Septoplastia e Turbinectomia

1. Introduo:

Respirao, olfao, aquecimento, umidificao e purificao do ar so as principais

funes do nariz. Para que tudo funcione de forma ideal, as correntes areas, os clios, a mucosa,
o pH, a temperatura, a limpeza e a umidade devem estar em perfeitas condies. muito
importante lembrar que uma via area simplesmente livre no garante boa sade nasal1.
A obstruo nasal a nona queixa mais freqente de consulta mdica nos Estados
Unidos2. O impacto da obstruo nasal crnica na sade dos indivduos muito importante.
Praticamente todos os outros sistemas so afetados em maior ou menor grau pela falta de
respirao predominantemente nasal. Entre elas, destaca-se o impacto prejudicial sobre a via
area inferior, os efeitos negativos sobre o desenvolvimento crnio-facial da criana, o prejuzo na
qualidade do sono e suas conseqncias e as alteraes de fala e linguagem.
O bom funcionamento do nariz (boa ventilao e boa funo mucociliar) determina, at
certo ponto, o bom funcionamento dos seios paranasais, da orelha mdia, da faringe e da laringe.
Diversos fatores podem levar o paciente, nas mais variadas idades, sensao de entupimento
nasal. Por exemplo, o chamado ciclo nasal fisiolgico, observado inicialmente por Kayser, em
1985, pode gerar sensao intermitente de obstruo nasal. Mais ainda, ao deitar, alguns
indivduos manifestam obstruo nasal simplesmente pelo efeito do aumento do retorno venoso
na exuberante vascularizao interna do nariz.
Deformidades septais constituem uma das mais antigas causas de obstruo nasal
descritas. MacKenzie, por exemplo, notou desvios septais em 75% de 2.152 crnios estudados
em 1657. O papel das conchas nasais na gnese da obstruo nasal tambm foi reconhecido h
muito tempo, e a cirurgia da concha inferior para o alvio da obstruo nasal praticada h mais
de cem anos3. A septoplastia e a cirurgia funcional do nariz visam recuperar a funo respiratria
nasal, aliviando os sintomas obstrutivos nasais e promovendo melhora na fisiologia nasal4,5.
Abordaremos alguns aspectos importantes na anatomia nasal, com nfase ao septo nasal e
a parede lateral do nariz. A anatomia do nariz externo ser abordada no seminrio de rinoplastia e
a anatomia da vascularizao do nariz foi abordada no seminrio de epistaxe.

1.1 Vlvula Nasal:

A rea de vlvula nasal costuma ser o local mais comum de obstruo nasal em humanos.
O ngulo formado pelo bordo caudal do septo nasal e o bordo inferior da cartilagem lateral
superior a vlvula nasal classicamente descrita por Mink. Esse conceito puramente anatmico
foi substitudo por um conceito funcional de rea da vlvula nasal, incluindo-se o orifcio piriforme
no assoalho do nariz no qual em condies normais est a cabea da concha inferior. Essa rea
tem comportamento altamente dinmico em funo das alteraes cclicas geradas pelos vasos
de capacitncia das conchas inferiores.

1
 Figura 1: (A)rea da vlvula nasal; seco coronal. (B) rea da vlvula nasal; vista lateral
(Fonte : Tratado de ORL)

1.2 Septo nasal:

O septo sseo consiste na lmina perpendicular do etmide e no vmer (Fig. 1). Reforos
sseos adicionais so a crista nasal e a espinha nasal anterior, formada pela fuso medial dos
processos palatinos dos maxilares. A parte ssea do septo geralmente est localizada no plano
mediano at os sete anos de idade; depois disto, freqentemente desvia-se para um dos lados,
geralmente para a direita. A unio da cartilagem septal com o etmide e o vmer freqentemente
origina um processo esfenoidal entre os dois ossos, o qual aparente na criana e pode ser o
local de formao de espores.
Ao longo do assoalho nasal, pequenas projees perpendiculares, conhecidas como crista
nasal, emergem dos ossos palatino e maxilar. Estas constituem a crista maxilar, a parte mais
inferior do septo sseo. A crista maxilar se extende por todo o palato terminando na espinha nasal.
Posteriormente articula-se com vmer. Anteriormente a esta articulao, as bordas livres da crista
maxilar so parcialmente separadas formando um pedestal para suporte da cartilagem
quadrangular.
O vmer a base do septo sseo articulando-se superiormente com a lmina perpendicular
do etmide, inferiormente com a crista maxilar, posteriormente com a crista esfenoidal e
anteriormente com a cartilagem quadrangular. H ainda uma borda cncava livre que forma a
coana.
Entre a lmina cribiforme e o vmer, temos a lmina perpendicular do etmide que se funde
posteriormente a crista esfenoidal. Anteriormente funde-se ao processo nasal do osso frontal, e
compe uma parte importante do septo sseo no sendo importante, porm, na sustentao do
nariz6.

2
 Figura 2. Estrutura ssea e cartilaginosa do septo nasal
(Head and neck surgery-Otolaryngology, Bailey)

A poro cartilaginosa formada pela cartilagem quadrangular, com a contribuio das

cartilagens laterais inferiores na regio do pice do nariz. A cartilagem quadrangular o
componente mais importante do septo6. Miles et al (2007) aps anlise por imagem de 57
cadveres mostram que a poro cartilaginosa septal de aproximadamente 420mm2, com os
homens apresentando maior variabilidade na rea cartilaginosa em relao s mulheres7.
Sua poro caudal apia-se na espinha nasal anterior e crista maxilar. A cartilagem e a
crista so mantidas prximas por fibras colgenas, algumas delas cruzadas, de modo a formar
uma cpsula. A poro caudal da cartilagem quadrangular extende-se alm da espinha nasal.
Nesta poro identificam-se 3 ngulos: anterior, mdio e posterior. O comprimento desta
cartilagem, a configurao destes ngulos e o tamanho da espinha nasal promovem variaes na
columela e lbio superior. A parte ceflica da cartilagem quadrangular extende-se posteriormente
at a lmina perpendicular do etmide e vmer.
Na fuso da cartilagem septal, das cartilagens laterais superiores, dos ossos prprios
nasais e da lmina perpendicular do etmide, temos a rea K ou rea de Keystone, que o ponto
de sustentao da pirmide nasal e deve ser preservada (fig. 3) durante a septoplastia a fim de se
evitar seqelas como o selamento do dorso nasal8.

3
 Figura 3. rea 3 correspondendo rea K, ponto de sustentao da pirmide nasal
(Rettinger G, Kirsche H. Complications in Septoplasty. Facial Plast Surg 2006. 22(4): 289-297)

Trabalhos clnicos e experimentais enfatizam a importncia do septo cartilaginoso no

desenvolvimento do tero mdio da face. Quando este septo sofre danos precoces, podem
resultar em alteraes dramticas no crescimento dessa rea.
O septo nasal pode ser dividido em reas, de acordo com suas caractersticas
anatomofisiolgicas (Cottle)4.

1. Vestbulo nasal: rea da narina anterior valva nasal.

2. Valva nasal: rea da valva, caracterizada pela projeo das cartilagens laterais
superiores no vestbulo.
3. trio: rea correspondente ao teto da pirmide nasal, atrs e acima da valva nasal, sob
os ossos prprios do nariz.
4. Regio das conchas: rea da projeo da metade anterior das conchas nasais.
5. Regio esfenopalatina: rea correspondente regio das metades posteriores das
conchas e das coanas.

A. B.

4
 Figura 4. Linhas de Cottle seguindo reparos anatmicos da parede lateral do nariz (A) e
do septo nasal (B) em 5 reas

1.3 Parede Lateral:

A parede medial, formada pelo septo nasal, geralmente lisa. A parede lateral irregular
devido a trs elevaes longitudinais (conchas) que delimitam espaos (meatos). So
denominados conchas nasais inferior, mdia e superior e meatos correspondentes. As conchas
superior e mdia so partes do osso etmide, ao passo que a concha inferior um osso distinto9.
A concha nasal inferior uma lmina fina, curva em sua borda livre que se liga superfcie
nasal da maxila e na lmina perpendicular do osso palatino. Embriologicamente seu aparecimento
resultado de uma infiltrao endocondral e ssea da regio maxiloturbinal.
Trs proeminncias projetam-se da borda livre da concha inferior: a mais anterior o
processo lacrimal, o qual liga-se ao osso lacrimal e ao stio do ducto nasolacrimal (Hasners
valve). A mais mediana, o processo etmoidal da concha inferior, liga-se ao processo uncinado e
separa a fontanela anterior da posterior. A mais posterior, o processo maxilar, forma parte da
parede medial do seio maxilar. nfero-medialmente concha inferior fica o meato inferior, onde se
abre o ducto nasolacrimal.
A concha nasal mdia tem uma poro vertical em sua borda anterior livre que pode ser
fina ou proeminente e ocasionalmente lobulada. Sua margem posterior ligada parede lateral e
a lmina perpendicular do osso palatino. A concha mdia pode estar pneumatizada tanto em sua
poro anterior como em sua poro posterior, denominando-se concha bolhosa. No meato mdio
drenam o seio maxilar, etmoidal anterior e frontal. A concha nasal superior localiza-se na regio
mais superior da fossa nasal e no seu meato drenam as clulas etmoidais posteriores e seio
esfenoidal4.

