Arq Neuropsiquiatr 2006;64(4):1009-1014

CORRELAO ENTRE OS ACHADOS CLNICOS DA

DEGLUTIO E OS ACHADOS DA TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE CRNIO EM PACIENTES
COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO
NA FASE AGUDA DA DOENA
Anna Flvia Ferraz Barros1, Soraia Ramos Cabette Fbio2, Ana Maria Furkim3

RESUMO - O acidente vascular cerebral (AVC) uma das principais causas de leses permanentes em adultos,
podendo provocar seqelas motoras globais, alteraes de fala, linguagem e deglutio. Durante a fase
aguda, a deteco do risco de aspirao fundamental para prevenir complicaes pulmonares e perm i t i r
apropriadas intervenes teraputicas, possibilitando alimentao por via oral precoce e segura. Na literatura,
as correlaes entre o distrbio da deglutio e a localizao da leso em pacientes com AVC so inespecficas.
Desta forma, o objetivo do presente estudo foi determinar se existe correlao entre a localizao das leso
vascular enceflica e a dificuldade de deglutio em pacientes com AVC isqumico (AVCI). Foram includos
27 pacientes com AVCI que foram submetidos avaliao clnica da deglutio no leito. Os resultados
foram confrontados com resultados obtidos pela tomografia computadorizada do crnio, relacionados
localizao das leses. Na avaliao clnica, 48% dos pacientes apresentaram disfagia orofarngea e 52%
deglutio funcional. Em 84% dos pacientes disfgicos foram observadas alteraes no territrio carotdeo,
sendo 76% na artria cerebral mdia (ACM). Nos pacientes com deglutio funcional 57% apresentaram
alteraes em ACM e 22% em artria cerebral posterior. O hemisfrio esquerdo foi afetado em 50% dos
pacientes com deglutio funcional e em 46% dos disfgicos. Em concluso, a localizao hemisfrica no
est associada com a presena ou no de disfagia, porm a maioria dos pacientes disfgicos apre s e n t o u
alteraes no territrio carotdeo, notadamente na ACM.
PALAVRAS-CHAVE: deglutio, disfagia, acidente vascular cerebral.

Relation between clinical evaluation of deglutition and the computed tomography in acute
ischemic stroke patients
ABSTRACT - Stroke is one of the main causes of permanent lesions in adults and can provoke global motor
sequels, speech and language alterations, and swallowing. During the acute phase, the detection of
aspiration risks is essential to prevent lung complications and to allow appropriate therapeutic interventions,
making possible precocious oral feeding. In the literature, the correlations between the disturbance of the
deglutition and the location of the lesion in patients with stroke are not specific. This way, the objective
of the present study was to determine if correlation exists between the location of the vascular lesion and
dysphagia in acute ischemic stroke patients. Bedside clinical evaluation of deglutition was made in 27
patients with acute ischemic stroke and the results were compared with the computed tomography findings.
In the clinical evaluation, 48% patients were dysphagic and 52% had functional deglutition. In dysphagic
patients, 84% had lesion in carotid terr i t o ry, with 76% in the middle cerebral artery. In patients with
functional deglutition, 57% had lesion in the middle cerebral art e ry and 22% in the posterior cere b r a l
artery. In 50% of the patients with functional deglutition and in 46% of the dysphagics the lesion was in
the left hemisphere. In conclusion, the hemispherical location is not associated with the presence or not
of dysphagia, however most of the dysphagic patients presented alterations in the carotid territory, especially
in the middle cerebral artery.
KEY WORDS: dysphagia, deglutition disorders, stroke.

