Vancouver: Lee SJ, Yang A, Wu TC, Hung CF.

Immunotherapy for human

papillomavirus-associated disease and cervical cancer: Review of clinical and translational
research. Journal of Gynecologic Oncology. 2016 Sep 1;27(5). e51. Available from,
DOI: 10.3802/jgo.2016.27.e51
APA: Lee, S. J., Yang, A., Wu, T. C., & Hung, C. F. (2016). Immunotherapy for human
papillomavirus-associated disease and cervical cancer: Review of clinical and translational
research. Journal of Gynecologic Oncology, 27(5), [e51]. DOI: 10.3802/jgo.2016.27.e51

Inmunoterapia para la enfermedad asociada con el virus del

papiloma humano y el cncer cervical: revisin de la
investigacin clnica y traslacional.
ABSTRACTO
El cncer de cuello uterino es el cuarto cncer ms letal de las mujeres en todo
el mundo. Los tratamientos actuales contra el cncer de cuello uterino incluyen
ciruga, radioterapia, quimioterapia y agentes antiangiognicos. Sin embargo, a
pesar de los diversos tratamientos utilizados para el tratamiento del cncer de
cuello uterino, su carga de enfermedad sigue siendo un problema mundial. La
infeccin persistente del virus del papiloma humano (VPH) se ha identificado
como un paso esencial de la patognesis del cncer de cuello uterino y muchos
otros cnceres, y se han introducido globalmente pruebas de deteccin del VPH
a nivel nacional y programas preventivos de vacunacin contra el VPH. Sin
embargo, a pesar de que las vacunas profilcticas HPV comercialmente
disponibles, Gardasil (Merck) y Cervarix (GlaxoSmithKline), son eficaces para
bloquear la entrada de HPV en el epitelio del cuello uterino a travs de la
generacin de anticuerpos neutralizantes especficos del HPV, no pueden
eliminar la infeccin preexistente de HPV . Por este motivo, se han explorado
continuamente otras opciones inmunoteraputicas contra las enfermedades
asociadas con el VPH, incluidas las vacunas teraputicas. Las vacunas
teraputicas contra el VPH aumentan la inmunidad mediada por clulas
dirigidas a los antgenos E6 y E7 del VPH modulando principalmente clulas
dendrticas y linfocitos T citotxicos. Nuestra revisin abarcar varias vacunas
teraputicas en desarrollo para el tratamiento de lesiones y cnceres asociados
al VPH. Adems, discutiremos el potencial de los inhibidores de punto de
control inmunolgico que han sido recientemente adoptados y probados para
la eficacia de su tratamiento contra el cncer de cuello uterino inducido por el
VPH.

