STICKER DE RADICACIN

NIT 860.011.153-6
ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
www.positiva.gov.co REA PARA STICKER
FORMULARIO DE VINCULACIN DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE

DISTRIBUCIN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA

A LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
2016042003009343928001

TRMITE TIPO DE ACTUALIZACIN

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
SEOR CONTRATANTE Y CONTRATISTA
AFILIACIN Recuerde que en caso de renovacin una vez
INFORMACIN DEL CONTRATO PRRROGA DEL CONTRATO
cumplida la fecha de terminacin del contrato
ACTUALIZACIN INFORMACIN DEL CONTRATANTE O EMPRESA TRANSPORTADORA debe realizar una nueva afiliacin para
continuar con la cobertura en riesgos laborales.
I. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE

*
No. DE DOCUMENTO
TIPO DOC.
C T E P
PRIMER APELLIDO GONZALEZ
93439280 SEGUNDO APELLIDO GARCIA
PRIMER NOMBRE CARLOS SEGUNDO NOMBRE ANDRES
* FECHA A M D M
NACIMIENTO
1984

O
11 08 E
S

A
SEXO
F
NACIONALIDAD COLOMBIA
EPS ACTUAL COMPARTA EPS-S AFP ACTUAL PORVENIR
DIRECCIN
RESIDENCIA CALLE 15 A 5-37
DEPARTAMENTO TOLIMA MARIQUITA
MUNICIPIO
3187 del 28 de Diciembre de 1995. Para todos los efectos de afiliacin y cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales.
Autorizado por la Superintendencia Financiera para operar el ramo de seguros de Riesgos Laborales, mediante Resolucin No.

CELULAR O CORREO
TELFONO FIJO 3132172157 ELECTRNICO CARLICHE84@HOTMAIL.COM
II. INFORMACIN DEL CONTRATO
TIPO DE SUMINISTRO DE TRANSPORTE
ADMINISTRATIVO COMERCIAL CIVIL PBLICO PRIVADO POR PARTE DEL CONTRATANTE
SI NO
CONTRATO

* M A M D
FECHA INICIO A D
FECHA DE TERMINACIN
2016 03 01
* 04 30 2
DEL CONTRATO O
E
S

A DEL CONTRATO

O
2016 E
S

A
No. DE MESES DEL CONTRATO

DAS Y HORARIO AM AM
DE TRABAJO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO DE 06:00PM HASTA
06:00 PM

*DE COTIZACIN
VALOR TOTAL VALOR MENSUAL INGRESO BASE
DEL CONTRATO $1.600.000
. . DEL CONTRATO $800.000
. . . .
*A EJECUTAR
ACTIVIDAD
APOYO A LA GESTION LOGISTICA EN LAS DIFERENTES
TAXISTA SI DEPENDENCIAS
NO CDIGO DE LAUSO ARL
ALCALDIA
DIRECCIN MARIQUITA
DEPARTAMENTO TOLIMA MUNICIPIO MARIQUITA
III. INFORMACION DEL CONTRATANTE O EMPRESA TRANSPORTADORA (Habilitada por el Ministerio de Transporte para taxistas)

* ENTIDAD CONTRATANTE TIPO DOC. C N T E P

MUNICIPIO DE MARIQUITA
No. DE DOCUMEN TO DV * NOMBRE O
RAZN SOCIAL
890701342 1
CDIGO ACTIVIDAD ECONMICA
USO DE ARL
1751201 del contratante y el propio de la actividad ejecutada por el contratista. (Art. 11 Dec 723/13)
CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIN
PRINCIPAL CLLE 4 CRA 3 PALACIO DEL MANGOSTINO
DEPARTAMENTO TOLIMA MUNICIPIO MARIQUITA

CORREO
TELFONO 2523506
ELECTRNICO SUBGENERAL@SANSEBASTIANDEMARIQUITA_
FAX

* DATOS DE QUIEN FIRMA EL CONTRATO TIPO

No. DE DOCUMENTO DOC.
C T E P
PRIMER APELLIDO GALINDO
93335435 SEGUNDO APELLIDO RINCON
PRIMER NOMBRE ALEJANDRO SEGUNDO NOMBRE

CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIN DELTRABAJADOR INDEPENDIENTE AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES, EL CUAL SE RIGE EN TODOS SUS
ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN EL DECRETO LEY 1295 DE 1994, LEY 776 DE 2002, DECRETO 723 DE 2013 Y DEMS NORMAS QUE MODIFIQUEN, ADICIONEN O SUSTITUYAN.

