturbaes do espectro do autismo est relacionada


com a existncia de outras perturbaes do neurodesenvolvimento que podem estar
(5)
associadas.

A taxa de co-morbilidade entre o autismo e a deficincia mental a mais estudada. Alguns


estudos realizados com autistas concluram que a maioria destes (75%) era intelectualmente
incapacitada, sendo que metade apresentava um valor de QI correspondente a deficincia
ligeira a moderada e a outra metade a uma deficincia mental grave a profunda. Porm,
estudos mais recentes demonstraram uma diminuio (25-50%) da percentagem de deficincia
(17, 49)
mental entre as crianas. Um estudo de 2001 revelou ainda uma percentagem de 7% de
(50)
Sndrome de Down associada PEA.

O autismo tem vindo a ser associado a muitos sndromes ou condies mdicas, mas poucos
tm uma relao causal cientificamente provada. Diversos estudos demonstraram uma
associao entre o autismo e a esclerose tuberosa complexa de 7 a 42,9%, sendo a
(51)
prevalncia global desta doena de cerca de 1 por 10 mil.

12
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Recentemente, foi sugerida uma possvel ligao entre o autismo e a sndrome de CHARGE
(coloboma ocular, cardiopatia congnita, estenose das coanas, atraso do crescimento e/ou
desenvolvimento, anomalias genitais e/ou urinrias, e anomalias dos pavilhes auriculares e
surdez). Normalmente, estas crianas apresentam diversos problemas mdicos antes de serem
(52)
notados quaisquer sintomas autsticos.

1.8 Diagnstico

Em 1994, o DSM-IV incluiu o autismo, a Sndrome de Asperger, Sndrome de Rett, Perturbao


Desintegrativa da Segunda Infncia e a Perturbao Global do Desenvolvimento Sem Outra
Especificao (PGDSOE) no diagnstico de Perturbaes Globais do Desenvolvimento (PGD).
Mais tarde, com a descoberta das mutaes MECP2 como a causa da sndrome de Rett, a
incerteza relativa incluso da perturbao desintegrativa da infncia numa classificao e a
um maior conhecimento na rea do autismo surgiu o termo perturbaes do espectro do
(1)
autismo (PEA).

Espera-se que esta classificao seja oficialmente actualizada em 2012, no DSM-V. (1,5)

Os critrios comportamentais apresentados no DSM-IV so os critrios utilizados actualmente


para a realizao de um diagnstico. Para este diagnstico poder ser feito, a criana ter que
apresentar dfices na interaco social, na linguagem/comunicao e apresentar
(1)
comportamentos ou actividades restritas e repetitivas.

O diagnstico das perturbaes do espectro do autismo depende de um julgamento clnico


informado e baseia-se fundamentalmente na observao do comportamento da criana e em
entrevistas.

Um diagnstico adequado depende do conhecimento e da experincia do clnico com muitas


crianas de diferentes idades e com diferentes nveis de funcionamento, uma vez que no
existem testes laboratoriais, biomarcadores ou mtodos especficos de identificao do
autismo. (3-5)

13
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Tabela 1: Critrios Diagnsticos do DSM-IV para a Perturbao do Espectro do Autismo (Kaplan, H &
Sadock, B. 1998, Manual de Psiquiatria Clnica, 2 Edio, Artmed, Porto Alegre, pp.247)

Sintomas do DSM-IV

A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de
(3):
1) Dfice qualitativo na interaco social, manifestado pelo menos por duas das seguintes
caractersticas:
(a) Acentuado dfice no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como contacto visual
directo, expresso facial, postura corporal e gestos reguladores da interaco social.
(b) Incapacidade para desenvolver relaes com os companheiros, adequados ao nvel do
desenvolvimento.
(c) Ausncia da tendncia espontnea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objectivos
(por exemplo: no mostrar, trazer ou indicar objectos de interesse).
(d) Falta de reciprocidade social ou emocional.

2) Prejuzos qualitativos na comunicao, manifestados por pelo menos por uma das seguintes
caractersticas:
(a) Atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem oral (no acompanhando de tentativas
para compensar atravs de modos alternativos de comunicao, tais como gestos ou mmica).
(b) Nos sujeitos com um discurso adequado, uma acentuada incapacidade na competncia para
iniciar ou manter uma conversao com os outros.
(c) Uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrtica.
(d) Ausncia de jogo realista espontneo, variado, ou de jogo social imitativo adequado ao nvel do
desenvolvimento.

3) Padres de comportamentos, interesses, e actividades restritas, repetitivos e estereotipados, que


se manifestam pelo menos por uma das seguintes caractersticas:
(a) Preocupao absorvente por um ou mais padres estereotipados e restritos de interesse, anormais
em intensidade ou foco.
(b) Adeso, aparentemente inflexvel, a rotinas ou rituais especficos e no funcionais.
(c) Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por exemplo: agitar ou torcer mos ou dedos,
ou movimentos complexos de todo o corpo).
(d) Preocupao persistente com partes de objectos.

B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes reas, com incio antes dos 3
anos de idade; (1) interaco social, (2) linguagem para fins de comunicao social, ou (3) jogos
imaginativos ou simblicos.

C. A perturbao no melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da


Infncia.

14
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Para avaliar os sintomas de forma quantitativa e descartar outros diagnsticos, alguns testes
(35)
padronizados so necessrios. O CARS (Childhood Autism Rating Scale) uma das escalas
mais utilizadas para avaliar o autismo (leve, moderado e grave) e pode ser tambm utilizado
na distino das crianas com autismo das crianas com atraso mental. Um score de 30 a 35
(53)
indica autismo leve e 36 ou superior autismo moderado ou grave.

O M-CHAT um breve questionrio relativo ao comportamento e desenvolvimento da criana,


utilizado entre os 16 e 30 meses. Este pode ser aplicado em consultas de rotina (nos cuidados
de sade primrios), mas devido ao elevado nmero de falsos positivos existentes,
(54)
recomendado o reencaminhamento para um profissional desta rea.