INTRODUCCIN
El cncer de cuello uterino es el cuarto cncer ms mortal de las mujeres en
todo el mundo. En 2012, alrededor de 527.600 nuevos casos de cncer de
cuello uterino se informaron y alrededor de 265.700 muertes se atribuyeron al
cncer de cuello uterino en todo el mundo, con los pases menos desarrollados
que llevan la mayor parte de la carga de la enfermedad. En los Estados Unidos,
se diagnosticarn alrededor de 12.990 nuevos casos de cncer de cuello
uterino y aproximadamente 4.120 mujeres morirn de cncer cervical cada
ao.
Actualmente, la extirpacin quirrgica del tumor cervical mediante
histerectoma radical es el tratamiento de eleccin en el cncer cervical
temprano y la quimiorradiacin concurrente (CCRT) es la modalidad preferida
para la curacin del cncer localmente avanzado. Se ha demostrado que la
radiacin induce dao al ADN, lo que lleva a la prdida de la recuperacin
celular, la detencin del ciclo celular y la destruccin celular.
La quimioterapia se ha considerado como un tratamiento primario del cncer
metastsico (cncer de cuello uterino IVB) y un tratamiento alternativo para
pacientes recurrentes de cncer de cuello uterino que no pueden ser tratados
eficazmente mediante radiacin o ciruga. Los agentes quimioteraputicos que
se han utilizado para el tratamiento del cncer de cuello uterino incluyen
frmacos de platino, agentes alquilantes y compuestos antineoplsicos.
Recientemente, Gynecologic Oncology Group (GOG) aadi bevacizumab en la
quimioterapia convencional en el cncer cervical. Bevacizumab es un
anticuerpo monoclonal humanizado contra el crecimiento endotelial vascular
de la molcula angiognica
Factor-A, y el estudio clnico ha demostrado que el tratamiento con
bevacizumab puede aumentar significativamente la supervivencia de los
pacientes con cncer cervical de etapa tarda. Sin embargo, en el caso de
cncer cervical recurrente metastsico, la quimioterapia y la radiacin han
demostrado una eficacia limitada para eliminar la carga tumoral con el
aumento de la toxicidad resultante de los tratamientos repetidos.
Por lo tanto, la introduccin de nuevos tratamientos que podran reducir la
carga de la enfermedad del cncer cervical es muy valiosa.
El virus del papiloma humano (VPH) ha sido identificado como una etiologa
esencial de la verruga, la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y el cncer
cervical. Adems, se ha indicado que el HPV es un carcingeno biolgico
humano para otros cinco tipos de cnceres: el pene, vaginal, vulvar, anal y
orofaringe, incluyendo la base de la lengua y las amgdalas, con un alto
porcentaje de casos de cncer orofarngeo en los Estados Unidos Atribuidos a
los VPH. Hasta ahora, se han identificado y subcategorizado ms de 200 tipos
de VPH en grupos de alto riesgo y bajo riesgo de acuerdo con el grado de
capacidad oncognica. Los tipos de alto riesgo de HPV incluyen 16, 18, 31, 33,
35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 72 y 82 y los tipos de bajo riesgo incluyen 6,
11, 40, 42,
43, 44, 54, 61, 70, 72 y 81, siendo considerados como carcinognicos los tipos
de alto riesgo de HPV. Entre los VPH de alto riesgo, los tipos 16 y 18 son los
ms carcingenos para la progresin de la enfermedad cervical e inducen ms
del 70% del cncer cervical.
El VPH pertenece a la familia Papillomaviridae con genoma de ADN no
envuelto, circular y de doble capa de aproximadamente 8.000 pares de bases
que est cubierto con protenas de la cpside.
El genoma del VPH codifica un total de ocho genes tempranos y tardos. Los
primeros genes codifican seis protenas tempranas E1, E2, E4, E5, E6 y E7,
mientras que los ltimos genes producen L1 y L2 (Figura 1).

Fig. 1. La estructura del virus del papiloma humano (VPH) y su funcin. El

genoma del VPH se compone de 8k pares de bases y se divide en gen
temprano y tardo. El genoma temprano codifica E1, E2, E4, E5, E6 y E7 y el
genoma tardo codifica L1 y L2. La oncoprotena E6 y E7 degradan el supresor
tumoral p53 y pRb, respectivamente. L1 y L2 construyen la estructura de la
protena de la cpside del VPH. LCR, regin de control largo.
Las protenas E1 y E2 regulan la replicacin y transcripcin del ADN del VPH; E4
ayudar a la liberacin viral a travs de la interrupcin de la citoqueratina del
epitelio superior; E5 es responsable de la induccin de factores de crecimiento
en la clula husped; E6 degrada el supresor tumoral p53; Y E7 se une e inhibe
el supresor tumoral pRb. Con respecto a los genes tardos, L1 y L2 codifican las
protenas estructurales mayores y menores que forman la cpside del VPH ,
respectivamente.
La infeccin por VPH en la capa de clulas basales del epitelio cervical puede
iniciarse a travs de micro lesiones de los tejidos y clulas. All, el VPH puede
multiplicarse en un estado episomal con su ciclo de replicacin estrechamente
ligado a la diferenciacin de la clula infectada. En clulas terminalmente
diferenciadas, los genes tardos del VPH producen protenas de la cpside para
empaquetar viriones que se liberan de las capas epiteliales superficiales.
Alternativamente, la integracin del ADN del VPH en el genoma de la clula
infectada puede ocurrir durante la infeccin persistente por VPH. El proceso de
integracin a menudo conduce a la delecin de muchos genes tempranos (E1,
E2, E4 y E5) y finales (L1 y L2). Es importante destacar que E2 es un regulador
negativo de los oncogenes E6 y E7 del VPH, y la ausencia del gen E2 despus
de la integracin conduce a la expresin elevada de estas oncoprotenas, lo
que se cree es un proceso importante para el cambio maligno.

