Revista del Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Teruel

Presidente: Ismael Snchez Hernndez

Vicepresidente: Jess ngel Mar nez Burgui

Atalaya Medica Turolense es el nombre de la cabecera de la revista que edita el Colegio Oficial de Mdicos de
Teruel. Esta revista servir tambin para publicar aquellos temas que en cada momento interesen o preocupen
a la profesin mdica: Documentos de ca y deontologa, observaciones o recomendaciones sobre aspectos
asistenciales, legislacin, convocatoria de premios, concursos, temas de inters mdico actual, ac vidades co-
legiales, etc.
Se trata de una publicacin de carcter semestral, abierta a todos los Mdicos Colegiados en Teruel.

Comit Editorial:
Director: Jess ngel Mar nez Burgui
Subdirector: Jess Snchez Padilla

Vocales del Colegio de Mdicos de Teruel:

Sonia Sebas n Checa
Pedro Isaac Bono Lamarca
Beatriz Sanchs Yago
Agus n Galve Royo
Miguel Nassif Torbey
Vanesa Muoz Mendoza

Comit Cienfico:
Coordinador: Jess ngel Mar nez Burgui
Jos Manuel Sanz Asn (Servicio de Neurologa del Hospital Obispo Polanco)
Clemente Milln Giner (Atencin Primaria de Alcaiz)
Antonio Mar nez Oviedo (Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco)
Carlos Izquierdo Clemente (Atencin Primaria de Zaragoza)
Francisco Rodilla Calvelo (Servicio de Farmacologia del Hospital Obispo Polanco)
Vicente Estopin Garca (Servicio de Endocrinologa del Hospital obispo Polanco)
Rafael Saenz Guallar (Atencin Primaria de Alcaiz)
Jos Enrique Ruiz Laiglesia (Servicio de Nefrologa del Hospital Clinico)
Juan Carlos Cobeta Garca (Servicio de Reumatologa del Hospital Miguel Servet)
Juan Antonio Domingo Morera (Servicio de Neumologa del Hospital Miguel Servet)
Ivan Ulises Fernndez-Bedoya Korn (Servicio de Radiodiagnos co del Hospital Obispo Polanco)
Joaqun Velilla Moliner (Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet)
Enrique Alonso Formento (Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet)
Ana Cris na Utrillas Mar nez (Servicio de Cir. General y Aparato Diges vo del Hospital Obispo Polanco)
M Concepcin Valdovinos Mahave (Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Obispo Polanco)
ngel Castro Sauras (Servicio de Traumatologa del Hospital Obispo Polanco)
Jose Carlos Roncal Boj (Servicio de Traumatologa del Hospital Obispo Polanco)

DISEO y MAQUETACIN: M.A. Cano

o
Edita: Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Teruel
Depsito Legal TE-131-2013
ISSN 2254-2671
Indexada en LATINDEX - Folio 24152 2
 SUMARIO
Originales

5
Prevalencia, caracters cas clnicas y anal cas de los pacientes con coinfeccin por virus
de la inmunodeficiencia humana y virus de hepa s C del Sector Sanitario IV de Salud de Teruel.
M P. Gracia Snchez / C. Fonseca Lpez / N. Ramos Vicente / A. Garzarn Teijeiro / V. Muoz Mendoza / I. Moreno Lucente

11
Actualizacin en el manejo de la bronquioli s aguda. Revisin de casos de bronquioli s hos-
pitalizados en el Servicio de Pediatra del Hospital Obispo Polanco en la temporada 2014-2015.
L. Gracia Torralba / V. Caballero Prez / C. Castao Gonzalez-Gella / A. Gonzlez lvarez
Efec vidad de los nuevos an virales de accin directa en el Tratamiento de la Hepa s C. 21
A. Gonzlez lvarez / E. Garza Trasobares / V. Caballero Prez / F. Rodilla Calvelo
Tumores de clulas gigantes: resultado tras el tratamiento quirrgico. A. Aguilar Ezquerra / J. Lpez 28
Subas / M. Lillo Adn / A. Peguero Bona

nar por cncer de mama. L. Comn Novella / F. Lamata Hernndez / J.M. del Val Gil / M. Oset Garca / M. Gonzlez Prez 34
U lidad de un sellante de fibrina para evitar el seroma postoperatorio en el vaciamiento ganglio-

/ J. A. Muniesa Soriano
Revisin de casos de trauma smo craneoenceflico en Urgencias. C. G. Iannuzzelli Barroso / 46
C. Lpez Ms / B. Sanchis Yago / D. Soan ni / C. Blanco Pino / F. J. Esteban Fuentes

55
Notas Clnicas
Calcinosis tumoral periar cular por hiperpara roidismo terciario. Artroplas a bilateral de cadera.
M. P. Muniesa Herrero / A. Urgel Granados / A. Castro Sauras
Plas a del ligamento patelofemoral medial con isquio biales asociada a transposicin de la
tuberosidad bial anterior, en luxacin recidivante de rtula. A propsito de un caso. J. V. Daz Mar nez / 59
J. A. Blanco Llorca / A. Urgel Granados
Atragantamiento con riesgo vital en Teruel: el jamn asesino. I. Coscollar Escar n / E. C. Lpez Soler /
A. Rodrguez Garca
64
Tres manifestaciones de arritmias gen cas en un mismo paciente. T. Daz Daz / S. Benito Costey /
M J. Mar nez Snchez
68
Dolor torcico, sndrome coronario agudo?. E. C. Lpez Soler / J. P. Castellote Garca /
I. Coscollar Escar n/ C. Lpez Mas
73
Foramen oval permeable, una patologa a tener en cuenta. S. Alcalde Lpez / M P. Oliete Blanco /
T. Fernndez Letamendi / A. Daz de Tuesta Chow-Quan
79

85
Diagnsco por imagen
Imagen ecogrfica en Yin Yang: Pseudoaneurisma arterial. M. Fadel Bleila / P. J. Snchez Santos /

87
F. Ernesto Trucco
Papiledema bilateral. M. Pastor Espuig / E. G. Alias Alegre / N. Navarro Casado
Polimalformado 1 trimestre; Sndrome de Patau. M. Colech Morales / C. Iannuzzelli Barroso / 89
91
T. Bernal Arahal
Factores de confusin ante masa anexial. T. Bernal Arahal / C. Iannuzzelli Barroso / M. Colech Morales
Quiste ovrico fetal: a propsito de un caso. M. Colech Morales / C. Iannuzzelli Barroso / T. Bernal Arahal 93
Fractura de apfisis Odontoides en paciente politrauma zado. F. Ernesto Trucco / M. Fadel Bleila /
E. Santa Eulalia Mainegra 95
Pseudoaneurisma de la arteria esplnica. F. Ernesto Trucco / M. Fadel Bleila / D. Yago Escusa 97

3
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Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 5-10
Originales
Original entregado 05/04/2016 Aceptado 27/05/2016

PREVALENCIA, CARACTERSTICAS CLNICAS Y ANALTICAS DE LOS PACIENTES CON

COINFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y VIRUS DE HEPATITIS
C DEL SECTOR SANITARIO IV DE SALUD DE TERUEL

Dra. M Pilar Gracia Snchez / Dr. Cherpentier Fonseca Lpez / Dra. Noemi Ramos Vicente / Dra. Ana Garzarn Teijeiro /
Dra. Vanesa Muoz Mendoza / Dra. Isabel Moreno Lucente
Servicio de Medicina Interna. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN
La infeccin por el virus de hepa s C (VHC) ene una alta prevalencia en la poblacin general, y comparte
va de transmisin con el virus del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La enfermedad hep ca producida
por VHC es la causa ms frecuente de fallecimiento de los pacientes coinfectados por ambos virus: VIH-VHC.
MTODO
Estudio observacional, descrip vo de los pacientes con coinfeccin VIH/VHC atendidos, desde enero de
2011 hasta enero de 2016 en la Consulta de Medicina Interna especfica para patologa infecciosa del Hospital
Obispo Polanco de Teruel. Hemos recogido la informacin a par r de la historia clnica y los registros de ac vidad
y de consumo farmacu co, de los Servicios de Admisin y Farmacia hospitalarios.
RESULTADO
Se han atendido 22 pacientes con coinfeccin VIH-VHC, de edad entre 41 y 62 aos, mediana 43, de los cua-
les un 72% (16) eran varones. Predomina el geno po 1 de VHC con 57,89% (11 casos). Hemos podido determinar
la dureza hep ca, mediante Fibroscan en 16, de los que el 50% (8) presentaban una situacin de enfermedad
hep ca avanzada: (grado de fibrosis F3 o F4). Han recibido tratamiento con Interfern pegilado y Rivabirina 52%
(10), consiguindose respuesta viral completa (RVC) en 50% (5). 18,18% (4) han sido tratados con An virales de
accin directa (ADD) consiguindose RVC en el 100% de los casos.
CONCLUSIONES
La prevalencia de la coinfeccin VIH-VHC, en nuestro estudio (30,55 %) es superior a la es mada en la
poblacin general (25%) por atender a los pacientes del Centro Penitenciario. El porcentaje de enfermos con
respuesta viral completa (RVC) con Interfern y Rivabirina 50% es similar a otros estudios 40-70%. El 100 % de los
tratados con ADD han obtenido RVC.
GLOSARIO ABREVIATURAS
(ADD): An virales de accin directa
Carga viral indetectable: < que la detectada por el laboratorio (20 copias)
Blips: escapes virales puntuales de la carga vrica de VIH de bajo nivel (<50 copias)
Cargas virales altas:> 100.000 copias o detectable si TAR
Coinfeccin VIH-VHC
(RVC): Respuesta viral completa
(VIH): Virus de la inmunodeficiencia humana
(VHC): Virus de Hepa sC
(TAR): Tratamiento an rretroviral de alta eficacia
(UDVP): Usuarios de drogas por va parenteral
5
Originales
ABSTRACT
HCV infec on is highly prevalent in the general popula on, and share route of transmission with HIV virus.
Liver disease caused by HCV is the most common cause of death among HIV - HCV coinfected pa ents.
METHOD
Observa onal, descrip ve study of pa ents with VIH - HCV coinfec on, treated from January 2011 un l Ja-
nuary 2016 at the external consulta on oce of the Hospital Obispo Polanco in Teruel. The informa on has been
collected from medical records of ac vity, pharmaceu cal consump on and Admission Services.
ABSTRACT
HCV infec on is highly prevalent in the general popula on, and share route of transmission with HIV virus.
Liver disease caused by HCV is the most common cause of death among HIV - HCV coinfected pa ents.
RESULTS
22 pa ents with coinfec on HIV HCV, have been treated, aged between 41 and 62 years, median of age
was 43. 72 % (16) were male. The prevalence of HCV genotype 1 was 57.89% (11) pa ents. We have determinate
hepa c hardness in 16 pa ents, 50%, (8) of they, have advanced liver disease with fibrosis grade F3 or F4. 52%.
45,45% (10) have been treated with Pegylated interferon and Ribavirin achieving SRV in 50 % (5) and 18,18% (4)
have received ADD and 100% of them achieved SRV.
CONCLUSIONS
Prevalence of coinfec on HIV-HCV in our study (30,55%) is higher than the es mated in general popula on
(25%). The dis nguishing feature is the a en on to the Provincial Prison Center. The percentage of pa ents with
sustained viral response (SVR) 50% (5) in the Pegilated interferon plus Rivabirin treatment, is in the general range
of other studies 40-70 The 100% (4) in the new ADD have obtained (SRV).
KEY WORDS
Human immunodeficiency virus (HIV). Hepa s C virus (HCV). An retroviral therapy (ART). Direct ac ng
an viral (ADD). Sustained viral response (SRV).

INTRODUCCIN te el riesgo de infecciones oportunistas en los

En la actualidad se es ma que ms de 185
millones de personas en el mundo se han infec-
tado por el virus de la Hepa s C (VHC), de los
cuales 350.000 mueren cada ao1. Un tercio de
los enfermos quedarn con una infeccin crnica
que les predispone a desarrollar cirrosis hep -
ca y carcinoma hepatocelular. A pesar de la alta
prevalencia de la enfermedad, la mayor parte de
ellos desconocen que padecen la infeccin. La in-
feccin VHC difiere de otras infecciones vricas,
especialmente de la producida por VIH, en que
ene un tratamiento eficaz, lo cual aumenta sig-
nifica vamente la importancia de su diagns co.
VIH y VHC enen en comn la ruta de trans-
misin, y se es ma que globalmente 4-5 millones
de personas estn coinfectadas con los dos virus.
En Europa se es ma que el 25% de los pacientes
con VIH estn coinfectados. En la actualidad con
el amplio uso del tratamiento an rretroviral de
alta eficacia (TAR), que reduce significa vamen-
PREVALENCIA, CARACTERSTICAS CLNICAS Y ANALTICAS DE LOS PACIENTES CON COINFECCIN POR VIRUS DE LA INMU
6
NODEFICIENCIA HUMANA Y VIRUS DE HEPATITIS C DEL SECTOR SANITARIO IV DE SALUD DE TERUEL
pacientes con infeccin por VIH, la enfermedad
hep ca relacionada con VHC es la causa ms
frecuente de fallecimiento en los pases desarro-
llados, entre los que nos encontramos.
En Espaa existen aproximadamente
150.000 personas con infeccin por VIH, de las
que el 25% estn coinfectadas con VHC. Los da-
tos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, actualizados en junio de 20151 indican
que la tasa es mada para 2014 es de 7,25 por
100.000 habitantes.
Desde 1985 hasta el 31 de diciembre de 2014
se han no ficado en Aragn 1.736 casos de SIDA2.
En 2014 se han diagnos cado 103 nuevos casos de
VIH 4 de ellos en el Sector Sanitario de Teruel. Los
cuatro presentaban coinfeccin con VHC.
El obje vo de este estudio es describir las
caracters cas de los pacientes con coinfeccin
VIH-VHC atendidos en la consulta de Medicina
 Originales
Interna del Hospital Obispo Polanco de Teruel en te distribucin por edades: 11 de 40 a 44 aos; 5
el periodo desde el 01/01/2011 al 01/01/2016. de 45 a 49 aos; 3 de 50 a 54 aos; y 2 mayores
de 55 (Grfico 1).

MTODO
Hemos realizado un estudio observacio-
nal, descrip vo de los pacientes con coinfeccin
VIH/VHC, atendidos en la consulta de Medicina
Interna, especfica para patologa infecciosa, del
Hospital Obispo Polanco de Teruel, iden ficados
a par r de los registros de ac vidad y de consu-
mo farmacu co, de los Servicios de Admisin y
Farmacia hospitalarios.
Los pacientes de nuestra muestra residen
en el Sector IV de la Comunidad Autnoma de
Aragn que corresponde a la provincia de Teruel
y las reas geogrficamente prximas, como son
el Rincn de Ademuz (Valencia) y la Serrana de
Molina (Guadalajara). Igualmente se presta asis-
tencia a los internos del Centro Penitenciario Pro-
vincial. Globalmente es mamos que se trata de Grfico 1. Distribucin de los pacientes por grupos de edad.
una poblacin de alrededor 80.000 habitantes.
Con respecto al sexo: 16 (72,72%) hom-
Hemos realizado una base de datos con bres; 5 (22,73%) mujeres; 1 (4,54%) transexual.
el programa inform co Excel y posteriormente
La va de contagio fue parenteral en rela-
analizado con el programa SPSS. Las variables re-
cin con el uso de substancias por va parenteral
cogidas son: sexo, fecha de nacimiento, residencia
(UDVP) en 95,45% (21) y por va heterosexual en
en Centro Penitenciario, va de contagio de VIH y
4,54%1.
VHC, estadio de la infeccin por VIH, enfermedad
determinante de estadio C de VIH, determinacio- El estadio de la infeccin VIH ms frecuente
nes anal cas de lpidos, glucemia, funcin renal es el C con 45,45% (10) pacientes, seguido del A
y hep ca, poblaciones linfocitarias, carga vrica con 36,36% (8), correspondiendo 18,18%4 al esta-
VIH y VHC, geno po VHC, serologa a VHA, VHB, dio B (Grfico 2).
VHC, toxoplasma, Les, respuesta terapu ca a
VIH y VHC, adherencia terapu ca, y causas de
abandono terapu co.

RESULTADOS
Durante el periodo del 01/01/2011 al
01/01/2016 se han atendido 72 pacientes con
infeccin por VIH, de los cuales 22 (30,55%) pre-
sentan coinfeccin con VHC. 31,81% (7) residen
en el Centro Penitenciario Provincial y presentan
la dificultad aadida, de cambios de centro peni-
tenciario con frecuencia, con la consiguiente difi-
cultad para su seguimiento clnico.
La edad oscila entre 41 y 62 aos con una
mediana de 43, media de 46,86 aos y una des-
viacin estndar de 5,9222. Muestran la siguien- Grfico 2. Distribucin de los pacientes por estadio de infeccin.

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 7

Originales
El proceso determinante del estadio C en
todos los pacientes ha sido la Tuberculosis pul-
monar, si bien cuatro de ellos fueron diagnos -
cados posteriormente de Infeccin pulmonar por
Pneumocyss jiroveci, 2 de Toxoplasmosis cere-
bral, 1 de linfoma T perifrico de clulas grandes
posteriormente, que respondi al tratamiento
quimioterpico, con curacin total con nuando
con el TAR, y 1 con afectacin neurolgica avan-
zada demencia-SIDA.
En todos los pacientes se realiz control
lipdico asocindose tratamiento con Pravasta -
na o Atorvasta na, no concomitante con el tra-
tamiento del VHC, encontrndose los valores de
Colesterol total en cifras inferiores a 200 mg/dl
en 77,27% (17) y con Triglicridos menores de
150 mg/dl en 68,18% (15).
Un paciente presentaba insuficiencia renal
leve con aclaramiento de crea nina calculado
de 60,5 ml/min (CKD-EPI). Ninguno presentaba
proteinuria significa va. No hemos obje vado al-
teraciones de la funcin roidea. En 18,18% (4)
pacientes hemos comprobado alteracin de la
glucemia definible como intolerancia a hidratos
de carbono, tras determinacin de hemoglobina
glicosilada.
Entre el resto de infecciones concomitan-
tes destaca: Les en 4,54% (1). Citomegalovirus
en 40,90 % (9). Toxoplasmosis en 13,63% (3). VHB
en 36,36% (8) VHA en 9,09% (2).
El empo mnimo desde la prescripcin
del tratamiento an rretroviral (TAR), hasta la fi-
nalizacin del estudio fue de 2 aos, no iniciado
siempre en este hospital.
Tabla 1: Carga vrica VIH.
PREVALENCIA, CARACTERSTICAS CLNICAS Y ANALTICAS DE LOS PACIENTES CON COINFECCIN POR VIRUS DE LA INMU
8
NODEFICIENCIA HUMANA Y VIRUS DE HEPATITIS C DEL SECTOR SANITARIO IV DE SALUD DE TERUEL
El grado de control de la infeccin por VIH,
en los pacientes coinfectados con VHC, es bueno
en 81,81% (18) de los pacientes con carga viral
inferior al nivel de deteccin de nuestro labora-
torio (20 copias), 9,09 % (2) eran inferiores a 50
copias, en una ocasin durante el estudio, que
hemos considerado como escapes virales y en
9,09% (2) no tenan un control virolgico apro-
piado (Tabla 1).
En cuanto a la respuesta inmunolgica al
TAR, de los pacientes coinfectados en el momen-
to actual: 22,77% (5) enen una situacin de in-
munosupresin grave con CD4 inferiores a 200
clulas/mm3, 27,27 (6) entre 200 y 500 CD4. En
68,18% (15) el cociente CD4/CD8 es menor de 1.
Con respecto a la situacin de los 5 pacien-
tes con CD4 inferiores a 200: 3 presentan carga
viral indetectable; en 1 es probable que se deba
a mala adherencia al tratamiento y 1 ha fallecido
durante el periodo de estudio tras presentar un
Hepatocarcinoma.
Durante este periodo han fallecido tres mu-
jeres, una de modo sbito en probable relacin
con consumo de substancias, otra por adeno car-
cinoma pulmonar y la referida con hepato car-
cinoma.
El geno po del VHC se ha realizado en 19
(86,63%) pacientes, en los cuales predomina el 1
con 57,89% (11): sub po A 47,36% (9) y sub po
B 10,52% (2), seguido de 21,5% (2) con geno -
po 4: 15,78% (4) sub po C y 10,52% (2) 4C/4D)).
15,78% (3) pacientes pertenecen al geno po 3
(Tabla 2).

Tabla 2. Geno po VHC.
Tabla 3. Respuesta al tratamiento.
El grado de fibrosis determinado con Fi-
broscan en 16 de los enfermos arroja los siguien-
tes resultados: estadio F1: 31,25 % (5) F2: 18,75%
(3). F3: 25% (4). F4: 25% (4)
66,66% (14) de los pacientes han recibido
tratamiento para VHC, durante 48 semanas, con
Interfern pegilado (180 mcg a la semana y Riba-
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Originales
virina ajustada al peso, en todos 1000 mg al da:
(80% (8) pertenecan al geno po 1A y 20% (2) al
4. Se ha conseguido respuesta viral completa en
un total de (50% (5): 4 en el grupo con geno po
1A y 1 en el geno po 4.
En este po de tratamiento 30% (3), todos
del geno po 1A, se suspendi en dos pacientes a
9
Originales
las 12 semanas, por ausencia de respuesta viral y en 1 por anemia hemol ca muy severa (Hemoglobina
6 g/dl). 10% (1) abandon voluntariamente. el tratamiento por mala tolerancia al interfern. 10% (1)
recidiv al ao de finalizar el tratamiento. (Tabla 3).
Hemos podido tratar con ADD a los pacientes cuya fibrosis era: F3: 75% (3) y F4: 25% (1): 3 hom-
bres y 1 mujer. 2 pertenecientes al geno po 1A y 2 al geno po 1B.
Los ADD administrados son: 1 Ledipasvir, Sofosbuvir, Ribavirina durante 24 semanas; 2 con Ledi-
pasvir, Sofosbuvir durante 12 semanas; 1 con Daclatasvir, Sofosbuvir durante 12 semanas. Todos (100%)
han conseguido RVC.

CONCLUSIONES
El hecho diferenciador de nuestra poblacin es la atencin a los internos del Centro penitenciario
lo que determina una mayor prevalencia de coinfeccin VIH/VHC (30,55 %) que en la poblacin general
(25%); el predominio del sexo masculino 72,7 % (17) y la transmisin por va parenteral 95,5% (21).
El grado de control inmunolgico y clnico de la infeccin por VIH es bueno a pesar de algunos pro-
blemas de adherencia detectados en relacin con fases de consumo ac vo de sustancias.
El total de pacientes en los que se ha iniciado tratamiento de la infeccin por VHC es algo menor
que en otros estudios: 63,63%, si bien se les ofreca a todos el tratamiento clsico con INF+ RVB. Durante
el periodo del estudio, solamente se han podido tratar con ADD los que cumplan los criterios de Fibrosis
F3 y F4 permi dos por Ministerio de Sanidad3-4. El porcentaje de enfermos con respuesta viral completa
(RVC) 64,28% (9) est en el rango general de otros estudios 40-70% WHO-20142.
En la actualidad, con la llegada de los nuevos tratamientos an virales de accin directa, considera-
mos que a todos pacientes hay que ofrecerles nuevamente el tratamiento del VHC5 independientemente
del grado de fibrosis, a fin de disminuir los nuevos contagios.

BIBLIOGRAFA
1. Vigilancia Epidemiolgica del VIH/SIDA en Espaa. Actualizacin a 30 de junio de 2015. DIRECCIN GENERAL DE Salud P-
blica, Calidad e innovacin. Sistemas autonmicos de vigilancia epidemiolgica Centro Nacional de Epidemiologa. 2015
2. Registro de casos de SIDA de Aragn. 2014 Direccin General de Salud Pblica. Seccin de Vigilancia Epidemiolgica. Infor-
me de Aragn de 1/12/2015.
3. Recommenda ons on Treatment of Hepa s C. European associa on for the Study of the liver. April 2014
4. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepa s C infec on. I. World Health Organiza on. ISBN
978 92 4 154875 5 (NLM classifica on: WC 536). World Health Organiza on 2014
5. Recomendaciones de GeSIDA / PNS / AEEH sobre tratamiento y manejo del paciente adulto coinfectado por VIH y virus
de las Hepa s A, B Y C. (Sep embre de 2009). Panel de expertos de GeSIDA, Secretara del Plan Nacional sobre el Sida
(SPNS) y Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado. (AEEH).

PREVALENCIA, CARACTERSTICAS CLNICAS Y ANALTICAS DE LOS PACIENTES CON COINFECCIN POR VIRUS DE LA INMU
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NODEFICIENCIA HUMANA Y VIRUS DE HEPATITIS C DEL SECTOR SANITARIO IV DE SALUD DE TERUEL
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Pg. 11-20
Original entregado 18/04/2016 Aceptado 27/05/2016
ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. REVISIN DE CASOS
DE BRONQUIOLITIS HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE PEDIATRA DEL HOSPITAL
OBISPO POLANCO EN LA TEMPORADA 20142015
Dra. Lorena Gracia Torralba1 / Dra. Victoria Caballero Prez1 / Dra. Carolina Castao Gonzalez-Gella1 /
Dr. Alejandro Gonzlez lvarez2
1
Servicio de Pediatra. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Servicio de Farmacia. Hospital Obispo Polanco. Teruel
RESUMEN
Introduccin: La bronquioli s aguda es una de
las causas ms frecuentes de ingreso y consulta en
nios menores de 2 aos. Existen controversias cien-
ficas en cuanto al manejo de la bronquioli s aguda
que generan una gran variabilidad en la manera de
abordar esta en dad por los diferentes centros y pro-
fesionales sanitarios.
Mtodo: Se realiza un estudio descrip vo y
anal co recogiendo datos de forma retrospec va de
las historias clnicas de pacientes hospitalizados en el
Servicio de Pediatra del Hospital Obispo Polanco de
Teruel.
Resultados: Se revisaron un total de 52 histo-
rias clnicas. La edad media de los pacientes se situ
en los 10 meses, con una estancia media de 4.21 das.
Se confirm la presencia de an geno de VRS en el as-
pirado nasofarngeo en el 22% de los pacientes, aso-
cindose dicho hallazgo a mayor empo de hospitali-
zacin y mayor necesidad de oxigenoterapia.
Conclusiones: La posi vidad del VRS en el as-
pirado nasofarngeo se asocia una mayor estancia
hospitalaria. No se encuentran diferencias estads -
camente significa vas en la hospitalizacin en fun-
cin de la edad. Es preciso revisar la prescripcin de
cor coides en nuestro servicio y seguir generalizando
el uso de suero salino hipertnico.
PALABRAS CLAVE
Bronquioli s, lactantes, virus respiratorio sinci-
al, suero salino hipertnico
Originales
ABSTRACT
Introduc on: Acute bronchioli s is one of the
most frequent causes of admission and consulta on
in children younger than 2 years. There are scien fic
controversies in the management of acute bronchio-
li s that generate a large variability in the approach
to this en ty by the dierent centers and health pro-
fessionals.
Method: A descrip ve and analy cal study is
performed using data from medical records of pa-
ents hospitalized in Hospital Obispo Polanco, in
Teruel.
Results: A total of 52 medical records were re-
viewed. The mean age of pa ents wast 10 months ,
with an average stay of 4.21 days. The presence of
RSV an gen in nasopharyngeal aspirate in 22% of pa-
ents is associated to longer hospitaliza on and in-
creased need for oxygen.
Conclusions: The posi vity of RSV in na-
sopharyngeal aspirate and longer hospital stay are
associated . No sta s cally significant dierences
were found in hospitaliza on depending on age . It
is necessary to review prescrip on of cor costeroids
in our service and con nue to implement the use of
hypertonic saline.
KEY WORDS
Bronchioli s, infants, respiratory syncy al vi-
rus, hypertonic saline
11
Originales
INTRODUCCIN
Se define la bronquioli s como el primer
episodio de dificultad respiratoria con sibilantes
o disminucin de la entrada de aire alveolar pro-
ducida por inflamacin de la va area inferior en
nios menores de dos aos, frecuentemente en
menores de seis meses, generalmente precedido
de cuadro catarral (rini s, tos, con o sin fiebre) en
das previos1.
Se trata de una definicin controver da,
puesto que existen dudas acerca de considerar el
segundo episodio de sibilancias en menores de 2
aos como bronquioli s.
Patognicamente, se trata de una enferme-
dad inflamatoria aguda del tracto respiratorio in-
ferior, resultante de la obstruccin de pequeas
vas areas por edema, restos epiteliales, tapo-
nes de moco e infiltrado celular inflamatorio.
La obstruccin del bronquiolo conduce a
una situacin de hiperinsuflacin pulmonar, con
atelectasias pulmonares, lo que condiciona una
alteracin de la relacin ven lacin- perfusin
que conlleva, en l ma instancia, la aparicin de
hipoxemia.
Se inicia por una infeccin de vas respira-
torias superiores, causada frecuentemente por
numerosos virus estacionales, de los cuales, el
ms frecuente es el VRS.
EPIDEMIOLOGA
La bronquioli s aguda es la infeccin del
tracto respiratorio inferior ms frecuente en el
lactante. Tiene una incidencia anual del 10% en
los lactantes y una tasa de ingreso de entre el 2
y el 5%, con un incremento importante en los l-
mos aos2.
La bronquioli s aguda supone una impor-
tante demanda asistencial, no slo en el mbito
de la Atencin Primaria, donde genera un impor-
tante nmero de consultas, tanto en fase aguda
como en fase de secuelas, sino tambin a nivel
hospitalario, con grandes requerimientos de asis-
tencia en el rea de Urgencias e importante n-
mero de ingresos en poca epidmica.
Un 5-16% de ellos, a su vez, requerirn in-
greso en la unidad de cuidados intensivos pedi-
tricos (UCIP)3.
12 ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. REVISIN DE CASOS DE BRONQUIOLITIS HOSPITALIZADOS
ETIOLOGA
La bronquioli s aguda se asocia a infeccio-
nes virales respiratorias.
Hasta el momento se ha descrito asociada
a:
- Virus Respiratoria Sinci al: es el respon-
sable de hasta el 70% de los casos, sobre todo en
el pico estacional que se produce en los meses
de otoo e invierno. Diversos estudios asocian la
infeccin por VRS con prematuridad, menor edad
y mayor gravedad4.
- Rinovirus
- Enterovirus
- Adenovirus
- Metapneumovirus
- Vrus influenzae y parainfluenza
- Bocavirus.
As mismo se han descrito coinfecciones vi-
rales y algunos casos asociados a Mycoplasma
pneumoniae.
Existen factores de riesgo para evolucin
grave de la bronquioli s2:
Edad inferior a 12 semanas
Bajo peso al nacimiento (< 2.500 g)
La ausencia de lactancia materna
La presencia de las siguientes comor-
bilidades: cardiopa a hemodinamicamente
significa va, inmunodeficiencia, enfermedad
pulmonar, sndrome de Down, enfermedad neu-
romuscular crnica, prematuridad
Tiempo de evolucin corto (menos de 72
horas de evolucin)
La presencia de tabaquismo en el entorno
Un mayor nmero de hermanos y acudir
a guardera
El hacinamiento y la pobreza
Menor edad al inicio de la estacin VRS.
CLNICA
La clnica se resumen en un cuadro inicial
de 1-3 das de sntomas de vas respiratorias altas

