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du systme nerveux
priphrique
dition rvise
Aide l'examen
dusystme nerveux
priphrique
dition rvise
Catherine Masson
Consultation de neurologie, hpital Beaujon (AP-HP), Paris
L'dition originale, Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System, 5th Edition
(ISBN 13 : 978-0-7020-3447-3), a t publie par Saunders,
une marque d'Elsevier Limited.
dition originale : Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System, 5th Edition
Publisher : Timothy Horne
Development Editor : Sheila Black
Project Manager : Glenys Norquay
Designer : Stewart Larking
Illustration Manager : Bruce Hogarth
Illustrator : Antbits
L'diteur ne pourra tre tenu pour responsable de tout incident ou accident, tant aux personnes qu'aux
biens, qui pourrait rsulter soit de sa ngligence, soit de l'utilisation de tous produits, mthodes, instruc-
tions ou ides dcrits dans la publication. En raison de l'volution rapide de la science mdicale, l'diteur
recommande qu'une vrification extrieure intervienne pour les diagnostics et la posologie.
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otherwise, without prior permission of the publisher.
Catherine Masson
Consultation de neurologie, hpital Beaujon, Paris
Prface l'dition originale
En 1940, le docteur George Riddoch, neurologue consultant pour l'Arme, prit conscience
de la ncessit d'quiper des centres traitant les lsions des nerfs priphriques pendant la
guerre. Avec la collaboration du professeur J.R. Learmonth, professeur de chirurgie l'uni
versit d'dimbourg, des centres traitant les lsions des nerfs priphriques furent tablis
Gogarburn, prs d'dimbourg, et Killearn, prs de Glasgow. Le professeur Learmonth sug
gra la rdaction d'un guide illustr sur les lsions des nerfs priphriques pour les chirur
giens travaillant dans les hpitaux. En collaboration avec le docteur Ritchie Russell, quelques
photographies furent prises en 1941, exposant les tests pour chaque muscle. Le docteur
Ritchie Russell retourna Oxford en 1942 et fut remplac par le docteur M.J. McArdle
comme neurologue au Scottish Command. Les photographies furent compltes par le
docteur McArdle Gogarburn avec l'aide du service des illustrations mdicales de l'univer
sit d'dimbourg. Environ une vingtaine de copies sous forme de classeur furent distribues
aux chirurgiens cossais.
En 1942, le professeur Learmonth et le docteur Riddoch ajoutrent des diagrammes illus
trant l'innervation des muscles par les divers nerfs priphriques partir de modifications
du Pitres et Testut (Les Nerfs en schmas, Doin, Paris, 1925), ainsi que les diagrammes des
distributions cutanes sensitives et des dermatomes. Ce travail fut publi par le Medical
Research Council en 1942 sous le titre Aids to the Investigation of Peripheral Nerve Injuries
(Memorandum de guerre n 7). Il devint un standard et plusieurs milliers de copies furent
imprimes dans les trente annes qui suivirent.
Il fut entirement rvis entre 1972 et 1975, avec de nouvelles photographies et de nom
breux autres diagrammes, et republi sous le titre Aids to the Examination of the Peripheral
Nervous System (Memorandum n 45), refltant le large usage de ce livret par les tudiants
et les praticiens et son usage plus approfondi en clinique neurologique, assez diffrent de
l'accent mis sur les lsions nerveuses en temps de guerre.
En 1984, le Medical Research Council transfra la responsabilit de cette publication aux
garants du journal Brain pour lesquels une nouvelle dition fut prpare. Des modifications
de quelques diagrammes furent effectues et un nouveau diagramme du plexus lombo
sacral fut inclus.
Le docteur McArdle, qui dcda en 1989, fut prsent en tant qu'examinateur dans la
plupart des photographies des ditions de 1943, 1975 et 1986. Une nouvelle srie de
photographies en couleur a t prpare pour la 4e dition; les diagrammes du plexus
brachial et du plexus lombosacral ont t gards, mais tous les autres ont t redessins.
L'introduction la 5e dition a t rvise et de nouveaux diagrammes sur la distribution
cutane du nerf trijumeau ont t ajouts. Quelques mineures modifications ont t appor
tes aux figures existantes.
