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Internado clnico rea de Voz

Parlisis de Cuerda vocal


Resumen La parlisis de las cuerdas vocales es el trastorno de la voz de
carcter neurgeno ms frecuente. Afecta a la musculatura
intrnseca de la laringe con alteracin parcial o completa de una o
ambas hemilaringes. Debido a etiologas muy diversas, da lugar a
cuadros en los que puede predominar la disfona, disnea y en
menor frecuencia trastornos deglutorios, lo que supone una
variada repercusin clnica y por lo tanto una gran variabilidad de
actuacin teraputica. Por tanto, es importante conocer y estudiar
en profundidad el cuadro clnico de parlisis de cuerda vocal, su
epidemiologa, clasificacin y sntomas, los factores de riesgo, su
evaluacin y diagnstico, pronstico y tratamiento quirrgico y/o
no quirrgico. A continuacin se expone un anlisis detallado de
esta patologa vocal y de cada uno de los puntos mencionados.

La laringe es un rgano con una el nervio recurrente da inervacin


estructura anatmica compleja que motora a todos los msculos
cumple funciones en la respiracin, intrnsecos del mismo lado, excepto
la fonacin y proteccin de la va al cricotirodeo. Una lesin en el
area. En este complejo sistema, es trayecto de alguno de estos nervios
muy importante la movilidad de las se traduce en una incapacidad total
cuerdas vocales. Durante la emisin del movimiento de la cuerda vocal
de la voz y durante la deglucin, las que definiremos como parlisis o un
cuerdas vocales se cierran defecto parcial de la movilidad que
(aduccin); durante la respiracin, definiremos como paresia, pudiendo
se abren (abduccin). La movilidad afectar a una o ambas cuerdas
de las cuerdas vocales se da gracias vocales.
a la inervacin motora del nervio Las parlisis se clasifican en
vago sobre la musculatura larngea centrales causadas por noxas a
a travs de dos de sus ramas, el nivel de los ncleos enceflicos, que
nervio larngeo superior y el nervio repercute sobre el nervio aboliendo
larngeo inferior o recurrente. El la funcin muscular, y perifricas
nervio larngeo superior da por injuria sobre el nervio en
inervacin sensorial a la supraglotis cualquier punto de su recorrido,
y motora al msculo cricotirodeo, y

Internos: Aracely Bizama Bustos- Constanza Almonacid- Sebastin Morales


Docente supervisor: Flgo. David Toloza Ramrez.
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teniendo distintas manifestaciones cabe destacar que algunos nios
de acuerdo a la zona de lesin. son prcticamente asintomticos,
no obstante este sntoma se
EPIDEMIOLOGIA presenta en un 62% de casos
estudiados, seguido por disfona o
En los afectados que pertenecen al alteraciones perceptuales en la
grupo peditrico, existe una mayor calidad voz que los padres suelen
prevalencia de la patologa en notar por medio del llanto o
varones, siendo estos ms de la emisiones guturales de sus hijos
mitad de los casos presentados, pequeos aparece en un 49% de
aunque no suelen exceder al grupo ellos, si analizamos este porcentaje
femenino en un gran porcentaje con la literatura e investigaciones
(58%). relacionadas, los porcentajes calzan
Los sntomas suelen evidenciarse fiablemente en la mayora de estos,
de forma pronta en la mayora de aunque en algunas publicaciones se
los pacientes, incluso son claros en destac a la disfona como sntoma
bebes pequeos o neonatos, lo que principal, podemos sealar que
se evidencia en las consultas o estas eran ms bien antiguas o poco
anamnesis mdicas donde el 84% contundentes. Finalmente pueden
de entrevistados refiri haberse asociarse trastornos de la deglucin
percatado antes del ao de vida, lo en un porcentaje mucho menor
que contribuye a un pesquisaje cercano al 16% que refleja aquellos
temprano, siendo el 44% casos con sintomatologa aspirativa,
diagnosticados antes del mes de sin embargo, en un 53% de infantes
vida. fue necesario el uso de sonda
Independientemente de la causa nasogstricas por este problema,
tras la parlisis los sntomas se llegando incluso a precisar de
presentan de manera clsica con gastrostoma aunque en un
una distribucin casi uniforme porcentaje mnimo de 2%.
siendo el ms tpico de estos el Desde una observacin general, se
estridor, cualidad descrita como una marca una fuerte tendencia de
respiracin sonora, turbulenta y parlisis unilaterales, las que llevan
persistente, generalmente el la mayora de los casos y
estridor inspiratorio sugiere representan un 80% de los
obstruccin de va area sobre la diagnsticos , dentro de este grupo
glotis y el estridor espiratorio indica un 70% proviene de una lesin del
obstruccin de la va area baja nervio recurrente izquierdo. El
intratorcica. Los cambios de la voz porcentaje de afecciones bilaterales
asociados sugieren lesiones de es significativamente menor
cuerdas vocales. Este es el principal abarcando solo el 10% y en la
motivo de consultas y evaluaciones mayor parte de ellos (en el 90%) las
otorrinolaringlogas en menores, cuerdas vocales estaban en lnea
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media o posicin para mediana. En relacionadas a intervenciones o
el grupo de parlisis unilaterales, en patologas cardiacas y respiratorias
el 61% de los casos la cuerda vocal o consecuentes a presencias
est en lnea media o posicin para tumorales o cancergenas.