La identificacin del VPH como un factor etiolgico para las neoplasias

malignas asociadas con el VPH crea la oportunidad para el control de estos
cnceres a travs de la inmunizacin y otras terapias objetivo. En la actualidad,
estn disponibles comercialmente dos tipos de vacunas preventivas contra el
VPH, Gardasil (Merck, Kenilworth, NJ, EE.UU.) y Cervarix (GlaxoSmithKline,
Rixensart, Blgica).
El propsito de estas vacunas es bloquear la entrada de HPV en el epitelio del
cuello del tero mediante la generacin de anticuerpos neutralizantes
especficos del VPH contra las protenas de la cpside mayor (L1). Sin embargo,
aunque estas vacunas preventivas son eficaces en la proteccin contra la
infeccin con tipos de VPH oncognicos 16 y 18, no pueden eliminar
infecciones preexistentes de VPH. En consecuencia, existe una necesidad
acuciante de desarrollar tratamientos eficaces para infecciones de VPH
establecidas y enfermedades asociadas. Un mtodo de tratamiento potencial
implica el uso de vacunas teraputicas que, a diferencia de las vacunas
preventivas que pretenden generar anticuerpos neutralizantes contra
partculas virales, intentan estimular respuestas inmunes mediadas por clulas
para dirigir especficamente y matar a las clulas infectadas. Dado que las
oncoprotenas E6 y E7 del VPH son necesarias para la generacin y
mantenimiento de tumores malignos asociados al VPH, se expresan de forma
consistente en las clulas transformadas en cncer inducido por HPV y lesiones
precancerosas. Adems, debido a que el VPH E6 y E7 son protenas extraas,
pueden eludir la cuestin de la tolerancia inmune frente a los antgenos
propios, un desafo presentado por muchos otros cnceres y, por lo tanto,
sirven como objetivos ideales para las vacunas teraputicas contra el VPH.
Estos hallazgos han inspirado muchos intentos de crear una estrategia
inmunoteraputica ptima contra las infecciones y la enfermedad por VPH. En
esta revisin, cubriremos varias vacunas teraputicas en desarrollo para el
tratamiento de lesiones y cnceres asociados al VPH. Adems, discutiremos el
potencial de los inhibidores de punto de control inmunolgico que han sido
recientemente adoptados e incorporados en el diseo de la inmunoterapia
contra el cncer de cuello uterino inducido por el VPH.

VACUNAS TERAPUTICAS DE HPV

Despus de que el HPV se integre en el genoma de las clulas infectadas, los

genes L1 y L2 de HPV se pierden, y la protena L1 y L2 de HPV ya no se expresa
en las clulas infectadas. Como resultado, los anticuerpos neutralizantes
inducidos por la vacuna preventiva contra el HPV no pueden dirigir eficazmente
a estas clulas infectadas. La vacuna teraputica tiene como objetivo eliminar
la enfermedad preexistente asociada al VPH mediante el fortalecimiento de las
clulas dendrticas (CD) y los linfocitos T tespecficos del antgeno en la
inmunidad celular. Los antgenos tumorales, E6 y E7, se expresan
constitutivamente slo en la superficie del cncer cervical y no en el tejido
normal del cuello del tero, que puede ser el objetivo ideal de la vacuna
teraputica sin daar el tejido normal.
Las clulas presentadoras de antgenos (APC), como las DC, desempean un
papel muy importante en la inmunidad celular y determinan el destino de las
clulas T nave. Para hacer que el sistema inmune sea activo contra el cncer,
las CPA necesitan primero captar los antgenos extraos liberados de las
clulas tumorales, procesar los antgenos y presentarlos a clulas T CD8 + o
CD4 + nativas usando el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase I
y II en la linfa drenante tumoral Nodo, respectivamente. Durante la
presentacin del antgeno, APC inducir varias seales que impulsan la
activacin, proliferacin y diferenciacin de las clulas T. La seal 1 se genera a
partir de la interaccin entre el receptor de clulas T y el complejo pptido-
MHC que surgen de la especificidad del antgeno y preparan las clulas T para
la activacin. Despus, el receptor costimulador, tal como CD28 en la clula T,
se une con las molculas co-estimuladoras CD80 (B7-1) y CD86 (B7-2) sobre
APC y desencadena la supervivencia y proliferacin de clulas T activadas
(seal 2). Sin la seal 2, se puede inducir tolerancia inmune y anergia de
clulas T. La seal 3 surge de la orquestacin de citoquinas y gua la
diferenciacin de las clulas T de acuerdo con la condicin ambiental. Las
citoquinas tales como la interleucina 12 (IL-12) y la molcula de adhesin
intercelular 1 intervienen en la diferenciacin de clulas T CD4 + nave en
clulas T helper 1 (Th1) y citocinas incluyendo ligando OX-40, IL-10 y factor de
crecimiento transformante (TGF- ) provoca la polarizacin de las clulas TH2
(Fig. 2). Despus de la activacin, las clulas T efectoras maduras y
diferenciadas migran al sitio del tumor y atacan las clulas tumorales.
FIG.2. El mecanismo de estimulacin y diferenciacin de clulas T. Las clulas T
se estimulan a travs del complejo del receptor de clulas T del complejo de
histocompatibilidad principal (MHC TCR) en presencia de antgeno (seal 1). La
molcula coestimuladora es indispensable para la activacin de clulas T
principalmente a travs de CD28 en clulas T y B7 en clulas presentadoras de
antgenos (seal 2). De lo contrario, la clula T caer en estado de anergia.
Finalmente, la diferenciacin de clulas T se ver afectada por citoquinas o
factores ambientales (seal 3). ICAM, molcula de adhesin intercelular; IL,
interleucina; LFA - 1, antgeno - 1 asociado a la funcin de los linfocitos; Th, T
helper; OX - 40, CD134.