M.D. O'Brien
Au nom du comit directeur de la revue Brain
chapter title
Remerciements
Cet atlas est conu comme un guide pour l'examen des patients prsentant des lsions des
nerfs priphriques et des racines.
Ces examens devraient tre conduits, si possible, dans une pice calme o le patient et
l'examinateur ne seront pas distraits. La plupart des patients ne connaissent pas la proc-
dure de l'examen neurologique. Pour cette raison, la nature et l'objet des tests devraient
leur tre expliqus en dtail, afin de s'assurer de leur attention et de leur coopration.
Testing moteur
Examen du tonus : recherchez une anomalie posturale, une atrophie et une fasciculation
du membre au repos. Chez l'adulte, l'valuation du tonus n'est utile qu'en cas de lsions
de neurones moteurs suprieurs.
Examen de la force musculaire : la puissance musculaire est value en testant la force sur
une seule articulation. Elle est gnralement produite par plusieurs muscles agissant de
diffrentes faons, et pouvant possder des racines spinales et des innervations priph-
riques diffrentes.
Un muscle peut agir comme muscle moteur principal, comme stabilisateur, comme anta-
goniste ou comme synergiste. Par consquent, le muscle flchisseur ulnaire du carpe agit
comme muscle principal lors de la flexion et de l'adduction du poignet; comme stabilisa-
teur lorsqu'il fixe le pisiforme lors de la contraction de l'adducteur de l'auriculaire; comme
antagoniste lorsqu'il rsiste l'extension du poignet; et comme synergiste lorsque les doigts
sont en extension (sans extension du poignet).
Technique
Lors de l'examen d'un mouvement, le membre doit tre soutenu fermement sur la partie proxi-
male de l'articulation approprie afin que le test soit confin au groupe musculaire choisi sans
ncessiter, proximalement, de contraction stabilisatrice du membre par le patient.
2 Introduction
Dans cet ouvrage, ce principe est illustr dans les figures12, 18, 28B, 31 et de nombreu-
ses autres figures. Dans quelques illustrations, la main de soutien de l'examinateur a t
omise pour des raisons de clart (comme sur les figures30, 34, 48 et 53). La force de levier
applique devrait tre gale la force normale du patient afin de percevoir plus facilement
une petite faiblesse (voir par exemple les figures 21, 70). Toutefois, la mme technique
devrait tre utilise pour tous les patients, afin que l'examinateur puisse acqurir l'exp-
rience des variations de force chez diffrents sujets. Les techniques optimales sont illustres
sur les figures.
La force musculaire peut tre note en utilisant l'chelle du Medical Research Council,
mais celle-ci n'est pas linaire et une subdivision du 4e degr est souvent ncessaire. Les
degrs 4, 4 et 4+ peuvent tre utiliss pour indiquer les mouvements contre des forces de
rsistance respectivement lgres, modres et fortes.
Testing sensitif
Demander au patient d'esquisser la zone d'anomalie sensitive peut s'avrer utile lors d'un
examen dtaill. Si celle-ci indique clairement la distribution d'un nerf priphrique, comme
le nerf cutan latral de la cuisse (mralgie paresthsique, figure59), la zone peut tre tra-
ce par toucher lger. Elle peut tre teste avec de la ouate ou lgrement avec l'index. La
douleur peut tre teste avec une aiguille propre (et non pointue). Dans les deux cas, tra-
vaillez de la zone insensible vers la zone de sensation normale. Si la zone de sensation anor-
male est hypersensible (hyperpathie), la direction doit tre inverse.
Par ailleurs, il peut tre utile de diviser le testing sensitif en deux modalits traversant
les colonnes postrieures ipsilatrales de la moelle spinale (toucher lger, vibration et sens
arthrocintique), et celles traversant les faisceaux spinothalamiques croiss (apprciation de
la douleur et de la temprature). L'apprciation du sens vibratoire, stimulus rpt de tou-
cher/pression, est un test sensitif pour les neuropathies priphriques dmylinisantes. Le
seuil de discrimination spatiale est un test sensitif et quantifiable de perception du toucher
Introduction 3
lger, mais il n'est fiable que sur la face et les extrmits digitales. Commencez toujours par
un stimulus infrieur ou gal au seuil normal et augmentez-le si ncessaire.