O Perfil Psicoeducacional Revisado (PEP-R) um instrumento de avaliao da idade de


desenvolvimento de crianas autistas ou com outras perturbaes da comunicao. utilizado
em crianas de um aos doze anos, identificando padres de aprendizagem irregulares em
reas como a coordenao motora ampla, coordenao motora fina, coordenao visuo -
(55)
motora, percepo, imitao, performance cognitiva e cognio verbal.

O Perfil Psicoeducacional para Adolescentes e Adultos (AAPEP) utilizado em crianas mais


velhas e, atravs de observao directa, avalia seis reas: funcionamento independente,
habilidades vocacionais, comportamentos vocacionais, comunicao funcional, habilidades de
lazer e comportamentos inter-pessoais; e dois protocolos de observao completados atravs
(56)
de entrevistas: em casa e na escola/trabalho.

Diversos estudos realizados sugeriram que poder ser possvel diagnosticar o autismo muito
mais cedo do que feito actualmente na prtica, permitindo uma avaliao e referenciao
(57)
mais precoce, e tambm a possibilidade de um prognstico mais favorvel.

Os clnicos na rea da pediatria desempenham um importante papel na identificao,


diagnstico e avaliao e seguimento das crianas com perturbaes do espectro do autismo.
Uma vez que a maioria das etiologias das PEA so desconhecidas essencial uma avaliao
peditrica completa, de forma a despistar eventuais perturbaes associadas tratveis ou que
(1,3-5)
possam ter implicaes no prognstico.

O primeiro passo na avaliao mdica uma examinao fsica completa e adequada. Estas
devem incluir a medio do peso e da altura e da circunferncia craniana de forma a
identificar microcefalia/atraso do crescimento ou macrocefalia, presente em
aproximadamente 35% das crianas autistas. Nas crianas com macrocefalia, devem ser
considerados algumas sndromes que podem causar autismo, como a sndrome do X frgil e o
(46,61,62)
tumor hamartoma PTEN.

Diversos estudos concluram que apesar do tamanho do crebro ser normal nascena, a
circunferncia craniana sobe para o percentil 67 por volta dos dois aos quatro anos, com 14 a
37% das crianas acima do percentil 97. O perodo de crescimento cerebral acelerado pode

15
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

coincidir com o incio dos sintomas. Isoladamente, sem outras alteraes no exame fsico ou
neurolgico, a existncia de macrocefalia no indicao para exames neuroimagiolgicos.
(5,43,63)

O exame fsico deve tambm orientar-se para a pesquisa de anomalias fsicas (dismorfologia).
Estudos realizados em crianas com autismo revelaram um aumento da incidncia de
anomalias no posicionamento das orelhas, de hipertelorismo, sindactilia de dois a trs dedos
ou a existncia de um quinto dedo mais curto. Porm, actualmente no existem evidncias
significativas que apoiem estas concluses. Mais tarde, em 2002, foram descritas anomalias
fsicas em 5,3% da amostra estudada, como anomalias nos olhos (coloboma, glaucoma,
anomalias das plpebras), dos ouvidos (doena coclear, dfice de audio), do sistema
nervoso central (espinha bfida, encefalocelo), corao (canal arterial persistente),
extremidades (polidactilia) e sistema urinrio (rim acessrio, espongiose renal medular).
(47,61,64)

No exame fsico devem ser pesquisados sinais e anomalias especficas, geralmente associadas
ao autismo. A pele deve ser examinada (incluindo o exame com lmpada de Woods) em busca
de achados de neurofibromatose tipo I ou esclerose tuberosa, sugerida por mculas
(65)
hipopigmentadas e adenoma sebceo facial.

Baseando-se no exame fsico, reviso de sistemas e histria familiar recolhida, podem ser
recomendados outros exames complementares, como ECG (perante sinais como tonturas ou
regresso do desenvolvimento), RM (quando a histria sugere uma leso ou esclerose
tuberosa, por exemplo) ou uma avaliao metablica com o objectivo de descartar
perturbaes metablicas. Os testes moleculares genticos podem ser realizados se o
(5)
fentipo e/ou histria familiar sugerirem uma determinada perturbao gentica.

Alguns testes laboratoriais so recomendados a todas as crianas com perturbaes do


espectro do autismo numa avaliao inicial. O teste de escolha para a avaliao de uma
criana autista a Hibridizao Genmica Comparativa por Array (aCGH), uma vez que
capaz de detectar alteraes cromossmicas que causam determinadas doenas ou atraso do
desenvolvimento. A anlise citogentica pode tambm ser recomendada se a histria familiar
for sugestiva de transmisso de uma determinada alterao cromossmica. O teste do gene
FMR1 utilizado para a deteco de mutaes completas ou pr-mutaes, sugerindo a
(66,67)
existncia da sndrome do X frgil.

A avaliao da criana autista no depende apenas do correcto diagnstico, sendo tambm


importante um seguimento e referenciao adequados. Deve ser realizada uma avaliao
mdica completa e reviso de sistemas, incluindo pesquisa de problemas que possam estar
associados perturbao, tal como anomalias no sono ou eventuais dfices de audio, entre
outros. Devem tambm ser pesquisados sinais de disfuno neurolgica e dfices ou atrasos
(4,5)
na linguagem/comunicao ou cognitivos.

16
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

1.9 Diagnstico diferencial

1.9.1 Surdez congnita ou prejuzo auditivo grave:

Quando deparados com uma ausncia de linguagem ou desinteresse face aos sons ou
linguagem falada, a surdez pode ser considerada pelos clnicos ou prestadores de cuidados
como diagnstico. Porm, esta distino pode ser feita com uma avaliao mdica adequada
ou atravs de exames complementares, como os potenciais auditivos evocados ou
audiograma. Alm disso, ao contrrio de crianas autistas, as crianas surdas no apresentam
(8)
dfices sociais.

