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VALORACIN PSIQUIATRICA

Evaluacin del paciente psiquitrico:


Ficha de identificacin: En este apartado es importante recabar la siguiente informacin: nombre, edad,
estado civil, sexo, ocupacin, religin, lugar de nacimiento, lugar de residencia, domicilio, escolaridad, fecha
de nacimiento, personas con las que vive.

Motivo de consulta: Aqu se transcriben integralmente las palabras que el paciente utiliza para mencionar el
motivo de consulta por el cual acudi a la consulta psiquiatrita, que es lo que mas le preocupa de su
enfermedad. Tambin es adecuado anotar las palabras del acompaante acerca del por que, fue trado el
paciente a consulta, adems debemos considerar quien lo enva para su atencin y por quien fue atendido.

Sntomas principales: Enumerar cada uno de los sntomas que aquejan al paciente no describirlos,
solamente mencionarlos a manera de lista de claves.

Padecimiento actual: En este apartado se har la anamnesis de cada uno de los sntomas, siempre por orden
de aparicin cronolgica, de los mencionados en los sntomas principales, haciendo un interrogatorio
detallado. Adems de ser muy explicito y sumamente descriptivo dando mas importancia a las quejas del
paciente.

Examen del estado mental: Lo referente a la realizacin del examen mental corresponde a la exploracin
clnica, al momento de cada uno de los componentes del estado mental. Esto sirve para cerciorarse del rea
afectada, adems de encaminarse al diagnostico presuntivo, o bien para lanzar otra hiptesis diagnostica.

Apariencia externa: En este aparato se debe describir al paciente al momento en que llega al consultorio,
haciendo hincapi, especial en el sexo del paciente, a la forma de ingresar, su edad aparente, contra la real,
integridad y conformacin fsica, su aseo y su arreglo personal, las facies que presenta en ese momento.

Conducta y actividad psico-motriz: Aqu debemos describir la forma de comportarse del paciente en el
consultorio, sobre todo describir las actitudes que toma durante el interrogatorio adems de la cooperacin
del mismo.

Conciencia: En este apartado debemos describir el estado de conciencia del paciente, en otras palabras el
estado de alerta del mismo, adems investigar el grado de orientacin especialmente en las 3 esferas, el
tiempo, espacio y persona.

Lenguaje: Principalmente se debe describir sobre la base de dos aspectos los cuales serian el curso y
contenido del lenguaje, recordando que el lenguaje es en otras palabras el pensamiento hablado.

Percepcin: En este apartado se tiene la obligacin d investigar la presencia o ausencia de alteraciones


censo-perceptivas, en especial mente alucinaciones del tipo que fueren, as como ilusiones.

Pensamiento: El pensamiento se divide en 3 partes:


1 forma: real, lgico, coherente, congruente.
2 curso: velocidad, lento, rpido, bloqueos, tangencialidad, circunstancialidad
3 contenido: tipo de ideas.

Afecto: El afecto debemos dividirlo en 2 partes especialmente las cuales serian el talante y la expresin
emocional.
Talante: como dice sentirse el paciente.
Expresin emocional: es lo que demuestra el paciente.

Memoria: Aqu debemos investigar la capacidad la capacidad del paciente para recordar tanto los eventos
sucedidos minutos u horas antes as como poco tiempo antes de la entrevista.

Atencin, concentracin, retencin: En este aparato tenemos la obligacin de ver la atencin que presta el
paciente, mencione que realice operaciones aritmticas sencillas, as como posteriormente mencione 5
objetos del consultorio que se le pedir que repita minutos despus.

Abstraccin: En este punto se debern mencionar algunos refranes y que el paciente lo interprete.

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Juicio: En este punto se trata de poner al paciente ante una situacin donde tenga que tomar una decisin.

Autocrtica: En este apartado se le pide la opinin del propio paciente, que piensa de si mismo.

Conciencia de enfermedad mental: En este apartado debemos investigar que piensa el paciente de su
enfermedad, si la considera como tal y cual cree que es la causa.

Historia longitudinal: Son cortes biogrficos del paciente hasta el indicio de su padecimiento, adems nos
sirve para identificar los factores ambientales que influyeron para la enfermedad.

Entre los puntos que se deben de investigar estn:


1 antecedentes prenatales, natales y postnatales
2 desarrollo psico-motor primario
3 historia familiar
4 historia escolar
5 historia laboral.
6 historia psico-sexual
7 personalidad pre-mrbida

Despus de esto ya mencionado se continua con la historia clnica normal.


Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales patolgicos y no patolgicos
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica y/o neurolgica
Anlisis y planes de manejo
Evaluacin multi-axial.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Generalidades
La personalidad puede definirse como el conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a
una persona en su vida y que son relativamente estables y predecibles. Dentro de la personalidad
encontramos el carcter que es ese modelo que vamos adquiriendo segn vivimos y el temperamento, el cual
es adquirido de manera innata o hereditaria. Cuando este conjunto de caractersticas que forman la
personalidad se desvan de lo que consideramos habitual o aceptado en la sociedad, volvindose inflexibles y
desadaptativos, podemos diagnosticar un trastorno de personalidad.

Trastorno de personalidad es un patrn persistente en la forma de pensar, sentir y comportarse que es estable
a lo largo del tiempo, aunque algunos tipos de trastornos como el antisocial y el limtrofe tienden a disminuir
con la edad. El inicio de estos desrdenes lo encontramos entre la adolescencia y el principio de la edad
adulta. Este patrn se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales y en muchas
ocasiones provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes
de la actividad del individuo. Estos trastornos de la personalidad no se encuentran asociado al uso de drogas
o algn trastorno mental.

Los sntomas de un trastorno de la personalidad son aloplsticos, (es decir, capaces de alterar y adaptarse al
ambiente externo), y egosintnicos (aceptados por el yo). Los pacientes no estn concientes de los sntomas
que los dems perciben en ellos. Estn poco motivados para el tratamiento y carecen de inters por mejorar
situacin, lo cual dificulta el tratamiento. Los trastornos de personalidad difieren de otros trastornos
psicticos porque son crnicos y sueles afectar gravemente las relaciones personales. La mayora de los
trastornos psiquitricos ocasiona que los pacientes se sientan incmodos con sus sntomas los cuales se
experimentan como extraos y perturbadores o egodistnicos.

Muchos de los rasgos que se discuten son comunes en individuos saludables. Cualquier persona se siente
desconfiada, evita determinadas situaciones o busca gratificacin inmediata, pero lo que puede constituir un
estado temporal o situacional en el adulto saludable constituye un rasgo fijo y que no cambia en individuos
con trastornos de la personalidad.

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Epidemiologa
La prevalencia en los trastornos de personalidad es de 6 a 9% y puede aumentar hasta un 15%. Tanto
hombres como mujeres son afectados por igual y usualmente estos trastornos son evidentes tarde en la
adolescencia o a principios de adulto.

Etiologa
La etiologa de los trastornos de personalidad se considera multifactorial. Podemos encontrar una gran
relacin ente el factor gentico y los trastornos que encontramos en el grupo A son mas frecuentes entre
familiares biolgicos de las personas esquizofrnicas, principalmente en el esquizotpico. Existe alguna
relacin entre las personas que sufren de estos trastornos y un antecedente de esquizofrenia en la familia. Los
trastornos del grupo B aparentan tener mayor base gentica. El trastorno antisocial se encuentra asociado a
los trastornos por consumo de alcohol. El trastorno de limtrofe de la personalidad se encuentra asociado a
trastornos del estado de nimo (depresin). En los trastornos del grupo C podemos notar la ansiedad en las
personas de trastorno de evitacin y depresin en los obsesivos-compulsivos.

Se ha discutido ampliamente de la gnesis de los trastornos de la personalidad. Las teoras ms aceptadas son
las psicodinmicas que se enfocan en tareas de desarrollo mal resueltas o no resueltas como la raz de este
tipo de trastorno.

Clasificacin
Grupo A: Extraos, aislados y excntricos.
Trastorno Paranoide de la Personalidad: sospecha y desconfianza injustificada y excesiva de larga
data.
Trastorno Equizoide de la Personalidad: modelo social de abandono en lo personal y en las
relaciones sociales.
Trastorno Esquizotpico de la Personalidad: individuos de conductas extravagantes y extraas con
dficit social e interpersonal.

Grupo B: Dramticos, errticos y lbiles


Trastorno Antisocial de la Personalidad: individuos antisociales que presentan patrones de conducta
en conflicto con la sociedad.
Trastorno Limtrofe de la Personalidad: inestabilidad en los afectos, las relaciones interpersonales,
y una gran impulsividad.
Trastorno Histrinico de la Personalidad: emotividad excesiva y demencia de atencin.
Trastorno Narcisista de la Personalidad: sentimiento exagerado acerca de su importancia, falta de
empata, capacidad para ubicarse en pensamientos y sentimientos del otro y necesidad e
admiracin.

Grupo C: Temerosos, inhibidos y ansiosos


Trastorno Evitante de la Personalidad: extrema sensibilidad al rechazo, inhibicin social.
Trastorno Dependiente de la Personalidad: comportamiento sumiso, necesidad de aprobacin y
afecto.
Trastorno Obsesivo/Compulsivo de la Personalidad: preocupacin por el orden, perfeccionismo y
control, limitacin para expresin emocional.

Grupo A
Paranoide:
Las personas afectadas por el trastorno paranoide de la personalidad, presentan como rasgos caractersticos
la desconfianza, la actitud defensiva, la rapidez a la hora de sentirse ofendidas y la observacin de una mala
intencin en todo los que lo dems hacen con propensin a albergar resentimientos profundos y duraderos.
Algunos pacientes pueden encerrarse en si mismos creando una especie de fortaleza en la que se protegen,
mientras que otros adoptan un comportamiento manifiestamente enfrentando a lo que ellos consideran como
fuente del mal. El trastorno paranoide de la personalidad se caracteriza por personas sumamente
desconfiadas y sospechosas de todo el mundo. Fros, prejuiciados, de difcil comportamiento, celoso y
suspicaz. Son personas que constantemente piensan, sin prueba alguna, que alguien les quiere perjudicar o
hacer dao. Esto hace que se les haga difcil el poder mantener relaciones ntimas con las personas, ya sea
amigos o pareja, por temor a ser engaados o que la informacin que le provean pueda ser utilizada en su
contra. Son comnmente rencorosos y difcilmente olvidan el dao que supuestamente creen que han sido
victimas. Estas personas exteriorizan sus emociones y utilizan la proyeccin como mecanismo de defensa,
tienen un afecto limitado y carecen de emociones.
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Sienten necesidad de ser autosuficientes porque no confan en los dems y es por esto tambin que quieren
mantener un alto control sobre las personas con quin se relacionan. Son poco cordiales y les interesa mucho
la posicin social y el poder. Piensan que si alguien esta riendo tiene que ser por ellos y si alguien comete un
error lo toman como si esa persona lo hubiese hecho con mala intencin. Pueden experimentar episodios
psicticos breves. Esto lo encontramos en fanticos, cnyuges celosos.

La prevalenca de paranoides en al poblacin es de .5% al 2.5% las personas que sufren este trastorno buscan
ayuda por si solos generalmente. Pacientes que tienen algn familiar esquizofrnico muestran una mayor
incidencia a trastornos paranoides. Es mas comn en hombres y entre grupos minoritarios, inmigrantes y
sordos. Los pacientes de trastorno paranoide pueden ser diagnosticados porque se muestran desconcertados
en la consulta. Estos son incapaces de relajarse, tienen tensin muscular aumentada y siempre observadores
del entorno a su alrededor. Se presentan serios y sin sentido del humor. Demuestra mecanismos de
proyeccin y prejuicio. La psicoterapia individual es el tratamiento de eleccin, ansiolticos para la ansiedad,
y antipsicticos para pensamiento delirante.

Esquizoide:
Este trastorno esquizoide se caracteriza por un sentimiento de indiferencia, aislamiento social y frialdad
emocional. Se trata de una alteracin probablemente poco habitual, algo ms frecuente en varones. Estas
personas restringen la expresin de sus emociones y su afectividad, mostrndose fros, introvertido,
reservados, apartados y distantes. Prefieren estar solos y se les dificulta establecer relaciones con los dems.
Esto tambin incluye el mostrar poco inters en las experiencias sexuales o en las situaciones que
normalmente les causaran placer o preocupacin a otras personas. No les preocupa ni les interesa el ser
aceptados o criticados por las dems personas. Personas silenciosas, retradas e insociables. Son los ltimos
en darse cuenta de los cambios de moda. Son incapaces de expresar odio e ira de manera directa. Se
relacionan con temas que no son para el hombre como la astronoma y las matemticas prefieren los
animales. Prefieren trabajar de noche donde hay menos movimiento de personas.

Los pacientes de trastorno esquizoide se sienten incmodos ante la mirada en la consulta. No presentar sus
afectos y se mantendr reservado, restringido y serio. No pueden ser espontneos y si tratan de usar el humor
resultaran ignorantes y fuera de lugar. Pueden utilizar lenguajes especiales como metforas. Gustan de la
metafsica y objetos animados. La interpretacin de refranes resulta abstracta. Puede afectar a un 7.5% de la
poblacin general. Psicoterapia de grupo para relacionarlos y sacarlos de la soledad. Dosis bajas de
antipsicoticos, antidepresivos y psicoestimulantes.

Esquizotpico:
Las personas que sufren el trastorno esquizotpico de la personalidad se muestran distantes y reservados; sus
pensamientos y comportamiento tienden a presentar aspectos singulares y, para los dems, suelen resultar
individuos raros y excntricos o extravagantes. Poseen poca capacidad para relacionarse con las personas.
Tienen distorsionada su manera de pensar y se comportan de modo excntrico. Pueden ser supersticiosos y
creen en fenmenos paranormales. Creen que poseen poderes psquicos y telepticos. Piensan que pueden
manipular por medio de la magia el comportamiento de las dems personas, alucinan y pueden tener ideas
paranoicas.

No se sienten cmodos en situaciones sociales por que sienten que son diferentes y que no encajan con las
dems personas. Este trastorno puede estar relacionado con esquizofrenia y breves episodios de psicosis. Se
ha encontrado en un 3% de la poblacin. Existe una relacin entre familiares de esquizofrnicos. La
incidencia en gemelos monocigotos contra los dicigotos es notable en pruebas realizadas. Los pacientes
esquizotpicos se diagnostican segn su conducta, pensamiento y apariencia. Es difcil hacerle una historia
clnica debido a que se estos se comunican de una manera inusual y es difcil entenderlos.

Grupo B
Antisocial:
En el pasado lejano esta afeccin se conoca como locura moral en alusin al aspecto fundamental del
trastorno. En ocasiones el trmino psicopata se ha utilizado como sinnimo, si bien se trata de una palabra
con la que se ha hecho referencia a varios trastornos. Ms acertado es sociopata, del que deriva en trmino
socipata. Los pacientes antisociales son caracterizados por su incapacidad para adaptarse a las reglas
sociales por las que habitualmente se rigen diferentes aspectos de la conducta. Estos no siguen las reglas
establecidas y se inventan sus propias reglas. La mentira, la delincuencia, las huidas del hogar, los robos, las
peleas, abuso de sustancias y actividades ilegales son experiencias tpicas del paciente. Son deshonestos y
mienten con facilidad. Son impulsivos e incapaces de planificar un futuro, esto no significa que sean
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criminales, aunque son continuos los actos criminales cometidos. Este es el prototipo de los trastornos de la
personalidad y el ms difcil para el tratamiento.

La prevalenca en estos casos es de 3% en hombres y 1% en mujeres, es notable en adolescentes de


numerosas familias en donde se sufre este trastorno. Normalmente ocurre antes de los 15 aos. Podemos
encontrar casos dentro de una poblacin carcelaria hasta del 75%. El diagnostico es muy complicado. Se
presentan tranquilos a entrevista escondiendo la tensin, hostilidad, irritabilidad e ira que sienten detrs. Para
realizar un diagnostico apropiado es necesario llevar a cabo una exploracin neurolgica. Si presenta alguna
anormalidad en EEG esto sugiere algn dao o lesin cerebral. Esto nos puede ayudar a descartar. Debemos
cautela en la administracin de medicamentos por posible abuso de estos. Valproato si se detecta alguna
anormalidad en EEG.

Limtrofe:
Se ha dicho con acierto que los pacientes afectados con un trastorno limtrofe de la personalidad se
encuentran establemente inestables. Sus actitudes y sentimientos, tanto en relacin con ellos mismos como
con los dems, estn sujetos a cambios drsticos y a veces violentos. Sus relaciones con los dems suelen ser
intensas y en general tormentosas. La ms completa dependencia puede alternarse con ataques de rechazo.
Las personas con trastornos de limtrofe de la personalidad se caracterizan por estar al borde de la psicosis y
la neurosis.

Son muy sensibles a las circunstancias que les rodean y tienten un gran temor a ser abandonados, lo que los
hace muchas veces cometer actos de auto mutilacin y amenazar o intentar suicidarse con la idea de
manipular a las personas (el suicidio consumado se observa en un 8-.10% de estos sujetos). Estos individuos
presentan un patrn de relaciones intensas e inestables, ya que suelen tener cambios repentinos y dramticos
en su manera de pensar, percibir las cosas, auto imagen y en su opinin sobre las dems personas. Estas
personas poseen poco control de sus impulsos, lo que muchas veces los lleva a tener patrones de
comportamiento exagerados, en sus hbitos alimenticios, gastan el dinero irresponsablemente, abuso de
sustancias y conductas que ponen en riesgo su vida.

Durante periodos de mucho estrs pueden sufrir episodios de ideacin paranoide o sntomas como la
despersonalizacin. No hay estudios sobre su prevaleca pero se cree que afecta de 1% a 2% de la poblacin
y es mas frecuente en mujeres. Se ha relacionado con trastornos depresivos mayores, trastorno por abuso de
alcohol y otras sustancias. El diagnstico se efecta mayormente a principios de la edad adulta.

Histrinico:
Los afectados por este trastorno presentan un carcter dramtico, exagerado y en numerosas ocasiones
pintoresco. Tienden a implicar a los dems en sus dramas e intentan siempre ser el centro de atencin. Los
dems suelen sentir rechazo por ellos y considerarlos vanos, insinceros y poco convincentes. El trastorno
histrinico se caracteriza por personas que estn constantemente en bsqueda de ser el centro de atencin y
se sienten rechazados cuando no lo consiguen.

En general son dramticos, excitables, emotivos y se comportan de manera pintoresca, extrovertida y


dramtica. Son arriesgados y capaces de todo, hasta poner en peligro sus vidas con tal de llamar la atencin
de los dems. Son teatrales y exagerados en sus emociones, aunque las personas los califican como no reales.
Son sensibles respecto a su apariencia y les afectan mucho las crticas. Se dejan llevar mucho por las dems
personas y sienten gran influencia por la moda. Se enfadan, lloran, y censuran si no capturan la atencin de
las personas. La prevalenca es del 2% al 3% y de un 10% al 15% en pacientes psiquitricos hospitalizados o
ambulatorios. Ms frecuenten mujeres que en hombres. Se ha demostrado alguna asociacin con los
trastornos post somatizacin y trastornos de abuso por alcohol.

Narcisista:
El trastorno narcisista se caracteriza por personas que poseen un gran sentido de auto importancia; que se
consideran a si mismas especiales y esperan recibir un trato especial, estos sobre-valoran y exageran sus
capacidades, conocimientos y cualidades, creyndose superiores a los dems. Son arrogantes, soberbios y
activos. Creen que todos los envidian y pueden llegar a envidiar los xitos y los bienes ajenos creyendo que
son ms merecedores de estos que la misma persona. Tienen una falta se sensibilidad hacia los dems. Son
capaces de atropellar si es necesario contar de perseguir lo que se proponen. Usualmente tienen la autoestima
frgil y les preocupa su imagen a ente los dems.

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La prevalenca oscila entre el 2% y el 16% en poblacin clnica y del 1% en poblacin general. Estos
pacientes pueden inculcar a sus descendientes un sentido de omnipotencia, grandiosidad, belleza, talento que
talvez no es real. El nmero de casos va en aumento. El tratamiento es difcil porque ellos no quieren
renunciar al narcisismo. Se recomiendan terapias psicoanalticas y el litio ha sido utilizado. De caer en
depresin se utilizan los antidepresivos, en especial serotonrgicos.

Grupo C
Evitativo:
Este trastorno se caracteriza por la timidez, la torpeza social y una continua sensacin de incapacidad y
miedo a la crtica. Como se comenta, existen dudan sobre si el trastorno evitativo constituye una alteracin
por si misma o es una simple variante con inicio muy temprano de fobia social grave de tipo generalizado.
Los trastornos por evitacin muestran personas con extremada sensibilidad al rechazo y a la evaluacin
negativa. Son sentimentales, inseguros, temerosos e hipersensitivos. Evitan hacer nuevas amistades pues
temen no ser aceptados, al desprecio y ala critica. Son considerados asociales, tienen dificultad para hablar
de si mismos. Si caracterstica mas importante es la timidez, adems son callados, inhibidos, de baja
autoestima y complejo de inferioridad. Sienten ansias y deseo de participar en la vida social, pero les asusta
el posible rechazo. Muchas veces no progresan profesionalmente porque rechazan promociones y ascensos
en el trabajo por miedo a ser blanco de crticas o rechazos.

La prevalencia oscila entre el 1% y el 10% de la poblacin general, siendo bastante frecuente. Un aspecto
notable en estos pacientes es que sienten ansiedad por hablar en la entrevista clnica. Presentan un estado de
nerviosismo y tensin. Son vulnerables a los comentarios y todo lo consideran una crtica. Algunos se casan,
tienen hijos y se progresan mientras se sienten apoyados. El tratamiento es psicoteraputico, pero hay que
ganarse la confianza de los pacientes. Terapia de grupo, beta bloqueadores para el sistema nervioso central.
Serotonrgicos para el rechazo.

Dependiente:
Los trastornos por dependencia se caracterizan por un esquema generalizado de conducta dependiente y
sumisa. Son incapaces de tomar decisiones sin aprobacin o consejo de los dems debido a la falta de
confianza en s mismos y piensan que cualquiera puede hacer las cosas mejor que ellos. Temen a al
separacin y son capaces hasta de soportar maltratos con tal de mantener a las personas a su lado. Son
pesimistas, carecen de auto confianza y se sienten incmodos si estn solos. Esto se ha llamado personalidad
pasivo-dependiente. La prevalencia es de 2.5% y es mas comn en mujeres. Muy frecuente en nios
pequeos. Tratamiento bastante satisfactorio. Terapia orientada a introspeccin. Terapia conductual, de
familia, grupal. El terapeuta debe mostrar gran respeto por los sentimientos de afecto de estos pacientes.

Obsesivo/Compulsivo:
Los trastornos obsesivo - compulsivo se caracterizan por personas que exageran su preocupacin por las
normas, reglas, disciplina, limpieza, detalles y por lograr la perfeccin. Tratan continuamente se mantener el
control absoluto de las situaciones que les rodean. Son excesivamente cuidadosos, perfeccionistas y
detallistas. Son medidos y tienen un plan detallado para todo y no aceptan cambios en su manera se hacer las
cosas. No les gusta delegar tareas por desconfiar en la habilidad de los dems para hacer las cosas.
Obstinados, rgidos, escrupulosos, inflexibles. Son respetuosos ante la autoridad y estrictos en si
comportamiento. Amantes de la rutina. Para ellos lo ms importante es la productividad y trabajar
excesivamente, lo que a veces es causa de malestares. Carecen de sentido del humor.

La prevalencia se desconoce. Ms comn en hombres, y nios pequeos. Parece existir alguna relacin
familiar. Muestran un comportamiento rgido, y formal en la entrevista. Carece de espontaneidad y es
reservado. Puede ser ansioso si pierde el control de la entrevista. Utiliza la racionalizacin, el aislamiento, la
intelectualizacin, y la anulacin como mecanismo de defensa. Buscan el tratamiento por su propia iniciativa
en la mayora de los casos. Frecuentes problemas de contra transferencia. Terapia e grupo y conductual.

Los trastornos de la personalidad son tpicamente los desordenes mas difciles de tratar ya que estos por
definicin son parte integral de lo que nos define a nosotros como personas. El tratamiento se hace ms
difcil porque las personas con trastornos de personalidad no estn al tanto de su situacin y por esto no
buscan ayuda y mucho menos la aceptan cuando se les diagnostica algn desorden. El tratamiento muchas
veces consiste en tratar de mejorar las relaciones interpersonales del paciente a travs de la psicoterapia y de
la farmacologa.

6 MS Torres, MD
TRANSTORNO SOMATOMORFOS

Se definen segn el DSM-IV como sntomas fsicos que sugieren una enfermedad medica, aunque no se
explica en su totalidad por que. Estos sntomas no se producen intencionalmente.

El DSM-IV reconoce 5 tipos especficos:


Trastorno de somatizacin.
Trastorno de conversin.
Hipocondra.
Trastorno dismrfico Corporal.
Trastorno por dolor.
TRANSTORNO DE SOMATIZACION
Segn el DSM-IV este se caracteriza por sntomas somticos que no pueden explicarse por los hallazgos
fsicos o de laboratorio, en este se ven varios sistemas implicados (Sistema gastrointestial y neurolgico
principalmente), este padecimiento es crnico y va asociado con malestar psicolgico significativo, hay
bsqueda excesiva de ayuda medica. Este padecimiento anteriormente se llamaba sndrome de Briquet, ya
que un medico francs llamado Paul Brinquet observo los sntomas muy de cerca de esta patologa, fue hasta
1980 cuando se publico el DSM-III cuando fue aceptado por E.U. como Trastorno de somatizacin.

EPIDEMIOLOGIA
En la poblacin general: 0,1 a 0,2 %
Relacin Hombre / Mujer: 5/20.
En un 5 a 10% de los pacientes que asisten a consulta general pueden cumplir con los criterios de Trastorno
de somatizacin.
Posicin social: Mas frecuente en personas con estado socioeconmicamente bajo.
Edad mas frecuente de aparicin: Adolescencia.
Trastornos Mentales Asociados: 2/3 de estos pacientes presentan alguna trastorno mental, entre ellos el tipo
evitante, paranoide, auto-destructivo y obsesivo compulsivo. De los trastornos que no se observan en estos
pacientes son el trastorno bipolar I y abuso de sustancias.

ETIOLOGIA
1.-Factores Psicosociales: Se desconoce la causa de este trastorno. Se puede especular que los sntomas es el
resultado del cual es evitar ir a trabajar o a un sitio no gusto, expresar emociones (Ej. Contra el cnyugue).
Una perspectiva conductual del trastorno seala que la enseanza de los padres, su ejemplo y sus costumbres
culturales pueden ensear a somatizar mas a unos nios que a otros.

2.-Factores Biolgicos: Estudios dicen que en estos pacientes hay un deterioro caracterstico de la atencin y
la cognicin que provoca una percepcin y evaluacin errnea de los estmulos somatosensoriales. Las
alteraciones son distrabilidad excesiva, incapacidad para habituarse a estmulos repetitivos, falta de
selectividad, como indican algunos estudios realizados con potenciales evocados. En la imagenologa
cerebral se observa disminucin del metabolismo de los lbulos frontales y en el hemisferio no dominante.
Genticamente se ha observado que el 29% en gemelos Monocigotos y en 10% en dicigoticos. Aparecen en
un 10 a 20% de los familiares femeninos de primer grado y los varones estan predispuestos abuso de
sustancias y trastornos de la personalidad antisocial.

DIAGNOSTICO
Segn el DSM-IV , requiere que:
A)Los sntomas inicien antes de los 30 aos , persista durante varios aos

B) Deben cumplirse con todos los criterios que se dan a continuacin:


Cuatro sntomas Doloroso: Dolor por lo menos en 4 zonas del cuerpo o cuatro funciones. Ej Cabeza,
abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto, durante la menstruacin, relacin sexual o la
miccin.
Dos sntomas Gastrointestinales: Dos sntomas distintos a dolor , nauseas, distensin abdominal, vmitos
(no valido en el embarazo), diarrea o intolerancia distintos alimentos.
Un sntoma sexual: Indiferencia sexual, disfuncin erctil o eyeculatoria, menstruacin irregular, perdida
menstrual excesiva.

7 MS Torres, MD
Un sntoma Pseudoneurolgico: Alteracin de la coordinacin psicomotora o del equilibrio, parlisis o
debilidad muscular localizada, disfagia, Globo, afona, retencin Urinaria, alucinaciones, perdida de la
sensibilidad tctil, diplpia, ceguera, sordera, convulsiones, amnesia, sincope.
NOTA: Los sntomas no se producen intencionalmente y no son simulados.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El malestar psicolgico y los problemas interpersonales son prominentes; la ansiedad y la depresin son las
patologas psiquitricas mas frecuentes. La amenaza de suicidio son frecuentes pero es raro que se
consumen. Los pacientes describen clsicamente sus sntomas de forma exagerada, con mucha carga
emocional, un lenguaje vivido y colorista. Las mujeres afectadas pueden vestirse de una forma
exhibicionista. Son egocntricas, manipuladoras

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Se debe de descartar enfermedades medicas como Esclerosis Mltiple, Miastenia gravis, Lupus Eritematoso,
SIDA, Porfiria Aguda Intermitente, Hiperparatiroidismo, y las infecciones sistmicas crnicas. Se deben
descartar otros trastornos psiquitricos ya que la depresin mayor, trastornos de ansiedad generalizada y
esquizofrenia pueden presentar una queja inicial centrada en quejas somticas. Se debe de diferenciar de los
otros trastornos somatomorfos, como hipocodra, estos pacientes creen de manera equivoca que tienen una
patologa medica. Los sntomas de trastorno de conversin se basan principalmente en dos sntomas
neurolgicos mas que a un amplio abanico de sntomas como ocurre en este trastorno.

CURSO Y PRONOSTICO
Este es un trastorno crnico y debilitante. Los episodios de aumento de gravedad de los sntomas y el
desarrollo de nuevos sntomas se cree que duran entre 6 a 9 meses, los sntomas aumentan ante el estrs y la
exacerbacin de los sntomas somticos.

TRATAMIENTO
El paciente solo debe ser tratado por un medico. El paciente debe ser visto por lo menos una vez al mes por
el medico, las visitas deben ser relativamente cortas. Una vez diagnosticado el trastorno debe evitarse nuevos
procedimientos diagnsticos y laboratoriales. La psicoterapia tanto individual como de grupo esto ayuda a
los pacientes a manejar sus sntomas a expresar sus emociones. Los psicotropos son un riesgo en pacientes
con ansiedad o trastorno afectivo, debe tenerse cuidado ya que los pacientes tienden a utilizar el
medicamente de forma errnea y poco fiable.

TRASTORNO DE CONVERSION
Segn el DSM-IV dice que es la presencia de uno o mas sntomas Neurolgicos, que no pueden explicarse
por medio de alguna patologa. El termino de conversin fue Introducido por Sigmund Freud, que trabajando
con Ana, postulo que los sntomas de conversin reflejaban conflictos Inconscientes.

EPIDEMIOLOGIA
Proporcin Mujer / Hombre - adultos : 2/1 -Nios: 5:1 Los hombre que presentan este trastorno suelen
haberse visto implicados en accidentes laborales o militares. Inicia a cualquier edad pero mas marcado en la
adolescencia y adultos jvenes. Los niveles socioeconmicos bajos se ven mas frecuentemente implicados.
Patologas asociados: Depresin mayor, trastorno de ansiedad y esquizofrenia.

ETIOLOGIA
1.-Factores psicoanalticos: Segn este, esta causado por represin de un conflicto intrapsquico inconsciente
y la conversin de la ansiedad en sntomas fisicos. El conflicto se produce entre un impulso instintivo
(Agresivo o sexual) y las prohibiciones contra su expresin. Los sntomas permiten la expresin parcial del
deseo prohibido pero de forma camuflada, los sntomas permiten al paciente comunicar que necesita una
consideracin y un trato especial.
2.-Factores Biolgicos: En los pruebas de imagenologias se ha encontrado hipometabolismo del hemisferio
no dominante. Los sntomas pueden deberse a una hiperactividad cortical que establece circuitos de
retroalimentacin negativa entre el crtex cerebral y la formacin reticular.

DIAGNOSTICO
A.-Uno o mas sntomas o dficit que afectan a las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren
una enfermedad neurolgica
B.-Los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit ya que el cuadro esta precedido de
conflictos u otros desencadenantes.

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C.-El dficit no esta producido Intencionalmente
D.-Tras un examen clnico adecuado, no se explica el cuadro.
E.-El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras
reas importantes y requiere de atencin medica.
F.-El trastorno no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en el trascurso de un
trastorno de somatizacin y no se explica mejor por la presencia de una trastorno mental.

Cdigo basado en el tipo de sntoma o dficit:


-Con sntoma o dficit motor.
-Con crisis y convulsin.
-Con sntoma o dficit sensorial.
-De presencia mixta.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Parlisis, ceguera y mutismo son los sntomas mas habituales del trastorno de conversin. Los trastornos de
la personalidad asociados son: Pasivo-agresivo, dependiente, antisocial e histrinica, depresin y ansiedad.

Sntomas Sensoriales: Anestesia y parestesias en extremidades principalmente. Tambin el trastorno de


conversin puede afectar a los rganos de un sentido especifico provocando sordera, ceguera y visin en
tnel. Los sntomas pueden ser bilaterales o unilaterales. En la exploracin fsica estos rganos estn
intactos.
Sntomas Motores: Los principales son alteraciones en la marcha, debilidad y parlisis. Los movimientos
suelen empeorar cuando se les presta atencin. La alteracin que se presenta con frecuencia es la Astasia-
Abasia que es incapacidad para estar de pie o caminar de forma normal, la marcha es extraa sin que indique
una lesin orgnica concreta, puede haber movimiento ondulante aparatoso de los brazos, rara vez se caen al
suelo los pacientes.
Otro sntoma motor comn es parlisis y las paresias que implican una o las cuatro extremidades. Los
reflejos estn normales. El electromiograma es normal.
Sntomas Crticos: Pseudoconvulsiones, 1/3 de los pacientes con pseudoconvulsin tiene un trastorno
epilptico coexistente. Los reflejos pupilares y nauseoso se mantienen tras la pseudoconvulsin, el paciente
no presenta el incremento poscrtico de las concentraciones de prolactina.

OTROS SINTOMAS ASOCIADOS


1.-Ganancia Primaria: Aqu los pacientes mantienen sus conflictos internos fuera de la conciencia, es decir,
hay un conflicto psicolgico inconsciente.
2.-Ganancia Secundaria: Consiguen ventajas y beneficios tangibles como resultado de su condicin de
enfermos, como ser excusados de responsabilidad y situaciones difciles de la vida, as controlan la conducta
de otra persona.
3.-La Belle Indifference: Actitud Inapropiadamente Alegre del paciente hacia un sntoma serio, el paciente
esta despreocupado por su problema.
4.-Identificacin: Las personas con trastornos de conversin pueden copiar de forma inconsciente sus
sntomas de una persona importante para ellos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es esencial primero descartar una patologa medica. Se estima que entre el 25 y 50% de los pacientes que
sufren un trastorno un trastorno de conversin, al final, reciben el diagnostico de Trastorno neurolgico o no
psiquitrico. La parlisis puede confundirse con la miastenia gravis, polimiositis, miopatas adquiridas o
esclerosis mltiple. Otras enfermedades que pudieran provocar sntomas confusos son Guillain Barre,
enfermedad de Creutz-Felt-Jacob.

CURSO Y PRONOSTICO
En un 90 a 100% de los casos estos pacientes solucionan sus sntomas iniciales en el plazo de pocos das o
menos de un mes. El 75% de los pacientes ya no experimenta ningn otro episodio.
Cuanto mas tiempo duran los sntomas peor es el pronostico.

TRATAMIENTO
La resolucin de los sntomas del trastorno de conversin suelen ser espontneos, aunque, probablemente, se
facilita con terapia introspectiva o conductual. Cuando el paciente esta resistente a la psicoterapia, se le trata
de convencer que es solo para solucionar sus problemas de estrs. Si se le dice al paciente que sus sntomas
son imaginarios, por lo regular este empeora. El lorazepam y amobarbital pueden ser tiles para obtener mas

9 MS Torres, MD
informacin del paciente. En las terapias psicodinmicas el paciente explora sus conflictos intrapsquicos y
el simbolismo de los sntomas de conversin. Mas difcil ser el tratamiento cuanto mas tiempo pase mas
difcil resultara el tratamiento.

HIPOCONDRIA
Es la preocupacin o miedo de una persona a contraer o creer que ha contrado una enfermedad seria.
Hipocondrium= debajo de las costillas y refleja las molestias que muchos pacientes sienten en la zona
abdominal. Esta es el resultado de interpretaciones poco realistas e imprecisa de sntomas o sensaciones
fsicas, aunque no se encuentran causas orgnicas aparentes.

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia del 4 a 16% de la poblacin medica general. En ambos sexos por igual. Empieza a cualquier
edad, pero es mas frecuente entre los 20 y 30 aos. Mas comn en personas de color que en blancos.

