Diabetes 2011:

prevencin,
diagnstico, control
y tratamiento
 Definicin OMS 1999

El trmino Diabetes Mellitus expresa
un trastorno metablico de etiologa
mltiple, caracterizado por
hiperglucemia crnica debido a
alteraciones del metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y
protenas, a consecuencia de defectos
en la secrecin de insulina, accin de la
hormona o de ambos
 Definicin (continuacin)

La DM puede presentar sntomas
caractersticos, tales como sed, poliuria,
visin borrosa y prdida de peso. En
sus formas ms severas, es posible que
se desarrolle una cetoacidosis o un
estado hiperosmolar no cetsico, con
letargo o coma, el que sin tratamiento
adecuado termina en la muerte
 Definicin (continuacin)

Con frecuencia los sntomas no son severos o
estn ausentes,al modo que la hiperglucemia
crnica provoca cambios orgnicos o funcionales
por un tiempo prolongado, antes que se realice
el diagnstico. Los efectos a largo plazo incluyen
el desarrollo progresivo de complicaciones
especficas de la diabetes: retinopata con
posibles ceguera, nefropata que puede conducir
a la insuficiencia renal, y/o neuropata con
riesgos de lceras en los pies, artropata de
Charcot, amputaciones y compromiso
autonmico, incluida la disfuncin sexual
 Definicin (continuacin)

En algunas circunstancias la DM puede ser
aparente en forma intermitente, como por
ejemplo la intolerancia a la glucosa durante el
embarazo o Diabetes Gestacional la cual
puede remitir luego del parto

Las personas con DM tienen mayor riesgo
de padecer enfermedades vasculares:
cardacas, de las extremidades inferiores y
cerebrales
 Estndares en el
diagnstico y prevencin de
la diabetes
1. Clasificacin y Diagnstico
2. Screening para Diabetes
3. Deteccin y diagnstico de DMG
4. Prevencin/retraso de la DM2
 Clasificacin

Tipo 1 (resultado de la destruccin celular,
usualmente hacia una deficiencia absoluta de
insulina)

Tipo 2 (resultado de un progresivo defecto
secretorio y de una base de insulino
resistencia)

Otros tipos especficos (por ej. Defectos
genticos en la funcin , en la funcin de la
insulina, enfermedades del pncreas
exocrino, drogas para VIH transplantes de
rganos)

Gestacional (diagnstico durante el
embarazo que claramente no es previa)
 I
+
+
+
+
+
+ Ca+
Voltage Sensitive +
+ Insulin
Ca2+ Channels
Granules

++ Ca+
Membrane +
Potential +
+
+
+
ATP Sensitive
X

K Channel K+
SUR-1
SUR-
Receptor
ATP

Glycolysis

Glucose GLUT--2
GLUT
Criterios diagnsticos de Diabetes

Sntoma de diabetes y una glucemia casual
200 mg/dL. Sntomas: poliuria, polidipsia y
prdida inexplicada de peso.


Glucemia en ayunas 126 mg/dL. Ayuno es
no ingesta por + de 8 horas.


Glucemia 200 mg/dL en un TTOG


HbA1c 6,5% (ADA)
Diagnstico de las clases glucmicas:
Normal, Pre-Diabetes y Diabetes
Plasma
Glucosa
(mg/dL) >200
200 HbA1c > 6,5%

IG Diabetes
140
Diabetes HbA1c > 5,7%
<140
G Ay >126
Normal GAA Normal
G Ay <100
<110

0 30 60 90 120 150 180

Minutos
Ayunas
TTOG
 Clasificacin de las disglucemias
2-h glucosa plasmtica mmol/L (mg%)
7.8 (140 mg) 11.1 (200 mg)

TNG IG
5.6(100mg)
GA (mmol/L)

6.1(110mg)
GAA IG/GAA
7.0 (126 mg)

Diabetes
 Criterios para screening en asintomticos

Adultos de cualquier edad con BMI >25 y uno ms de los
siguientes factores de riesgo para diabetes:
Ser sedentario
Tener familiar de 1er grado diabtico
Ser miembro de etnia de alto riesgo
Haber tenido hijos >4 kg Diabetes Gestacional
Ser hipertenso
Tener HDL-C <35 mg/dL Tg >250 mg/dL
Mujer con Sndrome de Ovario Poliqustico
Tener otras condiciones clnicas de IR: acantosis, etc.
Haber tenido GAA IG HbA1c >5,7% previas
Tener historia de enfermedad vascular

En ausencia de lo anterior comenzar screening a los 45 a.

Si el resultado es normal, repetirlo a los 3 aos.
 Deteccin de D2 en nios

Sobrepeso con BMI > percentilo 85% peso
>120% del ideal para la altura y dos ms de
los siguientes:
Tener familiares de 1er 2do grado con DM2
Pertenecer a una etnia de alto riesgo
Condiciones asociada a IR: acantosis nigricans,
HTA, dislipidemia, SOP.
Historia materna de diabetes o D. Gestacional
(comenzar a los 10 aos o al comienzo de la pubertad si
es antes. Frecuencia: cada 3 aos)
 Deteccin de Diabetes tipo 1

En la mayora de los casos el comienzo de la
hiperglucemia coincide con el comienzo de los
sntomas

Los anticuerpos contra los islotes pueden detectar
individuos con alto grado de desarrollo. Su
determinacin podra se apropiada en:
Individuos con riesgo que han tenido una hiperglucemia
transitoria
En el contexto de estudios de investigacin

No se recomienda la determinacin generalizada de
anticuerpos en poblacin de bajo riesgo
 DIABETES GESTACIONAL
ALGORRITMO DE DIAGNOSTICO
100 mg Gluc. en Ayunas < 100 mg
1ra. Consulta

24 28 sem.
Repetir <100 mg TTOG Gluc < 140 mg

TTOG Gluc 140 mg 31 33 sem.