1.9.2 Perturbao de Asperger

Tal como na perturbao autstica, os indivduos com perturbao de Asperger apresentam


dfices na interaco social e interesses e comportamentos repetitivos e limitados, no
apresentando porm dificuldades na comunicao. No entanto, na Perturbao de Asperger
no so verificados atraso/ausncia na linguagem e o desenvolvimento cognitivo adequado
idade. (1-4, 8)

1.9.3 Perturbao de Rett

Esta perturbao uma sndrome do comportamento apenas observvel em crianas do sexo


feminino. Durante os primeiros cinco meses de vida, aproximadamente, a criana apresenta
um desenvolvimento normal, com habilidades motoras adequadas idade, circunferncia da
cabea e crescimento normais. Porm, dos seis meses aos dois anos de idade, comeam a ser
notados dfices na interaco social e o crescimento da cabea torna-se mais lento,
produzindo microcefalia. Ocorre uma perda de movimentos intencionais, que so substitudos
por movimentos estereotipados e perdem-se as capacidades lingusticas, cognitivas e
motoras. (1-3,5,8)

17
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

1.9.4 Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia

Esta uma perturbao muito rara e mais frequente em rapazes, que se caracteriza por uma
perda (regresso) de capacidades cognitivas, motoras e de auto-ajuda, aps pelo menos dois
anos (e at dez) de desenvolvimento normal. O perodo de regresso pode durar de 4 a 8
semanas, em que a criana se apresenta muito agitada e assustada. Aps este perodo, a
criana apresenta todas as caractersticas do autismo grave ou deficincia mental grave mas
(1-
mesmo depois do tratamento, esta mantm um dfice grave e crnico do desenvolvimento.
5,8)

1.9.5 Perturbao Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificao

Este o ltimo estado da categoria das perturbaes do desenvolvimento. Define-se como a


presena de dificuldades em pelo menos 2 dos 3 sintomas do autismo (dfice global na
comunicao, interaces sociais, ou presena de interesses ou comportamentos
estereotipados) mas que no preenchem os critrios para qualquer outra das PGDs. As
crianas com esta perturbao tm comportamentos semelhantes s crianas autistas mas
podem ter menos sintomas ou um padro diferente dos outros estados da categoria das
(1-5,8)
perturbaes globais do desenvolvimento.

1.9.6 Psicose infantil/esquizofrenia com presena na infncia:

Manifesta-se pela presena de sintomas psicticos (alucinaes, por exemplo) que no


ocorrem no autismo. Por vezes estes podem ser difceis de avaliar na criana no
comunicativa, sendo o aspecto que suscita mais dvidas no diagnstico diferencial do
autismo. (1-3,5,8)

1.9.7 Atraso mental com sintomas comportamentais:

Cerca de 40% das crianas autistas tm algum grau de atraso mental e estas ltimas podem
ter sintomas comportamentais compatveis com o autismo, podendo mesmo coexistir. No
entanto, as crianas com atraso mental costumam ter comprometimentos intelectuais

18
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

globais, enquanto as crianas autistas costumam ter um perfil mais irregular das capacidades
(1, 3, 4, 8)
intelectuais funcionais no WISC-R e podem ser normais ou superiores noutras reas.

1.10 Tratamento

Os objectivos do tratamento de crianas autistas no se baseiam apenas na farmacoterapia,


ao contrrio de grande parte das patologias. Na perturbao autstica, importante um
trabalho multidisciplinar, incluindo psiquiatras, terapeutas da fala/ocupacionais, psiclogos,
pediatras, neurologistas. de realar a importncia de um tratamento especfico e
(2,42,68)
personalizado para cada criana autista, de acordo com a gravidade da patologia.

Os principais objectivos do tratamento nas crianas autistas so melhorar os sintomas


(5)
comportamentais, linguagem e comunicao verbal e no verbal.

1.10.1 Farmacoterapia

O tratamento das perturbaes do espectro do autismo (PEA) exige abordagens psicolgicas e


sociais. No entanto, apesar destas, muitos indivduos mantm uma profunda incapacidade
devido a dfices primrios centrais como a sintomas associados (auto-agresso,
hiperactividade, ansiedade). Estes comportamentos so normalmente controlados atravs de
(4, 5, 8)
intervenes farmacolgicas.

Em 1978, Campbell e colaboradores focaram-se no estudo do haloperidol como tratamento


das PEA, seguindo-se diversos trabalhos sobre vrias classes farmacolgicas de agente
psicotrpicos como a naltrexona, antipsicticos, fenfluramina e inibidores selectivos da
(69)
recaptao da serotonina (ISRSs). Mais tarde, em 1997, a fenfluramina foi retirada do
(5)
mercado nos EUA devido a possveis efeitos neurotxicos.

Existem poucos estudos controlados realizados em crianas com autismo, o que leva os
(5)
clnicos a utilizar doses para estas a partir da literatura existente para adultos.

Estudos realizados em 2002 demonstraram elevada eficcia e segurana a curto prazo da


risperidona em crianas autistas e com graves problemas do comportamento. A risperidona
possui propriedades antagonistas dos receptores de dopamina D2 e de serotonina 5-HT
(70)
combinadas e o antipsictico mais estudado no tratamento das PEA. Num estudo
duplamente cego e controlado por placebo realizado por McDougle em 1998, verificou-se uma
melhoria de sintomas comportamentais, agresso, ansiedade, depresso e irritabilidade. Nas

19
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

crianas as dosagens usadas variam de 0,5 a 6 mg por dia, sendo mais elevadas no tratamento
(71)
dos adultos com PEA. Outros estudos semelhantes obtiveram resultados semelhantes em
crianas e adolescentes com PEA, realando-se um estudo realizado em 2002 pelo Research
Units of Pediatric Psychopharmacology Autism Network, observando-se uma resposta positiva
em 69% das crianas medicadas com risperidona contra um valor de 12% no grupo do placebo.
Os efeitos secundrios conhecidos incluem fadiga, tonturas, sonolncia, tremores e ganho
ponderal. A eficcia da olanzapina continua a ser estudada no tratamento das PEA, no
existindo porm orientaes especficas no uso deste frmaco em crianas. Geralmente, so
utilizadas dosagens que variam entre os 2,5 a 10 mg por dia, com o objectivo de diminuir a
agressividades e comportamentos automutiladores. A sedao, hipotenso ortosttica e ganho
de peso so alguns dos efeitos adversos que foram observados em crianas medicadas com
este frmaco. (3-5,70-72)

A quetiapina tem uma actividade semelhante clozapina e muitas vezes utilizada quando a
risperidona ou olanzapina no so eficazes ou bem toleradas, geralmente em dosagens entre
50 e 200 mg. Porm, no existem dados relativos sua eficcia em crianas. Sonolncia,
(3, 5)
taquicardia, agitao e ganho ponderal so alguns dos efeitos adversos deste frmaco.