1.4 Vascularizao:

O suprimento arterial das paredes medial e lateral da cavidade nasal proveniente dos
ramos:
da artria esfenopalatina
das artrias etmoidais anterior e posterior
da artria palatina maior
da artria labial superior e dos ramos nasais laterais da artria facial.

5
 Na parte anterior do septo nasal encontra-se uma rea rica em capilares (rea de
Kiesselbach) onde todas as cinco artrias que suprem o septo se anastomosam. Assim, esta rea
frequentemente onde ocorre sangramento profuso do nariz.

1.5 Inervao:

A sensibilidade geral dada pelo nervo trigmio atravs de seus ramos maxilar e oftlmico,
enquanto a sensibilidade especial dada pelo nervo olfatrio. O ramo maxilar (V2) do nervo
trigmio emite o nervo infra-orbitrio, que inerva a pirmide nasal. Uma grande quantidade de
ramos mediais do nervo maxilar ascende da fossa pterigopalatina e penetra na cavidade nasal
atravs do formen esfenopalatino, enviando ramos para as paredes septal e lateral da cavidade
nasal. Os ramos da parede lateral formam vrios pequenos nervos na mucosa, denominados
nasais pstero-laterais. Estes se dirigem anteriormente para a mucosa acima das conchas mdia
e inferior. No septo, o nervo denominado nasopalatino. Portanto, a inervao da parte posterior
(e maior) da cavidade nasal dependente do nervo maxilar principalmente.
A diviso oftlmica (V1) do nervo trigmio envia vrios ramos nasais constituindo o nervo
nasociliar. Este atravessa a poro medial da rbita originando os nervos etmoidais anterior e
posterior, que inervam a mucosa das clulas etmoidais. O etmoidal posterior inerva uma pequena
rea de mucosa prxima concha superior na parede lateral e uma rea correspondente no septo
nasal. O nervo etmoidal anterior envia ramos para a mucosa do septo e da parede lateral,
acompanhando a superfcie posterior do osso nasal como o nervo nasal interno, at alcanar a
cartilagem nasal lateral superior. Passa, ento, entre esta cartilagem e o osso nasal, ocupando a
superfcie como nervo nasal externo, inervando a pele do dorso e do pice nasal.
Inervao Parassimptica: A partir do gnglio geniculado do nervo facial, origina-se o
nervo petroso maior que distribui fibras pr ganglionares para as glndulas da mucosa nasal. Este
nervo se junta s fibras simpticas no canal pterigideo, sendo conhecido como nervo do canal
pterigideo ou nervo vidiano. Aps sinapses no gnglio pterigopalatino, fibras ps ganglionares
seguem medialmente atravs do formen esfenopalatino e junto com os ramos esfenopalatinos do
nervo maxilar, atingem as paredes septal e lateral da cavidade nasal. Os nervos nasal lateral
posterior e nasopalatino tambm contm fibras parassimpticas para as glndulas da mucosa
nasal.
Inervao Simptica: Fibras nervosas do simptico atravs do nervo petroso profundo
unem-se ao petroso maior para formar o nervo vidiano, como j mencionado. Quando as fibras
ps ganglionares alcanam a fossa pterigopalatina, elas no fazem sinapses no gnglio
pterigopalatino, pois, como se sabe, este um gnglio parassimptico. A distribuio destas fibras
no bem conhecida, mas muitas se dirigem para as fibras vasomotoras de vasos sanguneos
localizados nas mucosas oral e nasal, via ramos do nervo maxilar6.

2. Avaliao pr operatria

O trauma nasal seria o evento causador do desvio septal. Leses traumticas dos centros
de crescimento do nariz e da cartilagem septal durante a infncia ou mesmo durante o nascimento
(uso inadequado de frcipe, por exemplo) so eventos que podem passar despercebidos, mas
que com o crescimento podem se tornar sintomticos.
Os desvios originados de traumas faciais ocorrem geralmente na parte anterior da
cartilagem quadrangular do septo, enquanto a regio compreendida pela juno da cartilagem
quadrangular do septo com a lmina perpendicular do etmide e com o vmer detm o maior
nmero dos desvios no-traumticos ou casos de traumas discretos na infncia, onde ocorreu
6
apenas luxao da cartilagem, havendo perda do apoio da canaleta do vmer6.
Alm da obstruo, o desvio septal pode tambm estar associado diminuio do
transporte mucociliar em ambos os lados do desvio septal10,11, obstruo do stio dos seios
(eventualmente levando a sinusopatia) e ao desenvolvimento de epistaxes de repetio,
geralmente por cristas septais pronunciados inferiormente, que concentram o fluxo areo em um
local, promovendo ressecamento, formao de crostas e epistaxes.
A simples identificao de um desvio septal no significa que ele deva ser corrigido, a no
ser que exista correlao com os achados clnicos do paciente3. O desvio septal est mais
associado como causa de obstruo nos seguintes casos4:

1. A obstruo teve incio aps trauma ou no final da segunda dcada de vida, (desproporo
entre o crescimento sseo e cartilaginoso torna-se mais evidente).
2. Ausncia de sinais alrgicos.
3. A obstruo no em bscula.
4. As conchas no so hipertrofiadas.
5. No melhora significativamente com o uso de vasoconstritores.

2.1.1 Classificao41:

1. Desvios simples: o desvio do septo osteocartilaginoso para um lado, sem luxao da

articulao condrovomeriana e sem formao de crista ou esporo. Tambm chamado de
desvio de tenso (Fig 5A).
2. Crista: decorre da luxao da articulao condrovomeriana, projetando na luz da fossa nasal
uma formao em ngulo diedro, constitudo pelo plano cartilaginoso (da cartilagem septal) e
plano sseo do vmer, podendo iniciar-se na espinha nasal e alongar-se at reas posteriores
do septo(Fig. 5B).
3. Esporo: projeo osteocartilaginosa pontiaguda formada na convergncia da cartilagem
septal, do vmer e da lmina perpendicular do etmide na parte posterior do septo (Fig. 5C).
4. Desvio misto: o tipo mais comum de alterao do septo, constituindo-se em combinaes
dos tipos descritos acima (Fig 5D).

Figura 5. Tipos de desvio septal

7
2.1.2 Localizao:

Para facilitar ainda mais a localizao e descrio dos tipos de desvios, Cottle estabeleceu
uma classificao considerando o local do desvio (j descrito nesta apresentao) e quantificao
a cerca da gravidade do desvio apresentado.

2.1.3 Grau do Desvio:

Quanto ao grau do desvio, temos:

I. Desvio discreto
II. Septo toca parede lateral, mas perde o contato com uso de vasocontritor
III. Septo encosta-se parede lateral e este mantido mesmo com vasoconstritor.

2.2 Exames Complementares:

O exame pode ser realizado com fibroscpio flexvel ou endoscpio rgido, constituindo os
exames principais na avaliao da cavidade nasal.
A avaliao inicial complementada principalmente pela Tomografia Computadorizada
praticamente suficiente para fazer a indicao cirrgica. A CT tornou-se exame de eleio devido
a sua superior capacidade em detalhar a anatomia do septo cartilaginoso e sseo e permitir a
avaliao dos seios paranasais e relao entre corneto e septo3. A CT indicada nos casos de
cirurgias funcionais, na suspeita de que alteraes anatmicas estejam causando quadros de
rinossinusites crnicas4.