En esta seccin se analizan las diversas vacunas teraputicas contra el VPH

que se estn desarrollando y se ensayan en cuanto a su potencial para
provocar la respuesta inmune mediada por clulas T especficas del HPV a
enfermedades y cnceres claros asociados al HPV. Estas vacunas teraputicas
incluyen vacunas de vector de mentira, vacunas de pptido / protena, vacunas
de cido nucleico y vacunas basadas en DC.
1. Vectores vivos
La vacuna del vector vivo puede provocar una respuesta inmune celular y
humoral fuerte. Las vacunas de vectores vivos se clasifican en dos tipos, el
vector basado en bacterias y virus, de acuerdo con las plataformas vectoriales.
Los vectores vivos pueden amplificar el antgeno diana durante las
replicaciones en las clulas husped infectadas. Como resultado, el riesgo de
infeccin del vector vivo en la clula husped se evala cuidadosamente antes
del tratamiento.
1) Vectores basados en bacterias
Lactobacillus casei y Listeria monocytogenes (Lm) han sido ampliamente
seleccionadas para el desarrollo de vacunas teraputicas contra el VPH. La
vacuna basada en L. casei es relativamente segura y puede ser administrada
oralmente. Se administr una vacuna basada en L. casei que expresaba la
protena E7 de HPV a pacientes con inmunidad celular especfica de CIN III y
E7, con ensayos de inmunospotencia enzimtica (ELISPOT) en un ensayo
clnico. La poblacin del estudio fue reevaluada con resultado de patologa 9
semanas despus de la primera administracin oral. Los pacientes tratados con
cuatro
A seis cpsulas por da exhibieron la respuesta inmune celular especfica del
HPV E7 en los linfocitos cervicales. El 70% de la poblacin mostr un grado
patolgico descendente a CIN II y se ha observado una correlacin entre la
regresin de la enfermedad y la inmunidad celular del HPV E7. No se inform
efecto adverso severo en este estudio.
Listeria es una bacteria gram-positiva que, a diferencia de las bacterias gram-
negativas como Salmonella no produce endotoxina lipopolisacrido. Lm,
bacteria intracelular, tiene dos potentes componentes inmunognicos:
listeriolisina O (LLO) y ActA. LLO puede desencadenar el escape de Lm del
fagosoma y resulta en la degradacin de Lm por el proteosoma en lugar del
lisosoma. Por lo tanto, Lm puede utilizar ambas vas MHC de clase I y II: El
pptido Listeria en el citoplasma procesado por proteasoma se muestra en
MHC de clase I en la clula husped y desencadena la activacin de clulas T
CD8 +. Alternativamente, el pptido de Listeria que no pudo escapar del
fagosoma se procesa y se carga sobre molculas de MHC de clase II y activa
las clulas T CD4 +. ActA puede ayudar a la formacin de colas de actina que
ayudan a la propagacin de Lm a las clulas adyacentes. Adems, el antgeno
de Lm expresado en la superficie de la clula husped puede ser reconocido
por el receptor de tipo toll (TLR) 2 y 5, desencadenando la activacin de
respuestas inmunes innatas a travs de la diferenciacin mieloide de la
protena de respuesta primaria 88 va, aumentando la intensidad de la
Respuestas de clulas T especficas de antgeno posteriores. La vacuna Lm-
LLO-E7 es una fusin de Lm, antgeno E7 de HPV16 y LLO juntos. El ensayo de
fase I de Lm-LLO-E7 se evalu en primer lugar en 15 pacientes con cncer de
cuello uterino recurrente y metastsico en clnicas. Se administraron tres tipos
de dosis, tales como 1 x 109 unidades formadoras de colonias (CFU), 3,3 x 109
CFU y 1 x 1010 CFU. Se observ sndrome gripal en todos los pacientes, pero
se observ fiebre e hipotensin slo en la dosis ms alta.
2) Vectores virales
El virus de la vacuna, el adenovirus y el alfavirus son ejemplos de vectores
virales que se han utilizado en la preparacin de la vacuna teraputica. Los
vectores virales son altamente efectivos al entrar en la clula husped y son
muy inmunognicos al estimular las respuestas de clulas T. Sin embargo, el
vector viral tiene limitacin para su uso en pacientes inmunocomprometidos
debido a preocupaciones de seguridad.
El virus Vaccinia es un miembro de la familia Poxviridae con genoma de ADN de
doble hebra. Infecta la clula husped muy eficientemente, controla la
expresin del gen insertado por el promotor especfico consumadamente, e
induce la lisis de la clula husped infectada. Esta caracterstica reduce la
probabilidad de que el virus de la vacuna se integre inesperadamente en el
genoma de la clula husped. El primer ensayo clnico que utiliz el virus de la
vacuna recombinante vivo, antgeno de tejido (TA) -HPV, que expresa las
protenas E6 y E7 de HPV16 y 18 se realiz en ocho pacientes con estadio