Os antidepressivos (clssicos/SSRI) tm sido utilizados para diminuir comportamentos


obsessivo-compulsivos, repetitivos e estereotipados, e perturbaes de humor e da
(4,5)
ansiedade.

O efeito da fluvoxamina foi tambm estudado quanto ao seu efeito no comportamento das
crianas com PEA. Demonstrou-se que esta diminui os comportamentos repetitivos e a
agressividade, sem efeitos secundrios relevantes. Alm disso, aumentou tambm o uso
comunicativo da linguagem. (72)

1.10.2 Outras terapias

Apesar de o autismo ser geralmente marcado por dfices graves e crnicos em reas como a
linguagem/comunicao ou do comportamento, intervenes comportamentais e educacionais
cuidadosamente planeados e institudos tm sido usadas com xito em crianas com esta
perturbao. (2,5)

20
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

- Developmental Individual-Difference Relationship-Based (DIR)

Este modelo de interveno intensiva e global associa a abordagem Floor-time com diferentes
especialidades teraputicas (terapia da fala, integrao sensorial), envolvendo tambm a
famlia, que participa no processo.

A abordagem Floor-time consiste numa interveno interactiva e no-dirigida que tem como
objectivo envolver a criana numa relao afectiva. Na interaco com a criana, o terapeuta
deve seguir, participar e apoiar as suas actividades, tentando que esta se envolva e interaja
com outros. Podem ser utilizadas diversas estratgias (jogos, por exemplo) para incentivar
comunicao, devendo estes ser adequados s diferenas individuais de processamento
auditivo e visuo-espacial, planeamento motor, modulao sensorial e estadios do
desenvolvimento emocional da criana. Alm destas interaces, o Floor-time deve incluir
exerccios de resoluo de problemas atravs da criao de desafios que a criana deve
resolver para atingir objectivos especficos de aprendizagem.

A integrao sensorial o processo neurolgico em que a informao sensorial organizada e


processada de modo a poder ser utilizada para um fim funcional e especfico. Esta
interveno tem como objectivo facilitar a interaco da criana com o meio que a rodeia,
permitindo-lhe obter uma resposta adequada em intensidade e durao a um determinado
estmulo sensorial. Os objectivos so personalizados e adequados s necessidades de cada
criana, focando-se fundamentalmente nas reas tctil, vestibular e proprioceptiva.

Apesar de no existirem evidncias suficientes que comprovem a eficcia deste


tratamento/interveno, os terapeutas, pais ou cuidadores reportam progressos observveis
nas relaes sociais, processamento sensorial e diminuio da hiperactividade aps a prtica
desta terapia. (10)

- Treatment and Education of Autistic and Related Communication-


Handicapped Children (TEACCH)

Este programa utiliza a estrutura visual e organizao do ambiente em funo da criana


autista, dando especial ateno aprendizagem de comportamentos cognitivos e adaptativos
de modo a poder proporcionar-lhe uma maior independncia no futuro. Nesta tcnica so
criados ambientes com estaes de trabalho individual e autnomo que ensinam as crianas a
seguirem uma sequncia de etapas ou comportamentos, atravs do uso de estruturas fsicas.
(11)

um programa estruturado que privilegia a implementao de rotinas, sendo baseado nas


reas que suscitam interesse por parte das crianas com PEA. Apesar de o TEACCH ser

21
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

fundamentalmente aplicado na escola ou em ambientes controlados por profissionais, esta


tcnica podem ser incorporadas no ambiente domstico, sendo adaptado funcionalidade e
(5, 11)
necessidades da criana.

- Intervenes de competncia social

Existem actualmente diversos mtodos que tm como objectivo ajudar as crianas com PEA a
(5)
desenvolverem comportamentos sociais adequados.

Diversos estudos demonstram que as crianas com PEA podem beneficiar da sua insero em
ambientes sociais e no num contexto individual. Os grupos de capacidades sociais podem
incluir apenas crianas com o diagnstico de PEA ou por outro lado, serem heterogneos,
existindo bases empricas e tcnicas para cada abordagem. A maioria destes grupos foram
desenvolvidos para crianas com PEA com a capacidade de falar ou que tm um grau de
funcionamento elevado.

Nas intervenes com os grupos de capacidades sociais, so ensinados comportamentos


bsicos importantes para a interaco social, assim com a resoluo de problemas sociais,
incentivando tambm a uma linguagem corporal apropriada e a um reconhecimento e
compreenso de emoes. Estudos recentes sugerem que esta tcnica pode melhorar o
(42)
humor e os sentimentos de atipicidade e de inadequao.

Outro tipo de interveno administrada por adultos a tcnica das histrias sociais de Gray.
Estas so histrias escritas ou ilustradas que ensinam regras e comportamentos sociais
adequados, podendo mesmo ser personalizada de modo a ir ao encontro das necessidades das
(73)
crianas. No entanto, existem poucos estudos que comprovem a eficcia desta tcnica.

Em condies ideais, estas intervenes sociais devem ser praticadas diariamente em


ambiente domstico, de forma a manter e desenvolver comportamentos sociais adequados,
sendo de realar o papel dos pais ou cuidadores na implementao destas tcnicas.

A modelizao de vdeo tem vindo a ter resultados promissores no ensinamento do


comportamento social, nomeadamente na conversao e interesse pelos meios audiovisuais
por parte das crianas com PEA. Esta abordagem baseia-se na gravao de um vdeo de curta
durao (5 a 15 segundos) em que o adulto executa um comportamento, convidando depois a
criana a imit-lo aps a visualizao deste. Alguns estudos demonstraram mesmo melhores
(74)
resultados na modelizao por vdeo do que em tcnicas in vivo.

