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Medicina
(Ciclo de estudos integrado)
II
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
III
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Agradec imentos
IV
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
V
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Resumo
Apesar de no existirem evidncias suficientes sobre a sua causa, pensa-se que esta
perturbao tenha uma forte base gentica. O atraso ou ausncia total do desenvolvimento
da linguagem geralmente o primeiro sinal de alarme para a perturbao autstica
(geralmente nos primeiros trs anos de vida) e est entre os principais critrios para
diagnosticar a perturbao autstica.
O desenvolvimento da linguagem nos primeiros cinco anos, assim como o QI, so fortes
indicadores prognsticos. Uma linguagem muito limitada por volta dos cinco anos de idade
constitui um forte indicador de grave incapacidade na idade adulta. Assim, intervenes como
a terapia da fala, com a finalidade de desenvolver uma comunicao funcional so uma
prioridade na educao das crianas com autismo.
A terapia da fala tem maior probabilidade de obter melhores resultados se for iniciada em
idade pr-escolar, se envolver a famlia e profissionais de sade e educao e se forem
realizadas avaliaes peridicas. Assim, deve ser realada a importncia da aplicao de
ferramentas de avaliao e tratamento na rea da linguagem, de forma a permitir criana
maiores ganhos do desenvolvimento lingusticos e consequente autonomia social, acadmica
ou profissional.
VI
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Palavras-chave
VII
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
VIII
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Abstract
Although there is not enough evidence about its causes, it is thought that this disturbance has
a strong genetic basis. The delay or total lack of language development is often the first sign
of alarm for the autistic disorder (usually within the first three years of life) and is among the
main criteria to diagnose it.
The language development in the first five years, as well as the IQ, are strong prognostic
indicators. A very limited language at around five years of age is a strong indicator of severe
disability in adulthood. Therefore, interventions such as speech therapy, in order to develop a
functional communication, is a priority in the education of children with autism.
Children with autistic disorder show difficulties in the ability to use language as a way of
communication, showing deficits in the acquisition of the linguistic system and in
understanding and applying rules of one or more linguistic subsystems (phonological,
morphological, syntactic, semantic and pragmatic). The most noticed difficulties are in the
semantics and pragmatics.
Given the characteristics of each child (inability to speak or speaking only of matters for
which they have interest, with little or well-developed vocabulary) it is necessary to create a
therapeutic program. This is a specific and individualized therapy, which may be based on the
program TEACCH, ABA or PECS, depending on the needs of each child.
Speech therapy is more likely to get better results if its initiated in Pre School, engages the
family and health care and education professionals and is evaluated periodically. Therefore,
the importance of the application of evaluation tools and treatment in the language area
should be emphasized, to enable greater gains to the childs language development and
consequent social, academic or professional autonomy.
In order to assess language disorders in childhood autism of the CHCB's population, cases of
autistic children who were followed in the Speech Therapy Service of CHCB Child psychiatry
since 2002 were analyzed. Identifying / assessing linguistic profiles and the main language
difficulties have also been proposed as objectives for this analysis.
Keywords
IX
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
X
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
ndice
AGRADECIMENTOS ............................................................................................................................. IV
RESUMO .............................................................................................................................................. VI
ABSTRACT ........................................................................................................................................... IX
LISTA DE ACRNIMOS.....................................................................................................................XVII
CAPTULO I .......................................................................................................................................... 1
XI
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
CAPTULO II ....................................................................................................................................... 25
2.1 LINGUAGEM................................................................................................................................. 25
2.2 OUTRAS TERAPIAS ....................................................................................................................... 27
- Tentativas de treino isoladas (DTT) ......................................................................................... 27
- Picture Exchange Communication System (PECS) .................................................................. 27
- Terapia da Fala ............................................................................................................................ 28
CAPTULO IV ...................................................................................................................................... 34
XII
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Lista de Tabelas
XIII
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
XIV
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Lista de Grficos
XV
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
XVI
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Lista de Acrnimos
ET Esclerose Tuberosa
QI Quociente de Inteligncia
RM Ressonncia Magntica
XVII
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Captulo I
O tratamento adequado desta patologia deve ser personalizado e adequado a cada indivduo,
devendo incluir componentes farmacolgicos, comportamentais, educacionais e psicolgicos.
O recurso a tratamentos farmacolgicos ou a outras intervenes devem ser iniciados o mais
(2,5,9)
precoce possvel, de forma a poderem ser obtidos melhores resultados.