ETIOLOGIA
Se dice que estas personas tiene un umbral bajo al normal y una tolerancia menor al malestar fsico. Estos
tiene un esquema cognitivo defectuoso. Una segunda teora dice que es el intento de adquirir el rol del
enfermo por parte de una persona que debe hacer frente a problemas que le parecen insalvables, este rol
ofrece una salida, para excusarse al no realizar o enfrentar sus problemas. Una tercera teora dice que es una
variante de otros trastornos mentales entre ellos esta los trastornos depresivos o trastornos de ansiedad
coexistentes. Se cree que el 80% de los hipocondriacos tiene un trastorno pre-existente. La cuarta teora,
segn esta, los deseos hostiles y agresivos hacia los dems son convertidos en malestar fsico. Tambin se
expresa como una defensa contra la culpa, el sentimiento innato de maldad, expresin de autestima baja y
una seal de excesiva preocupacin pro si mismos.

DIAGNOSTICO
A).-Preocupacin y miedo a tener, a la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la
interpretacin personal de sntomas somticos.
B).-Preocupacin persistente a pesar de las explicaciones medicas.
C).-El punto A no se relaciona con ideas delirantes de tipo somtico y no se limita a preocupaciones sobre el
aspecto fsico.
D)La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, etc.
E).-La duracin del trastorno es de mas de 6 meses.
F)La preocupacin no se explica por la presencia de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-Compulsivo,
trastorno de angustia, episodio depresin mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somtico.
Con frecuencia el hipocondraco se acompaa de otros trastornos como ansioso o depresivo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tales como con endocrinopatas, SIDA, miastenia gravis, esclerosis mltiple, Lupus eritematoso sistmico y
algunas neoplasias. Esta patologa se diferencia del trastorno de somatizacin, ya que en este el paciente
pone nfasis en el miedo de sufrir alguna enfermedad, mas que en manifestar sntomas.

CURSO Y PRONOSTICO
El curso suele ser episdico, el episodio puede durar meses o aos y esta separado por periodos de remisin
de igual tiempo. Bueno pronostico: Nivel socioeconmico alto, ansiedad o depresin con buena respuesta a
la teraputica, inicio sbito de los sntomas, ausencia de trastornos de la personalidad y ausencia de
patologas medicas relacionadas.

TRATAMIENTO
La psicoterapia en grupo Seria la modalidad de leccion, para reducir su ansiedad, La psicoterapia individual
de orientacin introspectiva. Exmenes frecuentes para que no se sienta abandonada por su medico.

TRASTORNOS DISMORFICOS CORPORALES


Preocupacin por un defecto corporal imaginario, ejemplo nariz deforme, una distorsin exagerada de un
defecto mnimo en la apariencia fsica. Para que la preocupacin se considere un trastorno mental debe de
causar un malestar significativo o un deterioro en el funcionamiento de la persona, social y laboral.

EPIDEMIOLOGIA
Se han relacionado poco estudios clnicos, en un estudio en estudiantes se observo que el 50% tenia cierta
preocupacin por alguno rasgo corporal, el 25% de ellos, la preocupacin era lo suficientemente intensa

10 MS Torres, MD
como para afectar la vida emocional del sujeto y su funcionamiento cotidiano. Edad mas frecuente: 15-20
Aos, predomina en mujeres, los pacientes suelen ser solteros. La mayora de estos pacientes ha sufrido de
depresin mayor en algn momento de sus vida, el 70% de trastorno de ansiedad y el 30% trastorno
psictico.

ETIOLOGIA
Se desconoce. Se asocia a trastornos depresivos, obsesivos-Compulsivos, se puede dar inhibidores de la
recaptura de serotonina lo cual puede disminuir los sntomas. Se interpreta como reflejo del desplazamiento
de un conflicto emocional o sexual hacia una parte del cuerpo no relacionada.

DIAGNOSTICO
A).-Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. La preocupacin es excesiva.
B).-La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, etc.
C).-La preocupacin no se explica con otro trastorno mental (Ej. insatisfaccin con el tamao y la silueta
corporal en la anorexia nerviosa).

MANIFESTACIONES CLINICAS
La preocupaciones mas habituales hacen referencia a los rasgos faciales, una zona especifica. Mirarse
excesivamente al espejo o evitar cualquier superficie que los refleje. Casi todos los pacientes evitan la
exposicin a situaciones sociales o laborales. 1/3 de estas personas se queda encerrado en casa debido al
miedo a hacer el ridculo por sus presuntas deformidades y 1/5 de estos tiene ideas suicidas. La persona
tambin puede tener rasgos Obsesivo-Convulsivo, esquizoide y narcisista.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Estas distorsiones por la imagen corporal se pueden dar en otras patologas como la anorexia nerviosa,
trastornos de identidad sexual. Se debe de diferenciar tambin de un trastorno narcisista.

CURSO Y PRONOSTICO
Este trastorno suele ser gradual, la persona puede buscar ayuda medica o quirrgica para resolver el presunto
problema.

TRATAMIENTO
Procedimiento quirrgico, mediante procedimientos quirrgicos, dermatolgicos, dentales y mdicos de otro
tipo. Los antidepresivos tricclicos pueden ser tiles en el 50% de los pacientes.

TRASTORNO POR DOLOR


Sntomas de dolor asociados a estrs Emocional
Sinnimos: Trastorno del dolor somatomorfo, Trastorno del dolor Psicgeno, Trastorno Idioptico del dolor,
Trastorno atpico del dolor.

EPIDEMIOLOGIA
Este trastorno es mas frecuente en mujeres, que en hombres, entre los 40 y 50 aos de edad, por que la
tolerancia al dolor disminuya con la edad.

ETIOLOGIA
1.-Factor Psicodinmico: El paciente tiene un conflicto intrapsquico a travez del cuerpo. En los pacientes
que tiene Alexitimia que son incapaces de expresar sus sentimientos con palabras, su cuerpo expresa estos
sentimientos. Tambin pude relacionarse con la compensacin por falta percibida o la supresin de la
agresin. Muchos pacientes no mejoran ante los analgsicos, ya que estn convencidos que merecen sufrir.
2.-Factores Conductuales: Las conductas dolorosas se refuerzan cuando se recomienzan y se extinguen
cuando se ignoran o castigan.
3.-Factores Interpersonales: Esta manifestacin puede ser para obtener ventajas, ej. Atencin de algn
miembro de la familia.
4.-Factores Biolgicos: Parece estar relacionada la deficiencia de endorfinas.

DIAGNOSTICO
1.-Dolor Localizado en una zona o mas del cuerpo.
2.-Hay deterioro social, laboral a causa del dolor.
3.-Los factores psicolgicos son prdromos del dolor.
4.-El sntoma no es simulado ni producido intensionalmente.

11 MS Torres, MD
Menos de 6 meses es agudo y mayor de 6 meses es crnico.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La manifestaciones de dolor pueden referirse en distintos rganos como cabeza, zona lumbar, facial, etc.
Estos pacientes a menudo tiene historias de diferentes tratamientos mdicos o quirrgicos. El trastorno
depresivo mayor esta presente en 25 a 50% de los casos, algunos dicen que el paciente trata de enmascarar su
depresin con la sntomas de dolor. El dolor fsico flucta en intensidad y es muy sensible a las influencias
emocionales, cognoscitivas, tensionales y situacionales. Si el dolor no varia con estas situaciones los mas
probables es que sea psicgeno.

CURSO Y PRONOSTICO
Los sntomas de dolor aparecen de manera abrupta y van a aumentado de forma paulatina durante semanas o
meses. Cuando los factores psicolgicos son predominantes el dolor puede mejorar con el tratamiento o tras
la supresin de su medio externo.

TRATAMIENTO
1.-Farmacoterapia: No analgsicos, ni sedantes, ni ansiolticos. Los medicamentos utilizados en estos casos
son los antidepresivos triciclicos, los inhibidores de la recaptura de serotonina.
2.-Tratamiento Conductual: puede beneficiar sobre todo en las migraas, dolores miofacicos o cefaleas
tensionales.
3.-Psicoterapia de orientacin Dinmica: es til en los pacientes con un trastorno por dolor.
4.-Programa de control de Dolor: Esto se puede llevar acabo en hospitales, proporciona terapia fsica
intensiva a base de ejercicios, y ofrece rehabilitacin y una evaluacin vocacional.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Introduccin
El trastorno de pnico se caracteriza por la aparicin repetida de ataques de pnico aislados, los cuales los
pacientes suelen encontrarse bien, aunque con frecuencia tras la repeticin de los ataques experimentan un
estado de aprensin persistente o ansiedad anticipatorio ante la posibilidad de sufrir otro; con el tiempo,
cerca de la mitad de los pacientes con este trastorno desarrollan una agorafobia.

Se trata de un proceso relativamente frecuente y su prevaleca a lo largo de la vida oscila entre el 1 y el 2%.
Se produce con una frecuencia varias veces mayor en las mujeres que en los varones. Antes estos pacientes
podan recibir distintos diagnsticos, entre otros los del sndrome de Da Costa, corazn de esfuerzo, astenia
neorocirculatoria, neurastenias y neurosis por ansiedad aguda. Sin embargo, si se leen los informes antiguos
se debe recordar que estos trminos no son sinnimos del trastorno de pnico, son ms bien acepciones mal
definidas en las que se incluyen algunos pacientes con dicho trastorno, pero tambin otros muchos con
cuadros muy distintos.

Etiologa
Parece que el trastorno de pnico afecta a determinadas familias. Al aumentar el grado de consaguinidad
desde el de la poblacin general hasta el de familiares de primer grado o desde el de gemelos dicigticos al
de monocigticos, tambin lo hace el riesgo de sufrir un trastorno de pnico. Aunque este hallazgo indique
una base hereditaria, no se pueden descartar los efectos del entorno comn y, hasta que no se realicen
estudios de adopcin, no se conocer con seguridad la base de la aparicin familiar del trastorno de pnico.
Hasta este momento, los estudios genticos y parentesco no han obtenido resultados slidos.

Diagnostico Diferencial
Los trastornos que pueden producir episodios sintomticos parecidos a los ataques de pnico son:
Enfermedad de Parkinson, infarto de miocardio, angina de pecho, taquicardia supraventricular, embolia
pulmonar, crisis parciales simples, hipoglucemia, feocromocitoma, mastocitosis, sndrome carcinoide.

Sntomas clnicos de ansiedad agrupados en los tres sistemas de respuesta humana


1. Sntomas subjetivos, cognitivos o de pensamiento:
Preocupacin, inseguridad, miedo o temor, aprensin, pensamientos negativos (inferioridad, incapacidad,
anticipacin de peligro o amenaza, dificultad de concentracin, dificultad para la toma de decisiones,
sensacin general de desorganizacin o perdida de control sobre el ambiente.

12 MS Torres, MD
2. Sntomas motores u observables:
Hiperactividad, paralizacin motora, movimientos torpes y desorganizados, tartamudeado y otras dificultades
de expresin verbal. Conductas de evitacin.

3. Sntomas fisiolgicos o corporales:


1. sntomas cardiovasculares: palpitaciones, pulso rpido, tensin arterial alta, accesos de calor.
2. sntomas respiratorios: sensacin de sofoco, ahogo, respiracin rpida y superficial, opresin torcica.
3. sntomas gastrointestinales: nauseas, vmitos, diarrea, aerofagia, molestias digestivas.
4. sntomas genitourinarios: micciones frecuentes, enuresis, eyaculacin, precoz, frigidez, impotencia.
5. sntomas neuromusculares: tensin muscular, temblor, hormigueo, dolor de cabeza tensional.
6. sntomas neurovegetativos: sequedad de boca, sudoracin excesiva, mareos.

Epidemiologa de los trastornos por ansiedad


Tasas de prevalencia (Echebura, 1998)

Definicin, tratamiento farmacolgico y procedimientos psicoteraputicos:


Trastorno de pnico:
Definicin:
Un ataque de pnico es un periodo de miedo intenso caracterizado por el tipo de pensamientos y sensaciones
que se experimentan ante un inminente peligro mortal. Los sntomas incluyen sensacin de ahogo, vrtigo,
palpitaciones, sofocos sensacin de irrealidad, sudoracin o escalofros. A menudo, la persona que lo sufre,
cree que va a morir, a perder el control o a volverse loco.

Diagnostico:
Los ataques de pnico inexplicados recurrentes (los periodos discretos de intenso miedo). Los ataques de
pnico no son inducidos por alguna sustancia o relacionados a una condicin mdica general o bien para otra
orden desorden mental. Por lo menos durante el ataque 4 de los siguientes sntomas desarrollan rpidamente
y alcanzan el mximo dentro de 10 minutos: palpitaciones o taquicardia, temblando o agitando los
sentimientos de ahogo, nusea o la incomodidad, sintindose vertiginoso, inseguro o dbil.

Tratamiento:
El objetivo del tratamiento para el trastorno de pnico es doble: por una parte evitar ataques futuros y por
otra parte aliviar la ansiedad anticipatorio y permitir a los enfermos superar cualquier comportamiento
evitativo que pudieran haber desarrollad. Son tiles tanto los tratamientos farmacolgicos como la terapia
cognitivo-conductual.

Cuatro benzodiazepinas son claramente eficaces: el alprazolam, el clonazepam, el lorazepam. Las


benzodiazepinas ofrecen algunas ventajas. Su accin se inicia con rapidez, tienen en general pocos efectos
secundarios y suelen contribuir a reducir la ansiedad anticipatorio que experimenta la mayora de los
enfermos. La dosis diaria total se suele ajustar al alza de forma gradual hasta que se controlan los sntomas.
La dosis inicial de alprazolam es de 0,75 a 1,5 mg y la mayor parte de los enfermos responde a dosis entre
1,5 y 6 mg.

13 MS Torres, MD
En el caso de clonazepam, se empieza con una dosis entre 0,5 y 1,5 mg, y se puede aumentar hasta 1-4 mg;
la dosis inicial de lorazepam es de 4 a 10mg y se incrementa hasta 10-60 mg. Si se administra alprazolam en
una formula de liberacin mantenida. Se puede dar una vez el da; si no, se debe dividir la dosis diaria toral
en tres o ms administraciones. El clonazepam y el diazepam se suelen administrar en dos dosis divididas.
La terapia cognitivo-conductual se puede emplear sola o asociada a frmacos y es una opcin a considerar ya
que este tratamiento reduce la frecuencia de los ataques de pnico y tambin es eficaz contra la agorafobia.

Medicacin:
SSRIs son las drogas ms recomendadas (actualmente solo Paxil a sido FDA aprobada para esta indicacin).
Dosis recomendada: Paxil (paroxetina) 10 a 50 mg/da.

Agorafobia
Definicin: La enfermedad empieza por lo general en la tercera o cuarta dcadas de la vida. Los casos de
agorafobia secundarios a un trastorno de pnico aparecen entre unos pocos das y un ao despus del primer
ataque de este tipo. Los sntomas de agorafobia suelen empeorar con el tiempo.

Diagnostico: Miedo de estar en un lugar o situacin de que el escape podra ser difcil o penoso en caso de
desarrollar un ataque de pnico de repente o pnico-como los sntomas.

Tratamiento: La agorafobia se puede tratar con terapia cognitiva-conductual o con un programa conductual
de explosin gradual en el que el paciente se va exponiendo de forma progresiva y secuencial a la
situacin temida. El enfermo que no abandona su casa puede empezar por salir al porche y estar all un rato
cada da hasta que la ansiedad sea mnima o no se produzca. El siguiente paso sera salir y caminar hasta el
final de la calle, luego dar la vuelta el bloque; despus se podra acudir a una tienda cercana, etc. Estos
planes se piensan aplicar. En algunos casos es precisa la presencia del terapeuta, mientras que en otro sirve
un amigo o conocido, aunque el objetivo final es que el paciente pueda desplazarse de forma independiente a
cualquier sitio lejos de su hogar.

La aparicin de un ataque de pnico durante estos programas conductuales suele determinar un retroceso del
paciente, que vuelve a confinarse en su casa. Por tanto, resulta prudente tratar a los enfermos que sufren
dichos ataques segn las pautas comentadas en el captulo sobre trastorno de pnico. Sin embargo, los
frmacos antiptico suele tener poca o ninguna eficacia sobre la agorafobia en s misma y no pueden sustituir
a los programas conductuales.

Medicacin: Agorafobia con trastorno de pnico: Pueden ser las siguientes: SSRIs, TCAs, benzodiazepinas o
MAOIs. Medicacin en combinacin con terapia conductual son los ms recomendados y efectivos.

Fobias especficas:
Definicin: No existen alteraciones premrbidas claras ni se puede encontrar un prdromos. La enfermedad
empieza la primera vez que el paciente sufre la ansiedad irracional caracterstica. En ocasiones se encuentra
un factor precipitante, por ejemplo una vida llena de tensiones. Sin embargo, muchos pacientes no reconocen
ningn factor de ese tipo y no pueden explicar el motivo que les lleva a ausentarse. Las fobias a animales y a
las heridas con sangre, tienden a comenzar en la infancia, mientras que las otras pueden aparecer en esa
poca o en los aos iniciales.

Diagnostico: La fobia social se puede distinguir de la especfica porque el miedo en la primera es


humillacin o la vergenza, no a la situacin en si misma. As, el paciente con miedo a comer en pblico no
teme el propio acto de comer ya que no tiene ningn problema en la mesa cuando esta solo: teme al posible
escrutinio por parte de los dems cundo come en pblico. Tambin resulta posible distinguir trastorno por
ansiedad de separacin y lo que se teme es alejarse de los padres y del propio hogar, no ir al colegio.

Tratamiento: Se ha utilizado de forma tradicional la desensibilizacin sistemtica, pero ahora existen pruebas
de que la exposicin a una realidad virtual, generada por ordenador tambin resulta eficaz. La terapia
cognitiva se ha empleado con xito en pocas recientes contra las fobias especficas y su eficacia puede
resultar comparable a la desensibilizacin sistemtica.
No se ha estudiado mucho el tratamiento farmacolgico de la fobia. En la prctica a muchos pacientes se les
prescribe una benzodiazepina, pero no se ha realizado estudios formales sobre su utilidad y se deben tener en
cuenta los peligros de la neuroadaptacin.

14 MS Torres, MD
Medicacin: Beta-bloqueadores puede ser eficaz tratando los sntomas de actuacin-ansiedad. Drogas usadas
en las fobias sociales generalizadas incluyen SSRIs (dosis superior a la indicada en depresin) o 1 MAO.

Fobia social:
Definicin: El comienzo puede producirse desde la infancia tarda hasta los primeros aos de la edad adulta,
aunque la mayor parte de los pacientes enferman hacia la mitad de la adolescencia. Algunos de estos
enfermos son tmidos y se sonrojan con facilidad antes de desarrollar la enfermedad.

Diagnostico: El mismo mencionado en el punto anterior (fobia especfica).

Tratamiento: Existen muchas opciones teraputicas para el subtipo generalizado, como los ISRS, la
venlafaxina, el clonazepam, los IMAO, la gabapentina y varias psicoterapias. Entre los ISRS destacan la
sertralina (50-150 mg/d), la paroxetina (20-40 mg/d) y la fluvoxamina (150-200 mg/d) por su eficacia. Sin
embargo en un estudio doble ciego no se demostr la utilidad de la fluoxetina.

Medicacin: Las drogas mas usadas en la fobia social incluyen SSRIs (dosis mas altas a las usadas en
depresin) o MAOI (como phenelzine).

Trastorno obsesivo compulsivo (t.o.c.)


Definicin: Los pacientes con este trastorno sufren obsesiones o compulsiones repetidas, y a menudo
presentan ambos sntomas. Las obsesiones se ponen de manifiesto como pensamientos, ideas, imgenes,
impulsos, temores o dudas recidivantes. Las obsesiones son autnomas aunque los pacientes que perciben su
obsesin tratan de resistirse a ella, no pueden detenerla y su aparicin y desaparicin es autnoma. La
mayora de los enfermos desarrollan la enfermedad en la adolescencia o cuando son adultos jvenes; no es
raro el inicio en la infancia, pero es muy poco frecuente despus de los 40 aos.

Diagnostico: La primera misin diagnostica es determinar si los pacientes tienen obsesiones y compulsiones
verdaderas. El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva se caracteriza por una obsesin con los
detalles y una compulsin a hacer las cosas de forma perfecta; sin embargo, estos estmulos no representan
verdaderas compulsiones ni obsesiones, ya que se diferencia de estas, que los pacientes consideran sin
sentido, y tratan de resistir, la necesidad de orden y perfeccin del trastorno de personalidad se percibe como
til, y en lugar de resistirse a ella, con frecuencia los pacientes la fomentan con gran inters.

La fobia social se puede parecer al trastorno obsesivo-compulsivo en los casos en que los pacientes estn
obsesionados con hacer algo que puede ser embarazoso la depresin se puede caracterizar por ruminacin y
esto puede recordar a una obsesin sin embargo en este caso la actitud del paciente deprimido frente a la
rumiacin es distinta a la del enfermo con un trastorno obsesivo-compulsivo ya que los pensamientos
interminables de culpa, castigo, pecado parecen al paciente muy adecuados.

Tratamiento: En el tratamiento eficaz se incluye la terapia conductual, la cognitiva o el uso de frmacos


serotoninrgicos, como la clomipramina, o de uno de los ISRS, como la fluoxetina, la fluvoxamina, la
paroxetina, la sertralina, el citalopram o el escitalopram; la mayora de los enfermos responde mejor la
combinacin de terapia cognitiva o conductual con un frmaco.

Medicacin: Clomipramina (Anafranil). Empiece con 25 mg. Y aumentar hasta 100 a 250 mg. Diariamente.
SSRIs. Iniciar una dosis superior a la que se usa para depresin, (fluoxetine, 20 mg. Diariamente) la dosis
diaria usual 40 a 80 mg.

Trastorno de ansiedad generalizada:


Definicin: Son personas que han experimentado durante ms de seis meses, niveles altos de ansiedad
injustificada relacionada con dos o ms asuntos personales tales como la salud o las finanzas. Este
Trastorno se manifiesta con sntomas tanto fisiolgicos como psquicos de muchas formas, tales como
nerviosismo, problemas digestivos, disfunciones sexuales o insomnio.

Diagnostico: Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gana de
acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses. Al
individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. La ansiedad y preocupacin se
asocian a tres (o mas) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de seis
meses).

15 MS Torres, MD
Nota: en los nios slo se requiere uno de estos sntomas: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fcil,
dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad, tensin muscular, alteraciones del sueo
(dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador).

Tratamiento: Procedimientos de terapia cognitiva relajacin y exposicin a actividades temidas. El ejercicio


regular y anulacin de cafena y alcohol.

Medicacin: TCAs, Imipramine 25 a 150 mg/diaria. Las antihistaminas, Hydroxyzine (Atarax, Vistaril) 50 a
100 mg/diaria, Benzodiazepinas, alprazolam (Xanax) 0.25 a1 mg/diaria o ISRS (fluoexetina 20 mg/da).

Trastorno de estrs post-traumtico:


Definicin: Los sntomas pueden aparecer de manera aguda, a os das o semanas del trauma, o de forma
tarda, tras una latencia de meses o aos y parecen mas probables si el paciente sufri disociacin en la
percepcin del tiempo.

Diagnostico: Se pueden producir dificultades para el diagnostico si se produce un episodio depresivo tras un
trauma significativo. Estos pacientes pueden estar agitados, retrados o bien mostrar rumiaciones sobre su
desgracia, por lo que recuerdan a los enfermos con trastorno por estrs postraumtico. No obstante, existen
algunas diferencias cualitativas. El estado de nimo depresivo se distingue de la experiencia de
embotamiento y despego del TEPT y las rumiaciones depresivas son pesadas y tristes los que contrasta con
el carcter muy vivido de los recuerdos involuntarios del TEPT.

Tratamiento: Las terapias cognitiva y conductual resultan beneficiosas. Algunos frmacos tambin lo son,
pero todava no se han realizado comparaciones controladas entre ambos modos de tratamiento. Las dosis de
60 mg de fluoxetina, de 20 a 50 mg de paroxetina o de 50 a 200 mg de sertralina son eficaces.

Medicacin: Los pacientes se pueden beneficiar con tratamiento para la depresin o la ansiedad.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTICIA

Se estima que aproximadamente 4% de los estudiantes adolescentes y jvenes adultos presentan trastornos
de alimentacin de varias clases.

ANOREXIA NERVIOSA
Trastorno en el que la persona se niega a mantener un peso mnimo dentro de la normalidad, tiene miedo
intenso a ganar peso y una significativa malinterpretacin de su cuerpo y su forma. La anorexia nerviosa se
caracteriza por una distorsin de la imagen corporal y una implacable bsqueda de delgadez que a menudo
llega a la inanicin.
Su prevalencia es mucho mayor en mujeres que en hombres y suele tener su inicio en la adolescencia. Las
hiptesis de una alteracin psicolgica subyacente en mujeres jvenes se refieren a los conflictos que rodean
la transicin de adolescente a mujer; as como la impotencia y la dificultad para establecer la autonoma
propia.

Epidemiologa
La frecuenta de la anorexia nerviosa ha aumentado en las ltimas dcadas, incrementndose en hombres y
chicas prepuberales. La edad ms comn de inicio se encuentra alrededor de los 15 aos, paro hasta un 5%
de las pacientes anorxicas tienen su inicio hacia los 20 aos. Se estima que se presenta en proximadamenre
0.5-1% de las chicas adolescentes. Es de 10-20 veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Parece ser
ms comn en los pases desarrollados y se observa con mayor frecuencia en mujeres jvenes cuyas
profesiones requieren estar delgadas, como modelos y bailarinas.
Etiologa
Se implican factores biolgicos, sociales y psicolgicos. Hay datos de concordancia entre gemelos
monocigticos que entre dicigticos. Las hermanas de las pacientes parecen estar afectadas con mayor
frecuencia por el trastorno, pero ms que la influencia gentica puede asociarse la influencia social. Se
sugiere que hay una disminucin de la recaptacin y de la actividad de la noradrenalina debido a la reduccin
del 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) en la orina y el LCR de algunas anorxicas. Se ha observado una
relacin inversa entre el MHPG y la depresin en pacientes anorxicas: un aumento en MHPG se asocia con
una disminucin en la depresin
16 MS Torres, MD
Factores Biolgicos
Los opioides endgenos contribuyen a la negacin del hambre en las pacientes. Ha existido un aumento
importante de peso en algunas pacientes en quienes se administran antagonistas opiaceos. La inanicin da
lugar a muchos cambios bioqumicos (que se encuentran tambin en la depresin) como la hipercortisolemia
y la no supresin por dexametasona. La funcin tiroidea tambin se ve suprimida. La inanicin produce
amenorrea, lo cual refleja niveles hormonales bajos. Estudios revelan aumento de los surcos y ventrculos
cerebrales de las pacientes anorxicas durante la fase de inanicin, que revierte cuando ganan peso. En un
TEP se observ un mayor metabolismo en el ncleo caudado durante el estado anorxico que despus de la
realimentacin.

Factores sociales
Las pacientes anorxicas refuerzan sus conductas en el nfasis que pone la sociedad en la delgadez y el
ejercicio. Hay evidencias de que las pacientes tienen relaciones estrechas pero problemticas con sus padres.
Las familias en donde los hijos presentan trastornos de alimentacin de tipo compulsivo-purgativo, padecen
niveles alto de hospitalizacin, caos y aislamiento, as como bajos niveles de cuidados y empata. Un
adolescente con un trastorno grave de alimentacin puede logara de esta forma desviar la atencin de las
relaciones tensas entre sus padres.

Factores psicolgicos y psicodinmicos


Parece ser una reaccin a las demandas que requieren los adolescentes de mayor independencia y aumento
de sus relaciones sociales y sexuales. Suelen perder el sentido de la autonoma y la autoconfianza. Muchas
sienten que sus cuerpos estn bajo el control de sus padres. La autoinanicin se convierte en un esfuerzo para
adquirir la condicin de persona nica y especial.
El cuerpo pasa a ser percibido como si estuviera habitado por la introyeccin de una madre intrusita y no
emptica. La inanicin puede tener el significado inconsciente de detener el crecimiento del este objeto
intrusito y, de ese modo, destruirlo.

Criterios para el diagnstico de Anorexia nerviosa


A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y
la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el
aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior
al 85 % del peso esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la
autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos
menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones
aparecen nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos.).
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o
a purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a
atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).
Pronstico
Pronstico favorable: Cuando el paciente reconoce que pasa hambre, existe una menor negacin e inmadurez
y mayor autoestima.
Pronstico desfavorable: asociado a neuroticismo infantil, conflictos parentales, bulimia nerviosa, vmitos,
abuso de laxantes y varias manifestaciones de conducta junto con la negacin de los sntomas.
Entre un 30-50% de los pacientes con anorexia nerviosa presentan bulimia nerviosa, que suele comenzar en
el ao y medio siguiente del inicio de la anorexia nerviosa. A veces los sntomas bulmicos preceden a la
anorexia.
Tratamiento
Hospitalizacin para pacientes con un peso inferior al 20% del esperado de acuerdo a su edad y talla. Se
intenta reestablecer su estado nutricional, la deshidratacin, la inanicin y el desequilibrio electroltico. Y
todos aquellos con un peso inferior al 30% requerirn un ingreso psiquitrico de 2-6 meses. La terapia
intrahospitalaria es la psicoterapia conductual, psicoterapia individual, educacin y terapia familiar.

17 MS Torres, MD
Los pacientes deben ser pesados diariamente por la maana despus de vaciar la vejiga; deben controlarse la
ingesta de lquidos y su posterior evacuacin. Si se producen vmitos, los miembros del equipo mdico
deben determinar regularmente los niveles sricos de electrolitos y vigilar el riesgo de hipocalemia. Por lo
habitual se reparten de 1500-2000 caloras en 6 comidas diarias para evitar que tenga mucha comida de una
sola vez. Suelen darse suplementos alimenticios. La psicoterapia familiar y de introspeccin pueden ayudar a
los pacientes ya estabilizados

BULIMIA NERVIOSA
Trastorno consistente en atracones de comida y mtodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia
de peso. Los episodios recurrentes de bulimia nerviosa, que son ms comunes que la anorexia nerviosa, se
acompaan de sentimientos de estar fuera de control. La interrupcin social o el malestar fsico terminan con
el atracn de comida, que a menudo se sigue de sentimientos de culpa, depresin o autodesprecio. Estos
pacientes muestran tambin conductas compensatorias como la purga, ayuno o ejercicio excesivo para
prevenir la ganancia de peso.

Estas personas se valoran a s mismas en funcin de la forma de su cuerpo y su peso. La bulimia nerviosa no
puede diagnosticarse si va exclusivamente en conjunto con la anorexia nerviosa. Las pacientes con el tipo
purgativo se provocan el vmito regularmente y abusan de laxantes y diurticos. Los pacientes con el tipo no
purgativo utilizan otras conductas inapropiadas para evitar el aumento de peso, como el ayuno o el ejercicio,
pero no la purga.

Epidemiologa
La prevalencia es mayor que la de la anorexia nerviosa. Se estima que la presentan 1-3% de las mujeres
jvenes. La bulimia nerviosa tambin es ms frecuente en mujeres que en hombres, pero su inicio suele ser
ms tardo en la adolescencia. Puede que ocurra al inicio de la madurez.
Hasta en el 40% de las mujeres universitarias se han observado sntomas de bulimia nerviosa, como los
atracones o purga. Suele presentarse en mujeres con peso normal, pero en ocasiones estas mujeres han tenido
historia de obesidad.

Etiologa
Factores Biolgicos
Como los antidepresivos se han implicado en la mejora de estas pacientes, se han implicado la noradrenalina
y la serotonina. Los niveles plasmticos de endorfinas se encuentran elevados en algunos de los pacientes
que vomitan, lo que sugiere sensacin de bienestar tras el vmito.

Factores sociales
Responden a las presiones sociales en torno a la delgadez. Muchos pacientes estn deprimidos y tienen
familiares con depresin. Las familias de los pacientes con bulimia nerviosa son generalmente ms distantes
y conflictivas que las de los anorxicos. Los pacientes bulmicos describen a sus padres como negligentes y
rechazantes.

Factores psicolgicos
Suelen tener serias dificultades en su adolescencia, pero los pacientes bulmicos son ms extrovertidos,
irritables e impulsivos que los que cursan con anorexia nerviosa. Se asocian con la bulimia nerviosa el
alcoholismo, la drogadiccin, hurtos en las tiendas y la labilidad emocional, incluyendo los intentos suicidad.
Presentan un descontrol ms egodistnico que los pacientes con anorexia nerviosa sobre la comida, por lo
mismo suelen buscar ayuda antes. Estos pacientes carecen del control del supery y el de la fuerza del yo que
tienen los pacientes con anorexia.

Sus dificultades para controlar sus impulsos se manifiestan en la dependencia de sustancias y las relaciones
sexuales autodestructivas, adems de los atracones y las purgas que son elementos caractersticos. Muchos
pacientes tienen dificultad de separarse de sus padres. La lucha por la separacin de la figura materna queda
representada por la ambivalencia frente a la comida; el alimento pasa a representar el deseo de fusionarse
con el cuidador y el vmito representa el deseo de separacin.

Criterios para el diagnstico de Bulimia nerviosa


A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:
1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a
la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias

18 MS Torres, MD
2. sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no poder parar de comer
o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son
provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio
excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos
veces a la semana durante un perodo de 3 meses.
D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o
usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a
provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.
Pronstico
Depende de la gravedad de las secuelas de las conductas purgativas. En algunos casos de bulimia nerviosa
que no han recibido tratamiento, se producen remisiones espontneas en 1-2 aos
Tratamiento
Por lo general no requieren de hospitalizacin. Se sugieren la psicoterapia individual de tipo cognitivo-
conductual, la terapia grupal, la terapia familiar y la farmacotrapia.

TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADA


Es una categora residual de de la clasificacin diagnstica del DSM-IV para aquellos trastornos que no
renen criterios para un trastorno especfico de la conducta alimentaria. El trastorno por atracn de comida
cae dentro de esta categora. Los pacientes no estn especficamente preocupados con la figura corporal y el
peso.

Criterios Diagnsticos DSM-IV para el Trastorno de la conducta alimentaria no especificado


1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones
son regulares.
2. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una
prdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los lmites de la normalidad.
3. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la bulimia nerviosa, con la excepcin de que los atracones
y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3
meses.
4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas cantidades de
comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej., provocacin del vmito despus de haber comido
dos galletas).
5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.
6. Trastorno por atracn: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria
inapropiada tpica de la bulimia nerviosa

TRASTORNOS DEL SUEO

El sueo es un estado del organismo, regular, recurrente y fcilmente reversible, que se caracteriza por una
relativa tranquilidad y por un gran aumento del umbral o de la respuesta a los estmulos externos en relacin
con el estado de vigilia tambin se podra decir que es un estado biolgico y conductual. Ciertas
caractersticas electroencefalogrficas (EEG) y poligrficas forman parte de la definicin del sueo en razn
de su asociacin regular y constante con el sueo.El EEG de vigilia se caracteriza por la presencia de ondas
alfa de 8 a 12 ciclos por segundo y actividad de bajo voltaje con frecuencia mixta, cuando una persona se
queda dormida, las ondas de su cerebro experimentan ciertos cambios tpicos.

19 MS Torres, MD
El estadio 1, es considerado el ms ligero, se caracteriza por un bajo voltaje y una actividad regulas de 3 a 7
ciclos por segundo. Estadio 2 un patrn que muestra fuertes trazados en forma de husos de 12 a 14 ciclos por
segundo y ondas lentas trifsicas conocidas como complejos k , Poco despus las ondas delta , actividad de
alto voltaje de 0.5 a 2.5 ciclos por segundo , hacen su aparicin en el Estadio 3 y finalmente en el Estadio 4.

El sueo esta constituido por dos estados fisiolgicos, el sueo de movimientos oculares no rpidos (NREM)
y el sueo de movimientos oculares rpidos (REM), el sueo NREM esta constituido por los estadios del 1
al 4 , Cede el paso al primer episodio del sueo REM de la noche , estado de tranquilidad, el pulso
disminuye de 5 a 10 latidos por minuto respecto al estado de vigilia en reposo y es muy regular , la
respiracin y la PA disminuyen , presentes movimientos episdicos e involuntarios del cuerpo , parte mas
profunda del sueo, estadio 3 y 4 . Cada 90-100 min. se produce un sueo REM Nivel alto de actividad
cerebral , Niveles de actividad fisiolgica similares a los de la vigilia , Por esto, es conocido como sueo
paradjico , Movimientos del cuerpo ausentes el rasgo mas caracterstico es soar.