Il existe des chevauchements considrables dans les zones de peau (dermatomes) inner-
ves par des racines nerveuses successives. Par consquent, une lsion sur une seule racine
peut entraner un dficit sensitif sur une toute petite zone. l'inverse, une ruption d'her-
ps peut tre trs tendue, car elle touche toute la zone innerve par la racine affecte. Les
illustrations de dermatomes sur les figures8894 sont un compromis. Les lignes fonces
axiales sparant les dermatomes non conscutifs sont plus fiables en tant que frontires.
La zone de dficit lie une lsion d'un nerf priphrique est plus fiable et constante que
celle d'une lsion de racine nerveuse. Les zones indiques sur les diagrammes sont les zones
habituelles. Quelques nerfs prsentent de considrables variations entre patients (voir les
figures25 et 59), et d'autres sont beaucoup plus constants, comme le nerf ulnaire qui se
spare constamment sur la partie distale de l'annulaire (voir la figure46).
Nerf spinal accessoire
Petit pectoral C8 C7
Plexus
Nerf musculocutan T1
chapter
Nerf axillaire T1
Chef court
du biceps brachial T2
brachial
Coracobrachial
title
Scalne antrieur
NERF RADIAL
Nerf pectoral mdial
NERF MDIAN Nerf pectoral latral
Figure8 Muscle dentel antrieur (nerf long thoracique; C5, C6, C7).
Le patient pousse contre un mur. Le dentel antrieur est paralys gauche,
entranant une saillie de la scapula.
10 Plexus brachial
Figure9 Muscle grand pectoral : chef claviculaire (nerf pectoral latral; C5, C6).
Le bras se trouve au-dessus de l'horizontale et le patient pousse vers l'avant contre la main
de l'examinateur. Le chef claviculaire du grand pectoral peut tre palp et observ (flche).
Figure10 Muscle grand pectoral : chef sternocostal (nerfs pectoral mdial et latral;
C6,C7, C8).
Le patient adducte le bras contre rsistance.
Le chef sternocostal peut tre observ et palp (flche).
Plexus brachial 11
Coracobrachial
NERF
MUSCULOCUTAN
Biceps
Brachial
NERF AXILLAIRE
Deltode
NERF CUTAN
SUPRIEUR DU BRAS NERF RADIAL
Petit rond
Figure19 Diagramme du nerf axillaire, de ses branches cutanes principales et des muscles
innervs.
NERF AXILLAIRE
NERF RADIAL
Brachoradial
Figure27 Muscle long extenseur radial du carpe (nerf radial; C5, C6).
Le patient met la main en extension et en abduction au poignet contre rsistance. Le corps
musculaire et le tendon peuvent tre palps et gnralement observs (flches).
Nerf radial 21
Figure30 Muscle extenseur ulnaire du carpe (nerf interosseux postrieur; C7, C8).
Extension-adduction contrarie du poignet du patient.
Le corps musculaire et les tendons peuvent tre observs et palps (flches).
Figure31 Muscle extenseur des doigts (nerf interosseux postrieur; C7, C8).
La main du patient est fermement maintenue par la main droite
de l'examinateur. L'extension des articulations mtacarpophalangiennes
est maintenue contre rsistance par les doigts de la main gauche
de l'examinateur. Le corps musculaire peut tre observ et palp (flche).
24 Nerf radial
Figure32 Muscle long abducteur du pouce (nerf interosseux postrieur; C7, C8).
Le pouce du patient est en abduction sur l'articulation carpomtacarpienne,
perpendiculairement la paume. Le tendon peut tre observ et palp antrieurement,
contigu au tendon du court extenseur du pouce (flche) (cf. figure34).
Figure33 Muscle long extenseur du pouce (nerf interosseux postrieur; C7, C8).
Le pouce du patient est en extension contre rsistance sur l'articulation interphalangienne.