Rinomanometria:
A rinomanometria um teste aerodinmico que quantifica a resistncia ao fluxo areo, ou
seja, quo difcil respirar pelo nariz. A resistncia nasal deve descrever medies consecutivas
de fluxo areo e presso transnasal (Rn = P/ V) e ser expressa em Pa/cm3/s (Rn = resistncia
nasal, P = diferena de presso entre a nasofaringe e a atmosfera ou entre a nasofaringe e o
interior da mscara facial utilizada, V = fluxo areo, Pa = Pascal).
O grfico de presso transnasal versus fluxo durante a respirao nasal uma curva
sigmide, e a razo entre as coordenadas retangulares ( P/ V) define a resistncia nasal em
cada ponto ou pontos escolhidos da curva. A escolha do ponto de referncia na curva varia entre
os centros internacionais, sendo os mais comuns (I) 100 Pa, (II) 150 Pa ou (III) valores de fluxo ou
presso nos picos da curva. Como alternativa bastante til, pratica-se a anlise computadorizada
dos sinais digitalizados de fluxo e presso, permitindo assim, uma alternativa (IV) que a
avaliao mdia das resistncias a partir dos pontos da curva sigmide. Os valores de resistncia
nasal obtidos em (I), (III) ou (IV) so semelhantes, e os valores obtidos quando se analisa a
resistncia em 150 Pa so normalmente 25% maiores.
Vrios mtodos podem ser utilizados para a aferio da presso e do fluxo areo
transnasal. Estes podem ser combinados de vrias formas:
- Presso transnasal:
1) Rinomanometria ativa anterior presso determinada por um tubo fino adaptado no
vestbulo nasal, enquanto o paciente respira pela fossa nasal contralateral. O paciente
respira pela cavidade nasal no ocluda e a presso ps-nasal conduzida pelo lado
ocludo para o tubo gravador de presso.
8
 2) Rinomanometria posterior por meio de um tubo per oral que vai at a orofaringe. Com os
lbios fechados ao redor do tubo, o paciente respira pelo nariz e as presses entre as
narinas e a orofaringe podem ser assim determinadas. Neste mtodo o paciente pode
respirar simultaneamente pelas duas narinas.
3) Rinomanometria pernasal realizada por meio de um fino cateter peditrico (sonda
nasogstrica infantil 8 com 35 cm de comprimento) inserido pelo assoalho da cavidade
nasal at a nasofaringe. Neste mtodo o paciente pode tambm respirar simultaneamente
pelas duas narinas e, se necessrio, o operador pode ocluir uma das narinas e medir,
assim a presso apenas do lado desejado.
A rinomanometria posterior vantajosa nos casos em que se deseja incluir a avaliao da
influncia da adenide na resistncia nasal, sendo o mtodo de escolha em crianas, porm
requer maior colaborao. A rinomanometria anterior requer mnima colaborao do paciente e
utilizada para pacientes adultos.
- Fluxo areo transnasal:
Realiza-se por meio de uma oliva tipo bico de garrafa que inserido no vestbulo nasal, ao
passo que o vestbulo contralateral ocludo.
Tambm pode ser realizada por meio de uma mscara facial ou ainda por meio de
pletismografia de corpo inteiro (que determina o volume de gs torcico e a resistncia das vias
areas).
Assim como os mtodos de aferio da presso, estes mtodos tambm oferecem vantagens
e desvantagens. As olivas do tipo bico de garrafa, comumente utilizadas na rinomanometria ativa
anterior, correm o risco de deformar a rea da vlvula nasal e induzir resistncia nasal menor que
a real. Contudo parece ser o mtodo mais fcil e rpido de se realizar as medies. As mscaras
faciais tambm so propensas a deformar a rea da vlvula nasal ao exercer presso demasiada
nos tecidos perinasais da face. Mscaras de CPAP modificadas costumam ser eficazes. O uso do
pletismgrafo de corpo inteiro oferece como principal vantagem a possibilidade de avaliao da
rea da vlvula nasal sem risco de distoro, deixando a face exposta ao tcnico. A desvantagem
que pacientes claustrofbicos podem resistir ao exame e tambm h necessidade de
equipamento de maior complexidade.
Os valores normais da resistncia nasal total e unilateral variam muito na literatura, apesar
disso, consideram-se anormais:
a) Resistncia nasal total (fossas nasais direita e esquerda combinadas) em condies basais
superiores a 3 cm/H2O/L/s ou 0,3 Pa/cm3/s.
b) Resistncia nasal total aps uso de descongestionante acima de 1 cm/H2O/L/s ou 0,1
Pa/cm3/s.
c) Resistncia nasal unilateral aps uso de descongestionante acima de 4 cm/H2O/L/s ou 0,4
Pa/cm3/s.
d) Resistncia nasal unilateral aps uso de descongestionante e com retrao alar superior a
2 cm/H2O/L/s ou 0,2 Pa/cm3/s. os limites normais da resistncia nasal unilateral no so
rgidos em condies basais devido ao ciclo nasal.

9
 Figura 6.Representao
rinomanomtrica da presso
transnasal versus fluxo areo durante
a respirao de repouso em uma
cavidade nasal normal e em uma
cavidade nasal bem obstruda.
(Tratado de ORL vol 1 cap 51)

Rinometria acstica

Tcnica de avaliao objetiva da permeabilidade nasal que permite

determinar a rea de seco transversal de qualquer ponto entre a narina e a
nasofaringe. O mtodo baseado na anlise de ondas sonoras refletidas pelas
cavidades nasais diante de um estmulo sonoro. Ondas sonoras incidentes e
refletidas so detectadas por um microfone, e os sinais, conduzidos para um
programa de computador, que gera um grfico de reas em funo da distncia da
narina.
As principais caractersticas da rinometria acstica incluem a alta
reprodutibilidade e a rapidez com que o grfico de rea em funo da distncia da
narina gerado. Essas caractersticas tm sido muito exploradas na avaliao da
fisiologia nasal, mais especificamente na anlise do comportamento da mucosa
nasal ao longo do tempo, em condies basais e diante de estmulos diversos (por
exemplo, frio, exerccio, postura, medicamentos). Do ponto de vista clnico, utiliza-
se a tcnica principalmente para substanciar os achados da rinoscopia e para o
seguimento objetivo da resposta aos tratamentos clnicos e/ou cirrgicos
empregados.
O sistema bsico consiste em um tubo condutor de som ao qual
acoplado, na poro proximal ao indivduo em teste, um microfone e na poro
distal ou final, um alto-falante. Ao acionar o sistema, ondas sonoras so geradas
pelo alto-falante, percorrem o tubo de som e entram na cavidade nasal, onde parte
dessa energia sonora refletida para o tubo condutor de som. Os sinais so
amplificados e digitalizados por uma placa especfica. O programa permite calcular
a rea de seco transversal em qualquer ponto da cavidade nasal a partir da
narina. Consequentemente, o volume nasal entre dois pontos pode ser calculado.
Testa-se o paciente em condies basais (sem interveno nasal) e 5 a 10 min
aps aplicao de descongestionante tpico.
A rinometria acstica determina a geometria esttica do lmen da rea da
vlvula nasal e as alteraes provocadas pela aplicao de descongestionante
tpico ou do dilatador nasal externo. Outra importante vantagem da tcnica
dispensar maior colaborao dos pacientes, necessitando de poucos segundos
para ser realizada.

10
Figura 7.Cavidades nasais normais: curvas habituais de rea em funo da
distncia da narina. (A) com e sem o dilatador nasal externo: seta reta, entrada da
vlvula nasal sem o dilatador; seta curva inferior, segunda constrio da rea da
vlvula nasal sem o dilatador; seta curva superior, efeito do dilatador externo na
rea da vlvula nasal. Notar que a aplicao do dilatador nasal externo provocou
aumento da rea transversal nas duas constries da rea da vlvula nasal (seta
curva superior). (B) com e sem descongestionante tpico: seta reta, entrada da
rea da vlvula nasal sem o descongestionante; seta curva inferior, segunda
constrio da rea da vlvula nasal; seta curva superior, efeito do
descongestionante na rea da vlvula nasal. Notar que a aplicao do
descongestionante tpico provocou aumento da rea transversal a partir da
segunda constrio da rea da vlvula nasal (seta curva superior). (Tratado de
ORL vol 1 cap 51)

Figura 8. Desvio de septo: curvas habituais de rea em funo da distncia da

narina. (A) antes e aps a aplicao de descongestionante tpico: seta reta, rea
transversal mnima antes do vasoconstritor; seta curva, rea transversal mnima
aps o vasoconstritor. (B) com e sem o dilatador nasal externo: seta reta, rea

11
transversal mnima sem o dilatdor externo; seta curva, efeito do dilatador externo
sobre as reas transversais nasais.

3. Indicaes:

As septoplastias para correo dos desvios septais devem ser indicadas

quando o desvio determina a obstruo nasal, evidenciada pelas queixas clnicas
e pelo exame do paciente. As indicaes para a realizao de septoplastia so6:

1. Obstruo nasal secundria a desvio sseo e/ou cartilaginoso do septo

nasal;
2. Apnia do sono com fator obstrutivo nasal;
3. Epistaxes recorrentes septais;
4. Correo cosmtica do desvio e/ou realizao conjunta de rinoplastia;
5. Sinusite crnica (com etiologia no desvio septal);
6. Neoplasias septais.