mediana, mientras que en el 39%
se encuentra en posicin lateral. La CAUSAS Y FACTORES
diferencia entre ambos grupos no es DE RIESGOS
estadsticamente significativa. Al
dividir los casos segn su origen se Al analizar las causalidades que
pueden clasificar en dos grupos llevan a generar afecciones de la
principales, estos son, los que inervacin recurrente e inmovilidad
provienen de causas iatrognicas gltica es importante destacar que
(78%) y los que surgen por la parlisis es un ms un signo que
afecciones de tipo neurolgicas, una conforma un cuadro clnico que una
diferencia importante entre ambos, patologa en si, por lo tanto, existe
es que al primer grupo lo suele ms de una forma de llegar a
acompaar una parlisis unilateral y padecerla, la variedad de estas
como agente ms comn las etiologas pueden incidir con mayor
operaciones de tiroides, variacin entre pacientes
manteniendo la disfona como la peditricos y adultos, donde las
representacin ms comn; causas principales varan. Por esto,
mientras que en el segundo grupo es importante mencionar que aun
se observa con mayor incidencia dentro de la poblacin infantil
parlisis bilaterales, originadas por podemos hablar de disfonas y
alteraciones y/o sndromes alteraciones perceptuales de la voz
congnitos en las cuales predomina fuera de aquellas originadas de
la disnea. manera funcional, encontrando
Dentro de las causales ms vistas alteraciones estructurales que
en adultos hay ciertas divergencias afectan de forma directa el sistema
pero en su mayora sealan a fonador y las estructuras larngeas,
parlisis de origen traumtico o de estas, la ms reconocida es la
postoperatorio, en las que el nervio laringomalasia, mientras que el
recurrente se encuentra segundo lugar es ocupado por las
concomitante al sitio de parlisis cordales. De hecho, la
intervencin o zona accidentada parlisis unilateral es la causa de
debido a lo cual pasa a ser obstruccin area congnita ms
lesionado. Dentro de esto se ha apreciada en lactantes, presentando
notado que las circunstancias un cuadro clnico caracterizado por
tpicas han ido en disminucin estridor inspiratorio desde el
mientras otras que han sido momento de recin nacido y que
consideradas ms improbables han disminuye cuando el lactante se
ido en aumento como las acuesta en decbito lateral en el
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lado lesionado. Esta afeccin en cavidades intracraneales es
nios pequeos puede aparecer de tambin una causa vista de
forma nata pero muy raramente de parlisis cordal, especialmente
manera aislada o idioptica ya que por conllevar disneas severas
suele estar ligada a un contexto producidas por la naturaleza
sintomatolgico, secundaria a una bilateral de estos casos con
anomala de base o algn tipo de necesidad de traqueotomas y
intervencin temprana. Por otra maniobras intrahospitalarias.
parte, la parlisis cordal en adultos La severidad de la parlisis en
a diferencia de la infantil, es una estas patologas suele
patologa conocida, mucho ms relacionarse con la amplitud
destacada en la literatura e anatmica de la anormalidad, si
investigaciones y puede observarse baja el nivel de LCR y disminuye
en un amplio rango etario desde la presin a estructuras
jvenes hasta adultos mayores, con cercanas, los sntomas
una preponderancia de gnero asociados, incluyendo la
ligada al tipo de patologa base, las parlisis, se reducirn o
cuales son ms variadas que en el desaparecern.
grupo infantil. Es as como Lesiones post- operatorias o
podemos encontrar las siguientes iatrognicas: es sumamente rara
causas de parlisis de cuerda vocal: en nios pero puede presentarse
Malformaciones o afeccin del por injuria en vas nerviosas
sistema nervioso central: la intratorcicas tras el
ms comn es la malformacin tratamiento quirrgico de
de Arnold chiari , dada por una malformaciones cardacas o
alteracin anatmica de la base pulmonares primarias, en
del crneo, en la que se produce adultos ltimos informes han
herniacin del cerebelo y del detallado una alta aparicin de
tronco enceflico a travs del dificultades respiratorias y
foramen magnum hasta el canal deglutorias asociadas a parlisis
cervical, cuando hay cordal, en especial en cirugas
compromiso de pares craneales torcicas vasculares , como en
adems de producir parlisis operacin de aorta, o en el caso
cordal pueden aadirse de operaciones pulmonares
debilidad del paladar blando, como en la extraccin de
atrofia lingual, acalasia carcinoma broncognico.
Esto debido a que el recorrido
cricofarngea, hipostesia facial y
del nervio recurrente hace que
ausencia de reflejo nauseoso.
La hidrocefalia , enfermedad sea fcilmente lesionable
donde se presenta un aumento durante ciruga en rea
excesivo y anormal de lquido madiastica.
cefalorraqudeo(LCR) en las
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Siquiendo la lnea de lesiones lesin traumtica por accidentes
durante intervenciones o post intubacin. La intubacin
quirrgicas, la con mayor suele realizarse por medio de
porcentaje entre todas las dos mtodos clsicos, la
nombradas es la originada a orotraqueal y nasotraqueal. El
travs de una tiroidectoma o fin de estas tcnicas es el
ciruga de tiroide, operacin en establecimiento de una va
la cual se extirpa parte o la area permeable en el paciente
totalidad de la glndula tiroidea, crtico, la incidencia de dao
debido a la presencia de un generado a travs de esta
proceso cancergeno o tumor de tcnica es bastante variable,
gran tamao, bocios pero independiente de las
multinodulares, procesos cifras , los daos a estructuras
benignos o malignos de oro farngeas siempre son
glndulas linfticas, etc. A pesar nombradas, estas se generan
de ser destacada su incidencia, por intubacin traumtica, tubo
esta flucta entre el 0-14% en demasiado justo, movimiento
los tiroidectomizados, y en gran del tubo e intubacin
parte de los reportes actuales prolongada. La traqueostoma es
este nmero es menor, otra de las tcnicas utilizadas en
mostrando una prevalencia cada las unidades de cuidados
vez ms reducida. Generalmente intensivos de adultos y nios, se
la lesin es unilateral plantea ante asistencia
encontrndose casos ventilatoria mecnica
excepcionales de alteracin prolongada, obstruccin de la
bilateral, aunque este hecho es va area superior, trauma
discutido en algunos anlisis mxilo-facial, necesidad de
estadsticos intrahospitalarios "toilette" bronquial y prdida de
que indican mayor presencia de reflejos protectores de la va
parlisis derechas. area. Se realiza por medio de
independiente de esto, las una incisin traqueal que
intervenciones en estos casos permite la insercin de un tubo
son bastante bajas debido a la o cnula que permita el paso del
remisin espontnea. aire a la va respiratoria. En
Traumatismos y compresiones relacin con las parlisis lo ms
del nervio: lesiones perinatales clsico es la presencia de
durante partos dificultosos o estridor al retirar la cnula, sin
con uso de frceps, donde se embargo es muy baja la
genere injuria del nervio vago, cantidad de pacientes del total
estos casos son nombrados pero sometidos a intubacin que
no se encontraron datos generaron parlisis, y de hecho
detallados de ellos. Secundario a en estudios comparativos es
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cada vez menos frecuente, cuerdas vocales en el paciente
adems tiende a ser leve y es la consecuencia del estridor
temporal. Cabe mencionar que inspiratorio aunque junto con la
es mayor la cantidad de insuficiencia respiratoria pueden
pacientes con parlisis que ser los sntomas primarios de
utilizan este medio cuando presentacin de la AMS, esto por
presentan signos aspirativos. una obstruccin parcial de la va
Dentro de las causalidades area superior a nivel de la
menos conocidas se encuentran glotis, secundario a distona de
aquellas como la valvulopata las cuerdas vocales o a parlisis
mitral u otras cardiopatas en en la apertura de las mismas, la
donde la hipertensin pulmonar que se asocia a una mayor
severa genera que el aumento incidencia de muerte sbita.