Las necesidades del sueo ,se requieren de 6-9 hrs. diarias de sueo ,las personas que duermen poco son
eficientes, ambiciosas, socialmente adaptadas y satisfechas .Las que necesitan dormir mucho tienden a estar
deprimidas ansiosas y retradas socialmente.Se necesita dormir mas con el embarazo , trabajo
fsico ,ejercicio , estrs mental , aumento de la actividad mental.Los periodos del sueo REM aumentan tras
estmulos psicolgicos fuertes , como situaciones de dificultad de aprendizaje , y estrs y despus del
consumo de sustancias qumicas o frmacos que disminuyan las catecolaminas centrales.
Mas de la mitad de las personas no buscan ayuda medica la presentar trastornos del sueo, el insomnio es el
trastorno mas comn.Los factores que se asocian ala elevada prevalencia de trastornos del sueo son el sexo
femenino, presencias de trastornos mentales y mdicos , el abuso de sustancias y edad avanzada. abordar
los trastornos del sueo, slo hay que considerar tres sntomas bsicos o grupos de sntomas: el insomnio, la
dificultad para iniciar o mantener el sueo; la hipersomnolencia, que incluye un sueo excesivo y excesiva
somnolencia durante el da; y las alteraciones episdicas del sueo. El insomnio, es con mucho, el sntoma
ms comn, y es tambin el ms frecuentemente observado por los psiquiatras.En muchos casos, la
exploracin de las causas del insomnio y la hipersomnolencia conduce a enfermedades mdicas y
psiquitricas bien conocidas como factores causales.

Clasificacin del DSM-IV:


-Trastornos primarios
-Trastornos relacionados con trastornos mentales
-Otros trastornos del sueo
Trastornos Primarios Son producidos por alteracin de los mecanismos del ciclo del sueo-vigilia.Se dividen
en:Dissomnias y Parasomnias, se realiza este diagnostico cuando la queja principal es el sueo no
reparador , o una dificultad para iniciar o mantener el sueo y la queja dura menos de un mes.El insomnio
primarios dentro de las Dissomnias que es dificultad de quedarse dormido durante despertares continuos , los
pacientes con insomnio primario se preocupan por conseguir suficiente sueo , cuanto mas intentan dormir
mas difcil es para ellos hacerlo y es mayor la frustracin.El tratamiento del insomnio es uno de los
problemas mas difciles del trastornos del sueo , cuando el componente de condicionamiento es muy
llamativo , puede ser til la tcnica de descondicionamiento , Farmacolgico con benzodiacepinas,
hipnticos de larga duracin (fluracepan) y de accin corta (triazolam).
La narcolepsia se caracteriza por una somnolencia diurna excesiva y manifestaciones anormales del sueo
REM que ocurren diariamente durante durante menos de 3 meses , el sueo REM incluye alucinaciones
hipnagonicas e hipnopompicas , catapleja y paralisis del sueo. Los antecedentes familiares son importantes
para la valoracin de un paciente con somnolencia diurna excesiva. La observacin cuidadosa de los hijos y
hermanos de los pacientes con narcolepsia, sobre todo de los que tienen edad tpica de inicio (segundo
decenio de vida), puede permitir un diagnstico rpido.
El diagnstico de narcolepsia en un enfermo con antecedentes sugestivos depende de: 1) la verificacin
objetiva de la somnolencia diurna excesiva utilizando el test de latencia mltiple del sueo (TLMS) tras el
registro de sueo nocturno, y 2) la comprobacin de una regulacin anmala del sueo REM demostrada con
comienzo del sueo REM en los primeros diez minutos del comienzo del sueo, ya sea durante el registro
nocturno, o bien mediante una o ms determinaciones del TLMS.
La hipersomnia primaria, tambin denominada hipersomnia recurrente o idioptica, es un trastorno intrnseco
del sueo. Cursa con somnolencia excesiva; episodios prolongados de sueo nocturno y episodios de sueo
diurno que se producen cada da durante al menos 1 mes con deterioro funcional significativo, en ausencia de
insomnio u otro trastorno psquico o mental y que no es efecto del uso de sustancias o frmacos. Segun la
20 MS Torres, MD
DSM-IV Se clasifica como recurrente cuando hay periodos de somnolencia q duran al menos 3 das, varias
veces al ao durante 2 aos .El tratamiento: anfetaminas o inhibidores selectivos de recaptacion de
serotonina.
Trastorno del sueo relacionado con la respiracin , este trastorno se caracteriza por interrupciones del sueo
que producen excesiva somnolencia o insomnio ala alteracin del sueo relacionada con la respiracin ,
pueden incluir Hipoapneas , apneas , y desaturaciones de oxigeno , dos alteraciones del aparato respiratorio
que pueden producir hipersomnia son la apnea del sueo y la hipoventilacin alveolar central .

La alteracin del ritmo circadiano se puede producir por las siguientes circunstancias:
Sueo retrasado: aparece entre las personas que adelantan las fases del ciclo sueo-vigilia. Se despiertan y
duermen con horarios coherentes aunque retrasados. Puede corregirse por s mismos, debido a que el reloj
biolgico interno se adelanta naturalmente con la edad.
Jet-lag: es una desincronizacin debida al cambio horario que se produce al viajar a otras latitudes. Los
especialistas aconsejan adaptarse siempre al horario del lugar donde se llega hasta que el reloj circadiano se
recupera.
Turno de trabajo: las personas que trabajan en horarios nocturnos sufren trastornos en su ciclo de sueo-
vigilia que normalmente se ajustan transcurridas unas semanas desde que se recupera el ritmo normal.
DISSOMNIAS NO ESPECIFICADAS
Mioclonus nocturno: Contraccin abrupta de ciertos msculos de las ext. Inferiores
Sx piernas inquietas: sensacin de hormigueo en las pantorrillas al descansar , con deseo irresistible de
mover las piernas
Sx Kleine - Levin: Periodos recurrentes de sueo prolongado, intercalado con periodos de sueo y
despertar normales
PARASOMNIAS
Sonambulismo es el estado de disociacin de la conciencia en el que se combinan fenmenos propios del
sueo y de la vigilia. Durante un episodio de sonambulismo, el individuo se levanta de la cama, por lo
general durante el primer tercio del sueo nocturno y deambula, presentando un bajo nivel de conciencia,
una escasa reactividad a estmulos externos y una cierta torpeza de movimientos. En general, el sonmbulo
abandona el dormitorio y puede llegar a salir de su casa, y por lo tanto, durante estos episodios, se expone a
un considerable riesgo de lesionarse. Sin embargo, por lo general suelen volver tranquilamente a su casa por
s mismos o bien dirigidos suavemente por otras personas. Cuando se despiertan, ya sea tras el episodio de
sonambulismo o a la maana siguiente, no suelen recordar estos hechos.

Terrores nocturnos
Episodios nocturnos de pnico y terror intensos que se acompaan de gritos, movimientos bruscos y fuertes
descargas vegetativas. El individuo se levanta o se incorpora dando un grito de pnico, normalmente durante
el primer tercio del sueo nocturno. Con frecuencia se precipita hacia la puerta como tratando de escapar a
pesar de que rara vez llega salir de la habitacin. Los esfuerzos de los dems para modificar esta situacin
pueden, de hecho, producir un temor ms intenso, puesto que el individuo no slo es incapaz de responder a
ellos, sino que adems puede estar desorientado durante algunos minutos. Al despertarse no suele recordar el
episodio.
Debido a estas caractersticas clnicas los afectados tienen un gran riesgo de lesionarse durante estos
episodios. Los terrores nocturnos y sonambulismo (F51.3) estn estrechamente relacionados entre s. Ambos
trastornos comparten las mismas caractersticas clnicas y fisiopatolgicas y los factores genticos, de
desarrollo, orgnicos y psicolgicos juegan un papel importante en ambos. Debido a sus muchas semejanzas,
ambos trastornos han sido recientemente considerados como parte del mismo espectro nosolgico.

Pautas para el diagnstico


a) El sntoma predominante es la presencia de episodios repetidos de despertarse durante el sueo, que
comienzan con un grito de pnico y estn caracterizados por una intensa ansiedad, excitacin motriz e
hiperactividad vegetativa tal y como taquicardia, taquipnea y sudoracin.
b) Estos episodios repetidos de despertar tienen una duracin caracterstica de uno a diez minutos. Por lo

21 MS Torres, MD
general se presentan durante el primer tercio del sueo nocturno.
c) Hay una relativa ausencia de respuesta frente a los intentos de otras personas para influir en el terror y de
manera casi constante a estos intentos suelen suceder unos minutos de desorientacin y movimientos
perseverantes.
d) El recuerdo del acontecimiento, si es que hay alguno, es mnimo (normalmente, una o dos imgenes
mentales fragmentarias).
e) No hay evidencia de un trastorno somtico, como un tumor cerebral o una epilepsia.

Pesadillas
Las pesadillas son una experiencia onrica cargada de ansiedad o de miedo. Los que las padecen tienen un
recuerdo muy detallado del contenido del sueo. Esta experiencia es muy vivida y suele incluir temas que
implican una amenaza para la supervivencia, la seguridad o la estimacin de s mismo. Con mucha
frecuencia en la pesadilla suele repetirse un mismo tema o temas similares. Durante un episodio tpico de
pesadillas se produce una cierta descarga vegetativa, pero no hay vocalizaciones ni una actividad motriz
apreciable. Al despertarse el individuo alcanza rpidamente un estado de alerta y de orientacin aceptables.
Su comunicacin con los dems es adecuada y por lo general puede proporcionar gran cantidad de detalles
sobre la experiencia del sueo, tanto inmediatamente despus como a la maana siguiente.
En los nios no suelen existir trastornos psicolgicos asociados a las pesadillas, dado que cuando se
presentan a estas edades tienen normalmente relacin con fases especficas del desarrollo emocional. Por el
contrario, los adultos con pesadillas presentan alteraciones psicolgicas importantes, normalmente en forma
de trastornos de personalidad. Adems, el consumo de ciertas sustancias psicotropas, tales como reserpina,
tioridazina, antidepresivos tricclicos y benzodiacepinas, puede contribuir a la aparicin de pesadillas.
Asimismo, la supresin brusca de frmacos hipnticos no benzodiacepnicos que suprimen el sueo REM
(fase del sueo en la que se producen los ensueos) puede potenciar la aparicin de pesadillas por un efecto
de rebote.

Pautas para el diagnstico


a) El despertar de un sueo nocturno o de una siesta con recuerdos detallados y muy vividos de sueos
terrorficos, que normalmente implican una amenaza para la supervivencia, la seguridad o la estimacin de s
mismo. El despertar puede tener lugar durante cualquier momento del perodo de sueo, aunque
normalmente tiene lugar durante la segunda mitad.
b) Una vez despierto, el individuo alcanza rpidamente el estado de vigilia y se encuentra orientado y alerta.
c) Tanto la experiencia onrica en s misma como la alteracin del sueo provocan gran malestar al enfermo.
Bruxismo
Hbito involuntario de apretar y rechinar los dientes inconscientemente se presenta en el Estadio II del sueo
.Enuresis es la Prdida involuntaria de orina que sucede durante el sueo Trastorno de la conducta durante el
sueo es una Patologa crnica y progresiva, que se presenta principalmente en hombre ah una perdida de
atonia en el sueo REM y aparicin de conductas violentas. Somniloquia es una Charla de pocas palabras
difciles de entender y se Acompaan a terrores nocturnos y sonambulismo
-Inducido por sustancias
- Somnolencia : por abstinencia de anfetaminas, cocana, cafena y alcohol
- Insomnio: tolerancia o retirada de hipntico-sedantes, uso de estimulantes del SNC, cafena presentan
Problemas con el inicio del sueo: dosis altas de nicotina en fumadores.

PSICOTERAPIA

La psiquiatra se dedica a curar dos tipos de problemas:


Los que se originan en un pasado remoto y que no se superan y van trastornando actualmente
Los que se originan en un presente inmediato y los cuales van causando daos psicolgicos

Para combatir estros trastornos, el ser humano ha intentado durante generaciones combatirlo de alguna
manera eficaz. Para esto se hicieron las psicoterapias que se dividen en varias, las ms importantes:
- Psicoanalisis
- Inmediata/intervencin a crisis
- Grupal, combinada psicodrama
22 MS Torres, MD
- Psicoanaltica
- Terapia familiar/Terapia marital
- Terapia conductual
- Hipnoterapia
- Terapia cognositiva
PSICOANALISIS
Breuer y Freyd son los iniciadores. Se basa en traer lo inconsciente a lo consiente. Segn Greud los
problemas se vuelven inconscientes en cierto punto, los cuales van contaminando el ego, la identificacin
propia del paciente y su superego.

Tcnicas:
Libre asociacin de ideas: se basa en que el paciente diga todo lo que le venga a la mente, este se utiliza
para poder transferir lo inconsciente a lo consciente. Es la tcnica ms importante en el psicoanlisis.

Alianza teraputica
Neutralidad
Abstinencia (mdico)
Anlisis de las defensas
Interpretacin de la transferencia
La duracin del psicoanlisis depende del trastorno que se le ocurre al paciente. Se dice que son de 40 a 50
min diarios y durante 4 a 6 veces por semana.

Indicaciones:
Los pacientes con desordenes de ansiedad, fobias, desrdenes obsesivo-compulsivos, desrdenes depresivos,
trastornos psicosexuales.

PSICOTERAPIA PSICOANALISTA
Viene siendo lo mismo que el psicoanlisis, slo que este se basa ms en los problemas que le ocurrieron al
paciente en la actualidad.

Tcnicas:
Interpretacin Confontracin Aclaraciones al paciente
Soporte Medicacin

Esta psicoterapia tiene un alto ndice de mejora para el paciente, pero es por ello que este debe ser mezclado
con terapia farmacolgica.

PSICOTERAPIA CORTA E INTERVENCIONES A CRISIS


La psicoterapia corta abarca aquellas intervenciones psiquitricas en el cual se busca una mejora rida del
paciente. Esta es aplicable a cualquier tipo de paciente, excepto para psicticos. En esta terapia, la mejora
del paciente depende de que tanto quiera salir de su problema.

PSICOTERAPIA GRUPAL, FAMILIAR Y EN PAREJA


Estas tres son para el funcionamiento del paciente. Esta se basa en mejorar la calidad de vida en el ambiente
del paciente.

PSICOTERAPIA CONDUCTUAL
Se basa en puntos importantes como lo es la retroalimentacin positiva y negativa del paciente. Se ocupa de
problemas mayormente conductuales, tambin sirve para pacientes deprimidos. Casi nunca se utiliza solo
esta tcnica para el mejoramiento sino que tambin se utiliza en combinaciones farmacolgicas y con terapia
cognositiva.

PSICOTERAPIA COGNOSITIVA
En eseta terapia, el paciente es el que debe irse dando cuenta de sus problemas de forma gradual

HIPNOTERAPIA
Los mayores exponetes son Freud y Messner, se basa en que el paciente entre en un estado de inconsciencia
para que el hipnotista pueda cambiar el problema del paciente. En este, los problemas a curar son la obesidad
y el trastorno de la personalidad.

23 MS Torres, MD
PSICOFARMACOLOGIA DE LOS ANSIOLITICOS

Introduccin:
Como grupo farmacolgico, las benzodiazepinas corresponden a una serie de medicamentos que tienen
prcticamente 40 aos de estar presentes en el armamentario teraputico de la medicina general. Cuando
aparecieron, recibieron inmediata y amplia aceptacin como alternativas ms seguras que los barbitricos y
otros sedantes utilizados previamente para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Su uso se difundi
con rapidez hasta llegar a ser los medicamentos mas prescritos a nivel mundial, sin embargo en anos
recientes se ha incrementado la preocupacin relacionada al riesgo potencial que presentan en trminos de
abuso y/o dependencia.

Es entonces necesario aclarar estos aspectos ya que toda farmacoterapia racional debe estar basada no en
prejuicios, confusiones o exageraciones en cualquier sentido, sino en conocimientos claros de
farmacodinamia, farmacocintica y mecanismos de accin, que permitan definir las normas ms adecuadas
del uso de los medicamentos. El objetivo de esta revisin es precisamente colocar a las benzodiazepinas
como una alternativa farmacolgica racional, que puede y debe ser de gran utilidad cuando se prescriben
adecuadamente ya que como cualquier procedimiento farmacolgico mal empleado, generara mas problemas
y complicaciones que beneficios para el paciente.

La bsqueda de parasos artificiales es un fenmeno inherente al humano; desde tiempos inmemoriales el


hombre ha buscado, usado y abusado de sustancias qumicas que generan cambios de su nivel de conciencia
o que producen reacciones fsicas y / o mentales temporalmente placenteras. Otros buscan inconscientemente
un alivio momentneo a estados patolgicos no identificados o a los que las alternativas mdicas no
proporcionan mejora suficiente.

En la actualidad son pocos los individuos en todo el mundo que no utilizan alguna sustancia con estos fines;
si bien la mayora utiliza sustancias social y legalmente aceptadas como la cafena, el tabaco o el alcohol,
otros consumen sustancias ilegales, peligrosas y con riesgo de dependencia; y otros mas hacen mal uso de
compuestos farmacolgicos que tienen una indicacin medica, tal es el caso de algunas benzodiacepinas.
Estos aspectos justifican la necesidad de hacer una evaluacin clara, imparcial y equilibrada de estos
medicamentos para poder ubicarlos en un lugar adecuado y permitir que el clnico pueda beneficiar a sus
pacientes del uso conveniente de estas sustancias.

Mecanismo de accin
Es deseable que el clnico que prescribe benzodiacepinas tenga un conocimiento bsico de cmo ejercen sus
efectos estas sustancias. Los desarrollos recientes en las neurociencias se han dado a una velocidad
extraordinaria por lo que es imposible, adems de innecesario, que quienes no estn dedicados
exclusivamente a ellas se mantengan al da en estos avances. Por lo tanto, quien ejerce la farmacologa
clnica, solo es necesario entender los fundamentos bsicos que permitan hacer decisiones teraputicas
acertadas.

Estos conceptos dan un marco general de sus formas de accin para posteriormente poder explicarlos
adecuadamente en la prctica clnica. En el ao de 1977 se describi por primera vez la presencia de
receptores de benzodiacepinas en el cerebro de los mamferos. Este hallazgo por una parte llevo a la
consideracin de que el cerebro produce sustancias endgenas parecidas a las benzodiacepinas, y por otra,
permiti entender con mayor precisin como generan estos frmacos sus efectos clnicos. En el transcurso de
los ltimos anos aparecieron estudios que han clarificado la estructura bsica y las funciones de este receptor
que se encuentra acoplado al receptor cido gama-amino butrico (GABA) conformando lo que actualmente
se describe como el complejo supramolecular GABA-benzodiacepina.

Estructura del complejo supramolecular GABA-benzodiacepina:


El receptor GABA es un complejo proteico mediador de principal actividad inhibidora neuronal a travs del
sistema nervioso; el neurotransmisor inhibitorio GABA, as como otras sustancias que incluyen a las
benzodiacepinas, neuroesteroides, barbitricos y alcohol tienen en este receptor sitios especficos de unin.
El receptor esta formado por 5 subunidades de protena, unidas entre si conformando una estructura circular
que atraviesa la membrana. En el centro de la estructura se localiza un canal de cloro el cual, en su
conformacin cerrada, impide el paso de los iones.

Al unirse el GABA la conformacin del receptor se modifica, el canal se abre y da inicio el flujo de iones
cloro hacia el interior de la clula. Esto a su vez genera un estado de hiperpolarizacion de la neurona,
24 MS Torres, MD
deprimindose la excitabilidad de su membrana. Las benzodiacepinas y sustancias afines no ejercen un
efecto directo sobre el canal de cloro, sino que al unirse a su sitio de accin modulan alostricamente el sitio
de reconocimiento del GABA; esto incrementa el grado de unin del neurotransmisor al receptor y por lo
tanto aumenta el efecto inhibitorio final.

Los otros compuestos mencionados que tambin actan sobre el receptor, funcionan de una manera similar,
sin embrago a dosis altas si tienen un efecto directo sobre el canal provocando una apertura permanente que
induce a una hiperpolarizacion descontrolada que si se mantiene, produce dao en el sistema nervioso y
eventualmente la muerte. Esto explica estos compuestos en sobredosis son muy peligrosos, en comparacin
con las benzodiazepinas. Las cinco subunidades que forman el receptor son de cuatro distintas clases
estructurales. Hasta ahora, se han reportado la secuencia de aminocidos para seis subunidades alfa, cuatro
subunidades beta, tres gama y una delta.

Casi el 70% de los receptores GABA estn conformados por la combinacin de subunidades alfa1, beta2,
gama2, pero el potencial para diferentes combinaciones y por lo tanto diferentes subtipos es muy amplio. No
obstante, se han identificado ciertos compuestos farmacolgicos con acciones especficas sobre algunos de
estos receptores. Las benzodiacepinas ejercen sus acciones al unirse de una manera estereoespecfica (es
decir en una forma nica, como lo hace la llave a su cerradura) a los receptores que se encuentran localizados
en las membranas de ciertas neuronas del sistema nervioso central.

Estos receptores estn conformados por cadenas de protenas que atraviesan la estructura membranas
formando el determinado complejo supramolecular. Las benzodiacepinas ejercen sus acciones al
potencializar el efecto GABA en estos receptores; la relacin especifica entre el receptor GABA y el receptor
a las benzodiacepinas ha sido demostrado en varios estudios in vitro. Estos estudios demuestran que el
GABA facilita la accin de las benzodiacepinas al incrementar la afinidad de estas por su receptor. Al mismo
tiempo, las benzodiacepinas pueden incrementar la unin del GABA y la frecuencia de apertura del ionforo
del cloro.

Los receptores benzodiacepnicos se localizan en muy diversas reas cerebrales en conjuncin con los
receptores GABA asociados a ellos, con altas concentraciones en el neocortex. Su localizacin en regiones
mas primitivas como el tallo cerebral, corresponden parcialmente a la formacin de circuitos neuronales que
son los mediadores de los reflejos primarios de supervivencia. Estos circuitos del tallo, sobre todo los del
puente y mesencfalo, tienen conexiones con reas del sistema limbito ricas en receptores
benzodiacepnicos, tal como el caso de la amgdala.

Las benzodiacepinas ejercen sus efectos clnicos al ocupar o unirse a los receptores. De acuerdo con la
proporcin ocupada del receptor, ser el efecto clnico obtenido; se calcula que los efectos clnicamente
relevantes corresponden a la ocupacin de entre un 20 y 60 % del receptor. Los diferentes efectos clnicos,
por otra parte, se darn de acuerdo a la localizacin neuroanatmica de los receptores; de esta forma los
receptores localizados en el cerebelo, por ejemplo, mediaran los efectos atxicos del frmaco; los del tallo y
la corteza mediaran los efectos de sedicin; los localizados en el hipotlamo los efectos neuroendocrinos
( como por ejemplo un decremento de las concentraciones de cortisol y aumento en las de la hormona de
crecimiento ), y los localizados en el hipocampo y corteza frontal los efectos amnsicos.

En cuanto a los efectos ansiolticos, estos se producen por la unin a receptores localizados en el sistema
limbito. En la actualidad se han identificado dos subtipos de receptores benzodiacepnicos en el cerebro de
mamferos: los tipo1 y los tipo2. Los de tipo 1 se concentran en el cerebelo, mientras que los de tipo 2 se
localizan con mayor frecuencia en las reas lmbicas como el hipocampo. Desafortunadamente, aun no se
encuentran compuestos que tengan mayor accin sobre los receptores tipo1 que sobre los tipo 2 o viceversa,
lo cual seria de utilidad para explorar las diferencias funcionales entre ellos.

Ligandos del complejo supramolecular GABA-benzodiacepina:


Los ligandos se definen como todos aquellos compuestos tanto endnenos como exgenos, que tienen
afinidad (en mayor o menor grado) para un determinado receptor en particular. Las benzodiacepinas y el
GABA no son los nicos del complejo supramolecular GABA- benzodiacepina. Tanto los barbitricos como
el alcohol ejercen sus efectos al interactuar con este receptor. Los barbitricos aumentan la duracin del
tiempo de apertura del canal de cloro inducida por el GABA, y aumentan directamente el flujo de cloro a
travs del canal. Esto es diferente a lo que producen las benzodiacepinas, las cuales solamente aumentan la
frecuencia de apertura, y por lo tanto explica porque los barbitricos son ms letales en sobredosis.

25 MS Torres, MD
Estos compuestos se conocen con el nombre de agonistas inversos ya que activan al receptor generando
efectos opuestos a los de las benzodiacepinas. El tipo de agonista inverso ms estudiado ha sido la beta-
carbolina: estudios en animales de experimentacin y en individuos sanos demuestran que su administracin
tiene un efecto ansiognico, adems de aumentar la frecuencia cardiaca, presin arterial y los niveles sricos
de cortisol y catecolaminas. Adems de los agonistas inversos, tambin se han identificado compuestos
antagonistas. Estos bloquean los efectos de los agonistas inversos al unirse al receptor.

El antagonista ms conocido en la actualidad es el flumazenil. Este frmaco ya en el mercado en muchos


pases, se utiliza para revertir los efectos de las benzodiacepinas bien sea cuando se utilizan como
anestsicos, o en casos de sobredosis. Recientemente se ha utilizado el flumazenil en el coma heptico, bao
la teora que bloquea la accin de las benzodiacepinas endgenas, que se liberan con mayor intensidad en
este padecimiento. Los estudios farmacolgicos en el campo de la farmacologa de la ansiedad, se han
interesado en encontrar sustancias sintticas que se unan al receptor benzodiacepnico y que produzcan las
acciones tanto agonistas como antagonistas.

Aspectos farmacocinticos y farmacodinmicos:


El efecto teraputico de cualquier frmaco depende de su concentracin suficiente en el tejido del rgano en
donde se desea lleve a cabo su accin. En el caso de las benzodiacepinas el sitio de accin sera el sistema
nervioso central. La farmacocintica de las benzodiacepinas hace referencia a los procesos por los cuales
estas son absorbidas, distribuidas en diferentes tejidos, metabolizadas y eliminadas. La farmacodinamia se
define como el proceso de interaccin que se da alo largo del tiempo de actividad, entre las benzodiacepinas
y su sitio de accin o receptor. La compresin de estos factores es necesaria para poder seleccionar el tipo de
benzodiacepina ms adecuado para el problema a resolver, as como la dosis y va de administracin.
Tambin ayuda a predecir razonablemente los efectos y su duracin, ya sea cuando se administra en dosis
nica o como un rgimen teraputico a largo plazo.

Farmacocintica.-
Absorcin.- Las benzodiacepinas se absorben en el tracto gastrointestinal en un tiempo razonablemente
rpido y casi completamente. Los efectos clnicos dentro de la primera hora despus de su administracin,
obteniendo el pico de efecto mximo entre la primera y cuarta hora despus de su ingesta. Para la mayora de
las benzodiacepinas la proporcin del frmaco que llega a la circulacin sistmica (biodisponibilidad), es
elevada. Como ejemplo, la biodisponibilidad del diazepam por va oral es del 94 %.

La presencia de alimentos o de medicacin anticida reduce la velocidad de absorcin y disminuye los


niveles plasmticos pico, sin que se altere la cantidad total del medicamento absorbido; por lo tanto, en esas
condiciones el efecto de una dosis nica estar atenuando, pero no as el efecto global cuando el tratamiento
es a largo plazo. El alcohol tambin disminuye la velocidad de absorcin pero no la disponibilidad. No existe
tampoco una deficiencia en la absorcin en sujetos de edad avanzada.

Si bien fuera del mbito de la anestesiologa, la administracin intravenosa de benzodiacepinas no es una


ruta o va muy utilizada en la prctica cotidiana, genera un efecto Clnico ms rpido, que se requiere para
que el frmaco pase de la circulacin sistmica al cerebro y ah genere efectos sobre los receptores. Todas las
benzodiacepinas son en mayor o menor grado liposolubles, pero lo que su efecto por va intravenosa se
obtiene en minutos, con diferencias individuales de conforme a qu tanto lo son. Por ejemplo el diazepam es
ms lipoflico que el lorazepam, por lo que este ltimo tendr un efecto de accin ms lento, aunque no con
una diferencia significativa.

Por otra parte, la administracin intramuscular da como resultado una absorcin errtica, incompleta e
impredecible. Aplicando en el msculo deltoides, el diazepam se absorbe casi ntegramente y mas rpido en
comparacin en el glteo o en otro msculo. Sin embargo, la de absorcin ms rpida por esta va es el
lorazepam. La va sublingual genera tambin una absorcin ms rpida, pero esto es sin duda influenciado
por efectos de tipo subjetivo.

Distribucin.- Las benzodiacepinas cruzan con rapidez la barrera hematoenceflica por medio de un proceso
de difusin pasiva. La cantidad del frmaco presente en el cerebro es directamente proporcional a la
concentracin en el plasma de la fraccin que no est unida a protenas (fraccin libre), hasta llegar a un
punto de equilibrio en donde la concentracin en cerebro es igual a la concentracin plasmtica.

Por lo tanto, las condiciones en las que se reducen las protenas plasmticas, tales como la desnutricin y
otras enfermedades, se incrementa la fraccin libre del frmaco y por consiguiente aumentan tambin su

26 MS Torres, MD
concentracin cerebral y su efecto final. Una vez que llega al punto de equilibrio, la eliminacin del
compuesto del cerebro sucede a la misma velocidad que su eliminacin del plasma. Como ya se mencion,
con ligeras diferencias entre ellas, todas las benzodiacepinas son igualmente liposolubles y por consecuencia
entran rpidamente al cerebro. Sin embargo por la misma razn, cuando se administran en dosis nica, se
pueden encontrar diferencias en el tiempo de duracin del efecto.

Lo ms comn es que las benzodiacepinas se administren por periodos largos, por lo que es importante
conocer como las dosis mltiples generan modificaciones farmacocinticas; con la administracin continua
ocurre un proceso de acumulacin del frmaco hasta llegar a la condicin de estado estable. En esta
condicin la velocidad del metabolismo y la eliminacin iguala a la velocidad de ingreso de la sustancia al
organismo. La tasa de acumulacin y por lo tanto la adquisicin del estado estable depende de otro factor que
es el de vida media de eliminacin.

Despus de una vida media, la acumulacin se completar en un 50 %, luego de dos vidas medias llega al 75
% y as subsecuentemente. Por lo tanto, el 90 % de los medicamentos llegan al estado estable despus de
cuatro vidas medias. Las benzodiacepinas con vida media larga y con metabolitos activos, alcanzan el estado
estable con ms lentitud y se acumulan ms, las de vida media corta alcanzan el estado estable con mayor
rapidez y se acumulan menos.

Metabolismo.-
Las benzodiacepinas se metabolizan va heptica por medio de reacciones de oxidacin, conjugacin y
nitroreduccin. Las que se metabolizan por oxidacin son por lo general en uno o ms metabolitos activos,
tienen vidas de eliminacin ms largas y en pacientes con problemas hepatocelulares su metabolismo es
menos efectivo. Entre los compuestos que se eliminan a travs de esta modalidad se encuentran el diazepam,
el clorodiacepxido, el cloracepato y el alprazolam. El clonazepam se metaboliza principalmente por
nitroreduccin, mientras que el lorazepam, el bromazepam y el estazolam son directamente conjugados en el
hgado para formar el cido glucornico, generando metabolitos hidrosolubles que se excretan en la orina.

Estos ltimos compuestos tienen vida media de eliminacin mas cortas debido a que no poseen metabolitos
activos; por lo tanto despus de alcanzar el estado estable es menor y las alteraciones hepticas modifican
poco su grado de metabolismo.
27 MS Torres, MD
Farmacodinmica.-
Como ya se ha ido mencionando, las benzodiacepinas se unen al completo receptor GABA-benzodiacepina
incrementando la actividad del sistema de neurotrasmisin GABA, que es el sistema neuronal inhibitorio
ms importante en el cerebro de los mamferos. La potencia de este grupo de frmacos para lograr el mismo
efecto teraputico vara entre uno y otro (dosis equivalentes).

Esta variabilidad es resultado directo de las diferencias en el ingreso al sistema nervioso central y de la
afinidad que tienen para el receptor, por ejemplo el alprazolam se une a los receptores con una mayor
afinidad que el diazepam, por lo que con dosis menores se logran los mismos efectos. Por otra parte, con el
uso crnico de medicamentos, el receptor se desensibiliza, siendo este proceso el responsable de los
fenmenos de dependencia y de abstinencia.

As como en la farmacocintica se presentan diferencias entre uno y otro sujeto, en la farmacodinmica


tambin se generan diferencias interindividuales, estas variaciones se reflejan en los grados distintos de
sensibilidad a los frmacos que encontramos en la prctica clnica, o bien en las diferencias en el desarrollo
de los efectos de tolerancia, entre otros. Tambin en ciertos tipos de patologa se generan diferencias, por
ejemplo los pacientes con distintos tipos de trastorno de ansiedad presentan, comparacin con sujetos
controles, diferencias en el grado de unin al receptor, en su densidad y en su conformacin estructural. Por
otra parte, las distintas benzodiacepinas interactan de manera diferente con el receptor lo cual induce
variaciones farmacodinmicas. Estas variaciones explican las diferentes caractersticas farmacolgicas de las
sustancias. El conocimiento de las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de las
benzodiacepinas permiten al clnico identificar diferencias que tendrn que ser evaluadas en el momento de
la prescripcin de estos frmacos.

Usos e indicaciones:
Las benzodiacepinas se utilizan en casi todos los campos de la medicina. En ciertas situaciones se indican
para el tratamiento de trastornos primordialmente psiquitricos, mientras que en otras se utilizan para
manejar aspectos de ansiedad relacionados a otros padecimientos primarios. En trminos generales podemos
decir que las benzodiacepinas tienen cuatro propiedades farmacolgicas:

28 MS Torres, MD
Hay que considerar sin embargo, que en muchas ocasiones el diferenciar entre el efecto ansioltico y el
efecto hipntico es ms una convencin mercadotcnica que una diferencia real de las propiedades
teraputicas. Por lo tanto, la eleccin de una benzodiacepina en particular para un determinado paciente,
deber hacerse tomando en cuenta estas propiedades, las caractersticas farmacolgicas, el padecimiento para
el cual se prescriben y las caractersticas propias del paciente.

Si el paciente nunca ha recibido una benzodiacepina se le recomendar tomar la primera dosis mientras est
en su casa y evite manejar automvil u operar maquinaria pesada mientras no conozca cual va a ser su
reaccin. Durante las primeras semanas de tratamiento el efecto colateral ms comn es la sedacin, sin
embargo, esta va disminuyendo posteriormente. A todo paciente que reciba benzodiacepinas se le deber
recomendar evitar a toda costa la suspensin abrupta del frmaco debido a que puede presentar
manifestaciones de supresin de distinta ndole y que pueden incluir crisis convulsivas.

Otros tipos de Ansiolticos:


La Buspirona es la primera azopirona de uso clnico en USA y est aprobada para el tratamiento de los
trastornos de ansiedad, no est relacionada con las benzodiacepinas o los barbitricos y no afecta
directamente al sistema GABA. Tambin difiere porque no tiene efectos sedantes hipnticos, miorrelajantes
o anticonvulsivos, adems de que tiene bajo potencial de abuso y no se asocia con fenmenos de abstinencia
o deterioro cognoscitivo.

La buspirona se absorbe bien en el tracto intestinal y no altera su biodispononibilidad con la ingesta de


alimentos. Se metaboliza en el hgado y se elimina por los riones, el frmaco alcanza los niveles mximos
entre 60 y 90 minutos despus de la ingesta, la vida media es de 2 a 11 horas por lo que se requiere
administrar 3 veces al da. A diferencia de las benzodiacepinas y barbitricos que actan sobre el canal de
cloro asociado a GABA, la buspirona no tiene efecto sobre este mecanismo del receptor. Por otro lado acta
como agonista parcial de los receptores de serotonina a-1, este frmaco tarda de dos a tres semanas en ejercer
su efecto.

Los antagonistas del receptor B-adrenrgico se utilizan con buena eficacia en algunos trastornos de ansiedad
y en el temblor inducido por el litio y el control de la conducta agresiva. Las acciones farmacolgicas del
receptor B-adrenrgico difieren en cuanto a su lipofilia, vas metablicas, selectividad del receptor y
hemivida. La absorcin de los antagonistas en el tracto intestinal vara, pero alcanza concentraciones
teraputicas por lo que existen formulaciones para la administracin oral, los frmacos ms liposolubles
atraviesan con mayor facilidad la barrera hematoenceflica y penetran con gran facilidad en el cerebro.

Otro tipo de sustancia ansioltica son los antihistamnicos los cuales comparten el bloqueo H1 como
mecanismo de accin. Los receptores H1 estn ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central y se
localizan fundamentalmente en el hipotlamo la activacin de los receptores H1 produce estimulacin sin
embargo el antagonista produce sedacin. Los efectos antihistamnicos sobre el sistema nervioso central con
la sedacin y el antagonismo de los trastornos de el movimiento inducidos por el bloqueo de los receptores
DOPA- 2, tambin pueden reducir los sntomas de las alteraciones motoras en algunos pacientes,
perifricamente la histamina aumenta la permeabilidad capilar y estimula la liberacin de mediadores de la
inflamacin, los efectos perifricos de los antihistamnicos estn regulados por el sistema nervioso
autnomo.