C e n t rode Especializao em Fonoaudiologia Clnica (CEPAC) e Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Pre t o
da Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto SP, Brasil (HC-FMRP/USP): 1Fonoaudiloga Especializanda em Motricidade Oral com
enfoque em Disfagia e mbito Hospitalar pelo CEFAC e Mestranda em Cincias Mdicas pela FMRP/USP; 2M e s t re em Neuro l o g i a ,
Mdica Assistente em Neurologia, Coordenadora do Setor de Doenas Cerebrovasculares, HC-FMRP/USP; 3Especialista em Motricidade
Oral, Mestre em Distrbios da Comunicao pela UNIFESP-EPM, Doutora em Distrbios da Comunicao pela UNIFESP-EPM, Dire t o r a
do Instituto de Gerenciamento em Fonoaudiologia e Deglutio (IGD), Coordenadora do Curso de Especializao em Motricidade
Oral com enfoque em Disfagia no mbito Hospitalar.
Recebido 24 Abril 2006, recebido na forma final 30 Junho 2006. Aceito 8 Agosto 2006.
Dra. Anna Flvia Ferraz Barros - Rua Francisco Octvio Pacca 117 - 14095-090 Ribeiro Preto SP - Brasil. E-mail: afbfono@yahoo.com.br
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O acidente vascular cerebral (AVC) uma das prin-
cipais causas de leses permanentes (seqelas, incapa-
cidades) em adultos. definido como um dficit
n e u rolgico (sinal e/ou sintoma) causado por inter-
rupo do fluxo sangneo a uma determinada regio
enceflica, com durao dos sintomas maior que 24
hs e/ou presena de leso cerebral pelos exames de
imagem1. Tanto nos AVCs hemorrgicos quanto nos
infartos cerebrais, as caractersticas clnicas so deter-
minadas pela localizao e extenso do prejuzo
c e rebral. Antomo-fisiologicamente, o fluxo sangu-
neo cerebral suprido por dois principais sistemas
v a s c u l a res: o sistema carotdeo - artrias cartidas
internas (ACI), artrias cerebrais mdias (ACM) e ar-
trias cerebrais anteriores (ACA); e o sistema vrtebro-
basilar - artrias vertebrais (AV), artria basilar (AB)
e artrias cerebrais posteriores (ACP)2. Os compro-
metimentos neurolgicos conseqentes ao AV C
podem resultar em seqelas motoras globais, altera-
es de fala, linguagem e deglutio3.
Assim, a disfagia orofarngea comum em pacien-
tes com AVC, ocorrendo em 45-65% dos casos4,5,
podendo predizer morte e incapacidade4. As compli-
caes mais comuns que advm da disfagia so queda
no estado nutricional e pneumonia aspirativa, po-
dendo resultar em morte, principalmente em pacien-
tes idosos6-8. Portanto, a deteco e caracterizao
da aspirao, que ocorre na fase farngea so primor-
diais para o prognstico e reabilitao9. Apesar de
alguns pacientes apre s e n t a rem recuperao espont-
nea da disfagia alguns dias aps o AVC, necessrio
detectar o risco de aspirao durante a fase aguda,
para prevenir complicaes pulmonares e permitir
a p ropriadas intervenes teraputicas, possibilitando
alimentao por via oral precoce e segura7. As dis-
fagias orofarngeas podem ser detectadas por meio
de avaliao clnica, seguida de exames objetivos
como a videofluoroscopia ou nasofibrolaringoscopia6.
Estes exames estudam a dinmica da deglutio,
podendo esclarecer objetivamente os distrbios espe-
cficos nas fases oral e/ou farngea. Outros exames
complementares so imprescindveis em pacientes
com sintomas de AVC, para estabelecer o diagnstico
etiolgico e diferencial, como a tomografia computa-
dorizada do crnio (TC) e/ou a ressonncia magntica
do crnio (RM), entre outros3. Utilizando-se a RM fun-
cional em adultos saudveis, observou-se que durante
a deglutio, ocorre ativao de reas corticais e sub-
c o rticais, sendo a mais ativada o crtex motor prim-
rio e somato-sensorial, alm de outras reas, como
c rtex motor suplementar, crtex insular e o tlamo.
