SOBREEXPOSICIN DE TERAPIA DE RADIACIN

PACIENTES EN PANAM: RECONOCIMIENTO DE

PROBLEMAS Y MEDIDAS DE SEGUIMIENTO

SINOPSIS

Este informe resume y analiza las respuestas de varias organizaciones que

prestaron asistencia al Instituto Oncolgico Nacional de Panam tras la
sobreexposicin de 28 pacientes de radioterapia en la ION a finales de 2000 y
principios de 2001. El informe tambin analiza Las medidas a largo plazo que
se adoptaron en el ION en respuesta al incidente de sobreexposicin, as como
las implicaciones que el incidente tiene para otros centros de tratamiento del
cncer en todo el mundo. En marzo de 2001, el director de la ION fue notificado
de serias reacciones excesivas en pacientes sometidos a radioterapia para el
tratamiento del cncer. De los 478 pacientes tratados por cnceres plvicos
entre agosto de 2000 y marzo de 2001, 3 de ellos haban muerto, posiblemente
por una sobredosis de radiacin. En respuesta, el Gobierno de Panam

Expertos internacionales para llevar a cabo una investigacin completa de la

situacin. Entre los invitados se encontraban fsicos mdicos de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS). Se comprob que 56 pacientes tratados con
campos de teleterapia parcialmente bloqueados para cnceres de cuello
uterino, endometrio, prstata o recto, haban tenido su tiempo de tratamiento
calculado usando un sistema de planificacin de tratamiento computarizado.
Los fsicos mdicos de la OPS calcularon las dosis absorbidas recibidas por los
pacientes y encontraron que, de estos 56 pacientes, slo 11 haban sido
tratados con errores aceptables de 5%. Las dosis recibidas por 28 de los 56
pacientes presentaron errores que oscilaban entre +10 y + 105%. Estos son los
pacientes identificados por los fsicos ION como sobreexpuestos. Veintitrs de
los 28 pacientes sobreexpuestos haban fallecido en septiembre de 2005, con
al menos 18 de las muertes por efectos de radiacin, en su mayora
complicaciones rectales. Las consecuencias clnicas, psicolgicas y legales de
las sobreexposiciones paralizaron los tratamientos contra el cncer en Panam
y llevaron a la OPS a evaluar las prcticas de radiacin oncolgica en los pases
de Amrica Latina y el Caribe. Los mdicos de ION evaluaron el resultado de
125 pacientes no sobreexpuestos que haban sido tratados en el mismo
perodo de tiempo y para los mismos sitios de cncer que los pacientes
sobreexpuestos. Los mdicos descubrieron una mayor recurrencia de los
cnceres cervicales de lo esperado. El hallazgo llev a la OPS a lanzar una
iniciativa para la acreditacin de centros de oncologa radioterpica en Amrica
Latina y el Caribe, trabajando en colaboracin con sociedades profesionales
para onclogos de radiacin, fsicos mdicos y tecnlogos de radioterapia. La
Asociacin Latinoamericana de Radiacin Oncolgica (Asociacin
Latinoamericana de Terapia Radiante Oncolgica) ha establecido una comisin
de acreditacin. La acreditacin requerir que los centros implementen un
programa integral de aseguramiento de la calidad de la oncologa por radiacin
que siga las directrices internacionales. Se recopilarn datos estadsticos sobre
los resultados de los pacientes con el fin de documentar las necesidades de los
centros de radioterapia en Amrica Latina y el Caribe y definir estrategias
futuras para el tratamiento del cncer.

El cncer es la principal causa de muerte en Panam. En un pas con una

poblacin de unos 2,8 millones, se diagnostican ms de 4 000 nuevos casos de
cncer cada ao (1). Los tratamientos incluyen ciruga, quimioterapia y
radioterapia. La institucin de radioterapia ms grande del pas es el Instituto
Nacional de Oncologa (Instituto Oncolgico Nacional). El ION es tambin la
nica institucin pblica de radioterapia de Panam.

El programa de salud radiolgica2 de la Organizacin Panamericana de la Salud

(OPS) comenz a prestar asistencia tcnica al ION en noviembre de 2000 para
revisar sus planes de adquirir nuevos aceleradores lineales y ampliar los
servicios de oncologa radiolgica del ION. En marzo de 2001, el Ministerio de
Salud de la Repblica de Panam solicit a la OPS que investigara algunas
graves reacciones excesivas -incluidas tres muertes- entre pacientes con
cncer sometidos a tratamiento de radioterapia. Los fsicos mdicos de la OPS3
realizaron la investigacin usando informacin sobre tcnicas de tratamiento
de radioterapia y datos de copias de los cuadros de pacientes proporcionados
por el personal de fsica clnica y mdica en el ION. La cronologa real de la
investigacin se muestra en la Tabla 1.

Despus de revisar 530 cartas de tratamiento en el ION, el fsico mdico lder

de la OPS comprob que entre el 1 de agosto de 2000 y el 2 de marzo de 2001,
478 pacientes con cncer fueron tratados en el ION. La distribucin de
tratamiento para el sitio de cncer para esas 478 personas, segn los registros
de ION, fue: 71 mama, 40 cerebro, 38 pulmn, 67 cabeza y cuello, 3 vejiga, 96
cuello uterino, 13 colon, 19 endometrio, 48 prstata, 6 pelvis y 77 otros sitios.
De estos pacientes, 191 recibieron tratamientos de irradiacin plvica de
teleterapia, y 60 de ellos tambin recibieron inserciones de braquiterapia. Del
191 pacientes, 153 de los cuales fueron irradiados por tumores del cuello
uterino, endometrio, tero, prstata o recto. Hasta agosto de 2000, estos
cnceres plvicos haban sido tratados con campos de radiacin anterior /
posterior (AP / PA) y radiacin lateral sin bloques de blindaje. Para proteger
parte del intestino delgado y las cabezas femorales, en agosto de 2000 se
modific la tcnica para incluir bloques de esquina. Un quinto bloque a veces
tambin se utiliza para proteger el tejido cicatricial en aquellos pacientes que
haban sufrido histerectomas como parte de su tratamiento contra el cncer.

Este procedimiento de tratamiento modificado se interrumpi a finales de

marzo de 2001, despus de que se hubieran producido tres muertes. Para
entonces, los fsicos mdicos ION haban identificado 28 pacientes que podran
haber sido sobreexpuestos. Este trabajo presenta los aspectos administrativos
y dosimtricos de la investigacin llevada a cabo por los fsicos mdicos de la
OPS en colaboracin con el ION y las medidas resultantes tomadas para aliviar
el problema en el ION y para prevenir un percance similar en otro lugar en el
futuro. Los resultados dosimtricos se presentaron en conferencias de fsica
mdica en 20014 y 2002.5 El resultado clnico de la cohorte de 153 pacientes
tratados por los mismos sitios de cncer se public en 2004.