Na fase final deste trabalho foi tambm feito um estudo retrospectivo (de 2003 a 2010) e
caracterizao demogrfica da populao com perturbao do espectro do autismo que
beneficiou de acompanhamento na Terapia da Fala do Servio de Pedopsiquiatria do Centro
Hospitalar Cova da Beira. Foram avaliados determinados aspectos/dfices no desenvolvimento
1
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Uma questo que levantou polmica nos anos seguintes foi a descrio das famlias das
crianas autistas realizada por Kanner. Descreveu-as como pertencentes a um elevado nvel
socioeconmico, com pais obsessivos e mes emocionalmente frias. Desta associao,
surgiu o termo me-frigorfico e uma teoria que prevaleceu at ao fim da dcada de 1960,
sugerindo que estas poderiam ser a causa do autismo dos seus filhos. No entanto, no seu
artigo Kanner apenas indica uma associao, questionando a natureza causal entre os factores
familiares e a patologia: "A questo que se coloca saber se, ou at que ponto, esse facto
contribui para o estado da criana. O encerramento autstico extremo dessas crianas, desde
o princpio de suas vidas, torna difcil atribuir todo este quadro exclusivamente ao tipo de
(3,4,13)
relaes parentais precoces de nossos pacientes".
2
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Antigamente, pensava-se que o autismo era uma perturbao rara. Durante dcadas, os
critrios de diagnstico desta patologia correspondiam descrio de Kanner. O autismo era
visto como uma perturbao categrica, e as suas causas, evoluo e tratamento no faziam
parte da formao mdica dos clnicos. Nas ltimas dcadas, foram realizados inmeros
estudos e um claro aumento na consciencializao por parte dos clnicos e da populao em
(14)
geral, face ao aumento do nmero de diagnsticos feitos.
1.4 Epidemiologia
Os nmeros de incidncia do Autismo Infantil divulgados por diversos autores variam muito,
visto que cada autor pode considerar variaes no quadro clnico, uma vez que um espectro
(5)
com grande diversidade de gravidade clnica.
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Outro estudo realizado em 2001 concluiu que a taxa para a perturbao autstica de 16,8
por 10 mil, segundo o DSM-IV. Este valor portanto 3 a 4 vezes maior que o sugerido nos
(18)
estudos realizados de 1960 a 1970.
Assim, ao contrrio do que se pensava na dcada de 1970, hoje sabe-se que as perturbaes
do autismo no so raras. Existem vrias teorias que podem explicar este aumento do nmero
de diagnsticos nas ltimas dcadas, para alm da deteco de um maior nmero de casos
com elevado grau de funcionamento. O aumento da consciencializao e conhecimento dos
clnicos, os sistemas de classificao e mtodos de diagnstico podem explicar em parte o
aumento da prevalncia desta perturbao. No entanto, esto tambm a ser estudados
factores ambientais, biolgicos e genticos que possam estar a contribuir para este aumento
do nmero de casos diagnosticados. Porm, no existem evidncias suficientes que
(5)
corroborem essas teorias.
Esta perturbao quatro a cinco vezes mais frequente no sexo masculino. No entanto, o
autismo associado ao sexo feminino tem maior probabilidade de apresentar um prognstico
pior, com um atraso mental mais grave. Quando so analisadas as etiologias, no so
encontradas muitas patologias associadas ao cromossoma X, sendo esta predominncia do
(19)
sexo masculino mais uma questo muito debatida e estudada.
Existem guidelines padro para orientar o desenvolvimento de crianas de idades entre trs
meses a cinco anos. Embora essas orientaes no sejam regras rgidas e o desenvolvimento
da criana possa variar ao longo do tempo, ter conhecimento dos comportamentos que a
criana deve apresentar e que constituem o desenvolvimento normal pode ajudar os pais a
determinar se o seu filho pode ter, ou no, um atraso no desenvolvimento. Os atrasos em
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Os sintomas iniciais das perturbaes do espectro do autismo ocorrem normalmente antes dos
trs anos de idade, apesar de terem sido descritos casos em que estes tm incio entre os
doze e vinte e quatro meses de idade, com um desenvolvimento normal ou quase normal at
ento. Alm disso, as crianas com formas ligeiras destas perturbaes podem apenas ser
(21,22)
correctamente diagnosticadas anos mais tarde, ou depois de entrarem na escola.
