BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : An.Z
Umur : 2 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Lolong Belanti, Padang Utara
3.2 Latar Belakang sosial- ekonomi- demografi- lingkungan keluarga
a. Status perkawinan : Belum menikah
b. Jumlah anak :-
c. Status ekonomi keluarga
Keluarga pasien termasuk keluarga yang kurang mampu. Pasien tinggal dan

dibiayai oleh orang tua pasien yang bekerja sebagai tukang ojek.
d. KB :-
e. Kondisi rumah :
- Rumah semi permanen terbuat dari kayu dengan atap seng, terdiri dari

satu ruangan yang berfungsi sebagai kamar sekaligus ruang tamu dan dapur.
- Listrik ada
- Sumber air minum DAP
- Kamar mandi 1 buah di samping rumah, terdapat sumur dangkal sebagai

sumber air mandi dan mencuci

- Jamban tidak ada
- Pekarangan cukup luas
- Sampah di bakar di samping rumah
Kesan : hygiene dan sanitasi buruk

f. Kondisi lingkungan keluarga

- Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan adiknya

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki sakit
: Perempuan meninggal
: Laki-laki meninggal
: Tinggal serumah
3.3 Aspek psikologis keluarga
Hubungan pasien dengan keluarga baik

3.4 Anamnesa
Keluhan Utama:
Telinga kiri keluar cairan
Riwayat Penyakit Sekarang
Telinga kiri keluar cairan sejak 4 hari yang lalu. Awalnya keluar cairan

bening dan tidak berbau. Kemudian sejak 1 hari terakhir keluar cairan

berwarna kekuningan dan berbau busuk.

Orang tua pasien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran pada

anaknya karena anaknya masih mendengar bila dipanggil.

Awalnya pasien mengeluhkan telinga kiri terasa nyeri 2 minggu yang lalu,

pasien juga telah mengalami demam, batuk, dan pilek selama 3 hari

sebelumnya, dan mendapatkan obat paracetamol, ctm, dan ambroksol.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga /Atopi

Riwayat keluhan serupa tidak ada

Riwayat Kebersihan Diri

Anak mandi dengan sabun 2x sehari, kebersihan rambut kesan cukup,

kebersihan kuku cukup

Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar lengkap

3.5 Pemeriksaan fisik

Status generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : CMC
 Nadi : 80 kali/ menit
Nafas : 20 kali/ menit
Suhu : 37,30 C
BB : 12kg
TB : 80 cm
IMT : 18,75( normal )
Status Internus
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Kulit : turgor kulit baik
Thoraks :
Paru
Inspeksi : simetris kiri kanan
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi: versikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi: bunyi jantung jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : tidak tampak membuncit
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ektremitas : reflex fisiologis ++/++, reflex patologis -/-, Oedem tungkai -/-

Status Lokalis THT

Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun telinga Kel. Kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Dinding liang Cukup Lapang Ya Ya
telinga (N)
Sempit Tidak Tidak
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Serumen Bau Tidak ada Ada
Warna Tidak ada Kekuningan
Jumlah Tidak ada Sedikit
Jenis Tidak ada -
 Membran Timpani
Perforasi Jumlah perforasi Tidak ada Ada
Jenis Tidak ada Sentral
Kuadran Tidak ada -
Pinggir Tidak ada Rata
Mastoid Tanda radang Tidak ada Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Tes garputala Rinne Positif Positif
512 Hz
Swabach Sama dengan Sama dengan
pemeriksa pemeriksa
Weber Tidak ada lateralisasi
Kesimpulan dalam batas normal

Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Hidung luar Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kelainan Tidak ada Tidak ada
kongenital
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