del volumen de la arteria Tambin se incluyen
pulmonar, cayado artico y enfermedades tales como
ligamento arterioso aplaste y esclerosis lateral amiotrofica y
comprima al nervio larngeo siringobulbia en las cuales, al
recurrente izquierdo. igual que en las anteriores, se
Por otra parte, existe mayor compromete la morfologa y
notabilidad de afeccin del sinopsis neural que afecta los
nervio larngeo en tumoraciones componentes nerviosos de las
y carcinomas que como estructuras larngeas.
consecuencia pueden presentar Las lesiones supranucleares
infiltracin directa del nervio (parlisis espsticas bilaterales),
recurrente por una neoplasia son excepcionales. Las lesiones
localmente avanzada, una nucleares (ncleo ambiguo) son
afeccin metastsica o ms frecuentes: parlisis bulbar
adenoptica vecina. No progresiva y polineuritis craneal;
obstante, la parlisis de la tambin trombosis de la arteria
cuerda vocal podra ser slo cerebelosa posterior e inferior y
secundaria a una compresin tumores del tronco. Estas
intratorcica por el mismo tumor lesiones, adems de parlisis
o las estructuras desplazadas. larngea, producen parlisis
Enfermedades farngea y del paladar.
neurodegenerativas: La atrofia Afecciones vricas: dentro de
multisistema (AMS) es una estos podemos destacar la
enfermedad neurodegenerativa presencia de virus del herpes
que engloba diversas zoster, sitomegalovirus,
combinaciones de enfermedad de Lyne, sndrome
parkinsonismo, disfuncin de Guillain Barre. El Sndrome de
cerebelosa y signos piramidales. Ramsay-Hunt consiste en la
La parlisis bilateral de las asociacin de parlisis facial
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perifrica (PFP) e infeccin por orgenes idiopticos son en
virus varicela zoster (VVZ) con realidad productos de una
afectacin del conducto auditivo infeccin vrica que puede ser
externo y membrana timpnica. herptica o por citomegalovirus.
Se puede acompaar de
sordera, acfenos y vrtigos. En CLASIFICACIN
ocasiones puede afectar los
pares craneales bajos (VII, VIII y Lesin a nivel central:
X), aunque es raro es un ejemplo Cortical: Clnicamente, se
de cmo afecciones vricas manifiestan como alteraciones de la
pueden generar parlisis, la cual funcin fonatoria, sin evidenciarse
en este caso es el sntoma que una parlisis clara. La funcin de la
ms se resiste al tratamiento. corteza motora consiste en iniciar
los movimientos coordinados
Se observa en distintas voluntarios gracias a un efecto
clasificaciones especialmente en inhibidor sobre los centros
libros las siguientes causas inferiores. Por lo tanto, la prdida de
aunque no se encontraron esta funcin conducira a una
estudios especficos y su parlisis espstica, como ocurre en
incidencia en investigaciones algunos traumatismos
publicadas para ser inexistente o craneoenceflicos, pero como la
mnima, dentro de estas destruccin bilateral y simtrica no
podemos nombrar: es frecuente, se puede dar tambin
Causas metablicas: una simple incoordinacin
principalmente en diabetes. espstica, generando una
Causas toxicas: por medio de
hemiparesia.
ciertos medicamentos como Bulbar: cuando se produzcan
alcaloides de la Vinca, neuritis lesiones parciales o totales a nivel
toxicas por arsnico, plomo, del ncleo ambiguo, el trastorno
cobre, etc. motor resultante ser siempre de
Origen idioptico: cuando no se
tipo flcido. Las causas ms
descubre su causa exacta, en
comunes de lesin a este nivel son
algunos libros se determina
de origen vascular. En este nivel
como parte del 5-10%, sin
etiolgico la parlisis larngea suele
embargo en estudios actuales se
ser un epifenmeno dentro de un
encuentra por debajo del 5%, lo
cuadro neurolgico mucho ms
que podemos contribuir al
complejo, generando una parlisis
avance mdico y diagnostico
flcida en posicin intermedia
junto con una mayor atencin a
generalmente.
este tipo de problemas,
congruente a esto muchos han
Clasificacin de la parlisis de
determinado que los dichos
cuerda vocal asociada con
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trastornos de la neurona motora marcada reduccin de intensidad
inferior: de la voz, tos apagada y si la
parlisis bilateral es total se
Lesiones del nervio vago por produce afona. La insuficiencia
encima del nivel de la rama del velofaringe genera los mismos
nervio farngeo sntomas que la lesin unilateral.
Parlisis aductora y parlisis
palatofarngea: una lesin a este Lesiones del nervio vago por
nivel genera una incapacidad para debajo de la rama nerviosa
aducir los pliegues vocales e farngea
imposibilidad de cerrar el esfnter Parlisis aductora: incapacidad para
velofarngeo. aducir los pliegues vocales por
Presenta sntomas asociados como lesin del nervio Vago por debajo de
dificultades deglutorias, la rama farngea, pero por encima
regurgitacin nasal de alimentos o de las ramas larngea superior y
lquidos y aspiracin de secreciones. recurrente, afecta todos los
Unilateral: se debe a una lesin msculos intrnsecos de la laringe
unilateral del segmento (incluido el cricotiroideo). Debido a
extramedular, intramedular o trastornos idiopticos, traumatismo
extracraneal del nervio vago. o infecciones del nervio vago. Los
Durante la fonacin el pliegue vocal sntomas vocales son idnticos a los
en el lado afectado est fijo en por lesin del nervio vago por
posicin abducida, intermedia. La encima de la rama farngea
voz es soplada, presenta una excluyendo los asociados a parlisis
intensidad reducida y un tono medio palatofaringea.
hablado desplazado a los graves. Unilateral: a la imagen
Sumado a esto, la incompetencia laringoscpica se observa la fijacin
velofaringea genera una calidad de en la posicin intermedia del
voz hipernasal, una emisin nasal y pliegue vocal afectado.
un reflejo de nuseo reducido o Bilateral: en fonacin, ambos
ausente. pliegues vocales en posicin
Bilateral: de etiologa variada que intermedia.
incluye lesin a nivel del tronco
cerebral, lesin de ambos ncleos Lesin del nervio larngeo
intramedulares del nervio vago. En superior
la imagen laringoscpica se La afeccin de la rama externa del
observan ambos pliegues en nervio larngeo superior genera
posicin intermedia, tanto en paresia o parlisis del msculo
fonacin como en reposo, y un velo cricotiroideo. Suele ser de origen
palatino caigo cercano a la base de viral y tambin se asocia a
la lengua. La voz es marcadamente tiroidectoma, traumatismos y
soplada, un ataque gltico dbil, patologas benignas de tiroides.
