RM 008.11.2016..

22
PEMERINTAH KOTA CILEGON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
JL. Kapten Piere Tendean KM. Cilegon
Telp. Fax. 8

Lampiran
FORMULIR SURVEILENS INFEKSI RSUD KOTA CILEGON
Data Pasien :
Nama Pasien : .. No Rekam Medis : ..............................
Jenis Kelamin : ...................................... Cara dirawat : Emergency / Elektif
Tgl. Lahir/ Umur : ..

Tempat dirawat :
Ruang Tgl s/d . Lama . Hari
Ruang ........................ Tgl ................................ s/d ......................... Lama ................. Hari
Ruang ........................ Tgl ................................ s/d ......................... Lama ................. Hari
Tanggal keluar : ..................................
Sebab keluar : ..................................
Diagnosa akhir : ..................................

Faktor Resiko Selama Dirawat

Tindakan :
Infus Vena Perifer :
Lokasi :
a. ........................................................
b. .........................................................
c. .........................................................
d. .........................................................
mulai tanggal s/d tanggal
........................... s/d ..........................
........................... s/d ..........................
........................... s/d ..........................
........................... s/d ..........................

Kateterisasi Urine :
Keterangan : ......................................... ............................ s/d .........................
: ......................................... ............................ s/d .........................
Ventilasi Mekanik :
Keterangan : ......................................... ............................ s/d .........................
: ......................................... ............................ s/d .........................
Operasi :
Lama operasi : ...................... jam
Jenis luka : bersih kontaminasi kotor bersih terkontaminasi
Tipe Operasi : terbuka tertutup
Jenis Operasi : ........................................................................

Pemakaian Antibiotik : ada / tidak ada Alasan : Profilaksis / Pengobatan

Nama/jenis : 1. ..................................... mulai tanggal .................... s/d .........................
2. ..................................... mulai tanggal .................... s/d .........................

Pemeriksaan Kultur : darah urine sputum pus luka

Hasil kultur

Infeksi yang terjadi :

Infeksi Luka Operasi : ada / tidak ada Hari Ke : ...................
Tgl / Hasil kultur : ..................................................................................................
Infeksi Saluran Kemih : ada / tidak ada Hari Ke : ...................
Tgl / Hasil kultur : ..................................................................................................
Infeksi Kulit : ada / tidak ada Hari Ke : ...................
Plebitis : ..................................................................................................
Dekubitus : ..................................................................................................
VAP : ada / tidak ada Hari Ke : ...................

Tanggal & Petugas yang mengisi formulir saat pasien keluar

Tanggal : Kepala Ruangan

(.......................................................) (.............................................)