Traqueostomia Percutanea :

Timing - Modificaciones de tecnicas

Timing

En la dcada de los aos 60/70 la traqueostomia se realizaba en forma tarda, dado que
el nmero de complicaciones relacionadas a la misma era muy alta.
En la dcada de los 80 y con el advenimiento de los nuevos materiales para los tubos
endotraqueales , los mismos se dejaban colocados por mas tiempo , lo cual a pesar de
ser manguitos de baja presin , mostraban lesiones por decbito del baln, adems de
lesiones por el codo del tubo endotraqueal , en traquea y en cuerdas vocales.
En la actualidad, la tendencia es realizar la Traqueostomia en forma temprana (5 a 8
das de la intubacin).
Recientemente muchos autores recomiendan la realizacin de traqueostomia temprana
en diferentes categoras de pacientes. Algunos autores dicen que la traqueostomia
temprana es mandatoria en trauma maxilofaciales severos, quemaduras severas de cara
cuello y via aerea. Sin embrago no se reportaron beneficios en el outcome de estos
pacientes quemados, pero si en el confort y seguridad de los mismos.

Existe evidencia a favor de la realizacin de Traqueostomia temprana en los pacientes

que requieren Ventilacin Mecnica. Varios trabajos sugieren que los pacientes en los
que se realiza traqueostomia temprana , se ven beneficiados por varios factores:

1 -Facilidad en el destete.

2-Acorta los das de VM.

3-Facilita la descarga de Terapia Intensiva.

4-Alto impacto psicolgico al poder gesticular palabras.

5-Alimentacin oral a demanda.

6-Disminuye las lesiones asociadas al tubo endotraqueal.

7-Facilita la higiene oral

8-Disminucin de la sedoanalagesia en los pacientes traqueostomizados

9-Otras de las ventajas de la traqueostomia temprana es la estabilidad de la va area y

confort de los pacientes.

10-Se ha reportado mayor frecuencia de extubacion en pacientes intubados que

traqueostomizados. Los pacientes con canula traqueal tienen menor indice de
extubacion que los pacientes intubados.

11-Disminucin de Neumona Asociada a la ventilacin

12- Menos incidencia de lesiones traqueales y laringeas:

El dao isquemico de la mucosa fisiopatologicamente se produce por aumento de la

tensin sobre pared traqueal.
Cuando la tensin del aire del manguito es superior a la presin de perfusion capilar (25
mm Hg) a los 15 minutos a esta presin se produce 50 % destruccin del epitelio
columnar.
A 48 horas posteriores aparecen cambios inflamatorios y ulceracin y dias 7 mas tarde
condritis, perdida del cartlago, traqueomalacia, y estenosis producto de la cicatrizacion

Lesion laringea
 Estenosis de la glotis
Paralisis de la cuerda vocal
Estenosis subglotica

Estas ultimas son las de mayor gravedad , dado que son lesiones invalidantes que llevan
a los pacientes a la permanecia de la canula tarqueal , con tratamientos ulteriores de
dilatacin, cirugas con laser y colocacion de prtesis.

13- Esta demostrado que la produccin de sinusitis es mayor en los pacientes intubados
que traqueostomizados. Aproximadamente la frecuencia de produccin de las mismas es
20 % con intubacion oral por semana y 40% con intubacion nasal por semana.

14-Disfagia

Lecturas recomendadas:

Prediction and timing of tracheostomy in patients with infratentorial lesions requiring

mechanical ventilatory support[Clinical Investigations]Qureshi, Adnan I. MD; Suarez,
Jose I. MD; Parekh, Parag D. BA; Bhardwaj, Anish From the Division of Neurosciences
Critical Care, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Critical Care Medicine Volume
28(5) May 2000-p 1383-1387

Prediction and timing of tracheostomy in patients with infratentorial lesions requiring

mechanical ventilatory support[Clinical Investigations]Qureshi, Adnan I. MD; Suarez,
Jose I. MD; Parekh, Parag D. BA; Bhardwaj, Anish From the Division of Neurosciences
Critical Care, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Critical Care Medicine Volume
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Early versus late tracheostomy in patients who require prolonged mechanical ventilation.
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indications and timing. Anaesth Intensive Care 1997; 25:365368

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Uchino, MD; Rinaldo Bellomo, MD, FRACP, FJFICM; Simon Knight, FRACS; Siven
Seevanayagam, FRACS; Danny Brazzale, BAppSc; Marcus McMahon, MD; Jon
Buckmaster, MD, FANZCA, FJFICM; Graeme K. Hart, MD, FANZCA, FJFICM; Helen
Opdam, MD, FRACP, FJFICM; Robert J. Pierce, MD, FRACP; Crit Care Med 2006 Vol.
34, No. 8

Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy: A randomized trial with 1-yr

double-blind follow-up* Massimo Antonelli, MD; Vincenzo Michetti, MD; Alessandra Di
Palma, MD; Giorgio Conti, MD; Mariano Alberto Pennisi, MD; Andrea Arcangeli, MD;
Luca Montini, MD; Maria Grazia Bocci, MD; Giuseppe Bello, MD; Giovanni Almadori, MD;
Gaetano Paludetti, MD; Rodolfo Proietti, MD Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 5