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Unilateral: Se percibe una altura sntoma predominante es la voz
tonal disminuida en los agudos, soplada, por la fuga de aire que se
fatiga vocal, perdida de la produce por el cierre incompleto de
sensibilidad supragltica y gltica, la glotis. Cuando se aumenta la
voz bitonal y con poco fuerza, ya intensidad de la voz es frecuente
que la tensin de las cuerdas es encontrar diplofonia o voz bitonal.
diferente y vibran a frecuencias Se produce una disfona asociada a
distintas. Por medio de la fatiga vocal y voz escaza en
endoscopia, en fonacin, es posible intensidad. Esta patologa aumenta
observar hiatus hemiojival, rotacin los riesgos de concomitar con
de la comisura posterior hacia el disfagias de distintos grados, ya que
lado paralizado, cuerda vocal se ve afectada una de las
afectada en una posicin ms baja principales funciones de la laringe,
que la sana y una cada hacia la proteccin, por lo que muchas
delante del aritenoides y del veces es comn encontrar una
cuneiforme homolateral. aspiracin de lquidos por
Bilateral: la sintomatologa vocal incompetencia gltica, as como toz
es parecida, soplo ligero a ineficaz.
moderado, ronquera, reduccin de Parlisis en aduccin: este hecho
la intensidad de la voz y la suele ocurrir espontneamente en
capacidad de variar el tono esta el proceso evolutivo de una parlisis
marcadamente afectada. Las unilateral que primeramente se
cuerdas vocales no tienen fuerza encontraba en abduccin o tambin
(hipotnicas) y no acaban de cerrar es comn tras rehabilitacin vocal o
la glotis, se observa un hiatus ojival. ciruga. En esta patologa no hay
sntomas de disfona y si es que los
Lesin del nervio recurrente hubiera serian leves, ya que se
Compromiso de todos los msculos produce un cierre gltico completo
intrnsecos de la laringe, excepto el facilitado por una cuerda inmvil en
msculo cricotiroideo. lnea media. La glotis presenta
Unilateral menor rea de paso areo pero lo
Es la ms habitual, ms aun del suficiente para no producir estridor.
nervio recurrente izquierdo por su Bilateral
largo recorrido. De etiologa variada Las causas ms frecuentes de
que incluye traumatismo, tumores parlisis bilateral son los
malignos, secuelas de intubacin, traumatismos quirrgicos y
neuritis, cardiopatas y de origen iatrognicos debido a tiroidectoma,
idioptico. Las manifestaciones secuelas de intubacin o
clnicas dependern de la posicin traumatismos larngeos externos.
que adopte la cuerda paralizada: Las manifestaciones clnicas
Parlisis en abduccin: la cuerda dependern de la posicin que
vocal adopta una posicin lateral. El adopte las cuerdas paralizadas:
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Parlisis bilateral en aduccin: las diafragmtico y se comienza a
cuerdas vocales se encuentran en compensar contrayendo la
posicin media. Los sntomas musculatura larngea. Se producen
caractersticos son el estridor y alteraciones en la frecuencia y ritmo
disnea inspiratoria de instauracin de la respiracin, con un tiempo de
rpida por disminucin importante mxima fonacin acortado. La luz
del espacio gltico que obliga a estroboscpica no ayudara
traqueotoma de urgencia que aportando datos morfolgicos
permita asegurar la respiracin del importantes para el pronstico y
paciente. No se producen posible tratamiento. Se valora la
alteraciones en la produccin de la cuerda vocal inmvil de acuerdo a la
voz. lnea media. Las parlisis de
Parlisis bilateral en abduccin: la cuerdas vocales pueden ser
parlisis se produce en posicin mediales, paramediales y laterales o
lateral. Genera sntomas vocales de abduccin. Se puede ver con la
como disfona y voz soplada, luz estroboscpica que la longitud
derivados de la incompetencia del de la cuerda vocal paralizada se
cierre gltico y sntomas deglutorios encuentra disminuida esto se debe
asociados a aspiraciones. No se a la vascularizacin del aritanoides
produce disnea en estos casos. oculta el 1/3 posterior del pliegue
vocal en cuestin. Cuando se trata
EVALUACIN de una parlisis antigua o de grado
ms severo, la cuerda vocal aparece
En la evaluacin hemos de incluir en adelgazada y con el borde libre
ella caractersticas clnicas de la voz arqueado. Otro punto importante es
as como parmetros acsticos el nivel de aproximacin, con
perceptuales, el comportamiento respecto al plano vertical, de la
vocal y la estroboscopia. En una voz glotis, donde observamos asimetra
con patologa de parlisis de cuerda de amplitud y en fase, as como
vocal, veremos una intensidad aperiodicidad de la cuerda vocal
disminuida un timbre soplado y inmvil. Y por ltimo la actividad
dbil presentando incluso supra gltica compensatoria en
soplosidades. El tono fundamental forma de hipertrofia de bandas
es descendido y agravado. Puede ventriculares o cierre de vestbulo
llegar a ser una voz spera cuando larngeo en sentido antero posterior,
se intenta compensar con las en casos ms graves.
bandas ventriculares. El
comportamiento vocal en general es DIAGNSTICO
de gran esfuerzo por abducir las
cuerdas vocales y as realizar un Ante una parlisis unilateral se debe
cierre gltico completo. Se deja de realizar el diagnostico basado en
dar importancia al movimiento una rigurosa anamnesis y correctas
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pruebas complementarias dirigidas Laringoscopia indirecta e indirecta.