Outra indicao de septoplastia, embora controversa, a cefalia

rinognica, tambm conhecida por Sluders midfacial neuralgia. Estes pacientes
apresentam cefalia recorrente, descrita normalmente como sensao de presso
ou dor penetrante sobre o dorso nasal. Inicia-se nos perodos de congesto nasal
ou durante a fase congesta do ciclo nasal, podendo relacionar-se a mudanas de
tempo ou posio. Freqentemente os pacientes relatam alvio da sintomatologia
aps uso de descongestionantes. A dor mais comumente unilateral e localizada
sobre a rea de contato, mas eventualmente pode ser bilateral ou frontal. O
exame para ser sugestivo desta etiologia deve mostrar pelo menos um ponto
significante de contato mucoso. Entre eles podemos destacar o contato entre
corneto mdio e o septo nasal desviado (muitas vezes a concha mdia bolhosa).
O objetivo da cirurgia remover o ponto de contato (trigger zone), promovendo o
controle da dor. Nos casos em que o diagnstico no possa ser confirmado (rea
de contato presente), a cirurgia no deve ser realizada nos pacientes que
apresentarem cefalia isolada sem prvia avaliao neurolgica. Pacientes com
queixa de cefalia frontal no associada obstruo nasal, no se beneficiam do
procedimento. A cefalia rinognica diagnstico de excluso.
Estudos analticos mostram que pacientes de meia idade com obstruo
nasal, particularmente aqueles com sintomas noturnos de rinite, tm chances
significativamente maiores de apresentarem roncos habituais39. Estudos mostram
que a correo das deformidades nasais pode melhorar moderadamente a
durao, intensidade e frequncia dos roncos.
A septoplastia tambm pode ser realizada como via de acesso na
hipofisectomia transesfenoidal trans-septal, ou para permitir exposio adequada
na exrese de plipos nasais e cirurgia endoscpica nasossinusal (FESS)6. Mais
recentemente a remoo do septo sseo, como via de entrada para o 2o cirurgio
em campo, foi descrita para a resseco endoscpica de nasoangiofibromas13.

12
4. Tcnicas Cirrgicas:

Antes de se passar descrio cirrgica propriamente dita, vale a pena

diferenciar entre dois termos muito utilizados: resseco submucosa do septo
nasal: corrige o desvio septal apenas atravs da remoo de pores sseas e
cartilaginosas; septoplastia nasal (mais contemporneo): corrige os desvios
atravs do reposicionamento da cartilagem desviada e remoo mnima de osso e
cartilagem.
Atualmente, a cirurgia septal incorpora ambas tcnicas, o reposicionamento
da cartilagem septal e resseco parcimoniosa dos componentes septais no
envolvidos na sustentao nasal (fala-se atualmente em tticas cirrgicas, onde
cada cirurgio aproveita partes de vrias tcnicas e de outros cirurgies para
assim obter melhores resultados).
A cirurgia pode ser feita com anestesia geral ou local com sedao. Com o
paciente sob anestesia geral, procede-se a infiltrao do septo nasal com soluo
de lidocana a 2% e 1:40.000 a 1:200.000 de adrenalina, atravs de agulha fina
(em geral, usa-se gelco n24), procurando-se sempre injetar a soluo no plano
entre o pericndrio e a cartilagem e entre o peristeo e o osso, levantando a
mucosa (ou seja, realizando o que se chama de hidrodisseco), que facilitar o
descolamento.
A cirurgia comea com a inciso na mucosa ao nvel da juno septo-
columelar nos dois lados, ou em apenas em um deles (hemitransfixante). Essa
inciso deve expor a parte caudal do septo, para isso deve se estender desde a
borda superior do septo at a espinha nasal, inferiormente. A identificao do
plano subpericondral o procedimento mais importante de toda a cirurgia e
fundamental para o seu sucesso. Um aspirador-descolador usado para elevar o
mucopericndrio do septo, deslizando contra a cartilagem atravs de movimentos
sucessivos para cima e para baixo (figura 9) 6.

Figura 9. Descolamento subpericondral

(Atlas of Head- Neck Surgery Otolaryngology- Cap 165)

O plano correto de descolamento (subpericondral) diretamente sobre a

cartilagem septal, levantando-se o pericndrio ( um plano avascular e com
colorao tpica branco-acinzentada, de fcil descolamento). O plano correto na

13
parte ssea , da mesma forma, diretamente sobre o osso e abaixo do peristeo.
A camada mucoperiosteal no perfeitamente contgua com a de
mucopericndrio, portanto o descolamento nessa rea de transio por vezes
trabalhosa e perfuraes da mucosa so comuns, devendo-se redobrar o cuidado
a este nvel.
Conforme o descolamento progride, procura-se usar espculos nasais mais
longos, inserindo-os entre o flap descolado e o septo, mantendo-se sempre viso
direta. Quando os flaps esto descolados satisfatoriamente dos dois lados, o
espculo ento inserido entre os flaps e a cartilagem, o que propicia tanto a
anlise precisa das caractersticas do desvio, quanto a proteo dos flaps durante
a resseco septal.
Aps a correo do desvio cartilaginoso, pode-se visualizar os desvios
sseos (lmina perpendicular do etmide e vmer), que so retirados atravs de
instrumentos como o Jansen ou Brunnings. Deve-se salientar que os fragmentos
cartilaginosos e principalmente sseos nunca devem ser retirados pelo
mecanismo de avulso e sim atravs de toro at que se produza a fratura, para
ento serem delicadamente retirados. Isso especialmente importante na rea
prxima lmina perpendicular do etmide, a fim de evitar fratura ou avulso da
placa cribiforme, podendo levar a fstula liqurica.
Nos desvios septais anteriores, o septo normalmente repousa em um dos
lados, levando obstruo.Trabalhando-se no plano sub-mucopericondral, tenta-
se um enfraquecimento (shaving, ou seja, raspando a cartilagem com uma
lmina de bisturi) da poro desviada a fim de quebrar sua memria e faz-la
voltar linha mdia. Algumas vezes, apenas isso no suficiente, sendo
necessrio retirar uma fita da poro inferior da cartilagem. Se ainda assim no
possvel traz-la para a linha mdia, pode-se enfraquec-la ainda mais, atravs do
mtodo de paliada (scoring) da cartilagem, na sua face cncava. Isso feito
usando-se uma lmina de bisturi n15, procurando-se incisar a cartilagem abaixo
do flap mucopericondral, quase a transfixando, tomando o cuidado de deixar a
cartilagem do lado convexo intacta. De maneira geral, a paliada pode ser
empregada em qualquer poro desviada da cartilagem septal. Eventualmente,
pode ser realizada tanto em direo vertical como horizontal, o que chamado de
crosshatching, que usado para septos desviados em mais de um plano.
Em pacientes com desvios posteriores isolados, pode-se comear o
descolamento atravs de uma inciso hemitransfixante feita 1 a 1,5 cm posterior
borda caudal do septo no lado cncavo (tambm conhecida como inciso de
Killian). O flap mucopericondral levantado e a septoplastia realizada utilizando-
se todas as tcnicas anteriormente descritas6.
Deixando-se uma parte triangular da cartilagem quadrangular do septo
ligada espinha nasal anterior e principalmente lmina perpendicular do
etmide na zona de Keystone14, todo o resto do septo pode ser retirado sem que
haja deformidades do dorso nasal (figura 10). claro que as retiradas devem ser
apenas das partes desviadas e o mnimo possvel. Deve-se preferir retificar, com
incises para quebrar a memria da cartilagem do que praticar retiradas.

14
 Figura 10. Retirada de septo preservando 15mm de bordo caudal e 15mm de
dorso
(Myers EN. Septoplasty and Turbinate Surgery. Aesthetic Surg J, 2003;23:393-
403)

Aps correo dos desvios e reposicionamento septal procede-se ao

fechamento das incises na mucosa, o que pode ser feito com fio absorvvel (em
geral catgut 4-0). Muitos cirurgies (principalmente quando h laceraes na
mucosa), advogam o uso de splints, constitudos de material plstico, suturados
contra o septo e, desta maneira, comprimindo os flaps mucopericondrais,
prevenindo o aparecimento de hematomas septais e o desenvolvimento de
sinquias. Os splints so removidos aps 7 a 14 dias, no ambulatrio4.