TTOG
100 mg
Gluc < 140 mg

DESCARTA
DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL
Clasificacin de la glucemia durante el embarazo

Glucemia 2-h post 75 g

140 mg%
Glucemia ayunas

Tolerancia
normal a la A1
glucosa
100mg%

A2
Diabetes
A1 A1 A2 A2
130mg% gestacional
B1
Diagnstico de Diabetes Gestacional SAD

Plasma
Glucosa
(mg/dL)
200

140

<140

Normal
G Ay <100

0 30 60 90 120 150 180

Minutos
Ayunas
TTOG
Screening y diagnstico de DMG
ADA 2011

Realizar TTOG con 75 g de glucosa y medicin 0,
60 y 120 en la semana 24-28

TTOG debe realizarse a la maana tras 8 h de ayuno

El diagnstico de DMG se realiza con cualquiera de
los siguientes valores:
Ayunas 92 mg/dL
1 h 180 mg/dL
2 h 153 m/dL

Con DMG screening 6 a 12 semanas post parto

Con historia de DMG screening cada 3 aos
Prevencin / Retraso
de la
Diabetes
 Evidencias con intervencin temprana:
reduccin del riesgo de desarrollar diabetes
Estilos de vida No-Tiazolidinedionas Tiazolidinedionas
DPS1 Da Qing2 DPP3 FHSG4 DPP3 IDPP5 IDPP5 STOP- XENDOS7 DPP8 TRIPOD9 DREAM10
NIDDM6
Gliclazide MET MET MET + Acarbose Orlistat Troglitazone Rosiglitazone
lifestyle + lifestyle

0%

26%* 25%
31% 28%*

37%
42%*

50%

58%* 58%
60%
75%
1Lindstrm J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537544.
3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):5660.
5Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49:289297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:20722207.
7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27:155161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:11501156.
9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:27962803.
 Prevencin / Retraso
de la Diabetes

Pacientes con IG, GAA HbA1c 5,7 a 6,4%
deben hacer un programa de descenso de
peso del 7% y un programa de 150/sem de
actividad fsica moderada como caminar

Metformina como prevencin puede ser
considerada en aquellos con alto riesgo de
desarrollar DM2, especialmente si muestran
progresin de la hiperglucemia a pesar de los
cambios de estilo de vida

Monitorear el desarrollo de DM2 anualmente
 Estndares en el
control y
tratamiento de la
Diabetes
 Estndares en el control y
tratamiento de la diabetes
1. Evaluacin inicial 7. Actividad Fsica
2. Manejo 8. Abordaje
3. Control glucmico psicosocial
4. Tratamiento 9. Derivaciones
farmacolgico 10. Enfermedades
5. Educacin intercurrentes
diabetolgica 11. Hipoglucemias
6. Terapia nutricional 12. Inmunizaciones
1. Evaluacin inicial del diabtico

Antecedentes

Examen fsico

Laboratorio

Derivaciones iniciales
 Antecedentes

Edad y caractersticas del comienzo de la diabetes
(CAD, hallazgo de lab., etc.)

Historia familiar de diabetes

Revisin de tratamientos y HbA1c previos

Patrn de nutricin, historia del peso; crecimiento y
desarrollo en nios

Historia de educacin diabetolgica

Actual tratamiento: medicacin, plan de alimentacin,
actividad fsica, datos del laboratorio y AMGC

Historia de hipoglucemias, severas, no reconocidas,
causas

Historia de complicaciones microvasculares

Historia de complicaciones macrovasculares

Historia de problemas psicosociales
 Examen fsico

Peso, talla, BMI y cintura

Presin arterial incluyendo medicin
ortosttica. FC en reposo y con
cambios posturales

Examen de fondo de ojos

Palpacin de tiroides

Examen de la piel (por ej: acantosis
nigricans y sitios de inyeccin)
 Examen fsico

Examen de los pies
Inspeccin
Palpacin de pulsos pedios y tibiales
posteriores
Determinacin de reflejos patelares y
aquleos
Determinacin de sensibilidad vibratoria y
sensacin del monofilamento
 Laboratorio

HbA1c

Colesterol total, LDL-C, HDL-C y Tg

Hepatograma

Orina completa y Microalbuminuria

Creatinina y clculo del clearance de
creatinina

TSH en DM1, dislipidemia o mujeres >50a

Screening para enfermedad celaca en DM1
 Derivaciones

Examen oftalmolgico

Planificacin familiar para mujeres
frtiles

Nutricionista

Educador en diabetes

Evaluacin odontolgica

Salud mental (si lo ve necesario)
2. Manejo: Equipo Diabetolgico

Mdico coordinador
Paciente
Mdico asistencial
Enfermero
Nutricionista
Educador
Prof. Ed. Fsica
Trabajador social
Podlogo
Salud mental
Otros especialistas
 3. Control Glucmico:
Automonitoreo

El AMGC debe ser hecho 3 ms veces
en los pacientes con mltiples inyecciones
de insulina (A)

Para pacientes con insulina menos
frecuente, ADO o slo estilos de vida, el
AMGC es til en lograr objetivos (E)

El AMGC es apropiado para lograr los
objetivos de glucemia postprandial (E)
Monitoreo glucmico continuo

El monitoreo glucmico continuo puede
ser una herramienta suplementaria al
automonitoreo glucmico capilar, en
pacientes diabticos tipo 1
seleccionados, especialmente en
aquellos que presentan hipoglucemias
no percibidas
 Control Glucmico:
El Automonitoreo en D2 sin Insulina
servira para:
1. Educar
2. Motivar
3. Documentar hiperglucemia y tomar
acciones
4. Evaluar las excursiones posprandiales
5. Ser usado por el mdico para ajustar el
rgimen de ADOs
6. Documentar hipoglucemia
Ejemplo de esquema de automonitoreo
glucmico en diabtico tipo 2
con HbA1c >7.5%
Desayuno Almuerzo Cena
Antes Despus Antes Despus Antes Despus

Lunes X

Mircoles X

Viernes X
Ejemplo de esquema de automonitoreo
glucmico en diabtico tipo 2
con HbA1c <7.5%
Desayuno Almuerzo Cena
Antes Despus Antes Despus Antes Despus

Lunes X X

Mircoles X X

Viernes X X
Ejemplo de esquema de automonitoreo
glucmico en diabtico tipo 2
con HbA1c <7.5%
Desayuno Almuerzo Cena
Antes Despus Antes Despus Antes Despus

Lunes X

Mircoles X

Viernes X
 HbA1c como seguimiento

Realizar HbA1c al menos 2 veces al ao en los
pacientes que logran objetivos y que tienen
AMGC estable

Realizar HbA1c cada 3 meses en quienes se ha
cambiado la teraputica o en quienes no se
logran los objetivos glucmicos

Utilidad en las decisiones de la determinacin
de A1c point of care
 Objetivos de HbA1c

Descender la HbA1c a un valor menor o alrededor de
7% se asocia a reduccin de complicaciones
microvasculares y neuropticas (A) y posiblemente a
una reduccin de enfermedad macrovascular, si se
implementa tempranamente luego del diagnstico (B)