(rini s y tos) seguido de sntomas de vas respira-
torias bajas que son mximos entre el 5 y 7 da
con resolucin gradual posterior.
Existe una tendencia a la resolucin espon-
tnea, aunque sta puede tardar hasta 28 das
en producirse.
El cuadro comienza con la aparicin de ri-
ni s. La tos esps ca puede presentarse desde
el inicio del cuadro, o tras 1-3 das, momento
en el que puede haber estornudos y febrcula.
A par r de este momento pueden detectarse en
la auscultacin, sibilancias aisladas en los casos
mas leves, o acompaadas de roncus difusos, es-
tertores finos o subcrepitantes en los casos ms
graves5.
Posteriormente aparece una fase secreto-
ra, caracterizada por aumento de la rini s y cam-
bios en las caracters cas de la tos, siendo sta
ms produc va. Esta fase se puede prolongar du-
rante varias semanas.
En los casos mas graves, podemos encon-
trar asociada disnea con aumento de la frecuen-
cia respiratoria, retracciones inter y subcostales,
hiperexpansin del trax, inquietud y cianosis
perifrica.
En lactantes pequeos, especialmente en
prematuros pueden aparecer episodios de ap-
nea, que requieren una vigilancia ms estricta.
Se consideran criterios clnicos de gravedad
para la evolucin de la bronquioli s:
El rechazo del alimento o intolerancia di-
ges va
La presencia de letargia
La historia de apnea
La taquipnea para su edad
El aleteo nasal, el raje grave, la presen-
cia de quejido y la cianosis
ESTRATEGIA DIAGNSTICO-TERAPUTICA
Para un diagns co correcto es fundamen-
tal recoger una historia clnica detallada que in-
cluya datos como antecedentes patolgicos del
nio (factores de riesgo), ambiente epidmico
familiar o asistencia a guardera. As mismo se
importante incidir en las caracters cas de la tos
(tos esps ca o seca), el desarrollo gradual de la
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Originales
disnea, la presencia de irritabilidad, fiebre, vmi-
tos y el rechazo o dificultad para realizar las to-
mas.
En cuanto a la exploracin sica debemos
atender a la presencia de:
- Taquipnea y taquicardia
- Cianosis
- Signos de distrs respiratorio: Tiraje inter-
costal, subcostal o supraesternal, aleteo nasal y
bamboleo abdominal
- Auscultacin pulmonar, que se caracte-
riza por:
- Espiracin alargada
- Sibilancias espiratorias
- Subcrepitantes
- Disminucin murmullo vesicular-hipo-
ven lacin
La exploracin sica es indispensable que
se acompae de la toma de constantes sicas,
fundamentalmente frecuencia cardiaca, frecuen-
cia respiratoria y saturacin de oxgeno5.
Pruebas complementarias
Las guas de prc ca clnica coinciden en
que las exploraciones complementarias no se re-
comiendan de forma ru naria en los pacientes
con bronquioli s aguda pica porque su diag-
ns co es clnico y porque presentan una menor
incidencia de enfermedades bacterianas que los
pacientes con fiebre sin bronquioli s.
La realizacin de hemograma, hemocul-
vo, protena C reac va y procalcitonina podra
ser de u lidad en los pacientes con bronquioli s
aguda y fiebre en los que se sospeche una infec-
cin bacteriana potencialmente grave.
En los pacientes menores de 3 meses con
bronquioli s aguda y fiebre se recomienda con-
siderar la posibilidad de una infeccin de orina,
por lo que a este grupo habr que realizarle un
sedimento urinario.
La gasometra (capilar o arterial) no se reco-
miendo de ru na en todos los casos de bronquio-
li s, aunque s ene un papel en la valoracin de
13
Originales
pacientes con dificultad respiratoria grave y que
estn entrando en fallo respiratorio. Existen di-
versas situaciones que pueden modificar los re-
sultados de la gasometra y que se han de tener
en cuenta, para no disminuir el rendimiento de
la prueba.
La determinacin de la saturacin de ox-
geno y la presin de CO2 transcutneas son de
u lidad para conocer el estado gasomtrico de
los pacientes con bronquioli s aguda de una
forma no invasiva. La tcnica de colocacin del
sensor es muy importante, y debe implicarse a la
familia para evitar que el paciente se lo re re o
realice movimientos que artefacten la captacin.
A la hora de valorarlo deberemos conocer si el
paciente presenta una anemia grave que infra es-
mara el valor real.
Respecto la radiogra a de trax, no se re-
comienda su realizacin de forma ru naria en las
bronquioli s agudas picas. Sin embargo s est
indicada en los siguientes casos:
o Importante afectacin del estado general
o Deterioro brusco del estado clnico
o Mala evolucin
o Dudas diagns cas
o Patologa cardiopulmonar de base o sos-
pecha de neumona o neumotrax.
Los hallazgos picos:
Atelectasias focales
Infiltrados parcheados
Atrapamiento areo: Horizontalizacin
costal, diafragmas aplanados, aumento dime-
tro AP.
Engrosamiento perihiliar
Neumona lobar
Respecto los estudios virolgicos, se reali-
zan mediante obtencin de muestra de aspirado
nasofarngeo. Las muestras se analizan mediante
inmunofluorescencia o determinacin de PCR del
virus. Si es preciso puede confirmarse el diagns-
co mediante cul vo.
14 ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. REVISIN DE CASOS DE BRONQUIOLITIS HOSPITALIZADOS
Las l mas guas de prc ca clnica sealan
que en general no se recomienda la realizacin
sistem ca de un test de deteccin de virus en la
valoracin de los pacientes con bronquioli s agu-
da porque no modifica su tratamiento. Sin em-
bargo la determinacin de los virus respiratorios
en los pacientes con bronquioli s aguda puede
tener un inters epidemiolgico y se ha observa-
do que la iden ficacin del agente e olgico viral
va asociada a una disminucin del uso de an bi-
co. Por ello se realiza siempre en los casos que
precisan hospitalizacin6.
ESTRATIFICACIN MEDIANTE ESCALAS
Aunque por el momento no existen escalas
validadas a tal efecto, es deseable la valoracin
homognea de la gravedad mediante una escala
en los pacientes con bronquioli s aguda.
Es fundamente realizar previamente una
adecuada desobstruccin de las vas areas su-
periores (lavado nasal y aspiracin suave de se-
creciones nasofarngeas) previamente a la valo-
racin.
La puntuacin post-desobstruccin ser la
empleada en la estra ficacin del paciente en
el momento del diagns co inicial y nos servir
para valorar la evolucin de la gravedad y la res-
puesta al tratamiento.
En nuestro medio es habitual el manejo de
la escala de valoracin propuesta por el Hospital
Sant Joan de Deu, que incluye parmetros de la
exploracin sica y toma de constantes (frecuen-
cia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin
de oxgeno) (Ver Tabla 1). Escala de gravedad de
la bronquioli s Sant Joan de Deu.
En funcin de la puntuacin de estra fica
la bronquioli s en:
-Leve: Menos de 6 puntos
-Moderada: Entre 6 y 10 puntos
- Grave: Ms de 10 puntos
Posiblilidades terapucas
- Oxgenoterapia:
Junto con la hidratacin y la nutricin es
uno de los pilares del tratamiento.
 Originales
TABLA 1: Escala de gravedad de la bronquioli s Sant Joan de Deu.
0 1 2 3
SIBILANTES/ ESTERTORES NO Espiratorios / inspiratorios Inspiratorios / Espiratorios
ENTRADA DE AIRE Sin alteraciones Regular Asimtrica Muy disminuda
TIRAJE NO Subcostal+ +supraclavicular +intercost sup
Intercostal inf +aleteo nasal +supraesternal
FC
<1 ao <130 130-149 150-170 >170
1-2 aos <110 110-120 >140
120-110
FR
<3 meses <40 40-59 60-70 >70
3-12 meses <30 30-49 50-60 >60
12-24 meses <30 30-49 40-50 >50
Sat O2
Sin o2 >95% 91-94% <90%
O2 (FiO2 >40) >95% >94% <94%

Se considera hipoxemia a la disminucin espasmo de un asm co o a que haya presenta-

de la PaO2 en sangre arterial por debajo de 60
mmHg que corresponde a una saturacin arte-
rial de 90%. En el tratamiento de las bronquioli s
est indicada la oxigenoterapia cuando los nive-
les de saturacin de oxgeno se encuentran por
debajo de 95% o en caso de dificultad respirato-
ria importante (bronquioli s moderada y severa)
Existen diversas fuentes y disposi vos para
la administracin de oxgeno
La seleccin del mtodo debe individualizar-
se, teniendo en cuenta la edad, FiO2 necesaria y la
facilidad de adaptacin al nio. En general, para
dar de menos a ms FiO2, los disposi vos que ms
se u lizan son: gafas nasales, mascarilla simple,
mascarilla Venturi y mascarilla con reservorio.
En los casos ms graves puede ser necesa-
rio el soporte respiratorio mediante ven lacin
no invasiva (Vapotherm, CPAP, BiPAP) o mediante
ven lacin mecnica en las Unidades de Cuida-
dos Intensivos7.
- Broncodilatadores:
Actan como agonistas adrenrgicos 2
selec vos, relajando el msculo liso bronquial y
disminuyendo la resistencia de vas areas.
Produce mejoras transitorias y poco signi-
fica vas. Se ha descrito que dicha mejora puede
deberse a que sea el primer episodio de bronco-
do varios episodios previos de sibilancias y por
tanto no se trate de una Bronquioli s.
En caso de que se considere oportuna la
u lizacin de un broncodilatador, se recomienda
realizar una prueba terapu ca y slo con nuar
con el tratamiento si existe respuesta clnica
Indicada en bronquioli s moderada y severa.
-Adrenalina nebulizada:
Acta como es mulante de receptores alfa
y beta. A nivel del msculo liso ene capacidad
para reducir el edema y las secreciones de la mu-
cosa bronquial y traqueal. Las l mas guas de
prc ca clnica de bronquioli s no recomiendan
el uso de la adrenalina nebulizada de ru na para
el tratamiento de la bronquioli s aguda en nios.
Al igual se los broncodilatadores puede realizarse
una prueba terapu ca en casos de bronquioli s
moderada y severa
-Suero salino hipertnico al 3%:
Parece rever r los mecanismos fisiopato-
lgicos de la bronquioli s, absorbiendo el agua
de la submucosa disminuyendo el edema de la
submucosa y adven cia y aumentando la viscosi-
dad y elas cidad del moco. Mejora la movilidad
de los cilios, acelerando el transporte mucociliar.
Existen estudios que avalan la disminucin
de la duracin del ingreso hospitalario (reduc-
cin en aproximadamente 1 da la estancia hos-

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 15

Originales
pitalaria) en pacientes en tratamiento con suero
hipertnico al 3%, respecto al suero fisiolgico.
No obstante otros estudios no encuentran dife-
rencias significa vas.
Indicada en caso de tratamiento nebuliza-
do. Su efecto se aprecia nicamente en pacientes
hospitalizados en los que se observa una mejora
de los parmetros clnicos durante los 3 primeros
das de su administracin.
-Mucolcos, descongesonantes nasales y
antusgenos:
Las Guas de Prc ca Clnica no recomien-
dan su uso de ru na en bronquioli s.
Dicha recomendacin se basa en la ausen-
cia de evidencia de que estos frmacos sean -
les para reducir la tos o la conges n en nios
con infecciones respiratorias de vas altas o bajas,
y por tanto en la bronquioli s aguda, y adems
sugiere que algunos de sus componentes podran
ser perjudiciales para los humanos.
-Anbicos:
No se recomienda usarlos de manera ru-
naria. Las l mas revisiones desaconsejan su
uso en pacientes con bronquioli s con atelecta-
sias u ocupacin alveolar
Estn indicados en pacientes con bronquio-
li s aguda en los que exista sospecha de sobre-
infeccin bacteriana: signos clnicos de gravedad
y/o alteraciones en el hemograma, PCR y/o pro-
calcitonina.
-Glucocorcoides:
Los glucocor coides actan disminuyendo
el edema en la pared del bronquiolo. Sin embar-
go no se recomienda su uso de forma ru naria
puesto que no han demostrado eficacia en los
ml ples estudios realizados8.
-Anvricos:
Ribavirina es un anlogo de la guanosina
que presenta ac vidad de amplio espectro con-
tra varios virus, especialmente contra los ARN.
Podra usarse en pacientes inmunodeprimidos
graves con infeccin por VRS, como en lactantes
con enfermedad pulmonar crnica y cardiopa a
congnita cian ca.
Actualmente no se recomienda su uso, ya
que se han descrito casos de teratogenicidad en
16 ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. REVISIN DE CASOS DE BRONQUIOLITIS HOSPITALIZADOS
estudios con animales, aunque esto no se ha ob-
servado en la prc ca clnica.
- Montelukast:
Este frmaco bloquea la accin de los
leucotrienos C4, D4 y E4 actuando sobre el su
receptor a nivel bronquios reduciendo la bron-
coconstriccin causada por los leucotrienos y dis-
minuyendo la inflamacin.
Habitualmente es usado como tratamiento
de base para control del nmero de episodios en
lactantes con diagns co de sibilantes recurren-
tes. No obstante no se recomienda su uso en la
fase aguda de la bronquioli s, ya que los ensayos
clnicos disponibles no demuestran diferencias
significa vas respecto al placebo.
- Surfactante:
Estudios sugieren que puede acortar el
empo de uso de ven lacin mecnica y estan-
cia en UCI en nios con bronquioli s graves. Es
necesario confirmar mediante estudios mul cn-
tricos.
- Palivizumab
SE trata de un an cuerpo monoclonal hu-
manizado contra VRS, u lizado como inmuno-
profilaxis. Ha demostrado disminuye estancia
hospitalaria en nios con prematuridad, displasia
pulmonar y cardiopa a congnita. Sin embargo
no ha demostrado su eficacia como tratamiento
de la infeccin por VRS ya establecida.
Se considera recomendable la profilaxis
con palivizumab, para la prevencin de las enfer-
medades graves del tracto respiratorio inferior
que requieren hospitalizacin, producidas por el
VRS, durante los perodos previstos en que exista
riesgo de infeccin por VRS, en:
Nios menores de 2 aos de edad que ha-
yan requerido tratamiento para la displasia bron-
copulmonar durante los l mos 6 meses.
Nios menores de 2 aos de edad y con
cardiopa a congnita hemodinmicamente sig-
nifica va.
Nios nacidos a las 35 semanas o menos
de gestacin, que tengan 6 meses de edad o me-
nos al inicio de la estacin del VRS o sean dados
de alta durante sta.

Tabla 2: Compara va entre oxigenoterapia y media de das de ingreso en funcin de la edad
3 meses
n = 12
Oxigenoterapia (%) 41,7
Media das de ingreso (DE) 4,32,7
DE: desviaciones estndar. *valor estads camente significa vo. Anlisis estads co: Test de Fisher, U de Mann Whitney; nivel de signi-
ficacin p< 0,05.
MTODOS
Se procede a revisar las historias clnicas
de los pacientes menores de 2 aos cuyo mo vo
de ingreso en el Servicio de Pediatra del Hospi-
tal Obispo Polanco fue bronquioli s aguda. Los
ingresos se produjeron entre el 1 de Octubre del
2014 y el 30 de Sep embre del 2015.
Se registraron las siguientes variables: Mes
de ingreso, edad del paciente en meses, detec-
cin del an geno de virus respiratorio en moco,
realizacin de radiogra a, administracin de an-
bi co, cor coide oral o suero salino hipertni-
co, necesidad de oxigenoterapia y das de hospi-
talizacin.
Se llevaron a cabo pruebas de contraste
de hiptesis, con comparacin de proporciones
cuando ambas variables eran cualita vas (chi
cuadrado para variables que siguen la normali-
dad y prueba exacta de Fisher cuando no la si-
guen) y comparaciones de medias cuando una
de ellas era cuan ta va (t de Student, ANOVA,
y si no siguen distribucin normal el test de la U
de Mann-Whitney). Se ha comprobado la norma-
lidad de la distribucin de las dis ntas variables
con la prueba de Shapiro-Wilk y la homogenici-
dad de varianzas mediante la prueba de Levene
Se complet el anlisis con la construccin
de modelos de regresin logs ca binaria, con
aquellas variables que presentaran diferencias
estads camente significa vas en los contrastes
anteriores.
El anlisis se realiz tomando como nivel
de significacin p<0,05.
El anlisis estads co fue realizado median-
te el programa inform co IBM SPSS Sta s cs 13
(SPSS Inc., Chicago, Ill).
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Originales
> 3 meses p
n = 40
40,0 0,589a
4,22,0 0,987b
a b
RESULTADOS
Se analizaron un total de 52 historias clni-
cas, 27 nios y 25 nias. Las distribucin por me-
ses fue la siguiente: Octubre 4 casos, Noviembre
5 casos, Diciembre 7 casos, Enero 17 casos, Fe-
brero 8 casos, Marzo 5 casos, Abril 3 casos, Mayo
3 casos. Junio, Julio, Agosto y Sep embre 0 casos.
La edad media de los pacientes se situ en
10,02 meses ( DE 7,43), con un total de 40 nios
por encima de los 3 meses y 12 con una edad
igual o inferior a 3 meses. La media de das de
ingreso 4,21 (DE 2,15). No se encontraron dife-
rencias significa vas con respecto a los das de
ingreso entre los dos grupos de edad (p 0,987)
como se puede comprobar en la Tabla 2.
No precis ingreso ninguno de los nios
que se encontraba en tratamiento preven vo
con palizumab (ex prematuros y nios afectos de
cardiopa a congnita).
Tres pacientes reingresaron durante el pe-
riodo de estudio y uno de ellos precis traslado a
la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro hos-
pital de referencia.
Respecto a las pruebas complementarias,
se realiz anlisis de an geno de VRS en moco
en 42 pacientes, de los cuales fueron posi vos 9,
radiogra a de trax en un total de 17 pacientes,
con hallazgos picos de neumona en 5 pacientes.
Respecto el tratamiento, 37 de los 52 pa-
cientes recibieron tratamiento con cor coide
oral o intravenoso. Se administr an bi co a 25
pacientes ( 12 pacientes azitromicina, 12 pacien-
tes amoxicilina y 1 paciente cefotaxima).
Precisaron oxigenoterapia un 40 % de los
nios. Recibieron tratamiento broncodilatador
17
Originales
Tabla 3: Compara va entre oxigenoterapia y media de das de ingreso en funcin del resultado en el
aspirado nasofarngeo
VRS +
n=9
Oxigenoterapia (%) 77,8
Media das de ingreso (DE) 4,21,65
DE: desviaciones estndar. *valor estads camente significa vo. Anlisis estads co: aTest de Fisher, bU de Mann Whitney; nivel de signi-
ficacin p< 0,05.
50 pacientes, a 24 de los cuales se administr sa-
lino hipertnico al 3%.
Clasificando a los nios en funcin del re-
sultado del aspirado nasofarngeo se distribuye-
ron en dos grupos de estudio (VRS posi vo y VRS
nega vo) y se compararon la media de das de
ingreso y la necesidad de administracin de ox-
geno. Como se muestra en la tabla 3, la media de
das de ingreso fue superior en el grupo con el
resultado VRS posi vo con un nivel de significa-
cin de 0,024.
Categorizando el nmero de das de ingre-
so en mayor o igual a 4 se observ que tener un
resultado VRS posi vo estaba asociado a una
estancia hospitalaria superior a 4 das (p 0.028),
con una odds ra o de 2.07; IC95%: 1,06-3,27.
Con respecto al uso de oxigenoterapia fue
necesario en un 32,6% de los casos con VRS ne-
ga vo y en un 77,85 de los casos con resultado
posi vo (p 0,022), OR de 7,25 IC95%: 0,76-13,27.
Por l mo se realiza una comparacin en-
tre el uso de suero salino hipertnico 3% en el
tratamiento nebulizado y el uso suero fisiolgico
al 0,9% observndose que el nmero de das de
ingreso es inferior y presentaron menor necesi-
dad de oxigenoterapia en el primer grupo, pero
sin encontrarse diferencias significa vas entre
ambas cohortes.
DISCUSIN
El pico de incidencia de bronquioli s en
nuestro centro se presenta en los meses de Ene-
ro y Febrero, lo cual coincide con los estudios
realizados en nuestro pas9.
Respecto los das de ingreso, no se observa-
ron diferencias significa vas entre los pacientes
menores de 3 meses y los mayores de 3 meses.
18 ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. REVISIN DE CASOS DE BRONQUIOLITIS HOSPITALIZADOS
VRS - p
n = 43
32,6 0,022a
3,92,13 0,028b
En nuestra serie nos impresiona que dentro del
grupo de menores de 3 meses el score de grave-
dad de la bronquioli s es menor, pero dado que
se trata de un grupo de riesgo la tendencia es a
hospitalizar aunque los sntomas sean ms leves.
De los 52 pacientes, tan slo uno de ellos
precis traslado a una Unidad de Cuidados Inten-
sivos. En la literatura es describe una tasa de in-
greso en UCI de hasta el 3%10. El principal factor
de riesgo de ingreso en UCI es la edad menor de
6 meses11. El nico paciente trasladado en nues-
tra serie tena 1 mes de vida.
Aos atrs era muy habitual la realizacin
de radiogra as de trax en todo paciente que
cumpla criterios de ingreso. La tendencia ac-
tual es minimizar la exposicin a radiaciones io-
nizantes en la poblacin peditrica, por lo que
se recomienda reservar la radiogra a de trax
para aquellos pacientes en los que existen dudas
diagns cas, para aquellos con clnica a pica,
procesos graves o con mala evolucin. En nues-
tra serie se realiz en un 33% de los pacientes,
en pacientes con mayor criterio de gravedad. En
las radiogra as patolgicas el hallazgo patolgico
ms frecuente fue neumona, una de las compli-
caciones respiratorias ms frecuente descritas12.
Con nuando con las pruebas diagns cas,
la deteccin de an geno de VRS en moco fue
posi va en el 22% de los pacientes. En nuestro
centro hospitalario slo se realiza la deteccin
del virus respiratorio sinci al y no de otros virus
respiratorios como rinovirus, adenovirus o me-
tapneumovirus. La principal razn para ello es
que la ac tud terapu ca no cambia en funcin
del agente viral aislado, aunque s aporta datos
epidemiolgicos.
En nuestra serie, como en otros estudios
publicados se observa que el nmero de das
de ingreso en pacientes VRS posi vo fue mayor

siendo estads camente significa vo. No obstan-
te la l ma Gua de Prac ca Clnica de Bronquio-
li s publicada en Espaa1 afirma que es posible
que la evolucin y la gravedad sean diferentes en
funcin de la e ologa de la bronquioli s, pero se
requieren ms estudios que aporten ms eviden-
cia al respecto.
Respecto uso de cor coides en el trata-
miento de la bronquioli s en nuestra serie desta-
ca un elevado uso de los mismos en los pacientes
hospitalizados (37 pacientes de 52). Los cor coi-
des han sido durante muchos aos uno de los
tratamiento ms frecuentemente u lizados, sin
embargo las l mas revisiones sistem cas y
guas de prc ca clnica coinciden en no encon-
trar efecto en la administracin de glucocor coi-
des en cualquiera de sus vas de administracin
ni en la fase aguda de la enfermedad, ni
para prevenir las sibilancias recurrentes posterio-
res12,13. Por lo tanto hemos de intentar mejor
nuestra prc ca clnica reduciendo la prescrip-
cin de cor coides en la fase aguda de la bron-
quioli s.
Del total de pacientes un 48 % recibi an-
bi co durante el ingreso. Todos los pacientes
que tenan en la radiogra a de trax una con-
densacin neumnica recibieron amoxicilina o
amoxicilina- clavulnico. Las Guas de prc ca
clnica insisten en que el uso de an bi cos no
previene el desarrollo de neumona, aunque s
deben ser valorados en casos de bronquioli s
aguda que presentan signos clnicos de gravedad
y/o alteraciones en el hemograma y reactantes
de fase aguda12,13.
Una mencin aparte merece la azitromici-
na, pautado en 12 de los pacientes. Se cree que el
efecto de los macrlidos podra deberse no a su
efecto an bacteriano, sino a dos posibles efectos
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Originales
sobre la va area: uno podra ser un efecto inmu-
nomodulador (cambios a nivel de citoquinas) que
llevara a una supresin de la hiperreac vidad
bronquial, y otro posible efecto sera la inhibi-
cin de la transmisin colinrgica que dara lugar
a una relajacin del msculo liso de la va area14.
El uso de suero salino hipertnico al 3% ne-
bulizado, asociado o no a broncodilatador se em-
pez a u lizar hace aproximadamente 3 aos en
nuestro Servicio, sobre todo a pacientes meno-
res de 3 meses. Los trabajos que han estudiado
la eficacia del suero salino al 3% nebulizado son
consistentes y se recogen en una revisin Cochra-
ne15 que muestra su eficacia en la reduccin de la
estancia media de los pacientes con bronquioli s
(en aproximadamente un da). En nuestra revi-
sin dicha asociacin no ha sido estads camen-
te significa va, probablemente limitado por el
tamao muestral. Es el nico tratamiento que ha
conseguido mostrar dicho efecto. No se encuen-
tran efectos secundarios perjudiciales.
Por l mo, la decisin de administrar ox-
geno se debe basar en la valoracin conjunta de
los signos de dificultad respiratoria y la satura-
cin de oxgeno por pulsioximetra. Los nios con
dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o satu-
racin de oxgeno menor de 92% deben recibir
oxgeno suplementario.
Se debe considerar la ven lacin no invasi-
va en aquellos pacientes con bronquioli s aguda
con insuficiencia respiratoria a pesar del trata-
miento mdico, en cuyo caso precisan traslado a
una unidad de cuidados intensivos, como ocurri
en uno de nuestros pacientes .
En nuestra serie observamos una media de
estancia hospitalaria superior en los pacientes
que precisaron oxigenoterapia, puesto que fue-
ron pacientes con un score clnico ms grave
19
Originales
BIBLIOGRAFA
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20 ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. REVISIN DE CASOS DE BRONQUIOLITIS HOSPITALIZADOS

Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 21-27
Originales
Original entregado 18/04/2016 Aceptado 27/05/2016

EFECTIVIDAD DE LOS NUEVOS ANTIVIRALES DE ACCIN DIRECTA EN EL

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C

Dr. Alejandro Gonzlez lvarez / Dr. Emilio Garza Trasobares2 / Dra. Victoria Caballero Prez3 /
Dr. Francisco Rodilla Calvelo1

1
Servicio de Farmacia. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Servicio de Pediatra. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN EFFECTIVENESS OF NEWLY APPROVED DIRECT-AC-

Las nuevas modalidades de tratamiento para la
hepa s C (VHC) consisten en regmenes de medica-
mentos de dosis nica diaria en su mayora, conjun-
tamente con ribavirina o sin ella y libres de interferon
pegilado.
En este estudio observacional y unictrico, se
incluyeron un total de 17 pacientes con dis ntos gra-
dos de fibrosis a los que se les administraron dis n-
tos regmenes de an virales de accin directa (AADs).
La variable principal del estudio fue la respuesta vi-
ral sostenida a las 12 semanas tras finalizar el trata-
miento (RVS12). Las tasas globales de RVS12 fueron del
88,2% (IC95%; 87,6 a 88,5). Los efectos adversos ms
comnmente observados fueron fa ga, dolor de ca-
beza, insomnio y nuseas.
Los nuevos frmacos AADs presentaron una
elevada efec vidad en pacientes con infeccin por
VHC, tratados y no tratados previamente.
PALABRAS CLAVE
an virales de accin directa, efec vidad, sofos-
buvir, daclatasvir, HCV, inhibidores de la proteasa
TING ANTIVIRAL AGENTS IN THE TREATMENT OF
CHRONIC HEPATITIS C
ABSTRACT
The new treatment modali es in hepa s C vi-
rus (HCV) are oral combina on regimens with op o-
nal inclusion of ribavirin and are pegylated interferon
(peginterferon) free. In this observa onal and unicen-
ter study, we enrolled 17 pa ents with dierent levels
of fibrosis and they received dierent regimens of di-
rect-ac ng an viral agents (DAAs). The primary end
point was a sustained virologic response at 12 weeks
a er the end of therapy. The rates of sustained viro-
logic response were 88,2% (95%CI; 87,6 a 88,5). The
most common adverse events were fa gue, head-
ache, insomnia and nausea. Newly approved DAAs
was highly eec veness in nave and previously trea-
ted pa ents with HCV infec on.
KEY WORDS
direct-ac ng an virals, eec veness, sofosbu-
vir, daclatasvir, HCV, protease inhibitors

21
Originales
INTRODUCCIN
La infeccin por el virus de la hepa s C
(VHC) es un problema de salud de primera mag-
nitud en Europa y especialmente en los pases
mediterrneos, donde las tasas de prevalencia
oscilan entre el 1-3%. Es la primera causa de en-
fermedad hep ca terminal y una de las princi-
pales indicaciones de trasplante hep co1.
En pocos aos el tratamiento de esta pato-
loga ha evolucionado enormemente con la apa-
ricin de los nuevos an virales de accin directa
(AADs). Estos nuevos frmacos han permi do el
tratamiento con regmenes libres de interfern,
estos l mos asociados con numerosos efectos
adversos tales como sndrome gripal, depresin,
y citopenia2,3. Con la eliminacin de interfern de
estos esquemas de tratamiento se espera me-
jorar la tolerancia, simplificar el tratamiento de
pacientes con VHC, y proporcionar una opcin
de tratamiento para pacientes que no eran can-
didatos a tratamiento con interfern y ribavirina
(RBV)4.
Tanto el documento de consenso elabora-
do por el Grupo de Estudio de Hepa s Vricas
(GEHEP) de la Sociedad Espaola de Enferme-
dades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEI-
MC)4, como las l mas recomendaciones de la
European Associaon for the Study of the Liver
(EASL)5, incluyen como posibles opciones de tra-
tamiento tanto regmenes basados en interfern
pegilado (PEG-INF) y RBV, como asociaciones de
AAD, libres de PEG-INF.
La gua de la American Associaon for the
study of liver disease (AASLD)6 y el documento
de consenso de la Canadian Associaon for the
study of the liver7, publicadas ms recientemen-
te, sitan en un primer plano las combinaciones
libres de interfern, considerando los regmenes
que lo incluyen como regmenes no recomenda-
dos (AASLD), o como alterna vas (consenso ca-
nadiense).
Es importante destacar que los dos l mos
aos han sido aos trascendentales para el tra-
tamiento de los pacientes infectados por el virus
de la hepa s C. Se ha pasado de disponer de un
arsenal escaso, basado en interfern, con una efi-
cacia que apenas sobrepasaba el 50% a disponer
de una variedad de agentes an virales directos
capaces de eliminar de forma sostenida la re-
plicacin viral con respuestas superiores al 90%
segn el grado de enfermedad del paciente. Ade-
ms, estos nuevos regmenes terapu cos gozan
no slo de una eficacia notable, sino tambin de
22 EFECTIVIDAD DE LOS NUEVOS ANTIVIRALES DE ACCIN DIRECTA EN EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C
un perfil de efectos adversos muy escaso con lo
que apenas requieren monitorizacin del pacien-
te, consiguiendo duraciones de tratamiento ms
cortas8.
Por ello, el obje vo principal de este es-
tudio consis en evaluar la efec vidad real (en
condiciones de prc ca clnica) de los tratamien-
tos AADs en pacientes infectados por VHC en
nuestro entorno, con el fin de verificar si las tasas
de curacin se acercaban a las publicadas en los
diversos estudios pivotales que permi eron la
aprobacin y comercializacin de estas terapias.
MATERIAL Y MTODO
Se trat de un estudio unicntrico, obser-
vacional, de un ao de duracin (enero 2015-di-
ciembre 2015) que incluy un total de 17 pacien-
tes VHC tratados con diferentes regmenes AADs
y diferentes grados de fibrosis. De cada paciente
se obtuvieron variables como: edad, sexo, grado
de fibrosis, parmetros anal cos (hemoglobina,
plaquetas, crea nina, GOT, GPT, albmina), me-
dida en suero de RNA viral previo al tratamiento
y tras finalizarlo, IL28B y geno po viral, lo cual
permi valorar las caracters cas basales de la
poblacin y corregir posibles factores de desajus-
te entre grupos.
La determinacin del geno po y sub po vi-
ral fue determinada con el uso de prueba Versant
HCV Genotype INNO-LiPA 2.0 assay (Siemens
Healthcare Diagnos cs). IL28B se determin me-
diante reaccin en cadena de polimerasa (PCR).
Se registr tambin si se trataba de pacien-
tes que no haban recibido tratamiento alguno
previo (nave) o si haban recibido previamente
tratamiento para VHC con regmenes que inclu-
yeron interferon, as como inhibidores de pro-
teasa NS3/4A de primera generacin (telaprevir
o boceprevir), factores que podran influir en el
resultado final.
Por l mo se obtuvo la duracin del trata-
miento con AADs y la adherencia de los pacien-
tes al mismo mediante el mtodo indirecto de
recuento de medicacin segn la siguiente fr-
mula:
 Originales
La variable principal del estudio, que nos permi valorar el grado de efec vidad de los tratamien-
tos en los dis ntos geno pos virales, fue la respuesta viral sostenida a las 12 semanas tras la finalizacin
del tratamiento (RVS12).
El anlisis estads co incluy para variables respuesta cuan ta vas la prueba t-test de Student y
para variables respuesta categricas el test de Chi-cuadrado. Se aplic un valor =5% (p<0,05) para con-
trastar posibles diferencias entre variables.

RESULTADOS
Los datos demogrficos y caracters cas basales de los pacientes en funcin de su geno po viral
se reflejan en la tabla 1: Datos demogrficos y caracters cas basales de los 17 sujetos incluidos en el
estudio.
Caracterscas 1a 1b 3 4
Edad (aos)
Media 43 (1) 59,5 (8) 51,5 (6) 57 (2)
IC95% - 52,3 a 66,6 45,5 a 57,4 44,2 a 69,7
Sexo (%)
Mujer 0 37,5 (3) 33,3 (2) 0
Hombre 100 (1) 62,5 (5) 66,6 (4) 100 (2)
Raza (%)
Blanca 100 (1) 100 (8) 83,3 (5) 50 (1)
Asica 0 0 16,6 (1) 50 (1)
Genopo IL28B (%)
CC 0 12,5 (1) 66,6 (4) 50 (1)
CT 100 (1) 25 (2) 16,6 (1) 50 (1)
TT 0 62,5 (5) 16,6 (1) 0
Grado de fibrosis (%)
F2 0 12,5 (1) 16,6 (1) 0
F3 0 37,5 (1) 16,6 (1) 50 (1)
F4 100 (1) 50 (4) 66,6 (4) 50 (1)
Hemoglobina (g/dl)
Media 15,3 (1) 14,6 (8) 14,4 (6) 17,4 (2)
IC95% - 12,9 a 16,3 10,5 a 18,2 11,7 a 23,1
Plaquetas (109/l)
Media 81 (1) 142,1 (8) 122,2 (6) 185,1 (2)
IC95% - 92,5 a 191,4 31,5 a 212,8 0 a 528,2
Creanina (mg/dl)
Media 0,8 (1) 0,72 (8) 0,69 (6) 0,89 (2)
IC95% - 0,63 a 0,80 0,57 a 0,81 0 a 3,30
GOT (U/l)
Media 67 (1) 73,8 (8) 82,6 (6) 62,5 (2)
IC95% - 45,6 a 102,1 38,8 a 126,3 0 a 221,3
GPT (U/l)
Media 73 (1) 86,6 (8) 120 (6) 71,5 (2)
IC95% - 39,8 a 133,4 3,8 a 236,1 1,6 a 141,3
Albmina (g/dl)
Media 3,6 (1) 4,1 (8) 3,5 (6) 4,5 (2)
IC95% - 3,7 a 4,3 2,6 a 4,3 1,9 a 7,1
Los datos entre parntesis indican el nmero de pacientes asignado a cada grupo segn su geno po viral.

