SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. I Wayan Panca 1 Nama I Wayan Agus Damhuri, Amd. Kg
2 NIP 19641201 199003 1 011 2 NIP 19841108 201001 1 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I II/d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Tabanan II 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan II 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Penyuluhan Pelayanan asuhan Kesgilut klp anak usia 6-14 thn 0,048 2,562 kegiatan 100 12 bln -
Melakukan Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia lebih dari 15
2 tahun/masyarakat. 0,058 244 pasien 100 12 bln -

3 Pelaksanaan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok umur ( 15 tahun ke atas ) 0,086 3,040 kegiatan 100 12 bln -
4 Melakukan scaling Supra Ginggiva 0,007 808 pasien 100 12 bln -
5 Melakukan penambalan amalgam satu bidang 0,007 800 pasien 100 12 bln -
6 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang 0,007 862 pasien 100 12 bln -
7 Melakukan pencabutan gigi persistensi 0,005 1,034 pasien 100 12 bln -
8 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan 0,012 274 pasien 100 12 bln -
9 Melaksanakan evaluasi kegiatan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0,040 88 pasien 100 12 bln -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG

Tabanan, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. I Wayan Panca I Wayan Agus Damhuri, Amd. Kg

19641201 199003 1 011 19841108 201001 1 021

Catatan :
* Kolom AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu dan jika bukan,dapat di isikan "0"
* Kolom Biaya di isi apabila dalam perencanaan kegiatannya melibatkan dana dan jika tidak, dapat di isikan "-"
* Pengisian di kolom AK = angka di kolom target KUANTITAS x besar poin ANGKA KREDIT
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 m 3 4 5 6 7 8 9

1 Melakukan Penyuluhan Pelayanan asuhan Kesgilut klp anak usia 6-14 thn 0,048 2,562 kegiatan 100 12 bln - 0,048 2,562 kegiatan

Melakukan Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia
2 0,058 244 pasien 100 12 bln - 0,058 244 pasien
lebih dari 15 tahun/masyarakat.

3 Pelaksanaan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok umur ( 15 tahun ke atas ) 0,086 3,040 kegiatan 100 12 bln - 0,086 3,040 kegiatan

4 Melakukan scaling Supra Ginggiva 0,007 808 pasien 100 12 bln - 0,007 808 pasien

5 Melakukan penambalan amalgam satu bidang 0,007 800 pasien 100 12 bln - 0,007 800 pasien

6 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang 0,007 862 pasien 100 12 bln - 0,007 862 pasien

7 Melakukan pencabutan gigi persistensi 0,005 1,034 pasien 100 12 bln - 0,005 1,034 pasien

Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
8 0,012 274 pasien 100 12 bln - 0,012 274 pasien
rawat jalan

9 Melaksanakan evaluasi kegiatan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0,040 88 pasien 100 12 bln - 0,040 88 pasien

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG

Nilai Capaian SKP

REALISASI PENGHITUNGA NILAI
Kual/Mutu Waktu Biaya N CAPAIAN SKP
10 11 12 13 14

85 12 bln - 261 87.00

85 12 bln - 261 87.00

85 12 bln - 261 87.00

85 12 bln - 261 87.00

85 12 bln - 261 87.00

85 12 bln - 261 87.00

85 12 bln - 261 87.00

85 12 bln - 261 87.00

90 12 bln - 266 88.67

87.19
(Baik)

Tabanan, 31 Desember 2015

 Pejabat Penilai,

dr. I Wayan Panca

19641201 199003 1 011
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.19 x 60 % 52.31 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 76.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 77.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 76.00 (Baik)

6. Kepemimpinan - (Buruk)

Jumlah 383.00

Nilai rata-rata 76.60 (Baik) Tanggal, 2 Januari 2016

Nilai Perilaku Kerja 76.60 x 40 % 30.64

NILAI PRESTASI KERJA 82.95

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 5 Januari 2016 Tanggal, 7 Januari 2016