Por fim, importante realar tambm a importncia dos companheiros das crianas com PEA
no desenvolvimento do seu comportamento social, sendo encorajados a desenvolver atitudes
de partilha e afecto com as crianas autistas. Esta socializao diria aumenta a capacidade

22
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

de resposta social e interaco social, e diminui as actividades sem qualquer finalidade


(5,42)
muitas vezes executadas repetitivamente pelas crianas portadoras de PEA.

- Intervenes destinadas a comportamentos indesejados

Estas intervenes focam-se fundamentalmente nos comportamentos auto-agressivos ou


estereotipados, tendo como objectivo diminuir a frequncia destes comportamentos
indesejados. Geralmente, a medicao considerado o tratamento de primeira linha nesta
rea mas as intervenes comportamentais podem tambm ser utilizadas em primeiro lugar.
(5)

Deve ser realada a importncia da tcnica da anlise do comportamento funcional dos


comportamentos problemticos, baseando-se na obteno do objecto ou actividade desejada
(reforo positivo) e na diminuio da frequncia de eventos ou comportamentos indesejados.
So tambm objectivos desta abordagem substituir comportamentos em vez de elimin-los, e
(5,75)
impedir o desenvolvimento de novos problemas de comportamento.

- Intervenes educacionais

Estas intervenes, ao contrrio das descritas anteriormente, no se focam em capacidades


especficas mas englobam diversas reas do desenvolvimento, como a linguagem,
comportamento social, cognio, entre outras, sendo aplicadas durante muitas horas
semanais.

A Anlise do Comportamento Aplicado (ABA), o treino de resposta com pivot, o modelo


Developmental Individual-Difference Relationship-Based (DIR) ou o programa TEACCH so
alguns exemplos de intervenes educacionais. Estes permitem a aprendizagem de
comportamentos cognitivos e adaptativos, alm de determinadas capacidades que permitem
algum grau de independncia. No entanto, nenhum estudo realizado at agora comparou
(5,10)
directamente a eficcia destas tcnicas.

A ABA talvez a terapia mais conhecida na rea do autismo, tendo influenciado muitas
outras. Esta tcnica tem como objectivo ensinar capacidades e corrigir comportamentos
inapropriados ou repetitivos, dividindo-os por etapas e recompensando as atitudes correctas
ou desejadas. Este mtodo, utilizado em crianas em idade pr-escolar, dever ser
desenvolvido por profissionais bem treinados durante 27 ou mais horas por semana,
individualmente, de forma a obter uma melhoria global no desenvolvimento das crianas.

23
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

No entanto, esta abordagem tem sido alvo de vrias crticas devido ao seu carcter rotineiro
e repetitivo, assim como da elevada dependncia pelo reforo dado pelos adultos que
acompanham a criana. (5,76)

Apesar da grande variedade de tcnicas que podem ajudar o desenvolvimento da criana com
PEA, nenhuma consegue tratar de todas as suas necessidades, sendo por isso fundamental
(76)
uma adaptao especfica a cada criana, famlia ou contexto comunitrio.

- Exerccios educativos base de incidentes

Esta tcnica posta em prtica no ambiente natural da criana, atravs de um protocolo


sistemtico de instrues com o objectivo de introduzir ou desenvolver/praticar um
determinado comportamento. So exploradas actividades pelas quais a criana tenha
interesse, aumentando desta forma a iniciativa e motivao para realizar determinadas
actividades. (5,74)

24
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Captulo II

2.1 Linguagem

O atraso ou ausncia total do desenvolvimento da linguagem geralmente o primeiro sinal de


alarme para a perturbao autstica e est entre os principais critrios para a diagnosticar.
(1,5)

O funcionamento da linguagem na infncia, assim como o QI, uma rea importante na


determinao do prognstico, relativamente ao grau de incapacidade na vida adulta. Uma
criana com uma linguagem limitada por volta dos cinco anos de idade apresenta indicadores
mais fracos de predio dos resultados na idade adulta, incluindo carreiras satisfatrias, ou
(5,17)
nvel de independncia.

As perturbaes na linguagem nas crianas com autismo incluem atraso no desenvolvimento


da fala, diferentes dfices na compreenso ou linguagem verbal, com padres de discurso
(68)
estereotipados e idiossincrticos ou dificuldades na leitura. Estas demonstram dificuldades
na capacidade de utilizar a linguagem como meio de comunicao, apresentando dfices na
aquisio do sistema lingustico e na compreenso e utilizao das regras de um ou mais
subsistemas lingusticos (fonolgicas, morfolgicas, sintcticas, semnticas e pragmticas). As
(5,68,77)
dificuldades mais acentuadas geralmente so notadas na semntica e na pragmtica.

Os dfices na semntica baseiam-se na dificuldade em estabelecer relaes complexas e


consequente estabelecimento das origens de formas simblicas de comportamento, que
fornecem as bases para o desenvolvimento da linguagem. Os dfices observados nos
indivduos com autismo podem apresentar-se de diferentes formas:

1) Incapacidade de utilizar a informao semntica de forma a ajudar a codificar de


material verbal e consequente dificuldade em recordar sequncias de palavras;

2) Tendncia a utilizar estratgias de ordenao de palavras sintcticas, em vez de


estratgias de compreenso semntica na interpretao de um discurso
conectado;

3) Incapacidade de interpretar palavras de acordo com o seu contexto semntico.

Os dfices semnticos so evidentes, tanto ao nvel lexical como ao nvel do discurso


conectado e parecem persistir na adolescncia e vida adulta, mesmo nos indivduos com
(79)
elevado grau de funcionamento, cujos sintomas se tornam mais leves ao longo do tempo.