DECLARO QUE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL CONTENIDO DE LOS DATOS REGISTRADOS EN CDIGO ACTIVIDAD ECONMI CA
ESTE FORMULARIO SON VERDICOS Y PUEDEN EN PRESENTE FORMULARIO SON LOS QUE
SER CONFIRMADOS POR LA ENTIDAD CORRESPONDEN A LOS SUMINISTRADOS POR EL PARA USO
ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y A LA ACTIVIDAD EXCLUSIVO
LABORAL QUE VA A DESARROLLAR CLASE DE RIESGO TARIFA
DE LA ARL

* LA ENMENDADURA, TACHN O FALSEDAD EN

LOS CAMPOS MARCADOS CON ASTERISCO
GENERAN NULIDAD DEL FORMULARIO Y POR
ENDE EN LA AFILIACIN.

FIRMA DEL CONTRATANTE

FIRMA DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Esta firma no se requiere cuando el contrato sea de arrendamiento

Rev. Junio/ 2014

AUTORIZACIN TRATAMIENTO DE DATOS
PERSONALES - TRABAJADOR INDEPENDIENTE
1. Por medio del presente documento, otorgo mi consentimiento previo, expreso, e informado, a Positiva Compaa de Seguros S.A.
(Positiva), sus autorizadas, filiales y subordinadas, en caso de tenerlas, para que recolecte, almacene, use, procese, transmita o
transfiera (el Tratamiento) la informacin vinculada o que pueda asociarse a m (los Datos Personales), incluyendo pero sin
limitarse a los datos o informacin personal no pblica y/o los datos sensibles relativos a mi salud, tales como historias clnicas,
dictmenes mdicos, declaraciones de asegurabilidad, hbitos, antecedentes personales, antecedentes gineco-obsttricos y
cualquier otra informacin que sea relevante para determinar mi estado de salud (los Datos Sensibles).

2. Declaro que he sido informado que el Tratamiento de mis Datos Personales se ajustar a la Poltica de Tratamiento de la
Informacin de Positiva, la cual conozco, entiendo y s que puedo consultar en:
https://www.positiva.gov.co/tramites-Servicios/habeas-data/Paginas/default.aspx

3. Datos Sensibles: Declaro que he sido informado que los Datos Sensibles voluntariamente suministrados a Positiva para su
Tratamiento, han sido recolectados y sern tratados nicamente para el cumplimiento de los deberes legales que le asisten a la
Compaa para el desarrollo de su objeto social y que exigen la recoleccin de mis Datos Sensibles.

4. Esta autorizacin la otorgo para cualquier Tratamiento de mis Datos Personales que se traten ahora o en el futuro y para mis
Datos Personales que hubieran sido tratados por Positiva en el pasado, situacin que se entiende ratificada por medio del presente
documento.