LA INVESTIGACIN

Aspectos logsticos de la oncologa radioterpica en el Instituto

Nacional de Oncologa

En 1999, el ION traslad todos sus servicios excepto la radioterapia desde su

ubicacin en la Avenida Justo Arosemena en la Ciudad de Panam hasta el
antiguo Hospital Gorgas, ubicado en Ancn, En la antigua Zona del Canal de
Panam.6 El Hospital Gorgas haba sido un hospital del Ejrcito de los Estados
Unidos antes de ser transferido al Gobierno panameo en 1997. Cuando bajo el
control del Ejrcito de los Estados Unidos, el Hospital Gorgas haba tenido una
sala de terapia de cobalto para tratamientos de radioterapia.
Desafortunadamente, el blindaje estructural en la sala de tratamiento no
cumpli con las regulaciones panameas de proteccin radiolgica de 1995. 7
La modificacin de la sala existente habra requerido cambios estructurales
significativos, que los arquitectos contratados por el Ministerio de Salud de
Panam decidieron que eran demasiado difciles y costosos de implementar.
Por lo tanto, el Ministerio de Salud decidi mantener los tratamientos de
terapia de haz externo en la antigua instalacin en la Avenida Justo Arosemena,
mientras que los tratamientos de braquiterapia, la hospitalizacin del paciente
y el seguimiento clnico de los pacientes se realizaran en el remodelado
Hospital Gorgas. El Hospital Gorgas se convirti en el nuevo "Instituto Nacional
de Oncologa". A finales de 1999, el ION desarroll un proyecto para reubicar
los servicios de radioterapia en esta instalacin remodelada y adquirir nuevos y
modernos equipos de radioterapia. En diciembre de 2000, el Ministerio de
Salud aprob el proyecto.

Mientras se estaba construyendo la nueva instalacin de radioterapia, se

realizaron tratamientos de haz externo en el sitio de la avenida Arosemena, de
6 am a 9 pm, utilizando slo una unidad de cobalto Theratron 780C, cuya
fuente haba sido reemplazada en abril de 2000. En el mismo Instalacin
tambin haba una unidad ATC / 9 Selector desmantelada. El personal estaba
compuesto por cinco onclogos de radiacin, seis tcnicos de radioterapia y
tres fsicos mdicos. Los onclogos de radiacin rotaban entre las dos
instalaciones del hospital. Dos de ellos fueron asignados al sitio de la avenida
Arosemena durante un mes en dos turnos de trabajo. La idea era que un
onclogo de radiacin siempre deba estar presente mientras los pacientes
estaban siendo tratados, pero en la prctica no haba mdico en el sitio
despus de las 6 pm

La informacin de planificacin del tratamiento para los tratamientos de haz

externo y braquiterapia se mantuvo en el paciente Hoja de datos en el sitio de
la avenida Arosemena. El manejo clnico del paciente se registr en una hoja de
datos "clnica", que se mantuvo en el hospital Gorgas. Los pacientes fueron
vistos en el hospital de Gorgas en el medio y al final del tratamiento,
generalmente no por el mismo onclogo de la radiacin que haba prescrito el
tratamiento.

Protocolos de tratamiento y dosimetra

La planificacin del tratamiento y la prescripcin de dosis se realizaron en la

instalacin de la avenida Arosemena. Siguiendo las tcnicas publicadas (2, 3),
la mayora de los pacientes fueron tratados con mltiples campos diariamente,
cinco das a la semana. Cuatro de los cinco onclogos de ION trataron los
campos plvicos sin bloquear los bloques; El otro onclogo requiri al menos
cuatro bloques para los campos AP / PA. Entre el 1 de agosto de 2000 y el 2 de
marzo de 2001, un total de 153 pacientes ION fueron irradiados para tumores
del cuello uterino, endometrio, tero, prstata o recto; 56 de los 153 se
trataron usando bloques de blindaje. Su distribucin en el sitio del cncer fue la
siguiente: 23 cuello uterino, 20 prstata, 7 endometrio, 3 tero y 3 recto. Estos
56 pacientes constituyen la cohorte de pacientes de esta investigacin.

Una revisin de las tablas de tratamiento -incluyendo las distribuciones de

isodosis- para estos 56 pacientes mostr que todas las irradiaciones plvicas
utilizaron mltiples campos de tratamiento, pero no todos los campos fueron
bloqueados. Por ejemplo, los campos oblicuos y los campos de refuerzo no
estaban bloqueados, y eso tambin era cierto en algunos casos para los
campos laterales. Las dosis de haz externo prescritas para pacientes con
cncer de cuello uterino, endometrio o recto fueron alrededor de 50 Gy, con un
aumento central de 10-20 Gy para los pacientes que slo respondieron
parcialmente al tratamiento. Las dosis prescritas a los tumores de prstata
fueron de 45-50 Gy a grandes tamaos de campo, seguido de un aumento de
20 Gy a una tcnica de caja de campo reducida o rotacin de salto de
exploracin, totalizando entre 65 y 70 Gy al centro del tumor. Las fracciones de
dosis prescritas oscilaron entre 1,8 y 2 Gy por fraccin. Los onclogos de
radiacin en el ION prescribieron la dosis ya sea a la interseccin de los haces
de radiacin o con el nivel de isodosis que implicaba el tumor. Los fsicos
mdicos de ION realizaron los clculos de dosimetra con un sistema
computarizado de planificacin de tratamiento de radiacin (TPS) fabricado por
Multidata Systems International Corporation (Saint Louis, Missouri, Estados
Unidos de Amrica), con las distribuciones de isodosis y los tiempos de
tratamiento generados usando el software "External Beam" Versin 2.1.1 para
ese TPS.

Dependiendo de la etapa de la enfermedad, los cnceres del cuello uterino y el

endometrio fueron tratados tanto por radioterapia de haz externo como por
braquiterapia. De los 56 pacientes en este estudio, 17 de ellos haban recibido
braquiterapia, as como terapia de haz externo. La braquiterapia se administr
mediante una tcnica manual de poscarga con fuentes de cesio-137 en los
aplicadores Suit-Delclos.

El nmero, la actividad y la ubicacin de las fuentes utilizadas dependan de las

condiciones clnicas (1).

De acuerdo con las regulaciones panameas de proteccin contra la radiacin,

9 pacientes sometidos a tratamientos de braquiterapia o procedimientos de
terapia de medicina nuclear utilizando yodo-131 necesitaban ser hospitalizados
en habitaciones especialmente blindadas. Slo haba cuatro de estas
habitaciones en el nuevo sitio de Gorgas. Debido al gran nmero de pacientes
con yodo 131, la disponibilidad de estas salas para pacientes con braquiterapia
fue limitada. Como consecuencia, los tratamientos de braquiterapia no podan
administrarse en el centro del curso de tratamiento de haz externo o
inmediatamente despus de completarlo, como hacen muchas otras
instituciones. A menudo, la braquiterapia se program dos o tres meses
despus, cuando la insercin en el canal uterino era difcil, y con frecuencia no
se realiz. Para compensar esta falta de fuentes en el canal uterino, los campos
de haz externo recibieron una dosis superior a la recomendada en los
protocolos publicados (3). Los protocolos de tratamiento del paciente no fueron
documentados y los casos individuales de los pacientes no fueron referidos a
un tablero del tumor, donde la modalidad de tratamiento ptima para ese
paciente podra haber sido considerada por un grupo multidisciplinario de
mdicos del cncer.