25
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Os dfices no componente pragmtico esto relacionados com as dificuldades que os


indivduos autistas apresentam em utilizar a linguagem no contexto do seu uso na
comunicao ou a atribuir significados lingusticos deduzidos a partir de um contexto extra-
lingustico. Uma vez que no possuem a capacidade de compreender a inteno do locutor,
(77)
diz-se que no apresentam competncia pragmtica.

As crianas com autismo so capazes de nomear elementos de uma determinada categoria to


rapidamente e de forma correcta quanto outras crianas com um nvel de linguagem
semelhante, mas sem dfices de desenvolvimento. No entanto, as palavras escolhidas pelas
primeiras so normalmente mais atpicas (por exemplo, ourio ou preguia em vez de
(79,80)
exemplos tpicos de animais, como co ou gato).

A comunicao nas crianas com autismo consiste fundamentalmente em pedidos ou


protestos, com formulao de poucas ou nenhumas perguntas, independentemente da sua
capacidade de fala ou de comunicao. Diversos estudos sugerem que a formulao de
perguntas apresenta numerosos benefcios na rea da interaco social, existindo algumas
evidncias de que crianas autistas que utilizem perguntas como forma de comunicao
(5,
apresentam maiores probabilidades de obterem melhores resultados acadmicos e sociais.
12,80)

Alm da linguagem no simblica (gestos, expresso facial ou corporal, vocalizao de sons),


as crianas autistas podem exibir comportamentos pr-lingusticos como o apontar ou
alcanar um objecto desejado ou orientar outra pessoa para realizar determinada aco.
Desta forma, estas crianas continuam a utilizar as aces pr-lingusticas para comunicar,
falhando frequentemente no desenvolvimento de outras formas de comunicao na ausncia
de instrues sistemticas. Diversos estudos sugeriram que intervenes precoces ao nvel da
linguagem permitem a substituio de comportamentos pr-lingusticos por funes
(5,79)
alternativas de comunicao.

Apesar de as estimativas variarem, pensa-se que aproximadamente metade das crianas


autistas no utiliza a linguagem e apresenta atrasos no desenvolvimento desta, sendo
importante investir no ensinamento de outros tipos de comunicao. Outras crianas, porm,
conseguem desenvolver uma linguagem quase normal, apesar de poderem ser observadas
certas anomalias pragmticas. (12,79)

O amplo espectro que caracteriza o autismo e os resultados variveis na rea da linguagem


dificultam a escolha da interveno mais eficaz por parte dos clnicos, e aumenta a
dificuldade em prever se a criana em questo vai conseguir desenvolver a fala ou se vai
(5,11)
necessitar de outro tipo de comunicao.

Uma das escalas de avaliao utilizadas para avaliar a linguagem a Escala de


Desenvolvimento da Linguagem de Reynell, em que se obtm uma idade equivalente do

26
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

sujeito nas seguintes reas: linguagem compreensiva; linguagem expressiva: contedo,


(77)
estrutura e vocabulrio e linguagem expressiva global.

2.2 Outras Terapias

Recentemente, diversos grupos de investigao que utilizaram diferentes abordagens na


interveno na linguagem acordaram que 75 a 95% das crianas pequenas com autismo so
capazes de desenvolver capacidades de fala aps intensas intervenes especficas da
linguagem. Porm, diversos estudos enfatizam o facto de ser prematuro sugerir que uma
nica interveno/tcnica mais eficaz que as outras ou que existe um mtodo que mais
eficaz com todas as crianas. Assim, sugere-se que o programa de interveno seja
individualizado, considerando o estadio do desenvolvimento de cada criana, assim como as
suas capacidades e dificuldades pessoais. (68,79,81)

- Tentativas de treino isoladas (DTT)

Esta tcnica uma das metodologias de ensino usadas pela ABA. Consiste no ensinamento de
capacidades atravs de uma instruo e/ou estmulo dado pelo formador, uma resposta
definida pela criana e uma consequncia que premeia uma resposta correcta, se for o caso,
ou algum grau de ajuda (prompting) para que a criana alcance o objectivo desejado.
Apresenta um formato estruturado, dividindo determinadas aces com algum nvel de
dificuldade em pequenas etapas, ensinadas criana em vrias tentativas e utilizando o
reforo positivo.

Esta tcnica utiliza diversas estratgias de sugesto de resposta e uso de palavras isoladas ou,
seguidamente, combinaes de vrias palavras, resultando em ganhos de linguagem a curto
(81, 82)
ou longo prazo.

- Picture Exchange Communication System (PECS)

O PECS um sistema de comunicao pictrico baseado no comportamento desenvolvido para


crianas com dfices sociais e de comunicao/linguagem. Esta tcnica ensina as crianas
atravs de um sistema de comunicao baseado na troca de figuras, sendo ensinadas a
entregar uma figura de um objecto ou aco desejado a um parceiro comunicativo, em troca
desse mesmo objecto. Esta uma tcnica especfica e protocolada, muitas vezes utilizada em
crianas que no falam. Num estudo realizado em 2010, concluiu-se que esta abordagem

27
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

resulta em ganhos considerveis na comunicao e em pequenos ganhos na fala em crianas


com PEA. (5,68)

- Terapia da Fala

As crianas com PEA apresentam muitas vezes no s um dfice de linguagem, mas tambm
de comunicao, o que implica uma avaliao mais abrangente e a utilizao de tcnicas
adequadas s dificuldades e necessidades de cada uma. Estas dificuldades podem incluir
dfices ao nvel do processamento da informao verbal e no - verbal ou na utilizao de
(11,12,37)
gestos e palavras.

Os dfices de linguagem em crianas autistas podem variar em associao com vrias


variveis de desenvolvimento, como o QI, idade do incio dos sintomas, histria de aquisio
de linguagem e interveno farmacolgica. No entanto, crianas autistas de elevado grau de
funcionamento (com valor de QI superior a 70) exibem um padro diferente, podendo
apresentar ou no dfices na fontica ou sintaxe, mas deparando-se sempre com dfices nos
(17, 81, 82)
aspectos semnticos e pragmticos da linguagem.