4.1 Tcnica de Killian

Esta tcnica produz bons resultados, porm no corrige os desvios da

poro anterior de nariz. Inicia-se com uma inciso anterior no mnimo a 2 mm da
poro caudal do septo com descolamento do mucopericndrio do lado incisado
para aps passar ao lado oposto com descolamento idntico. A desvantagem
desta inciso a restrio de visualizao vertical e no exposio da parte
caudal do septo. O descolamento do mucopericndrio deve ir alm das
deformidades septais existentes.
Com os lados descolados, desarticula-se a cartilagem septal, vmer e
lmina perpendicular do etmide. A seguir, faz-se retirada da cartilagem septal
respeitando a poro superior deixando, no mnimo, tambm 2 mm (pode-se
utilizar o bisturi de Ballenger) para depois fazer a extirpao da poro ssea
desviada (Figura 11) .

15
 Figura 11. Retirada da poro ssea desviada (Atlas of Head- Neck Surgery
Otolaryngology)

Alguns autores advogam a no resseco ampla de cartilagem, sugerindo

retificao atravs de pequenas resseces ou incises. A cartilagem pode ser
remodelada local ou externamente e reposicionada em melhores condies. Uma
derivao da tcnica a chamada Killian setorial em que se faz o descolamento
do mucopericndrio do lado cncavo do desvio, passando ao descolamento no
lado oposto somente onde se inicia o desvio e fazendo a retirada apenas da
poro desviada6.

4.2 Tcnica de Cottle - Guillen

Representou um grande avano, pois permite a abordagem global do septo

mediante a execuo de quatro tneis, via maxila e pr-maxila. Inicia-se com uma
inciso hemitransfixante do lado esquerdo do paciente com a confeco do tnel
superior esquerdo, para depois fazer os tneis inferiores direito e esquerdo (Figura
12). O tnel superior direito opcional. Esses tneis so reunidos e a seguir
desarticula-se a cartilagem septal da crista vomeriana e da lmina perpendicular
do etmide, passando-se ento a fazer a correo das deformidades do septo.
Com os tneis prontos temos acesso a qualquer poro do septo, para repar-lo o
mais conservadoramente possvel6.

Figura 12. Tneis formados pelo descolamento na Tcnica de Cottle-Guillen

( Byron J. Bailey: Head and Neck Surgery-Otolaryngology, 2ed)

16
4.3 Tcnica de Metzembaum

Conhecida como porta basculante, uma tcnica usada para desvios

anteriores.
Inicia-se15 fazendo uma inciso transfixante, ou seja, libera-se a columela
do septo cartilaginoso e pr-maxila, esta liberao deve ser feita na mucosa
septal, na margem caudal do septo cartilaginoso, evitando inciso na poro
membranosa, pois poder haver uma retrao cicatricial.
O segundo passo deve ser o descolamento do retalho de mucopericndrio
do septo nasal no lado cncavo, tanto na sua poro superior, como inferior at a
juno steocartilaginosa.
O terceiro passo deve ser a retirada de uma fita de cartilagem de mais ou
menos 2mm, exatamente na dobra da cartilagem, da parte superior at a juno
steo-cartilaginosa inferior. (Figura 13). Esta manobra para quebrar a mola, pois
apenas a inciso permite que a cartilagem volte ao seu estado inicial.

Figura 13. Desenho esquemtico do fragmento a ser retirado.

(Mocellin M et al. Septoplastia Tcnica de Metzenbaum. Rev Bras de ORL 1990.
56 (3): 105-109)

O quarto passo deve ser a liberao da cartilagem septal na sua poro

inferior, da poro ssea. Esta manobra pode ser feita com descolador, bisturi ou
simplesmente com uma tesoura, quando se corta inclusive a mucosa (Figura 9). A
incluso da mucosa junto com a liberao da cartilagem para que se evite o
efeito de trao da mucosa (rdea), pois se no for liberada ficar tracionando o
septo para sua antiga posio.

17
 Figura 14. Liberao da cartilagem septal da sua poro inferior
(Mocellin M et al. Septoplastia Tcnica de Metzenbaum. Rev Bras de ORL 1990.
56 (3): 105-109)

O quinto passo abertura de um bolso na columela, para encaixar a

poro caudal do septo. O importante notar se o septo acomoda-se bem dentro
da columela, caso contrrio deve-se retirar um fragmento de 1mm da poro
caudal para poder vestir o septo dentro da columela.
Temos ento a poro anterior do septo totalmente liberada, ficando presa
apenas no muco-pericndrio do lado convexo, o que garante a circulao, dando
estabilidade ao fragmento septal e a certeza de no ter perfurao.
O sexto passo a sutura e o tampo. A sutura feita com catgut 3-0
cromado em agulha reta, passando pela mucosa-septo e mucosa, voltando pela
columela. Usamos 3 pontos (superior, mdio e inferior) (Figura 15).

Figura 15. Esquema dos 3 pontos que fixaro o septo columela

(Mocellin M et al. Septoplastia Tcnica de Metzenbaum. Rev Bras de ORL 1990.
56 (3): 105-109)

4.4 Septoplastia endoscpica

A septoplastia endoscpica foi descrita inicialmente h cerca de dez anos e

tinha como objetivo principal a melhora na exposio da regio do meato mdio,
tanto para o trabalho perioperatrio quanto para facilitar os cuidados ps-
operatrios. Posteriormente, esta tcnica foi usada em septoplastia primria,
independentemente de estar associada a FESS, tendo como objetivo nico o
alvio da obstruo nasal. A septoplastia endoscpica teria tima indicao para
os casos de cirurgia revisional. Isto porque a rea de mucosa a ser elevada seria
reduzida, uma vez que a inciso feita imediatamente anterior tortuosidade
septal. Nestes casos, a existncia de aderncias e fibroses, alm da possvel

18
ausncia ou descontinuidade da cartilagem, decorrentes da cirurgia anterior,
tornaria o descolamento mais difcil, aumentando o risco de leso da mucosa e do
pericndrio septal. Este refinamento tcnico torna-se ainda mais vantajoso nos
casos com perfurao septal aps a primeira septoplastia16.
Stammberger17 preconiza que a septoplastia endoscpica mais bem
indicada quando estamos diante de uma crista ou esporo sseo nicos. Para
desvio mais extensos e complexos, a tcnica convencional descrita anteriormente
acaba sendo tecnicamente mais fcil e rpida.
Nesta tcnica, aps a infiltrao da mucosa do septo com soluo 1:80.000,
realizamos a inciso paralela ao assoalho nasal somente na localizao do desvio.
A partir da, com o uso de descoladores, eleva-se um flap superior e inferior ao
desvio. Realiza-se a inciso da cartilagem ou osteotomia da poro ssea. Retira-
se ento toda a poro desviada. Uma vez que s feita uma inciso na mucosa,
possvel reposicionar os flaps facilmente contra um mucopericndrio intacto 4. O
uso de microdebridadores18 para a retirada da poro desviada segue a tendncia
do uso dos mesmos materiais durante o mesmo procedimento endoscpico (p.e.
turbinoplastia). Tem como vantagem diminuir a quantidade de instrumentos
necessrios na mesa cirrgica e melhor visualizao por aspirar sangue e
secrees no intra-operatrio.
Complicaes destes procedimentos so raras. A mais comum delas o
aparecimento de sinquias, cuja incidncia gira em torno de 5%. Como principais
vantagens desta tcnica a baixa morbidade, o curto tempo cirrgico, a pequena
perda sangnea16 e a possibilidade de gravao em vdeo (recurso didtico)6.

5. Septoplastias na Infncia:

A realizao de septoplastia nas crianas assunto controverso entre

otorrinolaringologistas. Como resultado de trauma durante parto ou durante a
infncia ou crescimento desigual do septo, muitas crianas apresentam desvios
septais. Como em adultos, pode causar sintomas significativos, como sinusites e
at bloquear acesso cirrgico aos seios paranasais. A idia de que afeta os focos
de crescimento do tero mdio da face verdadeira. Por outro lado, a obstruo
nasal tambm no estimula o crescimento da face, ao mesmo tempo em que o
desvio septal tende a se agravar com a idade. Tradicionalmente a cirurgia deve
ser adiada at cerca de 16 anos de idade para evitar interferncias ao crescimento
nasal.
Alguns estudos sugerem que o desvio septal traumtico deve ser corrigido
o mais cedo possvel. Em alguns centros tem sido desenvolvida manipulao
fechada do septo em crianas de apenas 1 a 2 dias de idade com bons resultados.
A septoplastia pode ser feita em qualquer idade (em geral, prefere-se no operar
antes dos 3 anos de idade) tomando-se cuidados maiores no deslocamento do
forro mucoso e fazendo-se retiradas mais econmicas. As paliadas podem ser
usadas amplamente e retirada de pequenas fitas inferiores restantes pode ser
executada.