Tais achados sugerem que o sistema nervoso central
deve utilizar diferentes estratgias funcionais para
executar diferentes tipos de deglutio (deglutio
seca e com bolo alimentar, por exemplo)10. Apesar
de no existir localizao cortical especfica para o
controle da deglutio, esta deve ter dominncia he-
misfrica11. Desta forma, h estudos em pacientes
ps AVC que correlacionam os distrbios da deglu-
tio com a localizao da leso, o que no confir-
mado por outros estudos12-14. Portanto, esta correla-
o ainda no est totalmente estabelecida.
Smithard e col.15 estudaram pacientes durante a
fase aguda (dois dias aps o AVC) e subaguda (29
dias depois). Durante a fase aguda no se conseguiu
estabelecer uma associao da disfagia com localiza-
o, tamanho da leso ou nmero de leses (nica
ou mltiplas). Na fase subaguda, de 9 pacientes que
aspiraram na videofluoroscopia, 7 tinham leses no
hemisfrio direito. Em pesquisa que correlacionou os
achados da avaliao clnica da deglutio beira do
leito com os achados da TC em pacientes com infart o
cerebral em fase crnica, verificou-se que leses em
substncia branca, dilatao ventricular e graves atro-
fias corticais, como mltiplos infartos em hemisfrios
bilaterais, tratavam-se de achados relacionados dis-
fagia, por provvel envolvimento dos tratos pirami-
dais e extra-piramidais16. A disfagia orofarngea grave
pode ocorrer em pacientes com AVC unilateral com
alterao no crtex frontal e insular, observados pela
TC ou RM17. Porm, de acordo com a correlao an-
tomo-clnica, em pacientes com disfagia orofarngea,
o tamanho da leso mais importante do que a lo-
calizao desta4. Atravs da estimulao transcra-
niana magntica pode-se observar que pacientes com
AVC unilateral que se encontram disfgicos apre s e n-
tam menores re p resentaes farngeas no hemisfrio
no afetado do que os pacientes sem alteraes de
deglutio, independentemente da profundidade da
leso (cortical ou subcortical). Estes achados indicam
assimetria inter-hemisfrica da funo motora da de-
glutio sugerindo que, leses no hemisfrio com
centro dominante da deglutio, resultam mais fre-
quentemente em disfagia orofarngea 18. Assim, a
recuperao da deglutio em pacientes disfgicos
aps AVC est associada com o aumento da represen-
tao farngea no hemisfrio no afetado, sugerindo
a possibilidade de re o rganizao deste hemisfrio12.
Diante dos dados conflitantes da literatura, o obje-
tivo do presente estudo observar se existe corre-
lao, nos nossos pacientes com AVC, de localizao
das leses com a presena de disfagia.
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MTODO
A pesquisa foi realizada na Unidade de Emergncia do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro
P reto - USP (HC-FMRP/USP), no setor de Neurologia. Este
trabalho foi analisado e aprovada pelo Comit de tica em
Pesquisa do HC-FMRP/USP.
Foram includos pacientes adultos (acim a de 18 anos)
com histria de primeiro acidente vascular cerebral isqu-
mico (AVCI) na fase aguda da doena (entre o 2 e 9 dia
aps AVCI). Foram excludos os pacientes que apresentaram
quaisquer outras alteraes neurolgicas ou estruturais que
pudessem interferir no processo de deglutio.
Primeiramente, foram extrados os dados demogrficos,
histria clnica, antecedentes familiares e antecedentes
pessoais da ficha de atendimento ao AVC e pronturios dos
pacientes. Em seguida, foram utilizados os dados colhidos
na avaliao clnica fonoaudiolgica beira do leito, soli- Fig 1. Correlao entre territrio afetado no AVC e a pre s e n a
citada de rotina pelo mdico responsvel. Esta constou de
de disfagia e deglutio funcional.
avaliao estrutural e funcional da deglutio, utilizando-
se, conforme aceitao do paciente, a consistncia lquida,
pastosa e slida, observadas na dieta geral [Acesso ao pro-
rognica. A presena de disfagia foi observada com
tocolo de avaliao clnica: afbfono@yahoo.com.br].
Os pacientes foram ento separados em dois grupos: maior freqncia no sexo feminino (62%).