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 23

Originales
Tratamiento AADs
SOF + SMV SOF + SMV SOF + DAC SOF + DAC SOF + LED 3D
+ RBV + RBV + RBV
Geno po 1a 0 1 0 0 0 0
viral 1b 0 0 3 1 2 2
3 0 0 1 3 2 0
4 1 0 0 0 1 0
SOF: sofosbuvir; SMV: simeprevir; DAC: daclatasvir; LED: ledipasvir; 3D: ombitasvir+paritaprevir/
ritonavir+dasabuvir; RBV: ribavirina

Tabla 2. Tratamientos AADs administrados en funcin del geno po viral.

Los tratamientos que fueron administrados Las tasas de respuesta viral sostenida a las
a cada uno de los pacientes segn su geno po se 12 semanas (RVS12) para el conjunto de los 17
muestran en la tabla 2. pacientes fueron del 88,2% (IC95%; 87,6 a 88,5),
Del total de los pacientes incluidos en mientras que el 11,8% (IC95%; 11,4 a 12,1) no al-
nuestro estudio, un 41,2% (7 pacientes) eran canzaron dicha respuesta (Fig. 2).
pacientes nave, los cuales no haban recibido
tratamiento previo y un 58,8% (10 pacientes) si
haban sido tratados con la asociacin PEG-INF
ms RBV. De los pacientes previamente tratados,
tan slo 2 recibieron adicionalmente tratamiento
con inhibidores de proteasa (IP) de primera gene-
racin (telaprevir). Uno de los pacientes obtuvo
una respuesta parcial, mientras que el otro fue
no respondedor. En ambos casos se trat de ge-
no pos 1b.
No se observaron diferencias en cuanto a
la carga viral inicial entre los dis ntos geno pos
(p=0,175) tal como se puede observar en la Fi-
gura 1, aunque los valores de carga inicial en los
dos pacientes con geno po 4 fueron superiores Fig. 2. Tasas de respuesta viral sostenida a las 12 semanas tras
al resto. El menor valor de carga viral se obtuvo finalizar el tratamiento.
para el paciente con geno po 1a.
En funcin del geno po viral dicha tasa de
RVS12 para los geno pos 1a, 1b y 4 fue del 100%,
mientras que en el caso del geno po 3 la RVS12
fue inferior cercana al 66% (tabla 3).

Geno po viral
1a 1b 3 4
RVS 12 semanas No 0 0 2 0
Si 1 8 4 2
Total 1 8 6 2

Tabla 3. Nmero de pacientes que alcanzaron RVS12 en funcin

Fig. 1. Valores de carga viral inicial antes de iniciar tratamiento
del geno po viral.
con AADs en funcin del geno po.

24 EFECTIVIDAD DE LOS NUEVOS ANTIVIRALES DE ACCIN DIRECTA EN EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C


Finalmente, se obtuvo una adherencia me-
dia al tratamiento del 99,5% (IC95%, 99,1 a 99,9)
independientemente tanto para tratamientos de
12 semanas como de 24 semanas.
DISCUSIN
El obje vo final del tratamiento de la hepa-
s C consiste en la curacin de la enfermedad y
por tanto la erradicacin del VHC. Esta erradica-
cin se asocia con el parmetro RVS12 (respuesta
viral sostenida a las 12 semanas), donde nume-
rosos estudios han demostrado que la obtencin
de la RVS12 produce una importante reduccin de
las consecuencias y complicaciones de la hepato-
pa a, incluyendo la mortalidad hep ca. As una
RVS12 es asociada con un incremento de la super-
vivencia permi endo erradicar el VHC y por tanto
su cura, reduccin de la necroinflamacin, parar
la progresin de la fibrosis e incluso su mejora en
cierto grado, prevencin de la cirrosis y sus com-
plicaciones, y prevencin del hepatocarcinoma9.
La comercializacin de los nuevos AADs
ha permi do obtener tasas de curacin del VHC
superiores al 90% dependiendo del geno po del
que se trate8. En este estudio, las tasas de RVS12
global independientemente del geno po viral
fueron del 88% (IC95%; 87,6 a 88,5). Este dato
puede verse condicionado por nuestro po de
paciente, donde 10 de los 17 pacientes incluidos
correspondan a un grado de fibrosis F4 o cirr-
co, junto con dos pacientes que ya haban pre-
sentado fallo previo a inhibidores de proteasa de
primera generacin.
Si los pacientes eran clasificados segn su
geno po las tasas de RVS12 para todos los pacien-
tes incluidos en los geno pos 1a, 1b y 4 fueron
del 100%. Dos pacientes de los 17 incluidos en el
estudio no alcanzaron la RVS12 , ambos geno po
3. Uno de ellos no lleg a completar el tratamien-
to debido a su fallecimiento por el estado avan-
zado de su patologa, tratndose de una cirrosis
descompensada estado 4. El segundo paciente,
un varn con grado de fibrosis F2 y sin haber re-
cibido tratamiento previamente, fue asignado a
un esquema de tratamiento con SOF + DAC 12
semanas, no alcanzando la RV12 .
Segn estos datos, las tasas RVS12 corregi-
das, teniendo en cuenta que el primer paciente
no complet el tratamiento, no seran del 66%
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Originales
sino algo superiores, alcanzando el 80%, ya que
5 pacientes con geno po 3 completaron trata-
miento y slo uno no alcanz la RVS12 .
De los 4 pacientes geno po 3 que si alcan-
zaron RVS12, 3 fueron tratados con el esquema
SOF + DAC +RBV 12 o 24 semanas (pacientes F4
cirr cos) y 1 con el esquema SOF +LED +RBV 12
semanas (paciente con avanzado estado de fibro-
sis F3).
Las recomendaciones de tratamiento de
la hepa s C en 2015 de la EASL10 (European As-
sociaon for the Study of the Liver) establecen
como alterna vas de tratamiento en pacientes
infectados por el geno po 3 para paciente nave
o pretratado sin cirrosis el esquema SOF + DAC
12 semanas obteniendo tasas de curacin supe-
riores al 90%.
En el estudio llevado a cabo por Nelson et
al11, la combinacin de SOF + DAC durante 12 se-
manas se evalu en 152 pacientes infectados por
geno po 3 y obtuvo tasas de RVS12 del 97% y 94%
en pacientes nave y tratados previamente sin
cirrosis respec vamente. Esta combinacin en
dicho estudio result subp ma para pacientes
con cirrosis con tasas de RVS12 del 58% en pacien-
te nave y del 69% para pacientes con cirrosis y
fallo a tratamientos previos con interfern y RBV.
En el estudio de resistencia realizado a
nuestro paciente con geno po 3, se demostr la
existencia de la variante Y93H que condicionaba
para resistencias a NS5A, lo cual podra estar re-
lacionado con el fallo al tratamiento, siendo da-
clatasvir, ombitasvir y ledipasvir ineficaces. Por
ello, se podra plantear un nuevo tratamiento
con PEG-INF/RBV ms SOF evitando los inhibido-
res de NS5A como rescate terapu co intentan-
do alcanzar as la RVS127.
La pre-existencia de esta variante Y93H o
A30K podra incrementar el riesgo de recada. En
geno po 3, algunos estudios han demostrado
fallos de tratamiento en el 50% de los pacientes
con estas variantes, respecto al 16% sin la varian-
te pre-existente12.
Nuestros datos de efec vidad real global, a
la vista de los publicados en la literatura cien fi-
ca6,13,14 son ligeramente inferiores para pacientes
geno po 3 nave y sin cirrosis (80% frente a 97%).
Sin embargo estos datos deben tomarse
con cautela, ya que en nuestro estudio una de las
25
Originales
principales limitaciones es el reducido nmero
de pacientes incluidos, as como el desajuste en
la distribucin de los pacientes en funcin de su
geno po, ya que tan solo en el geno po 1a se
incluy un nico paciente y en el geno po 4, 2
pacientes.
Por otro lado, si nos centramos en la to-
lerabilidad y adherencia de estos tratamientos
ningn paciente discon nu el tratamiento por
efecto adverso y la adherencia media de los pa-
cientes fue del 99,5%, siendo buenos cumplido-
res, lo cual permite pensar que estos tratamien-
tos son seguros y perfectamente tolerados sin
casi efectos adversos.
Los efectos adversos no ficados en algu-
nos estudios son similares a los apreciados en
el nuestro, siendo de poca gravedad, incluyen-
do fa ga, insomnio, dolor de cabeza y nuseas.
Sin embargo, aquellos pacientes en los que se le
26 EFECTIVIDAD DE LOS NUEVOS ANTIVIRALES DE ACCIN DIRECTA EN EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C
aadi la RBV al esquema de tratamiento si mos-
traron una mayor tasa de alteraciones de par-
metros de laboratorio como anemia15,16. As, esto
sugiere, que la adicin de RBV a esquemas con
AADs incrementa este po de toxicidades, con lo
que la adicin de este frmaco debe estar jus fi-
cada en funcin del geno po y grado de fibrosis
del paciente, ya que podra incrementar la toxici-
dad sin conseguir un beneficio adicional.
En conclusin, los AADs u lizados en nues-
tro estudio, mostraron tasas de efec vidad del
88% (IC95%; 87,6 a 88,5), basadas en la determi-
nacin de la RVS12 y siendo acordes con los datos
de eficacia publicados hasta la fecha. Los pacien-
tes con geno po 3 y con variante Y93H parecen
cons tuir un grupo en los que el tratamiento con
inhibidores NS5A podra resultar en la obtencin
de respuestas subp mas necesitando trata-
mientos de rescate a base de PEG-INF/RBV y SOF.
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Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 27

 Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 28-33
Originales
Original entregado 28/04/2016 Aceptado 27/05/2016

TUMORES DE CLULAS GIGANTES: RESULTADO TRAS EL TRATAMIENTO QUIRRGICO

Dr. Andrs Aguilar Ezquerra / Dr. Jorge Lpez Subas / Dr. Marina Lillo Adn / Dr. Antonio Peguero Bona

Servicio de Traumatologa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

RESUMEN
Introduccin: El tumor de clulas gigantes se
presenta en adultos jvenes; la posibilidad de fractu-
ras patolgicas y su capacidad de malignizacin pro-
vocando metastsis obliga a realizar un tratamiento
quirrgico, aunque su tasa de recurrencias hace que
no haya consenso respecto a su manejo terapu co.
Material y mtodos: 23 pacientes fueron inter-
venidos en el periodo de 1996 a 2012 en el hospital
Miguel Servet, realizndose un seguimiento medio de
8,9 aos.
Resultados: el resultado funcional fue sa sfac-
torio en todos los casos, pudiendo reanudar su ac-
vidad sica habitual. Se detectaron 6 recurrencias,
que fueron tratadas quirrgicamente, mostrando los
pacientes una recuperacin total. Un paciente falleci
a causa de metstasis pulmonares.
Conclusin: El tratamiento quirrgico es el ms
indicado en tumores de clulas gigantes, habiendo
demostrado buenos resultados tanto en el tratamien-
to del tumor primario como en el de las recidivas.
ABSTRACT
Introduc on: giant cell is a tumor that appears
in young adults; requiring surgical treatment due to
its capacity of maligniza on provoking metastases
and the posibility of pathological fractures, but recu-
rrence rates makes no consensus about theraperu c
management.
Methods: 23 pa ents were operated between
1996-2012 at Miguel Servet hospital, performing a
mean of 8.9 years follow-up.
Results: Func onal result was sa sfactory in all
cases, being able to perform normal phisical ac vity.
Six recurrences were detected, which required surgi-
cal treatment, showing complete recovery at the end
of the follow-up. One pa ent died by pulmonary me-
tastasis.
Conclusion: Surgery is the most appropriate
treatment in giant cell tumors, having shown good
results both in treatment of primary tumor and re-
currences.

KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
giant cell tumor, surgical treatment
tumor de clulas gigantes, tratamiento quirr-
gico

INTRODUCCIN
El tumor de clulas gigantes seo comprende aproximadamente el 5% de los tumores musculoes-
quel cos primarios, mostrando una incidencia de aproximadamente 1 caso por milln de habitantes
y ao1.Se presenta con mayor frecuencia en adultos jvenes entre los 20 y 50 aos. Es ms comn en
el sexo femenino2,3; teniendo una mayor incidencia en poblacin oriental4. Tiene una predileccin ana-
tmica pronunciada por las regiones epifisario-metafisarias de huesos largos, aunque tambin pueden
afectar a pequeos huesos de manos y pies o raramente a los huesos planos como el crneo5. Principal-
mente afecta a cndilos femorales, meseta bial, cabeza del hmero y el radio distal.
En la exploracin radiolgica se obje va una lesin l ca metafisoepifisaria excntrica de patrn
geogrfico. El aspecto de los bordes de la tumoracin puede variar desde un margen bien definido con
ribete escleroso, hasta unos bordes mal definidos que adelgazan y destruyen la cor cal hasta romperla.
No suele producir reaccin peris ca ni mostrar trabeculacin en su interior. Otros mtodos diagns-

28

cos como la RMN se postulan como prueba de
eleccin para valorar el tumor y la posible afec-
tacin de partes blandas6, mientras que el PET-
TC con FDG-18 se reserva para casos de tumores
en zonas a picas7, siendo para algunos autores la
prueba diagns ca con mayor sensibilidad, espe-
cificidad y exac tud diagns ca8.
El tratamiento quirrgico es necesario en
todos los casos debido a las posibilidades de
enfermedad metastsica en funcin de varios
factores de riesgo como edad de aparicin, lo-
calizacin en esqueleto axial, recurrencia local o
estadio 3 de Ennenking9, pero su alto ndice de
recurrencia, influido tanto por la expresin de
ciertos genes como por la gradacin del tumor
en la escala de Campanacci10, hace que no exista
consenso acerca de su manejo.
El presente estudio fue diseado para de-
terminar los resultados en el tratamiento de esta
patologa, que se refleja en la preservacin fun-
cional del miembro afecto.
MATERIAL Y METODO
El grupo de estudio inclua 23 pacientes tra-
tados por presentar tumor de clulas gigantes del
hueso que fueron tratados entre 1996 y 2012 en
el hospital universitario Miguel Servet. El segui-
miento medio fue de 8,9 aos, con un rango de 2
a 17 aos. Se incluyeron 10 mujeres y 13 hombres
con una media de edad de 32 aos. Las localiza-
ciones anatmicas se muestran en la Tabla 1.
LOCALIZACIN CASOS
Fmur Distal 7
Tibia Proximal 8
Hmero Proximal 4
Tibia Distal 1
Hmero Distal 1
Astrgalo 1
Radio Distal 1 RESULTADOS
Tabla 1. Localizaciones anatmicas de los tumores de clulas gi-
gantes en la serie a estudio.
La sintomatologa inicial fue de dolor e im-
potencia funcional en el miembro afecto, excep-
tuando dos casos que debutaron fractura pato-
lgica.
Todos los pacientes tenan radiogra as sim-
ples de la lesin y una radiogra a de trax. Segn
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Originales
Grado I Tumor pequeo o de mediano tamao, no insufla
la cor cal, bordes bien definidos, rodeados de es-
clerosis y de crecimiento lento.
Grado II Tumor mediano o grande, insufla la cor cal sin
romperla, bordes no tan bien definidos, no escle-
rosis y de crecimiento rpido.
Grado III Tumor de gran tamao que rompe la cor cal, in-
filtra partes blandas y de crecimiento rpido irre-
gular.
Tabla 2. Clasificacin de Campanacci para los tumores de clulas
gigantes.
el sistema de clasificacin de Campanacci, que se
expone en la Tabla 2, 8 lesiones fueron de grado
I, 11 eran de grado II, y 4 fueron de grado III.
Tras realizar un estudio clnico y radiolgico
de extensin se procedi a toma de biopsia para
diagns co anatomopatolgico defini vo en to-
dos los casos, tras lo que se procedi a tratamien-
to quirrgico de las lesiones, una vez confirmado
el diagns co; tal y como se detalla en la Tabla 3.
Siguiendo las pautas de tratamiento ms
aceptadas en la comunidad traumatolgica11, se
realiz reseccin intralesional ampliada median-
te curetaje con fresa de alta velocidad asociado
a fenolizacin con fenol al 80% y rellenndose el
defecto con polime lmetacrilato o injerto seo,
en 16 casos. Tres casos requirieron la adicin de
material de osteosntesis para aumentar la esta-
bilidad.
Para los 4 casos correspondientes al grado
III de la clasificacin de Campanacci se opt por
reseccin intralesional ampliada mediante cure-
taje con fresa de alta velocidad y reconstruccin
mediante aloprtesis y aloinjerto, siendo en dos
de ellos el tratamiento para la fractura patolgica
inicial.
Se logr la preservacin del miembro afec-
tado en todos los casos, con un nivel funcional
sa sfactorio para todas sus ac vidades. Todos
los pacientes con lesiones que afectaban las ex-
tremidades inferiores consiguieron una deambu-
lacin sin ayuda de bastones y con mnima o nin-
guna cojera. Todos los pacientes con lesiones en
las extremidades superiores fueron capaces de
u lizar la extremidad en forma aislada en las ac-
29
Originales
NMERO DE PACIENTES LOCALIZACIN
7 FMUR DISTAL
8 TIBIA PROXIMAL
4 HMERO PROXIMAL
1 TIBIA DISTAL
1 HMERO DISTAL
1 ASTRGALO
1 RADIO DISTAL
Tabla 3. Pautas de tratamiento quirrgico en los pacientes del grupo a estudio.
vidades de la vida diaria, estando libres de dolor
con una buena funcin.
Aparecieron 6 casos de recurrencia local, 3
en bia proximal, 2 en fmur distal y 1 en hme-
ro proximal, con una media de seguimiento de
18 meses tras la primera intervencin. En 3 ca-
sos se opt por curetaje agresivo de las paredes
asociado a fenolizacin y cementacin. En otros
dos casos se trat mediante reseccin en bloque
de la tumoracin y megaprtesis de rodilla con
reconstruccin del fmur distal. En el caso del
hmero proximal la recidiva afect a las partes
blandas adyacentes por lo que se opt por tra-
tamiento radioterpico. Estos datos se muestran
en la Tabla 4.
Al final del seguimiento todos los pacien-
tes se encontraban libres de enfermedad, excep-
tuando un caso de metstasis pulmonares, que
provoc la muerte del paciente.
Otras complicaciones que aparecieron fue-
ron dos casos de infeccin de la herida quirrgica
que fueron resueltos con an bio coterapia intra-
venosa y dos fracturas perilesionales tras cadas
casuales.
DISCUSIN
El tratamiento en fases inciales se basa en
el curetaje intralesional, con o sin tratamientos
adyuvantes12, que ha demostrado buenos resul-
tados13,14, aunque se man ene una tasa de reci-
divas del 15-25%15. En ciertas zonas anatmicas,
como tobillo y pie, ha mostrado una mayor tasa
de recidivas si no se combina con relleno con ce-
30 TUMORES DE CLULAS GIGANTES: RESULTADO TRAS EL TRATAMIENTO QUIRRGICO
TRATAMIENTO
RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA (5 CASOS)
RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA + RECONSTRUCCIN (2
CASOS)
RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA(6 CASOS)
RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA + RECONSTRUCCIN(2
CASOS)
RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA
RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA + OSTEOSNTESIS
RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA + OSTEOSNTESIS
RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA
RESECCIN INTRALESIONAL AMPLIADA + OSTEOSNTESIS
mento16. En algunos casos se ha u lizado gel de
plaquetas autlogo junto con relleno seo de la
cavidad, obje vndose una mayor rapidez en la
consolidacin sin provocar recurrencias locales17.
Otros estudios demuestran que el tratamiento
adyuvante, como la fenolizacin o el relleno con
cemento no influyen tanto como el fresado a alta
velocidad y la existencia de un grupo especializa-
do de cirujanos18.
En caso de tumores de grado II o III en al
clasificacin de Campanacci, se puede optar por
reseccin e implantacin de prtesis, habindo-
se obtenido resultados funcionales sa sfactorios,
incluso en ar culaciones funcionalmente exigen-
tes como la mueca19.
En algunos casos infrecuentes de tumores
que afectan a pequeos huesos de manos y pies,
que suelen ser ms agresivos, se ha u lizado la
reseccin en bloque e injerto con peron vas-
cularizado para conservar la longitud de la zona
afecta, observndose buena integracin sin com-
plicaciones adicionales20.
Para el tratamiento de las recidivas se pue-
de optar por reseccin o nuevo curetaje, trata-
miento avalado por algunos grupos de estudio,
que u lizan el curetaje itera vo como tratamien-
to para las recidivas locales, incluso en segundas
o terceras recidivas21.
El tratamiento quirrgico se postula como
de primera eleccin, aunque en recurrencias o
tumores inoperables se han u lizado otras mo-
dalidades terapu cas como radioterapia, con
buen resultado prons co22, usada aisladamente
o como tratamiento adyuvante tras la reseccin
 Originales
NMERO DE PACIENTES LOCALIZACIN TRATAMIENTO RECURRENCIAS TRATAMIENTO FINAL
7 FMUR DISTAL RESECCIN INTRALESIO- 2 RESECCIN EN BLOQUE
NAL AMPLIADA (5 CASOS) + MEGAPRTESIS DE RE-
RESECCIN INTRALESIO- CONSTUCCIN
NAL AMPLIADA + RE-
CONSTRUCCIN (2 CA-
SOS)

8 TIBIA PROXIMAL RESECCIN INTRALESIO- 3 CURETAJE AGRESIVO +

NAL AMPLIADA(6 CASOS) FENOLIZACIN + CEMEN-
RESECCIN INTRALE- TACIN
SIONAL AMPLIADA +
RECONSTRUCCIN(2 CA-
SOS)
4 HMERO PROXIMAL RESECCIN INTRALESIO- 1 + PARTES BLANDAS RADIOTERAPIA
NAL AMPLIADA
1 TIBIA DISTAL RESECCIN INTRALESIO- NO
NAL AMPLIADA + OSTEO-
SNTESIS
1 HMERO DISTAL RESECCIN INTRALESIO- NO
NAL AMPLIADA + OSTEO-
SNTESIS
1 ASTRGALO RESECCIN INTRALESIO- NO
NAL AMPLIADA
1 RADIO DISTAL RESECCIN INTRALESIO- NO
NAL AMPLIADA + OSTEO-
SNTESIS

Tabla 4. Resultado del tratamiento de los pacientes a estudio.

local, obtenindose el control local de la lesin
en cifras de hasta el 80%23.
El uso de denosumab, un inhibidor del ac-
vador del RANK-ligando, se est posicionando
como una buena opcin de tratamiento en casos
inoperables12, 15, 24, 25, mostrando incluso la remi-
sin total en casos seleccionados26. Esta mol-
cula disminuye la ac vidad osteocls ca y la re-
sorcin sea, disminuyendo as la necesidad de
analgsicos, y haciendo la ciruga menos agresiva
o incluso innecesaria27. El denosumab man ene
un buen perfil de seguridad, comunicndose slo
casos aislados de fracturas de estrs28.
Otros autores han comunicado buenos re-
sultados usando al crioablacin guiada por TAC,
concluyendo que es un tratamiento eficaz, segu-
ro y mnimamente invasivo que permite mante-
ner la integridad estructural y funcional de los
huesos afectados29.
Somos conscientes de las limitaciones de
nuestro estudio: en primer lugar, el nmero de
pacientes puede ser insuficiente, y en segundo
lugar, la falta de consenso respecto a un trata-
miento protocolizado de los tumores de clulas
gigantes hace que pueda haber variaciones al
comparar diferentes estudios.
En conclusin, pensamos que el tratamien-
to escogido para los casos intervenidos en nues-
tro centro muestra unos altos niveles de control
local de la enfermedad y una muy buena recupe-
racin funcional, con tasa de recidivas en torno
al 25%, cifra similar a otros estudios en la misma
lnea15.

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 31

Originales
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 Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 34-45
Original entregado 05/04/2016 Aceptado 27/05/2016
UTILIDAD DE UN SELLANTE DE FIBRINA PARA EVITAR EL SEROMA POSTOPERATORIO EN
EL VACIAMIENTO GANGLIONAR POR CNCER DE MAMA
Dra. Laura Comn Novella / Dr. Flix Lamata Hernndez / Dr. Jos Mara del Val Gil / Dra. Mnica Oset Garca /
Dra. Marta Gonzlez Prez / Dr. Jos ngel Muniesa Soriano
Hospital Obispo Polanco. Teruel
RESUMEN
Obje vo: Disminuir la morbilidad de la disec-
cin axilar en las pacientes operadas de cncer de
mama reduciendo el nmero de seromas y la can -
dad de linfa drenada, as como reducir el nmero de
das de hospitalizacin.
Mtodo: Se realiza un ensayo clnico pragm -
co a doble ciego entre las pacientes diagnos cadas de
cncer de mama y a las que se les ene que efectuar
una linfadenectoma axilar.
Resultados: Se han reclutado 64 pacientes para
el ensayo clnico, 32 pacientes en el grupo experi-
mental, a las que se les rociaba el hueco axilar con
el sellante de fibrina, y otras 32 en el control, que no
recibieron ningn tratamiento adicional. 20 fueron
diagnos cados de seroma post-quirrgico y trata-
dos mediante punciones repe das para extraccin
del lquido. De ellos, el 50% (10 pacientes) formaban
parte del grupo experimental y el otro 50% del grupo
control. La can dad de lquido drenado tras la ciruga
fue menor en el grupo experimental que en el con-
trol (3815 cm3 vs 7360 cm3) pero al realizar una t
de Student no se encontraron diferencias estads ca-
mente significa vas (p=0334). La can dad de lquido
puncionado en los casos de seroma tambin es ms
elevada en los casos controles respecto al grupo ex-
perimental (3815 vs 736cc) pero sin significacin es-
tads ca, igual que el empo hasta la re rada de los
drenajes y la estancia postoperatoria.
Conclusiones: El uso de un sellante de fibrina
no reduce de forma significa va el drenaje linf co
tras la linfadenectoma axilar, el empo hasta re rar
los drenajes, ni la formacin de seromas.
34
Originales
ABSTRACT
Obje ve: to decrease the morbility of axillary
dissec on in pa ents with surgical treatment for
breast cancer, by decreasing the number of seroma
and the drained lymph, and also to reduce the length
of stay.
Method: we carry out a double blind clinical
trial with pa ents diagnosed with breast cancer that
require axillary lymphadenectomy.
Results: 64 pacients were recluted, 32 in the
experimental group (axillary fossa was sprayed with
fibrin sealant) and 32 pa ents in the control group
(no addi onal treatment). 20 pa ents were diag-
nosed with postopera ve seroma and treated with
serial evacuatory punc ons. 50% of these pacients
were in the experimental group and 50% in the con-
trol group. There was less drained liquid in the expe-
rimental group a er the surgery (3815 cm3 vs 7360
cm3), but it wasnt sta s cally significant (p=0334).
The quan ty of evacuated liquid when seroma ap-
peared was greater within the control group (3815
vs 736cc) but it was also not sta s cally significant, as
the days when sewer systems were needed and the
length of stay.
Conclusion: fibrin sealant does not reduce the
lympha c drainage a er axillary lymphadenectomy,
period of me when drain tubes are needed or sero-
ma forma on.