A partir de enero de 2001, las inserciones de braquiterapia se cuantificaron

desde un punto de vista dosimtrico. Los aplicadores cargados con fuentes
ficticias fueron insertados manualmente por un onclogo de radiacin en una
sala de ciruga menor en el nuevo sitio de Gorgas. La posicin de los
aplicadores dentro del paciente se verific luego con una mquina porttil de
rayos X en presencia de un fsico mdico que rellen los formularios de datos
apropiados. Una vez que la geometra de insercin fue aprobada por el
onclogo de radiacin, las pelculas fueron tomadas por el fsico mdico al sitio
de Arosemena y digitalizadas en el TPS. Las dosis se individualizaron
dependiendo de la etapa clnica de la enfermedad. Una receta tpica era 40 Gy
al Punto A (4); Las dosis de haz externo a toda la pelvis estaban entre 40 y 45
Gy. El programa de software TPS calcul dosis a puntos especificados, tales
como el punto A, la vejiga y el recto, y mostr las curvas de isodosis.

Identificacin del error computacional

El primer paso dado en marzo de 2001 por los fsicos mdicos de la OPS,
cuando fueron alertados de una posible sobreexposicin de pacientes tratados
con la unidad de terapia con cobalto 60 en la ION, fue evaluar si haba habido
un problema Con la calibracin de la unidad, como ocurri en Costa Rica en
1996 (5, 6). El ION estaba participando en la auditora postal de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) Y el Organismo Internacional de Energa Atmica
(OIEA) que verifica la calibracin de los rayos de radioterapia en los hospitales,
mediante la dosimetra termoluminiscente (TLD). Por lo tanto, los fsicos
mdicos de la OPS revisaron los resultados del TLD para la unidad ION de
cobalto-terapia. La ltima verificacin, que se haba llevado a cabo en agosto
de 2000, haba dado un error del 4%, que estaba dentro de la tolerancia del 5%
especificada por el OIEA.

Los fsicos mdicos de la OPS calcularon entonces la dosis al primer paciente

que haba muerto en diciembre de 2000, utilizando datos de una copia de su
tabla de tratamiento, disponible por el ION. Los fsicos determinaron que el
paciente haba recibido una dosis de 94 Gy, ms del doble de la dosis prescrita
de 40 Gy.10 A mediados de abril de 2001, los fsicos mdicos de la OPS
calcularon que las dosis recibidas por 28 pacientes seleccionados por los fsicos
ION tenan como posible Sobreexpuesta. No se sabe qu criterio los fsicos ION
utilizaron para la seleccin. El estndar de prctica para la exactitud de
entrega de dosis, fijado en 1976 por la Comisin Internacional de Unidades y
Mediciones de Radiacin, es 5% (7). Los fsicos de la OPS descubrieron que, a
excepcin de un paciente que no haba completado el tratamiento en el ION,
las dosis administradas para los otros 27 pacientes presentaban errores que
oscilaban entre 10% y ms del 100% 11. Se define por la diferencia entre la
dosis administrada y la dosis prescrita, dividida por la dosis prescrita,
multiplicada por 100).

A fines de abril de 2001, un equipo de expertos del Centro de Cncer de M.

Anderson, en Houston, Texas, Estados Unidos de Amrica, fue invitado a
Panam por el director del ION para investigar el problema. Esos expertos
determinaron que el algoritmo utilizado en el software TPS dio tiempos de
tratamiento que difieren en un factor de aproximadamente dos, dependiendo
de cmo los datos para los campos de tratamiento parcialmente protegidos
fueron introducidos en el programa informtico.12 Las instrucciones del manual
TPS deban entrar Las coordenadas del permetro del campo no blindado y
luego digitalizar un bloque a la vez, hasta un mximo de cuatro bloques. Sin
embargo, la digitalizacin de cada bloque por separado fue mucho tiempo, y
algunos de los onclogos de radiacin en el ION quera tratar a algunos
pacientes con cncer de cuello uterino con cinco bloques (uno en cada esquina
del campo y uno sobre la cicatriz histerectoma). Por lo tanto, los fsicos de ION
burlaron las limitaciones de la entrada de bloque del software de Multidata TPS
digitalizando todos los bloques de una manera continua, como si fuera un solo
bloque. Cuando los permetros exterior e interior del campo fueron introducidos
en el programa informtico en la misma direccin (realizando un bucle doble),
los tiempos de tratamiento calculados fueron el doble de los obtenidos cuando
el permetro exterior fue digitalizado en una direccin y el permetro interior en
el sentido inverso direccin. El sistema Multidata no alert al usuario de que se
haba introducido una secuencia de datos inadecuada.

Estas conclusiones fueron confirmadas en mayo de 2001 por un equipo de

expertos del OIEA, que fue enviado a Panam a peticin de la autoridad
reguladora panamea para la seguridad radiolgica (8). Como el Ministerio de
Salud de Panam tambin haba invitado a la OPS, el equipo del OIEA se uni
en Panam al fsico mdico principal de la OPS.

Clculos de dosis

La evaluacin dosimtrica de los fsicos mdicos de la OPS se dividi en dos

categoras: (1) dosimetra de haz externo para los 56 pacientes tratados para
cncer de cuello uterino, endometrio, tero, prstata o recto y (2) dosimetra
de braquiterapia para 17 pacientes femeninas Tratados para el cncer del
cuello del tero y / o endometrio. Los clculos de dosimetra, realizados por
primera vez en marzo y abril de 2001 en la Sede de la OPS en Washington,
D.C., fueron refinados en los meses siguientes por este autor despus de
anlisis de la informacin que haba recopilado en el ION en mayo-junio de
2001. Durante esa visita a Panam, haba revisado 530 Que se gener una
base de datos de pacientes, incluyendo parmetros dosimtricos y clnicos.

Metodologa de dosimetra de haz externo

Las dosis recibidas por los 56 pacientes se evaluaron realizando clculos

manuales de dosis puntuales en el punto de interseccin de los haces de
radiacin. Los datos siguientes se tomaron de los cuadros de pacientes para
cada campo de tratamiento: tamaos de campo, factores de atenuacin para
cualquier modificador de haz utilizado (por ejemplo, bloqueo y / o cuas),
profundidad del punto de interseccin de los campos de tratamiento desde la
superficie de la piel del paciente, tiempos de tratamiento y salida de radiacin
de la unidad de cobalto-60. Factores de retrodifusin y porcentaje las dosis de
profundidad a los puntos de clculo para cada campo de tratamiento se
tomaron de las tablas publicadas (9). Tambin se realizaron clculos para todos
los pacientes cuyos resultados clnicos mostraron complicaciones significativas,
para pacientes inusualmente fuertes y sobre una base de chequeo. Cada
expediente del paciente fue cuidadosamente revisado. Como los tamaos y las
profundidades de los campos del paciente eran similares, el parmetro ms
examinado fue el tiempo de tratamiento por fraccin de dosis para cada
campo.