I - Pacientes com deglutio funcional - pacientes sem As variveis analisadas apresentam semelhanas
alteraes de deglutio ou que apresentaram somente estatsticas entre os dois grupos considerados, porm,
alteraes em fase oral, sem sinais clnicos de penetrao devido ao nmero pequeno de pacientes avaliados,
e/ou aspirao laringotraqueal do alimento na avaliao os resultados podem apenas sugerir evidncias.
clnica. Considerando-se o territrio afetado na anlise
II - Pacientes com disfagia orofarngea neu rognica -
das TC, verificou-se que tanto o grupo I (deglutio
pacientes que apresentaram sinais clnicos de penetrao
e/ou aspirao laringotraqueal do alimento na avaliao
funcional) quanto o II (disfagia) apresentaram mais
clnica. alteraes no territrio carotdeo, 57% e 84% respec-
Os resultados dessas avaliaes foram confrontados com tivamente. O territrio vrt e b ro-basilar foi mais afe-
a TC, que realizada de rotina nas primeiras 24 horas. Nos tado nos pacientes com deglutio funcional (43%),
casos em que a imagem isqumica no foi visualizada nesse porm no foi considerado estatisticamente signifi-
perodo, os pacientes foram submetidos a novo exame com cante (p=0,180) (Fig 1).
48 horas ou mais.
Em relao localizao especfica, o territrio
O resultado desses exames foi analisado em conjunto
de ACM foi o mais envolvido, em 76% nos pacientes
com uma neurologista especializada em doenas cerebro-
vasculares, observando-se a localizao e extenso da leso, disfgicos e 57% nos pacientes com deglutio fun-
artria cerebral envolvida e presena de leses antigas de cional, porm tambm no foi considerado estatisti-
acordo com a classificao de Goldstein e col.19. Em dois ca- camente significante (p=0,095 e p=0,156). No gru p o
sos o exame analisado foi a RM, pois a TC no foi realizada I tambm foram observadas alteraes na ACP (22%),
nestes pacientes. no tronco (14%) e no cerebelo (7%). No grupo II as
Para verificar possveis diferenas entre os dois grupos,
demais alteraes foram 8% na ACM e ACA, 8% na
foi realizada anlise estatstica com a aplicao do Teste de
ACP e cerebelo e 8% a localizao no foi visualizada
Mann-Whitney, utilizando o programa SPSS (Statistical Pa-
ckage for Social Sciences), em sua verso 10.0, adotando- pelo exame, que foi considerado normal (o AVC des-
se nvel de significncia de 5% (0,050). tes pacientes foi diagnosticado clinicamente, podendo
ser decorrente de sndrome lacunar ou tronco cere-
RESULTADOS bral) (Fig 2).
Participaram da pesquisa 27 pacientes, com mdia O hemisfrio esquerdo foi afetado em 50% dos
de idade de 60 anos, sendo 15 (56%) do sexo mascu- pacientes com deglutio funcional e em 46% dos
lino e 12 (44%) do sexo feminino. disfgicos (p>0,999 e p=0,688).
De acordo com a avaliao clnica fonoaudiolgica Na anlise dos exames de TC, de acordo com a clas-
beira do leito, solicitada de rotina pelo mdico re s- sificao de Goldstein e col.19, observou-se que a
ponsvel, 14 pacientes (56%) apresentaram deglu- maioria dos pacientes apresentou infarto maior que
tio funcional e 13 (48%) disfagia orofarngea neu- 1,5 cm em estruturas subcorticais no hemisfrio cere-
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Fig 2. Correlao entre localizao especfica do AVC e a presena de disfagia e deglutio funcional.

Fig 3. Correlao entre anlise do exame de TC e a presena de disfagia e deglutio funcional.