a la patologa sospechada. En la En la laringoscopia indirecta, la
anamnesis se incluyen hbitos, exploracin se realiza mediante el
intervenciones tiroideas, uso de diferentes instrumentos que
intubaciones traqueales, accidentes permiten la visualizacin de la
y traumatismos, sntomas de fatiga, laringe y de las cuerdas vocales de
disfagia o disfona. Y en pruebas forma indirecta, dentro de este tipo,
complementarias deben ser acordes las laringoscopias ms commente
a la historia clnica como empleadas son: laringoscopia
nasofibroscopia, telelaringoscopia refleja (se basa en el uso de unos
con luz estroboscpica, Tomografia espejos colocados en el interior de
axial computarizada o TAC cervical, la boca y deuna fuente de luz, nos
RNM craneal, entre otras. Pero la permite obtener una imagen
Gold estndar de las pruebas es la especular o indirecta de la zona
electromiografa. estudiada),microlaringoscopia
(similar a la anterior, incorpora un
La laringe e hipofaringe son rganos microsopio), fibroscopia
difciles de estudiar por imagen y flexible(utiliza un endoscopio de
frecuente tienen patologas tanto fibra ptica flexible que lleva
inflamatoria como neoplsica. La incorporado una fuente de luz.) y
principal aplicacin de la telelaringoscopia (utiliza un
Resonancia Magntica (RM) y la endoscopio rgido que lleva
TAC. es la exploracin de los incorporado un sistema ptico y una
tumores que se originan en esta fuente de luz). En la laringoscopia
regin, siendo el carcinoma directa la exploracin se realiza
escamoso el de mayor frecuencia mediante el empleo de instrumental
pues representa el 90% de todos los que permite visualizar de forma
tumores en esta localizacin. directa la laringe. Requiere del
La laringoscopia consiste la empleo de anestesia general. En la
visualizacin de la laringe y de las laringoscopia directa el paciente
cuerdas vocales mediante el empleo debe ingresar en un centro
de un laringoscopio. El laringoscopio hospitalario. La exploracin se
es un instrumento de diagnstico realiza en un quirfano con el uso
empleado en el campo de la de anestesia general y la utilizacin
Otorrinolaringologa y la Foniatra de instrumental que se coloca
formado por un sistema ptico (un directamente en la laringe. El
espejo o una fibra ptica) y una estudio por laringoscopia indirecta
fuente de luz (externa o por fibra suele durar unos minutos, el estudio
ptica). En funcin del tipo de por laringoscopia directa puede
laringoscopio utilizado, la tcnica durar 45-60 minutos.
laringoscpica la podemos clasificar
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En la telelaringoscopia el paciente amplitud del impulso nervioso. Y el
permanece sentado sobre un silln, nmero de potenciales de accin de
la posicin de la cabeza y de la las cuerdas vocales. En este
barbilla depender del ngulo que examen se introduce un electrodo
presente el endoscopio elegido, el de aguja muy delgado a travs de la
mdico deber indicar al paciente piel dentro del msculo. El electrodo
cmo proceder. La introduccin del en la aguja detecta la actividad
endoscopio se realiza a travs de la elctrica liberada por los msculos.
boca y con frecuencia el especialista Esta actividad aparece en un
sujetar la lengua del paciente con monitor cercano y se puede
ayuda de una gasa estril. Puede escuchar a travs de un parlante.
requerir el uso de un anestsico Despus de la colocacin de los
previo a la introduccin del electrodos, se le solicita que
endoscopio s el paciente presenta contraiga el msculo, por ejemplo,
nuseas durante el estudio. Las toser, carraspear o fonar. La
desventajas de este mtodo radican actividad elctrica observada en el
en el tiempo empleado, la poca monitor suministra informacin
tolerancia si se hace sin anestesia, sobre la capacidad del msculo para
la posicin para evaluar, ya que no responder cuando se estimulan los
es fisiolgica, y solo explora la nervios que van a dichos msculos.
funcin fonatria parcial. Las A veces tambin se lleva a cabo un
ventajas son la calidad de imagen, examen de la velocidad de
con esta tcnica se permite el conduccin nerviosa. Esta
registro de la exploracin, y se exploracin favorece la deteccin de
puede determinar de manera ms patologas de base neurolgica
exacta el tipo y el tamao de la como las parlisis, parcias y
lesin, tambin permite evaluar el distonas entre otras.
comportamiento dinmico de los
pliegues vocales cuando se utiliza La nasofibroscopia muy til para la
con luz estroboscpica. exploracin laringo- traqueal.
Consta de una fibra ptica flexible
La electromiografa es un examen de tamao variable adosada a una
que verifica la salud de los msculos fuente de luz halgena, pudiendo
y los nervios que controlan los realizarse la visualizacin directa o
msculos. Es una exploracin conectarse a una cmara y archivar
directa que mide la actividad de los las imgenes captadas. El Paciente
msculos que controlan los debe permanecer sentado. Se
movimientos de los pliegues aplicar anestesia local en spray en
vocales. Podemos medir y analizar cavidad orofaringea y fosa nasal
el inicio de contracciones ms permeable. Se introducir la
musculares, la coordinacin de los fibra ptica por el piso de la nariz.
pliegues vocales, los patrones de Se le pedir que trague las veces
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que sea necesario hasta que se deglucin para descartar que
logre una buena visin a travs del estemos frente a un problema de
fibroscopio. En forma pausada y disfagia. La disfagia es la dificultad
minuciosa se inspeccionar la para tragar y se evala por un
laringe del paciente. El estudio no profesional fonoaudilogo y un
es doloroso, aunque en ocasiones equipo multidisciplinario. Esta
puede resultar relativa mente evaluacin se realiza mediante una
molesto. Las desventajas son la observacin clnica, y con mtodos
calidad de imagen que muchas objetivos como la videofluroscopia y
veces no es la esperada o es la evaluacin endoscpica de fibra
necesario un ojo clnico experto ptica. Al detectarse un problema
para lograr distinguir patologas de deglucin, este pasa a ser
pequeas. La luz muchas veces no prioritario en una terapia, ya que
favorece este mtodo de est en juego la vida del paciente.
exploracin ya que tiende a ser una En otro punto cuando se detect el
luz ms tenue. Las ventajas son que origen de la parlisis, se proceder
diagnostica la mayora de las al tratamiento de la causa si fuese
patologas con alteracin de la factible. Para posteriormente actuar
forma de los pliegues vocales, sobre el trastorno de la voz y la
presenta mayor tolerancia por parte deglucin responsable de estos
del paciente. No provoca reflejo sntomas. Si nos encontramos frente
nauseoso, la exploracin es por va a una parlisis de tipo idioptica, se
area superior (nasal), evala todas realizara directamente el
las funciones larngeas (respiracin, tratamiento y se mantienen en
deglucin, fonacin), se puede observacin ante cualquier factor
valorar los trastornos funcionales de que pueda interferir en la patologa
la voz, la exploracin se produce en vocal, directa o indirectamente.
condiciones fisiolgicas.