Llevar la A1c a valores cercanos a lo normal (6%)
produce un modesto beneficio adicional en las
complicaciones microvasculares, por lo que es
razonable un control ms estricto en pacientes
seleccionados con diabetes de corta duracin, larga
expectativa de vida, sin significativa enfermedad
cardiovascular y que lo puedan lograr sin hipoglucemias
 Objetivos de HbA1c

Por el contrario, un control menos estricto es ms
apropiado para pacientes con historia de severa
hipoglucemia, expectativa de vida limitada,
complicaciones micro y/o macrovasculares avanzadas o
muchas comorbilidades, y en aquellos con diabetes de
larga data en quienes el objetivo general es difcil de
lograr a pesar de un adecuado plan de alimentacin,
automonitoreo glucmico y dosis efectivas de mltiples
agentes antihiperglucmicos, incluyendo insulina
 Objetivos de glucemia
postprandial

La glucemia postprandial puede ser un
objetivo si los objetivos de A1c no son
alcanzados, no obstante haber logrado
los objetivos preprandiales.

En ese caso Monitorear la GPP 1 a 2 h
luego de comenzar a comer y reducir el
valor a <180 mg/dL.
Objetivos glucmicos en DMG
Fifht International Workshop-Conference on Gestational Diabetes

Glucemia en ayunas
<95 mg/dL

Glucemia 1 h post
prandial <140 mg/dL

Glucemia 2 h post
prandial <120 mg/dL
 Control glucmico en DMG y
pre-gestacional

DMG
Preprandial 95 mg/dL
1-h postprandial <140 mg/dL
2-h posprandial <120 mg/dL

DM pre-gestacional (1 2) (si es posible sin exceso

de hipoglucemias)
Ayunas, Preprandial y al acostarse 60-99 mg/dL
Pico postptandial 100-129 mg/dL
A1c <6%
 4. Terapia farmacolgica
a. DM1

Usar mltiples dosis de insulina (3 a 4
de insulinas basales y prandiales)
bomba de infusin continua

Ajustar la insulina a la ingesta de H de
C y glucemia preprandial

El uso de anlogos reduce el riesgo de
hipoglucemias
 Insulinoterapia en DM1

Regular
NPH

D A C BT D
 Insulinoterapia en DM1

Glargina
Lispro, Asprtica o Glulisina

D A C BT D
 Insulinoterapia en DM1

Detemir
Lispro, Asprtica o Glulisina

D A C BT D
DISTRIBUCIN DE LA DOSIS DE
INSULINA DIARIA

Dosis total:
100 % 0.7 U/Kg/da

PREPRANDIAL
BASAL 50-
50-70 %
30
30--50%
D C
A M

1 U/10 g HdeC / 1 U/50mg/dl de glucemia

Ambos criterios se debern ajustar a
c/paciente y a c/momento del da
 4. Terapia farmacolgica
b. DM2

El concepto generalizado es iniciar
metformina al momento del diagnstico en
combinacin con cambios en el estilo de vida

Cuando la A1c objetivo no es lograda ir
agregando otro agente de diferente clase
teniendo en cuenta eficacia, toxicidad, riesgo
de hipoglucemia, peso y costo.

Se recomienda el inicio de insulina al
diagnstico o tempranamente en pacientes
con prdida de peso o sntomas severos de
hiperglucemia
Inicio de Insulinoterapia en DM2

NPH

NPH

Hipoglucemiantes orales +

D A C BT D
Comenzando con NPH en pacientes
con DM2
Comenzar con dosis nocturna 1 vez al da asociada con hipoglucemiantes
orales. Clculo dosis de inicio = mmol glucemia de ayunas (glu/18) Por ej.
Glucemia en ayunas 180 mg% (180/18 = 10) Dosis 10U al acostarse

Incrementar la dosis de NPH (10 a 20% de la dosis cada 3 a 7

das) hasta alcanzar el objetivo de glucemia en ayuno

Si el objetivo preprandial del resto del da no puede ser alcanzado, dividir la

dosis total diaria de NPH en 2 inyecciones AD y AC y ajustarlas de acuerdo
con las necesidades individuales

Si el objetivo postprandial no puede ser alcanzado, reemplazar

secretagogos por insulina regular o rpida (sistema basal/bolo)
 5. Educacin Diabetolgica (ED)

Las personas con diabetes deben recibir ED al
diagnstico y durante el seguimiento

Un efectivo auto-manejo y una mejora en la calidad de
vida son objetivos de la ED y deben ser monitoreados.

La ED debe ser realizada por personal calificado con
adecuada formacin y entrenamiento (pueden ser
mdicos, enfermeros, nutricionistas, pacientes, profesores
de educacin fsica, etc.)

La ED debe abordar tambin aspectos sicolgicos y
sociales

La ED debe ser pagada
 Educacin Diabetolgica (ED)

La ED ha demostrado ser til para:
Optimizar el control metablico (HbA1c)
Prevenir y manejar complicaciones
Mejorar la calidad de vida
Reducir costos

La ED es ms efectiva cuando, ms que informativa, genera en
el paciente la toma de decisiones apropiadas.

Mejores resultados cuando la ED es continua, adaptada al
paciente y con abordaje de aspectos psicosociales

El staff debera contar con una Enfermera Educadora y con
una Nutricionista Educadora
 6. Recomendaciones Nutricionales
Generales

Las personas con prediabetes o diabetes deberan
recibir una Terapia Mdica Nutricional (TMN)
individualizada y hecha preferentemente por
nutricionista.

Dado que el TMN ha demostrado ser costo-efectivo y
que claramente mejora los resultados del tratamiento
general, debe ser adecuadamente cubierto por los
diferentes sistemas de salud
Balance energtico, sobrepeso y obesidad

En sobrepeso (SP) y obesidad (Ob) una modesta
prdida de peso baja la insulino resistencia (IR), por lo
que es recomendada en todos los que tienen riesgo
de diabetes

Para bajar peso tanto las dietas bajas en
carbohidratos, bajas en caloras o la dieta
Mediterrnea han sido efectivas en plazos de 2 aos

La actividad fsica (AF) es la modificacin del
comportamiento ms importante, acompaando a la
dieta, para bajar y mantener el peso logrado
Recomendaciones para prevencin 1 de DM

Para personas a riesgo de desarrollar DM:

Implementar programas con moderada prdida de
peso (7%) y AF regular (150/sem), con estrategias
de caloras y ingesta grasa y as se puede el
desarrollo de DM
Consumir 14 g de fibra cada 1000 kcal y consumir
alimentos con granos enteros
 Recomendaciones nutricionales para el
manejo de la DM: macronutrientes