INTRODUCCIN
En Europa, el cncer de mama es el tumor
maligno ms frecuente entre las mujeres, siendo
tambin la causa principal de muerte por cncer
entre stas1. Una de cada 10-16 mujeres ten-
drn a lo largo de su vida un cncer de mama2,
3
. La incidencia sigue creciendo pero, gracias al
diagns co precoz con programas de cribado
poblacional, la mejora de las tcnicas diagns -
cas (mejora de la resolucin de los mamgrafos,
uso extendido de 2 3 proyecciones, ecogra a,
resonancia magn ca, biopsia con aguja gruesa,
biopsia radioguiada), a la mayor conciencia social
que hay sobre el tema y a la extensin de los re-
gmenes de quimioterapia, la mortalidad va dis-
minuyendo y, en la actualidad, la supervivencia a
los 6 aos en el estadio precoz (T1 y T2 sin gan-
glios palpables) se sita en el 92%4.
Con la estandarizacin de la BSGC indicada
en las pacientes con un tumor menor de 3-4 cm y
sin evidencia de afectacin ganglionar axilar clini-
corradiolgica, han disminuido los casos que pre-
cisan linfadenectoma axilar (LA), disminuyendo
entonces la morbilidad que sta supone5-8. An
as, hay un nmero de situaciones donde est in-
dicada: los tumores mayores de 4 cm, localmen-
te avanzados, mul cntricos, con adenopa as
suges vas de malignidad o confirmada anato-
mopatolgicamente antes de la intervencin, pa-
cientes con ciruga axilar previa, el embarazo y/o
la lactancia, biopsia mamaria previa, as como
tras BSGC con informe de infiltracin tumoral de
ste9,10. Sin embargo, en otros estudios se decan-
tan por la realizacin de la BSGC siempre e inclu-
so en pacientes embarazadas, excepto en pacien-
tes que tengan adenopa as afectas confirmadas
mediante anatoma patolgica11.
El grupo del colegio americano de cirujanos
oncolgicos (ACOSOG) realiz la hiptesis a fina-
les de los aos 90 que la LA no sera necesaria en
mujeres con axila clnicamente nega va, tumores
T1 o T2, cncer de mama de bajo riesgo y mets-
tasis temprana en el ganglio cen nela (GC) en el
estudio Z00114. Este estudio conclua que la BSGC,
con posterior radioterapia axilar y quimioterapia
adyuvante ene muy poca recidiva locorregional
y una excelente supervivencia global comparable
con la LA. A pesar de ello, en el estudio realiza-
do por Giuliano, como comentario final detalla
que se precisan estudios con mayor nmero de
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Originales
pacientes y con un seguimiento ms largo para
poder seleccionar a las pacientes a las que se les
debe completar la LA y, hasta ese momento la LA
sigue siendo el gold standard para aquellas pa-
cientes con GC posi vo para macrometstasis, no
siendo recomendado en el momento actual el no
realizar la LA en estas pacientes*.
La LA ene al menos hoy en da un elevado
valor prons co y un papel importante en la es-
tadificacin y en la determinacin del tratamien-
to coadyuvante13,14 pero aumenta significa va-
mente la morbilidad de los pacientes. En trabajos
ms modernos la BSGC se demuestra equivalen-
te a la LA respecto a la deteccin de metstasis
ganglionares en la axila, pero disminuyendo la
morbilidad en las pacientes con axila clnicamen-
te nega va15. De todos modos, la eleccin del
tratamiento quirrgico debe ser una decisin
individualizada y tomada conjuntamente con las
pacientes despus de una correcta informacin
del amplio abanico terapu co, y requiere una
colaboracin con todos los especialistas relacio-
nados con esta patologa (cirujanos, radilogos,
anatomopatlogos, onclogos, cirujanos pls -
cos) de cara a aclarar los riesgos y beneficios de
la intervencin16.
Las complicaciones de la LA son: el seroma17
(la ms frecuente), que se encuentra entre el 15 y
el 81% de los pacientes, produciendo en general
un retraso en el inicio del tratamiento adyuvan-
te18 y predisponiendo a infeccin; dehiscencia de
la herida y necrosis del colgajo cutneo18-21; linfe-
dema20-22; secrecin linf ca prolongada23; pares-
tesias14; linforrea y linfocele10.
Histricamente, el linfedema ha sido la
complicacin ms temida tras la ciruga de la
mama. Se ha demostrado que es menos frecuen-
te y severo si se realiza BSGC que si se procede
a la LA15,24, siendo factores independientes de
prediccin del linfedema la can dad de ganglios
ex rpados y su afectacin metastsica25.
Despus de la ciruga axilar, el segundo fac-
tor de riesgo ms importante para el desarrollo
de linfedema es la radioterapia26. sta produce
fibrosis, causando indirectamente constriccin
de los canales linf cos y directamente en los
ganglios linf cos, los cuales disminuyen el filtro
y la funcin inmunolgica. La radiacin tambin
retrasa el crecimiento de nuevos vasos linf cos
en los tejidos de cicatrizacin despus de la ci-
35
Originales
ruga e inhibe la respuesta linf ca normal a los
es mulos inflamatorios27. El linfedema tambin
ha demostrado relacin con la edad avanzada y
la presencia de infeccin cutnea previa28.
Aunque no graves, los seromas son la com-
plicacin ms frecuente tras la LA e incrementan
la morbilidad incluyendo la necesidad de aspira-
ciones frecuentes para evacuarlos, dolor, dehis-
cencia de la herida, infeccin, hospitalizaciones
prolongadas, disminucin de la movilidad de la
extremidad, retraso de la cicatrizacin, linfe-
dema17, necrosis del colgajo y reintervencin29.
Tambin pueden retrasar el inicio de la quimiote-
rapia o radioterapia adyuvante influyendo en el
empo libre de enfermedad y prolongar la estan-
cia hospitalaria30.
El seroma est formado por un exudado
agudo inflamatorio en respuesta a un trauma
quirrgico en la fase aguda de la cicatrizacin de
heridas31. Se trata de un lquido seroso en el es-
pacio muerto post-mastectoma o hueco axilar
tras la linfadenectoma tanto con posteroridad
a la mastectoma radical modificada o la ciruga
conservadora32. Hay varios factores que predis-
ponen a la formacin de seroma:
-Factores relacionados con el paciente:
edad peso, administracin de radioterapia o qui-
mioterapia preoperatoria, afectacin ganglio-
nar15, padecer de hipertensin arterial33-35.
-Factores operatorios: aplicacin tpica de
tetraciclina, nmero y grado de afectacin gan-
glionar, la extensin de la diseccin axilar6, 33, 36,
37
, si se trata de ciruga radical o conservadora38
(ya que cuanto ms extensa es la ciruga sobre
el tumor y la linfadenectoma, ms se lesionan
vasos sanguneos y linf cos con la subsiguiente
exudacin de lquido linf co o serohem co), la
delicadeza, la me culosidad en el procedimiento
quirrgico32, el uso de jeras de ultrasonidos39-41,
el uso del bistur elctrico, bipolar42 o armnico43
y la aplicacin de sellante de fibrina13.
-Factores postoperatorios: la movilizacin
y fisioterapia precoz44,45 y el no poner drenajes o
re rarlos demasiado pronto14, 18, 46, 47. A pesar de
todo, la fisiopatologa no se conoce con seguri-
dad y puede producirse de forma impredecible
en ciertos pacientes18.
El sellante de fibrina es un agente de uso
quirrgico hemost co y adhesivo derivado de
36 UTILIDAD DE UN SELLANTE DE FIBRINA PARA EVITAR EL SEROMA POSTOPERATORIO
productos del plasma48. El mecanismo de accin
del sellante de fibrina corresponde a la l ma
fase de la coagulacin sangunea.
Los sellantes de fibrina son usados princi-
palmente para la hemostasia, soporte de sutura
o adhesin de tejidos. Son les para reducir el
flujo sanguneo de rganos slidos, sellar anasto-
mosis o filtraciones de rganos huecos y reem-
plazar suturas49. Ayudan al cierre de una herida
en tejido parenquimatoso, reduce las secrecio-
nes de fluidos y la necesidad de drenaje del t-
rax y la incidencia de complicaciones tales como
neumotrax en ciruga torcica, favorecen la he-
mostasia en lceras hemorrgicas, la hemostasia
rpida, disminuyen las suturas y el empo ope-
ratorio en ciruga vascular, reducen la incidencia
de infeccin, filtracin de fluido cerebroespinal y
stula en procedimientos neuroquirrgicos50, 51.
OBJETIVOS
1. Disminuir la morbilidad de la diseccin
axilar en las pacientes operadas de cncer de
mama:
Reduciendo el nmero de seromas.
Reduciendo la can dad de linfa drenada.
2.- Reducir el nmero de das de hospitali-
zacin.
MATERIAL Y MTODOS
Para responder a la pregunta de inves ga-
cin de si es o no l el uso de un sellante de
fibrina tras la diseccin axilar en pacientes con
cncer de mama, hemos diseado un modelo de
ensayo clnico pragmco a doble ciego.
La poblacin diana son los pacientes con
cncer de mama e indicacin de diseccin axilar,
siendo la poblacin accesible los pacientes diag-
nos cados de cncer de mama y tratados en el
Servicio de Ciruga General y del Aparato Diges-
vo del Hospital General de Teruel Obispo Po-
lanco con indicacin -de linfadenectoma axilar,
desde agosto de 2007 hasta noviembre de 2010.
Los criterios de inclusin fueron pacien-
tes con cncer de mama a quienes se les fuera
a realizar linfadenectoma axilar, tales como las
pacientes con puncin aspiracin con aguja fina
(PAAF) ganglionar posi va para clulas malignas
EN EL VACIAMIENTO GANGLIONAR POR CNCER DE MAMA

de neoplasia de mama, con tamao tumoral ma-
yor de 3 cm, adenopa as axilares suges vas o
con confirmacin anatomopatolgica de malig-
nidad o bien aquellas pacientes que, tras BSGC,
result posi vo para metstasis. Tambin se in-
cluyeron aquellas pacientes que tenan el ganglio
cen nela nega vo pero que formaron parte de
la validacin de la tcnica de la BSGC en nuestro
Hospital, por lo que se les some a a linfadenec-
toma axilar.
Todos los pacientes candidatos a ser inclui-
dos en el estudio fueron informados y firmaron un
consen miento informado dando su conformidad.
Una vez obtenido su consen miento, los
pacientes se asignaron a uno de los dos grupos: el
grupo control y el grupo experimental, mediante
una tabla de nmeros aleatorios. Dicha aleatori-
zacin, previa al inicio del estudio, se respet en
todo momento. El cirujano no conoca hasta la
finalizacin de la linfadenectoma si el paciente
era caso o control, habiendo previamente des-
congelado el producto la enfermera de campo
del quirfano, en caso de necesitarlo (quien s
conoca en ese momento a qu grupo haba sido
asignado el paciente).
El paciente no supo si se le aplic el sellante
de fibrina o no.
La LA fue de los 3 niveles de Berg, usando
un bistur armnico (Figura 1). La ciruga sobre el
tumor vari en funcin de las caracters cas del
mismo y preferencias de la paciente, realizndo-
se ciruga conservadora o mastectoma radical
modificada con o sin reconstruccin mamaria in-
mediata, con prtesis-expansor po Becker. So-
bre la axila se realiz BSGC en aquellos pacientes
subsidiarios a la misma, y en los que se inform
que el ganglio era posi vo para clulas malignas
o formaban parte de las pacientes necesarias
para la validacin de la BSGC, se realiz LA, en-
trando a formar parte del estudio.
La aplicacin de 2ml del sellante de fibrina
fue protocolizada y se realiz mediante el equipo
pulverizador en el hueco axilar y pared torcica
en los pacientes con mastectoma radical modi-
ficada. Posteriormente se realiz compresin du-
rante 3 minutos.
Se dej invariablemente un drenaje po
Blake de 19 French en el hueco axilar y, si se rea-
liz mastectoma, otro de 15 French en la zona
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Originales
pectoral. Los drenajes se re raron cuando su d-
bito en 24 horas fue inferior a 40 cc. Por lo ge-
neral, se re r primero el drenaje pectoral y con
posterioridad, el axilar. El hecho de llevar drena-
jes no fue un impedimento para el alta hospita-
laria adiestrando a los familiares/cuidadores en
su manejo y facilitndoles una hoja de recogida
de datos de la can dad de lquido drenado. El
dbito de los drenajes fue obje vado por el per-
sonal de enfermera o familiares, si el paciente
era dado de alta previamente a su re rada, sin
saber si el paciente era caso o control. El diag-
ns co de seroma fue clnico, palpando una co-
leccin de fluido debajo de la herida quirrgica,
y su tratamiento fue la puncin mediante palo-
milla y aspiracin, anotando en la historia clnica
del paciente la can dad evacuada y el nmero de
evacuaciones requeridas.
RESULTADOS
Se han reclutado 64 pacientes para el ensa-
yo clnico, 32 pacientes en el grupo experimental,
a las que se les rociaba el hueco axilar con el se-
llante de fibrina, y otras 32 en el control, que no
recibieron ningn tratamiento adicional.
La distribucin por sexos ha sido de 61 mu-
jeres y tres hombres.
La edad media ha sido de 682 aos, con un
rango entre 29 y 91 aos.
En cuanto al po de intervencin se rea-
liz mastectoma radical modificada (MRM) en
un 52,5% de casos, MRM ms prtesis expansor
po Becker en 8 pacientes (125%) y ciruga con-
servadora (tumorectoma ampliada) en el 203%
restante. En todos los casos se asoci linfadenec-
toma axilar.
Tras el anlisis histolgico de las tumora-
ciones encontramos un claro predominio del
carcinoma ductal infiltrante (CDI), que represen-
ta un 81,2% de los casos, seguido del carcinoma
lobulillar infiltrante (CLI) en un 94% de los casos.
Otros pos histolgicos encontrados son: adeno-
carcinoma (AC) (31%), carcinoma papilar (31%)
carcinoma intraductal (16%) y coloide (16%).
Segn la clasificacin TNM, el tamao tu-
moral (T) se ha clasificado en 4 grupos, siendo el
grupo ms frecuente el T2 con el 484% de los
pacientes, seguido de T1 con el 359%
37
Originales
El estadio ganglionar se han clasificado Para que no haya ms del 20% de las celdas
igualmente segn la clasificacin TNM siendo con un nmero esperado inferior a 5 (exigencias
ms frecuente el no tener afectacin ganglionar de la aplicacin del test Chi-2), se recodifica la va-
(422%) seguido de N1 (de 1 a 3 ganglios axilares riable estadio tumoral, agrupando T1 + T2 y T3
afectos) en el 281% de los casos. + T4. Lo mismo ocurre con la N (ganglios afectos)
En base a la clasificacin TNM ya menciona- crendose dos grupos: N0 (ningn ganglio afec-
da, tras el estudio anatomopatolgico pudimos to) y otro grupo que engloba N1, N2 y N3.
distribuir los tumores en diferentes estadios. En Chi-2: no hay diferencias significa vas en-
nuestro grupo de pacientes el ms frecuente fue tre ambos grupos respecto al sexo (p= 076), Ciru-
el IIA en el 328% de los casos, seguido del IIIA ga realizada (p= 0351) tamao tumoral (p= 049)
con el 234% y afectacin ganglionar (p= 02)
Tras la asignacin aleatoria, 32 pacientes se t-Student: no hay diferencias significa -
adscribieron al grupo control y otros 32 al experi- vas entre ambos grupos respecto a la edad (p=
mental, un total de 64 pacientes. 0744), nmero de ganglios aislados (p= 0405) y
Se realiza un anlisis para comprar ambos ganglios metasta zados (p= 0513)
grupos. En las variables cualita vas se emplea De los 64 pacientes incluidos en el ensayo
el test Chi-cuadrado (Chi-2) y para las variables clnico, 20 fueron diagnos cados de seroma post-
cuan ta vas la distribucin t de Student. quirrgico y tratados mediante punciones repe -
Sellante Fibrina Control Test P
(n= 32) (n= 32)
Sexo:
Mujer 32 29 Chi-2= 3148 076
Hombre 0 3
Edad 676+/-151 688+/-146 t-Student= 023 0744
Ciruga:
Radical 24 27 Chi-2= 0869 0351
Conservadora 8 5
T
1+2 28 26 Chi-2= 0474 049
3+4 4 6
N:
0 16 11 Chi-2= 1602 02
1+2+3 16 21
N aislados 182+/-59 169+/-57 t-Student= 042 0405
N invadidos 27+/-53 36+/-49 t-Student= 012 0513

Tabla 1. Variables recogidas en ambos grupos para demostrar su comparabilidad.

das para extraccin del lquido. De ellos, el 50%

(10 pacientes) formaban parte del grupo experi-
mental y el otro 50% del grupo control.
Se realiza una t de Student de la can dad
en cen metros cbicos (cm3) del material drena-
do tras la ciruga oncolgica de la mama, entre
los grupos experimental y control, obteniendo un
Grfico 1. box Plot de la can dad de lquido aspirado en los pa-
cientes con seroma: los de color rojo, el grupo experimental y los
de color azul, el control.

38 UTILIDAD DE UN SELLANTE DE FIBRINA PARA EVITAR EL SEROMA POSTOPERATORIO

EN EL VACIAMIENTO GANGLIONAR POR CNCER DE MAMA

Pacientes Media
Experimental 10 3815
Control 10 7360
Tabla 2: anlisis descrip vo de la can dad de seroma aspirado en los pacientes del grupo experimental y el control.
Pacientes Media
Experimental 32 7433
Control 32 8573
Tabla 3. Estads ca descrip va de la can dad total de drenaje (cm3) para los grupos experimental y control.
resultado de p= 0334, que no permite rechazar
la hiptesis nula, por lo que afirmamos que el se-
llante de fibrina NO reduce la can dad total de
seroma aspirado. A pesar de que la media de l-
quido drenado en el grupo experimental fue me-
nor que el del grupo control (3815 cm3 vs 7360
cm3) este dato puede ser explicado por el azar,
debido a la gran dispersin de los datos, como se
observa en el siguiente grfico.
Grfico 2. Diagrama de barras entre la can dad de seroma aspira-
do en el grupo experimental y el control.
Otra de las variables estudiadas fue el
drenaje total, tanto para el grupo experimental
como para el control.
Se realiza un anlisis estads co con t de
Student para analizar si existen diferencias res-
pecto al drenaje total y al uso o no de sellante
de fibrina no obteniendo diferencias estads ca-
mente significa vas (p= 0524). A pesar de que
en el grupo experimental la can dad de drenaje
es levemente inferior, esta diferencia puede ser
debida al azar, por lo que no se puede afirmar
que el uso del producto disminuya la can dad de
drenaje tras la linfadenectoma axilar.
Las diferencias encontradas, no son signifi-
ca vas (p= 0,524).
Otra variable analizada es el empo nece-
sario para la re rada de los drenajes. Se realiza
nuevamente un anlisis mediante t de Student
sobre el da de re rada del segundo drenaje
comparando el grupo experimental y el control
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Originales
Varianza Desviacin Estndar Error Estndar
2231336 4724 1494
10555322 10274 3249
Varianza Desviacin Estndar Error Estndar
5677871 7535 1332
9444451 9718 1718
sin obtener diferencias estads camente signifi-
ca vas (p= 0943)
Respecto a otra de las variables del estudio,
la estancia hospitalaria, la media de los pacientes
a los que se les administro el sellante de fibrina
fue de 425 das respecto a 503 das que perma-
necieron ingresados los del grupo control.
Se realiza el test t- Student donde no se ob-
je van diferencias estads camente significa vas
respecto a la estancia postoperatoria, con una p
de 0388.
Se realiza una tabla compara va de ambos
grupos (experimental y control) con las variables
analizadas en el estudio: drenaje total (cm3),
re rada del primer drenaje (das), re rada del
segundo drenaje (das), formacin de seroma y
can dad total de seroma extrado (cm3).
DISCUSIN DE LOS RESULTADOS
Segn nuestros resultados, la can dad to-
tal de drenaje en el grupo experimental es ligera-
mente inferior al del grupo control, al igual que la
can dad total de seroma aspirado. Posiblemente
estas diferencias a favor del grupo experimental
sean debidas al empleo del sellante de fibrina
pero sin presentar significacin estads ca.
Se present el seroma en el mismo nme-
ro de pacientes en el grupo experimental que en
el control (10 pacientes, el 31%).
Tanto el empo hasta re rar el primer
drenaje como el segundo fueron similares (3 y
7 das respec vamente), pero esta diferencia se
debe al azar, no es significa va desde el punto de
vista estads co.
La can dad de lquido aspirado por pun-
cin en las pacientes que presentan seroma, es
superior en el grupo control (media= 736 cm3 en
39
Originales
Sellante (32) Control (32) Test P
+/- DS +/- DS
Can dad total drenaje 7433 +/- 7535 85734 +/- 9718 t-Student= -05 06018524
(cm3)
Seroma: Chi-2= 0000 10
S 10 10
No 22 22
Can dad de seroma total 3815+/-4724 736+/-1027 t-Student= -0991 0334
(cm3)

Da re rada 1er drenaje 35+/- 24 35 +/- 18 t-Student= 0000 0951

Da re rada 2 drenaje 77 +/- 5,8 74 +/- 5,3 t-Student= 021 0943
Estancia postoperatoria 425+/-258 503+/- 468 t-Student= - 0826 0412

Tabla 4. Comparacin de grupos. Variables principales del estudio.

el grupo control vs 3815 cm3 en el experimen-
tal). Estos datos, como el resto, no enen signifi-
cacin estads ca. Sin embargo, s se observa un
dis nto comportamiento de los grupos: el experi-
mental es ms homogneo y predecible, con me-
nor dispersin de los datos, mientras el control
es ms heterogneo e impredecible, con mucha
mayor dispersin de los datos. El efecto de cierta
tendencia no significa va a la disminucin del l-
quido drenado en los pacientes en los que se ha
empleado el sellante de fibrina se ha obje vado
en otros trabajos, como el de Mustonen et al52,
Vaxman et al53 y Ulusoy et al54.
Respecto a la estancia hospitalaria, noso-
tros no hemos encontrado diferencias significa -
vas pero cabe decir que a nuestras pacientes se
les daba el alta antes de re rar los drenajes, as
que una permanencia prolongada de los mismos
no influa en esta variable. Esta no es una varia-
ble recogida por muchos autores. Se reporta en
6 trabajos con un total de 464 pacientes, de los
que 164 se encontraban en el grupo del sellante
de fibrina. Uden et al56 afirma que el empleo de
sellante de fibrina no disminuye la estancia hos-
pitalaria sino, al contrario, la incrementa. Moore
et al57 repuntan una disminucin de la estancia
hospitalaria pero sin significacin estads ca. Gi-
lly et al58 s que obje va una disminucin de la
estancia hospitalaria con significacin estads -
ca. Mustonen et al52 no obje van diferencias al
respecto. El sellante de fibrina no parece tener
un impacto significante en la duracin de la es-
tancia hospitalaria, con una diferencia de la me-
dia estandarizada de -020 das y un intervalo de
confianza del 95% de -023-102.

Fig. 2. Grfico po forest plot para el volumen total de seroma aspirado, intervalo de confianza (CI) segn los diferentes estudios publicado
en el meta-anlisis de Sajid et al55.

40 UTILIDAD DE UN SELLANTE DE FIBRINA PARA EVITAR EL SEROMA POSTOPERATORIO

EN EL VACIAMIENTO GANGLIONAR POR CNCER DE MAMA

Fig. 3. Grfico po forest plot respecto a la estancia hospitalaria segn el meta-anllisis de Sajid et al55.
Revisando la literatura al respecto existen
17 trabajos que realizan un ensayo clnico (tabla
1, pg. 21), con ms o menos pacientes (el que
menos el de Moore el al57 con 10 pacientes en el
grupo control y 11 en el experimental, y el que
ms el de Cipolla et al21 con 80 pacientes en cada
grupo), el ms an guo es el de Uden et al56 de
1993 y el ms moderno el de Miri Bonjar et al29
del 2012.
Todos ellos emplean el sellante de fibrina
tras la ciruga de la mama, tanto radical como
conservadora, pero en todos se realiza LA con o
sin BSGC previa.
Existen dos trabajos que se preguntan si la
no colocacin de drenajes repercu r en la for-
macin de seromas, volumen de seroma aspira-
do y la estancia hospitalaria. Jain et al59 conclu-
ye que el colocarlos se asocia con una estancia
postoperatoria ms prolongada y se presenta
una incidencia de seroma similar. Tambin postu-
la que es preferible el uso del sellante de fibrina
a la colocacin de drenaje axilar en las pacien-
tes some das a mastectoma radical modificada.
En el trabajo de Johnson et al60 se obje va una
menor formacin de seroma en las pacientes con
sellante de fibrina slo versus a las pacientes que
se les ha dejado un drenaje convencional. Eso s,
los volmenes de seroma aspirado fueron mayo-
res en las pacientes tratadas con el sellante de
fibrina.
La can dad de sellante de fibrina a aplicar
es variable, aunque la mayora administran 2 ml.
Hay estudios, como el de Ulusoy et al54 que em-
plea 4 ml. El de Vaxman et al53 emplean 5 ml. El
de Moore et al61 emplean 4, 8 16 ml. Ruggiero
et al20 emplea 2 ml en el lecho, otros 2 en la axi-
la y adems, aade un parche de colgeno en la
fosa axilar. Segura et al62 emplea 10 ml, Dinsmore
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Originales
et al63 15 ml y Moore et al57, 20 ml. La dosis de
sellante de fibrina no parece tener relacin con
los resultados obtenidos19.
Los resultados son dispares, en el trabajo
de Langer et al64, Moore et al57, 61, Segura et al62, y
Ko et al65, el empleo del sellante de fibrina dismi-
nuye la can dad total de drenaje y los das hasta
la re rada de los drenajes. Los trabajos de Jain et
al59, Ruggiero et al13, Segura et al62 y Gilly et al58
s que han demostrado que disminuyen la forma-
cin de seromas. En cambio, en los trabajos de
Ulusoy et al54, Johnson et al60, Cipolla et al21 y Miri
Bonjar et al29 no se obje van beneficios significa-
vos en la reduccin del drenaje total, en los das
que se precisan hasta re rar los drenajes ni en
la formacin de seromas, este l mo dato tam-
bin es confirmado en el trabajo de Uden et al56.
Incluso alguno de ellos comunica que no puede
sus tuir el ins lar el sellante de fibrina a la co-
locacin de drenajes. Dinsmore et al63 concluye
que el uso del sellante de fibrina incrementa el
drenaje total, los das hasta re rar los drenajes y
las complicaciones. La disparidad de resultados
se da incluso en diferentes trabajos del mismo
autor. Ruggiero et al13 en 2007 concluy uno di-
ciendo que el sellante de fibrina poda ser l par
disminuir la formacin de seromas, la magnitud
y la formacin del mismo, en cambio el mismo
autor, pero en 200966, afirm que el sellante de
fibrina no previene la formacin de seroma pero
s el nmero de punciones y la can dad de lqui-
do evacuado cuando ya se ha formado el seroma.
Nuestro riesgo rela vo es 1, con lo que no
existe asociacin entre el uso del sellante de fi-
brina o no y la formacin de seroma. Hay traba-
jos, como el de Gilly et al58, Langer et al64, Uden
et al56, Dinsmore et al63 que el riesgo rela vo es
mayor de uno, con lo que el uso del sellante de
41
Originales
fibrina incrementara la formacin de seroma. En
cambio, otros trabajos como el de Segura et al62,
Ko et al66, Moore et al65, Mustonen et al52 y Jain
et al59, que el riesgo rela vo es inferior a uno, por
lo que el uso del sellante de fibrina protege de la
formacin del seroma.
Hay dos mo vos fundamentales por los
que existe tanta disparidad de resultados. El pri-
mero es por la falta de consenso en la definicin
de seroma. La mayora de ar culos describen el
seroma como una coleccin palpable de lquido
debajo de la herida, sin embargo, algunos estu-
dios han es pulado que el seroma est presente
slo cuando requiere ml ples punciones eva-
cuadoras o se alcanza un mnimo volumen aspi-
rado67. El segundo, donde alguno de los autores
detectan seromas de forma clnica, palpndolos
por debajo de la herida, otros emplean la ecogra-
a para cuan ficar con precisin la presencia de
seroma, lo que implica la deteccin de acmulo
de lquido de forma subclnica, es decir, su sobre-
diagns co19.
La variabilidad de los resultados tambin
puede explicarse por las diferencias en los crite-
rios de inclusin y exclusin de los ensayos ana-
lizados69.
Una consideracin adicional es la posibi-
lidad del sesgo de publicacin, donde estudios
posi vos enen ms probabilidades de ser publi-
cados que los estudios nega vos.
Existen tres metanlisis al respecto: el rea-
lizado por Carless et al19, el de van Bemmel et al68
y el de Sajid et al55. Los tres concluyen que no hay
evidencia de que el sellante de fibrina empleado
tras la diseccin axilar por cncer de mama pre-
venga el seroma o reduzca el drenaje postopera-
torio. Tambin comentan que la calidad metodo-
lgica de los ensayos clnicos incluidos es pobre.
El obje vo principal del estudio, demos-
trar que el empleo del sellante de fibrina tras la
LA por neoplasia de mama disminuya el drenaje
linf co, la formacin de seromas y los das ne-
cesarios hasta la re rada del drenaje, no se ha
cumplido, en concordancia con algunos de los es-
tudios ms significa vos que hay sobre el tema
en la bibliogra a.
Bajo nuestro punto de vista, la correcta
tcnica quirrgica y la infiltracin metastsica de
los ganglios son los factores que ms influyen en
la produccin de drenaje linf co y seromas. Si
bien, el empleo del sellante de fibrina puede dis-
minuir la can dad de lquido drenado aunque no
de forma significa va, ya que el espacio muerto
tras la LA y, sobre todo, tras la mastectoma ra-
dical modificada, parece ser demasiado amplio
como para garan zar la herme cidad de los te-
jidos, disminuyendo al mximo el riesgo de pro-
ducir linforrea.
CONCLUSIONES
1.- El uso de un sellante de fibrina no redu-
ce de forma significa va el drenaje linf co tras
la linfadenectoma axilar, el empo hasta re rar
los drenajes, ni la formacin de seromas.
2.- El uso de un sellante de fibrina no redu-
ce los das de hospitalizacin tras la linfadenecto-
ma axilar, en pacientes con carcinoma de mama.
3.- El empleo del sellante de fibrina no sus-
tuye a la colocacin de drenajes tras la ciruga
de la mama cuando se realiza linfadenectoma
axilar.

Fig. 1. Ya realizada la mastectoma, se realiza la linfadenectoma axilar con

bistur armnico.

42 UTILIDAD DE UN SELLANTE DE FIBRINA PARA EVITAR EL SEROMA POSTOPERATORIO

EN EL VACIAMIENTO GANGLIONAR POR CNCER DE MAMA

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45
 Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 46-51
Originales
Original entregado 04/05/2016 Aceptado 27/05/2016

REVISIN DE CASOS DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN URGENCIAS

Dra. Carla Graciela Iannuzzelli Barroso1 / Dra. Clara Lpez Ms1 / Dra. Beatriz Sanchis Yago1 / Dra. Dolores Sof iantini2 /
Dra. Carla Blanco Pino2 / Dr. Francisco Jose Esteban Fuentes1

1
FEA Servicio Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN REVIEW OF CASES OF TRAUMATIC BRAIN INJURY IN

EMERGENCY SERVICE
Introduccin: el trauma smo craneoencefli-
co (TCE) representa un mo vo de consulta frecuente ABSTRACT
en los servicios de urgencias. Se trata de una en dad
Introduc on: trauma c brain injury (TBI) repre-
de creciente importancia, debido a su elevada mor-
sents a frequent reason for inquiry in Emergency De-
bimortalidad y a las graves secuelas que se pueden
partments. It is an en ty of growing importance, due
producir. Atendiendo a diversos factores, como su
to its high morbidity and mortality and the serious
gravedad o la an coagulacin, estar indicada la reali-
consequences that may occur. According to various
zacin de una tomogra a computerizada (TC) durante
factors, such as its severity or an coagula on, will be
la asistencia en los servicios de urgencias. En el pero-
indicated the realiza on of a computed tomography
do post-traum co temprano, las herramientas ms
(CT) for assistance in the Emergency Department. In
relevantes de evaluacin del dao cerebral son, sin
the post-trauma c period early, most relevant tools
duda, la evaluacin radiolgica de las lesiones cere-
of evalua on of brain damage are, no doubt, radiolo-
brales, para lo cual la clasificacin ms difundida es
gical evalua on of brain injury, for which the most wi-
la del Trauma c Coma Data Bank y la repercusin que
despread classifica on is that of the Trauma c Coma
el trauma smo ha tenido sobre el nivel de concien-
Data Bank and the impact of the trauma has had on
cia del paciente, para lo cual la Glasgow Coma Scale
the level of consciousness of the pa ent, for which
(GCS) se presenta como la herramienta clnica de ma-
the Glasgow Coma Scale (GCS) is presented as a clini-
yor peso. Tambin lo son, aunque en menor grado,
cal tool of greater weight. They are, though to a lesser
otras escalas dirigidas al mismo fin, como son la Esca-
extent, other scales directed to the same end, such
la de Innsbruck, y la Escala de Edinburgh.
as the scale of Innsbruck, and the scale of Edinburgh.
Mtodos: se realiza un estudio descrip vo re-
Methods: is performed a retrospec ve des-
trospec vo que incluye a 609 pacientes que fueron
crip ve study including 609 pa ents were treated in
atendidos en el servicio de urgencias de nuestro hos-
the emergency service of our hospital during the year
pital durante el ao 2014 con diagns co de TCE.
2014 with a diagnosis of TBI.
Resultados: de los pacientes estudiados, segn
Results: : of the pa ents studied, according to
la clasificacin de la gravedad, encontramos un 98%
the classifica on of the severity, we found a 98% of
de pacientes con TCE leve, un 0,8% con TCE modera-
pa ents with mild TBI, 0.8% with moderateTBI and
do y un 1,1% con TCE grave. De ellos, se realiz TC en
1.1% with severe TBI. Of them, was TC 67.7% of the
un 67,7% de los casos, encontrando lesin intracra-
cases, finding intracranial lesion in 7.1%.
neal en el 7,1%.
Conclusion: in our service, is performed a TC
Conclusion: en nuestro servicio, se realizan has-
in a 59.3% of pa ents who do not adhere strictly to
ta un 59,3% de TC en pacientes que no se cien estric-
the criteria used. This is consistent with the fact that
tamente a los criterios u lizados. Esto concuerda con
there is not a clear consensus to the realiza on or
el hecho de que no existe un consenso claro sobre la
otherwise of TC in these pa ents, leaving a wide mar-
realizacin o no de TC en estos pacientes, dejando un
gin of decision to the responsible doctor.
amplio margen de decisin al mdico responsable.
KEY WORDS: Cranioencephalic trauma, an coagula-
PALABRAS CLAVE: Trauma smo craneoenceflico, an-
on, tomography.
coagulacin, tomogra a

46

INTRODUCCIN
Se denomina trauma smo craneoencefli-
co (TCE) a la lesin directa de estructuras cranea-
les, enceflicas y menngeas, provocada por una
Originales
fuerza mecnica. El TCE representa una en dad
de creciente importancia debido a su elevada
morbimortalidad y a las graves secuelas que se
pueden producir a consecuencia del mismo.

ADULTOS 1) TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo, realizar TC en

la primera hora:
a) GCS < 13 en la asistencia inicial
b) GCS < 15 en las 2h siguientes a al asistencia inicial
c) Sospecha de fractura abierta o hundimiento craneal
d) Cualquier signo de fractura de base de crneo
e) Convulsin post-traum ca
f) Focalidad neurolgica o dficit
g) Ms de un episodio de vmitos

2) TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo, que han sufrido

prdida de consciencia o amnesia desde el episodio, realizar TC en
las siguientes 8h:
a) Edad igual o mayor a 65 aos
b) Historia de sangrado o trastornos de la coagulacin
c) Trauma smo de alto grado
d) Amnesia retrgrada de ms de 30 minutos o eventos inme-
diatamente despus del TCE
NIOS 1) TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo, realizar TC en
la primera hora:
a) Sospecha de TCE no accidental
b) Convulsin post-traum ca sin historia previa de epilepsia
c) GCS < 14 en la asistencia inicial
d) GCS < 15 en nios menores de 1 ao
e) GCS < 15 en las 2h siguientes a la asistencia inicial
f) Sospecha de fractura abierta, hundimiento craneal o fonta-
nela a tensin
g) Cualquier signo de fractura de base de crneo
h) Focalidad neurolgica o dficit
i) En nios menores de 1 ao, presencia de contusin, hincha-
zn o laceracin > 5 cm en la cabeza

2) TCE y ms de uno de los siguientes factores de riesgo (y ninguno

de los descritos en el apartado anterior), realizar TC en la primera
hora:
a) Prdida de consciencia de ms de 5 minutos de duracin
(presenciada)
b) Somnolencia anormal
c) Tres o ms episodios discretos de vmitos
d) Trauma smo de alto grado
e) Amnesia (antergrada y retrgrada) de ms de 5 minutos de
duracin
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE 1) En pacientes, adultos o nios, que hayan sufrido un TCE sin nin-
guna otra indicacin para TC, y que presenten tratamiento an coa-
gulante, realizar TC en la primera hora tras trauma smo

Tabla 1.

Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 47

Originales
La incidencia anual en nuestro medio es de
aproximadamente 200 casos por cada 100.000
habitantes1,2,3. Es ms frecuente en la poblacin
masculina, con una relacin 3:1 respecto al sexo
femenino. La edad de mayor incidencia es el
adulto joven, entre 15 y 35 aos, segn la gua
Na onal Ins tute for Health and Care Excellence
(Gua NICE) sobre dao craneal4.
En cuanto a su morbimortalidad, el TCE
cons tuye la primera causa de muerte por trau-
ma smo en cualquier grupo de edad y represen-
ta la primera causa de incapacidad en poblacin
menor de 45 aos en los pases desarrollados, y
la tercera causa en todos los grupos de edad5,6. El
mecanismo de accin ms frecuente son los acci-
dentes de trfico, que cons tuyen hasta un 75%
de los casos, seguidos por cadas (ms frecuentes
en las edades extremas de la vida) y agresiones4.
Atendiendo a la clasificacin del TCE, aun-
que existen numerosas escalas, en nuestro me-
dio la ms u lizada es la clasificacin por seve-
ridad, que u liza la Glasgow Coma Scale (GCS),
como escala universal, para establecer de forma
numrica mediante la valoracin clnica el grado
de TCE, dividindolo en leve, moderado o gra-
ve. Hablaremos de TCE leve en pacientes con un
Glasgow comprendido entre 13-15, moderado
entre 9-12 y grave en pacientes que presenten
un Glasgow menor a 87. Clnicamente, podemos
hablar de que en los TCE leves no se encuentra
alteracin del estado de consciencia, ni datos de
focalidad neurolgica, y los sntomas que puedan
aparecer suelen ser inmediatos tras el trauma s-
mo. En estos casos, el riesgo de complicaciones
es mnimo. En los casos de TCE moderado, existe
mayor riesgo de complicaciones, por lo que se
recomienda vigilancia neurolgica hospitalaria
entre 12 y 24 horas posteriores al impacto. Final-
mente, en el TCE severo, es imprescindible una
vigilancia estrecha del paciente, priorizando la
estabilizacin de la va area y manteniendo la
estabilidad hemodinmica del paciente3,8.
Ante un paciente con TCE, debemos plan-
tearnos la realizacin de pruebas de imagen,
cuya importancia radica en la deteccin tem-
prana de posibles lesiones, para poder iniciar un
tratamiento correcto y disminuir as las posibles
secuelas y complicaciones. Las pruebas diagns-
cas a realizar sern la radiogra a de crneo y
la tomogra a computarizada (TC), siendo sta la
48 REVISIN DE CASOS DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN URGENCIAS
prueba gold standar en el tratamiento del TCE,
ya que proporciona una gran seguridad diagns-
ca y revela una visin precisa de las estructuras
cerebrales.
Segn la Gua NICE, las indicaciones para la
realizacin de TC cerebral son las que se mues-
tran en la Tabla 1.
La clasificacin tomogrfica del Trauma c
Coma Data Bank (TCDB) creada por Marshall es
en la actualidad la ms u lizada y difundida al es-
tar estrechamente relacionada con el prons co
del paciente14,15,16.
Marshall L., Gau lle R, Klauber M et al. The outcome of severe closed head
injury. J. Neurosurg. 75 (S):528.1991.
Grado Tipo de lesin TAC craneal
I Lesin difusa I Sin patologa visible en la TAC
II Lesin difusa II Cisternas presentes con desplaza-
mientos de la lnea media de 0-5 mm
y/o lesiones densas presentes. Sin le-
siones de densidad alta o mixta > 25
cm3. Puede incluir fragmentos seos
y cuerpos extraos.
III Lesin difusa III (Swelling) Cisternas comprimidas o ausentes
con desplazamiento de la lnea media
de 0-5 mm. Sin lesiones de densidad
alta o mixta > 25 cm3.
IV Lesin difusa IV (Shi ) Desplazamiento de la lnea media> 25
cm3. Sin lesiones de densidad alta o
mixta > 25 cm3.
V Lesin focal evacuada Cualquier lesin evacuada quirrgica-
mente.
VI Lesin focal no evacuada Lesin de densidad alta o mixta >25
cm3 no evacuada quirrgicamente.
Tabla 2. Clasificacin Tomogrfica del trauma smo craneo-enceflico segn el
Na onal Trauma c Coma Data Bank.
En cuanto a la realizacin de una radiogra-
a craneal, no existen unos criterios bien defini-
dos. En este aspecto, la gua NICE, refiere que se
puede valorar la realizacin de una radiogra a de
crneo provisional en la primera hora en todos
los casos en los que est indicado el TC, aunque
no existe consenso sobre la u lidad de la realiza-
cin de la misma.
MATERIAL Y MTODOS
Se trata de un estudio descrip vo y retros-
pec vo de una cohorte de 609 pacientes. Los

criterios de inclusin fueron todos los casos de
trauma smo craneoenceflico atendidos en el
Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polan-
co de Teruel durante el ao 2014. Se excluyeron
pacientes con trauma smo facial sin TCE. La re-
cogida de datos se elabor a par r de la revisin
de las historias clnicas del servicio durante dicho
ao. Se recogen variables epidemiolgicas, cl-
nicas, de exploraciones complementarias, trata-
miento an agregante y/o an coagulante previo
y la evolucin de los pacientes.
Para clasificar el trauma smo craneoence-
flico segn gravedad se ha u lizado la GCS, con-
siderando TCE leve (13 - 15 puntos), TCE modera-
do (9-12 puntos) y TCE grave ( 8)7.
Para evaluar los criterios de indicacin de
TC en pacientes con TCE, hemos seguido las reco-
mendaciones de la Gua Nice de 20143.
El anlisis estads co se realiza mediante el
programa SPSS para Windows.
RESULTADOS
Durante el perodo de estudio se aten-
dieron 609 pacientes con TCE en el Servicio de
Urgencias, el 45.6% fueron mujeres y el 54.4%
hombres, con una edad media de 43.8 aos (DE
30.9). Por grupos etarios, la mayor incidencia se
dio en la edad peditrica (de 0-14 aos) con un
26.4% y en ancianos (>75 aos) con un 26.1%. La
mayor frecuencia de TCE fue durante los meses
de Agosto (13.5%), Junio (9.4%) y Abril (9.2%),
siendo los de menor Febrero (6.2%) y Noviembre
(6.2%).
El 88.7% de los pacientes acudieron Urgen-
cias durante las primeras 24 horas tras el TCE, el
4.9% entre 24-48 horas y el 6.4% a par r de las
48 horas. Segn la clasificacin de gravedad GCS,
un 98% de los pacientes presentaban TCE leve,
un 0.8% TCE moderado y un 1.1% TCE grave (Gr-
fica 1). Respecto a la clnica presentada, un 36.1%
de los pacientes presentaron algn po de sinto-
matologa, siendo los sntomas ms frecuentes:
cefalea (13.8%), vmitos (6.1%), alteracin del
nivel de consciencia (6.1%), amnesia del episodio
(6.1%), dficit neurolgico (5.3%) y convulsin
(0.7%). De todos ellos, el 7.1% de los pacientes
presentaban algn po de lesin intracraneal u
sea, siendo la ms frecuente la hemorragia in-
traparenquimatosa (2.1%) seguido del hemato-
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Originales
Grfica 1. Gravedad del TCE segn la GCS.
Grfica 2. Tipo de lesin.
ma subdural (2%). El 92.9% de los pacientes no
presentaban alteraciones en la TC (Grfica 2).
Respecto a la realizacin de pruebas com-
plementarias, el 67.2% de los pacientes tenan
realizada radiogra a de crneo y el 67.7% TC
craneal. La realizacin de radiogra a de crneo
fue ms frecuente en el grupo de edad de 0 a 14
aos (39.8%) y de 15 a 30 aos (39.2%). Llama
la atencin que un 32% del total de radiogra as
se realizaron en la edad peditrica. Respecto a la
realizacin de TC, el rango ms frecuente fue de
65 a 74 aos, con un 52.1% y el de menor porcen-
taje la edad peditrica (5.6%) (Tabla 3).
Del total de pacientes, un 82.6% no reciba
tratamiento an coagulante ni an agregante, un
7.6% tomaba algn an coagulante y un 8.8% es-
taban an agregados. Un 0.5% llevaba tratamien-
to an coagulante y an agregante y un 0.5% reci-
ban doble an agregacin. De los pacientes con
tratamiento an coagulante, se realiza TAC a un
71.7% (Grfica 3). Los pacientes an coagulados
tuvieron lesin intracraneal en un 23.9% de los
casos y los an agregados un 10.5%.
Siguiendo los criterios de la Gua NICE para
realizacin de TC en pacientes con TCE (3), cum-
plen criterios para dicha prueba un 40.72% y se
realiz a un 56.45%. Por el contrario se realiz
estudio con TC a un 15.78% de pacientes que no
cumplan estos criterios.
49
Originales

Tabla 3. Pruebas diagns cas realizadas por grupos de edad.

Grfica 3. Realizacin de TAC segn tratamiento an agregante y/o an coagulante.

El 84.7% fueron dados de alta, un 12.6% re-
quirieron ingreso y un 2.5% fueron trasladados a
otro hospital, con una tasa de xitus del 0.2% El
15.6% requirieron observacin en rea de urgen-
cias. El porcentaje de reingreso en el Servicio de
Urgencias tras el alta para nueva valoracin fue
del 1.6%, realizando TC al 40% de ellos, sin ob-
servarse lesin intracraneal en ninguno de ellos.
DISCUSIN
En nuestro estudio hemos encontrado una
relacin de TCE respecto al sexo muy similar para
hombres y mujeres, siendo el 54,4% de los casos
del sexo masculino y el 45,6% del femenino. Esto
contrasta con los datos obtenidos en otros estu-
dios, que hablan de una relacin entre hombres
y mujeres de 3:1. Asimismo, en cuanto a la media
de edad, en la bibliogra a3,4 encontramos la ma-
yor incidencia del TCE entre 15 y 35 aos, mien-
tras que en nuestro estudio destacan las edades
extremas de la vida, con el mayor nmero de ca-
sos entre 0 y 14 aos, 26,4%, seguido del grupo
etario de mayores de 75 aos, 26,1%1,2,3.

50 REVISIN DE CASOS DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN URGENCIAS


Estos pacientes fueron atendidos en urgen-
cias en las primeras 24 horas tras sufrir el TCE
en un 88,7% de los casos. Esto es un factor im-
portante, ya que el empo transcurrido entre el
evento y la primera atencin al paciente es fun-
damental, ya que puede representar un menor
compromiso funcional posterior9.
Atendiendo a la gravedad, hasta el 98%
de los casos fueron clasificados como TCE leves,
siendo tan solo el 0,8% moderados y el 1,1% TCE
severos. De todos ellos, el 36,1% presentaron
alguna sintomatologa de las mencionadas ante-
riormente, aunque tan solo el 7,1% de los pacien-
tes presentaron finalmente algn po de lesin.
En cuanto a las pruebas diagns cas de
imagen, se realiz radiogra a de crneo en un
67,2% de nuestros pacientes, de las cuales el
39,8% fueron realizadas a pacientes en edad pe-
ditrica, entre 0 y 14 aos. La Gua NICE habla de
la posibilidad de realizacin de esta prueba slo
en los pacientes suscep bles de realizacin de
TC, previa a esta prueba, pero no existe consenso
sobre las ventajas que pueda aportar3. En cam-
bio, varios estudios realizados con pacientes en
edad peditrica, s refieren que la radiogra a de
crneo ene bajo valor predic vo en las compli-
caciones neurolgicas, por lo que aconsejan no
realizarla, evitando as una exposicin innecesa-
ria a la radiacin7.
Por otro lado, se realiz TC en el 67,7% de
los pacientes atendidos, con resultado normal
en un 92,9% de los casos. Cabe destacar en este
aspecto que el 59,3% de las TC realizadas no se
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Originales
ajustaban a las recomendaciones de la Gua NICE,
realizndose el estudio en un 15.75% de pacien-
tes que no cumplan dichos criterios y no hacin-
dolo en un 43.55% que s los cumplan3.
Por l mo, en cuanto a la realizacin de
TC en pacientes an coagulados, encontramos
en nuestro estudio que se realiza en el 71,7%
de los pacientes an coagulados y en el 66,7%
de pacientes tratados con an coagulantes ms
an agregantes. Segn las recomendaciones de
dis ntas guas3,10, debido al riesgo de lesin que
implica el tratamiento an coagulante, debera
realizarse TC en todos los pacientes tratados con
estos frmacos. No obstante, aunque diversos
estudios se muestran favorables a la realizacin
de TC en pacientes an coagulados, no existe
consenso determinante, dejando a criterio del
mdico su realizacin o no, apoyndose en otros
criterios como la edad avanzada, la gravedad del
TCE y la clnica del paciente11,12,13.
CONCLUSIONES
El TCE leve es un mo vo de consulta fre-
cuente en los servicios de urgencias. Determinar
qu pacientes con TCE requieren la realizacin
de la TC craneal en urgencias es todava un tema
controver do, sobre todo en aquellos que pre-
sentan Glasgow 15 y exploracin neurolgica
normal. El uso de escalas clnicas adecuadas per-
mite detectar a aquellos pacientes que presen-
tan un mayor riesgo de lesin intracraneal tras un
TCE, evitando as el empleo innecesario de la TC.
51
Originales
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52 REVISIN DE CASOS DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN URGENCIAS

Tribuna libre

53
 8\ZVUSVZ7SHULZKL7LUZPVULZ&
3VZ7SHULZKL7LUZPVULZZVUWYVK\J[VZKLWYL]PZPUZVJPHSWYP]HKHKLZ[PUHKVZHJVUZ[P[\PY\UJHWP[HSX\L
JVTWSLTLU[L[\Q\IPSHJPU

8\ZVUSVZ7SHULZKL7YL]PZPU(ZLN\YHKVZ&
3VZ 7SHULZ KL 7YL]PZPU (ZLN\YHKVZ V [HTIPU SSHTHKVZ 77( ZVU :LN\YVZ KL =PKH \[PSPaHKVZ WHYH SH
WYL]PZPUZVJPHSWYP]HKHX\LZLWYLZLU[HUJVTV\UHMYT\SHKLHOVYYVWLYPKPJVVMYLJPLUKV\U[PWVKL
PU[LYtZNHYHU[PaHKV@[VKVLSSVJVULS[YH[HTPLU[VZJHS`SHZJHYHJ[LYxZ[PJHZLUJ\HU[VHSPX\PKLaKLSVZ
7SHULZKL7LUZPVULZ

8\ KPMLYLUJPH OH` LU[YL \U 7SHU KL 7LUZPVULZ ` \U 7SHU KL 7YL]PZPU
(ZLN\YHKV&
3HKPMLYLUJPHM\UKHTLU[HSLU[YLSVZ7SHULZKL7YL]PZP}U(ZLN\YHKVZ`SVZ7SHULZKL7LUZPVULZLZX\LSVZ
WYPTLYVZVMYLJLU\UHNHYHU[xHKL[PWVKLPU[LYtZTPLU[YHZX\LSHZYLU[HIPSPKHKLZKLSVZ7SHULZKL7LUZPVULZ
KLWLUKLUKLSJVTWVY[HTPLU[VKLSVZHJ[P]VZLUSVZX\LZLPU]PLY[LULUSVZTLYJHKVZUHUJPLYVZW\KPLUKV
VI[LULYTH`VYVTLUVYYLU[HIPSPKHK
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WYVK\J[VZUHUJPLYVZTLQVY[YH[HKVZZJHSTLU[L`HX\LSHZHWVY[HJPVULZX\L]H`HZYLHSPaHUKVK\YHU[LLS
H|VH[\7SHU[LOHYmUYLK\JPYSHIHZLPTWVUPISLNLULYHSKLSPTW\LZ[VKLSH9LU[HJVUZPN\PLUKVHZxWHNHY
TLUVZH/HJPLUKHVZP`H[LKL]\LS]LUSVNYHYX\L[LKL]\LS]HUHUTmZ3H[V[HSPKHKKLSHZHWVY[HJPVULZ
YLHSPaHKHZYLK\JPY USHIHZLPTWVUPISL
NLULYHSJVULSTm_PTVKLSZVIYLSVZYLUKPTPLU[VZUL[VZKLS[YHIHQV`KLHJ[P]PKHKLZLJVU}TPJHZWHYH
WLYZVUHZJVULKHKPUMLYPVYHH|VZ`KLSKLLZ[VZTPZTVZYLUKPTPLU[VZWHYHWLYZVUHZJVU
LKHKPN\HSVZ\WLYPVYHHVZ
3VZSxTP[LZKLHWVY[HJP}UHU\HSWLYTP[PKVZZLNUSHSLNPZSHJP}U]PNLU[L
]HYxHULUM\UJP}UKLSHLKHKHZxWHYHTLUVZKLH|VZLZKL`WHYHTHZKLLZ

;LVMYLJLTVZSHTLQVYNHTHKLWSHULZKLWLUZPVULZ

54
Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 55-58
Notas clnicas
Original entregado 11/05/2016 Aceptado 27/05/2016

CALCINOSIS TUMORAL PERIARTICULAR POR HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO. AR

TROPLASTIA BILATERAL DE CADERA

Dra. M Pilar Muniesa Herrero1 / Dr. Alejandro Urgel Granados1 / Dr. Angel Castro Sauras2
1
Mdico Interno Residente Ciruga Ortopdica Y Traumatologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Jefe de servicio de rea Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN
La calcicosis tumoral es una en dad patolgica infrecuente caracterizada por masas calcificadas circunscritas, en
tejido conec vo periar cular. Estas lesiones principalmente estn compuestas por cristales de hidroxiapa ta de calcio
y fosfato clcico.
Fue descrita inicialmente por Giard en 1898 y denominada endotelioma clcico. El trmino calcicosis tumoral
fue introducido por Inclan et al en 1943, quien describi una condicin familiar caracterizada por desrdenes en la
homeostasis del calcio y del fsforo.
PALABRAS CLAVE
Calcinosis tumoral periar cular, Hiperpara roidismo terciario.

ABSTRACT
Tumoral calcinosis is a rare disease en ty characterized by circumscribed calcified masses in periar cular con-
nec ve ssue. These injuries are mainly composed of calcium hydroxyapa te crystals and calcium phosphate.
It was first described by Giard in 1898 and called calcium endothelioma. The term tumoral calcinosis was in-
troduced by Inclan et al in 1943, who described a familial condi on characterized by disorders in the homeostasis of
calcium and phosphorus.
KEY WORDS
Periar cular tumoral calcinosis, ter ary hyperparathyroidism.

INTRODUCCIN lismo, enfermedades renales, desrdenes gen -

La calcinosis tumoral es una rara enfermedad
progresiva de los individuos adultos jvenes. Se ini-
cia entre la segunda y tercera dcadas de la vida, se
considera como generalizada y dentro del grupo de
las calcificaciones heterotpicas. En ella se produ-
cen numerosos depsitos calcreos en los tejidos
blandos, con preferencia en el tejido celular subcu-
tneo (TCS), que se ex enden posteriormente por
los tabiques del tejido conjun vo hasta las capas
profundas. No existe afeccin de la piel ni lesiones
seas destruc vas. No ene predisposicin sexual
pero s tendencia familiar y racial, con predominio
en la raza negra. Su incidencia es muy di cil de de-
terminar por lo aislado de los casos.
Se han postulado numerosas teoras en cuan-
to a la causa y patogenia de la calcinosis tumoral:
calcificacin postnecrosis grasa, error del metabo-
cos, cambios inflamatorios degenera vos y otras,
pero las ms aceptadas son el origen a par r de
las clulas mesenquimatosas pluripotenciales y el
defecto en el manejo de los fosfatos a nivel de los
tbulos renales proximales. No se excluye el factor
inmunolgico.
Se caracteriza por tumoraciones calcificadas,
fijas, firmes, no dolorosas y de diversos tamaos,
situadas predominantemente en las superficies ex-
tensoras de las regiones yuxtar culares. Afectan
sobre todo las caderas y los codos, pero involucran
prc camente a todo el organismo. Estas lesiones
aumentan de tamao progresivamente
Al examen radiogrfico se observan depsitos
calcreos de diversos tamaos, en forma grumosa
irregular o en estras (pueden tener contornos re-
dondeados u ovales); los septos fibrosos radiolci-

55
Notas clnicas
dos que separan las masas clcicas dan la apa-
riencia mul nodular. Las ar culaciones con guas
y la densidad y textura del esqueleto no mues-
tran cambios patolgicos.
El examen macroscpico revela masas cl-
cicas que varan de tamao segn la localizacin:
las ubicadas en los glteos y los muslos son las
mayores, llegando a pesar ms de 3 000 g y medir
ms de 30 cm. Tienen coloracin blanca o amari-
llo plido, superficie externa lisa o rugosa y con-
sistencia variable, desde suave y caseosa en unas
reas hasta slida en otras. El espacio ar cular
virtualmente no se afecta. Al corte se aprecian
ml ples quistes separados por tejido fibroco-
nec vo denso los cuales con enen un lquido
pastoso, lechoso, de color blanco-amarillo. El
anlisis qumico revela una mezcla de carbonato
y fosfato de calcio micro-biolgicamente estril.
En el diagns co diferencial de la calci-
nosis tumoral debemos incluir: calcificaciones
distrficas y metast cas, calcinosis universalis
y circunscripta, esclerodermia, condromatosis
sinovial, Sindrome de Burne , Osteocondroma,
Condroma y osteocondroma (Tabla 1).
El tratamiento quirrgico se aplica para
evitar la aparicin de complicaciones ( stulas,
compresiones nerviosas) y para mejora de la ca-
lidad de vida. La exresis debe ser me culosa y
56 CALCINOSIS TUMORAL PERIARTICULAR POR HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO. ARTROPLASTIA BILATERAL DE CADERA
completa, pues la recidiva es especialmente alta
luego de una escisin incompleta.
CASO CLNICO
Paciente masculino de 53 aos con antece-
dentes de roidi s crnica con ndulo roideo e
hiperplasia para roidea, que tras ingreso en UCI
por bronconeumona bilateral por gripe A y pos-
terior sobreinfeccin pulmonar nosocomial por
Pseudomona Aeruginosa, presenta polineuropa-
a del paciente cr co y osificaciones heterotfi-
cas en ambas caderas.
Al examen sico se evidencia limitacin
para la bipedestacin y sedestacin. Exploracin
del arco de movimiento pasivo de ambas cade-
ras: flexin de 20, rotacin interna de 5, rota-
cin externa de 10.
Los exmenes de laboratorio revelaron:
PTH 1125 pg/ml, hiperosfatemia e hipercalcemia.
El estudio radiolgico presenta gruesas cal-
cificaciones periar culares coxofemorales que
incluyen musculatura gltea y msculo iliopsoas
(Fig.1).
Se completa estudio con Tomogra a Axial
Computarizada: revela presencia de gruesas cal-
cificaciones periar culares coxofemorales que
incluyen musculatura gltea y msculo iliopsoas
(Fig. 1).
Se diagnos ca de anquilosis bilateral de ca-
dera en contexto clnico de hiperparatoriodismo
terciario.
Tratamiento
El tratamiento ofrecido fue para roidecto-
mia con autoimplante y una vez controlados los
niveles sricos de Calcio y fsforo se realiz artro-
plas a total de cadera bilateral con diez meses de
diferencia entre ambas intervenciones.
Intraoperatoriamente se observ grandes
depsitos clcicos periar culares con confirma-
cin posterior anatomopatolgica.
La evolucin fue sa sfactoria, manifestada
por mejora importante de la marcha y el dolor
en ambas caderas intervenidas. Actualmente se
encuentra en control por endocrinologa y en tra-
tamiento rehabilitador de la PTC izquierda inter-

Fig. 1.
Fig. 2.
venida hace 4 meses. Los niveles de laboratorio
presentan valores normales de PTH, calcemia y
fosfatemia.
DISCUSIN
La calcinosis tumoral es una en dad pa-
tolgica infrecuente caracterizada por masas
calcificadas circunscritas en tejido conec vo
peri-ar cular. Cuando se presentan lesiones tu-
morales en tejidos blandos, es per nente realizar
estudios de imagen. Las radiogra as picamen-
te revelan calcificaciones periar culares que no
comprometen intrnsecamente la ar culacin.
Estudios tomogrficos a menudo revelarn espa-
cios qus cos involucrados en masas calcificadas.
Cuando los cambios seos son pronunciados, el
diagns co diferencial debera incluir a los pro-
cesos malignos.
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Notas clnicas
El tratamiento de la calcinosis tumoral de-
pende del tamao y la e ologa. La reseccin
quirrgica es la forma ms usual de tratamien-
to, pero las recurrencias son frecuentes, debido
a escisiones incompletas o, en casos donde hay
ac vidad osteobls ca, debido al progreso de
las lesiones5. En los casos donde la e ologa es
el hiperpara roidismo terciario, el primer trata-
miento de esta en dad es el manejo de la calci-
nosis (para oidectoma con autoimplante) y en
un segundo empo realizar reseccin quirrgica
y reconstruccin ar cular si precisa (artroplas a
bilateral de cadera)
Una bsqueda en la literatura mdica de
Medline revela ml ples descripciones de calci-
nosis tumoral y en dades clnicas ml ples como
posibles causas de esta condicin1-5; sin embargo,
no se encontraron casos descritos de calcinosis
en el HPT terciario.
57
Notas clnicas
BIBLIOGRAFIA
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58 CALCINOSIS TUMORAL PERIARTICULAR POR HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO. ARTROPLASTIA BILATERAL DE CADERA

Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 59-63
Notas clnicas
Original entregado 04/05/2016 Aceptado 27/05/2016

PLASTIA DEL LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL CON ISQUIOTIBIALES ASOCIADA A

TRANSPOSICIN DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR, EN LUXACIN RECIDIVANTE
DE RTULA. A PROPSITO DE UN CASO

Dr. Jose Vicente Daz Martinez / Dr. Jose Adolfo Blanco Llorca / Dr. Alejandro Urgel Granados
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Obispo Polanco de Teruel

RESUMEN
La luxacin recidivante de rtula es un proceso de elevada incidencia entre las mujeres jvenes. En este proceso
influyen factores anatmicos directos e indirectos dependientes de fmur, bia y rtula. Presentamos un caso clnico,
tratado a travs de una reconstruccin del ligamento patelofemoral medial asociado a transposicin de la tuberosidad
bial anterior con resultados excelentes tanto clnica como funcionalmente.
PALABRAS CLAVE
Luxacion, Femorapatelar, Recidivante.

ABSTRACT
Recurrent patellar disloca on is a process of high incidence among young women. In this process dependent
influence femur, bia and patella direct and indirect anatomical factors. We report a case treated through a medial
patellofemoral ligament reconstruc on associated with transposi on of the anterior bial tuberosity with excellent
results both clinically and func onally.
KEY WORDS
Luxa on, Patellofemoral, Recidivant.

INTRODUCCIN En los l mos aos ha aparecido un inters

La luxacin femoropatelar aguda es una le-
sin de mayor incidencia en pacientes jvenes de
ambos sexos1. En caso de conver rse en una pato-
loga recurrente, encontramos en el sexo femenino,
un mayor nmero de casos1. Encontramos ndices
de recurrencia en torno al 40% tras un primer epi-
sodio1.
Se u lizan diferentes trminos como: mal-ali-
neamiento patelofemoral, condromalacia patelofe-
moral, inestabilidad patelofemoral, dolor anterior
de rodilla y disfuncin patelofemoral para referirse
al mismo problema2 que provoca una mayor pre-
disposicin a la luxacin de la ar culacin patelo-
femoral (APF)2.
Existen una serie de factores anatmicos di-
rectos e indirectos en la APF que ocasionan altera-
ciones rotacionales que provocan un desequilibrio
entre las fuerzas que controlan la traccin patelar
durante la flexin y extensin de la rodilla, causan-
do sobrecarga de la ar culacin2.
creciente en la reconstruccin del ligamento pate-
lofemoral medial. ste aporta el 60% de las fuer-
zas restric vas de la traslacin lateral de la rtula
desde la extensin hasta los 30 de flexin3, y es
frecuentemente lesionado durante un episodio de
luxacin o subluxacin patelofemoral3.
A con nuacin, presentamos un caso clnico
de una luxacin recidivante de rtula. En la cual se
tuvieron en cuenta los factores anatmicos ante-
riormente citados, para la combinacin de dos tc-
nicas quirrgicas que subsanaron tanto la causa de
la luxacin como las consecuencias de la misma.
CASO CLNICO
Mujer de 15 aos de edad, sin antecedentes
mdicos de inters ni alergias medicamentosas co-
nocidas hasta la fecha. Acude a consultas externas
de Traumatologa por cinco episodios de luxacin
patelofemoral de rodilla derecha con entrada al
servicio de urgencias. Presenta como anteceden-
59
Notas clnicas
tes quirrgicos, alerotoma externa por va ar-
troscpica, evidentemente no efec va.
En el momento de la consulta la paciente
se encuentra totalmente asintom ca, refiere
dolor en cara anterior de la rodilla de manera
ocasional.
A la exploracin sica presenta hipotrofia
del vasto medial del quadriceps y una laterali-
zacin externa de la rotula a par r de los 30de
flexin.
Se solicit un estudio radiolgico simple de
rodilla, en las proyecciones anteriores, laterales
y axiales de patela. Adems de una Tomografia
Axial Computarizada (TAC).
Fig. 1.
60
En la radiologia simple no se observaron
hallazgos reseables.
A su vez en el TAC se realiz un estudio de
las medidas ortopdicas femoropatelares y de
ejes de torsin de extremidades inferiores, en
posicin de ligera flexin de rodillas (15) y ligera
rotacin externa de EEII.
Obtenindose las siguientes mediciones:
desplazamiento lateral de la tuberosidad bial
anterior alrededor de 20 mm, basculacin rotu-
liana externa de 14, desplazamiento rotuliano
externo de 22 mm y ngulo troclear de 150. En
cuanto a los ejes de torsin: Anteversin femoral
37, torsin femoral 12 y torsin bial de 88
(Fig. 1).
PLASTIA DEL LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL

Fig. 2.
Ante la testada mala alineacin rotuliana
a expensas del desplazamiento rotuliano exter-
no, la displasia troclear y la evidente insuficiencia
del ligamento patelofemoral medial (LPFM), se
ofreci a la paciente y a sus progenitores el trata-
miento quirrgico descrito a con nuacin.
Reconstruccin del LPFM asociada a trans-
posicin de la tuberosidad bial anterior.
Se u liza un autoinjerto de isquio biales
(Semitendinoso), el nuevo sistema para recons-
truccin del LPFM con Biocomposite incluye Swi-
veLocks Bio-Composite de 4,75 mm y un tornillo
de interferencia Bio-Composite de 6 mm x 23 mm
Arthrex. Se realiza un abordaje patelar con una
incisin longitudinal de aproximadamente 3 cm
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Notas clnicas
centrada en el borde superointerno de la rtula
y se realizan dos tneles para anclar la plas a a
travs de los SwiveLocks. El abordaje femoral se
coloca la rodilla en 30 de flexin, se realiza una
incisin de aproximadamente 3 cm sobre el tu-
brculo aductor y epicndilo medial4. Se marca
el si o con una aguja Kirschner. El punto radio-
grfico se encuentra anterior a una lnea imagi-
naria que es la extensin de la cor cal posterior
del fmur, entre el origen proximal del cndilo
medial y el lmite posterior de la lnea de Blumen-
saat4. Para ello debemos obtener una proyeccin
lateral exacta4.
Finalmente se realiza el anclado femoral
con el tornillo interferencial de Bio-Composite
61
Notas clnicas
(Fig. 2).
Adems se realiz transposicin de la tu-
berosidad bial anterior segn la tcnica de Ma-
quet5 con fijacin a travs de tornillos canulados
(Fig. 2).
En cuanto al postoperatorio se coloc una
frula inguino maleolar en extensin durante
cuatro semanas. Las primeras tres semanas sin
carga, luego carga progresiva. Movilidad: se per-
mite la flexin hasta 40 la primera semana, 2 ve-
ces al da. A la cuarta semana el obje vo es 90.
Despus de la sexta semana se libera el trabajo
de flexin con el rehabilitador6.
Tres meses tras la ciruga la paciente se
encuentra con rango de movilidad completo y
totalmente asintom ca sin nuevo episodio de
luxacin.
DISCUSIN
La reconstruccin del LFPM con isquio bia-
les devuelve la estabilidad a la ar culacin pa-
telofemoral a corto y medio plazo, con un bajo
ndice de complicaciones6.
En general se han publicado malos resul-
tados con la reparacin del LPFM. Chris ansen
y col.5 realizaron la reparacin del LPFM 50 das
post ruptura. Esta reparacin no redujo el ries-
go de reluxacin de la patela. Arendt et al.5 han
reportado malos resultados con la reparacin
en lesiones crnicas (46%). Por otro lado Tom
y Fulkerson7 mostraron buenos resultados con
la plicatura del LPFM en casos de elongacin, y
Scho le7 public muy buenos resultados con
la plicatura artroscpica del re nculo medial
en casos en que no haba displasia troclear. Por
lo tanto, este es un procedimiento a tener en
cuenta sobre todo en nios con fisis abiertas y
que no poseen otros factores de mal prons co
agregados. En pacientes con clara inestabilidad
62
femoropatelar, especialmente entre los 0 y 40
de flexin, en donde el LPFM esta muy elongado
o inclusive completamente ausente, se prefiere
la reconstruccin del mismo. Los temas de discu-
sin recurrentes en la bibliogra a son el injerto
a u lizar, los mtodos de fijacin en la insercin
patelar, el si o anatmico de la insercin femo-
ral, la posicin de la rodilla para fijar la pls a y
las complicaciones que derivan de todas estas
variables8-10.
La u lizacin de un tendn libre ha dado
resultados buenos y excelentes9 y el tendn del
recto interno es el ms u lizado en la literatura10.
Los isquio biales son ms rgidos y ms
fuertes que el LPFM9 Goyal y Steensen11 propo-
nen la u lizacin de tendn cuadricipital de es-
pesor parcial. No hay en la literaturamediciones
de la rigidez y fuerza de este injerto. Lenschow y
col.9 analizaron diferentes fijaciones de isquio -
biales en la rtula.
Por otro lado, no est claro en la bibliogra-
a la relacin entre el punto femoral y la altura de
la rtula. Stephen y col5 proponen otros parme-
tros para ubicar la insercin anatmica femoral.
La cor cal posterior del fmur es curvilnea por
lo que no sera buena referencia. Su propuesta se
basa en la medicin anteroposterior de los cn-
dilos en una radiogra a lateral estricta4. El punto
anatmico segn su trabajo es 60% posterior a la
lnea anterior, 40% desde la posterior y 50% des-
de distal. Si bien este es un procedimiento con un
alto ndice de complicaciones (26.1% segn Shah
y col.11. La mas temida, la fractura de rtula, se ha
reportado luego de la fijacin patelar con tneles
seos12.
El ndice de recurrencia de subluxacin o
luxacin es del 4.3 5.6 % y de persistencia de
hipermovilidad, pero sin episodios de luxacin o
subluxacin es del 7.7 12.3%12.
PLASTIA DEL LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL
 Notas clnicas
BIBLIOGRAFA
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Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 63

Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 64-67
Notas clnicas
Original entregado 20/04/2016 Aceptado 27/05/2016

ATRAGANTAMIENTO CON RIESGO VITAL EN TERUEL: EL JAMN ASESINO

Dra. Irene Coscollar Escartn1 / Dr. Emilio Carlos Lpez Soler1 / Dr. Adrin Rodrguez Garca2

1
Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN
La aspiracin de cuerpos extraos es poco frecuente en la poblacin adulta, pero puede ser un evento ame-
nazante para la vida. Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo con el grado de obstruccin de la va area, y en
algunos casos el diagns co correcto requiere una elevada sospecha clnica junto con una anamnesis y un examen
sico detallados.
El tratamiento inicial consiste en la realizacin de maniobras para la desobstruccin de la va area y medidas de
reanimacin cardiopulmonar. En un segundo empo deber realizarse la extraccin del cuerpo extrao, para lo cual el
mtodo u lizado es la fibrobroncoscopia o el broncoscopio rgido.
PALABRAS CLAVE
Asfixia, cuerpo extrao, fibrobroncoscopia.