bral ou infarto isqumico com transformao hemor-
rgica envolvendo estruturas corticais e possivelmente
se estendendo para estruturas subcorticais (72% no
grupo I e 84% no grupo II). Infarto agudo ou subagu-
do na distribuio de uma artria circ u n f e rencial no
t ronco cerebral e/ou cerebelo foi observado em 14%
dos pacientes do grupo I e 8% do grupo II. Dois pa-
cientes (14%) do grupo I apresentaram infarto menor
que 1,5 cm de dimetro em estrutura subcortical ou
t ronco cerebral no territrio de uma pequena artria
penetrante. E um paciente (8%) do grupo II apre s e n-
tou TC normal. Os dados, porm no foram conside-
rados estatisticamente significantes (p=0,463) (Fig 3).
DISCUSSO
No presente estudo os pacientes foram classifica-
dos como apresentando deglutio funcional ou dis-
fagia orofarngea, utilizando-se apenas a avaliao
clnica da deglutio beira do leito, realizada por
uma fonoaudiloga, no sendo utilizada avaliao
i n s t rumental, como videofluoroscopia ou nasofibro s-
copia. Isto porque os pacientes foram avaliados du-
rante a fase aguda da doena (entre o 2 e 9 dia
aps AVCI) no estando disponveis os exames ao
leito. Apesar desta avaliao clnica fonoaudiolgica
apresentar limitaes7,20-22, considerada soberana
em relao aos exames objetivos23.
No presente estudo 48% dos pacientes foram
diagnosticados com disfagia orofarngea neurognica
durante a fase aguda do AVC, o que corrobora a inci-
dncia encontrada em pesquisas prvias4,5. Mart i n o
e col.24 analisaram vrios estudos que envolviam
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pacientes com AVC, e verificaram que independente
da localizao da leso, a incidncia de disfagia era
baixa quando utilizada triagem para o diagnstico
de deglutio (37%-45%), aumentava quando este
diagnstico era por uma avaliao clnica (51%-55%)
e passava para 64%-78% quando algum exame ins-
trumental era realizado.
Assim, a grande incidncia de disfagia na fase agu-
da do AVC refora a necessidade de detectar o risco
de aspirao durante esta fase, para prevenir compli-
caes pulmonares e permitir apropriadas interven-
es teraputicas, possibilitando alimentao por via
oral precoce e segura7.
A presena de disfagia foi observada com maior
f reqncia no sexo feminino (62%), o que corro b o r a
estudo prvio que demonstra maior gravidade, mor-
talidade e morbidade em mulheres que sofreram o
primeiro AVC25. Porm Teasell e col.26 ao analisarem
pacientes com AVC, verificaram ausncia de diferena
significativa quanto idade, gnero e tipo de AVC
em pacientes com e sem dificuldade de deglutio.
De acordo com as pesquisas realizadas observa-se au-
sncia de correlao especfica entre a localizao da
leso e a presena de disfagia em pacientes com
AVC12-14. No atual estudo, apesar do nmero peque-
no de pacientes e da anlise estatstica no ser signi-
ficante, pode-se observar uma porcentagem maior
de pacientes disfgicos com alteraes no territrio
carotdeo (84%), especificamente na ACM (76%),
concordando com pesquisa realizada por Paciaroni
e col.4, foi observada em que a presena de disfagia
orofarngea, que estava mais frequentemente asso-
ciada com o envolvimento total desta artria. Infartos
que acometem a ACM (territrio de circulao ante-
rior) so responsveis pelo desenvolvimento de dis-
fagia, pois afetam reas re p resentativas da deglu-
tio como tlamo, cpsula interna, regio sub-insu-
lar, dentre outras reas subcort i c a i s4. Estudos prvios
tambm observaram que a disfagia orofarngea era
mais prevalente em infartos com leses grandes da
circulao anterior e em AVC hemorrgico do que
em leses parciais da circulao anterior ou poste-
rior27,28. E que o aumento da gravidade dos pacientes
com AVC na circulao anterior comparado com ou-
t ros subtipos de AVC pode ser decorrente do tama-
nho da leso28.