En mayo de 2001 los fsicos ION haba producido dos conjuntos de

distribuciones de isodosis para cada uno de los 28 pacientes sobreexpuestos.
Un conjunto, generado al inicio del tratamiento, fue el resultado de introducir
las coordenadas del bloque por el mtodo de doble bucle. Para el segundo
conjunto, que se gener retrospectivamente, se introdujeron las coordenadas
del bloque individualmente. Los dos conjuntos de isodoses fueron analizados
por los fsicos mdicos de la OPS. La figura 1 compara las distribuciones de
isodosis resultantes para un paciente en particular cuando las coordenadas de
los bloques de blindaje se introdujeron en el TPS usando el mtodo de doble
bucle (Figura 1a) y cuando las coordenadas de cada bloque se digitalizaron
individualmente. (Esta distribucin de isodosis fue elegida por este autor como
el ejemplo ms ilustrativo entre los dos conjuntos de distribuciones de isodosis
que los fsicos ION haban generado para cada uno de los 28 pacientes que
estudiaron). Los fsicos ION no notaron que la forma de los isodoses generados
Por el mtodo de doble bucle (Figura 1a) no se asemejan a las tpicas curvas de
isodosis para ese tipo particular de tratamiento (Figura 1b). Si se hubieran dado
cuenta de ello en el momento en que los pacientes fueron tratados, que habra
descubierto el problema con el TPS antes.

Se realizaron clculos manuales para los 17 pacientes que haban recibido

braquiterapia, utilizando los datos suministrados con los cuadros de los
pacientes, incluyendo el nmero de fuentes utilizadas, su organizacin y su
actividad (10). Asumiendo dimensiones anatmicas tpicas (1), las dosis se
determinaron al punto A, la vejiga y el recto. La prescripcin de braquiterapia
ION, en mgh de radio, se convirti en Gy multiplicando el mgh por 0,9,
siguiendo a Prez et al. (11).

Como se mencion anteriormente, 153 pacientes con ION fueron irradiados por
tumores del cuello uterino, endometrio, tero, prstata o recto entre el 1 de
agosto de 2000 y el 2 de marzo de 2001; 56 de estos 153 pacientes fueron
tratados con bloques de blindaje y sus tiempos de tratamiento fueron
calculados incorrectamente. Sin embargo, no todos estos clculos incorrectos
del tiempo de tratamiento llevaron a dosis superiores a la tolerancia de 5%
de precisin. Por casualidad, el mtodo de clculo de doble lazo se utiliz slo
en la mitad de los 56 casos. La teleterapia y las dosis absorbidas de
braquiterapia aproximada a los tumores de estos 56 pacientes han sido
publicadas (1). La Figura 2 es un histograma de los porcentajes de error
encontrados en las dosis absorbidas de teleterapia recibidas por los 56
pacientes cuyos tiempos de tratamiento se calcularon digitalizando el campo
bloqueado usando un solo esquema. El histograma muestra el nmero de
pacientes con errores de dosis absorbidos, con 5% de los intervalos de error;
Los errores de dosis absorbidos oscilan entre -5% y + 105%. El error medio de
las dosis recibidas por los 28 pacientes identificados por los fsicos ION como
sobreexpuestos (su tiempo de tratamiento se haba calculado por el mtodo de
doble bucle) tena un valor medio de + 65%, con una desviacin estndar del
29%. Entre estos 28 pacientes, hubo uno que haba iniciado tratamiento de
prstata en noviembre de 2000 en el ION y, debido a complicaciones
intestinales, interrumpi su tratamiento despus de seis sesiones y complet el
tratamiento en un centro privado poco despus. En ese centro privado, el fsico
mdico (el mismo fsico mdico que trabaja en el ION) calcul el tiempo de
tratamiento tomando la proporcin de las tasas de dosis de la unidad de
cobalto ION y la del centro privado de cobalto, sin darse cuenta de que se
haba producido un error La determinacin del tiempo de tratamiento original.
Un informe anterior (8) indic que el paciente no haba completado el
tratamiento y por lo tanto no haba sido sobreexpuesto. Los fsicos mdicos de
la OPS descubrieron que mientras la dosis prescrita era de 65 Gy, la dosis
recibida fue 93 Gy (1), no 19.35 Gy, como se inform originalmente (8).

El error medio de dosis absorbida para los 28 pacientes adicionales

identificados por los fsicos de la OPS como que tuvieron su tiempo de
tratamiento tambin calculado por el TPS fue de + 6%, con una desviacin
estndar del 2,5%. Estos pacientes tambin tenan sus coordenadas de bloque
introducidas como un solo esquema, pero los permetros internos y externos
del campo bloqueado fueron digitalizados en direcciones inversas.

En resumen, de los 56 pacientes, slo 11 recibieron dosis dentro de la

tolerancia aceptada 5%. Cuntos fueron sobreexpuestos? Los fsicos ION
utilizaron el error + 10% como criterio para la sobreexposicin? La Comisin
Internacional de Proteccin Radiolgica (ICRP) dice que "un 10% o ms de la
sobredosis debe ser detectado por un mdico bien formado, sobre la base de
una inusualmente alta incidencia de reacciones adversas del paciente" (12). La
Comisin Reguladora Nuclear de los Estados Unidos sola llamar a una
desviacin del 10% entre una dosis prescrita y entregada una "mala
administracin" (13), pero debido a la implicacin potencial de "negligencia",
ahora se utiliza el trmino "evento mdico" Con una tolerancia del 20% para un
tratamiento global y un 50% para una fraccin de dosis en una serie (14).

Con el fin de ser coherente con las publicaciones anteriores (1, 8, 15), este
documento utilizar el trmino "pacientes sobreexpuestos" para referirse a la
cohorte de 28 pacientes originalmente identificados por los fsicos ION como
sobreexpuesta.
EFICACIA DE LA DOSIS CLNICA Y EVALUACIN DEL RESULTADO CLNICO DEL
PACIENTE SOBREEXPOSADO

Desde el punto de vista radiobiolgico, las dosis totales absorbidas no son la

nica variable importante; Altas dosis por fraccin mejorar la respuesta
radiobiologica, especialmente para responder tarde a los tejidos normales (16].
Para tener en cuenta este hecho, los clculos de eficacia clnica utilizan el
concepto de dosis biolgicamente eficaz (BED). El BED es el equivalente de
dosis mxima utilizando dosis muy bajas por fraccin o dosis bajas. Este
concepto til incorpora en los clculos los tiempos de reparacin celular
estimados y permite hacer comparaciones de los efectos de las dosis
administradas utilizando diferentes regmenes de fraccionamiento. Tambin
permite combinar las dosis externas de braquiterapia y haz. Alternativamente,
ambas dosis de tratamiento pueden convertirse en la dosis equivalente
entregada en fracciones 2-Gy convencionales (1).