ABSTRACT
Foreign body aspira on is uncommon in the adult popula on but can be a life-threatening condi on. Clinical
manifesta ons vary according to the degree of airway obstruc on, and, in some cases, making the correct diagnosis
requires a high level of clinical suspicion combined with a detailed history and exam.
Ini al treatment is manoeuvring for unblocking the airway and cardiopulmonary resuscita on measures. In a
second step the foreign body must be removed, for which the method used is flexible or rigid bronchoscopy.
KEY WORDS
Asphyxia on, foreign body, bronchoscopy.

INTRODUCCIN dro agudo con insuficiencia respiratoria grave hasta

Los cuerpos extraos (CE) endobronquiales
son objetos de diversa ndole que penetran en el
rbol traqueobronquial por dis ntas circunstan-
cias. Aunque pueden presentarse a cualquier edad,
enen una mayor incidencia en los nios, sobre
todo por debajo de los 4 aos. En adultos las causas
principales se deben a alteraciones neurolgicas y
motoras, alteraciones en el funcionamiento de la
epiglo s y la degeneracin del proceso de deglu-
cin1.
En general representan una urgencia respi-
ratoria, cuyo nivel de gravedad depende de su na-
turaleza y del compromiso ven latorio que por su
situacin dentro del rbol bronquial puedan oca-
sionar2.
El espectro clnico puede variar desde un cua-
un cuadro insidioso en el que predomine la clnica
infecciosa.
La radiologa suele ser inespecfica a excep-
cin de los CE metlicos. La sospecha clnica se
confirma con la broncoscopia que habitualmen-
te permite la visualizacin del CE y su extraccin.
La broncoscopia rgida, tcnica empleada durante
aos, hoy da slo es elec va en el paciente pedi-
trico, siendo la fibrobroncoscopia el mtodo de pri-
mera eleccin en el adulto.
CASO CLNICO
Se presenta un paciente varn de 72 aos de
edad, sin antecedentes mdicos ni quirrgicos de
inters, sin tratamiento farmacolgico, pendiente
64

de inicio de estudio ambulatorio por cuadro de
disartria fluctuante y torpeza en la manipulacin
fina de extremidades superiores. Viva con su
esposa en un pueblo de la provincia de Teruel,
independiente para las ac vidades bsicas de la
vida diaria.
El paciente acudi a urgencias del hospital
Obispo Polanco trado por su esposa en su coche
par cular tras experimentar un cuadro de dismi-
nucin del nivel de conciencia y disnea bruscos
mientras merendaba. Durante el trayecto la si-
tuacin respiratoria fue empeorando progresi-
vamente, y a su llegada a urgencias presentaba
respiracin agnica, cianosis cutnea, pulso ca-
ro deo presente y pulsos en extremidades infe-
riores palpables y simtricos. Inmediatamente se
procedi a realizar intubacin orotraqueal, pre-
via sedoanalgesia, y en consecuencia ven lacin
mecnica invasiva.
Para el diagns co diferencial del cuadro
se procedi a la realizacin de pruebas comple-
mentarias. Mientras tanto el paciente present
hipotensin arterial mantenida, que a duras pe-
nas remontaba con la administracin de fluido-
terapia agresiva. El electrocardiograma reflejaba
una taquicardia sinusal con extrasistolia aislada.
La radiogra a de trax no mostraba alteraciones
de inters, as como la bioqumica y hemograma
realizados a su llegada. Las enzimas cardiacas
fueron normales, y tambin el estudio de coagu-
lacin, incluido el D-dmero. La gasometra veno-
sa inicial mostraba claros signos de hipoxemia,
con pH 6,95 y lactato de 8 mmol/l. En la tomo-
gra a computarizada (TC) cerebral se apreciaba
una encefalopa a vascular crnica, sin signos de
isquemia ni hemorragia agudas. La TC de trax
no presentaba alteraciones parenquimatosas ni
pleurales. Se apreciaba una imagen de morfo-
loga tubular y densidad cercana al calcio locali-
zada en bronquio principal derecho, enclavada
a la salida del bronquio del lbulo superior de-
recho y taponando el bronquio intermedio (Fig.
1). Tambin haba una imagen cuadrangular de
menor densidad pero igualmente hiperdensa,
localizada en bronquio principal izquierdo. En la
TC abdominal se apreciaban restos alimen cios
en estmago de alta densidad, similar a los vistos
en los bronquios principales. Los grandes vasos
retroperitoneales no presentaban alteraciones
significa vas.
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Notas clnicas
Fig. 1. Corte de la TC torcica, se aprecia imagen hiperdensa.
Tras haber descartado patologa aguda ce-
rebral, cardiaca o sndrome ar co, el diagns-
co de sospecha fue una broncoaspiracin de
contenido alimen cio que tapon las principales
vas respiratorias provocando una situacin de
hipoxia grave al paciente. Se present el caso al
intensivista de guardia, que tras valorar al pacien-
te solicit traslado al Hospital Miguel Servet ante
la imposibilidad de realizacin de broncoscopia
urgente en nuestro centro. Tras informar a la fa-
milia de la gravedad de la situacin y de la posi-
bilidad de dao neurolgico irreversible secunda-
rio a la hipoxia cerebral mantenida, se procedi
al traslado del paciente al centro hospitalario
mencionado.
En una primera fibrobroncoscopia (Fig. 2)
se extrajo un CE de bronquio principal izquier-
do en dos porciones, acompaado de una ma-
niobra de desintubacin, quedando permeable
el bronquio principal izquierdo. No hubo tanta
suerte con el derecho, en el que se aspir un CE
semiblando, quedando otro de consistencia dura
recubierto de material viscoso que oclua la en-
trada del bronquio de lbulo superior derecho.
En la visin macroscpica los elementos corres-
pondan a fragmentos de jamn (Fig. 3).
Al da siguiente se realiz broncoscopia rgi-
da gracias a la cual se extrajo el CE restante, que
corresponda a un fragmento de hueso. Tras di-
cha maniobra el rbol bronquial derecho qued
tambin permeable.
Posteriormente y tambin durante su in-
greso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),
65
Notas clnicas
Fig. 2. Fragmento de jamn extrado del bronquio.
ante la sospecha de patologa neurolgica de
evolucin crnica, se prac c un electromiogra-
ma, que result compa ble con enfermedad de
motoneurona. Tambin se realiz una biopsia del
msculo cudriceps, cuyo resultado se recibi va-
rias semanas despus, que fue informado como
atrofia neurgena de larga evolucin.
Neurolgicamente no present focalidad
motora y lleg a estar percep vo, aunque era
di cil de explorar por la asociacin de sedantes.
Hasta la realizacin de la traqueotoma no fue
posible avanzar en el destete del respirador por
cuadro de agitacin. Presentaba gran labilidad
hemodinmica en relacin con grado de agita-
cin-sedacin. Tras lograr cierta estabilidad clni-
ca y a pe cin de la familia, se autoriz traslado
a UCI del hospital de Obispo Polanco de Teruel.
All permaneci varios das hasta que se
controlaron la hipotensin y la agitacin psico-
motriz. Posteriormente se traslad a la planta de
Neurologa para proseguir el estudio, bajo impre-
sin diagns ca de enfermedad de primera mo-
toneurona (esclerosis lateral amiotrfica), proba-
ble encefalopa a hipxica o una combinacin de
ambas. El paciente present una leve mejora del
nivel de conciencia los primeros das tras su in-
66
Fig. 3. Imagen de la fibrobroncospia con visualizacin de fragmen-
to de hueso.
greso en planta. Sin embargo, posteriormente la
situacin empeor tanto a nivel cogni vo como
su estado general, presentando picos febriles
que a duras penas se controlaban con an biote-
rapia. Ante esta situacin, la inquietud motora,
la incomodidad del paciente y el prons co vital
de la enfermedad, conjuntamente con la familia
se decidi re rar la nutricin enteral y el trata-
miento an bi co e iniciar bomba de sedacin
en perfusin con nua.
En este contexto se traslad al Hospital San
Jos para con nuar los cuidados palia vos, pre-
sentando una evolucin desfavorable. Finalmen-
te, pasadas seis semanas del episodio que pro-
pici su llegada a urgencias, el paciente falleci.
DISCUSIN
La broncoaspiracin de un CE en adultos es
menos frecuente que en nios, y habitualmente
se produce en pacientes con factores predispo-
nentes tales como: enfermedades neurolgicas
(Parkinson, epilepsia, retraso mental, parlisis
cerebral, enfermedad cerebrovascular, neoplasia
cerebral), procedimientos dentales, abuso de al-
cohol y sedantes, antecedentes de trauma facial
ATRAGANTAMIENTO CON RIESGO VITAL EN TERUEL: EL JAMN ASESINO

e intubacin orotraqueal y patologa broncopul-
monar previa3. En el caso que nos compete, se
trataba de un paciente con patologa neurolgi-
ca no diagnos cada en el momento del evento,
pero que posteriormente demostr ser una en-
fermedad de primera motoneurona. La aspira-
cin de CE es ms frecuente en varones y afecta
principalmente al rbol bronquial derecho. Los
cuerpos extraos broncoaspirados suelen ser
par culas de alimentos (huesos, espinas, semi-
llas), comprimidos, piezas dentarias, etc, pudien-
do detectarse en radiologa simple y/o TC si son
metlicos u seos4.
La obstruccin de la va area por cuerpo
extrao es una causa poco frecuente pero poten-
cialmente tratable de muerte accidental. En caso
de obstruccin parcial se debe animar a la vc -
ma a toser puesto que la tos genera presiones de
la va area altas y sostenidas y puede expulsar
el cuerpo extrao. En el tratamiento de la obs-
truccin completa de la va area en los adultos
conscientes y nios mayores de un ao se ha de-
Notas clnicas
mostrado la eficacia de los golpes en la espalda o
palmadas, as como compresiones abdominales y
torcicas (maniobra de Heimlich).
Si estas medidas fracasan o no se llevan a
cabo en un primer momento, como ocurri en el
caso presentado, se realizarn medidas de sopor-
te vital, procediendo a una extraccin posterior
del cuerpo extrao bronquial5. Actualmente, la
broncofibroscopia es el mtodo diagns co ms
eficaz, y adems es un procedimiento terapu -
co, permi endo en muchos casos extraer el cuer-
po extrao en la misma exploracin diagns ca
(o de forma diferida) mediante el uso de pinzas
de biopsia, cesta, asa, electroimn, lser, catte-
res (Fogarty, Amplatz), etc. En otros casos para
la extraccin del CE ser preciso u lizar broncos-
copia rgida o incluso ciruga (segmentectoma
o lobectoma pulmonar) por toracoscopia o to-
racotoma6. Entre las complicaciones crnicas de
la broncoaspiracin de CE estn la atelectasia, la
neumona obstruc va, el absceso pulmonar y las
bronquiectasias.

BIBLIOGRAFA
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Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016 67

Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 68-72
Notas clnicas
Original entregado 20/04/2016 Aceptado 27/05/2016

TRES MANIFESTACIONES DE ARRITMIAS GENTICAS EN UN MISMO PACIENTE

Dra. Tania Daz Daz1 / Dra. Silvia Benito Costey2 / Dra. M Jos Martnez Snchez1

1
Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Servicio Pediatra. Hospital Obispo Polanco. Teruel.

RESUMEN
Las arritmias gen cas son trastornos hereditarios causados por mutaciones en los genes que codifican para
protenas transmembranales de los canales inicos cardiacos. La estructura del corazn es normal pero supone un
riesgo elevado de muerte sbita. Existen 5 pos de arritmias gen cas: QT largo, QT corto, Brugada y Taquicardia Ven-
tricular Polimorfa Catecolaminrgica.
PALABRAS CLAVE
Arritmias cardiacas, canales inicos, muerte sbita.

ABSTRACT
Cardiac arhhythmias are inheritable cardiac disorders caused by a number of muta ons in the genes encoding
for the transmembrane cardiac ion channel. Cardiac estructure is normal and it suppose a high risk of sudden cardiac
death. There are 5 pes of cardiac arrhythmias: Long QT, short QT, Brugada syndrome, catecholaminergic polymorphic
ventricular tachycardia.
KEY WORDS
Cardiac arrhythmias. Cardiac ion channels. Sudden death.

CASO CLNICO Se realiza estudio gen co de los progenito-

Recin nacido que a las a las 10 horas de vida
presenta un episodio aparentemente letal (EAL) con
bradicardia mantenida. El electrocardiograma mues-
tra un intervalo QT corregido de 510 ms (normal
para su edad < 450 ms) y bloqueo auriculo-ventricu-
lar (BAV) de segundo grado con conduccin 2:1. Con
el diagns co de sndrome de QT largo (SQTL) se
inicia tratamiento con betabloqueantes. As mismo
se realiza un electroencefalograma y una ecogra a
cerebral que descartan patologa neurolgica.
En el estudio gen co realizado se detectan
dos mutaciones en heterozigosis en el gen SCN5A
compa bles con SQTL po 3. Dado que el trata-
miento especfico de esta variante de SQTL son los
bloqueantes de canales de sodio, se realiza test de
Flecainida previo a su administracin ambulato-
ria. Con la infusin de flecainida se observa en el
electrocardiograma un patrn Brugada, por lo que
queda contraindicada la administracin de dichos
frmacos y se man ene el tratamiento con beta-
bloqueantes.
res, siendo la madre portadora de dichas mutacio-
nes. Durante su evolucin, el paciente se man ene
asintom co en tratamiento con betabloqueantes
y con intervalo QT corregido dentro de la norma-
lidad.
A los 11 meses de edad se constata un nue-
vo EAL con bradicardia intensa, observndose en el
electrocardiograma BAV con conduccin 2:1 y ra-
chas de BAV completo que jus fican la bradicardia.
Se sospecha la presencia de un trastorno de con-
duccin compa ble con Sndrome de Lenegre. Ante
estos hallazgos se suspende el tratamiento con be-
tabloqueantes y se procede a implantacin de un
marcapasos percutneo.
Actualmente ene 14 meses de edad y per-
manece asintom co, con revisiones peridicas de
la ac vidad del marcapasos, encontrando que el
marcapasos ha detectado bradicardia y ha realiza-
do la consiguiente es mulacin cardiaca en alguna
ocasin.

68

Teniendo en cuenta sus diagns cos: SQTL
po 3, patrn Brugada y Sndrome de Lenegre, es
un paciente candidato a un desfibrilador autom-
co implantable.
COMENTARIO
En el SQTL, Sndrome de Brugada y Sndro-
me de Lenegre existe una disfuncin en los cana-
les de sodio cardacos.
El sndrome de QT largo congnito es una
alteracin en la repolarizacin ventricular que se
traduce en el electrocardiograma por un alarga-
miento en el intervalo QT, que predispone a arrit-
mias ventriculares y muerte sbita. Tiene una
prevalencia de 1:5000 o 10000 habitantes.
La clasificacin u lizada en el pasado se
basa en la presentacin homocigota o hetero-
cigota de la enfermedad que da lugar a los sn-
dromes de Jervell-Lange-Nielsen (con sordera) y
Romano Ward (sin sordera), respec vamente. La
clasificacin actual enfa za los hallazgos gen -
cos, exis endo 10 pos de SQTL, desde el po 1
al po 10 en funcin de las mutaciones encontra-
das en 10 genes entre los que se encuentra el que
presenta alterado nuestro paciente, el SCN5A.
Jervell-Lange-Nielsen corresponde en la actuali-
dad a las variedades de SQTL 1 y SQTL 5 y cursa
con sordera congnita. El sndrome de Romano
Ward abarca desde la variedad SQTL 1 hasta la 10
y no cursa con sordera1-3. Los tres primeros pos
son los ms frecuentes.
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Notas clnicas
Su presentacin clnica es ampliamente va-
riable, pudiendo encontrar desde pacientes asin-
tom cos, con electrocardiograma normal hasta
pacientes que debutan con muerte sbita o pre-
sentan otras manifestaciones como sncopes re-
currente, crisis convulsivas o incluso taquicardia-
ventricular4. La arritmia ventricular caracters ca
de este sndrome es la torsade de pointes, en la
que se observa un giro con nuo del eje del QRS.
El diagns co se realiza principalmente con
electrocardiograma, midiendo el intervalo QT,
que es el empo desde el inicio de la despolariza-
cin hasta el final de la repolarizacin ventricular.
Como es dependiente de la frecuencia cardaca,
se debe calcular el intervalo QT corregido para
ajustarlo a sta. Los valores normales dependen
de la edad, siendo normal hasta 450 ms en me-
nores de 6 meses (Tabla 1).
Existen unos criterios diagns cos9 que es-
man la probabilidad de sndrome de QT largo,
en los que se ene en cuenta el electrocardiogra-
ma pero tambin la historia del paciente y fami-
liar, generando unas puntuaciones en base a las
cuales se establece una probabilidad diagns ca.
En los casos sospechosos de SQTL con un
QTc en el lmite, se puede realizar una prueba
farmacolgica con adrenalina a dosis bajas pro-
duciendo una respuesta paradjica que alarga el
QT an ms10.
El holter permite una valoracin amplia y
dinmica del intervalo QT, y adems valorar si
Fig. 1. Tipos de Sndrome de QT largo ms frecuentes5-8.
69
Notas clnicas
1. ECG: - QTc 480 mseg 3 puntos
- QTc, entre 460 mseg y 470 mseg 2 puntos
- QTc = 450 mseg (en hombres) 1 punto
2. Historia clnica: - Sincope en situacin de estrs 2 puntos
- Sncope sin estrs 1 punto
- Presencia de sordera congnita 0,5 puntos
3. Historia familiar: - Algn miembro familiar con diagns co
inequvoco de SQTL 1 punto
- Muerte sbita cardiaca, no explicada
en < 30 aos en familiares de primer grado 0,5 puntos
Tabla 1. Puntuacin de Schwartz para el diagns co del sndrome
de QT largo: < 1 punto: baja probabilidad; 2-3 puntos: probabili-
dad intermedia; 4 puntos: alta probabilidad.
existe algn episodio de arritmia ventricular asin-
tom ca, as como posibles episodios de disfun-
cin del ndulo sinusal o bloqueo AV.
Tambin se puede realizar una prueba de
esfuerzo en donde estos pacientes no suelen
alcanzar la frecuencia mxima calculada para
la edad, adems el intervalo QT con el esfuer-
zo puede tener un comportamiento paradjico,
alargndose en lugar de acortarse. Sin embargo,
en el SQTL 3 suelen presentar una respuesta fi-
siolgica al ejercicio, es decir, un acortamiento
normal de intervalo QT.
Hoy en da, el estudio gen co ene mu-
cha importancia puesto que gracias a l es po-
sible iden ficar la mutacin causante de cada
po de QT largo. Es necesario para establecer un
diagns co defini vo y preciso, orientar el trata-
miento, es mar el prons co, determinar la pro-
babilidad de recurrencia de la enfermedad en la
descendencia y detectar portadores de la muta-
cin asintom cos en la familia.
La evolucin en el SQTL es muy variable y
est influda por la duracin del intervalo QTc,
los factores ambientales, la edad, el geno po y
la respuesta al tratamiento11,12. Las arritmias ven-
triculares son ms frecuentes en SQTL1 y SQTL2,
pero son ms letales en SQTL313. En el postparto,
las mujeres son par cularmente suscep bles a
las arritmias malignas.
Debe considerarse de alto riesgo el SQTL
asociado a:
70 TRES MANIFESTACIONES DE ARRITMIAS GENTICAS EN UN MISMO PACIENTE
1. Sordera congnita (sndrome de Jervell-
Lange-Nielsen)
2. Sncope recurrente por taquiarritmias
ventriculares malignas
3. Antecedentes familiares de muerte sbita
4. QTc > 500 ms
5. Bloqueo auriculoventricular 2:1
6. Alternancia elctrica en la onda T
7. Geno po de SQTL po 3
Los pacientes sintom cos que no reciben
tratamiento enen una mortalidad del 20% al
ao y del 50% a los 10 aos despus de un pri-
mer evento de arritmia ventricular. El tratamien-
to inicial se realiza con beta bloqueantes y debe
iniciarse en todo paciente con SQTL hasta tener
los resultados del estudio gen co. Es impor-
tante la restriccin del ejercicio sico y evitar los
frmacos que pueden prolongar el intervalo QT,
pero tambin es de gran u lidad los marcadores
clnicos y electrocardiogrficos de riesgo.
La implantacin de marcapasos es otra op-
cin, y presenta ms beneficio en el SQTL3 pues-
to que la prevalencia de bradicardia es mayor. Por
otro lado, el desfibrilador autom co implanta-
ble (DAI) tambin est indicado en casos de alto
riesgo14.
El sndrome de Brugada se caracteriza por
la elevacin del segmento ST en las derivaciones
V1 a V3 y una alta incidencia de sncope y muer-
te sbita en personas con un corazn estructu-
ralmente sano como consecuencia de arritmias
ventriculares complejas. Tiene una prevalencia
es mada de 1/1000 en caucsicos y 14/1000 en
japoneses. En el sudeste asi co es la principal
causa de muerte sbita inexplicable. En cuanto a
la relacin entre sexos, es ms frecuente en va-
rones (8:1).
Este sndrome ene una base gen ca con
rasgos de herencia autosmica dominante. Se
conoce que hay mutaciones en el gen SCN5A del
cromosoma 3 que conlleva alteraciones en la su-
bunidad de los canales de sodio, produciendo
una prdida de funcin, pero slo el 25% de los
paciente con S. Brugada presentan mutaciones
en dicho gen15.
Existen 3 pos de Brugada en funcin de
las caracters cas en la repolarizacin:

- Tipo 1. Elevacin del ST po coved que
supera los 2 mm (0,2 mV) y onda T nega va.
- Tipo 2. Elevacin del ST po silla de mon-
tar que comienza con 2 mm y persiste elevada
hasta 1 mm con onda T posi va.
- Tipo 3. Cualquier forma que presenta ele-
vacin del ST menor a 1 mm.
De estos 3 pos, slo hay evidencias de
su potencial arritmognico en los casos del po
1. En los po 2 y 3 se requieren pruebas farma-
colgicas (bloqueantes de los canales de sodio)
para desenmascarar el patrn pico o descartar
el cuadro.
Para establecer el diagns co es necesario
cumplir un criterio mayor:
Evidencia del patrn pico en el ECG de
forma espontnea o tras test de Flecainida y al
menos uno de los siguientes criterios menores:
historia familiar de muerte sbita, sncope, fi-
brilacin ventricular documentada, taquicardia
ventricular autolimitada o taquicardia ventricular
inducida en estudio electrofisiolgico.
El tratamiento se basa en restringir los fr-
macos que aumentan el riesgo de arritmias ven-
triculares, no realizar deporte de compe cin y
tratamiento preven vo de la fiebre (desencade-
nante del patrn) aunque la nica medida efec -
va es la implantacin de un DAI.
Por l mo, el sndrome de Lenegre es una
enfermedad degenera va del sistema de con-
duccin cardiaco por prdida de funcin de ca-
nales de sodio. Se han encontrado mutaciones
asociadas a este sndrome en varios genes, entre
ellos el SCN5A, que tambin se encontraba en el
sndrome de Brugada y en el SQTL. As mismo, se
ha descrito la combinacin con Sndrome de Bru-
gada, pero de forma infrecuente.
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Notas clnicas
El curso clnico, al igual que los previos es
variable, pudiendo variar desde asintom co a
episodios de muerte sbita si aparece un blo-
queo auriculoventricular completo u otros snto-
mas como disnea, sincope o dolor abdominal.
El diagns co se establece con el electro-
cardiograma, observando una prolongacin de
los parmetros de conduccin, bloqueo de rama
derecha o izquierda o bloqueo completo. No se
observa prolongacin del intervalo QT ni eleva-
cin del segmento ST.
El tratamiento defini vo es el marcapasos,
que mejora significa vamente el prons co, as
como evitar los frmacos que reducen la veloci-
dad de conduccin y prevencin de la fiebre en
pacientes con mutaciones en gen SCN5A.
CONCLUSIONES
Las mutaciones en el gen SCN5A pueden ser
causantes del los tres sndromes, pero en nuestro
paciente slo se han demostrado las compa bles
con SQTL po 3. El diagns co y tratamiento en
este paciente presenta gran complejidad puesto
que el electrocardiograma en el primer EAL y el es-
tudio gen co establecen el diagns co de SQTL
po 3 y el test de provocacin desenmascara un
patrn Brugada. Sin embargo, el paciente ha pre-
sentado manifestaciones clnicas de sndrome de
Lenegre, con bradicardia y BAV en los EAL, hacin-
dose necesaria la implantacin de marcapasos y
la suspensin de betabloqueantes. Por otro lado,
nuestro paciente presenta el po ms raro y me-
nos sintom co de SQTL, pero el que ms eventos
letales produce, puesto que se desencadena prin-
cipalmente con el sueo o reposo.
71
Notas clnicas
BIBLIOGRAFA
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72 TRES MANIFESTACIONES DE ARRITMIAS GENTICAS EN UN MISMO PACIENTE

Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 73-78
Original entregado 04/05/2016 Aceptado 27/05/2016
Notas clnicas

DOLOR TORCICO, SNDROME CORONARIO AGUDO?

Dr. Emilio Carlos Lpez Soler1 / Dr. Jos Pablo Castellote Garca1 / Dra. Irene Coscollar Escartn1/ Dra. Clara Lpez Mas2

1
Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Mdico residente de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Teruel

RESUMEN
El sndrome de Tako-Tsubo se caracteriza por ser una patologa clnicamente similar a un sndrome coronario
agudo, que presenta, como ste, alteraciones electrocardiogrficas y enzim cas con acinesia anterior. En cambio, este
sndrome no presenta lesiones angiogrficas significa vas en la coronariogra a y se resuelve con posterior recupera-
cin de las alteraciones segmentarias.
PALABRAS CLAVE
dolor torcico, sndrome de Tako-Tsubo, disfuncin ventricular, sndrome coronario agudo.

ABSTRACT
Tako-Tsubos syndrome is characterized by being a disease clinically similar to an acute coronary syndrome, that
presents, like this one, electrocardiographic and enzyma c abnormali es with anterior akinesia. On the other hand,
this syndrome does not present significant altera ons in coronary angiography and it resolves with subsequent reco-
very of segmental altera ons.
KEY WORDS
thoracic pain, Tako-Tsubos syndrome, ventricular dysfunc on, acute coronary syndrome.

INTRODUCCIN ca en sndrome coronario agudo con elevacin del

Uno de los mo vos ms frecuentes de con-
sulta en los servicios de urgencias hospitalarias lo
cons tuye el dolor torcico, el cul puede tener va-
riedad de e ologas. El mdico urgencilogo debe
discriminar entre las causas banales (osteocondri-
s, dolor pleur co, estados de ansiedad, herpes
zoster...), los procesos urgentes no vitales (pericar-
di s, neumona, derrame pleural, brote ulceroso,
espasmo esofgico...) y las situaciones urgentes
y potencialmente graves (cardiopa a isqumica,
diseccin ar ca, taponamiento cardiaco, trom-
boembolismo pulmonar, neumotrax a tensin,
perforacin esofgica, volet costal...). Una de las
causas del dolor torcico lo cons tuye la cardiopa-
a isqumica, situacin de desequilibrio entre el
aporte de oxgeno y su demanda en el tejido mio-
crdico, lo que origina una isquemia miocrdica que
puede manifestarse como una angina (aumento de
la demanda miocrdica de oxgeno) o un sndrome
coronario agudo (disminucin o interrupcin del
flujo sanguneo coronario). ste l mo se clasifi-
segmento ST en donde est indicada la terapia de
reperfusin y el sndrome coronario agudo sin ele-
vacin del segmento ST (incluye la angina) donde la
terapia de reperfusin no est indicada.
El sndrome de Tako-Tsubo (STT), tambin
conocido como discinesia apical transitoria, cora-
zn roto o apical ballooning se caracteriza por pre-
sentarse de forma clnica simulando un sndrome
coronario agudo (SCA) con alteraciones electrocar-
diogrficas y elevacin de marcadores cardiacos,
produciendo un grado variable y reversible de dis-
funcin ventricular, predominantemente izquierda
con afectacin de segmentos mediales del ven-
trculo izquierdo sin apenas compromiso de seg-
mentos basales y con coronariogra a sin lesiones
significa vas. Pese a que podra considerarse una
patologa benigna y reversible, no est exenta de
complicaciones potencialmente graves, la mayor
parte de ellas durante el ingreso hospitalario en su
fase aguda, siendo la insuficiencia cardiaca (IC) la
ms frecuente.

