BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 DENTIFIKASI
Seorang bayi laki-laki, usia 6 bulan, alamat di dalam kota datang ke
poli mata RSMH pada tanggal 19 Februari 2017 dengan nomor rekam
medik 989419.

2.2 ANAMNESIS
Alloanamnesis pada tanggal 19 februari 2017 dengan ibu kandung
pasien
Keluhan Utama : bagian hitam mata kanan tampak membesar
sejak 3 bulan SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 3 bulan SMRS bagian hitam mata kanan tampak
membesar, lebih besar dibanding mata kiri dan berwarna kebiruan.
Menurut ibu pasien anak rewel bila terkena paparan sinar matahari, Mata
kanan merah (-), berair-air (+), kelopak mata bengkak (-), kotoran mata (-),
kedua mata berwarna putih (-).

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat mata merah berulang (-)
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat kejang (-)
- Riwayat terdapat ruam kemerahan pada kulit wajah (-)
- Riwayat persalinan normal, spontan, cukup bulan dengan berat
badan lahir 2350 gram dan panjang badan lahir 46 cm.

Riwayat pengobatan
- Riwayat pemakaian obat tetes mata jangka lama (-)
 Riwayat penyakit dalam keluarga
- Kedua orang tua penderita tidak mengalami kelainan pada mata.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

2.3.1 Status generalis
Sensorium : compos mentis
Nadi : 108x/menit
Pernafasan : 26x/menit
Temperatur : 36,9C

Status oftalmologikus :

OD OS
Visus C (+), US, UM C (+), S (+), M (+)
TIO P=N+0 P=N+0

KBM Orthoforia
GBM Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Palpebra Tenang Tenang
Konjungtiva Tenang Tenang
Kornea Edema (+), keruh (+) Jernih, diameter
Diameter horizontal horizontal 10,5 &
13,5 & vertikal 13 mm, vertikal 10,5 mm
Haab striae (+)
BMD Sulit dinilai Sedang
Iris Sulit dinilai Gambaran baik, atrofi
iris (-), sinekia (-)
Pupil Sulit dinilai B, C, RC (+) 3 mm
Lensa Sulit dinilai Jernih
Segmen Posterior RFOD (-) RFOS (+)
 Papil Tidak tembus Bulat, batas tegas,
warna pucat, c/d 0,3
a/v 2:3, nasalisasi (-),
perdarahan papil (-),
atropi peripapil (-)
Makula Tidak tembus RF (+)
Retina Tidak tembus Kontur pembuluh darah
baik, perdarahan (-),
eksudat (-)

2.3.1 USG

Kesan :
- Vitreus : Echofree
- Retina : intact
- Choroid : tidak menebal
- Axial length: 23 mm
2.4 DIAGNOSIS BANDING:
Glaukoma kongenital primer OD
Megalokornea OD

2.6 DIAGNOSIS KERJA:

Glaukoma kongenital primer OD
2.7 PENATALAKSANAAN:
Informed consent
Timolol maleat 0,25% ED 2x1 tetes OD
Pro konsul bagian anak
Pro konsul bagian anestesi
Pro pemeriksaan tonometri, diameter kornea dan funduskopi
di meja operasi dengan anestesi umum
Pro trabekulektomi OD dengan anestesi umum

2.8 Hasil Laboratorium

Hemoglobin : 15,3 g/dl
Hematokrit : 45 %
Leukosit : 9600 / mm3
LED : 5 mm/jam
Glukosa sewaktu : 98 mg/dl

2.9 Hasil rontgen paru :

Cor dan pulmo dalam batas normal

2.10 Hasil konsul bagian anak :

Saat ini cor dan pulmo fungsional kompensata
Tidak ada kontra indikasi dilakukan tindakan operasi