PRONOSTICO
Tpicamente el paciente siente que
la voz es ms dbil o que tiene que La recuperacin de la funcionalidad
hacer ms fuerza para emitir una de la cuerda vocal, es decir, su
voz intensa. O bien, que tiene que capacidad de realizar movimientos
tomar ms aire para hablar. Este de tensin, abduccin y aduccin de
tipo de voz soplada es producida manera eficaz se puede dar de
por el escape de aire entre las manera espontnea con el paso del
cuerdas vocales (hiatus). Algunos tiempo sin embargo algunos
pacientes tambin presentan tos al estudios sealan que esta
tragar producido por el ingreso de probabilidad es ms bien baja
lquidos ingeridos o la saliva a la va superando por poco a un cuarto de
respiratoria, cuando esto sucede los afectados, siendo estos adems,
debemos inmediatamente evaluar solo casos unilaterales. No obstante
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esta proporcin puede deberse al fonoaudiolgico no sern suficiente.
hecho de no incluir en ella aquellos Esto es ms notable cuando no se
casos donde se genera una evoluciona a paresia (movilidad
compensacin gltica que limita los parcial y limitada de la cuerda
sntomas preocupantes o tpicos y vocal) y estamos frente a parlisis
logra funcionalidad deglutoria y bilaterales.
fonatoria, lo que marca la En lactantes y nios pequeos la
diferencia con otros estudios que disnea provocada por parlisis
indican una remisin espontanea en empeora cuando el infante come,
un 50% a 60% de los afectados llora, o realiza esfuerzo, lo que
alrededor del primer ao. resulta estresante para los padres y
Existe una notoria diferencia en los peligroso para el pequeo debido a
procesos teraputicos y evolucin la obvia falta de autorregulacin que
que pueda existir entre los personas posee un bebe y al claro hecho que
que padecen parlisis, primero por estas forman parte de sus
la diferencia que se marca actividades esenciales, sin embargo,
naturalmente entre un individuo u la intervencin quirrgica para
otro, es decir, aunque dos sujetos lograr decanulacin es
padezcan la misma condicin esta generalmente post puesto hasta
puede desarrollarse de manera despus del perodo de remisin
distinta en cada uno al verse espontanea a menos que se
influenciado por la adaptacin y evidencie riesgo vital.
plasticidad personal, en especial en Desafortunadamente las
aquellos afectados por intervenciones son necesarias en
traumatismos, orgenes iatrgenos o ms de la mitad de los casos totales
idiopticos, para los cuales, en los que se incluyen algunos
adems, la evolucin es ms bien pacientes unilaterales. De hecho,
favorable incluso si se llega al punto casi la totalidad de los afectados por
de necesitar algn tipo de parlisis bilateral necesitan
intervencin. Por el contrario las de traqueotoma, otros en algn
causas neurolgicas y asociadas a momento se vern obligados a
malformaciones son mucha ms utilizar apoyo respiratorio, en
complejas en su tratamiento y el neonatos y lactantes con esta
pronstico no es tan alentador, parlisis, las intervenciones abarcan
obviamente se mantiene el alcance el 100%, por otro lado un
personal que da lugar a avances aproximado del 40% unilateral se
variados pero cuando estamos somete a alguna intervencin.
frente a sndromes o enfermedades El optar por operaciones en adultos
congnitas el cuadro es mucho ms es una decisin que es tomada en
determinante y la evolucin se ve conjunto entre los especialistas y
limitada por este, es decir la espera, pacientes y que suele practicarse
la medicacin y el tratamiento an ms all de condiciones crticas
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ya que la persona puede sentir una recomendado en parlisis
disminucin en su calidad de vida idiopticas:
que represente motivo suficiente - Corticoides en dosis decrecientes
para la intervencin; sin embargo - Aciclovir, ya que para la mayora
es bastante cuestionado en de los autores las parlisis
pacientes infantiles especialmente idiopticas son a consecuencia del
en aquellos demasiado jvenes virus herpes zoster.
como neonatos o menores de un Terapia vocal
ao, el objetivo de la ciruga es La rehabilitacin se consigue a
lograr una adecuada decanulacin travs de variados ejercicios
de las vas respiratorias mientras se orientados al logro del sonido
mantiene la voz y se evita la cuando la posibilidad vocal es nula
aspiracin. (afona) o esta alterada. Por el
Algunos de estos sntomas persisten contrario, en pacientes que al fonar
a largo plazo, especialmente por ratos prolongados presentan
problemas de fonacin y disnea y mareos, se trabajaran
obstruccin de va area durante el ejercicios que mejoren la condicin
ejercicio. respiratoria y la coordinacin
La parlisis vocal en s misma no es fonorespiratoria.
una patologa mortal, y a menos La terapia vocal llevada a cabo por
que se trate de un sntoma parte de el fonoaudilogo se hace en base a
una enfermedad degenerativa o con una terapia fisiolgica y/o terapia
etapas que abarquen mayor sintomatolgica.
morbilidad, su estado no es En la terapia sintomatolgica se
progresivo, y aun en casos donde el busca el balance de los tres
periodo de remisin no presente subsistemas involucrados en la
mejora; en la mayora de los casos produccin de la voz (respiracin,
el tratamiento, sea este fonacin y resonancia) por medio de
farmacolgico, quirrgico o ejercicios fonatorios con tracto vocal
fonitrico, mientras sea adecuado semi-ocluido a travs de la fonacin
he intermodal (inclusivo entre ellos) en tubos estrechos que favorezcan
la normalidad y la atenuacin la aproximacin de los pliegues
mayoritaria de sntomas son vocales y una normalizacin del
posibles. patrn vibratorio.