La mejor proporcin (%) de carbohidratos (H de C),
protenas y grasas debe ajustada a los objetivos y a
las preferencias del paciente

La estimacin de los H de C por conteo o equivalente,
es la mejor estrategia nutricional para el control
glucmico

El uso del ndice Glucmico (IG) de los alimentos
puede proveer un modesto beneficio adicional al
conteo

Reducir las grasas saturadas a <7% del VCT

Reducir las grasas trans ( el LDL-C HDL-C)
 Otras recomendaciones
nutricionales

En adultos con DM la ingesta de alcohol no
debe ser mayor de 30 g por da en el varn y
20 g en la mujer

No se debe suplementar con antioxidantes
como vitamina E C y carotenos. No han
demostrado eficacia y en algunos casos puede
no ser seguro.
Mara Fernndez 60 aos
DAMSU 6.156.237

Solicito plan de alimentacin por

nutricionista
Ant: sobrepeso y diabetes tipo 2 sin insulina.
74Kg Talla 1.60 BMI 29 Cintura 96 cm

VCT 1400 cal HdeC 50% (170 g) Grasas 30%

(Sat. 7% PI 10% MI 13%) Prot 20%.
Calcio 1 g/da. Alta en fibras 30 g.
Hiposdica leve.
No alcohol. Caminar 30 minutos 5 veces a la
semana

Dr. FJ Garca
Guillermo Rossi 48 aos
DAMSU 12.156.237

Solicito plan de alimentacin por nutricionista

Ant: diabetes tipo 1. Insulina Lantus 38 U AD y
Novo Rapid D, A y C (1 U cada 50 mg (o fraccin) de
glucemia sobre 100 mg% + 1 U cada 10 g de H de C)
78Kg Talla 1.80 BMI 24 Cintura 90 cm

VCT 2400 cal HdeC 45% (270 g) Grasas 40% (Sat. 7%

PI 15% MI 18%) sin trans. Prot 15%. (1,2 g/kg)
Hiposdica leve. Alta en fibras 30 g (14 g/1000 kcal ).
Alcohol no ms de 30 g/d.
Distribucin aproximada de Hidratos de Carbono:
D: 40 g M 20 g A 70 g M 20 g C 90 g

Dr. FJ Garca
 7. Actividad Fsica

Para mejorar control glucmico, ayudar a bajar/
mantener peso y reducir el riesgo CV, hacer al menos
150/sem de ejercicio aerbico moderado (50-70% de
FcMx). Distribuir en 3 d/sem y con no ms de 2 das
consecutivos sin actividad fsica

Si no hay contraindicaciones, los DM2 deberan hacer
ejercicios de resistencia de los grupos musculares
mayores 3 veces a la semana.
 Actividad Fsica

Los beneficios son independientes de la
prdida de peso

Intensidad: ms intensidad es mejor

Frecuencia: la mayora, idealmente todos, los
das de la semana

Ejercicios de resistencia: mejoran la
sensibilidad a la insulina en la misma
proporcin que los ejercicios aerbicos
 Actividad Fsica

Antes de iniciar un programa de actividad fsica
con intensidad mayor a la de una caminata
rpida el diabtico asintomtico debe ser
evaluado en su riesgo cardiovascular y si el
riesgo a 10 aos es mayor de 10% se debe
hacer test de esfuerzo para detectar isquemia
coronaria
Estratificacin del riesgo Diabticos con Normoalbuminuria
Mujeres Varones

Mara Fernndez
60 aos
No fuma
Diabetes tipo 2
Normoalbuminuria
PA 135/82 mmHg
Col 200 mg/dL
HDL-C 40 mg/dL
Col/HDL-C = 5
 Actividad Fsica

Contraindicaciones absolutas o relativas
Hipertensin no controlada
Neuropata autonmica severa
Neuropata perifrica severa
Retinopata proliferativa o no proliferativa severa o edema
macular.
Hiperglucemia con cetosis
(no restricciones especficas por microalbuminuria o
proteinuria)
PRESCRIPCIN DE ACTIVIDAD FSICA
Mara Fernndez
Al Sr. Profesor de Educacin Fsica

Estimado Profesor
Le solicito que iniciemos un programa de ejercicios fsicos en
Mara Fernndez de 60 aos de edad, quien presenta diabetes tipo 2
de 10 aos de evolucin y que actualmente no tiene
contraindicaciones para la actividad fsica.
Para mejorar el control de su glucemia (azcar en sangre),
para bajar/mantener su peso y para reduccin del riesgo de
enfermedades cardiovasculares, lo ms recomendable es un plan de
no menos de 150 minutos semanales (repartidos en 3 a 5 sesiones
semanales) de actividad aerbica al 50 a 70% de su frecuencia
cardaca mxima , junto con ejercicios de resistencia ocupando
grandes grupos musculares de miembros inferiores, superiores y
tronco con cargas leves a moderadas y en forma progresiva y lenta.
Ante cualquier inquietud no dude en llamarme.
Le saluda atte.

Dr. FJ Garca (cel 156509992)

 8. Abordaje psicolgico y social

El abordaje psicolgico y social es parte del manejo
mdico de la diabetes y es preferible incorporarlo en
las visitas de rutina que identificar luego los
problemas ante un deterioro fsico o psicolgico
especfico

Se debe hacer screening de: actitudes, expectativas,
afectos, humor, calidad de vida, historia psiquitrica

Screening de: depresin, desrdenes alimentarios y
trastornos cognitivos cuando la adherencia es pobre
 Abordaje psicolgico y social

Momentos de mayor vulnerabilidad
Al diagnstico
Al final del honeymoon
Cuando la necesidad de intensificar el tratamiento
se hace evidente
Cuando se descubren complicaciones
Abordaje psicolgico y social

Momentos de derivacin al especialista
en salud mental
Grosera falta de adherencia al tratamiento
Depresin con posibilidad de auto agresin
Trastorno psquico de probable origen
orgnico
Trastornos cognitivos con significativa
alteracin del juicio crtico
 9. Derivacin para el manejo de la
diabetes

Al no lograr los objetivos y ser necesario
intensificar el tratamiento, lo cual requiere:
Identificar barreras
Adecuar culturalmente y aumentar la ED
Cambios farmacolgicos ms complejos
Iniciar o intensificar el AMGC
Contactos ms frecuentes paciente-equipo de
salud
 10. Hipoglucemias en diabetes

La hipoglucemia iatrognica es una recurrente morbilidad
en la mayora de los D1 y en varios D2, y aunque muy
raramente, puede ser fatal.