Para a maioria das crianas, o aparecimento dos sintomas do autismo gradual. Porm,
aproximadamente 30% destas apresentam uma regresso, comeando a falar e depois,
gradualmente ou repentinamente, perdem a capacidade de comunicar e tornam-se mais
(23)
distantes.
Uma percentagem considervel das crianas consegue uma progresso normal na escola ou
(3,22)
uma vida independente na vida adulta.
5
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
No registo visual, geralmente observada uma dificuldade em olhar os outros nos olhos,
notando-se um afastamento do olhar e uma fixao sobre um ponto arbitrrio perifrico mas
preciso. (24,25)
O termo aloneness foi inicialmente utilizado por Kanner para caracterizar o isolamento
extremo da criana, marcada por um sentimento de indiferena pelo que a rodeia. Esta
apresenta normalmente um dfice na capacidade de interagir com os seus pares,
estabelecendo relaes baseados primariamente em interesses especiais. A criana com
perturbao do espectro do autismo geralmente no tenta chamar a ateno dos outros para
actividades ou interesses, podendo mesmo no se mostrar consciente da presena de outros
ou reagir brutalmente (agitao, birra, auto-mutilao) ao contacto fsico. No entanto, por
vezes a criana pode aproximar-se voluntariamente de outro com o objectivo de lhe delegar o
cuidado de realizar uma aco. Este comportamento substitui normalmente a ausncia de
(4,24,25)
pointing (apontar), caracterstica das crianas autistas.
6
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Siegel, Causey e Guess (1989) utilizaram o termo "no-simblica" e definiram este tipo de
linguagem como o uso de gestos, expresso facial, movimento corporal, olhar, sons vocais e
outras expresses que no fazem parte dos sistemas de comunicao simblica. As
capacidades de comunicao no verbal tambm podem estar prejudicadas quando h
(28)
dificuldade na linguagem expressiva.
7
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
contexto social, notado uma carncia de ligao s conversas com outras pessoas, falando
(1,5,30)
de forma espontnea ou respondendo de forma inadequada ou irrelevante.
Os interesses cujo objectivo limitado, intenso ou invulgar so tambm um dos aspectos a ter
em conta no diagnstico das perturbaes autsticas. Assim, as crianas autistas revelam uma
preocupao muito forte por determinados assuntos (como a msica ou a matemtica, por
exemplo), excluindo outros. No entanto, podem ser portadores de uma excelente memria
(5,32)
para pormenores e interesses especiais. Em todas estas actividades, observado um
sentimento de passividade em contraste com a satisfao/prazer que so normalmente o
(4)
estmulo para a realizao destas tarefas.
8
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Um estudo de 2007 demonstrou que em algum ponto do desenvolvimento, 30% das crianas
autistas manifestam comportamentos de auto-agresso (bater com a cabea, morder,
(33)
arranhar, puxar o cabelo), agresso e acessos de raiva.
Determinados sons podem causar desconforto s crianas autistas, que geralmente tapam os
ouvidos com as mos na presena destes sons. Algumas sensaes despertadas pelo contacto
da roupa com o corpo ou at mesmo o contacto fsico com outros podem revelar-se
intolervel por parte da criana. Por outro lado, estmulos fortes ou dolorosos podem ser
ignorados por esta. Algumas crianas tm um limiar da dor muito aumentado ou uma resposta
(4,34)
alterada a esta.
Perturbaes do sono
(35)
Cerca de 60% das crianas apresentam distrbios do sono (insnias, parassonia, etc.).
Dfice de motricidade
Muitas crianas com autismo manifestam sintomas e/ou sinais neurolgicos (convulses,
deficincia mental, macrocefalia, etc.). Alm disso, as crianas que apresentam perturbaes
graves do funcionamento cerebral (esclerose tuberosa (ET), por exemplo) associadas ao
(5)
comportamento autstico apresentam por vezes dfices neurolgicos mais acentuados.
As crises comiciais ocorrem com mais frequncia nas crianas autistas, mas o diagnstico
destes pode ser dificultado pelos comportamentos estereotipados, repetitivos e por vezes
9
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Apesar da maioria dos sintomas anteriormente referidos estarem presentes nos primeiros anos
de vida da criana autista, importante salientar o facto de que nem todos os indivduos com
autismo os apresentam. Estes sintomas podem variar de intensidade e sofrerem alteraes em
diferentes situaes ou idades. A presena dos sintomas no determinista no diagnstico do
autismo. (5,31)
1.6 Etiologia
Num estudo realizado em 1943, Kanner sugeriu que o autismo resultava de factores sociais,
provavelmente de um acompanhamento inadequando por parte dos pais. Hoje, porm,
perfeitamente claro que o autismo uma perturbao neurolgica, relacionada com o
desenvolvimento e com manifestaes predominantemente comportamentais que se
(3,5)
manifestam logo aps o nascimento.