Le tendon peut tre observ et palp (flche).
Nerf radial 25
Figure34 Muscle court extenseur du pouce (nerf interosseux postrieur; C7, C8).
Le pouce du patient est en extension contre rsistance sur l'articulation
mtacarpophalangienne. Le tendon peut tre observ et palp (flche) (cf. figure32).
chapter
Nerf title
mdian
NERF MDIAN
Rond pronateur
Flchisseur radial du carpe
Long palmaire NERF INTEROSSEUX ANTRIEUR
Flchisseur superficiel des doigts
Flchisseur profond des doigts I et II
Long flchisseur
du pouce
Carr pronateur
Branche palmaire
Premier lombrical
Deuxime lombrical
Figure35 Diagramme du nerf mdian, de ses branches cutanes et des muscles innervs.
Note : le rectangle blanc indique les muscles en partie innervs par un autre nerf
priphrique (cf. figures45, 57 et 58).
Nerf mdian 27
Figure39 Muscle flchisseur superficiel des doigts (nerf mdian; C7, C8, T1).
Le doigt du patient est flchi contre rsistance au niveau de l'articulation
interphalangienne proximale avec la phalange proximale fixe. Ce test n'limine
pas la possibilit d'une flexion de l'articulation interphalangienne proximale produite
par le muscle flchisseur profond des doigts.
Figure40 Muscle flchisseur profond des doigts I et II (nerf interosseux antrieur; C7, C8).
Le patient flchit la phalange distale de l'index contre rsistance avec la phalange
intermdiaire fixe.
30 Nerf mdian
Figure41 Muscle long flchisseur du pouce (nerf interosseux antrieur; C7, C8).
Le patient flchit la phalange distale du pouce contre rsistance avec la phalange
proximalefixe.
NERF ULNAIRE
Branche cutane
palmaire
Branche motrice
profonde Flchisseur ulnaire du carpe
Branches terminales
superficielles
Flchisseur profond
des doigts III et IV
Branche motrice
Adducteur du pouce
Court flchisseur du pouce Abducteur
Opposant
de lauriculaire
Premier interosseux dorsal Flchisseur
Figure45 Diagramme du nerf ulnaire, de ses branches cutanes et des muscles innervs.
Nerf ulnaire 33
Figure48 Muscle flchisseur ulnaire du carpe (nerf ulnaire; C7, C8, T1).
Le patient place l'auriculaire en abduction contre rsistance. Le tendon du flchisseur
ulnaire du carpe peut tre observ et palp (flche) lorsque le muscle entre en action
pour fixer l'os pisiforme partir duquel merge l'abducteur de l'auriculaire.
Si le flchisseur ulnaire du carpe est intact, le tendon est visible, mme lorsque
l'abducteur de l'auriculaire est paralys (voir aussi la figure49).
Nerf ulnaire 35
Figure49 Muscle flchisseur ulnaire du carpe (nerf ulnaire; C7, C8, T1).
Le patient place la main en flexion et en adduction sur le poignet contre rsistance.
Le tendon peut tre observ et palp (flche).
Figure50 Muscle flchisseur profond des doigts III et IV (nerf ulnaire; C7, C8).
Le patient flchit l'articulation interphalangienne distale contre rsistance,
aveclaphalange intermdiaire fixe.