Efectos colaterales:
Las benzodicepinas tienen escaso efecto sobre las funciones autonmicas por lo que suelen originar
modificaciones en la tensin arterial, pulso y ritmo cardaco. A dosis teraputicas pueden inducir una ligera
depresin respiratoria, por sus acciones sobre la neuromusculatura de las vas respiratorias superiores y la
disminucin del impulso respiratorio central. Estos efectos pueden tener repercusin clnica en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Los efectos colaterales ms frecuentes producidos por las benzodiacepinas son la somnolencia y la sedacin.
La mayora de los pacientes experimentan diferentes grados de sedacin al comienzo del tratamiento, aunque
generalmente este efecto es transitorio, dado que se desarrolla tolerancia al mismo. La intensidad de los
efectos sedantes depende de la susceptibilidad individual, dosis y caractersticas farmacolgicas especficas
de la benzodiacepina. Con frecuencia, estos frmacos originan tambin ataxia, disartria, incoordinacin,
diplopa y vrtigo.

29 MS Torres, MD
Pueden causar alteraciones de las funciones cognoscitivas y neuromotoras, segn se demuestra por medidas
de pruebas de laboratorio. Las alteraciones psicomotoras se incrementan notablemente en sujetos de edad
avanzada y en aquellos que consumen concomitantemente alcohol. La conduccin de automviles se
dificulta claramente cuando se ingieren dosis elevadas de forma aguda. Sin embargo, no esta claro que
suceda lo mismo cuando se consumen de forma crnica a dosis teraputicas.

ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia es una enfermedad crnica, ms o menos incapacitante, que se caracteriza por alteraciones
cognitivas, afectivas y del comportamiento, todas ellas con un aspecto extravagante. Las ideas delirantes, por
lo general tambin extravagantes, y las alucinaciones, normalmente de tipo auditivo, tambin son tpicas.
Emil Kraepelin, un psiquiatra alemn de finales del siglo XIX y comienzos del XX acu el nombre original
de esta enfermedad, demencia precoz, cuya descripcin contina siendo una gua para los investigadores
modernos.

La esquizofrenia es un trastorno relativamente frecuente, con una prevalencia de alrededor del 1%. Aunque
la relacin global entre sexos es casi equivalente, los varones tienden a presentar un inicio ms precoz que
las mujeres, un hallazgo justificado por la edad de inicio ms tarda en las mujeres sin antecedentes
familiares de la enfermedad.

La esquizofrenia es un trastorno grave, que presenta sntomas psicticos que se caracterizan por:
- Dificultad de distinguir fantasa de realidad
- Alteraciones del pensamiento (como por ejemplo ideas delirantes), Alteraciones de la percepcin ( como
por ejemplo alucinaciones),
- Alteraciones en los afectos (imposibilidad de reaccionar de manera adecuada), Alteraciones de la
comunicacin,
-Alteraciones del comportamiento social y laboral.

Sntomas ms caractersticos:
Ideas delirantes extravagantes (por ejemplo, la persona cree que es Napolen). Alucinaciones auditivas
(estas personas suelen escuchar una voz o 2 o ms conversando entre s).
Grave deterioro en la evaluacin de la realidad (esto quiere decir que les resulta difcil distinguir lo que es
real de lo que no es)

Para la familia suele ser difcil convivir con una persona con esquizofrenia. Es importante desmitificar el
hecho que todos los pacientes con esquizofrenia son violentos y atacan o matan. Esto se debe a la falta de
compresin de las enfermedades mentales y a la publicidad desproporcionada de los pocos enfermos que
manifiestan conductas violentas o criminales.

La esquizofrenia es una enfermedad crnica e inhabilitante, y necesita de cuidados constantes. No obstante


es tratable con psicofrmacos, psicoterapia, rehabilitacin social y laboral y psicoeducacin al paciente y su
familia. Si afrontamos la enfermedad en forma activa y coordinada por parte del paciente, su familia y el
equipo de profesionales de salud podremos superar antiguas creencias acerca de imposibilidad de modificar
el curso negativo de la enfermedad.

Descripcin de la esquizofrenia:
Los sntomas tpicos de la esquizofrenia que se deben estar presentes durante al menos 1 mes y persisten
durante al menos 6 meses son:

Alucinaciones auditivas, visuales, tctiles, olfativas o gustativas (las 2 primeras son las ms comunes)
Ideas delirantes (creencias falsas sin fundamento).
Lenguaje desorganizado (por ejemplo: incoherencia)
Comportamiento gravemente desorganizado (agitacin, incapacidad para organizar las comidas,
incapacidad para mantener la higiene) o catatnico (implica una disminucin de la actividad hasta una falta
toral de atencin y rigidez)

Pobreza del habla


Incapacidad para persistir o para iniciar una actividad
Prdida del inters o del placer en actividades que antes de la enfermedad se disfrutaban.
30 MS Torres, MD
Otras caractersticas son:
Afecto inapropiado (risa, en ausencia de estmulos apropiados)
Alteracin del sueo (dormir durante el da y presentar actividad o intranquilidad por la
noche)
Falta de inters en la comida
Alteraciones en la marcha, balanceo
Distractibilidad o incapacidad de fijar la atencin
Confusin
Desorientacin
Falta de conciencia de su enfermedad
Comportamientos raros, posturas raras.

La esquizofrenia afecta a las personas en el rea social y laboral. Suelen tener problemas en las relaciones
interpersonales, en el trabajo e incluso presentan dificultades en el cuidado de s mismos. Para el diagnostico
esquizofrenia se tiene en cuenta diferentes factores como la historia clnica, los sntomas, los antecedentes
familiares, y las circunstancias estresantes por las que atraviesa el paciente. Es importante que se efecten
estudios para descartar posibles patologas endocrinas o neurolgicas, abuso de sustancias, enfermedades
auto inmunes o hepticas u otras enfermedades mentales. El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, es
decir, puede comenzar de un momento para otro con una crisis delirante, un estado manaco, un cuadro
depresivo con contenidos psicticos o un estado confuso onrico. Tambin puede surgir de manera insidiosa
o progresiva.

La edad de inicio promedio es en los hombres entre los 15 y los 25 aos, y en las mujeres entre los 25 y los
35 aos. No obstante puede aparecer antes o despus, aunque es poco frecuente que surja antes de los 10
aos o despus de los 50 aos. El curso de la enfermedad se caracteriza por fases de exacerbacin y fases de
remisin de los sntomas; aunque algunos pacientes presentan un curso estable. A medida que pasa el tiempo,
los sntomas negativos (como por ejemplo la pobreza en el habla, el comportamiento gravemente
desorganizado, etc.) se acentan ms, mientras que los positivos van remitiendo.

La esquizofrenia es una enfermedad polimorfa y esto quiere decir que tiene distintas maneras de
manifestarse. Se puede presentar en 5 subtipos, que se distinguen por tener distintos sntomas.
Subtipos: Paranoide:

Ideas delirantes de grandeza o persecucin.


Alucinaciones auditivas.
Tambin pueden presentar: ansiedad, ira, tendencia a discutir, violencia.

Desorganizado:
Lenguaje y comportamiento desorganizado,
Afectividad aplanada o inapropiada,
Tambin puede presentar: risas, ideas delirantes que giran alrededor de un tema incoherente,
muecas, deterioro del rendimientom suele ser de inicio temprano.

Catatnico:
Inmovilidad motora.
Actividad motora excesiva.
Negativismo extremo, o mutismo.
Posturas extraas, movimientos estereotipados, muecas. Copia lo que dice o hace otra persona.

Indiferenciado: Es un tipo de esquizofrenia cuyos sntomas no parecen a los subtipos anteriormente


mencionados.

Residual: No presenta ideas delirantes, ni alucinaciones, ni lenguaje desorganizado, ni comportamiento


desorganizado o catatnico. Sin embargo presenta algunos sntomas psicticos atenuados (tpicos de la
esquizofrenia).

31 MS Torres, MD
Causas: Todava no est clara la etiologa de la esquizofrenia. Existen varias teoras que intentan hacer una
aproximacin terica de las posibles causas:

Gentica
Los familiares del paciente tienen mayor probabilidad de padecer esquizofrenia. Un nio con un padre
esquizofrnico tiene un 12% de probabilidades de padecerla, si ambos son esquizofrnicos el nio tiene un
39%. Mientras que un nio con padres sanos tiene un 1% de probabilidades y un nio con un hermano que
tiene este desorden tiene un 8% de probabilidades.

Anormalidades en la estructura del cerebro


Se puede observar u aumento del tamao de los ventrculos cerebrales con una resonancia magntica y
tomografa computada.

- Anormalidades en la actividad del cerebro: Hay un exceso de la actividad de los neurotransmisores


dopaminrgicos.

Factores psicolgicos
Ciertos acontecimientos estresantes puede afectar la vulnerabilidad de la persona.

Infeccin viral prenatal


Hoy en da algunos profesionales coinciden en que esta enfermedad podra tener sus orgenes en la etapa
prenatal. Una de las teoras psicolgicas la teora del doble vnculo de Gregory Bateson explica la causa
de la esquizofrenia como cierta vulnerabilidad en la persona. Este autor plantea que los nios reciben de sus
progenitores mensajes contradictorios relacionados con sus conductas, actitudes y sentimientos. Por ejemplo,
una madre que le regala a su hijo 2 pulloveres, si el nio se pone uno de los dos la madre considera que
deprecia el otro. Otro ejemplo podra ser el caso de una madre que salude a su hijo verbalmente en forma
afectuosa, pero manifestando cierto rechazo a travs de gestos y movimientos. Este tipo de vnculo provoca
en el nio una confusin tal que lo lleva a aislarse en su propio estado psictico.

Pronstico
Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro 20-30% experimenta
sntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva una vida perturbada por el trastorno.

Algunos signos de buen pronstico


Inicio tardo (comienzo en la edad adulta) y/o agudo (repentino) de la enfermedad.
Cuando los factores que precipitaron la enfermedad son objetivables, tangibles, claramente identificables.
Cuando la persona presentaba buena adaptacin social, sexual y laboral antes de la aparicin de la
enfermedad.
Cuando la persona afectada es casada.
Si presenta buenos sistemas de apoyo (una familia y amigos capaces de brindar contencin).
Si presenta los siguientes sntomas: alucinaciones, ideas delirantes, lenguaje desorganizado y/o comporta-
miento gravemente desorganizado o catatnico.
El subtipo de mejor pronstico es la esquizofrenia paranoide.

Algunos signos de mal pronstico:


Inicio temprano y/o progresivo de la enfermedad. Factores precipitantes subjetivos.
Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social. Conducta autista.

Historia familiar de esquizofrenia.


Sntomas tales como afectividad aplanada, pobreza del lenguaje, falta de inters o del placer en las cosas.
Cuando la enfermedad no remite en tres aos y hay mltiples recadas. La esquizofrenia de tipo
Desorganizado es la mayor gravedad.

El peor pronstico se asocia:


Al abuso de alcohol, y/o drogas (marihuana, cocana) por parte de estos pacientes, A la imposibilidad de
poder tratar los episodios psicticos y a los comportamientos inhabilitantes, depresin y vagabundeo. Las
drogas y el alcohol exacerban frecuentemente los sntomas de la esquizofrenia.

Trastornos asociados a la esquizofrenia


32 MS Torres, MD
La esquizofrenia se puede presentar principalmente asociada a los trastornos relacionados sustancias. Del 30
al 40 % de los esquizofrnicos presenta problemas de abuso de alcohol; el 15- 25 % problemas con el
canabis; del 5 al 10 % abusa o depende de la cocana. Tambin se incluye el abuso de nicotina, muy
frecuente en estos pacientes. Las drogas y el alcohol permiten reducir los niveles de ansiedad y la depresin
provocados por la esquizofrenia.

Familia y esquizofrenia cmo podemos ayudar a un paciente con esquizofrenia?


No existe una teora comprobada que sustente el supuesto que la familia causante de la esquizofrenia. No
obstante, sta es de gran ayuda en el tratamiento porque:

1. La esquizofrenia provoca impacto en todos los miembros de la familia y esto es inevitable. Por lo
tanto es importante un abordaje familiar (terapia familiar).

2. La familia experimenta estrs, asociado a la convivencia cotidiana con un paciente de estas


caractersticas y la falta de apoyo los limita a poder seguir ayudndolo.

3. Los familiares cuentan con varios recursos para ayudar al paciente.

Al comienzo la familia responde a la enfermedad con angustia y miedo, por que se presentan cambios
emocionales y en la conducta en el enfermo y temen a lo desconocido. Algunas familias sienten culpa,
convencidos de su responsabilidad en la enfermedad. La estigmatizacin de las enfermedades mentales por
parte de la sociedad y su mala prensa contribuyen a generar aun mayores sentimientos de frustracin e ira.
La familia tambin se ve obligada a reconocer la cruda realidad de tener un miembro esquizofrnico y hacer
el duelo por las expectativas y los sueos con respecto al paciente.

Por eso los tratamientos incluyen la psicoeducacin del paciente y su familia. sta consiste en la educacin
sobre la enfermedad, capacitndolos para una mejor solucin de sus problemas, mejorando la comunicacin,
y expandiendo las redes sociales estas reuniones tienen la misma modalidad de la terapia de grupo. Por
ejemplo, es muy comn que se los invite a reuniones multifamiliares, a las que concurren los familiares de
pacientes con esquizofrenia.

Los beneficios de estas reuniones son diversos:


- Cada familia cuenta como hace para enfrentar la enfermedad. Generan un clima de apoyo mutuo y
contencin.
- Permiten que la familia no se asle socialmente.
- Contribuye en la adaptacin del miembro enfermo a la sociedad. Mejoran la autoestima de la familia.
-
Disminuyen la ansiedad y la angustia frente a lo desconocido.
- Brindan un sentimiento de pertenencia y genera procesos de identificacin.
- Cuando las familias se dan cuenta que a muchas otras personas les pasa lo mismo, logran tranquilizarse y
manejar mejor la situacin.

Muchos familiares creen que el paciente es vago, que no quiere trabajar, que est todo el da durmiendo y no
hace nada, que es malo, que se hace el loco para pasarla mejor. Pero la realidad es que todos esos sntomas
son parte de la enfermedad y la familia puede hacer mucho para ayudarlo. Es importante su ayuda por que el
paciente muchas veces no es consciente de que padece una enfermedad y esto lo lleva a no cumplir con el
tratamiento. Se insiste en la necesidad de ayudar al paciente a que tome la medicacin, porque es frecuente
que deje de hacerlo porque carecen de conciencia de enfermedad.

La medicacin permite la supresin sintomtica pero no cura la enfermedad, por eso se le administra una
medicacin de mantenimiento. Dejar de tomarla implicara una nueva recada para el paciente, un nuevo
brote y el consecuente empeoramiento de la enfermedad (mayor deterioro del nivel basal de funcionamiento
del cerebro). Se hara entonces inminente una nueva internacin.

Tratamiento y rehabilitacin en la esquizofrenia


La esquizofrenia puede ser controlada.

Todo tratamiento debera incluir:


Farmacoterapia. Grupos de apoyo.

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Psicoterapia grupal. Psicoterapia familiar.
El tratamiento debera seguir una orientacin prctica relacionado al modo de vivir, cuidado personal, trabajo
y para mejorar las relaciones sociales. Los medicamentos, principalmente los antipsicticos, son muy
efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia. Si un paciente en estado agudo no responde de manera
adecuada al tratamiento es importante pensar en una enfermedad orgnica. Frecuentemente se interna al
paciente para estabilizar la medicacin, evitar que se lastime o que lastime a otros, protegerlo de las ideas
suicidas u homicidas, para proveerle cuidados bsicos, alimento, higiene, reducir el nivel de estrs y
ayudarlo a estructurar sus actividades diarias. La duracin depender de la gravedad del padecimiento y de la
disponibilidad de recursos para el tratamiento ambulatorio. En un primer momento la psicoterapia individual
es contraindicada, no as la terapia grupal o familiar que suelen ser muy beneficiosa. La psicoterapia grupal
(en grupos de pares) es muy til para el entrenamiento de habilidades sociales.

Permiten la rehabilitacin social y laboral del paciente, quien se relaciona con los dems y aprende a
manejarse en la vida cotidiana luego de contrada la enfermedad (aprenden por ejemplo a comportarse en la
casa, en el trabajo, con amigos o con la gente en general, cmo conseguir un empleo). Lo importante es que
puedan pasar de un funcionamiento estable y reducido dentro del hogar a una mayor participacin en las
actividades de la comunidad, incluidos el trabajo y el desarrollo de una red social.

Terapia familiar: es de gran ayuda aplicada en forma conjunta a la psicoeducacin, y contribuye a prevenir
recadas.
Psicoeducacin: informar y educar a los pacientes es una cuestin clave, ya que crea nuevas competencias
para afrontar los problemas. Se utiliza terapia electro-convulsiva en el caso de pacientes catatnicos o que no
pueden tomar medicacin antipsictica.

Otros Trastornos Psicoticos Descripcin:


La esquizofrenia es la obra clsica y el desorden sicoptico ms comn. Hay sin embargo, muchos otros
sndromes sicopticos que no resuelvan los criterios de diagnstico para la esquizofrenia. Los otros
sndromes sicopticos principales son desorden del schizophreniform, desorden schizoaffective, desorden del
delusional, y breve desorden sicoptico.

Brevemente, los sntomas para el desorden del trastorno esquizoafectivo est caracterizado por la presencia
de un sndrome completo de los sntomas para la esquizofrenia y un desorden del humor. El desorden de
Delusional, como esquizofrenia, es un trastorno crnico pero caracterizado por la presencia de desilusiones
como el sntoma predominante. El breve desorden sicoptico es caracterizado sobre todo por la breve
duracin (por lo menos un da pero menos de un mes) de sntomas esquizofrnicos. El desorden depresivo de
Postpsychotic de la esquizofrenia es caracterizado por la presencia de todos los sntomas de un episodio
depresivo importante durante la fase residual de la esquizofrenia. Desorden sicoptico compartido, que son
las clasificaciones para las personas con los sntomas sicopticos que se convirtieron debido a su asociacin
con otra persona sicoptica. La psicosis anormales, hay una variedad de sndromes sicopticos del lmite de
la cultura, tal amok y koro.

El empuje principal del tratamiento para este grupo de desrdenes sicopticos es un plan comprensivo del
tratamiento que atiende a los factores biolgicos, psicolgicos, y ambientales en los desrdenes. La
medicacin es una parte importante del plan del tratamiento con todos los desrdenes. Sin embargo,
dondequiera de un cuarto a una mitad de todos los pacientes no se conforme con la medicacin segn lo
prescrito. Los acercamientos de Psychodynamic pueden ser provechosos en la destapadura de la razones del
noncompliance.

T. Psictico debido a una enfermedad mdica o inducido por sustancias.


Cuando evala el doctor al paciente, tiene que estar seguro que la psicosis no se cause por condiciones
neoplsicas y otras condiciones mdicas. Con pacientes que abusan drogas, hay que buscar si phencyclidine
(PCP) es un factor etiolgico.

Epidemiologa: Aunque falta mucha informacin clnica, se encuentra la mayora de los casos que los
pacientes han abusado alcohol y drogas.

Etiologa: Lesiones al nivel de los lbulos occipitales y temporales pueden causar alucinaciones. Lesiones al
nivel de los lbulos parietales y el hemisferio derecho estn relacionadas con ideas delirantes.

34 MS Torres, MD
Diagnosis: Para hacer un diagnostico, el paciente debe de tener alucinaciones o ideas delirantes y hay que
tener evidencia medica que fueron causadas directamente por una condicin medica.

Caractersticas clnicas: El paciente presenta cualquier tipo de alucinaciones sensoriales, pero las ms
comunes son las auditivas. Algunos pacientes escuchan voces que les provocan hacer daos a si mismos o a
otros. Algunos pacientes reconocen que las alucinaciones no son reales, mientras otros nunca se dan cuenta.
Estos pacientes tambin sufren de ideas delirantes, con las del tipo persecutorio siendo las ms comunes.

Diagnostico diferencial: El medico debe distinguir entre este trastorno y el delirium, de la demencia y de la
esquizofrenia.

Tratamiento: El primer paso es tratar estos pacientes, es identificar la causa mdica del problema. Para tratar
los sntomas psicoticos, se pueden recetar olanzapina, haloperidol y benzodiazapinas.

T. Psictico compartido (atpicos)


En la folie deux, un paciente, por lo general dependiente e impresionable, cae bajo la influencia de una
persona dominante con una psicosis, adopta y cree en la ideas delirantes expresadas por sta. Sin embargo,
estas falsas creencias impuestas del paciente con folie deux, no se consideran ideas delirantes por que
el enfermo las pierde de forma gradual si se le separa de su compaero dominante. Tambin conocido como
trastorno paranoide inducido, trastorno psictico compartido, la folie deux es un trastorno poco frecuente;
puede ser ligeramente mas habitual en mujeres que en varones. Es tpico que solo una persona caiga bajo la
influencia de la persona dominante; por tanto, el trastorno se ha denominado deux. Rara vez caen dos o
ms bajo su influencia, con lo que se hablara de folie a trosis, quatre y as sucesivamente, o incluso folie
familla.

Diagnostico: Para diagnosticar este trastorno, hay que descartar el trastorno facticio. En 40% de los casos, la
separacin de los pacientes usualmente en la desaparicin de los sntomas.

Tratamiento: El mejor tratamiento es usar neurolpticos por un e semanas. Tambin se debe usar la
psicoterapia, especialmente la forma familiar.

Psicosis autoscpica (atpicos)


Este trastorno se caracteriza con alucinaciones visuales que tiene el paciente de si mismo. Esta condicin es
muy rara y la etiologa no se sabe.

Sndromes psicticos dependientes de la cultura


Algunos ejemplos son el AMOK, el KORO, y el PIBLOKTO. El koro se manifiesta en pacientes masculinos.
Estos pacientes tienen ideas delirantes que sus penes se contraen y desaparece dentro de su abdomen.

Psicosis postpartum
La psicosis posparto, tambin conocida como psicosis puerperal, es un trastorno poco frecuente que se
presenta en quiz menos de 1 o 2 por cada 1.000 partos. Es ms habitual en mujeres primparas que en
multparas.

Existe controversia respecto a ala validez diagnstica de esta entidad. Muchos creen que slo representa un
encadenamiento de episodios manacos en el perodo posparto y que estas pacientes en realidad no tienen
otra cosa que un trastorno bipolar. Sin duda, como se comenta en la seccin de diagnstico diferencial dicho
encadenamiento puede presentarse, aunque muchas de estas pacientes nunca experimentan ninguna otra
enfermedad psictica a menos que tengan un nuevo embarazo, lo que sugiere que quiz un determinado
porcentaje de mujeres en el posparto que tienen psicosis, de hecho sufren una enfermedad distinta,
denominada psicosis posparto.

La calcificacin de este trastorno en DSM-IV es problemtica. La categora trastorno psictico breve


admite especificar de inicio en el posparto, sin embargo, como se ver ms adelante, algunos casos de
psicosis posparto pueden durar ms de un mes por breve. En dichos casos, este trastorno tendra que, con
objetivo decodificarlo mejor, considerarse como trastorno psictico no especificado. 09

Tratamiento: El tratamiento de esto es una emergencia siquitrica. Se puede usar Litio, antidepresivos y
neurolpticos.

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T. esquizofreniforme

El trastorno esquizofreniforme se describe como una enfermedad que recuerda a la esquizofrenia en todos
los aspectos excepto en el curso clnico: mientras que la esquizofrenia es una enfermedad crnica, que dura
toda la vida, se considera que el trastorno esquizofreniforme remite de forma completa y espontnea en seis
meses. Las estimaciones de la prevalencia vital de dicho trastorno son muy variables, desde extremadamente
infrecuente hasta un 0,2%; de hecho, algunos escpticos dudan incluso de su existencia.

Epidemiologa: Tiene una prevalencia de 0.2%

Etiologa: Aun no se ha encontrado la etiologa de esta enfermedad.

Diagnostico diferencial: Estas son las mismas de la esquizofrenia, las cuales incluyen T. Facticio y trastornos
inducidos por una condicin mdica o por sustancias.

Tratamiento: Hospitalizacin, neurolpticos por 3 a 6 meses. Muchos estudios han probado que se quitan los
sntomas mas rpido que en la esquizofrenia.

T. esquizoafectivo
El trmino trastorno esquizoafectivo, he tenido muchas definiciones desde que se introdujo por primera
vez por Kasanin en 1993. Segn se concibe en la actualidad se caracteriza por la presencia de sntomas
psicticos crnicos, que no remiten, en cuyo curso clnico se superponen episodios de depresin aislada
(trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo) o episodios de mana y depresin (trastorno esquizoafectivo de
tipo bipolar). La prevalencia del trastorno esquizoafectivo no se conoce con certeza; es probable que sea
bastante menos frecuente que la esquizofrenia.

Epidemiologa: Prevalencia de 1%. En practica clnica, la diagnosis esquizoafectiva esta usando


frecuentemente cuando el medico esta incierto de la diagnosis.

Etiologa: Causa esta desconocida.

Diagnostico: A. un periodo contino de enfermedad durante el que se presenta en algn momento un


episodio depresivo mayor, maniaco o mixto, simultneamente con sntomas que cumplen el criterio A para la
esquizofrenia.

Criterio A: dos o mas de: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento
catatnico, sntomas negativos.

B. durante el mismo periodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones sin sntomas afectivos
acusados.

C. la alteracin no es debida a los defectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (ejemplo. Una droga de
abuso o un medicamento) o a enfermedad medica

Codificacin:
Especificar si es:
Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodio maniaco o mixto.
Tipo depresivo: si la alteracin solo incluye episodios depresivos mayores.

Diagnostico diferencial: Cualquier condicin medica, psiquitrica, o con relacin a drogas que puede causar
sntomas psicticas o sntomas de estado de nimo tiene que ser considerado.

Tratamiento: Los tratamientos mejores para esquizoafectivo son la hospitalizacin, medicacin, e


intervenciones psicosociales. Los medicamentos mas recomendados son antidepresivos y antimaniacos. Los
antipsicticos se usan solo cuando es necesario.

Esquizoafectivo, tipo Bipolar: Litio, carbamazepina, Valproate, o una combinacin.

Esquizoafectivo, tipo Depresivo: Antidepresivos y terapia electroconvulsivo.

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T. delirante
El trastorno de ideas delirantes es una entidad crnica que se caracteriza por la aparicin gradual de una o
mas ideas delirantes que de forma progresiva forman un sistema coherente. A diferencia de las ideas
delirantes de otros trastornos, estas tienen una cierta plausibilidad y la sistematizacin final de sus ideas
delirantes, estos pacientes con frecuencia son bastante normales. El nombre tradicional de este trastorno y el
nombre otorgado originariamente por Kraepelin es paranoia. El sinnimo moderno, trastorno de ideas
delirantes tiene dos ventajas: primero, enfatiza el aspecto ms destacado del trastorno, sobre todo la
presencia y la importancia de las ideas delirantes encontradas pueden ser de cualquier tipo. Sin embargo, a
pesar de estas desventajas, el nombre tradicional es bastante oportuno y su uso en este texto es frecuente.
El trastorno de ideas delirantes es poco habitual y tiene una prevalencia vital de 0,01-0,05%.

Epidemiologa:
Prevalencia 0.025% a 0.03%
1 a 3/100,000 casos
Inicia entre los 18 a 90 aos de edad (mas comn entre los 40 aos de edad)
Clase socioeconmica baja

Etiologa:
Trastorno origen de desconocidos
Heterogenia factores (conducta, gentica, psicosocial no especifico)
Es raro y inicia mas tarde en comparacin al trastorno esquizofrnicos y al estado de nimo
Se presenta sin alucinaciones

- Factores neurolgicos: Sistema lmbico, los ganglios bsales


- Factores psicodinmicos:
Los pacientes estn aislados de la sociedad No pueden realizar a su potencia Hipersensibilidad y
hipervigilancia Pacientes han sufrido de abuso emocional

Diagnostico: Idea delirantes no extraas (implican situaciones reales) Sin conducta extraa 1 mes de
sntomas
- Especificar tipo:
Tipo Erotomaniaco Tipo de grandiosidad Tipo Celo tpico
Tipo persecutorio Tipo somtico
Tipo mixto
Tipo no especificado

Diagnostico diferencial: Trastorno psicotico debido a una enfermedad mdica como Hipotiroidismo,
Esclerosis mltiple, Alzheimers, Parkinson, tumor, trauma en ganglios basales. Intoxicacin como
anfetamina y marihuana.

Tratamiento: Hospitalizacin. Determinar si los factores que causan ideas delirantes son psicolgicos o
mdicos El paciente se puede quedar ambulatorio

Farmacoterapia:
Antipsicoticos (Halopeidol)
Litio o los anticonvulsivos
Psicoterapia: Terapia individual, terapia familiar

FARMACOLOGA DE LOS NEUROLPTICOS (ANTIPSICTICOS)

Los antipsicticos de primera generacin son un gran grupo de frmacos que tienen su principal indicacin
en el tratamiento de la esquizofrenia. Estos frmacos se denominan a veces neurolpticos y antes los
37 MS Torres, MD
llamaban tambin tranquilizantes mayores, aunque por fortuna este trmino ya no se emplea. En 1952, dos
aos despus de la sntesis de la clorpromacina, Delay y Deniker, comprobaron la eficacia de ese frmaco en
el tratamiento de pacientes psicticos, y acuaron el trmino de Neurolptico en referencia a los efectos
neurolgicos y motores que originaban. Desde entonces hasta ahora, se han introducido numerosos agentes
con capacidad antipsictica. Todos ellos ejercen acciones similares y son tambin equiparables en eficacia.

Las diferencias entre los distintos neurolpticos residen fundamentalmente en su potencia y en el perfil de
efectos colaterales que originan, los neurolpticos de mayor potencia (Haloperidol, fluefacina) tienden a
producir marcados efectos extrapiramidales, mientras que los de baja potencia (clorpromacina, tioridacina)
poseen mayor poder sedante, hipotensor y anticolinrgico.

Los antipsicticos se clasifican en dos grandes grupos: los de primera generacin o tpicos y los mas
recientes de segunda generacin o atpicos. Los neurolpticos reducen los sntomas de los trastornos
psicticos: alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento y agitacin. Su utilidad no solo se limita al
tratamiento de la esquizofrenia y de las enfermedades relacionadas (trastorno esquizofreniforme, trastorno
esquizoafectivo), sino que tambin se muestran eficaces en el tratamiento de algunos trastornos afectivos,
enfermedades mentales orgnicas, y desordenes depresivos mayores con sntomas de psicosis.

Bioqumica
Los neurolpticos (antipsicoticos) ejercen su accin teraputica, al menos inicialmente mediante un bloqueo
competitivo de los receptores postsinpticos dopaminrgicos, de manera que el efecto de esta dopamina
disminuye porque no alcanza la membrana post-sinptica. Como respuesta al bloqueo producido por la droga
el paciente desarrolla los sntomas que se presentan por falta de dopamina y se produce en el paciente el
cuadro caracterstico de parkinson. De las tres vas dopaminrgicas principales, el bloqueo de la nigroestrial
justifica los efectos extrapiramidales, mientras que el bloqueo de las vas mesolmbica y mesocortical explica
los efectos teraputicos en la esquizofrenia y en la mayor parte de las dems indicaciones

Farmacocintica
La mayor parte de los antipsicticos se absorben fcilmente, pero de manera incompleta, muchos de ellos
sufren un metabolismo de primer paso importante. La clorpromacina y tioridacina tienen una disponibilidad
de 24-35%, el Haloperidol tiene una disponibilidad promedio de 65%. Las drogas antipsicticas entran en el
SNC y otros tejidos. Muchos son transportados amarrando a las protenas del plasma y requieren
metabolismo por las enzimas del hgado. Esto significa que son susceptibles a la dislocacin durante
interacciones entre drogas y su metabolismo se puede inducir o inhibir dependiendo de los efectos de otras
drogas en el sistema del citocromo. Los antipsicticos son metabolizados casi por completo a cuatro horas de
su administracin va oral y de 30 a 60 minutos despus de aplicacin parenteral y su vida media de
eliminacin varia entre 10 y 24 horas.

Farmacodinmica
Los neurolpticos se absorben fcilmente en el tubo digestivo tras su administracin oral, este proceso se
puede ver interferido y retrasado por los frmacos anticidos y por la presencia de alimento en el estomago,
se dispone de algunos neurolpticos de accin retardada que en virtud de su esterificacion a una cadena
lipdica lateral absorben lentamente depuse de su administracin intramuscular posibilitando intervalos de
dosificacin prolongados.

Existen dos advertencias principales en la hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia ya que evoluciona


fuera del mecanismo de accin de los antipsicoticos: primero, aunque el efecto de bloqueo del receptor de la
dopamina se produce inmediatamente, los efectos antipsicoticos totales pueden tardar semanas en
desarrollarse; segundo, aunque la correlacin de los efectos del bloqueo de la dopamina y la potencia clnica
ha llevado a la hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia, tambin es cierto que las sustancias
antipsicticas reducen los sntomas psicticos al margen del diagnostico.

Indicaciones
Los neurolpticos se administran con el propsito de modificar los sntomas debido a que no son especficos
para cada desorden. Los neurolpticos no causan dependencia y su toxicidad en caso de suicidio es mnima
comparada con otros frmacos. Estos actan en el ncleo neoestriado desarrollando en el paciente sntomas
extrapiramidales, tambin actan en la sustancia reticular activadora modificando la capacidad de reaccin
normal. En el hipotlamo modifica las respuestas autnomas y en el sistema lmbico actan como
antipsicoticos.

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Esquizofrenia: la mayor parte de los estudios han demostrado la eficacia de los neurolpticos en le
tratamiento de los brotes y en la prevencin de las recurrencias.

Trastorno esquizofreniforme y psicosis reactiva breve: la respuesta de los episodios agudos a los
neurolpticos es similar a la obtenida en los brotes esquizofrnicos, no se recomienda un tratamiento de
mantenimiento prolongado con antipsicoticos.

Trastorno esquizoafectivo: los sntomas afectivos pueden responder al litio, a la carbamazepina o a los
antidepresivos; los neurolpticos son eficaces cuando predominan los sntomas psicticos, pero su
administracin prolongada suele ser innecesaria.

Trastorno delirante (paranoide): los antipsicoticos resultan tiles en algunos casos de estos, especialmente
si los sntomas son de un origen reciente.

Mana: el tratamiento de eleccin son las sales de litio, aunque con frecuencia los neurolpticos se necesitan
inicialmente para controlar la hiperactividad y la agitacin caractersticas del episodio maniaco grave.

Depresin con sntomas psicticos: la terapia electroconvulsiva es el tratamiento ms efectivo, pero


tambin se obtienen efectos favorables con la combinacin de antidepresivos y neurolpticos.

Delirium y psicosis orgnica: pueden emplearse neurolpticos si existe agitacin, delirios o alucinaciones.

Demencia: los antipsicoticos generalmente se utilizan para tratar la agitacin que en ocasiones acompaa a
las demencias, en estos casos es preferible tambin prescribir neurolpticos de alta potencia.

Modo de empleo
Al comenzar el tratamiento los neurolpticos deben ser administrados en dosis bajas, con excepcin de los
estados agudos y luego ir aumentando peridicamente hasta obtener los efectos antipsicoticos deseados o
efectos colaterales importantes.

Efectos colaterales
Los antipsicoticos pueden causar una amplia variedad de efecto colaterales potenciales cuyo perfil y
gravedad varan en funcin del tipo de frmaco.

- Efectos colaterales extrapiramidales: estn mediados por el bloqueo dopaminrgico en los ganglios basales.
Distona aguda: es un cuadro caracterizado por espasmos intermitentes o mantenidos de los msculos del
cuello, boca, espalda u otros grupos musculares.

- Acatasia: consiste en una sensacin desagradable de inquietud fsica que origina una necesidad de moverse
y una incapacidad para permanecer quieto.
Parkinsonismo: es un sndrome extrapiramidal caracterizado por bradicinesia, inexpresividad facial, rigidez,
temblor, hipersalivacin y marcha festinante.

- Discinesia tarda: es un sndrome duradero permanente, caracterizado por movimientos involuntarios e


irregulares, que se produce por la administracin prolongada de neurolpticos.

- Sndrome neurolptico maligno: consiste en una reaccin idiosincrtica y potencialmente letal que aparece
en algunos pacientes tratados con neurolpticos, clnicamente se caracteriza por rigidez muscular,
disminucin del nivel de conciencia y disfuncin autonmica.

- Taquicardia: el efecto ms comn de los neurolpticos a nivel cardiaco es la taquicardia, probablemente


originada por los efectos anticolinrgicos de estos frmacos.

- Ictericia colosttica: se ha descrito con todas las fenotiacinas pero sobretodo con la cloropromacina, parece
debida a una reaccin de hipersensibilidad independiente de la dosis.

- Retinopata pigmentaria irreversible: dosis superiores a 800mg al da de tioridacina se asocian con esta
patologa.