avanzado de cncer de cuello uterino. La vacunacin TA-HPV de dosis nica
slo gener toxicidad leve y tolerable en pacientes. La vacunacin con TA-HPV
tambin indujo una respuesta inmune de linfocitos T citotxicos especficos de
HPV (CTL) en el 28% de los participantes (tres a ocho). En el ensayo, dos
pacientes mostraron una condicin libre de tumor a los 15 y 21 meses despus
de la vacunacin con TA-HPV.
Otro estudio TA-HPV se realiz con dos veces de vacunacin TA-VPH en 29
pacientes con Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia etapa IB o
IIA que se someter a histerectoma radical. La primera dosis se administr 2
semanas antes de la ciruga y la segunda se inyect 4 a 8 semanas despus de
la ciruga. El 28% de los pacientes (ocho de 29) presentaron respuestas
serolgicas especficas del VPH. Sin embargo, la respuesta CTL especfica del
HPV fue transitoria.
En otro estudio clnico, el TA-HPV se administr por va intramuscular en el
msculo deltoides de 12 pacientes de 42 a 54 aos compuestos por 11
pacientes con neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) HPV16 + y un paciente con
HPV16 + neoplasia intraepitelial vaginal grado II. La reduccin media del 40%
en el tamao de la lesin asociada al VPH se encontr en el 83% de la
poblacin durante 6 meses. El aumento significativo de la inmunidad de clulas
T especficas para E6 y E7 de HPV16 se identific mediante el ensayo ELISPOT
de interfern (IFN-) despus de la vacunacin.
2. La vacuna peptdica
Las vacunas peptdicas son fciles de producir, estables, seguras y poco
preocupadas por la seguridad. Sin embargo, la inmunogenicidad pobre de las
vacunas basadas en pptidos requiere la combinacin con adyuvantes inmunes
para potenciar las respuestas inmunitarias generadas por la vacuna peptdica.
Adems, las vacunas basadas en pptidos estn fuertemente afectadas por la
restriccin de MHC. Por lo tanto, los pptidos antignicos de HPV no slo se
seleccionan basndose en la afinidad de unin a la molcula de MHC, sino
tambin en su inmunogenicidad al inducir respuestas inmunes de CTL. Por
ejemplo, se identificaron tres eptopos inmunognicos de HPV E7 en ratones
transgnicos de antgeno leucocitario humano (HLA) -A2 kb como sigue (11-20,
YMLDLQPETT; 82-90, LLMGTLGIV; 86-93, TLGIVCPI). En un ensayo de fase I / II,
se administraron un total de cuatro vacunas E7 de HPV16 (aminocidos E7 11-
20 y E7 86-93) en 19 pacientes HLA-A2 + con cncer de cuello uterino. Las
vacunaciones slo generaron efecto adverso leve y tolerable, pero las
vacunaciones de pptidos tambin slo provocaron una respuesta inmune
dbil.
Los pptidos cortos se pueden cargar exgenamente en MHC clase I de APC
profesional o APC no profesional a travs de carga directa. El pptido corto en
MHC de clase I en APC no profesional puede inducir tolerancia inmune debido a
la ausencia de coestimulacin adecuada. Adems, la carga directa de pptido
corto en MHC de clase I podra limitar la presentacin de MHC II y prevenir la
activacin de linfocitos T CD4 + con a su vez evitar la activacin de clulas T
de memoria CD8 +. En comparacin con los pptidos cortos, los pptidos
largos no se pueden exhibir exgenamente en la clase I del MHC. El pptido
largo debe capturarse, internalizarse y procesarse en pequeos trozos antes de
presentarse en los MHC de clase II e I. As, el pptido largo puede provocar las
respuestas de CTL ms eficientemente Que el pptido corto. En un ensayo
clnico, se administraron cuatro veces en 35 pacientes con cncer de cuello
uterino avanzado vacunas de pptidos largos (25 a 35 aminocidos) que
expresan E6 y E7 de HPV16 con adyuvante Montanide ISA 51 (Seppic Inc.,
Fairfield, NJ, EE.UU.). Las respuestas de clulas T de IFN- despus de la
coinjeccin del pptido largo superpuesto eran predominantemente especficas
contra el pptido E6 de HPV. No se observ toxicidad adversa severa.
Para superar la baja inmunogenicidad de la vacuna peptdica, el ligando 4-1BB
y la bryostatina-I se han adoptado como material coestimulador. La molcula
costimuladora es indispensable para la activacin del sistema inmune innato y
adaptativo. El ligando 4-1BB puede aumentar la captacin de DC y estimular
ms clulas citotxicas y de memoria T. Bryostatin-I puede inducir quimioquina
(motivo C-C) ligando 2 liberacin de DC, que desempea un papel muy
importante en el trfico de DC y linfocitos en el rgano linfoide. Se incorporaron
poli (I: C), un ARN sinttico que puede activar DC a travs de TLR 3, y
anticuerpo monoclonal anti-CD40 que puede estimular la interaccin entre DC
y clulas T CD8 en vacunacin con pptido TriVax que contiene HPV16 E749-57.