En la terapia sintomatolgica se
TRATAMIENTO
realizaran tcnicas para aproximar
las cuerdas vocales, que incluyen
MANEJO NO QUIRRGICO mtodos en que el paciente realiza
Tratamiento farmacolgico una aduccin forzada de los
En crisis agudas, el tratamiento pliegues vocales en combinacin
farmacolgico es ampliamente con un proceso de espiracin

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controlada. Se efectan ejercicios
como: fonacin acompaada de Parlisis unilateral:
actividades musculares forzadas
(elevar, empujar, tirar, etc) con Tiroplasta
banda elstica, pared o diversos La tiroplasta o ciruga sobre el
implementos que otorguen esqueleto larngeo tiene por
resistencia, emisin de vocales y finalidad mejorar la calidad vocal, la
fonemas oclusivos con ataque deglucin y/o el paseo areo. Las
gltico duro, funciones vegetativas modificaciones que se realizan
como toser y aclarar la voz y sobre el cartlago tiroides pueden
tcnicas de manipulacin manual. modificar la posicin, longitud o la
Adems, la glotis posee la tensin de las cuerdas vocales,
capacidad de compensar la nueva debido a la proximidad de ambas
disposicin de las cuerdas vocales estructuras. Se describen cuatro
paralizadas por fenmenos de abordajes con diferentes tcnicas y
reinervacin que podran aparecer objetivos:
hasta 6 a 8 meses, luego de una Tiroplasta de tipo I o
lesin del nervio. medializacin:
Dada esta capacidad, el tratamiento Est indicada en caso de
fonoaudiolgico es la alternativa de insuficienciagltica unilateral o
tratamiento ms efectiva en la bilateral. La indicacin
mayora de los pacientes, principal es la parlisis en
reservando las intervenciones abduccin de la cuerda vocal
quirrgicas solo cuando la terapia que produce voz area y a
vocal no funciona. menudo disfagia. Se efecta
bajo anestesia local y
MANEJO QUIRRGICO neuroleptoanalgesia, es decir
Se basa en diferentes tcnicas que el paciente debe estar
pretenden normalizar la posicin de despierto y ser capaz de hablar
las cuerdas vocales para que logren durante el acto quirrgico. Se
un adecuado cierre al momento de realiza una ventana en el ala
la fonacin. La eleccin de uno u tiroidea por la que se introduce
otro procedimiento depender de una prtesis que empujara al
distintos factores como la edad del msculo tiroariteniodeo de la
paciente y los antecedentes cuerda vocal paralizada que se
personales, el tiempo de evolucin situara en la lnea media y de
de la incompetencia, la amplitud y este modo corregir el defecto
el tamao del hiato gltico, los de cierre gltico. Esta tcnica
parmetros obtenidos en el anlisis mejorara la funcin fonatoria e
acstico del registro de la voz y la incluso la deglucin y la
disponibilidad de recursos capacidad de toser, pero no
econmicos. solucionara la lesin.
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parlisis unilateral en
abduccin junto a la tiroplasta
tipo I, debido a que aumenta la
tensin de la cuerda vocal
aproximndola a la lnea
media.

(A) Marcado en gris se indica la ventana de


cartlago que se talla en el cartlago
Inyeccin de sustancias:
tiroides. En el tratamiento de parlisis se
(B) Una vez obtenido el taco de cartlago
queda flotante. han empleado diversas tcnicas,
(C) De modo que empuje la glotis hacia la cuyo objetivo es desplazar la cuerda
lnea media.
vocal hacia la lnea media para
Tiroplasta de tipo II o de facilitar la oclusin completa y
lateralizacin: separa la cuerda obtener unas propiedades fsicas
vocal para disminuir la similares al cierre gltico normal.
hiperfuncin larngea, se Las tcnicas de laringoplasta de
emplea fundamentalmente en inyeccin son un mtodo
pacientes con disfona relativamente seguro y pueden ser
espasmdica para disminuir la realizados con diversos materiales
resistencia gltica. como tefln, cido hialuronico,
Tiroplasta de tipo III o de colgeno y grasa autloga.
reduccin de la tensin de las Tefln: es efectivo, y fue el
cuerdas vocales: acorta las primer material utilizado, sus
cuerdas llevando la comisura resultados a largo plazo
anterior hacia atrs para demuestran alguna incidencia
disminuir el tono vocal de granulomas.
generando una voz ms grave. Colgeno: es un material
Se emplea en la falta de muda costoso y que se absorbe en el
vocal cuando los pacientes no tiempo. Se inyecta en el
responden al tratamiento espacio de Reinke.
rehabilitador, o para modificar Grasa: Busca dar mayor
una voz muy aguda en un volumen a la cuerda vocal
varn adulto. paralizada, mejorando el
Tiroplasta de tipo IV o de cierre gltico. La reabsorcin
aumento de tensin de las de los glbulos de grasa
cuerdas vocales: alarga la podra ser un inconveniente
cuerda vocal llevando la y la dificultad de lograr una
comisura anterior hacia aplicacin uniforme,
delante para aumentar el tono empobreciendo los resultados
vocal generando una voz ms que inicialmente pudieron ser
aguda. Tambin se emplea en aceptables. Los sitios
habituales de aplicacin son
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el tercio medio y el tercio cierre gltico, el resultado es una
posterior (junto a la apfisis mejora de la funcin vocal. Es
vocal del cartlago indicada en el caso de parlisis
aritenoides); la cantidad de vocales unilaterales con importante
grasa vara de 0.3 a 0.5 mL, y defecto de cierre gltico posterior
la profundidad, de 2 a 4 mm. (con forma triangular en fonacin) y
en parlisis vocales unilaterales con
asimetra en el eje vertical (la
cuerda paralizada se encuentra ms
elevada que la del lado sano).

Parlisis bilateral:
Es importante valorar funcin
respiratoria y la fonatoria, dndole
Lugar adecuado para la inyeccin de prioridad a la primera. El
grasa; la inyeccin debe realizarse en la tratamiento quirrgico depender
regin lateral al musculo tiroaritenoideo.
de la frecuencia de las crisis de
disnea que presente el paciente. La
traqueotoma ser necesaria en
cido hialurnico: Bajo visin casos de urgencia o en pacientes de
nasofibrolaringoscpica, va edad avanzada. Las tcnicas
transtirohioidea se inyecta quirrgicas que mencionaremos a
cido hialurnico en cuerda continuacin buscan dejar libre la
vocal paralizada. va respiratoria para poder
Inmediatamente anterior a decanular al paciente o evitar la
apfisis vocal y lateral al traqueotoma.
ligamento vocal, hasta lograr
mejora en la calidad de la voz Cordotoma transversal
y correccin del hiato posterior
fonatorio ojival y de la
incompetencia gltica.