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Interacciones con sustancias:
Debido a los muchos efectos sobre receptores y al metabolismo de la mayora de los antagonistas de los
receptores de la dopamina en el hgado, se asocia con muchas interacciones, la remoxiprida por su ruta
metablica simple y actividad especfica D2 es la que tiene menos interaccin sustancia.

Anticidos: los anticidos y la cimetidina, administrados las dos horas de la administracin de los
antipsicticos pueden reducir la absorcin de este.

Anticolinergicos: pueden disminuir la absorcin de los antipsicticos, la actividad de antipsicticos,


anticolinrgicos y frmacos tricclicos pueden provocar toxicidad anticolinrgica.

Anticonvulsivos: las fenotiacinas pueden disminuir el efecto de difenilhidantona provocando niveles


txicos. Los barbitricos pueden aumentar el metabolismo de los antipsicticos y los antipsicticos pueden
disminuir el umbral de las crisis anticonvulsivas.

Antidepresivos: los frmacos antipsicticos y los tricclicos pueden disminuir su metabolismo entre si,
provocando un aumento de las concentraciones plasmticas de ambas sustancias

Antihipertensivos: los antipsicticos pueden inhibir la recapacitacin de guanetidina en la sinapsis e inhibir


los efectos hipotensores de la clonidina y alfa metildopa. La administracin de propanolol y antipsicticos
aumenta las concentraciones plasmticas de ambos frmacos.

Depresores Del Snc: los antipsicticos potencian los efectos depresores del SNC de sedantes,
antihistamnicos, opiceos, opiodes y alcohol, particularmente con un estado respiratorio deteriorado, cuando
algunos agentes se toman con alcohol aumenta el riesgo de golpe de calor

Otras Sustancias: fumar cigarrillos puede disminuir los niveles plasmticos de los antipsicticos. La
adrenalina tiene un efecto paradjico, los antipsicticos pueden disminuir los niveles plasmticos de la
warfarina, provocando una disminucin del tiempo de coagulacin.

Clasificacin
En funcin de su estructura qumica, los neurolpticos se clasifican en nueve grandes
grupos:

- Fenotiacinas: son compuestos tricclicos. Se dividen en tres grupos de acuerdo con la cadena lateral unida
al nitrgeno del anillo central.

- Alifticas: poseen un notable poder sedante y producen moderados efectos extrapiramidales.

- Piperacinas: son las fenotiacinas ms potentes y las que con mayor frecuencia inducen efectos
extrapiramidales, su poder sedante es mnimo.

- Piperidinas: causan marcados efectos anticolinrgicos, la induccin de cuadros extrapiramidales es baja.

- Tioxantenos: son compuestos estructuralmente semejantes a las fenotiacinas. Tambin tienen una estructura
tricclica, aunque en lugar de un tomo de nitrgeno en el anillo central, poseen un tomo de carbono.

- Dibenzoxacepinas: poseen un anillo central de 7 elementos con una situacin piperacnica.

- Dihidroindoles: su estructura es similar a la serotonina.

- Butirofenonas: no tienen estructura tricclica. Son frmacos de una elevada potencia antipsictica y causan
notables efectos extrapiramidales, prcticamente carecen de poder sedante.

- Difenilbutilpiperidinas: son estructuralmente semejantes a las butirofenonas. Su hemivida es mayor que la


del resto de grupo. Tienen alta potencia antipsictica y escaso poder sedante.

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- Dibenzodiacepinas: poseen una eficacia antipsictica elevada, por lo que parece
especialmente indicada en el tratamiento de pacientes esquizofrnicos refractarios a otros neurolpticos.
Tienen una elevada potencia sedante e hipotensora. No se asocia a sntomas extrapiramidales, discinesia
tarda ni sndrome neurolptico maligno, sin embargo en el 1-2% de los pacientes induce agranulocitosis.

- Benzamidas: es un neurolptico atpico, con escasa accin sedante y baja capacidad para causar efectos
extrapiramidales.

- Alcaloides de La Rauwolfia: no es un antagonista del receptor dopaminrgico, depleciona las


acumulaciones presinpticas de serotonina y catecolaminas. En la actualidad no se suele utilizar como agente
antipsictico.

- Atpicos: son un grupo de psicofrmacos de segunda generacin o atpicos los cuales sin ser mejores o
peores que los de primera generacin o tpicos, tienen algunas ventajas y desventajas sobre los de tpicos ya
que los atpicos tienen una menor produccin de efectos colaterales de tipo anti-colinrgico o extra-
piramidales, generalmente son para una o dos tomas al da, pero en cuanto al precio este es mayor y muchos
pacientes econmicamente desprotegidos no tienen acceso a este grupo de medicamentos.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

La caracterstica principal de los trastornos del estado de nimo es la alteracin del humor.

Clasificacin
Episodios afectivos:

1. Depresivo mayor
2. Manaco
3. Mixto
4. Hipomaniaco

Trastornos depresivos:
1. Depresivo mayor
2. Distmico
3. Depresivo no especificado

Trastornos bipolares:
1. Bipolar I
2. Bipolar II
3. Ciclotmico
4. Bipolar no especificado

Otros trastornos del estado de nimo


1. Trastorno del estado de nimo por enfermedad mdica
2. Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias

Anteriormente se les conoca como mana y melancola, ciclotoma, etc. Kraepelin es el primero en
describir una psicosis manaco-depresiva, que se diferenciaba de la demencia precoz por la ausencia de un
curso deteriorante; adems describi un tipo de depresin que comenzaba tras la menopausia femenina y el
la madurez de los hombres, la cual le denomin melancola involutiva, y que se ha desconsiderado una
forma de trastorno del estado de nimo de inicio tardo.

Epidemiologa
El trastorno bipolar I es menos frecuente que el trastorno depresivo. El trastorno depresivo mayor es ms
frecuente en mujeres, probablemente por factores hormonales, su edad media de inicio es alrededor a los 40
aos, puede tambin iniciarse en la infancia o en la vejez, pero es menos frecuente; se observa ms en
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personas que no tienen relaciones interpersonales ntimas, o que estn separadas o divorciadas. En el
trastorno bipolar I se observa la misma prevaleca para ambos sexos, inicia alrededor de los 30 aos, es ms
comn entre personas solteras y divorciadas.

Etiologa
Se desconoce cul es la causa exacta de estos trastornos, pero se asocian varios factores.

Factores biolgicos
La noradrenalina y serotonina (aminas bigenas) son los neurotransmisores ms implicados en la
fisiopatologa de estos trastornos, se cree que estn ms relacionados con los sntomas depresivos. Adems,
la actividad dopaminrgica podra estar disminuida en la depresin y aumentada en la mana. Los
aminocidos neurotransmisores como el GABA y los pptidos neuroactivos se han visto implicados tambin
en la fisiopatologa de los trastornos del estado de nimo. El hipotlamo es el elemento esencial de la
regulacin neuroendcrina, y recibe muchos mensajes neuronales que utilizan aminas bigenas como
neurotransmisores. Existe tambin una correlacin entre la hipersecrecin de cortisol y la depresin, y se ha
sealado que una proporcin de pacientes deprimidos, quizs un 50% no se observa la respuesta normal de
supresin de cortisol a una nica dosis de dexametasona.

Otra posible es una alteracin de la regulacin del eje tiroideo, algunos estudios han hallado que en un 10%
de los pacientes con trastorno del estado de nimo, se detectaban anticuerpos antitiroideos. Adems los
pacientes deprimidos presentan una menor estimulacin de la liberacin de la hormona del crecimiento,
inducida durante el sueo; as como una regulacin anormal de los ciclos circadianos. Las alteraciones
neuroanatmicas ms comunes fueron una dilatacin de los ventrculos, especialmente en los que tenan
trastorno bipolar I, y en los depresivos muestran un ncleo caudado y unos lbulos frontales de menor
tamao que los sujetos control. Los sntomas y hallazgos biolgicos de estos trastornos refuerzan la hiptesis
de que implican una patologa del sistema lmbico, ganglios basales e hipotlamo, a los cuales se les han
atribuido un papel importante en la regulacin de las emociones.

Factores genticos
Si uno de los padres sufre un trastorno bipolar I, existe una probabilidad del 25% de que alguno de los hijos
sufra un trastorno del estado de nimo; si los 2 progenitores padecen un trastorno bipolar I, existe una
probabilidad del 50 al 75% de que algn hijo desarrolle un trastorno del estado de nimo. La concordancia
para el trastorno bipolar I entre gemelos monocigticos oscila entre el 33 y el 90% y para el depresivo
mayor, la concordancia es de un 50%.

Factores psicosociales
En muchas ocasione, los sucesos estresantes suelen preceder con ms frecuencia a los primeros episodios de
trastornos del estado de nimo; los ms convincentes indican que el suceso ms implicado con el desarrollo
posterior de una depresin es la prdida de uno de los progenitores antes de los 11 aos. Los datos clnicos,
recalcan la importancia clnica de evaluar la vida familiar del paciente para identificar algunos posibles
factores estresantes relacionados con la familia. Los tipos de personalidad oral-dependiente, obsesivo-
compulsiva o histrica, pueden ser de lato riesgo para la depresin. Algunos entendan los ciclos depresin-
mana como un reflejo de fracaso en establecer vnculos afectivos en la infancia.

Episodio depresivo mayor


Se caracteriza por un periodo de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de nimo deprimido o una
prdida de inters o placer en casi todas las actividades. Incluye cambios de apetito o peso, del sueo y de la
actividad psicomotora, falta de energa, sentimientos de infravaloracin o culpa, dificultad para pensar,
concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideacin, planes o intentos suicidas.
El episodio debe acompaarse de un malestar clnico significativo o de deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.

Los sujetos con un episodio depresivo mayor se presentan a menudo con llanto, irritabilidad, tristeza,
rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias, preocupacin excesiva por la salud fsica y quejas de dolor. Los
episodios depresivos mayores a veces van precedidos de algn estrs psicosocial (por ejemplo la muerte de
un se querido, divorcio, etc...). los sntomas suelen desarrollarse a lo largo de das o semanas, puede haber un
perodo prodrmico con sntomas ansiosos y sntomas depresivos leves, la duracin es variable, lo habitual
es que un episodio no tratado durante 6 meses o ms, la mayora de los casos tienen una remisin completa
de los sntomas y la actividad retorna al nivel premrbido.

42 MS Torres, MD
Criterios para el episodio depresivo mayor
a. Presencia de 5 o ms de los siguientes sntomas por 2 semanas:
1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto o la
observacin de otros. En los nios y adolescentes el estado puede ser irritable.
2) Disminucin acusada del inters o capacidad para el placer en la mayora de las actividades.
3) Prdida o aumento importante de peso y del apetito, sin hacer rgimen.
4) Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da.
6) Fatiga o prdida de energa casi cada da.
7) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, indecisin, casi cada da.
8) Pensamiento recurrente de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de
suicidio.

b. los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.


c. los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social.
d. los sntomas no son debidos a efectos de sustancia o enfermedad mdica.
e. los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, persisten durante ms de 2 meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional.

Episodio manaco
Se define por un perodo concreto durante el cual el estado de nimo es anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable. El estado de nimo elevado puede describirse como eufrico, anormalmente bueno,
alegre o alto, la cualidad expansiva del estado de nimo (por ejemplo, alternancia entre euforia y la
irritabilidad). Frecuentemente, los episodios manacos aparecen despus de un estrs psicosocial. Los
episodios manacos comienzan de forma brusca, con un aumento rpido de los sntomas en pocos das,
suelen durar semanas a varios meses.

Criterios para el episodio manaco


a. un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable,
que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).
b. durante el perodo de la alteracin del estado de nimo han persistido 3 o ms de los siguientes sntomas:
1) autoestima exagerada o grandiosidad
2) disminucin de la necesidad de dormir
3) ms hablador de lo habitual o verborrico
4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5) distraibilidad
6) aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora
7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tiene un alto potencial para producir consecuencias
graves.
c. los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
d. la alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las
actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o hay psicticos. e. los sntomas no son
debidos a los efectos de una sustancia, ni a una enfermedad mdica.

Episodio mixto
Se caracteriza por que el sujeto experimenta estados de nimo que se alternan con rapidez (tristeza,
irritabilidad, euforia), acompaados de sntomas de un episodio manaco y de un episodio depresivo mayor.
Los sntomas psicticos e ideacin suicida. Pueden estar desorganizados en el pensamiento o el
comportamiento. Los episodios mixtos parecen ser ms frecuentes en sujetos jvenes y en mayores de 60
aos con trastorno bipolar y puede que sean ms frecuentes en varones que en mujeres. Pueden durar de
semanas a varios meses y pueden remitir hasta un perodo con pocos o ningn sntoma o evolucionar a un
episodio depresivo mayor.

Criterios para el episodio mixto


a. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco, como para un episodio depresivo mayor (excepto
en la duracin), casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana.
b. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral,
social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a
uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
c. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia ni a enfermedad mdica.

43 MS Torres, MD
Episodio hipomaniaco
Se define como un perodo delimitado durante el cual hay un estado de nimo anormal y persistentemente
elevado, expansivo o irritable que dura al menos 4 das. En las personas ms jvenes los episodios
hipomanacos pueden ir asociados a ausencias escolares, comportamiento antisocial, fracaso escolar o
consumo de sustancias. Los episodios hipomanacos comienzan de forma brusca, con un incremento rpido
de los sntomas en 1 o 2 das, suelen durar de algunas semanas a varios meses y son ms breves y con un
final brusco, del 5 al 15% acabarn presentando un episodio manaco.

Criterios para el episodio hipomaniaco


a. un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o
irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual.
b. durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido 3 o ms de los siguientes sntomas:

1) Autoestima exagerada o grandiosidad


2) Disminucin de la necesidad de dormir
3) Ms hablador de lo habitual o verborreico
4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5) Distraibilidad
6) Aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora
7) Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias
graves

c. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto
cuando est asintomtico.
d. la alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems.
e. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laborar o social importante o
para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
f. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad
mdica.

Trastornos depresivos Trastorno depresivo mayor


Se caracteriza por un curso clnico de uno o ms episodios depresivos mayores sin historia de episodios
manacos, mixtos o hipomanacos. Los sujetos con trastorno depresivo mayor que mueren por suicidio llegan
al 15%. Los episodios depresivos mayores pueden desaparecer completamente, aproximadamente en dos
terceras partes de los casos y no hacerlo o hacerlo slo parcialmente, en aproximadamente un tercio de los
casos. Los sujetos que presentan slo una remisin parcial tienen ms probabilidades de presentar otros
episodios y de continuar con el patrn de recuperacin parcial interepisdica.

Criterios para el diagnstico de trastorno depresivo mayor, episodio nico.


a. Presencia de un nico episodio depresivo mayor.
b. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est
superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.
c. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco.

Un trastorno depresivo mayor recidivante, tiene las mismas caractersticas, excepto por el criterio A, el que
se caracteriza por la presencia de 2 o ms episodios depresivos mayores.

Trastorno distmico
Se caracteriza por un estado de nimo crnicamente depresivo que est presente la mayor parte del da de la
mayora de los das durante al menos 2 aos, los sujetos que presentan este trastorno, se describen como
tristes o desanimados.

En los nios, el estado de nimo puede ser irritable ms que depresivo y la duracin mnima exigida es slo
de 1 ao. Los sntomas ms frecuentemente encontrados en el trastorno distmico son los sentimientos de
incompetencia, la prdida generalizada de inters o de placer, el aislamiento social, los sentimientos de culpa
o de tristeza referente al pasado, los sentimientos subjetivos de irritabilidad o ira excesiva, y el descanso de
la actividad, la eficiencia o la productividad. En los sujetos con un episodio distmico los sntomas
vegetativos (sueo, apetito, cambio de peso y sntomas psicomotores) parecen ser menos frecuentes que en
los sujetos con un episodio depresivo mayor.
44 MS Torres, MD
El trastorno distmico es un trastorno crnico que se caracteriza, no por una aparicin episdica de la
enfermedad, sino por la presencia estable de los sntomas. El trastorno distmico puede ir asociado a los
trastornos de la personalidad lmite, histrinico, narcisista, por evitacin y por dependencia. Las mujeres
adultas son 2 a 3 veces ms propensas que los varones a presentar un trastorno distmico. Frecuentemente,
tienen un inicio temprano e insidioso, as como un curso crnico, si precede al inicio del trastorno depresivo
mayor, es menos probable que se produzca una recuperacin completa espontnea entre los episodios
depresivos mayores y hay ms probabilidades de presentar ms episodios posteriores.

Criterios para el diagnostico de trastorno distmico


a. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por
el sujeto u observado por lo dems, durante al menos 2 aos. b. presencia, mientras est deprimido, de 2 o
ms de los siguientes sntomas:

1) Prdida o aumento de apetito


2) Insomnio o hipersomnia
3) Falta de energa o fatiga
4) Baja autoestima
5) Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6) Sentimientos de desesperanza

c. Durante el perodo de 2 aos de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los criterios A y B
durante ms de 2 meses seguidos.
d. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin.
e. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un hipomaniaco y nunca se ha cumplido los
criterios para el trastorno delirante.
f. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como la
esquizofrenia o trastorno delirante.
g. Los sntomas no son debidos a sustancias ni enfermedad mdica.
h. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral.

Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos.


Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad.

Trastorno depresivo no especificado


1. trastorno disfrico premenstrual: los sntomas (por ejemplo estado de nimo acusadamente deprimido,
ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, prdida de inters en las actividades) se presentaron con
regularidad durante la ltima semana de la fase lutenica (y remitieron a los pocos das del inicio de las
menstruaciones) en la mayora de los ciclos menstruales del ltimo ao. Los sntomas tienen la suficiente
gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios, etc. Y estar completamente ausentes
durante al menos 1 semana despus de las menstruaciones.
2. trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de sntomas depresivos pero con menos de
los 5 tems exigidos por el trastorno depresivo mayor.
3. trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duracin de 2 das a 2 semanas, que se
presentan al menos una vez al mes durante 12 meses.
4. trastorno depresivo pospsictico en la esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que se presenta durante
la fase residual en la esquizofrenia.
5. un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psictico no especificado
o a la fase activa de la esquizofrenia.
6. casos en los que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay trastorno depresivo pero es incapaz de
determinar si es primario, debido a enfermedad mdica o inducido por sustancia.

Trastornos bipolares Trastorno bipolar I


Se caracteriza por un curso clnico de uno o ms episodios manacos o episodios mixtos. Es frecuente que los
sujetos tambin hayan presentado uno o ms episodios depresivos mayores. La recidiva viene indicada por
un cambio en la polaridad del episodio o por un intervalo entre los episodios de al menos 2 meses sin
sntomas manacos. Un cambio en la polaridad se define como un curso clnico en el que un episodio
depresivo mayor evoluciona hasta un episodio manaco o un episodio mixto, y viceversa. El suicidio
consumado se produce en el 10-15% de los sujetos con trastorno bipolar I.

45 MS Torres, MD
Durante los episodios manacos graves o con sntomas psicticos pueden producirse agresiones a los hijos o
al cnyuge y otros compartimientos violentos. Otros problemas asociados son ausencias escolares, fracaso
escolar o laboral, divorcio, y compartimiento antisocial episdico. Aunque la mayora de los sujetos con un
trastorno bipolar I vuelven a la normalidad total entre los episodios, algunos (20-30%) siguen mostrando una
labilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales.

Criterios para el diagnstico de trastorno bipolar I, episodio manaco nico.


a. presencia de un nico episodio manaco, sin episodios depresivos mayores anteriores. b. el episodio
manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una
esquizofrenia, un trastorno esquizouniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
Puede tambin presentarse en un episodio ms reciente hipomaniaco, manaco, mixto, depresivo y no
especificado.

Trastorno bipolar II
Se caracteriza por un curso clnico con aparicin de uno o ms episodios depresivos mayores acompaados
por al menos un episodio hipomaniaco, la presencia de un episodio manaco o mixto impide que se realice el
diagnostico de trastorno bipolar II.

Las especificaciones que deben utilizarse son: hipomaniaco o depresivo.

Criterios para el diagnostico de trastorno bipolar II


a. presencia de uno o ms episodios depresivos mayores.
b. presencia de al menos un episodio hipomaniaco.
c. no ha habido ningn episodio manaco ni un episodio mixto.
d. los sntomas afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de otros trastornos.
e. los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral.

Trastorno ciclotmico
La caracterstica esencial es una alteracin del estado de nimo crnica y con facultades que comprende
numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos, los sntomas
hipomanacos son insuficientes en nmero, gravedad, importancia o duracin para cumplir los criterios para
un episodio manaco y los sntomas depresivos son insuficientes en nmero, gravedad, importancia o
duracin para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor.

Normalmente, el trastorno ciclotmico tiene un inicio insidioso y un curso crnico. Hay un riesgo del 15-50%
de que la persona presente posteriormente un trastorno bipolar I o II. El trastorno ciclotmico se diferencia
del trastorno bipolar II, que se caracteriza por la presencia de episodios depresivos mayores y episodios
hipomanacos.

Criterios para el diagnostico de trastorno ciclotmico


a. presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos
perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
b. durante el perodo de ms de 2 aos, la persona no ha dejado de presentar los sntomas del criterio A
durante un tiempo superior a los 2 meses.
c. durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor,
manaco o mixto.
d. los sntomas del criterio A no se explican mejor por la presencia de otros trastornos. e. los sntomas no son
debidos a sustancias ni enfermedades mdicas.
f. los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del sujeto.

Trastorno bipolar no especificado


1. alternancia muy rpida entre sntomas manacos y depresivos que no cumplen el criterio de duracin
mnima para un episodio manaco o depresivo mayor.
2. episodios hipomanacos recidivantes sin sntomas depresivos intercurrentes.
3. un episodio manaco o mixto superpuesto a un trastorno delirante, una esquizofrenia residual o un
trastorno psictico no especificado.
4. situaciones en las que el clnico no ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno bipolar, pero es
incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad o inducido por sustancia.

46 MS Torres, MD
Otros trastornos del estado de nimo

Criterios para el diagnostico de trastorno del estado de animo debido a.... (Indicar enfermedad mdica)
a. en el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo, caracterizada por
uno de los siguientes estados:
1. estado de nimo depresivo.
2. estado de nimo elevado, expansivo o irritable.
b. a partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio, hay pruebas de que la
alteracin es una consecuencia fisiopatolgica directa de una enfermedad mdica.
c. la alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
d. la alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
e. los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral, etc.

Criterios para el diagnostico de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
a. en el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo, caracterizada por
uno de los siguientes estados: 1. estado de nimo depresivo
2. estado de nimo elevado, expansivo o irritable
b. a partir de la historia clnica, la exploracin fsica o de los exmenes de laboratorio hay pruebas de que:
1. los
sntomas del criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin o abstinencia.
2. el empleo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin.
c. la alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno.

Las pruebas que los sntomas no son atribuibles a un trastorno del estado de nimo no inducido por
sustancias, pueden ser las siguientes: los sntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia, persisten
durante un perodo sustancial de tiempo despus del final de la abstinencia aguda o la intoxicacin grave, o
son claramente excesivos respecto a lo que sera esperable dado el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada
o la duracin de su uso, o hay otros datos que sugieren la existencia independiente de un trastorno del estado
de nimo no inducido por sustancias.

d. la alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.


e. los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral, etc.

Criterios para la especificacin de gravedad/psicosis/remisin para los trastornos del estado de nimo:
Leve: pocos o ningn sntoma adems de los necesarios para realizar el diagnostico y sntomas que provocan
slo una ligera incapacidad laboral o en la actividades sociales habituales o en las relaciones con los dems.

Moderado: sntomas de incapacidad funcional entre leves y graves.


Grave sin sntomas psicticos: varios sntomas adems de los necesarios para realizar el diagnostico y
sntomas que interfieren notablemente las actividades laborales o sociales habituales, o las relaciones con los
dems.
Grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o alucinaciones.
. Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo: ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido es
enteramente consistente con los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, o de ser
merecedor de un castigo.
. Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo: se incluyen sntomas como las ideas delirantes
de persecucin (sin relacin directa con los temas depresivos); insercin del pensamiento, difusin del
pensamiento e ideas delirantes de control.
En remisin parcial: hay algunos sntomas de un episodio depresivo mayor, pero ya no se cumplen
totalmente los criterios, o despus del episodio depresivo mayor hay un perodo sin sntomas significativos
del episodio depresivo mayor con una duracin menor de 2 meses.
En remisin total: durante los ltimos 2 meses no ha habido signos o sntomas significativos de la alteracin.

No especificado
Crnico: los criterios completos para un episodio depresivo mayor se han cumplido de forma continua
durante al menos los 2 ltimos aos.
Con sntomas catatnicos: caracterizado por una marcada alteracin psicomotora que puede consistir en
inmovilidad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario,
ecolalia o ecoparaxia.
Con sntomas melanclicos: se caracteriza por prdida de placer en la mayora de las actividades, falta de

47 MS Torres, MD
reactividad a estmulos habitualmente placenteros, la depresin es habitualmente peor por la maana, hay
despertar precoz, enlentecimiento o agitacin psicomotores, anorexia significativa o prdida de peso,
culpabilidad excesiva o inapropiada.
Con sntomas atpicos: hay reactividad del estado de nimo, hay aumento significativo del peso o del apetito,
hipersomnia, abatimiento, patrn de larga duracin de sensibilidad al rechazo interpersonal que provoca un
deterioro social o laboral significativo.
De inicio en el posparto: inicio del episodio en las primeras 4 semanas del posparto.

Especificaciones de curso:
1. Recidivante, con recuperacin interepisdica toral, sin trastorno distmico.
2. Recidivante, sin recuperacin interepisdica total, sin trastorno distmico.
3. Recidivante, con recuperacin interepisdica total, superpuesto a un trastorno distmico. 4. Recidivante,
sin recuperacin interepisdica toral, superpuesto a un trastorno distmico.

Con patrn estacional:

a. Ha habido una relacin temporal sostenida entre el inicio de los episodios y una determinada poca del
ao.
b. Las remisiones totales tambin se dan en una determinada poca del ao.
c. En los ltimos 2 aos ha habido 2 episodios depresivos mayores que han demostrado la relacin estacional
temporal definida en los criterios A y B, y no ha habido episodios depresivos mayores no estacionales en el
mismo perodo.

d. Los episodios depresivos mayores estacionales tienen que ser sustancialmente ms numerosos que los
episodios depresivos mayores no estacionales presentados a lo largo de la vida del sujeto.

Ciclos rpidos: se aplican a los trastornos bipolares, al menos 4 episodios de alteracin del estado de nimo
es los 12 meses previos que cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, manaco, mixto o
hipomaniaco.

Tratamiento
hospitalizacin: se indica en casos donde haya necesidad de realizar determinadas pruebas diagnosticas, el
riesgo de suicidio y homicidio, y la incapacidad del paciente de realizar cuidados mnimos (alimentacin y
cobijo).

terapias psicosociales: se han estudiado 3 tipos de terapias a corto plazo-cognitiva, interpersonal y


conductual para valorar su eficacia en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. La psicoterapia de
orientacin psicoanaltica, se utiliza ampliamente para tratar el trastorno depresivo mayor, y muchos
especialistas utilizan esta tcnica como tratamiento de primera eleccin.

Farmacoterapia
Trastorno depresivo mayor: los ticclicos, tetracclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son
los antidepresivos clsicos, aunque tambin se utilizan otros como los ISRS y el bupropin y otros atpicos
como la trazodona y el alprazolam; los simpatomimticos como la anfetamina, tambin pueden estar
indicados en el tratamiento del episodio depresivo mayor en situaciones especiales. El tratamiento
antidepresivo debera mantenerse durante al menos 6 meses, o la duracin del episodio previo, si es que era
mayor. Puede aadirse litio (900- 1,200mg/d) a la dosis de antidepresivos durante un perodo de 7 a 14 das,
siendo el probable mecanismo de accin que el litio podra potenciar el sistema neuronal serotoninrgico. Se
debe utilizar el mismo tratamiento en el trastorno distmico, sin embargo para ste, se utilizan como primera
eleccin los ISRS.

Trastorno bipolar I.
Se ha demostrado en diferentes estudios la eficacia de 2 anticonvulsivos-carbamecepina y valproato- en el
tratamiento de los episodios manacos y probablemente en la profilaxis de los episodios manacos y
depresivos del trastorno bipolar I. Mientras que el litio y posiblemente la carbamacepina y el valproato son
frmacos de primera eleccin en el tratamiento del trastorno bipolar I, entre los frmacos de segunda
eleccin se incluyen otro anticonvulsivo (clonacepn), en inhibidor del canal de calcio (verapamil), un
agonista del receptor alfa2 adrenrgico (clonidiana) y antipsicticos (en especial la clozapina), la terapia

48 MS Torres, MD
electroconvulsiva (TEC) es otro tratamiento de segunda eleccin. El mismo tratamiento se utiliza en el
trastorno ciclotmico.

PSICOFARMACOLOGA DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Generalidades
Por ah de 1952 se estudiaban nuevas sustancias que sirvieran en el tratamiento de la Tuberculosis, uno de os
medicamentos estudiados era la Iproniazida, emparentada qumicamente con antibiticos efectivos contra la
tuberculosis. En este estudio se demostr que los enfermos que tomaban Iproniazida mejoraba de la
tuberculosis, pero su nimo, pese a todo, cada vez era mejor. Los neumlogos tuvieron el buen tino de
reportar este efecto y no tard en probarse en enfermos con depresin dando magnficos resultados.

Los primeros antidepresivos que se descubrieron fueron los conocidos como Inhibidores de la Monoamino
oxidasa, sustancia que se encarga de desactivar la funcin de neurotransmisores que se suponen implicados
en la causa de los trastornos depresivos. A partir de ste descubrimiento se ensayaron otras sustancias con
caractersticas semejantes a la Iproniazida ya buscando su efecto antidepresivo, se obtuvieron buenos
resultados con: Tranilcipromina, Iscarboxazida, Fenelzina, Pargilina y Nialamida

Estos antidepresivos son muy efectivos, pero tienen la desventaja de provocar aumento, que puede ser
peligroso, en la presin arterial cuando se combinan con sustancias que hacen que los vasos sanguneos se
contraigan, estas sustancias se pueden encontrar en alimentos como quesos fermentados, vinos, vsceras y
algunas leguminosas; normalmente estas aminas vasopresoras son eliminadas por la Monoamino oxidasa, al
bloquear su accin, el antidepresivo pone en riesgo de que aumente sbitamente la presin arterial si no
sigue una dieta rigurosa que debe ser indicada por el mdico

Este inconveniente, mas la terrible competencia que se ha desatado en el mercado de los antidepresivos ha
hecho que desaparezcan los inhibidores de la MAO, y es una lstima pues es posible que ofrezcan mejores
resultados en el tratamiento de depresiones resistentes, trastorno obsesivos y crisis de pnico ocasionadas a
depresin, que los antidepresivos de una nueva generacin. En EE.UU. se comercializan solamente tres
inhibidores de la monoamino oxidasa que son: la fenelzina, silegilina y la tranilcipromina. Todos ellos
ejercen su accin teraputica mediante la inhibicin de la enzima monoamino oxidasa. Existen dos formas
moleculares distintas de MAO la de tipo A y la de tipo B nuevos inhibidores de la MAO.

Existen dos tipos de Monoamino oxidasa y recientemente se han encontrado se han encontrado inhibidores
especficos para el tipo A y para el tipo B. Bloqueando la accin de solo una fraccin se evitan los riesgos de
aumento brusco de la presin arterial, lo que les da una enorme ventaja sobre sus predecesores, sin embargo,
no tienen la misma potencia antidepresiva por lo que no llenan el hueco que los anteriores inhibidores de la
MAO han dejado. En Mxico tenemos en el mercado dos inhibidores selectivos de la MAO, la selergina y el
moclobemide. Antidepresivos tricclicos

En 1957 se descubri un nuevo antidepresivo, la Imipramina, su hallazgo fue tambin fortuito. Se


investigaba un nuevo antipsictico a partir de sustancias con semejanza qumica a un grupo llamado
Fenotiazinas cuya caracterstica es su estructura de tres anillos Bencnicos y un claro efecto antipsictico
que consiste en eliminar ideas delirantes y alucinaciones. La Imipramina se forma con res anillos bencnicos
pero no tiene efectos antipsicticos y si un marcado efecto antidepresivo, tan bueno como los inhibidores de
la MAO y sin efectos secundarios peligrosos.

El estudio que se hizo de la Imipramina fue tan minucioso que se sigue tomando como punto de referencia
para evaluar cualquier otro medicamento con efecto antidepresivo. Desde luego se realizaron nuevas
investigaciones que permitieron sacar al mercado un grupo de antidepresivos semejantes ala Imipramina
conocidos como Triccilcos. Comparten caractersticas qumicas y clnicas, as como mecanismos de accin:
bloquean la recaptura de la Norepinefrina y la Serotonina; sus efectos secundarios dependen de la accin que
ejercen otros neurotransmisores como los histaminrgicos, anticolinrgico y dopaminrgico.

Aunque su indicacin principal es el tratamiento de trastornos depresivos, tambin se han usado con xito en
el tratamiento de Trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de ansiedad, con o sin agorafobia o ataques de
pnico; enuresis infantil; insomnio; dolor crnico y bulimia.

49 MS Torres, MD
Antidepresivos de nueva generacin
Conocindose mejor las caractersticas qumicas y enunciadas algunas teoras de cmo funcionan los
antidepresivos, fue mas fcil crear nuevos frmacos de este tipo, as surgieron los llamados heterocclicos.-
ejemplo de estos son la Maproptilina y la Trazodona. Clnicamente son semejantes a los Tricclicos, pero
tienen menos efectos secundarios de tipo anticolinrgico (sequedad de la boca, visin borrosa, estreimiento
y trastornos de la conduccin elctrica en el corazn).

Poco tiempo despus se dieron a conocer antidepresivos muy diferentes a los conocidos hasta entonces, con
algunas ventajas como la de iniciar mas rpido su efecto antidepresivo y provocar efectos indeseables
mnimos o mucho mejor tolerados; ejemplos de este grupo son: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina y
Citalopram, conocidos como inhibidores selectivos de la recaptura de la Serotonina; otros, se dice, son
inhibidores tanto de la recaptura de Serotonina y de la norepinefrina como la Venlafaxina o inhibidores de la
recaptura de la Dopamina como el Bupropin; en realidad todos actan sobre los mismos neurotransmisores
solo que su efecto puede ser mayor en alguno de ellos dando lugar a que se les clasifique de esta manera.

Se ha dicho que algunos otros medicamentos como el Alprazolam, la Tioridazina o el Sulpride tienen efecto
antidepresivo, no los sealamos aqu por ser su efecto considerablemente inferior al de los medicamentos en
este apartado.

Inhibidores de monoaminoxidasa (IMAOs)


La monoaminoxidasa es una enzima mitocondrial que metaboliza catecolaminas. Hay dos tipos MAO-A que
es selectiva para serotonina norepinefrina y tiramina y MAO-B que es selectiva para dopamina. Los
inhibidores de esta enzima inactivan MAO ya sea reversible e irreversiblemente resultando en la
acumulacin de estos metabolitos en al regin presinptica y en el espacio intersinptico. Son de uso
limitado debido a los alimentos como los quesos y vinos es inactivada por MAO en el intestino. Las personas
que se encuentran tomando inhibidores de la MAO no son capaces de degradar la tiramina, la cual causa la
liberacin de grandes cantidades de catecolaminas almacenadas en los terminales nerviosos causando
cefalea, taquicardia, nauseas, arritmias y fallo cardiaco. Estos pacientes por ende deben eliminar los
alimentos que contienen tiramina.

50 MS Torres, MD
Antidepresivos atpicos
Trazodona.- Selectivamente inhibe la recaptura de serotonina y es el menor anticolinrgico, tiene un gran
margen de seguridad y puede ser utilizado junto con los Triccilcos.
Mirtazapina.- Estimula la liberacin de NE y 5HT, bloquea receptores 5-HT2 y 5HT3, causa somnolencia y
aumento de peso.
Bupropin.- Inhibidor de dopamina. No efecto en la recaptura de 5-HT no anticolinrgico, sedante, efectos
cardacos. Efectos colaterales: insomnio, agitacin.
Venlafaxine.- Inhibe la recaptura de NE y 5HT. Igual de efectivo que SSRI. Efectos colaterales:
sudoraciones, nauseas, vmitos, impotencia.
Nefadoxone.- Bloqueador de 5-HT2. No hipotensin ortosttica. Causa constipacin y temblores. Litio.- Se
utiliza mayormente en los trastornos bipolares pero tambin puede ser utilizado en combinacin con otros
antidepresivos para el tratamiento de la depresin unipolar. Es un estabilizador del estado de nimo.
Funciona en el 70% de los casos. Tiene un mecanismo incierto; se cree que bloquea inositol -1-fosfato.
Requiere niveles en plasma cerca de los txicos. Nivel teraputico 0.8-1-4 mEq/L. Efectos colaterales:
temblores, convulsiones, coma, poliuria, polidipsia, edema, nefrotxico, cardiotxico, teratognico.
cido Valproico.- Estabilizador del estado de nimo. Mana aguda. Mecanismo de accin: aumenta GABA
en SNC. Hepatxico. Efectos colaterales: sedacin, molestias gastrointestinales, agranulocitosis ocasional.

