You are on page 1of 5

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS SYARAF

NAMA LENGKAP : Dr. Hj. MEITI FRIDA, Sp.S (K)


(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial


Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki KOMPETENSI PENUH untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. Kompetensi Penuh artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise
dalam melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi BAGIAN I saja kemudian melengkapi kolom
KOMENTAR dan menanda-tanganinya pada akhir BAGIAN I.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda DIMINTAKAN, dan tandai
dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini
(bila perlu Foto kopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir).

KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas Kewenangan Klinis yang
dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila
DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari BAGIAN
II
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
Kemampuan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis
Diminta Disetujui
1 2 3 4
1 Metabolic Encephalopathy
2 Comatous
3 Brain death
4 Tension headache
5 Migraine
6 Cranial arteritis
7 Trigeminal neuralgia
8 Cluster headache
9 TIA
10 Cerebral infarction
11 Intracerebral hematoma
12 Subarachnoid hemorrhage
13 Hypertensive encephalopathy
14 Bels palsy
15 Brain stem lesions
16 Meniers disease
17 Benign paroxysmal positional
vertigo
18 Vertigo Central
19 Vascular dementia
20 Alzheimers disease
21 Picks disease
22 Parkinsons disease
23 Tremor
24 Secondary parkinsonism
25 Huntington disease
26 Chorea Sydenham
27 Dystonia
28 Hemifacial spasm
29 Focal epilepsy
30 Generalized epilepsy
31 Absence seizure
32 Status epilepticus
33 Narcolepsy
34 Sleep apnea syndrome
35 Multiple sclerosis
36 Optic neuromyelitis (Devics
disease)
37 Amyotrphic lateral sclerosis (ALS)
38 Complete spinal transaction
39 Brown sequard syndrome
40 Caudaequina syndrome
41 Neurogenic bladder
42 Syringomyelia
43 Myelopathy
44 Dorsal root syndrome
45 Medulla compression acute
46 Radicular syndrome/HNP
47 Spondilitis TB
48 Horner syndrome
49 Carpal tunnel syndrome
50 Tarsal tunnel syndrome
51 Neuropathy &Neuropatic pain
52 Peroneal palsy
53 GuillainBarre syndrome
54 Myasthenia gravis
55 Polymyositis
56 Duchenne muscular dystrophy
57 Neurofibromatosis (von reckling
hausen disease)
58 Fibromyalgia
59 Meningitis
60 Encephalitis
61 Malaria cerebral
62 Cerebral Toxoplasmosis
63 Tuberculoma
64 Brain abscess
65 HIV AIDS (komplikasi CNS & Saraf
perifer)

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai
penaykit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu Membuat diagnosis klinis.
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu Mendiagnosis klinis, member terapi,
pendahuluan.
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu Mendiagnosis klinis, memutuskan dan
mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Kemampuan Klinis
Diminta Disetujui
No. Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Pungsi Lumbal
2 Myelografi
3 Injeksi Intra Artikuler
4 Injeksi Botox
5 Elektroensefalografi
6 Elektroneuromiografi
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas.

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL


(DokterPemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)


DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan syarat
DITOLAK

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL


(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL


DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan syarat
DITOLAK
KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL


(Nama)