No seu primeiro estudo sobre o autismo, Kanner assumiu os factores psicossociais como os
factores etiolgicos para esta perturbao. Segundo este, a perturbao autstica seria
causada por uma falta de responsividade emocional das mes. No entanto, actualmente
nenhuma evidncia foi encontrada para apoiar essa teoria, encontrando-se por isso
completamente ultrapassada. Desde ento, as pesquisas e estudos realizados focaram-se
(5,13)
principalmente nos factores neurobiolgicos.
10
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Os factores biolgicos foram sugeridos como responsveis pela perturbao autstica pela
elevada incidncia de atraso mental em crianas autistas (75%), assim como pela elevada taxa
(39)
de perturbaes convulsivas. Geralmente, as crianas com perturbao autstica e atraso
mental apresentam dfices significativos em reas como o raciocnio abstracto, interaces
(40)
sociais e em capacidades verbais.
Diversas concluses de inmeros estudos realizados nas ltimas dcadas sugerem uma
dimenso gentica como factor etiolgico do autismo. Um aspecto importante a ter em conta
nesta rea est relacionado com a taxa de concordncia desta perturbao em estudos
realizados com irmos autistas. Diversos estudos concluram que entre 2 a 4% dos irmos de
crianas autistas tambm eram portadores desta perturbao, atingindo portanto uma taxa 50
(8)
vezes superior da populao geral.
11
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
A exposio a toxinas ambientais, quer durante o perodo pr-natal, quer durante a primeira
(48)
infncia foi outro mecanismo proposto para explicar o desenvolvimento do autismo.
1.7 Co-morbilidades
O autismo tem vindo a ser associado a muitos sndromes ou condies mdicas, mas poucos
tm uma relao causal cientificamente provada. Diversos estudos demonstraram uma
associao entre o autismo e a esclerose tuberosa complexa de 7 a 42,9%, sendo a
(51)
prevalncia global desta doena de cerca de 1 por 10 mil.
12
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Recentemente, foi sugerida uma possvel ligao entre o autismo e a sndrome de CHARGE
(coloboma ocular, cardiopatia congnita, estenose das coanas, atraso do crescimento e/ou
desenvolvimento, anomalias genitais e/ou urinrias, e anomalias dos pavilhes auriculares e
surdez). Normalmente, estas crianas apresentam diversos problemas mdicos antes de serem
(52)
notados quaisquer sintomas autsticos.
1.8 Diagnstico
Espera-se que esta classificao seja oficialmente actualizada em 2012, no DSM-V. (1,5)
13
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Tabela 1: Critrios Diagnsticos do DSM-IV para a Perturbao do Espectro do Autismo (Kaplan, H &
Sadock, B. 1998, Manual de Psiquiatria Clnica, 2 Edio, Artmed, Porto Alegre, pp.247)
Sintomas do DSM-IV
A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de
(3):
1) Dfice qualitativo na interaco social, manifestado pelo menos por duas das seguintes
caractersticas:
(a) Acentuado dfice no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como contacto visual
directo, expresso facial, postura corporal e gestos reguladores da interaco social.
(b) Incapacidade para desenvolver relaes com os companheiros, adequados ao nvel do
desenvolvimento.
(c) Ausncia da tendncia espontnea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objectivos
(por exemplo: no mostrar, trazer ou indicar objectos de interesse).
(d) Falta de reciprocidade social ou emocional.
2) Prejuzos qualitativos na comunicao, manifestados por pelo menos por uma das seguintes
caractersticas:
(a) Atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem oral (no acompanhando de tentativas
para compensar atravs de modos alternativos de comunicao, tais como gestos ou mmica).
(b) Nos sujeitos com um discurso adequado, uma acentuada incapacidade na competncia para
iniciar ou manter uma conversao com os outros.
(c) Uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrtica.
(d) Ausncia de jogo realista espontneo, variado, ou de jogo social imitativo adequado ao nvel do
desenvolvimento.