Aduccin Ariteniodea
La ciruga sobre los aritenoides es
de alta complejidad tcnica, con
beneficios esperables en casos muy Consiste en retirar un segmento
especficos y se emplea como triangular de 1 a 3 mm de la regin
tcnica complementaria a la posterior de la cuerda vocal. La
tiroplasta de tipo I o medializacin. incisin se realiza justamente
Tiene como fin girar hacia anterior anterior al proceso vocal de
la apfisis vocal para mejorar el aritenoides, siendo cuidadoso de no
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exponer el cartlago, se dirige en tanto de la respiracin. La remocin
forma lateral y se secciona la no debe retirar ninguna mucosa
porcin membranosa de la cuerda interaritenoidea.
vocal y las fibras musculares del
msculo tiroaritenoideo lateral. Se Parlisis uni y bilateral:
obtienen resultados satisfactorios,
sin recurrencia de disnea, estridor o Tcnicas de reinervacin
necesidad de traqueotoma. La reinervacin larngea tiene como
finalidad restaurar las conexiones
Aritenoidectoma medial neurales no funcionales de la
Obliteracin de 2-3 mm de ancho laringe. El principal objetivo es
aproximadamente de la porcin ms tratar la parlisis para restaurar la
medial del cartlago aritenioides, aduccin en pacientes con defectos
evitando que se remueva la mucosa en el cierre gltico o la abduccin en
adyacente en el rea aquellos con parlisis bilateral.
interaritenoidea. Se deba hacer Es posible restaurar las funciones
inicialmente de una manera motoras o sensitivas del nervio
conservadora, por este motivo recurrente, as como las del nervio
algunos pacientes requieren repetir larngeo superior. Puede hacer
la ciruga para un agrandamiento mediante anastomosis directa
adicional de la va area a nivel trmino-terminal, implantacin de
gltico a un nivel satisfactorio. pedculos musculonerviosos o
implantacin directa de un nervio a
un msculo.
Anastomosis del nervio
larngeo recurrente: Es la
tcnica de reinervacin ms
usada. Requiere una longitud
y un dimetro mnimos del
extremo del nervio
recurrente, los resultados son
(2) Ablacin con lser del aritenoide medial para
la aritenoidectomia medial se muestra en rea peores en casos de nervios
sombreada finos o que requieran varias
(3) Ablacin con lser de la aritenoidectomia total
suturas.
es el rea sombreada.
Implantacin de pedculos
Aritenoidectoma total
musculonerviosos: una
Ablacin del tejido aritenoideo hasta
porcin del msculo donante
que el defecto de la ciruga se nivele
que rodea a la porcin distal
con las paredes del anillo cricoides,
de una terminacin nerviosa
posteriormente y lateralmente, para
se sutura en el msculo
mejorar la permeabilidad de la va
diana.
area en la laringe posterior y por
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Implantacin nerviosa: sutura son la principal causa de parlisis en
directa del nervio donante al adultos, contrario a otros que
msculo, donde haya mayor destacan las cirugas en las zonas
concentracin de placas colindantes al camino de la
motoras que aumente las inervacin recurrente como causa
posibilidades regeneracin ms destacable, incluso ciertas
nerviosa. La implantacin publicaciones han variado
ms usada es sobre el significativamente el nmero de
musculo tiroaritenoideo o a parlisis izquierda y derechas.
su pedculo neuromuscular. Estudios determina a la intubacin
Mejorando y la respiracin asistida como
considerablemente la funcin mtodos seguros, otros los
vocal, los parmetros etiquetan como causas primarias de
visuales, perceptuales, parlisis aunque publicaciones
subjetivos y recientes han mostrado
electomiogrficos. repercusiones leves con una
incidencia mnima de lesin al
nervio larngeo.
DISCUSIN De manera personal, fueron
llamativos los comentarios
A pesar de ser una patologa realizados por especialistas
conocida, la informacin con mdicos y cirujanos que observaban
respecto a la parlisis vocal es ms un alza en casos relacionados con
limitada de lo que se esperaba, en alteraciones aorticas e
especial porque esta tiende a ser intervenciones torcicas, y una
muy general. Existe mayor disminucin en las causas clsicas
informacin de las parlisis como operacin de tiroides y
asociadas a dao en el nervio traumatismo post intubacin, de
larngeo recurrente, en especial el manera inferencial creemos que los
izquierdo, mientras que la estudios de estos casos han
informacin acerca de otras contribuido a desarrollar tcnicas y
clasificaciones es reducida. mtodos ms seguros, mientras que
Dentro de los estudios y bibliografa las afecciones cardiacas y
estudiada se observaron ciertas respiratorias evidencian un alza en
variaciones que llamaron nuestra afectados crnicos cada vez mayor.
atencin, en las que encontramos De igual manera es curioso que sea
que la incidencia de casos o los poco comentado el efecto de las
pronsticos otorgados a ciertas enfermedades neurodegenerativas
patologas son desiguales, por las cuales se acompaan de
ejemplo, algunos determinaban que distintas alteraciones de voz y
los tumores que oprimen y deglucin que incluyen a la parlisis
contaminan la inervacin recurrente cordal.
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CONCLUSIN las intervenciones quirrgicas slo
cuando la terapia vocal no funciona.
Por medio de la investigacin Es tambin importante el trabajo de
realizada podemos concluir que la un equipo multidisciplinario, el que
parlisis vocal es una patologa en debe contar con variados
la cual es importante realizar una especialistas como fonoaudilogo,
mayor exploracin e indagacin en otorrinolaringlogo, mdico general
su estudio, ya que se presenta en y otros mdicos o terapeutas que se
cualquier grupo etario desde recin incluyan debido a patologas
nacidos hasta adultos mayores y asociadas o de base, los que en
pude ser parte de variadas conjunto evalen y decidan el
etiologas, en las cuales, si bien mejor tratamiento que considere las
puede presentarse sin caractersticas personales de cada
complicaciones graves o paciente, el tipo de paralasis y
potencialmente mortales, la sntomas, las necesidades y
sintomatologa se hace difcil de posibilidades de cada paciente.
tolerar o es por lo menos limitante
para aquellos que la padecen,
Bibliografa
disminuyendo su calidad de vida, su
capacidad para comunicarse e
interactuar, e interfiriendo en sus 1. Luca Flors, Carlos Leiva-
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lograr recuperaciones parciales o
julio). hoarnseness in
totales, donde desaparecen las
children: Etiology and
cualidades disfonas, estridosas o
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aspirativas. En este sentido, es de
pp. 2-4. 15-08-21 de Up to
suma importancia realizar una
date.
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cada paciente presenta un cuadro
Experiencia clnica en el
clnico nico y diferente, y que
manejo de parlisis cordales
previo a tomar cualquier decisin
en posicin abierta:
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Hospital Clnico Universidad
fonitrica y la compensacin,
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