3. Protena vacuna
La vacuna protenica puede superar las restricciones del MHC que representan
una preocupacin significativa por la vacuna peptdica. Todos los eptopos
posibles se pueden derivar de la vacuna de protena mediante el
procesamiento por APC. Por lo tanto, la vacuna proteica conduce
predominantemente a ms produccin de anticuerpos que la activacin de
clulas T citotxicas. Similar a la vacuna de pptido, la vacuna de protena
tambin requiere un coadyuvante estimulador inmune para superar la
inmunogenicidad baja.
SGN-00101, una secuencia completa de HPV16 E7 combinado con protena de
choque trmico (HSP) 65, se administr por va subcutnea tres veces a 58
pacientes con CIN III en un ensayo clnico.
Las respuestas clnicas se determinaron en la muestra quirrgica despus del
procedimiento de escisin electroquirrgica en bucle o biopsia de cono.
Setenta y ocho por ciento de la poblacin mostr respuestas clnicas (respuesta
completa, respuesta parcial), mientras que dos pacientes (3,5%) progresaron a
cncer cervical micro invasivo. No se inform toxicidad significativa relacionada
con el frmaco.
La neoplasia intraepitelial antgeno-tejido cervical (TA-CIN) es una monoterapia
de 80 kD L2E7E6, de 725 aminocidos, basada en protenas. En estudios
preclnicos, la vacunacin con TA-CIN en los ratones portadores de tumores de
cultivo de tejidos 1 (TC-1) gener anticuerpos especficos de HPV16 y
respuestas de CTL, traducindose en el potencial protector y teraputico de la
vacuna. El ensayo de fase I se realiz en 40 voluntarios sanos para evaluar la
seguridad e inmunogenicidad de TA-CIN. TA-CIN se administr por va
intramuscular tres veces en un intervalo de 4 semanas. De manera importante,
las respuestas especficas de E6 y E7 de HPV16 se detectaron mediante el
ensayo ELISPOT con pocos o ningn efecto adverso observado.
Imiquimod es el primer inmunomodulador y crema que se desvanece con
estructura de aceite en agua. Se ha utilizado ampliamente para tratar las
verrugas genitales. Acta como agonista de los TLR 7 y 8 y activa el factor
nuclear B (NF- B), que induce la respuesta inmune Th1-dominante. Tambin
se ha demostrado que induce el trfico de clulas de Langerhans a los ganglios
linfticos drenantes ya la maduracin de los DC, as como la inhibicin de las
clulas supresoras derivadas de mieloides (MDSC) en el microambiente tumoral
que tienen funciones inmunosupresoras. El ensayo de fase II con imiquimod y
TA-CIN se realiz en 19 pacientes con VIN II o III. Imiquimod se aplic en la
lesin de VIN durante 8 semanas y luego TA-CIN se administr tres veces en el
intervalo de 4 semanas. La remisin completa del VIN se observ 63% de los
pacientes (12 de 19) y significativamente ms linfocitos T CD4 + y CD8 +
infiltracin en la lesin se observaron en los respondedores en comparacin
con los no respondedores.
4. Vacunas de ADN
Las ventajas de la vacuna de ADN incluyen seguridad, facilidad de produccin,
estabilidad y capacidad de vacunacin repetida sin inducir anticuerpos
neutralizantes. El gen diana insertado en el ADN plasmdico se transfecta en la
clula husped y la protena final se produce mediante transcripcin y
traduccin. Puede estimular la inmunidad celular y humoral a travs de MHC
clase I y II. Sin embargo, las vacunas de ADN generan inmunogenicidad
relativamente baja y son necesarias para potenciarse con la ayuda de mtodos
adyuvantes tales como una herramienta de suministro o un estimulador
inmune.
Para lograr una alta eficacia para la vacuna de ADN, se requieren las siguientes
condiciones. En primer lugar, se necesita introducir una cantidad suficiente de
material de ADN va intramuscular o intradrmica para estimular la clula
inmune. En segundo lugar, hay suficientes nmeros de APC para captar el
antgeno diana. En tercer lugar, es necesario un procesamiento eficaz del
antgeno y su presentacin por APC. Por ltimo, la activacin completa de
clulas T es mediada por APC.
Despus de la inyeccin intramuscular de la vacuna de ADN, el ADN puede ser