Normalmente, a criana adquire a linguagem de forma natural, em interaco comunicativa


com os outros. No processo de desenvolvimento da linguagem ocorrem geralmente 5 perodos
(pr-lingustico, perodo das primeiras palavras, dos enunciados de duas palavras, perodo das
frases simples, e das frases complexas), marcados por determinadas aquisies. Nas crianas
autistas, porm, podem existir dfices nestas etapas, resultando em dificuldades no
desenvolvimento linguagem. Nestas, a linguagem adquirida por aprendizagem, e no de
forma natural.

A terapia da fala nas crianas autistas pode intervir em anomalias lingusticas especficas, tal
(83, 84)
como a ecolalia ou o mutismo. A ecolalia muito comum na perturbao autstica,
apresentando uma prevalncia de cerca de 75%. No entanto, tambm pode estar presente em
certas formas de demncia, em crianas cegas, ou em crianas com desenvolvimento normal
(dos nove meses aos dois aos trs anos). A ecolalia imediata a anomalia da linguagem mais
frequente no autismo, antes interpretada como uma tentativa de manter um contacto social.
A inverso pronominal, presente em 25% das crianas autistas, provavelmente consequncia
da ecolalia, em que os pronomes so invertidos nas expresses ecolalicas que o indivduo
(83)
produz. A incidncia do mutismo nos indivduos autistas ronda os 28%, apesar de, no
momento do diagnstico (na infncia) este valor poder atingir os 80%. Cerca de metade no
chega a desenvolver qualquer tipo de linguagem, sem um tratamento intensivo. Porm, a
maioria destes apresenta apenas um mutismo funcional, ou seja, capaz de produzir sons
(84)
mas no so capazes de articular palavras ou frases.

28
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

A introduo de intervenes comportamentais intensivas alterou a taxa de indivduos


autistas que permaneceram sem qualquer desenvolvimento da linguagem. Num estudo de
1991, verificou-se que aps uma interveno precoce e intensiva, apenas 17% dos indivduos
(39, 85)
estudados permaneceram no verbais.

A terapia da fala tem como objectivo diminuir a frequncia ou at mesmo eliminar as formas
pr-simblicas no convencionais (gritos, por exemplo), substituindo-as por instrumentos
convencionais de comunicao, pr-simblicos e simblicos, alargando as suas intenes
(86)
comunicativas s categorias pragmticas no utilizadas. Nas crianas que falam, a terapia
da fala foca-se fundamentalmente no desenvolvimento da compreenso e expresso verbal,
nomeadamente da semntica e pragmtica. Se esta terapia for bem sucedida, pode permitir
s crianas autistas uma maior autonomia e independncia, desenvolvendo tambm uma
maior motivao para comunicar. Perante estes factos, surpreendente que existam poucos
estudos e investigaes nas ltimas dcadas sobre as causas e terapias das dificuldades da
(85,86)
aquisio da linguagem no autismo.

Os problemas de comunicao so variados e podem depender do desenvolvimento social e


intelectual. Perante as caractersticas de cada criana (incapacidade de falar, ou falar apenas
dos assuntos pelos quais tm interesse, com um vocabulrio pouco ou bem desenvolvido)
necessrio criar um programa teraputico. Este consiste numa terapia individualizada e
especfica, podendo ter como base o programa TEACCH, ABA, ou PECS, consoante as
necessidades de cada criana. O programa teraputico desenvolvido vai permitir o treino e
desenvolvimento da linguagem e comunicao, e consequentemente uma forma de
comunicao funcional. A terapia da fala tem maiores probabilidades de obter melhores
resultados se for iniciada em idade pr-escolar, se envolver a famlia e profissionais de sade
(68,76)
e educao e se forem realizadas avaliaes peridicas.

As evidncias que a frequncia da terapia da fala e da linguagem, duas a trs vezes por
semana produzam ganhos significativos so ainda limitadas. (11)

29
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Captulo III

Contributo Pessoal

Com o objectivo de avaliar os distrbios da linguagem no autismo infantil da populao do


CHCB, analisaram-se os casos das crianas autistas que foram acompanhadas na Terapia da
Fala do Servio de Pedopsiquiatria do CHCB desde 2002. A identificao/avaliao dos perfis
lingusticos e das principais dificuldades na rea da linguagem foram tambm objectivos
propostos para esta anlise.

Foram estudados treze casos de autismo e algumas variveis associadas, como o sexo, a idade
em que foi feito o diagnstico, a existncia ou no de dismorfias, o acesso ao ensino especial
e a descrio do perfil lingustico descrito nas consultas de terapia da fala.

Dos treze casos analisados, dois eram do sexo feminino e os restantes do sexo masculino, indo
ao encontro dos dados epidemiolgicos conhecidos actualmente, em que se verifica uma
maior incidncia no sexo masculino. (Grfico 1)

Grfico 1 Gnero das crianas acompanhadas na Terapia da Fala do Servio de Pedopsiquiatria do


CHCB

30
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

O diagnstico de autismo clnico e foi realizado nas consultas de pedopsiquiatria. O PEP-R, a


escala de gravidade CARS e critrios de diagnstico do DSM-IV foram utilizados na avaliao
da eficcia do plano teraputico.

O intervalo de idades em que foi feito o diagnstico encontrava-se entre os trs e os dez anos
de idade. (Grfico 2)

Grfico 2 Idade em que foi realizado o diagnstico de PEA nas crianas acompanhadas no Servio de
Pedopsiquiatria do CHCB.

Verificou-se que geralmente as crianas eram encaminhadas da consulta do desenvolvimento


do CHCB, consulta de pediatria ou pelo mdico de famlia. Os motivos de encaminhamento
para o servio de pedopsiquiatria eram fundamentalmente suspeita de autismo, atraso da
linguagem/desenvolvimento ou problemas do comportamento.

Em geral, as crianas estudadas no apresentavam dismorfias. Quando presentes, eram


minor, com a excepo de uma criana que apresentava pectus carinatum (trax em quilha),
implantao baixa do polegar, malformao lobular e lbio superior fino.