Situacin de los pacientes sobreexpuestos en mayo de 2002

La efectividad de la dosis clnica y el resultado clnico de los 56 pacientes

incluidos en este estudio se determinaron como parte de una investigacin
clnica de un total de 153 pacientes que haban recibido radioterapia de haz
externo a la pelvis en el ION durante el mismo perodo de agosto de 2000 A
marzo de 2001; Esa informacin se public en junio de 2004 (1). La
investigacin se realiz a lo largo de las lneas establecidas por el OIEA para los
pacientes sobreexpuestos un ao antes (8), pero extendi el estudio
analizando las reacciones de tejido normal (colon y vejiga) utilizando RTOG (17)
y LENT / SOMA 18-20) mtodos de puntuacin. (RTOG y LENT / SMA son los
acrnimos de "Radiology Therapy Oncology Group" y "efectos tardos en tejidos
normales" / "sntomas subjetivos, signos objetivos, manejo y medidas
analticas")

En mayo de 2002, 17 de los 28 pacientes sobreexpuestos Muri en el plazo de

35 das a 21 meses despus de ser tratado. Trece de las muertes fueron
causadas por complicaciones rectales. La muerte comenz a ocurrir cuando las
dosis rectales alcanzaron el equivalente a 70-80 Gy en fracciones de 2-Gy
(valores rectales de BED mayores de 120-130 Gy). Despus de dosis
equivalentes a 130 Gy en fracciones de 2-Gy (valores de BED rectal de 200
Gy), todos los pacientes fallecieron (1). Los pacientes que murieron en los
primeros meses despus del tratamiento tuvieron una lesin grave en el
intestino delgado y del intestino grueso, lo que result en un alto nivel de
sepsis secundaria. Los pacientes que murieron ms tarde, aproximadamente
un ao despus de la radioterapia, tuvieron dao en el intestino grueso, lo que
result en obstrucciones, necrosis y perforacin (1). Dos de los tres pacientes
que haban sido tratados con cinco bloques en lugar de cuatro sobrevivieron
ms tiempo, al igual que los pacientes que haban recibido colostomas (1).

Estado de los pacientes sometidos a sobreexposicin despus de

mayo de 2002

Los pacientes supervivientes continuaron con el seguimiento clnico en el ION.

La informacin sobre su estado fue obtenida por el autor en junio de 2004,
noviembre de 2004 y agosto de 2005. En junio de 2004, 21 de los 28 pacientes
expuestos haban muerto. Diecisiete de estas muertes podran atribuirse a los
efectos de la radiacin.13 Tambin hubo morbilidad adicional. Uno de los
pacientes de cncer de cuello uterino, que haba recibido una dosis absorbida
de 92 Gy a la pelvis del tratamiento de haz externo y 25 Gy de braquiterapia,
desarroll marcha espstica en agosto de 2002, 23 meses despus del final del
tratamiento de teleterapia. Se le diagnostic una radiculopata motora y
sensitiva bilateral que afecta a L1-L4. En febrero de 2003 se confirm la
plexopatologa neuro-fisiolgica lumbosacra y se atribuy a la sobreexposicin
de radioterapia. En abril de 2004, 32 meses despus del final del tratamiento
de radioterapia, el paciente haba desarrollado parapleja total de los miembros
inferiores. En noviembre de 2004, haba muerto; La fecha exacta de su muerte
no fue registrada en el ION.
En agosto de 2005, 23 pacientes haban muerto, al menos 18 de ellos por
efectos de radiacin, en su mayora complicaciones rectales. Los 5 pacientes
supervivientes sobreexpuestos continan siendo seguidos por y recibiendo
atencin mdica de los mdicos de ION. Su condicin clnica, a partir de agosto
de 2005, se muestra en la Tabla 2.

Todos los pacientes sufren de dolencias gastrointestinales; Uno de ellos tuvo

que someterse a una colostoma. Sobre la base de experiencias clnicas previas
(21), se espera que desarrollen ms efectos tardos en los prximos aos.

Comparacin con la sobreexposicin en Costa Rica en 1996

La morbilidad y mortalidad encontradas en el estudio de Panam son

consistentes con los datos de la literatura (12, 22, 23). De particular inters,
debido a su proximidad geogrfica y cultural, es el caso de Costa Rica que
ocurri en 1996 (5, 6).

En el Hospital San Juan de Dios, una instalacin de la Caja Costarricense de

Seguro Social de San Jos, Costa Rica, un fsico cometi un error en la
calibracin de una unidad de cobalto-60. Interpret decimales de minutos
como segundos, y proporcion a la instalacin los grficos de tasas de dosis
que estaban en error en un 45%. El error de clculo result en la
sobreexposicin de 114 pacientes de radioterapia entre el 26 de agosto y el 27
de septiembre de 1996. La sobreexposicin fue estudiada por la OPS y el OIEA
(5, 6). El resultado del paciente se evalu semanas despus (5), un ao
despus (6) y dos aos despus (24, 25) de la finalizacin del tratamiento de
radioterapia. De los 114 pacientes sobreexpuestos, 35 de ellos haban recibido
dosis plvicas de 40 a 70 Gy en nmeros de fracciones que van de 12 a 25 y
dosis por fraccin de 2,7 a 5 Gy, aproximadamente 60% ms alto de lo
prescrito. Seis de estos pacientes murieron entre 6 semanas y 13 meses
despus del tratamiento de una o ms de las siguientes complicaciones:
fstulas intestinales, perforacin, necrosis intestinal y peritonitis. Estas
complicaciones fueron las mismas que ocurrieron en los pacientes
sobreexpuestos en Panam (1), pero la morbilidad y mortalidad en Costa Rica
fueron menos severas que en Panam debido a que las dosis fueron menores.

PROGRAMA DE ACREDITACIN PREVISTO PARA CENTROS DE ONCOLOGA DE

RADIACIN DE AMRICA LATINA Y EL CARIBE

El estudio clnico realizado en mayo de 2002 y publicado en junio de 2004 (1)

tena una cohorte de 153 pacientes; 28 de ellos constituyeron el grupo
sobreexpuesto y 125 constituyeron el grupo de control. El seguimiento clnico
se realiz en 98 de estos 125 pacientes. El hallazgo ms interesante fue la alta
incidencia de recurrencia tumoral entre los pacientes en este grupo control (no
sobreexpuesto) con cncer cervical y endometrial, especialmente en estadios 1
y 2 (1). Esto sugiere que los mrgenes del campo de teleterapia no se
establecieron de forma ptima (26) o que las dosis no fueron lo
suficientemente altas (27). Esta ltima conclusin se apoya en el hecho de que
la actividad tumoral se encontr slo entre los pacientes que no tenan
complicaciones rectales. Sin embargo, tanto la teleterapia como la
braquiterapia absorbieron dosis dentro de los rangos recomendados publicados
(2-4). Las recidivas para el cncer del cuello del tero han sido reportadas
ampliamente (28-31). La revisin bibliogrfica de Hendry et al. (32) indica que
hay una prdida del 5,6% de control de tumor para cada semana de duracin
de tratamiento adicional. Esto equivale a una prdida del 22% de control de
tumor para cada mes de duracin de tratamiento adicional. Por lo tanto, la
brecha de uno o ms meses entre los tratamientos de teleterapia y
braquiterapia, causada por la escasez de camas de hospital en las habitaciones
especialmente blindadas en el Hospital Gorgas, bien podra haber tenido un
efecto perjudicial en el resultado. Prez et al. Mostr que despus del
tratamiento inicial para el cncer en cualquier etapa, el 80% de las
recurrencias aparecen dentro de los 24 meses (33). El inesperado alto nivel de
recurrencia del cncer cervical entre los pacientes ION llev a los fsicos
mdicos de la OPS a evaluar la recurrencia del cncer en otros centros
oncolgicos de Amrica Latina y el Caribe y comparar esos hallazgos con los
resultados publicados. Los fsicos mdicos de la OPS contactaron con los
oficiales de dos sociedades profesionales de radiacin oncolgica, el Grupo de
Radioterapeutas Ibero-Latinoamericanos y el Grupo Latinoamericano de
Radioterapia Oncolgica (Grupo Latinoamericano de Curieterapia-Radioterapia
Oncolgica ). Los fsicos mdicos de la OPS tambin contactaron con los
directores de algunas grandes instalaciones de oncologa radiolgica, entre
ellas el Instituto Nacional del Cncer de Colombia, donde se haba realizado
una evaluacin integral de sus 43 centros de radioterapia oncolgica con el
apoyo de la OPS. Los fsicos mdicos de la OPS esperaban poder recopilar
datos de estas sociedades profesionales e institutos nacionales del cncer que
les permitieran analizar los resultados de las prcticas clnicas representativas
de aseguramiento de la calidad, en particular las relacionadas con el
seguimiento de los pacientes. La evaluacin de los centros oncolgicos de
Colombia demostr que los centros no tenan documentacin sobre el
seguimiento a largo plazo de los pacientes (34). Los funcionarios de las dos
sociedades profesionales de radiacin oncolgica informaron el mismo tipo de
informacin: En la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe, la
evaluacin del resultado clnico y