2.11 Hasil konsul bagian anestesi :

ACC operasi ASA I
Puasa 6 jam sebelum operasi

2.12 PROGNOSIS:
 - Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : dubia

Laporan operasi trabekulektomi tanggal 22 Februari 2017

- Terpasang infuse RL 500 cc 10 gtt / menit
- Pasien dalam posisi supine dengan anestesi umum
- Dilakukan pemeriksaan tekanan intraokular mata kana (21,9 mmhg)
dan mata kiri (15,6 mmhg), diameter kornea mata kanan 13,5 - 13
mm, mata kiri 10,5 10,5 mm dan funduskopi mata kanan detail
sulit dinilai dan funduskopi mata kiri dalam batas normal.
- Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada area operasi dan
sekitarnya pada mata kanan.
- Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
- Dipasang blefarostat
- Dilakukan pembuatan flap konjungtiva dengan fornik based arah
jam 10-12
- Dilakukan pembuatan flap skelera berbentuk segi empat ukuran 4 x
4 mm
- Dilakukan penembusan daerah blue line dengan menggunakan
pisau dan dilakukan pembuatan window dengan menggunakan
puncher sebanyak 3 kali
- Dilakukan iredektomi di jam 11
- Flap skelera di jahit dengan benang nylon 10.0 sebanyak 2 jahitan
- Flap konjungtiva dijahit dengan nylon 10.0 sampai tidak ada lagi
skelera yang eksposure
- Dilakukan injeksi dexametason gentamicin 0,5 cc subconjungtiva
- Diberi salep kloramfenikol dan ditutup dengan kassa steril

Follow up , 23 februari 2017

K.U : Nyeri (+)

OD OS
Visus C (+), US, UM C (+), S (+), M (+)
TIO P = N 1(palpasi) P = N + 0 (palpasi)

KBM Orthoforia
GBM Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Palpebra Tenang Tenang
Konjungtiva Subconjungtiva Tenang
bleeding (+), Jahitan
Baik (+), Bleb belum
terbentuk
Kornea Edema (+), keruh (+) Jernih, diameter
Diameter horizontal horizontal 10,5 x
13,5 x vertikal 13 mm, vertikal 10,5 mm
Haab striae (+)
BMD Terbentuk (+), Sedang Sedang
Iris Iridektomi di jam 11 Gambaran baik, atrofi
iris (-), sinekia (-)
Pupil B, C, RC (+) 3 mm B, C, RC (+) 3 mm
Lensa Jernih Jernih
Segmen Posterior RFOD (-) RFOS (+)
Papil Tidak tembus Bulat, batas tegas,
warna pucat, c/d 0,3
a/v 2:3, nasalisasi (-),
perdarahan papil (-),
atropi peripapil (-)
Makula Tidak tembus RF (+)
Retina Tidak tembus Kontur pembuluh darah
baik, perdarahan (-),
 eksudat (-)
Diagnosis Post trabekulektomi hari I atas indikasi glaukoma
kongenital primer OD
Penatalaksanaan Amoxicilin syr 3 x 100 mg
Paracetamol syr 3 x 100 mg
Cendo xytrol 1 tetes / 4 jam OD
ACC rawat jalan, kontrol ulang 3 hari lagi

Follow up , 28 februari 2017

OD OS
Visus C (+), US, UM C (+), S (+), M (+)
TIO P = N 1 (palpasi) P = N + 0 (palpasi)

KBM Orthoforia
GBM Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Palpebra Tenang Tenang
Konjungtiva Mix injeksi (+), Jahitan Tenang
Baik (+), Bleb terbentuk
(+)
Kornea Edema (+), keruh (+) Jernih, diameter
Diameter horizontal horizontal 10,5 x
13,5 x vertikal 13 mm, vertikal 10,5 mm
Haab striae (+)
BMD Sedang Sedang
Iris Iridektomi arah jam 11 Gambaran baik, atrofi
iris (-), sinekia (-)
Pupil B, C, RC (+) 3 mm B, C, RC (+) 3 mm
Lensa Jernih Jernih
Segmen Posterior RFOD (-) RFOS (+)
Papil Detail sulit dinilai Bulat, batas tegas,
warna pucat, c/d 0,3
a/v 2:3, nasalisasi (-),
perdarahan papil (-),
atropi peripapil (-)
Makula Detail sulit dinilai RF (+)
Retina Detail sulit dinilai Kontur pembuluh darah
baik, perdarahan (-),
eksudat (-)
Diagnosis Post trabekulektomi atas indikasi glaukoma
kongenital primer OD
penatalaksanaan Amoxicilin syr 3 x 100 mg
Paracetamol syr 3 x 100 mg
Cendo xytrol 1 tetes / 4 jam OD