Terapia electro convulsiva


Usos
Depresin
Desordenes esquizofrnicos
Desorden bipolar

Mecanismo De Accin
Electricidad pasada desde la corteza frontal al stratum.
Usualmente requiere de 5 a 10 sesiones.

Contraindicaciones
Hipertensin craneal
Infarto al miocardio agudo de menos de tres meses de evolucin

Efectos Colaterales
Perdida de memoria
Cefalea
Vuelve al estado normal en varios das.

No es un tratamiento de primera opcin pero debe ser considerado en pacientes altamente suicidad y mujeres
embarazadas en depresin.

51 MS Torres, MD
DELIRIUM, DEMENCIA Y TRASTORNOS AMNSICOS

Esta categora abarca trastornos psicolgicos, conductuales cuyas anormalidades se originan por causas
biolgicas conocidas y mecanismos fisiopatolgicos. En el DSM-IV la seccin de trastorno mental orgnico
se reorganizo por completo y se elimino l trmino orgnico. Los trastornos de delirio, demencia y amnesia
se clasificaron como trastornos cognitivos o secundarios si se originan de un trastorno medico especfico
(ejemplo: trastorno del estado de nimo por hipotiroidismo o cambio de personalidad debido a una
enfermedad vascular cerebral)

Signos y sntomas de los trastornos Cognitivos


Resultado fluctuantes en exploraciones seriadas del estado mental.
Alteraciones de la memoria
Desorientacin
Alteracin cognitiva por ejemplo discalculia o banco de informacin general reducido
Alucinaciones o ilusiones tctiles
Intranquilidad motora
Juicio deteriorado y poco control de impulsos
Sntomas Vegetativos (taquicardia, diaforesis e hipertensin)
Inicio sbito sin antecedentes psiquitricos personales o de algn familiar en especial si es mayor de
40 aos

Falta de la reaccin esperada al tratamiento


Enfermedad fsica previa o sntomas fsicos actuales
Antecedentes de ingestin reciente de sustancia o frmacos

Demencia: Es un sndrome que se manifiesta a travs de varias deficiencias cognitivas que incluyen un
deterioro de la memoria como: afasia, agnosis, apraxia o perturbacin del funcionamiento ejecutivo la
capacidad para planear, secuenciar y abstraer y organizar, el paciente por lo tanto es olvidadizo, presenta
dificultad para aprender informacin nueva y con frecuencia intenta minimizar o negar las deficiencias. Por
lo general la memoria remota es la mas afectada (puede ser incapaz de recordar tres objetos en menos de
cinco minutos, pero puede recordar excelente su adolescencia).

Por lo general adems de las alteraciones de la memoria puede haber tambin alteraciones del lenguaje, as
como capacidades de construccin no pueden repetir una frase o nombrar objetos sealados. Adems estos
pacientes presentan alteraciones del pensamiento abstracto.

Criterios diagnsticos para demencia (de todos los tipos).


Alteracin de la memoria.
Por lo menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:
Afasia: alteraciones en la capacidad de hablar
Apraxia: alteraciones en la capacidad de ejecucin
Agnosia: alteraciones en la capacidad de reconocimiento
Se han encontrado en este tipo de pacientes otras anomalas como su arreglo e higiene pueden estar
deteriorados, su afecto puede ser labil o superficial.
El estado de animo puede estar depresivo por lo general al principio de su enfermedad cuando estn
concientes de ella, pueden tambin desarrollarse pensamientos paranoicos y alucinaciones.

Epidemiologa: Se presenta por lo general en personas ancianas aunque se pueden presentar a cualquier edad
por trastornos neurolgicos.
Etiologa y patognesis: La patognesis de la demencia depende de su etiologa cerca del 6 a 15 % son
reversibles.

Demencia Tipo Alzheimer: Este tipo de demencia es degenerativa con una duracin variable de 8 a 10 aos,
es de inicio insidioso y se presenta con mayor frecuencia en ancianos por lo general despus de los 60 aos.

52 MS Torres, MD
Etiologa y Patognesis: Es una enfermedad neurodegenerativa que afecta las neuronas corticales, as como
reduccin en la cantidad de sinapsis corticales ya que es un trastorno neurodegenerativo generalizado, las
vas colinergicas son el sistema neurotransmisor que se ve mas afectado esto se refleja en la perdida de la
memoria a corto plazo, tambin existe una disminucin en los niveles de colina acetil trasferasa, (enzima que
participa en la sntesis de acetil colina) por lo que hay una disminucin de dicha enzima que esto se ha
relacionado con el deterioro cognitivo y de la memoria de la DA, ya que la disminucin de esta enzima
tambin afecta las neuronas en el locus coreuleus y las serotoninergicas as como las del rafe dorsal. Tambin
hay disminucin del GABA.
Factores genticos cromosomas 1, 14 y 21 DA familiar temprano.
Cromosoma 1 preselina 2 relacionado con el desarrollo de placas amiloides.
Cromosoma 14 gen denominado preselina ms comn en el desarrollo de B amiloides. Cromosoma 21
ocasiona procesamiento anormal del APP lo que ocasiona acumulacin de placas neurticas, tambin se ha
encontrado en pacientes con Sx de Dauw.
Los factores genticos estn relacionados en el 50% de los casos.

Factores de riesgo:
Los nicos factores claros que se han relacionado son la edad y los antecedentes familiares positivos.
Se divide en tres etapas de a cuerdo a la capacidad funcional y cognitiva: EL MMSE se puede utilizar para
medir el deterioro cognitivo:
La Da es igual o mayor a 18
DA moderada 12 18
DA severa menor de 12
En promedio la puntuacin declina 3 puntos por ao.

Capacidad funcional:
DA inicial el juicio esta intacto al igual sus actividades diarias.
DA moderada el juicio tiene alteraciones graves y necesitan ayuda para realizar sus actividades cotidianas.
DA el juicio esta perdido y los pacientes dependen por completo de otras personas para desempear sus
actividades normales y cuidado personal.

La perdida de la memoria a corto plazo es la manifestacin mas temprana de la DA, la cual se relaciona con
afasia leve, que evoluciona a afasia fluida, y apraxia de construccin y a medida que la enfermedad avanza
pueden presentarse agresin conductual, alteracin psicomotora, psicosis. Las principales caractersticas
neuropatolgicas son las placas neurticas, los depsitos amiloides en placas y maraas nuurofibrinares que
se dispersan de manera difusa por toda la corteza cerebral o hipocampo. Estos continan siendo los datos
patognomicos para l diagnostico que se puede realizar en la necropsia.

Adems hay degeneracin de las neuronas crticales, as como reduccin en la cantidad de sinapsis corticales
ya que es un trastorno neurodegenerativo, las vas colinergicas son el sistema neurotransmisor que se ve mas
afectado.

Tratamiento
Se han demostrado resultados favorables con los inhibidores de la acetilcolinesterasa que se basa en la
relacin de la perdida de clulas colinergicas y la disminucin cognitiva. Estos frmacos inhiben la
capacidad de la acetilcolinesterasa para degradar acetilcolina en la sinapsis con lo que aumenta la
concentracin de la acetilcolina en los receptores muscarinicos y nicticos:

Tacrina ya no se usa por sus efectos adversos Dopenecilo


Galantamina
Los ltimos dos menos efectos secundarios si como tiene mayor capacidad para cruzar la barrera
hematoencefalica y posee mayor efecto inhibitorio.
La dosis inicial es de 5mg diarios, y se puede aumentar a 10mg diarios despus de un mes.
Efectos secundarios: Gastritis, nauseas, espasmos musculares, diarrea, insomnio y anorexia.
Antioxidantes
Vitamina E 800 A 1000 u dos veces al da.
Estrgenos y antiinflamatorios estn en estudio.

Demencia Vascular:
Factores de riesgo:
Hipertensin, diabetes, cardiomiopatia y enfermedad vascular cerebral.
53 MS Torres, MD
Inicio abrupto, deterioro progresivo.
Deterioro cognitivo irregular y los sntomas dependen de la localizacin del compromiso vascular.

Existen dos formas de demencia vascular; de demencia tpica por infartos mltiples implica enfermedad
vascular cerebral completa en reas corticales y posiblemente subcorticales; su presentacin clsica consiste
en disminucin de la atencin, concentracin y aumento en latencia de respuesta. La otra se relaciona con
vasos pequeos y microangiopatias.
Los estudios de gabinete por lo general mostraran una disminucin significativa en el flujo sanguneo
cerebral.

Demencia relacionada con el alcohol:


El consumo moderado de bebidas alcohlicas podra potenciar cambios en el sistema nervioso central de esa
forma afectar el desempeo intelectual de los individuos. En cuanto al vino tinto, la combinacin de alcohol
y polifenoles antioxidantes presentes en l es la clave de su accin protectora.

Demencia debida a enfermedad de Parkinson:


Representan del 5 al 10% de todas las demencias
Padecimiento progresivo relacionado con el dficit de dopamina
Trada caracterstica es temblor en reposos, bradicinesia y rigidez
Cerca del 40 al 50% os pacientes desarrollan demencia que es de inicio insidioso y se desarrolla de manera
tarda en el inicio de la enfermedad
Deficiencia cognitiva; disminucin de la atencin y concentracin, lentitud de respuesta y apata.
Histopatologa: existe prdida neuronal y gliosis.

Demencia debida a enfermedad del cuerpo de leey


Inicio ms rpido con un curso irregular.
Alucinaciones visuales
Sntomas parkinsonianos
Delirio
Histopatologa cuerpos de inclusin de Lewy en la corteza cerebral.

Demencia del lbulo frontal


Inicia de los 50 a 60 aos
Alteraciones en el funcionamiento ejecutivo
Cambios de personalidad y conducta
Deshinibicin
Embotanamiento afectivo
Deterioro de habilidades sociales.

Enfermedad de pink
Atrofia profunda de los lbulos frontales y temporales
Inicia de los 50 a los 60 aos.

Delirium
Definicin: Es una alteracin transitoria del metabolismo cerebral, potencialmente reversible en el
metabolismo cerebral, de inicio agudo o subagudo que se manifiesta por la alteracin en los niveles de
conciencia de un estado de hiperactivia a un estado de hipo activo. Es el Sx psiquitrico ms comn que se
encuentra en los hospitales generales.

Los criterios diagnsticos para este sndrome son:


Alteraciones de la conciencia
Cambio en cognicin (dficit de memoria, desorientacin, trastornos del lenguaje. El trastorno se desarrolla
en un periodo corto.
Evidencia de antecedentes, examen fsico o resultados de laboratorio sobre un padecimiento medico general,
intoxicacin por una sustancia o efectos secundarios de abstinencia, medicamentos o ambos.

Epidemiologa
Se relaciona con el abuso de alcohol y drogas.
Es ms comn en ancianos
Se presenta por lo menos en el 20% de los enfermos en pabellones mdicos quirrgicos agudos.
54 MS Torres, MD
Grupos de riesgo:
Pacientes con dao cerebral orgnico
Quienes emplean mltiples medicamentos
Pacientes con padecimientos fsicos (quemados, SIDA)

Etiologa y patognesis
Edad: es uno de los principales factores de riesgo ya que este tipo de pacientes es menos resistente al stress, a
las enfermedades agudas y su metabolismo para los frmacos se vuelve ms lento.
Infecciones: son una causa comn de delirio
Abstinencia: por alcohol, frmacos u otro tipo de sustancias son causa comn de delirio ejemplo:
encefalopata de Wernike: (confusin, ataxia, oftalmoplejia)
Factor metablico agudo: pacientes deshidratados, insuf, renal o heptica o defict nutricional.

Traumatismos:
Patologas del SCN; representan menos del 10% de los casos de delirio como: Hematomas, neoplasias,
aneurismas etc.

Hipoxia: esta predispone a los individuos a presentar delirio.


Toxinas o frmacos;
Benzodiacepinas
Anticolinergicos
Alcohol
Antiinflamatorios no asteroideos
Antihipertensivos narcticos
Digoxina, bloqueadores
Antihistamnicos
Metales pesados como plomo, magnesio, mercurio, arsnico etc.

Diagnostico
Se realiza con una historia clnica completa y detalla, as como una exploracin clnica detalla y minuciosa.
Adems de las pruebas generales como: examen toxicolgico, BH, perfil qumico que incluya fsforo,
magnesio, plomo, arsnico y calcio, estudios de funcionamiento heptico, renal, anlisis de orina,
electrocardiograma, anlisis de orina, cultivo en sangre, urocultivo, RX de trax, perfil tiroideo, serologia de
HIV, electroencefalogrma, TAC.

Tratamiento
Este implica tratar el padecimiento casual, as como adems proporciona lquidos, un ambiente tranquilo,
establecer ciclos adecuados de sueo.

Trastornos Amnsicos: Se caracterizan por presentar alteraciones de la memoria deterioro de la misma para
aprender informacin nueva o incapacidad para recordar informacin ya aprendida, en ausencia de otras
alteraciones cognitivas.
No se debe realizar diagnostico de amnesia en presencia de delirio o demencia o abuso de droga o alcohol.

Etiologa
Sndrome de Korsakoff Traumatismo cerebral
Anoxia cerebral Paro cardiaco
Envenenamiento Neoplasia
Accidentes cerebro vascular Infecciones cerebrales
TEC Epilepsia
Amnesia

Amnesia global transitoria: Es una variante del trastorno amnsico


Caracterizada por inicio agudo de amnesia retrograda y anterograda que implica una alteracin transitoria del
flujo sanguneo y que se resuelva en un lapso de 6 a 24 hrs.

Tratamiento
Debe comenzar cuando sea posible la identificacin de la causa.
55 MS Torres, MD
PSICOGERIATRA

Introduccin
La vejez es una etapa en la que las personas se ven enfrentadas a cambios en diferentes areas, tanto
fisiolgicas como neurolgicas y sociales, es tal vez por esta razn que el anciano, adems de estos cambios
debe afrontar tambin el desapego de la familia y por tanto la soledad, y esto es ms notorio en los ancianos
que poseen algn tipo de problema. A su vez la vejez es considerada como la tercera fase de la vida, despus
de la juventud y de la edad adulta y se ha contemplado como la fase regresiva del ciclo humano; ste es un
proceso que se denomina madurativo.

En el envejecimiento tiene ms probabilidad la prdida irreparable de un determinado rendimiento funcional,


ya que se acumulan mayor nmero de prdidas asociadas al paso del tiempo. Los cambios asociados al
envejecimiento revelan una disminucin de peso y volumen cerebral, la presencia de atrofia de los
hemisferios cerebrales, el aumento de tamao de los surcos cerebrales, la disminucin del crtex y la
dilatacin de los ventriculos.

El crtex tiene una disminucin del 30% a los 80 aos, la prdida celular es de el 40% en las reas frontales
y prefrontales, hay tambin una degeneracin en los ncleos grises subcorticales, como en los ganglios
basales con una disminucin del 20 %. La atrofia de las estructuras subcorticales refleja el declive de las
funciones cognitivas afectadas por el envejecimiento: memoria, velocidad, funciones motoras y funciones
visoperceptivas. La degeneracin del sistema nervioso central afecta de forma muy distinta a diferentes
personas, de forma muy similar a lo que ocurre con el estado fsico e intelectual.

Alteraciones de la memoria
La prdida de memoria en el envejecimiento es tal vez la primera manifestacin de la enfermedad de
Alzheimer, por eso crea un estado de angustia cuando se presenta, en el caso de alguna demencia como esta
la prdida de memoria, es acelerada. Por el contrario en el envejecimiento normal el dficit de memoria se
presenta lenta y progresivamente. Una de las caractersticas que presenta la prdida de memoria es la
dificultad por evocar datos concretos, como los nombres de ciudades y personas, as como la dificultad en
hallar la palabra justa que se est buscando, el olvidar el nombre de un objeto familiar, etc.

Tardan mucho tiempo en evocar un hecho que se conoce muy bien, en marcar un nmero y olvidar a quien se
est llamando, en llegar al supermercado y olvidar lo que se tena que comprar, etc. Esto puede ser evocado
momentos despus o en otro contexto; tambin rememorar fragmentos de la experiencia propia vivida, como
de los hechos ocurridos alrededor del nacimiento de su hijo o de las ltimas vacaciones. La alteracin de la
memoria en la demencia afecta tanto a los hechos importantes como a los irrelevantes y va acompaada de
ausencia de conciencia del dficit, tambin manifiesta una desorientacin temporal, espacial y personal
adems de fabulaciones.

La memoria remota es la evocacin de datos o hechos previamente registrados. No todas las pocas de la
vida son igualmente rememoradas. Los sucesos ms frecuentes evocados de forma espontnea pertenecen a
las edades situadas entre los 15 y 25 aos. Entre los factores que contribuyen a la dificultad de evocacin,
estn el tiempo pasado desde la ltima evocacin, la frecuencia de sucesivas evocaciones y el contexto de la
evocacin. La capacidad de fijar una nueva informacin es una de las funciones de la memoria afectada por
el envejecimiento. El envejecimiento afecta a todas las modalidades: corto, mediano y largo plazo, verbal y
visual, memoria episdica y semntica.

La demencia
Se define como demencia un deterioro de las funciones congnitivas, a corto y largo plazo, asociados a
trastornos del pensamiento abstracto, juicio, funciones corticales superiores y modificaciones de la
personalidad, siendo capaz de afectar las actividades funcionales del paciente de forma suficientemente
intensa como para interferir con su vida social o laboral normal. La edad de comienzo de la demencia senil
es despus de los 65 aos, aunque existe otra demencia de inicio presenil. El curso de la enfermedad puede
ser progresivo, esttico o reversible (hipotiroidismo, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva). Puede
ser de inicio brusco y curso estable (enfermedad neurolgica), de inicio insidioso y curso lentamente
progresivo (enfermedad degenerativa) y de inicio y curso lentos (tumores, hematoma subdural,
metabolopatas, etc)

Caractersticas clnicas
56 MS Torres, MD
Clasicamente se distinguen cuatro peridos de su evolucin clnica:
Estadio 1. En estas fases muy iniciales, el paciente experimenta alteraciones de la memoria
relativamente leves. Con frecuencia encontrar dificultad para hallar el nombre exacto de las cosas y se
equivocar. Al mismo tiempo disminuye su atencin, parece perder su inters por lo que le rodea y falla en
elementales normas de convivencia social.

Estadio 2. Es una fase todava leve pero de mayor deterioro. Se caracteriza por importantes
lagunas de memoria que empieza a preocupar a la familia, afectando en particular la memoria surge la
fabulacin, ya que trata de disimular su fallo. Se desorienta en el tiempo, olvida fechas e ignora aniversarios
familiares. Con frecuencia cambia de sitio los objetos personales, y despus dice que le han sido robados.

Estadio 3. Cuando la enfermedad llega a este estado, la desintegracin de la personalidad es virtualmente


completa. Se encuentra totalmente desorientado en su persona, en el tiempo y en el espacio. Le ser
imposible mantener una conversacin coherente. Incluso, si parece decir cosas con normalidad
inmediatamente olvidar o que acaba de decir. Pueden aparecer signos corticales, en particular la apraxia. En
esta fase el paciente comienza a deambular sin finalidad concreta, sobre todo en las ltimas horas del da y
durante la noche.

Estadio 4. Es la fase terminal de la enfermedad, cuando el deterioro fsico y mental se hacen evidentes. La
marcha se hace atxica y finalmente es incapaz de caminar. Se ha perdido toda la capacidad de
comunicacin. No reconoce a los miembros ms prximos de la familia. Es comn la prdida del control de
esfnteres. En este ltimo periodo el paciente tiene que ser atendido en su higiene personal y hay que darle la
comida en la boca. Con frecuencia presentan dificultad para la deglucin. Pierde peso rpidamente y se
vuelve ms susceptible a las infecciones. El fallecimiento llega como resultado de bronconeumonas por
aspiracin o por alguna otra infeccin. No todos los pacientes presentan el mismo grado de deterioro y los
sntomas y signos varian de un caso a otro.

Algunos pacientes mantienen un estado de nimo dcil y eufrico hasta fases muy avanzadas, mientras que
otros se vuelven pronto agresivos. De la misma manera, no todos exhiben las caractersticas todo el tiempo
ininterrumpidamente, a veces hay momentos de lucidez que se intercalan con peridos de confusin. De una
forma u otra, todos los pacientes llegan a un estado final de deterioro normalmente de 7 a 12 aos tras el
comienzo de los primeros sntomas. Es en este estadio cuando el paciente presenta marcadas dudas en sus
respuestas verbales. Cuando se siente incapaz de recordar nombres y acontecimientos recientes.

Aparte de estos cuatro peridos perfectamente definidos, podemos establecer distintas clnicas que sufre el
paciente. En los inicios de la demencia el paciente presenta dificultad para mantener el proceso mental, fatiga
y una tendencia al fracaso, cuando una tarea es nueva o compleja y exije un cambio en la estrategia para la
solucin de problemas. La incapacidad para ejecutar las tareas se vuelve progresivamente severa y se
traslada a tareas de la vida cotidiana, como hacer compras. El paciente con demencia puede, necesitar una
constante supervisin y ayuda para realizar el mismo las tareas ms bsicas de la vida cotidiana.

Los principales problemas que provocan la demencia estan relacionados con la orientacin, la memoria, la
percepcin, funcionamiento intelectual y razocinio. Todas estas funciones se van viendo afectadas
progresivamente a medida que avanza la dolencia. Los cambios afectivos y de comportamiento, como la
inestabilidad del humor son muy frecuentes.

Los sntomas que sufre el paciente son los siguientes:


Comprometimiento de la memoria: este signo es tipicamente un aspecto precoz de la demencia,
especialmente en aquellas demencias que afectan al crtex, como la EA. En el curso de la demencia el
comprometimiento de la memoria es leve y generalmente ms acentuado para acontecimientos recientes,
como recordar nmeros telefnicos, conversaciones y hechos ocurridos el mismo da. A medida que progresa
la demencia, el comprometimiento de la memoria se vuelve ms severo y apenas los datos o informacines
ms importantes, como por ejemplo el lugar de nacimiento, son retenidas.

Orientacin: evidentemente la memoria es muy importante para la organizacin en cuanto al tiempo, lugar y
persona, y esta memoria se puede ver progresivamente afectada durante el curso de esta enfermedad. Por
ejemplo, los pacientes con demencia pueden olvidar como volver a su cuarto despus de haber ido al bao.
Este problema de desorientacin puede llegar a ser tan grave que pueda llegar a comprometer el nivel de
conciencia.

57 MS Torres, MD
Comprometimiento del lenguaje: los procesos demenciales que afectan al crtex, principalmente la demencia
tipo alzheimer y la demencia vascular, pueden afectar las aptitudes del lenguaje del paciente. De hecho, la
DSM-IV incluye la afasia como uno de los criterios diagnsticos. Las dificultades del lenguaje se caracteriza
por una locucin vaga, esteriotipada, imprecisa o circunstancial. El paciente tambin puede tener dificultad
para nombrar los objetos.

Tipos de demencia
Cuando se detecta que una persona est sufriendo la prdida de capacidades mentales que caracteriza a la
demencia, debe realizarse un estudio que permita establecer la causa de dicho deterioro mental. Las
demencias ms frecuentes son las degenerativas y las vasculares. Las vasculares se producen por mala
circulacin de la sangre, se alteran entonces el habla o la memoria o cualquier otra funcin que se realice en
ese lugar donde no ha llegado el riego sanguneo con normalidad. Las demencias vasculares son
responsables del 15 al 30% de todos los casos de demencias.

Los factores de riesgo incluyen la HTA y ser hombre. Es ms comn entre los 60 y 70 aos. Cerca del 15%de
los pacientes tienen una demencia vascular coexistiendo con una demencia tipo Alzheimer. Las demencias
degenerativas se producen principalmente, como su nombre indica, por una degeneracin o descomposicin
de las clulas nerviosas, es decir, de las neuronas, que forman parte de los tejidos cerebrales. La enfermedad
de Alzheimer es una de estas demencias, que representa del 50 al 60% de todos los pacientes con demencia.
Los factores de riesgo para el desarrollo de este tipo incluye ser mujer, tener un pariente en primer grado con
este trastorno o tener una lesin cerebral. El Sndrome de Down tambin est caracteristicamente asociada
con la demencia tipo alzheimer.

Demencias vasculares
La demencia vascular o multi-infarto, en realidad, comprende todo un grupo de alteraciones cognoscitivas
demenciales consecutivas a diversos tipos de alteraciones originadas por hemorragias, trombos, infartos, etc,
en el cerebro. Se distingue de la demencia EA (enfermedad de alzheimer) por el modo de comienzo, las
caractersticas clnicas y la evolucin, aunque en muchas ocasiones puede confundirse con la demencia tipo
alzheimer, es ms, es frecuente encontrar una combinacin de los dos cuadros (degenerativo y vascular). Las
diferencias diagnsticas fundamentales se basan en los antecedentes personales del paciente y en las
carcteristicas clnicas de la demencia.

En la DTA (demencia tipo alzheimer), el comienzo y el deterioro son de carcter progresivo, mientras que la
demencia vascular puede tener un comienzo ms sbito y un deterioro escalonado y fluctuante. El comienzo
de la enfermedad tiene lugar en edades avanzadas. El cuadro suele ser brusco, como consecuencia de un
episodio isqumico aislado y el deterioro cursa con brotes, pues normalmente ocurren accidentes o
microaccidentes repetidos. Los factores de mayor riesgo para padecer una demencia de tipo vascular son:
HTA, diabetes, enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, etc.

El deterioro cognoscitivo suele ser desigual, de tal manera que puede haber una prdida de memoria, un
deterioro intelectual, labilidad emocional con episodios depresivos pasajeros, llantos o risas intempestivas,
obnubilacin de conciencia o de delirium transitorios, a menudo provocados por nuevos infartos y signos
neurolgicos focales, mientras que la conciencia de enfermedad y la capacidad de juicio pueden estar
relativamente conservadas. La confirmacin vendr slo, en algunos casos, del TAC, o en ltimo extremo, de
la neuropatologa.

Dentro de este tipo de demencia podemos encontrar distintos subtipos como:


a. Demencia vascular de inicio agudo. Se desarrolla de un modo rpido tras una serie de ictus debidos a
trombosis vasculares, embolias o hemorragias.
b. Demencia multi-infarto. Tiene un inicio ms gradual, normalmente precedido de varios episodios
isqumicos menores.
c. Demencia vascular subcortical. Pueden existir antecedentes de HTA y de focos de destruccin isqumica
en las zonas ms profundas de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. Por lo general, la corteza
cerebral est indemne, lo cual contrasta con el cuadro clnico, que puede parecerse mucho al de una
demencia de la EA.
d. Demencia vascular mixta, cortical y subcortical.
e. Demencia vascular sin especificacin.

Demencias de tipo degenerativo

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Se denominan as a las demencias que no tienen en la actualidad una etiologa conocida y que son
enfermedades del sistema nervioso central.
Dentro de este esquema pueden encuadrarse diferentes subclasificaciones, pero en el epgrafe de las
demencias degenerativas la ms prctica es al que clasifica la enfermedad por la sintomatologa
prodomimante.

Enfermedades degenerativas en las que predomina la demencia


Enfermedad de Alzheimer
Demencia de los cuerpos de Lewy
Degeneracin frontotemporal

Enfermedades degenerativas con transtornos del control motoras


Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Parkinson
Forma familiar con parkinsonismo de la degeneracin frontotemporal
Parlisis supranuclear progresivamente
Degeneracin corticobasal
Atrofias multisistmicas

Otras
Heredotaxias
Degeneraciones cerebrales focales

Demencia en la enfermedad de Huntington


Se trata de una demencia que se presenta formando parte de una degeneracin selectiva del tejido cerebral a
nivel de los ganglios basales. Es transmitida por un nico gen autosmico dominante. Los sntomas surgen
hacia la tercera o cuarta dcada de vida y la incidencia en ambos sexos es probablemente la misma. En
algunos casos los primeros sntomas pueden ser depresin, ansiedad o sntomas claramente paranoides,
acompaados de cambios de personalidad. La evolucin es lenta, llevando a la muerte normalmente al cabo
de 10 a 15 aos. Las pautas de diagnstico son asociaciones de movimientos coreiformes, demencia y
antecedentes familiares de enfermedad de Huntintong, aunque hay casos espordicos.

Al comienzo de la enfermedad se presentan leves sacudidas involuntarias de las manos, los dedos, los
hombros o de los msculos de la cara que pueden ser disimulados por el paciente hacindolos parte de una
cadena de movimientos involuntarios. Estos movimientos involuntarios se van haciendo casa vez ms
abruptos, rpidos y repetitivos comprometiendo progresivamente un grupo mayor de msculos. Algunos
pacientes desarrollan cambios cognoscitivos y comportamenteles asociados. Disminucin en la capacidad de
atencin, reduccin de la memoria y comportamentamientos depresivos, apticos y en ocasiones paranoides
se han descrito en esta enfermedad. En algunos pacientes las manifestaciones comportamentales y
cognoscitivas aparecen aisladas de las alteraciones motrices.

Demencia en la enfermedad de Parkinson


En 1817 James Parkinson incluy la triada temblor, rigidez y bradiquinesia dentro de la enfermedad que
lleva su nombre. Su etiologa es desconocida, aunque tiene un posible origen gentico. El inicio se situa entre
los 40 y 70 aos, de los cuales entre un 20 y 30% de los enfermos desarrollan la demencia. La demencia
aparece especialmente en las formas ms graves de la enfermedad . Se han propuesto algunos factores que
pueden influir como la edad de inicio de la enfermedad, el tiempo de evolucin, el sexo, la raza, una
predisposicin gentica, la exposicin a txicos, las infecciones, el stress, la vitamina E, el tabaco, etc.

La afectacin neurolgica se caracteriza por las dificultades en la concentracin y la tendencia a la


distraccin, trastornos visuoespaciales, enlentecimiento del pensamiento. Alteraciones del tipo frontal como
reduccin en la capacidad para realizar secuencias, problemas para ordenar temporalmente un hecho
autobiogrfico y dificultad en las tareas que requieren cambios o alteraciones. El temblor se produce
primordialmente en reposo y compromete manos, tobillo y/o cabeza. El aumento del tono muscular produce
la rigidez, predominantemente en los msculos flexores.

La rigidez le confiere al paciente la postura caracterstica, levemente inclinado hacia delante, con ligera
flexin de las rodillas, cuello y hombros. Los problemas motores se manifiestan en una dificultad para iniciar
los movimientos y una gran lentificacin en la ejecucin de los mismos. El control fino del movimiento est
severamente alterado con compromiso de la coordinacin y ausencia de mmica. La carencia de expresin

59 MS Torres, MD
facial (hipomimia) y la bradiquinesia y rigidez le dan apariencia de debilidad y letargia. El habla pierde su
entonacin y prosodia y aparece un lenguaje disrtrico. En etapas avanzadas de la enfermedad el paciente
con enfermedad de Parkinson puede desarrollar cambios mentales que sumados a sus dificultades motrices
constituyen una demencia de tipo subcortical. A pesar de que a la gran mayora de estos pacientes presenta
severos cuadros depresivos, no todos presentan un deterioro cognoscitivo.

Demencia en la enfermedad de Pick


Es una demencia progresiva de comienzo en la edad media de la vida (entre 50-60 aos) caracterizada por
cambios precoces y lentamente progresivos de carcter y por alteraciones del comportamiento, que
evolucionan hacia un deterioro de la inteligencia, de la memoria y del lenguaje, acompaado de apatia o de
euforia. El cuadro neuropatolgico corresponde a una atrofia selectiva de los lbulos frontales y temporales,
junto a una gliosis de la corteza, de la substancia blanca correspondiente y de los ganglios basales.
Para el diagnstico se requiere:
1. Una demencia progresiva.
2. Predominio de rasgos de afectacin frontal, tales como euforia, embotamiento afectivo, prdida de las
normas de educacon, deshinibicin y apata o inquietud
3. Trastornos del comportamiento que preceden al deterioro de la memoria. Pero una de las demencias ms
conocidas es la demecia tipo alzehimer, a la que dedicar un apartado ms completo.

Demencias tipo Alzheimer


Esta enfermedad fue descrita por un mdico alemn llamado Alois Alzheimer. La describi por primera vez
en una reunin mdica a finales de 1906. Al ao siguiente public el estudio clnico y anatmico de una
paciente de 51 aos que falleci tras haber presentado durante cuatro aos y seis meses la evolucin de un
importante cuadro de demencia, con una grave desorientacin y alucinaciones. El estudio microscpico del
cerebro de esta paciente permiti descubrir en el interior de las neuronas la existencia de unas lesiones en
forma de conglomerados, que Alzheimer denomin degeneracin neurofibrilar (ovillos neurofibrilares), que
coexistan con las placas seniles descritas por otros mdicos como parte de la neuropatologa del
envejecimiento normal.

En 1910, en su Manual de Psiquiatra, Emil Kraepelin denomin Enfermedad de Alzheimer a la demencia


presenil degenerativa. Con este calificativo de presenil, Kraepelin restringa la enfermedad a los casos que se
inician antes de los 65 aos. En aquel entonces, los trastornos intelectuales seniles eran asimilados, de forma
poco precisa, a factores esencialmente vasculares; en otras palabras, eran considerados consecuencia de
problemas de circulacin cerebral. Desde el caso inicial de 1907, el concepto de esta enfermedad se ha
modificado progresivamente, sobre todo durante los ltimos 25 aos. La EA es la forma de demencia ms
comn.

La demencia es la prdida de habilidad intelectual lo suficientemente severa para interferir con las funciones
sociales u ocupacionales por lo menos por seis meses. El sntoma ms comn es prdida de la memoria a
corto plazo, u olvidarse de lo que sucedi minutos o das antes. Otros sntomas que podran presentarse son
falta de juicio, dificultad con el lenguaje, y un cambio en la personalidad. Puesto que la memoria de corta
duracin es la primera en perderse, mientras que la memoria de larga duracin persiste, la persona podra ser
repetitiva en hacer preguntas, o contar historias y puede aparentar que vive en el pasado.

Generalmente la enfermedad Alzheimer afecta a personas mayores, pero tambin puede atacar durante la
edad mediana. Las vctimas sufren la prdida lenta de su habilidad para recordar y prdida de su habilidad
intelectual. A medida que la enfermedad avanza, se produce incapacidad fsica. La enfermedad Alzheimer es:
una causa frecuente de deficiencia cerebral (demencia) irreversible, la que es responsable por ms del 60 por
ciento de todos los casos de demencia. la cuarta causa principal de muerte en los Estados Unidos, despus de
enfermedad al corazn, cncer y trombosis. generalmente esta enfermedad que ataca a personas mayores.

De las personas afectadas por la enfermedad el 10 por ciento son mayores de 65 aos y 45 por ciento
mayores de 85. una enfermedad cuyos sntomas varan de un paciente a otro y de un da a otro en el mismo
paciente. una enfermedad que progresa lentamente, con un promedio de ocho aos de declarada la
enfermedad, hasta la muerte del paciente. El tiempo puede fluctuar entre dos a 20 aos, dependiendo de la
edad y otros factores de salud del individuo.

Que causa la enfermedad de Alzheimer?

60 MS Torres, MD
Hasta ahora se desconoce la causa de la EA; sin embargo, se sabe qu factores no son la causa. La
enfermedad de Alzheimer no es causada por: endurecimiento de las arterias. poco o mucho uso del cerebro.
enfermedades de trasmisin sexual. infecciones. edad avanzada, no es una etapa normal en el proceso de
envejecimiento. exposicin al aluminio u otros metales. La demencia tipo Alzheimer (DTA), es el tipo ms
frecuente de demencia (50-70% del total de demencias). En Espaa debe haber ms de medio milln de
personas que sufren este proceso. La edad es el factos de riesgo indiscutible, pero existen otros factores de
riesgo:

Factores de riesgo predisponentes:


Edad avanzada.
Antecedentes familiares de Enfermedad de Alzheimer, sobre todo en familiares de primero y segundo grado,
pero el hecho de presentar una susceptibilidad gentica para esta enfermedad, a pesar de que supone un
factor de riesgo, no implica que se vaya a desarrollar la enfermedad.
Padecer Sndrome de Down.

Factores de riesgo confirmado:


Sexo femenino, parece contar con mayores posibilidades de desarrollar la enfermedad. Aunque los estudios
al respecto no son concluyentes en este sentido. Por un lado, al ser el Alzheimer una enfermedad ligada a la
edad, es lgico encontrar un mayor nmero de casos entre las mujeres ya que tiene mayores expectativas de
vida que los hombres. Por otro lado, se han detectado algunos factores endocrinolgicos implicados, como
los estrgenos, cuyo efecto protector disminuye con la edad, lo que traera como consecuencia una situacin
de vulnerabilidad frente al alzheimer.
Exposicin a agentes txicos como el aluminio
Terapia electroconvulsiva.
Abuso de alcohol.
Abuso de analgsicos.
Inactividad fsica duradera.
Otras enfermedades mdicas.
Antecedentes de Sndrome de Down en la familia.
Traumatismo craneoenceflico.
HTA.
Bajo nivel educativo.