Por lo tanto del xito o fracaso de la radioterapia, es realizada por los mdicos
referentes.

Esto llev a la OPS a lanzar en 2002 una iniciativa sobre la acreditacin de

departamentos de radioterapia en Amrica Latina y el Caribe. Esto se hizo en
colaboracin con las dos sociedades de radiacin oncolgica mencionadas
anteriormente y con otras dos organizaciones, la Asociacin Latinoamericana
de Fsica Mdica y la Sociedad Internacional de Radilogos y Tecnlogos
Radiolgicos. El objetivo de la iniciativa era promover un cambio cultural en los
pases de Amrica Latina y el Caribe, hacia la aceptacin de evaluaciones
externas de los servicios de radiacin oncolgica como mecanismo para elevar
y estandarizar la calidad de las prcticas radiolgicas oncolgicas. En 2005 las
dos sociedades de radiacin oncolgica de Amrica Latina y el Caribe se
fusionaron para formar una asociacin, la Asociacin Latinoamericana de
Terapia Radiante Oncolgica (35). Para mejorar la calidad de los estndares en
el cuidado de la salud de pacientes de cncer sometidos a tratamientos de
radioterapia en Amrica Latina y el Caribe, los funcionarios de la Asociacin
decidieron crear la "Comisin de Acreditacin de Centros de Oncologa
Radiolgica". Las tasas y la calidad de vida de los pacientes oncolgicos,
mejorando el control de los tumores y reduciendo las complicaciones y
toxicidad debidas a la radioterapia. Se espera que la Comisin de Acreditacin
est plenamente funcional en 2007. La primera tarea de la Comisin es
desarrollar criterios de acreditacin para todas las etapas del proceso
radioteraputico: historia clnica, diagnstico y estadificacin de la
enfermedad, decisin teraputica, localizacin / simulacin del tratamiento ,
Dosimetra fsica y clnica, tratamientos de teleterapia / braquiterapia y
seguimiento clnico y estadsticas. La principal preocupacin es el Protocolos de
tratamiento. Estn los pacientes recibiendo dosis lo suficientemente altas
como para asegurar el control del cncer y para mejorar la supervivencia? Son
los onclogos de la radiacin renuentes a causar incluso un porcentaje
pequeo y normalmente aceptable de reacciones exageradas del paciente?
Los radio-onclogos prescriben dosis inferiores a las recomendadas en la
literatura? El temor a violar las regulaciones de seguridad radiolgica afecta
las decisiones sobre el tratamiento del paciente? La Comisin de Acreditacin
prestar especial atencin a los procedimientos clnicos de seguimiento de los
pacientes a fin de garantizar que se documenten los efectos tardos de la
radiacin y que se proporcione un apoyo adecuado al paciente. Los centros
slo estarn acreditados si han implementado un programa integral de
aseguramiento de la calidad que siga las directrices internacionales (36-38). Se
recopilarn datos estadsticos sobre los resultados de los pacientes con el fin
de documentar las necesidades en los centros de radioterapia de Amrica
Latina y el Caribe y definir estrategias futuras para el tratamiento del cncer.
La Comisin tambin identificar un grupo de expertos en radiacin oncolgica
para auditar los centros que deseen ser acreditados.

CONSECUENCIAS DE LAS SOBREEXPOSICIN DE PANAM

Las lecciones de la sobreexposicin de Panam no se limitan a cmo manejar a

los pacientes afectados. Las autoridades reguladoras de Panam y de los
Estados Unidos y dos organizaciones internacionales lanzaron una serie de
investigaciones para ayudar a prevenir futuras ocurrencias de este tipo de
"accidente". Una pregunta clave es si todas las sobreexposiciones en el ION
realmente eran un "accidente". Y qu significa "accidente"? El IAEA define
"accidente" como "cualquier evento no deseado, incluyendo errores de
operacin, fallas de equipo, u otros accidentes, cuyas consecuencias o
consecuencias potenciales no son despreciables a partir de El punto de vista de
la proteccin o la seguridad "(12). La CIPR define el trmino como "un evento
no deseado que tiene o puede tener consecuencias adversas" (22). Cuando se
trata de exposiciones mdicas, tanto el OIEA como la CIPR tambin usan el
trmino "exposiciones mdicas accidentales". Una de las connotaciones es la
de una dosis o fraccionamiento de dosis que difiere sustancialmente de los
valores prescritos por el mdico. En estas ltimas definiciones, "accidental"
tiene la connotacin de inesperado y no inesperado, con un nfasis en la
diferencia entre prescrito y entregado. De alguna manera se supone que la
dosis prescrita es correcta y que los "efectos adversos" son raros. Sin embargo,
para curar el cncer, un cierto porcentaje de "efectos adversos" puede ocurrir
en tejidos normales a un nivel que es aceptado en la prctica mdica. Esto
incluye hasta un 1% de los pacientes que son muy radiosensibles debido a
varios sndromes de reparacin-deficiencia.15 Tanto el OIEA como la CIPR han
publicado informes que ilustran diferentes tipos de accidentes y sus causas
fundamentales (12, 22). La Tabla 3 muestra los principales casos de accidentes
de radioterapia que han ocurrido en todo el mundo durante las ltimas tres
dcadas. Mientras que la mayora de los incidentes implican sobreexposiciones,
tambin ha habido varios casos de pacientes que han sido subdosificados, lo
que conduce a la falta de control del cncer. El caso ms notable de
subexposicin se produjo entre 1982 y 1990 en el Reino Unido, en la Royal
Infirmary de North Staffordshire, en la ciudad de Stoke-on-Trent, en el condado
de Staffordshire. Se debi a una comprensin incompleta y pruebas de un
sistema de planificacin del tratamiento (12). De los 1 045 pacientes tratados
incorrectamente, 492 de ellos desarrollaron recidivas locales (39).