B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes reas, com incio antes dos 3
anos de idade; (1) interaco social, (2) linguagem para fins de comunicao social, ou (3) jogos
imaginativos ou simblicos.
14
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Para avaliar os sintomas de forma quantitativa e descartar outros diagnsticos, alguns testes
(35)
padronizados so necessrios. O CARS (Childhood Autism Rating Scale) uma das escalas
mais utilizadas para avaliar o autismo (leve, moderado e grave) e pode ser tambm utilizado
na distino das crianas com autismo das crianas com atraso mental. Um score de 30 a 35
(53)
indica autismo leve e 36 ou superior autismo moderado ou grave.
Diversos estudos realizados sugeriram que poder ser possvel diagnosticar o autismo muito
mais cedo do que feito actualmente na prtica, permitindo uma avaliao e referenciao
(57)
mais precoce, e tambm a possibilidade de um prognstico mais favorvel.
O primeiro passo na avaliao mdica uma examinao fsica completa e adequada. Estas
devem incluir a medio do peso e da altura e da circunferncia craniana de forma a
identificar microcefalia/atraso do crescimento ou macrocefalia, presente em
aproximadamente 35% das crianas autistas. Nas crianas com macrocefalia, devem ser
considerados algumas sndromes que podem causar autismo, como a sndrome do X frgil e o
(46,61,62)
tumor hamartoma PTEN.
Diversos estudos concluram que apesar do tamanho do crebro ser normal nascena, a
circunferncia craniana sobe para o percentil 67 por volta dos dois aos quatro anos, com 14 a
37% das crianas acima do percentil 97. O perodo de crescimento cerebral acelerado pode
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
coincidir com o incio dos sintomas. Isoladamente, sem outras alteraes no exame fsico ou
neurolgico, a existncia de macrocefalia no indicao para exames neuroimagiolgicos.
(5,43,63)
O exame fsico deve tambm orientar-se para a pesquisa de anomalias fsicas (dismorfologia).
Estudos realizados em crianas com autismo revelaram um aumento da incidncia de
anomalias no posicionamento das orelhas, de hipertelorismo, sindactilia de dois a trs dedos
ou a existncia de um quinto dedo mais curto. Porm, actualmente no existem evidncias
significativas que apoiem estas concluses. Mais tarde, em 2002, foram descritas anomalias
fsicas em 5,3% da amostra estudada, como anomalias nos olhos (coloboma, glaucoma,
anomalias das plpebras), dos ouvidos (doena coclear, dfice de audio), do sistema
nervoso central (espinha bfida, encefalocelo), corao (canal arterial persistente),
extremidades (polidactilia) e sistema urinrio (rim acessrio, espongiose renal medular).
(47,61,64)
No exame fsico devem ser pesquisados sinais e anomalias especficas, geralmente associadas
ao autismo. A pele deve ser examinada (incluindo o exame com lmpada de Woods) em busca
de achados de neurofibromatose tipo I ou esclerose tuberosa, sugerida por mculas
(65)
hipopigmentadas e adenoma sebceo facial.
Baseando-se no exame fsico, reviso de sistemas e histria familiar recolhida, podem ser
recomendados outros exames complementares, como ECG (perante sinais como tonturas ou
regresso do desenvolvimento), RM (quando a histria sugere uma leso ou esclerose
tuberosa, por exemplo) ou uma avaliao metablica com o objectivo de descartar
perturbaes metablicas. Os testes moleculares genticos podem ser realizados se o
(5)
fentipo e/ou histria familiar sugerirem uma determinada perturbao gentica.
16
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Quando deparados com uma ausncia de linguagem ou desinteresse face aos sons ou
linguagem falada, a surdez pode ser considerada pelos clnicos ou prestadores de cuidados
como diagnstico. Porm, esta distino pode ser feita com uma avaliao mdica adequada
ou atravs de exames complementares, como os potenciais auditivos evocados ou
audiograma. Alm disso, ao contrrio de crianas autistas, as crianas surdas no apresentam
(8)
dfices sociais.
17
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Esta uma perturbao muito rara e mais frequente em rapazes, que se caracteriza por uma
perda (regresso) de capacidades cognitivas, motoras e de auto-ajuda, aps pelo menos dois
anos (e at dez) de desenvolvimento normal. O perodo de regresso pode durar de 4 a 8
semanas, em que a criana se apresenta muito agitada e assustada. Aps este perodo, a
criana apresenta todas as caractersticas do autismo grave ou deficincia mental grave mas
(1-
mesmo depois do tratamento, esta mantm um dfice grave e crnico do desenvolvimento.