5. Autorizo para que Positiva lleve a cabo el Tratamiento de los Datos Personales para el cumplimiento de todas o algunas de las
siguientes finalidades, que se encuentran descritas en la Poltica de Tratamiento de la Informacin de Positiva:
a. El trmite de solicitud de vinculacin como consumidor financiero a Positiva, incluyendo sin limitarse al diligenciamiento de las
respectivas solicitudes de seguro y de afiliacin a la Administracin de Riesgos Laborales, as como cualquier otro necesario para
su vinculacin a Positiva.
b. Envo del clausulado o condicionado de las plizas de seguro y/o del contrato de afiliacin a la Administracin de Riesgos
Laborales de Positiva a los clientes, en virtud de lo sealado en el artculo 37 de la Ley 1480 de 2011 (Estatuto del Consumidor) o
las normas que la modifiquen o adicionen.
c. Realizar los procesos de cotizacin, colocacin y ejecucin de los seguros de Positiva, as como la negociacin de los contratos,
la determinacin de primas y la seleccin de riesgos, incluyendo pero sin limitarse a la consulta de los antecedentes de salud del
asegurado y a la verificacin de la capacidad de pago del tomador del seguro.
d. El proceso relativo al trmite, pago y reembolso de siniestros y a la cancelacin y revocacin del seguro.
e. Prestar los servicios de Positiva de acuerdo con las necesidades particulares de sus clientes, con el fin de brindar los servicios y
productos pertinentes.
f. Cumplir los contratos de servicios celebrados con los clientes, incluyendo pero sin limitarse a la verificacin de afiliaciones y del
vnculo existente entre los beneficiarios de las plizas y los asegurados.
g. Realizar el anlisis de riesgos de las solicitudes de seguros o de afiliacin a la Administracin de Riesgos Laborales que realicen
los clientes de Positiva, con el fin de hacerles recomendaciones para optimizar las plizas o respecto de otro tipo de seguros que
requieran u obtengan los clientes.
h. Realizar el anlisis para el control y la prevencin del fraude y de lavado de activos, incluyendo pero sin limitarse a la consulta y
reporte a listas restrictivas y a centrales de informacin de riesgos financieros.
i. Realizar las actividades encaminadas a la gestin integral del seguro contratado con el fin de garantizar que los derechos de los
clientes siempre sean representados y/o preservados.
j. Complementar la informacin y en general, adelantar las actividades necesarias para gestionar las solicitudes, quejas y reclamos
presentadas por los clientes de Positiva y por terceros, y direccionarlas a las reas responsables de emitir las respuestas
correspondientes.
k. Elaborar estudios tcnico-actuariales, estadsticas, encuestas, anlisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de
tcnica aseguradora, incluyendo pero sin limitarse a las encuestas de satisfaccin sobre los servicios prestados por Positiva.
l. Enviar informacin y ofertas comerciales de productos de Positiva, as como realizar actividades de mercadeo y/o
comercializacin de servicios y/o productos que preste o que pudiera llegar a prestar u ofrecer Positiva.
m. La segmentacin de clientes e intermediarios con el fin de hacerlos partcipes de los diferentes programas de capacitacin, de
beneficios y dems valores agregados de Positiva.
n. Realizar eventos, capacitaciones, seminarios y talleres en temas relacionados con productos y servicios que ofrece Positiva.
o. Enviar archivos con informacin de datos mdicos cuando as lo exija el proceso de autorizacin de servicios mdicos y/o
tratamiento y/o consulta mdica en el pas y/o en el exterior y/o segunda consulta mdica en el pas y/o en el exterior.
p. Verificar y controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral.
q. Consultar a travs del Ministerio de Salud u otras entidades pblicas la supervivencia y condicin de los rentistas, incluyendo sin
limitarse la situacin de estudiante, as como las historias clnicas de los clientes ante las entidades de salud.
r. Consulta por parte de los clientes de Positiva a travs de los canales utilizados por sta, en relacin con la informacin
correspondiente a proveedores de servicios de salud.
s. Cumplir con las obligaciones tributarias y de registros comerciales, corporativos y contables de Positiva, de acuerdo a las
disposiciones legales vigentes.
t. La transmisin de datos a terceros con los cuales se hayan celebrado contratos con este objeto, para fines comerciales,
administrativos y/u operativos, incluyendo pero sin limitarse a la expedicin de carnets, de certificados y certificaciones a los
clientes y/o a terceros, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes.
u. La expedicin de certificaciones a los clientes y/o a terceros, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes.
v. Verificar informacin jurdica, financiera y tcnica en procesos contractuales que adelante Positiva o terceros.
w. Procesos al interior de Positiva, con fines de desarrollo operativo y/o de administracin de sistemas.