absorbido por cualquiera de los miocitos de las CD. Los miocitos que absorben
el ADN expresarn y secretarn el antgeno codificado, el cual ser recogido
por DC mediante fagocitosis y expresado en el complejo de MHC I mediante la
presentacin cruzada. Alternativamente, las DC transfectadas directamente
mediante vacunacin expresarn, procesarn y presentarn el antgeno a
clulas T CD8 + en el ganglio linftico de drenaje va va de presentacin
directa.
En uno de los ensayos clnicos que evaluaron la eficacia de la vacuna
teraputica con el ADN del VPH, la vacuna de ADN, pNGVL4a-CRT-E7
(desintoxicacin), se administr tres veces a 32 pacientes con CIN II y III. Se
probaron tres mtodos de administracin en el estudio: administracin
epidrmica mediada por partculas, inyeccin intramuscular y administracin
intralesional. Treinta por ciento de los pacientes (ocho de 27) que recibieron
todas las vacunas mostraron regresin clnica a CIN I. La administracin
intralesional indujo una infiltracin significativa de clulas T CD8 + en la
displasia cervical. Veinte de los 32 pacientes inscritos experimentaron eventos
adversos relacionados con la vacuna, pero todos los eventos adversos
observados fueron de grado 1 o menos en gravedad y fueron bien tolerados.
En la vacuna de ADN pNGVL4a-CRT-E7 (desintoxicacin), la secuencia de
HPV16 E7 se combin con calreticulina (CRT) para mejorar la respuesta inmune
de clulas T CD8 +. CRT es un miembro de HSP, una categora de protenas
que se expresan en la condicin de estrs celular como el calor o la inanicin y
compuesto de HSP70, HSP90, HSP110 y CRT, y facilita el transporte de
complejos MHC I-pptido en el retculo endoplasmtico . Adems, CRT tambin
mostr efecto antitumoral a travs de la inhibicin selectiva de la proliferacin
de clulas endoteliales vasculares.
En otro ensayo clnico, se administr GX-188, una vacuna teraputica de HPV
E6 y E7 DNA, en nueve pacientes con CIN III. En este ensayo, la electroporacin
se combin con la vacuna de ADN para aumentar la inmunogenicidad de la
terapia. Adems, se insert un ligando de tirosina quinasa 3 similar a FMS en el
vector de plsmido para facilitar la presentacin de antgeno en DCs. La
vacunacin estimula la diferenciacin de clulas T CD4 + en clulas Th1. Es
importante destacar que ocho de cada nueve pacientes presentan respuestas
inmunitarias de clulas T CD8 + especficas para HPV16 mejoradas y el 77% de
la poblacin (siete de nueve) mostraron una regresin completa de las lesiones
CIN III, as como la eliminacin viral despus de completar el tratamiento.
La tcnica de electroporacin utilizada en el ensayo GX-188 es un mtodo de
administracin de vacuna de ADN que puede aumentar la eficacia de
transfeccin de la vacunacin. La electroporacin induce una corriente
elctrica que aumenta transitoriamente la membrana celular y ayuda a la
captacin de ADN en la clula. Adems, la electroporacin genera inflamacin
local que facilita el reclutamiento de APCs al sitio de vacunacin.
La electroporacin se ha utilizado para la administracin de mltiples vacunas
teraputicas de ADN. Un ensayo clnico separado evalu la eficacia de la
inyeccin intramuscular de VGX-3100 (Inovio Pharmaceuticals, Plymouth
Meeting, PA, EE.UU.), una vacuna teraputica de ADN de VPH que codifica
HPV16 y HPV18 E6 / E7, combinada con electroporacin en dieciocho mujeres
previamente tratadas para CIN II O III. No se han reportado eventos adversos
graves asociados con la vacunacin. Adems, el 56% de los pacientes (10 de
18) generaron anticuerpos sricos especficos para todos los tipos de antgenos
VGX-3100. Adems, se observ la induccin de respuestas de clulas T CD4 +
y CD8 + funcionales despus de la vacunacin. Adems de la electroporacin,
se han desarrollado otros mtodos de suministro para aumentar la eficacia de
las vacunas de ADN, incluyendo pistola de genes, tratamiento con lser y
microencapsulacin que explotan la agregacin de APC en el rea de
aplicacin.
5. Vacunas basadas en clulas dendrticas