5,8)
Cerca de 40% das crianas autistas tm algum grau de atraso mental e estas ltimas podem
ter sintomas comportamentais compatveis com o autismo, podendo mesmo coexistir. No
entanto, as crianas com atraso mental costumam ter comprometimentos intelectuais
18
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
globais, enquanto as crianas autistas costumam ter um perfil mais irregular das capacidades
(1, 3, 4, 8)
intelectuais funcionais no WISC-R e podem ser normais ou superiores noutras reas.
1.10 Tratamento
1.10.1 Farmacoterapia
Existem poucos estudos controlados realizados em crianas com autismo, o que leva os
(5)
clnicos a utilizar doses para estas a partir da literatura existente para adultos.
19
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
crianas as dosagens usadas variam de 0,5 a 6 mg por dia, sendo mais elevadas no tratamento
(71)
dos adultos com PEA. Outros estudos semelhantes obtiveram resultados semelhantes em
crianas e adolescentes com PEA, realando-se um estudo realizado em 2002 pelo Research
Units of Pediatric Psychopharmacology Autism Network, observando-se uma resposta positiva
em 69% das crianas medicadas com risperidona contra um valor de 12% no grupo do placebo.
Os efeitos secundrios conhecidos incluem fadiga, tonturas, sonolncia, tremores e ganho
ponderal. A eficcia da olanzapina continua a ser estudada no tratamento das PEA, no
existindo porm orientaes especficas no uso deste frmaco em crianas. Geralmente, so
utilizadas dosagens que variam entre os 2,5 a 10 mg por dia, com o objectivo de diminuir a
agressividades e comportamentos automutiladores. A sedao, hipotenso ortosttica e ganho
de peso so alguns dos efeitos adversos que foram observados em crianas medicadas com
este frmaco. (3-5,70-72)
A quetiapina tem uma actividade semelhante clozapina e muitas vezes utilizada quando a
risperidona ou olanzapina no so eficazes ou bem toleradas, geralmente em dosagens entre
50 e 200 mg. Porm, no existem dados relativos sua eficcia em crianas. Sonolncia,
(3, 5)
taquicardia, agitao e ganho ponderal so alguns dos efeitos adversos deste frmaco.
O efeito da fluvoxamina foi tambm estudado quanto ao seu efeito no comportamento das
crianas com PEA. Demonstrou-se que esta diminui os comportamentos repetitivos e a
agressividade, sem efeitos secundrios relevantes. Alm disso, aumentou tambm o uso
comunicativo da linguagem. (72)
Apesar de o autismo ser geralmente marcado por dfices graves e crnicos em reas como a
linguagem/comunicao ou do comportamento, intervenes comportamentais e educacionais
cuidadosamente planeados e institudos tm sido usadas com xito em crianas com esta
perturbao. (2,5)
20
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Este modelo de interveno intensiva e global associa a abordagem Floor-time com diferentes
especialidades teraputicas (terapia da fala, integrao sensorial), envolvendo tambm a
famlia, que participa no processo.
A abordagem Floor-time consiste numa interveno interactiva e no-dirigida que tem como
objectivo envolver a criana numa relao afectiva. Na interaco com a criana, o terapeuta
deve seguir, participar e apoiar as suas actividades, tentando que esta se envolva e interaja
com outros. Podem ser utilizadas diversas estratgias (jogos, por exemplo) para incentivar
comunicao, devendo estes ser adequados s diferenas individuais de processamento
auditivo e visuo-espacial, planeamento motor, modulao sensorial e estadios do
desenvolvimento emocional da criana. Alm destas interaces, o Floor-time deve incluir
exerccios de resoluo de problemas atravs da criao de desafios que a criana deve
resolver para atingir objectivos especficos de aprendizagem.
21
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Existem actualmente diversos mtodos que tm como objectivo ajudar as crianas com PEA a
(5)
desenvolverem comportamentos sociais adequados.
Diversos estudos demonstram que as crianas com PEA podem beneficiar da sua insero em
ambientes sociais e no num contexto individual. Os grupos de capacidades sociais podem
incluir apenas crianas com o diagnstico de PEA ou por outro lado, serem heterogneos,
existindo bases empricas e tcnicas para cada abordagem. A maioria destes grupos foram
desenvolvidos para crianas com PEA com a capacidade de falar ou que tm um grau de
funcionamento elevado.