Tratamiento farmacolgico
La ansiedad inespecfica tpica de las demencias puede tratarse con Benzodiacepinas de vida media corta, en
dosis bajas que pueden repetirse segn la necesidad (p.e. Lorazepan de 1 a 5 mg/da) o con Tioridacina
(10-200 mgrs/da). Los sntomas depresivos pueden ser tratados con Citalopram (mximo 40 mg/ da),
Sertralina (mximo 200 mg/ da), Fluoxetina (20 mg/ da), Paroxetina (mximo 40 mg/ da), Venlafaxina
(mximo 225 mg/ da) o Mirtrazapina (mximo 30 mg/ da).

El insomnio debe tratarse primeramente con medidas de educacin e higiene. A menudo es ms efectivo
aliviar los sntomas asociados (p.e., el uso de un analgsico para el dolor puede ser el mejor hipntico). Se
desaconseja el uso de barbitricos y debe restringirse el uso de Benzodiacepinas de vida media larga. Las
Benzodiacepinas hipnticas deben emplearse en las dosis eficaces ms bajas que sea posible, a fin de evitar
los sndromes confusoonricos, la sedacin diurna, la incoordinacin motora y la hipotona muscular. Se
recomiendan Lormetazepan (1-2 mg/ da), Midazolam (7,5 mg/da) y Triazolam (0,125 mg/ da).

Asimismo es aconsejable el uso de clometiazol como hipntico. El insomnio resistente puede responder a los
antidepresivos, de tipo sedante, como mirtrazapina, mianserina o trazodona. Se ha informado de la relacin
directa entre las dosis de hipnticos y cadas que sufren los pacientes geritricos. La potencial dependencia a
los hipnticos no suele ser un problema en estos pacientes. En el tratamiento de la agresividad, agitacin,
conductas paranoides o alucinaciones, puede ser necesaria una medicacin antipsictica en dosis bajas. Los
antipsicticos pueden producir efectos secundarios (parkinsonismo, sntomas anticolinrgicos, etc.) e
interacciones medicamentosas que deben ser tenidas en cuenta.

Depresin en el anciano
En el mundo actual existe un elevado y alarmante incremento de los trastornos mentales. Los trastornos
psiquitricos suponen el 12,5% de las enfermedades de nuestro planeta. El porcentaje de trastornos mentales
sobrepasa al cncer y a las enfermedades cardiovasculares. Adems, la depresin es ya la primera causa de
incapacidad en el mundo. A pesar de estos datos, slo el 25% de la poblacin en pases industrializados

61 MS Torres, MD
recibe un diagnstico y un tratamiento adecuados. Como resultado de la disminucin estimada de la tasa de
natalidad, el aumento de la expectativa de vida y disminucin de la mortalidad infantil, sobre todo en los
pases desarrollados, las personas de la tercera edad, segn estimaciones del Banco Mundial, para el ao
2030 alcanzar el 30% de la poblacin mundial.

En la dcada del 90 las personas ancianas eran de 700 millones aproximadamente y segn estimaciones para
el 2025 ser de 1156 millones. Segn datos de la OMS el 25% de las personas mayores de 65 aos padecen
algn tipo de trastorno psiquitrico, siendo el ms frecuente la depresin, hasta los 75 aos.
Los trastornos depresivos afectan a:
1. 10% de los ancianos que viven en la comunidad.
2. 15% - 35% de los que viven en residencias.
3. 10% - 20% de los ancianos que son hospitalizados.
4. 40% de los que padecen un problema somtico y estn en tratamiento por ello.
5. 50% de todas las hospitalizaciones, para ese grupo de edad, en los centros.

En el Reino Unido la depresin afecta entre el 10% y el 15% de las personas mayores de 65 aos que viven
en residencias. Es el ms comn y reversible problema de enfermedad mental en la vejez. Se encuentra
asociada con enfermedades fsicas, eventos vitales y acarrea un incremento de suicidios y mortalidad natural.
Existe un fenmeno especfico con la depresin en la tercera edad y es que al no ser diagnosticada y tratada
con facilidad este hecho aumenta la morbilidad, demanda de salud, costo y servicio social de comunidad. Se
estima que en los Estados Unidos alrededor de un milln de personas mayores de 65 aos tienen depresin,
pero solamente el 20% sern diagnosticadas y recibirn un tratamiento adecuado.

La variabilidad de la prevalencia de la depresin mayor se sita entre el 3 %-17% segn el tipo de poblacin
estudiada, con disminucin en los mayores de 65 aos, donde son comunes los sntomas depresivos, por lo
que los trastornos depresivos menores pueden alcanzar hasta el 40 %, incluyndose, en ocasiones, los
presentados en patologas orgnicas entre los que se encontraron con una mayor frecuencia el Cncer, Artritis
Reumatoidea y los accidentes. La depresin menor es ms frecuente que la depresin mayor, con un 8% a
20% en personas viejas residentes en la comunidad. La depresin en los pacientes con enfermedades
crnicas en la tercera edad es estimada en un 25 %, especialmente en los que presentan enfermedades
isquemica del corazn, artritis, enfermedad de Alzheimer y Parkinson.

Tipos de depresin
Al igual que en otras enfermedades, por ejemplo las enfermedades del corazn, existen varios tipos de
trastornos depresivos. Los tres tipos son: depresin severa, la distimia y el trastorno bipolar. En cada uno de
estos tres tipos de depresin, el nmero, la gravedad y la persistencia de los sntomas varan. La depresin
severa se manifiesta por una combinacin de sntomas que interfieren con la capacidad para trabajar,
estudiar, dormir, comer y disfrutar de actividades que antes eran placenteras. Un episodio de depresin muy
incapacitante puede ocurrir slo una vez en la vida, pero por lo general ocurre varias veces en el curso de la
vida.

La distimia, un tipo de depresin menos grave, incluye sntomas crnicos (a largo plazo) que no incapacitan
tanto, pero sin embargo interfieren con el funcionamiento y el bienestar de la persona. Muchas personas con
distimia tambin pueden padecer de episodios depresivos severos en algn momento de su vida. Otro tipo de
depresin es el trastorno bipolar, llamado tambin enfermedad manaco-depresiva. ste tipo no es tan
frecuente como los otros trastornos depresivos. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios cclicos en el
estado de nimo: fases de nimo elevado o eufrico (mana) y fases de nimo bajo (depresin). Los cambios
de estado de nimo pueden ser dramticos y rpidos, pero ms a menudo son graduales.
Cuando una persona est en la fase depresiva del ciclo, puede padecer de uno, de varios o de todos los
sntomas del trastorno depresivo. Cuando est en la fase manaca, la persona puede estar hiperactiva, hablar
excesivamente y tener una gran cantidad de energa. La mana a menudo afecta la manera de pensar, el juicio
y la manera de comportarse con relacin a los otros. Puede llevar a que el paciente se meta en graves
problemas y situaciones embarazosas. Por ejemplo, en la fase manaca la persona puede sentirse feliz o
eufrica, tener proyectos grandiosos, tomar decisiones de negocios descabelladas, e involucrarse en
aventuras o fantasas romnticas. Si la mana se deja sin tratar puede empeorar y convertirse en un estado
psictico.

TRASTORNOS PSICO-SEXUALES

62 MS Torres, MD
La sexualidad humana depende de estos aspectos:
Identidad sexual, orientacin sexual, sexo genrico, conducta sexual. En la conducta sexual se llevan acabo
respuestas fisiolgicas debido a un estimulo sexual y de aqu salen las cuatro fases del ciclo sexual.

Fases del ciclo sexual:


Fase 1. Deseo o apetencia.
Fase 2: Excitacin
Fase 3: Orgasmo
Fase 4: Resolucin

S se ven alteradas estas fases aparecen las disfunciones sexuales. Que se explicarn una por una a
continuacin:
- Trastornos por el deseo sexual: en esta categora entra el deseo sexual hipo activo y la aversin al
sexo. La ltima es la evitacin del contacto genital con el compaero sexual. Las causas van desde
mecanismos de defensa para protegerse contra miedos hasta estrs crnico, ansiedad y depresin.
- Trastornos de la excitacin sexual: Se divide en T. de excitacin sexual en la mujer, donde hay un
fracaso para mantener la lubricacin; y en T. de la ereccin el hombre y este se subdivide en
adquirido o situacional.
- Trastornos del orgasmo (anorgasmia). Incluye las disfunciones orgsmicas femeninas, donde no
se puede obtener un orgasmo por medio del coito o masturbacin. La disfuncin orgsmica
masculina es una eyaculacin con mucha dificultad si es que lo consigue. Pero es conveniente
diferenciar lo que es orgasmo y eyaculacin ya que algunos hombres eyaculan pero hay ausencia
subjetiva de placer y a esto se le conoce como anhedonia orgsmica.
- Trastorno de ereccin en el hombre o impotencia. Es situacional ya que algunos hombres
funcionan con una prostituta y con su esposa no.
- Eyaculacin Precoz. El hombre consigue el orgasmo y eyacula antes de lo que el deseara. No
puede tener mayor satisfaccin y es debido a prcticas frecuentes de sexo rpido.
- Trastornos sexuales por dolor. Se incluye a la dispareunia que es un dolor genital recurrente
durante, antes o despus del coito tanto en el hombre como en la mujer. Vaginismo es una
contraccin muscular involuntaria del tercio externo de la vagina que impide la insercin del pene u
especulo vaginal y es producido por un trauma sexual como una violacin.
- Disfuncin sexual debido a enfermedad mdica. T. de ereccin en el hombre debido a enfermedad
mdica como el parkinson, diabetes mellitus, etc. Dispareunia debido a enfermedad mdica. Como
lo son las infecciones de las glndulas de Bartolin, la menopausia por disminucin de la lubricacin.
Deseo hipoactivo por enfermedad mdica por ejemplo despus de mastectomia, histerectoma,
prostatectomia. Trastornos del orgasmo en hombres y Trastornos del orgasmo en mujeres por
enfermedad mdica
- Disfuncin sexual inducido por sustancias. Puede deberse a una intoxicacin o abstinencia, en la
cual aparece meses despus de la intoxicacin.
- Disfuncin sexual no especificada. Cuando la causa no puede ser encontrada pero el paciente esta
deteriorado. Este grupo incluye los siguientes trastornos: Dolor de cabeza postcoital, anhedonia
orgsmica, excesos sexuales, dolor a la masturbacin, asfixia autoertica.
- Tratamientos. Incluye la terapia sexual en pareja donde consiste en la unidad conyugal, se sugieren
actividades sexuales especficas y son puestas en prctica por la pareja con el con el objetivo de
restablecer la comunicacin del seno conyugal. Hipnoterapia se centra en la ansiedad tratando de
eliminar su causa, ensear tcnicas de relajacin. La terapia conductal sirve para eliminar las
conductas aprendidas y tambin tratar los factores desencadenantes. Terapia en grupo donde el
paciente siente el apoyo de los miembros.

Parafilias y trastornos sexuales no especficos


Las parafilias son trastornos sexuales caracterizados por fantasas sexuales muy especficas, con la
necesidad de repetirlas causando malestar a la persona. Adems son conductas ocultadas por los
participantes.
Epidemiologa: Paidofilia es la ms comn, las dems son menos comunes y no se ven tan frecuentes.
Pero 50% de los pacientes comienza antes de los 18 aos. Parecen ser etiologas claramente masculinas
de edad de inicio de los 15-25 aos de edad.
Etiologa. Interfieren factores psicosociales como inmadurez a un ajuste heterosexual, la parafilia es un
mtodo para eliminar la ansiedad de quienes la practican. Segn esta teora la ansiedad es debido a:
- Miedo a la castracin por el padre.
63 MS Torres, MD
- Miedo a la separacin de la madre.
Parafilias:
- Exhibicionismo
- Fetichismo
- Frotteurismo
- Paidofilia
- Masoquismo sexual
- Sadismo sexual
- Voyeurismo o escopofilia
- Fetichismo travestiste
- Parafilias no especficas: escatologa telefnica, necrofilia, parcialismo, zoofilia, coprofilia y
clismafilia, urofilia, masturbacin e hipoxifilia.
El diagnstico diferencial de las parafilias es la experimentacin.
Factores que influyen en un pronstico malo:
- Edad de inicio temprano.
- Alta frecuencia de estos.
- Ausencia de sentimientos de culpa o vergenza
- Abuso de sustancias
Tratamiento:
- Psicoterapia orientada a la introspeccin.
- Terapia conductal
- Frmacos antidepresivos y antipsictico
Trastornos de identidad sexual
Son sentimientos persistentes de malestar que una persona experimenta con su sexo biolgico. Por lo
tanto no hay identidad sexual y tampoco hay rol sexual. El DSM IV solo incluye los siguientes
trastornos.
- Trastorno de identidad en nios
- Trastorno de identidad sexual en adolescentes y adultos
- Trastorno de identidad no especificado.
La mayora de estos trastornos empieza en la infancia.
Epidemiologa: Se basa en el nmero de personas que busca la reasignacin del sexo por medio de
ciruga, donde 10% de los casos se opera.
Etiologa
- Factores biolgicos: Disminucin de la concentracin de andrgenos en el feto.
- Factores psicosociales. Una relacin de con la madre deteriorada o separacin de los padres y el hijo.
DSM IV incluye:
- sntoma principal es el malestar intenso y persistente del propio sexo y el deseo de ser el otro sexo.
- Cuando los nios se visten de mujer no les causa excitacin sexual como ocurre con el Fetichismo
Trastorno sexual no especificado
Estado intersexual. Son una serie de sndromes que producen defectos anatmicos o fisiolgicos propios
del sexo contrario:
- Sndrome de Turner
- Sndrome de Klinefelter
- Sndrome adrenogenital
- Seudohermafroditismo
- Hermafroditismo puro
- Sndrome de insensibilidad a los andrgenos.
Tratamiento de los trastornos de la identidad
S el objetivo es resolverlo es poco satisfactorio ya que los pacientes son muy resistentes. A los nios se
les deben inculcar patrones culturalmente aceptables. Hay que fijar los objetivos con terapeuta para que
el paciente se siente lo ms seguro y cmodo con el sexo que el paciente desea ser.
- Ciruga de reasignacin
- Tratamiento de estados intersexuales
- Tratamiento para travestismo.

64 MS Torres, MD
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

Son innumerables las formas la violencia familiar. Puede pensarse en violencia hacia los mayores, entre
cnyuges, hacia los nios, las mujeres, los hombres, los discapacitados, etc. Adems siempre es difcil
precisar un esquema tpico familiar, debido a que la violencia puede ser fsica o psquica, y ocurre en todas
loas clases sociales, culturas y edades. la mayora de las veces se trata de los adultos hacia una o varios
individuos.

Mujeres Maltratadas
Convencin internacional de los derechos del nio
En la prctica el maltrato tiende a "naturalizarse" es decir se torna cotidiano sobre todo a travs de conductas
violentas que no son sancionadas como tales. Muchas personas que maltratan son considerados (y se
consideran a s mismos) como de mayor poder hacia quienes son considerados ( se piensan a si mismos)
como de menor poder. Cabe destacar que las personas que sufren estas situaciones suelen ocupar un lugar
relativamente de mayor vulnerabilidad dentro del grupo familiar. En este sentido la violencia hacia los nios
y las mujeres, estadsticamente reviste la mayor casustica, en cambio los hombres maltratados son solo el
2% de los casos de maltrato (por lo general hombres mayores y debilitados tanto fsicamente como
econmicamente respecto a sus parejas mujeres). Tambin cabe enumerar la violencia cruzada, cuando el
maltrato pierde el carcter de aparente unidireccionalidad. Desde el punto de vista jurdico resulta dificultosa
la comprobacin. Cuando se trata de violencia fsica en su mayora son lesiones leves, las cuales cuando
dejan marcas desaparecen en no ms de 15 das.

Por lo general quienes padecen estas situaciones tienen reticencia a denunciar lo que ocurre. Los motivos de
este recelo ocupan desde hace muchos aos a investigadores y profesionales. Por un lado porque se mantiene
una espera de un cambio espontneo de quin agrede, por otro lado se aceptan las disculpas (tpicas) de
quin agrede, y se creen las promesas que no se lo volver a hacer (otro rasgo caracterstico), tambin influye
el temor al prejuicio social, las convicciones tico religiosas, la dependencia econmica, el miedo a
represalias, la falta de esperanzas en la eficiencia de los trmites jurdicos, etc. Pero quizs el punto ms
lgido del razonamiento sobre el maltrato se evidencia en el sostenimiento del vnculo violento. En este
sentido entran en consideracin tanto el aplastamiento psquico, la baja autoestima, la educacin violenta,
como tambin una consideracin al suponer una relacin signada de vicios y sistemas psquicos o
relacionales, o un posible montaje estructural subjetivo que impide romper el tipo de relacin, etc.

Se debe considerar que la situacin violenta no solo la padecen quienes sufren golpes o humillaciones, sino
tambin quin propina esos mismos golpes y humillaciones.
Intervienen al respecto los modelos de organizacin familiar, las creencias culturales, los estereotipos
respecto a supuestos roles relacionales, y las maneras particulares de significar el maltrato.
Es el estado el que debe velar por la proteccin de las personas involucradas, mediante acciones concretas
tales como el dictado de leyes y dems normativas jurdicas, y la generacin de espacios educativos, de
contencin e intervencin comunitaria. Cabe destacarse que la represin por parte del estado al agresor no
soluciona el problema, por lo que resulta esperable el fomento de una pronta asistencia psicolgica hacia el,
la, o los agresores que en muchos casos ejerce violencia slo en la intimidad familiar y privada, ya que en
otros mbitos poseen un comportamiento cordial y afectuoso.

Mujeres Maltratadas
Algunos especialistas prefieren referirse al sndrome de la mujer maltratada. Si bien hay un importante
nmero de hombres golpeados, la gran mayora de los casos se trata de personas de gnero femenino. Desde
el punto de vista estadstico ocurre en todas las edades pero se destaca en primer lugar entre los 30 y 39 aos,
luego entre 20 y 29 aos y ms tarde entre 40 y 49 aos, le sigue entre 15 y 19 aos, para finalizar con las
mayores de 50 aos. Las mujeres casadas constituyen un 66% del total, el resto lo componen novias, ex
parejas, conocidas, amantes, amigas, etc.

La mayor vulnerabilidad femenina no solo se debe a causas fsicas, tambin incide las mujeres suelen
concentrar en la mayora de los casos, la mayor carga y responsabilidad en la crianza de los hijos, adems
por diferentes cuestiones culturales condensan las tareas hogareas y mantienen una mayor dependencia
tanto econmica como culturalmente de los hombres. Una mujer que abandona su vivienda se encuentra en
mayor riesgo que un varn, pero debe tenerse en cuenta que las mujeres que dejan a sus abusadores tienen un
75% ms de riesgo de ser asesinadas por el abusador que aquellas que se quedan conviviendo. El 25 de
noviembre es la fecha instituida como el da internacional contra la violencia hacia la mujer, en homenaje a
que en el ao 1960 tres hermanas dominicanas fueran violadas y asesinadas.

65 MS Torres, MD
Por qu estas situaciones continuan?
En cuanto al punto de los motivos por lo que una relacin contina pueden pensarse dos corrientes bsicas.
La postura tradicional, que plantea que al vivir atemorizadas por represalias, los golpes, por la posible quita
del sustento econmico, las rdenes irracionales y los permanentes castigos, manifiestan un estado general
de confusin y desorganizacin, llegando a sentirse ellas mismas culpables por la situacin, y desconociendo
as la educacin patrialcal y machista que involucra a la mayor parte de las sociedades.

Otra postura se plantea del mismo modo la condena a la educacin tpica donde las mujeres aparecen con un
lugar desventajoso, pero se detiene tambin en los modos estructurales de relacionarse, los montajes de
relaciones. No hay que confundir esta idea con un razonamiento contrario que dira que si una persona
sostiene una relacin se debera a que esta sera placentera. Es evidente que una mujer golpeada no siente
placer alguno, pero si entran en juego componentes subjetivos tales que en la prctica validan relaciones no
placenteras.

Violencia hacia los nios


En el caso de los nios como en otros casos de violencia, tambin se da una relacin de vulnerabilidad.
Claramente los menores muestran inferiores recursos para defenderse de lo que lo hara un adulto. En este
sentido el riesgo sera mayor porque se trata de un sujeto en constitucin. Adems se debe considerar el dao
emocional y los efectos a corto y a largo plazo que provocan los maltratos.

En ocasiones se trata de golpeadores que fueron maltratados en la propia infancia (56.7% del total de casos),
al intervenir patrones de repeticin de los modelos de crianza parentales en los diferentes tipos de castigo
administrado a sus hijos, pero no ocurre de este modo necesariamente. Para esto habra que pensar las
maneras de relacionarse subjetiva de las personas involucradas frente a la fantasa tpica infantil de que un
nio es pegado por un adulto, y las mltiples maneras de desarrollo posterior.

Tambin cabe considerar que muchos padres perciben como justos los castigos implementados, o perciben la
desproporcin del castigo ofrecido con la supuesta falta cometida pero se justifica de alguna manera (por la
pobreza, por los nervios, etc.). Es considerable que los mismos adultos golpeadores suelen manifestar y
percibir que han golpeado a sus hijos en muchas menos ocasiones de lo que realmente lo hacen. Si bin
algunos de los adultos golpeadores suelen manifestar algn afecto posterior como arrepentimiento o lstima,
en muchos casos se trata de padres que estn a favor del castigo como medida disciplinaria y educativa. El
castigo recibido por los adultos en la infancia suele guardar relacin con el tipo de castigos fsicos que se
emplean para corregir a los hijos. Por lo general uno de los nios a cargo es ms castigado.

URGENCIAS PSIQUITRICAS

Se considera una urgencia psiquitrica cualquier alteracin emocional o de la conducta que puede producir
daos a terceros o a s mismos, por lo cual requiere de una intervencin rpida y eficaz por parte del mdico
dirigida a aliviar la situacin inmediata. En un estudio realizado en 1987 se obtuvieron los siguientes
resultados con relacin a consultas por urgencias psiquitricas: el 50% de los casos correspondan a mujeres;
el 57% de los consultantes tena entre 15 y 35 aos; la frecuencia de consulta iba aumentando con el
transcurrir del da; un 46% correspondan a neurosis y un 0,9% a psicosis.
Al ao siguiente (1988) se realizo un estudio en el servicio de urgencias del Instituto psiquitrico
concluyndose que el 57% correspondan a personas entre 15 a 35 aos; que la demanda decreca con el
transcurrir del da; que el diagnstico ms frecuente era la Psicosis con un 39%, seguido por la neurosis
21,2%. El ao 1994 se repiti el estudio confirmndose que la psicosis es el diagnstico ms frecuente, con
un aumento notable de los trastornos afectivos y una brusca irrupcin del trastorno adictivo que alcanza un
5,5%.
En un paciente con urgencia psiquitrica debe evaluarse:
a. Estado biolgico: Evaluado a travs de la entrevista mdica, de un exmen fsico acucioso, examen
neurolgico completo y exmenes complementarios como electrocardiograma,
electroencefalograma, etc. Desafortunadamente muchas veces cuando la sintomatologa es
psiquitrica se deja de lado la evaluacin fsica realizndose de manera superficial o simplemente no

66 MS Torres, MD
realizndose pasando por alto posibles etiologas orgnicas que produjeron un abrupto cambio en el
comportamiento de personas previamente estables.
b. Estado psicolgico: Se hace realizando el examen mental intentando obtener un corte longitudinal
lo ms completo posible, con datos aportados por familiares en caso que el paciente no coopere.
c. Estado social: Evaluar el ambiente social, familiar, laboral, relacin interpersonal, etc. Es
importante indagar por prdidas o cambios recientes de nivel social o interpersonal que pueden ser
desencadenantes de la situacin de urgencia.
Objetivos:
1.- Diagnosticar y tratar de resolver la emergencia lo mejor que se pueda, lo ideal es que la atencin sea
privada (lo cual no es muy factible de realizar en nuestros servicios de urgencia), con entrevista muy activa,
apoyadora y convincente para el paciente y su familia. Muy importante es precisar que fue lo que caus la
descompensacin.
2.- Prevenir las recadas del paciente, asegurndonos que la sintomatologa vaya desapareciendo, con
citacin pronta a un mdico especialista. Puede hospitalizarse al paciente, pero no es obligatorio.
3.- Conectar al paciente y la familia con el equipo de salud mental o grupos de ayuda, grupos religiosos.
Debe derivarse a un asistente social.

Sndromes de Urgencia
1.- Agitacin psicomotora:
Este paciente se presenta con agitacin psicomotora de variable intensidad, a veces pudiendo exhibir
ideacin o comportamiento agresivo o destructivo hacia objetos o personas.
a.Agitacin psicomotora reactiva o psicgena: Se produce en respuesta a situaciones vividas por el
sujeto, con situaciones que siente que "le quedan grandes" o que no es capaz de controlarlas:
1.Forma disociativa-conversiva o histrica: Marcada angustia, hay fragilidad o debilidad
psquica de trasfondo, puede verse en la limitacin mental o cuadros con deterioro psico-
orgnico. Podemos distinguir: 1.- Crisis emocional: Llamadas "crisis de nervios", hay
ansiedad, ahogo, autoagresin, agresin a terceras personas, desmayos, risas, llantos. Es
poco creble, hay rpida recuperacin de estas molestias.
2.Crisis epileptiforme: Simulacin de crisis epilpticas, son distinguibles de las epilpticas
verdaderas ya que en general las crisis epileptiformes se producen en presencia de 3
personas, se caen suavemente al suelo, se muerden la punta de la lengua, no hay grito
epilptico, no hay relajacin de esfinteres, etc.
3.Estado crepuscular: Hay alteracin del nivel de conciencia, hay un afecto que domina el
cuadro y a travs de l se comunica con el exterior, puede ser ertico, mstico, puede haber
ideas delirantes; puede haber un conflicto que produce el estado crepuscular por ejemplo: el
primer acercamiento sexual, abuso sexual, etc.
b.Forma angustiosa aguda: Corresponderan a crisis de pnico, se caracteriza por crisis repentinas y
espontneas de ansiedad; las manifestaciones ms comunes son:
1.Intranquilidad.
2.Palpitaciones.
3.Dolor u opresin precordial.
4.Diarrea.
5. Sofocacin o asfixia.
6.Mareo, vrtigos e inestabilidad.
7.Sensaciones de irrealidad, extraeza o despersonalizacin.
8.Parestesias.
9.Oleadas de calor o fro.
10.Sudoracin.
11.Desmayos.

67 MS Torres, MD
12.Temblores.
13.Miedo a morir, a enloquecer o descontrolarse. Importante es realizar el diagnstico
diferencial con infarto agudo del miocardio, sndrome de privacin, hipertiroidismo.
El tratamiento en estos casos corresponde a la psicoterapia de apoyo, tranquilizar al sujeto y aclarar el
problema que origina la crisis. Se debe escuchar al paciente y permitir una catarsis personal. Es importante
tener cuidado con la posibilidad de ganancias secundarias (no criticarlas). El ideal es el apoyo, pero sin llegar
a la sobreproteccin, estimulando las capacidades positivas del paciente y reforzar defensas psicolgicas. Es
de gran importancia el manejo ambiental del sujeto para evitar situaciones familiares como, por ejemplo, con
un cambio temporal de casa, cese del trabajo por un tiempo y algunas otras medidas, todo lo cual permite
evitar la cronificacin de la patologa. El tratamiento farmacolgico consiste en benzodiazepinas como el
lorazepam (2 mg ev) o diazepam (1 ampolla cada 30-45 minutos hasta que el paciente se tranquilice, lo que
se puede repetir). En otros casos se puede administrar clorpromazina 25 mg ev con 1 ampolla cada 45
minutos. Frente al fracaso de tratamiento se indica la hospitalizacin.
a. Agitacin txica-orgnica. Se produce por la accin de txicos o en el curso de enfermedades
mdicas, siendo de aparicin brusca. En los casos de drogas y frmacos se produce por exceso,
efectos, reacciones adversas o privacin. Las etiologas orgnicas se deben sospechare en las
siguientes situaciones:
1. Inicio abrupto de los sntomas.
2. Historia con cambio brusco de la personalidad.
3. Ausencia de morbilidad psiquitrica previa.
4. Adecuada adaptacin antes de la crisis en cuanto a familiar, ambiente laboral y social.
5. Actitud egodistnica (manifestacin de molestia o incomodidad frente a las situaciones).
6. Si hay alteracin de conciencia.
7. Si hay antecedentes de uso y abuso de alcohol y drogas.
8. Antecedentes de traumatismo encfalo-craneano y enfermedades del sistema nervioso
central u otro sistema.
9. Si hay sntomas de cuadros orgnicos crnicos (demencia).
b. Las drogas capaces de causar agitacin de este tipo incluyen:
1. Alcohol (delirium tremens y alucinosis).
2. Estimulantes.
3. Marihuana.
4. Alucingenos.
5. Medicamentos (atropina, corticoides, fenitoina, barbitricos, fenotiazinas, antodepresivos
tricclicos y disulfiram).
c. Algunas enfermedades que causan cuadros agudos de agitacin son
1. Epilepsia.
2. Hematoma subdural.
3. Psicosis puerperal.
4. Enfermedades infecciosas con fiebre alta (meningitis, fiebre tifoidea, etc.).
5. VIH con afectacin cerebral.
6. Accidente vascular enceflico, encefalopata hipertensiva, insuficiencia vascular, hemorragia
subaracnoidea.
7. Hipotiroidismo.
8. Hipoglicemia.
9. Insuficiencia heptica.
10. Insuficiencia renal crnica.
11. Tumores intracraneanos.

68 MS Torres, MD
El tratamiento es similar a la agitacin psicgena reactiva, con benzodiazepinas o clorpromazina.
d. Agitacin psictico-lcidas: Corresponde a los cuadros afectivos (trastorno bipolar) y a las crisis de
agitacin esquizofrnicas. En el trastorno afectivo bipolar corresponde fundamentalmente a las crisis
manacas, donde hay irritabilidad, clera, verborrea y fuga de ideas, ideas grandiosas y ausencia de
agotamiento. En las crisis esquizofrnicas hay agitacin en las formas paranoides y hebefrnicas,
aunque es posible encontrarla en cuadros catatnicos, especialmente en cuadros iniciales. En estos
casos es ms propio encontrar hiperactividad con discordancia ideo-afectiva, ideas bizarras,
alteraciones del curso y contenido del pensamiento, manierismos, estereotipias, negativismo y risas
inmotivadas.
Las recomendaciones para el manejo de los pacientes con agitacin psictico-lcida implican: 1.- Acercarse
al paciente con personal auxiliar para evitar sufrir ataques y golpes del paciente, adems de tener siempre un
fcil acceso a la salida. 2.- Tratar de establecer un contacto sin demostrar miedo ni inseguridad con calma y
tranquilidad. 3.- Identificarse y conversar con el paciente. 4.- Si es necesario antes de esperar una crisis de
agitacin reducir al paciente con maniobras fsicas. 5.- Evitar dar medicacin antes de hablar con la persona
porque es difcil entablar contacto con el paciente. 6.- El paciente est ms asustado de lo que puede creerse,
por lo que se recomienda actuar en forma calmada, simple, explicando el procedimiento para que la persona
se tranquilice.
2.- Intentos de suicidio.
Hay dos tipos de intentos de suicidio:
a. Intentos de suicidio manipuladores o pseudo-suicidio: Surge ante diferentes situaciones conflictivas
no resueltas. Es un recurso en parte involuntario para intentar evadir la situacin (ganancia primaria)
o para obtener cario o apoyo (ganancia secundaria). Hay antecedentes de crisis emocionales
(reactivas psicgenas) con desmayos, inestabilidad emocional, quejas fsicas vagas y adems
presencia de rasgos de personalidad histrinica o borderline (limtrofe). Estos suicidios no conllevan
un riesgo vital importante, pero siempre existe el riesgo de que sea exitoso, y para este efecto se
utilizan sobredosis de medicamentos (a veces muy seguros desde el punto de vista toxicolgico
como AINEs o benzodiazepinas), rechazo a la alimentacin o cortes en las muecas. Todo esto se
desarrolla en un contexto muy dramtico, histrinico y con "bella indiferencia". Los pacientes
frecuentemente avisan de sus intentos, en la forma de advertencias para los dems, y normalmente
son efectuadas cuando terceras personas se encuentran relativamente cerca como para que sean
rescatados por ellas. Son pacientes autocompasivos donde los dems son los culpables de todos sus
problemas.
b. Ante estos pacientes hay que tener una actitud compasiva sin sobreproteccin, pero tratando de no
cohersionarlo. Ante un intento de suicidio se debe procurar que el paciente busque formas de
solucionar el problema distintas. A los familiares se les debe tranquilizar, solicitarles no insistir en la
temtica que motiv el acto suicida y, por otro lado, no tratar al paciente como un discapacitado o
invlido, sino que, por el contrario, sea valorado debido a la baja autoestima que presenta. Con
respecto al paciente mismo, hay que instaurar un enfrentamiento diferente frente a las situaciones,
recomendar un cambio temporal de ambiente (manejo ambiental), e instaurar un tratamiento con
antidepresivos ms ansiolticos. El sujeto debe ser muy bien monitorizado y derivado a un
especialista.
c. Intentos de suicidio verdaderos o genuinos: Se producen en casos de depresin melanclica y
tambin en menor grado en cualquiera de las otras formas de depresin. Se debe siempre evaluar el
grado de inhibicin motora, ya que los antidepresivos modifican primero el componente impulsivo
de la depresin y ms tardamente el componente ideacional, por lo que el paciente sigue con los
deseos suicidas y se siente ms impulsado a llevarlo a cabo. De ah, que la terapia antidepresiva
inicial (farmacolgica, pero tambin con electroshock) incrementa el riesgo de suicidio, el cual
ocurre de preferencia en la maana. Este tipo de intentos de suicidio no es advertido ni se efectan
amenazas a los dems, ya que no hay una intencin ganancial, sino que se planea silenciosamente y
por ello el suicidio es exitoso en una buena proporcin de los casos, con mtodos mucho ms
efectivos de autoeliminacin como armas de fuego, ahorcamiento o cadas de altura.
Los factores que incrementan el riesgo de suicidio son:
1.- Edad avanzada, con una mxima incidencia de suicidio en los 75 aos para los hombres y en los 55-65
aos para las mujeres.
2.- Estado civil, siendo ms frecuente en personas viudas, separadas y solteras, las cuales viven solas.
3.- Antecedentes de prdida de un ser querido o fracaso en una relacin de pareja en el ltimo ao.
69 MS Torres, MD
4.- Cesanta.
5.- Baja autoestima con sensacin de fracaso.
6.- Antecedentes de dolor crnico intratable.
7.- Intervencin quirrgica reciente.
8.- Enfermedad somtica crnica y de mal pronstico, como accidente vascular enceflico, esclerosis
mltiple, SIDA, cncer, etc.
9.- Abuso de alcohol o drogas.
10.- Historia familiar de suicidio.
11.- Antecedentes de enfermedad psiquitrica con desesperanza, anhedonia, desamparo, alucinacin auditiva
o fenmenos de imposicin pensamiento y robo del pensamiento, lo cual implica la presencia de un cuadro
afectivo agudo, brote de esquizofrenia o un trastorno delirante.
12.- Presencia de ideas elaboradas de suicidio tiene mayor riesgo.
13.- Actitud frente a la idea suicida (si existe lucha o no en contra de la ideacin suicida.
14.- Estado afectivo predominante, ya que es ms peligrosa la desesperacin que la pasividad y la autoculpa
ms que culpar a los dems.
15.- Intentos previos de suicidio.
16.- Rechazo de la ayuda profesional se asocia a mayor riesgo suicida.
En ambos tipos de intento suicida (manipulador o genuino) se debe hospitalizar al paciente y si ello no es
posible (por deseos del propio paciente o por dificultades econmicas) se deben indicar antidepresivos y
manejo ambiental, donde la familiar tiene que participar como coterapeuta hasta que haya posibilidad de
disminuir el riesgo suicida. En todos los casos es vital y perentorio un control y psicoterapia con un
especialista.
3.- Estupor.
Corresponde a trastornos de la psicomotricidad con prdida de las conductas que posibilitan el contacto del
sujeto con el entorno. Los cuadros de estupor se clasifican en:
a. Estupor depresivo: Es la expresin extrema de inhibicin conductual y emocional. Hay antecedentes
de prdida progresiva de intereses y conductas activas de la persona. La fascies es de profunda
tristeza o de desesperacin, con postura fija, actitud de abatimiento y apariencia dolorosa, sin
respuesta a preguntas ni estmulos.
b. Estupor disociativo. Es de inicio brusco con relacin a algn conflicto emocional, antecedentes de
rasgos o un trastorno borderline o histrinico de la personalidad. En general son cuadros que duran
poco y ceden en horas o das. La fascies es de perplejidad y muy lejana, asociada a hipotona, pero
con resistencia suave a los cambios de posicin (sin flexibilidad crea), sin embargo, pueden haber
cambios repentinos e inslitos de postura. Se relaciona con amnesia parcial o total del episodio y no
es de regla la hospitalizacin, ya que muchas veces con la sola conversacin con el paciente durante
la entrevista disminuyen los sntomas. Se deben usar benzodiazepinas (como diazepam ev) y derivar
a un control con el especialista en aquellos casos de manejo ambulatorio.
c. Estupor catatnico: Se ve en la esquizofrenia con un paulatino retiro o aislamiento, mutismo,
adopcin de posturas fijas antieconmicas, puede haber negativismo pasivo, activo e interno, con
flexibilidad crea, sonrisas inmotivadas, conductas en eco y obediencia automtica (entre otros
hallazgos). Siempre se debe hospitalizar en forma perentoria, con cuidados de enfermera en relacin
con la alimentacin e hidratacin, principalmente.
d. Estupor orgnico: Existen antecedentes de etiologa orgnica (o la sospecha). Cursa con alteracin de
conciencia, oposicionismo (y no negativismo), no es tan incomprensible como en la esquizofrenia,
no hay posturas antieconmicas y el paciente tiene tendencia a mantener los ojos cerrados o con una
mirada boba, apagada o embriagada. Al moverlo el paciente puede caer y arrastrarse, o se defiende
activamente e incluso en forma desmesurada pudiendo golpear a la persona.
Todos los tipos de estupor (salvo en algunos casos disociativos) tienen indicacin de hospitalizacin debido
al riesgo suicida y el riesgo vital por la falta de alimentacin o el negativismo interno manifestado como
retencin de deposiciones, de orina o la negativa a recibir hidratacin.
4.- Intento de suicidio.