73
Notas clnicas
Presentamos el caso de una mujer con clni-
ca de SCA con alteraciones electrocardiogrficas,
elevacin de marcadores cardiacos, disfuncin
ventricular y coronariogra a sin lesiones signifi-
ca vas, catalogado finalmente de STT y que du-
rante su ingreso present cuadro de IC.
CASO CLNICO
Paciente mujer de 62 aos de edad con
antecedentes de hipertensin arterial, hipertri-
gliceridemia, osteoporosis posmenopusica, coli-
s ulcerosa, psoriasis e histerectoma ms doble
74
Fig. 1. ECG inicial.
Fig. 2. Rx de trax inicial.
anexectoma en tratamiento con omeprazol, ge-
mfibrozilo, captopril y mesalazina. Acude al Ser-
vicio de Urgencias tras presentar de forma brusca
episodio de dolor centrotorcico opresivo, dis-
nea intensa con cianosis y prdida de conciencia
espontneamente recuperada y con mejora del
cuadro inicial tras la administracin de oxgeno,
cor coides y broncodilatadores nebulizados. A
su llegada se ob enen las siguientes constantes
vitales: tensin arterial 109/66 mmHg, frecuen-
cia cardiaca 94 lpm, temperatura 36.4C y satu-
racin de oxgeno 98% con gafas nasales a 2 l/
min. A la exploracin se encontraba consciente,
DOLOR TORCICO, SNDROME CORONARIO AGUDO?

orientada, bien coloreada, prefundida e hidrata-
da y con ligera taquipnea sin u lizacin de mus-
culatura accesoria. La auscultacin cardiaca era
rtmica y sin soplos y en la auscultacin pulmo-
nar presentaba roncus dispersos con crepitantes
leves en base derecha. El abdomen era anodino
y no se obje varon edemas ni signos de trom-
bosis venosa profunda. En cuanto a las pruebas
complementarias solicitadas se realiz ECG que
mostraba ritmo sinusal a 90 lpm, sin signos is-
qumicos agudos (Fig. 1); la radiogra a de trax
no mostr ningn hallazgo relevante (Fig. 2); en
la anal ca de sangre nicamente destac un d- de nitritos. En ECG de control se observ ritmo
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Notas clnicas
Fig. 3. ECG de control con ritmo sinusal a 90 lpm,
ascenso de 1 mm del segmento ST en I, aVL, V5 y
V6 con escasa progresin de la onda R en V1, V2
y V3.
Fig. 4. Rx de trax con signos de insuficiencia car-
diaca.
mero-D de 5998 ng/ml con elevacin de enzimas
cardiacas, mioglobina 244.1 ng/ml, isoenzima
MB de la CPK 21.5 mg/ml y troponina I 2.72 ng/
ml. Ante la sospecha inicial de tromboembolismo
pulmonar se realiz TAC torcico que lo descart.
Con la sospecha diagns ca de sndrome coro-
nario agudo (SCA) pas a la Sala de Observacin
para tratamiento y control de enzimas. Durante
su estancia en ella permaneci hemodinmica-
mente estable en todo momento, inicindose
tratamiento con doble an agregacin, heparina
de bajo peso molecular y perfusin intravenosa
75
Notas clnicas
sinusal a 90 lpm, ascenso de 1 mm del segmento
ST en I, aVL, V5 y V6 con escasa progresin de la
onda R en V1, V2 y V3 (Fig. 3). En posterior con-
trol de enzimas cardiacas de 12 h de evolucin se
alcanzaron niveles de troponina I de 3.83 ng/ml.
Con el diagns co de SCA ingres en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI). Durante su estancia
en dicha unidad permaneci hemodinmicamen-
te estable alcanzando pico mximo de troponina
I de 4 ng/ml. Present cuadro de IC que mejor
con tratamiento deplec vo (Fig. 4 y 5) y cuadro
de fibrilacin auricular que cardiover a ritmo
76
Fig. 5. Rx de trax tras tratamiento deplec vo.
Fig. 6. ECG con fibrilacin auricular.
sinusal con amiodarona (Fig. 6). Se realiz coro-
nariogra a por va radial derecha con las siguien-
tes conclusiones: arterias coronarias sin lesiones
angiogrficas significa vas; depresin modera-
da-severa de FEVI por alteraciones segmenta-
rias de la contrac lidad de todos los segmentos
medio-apicales; insuficiencia mitral grado II/IV
y elevacin de PTDVI; los hallazgos impresionan
de discinesia apical transitoria o STT. El posterior
ecocardiograma realizado se inform como: VI
no dilatado de paredes no hipertrofiadas; hipo-
cinesia apical con aceptable contrac lidad global
DOLOR TORCICO, SNDROME CORONARIO AGUDO?

del resto de segmentos ventriculares; funcin
sistlica conservada (FEVI 65%); patrn de alte-
racin en la relajacin ventricular; AI y cavidades
derechas no dilatadas; ligera calcificacin del ani-
llo posterior de la vlvula mitral; insuficiencia mi-
tral ligera paravalvular; leve esclerosis de las cs-
pides ar cas con apertura sistlica conservada
sin gradiente; vlvula pulmonar normal; vlvula
tricspide normal; insuficiencia tricspide ligera
paravalvular que permite clculo de PSP normal;
sin derramen pericrdico. Dada de alta a la planta
de Cardiologa permaneci asintom ca, realiz
movilizacin progresiva sin incidencias y recupe-
r su funcin sistlica. Al alta, y con el diagns-
co de discinesia apical transitoria o STT, el ECG
mostraba ritmo sinusal a 70 lpm con ondas T ne-
ga vas en cara antero-lateral (Fig. 7).
DISCUSIN
El STT, discinesia apical transitoria, corazn
roto o apical ballooning se caracteriza por ser
una en dad clnica similar a un SCA presentando
incluso alteraciones electrocardiogrficas y ele-
vacin de marcadores cardiacos que simulen un
evento coronario. Fue descrito por primera vez
en Japn en 1990 por Sato et al, pero no se consi-
der como en dad clnica hasta el ao 2011 tras
la publicacin de un estudio de 88 casos1,2. No
es una patologa frecuente (0,5-1% de pacientes
con sospecha de SCA)1,3,4 y hasta en un 80% de
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Notas clnicas
Fig. 7. ECG al alta.
los casos afecta a mujeres posmenopusicas sin
factores de riesgo cardiovascular1.
Respecto a su patogenia entre los factores
desencadenantes ms frecuentes se encuentra
un estrs emocional severo, habindose descrito
casos en todas las razas1.
Desde el punto de vista clnico se presenta
como un dolor precordial de caracters cas co-
ronarias, alteraciones electrocardiogrficas tran-
sitorias (elevacin del segmento ST en cara ante-
rior hasta en un 90% de los casos)1,5,6, elevacin
de marcadores cardiacos (hasta en un 50% de los
casos)1,6, coronariogra a sin lesiones significa -
vas y una discinesia anteroapical del ventrculo
izquierdo que se observa en el ecocardiograma,
reversible y que se normaliza en unos das1. Pese
a tratarse de una patologa transitoria cabe des-
tacar las complicaciones que puede presentar,
principalmente durante el ingreso hospitalario
en su fase aguda, tales como arritmias ventri-
culares, shock cardiognico, edema agudo de
pulmn, complicaciones con mejor prons co a
corto y medio plazo que el SCA1,7. Una de las com-
plicaciones ms frecuentes son los dis ntos gra-
dos de IC, siendo sta ms frecuente en pacien-
tes aosos y con ms comorbilidades (diabetes,
obesidad, disminucin de la clase funcional de
la NYHA previa, etc)8. Es importante realizar un
diagns co diferencial de otras causas que pue-
dan producir disfuncin transitoria del ventrculo
77
Notas clnicas
izquierdo como el feocromocitoma, hemorragia
subaracnoidea, consumo de txicos (cocana),
miocardi s1,6.
La e opatogenia todava no est clara, ha-
bindose postulado dis ntos mecanismos como
el exceso de catecolaminas, vasoespasmo de
arterias coronarias y trastornos de la microvas-
cularizacin cardiaca1. No se sabe por qu este
sndrome se presenta ms frecuentemente en
mujeres y por qu se afectan predominantemen-
te los segmentos medios y apicales del ventrculo
izquierdo9.
Cuatro criterios diagns cos, debindose
cumplir los cuatro para su diagns co, fueron es-
tablecidos en 2008 por inves gadores de la clni-
ca Mayo1,3: alteraciones transitorias de la contrac-
lidad ventricular izquierda (discinesia, acinesia,
hipocinesia) con afectacin apical o sin ella, que
se ex ende ms all del territorio de una arte-
ria coronaria determinada (ocasionalmente hay
una situacin estresante asociada); ausencia de
lesiones coronarias en la angiogra a o de signos
angiogrficos de rotura aguda de la placa; nuevas
alteraciones electrocardiogrficas (elevacin ST
y/o inversin onda T) o discreta elevacin de tro-
ponina; y ausencia de feocromocitoma o miocar-
di s. La realizacin de una coronariogra a precoz
es importante para la confirmacin diagns ca y
posterior ac tud terapu ca, evitando as el tra-
tamiento fibrinol co por su mayor mortalidad
por las complicaciones hemorrgicas1. La corona-
riogra a confirma ausencia de lesiones corona-
rias y presencia de disfuncin ventricular izquier-
da con acinesia o discinesia de los segmentos
apicales e hipercontrac lidad de los basales, pro-
duciendo la balonizacin del ventrculo izquierdo
durante la sstole, alteraciones que pueden man-
tenerse entre una y tres semanas1.
En cuanto al tratamiento se basa fundamen-
talmente en medidas de soporte que incluyen el
uso de betabloqueantes, IECAs, aspirina y diur-
cos1. La an coagulacin podra estar indicada a
corto plazo en la fase aguda para evitar complica-
ciones secundarias a la formacin y liberacin de
trombos por la turbulencia generada dentro de
las cavidades coronarias1. En su evolucin, aun-
que infrecuentemente, puede complicarse con la
rotura del ventrculo izquierdo, pudiendo ser una
causa ms de muerte sbita1.

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78 DOLOR TORCICO, SNDROME CORONARIO AGUDO?

Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 79-83
Notas clnicas
Original entregado 19/05/2016 Aceptado 27/05/2016

FORAMEN OVAL PERMEABLE, UNA PATOLOGA A TENER EN CUENTA

Dra. Sivia Alcalde Lpez / Dra. M Pilar Oliete Blanco / Dra. Teresa Fernndez Letamendi / Dra. Ana Daz de Tuesta Chow-Quan

Mdico Adjunto de urgencia hospitalaria. Servicio de Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

RESUMEN
El foramen oval permeable es un hallazgo comun con una prevalencia del 25%. Existen ciertos cuadros clnicos
como el sndrome pla pnea-ortodesoxia, la embolia gaseosa en buceadores y accidentes cerebrovasculares isqumi-
cos en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular , que deben hacernos sospechar como posible causa la presencia
de foramen oval permeable.
En cuanto a la opcion terapu ca la literatura no muestra diferencias significa vas, no determinando la supe-
rioridad del cierre percutneo respecto al tratamiento medico( an agregante/ an coagulante). Se presenta a con -
nuacin el caso de paciente joven de 22 aos con accidente cerebrovascular criptognico cuya e ologa se atribuye a
hallazgo de foramen oval permeable(FOP).
PALABRAS CLAVE
Foramen oval permeable, infarto cerebral criptognico, tratamiento

ABSTRACT
Patent foramen ovale is a common find with a prevalence of over 25%. There are some pathologic condi ons
such as platypnea-orthodeoxia syndrome,gas embolism in divers and strokes in pa ents without cardiovascular risk
factors,that make us suspect the existance of a patent foramen ovale.
As to therapeu cs op on,literature do not show significa ve dierences between percutaneous occlusion ver-
sus medical therapy (an aggregant/an coagulant).
We report case of a younger pa ent of 22 years old with a cryptogene c stroke whose e ology is a ributed to
the find of patent foramen ovale (PFO).
KEY WORDS
Patent foramen ovale, criptogenic stroke, treatment.

INTRODUCCIN ortodesoxia(SPO) 3, la embolia gaseosa de los bu-

La persistencia del foramen oval permeable
(FOP) en adultos es un hallazgo comn, habindose
descrito una prevalencia en torno al 25% en la po-
blacin adulta . Esta prevalencia disminuye con la
edad y es del 20% en pacientes de edad > 80 aos.
No se han encontrado diferencias significa vas en
prevalencia entre varones y mujeres1.
En la mayora de los casos, la presencia de
FOP es un hallazgo casual sin repercusiones clni-
cas. Sin embargo, se ha sealado la posible relacin
del FOP con cuadros clnicos como accidentes ce-
rebrovasculares emblicos2, el sndrome pla pnea-
ceadores4 o las migraas5.
El tratamiento de eleccin del FOP todava no
est definido, y muchos de los estudios publicados
presentan resultados contradictorios.
Caso clnico
Se presenta el caso de paciente mujer de
22 aos, sin antecedentes de inters, que acude
a nuestro servicio por urgencias por presentar du-
rante cuatro horas cuadro consistente en sensacin
inestabilidad acompaada de nuseas y vmitos
79
Notas clnicas
alimen cios, debilidad en hemicuerpo derecho
y visin borrosa con ojo izquierdo. No cefalea ni
otra sintomatologa asociada. Negaba consumo
de txicos. No refera episodios previos similares.
A su llegada a urgencias ya asintom ca.
A la exploracin: Tensin Arterial: 135/80
Temperatura: 36,70 C Pulso: 84 p.m Saturacin
de oxgeno basal 99%
Paciente consciente orientada. Eupneica.
Auscultacin cardopulmonar :tonos cardiacos
ritmicos . No ausculto soplos ni extratonos.Nor-
moven lacin.
Abdomen:blando, depresible, no doloroso
a la palpacin. Peristal smo normal. Exploracin
neurolgica: Funciones superiores normales. Pa-
res craneales normales. Agudeza visual normal.
No dficits campimtricos.Sin focalidad sensi va
ni motora. Exploracin cerebelosa normal.
Desde urgencias se solicitan pruebas com-
plementarias y valoracin por Neurologa de
guardia que decide ingreso a su cargo.
-Anal ca Sangunea: Glucosa 80, urea 22,
crea nina 0.62, cloro 104, sodio 135 Leucocitos
11.200 (59%Neutrfilos, 29%Linfocitos), Hemog-
lobina 14g/dl, Hematocrito 42.9%, plaquetas
243.000 Ac vidad protombina109%.
Autoinmunidad y pruebas de hipercoagu-
labilidad dentro de normalidad
-ECG Normal
-Ecocardiograma transesofgico: Ventrcu-
lo izquierdo: dimensiones, grosor y contrac li-
dad normal. FEVI conservada. Patrn diastlico
normal.
Aurcula izquierda: dimensiones normales.
Vvula Mitral:velos normales, correcta
cin ca.Valvula ar ca:trivalva, fina, correcta
apertura sin gradiente significa vo. Raz ar ca
y Aorta ascendente de dimensiones normales.
Cavidades derechas normales. No insuficiencia
tricuspdea, no datos dehipertensin pulmonar.
Pericardio sin alteraciones.
Septo interauricular no aneurism co, m-
nimo shunt espontneo de 1mm de auricula iz-
quierda a aurcula derecha a travs de FOP.
Con suero fisiolgico agitado y maniobras
80
de Valsalva se obje va paso ligero de burbujas de
aurcula derecha aurcula izquierda a travs de
FOP. Borde retroar co 5-6 mm.
-Rx Trax: Sin hallazgos pleuroparenquima-
tosos significa vos. Silueta cardaca y vasculariza-
cin pulmonar normales.
- TAC Cerebral: Estudio secuencial de base
de crneo a convexidad. Sistema ventricular nor-
mal, centrado en lnea media .No se iden fican
procesos expansivos, colecciones extraaxiales, ni
signos de patologa vascular aguda isqumica o
hemorrgica.
-EcoDoppler de Troncos Suprar cos: nor-
mal
-Ecodoppler de extremidades inferiores:
No evidencia de trombosis venosa.
-RM cerebral : Unin crneovertebral de
morfologa normal. No se detectan anomalas
de la linea media.Quiste mucoso de retencin en
seno maxilar izquierdo y seno esfenoidal.Sistema
ventricular de tamao y morfologa normal.
Cisternas de la base libres. Pineal qus ca,
de 13 mm, sin efecto de masa sobre la lmina
cuadrigmina. Estructuras vasculares de configu-
racin correcta, senos venosos durales permea-
bles.No se aprecian alteraciones significa vas en
la seal de la sustancia blanca y gris. Tampoco
cambios en la secuencia de difusin.
La paciente permanece estable y asintom-
ca durante todo el ingreso hospitalario siendo
dada de alta con tratamiento an eagregante y
diagns co - de accidente isqumico transitorio
de arteria cerebral media izquierda y foramen
oval permeable.
Es derivada a consultas de Neurologa de
rea y a la consulta de Cardiopa as congnitas.
Discusin
El foramen oval es una comunicacin entre
las aurculas necesaria durante la vida fetal, pues
permite el paso de sangre oxigenada desde la
placenta a la circulacin sistmica del feto.
Inmediatamente despus del nacimiento,
tanto la presin en el lado derecho del corazn
como las resistencias vasculares pulmonares dis-
minuyen bruscamente como consecuencia del
FORAMEN OVAL PERMEABLE, UNA PATOLOGA A TENER EN CUENTA

llenado de los alvolos pulmonares. Este fen-
meno, junto con el aumento de la presin en la
aurcula izquierda, consecuencia del incremento
del retorno venoso, produce un cierre funcional
del foramen oval.
Cuando este cierre no llega a producir-
se, permanece permeable en la edad adulta.
Esto puede favorecer un cortocircuito derecha-
izquierda durante el cruce de presiones que se
produce en el ciclo respiratorio, fundamental-
mente en teledistole, o en situaciones en que
aumenta la presin en la aurcula derecha (tos,
maniobra de Valsalva)6.
Se recomienda descartar el FOP en cual-
quier paciente con infarto cerebral de origen des-
conocido.
Aproximadamente el 40% de los accidentes
cerebrovasculares isqumicos son criptognicos,
es decir, sin causa aparente1. La asociacin entre
FOP e infarto cerebral criptognico sigue siendo
controver da, pues hay estudios con resultados
contradictorios 2,3-4. Los estudios que indican
esta asociacin postulan diferentes mecanismos
implicados:
a) embolia paradjica, con el paso de trom-
bos desde el sistema venoso perifrico a cavida-
des cardiacas izquierdas a travs del FOP;
b) formacin de trombos en las aurculas
como consecuencia de arritmias relacionadas
con el FOP;
c) formacin de trombos en el canal del fo-
ramen oval,
d) estados de hipercoagulabilidad relacio-
nados con el FOP.
En el estudio PICCS (PFO and Cryptogenic
Stroke Study), Homma et al5 encontraron que los
defectos y cortocircuitos ms grandes presenta-
ban un mayor riesgo de infarto criptognico.
Diferentes tcnicas ecocardiogrficas han
sido u lizadas para la deteccin del FOP, como la
ecocardiogra a transtorcica (ETT), la ecocardio-
gra a transesfagica (ETE) o la ecocardiogra a
transcraneal (ETC). la ETE sigue siendo la tcnica
de referencia7.
Su principal limitacin es el uso, en la mayo-
ra de los casos, de sedacin o anestesia durante
su realizacin, por lo que es di cil realizar manio-
Revista Atalaya Mdica n 9 / 2016
Notas clnicas
bras de Valsalva. En algunos casos, presionar el
abdomen puede incrementar la presin en cavi-
dades derechas, pero su sensibilidad diagns ca
es menor que con otras maniobras.
La ETE nos permite, antes del intervencio-
nismo, excluir otras posibles causas de embolias
de origen cardiaco y localizar y comprobar el n-
mero de defectos y si hay otras lesiones concomi-
tantes.
TRATAMIENTO
Foramen oval permeable asociado a infarto
cerebral criptognico
No se recomienda ninguna medida como
prevencin primaria del infarto criptognico en
pacientes con FOP.
Las opciones terapu cas disponibles para
prevencin secundaria incluyen el tratamiento
mdico (an agregantes y an coagulantes) y el
cierre percutneo o quirrgico.
Hasta la publicacin reciente de estudio
CLOSE8 no exis a ningn estudio aleatorizado
que comparara ambos tratamientos en paciente
con FOP e infarto cerebral criptognico
Pretende evaluar si el cierre trancatter de
FOP ms terapia an plaquetaria es superior a la
terapia an plaquetaria sola y si la terapia an -
coagulante oral es superior a la terapia an pla-
quetaria, para la prevencin secundaria del ictus
en pacientes de entre 16 y 60 aos con un gran
foramen oval permeable o un foramen oval per-
meable asociado con un aneurisma septal auri-
cular, y un accidente cerebrovascular isqumico
criptognico o isquemia re niana.
Define la superioridad de cierre de FOP
sobre la terapia an plaquetaria sola y la supe-
rioridad de los an coagulantes orales sobre el
tratamiento an plaquetario para prevenir la re-
currencia del ictus en pa entes con FOP asociado
a accidente cerebrovascular critognico8.
Foramen oval permeable asociado a migra-
as. El estudio MIST fue el primer estudio aleato-
rizado que evalu el cierre del FOP con el sistema
STARFlex para reducir los ataques de migraa re-
currentes9. Se aleatoriz a 147 pacientes con FOP
y migraa a cierre de FOP o simulacin de inter-
81
Notas clnicas
vencin sin cierre, y se hizo el seguimiento correspondiente durante 3-6 meses. Pese a encontrar una
alta prevalencia de cortocircuitos derecha-izquierda en pacientes con migraa y aura, no se encontraron
diferencias significa vas entre los dos grupos en la recurrencia de cefaleas.
El estudio PREMIUM concluy que la oclusin percutnea del foramen oval patente (PFO) no re-
duce la frecuencia de los ataques de migraa, aunque puede disminuir el nmero de das por mes en
los que los pacientes son afectados por las migraas, informaron los inves gadores en el TCT 2015. Cabe
destacar que los pacientes cuyas migraas van acompaadas de aura parecen ser los que mejor respon-
den al tratamiento.
Foramen oval permeable asociado a Sndrome de pla pnea-ortodesoxia
El tratamiento defini vo del sndrome de pla pnea-ortodesoxia es el cierre percutneodel FOP, con
una tasa de xito cercana al 100% y baja tasa de complicaciones10.

CONCLUSIONES
El FOP en adultos es un hallazgo frecuente que, en la mayora de los casos, no presenta ninguna
implicacin clnica. Sin embargo, puede estar implicado como factor relacionado o causal en accidentes
cerebrovasculares emblicos, el SPO o las migraas.
El tratamiento del FOP en pacientes con infarto criptognico, se ha modificado recientemente tras
publicacin de resultados de estudio CLOSE que concluye la superioridad de cierre de FOP sobre la tera-
pia an plaquetaria sola y la superioridad de los an coagulantes orales sobre el tratamiento an plaque-
tario para prevenir la recurrencia del ictus en pa entes con FOP asociado a accidente cerebrovascular
critognico.

82 FORAMEN OVAL PERMEABLE, UNA PATOLOGA A TENER EN CUENTA


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83
 Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 85-86
Original entregado 04/05/2016 Aceptado 27/05/2016
IMAGEN ECOGRFICA EN YIN YANG: PSEUDOANEURISMA ARTERIAL
Dr. Mohamedfadel Bleila / Dr. Pedro Jos Snchez Santos / Dr. Fernando Ernesto Trucco
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel
CASO CLNICO
Paciente de 72 aos de edad con clnica su-
gerente de trombosis venosa profunda y Dmero
D de 1971, que acude al servicio de urgencias por
dolor en el gemelo de la pierna derecha. Refiere an-
tecedentes de un trauma smo previo hace aos y
de flebi s en dicha regin. A la exploracin: pulso
poplteo externo potente, visible y con espacio muy
ampliado respecto a su simtrico.
Estudio venoso Doppler
Fig. 1. En hueco poplteo imagen sacular de aproximadamente 4 cm corres-
pondiente a la arteria popltea derecha con flujo arterial Doppler caracte-
rs co en yin yang.
Fig. 2. Presenta trombosis parietal anterior, flujo bidireccional en yin yang y
cuello vascular de comunicacin arterial.
Diagnstico por imagen
DISCUSIN
Los pseudoaneurismas surgen como conse-
cuencia de una disrupcin en la con nuidad de la
pared arterial. La sangre por presin, diseca el teji-
do de alrededor de la arteria daada, formndose
un saco que comunica con la luz arterial y que se
encuentra contenido por la capa media, la adven-
cia o estructuras de partes blandas que rodean al
vaso daado. Presenta flujo bidireccional en su in-
terior, en relacin con la sstole y la distole.
Generalmente secundarios a punciones diag-
ns cas o terapu cas arteriales, otras posibles
causas de produccin son trauma smos previos
(como nuestro caso), infeccin, neoplasia etc.
Aunque la angiogra a convencional con na
siendo la tcnica estndar de referencia, la ecogra-
a Doppler permite un diagns co rpido y no in-
vasivo y es la tcnica ms u lizada. Se describe una
sensibilidad del 94% y especificidad del 97% en la
deteccin de los pseudoaneurismas post-cateteris-
mo, con limitaciones para la evaluacin de las arte-
rias profundas.
Con esta tcnica se puede evaluar el tamao
del saco, demostrar si hay comunicacin entre el
saco y la arteria (cuello), realizar medidas y ver si
existe ocupacin parcial por trombo.
Ecogrficamente la lesin aparece como una
imagen redonda anecognica conectada al vaso
lesionado a travs de un cuello. Se observa flujo
arremolinado en rojo y azul (sangre que se acerca
y aleja del transductor, antergrado en sstole y re-
trgrado en distole) correspondiente a la imagen
en yin yang.
Caracters camente, en el cuello del aneuris-
ma el Doppler espectral muestra una curva con el
flujo antergrado y retrgrado que en la literatura
anglosajona se conoce como to-and-fro.
El angio-TC tambin permite diagnos car y
caracterizar los pseudoaneurismas, pero no se u -
liza en la prc ca habitual. La angiogra a queda re-
85
Diagnstico por imagen
servada a los pacientes que requieren intervencin quirrgica.
El pseudoaneurisma se diferencia del aneurisma verdadero en que este con ene las tres capas
arteriales (n ma, media y adven cia) y ecogrficamente no se obje va cuello, ni registro to and fro.
Su tratamiento ms usual, con buenos resultados, es la compresin gradual guiada por ecogra a.
Tambin se puede u lizar la inyeccin de trombina ecoguiada o el tratamiento endoluminal.

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86 IMAGEN ECOGRFICA EN YIN YANG: PSEUDOANEURISMA ARTERIAL

Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 87-88
Diagnstico por imagen
Original entregado 19/05/2016 Aceptado 27/05/2016

PAPILEDEMA BILATERAL

Maria Pastor Espuig1 / Dra. Eva Gloria Alias Alegre1 / Dra. Nieves Navarro Casado1,2

1
FEA Oftalmologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Jefe de Servicio Oftalmologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel

INTRODUCCIN Hipertensin intracraneal benigna

El papiledema es la tumefaccin de la cabeza
del nervio p co, secundaria a un aumento de la
presin intracraneal (PIC). En todos los pacientes
con papiledema se debe sospechar la existencia de
una masa intracraneal hasta que no haya pruebas
de lo contrario. Adems, debe ser diferenciado de
las elevaciones secundarias de la papila debidas a
otras e ologas que reciben la denominacin co-
mn de edema del disco p co. Estn pueden ser
de causa heredodegenera va, inflamatoria, isqu-
mica, compresiva, infiltra va, txica o traum ca.
La causa ms frecuente de papiledema es la
hipertensin intracraneal (HTI) benigna que viene
definida por cuatro criterios: Sntomas y signos de
HTI, ausencia de clnica neurolgica focal o altera-
cin del nivel de conciencia, demostracin por pun-
cin lumbar de una elevacin del lquido cefalorra-
qudeo con una composicin normal del mismo y
ausencia de masas intracraneales y ventrculos au-
mentados en las pruebas de imagen. Las principa-
les causas de HTI figuran en la tabla 1.
Nuestra paciente, mujer de 34 aos con obe-
sidad y sin antecedentes personales de inters, acu-
di a urgencias por cefalea de meses de evolucin y
prdida de visin bilateral de reciente aparicin. La
clnica de la HTI se concreta en cefalea de caracte-
rs cas variables, prdida de visin transitoria des-
encadenada por maniobras de Valsalva o cambio
posturales, vmitos y diplopa (IV par craneal suele
ser el ms afectado).
Lesiones expansivas: gliomas, meduloblastomas y ependimomas.
Carcinomatosis y gliomatosis
Infecciones
Enfermedades vasculares (trombosis de senos venosos durales,
stulas durales,)
Alteraciones seas craneales congnitas y adquiridas
Tabla 1. Principales causas de HTI.
Anamnesis detallada.
Exploracin sica, neurolgica y oalmolgica
TAC/ RMN y angio RMN preferible
Puncin lumbar: registro prolongado de PIC, estudio bioqumico,
bacteriolgico y citolgico del LCR
Anlisis: bioqumica, ionograma, hemograma, proteinograma,
VSG, coagulacin, serologa lu ca, estudio inmunolgico
Estudios especficos segn sospecha clnica: arteriogra a, anato-
ma patolgica del LCR
Tabla 2. Protocolo diagns co del papiledema por HTI.
En el examen del fondo de ojo de nuestra pa-
ciente se observ un papiledema desarrollado, con
borramiento de bordes y hemorragias parapapilares
(Fig. 1). La agudeza visual era de 06 en ambos ojos.
La paciente se diagnos c de papiledema bi-
lateral. En la tabla 2 se describe el protocolo diag-
ns co a seguir en el caso de HTI. Se realiz una
TAC que descart masas intracraneales y se deci-

Fig. 1. Papiledema bilateral desarrollado. Aumento de tamao del disco p co, hiperemia grave con borramiento de bordes y hemorragias en
as lla.
87
Diagnstico por imagen

Fig. 2. Papiledema en resolucin. Han desaparecido las hemorragias. Disco p co de menor tamao con borramiento de bordes. Peor en
ojo derecho.

Fig. 3. Papiledema leve, leve borramiento de bordes, no hiperemia ni hemorragias. Disco p co en forma de botn de camisa. Peor en ojo
derecho.

di ingreso para estudio y realizacin de puncin
lumbar.
La composicin del LCR fue normal, eviden-
cindose un aumento de la presin intracraneal,
y se descartaron el resto de causas de HTI benig-
na. En la tabla 3 se enumeran las causas principa-
les de HTI benigna que hay que descartar.
La paciente fue diagnos cada de HTI benig-
na segn los criterios comentados al inicio.
Los principales obje vos del tratamiento
son aliviar los dolores de cabeza y evitar la pr-
dida visual. Cuando existe bajo riesgo de afecta-
cin visual la reduccin de peso y el tratamiento
mdico (acetazolamida y cor coides) suelen ser
suficientes. Los tratamientos quirrgicos (deriva-
ciones o fenestraciones de la vaina del nervio p-
co) se reservan para los pacientes con deterioro
visual importante sin respuesta al tratamiento
mdico. En nuestra paciente se inici tratamiento
con acetazolamida va oral que mejor el aspec-
to el edema del nervio p co, aunque persiste
cierta elevacin (Fig. 2 y 3). Sigue controles por
neurociruga y o almologa cada 3 meses. La agu-
deza visual ha mejorado y la paciente no presenta
cefalea.

Mujeres jvenes obesas

Disfunciones metablicas y endocrinolgicas: Menarquia, gestacin, menopausia, sndrome de Turner, enfermedad de Adison, hipopa-
ra roidismo, hiper/hipo roidismo.
Frmacos: cido nalidxico, amiodarona, an concep vos, ciclosporina, clordecona, cocana, cor costeroides, danazol, fenitona, indome-
tacina, ketoprofeno, leuprolide, levodopa-carbidopa, levonogestrel, li o, oxitocina, penicilina, perhexilina, sulfametoxazol, tetraciclinas.
Trastornos vitamnicos: hipervitaminosis A, hipovitaminosis A o D
Intoxicaciones: Plomo.
Enfermedades sistmicas: EPOC, hipercapnia, apnea del sueo, crisis de HTA, insuficiencia renal crnica, anemia ferropnica, mieloma
ml ple, POEMS, prpura trombocitopnica, mucopolisacaridosis, citrulemia, psitacosis, fiebre mediterrnea familiar, sndrome de Reye.

Tabla 3. Principales causas de HTI benigna

88 PAPILEDEMA BILATERAL
Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 89-90
Original entregado 06/05/2016 Aceptado 27/05/2016
POLIMALFORMADO 1 TRIMESTRE; SNDROME DE PATAU
Dra. Marta Colech Morales1 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso2 / Dra. Teresa Bernal Arahal1
1
FEA del Servicio de Ginecologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
FEA del Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
CASO CLNICO
Se trata de una paciente secundigesta de 37
aos, con gestacin anterior normoevolu va que
finaliz mediante cesrea por prdida del bienestar
fetal hace 10 aos. Niega antecedentes personales
y familiares de inters. Fuma 10 cigarrillos/da y
presenta grupo sanguneo 0 posi vo con serologas
nega vas.
Se realiz ecogra a de primer trimestre a las
12 semanas de amenorrea encontrando un feto con
edema subcutneo generalizado, siendo ms severo
en su parte posterior, y presentando higroma qus-
co de 5.34mm que condiciona una posicin de la
cabeza fetal en flexin forzada, sin posibilidad de ob-
tener un adecuado perfil. Se observa tambin un de-
fecto de pared abdominal anterior y alteracin ence-
flica, impresionando una holoprosenceflia. Resto
de anatoma aparentemente normal, sin signos de
derrame pleural, pericrdico ni asci s.
No es posible obtener resultado del cribado
combinado puesto que la paciente no se realiz la
determinacin sangunea de los marcadores bio-
qumicos de cromosomopa as.
Ante la elevada sospecha de trisoma 13-18,
la edad gestacional temprana que imposibilita la
correcta realizacin de una amniocentesis y la falta
de experiencia y recursos en nuestro centro para la
toma y anlisis de biopsia corial, se decide realiza-
cin de test gen co prenatal no invasivo previo a
la interrupcin del embarazo. Se ob ene un resul-
tado de alto riesgo para trisoma 13 y se confirma el
diagns co mediante cario po-arrays de los restos
abor vos.
BIBLIOGRAFIA
1.- Asha J. Heard, Erika L. Peterson. Trisomy 13. En: Joshua A. Copel, editores. Obstetric Imaging. Philadelphia: Elsevier; 2012. p.
674-676.
2.- Diaz Recasens J, Bajo JM, San ago JC, Ramos D. Marcadores ecogrficos de aneuploidas en el primer trimestre. En: Bajo JM,
Daz Recasens J. Nociones para el diagns co prenatal de malformaciones embrionarias y fetales. S.E.G.O. Espaa; 2011. p.
21-32.
Diagnstico por imagen
DISCUSIN
El sndrome de Patau es una de las trisomas
ms comnmente diagnos cadas prenatalmente,
y adems de forma precoz en el primer trimestre
debido a la frecuente asociacin de numerosas
malformaciones congnitas graves que suelen pre-
sentar los fetos afectos. Entre otras alteraciones se
encuentran: higroma qus co, micro almia, fisura
labio-pala na, onfalocele, polidac lia, holoprosen-
cefalia, defectos cardacos, etc.1
Aun cuando las malformaciones son su les,
gracias al cribado combinado de cromosomopa as
del primer trimestre que combinan marcadores
bioqumicos (PAPP-A y BHCG) y marcadores ecogr-
ficos, la tasa de deteccin de trisoma 13 es prc -
camente del 100%2.
Debido a la gran letalidad pre y postnatal de
este sndrome y a las severas deficiencias mentales
que se acompaan, su diagns co precoz es impe-
ra vo, as como ofrecer interrupcin del embarazo
en todos los casos. Un minucioso estudio anatomo-
patolgico sera interesante para confirmar la pre-
sencia de las malformaciones detalladas.
Ante el hallazgo ecogrfico de un feto poli-
malformado, es necesario realizar un examen ge-
n co para llegar al diagns co defini vo, puesto
que alteraciones gen cas diferentes pueden dar
lugar a un mismo espectro de malformaciones.
Adems, ante cualquier po de sndrome, se
debe llevar a cabo una adecuado y especfico con-
sejo gen co preconcepcional en vista a embara-
zos posteriores.
89
Diagnstico por imagen

Fig. 1. Feto con higroma qus co en flexin forzada.