Tambin disminuye las defensas contra subsiguientes
hipoglucemias y es una gran barrera para lograr la
euglucemia

El tratamiento intensificado disminuye las complicaciones
crnicas pero aumenta las hipoglucemias

El objetivo de las nuevas drogas y estrategias es mejorar
el control glucmico y reducir la frecuencia y severidad de
las hipoglucemias
Factores de riesgo para hipoglucemia

Dficit endgeno de insulina que adems predice
dficit de glucagn

Historia de hipoglucemias, hipoglucemias no
reconocidas, o ambas. (Una hipoglucemia precedida
de una glucemia < 70 mg%, causa un defecto en la
contrarregulacin)

Terapia glucmica agresiva con bajos objetivos
glucmicos, de HbA1c, o ambos.

Reciente ejercicio moderado o intenso

Sueo

Fallo renal
 Hipoglucemia: definicin
Todo episodio de glucosa plasmtica anormalmente
baja que exponga a la persona a un potencial riesgo.
No slo el nadir o la duracin de la hipoglucemia
indican el riesgo. Frecuentes hipoglucemias aun
asintomticas, llevan a defectos en la
contrarregulacin y a hipoglucemias severas no
detectables. Dado que episodios leves aumentan el
riesgo de prximas hipoglucemias, todos los episodios
hipoglucmicos generan riesgo en el corto o largo
plazo.
 Hipoglucemia: categoras

Hipoglucemia Severa: requiere la asistencia de otro
que administra glucosa, glucagn u otra accin.
Puede llegar a tener convulsiones o coma

Hipoglucemia Sintomtica Documentada: sntomas
tpicos con glucemia <70 mg/dL

Hipoglucemia Asintomtica: glucemia <70 mg/dl sin
sntomas

Hipoglucemia Sintomtica Probable: sntomas tpicos
sin medicin

Hipoglucemia Relativa: sntomas tpicos con glucemia
>70 mg/dL.
 Hipoglucemias: tratamiento

15-20 g de glucosa oral es el mejor tratamiento en el
paciente conciente, aunque cualquier carbohidrato
puede ser usado

Corrige slo transitoriamente, debe volver a medirse
a los 15 y repetir el tratamiento si no corrigi

Todos los diabticos con riesgo de hipoglucemias
severas deben disponer de glucagn

Luego de detectar hipoglucemias no reconocidas o
un episodio severo, se debe aumentar el objetivo
glucmico por unas semanas para revertir, aunque
sea parcialmente, la no percepcin y as reducir el
riesgo de futuros episodios
 11. Enfermedades intercurrentes

Las enfermedades agudas pueden agravar el
control glucmico y hasta precipitar una CAD o un
EHNC

Es necesario mayor comunicacin, intensificar el
control (AMGC y cetonuria o cetonemia) y un
ajuste temporneo

Los tratados con ADO pueden requerir insulina
transitoria

En el diabtico, la deshidratacin o infeccin
requieren ms frecuentemente internacin que en
el no diabtico
 12. Inmunizaciones

Vacunacin antigripal anual a todos los diabticos >
6 meses de edad

Vacunacin antineumocccica al menos 1 vez en la
vida a todo diabtico a partir de los 2 aos.
Revacunar en >65 aos cuando fueron vacunados
antes hace + de 5 aos. Otros motivos de
revacunar: sndrome nefrtico, insuficiencia renal
crnica y estados asociados de inmunocompromiso
como post-transplante
 Estndares en
Prevencin y manejo de complicaciones

1. Enfermedades 2. Nefropata
cardiovasculares a. Screening
a. HTA b. Tratamiento
b. Dislipidemia 3. Retinopata
c. Agregacin a. Screening
plaquetaria b. Tratamiento
d. Tabaquismo 4. Neuropata
e. Cardiopata 5. Cuidado de los
isqumica
pies
 Estndares en
Prevencin y manejo de complicaciones

1. Enfermedades cardiovasculares
HTA
Dislipidemia
Agregacin plaquetaria
Tabaquismo
Cardiopata isqumica
 HTA: screening, diagnstico y
objetivos

Screening y diagnstico: La PA debe medirse
en cada visita. Una PAS 130 mmHg y/o
PAD 80 mmHg debe confirmarse en un da
diferente

Objetivos
PAS < 130 mmHg
PAD < 80 mmHg
 HTA: tratamiento

Los hipertensos (PAS 140 y/o PAD 90 mmHg
deben recibir frmacos junto a estilos de vida

Con PAS 130-139 o PAD 80-89 mmHg iniciar slo
estilos de vida por 3 meses y si no logra los objetivos
iniciar agente que bloquea el SRA

Con 140/90 mmHg iniciar drogas que han demostrado
reducir ECV (IECA, BRA, Diurticos y Bloqueantes
clcicos)

Todo diabtico hipertenso debe recibir un rgimen
que incluya un IECA o un BRA y si es necesario
asociar un diurtico tiazdico
 HTA: tratamiento

Si se usa IECA, BRA o Diurticos monitorear funcin
renal y potasio

En D1 con HTA+Microalbuminuria los IECAs demoran
la progresin de la nefropata

En D2 con HTA+Microalbuminuria los IECAs y los
BRAs demoran la progresin a macroalbuminuria

En D2 con HTA+Macroalbuminuria+IRC los BRAs
demoran la progresin de la nefropata

En embarazadas con HTA crnica los objetivos son
110-129/65-79 mmHg. Los IECAs y BRAs estn
contraindicados
 HTA: tratamiento

En pacientes aosos la PA debe ser reducida
gradualmente para evitar complicaciones

Derivar a especialista si no logra objetivos con
mltiple asociacin de frmacos

Detectar hipotensin ortosttica
 Dislipidemia: screening

En pacientes adultos, detectar
alteraciones de los lpidos anualmente,
o ms frecuentemente para lograr los
objetivos. En los pacientes con valores
de lpidos de bajo riesgo (LDL <100
mg/dL, HDL-C >50 mg/dL y triglicridos
<150 mg/dL, la evaluacin de lpidos
puede realizarse cada 2 aos
 Dislipidemia: recomendaciones
teraputicas y objetivos

Las modificaciones del estilo de vida han
demostrado mejorar el perfil de lpidos en
pacientes con diabetes
Reduccin de ingesta de grasas saturadas
Reduccin de ingesta de AGPI trans
Reduccin de ingesta de colesterol
Descenso de peso (si est indicado)
Alcohol moderado (o nada si hay HTG)
Mayor actividad fsica
Dejar de fumar
 Dislipidemia: recomendaciones
teraputicas y objetivos
Pacientes sin ECV Clnica