Deve ser realado o facto de que apenas uma criana estudada (sexo feminino) apresentava
uma co-morbilidade associada (Sndrome de Down). Todas as crianas tinham apoio especial
ou individualizado, na escola ou em outras instituies.

Na rea da linguagem, foram estudados os seguintes componentes: semntica, morfologia,


sintaxe, pragmtica e fonologia. A grande maioria das crianas apresentava dfices em todos
estes campos, sendo mais acentuados na semntica e pragmtica, indo de acordo ao que foi
revisto na literatura estudada. (Grfico 3)

31
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Grfico 3 Dfices apresentados pelas crianas autistas nos diferentes componentes da linguagem.

Na componente pragmtica, as dificuldades mais frequentes analisadas eram principalmente


dificuldades em iniciar, manter e terminar um tpico de conversao; a utilizao de
respostas em monlogo e repetitivas; o facto de no respeitarem turnos de conversao e a
dificuldade em manter um ritmo de discurso adequado. Alm destes, foram tambm
identificadas dificuldades na compreenso de ordens simples e/ou complexas, na expresso
oral semntica e morfo-sinttica e na utilizao de pronomes interrogativos. Foram tambm
verificados vrios casos de dfice de vocabulrio, pouca inteno comunicativa, presena de
dislalias (dificuldade em articular palavras) ou utilizao de ecolalias.

Assim, na rea da terapia da fala, os principais objectivos traados para as crianas estudadas
eram fundamentalmente ensinar a criana a manter o tpico de uma conversa, respeitar
turnos de conversao, melhorar o ritmo de fluncia do discurso, eliminar dificuldades
articulatrias e melhorar a compreenso verbal. Todos estes aspectos, depois de trabalhados,
permitem o desenvolvimento de uma comunicao funcional.

O teste utilizado para avaliar a eficcia do plano teraputico foi a Escala de Desenvolvimento
da Linguagem de Reynell.

Uma das limitaes no cumprimento dos objectivos a que a terapia da fala se prope
relaciona-se com a dificuldade destas crianas em manter a ateno/concentrao em
determinadas actividades, ou nas dificuldades que apresentam na aceitao de regras. No

32
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

entanto, foi verificada uma melhoria na compreenso verbal, vocabulrio e expresso e


estrutura do discurso em todas as crianas estudadas, aps as sesses de terapia da fala.

Uma das crianas do sexo masculino foi estudada atravs de observao directa nas consultas
de pedopsiquiatria e pediatria do CHCB. No foi possvel acompanhar o seu desenvolvimento
nas consultas da terapia da fala, uma vez que tem apoio nesta rea na escola e s
acompanhado no servio de pedopsiquiatria em poca de frias lectivas. Inicialmente
apresentava dificuldades na linguagem expressiva (pouco vocabulrio, pouca inteno
comunicativa), dificuldades em associaes semnticas e categorizao, e na compreenso
verbal (principalmente nas ordens complexas). Apresentava tambm problemas
comportamentais, nomeadamente na aceitao de regras, manifestando comportamentos
auto-agressivos quando contrariado. Aps tratamento farmacolgico e acompanhamento na
terapia da fala, terapia de psicomotricidade e estimulao global, verificou-se uma clara
melhoria nos aspectos comportamental, social e da linguagem.

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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Captulo IV

Concluses e Perspectivas Futuras

As perturbaes autsticas foram desde sempre objecto de um grande interesse por parte, no
s dos prestadores de cuidados mas tambm dos investigadores, existindo um misto de
impotncia e de fascnio face ao comportamento e modalidades de comunicao da criana
autista.

O desenvolvimento da linguagem na criana autista tem vindo a ser cada vez mais estudado,
uma vez que a aquisio (ou no) desta um factor indicativo do prognstico. Alm disso, o
uso da linguagem tem um importante efeito nas relaes sociais que a criana estabelece,
permitindo-a integrar-se num contexto social e cultural.

A linguagem permite no s a expresso do pensamento, como tambm um instrumento de


comunicao, funcionando como um processo de interaco (tomando uma dimenso mais
ampla e no uniforme, uma vez que est inserida num contexto ideolgico e sociocultural).

O desenvolvimento da linguagem nas crianas autistas resulta de uma aprendizagem, no


sendo adquirida de forma natural, atravs da interaco com outros, devido aos dfices
sociais presentes nesta perturbao. Assim, um alargamento e aprofundamento da
interaco, existente nas terapias dirigidas s crianas autistas, vo contribuir para o
desenvolvimento lingustico.

Na rea da terapia da fala, os profissionais deparam-se muitas vezes com dificuldades em


traar os perfis comunicativos das crianas com autismo ou em criar programas teraputicos
individualizados e especficos, uma vez que existem poucos recursos especficos para as
avaliar nas reas da comunicao e linguagem.

Assim, deve ser realada a importncia da aplicao de ferramentas de avaliao e


tratamento na rea da linguagem, de forma a permitir criana maiores ganhos do
desenvolvimento lingusticos e consequente autonomia social, acadmica ou profissional.

As principais limitaes impostas neste trabalho relacionavam-se com o pequeno nmero da


amostra utilizado, no homogneo em termos de idades e gravidade do espectro do autismo.
Alm disso, as alteraes da linguagem so muito heterogneas, e foram analisadas atravs
de um estudo retrospectivo (de 2002 a 2010), baseando-se em testes padronizados que no
esto adaptados populao portuguesa.

34
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

Seria ento importante o desenvolvimento de testes de avaliao da alterao da linguagem


cuja utilizao fosse adequada a crianas portadoras de perturbaes do espectro do autismo,
permitindo assim uma avaliao quantificada dos ganhos adquiridos.

Como perspectiva futura, seria interessante a realizao de um estudo de um maior nmero


de casos e de uma populao homognea, atravs de um estudo prospectivo. De modo a obter
uma avaliao mais rigorosa das perturbaes lingusticas estudadas, estas deveriam ser
estudadas em vrios momentos (no incio e aps um determinado perodo de tempo) durante
o acompanhamento na terapia da fala, comparando os dados obtidos com uma populao
controlo.

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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001

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