La recurrencia del cncer no es la preocupacin de las autoridades reguladoras

de la radiacin. Esas autoridades reguladoras slo investigan
sobreexposiciones (a menudo sin comprender los aspectos clnicos de la
radioterapia) y asignan las responsabilidades del tratamiento del paciente a los
fsicos que realizan la dosimetra. Dos publicaciones clave, las normas bsicas
internacionales de seguridad para la proteccin contra las radiaciones
ionizantes y la seguridad de las fuentes de radiacin (40) y la Directiva 97/43 /
Euratom del Consejo de la UE (41), establecen enfticamente que la exposicin
mdica es responsabilidad del mdico Prescribir o administrar la dosis. Sin
embargo, dado que los errores son claramente doserelados (5, 6, 8, 12, 22, 24,
25), los fsicos son llevados a la corte por sobreexposicin a la radioterapia,
mientras que los mdicos a cargo no se estn cargando (42-45).

Medidas reglamentarias

La autoridad reguladora panamea para la seguridad radiolgica investig las

sobreexposiciones inmediatamente despus de recibir la notificacin del ION.
Las "lecciones aprendidas" generaron una serie de acciones correctivas, entre
las que se encuentran requisitos estrictos para el establecimiento de
programas de control de calidad y control de calidad, y para la adecuada
formacin de profesionales del departamento de oncologa radiolgica del ION

(46). El Centro de Dispositivos y Salud Radiolgica de la Administracin de

Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), que supervisa los dispositivos
mdicos, aprob el software TPS de Multidata en 1997. En mayo-junio de 2001,
justo despus de que la FDA tom conciencia de la sobreexposicin de Panam,
Envi a los examinadores para investigar Multidata. La FDA encontr que
Multidata haba recibido por lo menos seis quejas sobre errores de clculo
relacionados con el fallo del software de planificacin de tratamiento de
radiacin de la empresa para manejar correctamente ciertos tipos de bloques
(polgonos) (47). La FDA tambin descubri que incluso la versin ms reciente
del algoritmo TPS de Multidata era capaz del mismo error. En consecuencia, la
FDA oblig a la empresa a emitir una advertencia a todos sus TPS

Usuarios, a fin de evitar cualquier otra sobreexposicin accidental (48).

La FDA encontr que Multidata no haba logrado: (1) establecer, mantener y

seguir procedimientos para controlar el diseo del software de planificacin de
tratamiento de radiacin con el fin de asegurar que se cumplieran las
especificaciones; (2) establecer y seguir procedimientos para tomar medidas
preventivas y correctivas; (3) establecer y seguir procedimientos para
investigar todas las quejas; Y (4) cumplir con otras buenas prcticas de
fabricacin estndar. Adems, la empresa no identific la causa raz de los
problemas de cdigo de software cuando fueron llevados a la atencin de la
compaa. La Comisin de Regulacin Nuclear (NRC) de los Estados Unidos
public las conclusiones de la investigacin del OIEA en un "aviso de
informacin" de fecha 20 de noviembre de 2001. El NRC envi la notificacin a
todos sus licenciatarios mdicos, Avisos "que Multidata haba enviado a sus
clientes en respuesta a la accin de la FDA (49).

Acciones legales El 18 de mayo de 2004 se inici en la ciudad de Panam un

juicio judicial para los tres fsicos ION. El fiscal haba pedido que fueran
condenados por homicidio de segundo grado. Ni el ION ni los cinco onclogos
de radiacin implicados fueron acusados. El 18 de noviembre de 2004 se
anunci que uno de los fsicos fue absuelto, pero los otros dos fueron
declarados culpables, condenados a cuatro aos de prisin y prohibidos de
ejercer su profesin durante siete aos (45). Han iniciado un proceso de
apelacin, pero estn muy preocupados, dado el precedente establecido por el
caso de Costa Rica. El ensayo para el fsico costarricense que haba mal
calibrado la unidad de cobalto comenz el 26 de febrero de 2000, en presencia
de 35 pacientes supervivientes y los familiares de 80 pacientes que haban
fallecido. Fue acusado de negligencia en 30 homicidios y 59 lesiones por
radiacin. Tambin fue acusado de falsificar documentos y de usar documentos
falsos. El 30 de julio de 2001 fue absuelto de los dos ltimos cargos, pero fue
declarado culpable de 14 homicidios y 50 lesiones por radiacin. Fue
condenado a seis aos de crcel y se le prohibi ejercer su profesin durante
cinco aos. Los demandantes tambin haban demandado a la Agencia de
Seguridad Social de Costa Rica, alegando que las indemnizaciones que les
haba pagado la Agencia no les impidieron obtener una compensacin adicional
por parte de la Agencia en relacin con las sobreexposiciones. El tribunal fall
en contra de los demandantes ya favor de la Agencia. Ambas decisiones fueron
apeladas ante la Corte Suprema de Costa Rica. El 12 de agosto de 2003, la
Corte Suprema confirm el veredicto y la sentencia del tribunal de primera
instancia

culpabilidad. Sin embargo, el Tribunal Supremo revoc la decisin del tribunal

inferior que impeda a los demandantes solicitar una indemnizacin adicional
por parte de la Agencia (44). Esta decisin despej el camino para que los
pacientes sobrevivientes o sus herederos presentaran una demanda contra la
Agencia en un tribunal civil. Los demandantes de Panam tambin
demandaron a Multidata, tanto en el estado de Missouri (Estados Unidos) como
en Panam. El tribunal de Missouri desestim la accin, concluyendo que el
caso podra haber y debera haber sido planteado en Panam. El tribunal cit
una variedad de razones, como el hecho de que el ION no poda ser
demandado en Missouri y que sera altamente inconveniente conducir el
descubrimiento antes del juicio si el caso estuviera pendiente en los Estados
Unidos (50). El tribunal panameo desestim los cargos formulados contra
Multidata, diciendo que el caso haba sido presentado simultneamente en dos
tribunales (43). Ahora que el caso ha sido desestimado en los Estados Unidos,
los demandantes son libres de demandar de nuevo a Multidata en Panam.
Dependiendo del resultado del litigio, el juicio potencial podra ser sustancial.
En el caso de Stoke-on-Trent (Reino Unido), 80 de los 492 pacientes que
desarrollaron recidivas locales demandaron a la North Staffordshire Health
Authority, alegando que la recidiva tumoral se deba a una subexposicin.
Ganaron el pleito y se adjudicaron un total de 2 millones (39).

EL INSTITUTO NACIONAL DE ONCOLOGA HOY

Muchas cosas han cambiado en el ION desde que ocurri la sobreexposicin del
paciente. El departamento de oncologa radiolgica se ha trasladado a un
nuevo edificio dentro del remodelado Hospital Gorgas. Se han construido
nuevas salas de tratamiento con el blindaje estructural especificado por la
normativa panamea. Gracias a una donacin de US $ 6,5 millones realizada
por el Gobierno de Taiwn al Gobierno de Panam, el equipo ahora consta de
tres aceleradores lineales (dos de ellos con fotones y electrones de energa
dual), una mquina superficial de rayos X, un simulador , Y un sistema de
planificacin del tratamiento. Excepto para la mquina superficial de rayos X,
todas las unidades estn conectadas en red. Tambin est disponible el acceso
a un escner de tomografa computarizada para simulacin virtual. El personal
est formado por seis onclogos de radiacin, cinco fsicos, cuatro
dosimetristas y 12 tecnlogos de radioterapia. El ION tambin cuenta con un
departamento de proteccin radiolgica, con 1,5 personal de tiempo completo
equivalente. La calidad y seguridad de los procedimientos de radioterapia son
monitoreadas por el Comit Interinstitucional de Proteccin Radiolgica y
Control de Calidad (Comit Interinstitucional de Proteccin Radiolgica y
Control de Calidad), que se rene semanalmente. El Comit est compuesto De
los miembros de los departamentos de radiologa, radiacin oncolgica,
medicina nuclear y proteccin radiolgica de la ION y est presidido por el
director de la ION. Aunque se estableci en respuesta a la sobreexposicin de
la radioterapia, ahora supervisa todas las actividades que implican la radiacin
ionizante.