19
 Vale lembrar que a obstruo nasal unilateral pode interferir no reflexo
nasobrnquico, levando ao desenvolvimento assimtrico do trax e,
consequentemente, desvio da coluna vertebral.
Mocelin et al (1986) 22 indicou a cirurgia em pacientes a partir de sete anos,
pois em torno de cinco a sete anos que os sintomas de outras patologias como
hipertrofia de adenide e rinite alrgica, que so as causas mais freqentes de
obstruo nasal, aparecem de modo mais intenso, contribuindo para que os
sintomas dos desvios se acentuem. Maniglia et al (2002)23 considerando a
existncia de trs perodos distintos no desenvolvimento do nariz, entende que a
melhor faixa etria para a indicao da correo das deformidades septais entre
5 e 10 anos de vida, devendo ser tambm realizada em todas outras faixas
etrias.
Um estudo conduzido por El-Hakin24 na Universidade de Toronto avaliou 36
crianas entre 4,5 a 15 anos (mdia de 9 anos) submetidas a septoplastias. Foram
realizadas medidas da esttica nasal pr e ps-operatrios avaliando o
comprimento do dorso nasal, macio facial, altura da columela e ponta nasal entre
outras com um intervalo de 3 anos. Tais medidas, quando comparadas com as da
populao normal no mostraram diferena significante. Assim sendo, este estudo
prope que resseces da cartilagem quadrangular (com reinseres de
cartilagem remodelada) podem ser realizadas em crianas sem provocar danos na
esttica facial.

6. Antibioticoterapia:

Os procedimentos nasais so contaminados. Podem ser classificados em

complexos e no-complexos. As cirurgias no-complexas incluem as septoplastias
ou as rinosseptoplastias primrias, enquanto as cirurgias complexas incluiem
reoperaes ou o uso de enxertos. As evidncias atuais mostram que no
necessrio o uso de antibitico profiltico ou ps-operatrio em cirurgias no
complexas19. Recente estudo realizado em nossa clnica (2005) tambm no
mostrou diferena na evoluo ps operatria no grupo de pacientes que no
usou a medicao20.
A CCIH/HCFMUSP21 no preconiza o uso de antibioticoprofilaxia nas
septoplastias. Apenas na necessidade de tamponamento > 48 horas, fazer
cefazolina na induo anestsica (repetir se o tempo cirrgico > 4h).

7. Complicaes:

Sangramento:

O sangramento o problema mais comum. Sempre no preparo pr-

operatrio deve-se orientar o paciente a no usar medicaes base de AAS.

20
 Ocorre geralmente na base do septo devido s artrias intra-sseas e deve
ser debelado com uso de broca polidora ou instrumentos rombos para percusso
ou esmagamento do osso4.

Hematoma:

O descolamento mucopericondral produz ruptura de microcapilares que

pode originar sangramentos ps-operatrios, que por sua vez, podem se
apresentar na forma de epistaxe ou de hematoma de septo. Por conta deste risco,
prtica comum o uso de tampes nasais ao final da cirurgia, que so removidos
ainda no ps-operatrio imediato em geral 48 horas aps a cirurgia. Hajiioannou et
al (2007) comparou a remoo dos tampes com 24 horas, no apresentando
complicaes e diminuindo morbidade25. Os splints e, mais ainda, os tampes
nasais costumam representar um grande incmodo ps-operatrio, alm de
perturbar a recuperao da mobilidade ciliar da mucosa nasal. Tal incmodo pode
torna-se, inclusive, motivo de desistncia da cirurgia por parte do paciente.
O uso da cola biolgica no espao intra-septal nas cirurgias de septoplastia
mostrou ser bastante eficaz na preveno de hematoma de septo e epistaxe ps-
operatrios e garantiu uma recuperao tranqila e confortvel para os pacientes
do estudo, demonstrando ser especialmente til em crianas26.
A primeira manifestao do desenvolvimento de um hematoma septal pode
ser a dor no ps-operatrio intensa. Nesse caso, retiram-se os tampes para que
o interior da cavidade nasal seja inspecionado. Se for constatada a sua presena,
deve ser imediatamente drenado (para que a cartilagem no sofra reabsoro, o
que poderia originar uma perfurao septal) e o paciente retamponado (para evitar
sua recorrncia), alm da administrao de antibioticoterapia.
Pode tambm ocorrer infeco deste stio, resultando em abscesso septal.
Para alguns autores trata-se da complicao mais comum. O tratamento consiste
em drenagem, tamponamento e antibioticoterapia adequada, sendo o S. aureus o
principal agente envolvido6.
Uma das alternativas ao uso de tamponamento nasal a sutura
mucocartilaginosa do septo. H diversas tcnicas descritas. Mas praticamente
todas seguem os princpios do ponto do colchoeiro, onde os pontos so dados em
"U", importando mucosa, pericndrio e cartilagem, podendo ser contnuas ou
separadas, na horizontal ou vertical. O fio utilizado , na maioria das vezes
absorvvel.

Perfurao Septal:

Decorre de descolamentos sobre o pericndrio e o peristeo, onde ocorre a

destruio da trama vascular em uma rea ampla. As laceraes do forro mucoso
durante o descolamento no so importantes, mesmo que bilaterais e
correspondentes. Se o descolamento foi realizado por baixo do
pericndrio/peristeo, toda a trama vascular foi preservada e as bordas da
perfurao esto plenamente irrigadas e haver cicatrizao. Contrariamente, a
grande maioria de tentativas de fechamentos das perfuraes septais resulta intil,
mesmo usando retalhos de vizinhana sem trao e interpondo-se cartilagem ou

21
osso. A falta de vascularizao desta mucosa no permite a recuperao dos
tecidos o que confirma a idia exposta.
O uso de tampes muito apertados ou por tempo prolongado, alm de
cauterizaes repetidas por epistaxes severas, pode levar isquemia de tecido e
perfurao, principalmente em crianas6.

Sinquias:

Deve-se ao mau seguimento no ps-operatrio. No HCFMUSP preconiza-

se o retorno semanal no primeiro ms ps-operatrio com limpeza de crostas e
secrees aps analgesia tpica com algodo embebido em lidocana.
Recomenda-se a lavagem nasal intensiva com soro fisiolgico. O uso do
endoscpio em nosso servio utilizado de rotina para o procedimento. Sua
utilizao no mandatria, depende da disponibilidade de cada servio. Aps o
primeiro ms a freqncia de retorno depender da evoluo da cicatrizao.
Atualmente muitos cirurgies ainda utilizam splint nasal como medida para
se evitar sinquias nasais. Malki (1999) avaliou a efetividade do splint na
preveno de sinquias e verificou que no houve diferena significativa entre os
grupos com ou sem splint. Mas o autor refere que seu uso ainda indicado para
aumentar a estabilidade do septo no ps-operatrio4.

Fstulas Liquricas/Meningites:

Fstulas liquricas iatrognicas (rinoliquorrias) no so freqentes, e

provavelmente decorrem da avulso da lmina perpendicular do etmide.
aconselhvel que as retiradas sseas de pores altas da lmina perpendicular do
etmide, quando necessrias, sejam feitas de forma delicada, usando-se para
tanto instrumentos afiados e de pequenas dimenses como tesouras e escopros.
Deve-se praticar movimentos de rotao at que a poro a ser retirada seja
fraturada.
Os descolamentos septais muito altos e posteriores abrem uma via de
contaminao para a cavidade craniana atravs da lmina crivosa, principalmente
se o paciente portador de uma infeco ativa concomitante como, por exemplo,
uma sinusite. Descolando-se o mnimo necessrio para resolver o desvio em
questo, contribui para diminuir a incidncia dessas complicaes6.

Insensibilidade ou Dor na Mucosa Palatina:

complicao rara, deve-se a leses perto do nervo nasopalatino no

assoalho do nariz. Esta complicao foi demostrada num estudo de 31 pacientes
submetidos a septoplastia com abordagem maxilar/pr-maxilar nos quais 32%
relataram distrbios na sensibilidade e irritabilidade do palato at 8 dias aps a
cirurgia e 16% ainda continuaram com a queixa 3 a 5 meses aps a cirurgia6.

22
 Rinorria Gustatria:

Foi descrita como uma complicao ps-septoplastia, na qual num grupo de

1332 pacientes operados, 7 apresentaram drenagem profusa de secreo hialina
nasal mastigao. A causa desta rinorria uma leso inadvertida do nervo
nasopalatino dentro das camadas septais aps a remoo da poro desviada do
vmer e lmina perpendicular do etmide durante a septoplastia. Os pacientes
responderam bem ao tratamento com anti-histamnicos6.