El primer objetivo es un LDL-C <100 mg/dL

Tg <150 mg%, HDL-C >40 mg/dL>50 mg/dL

En >40 aos es recomendable usar estatinas para
30-40% de LDL-C independientemente del valor basal
de LDL-C

En <40 aos con alto riesgo cardiovascular y que no
alcanzan los objetivos con estilos de vida, es
apropiado iniciar estatinas
 Dislipidemia: recomendaciones
teraputicas y objetivos
Pacientes con ECV Clnica

Todos deben recibir estatinas para 30-40% el LDL-
C

Una opcin es un objetivo <70 mg/dL de LDL-C con
altas dosis de estatinas

Tg y HDL-C con fibratos se asocia con de
eventos CV en pacientes con ECV clnica, bajo HDL-
C y LDL-C cercano a lo normal

Combinaciones (estatina + otro agente) puede ser
necesario para lograr objetivos pero no hay estudios
de impacto en de eventos CV y seguridad
 Antiagregantes Plaquetarios

Usar AAS (75-162 mg/d) como prevencin 2 en
diabticos con historia de ECV

Usar AAS (75-162 mg/d como prevencin 1 en
D2 >40 aos con historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo,
dislipidemia o albuminuria
D1 >40 aos con historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo,
dislipidemia o albuminuria

Considerar AAS en 30-40 aos en presencia de otros
factores de riesgo CV

No dar AAS en <21 aos por riesgo de S de Reye.
En <30 aos no ha sido an estudiado
 Antiagregantes Plaquetarios

La terapia combinada usando otros agentes, como
clopidogrel junto con AAS, podra usarse en pacientes
con ECV severa y progresiva

Otros agentes son razonables en alrgicos a AAS,
tendencia al sangrado, terapia anticoagulante
concomitante, reciente sangrado gastrointestinal y
aquellos con enfermedad heptica activa que no son
candidatos a terapia con aspirina
 Tabaquismo

Advertir a todos los pacientes de no
fumar

Incluir el consejo de dejar de fumar, y
otras formas de tratamiento para el
abandono tabquico, como un
componente en la rutina del cuidado de
la diabetes
 El tabaquismo agrava la
microangiopata

Duplica el riesgo de microalbuminuria

Aumenta la progresin a nefropata diabtica

La incidencia anual de neuropata es 2,2
veces ms frecuente

La relacin entre tabaquismo y retinopata
diabtica no est claramente definida pero el
tabaquismo aumenta la maculopata senil
 Screening y tratamiento de
enfermedad coronaria

En >55 a, con o sin HTA, pero con +1 FR, IECA debe
considerarse para riesgo de eventos

Con IAM previo considerar agregar B para
mortalidad

En asintomticos estratificar riesgo a 10 aos y tratar
los FR en base al mismo

En ICC metformina est contraindicada. TZD dan
retencin hidrosalina y pueden precipitar ICC.
Precaucin en uso de TZDs en ICC conocida u otra
enfermedad cardaca, as como ante edema previo o
concurrente uso de insulina
 Screening y tratamiento de
enfermedad coronaria

Candidatos para pruebas de estrs (PEG, Eco estrs,
Cmara Gamma):
Sntomas coronarios tpicos o atpicos
ECG de reposo anormal

El screening con pruebas de estrs en asintomticos
es controvertido (muchos tienen CCG muy anormal).
Candidatos asintomticos:
Historia de enfermedad carotdea o perifrica oclusiva
Vida sedentaria, edad >35 aos y plan de inicio de actividad
fsica vigorosa
 Screening y tratamiento de
enfermedad coronaria

Sin embargo no hay evidencias actuales de que estas
pruebas, en asintomticos con FR, mejoren el
pronstico o generen una mejor utilizacin de los
tratamientos

Antes de indicar su uso generalizado en asintomticos
es necesaria ms informacin respecto a los
resultados de una intervencin temprana (invasiva o
no invasiva)

Sin considerar lo anterior, todos los pacientes deben
ser tratados en forma agresiva en sus FR segn la
estratificacin del riesgo
 Screening y tratamiento de
enfermedad coronaria

Con anormal PEG (o imposibilidad) la etapa
siguiente es Eco estrs o Cmara Gamma

Luego de identificada la isquemia silente el
manejo ptimo no est definido
La posibilidad de estenosis mayores parece
justificar evaluacin y tratamiento invasivo agresivo
Ante la posibilidad de estenosis menores no hay
una gua basada en evidencias
 Screening
y
Tratamiento
de la
Nefropata
Diabtica
 Nefropata Diabtica
Recomendaciones generales

Para reducir el riesgo y/o enlentecer la
progresin de la nefropata diabtica,
optimizar el control glucmico

Para reducir el riesgo y/o enlentecer la
progresin de la nefropata diabtica,
optimizar el control de la TA
 Nefropata Diabtica
Screening

Determinar anualmente la presencia de
microalbuminuria (MA) en D1 con 5 aos
de evolucin y en todos los D2 desde el
diagnstico y durante el embarazo

Medir anualmente creatinina para estimar la
VFG, independientemente del valor de
excrecin urinaria de albmina
Nefropata Diabtica: Estadios de
enfermedad renal crnica (ERC)
Estadio Descripcin VFG mL/Min
Dao renal con VFG normal o
1 aumentada
>90
Dao renal con leve descenso de
2 la VFG
60-89
Moderada disminucin de la VFG
3 30-59
Severa disminucin de la VFG
4 15-29
Fallo renal
5 <15 o dilisis
National Kidney Foundation Am J Kidney Dis 39 (2 Suppl. 1):S1S266, 2002
 Nefropata Diabtica
Tratamiento

Para el tratamiento de la micro y macroalbuminuria,
pueden ser usados tanto IECAs o BRAs, excepto
durante el embarazo

Mientras no haya trabajos que comparen IECAs
versus BRAs, hay evidencia para:
En D1 con HTA y cualquier grado de albuminuria, los IECAs
demoran la progresin de la nefropata
En D2 con HTA y MA, IECAs y BRAs demoran la progresin
a macroalbuminuria
En D2 con HTA, macroalbuminuria e IRC, los BRAs
demoran la progresin de la nefropata
 Nefropata Diabtica
Tratamiento

Reducir la ingesta de protenas a 0,8-1 g/kg en estadios
tempranos de ERC y a 0,8 g/kg en ERC avanzada