36 Nerf ulnaire
T12
Nerf iliohypogastrique
Nerf ilio-inguinal L1
Muscle psoas
L2
Vers
le muscle
iliaque L3
Nerf gnitofmoral
L4
NERF FMORAL
L5
Nerf pudendal
Nerf de llvateur
S1 de lanus
et du sphincter
Nerfs glutaux
externe
suprieur et infrieur Nerf prinal
Nerf dorsal
NERF SCIATIQUE
du pnis
ou du clitoris
Nerf Canal inguinal
du muscle sartorius Nerf ilio-inguinal
Nerf gnitofmoral
Branche gnitale
Branche fmorale
Nerfs cutans
de la cuisse
NERF OBTURATEUR
Latral Branches vers :
Intermdiaire Obturateur externe
Iliaque
NERF FMORAL
NERF OBTURATEUR
Court adducteur
NERF CUTAN
MDIAL DE LA CUISSE
Long adducteur
Droit fmoral
Quadriceps Vaste latral
fmoral Vaste intermdiaire Gracile
Vaste mdial
Troisime fibulaire
Moyen glutal
Petit glutal
Grand glutal
Semi-tendineux NERF CUTAN POSTRIEUR
DE LA CUISSE
NERF TIBIAL
NERF FIBULAIRE COMMUN
Tibial postrieur
Long flchisseur des orteils Long flchisseur de lhallux
NERF TIBIAL
NERF SURAL
BRANCHE CALCANENNE
NERF PLANTAIRE LATRAL vers :
NERF PLANTAIRE MDIAL vers : Abducteur du petit orteil
Abducteur de lhallux Court flchisseur du petit orteil
Court flchisseur des orteils Adducteur de lhallux
Court flchisseur de lhallux Interosseux
Branches cutanes Branches cutanes
NERF SURAL
NERF CALCANEN
Figure69 Zones approximatives innerves par les nerfs cutans de la plante du pied.
48 Nerfs du membre infrieur
Figure70 Muscle iliopsoas (branches des nerfs spinaux L1, L2 et L3 et du nerf fmoral;
L1, L2, L3).
Le patient flchit la cuisse sur la hanche contre rsistance, avec le genou et la hanche
enflexion.
Figure73 Muscles moyen et petit glutal (nerf glutal suprieur; L4, L5, S1).
Le patient est en dcubitus dorsal avec la cuisse en rotation interne
contre rsistance, genou et hanche flchis.
50 Nerfs du membre infrieur
Figure74 Muscles moyen et petit glutal et tenseur du fascia lata (nerf glutal suprieur;
L4, L5, S1).
Le patient est en dcubitus dorsal avec la jambe tendue et en abduction contre rsistance.
Les corps musculaires peuvent tre palps et parfois observs (flches).
Figure75 Muscle grand glutal (nerf glutal infrieur; L5, S1, S2).
Le patient est en dcubitus dorsal avec le genou tendu et le membre en extension
surlahanche contre rsistance.
Nerfs du membre infrieur 51
Figure81 Muscle long flchisseur des orteils et long flchisseur de l'hallux (nerf tibial;
L5,S1, S2).
Le patient flchit les orteils contre rsistance.
54 Nerfs du membre infrieur
Figure82 Muscles intrinsques du pied (nerfs plantaires mdial et latral; S1, S2).
Le patient creuse la plante du pied; les muscles intrinsques peuvent tre palps
etparfoisobservs.
Figure84 Muscle long extenseur des orteils (nerf fibulaire profond; L5, S1).
Les orteils du patient sont en dorsiflexion contre rsistance. Les tendons passant
surlesquatre orteils latraux peuvent tre observs et palps.
56 Nerfs du membre infrieur
Figure85 Muscle long extenseur de l'hallux (nerf fibulaire profond; L5, S1).
La phalange distale de l'hallux du patient est en dorsiflexion contre rsistance. Le tendon
peut tre observ et palp (flche).
Nerfs du membre infrieur 57
Figure86 Muscle court extenseur des orteils (nerf fibulaire profond; L5, S1).
Les phalanges proximales des orteils du patient sont en dorsiflexion contre rsistance.
Lecorps musculaire peut tre palp et parfois observ (flche).
Figure87 Muscles court et long fibulaires (nerf fibulaire superficiel; L5, S1).