Fig. 2. Defecto de pared anterior con salida de con-

tenido abdominal y edema subcutneo.

Fig. 3. Ausencia de morfologa normal de plexos co-

roideos y ventrculos laterales.

90 POLIMALFORMADO 1 TRIMESTRE; SNDROME DE PATAU

Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 91-92
Original entregado 13/05/2016 Aceptado 27/05/2016
FACTORES DE CONFUSIN ANTE MASA ANEXIAL
Dra. Teresa Bernal Arahal1 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso2 / Dra. Marta Colech Morales1
1
FEA del Servicio de Ginecologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
FEA del Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
CASO CLNICO
Nos encontramos ante una paciente de 19
aos, nuligesta, sin otros antecedentes mdico-
quirrgicos de inters, que acude de otro centro
con diagns co de sospecha de tumoracin ane-
xial maligna, aportando informe que describe masa
anexial en ecogra a transvaginal y un valor de CA
125 de 1200U/ml.
La paciente acudi urgente por dolor en he-
miabdomen inferior, focalizado en fosa iliaca iz-
quierda, de 10 das de evolucin, sin otra clnica
acompaante. Refiere dolor plvico desde enero,
ocasional y autolimitado. Su estado general es ex-
celente y la exploracin resulta anodina, salvo por
la existencia de la masa anexial por la que fue deri-
vada. No presenta signos de irritacin peritoneal y
se encuentra apir ca en todo momento.
La anal ca no presenta signos de infeccin.
Ante la clnica se realizan varias tomas vaginales,
resultando posi va la PCR a ChlamydiaTrachoma s
y siendo nega vos el resto de cul vos.
En la ecogra a se observa una masa qus ca
con ecos finos homogneos en su interior, alarga-
da, de 92x37 mm, por delante de cuerpo uterino
y que alcanza ovarios, sin clara delimitacin de los
mismos1.
Ante la duda diagns ca de Enfermedad Pl-
vica Inflamatoria versus Neoplasia, y teniendo en
cuenta la edad y el estado general de la paciente,
se decide instaurar un tratamiento conservador:
an bioterapia intravenosa de amplio espectro pen-
sando en la opcin ms probable. Se realizan con-
troles de CA 125 seriados, y se solicita prueba de
tuberculina para descartar una tuberculosis genital
y un TAC para completar el diagns co por imagen.
Los marcadores tumorales descienden rpi-
damente a 500U/ml, el TAC concuerda con diag-
ns co de EIP, con imagen de piosalpinx menor a la
ecogrfica y la prueba de tuberculina fue nega va.
La paciente, asintom ca en todo momento,
Diagnstico por imagen
es dada de alta hospitalaria tras una semana de tra-
tamiento IV , con an bi co va oral. Al alta hospi-
talaria, la imagen ecogrfica es de 48x18mm y a las
tres semanas, la imagen es residual, de 20x21 mm
en rea anexial derecha, y el CA 125 es de 92 U/ml.
DISCUSIN
Ante el hallazgo de una masa anexial, debe-
mos realizar un diagns co diferencial razonable,
y nunca perder de vista la clnica2. Solicitar un ex-
ceso de pruebas complementarias que no son ne-
cesarias, adems de incrementar el gasto, pueden
conducirnos a diagns cos errneos y a iatrogenia
grave.
Los marcadores tumorales son pruebas com-
plementarias de gran ayuda en un contexto ade-
cuado, pero mal indicados pueden llevarnos a de-
cisiones errneas con gran trascendencia, como
hubiera sido en este caso la castracin quirrgica
de una joven de 19 aos que no la necesitaba.
La enfermedad inflamatoria plvica, con
buen estado general, es tributaria de tratamiento
mdico agresivo de entrada, contemporizando la
ciruga. Este manejo conservador no empeora los
resultados y evita cirugas extremadamente com-
plicadas, con una morbilidad elevada3.
BIBLIOGRAFA
1. Arthur C Fleisher, Stepehn S Entman. Evaluacin de las
masas plvicas mediante ecogra a transabdominal y /o
transvaginal. En: Fleisher. Ecogra a en Obstetricia y Gi-
necologa. 6 Edicin. Madrid: Marban Libros SL; 2009. p.
797-830.
2. Protocolo SEGO . Evaluacin diagns ca de las masas ane-
xiales. Actualizacin 2016. www.prosego.es
3. R. Carreras Collado, MM Vernet Toms. Enfermedad plvica
inflamatoria. En:L. Cabero Roura. Tratado de Ginecologa y
Obstetrica. 2 Edicin. Panamericana 2013. p 358-366.
91
Diagnstico por imagen

Fig. 1. Imagen de masa de 9 cm compa ble con

piosalpnix bilateral.

Fig. 2. Control a los 5 das.

Fig. 3. Imagen residual al mes de tratamiento.

92 FACTORES DE CONFUSIN ANTE MASA ANEXIAL

Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 93-94
Original entregado 06/05/2016 Aceptado 27/05/2016
QUISTE OVRICO FETAL: A PROPSITO DE UN CASO
Dra. Marta Colech Morales1 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso2 / Dra. Teresa Bernal Arahal1
1
FEA del Servicio de Ginecologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
FEA del Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
CASO CLNICO
Se trata de una paciente secundigesta de 36
aos, sin antecedentes personales de inters y con
gestacin anterior normoevolu va. Niega hbitos
txicos, su grupo sanguneo es A posi vo y presen-
ta serologas nega vas.
Se realiza ecogra a del 1 trimestre eviden-
cindose normalidad con translucencia nucal de
2.10mm, pero con obtencin de riesgo interme-
dio para Sndrome de Down (1/442) en el cribado
combinado de cromosomopa as. Se indica la rea-
lizacin del test gen co prenatal no invasivo se-
gn protocolo como mtodo de cribado con mayor
sensiblidad y especificidad, obtenindose bajo ries-
go para trisoma 13, 18 y 21 y deses mndose una
amniocentesis.
En la ecogra a morfolgica, se evidencia sexo
fetal femenino con biometras acordes a edad ges-
tacional y ausencia de malformaciones mayores.
Destaca la presencia de una imagen qus ca plvica
derecha, paravesical, redondeada, bien definida y
delimitada, con contenido anecoico y doppler color
nega vo, de aproximadamente 10mm de dime-
tro. Se realiza diagns co diferencial con patolo-
gas que puedan originar quistes, evidencindose
normalidad del sistema gastrointes nal y urinario.
Dada la presencia de genitales externos femeninos
se centra la sospecha diagns ca en quiste de ova-
rio derecho no complicado.
Ante tal hallazgo se decide realizar segui-
mientos ecogrficos mensuales para su control
evolu vo. A las 24 semanas aumenta a 15mm de
dimetro, mantenindose estable en la semana
28. Y en la semana 32 se encuentra por debajo de
10mm de dimetro sin presentar signos de torsin
ni hemorragia y en aparente proceso de resolucin.
Diagnstico por imagen
En los controles sucesivos sigue disminuyen-
do progresivamente, desapareciendo casi por com-
pleto.
A las 41 semanas nace una nia viva de 3520g,
Apgar 9-10, mediante parto eutcico. Se realiza un
control ecogrfico postnatal, descartndose cual-
quier lesin plvica.
DISCUSIN
Ante el hallazgo ecogrfico de quiste abdo-
minoplvico, se debe realizar un diagns co dife-
rencial teniendo en cuenta todas las posibles e o-
logas. Ser necesario llevar a cabo en ese mismo
momento una exhaus va revisin ecogrfica de la
integridad de los tractos gastrointes nal y genitou-
rinario. Sospecharemos la presencia de quiste de
ovario ante feto femenino que presente una ima-
gen qus ca abdominoplvica, simple, de 1-5 cm
de dimetro, picamente unilateral, tras descartar
patologa urinaria o intes nal.
En cuanto al manejo prenatal, dado que sue-
len tratarse de folculos que crecen bajo el es -
mulo hormonal procedente de la placenta y de la
gestante y que regresan con el cese de este influjo,
se limita al control ecogrfico seriado para deter-
minar tamao y valorar posibles complicaciones a
hemorragia o torsin. La aspiracin del quiste se
reservara para aquellos casos de gran tamao que
ocasionen compresin de estructuras vecinas o im-
posibiliten un parto vaginal.
Postnatalmente, se necesita confirmacin
diagns ca mediante ecogra a. En caso de quiste
superior a 5cm, complicado o sintom co, se realiza-
r una reseccin laparoscpica. Los quistes simples y
pequeos se manejan de forma expectante con con-
troles ecogrficos hasta su completa resolucin.
93
Diagnstico por imagen

Fig. 1. Imagen qus ca paravesical derecha a las 20

semanas en un corte coronal de pelvis y abdomen.

Fig. 2. Imagen ecogrfica correspondiente a las 32

semanas, en proceso de resolucin.

Fig. 3. Sexo fetal femenino.

94 QUISTE OVRICO FETAL: A PROPSITO DE UN CASO

 Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 95-96
Original entregado 25/05/2016 Aceptado 27/05/2016
FRACTURA DE APFISIS ODONTOIDES EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Dr. Fernando Ernesto Trucco1 / Dr. Mohamedfadel Bleila1 / Dr. Erik Santa Eulalia Mainegra2
1
Medico residente de la Unidad Docente Radiodiagnstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Facultativo Especialista del rea de Radiodiagnstico. Hospital Mateu Or ila de Mahn. Menorca
INTRODUCCIN
Aproximadamente un 2-3% de los pacientes
trauma zados presentan lesiones de la columna
cervical, lesiones que suponen una importante cau-
sa de morbimortalidad. El reconocimiento preciso
y precoz de estas lesiones es fundamental para el
manejo p mo de estos pacientes. El radilogo por
lo tanto debe estar familiarizado con las estructu-
ras anatmicas, as como con los patrones de le-
sin sea, ligamentosa y medular del rea cervical.
El estudio del trauma smo vertebral con tomogra-
a computarizada mul detector (TCMD) permite la
reconstruccin en todos los planos espaciales, esto
hace que hoy en da sea una modalidad esencial en
la valoracin del trauma smo de columna.
Fig. 1. Estudio TCMD de columna cervical con reconstrucciones MPR y volum-
tricas.
Fig. 2. Reconstrucciones coronales volumtricas (VR).
Diagnstico por imagen
CASO CLNICO
Paciente varn de 59 aos llevado a urgencias por el 061
tras accidente de tractor, donde sufre trauma smo craneoenceflico
(TCE) con prdida de conocimiento y amnesia del episodio. Presenta
dolor en mano derecha y cervicalgia severa.
Antecedentes personales: trombosis venosa profunda en
extremidad inferior izquierda en marzo en tratamiento con clexane
100 sc/ 24 hs.
Segn protocolo se realiza TCMD craneal y tambin de co-
lumna cervical por presencia de intensa cervicalgia.
El TCMD craneal no muestra patologa aguda. En el estudio
de columna cervical se visualiza un trazo de fractura con direccin
horizontal, no desplazado, que afecta a la base de la apfisis odon-
toides de la segunda vrtebra cervical (axis). Fig. 1 y 2.
DISCUSIN
La valoracin inicial de la columna cervical
en el paciente politrauma zado sigue siendo la ra-
diogra a simple (Rx) en dos proyecciones, antero-
posterior (AP) y lateral (L). El uso de proyecciones
adicionales y especiales de odontoides (oblicuas
derecha e izquierda y AP transoral) es controver -
do. En la actualidad la recomendacin de los auto-
res es realizar Rx de columna cervical en dos pro-
yecciones y TCMD eliminando as las proyecciones
adicionales. La TCMD aumenta la deteccin de frac-
turas hasta en un 22%.
En nuestro caso se decidi sus tuir la Rx por
la TCMD de columna cervical, debido a la alta sos-
pecha clnica de lesin cervical.
La mayora de fracturas son por choques o
cadas, en mayores de 65 aos son por impactos
de baja energa. La localizacin ms frecuente es en
C1-C2 y C5-C7, ocasionando hasta en un 40% lesin
medular.
Existen diferentes mecanismo de lesin cer-
vical (Fig. 3).
95
Diagnstico por imagen
La fractura de odontoides es di cil de va-
lorar en Rx. La clasificacin ms usada es la de
Anderson y DAlonzo (Fig. 4).
El manejo conservador de las fracturas de
la odontoides po II, se asocia generalmente con
un alto ndice de no fusin, por lo que la fijacin
anterior de la odontoides, es el tratamiento de
eleccin.

Fig. 3.

Fig. 4.

96 FRACTURA DE APFISIS ODONTOIDES EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Revista Atalaya Medica n 9 / 2016
Pg. 97-98
Diagnstico por imagen
Original entregado 25/05/2016 Aceptado 27/05/2016

PSEUDOANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLNICA

Dr. Mohamedfadel Bleila1 / Dr. Fernando Ernesto Trucco1 / Dra. Dolores Yago Escusa2

1
Medico residente de la Unidad Docente Radiodiagnstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Facultativo del servicio de Radiodiagnstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel

CASO CLNICO
Varn de 58 aos de edad con antecedente
de hernioplas a epigastrica y laparotomia por he-
moperitoneo masivo, acude a urgencias por dolor
abdominal epi-mesogstrico de 12 horas de evo-
lucin, que ha ido aumentando progresivamente.
A la exploracin destaca abdomen con defensa y
dolor a la palpacin en epigastrio y vaco izquierdo.
Anal ca, radiogra a simple de abdomen y
ECG normales.
En la ecogra a abdominal (Fig. 1) se aprecia
dilatacin aneurism ca de la arteria esplnica
prxima al hilio esplnico con imgenes suges vas
de hematoma adyacente, por lo que se completa
el estudio con TC abdominoplvico (Fig. 2, 3 y 4) Fig. 1. Ecogra a abdominal.

Fig. 2. A corte axial sin contaste. B corte axial con contraste. C corte Fig. 3. Reconstruccin MIP (Proyeccin de mxima intensidad).
coronal con contraste y D corte sagital con contraste

muestra aneurisma sacular en la arteria esplnica, prximo al hilio esplnico, de (6 x 4,5 cm) con cuello
estrecho y rodeado por un anillo grueso de densidad de tejidos blandos que sugiere trombo mural, gran
hematoma en hipocondrio izquierdo por rotura del aneurisma aparentemente contenida.
Se realiza tratamiento quirrgico de urgencia, obje vndose sndrome adherencial de todo el paquete
intes nal y gran hematoma desde porcin superior de estmago hasta pared, se realiza esplenectomia. En
la anatoma patologa del material obtenido se describe una lesin mesenquimal benigna a nivel del hilio es-
plnico de es rpe fibrobls ca compa ble con tumor desmoide, que correlacionando con la imagen podra
corresponder a la capa con densidad de tejidos blandos que rodea al seudoaneurisma.
97
Diagnstico por imagen
Fig. 4. Reconstrucciones volumtrica o 3D.
DISCUSIN
El pseudoaneurisma de la arteria esplni-
ca es una en dad patolgica poco frecuente. Se
puede definir como un hematoma puls l reper-
meabilizado y encapsulado en comunicacin con
la luz de un vaso daado, generalmente secun-
dario a antecedentes traum cos, inflamatorios
o iatrognicos. La sangre diseca los tejidos adya-
centes a la arteria daada y se origina un saco
contenido por la media o la adven cia y en oca-
siones solo por el tejido adyacente al vaso1,4.
La diferencia entre un aneurisma y un pseu-
doaneurisma se encuentra en la pared, ya que el
primero preserva las tres capas de la pared arte-
rial. Los aneurismas verdaderos suelen ser asin-
tom cos y asociados con ateroesclerosis.
En los pseudoaneurismas viscerales el
riesgo de ruptura espontnea es muy alto, inde-
pendientemente de su tamao, asociando alto
porcentaje de mortalidad2. El 60% presentan sn-
tomas relacionados con hemorragia hacia el tubo
diges vo (hematoquecia, melena, hemorragia al
conducto pancre co o hematemesis), el 20%
con sangrado hacia un pseudoquiste pancre co,
el 15% en hacia el retroperitoneo y un 10% con
hemorragia en la cavidad abdominal3.
El diagns co puede realizarse con Ecogra-
a Doppler, que permite diferenciar el aneurisma
de otras en dades, su desventaja estriba en que
es operador dependiente y est limitada en pa-
cientes obesos o ante la presencia de gas intes -
nal o ateroesclerosis. La TC con contraste endo-
venoso permite la correcta opacificacin de los
vasos y evaluar las posibles complicaciones. La
arteriogra a es considerada el estndar de oro y
el mtodo ms sensible para iden ficar aneuris-
mas y pseudoaneurismas, est recomendada an-
tes de cualquier procedimiento quirrgico4. Con
ninguno de estos mtodos radiolgicos se puede
diferenciar el aneurisma del pseudoneurisma, ya
que el diagns co es anatomopatolgico.
En nuestro caso no se visualiz el aneuris-
ma/pseudoaneurisma por abundante sangrado
ac vo durante la intervencin quirrgica, indica-
vo de rotura del mismo.
Basndonos en el antecedente quirrgico
previo y la existencia de una TC abdominal dos
aos antes, en la que la arteria esplnica era de
calibre y morfologa conservada, sin ateromato-
sis ni otras alteraciones, pensamos que se trata
de un pseudoaneurisma, contenido por el tumor
desmoide adyacente.
Dado el riesgo de hemorragia abdominal se
aconseja tratamiento, independientemente de
su tamao, sobre todo cuando sobrepasan los 2
cm. Actualmente las tcnicas mnimamente inva-
sivas han ido ganando terreno a la ciruga en esta
patologa. El tratamiento puede ser compresin
ecodirigida, inyeccin percutnea de trombina
intrasacular, tcnicas endovascualres (emboliza-
cin-stents) o ciruga2,4,5.

BIBLIOGRAFA
1. Kapoor BS, Haddad HL, Saddekni S, Lockhart ME. Diagnosis and management of pseudoaneurysms: an update. Curr Probl
Diagn Radiol. 2009 Jul-Aug;38(4):170-88.
2. Ballinas-Oseguera GA, Mar nez-Ordaz JL, Gisel Sinco-Njera T, Caballero-Luengas C, Arellano-Sotelo J, Blanco-Benavides
R. Manejo del pseudoaneurisma de la arteria esplnica. Informe de dos casos. Cir Cir 2011;79:268-273
3. Balsarkar DJ, Joshi MA. Rupture of splenic artery pseudoaneurysm presen ngwith massive upper GI bleeding. Am J Surg
2002;183:197-198.
4. Larran de la C D, Fava P M, Espinoza G R. Aneurisma de la arteria esplnica. Diagns co diferencial y alterna vas tera-
pu cas. Rev Md Chile 2005; 133: 943-946
5. Tulsyan N, Kashyap VS, Greenberg RK. The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneu-
rysms. J Vasc Surg, 45 (2007), pp. 276283.
98 PSEUDOANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLNICA

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especial atencin adems al conflicto de intereses
por parte de los consultores de la revista. ATALAYA
se estructura en base a las siguientes secciones:
Editoriales y Colaboraciones cienficas. Co-
mentarios sobre ar culos originales publicados en
el mismo nmero de la revista, o sobre temas que
recientemente hayan sido objeto de controversia
o cambios significa vos. Se harn por encargo del
Comit Editorial. La extensin ser inferior a 1.500
palabras, con un mximo de 15 citas bibliogrficas
y 2 autores.
Originales. Estudios originales de inves ga-
cin bsica, epidemiolgica, clnica o tcnica pre-
ferentemente prospec vos. Deben constar de los
siguientes apartados: resumen estructurado, intro-
duccin, mtodos, resultados, discusin y biblio-
gra a. La extensin ser inferior a 5.000 palabras
(excluido el resumen y la bibliogra a), con un mxi-
mo de 6 tablas y/o figuras, 30 citas y, salvo trabajos
coopera vos, 6 autores.
Originales breves. Trabajos de inves gacin
original que por su obje vo, diseo o resultado,
puedan ser publicados en un formato ms reducido
y de forma ms gil. Tendr la misma estructura de
un original, con una extensin inferior a 3.000 pa-
labras, con mximo de 3 tablas y/o figuras, 15 citas
y 6 autores.
Notas clnicas. Estudios de base descrip va,
Colaboracin Cientfifica
prc camente carentes de estads ca inferencial, y
que presenten una serie de casos clnicos caso cl-
nico que dan lugar a conclusiones que pueden ser
relevantes para la prc ca clnica diaria. Constarn
de los apartados: introduccin, caso clnico y dis-
cusin, su extensin ser inferior a 2.000 palabras,
con un mximo de 2 tablas y/o figuras, 15 citas y 4
autores.
Revisiones. Puesta al da extensa de un tema,
cuya bibliogra a incluya los trabajos ms recientes
sobre el tema tratado. Generalmente se harn por
encargo del Comit Editorial, aunque se evaluar
revisiones remi das sin encargo. Su extensin libre,
con un mximo de 10 tablas y/o figuras, 50 citas y
2 autores y debern acompaarse de un resumen.
Imgenes. Trabajos basados en una imagen
(radiolgica o clnica) que anen excepcionalidad
clnica y capacidad docente. La extensin del co-
mentario clnico ser inferior a 500 palabras, con
un mximo de 3 autores y se incluirn como mni-
mo 2-3 citas bibliogrficas.
Se remir una carta de presentacin y el
manuscrito completo siguiendo las siguientes
pautas:
Carta de presentacin: Dirigida al Director de
ATALAYA Mdica Turolense, con la firma y D.N.I. de
todos los autores, en la que se solicite la valoracin
del trabajo para su publicacin en ATALAYA Mdi-
ca Turolense. Debe indicarse la seccin a la que se
dirige, que el trabajo no ha sido previamente publi-
cado o est en consideracin simultnea por otro
comit editorial, y que se ceden todos los derechos
de autor a ATALAYA Mdica Turolense, en caso de
que sea aceptado para publicacin. Puede enviar-
se escaneada va e-mail junto con el manuscrito, o
por correo ordinario. Si se desea puede incluirse un
breve comentario sobre la oportunidad de publica-
cin del trabajo.
Manuscrito: Debe presentarse con mrgenes
amplios, letra con un cuerpo de 12 ppi y a doble
espacio. Cada apartado del manuscrito comenza-
r en una nueva pgina (pgina inicial, resumen,
97
 Normas Editoriales
Colaboracin Cientfifica
introduccin, mtodos, resultados, discusin,
agradecimientos, anexos con parcipantes en
caso de grupos cooperavos, bibliograa, tablas
y figuras). Las pginas se numerarn en el ngulo
superior derecho. Se deben u lizar nicamente
abreviaturas comunes y la primera vez que apa-
rezca en el texto debe estar precedida por el tr-
mino completo al que se refiere, excepto en el
caso de unidades de medida del Sistema Interna-
cional. Debe evitarse el uso de abreviaturas en el
tulo del trabajo.
Pgina inicial. Deber incluir el tulo del
trabajo en castellano, el nombre y apellidos de
los autores por orden de publicacin, grupo pro-
fesional y grado acadmico si se desea, centro
o centros donde se ha desarrollado el estudio,
autor de contacto, con su direccin postal y co-
rreo electrnico mtodo preferente de comuni-
cacin por parte del Comit Editorial. Adems, obtenidos que incluya la interpretacin de los au-
deber declararse si existe o no conflicto de inte-
reses y, en caso afirma vo, describir el mismo (si
no se consignan, el Comit de Redaccin consi-
derar que no existen), as como las fuentes de
financiacin del trabajo provenientes de agen-
cias pblicas de inves gacin o fundaciones.
Opcionalmente podr indicarse si el traba-
jo ha sido previamente presentado a algn con-
greso o reunin cien fica, y si ha obtenido algn
premio o mencin.
Resumen. (originales y originales breves)
tendr un mximo de 250 palabras y constar
de Obje vo, Mtodo, Resultados y Conclusio-
nes. Para las notas clnicas y revisiones puede
ser de texto libre con una extensin mxima de
150 palabras. Debern incluirse entre 3 y 6 pa-
labras clave en castellano, de acuerdo con las in-
cluidas en el Medical Subject Headings (MeSH)
de Index Medicus/Medline, en ingls dispo-
nible en: h p://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/
entrez?db=mesh
Introduccin. Debe ser sucinta, y redac-
tarse con la intencin de ubicar al lector en el
estado actual del tema estudiado. En caso de
haberse realizado una bsqueda bibliogrfica
deber incluirse la estrategia u lizada (palabras
clave, periodo consultado y fecha de realizacin).
Finalizar con una breve exposicin del obje vo
del estudio o su jus ficacin.
98
Mtodo. Incluye fundamentalmente el
po de estudio y mbito en el que se ha efec-
tuado, sujetos o material u lizado, sus caracters-
cas, criterios de seleccin y tcnicas u lizadas,
diseo epidemiolgico aplicado, las intervencio-
nes realizadas sobre la poblacin estudiada y los
estudios estads cos aplicados a los datos obte-
nidos y, en general, todos los datos necesarios
para que el estudio pueda ser repe do por otros
inves gadores. Figurar la autorizacin del estu-
dio por el Comit co de Inves gacin Clnica o
de Experimentacin Animal segn corresponda.
Resultados. Se presentarn de forma des-
crip va, sin interpretarlos, con el apoyo de las ta-
blas y/o figuras, pero evitando la repe cin lite-
ral completa. Debern incluirse los intervalos de
confianza y/o los valores de p.
Discusin. Comentario de los resultados
tores, en especial con relacin a su significado y
aplicacin prc ca, las limitaciones metodolgi-
cas del trabajo, la comparacin con publicaciones
similares y discrepancias con las mismas y las di-
rectrices futuras de inves gacin. En los origina-
les breves y notas clnicas la discusin debe ser
corta y limitada a los aspectos destacables del
trabajo y no una revisin de la literatura.
Bibliograa. Numerar las citas por el or-
den de aparicin y entre parntesis. Deber pro-
curarse el empleo de referencias recientes, ade-
ms de aquellas consideradas como relevantes
en el tema abordado. No u lizar referencias de
trabajos no publicados o en prensa, conferen-
cias, comunicaciones personales, ni cualquier
otro material di cil de cotejar. El tulo de las
revistas incluidas en Medline deber resumirse
segn aparecen en Journals Database: h p://
www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals.
Cuando se usen referencias de otros ar culos,
deber comprobarse su exac tud con el original
o en Medline. No obstante, las citas no se copia-
rn textualmente de MedLine, sino que se u liza-
r el Es lo Vancouver tradicional.
Tablas y Figuras. Se numerarn de forma
independiente las tablas y las figuras, ambas con
nmeros arbigos. Se presentarn al final del ma-
nuscrito, segn su orden de aparicin en el texto,
y cada una de ellas (tabla o figura) debe ocupar
una hoja diferente. Deben ser complementarias
 Normas Editoriales
del texto, no repe cin del mismo. Deben tener
un enunciado (tablas) o pie de figura explica vo de
lo que con enen y en ellos deben incluirse todas
las abreviaturas que aparezcan en las mismas, de
manera que puedan leerse y entenderse indepen-
dientemente del texto. En el caso de las figuras, es
preferible presentarlas en dos dimensiones, con el
fondo blanco y con diferentes tonalidades de gri-
ses o con tramas para dis nguir entre los grupos
ya que, salvo excepciones, se publicarn siempre en
blanco y negro. Si son fotos de personas, no deben
ser reconocibles, salvo autorizacin escrita. Cual-
quier figura o tabla tomada de otro autor debe con-
tar con la autorizacin escrita del tular del dere-
cho y citar la fuente. Para las llamadas, se u lizarn
preferentemente los siguientes smbolos de forma
correla va: *, , , , ||, , **, , . Los grficos externos para evaluacin (peer review), y poste-
se presentarn en cualquier formato de uso habi-
tual, preferentemente en dos dimensiones.
Envo de los Trabajos: Los trabajos, tanto
cien ficos como de otro tema, incluyendo original
y tres copias, sern enviados a :
Director de revista del Ilustre Colegio de M-
dicos de Atalaya Mdica Turolense
C/ Joaqun Arnau 2, 44001.-Teruel
Tambin pueden remi rse va E-mail a:
comte@comteruel.org
El Comit Cienfico efectuar una evalua-
cin inicial de los trabajos para comprobar que se
ajustan a los requisitos exigidos para admisin de
manuscritos para su publicacin en ATALAYA Mdi-
ca Turolense. Los que se ajusten a ellos sern en-
viados de forma enmascarada a dos consultores
riormente el Comit Editorial decidir la acepta-
cin, modificacin o rechazo defini vo del trabajo.
99
 A.M.A. logra un beneficio antes de impuestos
de 20,6 millones de euros en 2015
Por cuarto ao consecuvo la Mutua de los Profesionales Sanitarios
sita su beneficio bruto por encima de los veinte millones de euros

A.M.A., la Mutua de los Profesionales Sanitarios, obtuvo 20,6 millones de

euros de beneficio antes de impuestos en 2015, con un volumen de primas
de 161 millones de euros en el ejercicio. La compaa increment un 1,3% sus
plizas y casi un 2% su nmero de asegurados el ao pasado, hasta un total
de 556.290. La Mutua tambin elev un 4% su volumen de negocio sobre los
cerca de novecientos mil productos contratados activos al cierre de 2015.

En su informe ante la Asamblea, que aprob las cuentas de la compaa

con el 99,6% de los votos emitidos, el presidente de la Mutua, el
gineclogo Diego Murillo Carrasco, destac que su compaa obtuvo unos
fondos propios de 196,8 millones de euros al cierre del ao pasado, que
representan un supervit de ms de cien millones de euros respecto al
requisito mnimo marcado por Solvencia II y un ratio del 215%, cuando

las primeras veinte compaas del sector

alcanzaron un ratio medio de solo el 195%.

Por segmentos, la compaa elev un 9%

su cartera de plizas de Responsabilidad
Civil profesional, hasta casi 58.000 plizas
y ms de 300.000 profesionales sanitarios
asegurados. El presidente destac que su
compaa ha sabido resistir frente a la poltica
temeraria de descuentos seguida por
otras compaas en el ramo de automvil,
y que empieza a diluirse ante las mayores
indemnizaciones reconocidas en el nuevo
baremo por daos en accidentes de trfico.

En un entorno de recuperacin de precios,

Murillo considera que su compaa est en
condiciones de recuperar cuota de mercado,
y record que, por ejemplo, los seguros de
automvil de A.M.A. se sitan entre los tres
mejores de Espaa y los segundos mejores por
precio segn el Informe Stiga 2015, principal
estudio independiente nacional sobre
percepcin de productos de gran consumo.
 Servicios del Iltre. Colegio Oficial de Mdicos de Teruel

CONVENIOS ASESORES
Distintas entidades ofrecen condiciones prefe- El Colegio dispone de un listado de Asesores en dis-
rentes a los Colegiados de acuerdo con Conve- tintos campos.
nios previamente firmados.
ASESOR LEGAL:
ENTIDADES BANCARIAS: D. Cosme Gmez Lanzuela,
Ibercaja C/ Joaqun Arnau, 16. 44001 TERUEL
Caja Rural de Teruel Tel. 978 601153

SEGUROS MDICOS Y DENTALES: ASESOR FISCAL:

Adeslas D. Marcelino Yago Ibaez,
Sanitas C/ Tomas Nougues, 4, 3. 44001 TERUEL
Mapfre Tel. 978 600993

ESTANCIAS EN COMPLEJOS VACACIO- ASESOR INFORMTICO:

NALES
Complejo San Juan (Alicante). PSN
Gerhoteles Los Robles (Oviedo). PSN
OTROS
Astede. Asesora Tcnica de Empresas
D. ngel Muela Algarate,
Avda. Aragn, 48. 1 Planta 44002 TERUEL
Tel. 978 620727
ASESORA FISCAL Y CONTABLE:
D. Edmundo Nuez Montalbn,
Paseo Independencia, 8, 8 D. Zaragoza
Tel. 976 216417

Para ms informacin contactar con el Colegio Oficial de Mdicos.

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