Los Bloq.Ca Dihidopiridnicos no reducen la progresin y
en nefropata se restringen slo a complementar el
tratamiento de la HTA en pacientes ya tratados con IECAs
o BRAs

Con MA o nefropata, en intolerantes a IECAs o BRAs,
usar Bloq. Ca ND, B o diurticos, para el manejo de la
HTA. Los BCND pueden reducir la albuminuria, incluso
durante el embarazo

Derivar al especialista cuando la VFG <60 mL/min o haya
dificultad para manejar la HTA o la hiperkalemia
Retinopata diabtica
Recomendaciones
Generales,
Screening
y
Tratamiento
 Retinopata diabtica
Recomendaciones Generales

Un ptimo control glucmico puede reducir
sustancialmente el riesgo y progresin de la
retinopata diabtica (RD)

Un ptimo control de la PA puede reducir el
riesgo y progresin de la RD

La aspirina ni previene ni incrementa el riesgo
de RD
 Retinopata diabtica
Screening

Los D1 deben recibir un examen oftalmolgico
dilatado 3-5 aos luego del comienzo de la diabetes

Los D2 lo deben recibir tempranamente luego del
diagnstico de la diabetes

En ambos tipos repetir examen anualmente. Puede
ser cada 2-3 aos si es normal. Puede ser ms
frecuente si la RD est progresando

La mujer diabtica que planea embarazo debe hacer
el examen en el 1 trimestre con seguimiento
estrecho. El inicio de DG no es indicacin de control
oftalmolgico
 CLASIFICACION

DIABETES SIN RETINOPATIA

RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

 CLASIFICACION
* SIN EDEMA MACULAR

* CON EDEMA MACULAR

FOCAL O DIFUSO

RELACION CON LA FOVEA

 RDNP leve a moderada

 MICROANEURISMAS

 EXUDADOS DUROS

 HEMORRAGIAS INTRARRETINALES
 RDNP moderada a severa

 EXUDADOS ALGODONOSOS

 ARROSARIAMIENTO VENOSO

 ANOMALIAS MICROVASCULARES
INTRARRETINIANAS ( IRMA )
 DIAGNOSTICO DE RDNP SEVERA
REGLA 4 : 2 : 1

HEMORRAGIAS RETINALES EN 4 CUADRANTES

O
ARROSARIAMIENTO VENOSO EN 2 CUADRANTES
O
IRMA EN 1 CUADRANTE
 Retinopata diabtica
Tratamiento

La terapia con lser reduce el riesgo de prdida de la
visin en los pacientes con caractersticas de alto
riesgo

Rpidamente referir a los pacientes con cualquier
grado de edema macular, RDNP severa o cualquier
grado de RDP, a un oftalmlogo con conocimiento y
experiencia en el manejo y tratamiento de la
Retinopata Diabtica
Neuropata Diabtica
Recomendaciones
generales,
screening
y
tratamiento
 Neuropata Diabtica
Recomendaciones generales y screening

Usando simples pruebas clnicas, todos los pacientes
deben ser evaluados para neuropata simtrica distal
(ND) al diagnstico y anualmente

Salvo en cuadros atpicos, es rara la necesidad de
estudios electrofisiolgicos(EF)

Hecho el diagnstico de ND, se debe hacer un
especial cuidados de pie insensible para reducir el
riesgo de amputaciones
 Factores de riesgo para
amputaciones y lceras

Amputacin previa
Deformidades seas

Historia de lceras
Enfermedad

Pobre control vascular perifrica
glucmico (pulso pedio

Nefropata diabtica disminuido o
ausente)

NP con
hiposensibilidad
Visin disminuida

Tabaquismo
 Neuropata Diabtica
Recomendaciones generales y screening

Inspeccin simple del pie insensible cada 3-6 meses
con pronto tratamiento y/o derivacin por
anormalidades

Screening de N Autonmica debe hacerse al
diagnstico en D2 y a los 5 aos del diagnstico en
D1. Estudios EF raramente necesarios y no afecta al
manejo ni los resultados

Un componente vital del tratamiento es la educacin
del autocuidado de los pies y la derivacin para
adecuar calzado
 Manifestaciones de la
Neuropata Autonmica

Taquicardia de reposo

Intolerancia al ejercicio

Hipotensin ortosttica

Constipacin

Diarrea

Incontinencia fecal

Gastroparesia

Disfuncin erctil

Eyaculacin retrgrada

Vejiga neurognica

Disfuncin sudomotor

Diabetes lbil

Anormal funcin
neurovascular

Hipoglucemia con fallo
autonmico
 Neuropata Diabtica
Tratamiento farmacolgico sintomtico
 Un varn de 23 aos concurre a la guardia por nuseas,
vmitos y debilidad progresivas en los ltimos 3 das. Los
vmitos no son en borra de caf ni hemticos. Se queja
adems de dolor abdominal derecho que empeora con la
respiracin profunda pero que no tiene irradiacin. El dolor
empeora con los vmitos que han sido ms de 5 la ltima
noche. El paciente no refiere fiebre, escalofros, sudoracin,
tos, disnea, dolor cervical ni fotofobia. En su historia se
destaca diabetes tipo 1 de 7 aos de evolucin. Se coloca
todas la maanas una mezcla de 25 U de NPH y 15 de
Regular. No hace automonitoreo y no toma otra medicacin.
Al examen usted observa que es un paciente alerta con un peso
habitual de 80 y actual de 75 kg., 36.8C, FC 105x, FR 28x y
TA de 110/80. Pupilas simtricas, redondas y reactivas a la
luz y a la acomodacin. Boca seca y sin lesiones. Cuello normal
sin dolor, no masas, adenopatas ni bocio. Pulmones normales
a la auscultacin y percusin. Corazn con taquicardia, sin
soplos ni galope. Abdomen: ruidos normales sin dolor a la
palpacin profunda. Ligero dolor en hemiabdomen derecho a la
respiracin profunda. Tacto rectal normal. Extremidades
normales en movilidad y fuerza. Pares craneales normales.
Examen motor y sensitivo normal.
 Qu exmenes complementarios le solicita?