Outro tipo de interveno administrada por adultos a tcnica das histrias sociais de Gray.
Estas so histrias escritas ou ilustradas que ensinam regras e comportamentos sociais
adequados, podendo mesmo ser personalizada de modo a ir ao encontro das necessidades das
(73)
crianas. No entanto, existem poucos estudos que comprovem a eficcia desta tcnica.
Por fim, importante realar tambm a importncia dos companheiros das crianas com PEA
no desenvolvimento do seu comportamento social, sendo encorajados a desenvolver atitudes
de partilha e afecto com as crianas autistas. Esta socializao diria aumenta a capacidade
22
Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
- Intervenes educacionais
A ABA talvez a terapia mais conhecida na rea do autismo, tendo influenciado muitas
outras. Esta tcnica tem como objectivo ensinar capacidades e corrigir comportamentos
inapropriados ou repetitivos, dividindo-os por etapas e recompensando as atitudes correctas
ou desejadas. Este mtodo, utilizado em crianas em idade pr-escolar, dever ser
desenvolvido por profissionais bem treinados durante 27 ou mais horas por semana,
individualmente, de forma a obter uma melhoria global no desenvolvimento das crianas.
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
No entanto, esta abordagem tem sido alvo de vrias crticas devido ao seu carcter rotineiro
e repetitivo, assim como da elevada dependncia pelo reforo dado pelos adultos que
acompanham a criana. (5,76)
Apesar da grande variedade de tcnicas que podem ajudar o desenvolvimento da criana com
PEA, nenhuma consegue tratar de todas as suas necessidades, sendo por isso fundamental
(76)
uma adaptao especfica a cada criana, famlia ou contexto comunitrio.
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Captulo II
2.1 Linguagem
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Esta tcnica uma das metodologias de ensino usadas pela ABA. Consiste no ensinamento de
capacidades atravs de uma instruo e/ou estmulo dado pelo formador, uma resposta
definida pela criana e uma consequncia que premeia uma resposta correcta, se for o caso,
ou algum grau de ajuda (prompting) para que a criana alcance o objectivo desejado.
Apresenta um formato estruturado, dividindo determinadas aces com algum nvel de
dificuldade em pequenas etapas, ensinadas criana em vrias tentativas e utilizando o
reforo positivo.
Esta tcnica utiliza diversas estratgias de sugesto de resposta e uso de palavras isoladas ou,
seguidamente, combinaes de vrias palavras, resultando em ganhos de linguagem a curto
(81, 82)
ou longo prazo.
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
- Terapia da Fala
As crianas com PEA apresentam muitas vezes no s um dfice de linguagem, mas tambm
de comunicao, o que implica uma avaliao mais abrangente e a utilizao de tcnicas
adequadas s dificuldades e necessidades de cada uma. Estas dificuldades podem incluir
dfices ao nvel do processamento da informao verbal e no - verbal ou na utilizao de
(11,12,37)
gestos e palavras.
A terapia da fala nas crianas autistas pode intervir em anomalias lingusticas especficas, tal
(83, 84)
como a ecolalia ou o mutismo. A ecolalia muito comum na perturbao autstica,
apresentando uma prevalncia de cerca de 75%. No entanto, tambm pode estar presente em
certas formas de demncia, em crianas cegas, ou em crianas com desenvolvimento normal
(dos nove meses aos dois aos trs anos). A ecolalia imediata a anomalia da linguagem mais
frequente no autismo, antes interpretada como uma tentativa de manter um contacto social.
A inverso pronominal, presente em 25% das crianas autistas, provavelmente consequncia
da ecolalia, em que os pronomes so invertidos nas expresses ecolalicas que o indivduo
(83)
produz. A incidncia do mutismo nos indivduos autistas ronda os 28%, apesar de, no
momento do diagnstico (na infncia) este valor poder atingir os 80%. Cerca de metade no
chega a desenvolver qualquer tipo de linguagem, sem um tratamento intensivo. Porm, a
maioria destes apresenta apenas um mutismo funcional, ou seja, capaz de produzir sons
(84)
mas no so capazes de articular palavras ou frases.