Paciaroni e col.4 inferem que pequenas leses sub-
c o rticais (<1,5 cm) na circulao anterior e pequenas
leses na ACP estavam mais freqentemente pre s e n-
tes em pacientes no disfgicos. No atual estudo,
14% dos pacientes com deglutio funcional apresen-
1013
taram infarto menor que 1,5 cm de dimetro em es-
trutura subcortical ou tronco cerebral no territrio
de uma pequena artria penetrante, e em 22% a
artria afetada foi a posterior.
Em um paciente com disfagia orofarngea o exa-
me de TC foi considerado normal, sendo que o diag-
nstico do AVC foi realizado clinicamente, podendo
ser decorrente de sndrome lacunar ou tronco cere-
bral no observado no exame analisado. Sabe-se que,
para revelar a presena de infarto especialmente na
fossa craniana posterior, o exame de RM pode ser
mais sensvel que a TC3, porm no foi realizada nesse
paciente. Lawrence e col.28 verificaram que os pacien-
tes com AVC lacunar apresentavam alta prevalncia
de fraqueza nos membros, porm as alteraes como
disfagia, incontinncia e disfuno cognitiva eram
menos observadas.
Dois pacientes (14%) do grupo I apresentaram
alteraes em tronco cerebral e ausncia de dificul-
dade de deglutio, o que pode ser justificado pelo
fato desses pacientes terem apresentado infarto me-
nor que 1,5 cm de dimetro de acordo com a classifi-
cao de Goldstein e col.19.
Leses no tronco cerebral afetam gravemente o
processo de deglutio24,29, porm so menos co-
muns24. O fato de nenhum paciente disfgico do estu-
do ter apresentado AVC de tronco, confirmado pela
TC, pode ser decorrente ao nmero pequeno da
amostra. Alm disso, estudos prvios mostram que a
disfagia grave e persistente mais freqente em pa-
cientes com AVC de tronco cerebral e mltiplos
AVCs14,29. Neste estudo foram includos somente sujei-
tos com o primeiro AVC, podendo reduzir a quanti-
dade de pacientes disfgicos ps AVC na fase aguda.
No foi observada diferena significante entre os
hemisfrios esquerdo e direito nos pacientes avalia-
dos. Em estudo realizado por Paciaroni e col.4 v e r i f i-
cou-se que, apesar de no ocorrer diferena signi-
ficativa entre os hemisfrios direito e esquerdo e a
p resena de disfagia, os pacientes que tiveram envol-
vimento da ACM e no apresentaram disfagia, a lo-
calizao do AVC estava no hemisfrio direito. O que
d i s c o rda com outra pesquisa na qual se verificou que
pacientes com AVC em territrio anterior da ACM
d i reita apresentam pior padro de deglutio do que
os pacientes com AVC em territrio posterior esquer-
do dessa mesma artria13.
Em estudo realizado por Hamdy e col.30, encon-
t rou-se que a deglutio tem re p resentao cortical
bilateral, mas esta assimtrica, ou seja, a dominncia
da deglutio pode estar no hemisfrio direito para
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alguns pacientes e no hemisfrio esquerdo para ou-
tros. Assim, a recuperao da deglutio em pacientes
disfgicos aps AVC est associada com o aumento
da representao farngea no hemisfrio no afetado,
sugerindo a possibilidade de reorganizao deste
hemisfrio12.
Esta pode ser a explicao porque, apesar de mes-
ma localizao, alguns pacientes desenvolvem disfa-
gia e outros no30. Alm disso, o tamanho da leso
considerado mais importante do que a sua loca-
lizao para o desenvolvimento de disfagia oro f a-
rngea4.
Em concluso, h evidncias de que a localizao
hemisfrica no esteja associada com a presena ou
no de disfagia, apesar da maioria dos pacientes dis-
fgicos apre s e n t a rem alteraes no territrio caro t -
deo e na artria cerebral mdia. Independentemente
da localizao do AVC, a incidncia de disfagia na
fase aguda da doena foi alta, reforando a necessi-
dade de avaliao clnica da deglutio por um es-
pecialista na rea, j que existem evidncias de que
a deteco da disfagia nesses pacientes reduz no
apenas as complicaes, mas tambm o tempo e o
gasto com a internao21.
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