Hemograma: GB 15.400 Hto48% Seg 85% banda

3% linfocitos 8% monocitos 4% VSG 14mm.
Granulacin txica ausente. Glucemia 470 mg%
Amilasa normal
Urea 50 mg%, creatinina 2.8 mg%.Na 134 K 5.8 Cl
98.
Gases en sangre arterial: pH 7.22 PO2 110 PCO2 27
Bicarbonato 11 mEq/l.
Orina: densidad 1022, proteinuria (-), glucosuria 15
g/l, cetonas ++++, GR 1 x campo GB 2 por campo
Rx de trax normal
ECG taquicardia sinusal, trazado normal.
 Tiene cetoacidosis este paciente?
S, pH <7.30 Bic < 15 Glu > 250 moderada

Tiene hiponatremia real con 134 mEq/l de Na?

No. Si bien es menor de 138 mEq/l se debe a la
hiperglucemia.
Por cada 100 mg% que aumenta la glucemia
sobre 100 mg% desciende el Na 1.6 mEq/l. 3.7 x
1.6 = 5.9 134+5.9=139.9

Tiene hiperkalemia con 5.8 mEq/l?

S. Causa: acidosis metablica
 Tiene acidosis metablica pura?

PCO2 esperada = Bic x 1.5 + 8 2

11 x 1.5 + 8 2 = 22.5 a 26.5 (27 mmHg)
Es una acidosis metablica pura

Es con Anin GAP aumentado?

AG = (Na + K) - (Cl + Bic)

(140 + 4) - (102 + 24) = 18
(134 + 5.8) - (98 + 11) = 31
GAP - Bic (31-18) - (24 - 11) = 0
Lo que aument el GAP es lo mismo que
descendi el Bic.
 Est infectado?
1) Est afebril pero durante la acidosis diabtica un proceso
infeccioso puede no tener fiebre
2) El examen de pulmn es normal pero en un paciente
deshidratado los signos se enmascaran
Una Rx puede ser un proceso de rutina til
3) Orina limpia y no se ven procesos en piel
4) El hemograma tiene leucocitosis. Pensar en hemograma de
estrs cuando: a) Desviacin izquierda no mayor de 6% en
banda, b) VSG normal y c) Ausencia de granulacin txica
5) Se hace hemocultivo? S si no hay causa aparente, 2
simples hemocultivos.
Este paciente no impresiona infectado
 Hidratacin
1) SF 1 litro en la primer hora.
2) Clculo. aprox. volumen a dar en 24 hs: 100 ml x Kg. de
peso Del total dar la 1/2 en la primeras 8 hs y de eso la 1/2 en
la primeras 2 hs. El resto durante las 16 hs siguientes. En
este caso 80 x 100 ml = 8 L. 2 L en las primeras 2 hs (goteo a
chorro y regular al lado del paciente; 2 L desde la hora 2 a la 8
(112 g x) y luego 4 L en las 16 hs restantes (84 g x).
3) Determinar el estado de hidratacin: la hipotensin es leve
y tiene un sodio normal-bajo. Continuar con SF luego de los
primeros 2 L.
4) Cuando glucemia < 250 mg%combinar la hidratacin con
D/A 5% y SF en paralelo a goteo equivalente. Si el goteo
calculado es 84 x, poner cada una en 42 x.
 Insulina
1) Colocar 0.1 U/kg. de Insulina Regular en bolo IV
2) Preparar un frasco de SF (500 cc) con 50 U de Insulina Regular y colocar
microgotero. La va debe estar preferentemente en otra vena que la hidratacin.
3) Luego del bolo iniciar infusin a 0.1 U/kg./hora. Cada 60 microgotas es 1 ml y
cada ml tiene 0.1 U (50/500=0.1). Una hora 60. Si pesara 60 kg. y goteo a 60 ug
xle estar dando 60 ml/h, 0,1 U xo sea 6 U por hora (0.1 U/Kg./h). En este caso
dando 80 microgotas de esa concentracin de insulina R le estoy dando 8 U/h (0.1
U/kg./h).
4) Si la glucemia no baja 50-70 mg% en la primer hora duplicar el goteo (0.2
U/kg./h) luego volver a 0.1U/kg./h
5) Cuando la glucemia es < 250 mg% bajar goteo a la 1/2 (0.05/U/kg./h), agregar
D/A 5% en la infusin o > concentracin si es necesario para mantener glucemia
entre 150 y 200 mg% y lograr Bic > 15 mEq/L
 Potasio

1) Si el K es < 3.3 mEq/L dar 40 mEq de K por hora (en una

dilucin no mayor de 40 mEq/L) hasta que el K sea > 3.3
mEq/L.

2) Si el K es > 5 mEq/L,como en este caso, no dar K y

chequearlo cada 2 hs.

3) Si el K est entre 3.3 y 5 mEq/L dar 20 a 30 mEq por cada

litro de infusin manteniendo el K entre 4 y 5 mEq/L
 Bicarbonato

1) Si el pH es < 6.9 dar 100 mmol diluidos en 400 cc

de agua destilada e infundir a 200 ml/h. Un sachet
de Bicarbonato tiene 100 cc. Se podra gotear con
cuidado 1/2 sachet por hora.

2) Si el pH es de 6.9 a 7.0 dar la mitad de la dosis

anterior

3) Si el pH es > de 7.0 como en este caso, no dar

Bicarbonato
 Otros
1) Hacer un registro horario de FC, TA, FR Glucemia capilar, diuresis,
hidratacin, infusin de insulina, aporte de K, hasta que est
hemodinmicamente estable.
2) Medir gases en sangre arterial cada 2 hs y si la evolucin es estable
cada 4 a 8 hs. Si es dificultoso se pueden medir gases venosos ya que el
pH y el Bic no varan tanto.
3) Medir kalemia cada 2 hs.
4) Todo se va espaciando con la buena evolucin del paciente y el juicio
clnico
5) Mantener la infusin de insulina hasta que el bicarbonato sea mayor
de 15 mEq/L y hasta que la condicin precipitante haya mejorado (sepsis,
IAM, etc.)
6) Con buena evolucin probar tolerancia gstrica a las 24 hs. Si hay
buena tolerancia esperar otras 24 hs y comenzar con Dieta Insulina
Tiempo
 Otros
7) Dieta Insulina Tiempo (DIT) a) 1 L de t con 50 g de
azcar, b) 1 L de jugo de naranja natural y c) 1L de caldo
salado desgrasado. Aporta 150 de H de C simples, sales y
carente de grasas.
8) Cuando se pasa a la insulina SC mantener 24 hs slo
Regular cada 3 a 4 hs en base a un esquema dinmico
teniendo en cuenta tambin los requerimientos previos
9) Luego se puede iniciar NPH AD y mantener correcciones
fijas cada 6 hs mientras est con DIT.
10) Cuando comience con comidas normales hacer
correcciones pre prandiales en forma dinmica