Le pied du patient est en version contre rsistance. Flche suprieure : tendon du court
fibulaire. Flche infrieure : tendon du long fibulaire.
chapter title
Dermatomes
V1 2
3 8
4
7
5 9
V2 6
10
V3
11
C3 15
1 Nerf supratrochlaire
Nerf frontal
2 Nerf supraorbitaire
V1 3 Nerf lacrymal
4 Nerf infratrochlaire
Nerf nasociliaire
5 Nerf nasal externe
6 Nerf infraorbitaire
V2 7 Nerf zygomaticofacial
Nerf zygomatique
8 Nerf zygomaticotemporal
9 Nerf auriculotemporal
V3 10 Nerf buccal
11 Nerf mentonnier
C4 17 Rameau dorsal de C4
V1
C2
V2
V3
C3
C4
1
14
3 8 13
4 9
7
5
6
16
10 12
11
15
17
60 Dermatomes
C3
C4
T2
C5
T3
T4
T2 T5
T6
T7
C6 T1 T8
T9
T10
C6
T11
T12
L1
C7 C8
C3
C4
T2
C5
T3
T4
T5
T6 T2
T7
T8
T9 C6
T1
T10
T11
T12
C6
L1
C7
C8
T10
L1
T11
L2
T12
L1
S5 S4 S3
S3
S4
L2
L2
S2
L3
L3
S2
L4
L5
L4
L5
S1
S1 L5
S1
L5
L3 L3
S2 S2
S4
S3 S3
S5
L2 L2
L2 L2
La liste ci-dessous n'inclut pas tous les muscles innervs par ces nerfs, mais uniquement
ceux les plus frquemment tests cliniquement ou lectrophysiologiquement, et prsente
l'ordre d'innervation.
Nerf fmoral
Iliopsoas L1, L2, L3
Droit fmoral L2, L3, L4
Vaste latral
Quadriceps fmoral
Vaste intermdiaire
Vaste mdial
Nerf obturateur
Long adducteur L2, L3, L4
Grand adducteur
Nerf glutal suprieur
Petit et moyen glutaux L4, L5, S1
Tenseur du fascia lata
Nerf glutal infrieur
Grand glutal L5, S1, S2
Nerfs sciatique et tibial
Semi-tendineux L5, S1, S2
Biceps L5, S1, S2
Semi-membraneux L5, S1, S2
Gastrocnmien et solaire S1, S2
Tibial postrieur L4, L5
Long flchisseur des orteils L5, S1, S2
Abducteur de l'hallux S1, S2
Muscles intrinsques du pied
Abducteur du petit orteil
Interosseux
Nerfs sciatique et fibulaire commun
Tibial antrieur L4, L5
Long extenseur des orteils L5, S1
Long extenseur de l'hallux L5, S1
Court extenseur des orteils L5, S1
Long fibulaire L5, S
Court fibulaire L5, S1
* Le court flchisseur du pouce est souvent totalement ou en partie innerv par le nerf ulnaire.
chapter title
Mouvements articulaires couramment tests
Membre suprieur
Abduction de l'paule ++ C5 Axillaire Deltode
Flexion du coude C5/6 + Musculocutan Biceps
C6 + Radial Brachoradial
Extension du coude + C7 + Radial Triceps
Extension radiale + C6 Radial Long extenseur radial
dupoignet ducarpe
Extension du doigt + C7 Interosseux Extenseur commun
postrieur desdoigts
Flexion du doigt C8 + Interosseux Long flchisseur
antrieur du pouce + flchisseur
profond desdoigts
(index)
Mdian Tous les autres
flchisseurs
Ulnaire Flchisseur profond
des doigts (annulaire
+auriculaire)
Abduction du doigt ++ T1 Ulnaire Premier interosseux
dorsal
T1 Mdian Court abducteur
dupouce
Membre infrieur
Flexion de la hanche ++ L1/2 Iliopsoas
Adduction de la hanche L2/3 + Oburateur Adducteurs
Extension de la hanche L5/S1 Sciatique Grand glutal
Flexion du genou + S1 Sciatique Ischiojambiers
Extension du genou L3/4 + Fmoral Quadriceps
Dorsiflexion ++ L4 Fibulaire Tibial antrieur
delacheville profond
version de la cheville L5/S1 Fibulaire Fibulaires
superficiel
Flexion plantaire S1/S2 + Tibial Gastrocnmien,
delacheville solaire
Extension de l'hallux L5 Fibulaire Long extenseur
profond de l'hallux
Ce tableau prsente les mouvements couramment tests, le muscle principal associ ses
racines et son innervation. La colonne MNS indique les mouvements prfrentiellement
faibles lors de lsions du motoneurone suprieur.