Sndrome do Choque Txico:

Tem sido descrita em pacientes que so tamponados, parece ser devida

colonizao dos tampes por Staphylococcus aureus produtor de endotoxinas.
Medidas apropriadas no sentido de prevenir essa complicao consistem em
retirada precoce dos tampes e uso de antibioticoterapia antiestafilocccica.
Porm, se o paciente tamponado apresentar nuseas, vmitos, rinorria
purulenta, hipotenso e rash deve-se suspeitar desta complicao. O tratamento
consiste na remoo dos tampes e splints, hidratao e suporte hemodinmico6.

Deformidades Nasais:

O desenvolvimento do chamado nariz em sela (Saddle nose deformity),

talvez seja a complicao mais temida. Como j exposto, a cartilagem
quadrangular promove a sustentao dos tecidos moles no dorso nasal. O erro
consiste em no se deixar estrutura cartilaginosa dorsal suficiente para garantir o
suporte nasal. muito mais fcil adotar medidas para se evitar esse problema do
que repar-lo em segundo tempo.

23
 TURBINECTOMIAS

1. Introduo:

O termo hipertrofia de conchas foi primariamente usado para descrever o

aumento das conchas nasais e permanece em uso at hoje. A hipertrofia
definida como o aumento tissular decorrente do aumento do tamanho celular e a
hiperplasia e definida como um aumento no nmero celular. Como a hipertrofia,
assim como a hiperplasia, mucosa ou ssea explicam o aumento das conchas
nasais (figura 11), o termo mais adequado seria o aumento de conchas nasais.
O aumento das conchas inferiores pode ser unilateral ou bilateral. O
aumento bilateral causado por inflamao nasal resultante de rinite alrgica ou
no-alrgica, outros fatores desencadeantes como o cigarro e a poeira ou em
situaes clnicas especficas como a gestao. O aumento unilateral ocorre em
associao com o desvio septal na fossa nasal contralateral. Tem sido proposto
que o aumento de concha unilateral ocorreria como proteo para a fossa patente,
evitando o ressecamento e a formao de crostas decorrente do excesso de fluxo
nasal, mas o verdadeiro mecanismo ainda desconhecido28.

Dilatao venosa
Mucoso Edema tissular
Hipertrofia celular
Aumento bilateral Hiperplasia celular
ou unilateral das
conchas inferiores

sseo Hipertrofia celular

Hiperplasia celular

Figura 16. Possveis mecanismos de aumento de conchas inferiores.

(Farmer SEJ, Eccles R. Chronic inferior turbinate enlargemente and the
implications for surgical intervent. Rhinology, 2006; 44: 234-238)

A anlise do aumento unilateral de conchas inferiores mostra aumento

compensatrio da concha nasal inferior contralateral ao desvio septal com
aumento significativo de sua poro ssea (anlise histolgica e por CT) e mostra
hipertrofia mucosa (anlise com descongestionante). No claro o mecanismo de
aumento sseo (hiperplasia? hipertrofia?)28
A anlise do aumento bilateral de conchas inferiores mostra aumento
significativo de sua poro mucosa que incluem a hiperplasia celular, o edema
tissular e a dilatao venosa. No h evidncia de hipertrofia celular ou de
aumento da poro ssea28.

24
 importante conhecer o possvel mecanismo de aumento das conchas
nasais inferiores para a escolha da tcnica cirrgica para abordagem das
conchas28.
O aumento de conchas nasais inferiores uma entidade muito freqente
associada a quadros de rinite. Atualmente, cerca de 20-30% da populao
apresenta rinite do tipo alrgica4. Se no houver melhora da obstruo nasal com
tratamento clnico, os pacientes so avaliados para uma possvel indicao
cirrgica29.

2. Anestesia:

Alguns autores sugerem que se for realizada apenas uma septoplastia,

geralmente a anestesia geral no necessria, podendo ser realizada anestesia
local e sedao leve do paciente. Se alm da septoplastia estiver indicado outro
procedimento, como a turbinectomia, deve-se realizar preferencialmente
anestesia geral.
No departamento de ORL-HCFMUSP, a maioria das turbinectomias
realizada sob anestesia geral, com vasoconstrico tpica com lidocana 2% +
adrenalina 1:20006.

3. Tcnica Cirrgica:

As tcnicas para turbinectomia podem ser divididas em tcnicas de

resseco e no resseco (tabela 1). As tcnicas de no resseco tm a
vantagem de serem menos invasivas, de mais rpida cicatrizao, apresentando
um risco menor de causarem rinite atrfica. Por outro lado, promovem muitas
vezes melhora clnica por curto perodo. As tcnicas de resseco so mais
vantajosas por promoverem significativa e duradoura melhora clnica. Porm so
mais invasivas, necessitando de um tempo maior para cicatrizao e apresentam
um risco maior de hemorragia tanto no intra quanto no ps-operatrio.

Tabela 1. RESSECO NO RESSECO

Tcnicas de Submucosa Injeo de Corticoides
resseco e
Turbinectomia Parcial Cauterizao Eltrica
no
resseco Turbinoplastia Cauterizao Qumica
Turbinectomia Subtotal Crioterapia
Laser

25
3.1 Injeo de Corticoesterides

uma alternativa no tratamento da rinite alrgica utilizada por alguns

autores. Seu efeito curto e h o risco de amaurose (por injeo intravascular
provocando embolizao das veias oftlmicas) sendo atualmente pouco realizada.
Consiste em anestesia tpica e injeo de 1ml (cerca de 40 mg) de corticides,
como podemos citar o acetato de triancinolona, acetato de metilpredinisolona ou
diacetato de triancinolona. A injeo deve ser realizada na submucosa da cabea
do corneto inferior sem realizar presso no embolo da seringa.

3.2 Cauterizao eltrica

Pode ser realizada na superfcie do corneto ou intramucosa, sendo muito

eficaz para ablao seletiva da mucosa hipertrfica. A leso tecidual seria
causada pela passagem de corrente eltrica atravs de um eletrodo bipolar que
causaria um aquecimento tecidual em torno de 800C na regio, com conseqente
fibrose cicatricial4. A cauterizao superficial da mucosa realizada com uso de
20 a 25 mA, o que promove a vaporizao do tecido. No ps-operatrio h a
formao de crostas sobre a superfcie cauterizada que devem ser debridadas no
ps-operatrio. J na cauterizao intramucosa utiliza-se uma corrente de 15 mA
por 30 a 45 segundos, posicionando-se a agulha individualmente nas pores
anterior, mdia e posterior sempre na regio submucosa. O objetivo provocar
involuo das glndulas mucosas sem lesar o epitlio ciliado que recobre o
corneto, estando especialmente indicado em rinites crnicas ou para pacientes
com rinorria importante.
Apresenta como vantagens o fato de poder ser aplicado em pacientes
ambulatoriais, podendo o paciente retornar s atividades normais em curto espao
de tempo, alm de menor risco de complicaes. As desvantagens seriam,
principalmente, a alta temperatura atingida nos eletrodos e a falta de parmetros
sobre a energia necessria a ser empregada, o que levaria a resultados
imprevisveis nos tecidos alvos4.

3.3 Cauterizao Qumica

Podem ser utilizadas substncias como o cido crmico, nitrato de prata ou

cido tricloroactico. Aplica-se o cautrio qumico na face medial do corneto
inferior em toda sua extenso aps anestesia tpica. Inicialmente ocorrer edema
do corneto, o que deve regredir concomitantemente a involuo da mucosa. O
procedimento deve ser repetido at se atingir o tamanho desejado dos cornetos6.

26
3.4 Laser

Seis tipos bsicos de sistemas de laser j foram utilizados para o

tratamento das conchas inferiores hipertrficas: CO2, Diodo, neodymium-yttrium
aluminium garnet (Nd:YAG), potassium-titanyl-phosphate (KTP), Argnio e
holmium-yttrium aluminium garnet (Ho:YAG). Cada laser apresenta
caractersticas prprias de destruio dos tecidos (profundidade de leso,
capacidade de coagulao, etc.). Existe uma grande quantidade de relatos com
diversas tcnicas que envolvem desde reduo apenas da cabea da concha,
at leses submucosas extensas e turbinectomias quase totais. Os resultados
variam, com melhora de 50 a 100%, porm estes trabalhos so de difcil
comparao pela variao metodolgica e de tempo de seguimento.

