LARINGITIS POSTEXTUBACION

OBJETIVOS:
1. Que el equipo tratante tome consideracin que la Laringitis
postextubacin (LAPE), es una causa importante de falla en la
extubacin y que consecuentemente alarga el tiempo de Ventilacin
Mecnica de los pacientes exponiendo al paciente a complicaciones y
con ello incremento de la morbi-mortalidad en UCIP.
2. Que el equipo de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos
reconozca al paciente con factores de riesgo para presentar esta
complicacin y tomar las medidas necesarias para evitarla.
3. Que el equipo conozca las valoraciones clnicas que existen para
clasificar la LAPE y tome las medidas teraputicas en base a ello.
4. Que se incremente el porcentaje de xito en la extubacin con el uso de
un protocolo de manejo en conjunto con las guas de destete y
extubacin.

DEFINICIONES:

LARINGITIS POSTEXTUBACIN:
Tambin conocida como Croup postextubacin, estridor postextubacin y
edema laringeo postextubacin; es un proceso inflamatorio de la va area
superior que se manifiesta tempranamente despus de la extubacin. El cuadro
clnico comienza con estridor inspiratorio y dificultad respiratoria creciente.

INTRODUCCIN
La incidencia en pediatra vara entre el 1%, y el 48% con promedio del 10%
La mayor frecuencia en pediatra se debe a razones anatmicas, ya que los
nios presentan la va area superior proporcionalmente ms pequea que la
del adulto (1/3 del dimetro).
El tratamiento habitual consiste en la aplicacin de nebulizaciones seriadas de
epinefrina (levgira o racmica) y oxgeno-terapia fra. La frecuencia
aproximada de fracaso es de 20% e implica volver a la ventilacin mecnica
por 48 horas como mnimo, sedacin-analgesia y corticoides endovenosos
cada 6 horas, tras lo cual se intenta extubar por segunda vez.

Fisiologa
Las estructuras larngeas infantiles soportan de mejor manera largas
intubaciones, a diferencia de los adultos, probablemente debido a su mayor
elasticidad. Sin embargo, no es posible evitar cierto dao, el cual ha sido bien
estudiado:
A las 2 4 horas de intubado se produce congestin de la mucosa, a las 6
horas la mucosa est erosionada y entre las 6 y las 48 horas se compromete el
pericondrio, el cual se inflama llegando en ocasiones a ulcerarse. Una vez
comprometido el cartlago, se corre el riesgo de estenosis subgltica o traqueal.
Estas lesiones en muchas ocasiones son debidas a isquemia por efecto de la
presin del manguito (cuff) sobre la mucosa traqueal (> 25 mmHg), o bien al
roce continuo del tubo endotraqueal (TET) sobre la mucosa laringotraqueal en
pacientes pequeos e inquietos. Otra lesin frecuente son los granulomas
larngeos y traqueales que aparecen semanas o meses despus de la
extubacin. Estos son debidos a una respuesta tisular hiperplsica,
produciendo ronquera, disfagia y obstruccin respiratoria progresiva.

FACTORES PARA ALTA INCIDENCIA DE LAPE

Edad entre 1 y 4 aos

Antecedente de intubacin traumtica
Mltiples intentos en la intubacin (mas de dos)
Intubaciones reiteradas
Tubo endotraqueal mas de 72 hrs.
Ciruga de laringe-traquea-esfago
Infecciones graves
Crisis convulsivas no controladas
Presiones inspiratorias altas
Quemadura de la va area o quemaduras graves
Politrauma
Antecedente o sospecha de broncoaspiracin

Si existe alguno de los antecedentes mencionados, se administrara

Dexametasona a razn de 0.5mgkdosis 3 dosis mnimo (cada 8 hrs.) 24
hrs. previo a la extubacin.

Una vez tomada la decisin de extubar se deber evaluar el estado clnico y se

tomara la siguiente escala para la toma de decisiones Teraputicas que se
describen mas adelante en el Algoritmo de LAPE. Se suman los puntos segn
el estado clnico:
 TRATAMIENTO

En general se busca:

Reducir la congestin de la mucosa con epinefrina racmica o levgira y

medios fsicos como humidificacin fra
Mezclar gases de baja densidad con oxigeno (heliox) para convertir el
flujo turbulento en flujo laminar en una va area estrecha.
Incrementar el dimetro laminar con presin positiva continua (CPAP)
que tambin reducir el edema y la tensin superficial de la va area
superior.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

DEXAMETASONA: Esteroide antiinflamatorio e inmunosupresor, tiene una vida

media de 36 a 72 hrs. Y una potencia 25 veces mayor a la hidrocortisona.
Acta en 3 horas. Dosis 0.5mgkdosis, mximo 10mg.

EPINEFRINA: Vasoconstriccin con reduccin del edema de la mucosa

larngea y relajacin de la musculatura lisa bronquial. La epinefrina levgira es
tan eficaz como la racmica. Puede presentarse efecto de rebote 60 a 90 min.
despus de la nebulizacin por prdida del efecto y neoformacin de edema.
La dosis de la epinefrina levgira es 0.5mlkdosis, mximo 5 ml por nebulizacin
y se seguir el algoritmo que se presenta al final.

HUMEDIFICACION TIPO NEBLINA: Oxigeno hmedo y fro junto con la

epinefrina. En casco, mascarilla o tienda facial. Posicin del paciente
semisentada, busca producir descongestin de la mucosa afectada. Considerar
que en una va area muy reducida la humedad precipita pronto y condiciona
fracaso

TRATAMIENTO NO CONVENCIONAL

HELIOX: El Helio (He) gas noble de baja densidad (3 veces menor que el aire)
evita turbulencia en su paso por una va estrecha. Tiene inconveniente en su
alto costo y que solo se puede utilizar con concentraciones de oxgeno
menores del 30% ya que a mayor FiO2 se reduce la concentracin de He y se
aumenta la densidad perdiendo su objetivo funcional, por lo que en pacientes
que requieren FiO2 mayor no es til.

CPAP: Nasal, nasofaringeo o No Invasivo con mascarilla nasal o facial.

 ALGORITMO DE MANEJO DE LAPE

REFERENCIAS:

1. Rev. Chil. Pediatr. 2002; 73(2); 142 151. Laringitis postextubacin.

2. Anales de pediatra. 2003; 02 (59); 155-180. Ventilacin mecnica en
pediatra, retirada de la ventilacin, complicaciones y otros tipos de
ventilacin.

UCIP CHMH, 2008