70 MS Torres, MD
Tambin pueden llegar a constituir urgencias psiquitricas. Normalmente se desarrollan estas conductas
sobre personas conocidas y en ms del 50% de los casos se intenta el uso de armas de fuego. Es ms
frecuente en los grupos socioeconmicos bajos y en hombres ms que en mujeres. En forma habitual hay
antecedentes de violencia (como maltrato infantil), falta de apoyo familiar o de amistades, cesanta, falta de
instruccin o hacinamiento. Puede comprobarse antecedentes de historia de conducta antisocial, aislamiento
o rechazo con o sin antecedentes delictuales previos, incluyendo antecedentes legales de homicidio.
Generalmente se asocia a abuso de drogas y/o alcohol y a antecedentes psiquitricos previos con
caractersticas de tipo impulsivo de la personalidad (cluster B). Hay una fuerte tendencia a sentir ansiedad e
incluso trastornos de pnico. Puede haber en otras ocasiones depresin severa y crnica, baja autoestima
crnica y descontrol de impulsos. Es de mayor riesgo el paciente que posee planes homicidas y con
disponibilidad de armamento.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL

El DSM-IVdescribe el alcohol como la sustancia depresora del cerebro consumida con mayor frecuenciaen
la mayora de las culturas y una causa importante de morbilidad y mortalidad. Los costes sociales directos e
indirectos de estos trastornos se estiman en mas de 150,000 millones de dlares.

EPIDEMIOLOGIA
Despus de las enfermedades cardicas, el cancer y los trastornos relacionados con el alcohol constituyen
actualmente el problema ms serio en los Estados Unidos. Debido al alcohol, generalmente un ipisodio
amnsico tras un intoxicacin (denominado palimpsepto o blackout, conducir ebrios, o absentismo escolar
o laboral a causa del exceso de bebida. Alrededor de 200.000 muertes al ao estn relacionadas
directamente con el abuso del alcohol, las causas ms frecuentes son suicidios, cncer, enfermedades
cardacas y enfermedades hepticas. Un 50% de los accidentes de trfico se incrementan hacia el 75%a altas
horas de la noche. El abuso del alcohol reduce las expectativas de la vida aproximadamente 10 aos y
provoca ms muertes que el resto de las sustancias de abuso.

RAZAS Y GRUPO ETNICO.


En 1995, las personas blancas continuaban presentando las tasas ms elevadas de consumo de alcohol
(alrededor del 56%), mientras los ndices en hispanos y negros eran del 45% y el 41% respectivamente.
Sexo: El 60% de los hombres haba consumido alcohol comparado con el 45% de las mujeres. Los hombres
presentaban, comparado con las mujeres, ms casos de bebida compulsiva y bebedores excesivos.

REGION Y ZONA URBANA: Los ndices de consume alcohlico son 59% en la Regin Central, 54% en la
Regin Noroeste, 53% en el Este y el 47% 4n el Sur

EDUCACION: Cuanto ms alto es el nivel educativo ms frecuente es el consumo de alcohol.

FACTORES PSICOSOCIALES. Los trastornos relacionados con el alcohol pueden aparecer entre personas
de cualquier nivel socioeconmico. En los institutos, los problemas con el alcohol se correlacionan
estrechamente con el facaso escolar.

COMORBILIDAD
Los diagnsticos psiquitricos que se asocian con ms recuencia a los trastornos relacionados con el alcohol
son: otros trastornos relacionados con sustancias, trastornos antisocial de la personalidad, trastornos
afectivos y trastornos de ansiedad.
Trastorno antisocial de la personalidad. Es especialmente frecuente entre los varones que abusan del alcohol
y puede preceder al desarrollo de un trastorno de este tipo.

Trastorno del nimo. Entre el 30% y el 40% de las personas relacionadas con el alcohol,cumplen con los
criterios para un trastorno depresivo mayor alguna vez en su vida . La depresin es ms frecuente entre las
mujeres alcohlicas que entre los varones.
Tambin las personas relacionadas con el alcohol presentan un riesgo muy elevado de cometer intentos de
suicidio. Algunos clnicos recomiendan tratar con frmacos antidepresivos los sntomas de depresin que se
mantengan tras dos o tres semanas de la abstinencia del alcohol. Algunos estudios han puesto al descubierto
que las personas a las que se les diagnostica trastorno depresivo relacionado con el alcohol presentan una
disminucin de las concentraciones de metabolitos de dopamina (cido homovanlico) y cido y-
aminobutrico (GABA) en el lquido cefalorraqudeo (LCR)
71 MS Torres, MD
Trastornos de ansiedad. Muchas personas consumen alcohol por su eficacia para aliviar la ansiedad. Las
fobias y los trastornos de angustia son diagnsticos especialmente frecuentes entre estos pacientes. Pueden
usarlo como automedicacin para reducir los sntomas de agorafobia o fobia social.

Suicidio. Oscila entre un 10% y un 15%. Factores que se han relacionado con el suicidio son la presencia
de un episodio depresivo mayor, sistemas deficitarios de apoyo psicosocial, coexistencia de una enfermedad
mdica importante, vivir slo y desempleo.

ETIOLOGIA
Los trastornos relacionados con el alcohol, al igual que cualquier otro trastorno psiquitrico representan
probablemente un grupo heterogneo de proceso patolgicos, pueden tener ms peso los factores
psicosociales, los genticos o los conductuales.

HISTORIAL INFANTIL
En nios de alto riesgo debido a que uno de los progenitores o ambos estn afectados por este trastorno.
Existe algn factor hereditario en el funcionamiento cerebral que puede predisponer a una persona a padecer
un trastorno relacionado con el alcohol, o por dficit de atencin e hiperactividad, todo lo anterior aumenta el
riesgo de convertirse en un adulto con un trastorno relacionado con el alcohol. Los trastornos de la
personalidad, en especial el antisocial, tambin predisponen a este trastorno.

FACTORES PSICODINAMICOS
Las teoras psicodinmicas se ha centrado en hiptesis de un supery demasiado punitivo y una fijacin en
el estadio oral del desarrollo psicosexual, hacen que se vuelquen en el alcohol como una va para reducir su
estrs inconsciente. Un aforismo que se utiliza frecuentemente en psicoanlisis es que el supery es soluble
en alcohol.

FACTORES SOCIALES Y CULTURALES


Con frecuencia, algunos ambientes sociales inducen a beber en exceso. Los campus universitarios y las
bases militares son dos ejemplos. Algunos grupos tnicos y culturales tienen ms restringido el consumo de
alcohol que otros. Los asiticos y los protestantes conservadores consumen menos alcohol que los
protestantes ms liberales y los catlicos.

FACTORES GENETICOS Y OTROS FACTORES BIOLOGICOS

Datos consolidados sealan la existencia de un componente gentico al menos en alguno de los trastornos
relacionados con el alcohol. Los datos son ms firmes en el caso de los hombres que en el de las mujeres.
Es ms, los nios cuyos padres biolgicos no presentan estos trastornos no aumentan el riesgo de padecerlos,
ni siquiera en el caso de crecer en un ambiente donde alguna de las figuras parentales lo padece.

EFECTOS DEL ALCOHOL


El trmino alcohol hace referencia a un amplio grupo de molculas orgnicas que contienen un grupo
hidroxilo (-OH) unido a un tomo de carbono saturado. El alcohol etlico, tambin llamado etanol, es la
forma ms frecuente de alcohol; cuando se refiere a una bebida se trata de etanol. Un solo trago o copa
alcohlica suele contener unos 12 gramos de etanol. Una nica copa incrementa el nivel del alcohol en
sanbre de 15 a 20 mg/dl en un hombre de 70 kg de peso.

ABSORCION
Alrededor del 10% del alcohol ingerido se absorbe en el estmago y el resto en el intestino delgado. La
concentracin mxima en sangre se alcanza entre 30 y 90 minutos, aunque lo ms habitual es conseguir este
pico en el intervalo de 45 a 60minutos, segn el alcohol se haya ingerido con el estmago lleno o con el
estomago vaco ( en este caso la absorcin es ms rpida). El organismo posee mecanismos protectores,
segregando mucus y la vlvula pilrica cerrndose, retrasando la absorcin e impidiendo que el alcohol pase
al intestino delgado, de este modo grandes cantidades de alcohol pueden permanecer en el estmago sin ser
absorbidas durantes horas. El espasmos pilorico produce con frecuencia nausas y vmitos. Los efectos de la
intoxicacin son mayores cuando la concentracin va en aumento (efecto Mellando).

METBOLISMO

72 MS Torres, MD
Alredeor del 90% del alcohol absorbido se emtabolizas mediante un proceso de oxidacin en el hgado; el
10% restante se excreta sin demasiados cambios a travs de los riones y pulmones. El cuerpo es capaz de
metabolizar unos 15 mg/dl por hora, con un intervalo que oscila entre 10 y 34 mg/dl por hora, es decir, una
persona oxida tres cuartos de onza de alcohol al 40% en una hora. El alcohol se metaboliza por 2 enzimas, la
alcohol deshidrogenasa (ADH) y la aldehdo deshidrogenasa. La primera cataliza la conversin del alcohol a
acetaldehdo, que es un compuesto txico.

La aldehdo deshidrogenasa cataliza la conversin de acetaldehdo a cido actico y es inhibida por el


Disulfiram, que se usa a menudo para tratar los trastornos relacionados con el alcohol. Se ha descubierto que
las mujeres han presentado una concentracin sangunea menor de ADH que los hombres, a su vez la
hipofuncin de estas enzimas observada en personas de origen asitico tambin pueden facilitar la
intoxicacin y los sntomas de la misma.

Efectos conductuales. El alcohol funciona como un depresor del sistema nervioso mucho ms potente que los
barbitricos o benzodiacepinas, con los cuales presenta cierto grado de tolerancia y dependencia cruzada.
Con niveles de .05% de alcohol en sangre, el pensamiento, el juicio de la realidad y la inhibicin empiezan a
alterarse. Con .1% los movimientos voluntarios llegan a estar visiblemente entorpecidos. Los indices de
intoxicacin se fijan entre los niveles de .1 a .15% de alcohol en sangre. Con .2% todas las areas cerebrales
motoras estn deprimidas y tambin afectadas las areas que controlan la conducta emocional. Con el .3%, las
personas suelen presentar un estado de confusin o iniciar un cuadro estuporoso. Con el .4% al .5% las
personas entran en coma.

Efectos sobre el sueo. El consumo se ha asociado a una reducciopn de sueo REM y del sueo profundo
(fase 4); adems el sueo se fragmenta y aparecen episodios de despertar en numerosas ocasiones.

OTROS EFECTOS FISIOLOGICOS


Hgado. El alcohol puede producir una acumulacin de grasas y protenas a veces en un periodo tan corto
como una semana, esto puede provocar el aumento del tamao heptico que se detecta en la exploracin
fsica. No obstante el consumo de alcohol se asocia a l desarrollo de hepatitis alcoholica y cirrosis.
Sistema Gastrointestinal. El consumo de grandes cantidades de alcohol se relaciona con la aparicin de
esofagitis, gastritis, aclorhdria, lceras gstricas, insuficiencia pancretica, cancer de pncreas y en ocaiones
puede desarrollar deficiencias vitaminicas serias, particularmente del grupo B.
Otros sistemas corporales. La ingesta insignificativa de alcohol puede provocar un aumento de la tensin
arterial, disrregulacin de las lipoprotenas y triglicridos, aumento de riesgo de IAM y trastornos cerebro
vasculares. Tambin altera el sistema hematopoytico y aumenta la incidencia de cancer en especial en
cerebro, cuello, esfago, estmago, colon, hgado y pulmon. La intoxicacin aguda puede asociarse a
hipoglucemia que si no se detecta puede ser responsable de muertes sbitas. La debilidad muscular es otro
efecto adverso del alcoholismo y aumenta la concentracin sangunea de estradiol en las mujeres.

INTERACCIONES CON OTRAS SUSTANCIAS


Ciertas sustancias como el alcohol y el fenobarbital, que se metabolizan en el hgado pueden provocar una
aceleracin del metabolismo con su consumo prolongado y pueden acumularse en sangre cantidades muy
txicas.
Los sedantes hipnticos, analgsicos y drogas que alivian el dolor deben utilizarse con precaucin en
personas con trastornos inducidos por alcohol.

TRASTORNOS
El DSM-IV enumera los trastornos relacionados con el alcohol y especifica los criterios diagnosticos
para la intoxicacin por alcohol Tabla 12.2-2
DEPENDENCIA Y ABUSO DEL ALCOHOL
El DSM-IV se utiliza para todos los trastornos relacionados con sustancias los mismos criterios de
dependencia y abuso. (tab 12.1-7, 12.1-8 y 12.1-9). La dependencia y consumo de alcohol crean la necesidad
de consumir diariamente grandes cantidades el mismo para mantener un funcionamiento adecuado, la
existencia de un patron regula de consumo excesivo limitado a los fines de semana y largos peridos de
sobriedad intercalados con episodios de consumo con embriaguez por consumo excesivo que pueden durar
semanas o meses, son sntomas indicativos de la existencia de un trastorno relacionado con el alcohol,
asociado con frecuencia a ciertas conductas de incapacidad para dejar de beber.

Algunos sntomas son periodos de amnesia para algunos sucesos ocurridos durante la intoxicacin
(palimpseptos o blackouts), continuan bebiendo a pesar de tener importantes problemas. Los problemas mas

73 MS Torres, MD
habituales son conductas agresivas durante la intoxicacin, ausencia laboral, prdida del empleo, problemas
legales (por conducir en ebriedad y accidentes de trfico), dificultades y discusiones constantes con la
familia o amigos por el consumo excesivo de alcohol.

Subtipos de Dependencias Alcoholicas. Gran nmero de investigadores han intentado dividir la


dependencia del alcohol en subgrupos, basandose fundamentalmente en caractersticas fenomenolgicas.
Una de estas clasificaciones seala que las personas con una dependencia de tipo A se caracterizan por una
edad de inicio ms tarda, pocos factores de riesgo durante la infancia, una dependencia relativamente leve,
pocos problemas relacionados con el alcohol y una psicopatologa leve.

Las de tipo B presentan muchos factores de riesgo durante la infancia, una dependencia importante, edad de
inicio precoz, psicopatologa e historia familiar de abuso importante de alcohol, frecuente abuso de varias
sustancias a la vez, larga historias de tratamientos y un nmero elevado de acontecimientos vitales graves.
Otra clasificacin se divide en 3 subtipos, bebedores en estado inicial, no han presentado el sndrome de
dependencia. Bebedores afiliativos, beben diariamente cantidades moderadas de alcohol, siempre en
situaciones sociales y bebedores esquizoides o aislados, que presentan una dependencia grave y tienden a
consumir grandes cantidades de alcohol en borracheras, solindolo hacer a solas.

Otra clasificacin consta en la dependencia tipo gamma, muy frecuente en los EUA, se observa en personas
que participan activamente en AA. Esta variante hace referencia a los problemas del control, son incapaces
de dejar de beber una vez que inician, con capaces de mantenerse abstinentes durante algunos periodos de
tiempo; en dependencias de tipo delta, son ms frecuentes en Europa, ya que necesitan beber una cierta
cantidad de alcohol diariamente, pero externamente no se aprecia una perdida de control.

Una clasificacin ms, sugiere una dependencia de tipo I limitada a los hombres caracterizada por una edad
de inicio tarda, mayor dependencia psicolgica que fsica, sentimientos de culpa relacionados con el
consumo. La dependencia de tipo II limitada a los hombres, se caracteriza por una edad de inicio temprano,
una bsqueda espontanea del consumo de alcohol y conductas sociales disruptivas cuando la persona est
intoxicada. Por ltimo existe otra clasificacin de 4 subtipos de alcoholismo: 1) alcoholismo antisocial, 2)
alcoholismo por acumulacin, 3) alcoholismo por efecto negativo y 4) alcoholismo de desarrollo limitado.

INTOXICACION POR ALCOHOL


El DSM-IV establece criterios formales para el diagnostico de esta patologa los cuales son: consumo de una
cantidad importante de alcohol, cambios inadaptativos de la conducta, signos de afectacin neurolgica y
ausencia de otros diagnsticos con lo que este cuadro pudiera confundirse. El tratamiento de la intoxicacin
grave requiere de ventilacin mecnica en UCI, atencin de control de equilibrio A-B del paciente,
electrolitos y temperatura.
Al principio del cuadro, algunas personas se vuelven parlanchinas y amistosas, otras se vuelven solitarias,
uraas o beligerantes. Algunos presentan labilidad emocional con episodios intermitentes de risa y llanto.
Entre las complicaciones mdicas de la intoxicacin existen cadas lo que provocan hematomas subdurales y
fracturas. Los signos frecuentes de intoxicacin son hematomas faciales, en particular alrededor de los ojos,
infecciones recurrentes debido a la supresin del sistema inmune.

ABSTINENCIA DE ALCOHOL
Entre las situaciones que pueden predisponer o agravar la abstinencia se incluye la fatiga, desnutricin,
enfermedades fsicas y depresin. Los criterios del DSM-IV (tab12.2-4) se observa el cese de la restricciones
de la ingesta que era grave y prolongada y la existencia de sntomas neuropsiquitricos y fsicos muy
especficos. El signo clsico de la abstinencia alcoholica es el temblor, aunque pueden ser sntomas
psicticos y alteraciones de la percepcin (ideas delirantes y alucinaciones), crisis comiciales y sntomas de
delirium tremens (DT), denominado delirium por abstinencia de alcohol en el DSM-IV. El temblor aparec
entre 6 y 8 horas despus del cese del consumo, los sntomas psicticos y perceptivos inician entre las 8 y 12
horas, las crisis entre las 12 y 24 horas, llegando al DT alrededor de las 72 horas.

CRISIS CONVULSIVAS POR ABSTINENCIA


Las crisis asociadas a la abstiencia del alcohol son generalizadas, esterotipadas y de tipo tnico-clnico.
Suelen tener ms de una crisis de 3 a 6 horas despus de la primera, el tratamiento suele ser con frmacos
benzodiacepinicos, iniciando con dosis altas y reduciendolas progresivamente, a medida que el paciente se
va recuperando, aunque las benzodiacepinas son el tratamiento de eleccin para la abstinencia, algunos
estudios indican que la carbamazepina en dosis de 800 mg/da es tan eficaz como las benzodiacepinas, con la
ventaja aadida de que el riesgo de abuso es minimo.

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DELIRIUM
El DSM-IV contiene los criterios diagnosticos para el delirium por intoxicacin por alcohol, esta patologa
tambin se conoce como DT. Es una urgencia mdica que puede causar gran morbilidad y mortalidad. Los
pacientes pueden agredir a los dems o intentar suicidarse y actuar acorde con el contenido de sus
alucinaciones o ideas delirantes como si stas fuesen realmente peligros. Un DT no tratado presenta una tas
de mortalidad del 20%, como resultado de enfermedades concurrentes como neumona, enfermedades
renales, insuficiencia heptica o fallo cardiaco.

Adems del delirium, en si mismo, aparecen sntomas de hiperactividad autonmica, como taquicardias,
diaforesis, fiebre, ansiedad, insomnio e hipertensin. 5% de las personas con trastornos relacionados con
alcohol que son hospitalizados padecen DT. Los episodios de DT normalmente aparecen en un paciente entre
los 30 y 40 aos, tras un periodo de 5 a 15 aos de ingesta excesiva en forma de borracheras. El tratamiento
para DT es prevencin y farmacolgica, administrndose benzodiacepinas.

TRASTORNO AMNESICO PERSISTENTE INDUCIDO POR EL ALCOHOL.


La caracteristica esencial de este trastorno es una alteracin de la memoria a corto plazo, causada por el
consumo prolongado de alcohol, aparece generalmente en personas que ha bebido grandes cantidades
durante muchos aos, es difcil que aparesca en personas de 35 aos.
Sx Wernicke-Korsakoff. El nombre clsico del trastorno amnesico persistente inducido por el alcohol es
una encefalopata de Wernick (grupo de sntomas agudos) y de Korsakff (cuadro crnico). El primero es
reversible con el tratamiento, solo un 20% de los pacientes con Sx de Korsakoff se recuperan.

La conexin ente los 2 sndromes es la deficiencia de tiamina, causada por alimentacin muy pobre o por
problemas de mala absorcin. La encefalopata de Wernicke es un trastorno neurolgico agudo, caracterizado
por ataxia (afectacin primaria de la marcha), disfuncin vestibular, confusin y un variado grupo de
anormalidades en la movilidad ocular, como nistagmus horizontales, paralisis del recto lateral y paralisis de
la mirada. Tratamiento. Los estadios responden rpidamente a dosis altas de tiamina IM. Sndrome de
Korsakff, los sntomas principales son: alteraciones e la memoria reciente, amnesia anterograda en un
paciente alerta y con capacidad de respuesta. Tambin en 100 mg de tiamina oral 2 a 3 veces por da por 3 a
12 meses.

TRASTORNO PSICOTICO INDUCIDO POR EL ALCOHOL


Las alucinaciones mas frecuentes suelen ser la auditivas, normalmente voces, pero suelen estar pocos
estructuradas. Las voces son generalmente malignas, con reproches y amenzas. Las alucinaciones suelen
durar menos de 1 semana, stas relacionadas con la abstinencia se diferencian de las que aparecen en la
esquizofrenia por una asociacin temporal con la supresin del alcohol, la ausencia de una historia clnica de
esquizofrenia y normalmente el escaso tiempo transcurrido desde su inicio. Por otro lado se diferencian del
DT por que el paciente no experimenta alteraciones de la conciencia. El tratamiento que se aplica para DT
son las benzodiacepinas, una buena nutricin y administracin de lquidos si fuera necesario.

OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL


Trastornos afectivos inducidos por el alcohol.
Trastornos de ansiedad inducidos por alcohol.
Disfuncin sexual inducida por el alcohol.
Trastorno del sueo inducido por el alcohol.
Trastorno relacionado con el alcohol no especificado.

Intoxicacin Idiosincrsica por Alcohol.


El DSM-IV no la reconoce como un diagnstico oficial. Es un sndrome conductual que se desarrolla
rpidamente despus de que las personas consumen un pequea cantidad de alcohol, que en la mayora de las
personas tendra un efecto mnimo sobre la conducta. Reside en el mbito forense, puede utilizarse como
defensa si el abogado consigue argumentar con xito que el acusado ha sufrido una reaccin idiosincrsica,
inesperada y patolgica, tras el consumo de una cantidad mnima de alcohol. El trastorno que normalmente
suele durar unas pocas horas, acaba con un periodo de sueo prolongado y al despertar las personas afectadas
son incapaces de recordar stos episodios. El tratamiento de este sndrome consiste en proteger al paciente de
sus propios actos y tambin a las personas que le rodean. Un tratamiento til para contorlar los sntomas de
agresividad es la inyeccin de un antipsictico como el Haloperidol.

75 MS Torres, MD
TRASTORNO NEUROLGICO RELACIONADOS CON EL ALCOHOL
La encefalopata pelagrosa es un diagnostico a ser tenido en cuenta por los psiquiatras que se encuentren ante
un paciente que padece presentar un sndrome de Wernike-Korsakff,pero que no responden al tratamiento
con tiamina. Los principales sntomas son confusin, obnubilacin de conciencia, mioclona, hipertonas,
fatiga, apata, irritabilidad, insomnio, anorexia y algunas veces delirium.Sufren una deficiencia de niacina y
el tratamiento especfico administrar consiste en administrar 50mg de niacina oral 4 veces por da o 25 mg
por va parenteral 2 o 3 veces al da.

SINDROME ALCOHOLICO FETAL


Es el trastorno que resulta de exponer al feto al alcohol consumido por la madre. Son las principales causas
de retraso mental, inhibe el desarrollo intrauterino, desarrollo postnatal. Las microcefalias, mal formaciones
craneo faciales y defectos de las extremidades y el corazn, as como una estatura menor en la edad adulta,
conductas desadaptativas.

TRATAMIENTO Y REHABILITACIN
Psicoterapia
Farmacoterapia
Terapia de Conducta
Alcohlicos Annimos
Al-Anon

TRASTORNOS POR USO Y ABUSO DE TXICOS


Introduccin:
Estudios Cientificos Recientes Proveen Pruebas De Que Las Drogas No Solo Interfieren Con El
Funcionamiento Normal Del Cerebro Al Crear Fuertes Sentimientos De Placer Sino Tambien Tienen Efectos
Duraderos Sobre El Metabolismo Y La Actividad Del Cerebro.
Trastornos Relacionados Con La Ingesta De 1 Droga De Abuso, Mdicamentos Exposicin A Txicos.

Clasificacin:

Trastorno Por Consumo: Trastornos Inducidos Por:


Dependencia: Fsica/Psicologica. Intoxicacin: Por Uso Excesivo.

Abuso: Uso Excesivo Sin Prescripcin Mdica Abstinencia: Sintomas Por No Consumir

Cada Tipo De Droga Tiene Sus Propios Sintomas, Asi Como De Quien Los Consume.
Aqu Enumero Algunos Signos Y Sintomas:
Demencia Inducida Por Txicos:
T. Amnesico *Irritabilidad
T. Psicotico *Falta De Responsabilidad
T. Edo. De Animo *Cambios En El Trabajo
T. Ansiedad *Cambios En El Estudio
T. Disfuncin Sexual *Calidad De Trabajo
T. Del Sueo *Cambio En La Disciplina

Demencia Inducida Por Txicos:


Declinacin De La Apariencia Personal *Comportam. Secreto
Cambios En Higiene *Visita Frecuente A W.C.
Cambios En Las *Visita Frec. A Lugares Priv
Relaciones Personal *Uso De Lentes De Sol
Venta De Art. Pers. *Uso De Mangas Largas
Robo

76 MS Torres, MD
C R I T E R I O S:
Consumo Recurrente De Sustancias Que Da Lugar A Incumplimiento De Obligaciones.
Consumo Recurrente En Situaciones En Que Hacerlo Es Fsicamente Peligroso
Problemas Legales Por Consumo
Tipos De Toxicos:
Estimulantes (Sero) Alucingenos (Dopa) Depresores (Gaba)
Anfetaminas Inhalantes Hipnticos
Cafeina Cannabis Sedantes
Cocaina Mezcalina Opiaceos
Nicotina
Anorexia, Euforia, Alucinaciones, Aislamiento. Ataxia, Somnolencia.
Hiperalerta,
Grandiosidad, Paranoia,
Taquicardia

Mayores Drogas De Abuso:


Cigarrillos (Nicotina)
Crack Y Cocaina
Heroina
Inhalantes
Lsd
Marhiuana
Metanfetamina
Nicotina
La Nicotina Es Una De Las Drogas De Mayor Uso.
Altamente Adictiva
Proporciona Un Estimulo Casi Inmediato Al Producir Una Descarga De Epinefrina En La Corteza
Suprarenal.
Esto Estimula El Sistema Nervioso Central Y Otras Glandulas Endocrinas, Lo Que Causa La Liberacion
Repentina De Glucosa.
Al Estimulo Le Siguen La Depresion Y Fatiga, Llevando Al Fumador A Buscar Mas Nicotina.

Tratamiento:
Los Estudios Muestran Que El Tratamiento Farmacologico Combinado Con El Tratamiento Conductual,
Que Incluya Apoyo Psicologico Y Entrenamiento En La Habilidad Para Sobreponerse A Situaciones De Alto
Riesgo, Produce Algunas De Las Tasas Mas Altas De Abstinencia A Largo Plazo.

Crack / Cocaina
La Cocaina Es Una De Las Drogas Adictivas Mas Potentes.
Una Vez Que Una Persona Ha Probado La Cocaina, No Puede Prever Ni Controlar Hasta Que Punto Seguira
Usandola.
Formas De Administracion De Cocaina Son: Inhalacin, Inyeccion Y Fumarla (Incluso Cristales De
Cocana Y Crack). Inhalacion: Consiste En Aspirar Polvo De Cocana A Traves De Las Ventanillas De La
Nariz, Donde Se Absorbe A La Corriente Sangunea Por Medio De Los Tejidos Nasales.
"Crack" Es El Nombre Vulgar De La Cocaina.
En Lugar De Ser Necesario Emplear El Metodo Mas Volatil De Tratamiento De Cocaina Con Eter, La
Cocaina Crack Se Trata Con Amoniaco O Bicarbonato De Sodio Y Agua Y Se Calienta Para Retirar El
Clorhidrato, Con Lo Que Se Produce Una Forma De Cocaina Que Puede Fumarse.
El Termino "Crack" Se Refiere Al Crujido Que Se Oye Cuando Se Fuma (O Se Calienta) La Mezcla,
Presuntamente Causado Por El Bicarbonato De Sodio.

Efectos Principales:
La Cocaina Es Un Fuerte Estimulante Del Sistema Nervioso Central Que Obstaculiza El Proceso De
Reabsorcion De Dopamina, Un Mensajero Quimico Que Esta Relacionado Con El Placer Y El Movimiento.
La Dopamina Se Libera Como Parte Del Sistema De Recompensa Del Cerebro Y Tiene Que Ver Con El
Estmulo Que Caracteriza El Consumo De Cocana.

Tratamiento:

77 MS Torres, MD
Ademas De Los Tratamientos Farmacologicos, Las Intervenciones Para Modificar El Comportamiento,
Especialmente La Terapeutica Cognoscitiva Del Comportamiento, Pueden Resultar Eficaces En Reducir El
Uso De Drogas En Los Pacientes Tratados Por Causa De Abuso De Cocaina. La Prestacion De Servicios
Terapeuticos En Una Combinacion Optima Para Cada Persona Reviste Importancia Critica Para El Exito De
Los Resultados Del Tratamiento.

Herona:
Se Procesa A Partir De La Morfina, Sustancia Que Ocurre Naturalmente Y Se Extrae De La Bellota De La
Adormidera Asiatica.
Aparece Generalmente En Forma De Polvo Blanco O Marron.
Los Nombres Vulgares Relacionados Con Esta Droga Incluyen "Smack" ("Pasta"), "H," "Skag" ("Polvo
Blanco"), Y "Junk" ("Lenguazo"). Otros Nombres Se Refieren Al Tipo De Heroina Producido En Una Zona
Geografica Especfica, Como "Mexican Black Tar" ("Goma").
La Heroinomana Puede Traer Graves Consecuencias Para La Salud, Entre Ellas Sobredosis Mortal, Aborto
Espontneo, Colapso De Las Venas, Y Enfermedades Infecciosas, Incluso Vih/Sida Y Hepatitis.
El Uso Regular De La Heroina Produce Tolerancia A La Droga, Lo Que Significa Que El Toxicomano
Debe Usar Mayor Cantidad Para Obtener La Misma Intensidad O Efecto.
Este Uso De Mayores Dosis Lleva, Con El Tiempo, A La Dependencia Fisica, En La Que El Cuerpo, Al
Haberse Adaptado A La Presencia De La Droga, Puede Sufrir Syntomas De Abstinencia Si Se Reduce O Se
Abandona Su Uso.

Tratamiento:
La Metadona, Un Medicamento Opiaceo Sintetico Que Obstaculiza Los Efectos De La Herona Durante
Unas 24 Horas, Tiene Una Historia De Exitos Probados Cuando Se Receta En Concentraciones
Suficientemente Altas Para Las Personas Adictas A La Heroina.

Inhalantes:
Son Vapores Quimicos Que Se Respiran Y Producen Efectos Psicoactivos.
Muchas Personas No Consideran Estos Productos, Tales Como Los Aerosoles De Pinturas (Pinturas
Pulverizadas), Los Pegamentos Y Los Liquidos De Limpieza, Como Drogas Ya Que Nunca Se Crearon Con
La Intencion De Que Se Usaran Para Obtener Un Efecto Intoxicante.
La Mayoria Tiene Un Efecto Sedante
Puede Ser Txico El Inhalarlos. La Intoxicacion Usualmente Solo Dura Unos Minutos.
Puede Haber Deterioro Gognitivo

Lsd
La Lsd (Dietilamida Del Acido Lisergico) Es Una De Las Principales Drogas En La Categoria De
Alucinogenos.
La Lsd, Comunmente Llamada Acido", Se Vende En La Calle En Tabletas, Capsulas Y, A Veces, En
Liquido. Es Inodora, Incolora Y Tiene Un Sabor Ligeramente Amargo.
Los Efectos De La Lsd Son Impredecibles. Dependen De La Cantidad Ingerida; La Personalidad, El Estado
De Animo Y Las Expectativas Del Usuario; Y El Medio Ambiente En Que Se Use La Droga.
Por Lo General, El Usuario Siente Los Primeros Efectos De La Droga De 30 A 90 Minutos Despues De
Tomarla.
Los Efectos Fisicos Incluyen Dilatacion De Las Pupilas, Aumento De La Temperatura Corporal, La
Frecuencia Cardiaca Y La Tension Arterial, Diaforesis, Inapetencia, Insomnio, Sequedad En La Boca Y
Temblores.

Marihuana
Efectos Del Uso Frecuente De La Marihuana
Aprendizaje Y La Conducta Social
Efectos En El Embarazo
Potencial Adictivo
El Principal Ingrediente Activo En La Marihuana Es El Thc (Delta-9-Tetrahydrocanabinol). La Marihuana
Es Una Mezcla Verde O Gris De Flores Secas Cortadas En Trocitos De La Planta Cannabis Sativa.
Existen Mas De 200 Palabras Comunes Para La Marihuana Incluyendo "Pot," "Herb," "Weed," "Boom,"
"Mary Jane," "Gangster,"Y "Chronic.
Usualmente Se Fuma Como Un Cigarrillo Llamado "Joint" O "Nail" O Utilizando Una Pipa. En Los
Ultimos Anos Se Ha Encontrado "Blunts", O Cigarrillos En Los Que Se Ha Reemplazado El Tabaco Por
Marihuana, Muchas Veces Combinada Con Otra Droga Como El Crack.

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Matanfetamina
Es Una Droga Estimulante Adictiva Que Activa Vigorosamente Ciertos Sistemas Del Cerebro.
Guarda Una Estrecha Relacion Quimica Con La Anfetamina, Pero Sus Efectos Sobre El Sistema Nervioso
Central Son Mayores.
Ambas Drogas Tienen Usos Terapeuticos Limitados, Principalmente En El Tratamiento De La Obesidad.
La Metanfetamina Se Manufactura En Laboratorios Ilegales Y Tiene Un Alto Potencial Para El Abuso Y La
Adiccin.
El Producto Vendido En La Calle Se Conoce Por Muchos Nombres Como Speed, Meth, Y Chalk En
Ingles O Anfetas, Meta Y Tiza En Espaol.
La Metanfetamina Libera Altos Niveles Del Neurotransmisor Dopamina, Que Estimula Las Celulas
Cerebrales, Mejorando El Estado De Animo Y Los Movimientos Del Cuerpo.
Parece Tener Un Efecto Neurotoxico, Ya Que Daa Las Celulas Cerebrales Que Contienen Dopamina Y
Serotonina.
Con El Tiempo, Parece Que La Metanfetamina Reduce Los Niveles De Dopamina, Lo Que Puede Resultar
En Sintomas Similares A Los De La Enfermedad De Parkinson

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