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
A terapia da fala tem como objectivo diminuir a frequncia ou at mesmo eliminar as formas
pr-simblicas no convencionais (gritos, por exemplo), substituindo-as por instrumentos
convencionais de comunicao, pr-simblicos e simblicos, alargando as suas intenes
(86)
comunicativas s categorias pragmticas no utilizadas. Nas crianas que falam, a terapia
da fala foca-se fundamentalmente no desenvolvimento da compreenso e expresso verbal,
nomeadamente da semntica e pragmtica. Se esta terapia for bem sucedida, pode permitir
s crianas autistas uma maior autonomia e independncia, desenvolvendo tambm uma
maior motivao para comunicar. Perante estes factos, surpreendente que existam poucos
estudos e investigaes nas ltimas dcadas sobre as causas e terapias das dificuldades da
(85,86)
aquisio da linguagem no autismo.
As evidncias que a frequncia da terapia da fala e da linguagem, duas a trs vezes por
semana produzam ganhos significativos so ainda limitadas. (11)
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Captulo III
Contributo Pessoal
Foram estudados treze casos de autismo e algumas variveis associadas, como o sexo, a idade
em que foi feito o diagnstico, a existncia ou no de dismorfias, o acesso ao ensino especial
e a descrio do perfil lingustico descrito nas consultas de terapia da fala.
Dos treze casos analisados, dois eram do sexo feminino e os restantes do sexo masculino, indo
ao encontro dos dados epidemiolgicos conhecidos actualmente, em que se verifica uma
maior incidncia no sexo masculino. (Grfico 1)
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
O intervalo de idades em que foi feito o diagnstico encontrava-se entre os trs e os dez anos
de idade. (Grfico 2)
Grfico 2 Idade em que foi realizado o diagnstico de PEA nas crianas acompanhadas no Servio de
Pedopsiquiatria do CHCB.
Deve ser realado o facto de que apenas uma criana estudada (sexo feminino) apresentava
uma co-morbilidade associada (Sndrome de Down). Todas as crianas tinham apoio especial
ou individualizado, na escola ou em outras instituies.
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Grfico 3 Dfices apresentados pelas crianas autistas nos diferentes componentes da linguagem.
Assim, na rea da terapia da fala, os principais objectivos traados para as crianas estudadas
eram fundamentalmente ensinar a criana a manter o tpico de uma conversa, respeitar
turnos de conversao, melhorar o ritmo de fluncia do discurso, eliminar dificuldades
articulatrias e melhorar a compreenso verbal. Todos estes aspectos, depois de trabalhados,
permitem o desenvolvimento de uma comunicao funcional.
O teste utilizado para avaliar a eficcia do plano teraputico foi a Escala de Desenvolvimento
da Linguagem de Reynell.
Uma das limitaes no cumprimento dos objectivos a que a terapia da fala se prope
relaciona-se com a dificuldade destas crianas em manter a ateno/concentrao em
determinadas actividades, ou nas dificuldades que apresentam na aceitao de regras. No
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Uma das crianas do sexo masculino foi estudada atravs de observao directa nas consultas
de pedopsiquiatria e pediatria do CHCB. No foi possvel acompanhar o seu desenvolvimento
nas consultas da terapia da fala, uma vez que tem apoio nesta rea na escola e s
acompanhado no servio de pedopsiquiatria em poca de frias lectivas. Inicialmente
apresentava dificuldades na linguagem expressiva (pouco vocabulrio, pouca inteno
comunicativa), dificuldades em associaes semnticas e categorizao, e na compreenso
verbal (principalmente nas ordens complexas). Apresentava tambm problemas
comportamentais, nomeadamente na aceitao de regras, manifestando comportamentos
auto-agressivos quando contrariado. Aps tratamento farmacolgico e acompanhamento na
terapia da fala, terapia de psicomotricidade e estimulao global, verificou-se uma clara
melhoria nos aspectos comportamental, social e da linguagem.
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
Captulo IV
As perturbaes autsticas foram desde sempre objecto de um grande interesse por parte, no
s dos prestadores de cuidados mas tambm dos investigadores, existindo um misto de
impotncia e de fascnio face ao comportamento e modalidades de comunicao da criana
autista.
O desenvolvimento da linguagem na criana autista tem vindo a ser cada vez mais estudado,
uma vez que a aquisio (ou no) desta um factor indicativo do prognstico. Alm disso, o
uso da linguagem tem um importante efeito nas relaes sociais que a criana estabelece,
permitindo-a integrar-se num contexto social e cultural.
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Avaliao dos Distrbios da Linguagem no Autismo Infantil Junho de 2001
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