Los DC, que son los APC profesionales ms eficientes, tienen importantes
funciones reguladoras en el sistema inmunolgico. Los CD activan la inmunidad
innata y adaptativa contra la infeccin por VPH generando diversas citoquinas
proinflamatorias. Procesan eficientemente y presentan antgenos a las clulas T
a travs de las vas MHC clase I y MHC clase II. Se ha demostrado que las
vacunas de HPV basadas en DC que usan HPV16 y / o HPV18 E7 inducen
respuestas inmunes significativas de clulas T CD4 + y CD8 + especficas para
E7 en pacientes con cncer cervical. Las DC autlogas pulsadas de E7 de
longitud completa indujeron respuestas CTL CD4 + / CD8 + especficas de E7 y
clulas cancerosas infectadas con HPV lisadas en pacientes con cncer de
cuello uterino.
Adems de introducir antgenos en los pases en desarrollo, las estrategias
pueden incorporarse en las vacunas DC para aumentar la eficiencia de la
vacuna. Uno de tales ejemplos incluye la incorporacin de shRNA contra el
supresor de la sealizacin de citoquinas 1 (SOCS1). SOCS1 inhibe la Janus
quinasa / transductores de seal y activadores de la va de sealizacin de
transcripcin como parte de un bucle de retroalimentacin negativa y puede
suprimir la funcin de IFN-, inhibe las respuestas de Th1, DC activacin, y
regula negativamente el TLR-NF- B va. Un estudio utiliz adenovirus para
introducir shRNA-SOCS1 en HPV16 E7 pulsado DC vacuna, y mostr que el
silenciamiento SOCS1 en el antgeno-presentando DC puede positivamente
facilitar el antgeno antitumoral inmunidad, lo que resulta en la generacin de
ms potente efecto antitumoral en TC-1 Ratones portadores de tumores.
CONCLUSIONES
En conclusin, se han desarrollado varias vacunas teraputicas contra el VPH
para mejorar la funcin de los linfocitos DC y T para el tratamiento del cncer
cervical y de los enfermos asociados al VPH. Recientemente, se incorporaron
inhibidores del punto de control inmune a la modalidad de tratamiento y
ensayo clnico. Estos agentes teraputicos tienen el potencial de reducir la
carga de la enfermedad asociada con la infeccin por VPH y mejorar la calidad
de vida de los pacientes.