LO BUENO DEBE SER PARA TODOS www.positiva.gov.co

AUTORIZACIN TRATAMIENTO DE DATOS
PERSONALES - TRABAJADOR INDEPENDIENTE
x. La administracin del recurso humano de Positiva, incluyendo pero sin limitarse a la evaluacin de los candidatos interesados en
ser funcionarios de Positiva, la vinculacin laboral a Positiva, procesos de capacitacin, realizacin de evaluacin del desempeo,
adelantar programas de bienestar social y salud ocupacional, expedicin de certificaciones laborales, suministro de referencias
laborales en caso de ser solicitadas, conformar el mapa humano del personal que labora en Positiva y el pago de nmina, cuando
ello aplique.
y. Las dems finalidades que determinen los Responsables en procesos de obtencin de Datos Personales para su Tratamiento, con
el fin de dar cumplimiento a las obligaciones legales y regulatorias, as como a las polticas de Positiva.
z. Cumplir con los procesos internos de Positiva en materia de administracin de proveedores y contratistas.
aa. El proceso de archivo, de actualizacin de los sistemas y de proteccin y custodia de informacin y de bases de datos de
Positiva.
bb. Asignar claves a los intermediarios para la recepcin de documentos remitidos por Positiva.
cc. Adelantar campaas de actualizacin de datos.
dd. El envo de las modificaciones a las Polticas, as como la solicitud de nuevas autorizaciones para el Tratamiento de los Datos
Personales.

6. Declaro y acepto que Positiva llevar a cabo la transferencia, transmisin, traslado, entrega, y/o divulgacin de los Datos
Personales a terceros, fsicamente, por correo electrnico, o por cualquier mtodo de comunicacin, que entiendo y acepto, puede
exponer los Datos Personales a riesgos inherentes (incluyendo riesgos de seguridad asociados con la intercepcin o acceso no
autorizado a dichas comunicaciones, riesgos de virus, riesgos de corrupcin u otros elementos o dispositivos informticos
dainos), no obstante contar Positiva con procedimientos razonables para la proteccin de virus de sus sistemas.

7. Declaro que he sido informado de los datos del Responsable del Tratamiento de los Datos Personales, los cuales son:
Nombre: Luis Carlos Morales, Estrategia y Desarrollo de Positiva Compaa de Seguros S.A.
Direccin fsica: Carrera 45 Autopista Norte No. 72 94, Piso 11.
Direccin de correo electrnico: luis.morales@positiva.gov.co
Telfono: (571) 6502200

8. Declaro y acepto que Positiva, en cumplimento de lo establecido en la normativa de proteccin de datos personales,
particularmente la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, me ha informado del carcter facultativo de las respuestas a las
preguntas sobre datos de nias y nios adolescentes.

9. Declaro y acepto que Positiva me ha informado sobre mis derechos como titular de los Datos Personales, los cuales son:
a. Conocer, actualizar y rectificar los Datos Personales frente a los responsables del Tratamiento o encargados del Tratamiento.
b. Solicitar prueba de la autorizacin otorgada al responsable del Tratamiento salvo cuando expresamente este exceptuado por la
ley, como requisito para el Tratamiento.
c. Ser informado, por el responsable del Tratamiento o el encargado del Tratamiento, cuando as se lo solicite, sobre el uso que le
ha dado a los Datos Personales.
d. Presentar ante la autoridad competente quejas por infracciones a la normativa de proteccin de datos.
e. Revocar la autorizacin y/o solicitar la supresin del dato cuando en el Tratamiento no se respeten los principios, derechos y
garantas constitucionales y legales, previa verificacin por parte de la autoridad competente.
f. Acceder gratuitamente a los Datos Personales que hayan sido objeto de Tratamiento.
g. Los dems derechos consagrados en la Poltica de Tratamiento de la Informacin de Positiva.

Se firma la presente autorizacin en la ciudad de _________________________________

a los (____) das del mes de ____________________del ao 20____.

________________________________ ________________________________

Nombres y Apellidos del Titular Firma

No.

LO BUENO DEBE SER PARA TODOS www.positiva.gov.co