Tracheostomy in Critically Ill Patients A Meta-analysis of Prospective Trials Comparing

Percutaneous and Surgical DOI: 10.1378/chest.118.5.1412 Chest 2000;118;1412-1418
Bradley D. Freeman, Karen Isabella, Natatia Lin and Timothy G. Buchman

Emergency Percutaneous Tracheostomy in Trauma Patients: An Early Experience Alon

Ben-Nun, MD, PhD, Edward Altman, MD, and Lael-Anson E. Best, MD Department of
General Thoracic Surgery, Rambam Medical Center, Haifa, Israel (Ann Thorac Surg
2004;77:10457

Timing of tracheostomy as a determinant of weaning success in critically ill patients: a

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Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a

cohort study and literature review Yaseen Arabi1, Samir Haddad2, Nehad Shirawi3 and
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Early percutaneous dilatational tracheostomy leads to improved outcomes in critically ill

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Modificacion de las tecnicas de TP

La Traqueotoma Percutanea (TP) permite ser realizada en pacientes en los cuales se

tiene sospecha o injuria de columna cervical en los cuales no se puede realizar una
adecuada hiperextension del cuello, como esta indicado para realizar la TP.

En sus descripciones originales sobre TP, los trabajos de Ciaglia y Griggs, contraindican
la TP en este grupo de pacientes dado que para realizar la misma se debe hace una
adecuada hiperextension de la columna cervical, para poder exponer la traquea lo mas
anterior posible.

Esta posicin de hiperextension no se puede realizar en los pacientes injuriados de

columna cervical, ni en aquellos que tengan collar cervical colocado, ni tampoco en
pacientes aosos con cervicoartrosis.

Al no realizar la hiperextension del cuello la traquea queda en posicin neutra, lo que la

deja en posicin muy profunda para poder acceder a ella, por lo que se ve dificultada la
identificacin de los parmetros anatmicos, requisito indispensable para realizar una
TP, cualquiera sea la tcnica utilizada.

La tcnica recomendada es dejando el cuello del paciente en posicin neutra, realizar la

tcnica respetando los pasos siguientes.

Es de destacar lo dificultoso de esta modificacin, por la profundidad de la traquea.

Al no realizarse la hiperextension del cuello, los espacios intercartilaginosos traqueales
permanecen cerrados y en direccin hacia ceflica, lo cual hace que la puncin con
trocar sea ms dificultosa y pueda fracturarse un cartlago traqueal al punzarlo.

Una vez ubicado el trocar en posicin traqueal endoluminal, se procede a pasar la

cuerda de piano. La misma al estar el trocar hacia ceflica, se dirige hacia esa direccin,
por lo cual se debe rotar 180, inmediato a la introduccin dentro de la traquea, para
poder enviarla hacia caudal. De no realizarse esta rotacin, los elementos dilatadores
van hacia ceflica, pudiendo lesionar glotis y subglotis.
Posteriormente se procede a la dilatacin con frceps o dilatadores segn tcnica se
utilice.

Con respecto a la colocacin de la cnula traqueal, la misma es de difcil realizacin, por

lo estrecho de los espacios intercartilaginososo traqueales.
Lo recomendable es lograr abrir la ostomia de la pared traqueal, llevando el cartlago
tiroides hacia ceflica con una mano por lo cual el labio superior del ostoma se abre y
facilita el pasaje de la cnula traqueal.

Es de destacar que para poder realizar la TP con esta modificacin es aconsejable tener
un entrenamiento adecuado con las tcnicas de TP comunes. Asimismo es
recomendable la asistencia endoscopica para la realizacin de esta modificacin a la
tcnica original.

Si fuere necesario cambiar la cnula traqueal es aconsejable, hacerlo con la colocacin

de algn tutor, dado que se ve facilitado el pasaje de la cnula, por mantenerse abierto
el ostoma traqueal.

Lecturas Recomendadas:
1.MODIFICATION OF GRIGGS TECHNIQUE OF PERCUTANEOUS TRACHEOSTOMY
IN PATIENS WITH COLUMN TRAUMATIC INJURY, IN WHOM CERVICAL
HYPEREXTENSION CANT BE PERFORMED. Raimondi N, MD; Ceraso D, MD;
Chiappero G, MD; Previgliano I,MD. 13th ESICM (European Society Intensive Care
Medicine) Annual Congress , Rome, 1 4 October 2000.
INTENSIVE CARE MEDICINE SUPPLEMENT 2000

2-CERVICAL SPINE CLEARANCE AND NECK EXTENSION DURING

PERCUTANEOUS TRACHEOSTOMY IN TRAUMA PATIENTS. John C. Mayberry, MD;
Isaac C. Wu, BS; Robert K. Goldman, MD; Randall M. Chesnut, MD.Oregon Health
Sciences University, School of Medicine, Departments of Surgery and Neurosurgery,
3181 S. W. Sam Jackson Park Road, Portland OR 97201.
CRITICAL CARE MEDICINE 1999;27:71A