Sinus Paranasal
Inspeksi
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Vestibulum Vibrise Ada Ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Kavum nasi Cukup lapang (N) Ya Ya
Sempit - -
Lapang - -
Sekret Lokasi Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
Jumlah Tidak ada Tidak ada
Bau Tidak ada Tidak ada
Konka inferior Ukuran Eutrof Eutrof
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak Tidak
Konka media Ukuran Sukar dinilai Sukar dinilai
Warna Sukar dinilai Sukar dinilai
Permukaan Sukar dinilai Sukar dinilai
Edema Sukar dinilai Sukar dinilai
Septum Cukup lurus/ Cukup lurus Cukup lurus
deviasi
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Spina - -
Krista - -
Abses - -
Peforasi - -
Massa Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran -
Permukaan - -
Warna - -
Konsistensi - -
Mudah digoyang - -
Pengaruh - -
vasokonstriktor
Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Koana Cukup lapang Cukup lapang Cukup lapang
(N)
Sempit - -
Lapang - -
Mukosa Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Jaringan Tidak ada Tidak ada
granulasi
Konka superior Ukuran Eutrof Eutrof
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Edema - -
Adenoid Ada/ tidak Tidak Tidak
Muara tuba Tertutup sekret Tidak Tidak
eustachius
Massa Lokasi - -
Ukuran - -
Bentuk - -
Permukaan - -
Post nasal drip Ada/ tidak Tidak ada Tidak ada
Jenis

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Trismus Tidak ada
Uvula Edema Tidak ada Tidak ada
Bifda Tidak ada Tidak ada
Palatum mole Simetris/ tidak Simetris Simetris
arkus faring
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Bercak/ eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Muara/kripti Tidak melebar Tidak melebar
Detritus Tidak ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perlengketan Tidak ada Tidak ada
dengan pilar
Peritonsil Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Tumor Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk - -
Ukuran - -
 Permukaan - -
Konsistensi - -
Gigi Karies/ radiks Tidak ada Tidak ada
Kesan Gigi geligi baik
Lidah Warna Merah muda Merah muda
Bentuk
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

Laringoskopi indirek
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Epiglotis Bentuk Tenang Tenang
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Pinggir rata/ Rata Rata
tidak
Massa Tidak ada Tidak ada
Aritenoid Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Gerakan Simetris Simetris
Ventrikular band Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Plika vokalis Warna Putih Putih
Gerakan Simetris Simetris
Pinggir medial Rata Rata
Massa Tidak ada Tidak ada
Subglotis/ trakea Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret ada / Tidak ada Tidak ada
tidak
Sinus piriformis Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
Valekulae Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret (jenisnya) Tidak ada Tidak ada

3.6 Diagnosis Kerja

Otitis Media Akut Stadium Perforasi

3.7 Pemeriksaan laboratoirum anjuran

3.8 Diagnosis Banding

3.9 Manajemen
a. Preventif
 - Tidak mengorek telinga baik dengan cotton bud ataupun alat lainnya
- Selama pengobatan pasien tidak boleh berenang
- Penyakit dapat berulang sehingga pasien harus menjaga liang telinga agar

dalam kondisi kering dan tidak lembab

b. Promotif
- Menjelaskan dan memberikan edukasi kepada pasien bahwa skit telinganya

akibat adanya infeksi di telinga tengah karena batuk pilek sebelumnya

- Menjelaskan jika pengobatan tidak adekuat dapat timbul infeksi kronik pada

telinga tengah dan jika dibiarkan dapat menimbulkan komplikasi berupa

robeknya gendang telinga yang permanen.

c. Kuratif
- Cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari
- Amoxicillin 3x150 mg selama 5 hari
- Asam askorbat 2x50 mg selama 3 hari

d. Rehabilitatif
- Kontrol kembali 1 minggu kemudian ke puskesmas untuk memantau apakah

sekret sudah hilang dan perforasi sudah menutup

3.10 Prognosis

Quo ad sanam : bonam

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionum : dubia ad bonam

Quo ad cosmeticum : bonam

RESEP
 Dinas Kesehatan Kodya Padang
Puskesmas Ulak Karang

Dokter : Husni Minanda Fikri

Tanggal : 13 Februari 2017

R/ Amoxicillin tab 500 mg No. VIII

3 dd tab 1/4
R/ H202 3% fls No.I
ue
R/ Asam Askorbat tab 50 mg No.X
2 dd tab 1

Pro : An. Z
Umur : 2 tahun 3 bulan
Alamat : Lolong Belanti, Padang Utara

Dokumentasi