PROCEDIMIENTO ACR-V-004

VERIFICACION DE ACREDITACION Y COBERTURA DE Version 001-

SALUD POR DIAGNOSTICO, PARA LA ANULACION DE 2006
PAGARES EMITIDOS POR PRESTACIONES DE SALUD Aprobado por
GERENCIA DE OTORGADAS A LOS AFILIADOS DE LOS SEGUROS GDA
DIVISION DE POTESTATIVOS
ASEGURAMIENTO
Anexo 4

INFORME Y/O CONSTANCIA DE VERIFICACION DE COBERTURA DE SALUD POR

DIAGNOSTICO

DATOS DEL AFILIADO TITULAR POTESTATIVO Y DEL PAGARE

Apellidos y Nombres
ZEVALLOS URETA MERCEDES
NDNI/ otro Documento 22416583
Cdigo autogenerado 1809240ZAUTM008
N Contrato 040034502
Tipo de Seguro/Plan Plan Proteccin Total
Inicio de Vigencia 28/04/2005
N y fecha de emisin del --------------
pagar

INFORMACIN DEL AFILIADO QUE RECIBIO LAS PRESTACIONES DE SALUD Y DE

LAS PRESTACIONES DE SALUD

Apellidos y Nombres ZEVALLOS URETA MERCEDES

Cdigo Autogenerado 1809240ZAUTM008
Tipo de derechohabiente ----------------------

Centro Asistencial Hospital II Huanuco

Fecha de ingreso por 04/12/2010

Emergencia
Diagnstico(s) de ingreso NEUMONIA SEVERA- SHOCK SEPTICO -FALLECIDO
(CIE 10) por Emergencia
Fecha de Alta 05/12/2010 Defuncin

Diagnstico(s) de Egreso FALLECIDO SHOCK SEPTICO FALLA MULTIORGANICA

(CIE 10)
COBERTURA DE SALUD SEGN CONTRATO ( Marcar SI o NO segn
corresponda).

DIAGNSTICO(S)CIE10 COBERTURA EXCLUSIN PERIODO DE

ESPERA
NEUMONIA ADQUIRIDA SI NO --
EN COMUNIDAD SI NO --
( J18.9)
SHOCK SEPTICO
( R57.9)
FALLA MULTIORGANICA
OBSERVACIONES ( Otras atenciones derivadas de la atencin de Emergencia-
sin cobertura de salud )

1.SerevisaHistoriaClinicasehallaantecedentesdeSecueladeDCVisquemicodiagnosticosque
estancoberturadosensuplanpotestativototal.

2.SegunRM3322005/MINSAapruebaelnuevoformulariodecertificadodedefuncion.queen
susinstruccionesgenerales,elresponsabldedelacertificaciondeberallenartodaslasvariables
contenidasenelpresenteformularioconletraclaraeimprenta.

OBSERVACIONMEDICA.1.EldiagnosticodefallamultiorganicanoexisteenCIE10.

2.Enlafechadecontingencia04/11/2010elaseguradoestabaacreditado.

3.Faltallenarlosintervalosentreelcomienzodelaenfermedadylamuerte,asicomoelCIE10de
losdiagnosticos.

CAUSAL DE LA CONTINGENCIA CON DERECHO DE COBERTURA.

RESULTADOS DE LA VERIFICACION DE COBERTURA DE SALUD POR DIAGNOSTICO

(Marcar la opcin respectiva)

1. Tiene cobertura de salud Total ( X ) ( se requiere acciones

administrativas respectivas y previamente verificacin de pago de deducibles y
copagos y pendientes de pago)

2. Tiene cobertura de salud Parcial ( ) ( se requiere acciones administrativas

respectivas y previamente verificacin de pago de deducibles y copagos y
pendientes de pago)

3. No tiene cobertura de salud total ( ) ( se requiere acciones administrativas

respectivas ).

Fecha de Emisin del Informe : 14 / 01 /2011



Mdico Auditor de Seguros

Oficina Aseguramiento -Hunuco