CONCLUSIONES

El incidente panameo de sobreexposicin es percibido como uno de los peores

accidentes de radioterapia jams. Tuvo consecuencias devastadoras, no slo
para los pacientes sino tambin para la prctica de la radioterapia en Panam.
Como ocurri en otras sobreexposiciones de pacientes, como las de Costa Rica,
los pacientes de Panam comenzaron a evitar la institucin pblica y en su
lugar buscaron tratamiento en establecimientos privados. Sin embargo, no se
dieron cuenta de que, debido a la escasez de personal, el mismo personal de
radioterapia trabajaba tanto en las instalaciones pblicas como privadas.

Mientras que las sobreexposiciones de Panam fueron causadas por una

violacin de las instrucciones del TPS, un buen programa de software habra
alertado al usuario que el procedimiento no estaba autorizado. En cualquier
caso, los tiempos de tratamiento generados por un TPS requieren una
verificacin manual. Sin embargo, no exista ningn control de calidad de TPS
en el ION, a pesar de que un informe completo sobre aseguramiento de la
calidad de los TPS estaba disponible en ese momento (51). Esta experiencia
llev al OIEA a publicar un informe que describe cmo poner en marcha un TPS
y con qu frecuencia deberan probarse sus algoritmos (52).

Hubo otros factores que contribuyeron al error con el TPS en el ION. Una fue la
gran carga de trabajo del paciente, con ms de 70 pacientes por mquina por
da. Otro factor fue que los tratamientos de teleterapia se realizaron en un
hospital (donde se mantuvieron las grficas fsicas), y se realizaron
tratamientos de braquiterapia y seguimiento de pacientes (y cuadros clnicos
mantenidos) en otro hospital. La escasez de personal de fsica mdica tambin
desempe un papel importante.

Las autoridades reguladoras de la seguridad de la radiacin investigan las

exposiciones mdicas accidentales, centrndose en las sobreexposiciones. Sin
embargo, el hallazgo ms interesante en Panam fue el alto nivel de
recurrencia del cncer de cuello uterino entre los pacientes para los cuales no
hubo error inaceptable en la entrega de la dosis. El hallazgo llev a la OPS a
lanzar una iniciativa para la acreditacin de los centros de radiacin oncolgica
en Amrica Latina y el Caribe. La acreditacin requerir que los centros
implementen un programa integral de aseguramiento de la calidad de la
oncologa por radiacin que siga las directrices internacionales. Se recopilarn
datos estadsticos sobre los resultados de los pacientes con el fin de
documentar las necesidades en los centros de radioterapia de Amrica Latina y
el Caribe y definir estrategias futuras para el tratamiento del cncer (1). La
recin establecida Comisin de Acreditacin debe asegurar que los pacientes
con cncer sean tratados con dosis que no slo sean "seguras" sino efectivas.
Expresiones de gratitud. Estamos en deuda con el personal de la ION,
especialmente con Juan Pablo Bars, quien fue el director de la ION y que
alent esta investigacin, as como el personal de radiologa oncolgica, que
amablemente puso a disposicin informacin de procedimientos y datos de
pacientes. Damos las gracias a Damian Rudder, quien, mientras que en la
Organizacin Panamericana de la Salud, realiz todos los clculos de la dosis
absorbida; Jolyon Hendry, quien revis los borradores anteriores de este trabajo
y ofreci sugerencias tiles en todo momento; Y William Roventine, quien
revis los ltimos borradores.
BORRAS, Cari. La sobreexposicin de pacientes tratados con radioterapia en
Panam: reconocimiento del problema y medidas de seguimiento. Rev Panam
Salud Publica [online]. 2006, vol.20, n.2-3, pp.173-187. ISSN 1680-5348.
http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892006000800014.

Este informe resume y analiza la respuesta de varias organizaciones que brindaron

asistencia al Instituto Oncolgico Nacional (ION) de Panam despus de la
sobreexposicin de 28 pacientes sometidos a radioterapia que ocurri en el ION a
finales de 2000 y principios de 2001. Adems, se examinan las medidas de largo plazo
adoptadas en el ION en respuesta al accidente de sobreexposicin y las implicaciones
que tiene este accidente para todos los centros de tratamiento oncolgico en el mundo.
En marzo de 2001 se le comunicaron al director del ION las reacciones adversas graves
sufridas por algunos pacientes sometidos a radioterapia contra el cncer. De los 478
pacientes tratados entre agosto de 2000 y marzo de 2001 por cnceres localizados en
la regin plvica, tres haban fallecido, presumiblemente por sobredosis de radiacin. A
raz de ello, el Gobierno de Panam invit a expertos internacionales a realizar una
investigacin a fondo de la situacin. Entre los especialistas invitados se encontraban
fsicos mdicos de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), quienes
comprobaron que 56 pacientes con cncer crvico-uterino, de endometrio, de prstata
o de recto tratados mediante campos de teleterapia parcialmente bloqueados
recibieron dosis calculadas mediante un sistema computarizado de planificacin de
tratamientos. Los fsicos mdicos de la OPS comprobaron que solo 11 de esos 56
pacientes recibieron una dosis absorbida dentro de los lmites aceptables de 5%.
Veintiocho de los 56 pacientes recibieron dosis con errores entre +10 y +105%. De
esos 28 pacientes que fueron sobreexpuestos, segn los fsicos del ION, 23 murieron
antes de septiembre de 2005; de ellos, 18 murieron a causa de los efectos de las
radiaciones, principalmente complicaciones rectales. Las consecuencias clnicas,
psicolgicas y jurdicas de esta sobreexposicin menoscabaron gravemente los
tratamientos contra el cncer en Panam y llevaron a la OPS a examinar de cerca las
prcticas de radioterapia oncolgica en Amrica Latina y el Caribe. Los mdicos del ION
evaluaron los resultados del tratamiento de 125 pacientes atendidos en ese mismo
intervalo de tiempo por los mismos tipos de cncer sin haber sufrido sobreexposicin y
encontraron una tasa de recurrencia de cncer cervicouterino mayor de la esperada.
Esto llev a la OPS a lanzar una iniciativa para la acreditacin de los centros de
radioterapia oncolgica en Amrica Latina y el Caribe, en colaboracin con las
sociedades profesionales de radionclogos, fsicos mdicos y tecnlogos de
radioterapia. La Asociacin Latinoamericana de Terapia Radiante Oncolgica estableci
una comisin de acreditacin que exigir que los centros establezcan programas
integrales de garanta de la calidad en radioterapia oncolgica segn los lineamientos
internacionales. Asimismo, se recogern datos estadsticos acerca de los resultados
observados en los pacientes tratados para documentar las necesidades de los centros
de radioterapia en Amrica Latina y el Caribe, con vistas a definir futuras estrategias
en el tratamiento del cncer.