3.5 Radiofreqncia

Esta tcnica consiste na utilizao de uma sonda que descarrega energia

de baixa freqncia, induzindo agitao inica dos tecidos adjacentes e
conseqente elevao de temperatura (75 a 85C) e leso trmica dos tecidos.
Sapci et al (2007) avaliaram 21 pacientes com rinite vasomotora submetidos
ablao trmica por radiofreqncia com bons resultados ps-operatrios30.
Cavaliere et al (2005) apresentaram achados equivalentes comparando a
turbinoplastia com o uso da radiofreqncia, e cita como vantagens da
radiofreqncia a realizao ambulatorial com anestesia local, a no alterao do
transporte mucociliar, o no aumento de secreo ou formao de crostas e o
encaminhamento do paciente para residncia aps o procedimento31. Lee et al
(2006) compararam o uso da radiofreqncia com a turbinoplastia com
microdebridador. Os achados a curto prazo foram equivalentes, enquanto os
achados de 12 meses ps-operatrios foram significativamente favorveis ao uso
do microdebridador32.

3.6 Turbinoplastia

Promove melhora da patncia nasal, preservando funcionalmente a mucosa

da face medial do corneto inferior. Alm disso, preserva a regio posterior do
corneto minimizando os riscos de sangramento.
Depois de feita a anestesia, realiza-se uma inciso ao longo da face inferior
do corneto inferior estendendo-a at a cabea do corneto utilizando bisturi com
lamina 11. Inicia-se o descolamento da mucosa da face medial do osso do
corneto, liberandoa completamente. Pequenas fibras podem manter o flap
mucoso aderido ao osso, devendo ser liberadas completamente. Para isto pode-se
utilizar o descolador de Cottle ou uma tesoura angulada. Aps elevao total do
flap utiliza-se a tesoura para ressecar a mucosa lateral e lamina ssea. A
resseco deve ser paralela insero do corneto, seguindo as angulaes do

27
mesmo. O flap mucoso ento rebatido sobre a lamina ssea remanescente,
cobrindo-a totalmente. O procedimento finalizado com tamponamento da fossa
nasal (figura 17).

(A) Concha inferior direita pr-operatria.

(B) Resseco inclui tecido mole inferolateral.
(C) Resseco da poro ssea vertical da concha.
(D) A mucosa remanescente rebatida cobrindo todas
as superfcies cruentas.

Figura 17. Turbinoplastia

(Joniau S. et al. Long-Term Comparison Between Submucosal Cauterization and
Powered Reduction of the Inferior Turbinates. Laryngoscope, 2006;116:1612-
1616)

Em estudo de reviso realizado por Hol et al (2000) a turbinoplastia foi tida

como o mtodo de escolha por ser o que promove a melhor resposta clnica e
preservao da funo do corneto inferior. As demais tcnicas, inclusive
cauterizao qumica e eltrica, turbinectomia parcial, a crio e cirurgia a laser
foram sugeridas como destrutivas e no adequadas para o procedimento33.
Joniau et al (2006) comparou a turbinoplastia com a cauterizao submucosa e
mostrou sua vantagem por apresentar menor morbidade no perodo ps-
operatrio inicial e um melhor controle a longo prazo34. Os benefcios da
turbinoplastia no se baseiam apenas na reduo volumtrica, mas provavelmente
tambm na diminuio da capacidade de crescimento das conchas em resposta a
estmulos ambientais. A cirurgia causa uma cicatriz concntrica preenchendo a
rea onde antes havia estroma, isso previne que a concha cresa novamente com
facilidade41.

3.7 Turbinectomia parcial e subtotal

Promovem melhora da patncia nasal, sendo tecnicamente mais rpida e

simples do que a turbinoplastia. Sua desvantagem est no fato de envolver
resseco da mucosa da face medial do corneto, estando associada a um maior
risco de sangramento ps-operatrio e cicatrizao prolongada. No caso da
turbinectomia subtotal o risco de rinite atrfica maior.
O procedimento para ambos o mesmo variando apenas na extenso de
corneto retirado. Depois de realizada a anestesia, utiliza-se uma pina
hemosttica para marcar a regio a ser retirada. Se for realizada uma
turbinectomia parcial, o clamp locado sobre os 2/3 ntero-inferiores. Para uma
resseco subtotal o clamp posicionado o mais superiormente possvel,
curvando-se inferiormente antes da insero posterior do corneto. O clamp
deixado por 2 a 3 minutos e depois retirado. A regio marcada ento

28
ressecada com uso da tesoura angulada. Reviso hemosttica deve ser feita e
cauterizao ou tamponamento anterior se necessrio (figura 18).

Fig 18. Vista coronal de turbinectomia inferior parcial (Roithmann R. Cirurgia de

conchas nasais. In: Costa SS et al. Otorrinolaringologia. Porto Alegre: Artmed,
2006; 707-715)

A turbinectomia total no recomendada, pois promove seqelas

incmodas como ressecamento da mucosa nasal e formao de crostas, estando
indicada apenas em casos de exrese de tumores3.
O auxlio do endoscpio apresenta as seguintes vantagens: maior controle
hemosttico, maior controle do que est sendo ressecado, menor ndice de
lacerao de mucosa de septo e de concha mdia, o que diminui radicalmente a
formao de crostas e sinquias4.

3.8 Turbinoplastia com microdebridador

Mais recentemente foi introduzido ao arsenal teraputico o uso do shaver

ou microdebridador. Podem ser utilizados na superfcie das conchas ou estroma
destas, geralmente combinados com o uso do endoscpio.
Faz-se a inciso vertical na cabea da concha inferior com eletrocautrio ou
bisturi, seguida de descolamento do plano submucoso. Sob viso endoscpica, a
ponteira do microdebridador posicionada no interior do corneto com a face
cortante direcionada para a mucosa, acionando o sistema ocorre a resseco
submucosa dos tecidos e diminuio do volume da concha. Yanez35 estudou 63
pacientes com 2 anos de seguimento. Aps 1 ano todos os pacientes
apresentavam melhora dos sintomas obstrutivos. No houve relatos de
sangramento, formao de crostas ou rinorria persistente. A maioria dos
pacientes apresentou congesto nasal no primeiro ms de ps operatrio.
Friedman36 obteve resultados semelhantes, com sangramento requerendo
interveno em 1,6% dos pacientes e sinquia em 5%6.

29
4. Complicaes:

4.1 Hemorragia
a complicao mais comum. Apesar da maioria dos pacientes
apresentarem algum grau de sangramento ps-operatrio, este normalmente
autolimitado e cessa espontaneamente. Sangramentos importantes ocorrem em
cerca de 1 a 2 % dos pacientes. Sangramentos severos que necessitem de
transfuso so raros e ocorrem em menos de 1% dos pacientes. A conduta para
sangramento ps-turbinectomia a mesma realizada nos casos de epistaxes
originados em outras regies do nariz. O uso de cido tranexmico em cirurgias
nasais eletivas, na dose de 1g 8/8h iniciando-se 2h antes da cirurgia e mantendo
por mais 5 dias, mostrou-se benfico, com reduo do sangramento ps-
operatrio com efeitos colaterais mnimos37.

4.2 Sinquias
A formao de sinquias entre corneto inferior e septo nasal ou corneto
mdio aps turbinectomia rara. Porm, ela pode ocorrer se houver contacto da
superfcie cruenta do corneto inferior com alguma rea de lacerao no septo ou
corneto mdio. Uma vez formada, a conduta ps-operatrio depender da
sintomatologia do paciente. Se sintomtica, dever ser removida atravs de
debridamento e uso de splints (se necessrio) para evitar recorrncia.

4.3 Sndrome do nariz vazio

Corresponde a verso iatrognica da rinite atrfica38. Decorre de remoo
excessiva de mucosa nasal provocando ressecamento e formao de crostas na
cavidade nasal. Tcnicas de no resseco quase nunca resultaro em rinite
atrfica enquanto que nas turbinectomias totais ocorre em cerca de 5% dos casos.
A conduta nestes casos varia de acordo com a extenso do quadro, abrangendo
desde medidas para umidificao do ar, lavagem nasal e uso de corticoides
tpicos, estreitamento da vlvula nasal6 ou a reconstruo das conchas com
materiais/enxertos38.

5. Concluso:

A via de escolha vai depender da experincia do cirurgio em cada

procedimento e da causa do aumento da concha (indicao cirrgica) de cada
caso. No HCFMUSP realiza-se de rotina a turbinectomia parcial sob anestesia
geral com ou sem o uso do endoscpio e para casos seletos a cauterizao com
eletrocautrio bipolar ou a radiofreqncia, ambas sob anestesia local e de
realizao ambulatorial.

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