SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. I Wayan Panca 1 Nama dr. Ni Luh Eva Ariastuty,S.Ked
2 NIP NIP. 19641201 199003 1 011 2 NIP 19790323 201001 2 018
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / Ivb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/IIIa
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Tabanan II 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan II 5 Unit Kerja Puskesmas Tabanan II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.02 3000 Lap 100 12 Bln -
2 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana 0.04 1200 Tind 100 12 Bln -
3 Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.25 20 Lap 100 12 Bln -
4 Melakukan upaya pemulihan kesehatan akibat penyakit tingkat sedehana 0.01 1000 Lap 100 12 Bln -
Melakukan upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
5 0.01 2100 Lap 100 12 Bln -
penyakit
6 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0.001 3000 Lap 100 12 Bln -
7 Melayani atau menerima konsultasi dalam dan dari luar atau keluar 0.002 800 Lap 100 12 Bln -
8 Melakukan Visum et Repertum 0.003 30 Lap 100 12 Bln -
9 Menguji kesehatan individu 0.003 300 Abs 100 12 Bln -
-
0

Marga, 5 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. I Wayan Panca dr. Ni Luh Eva Ariastuty,S.Ked

NIP. 19641201 199003 1 011 19790323 201001 2 018
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 5 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.02 3,000 Lap 100 12 Bln - 48.00 3,000 Lap 100 12 Bln

2 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana 0.04 1,200 Tind 100 12 Bln - 40.00 1,000 Tind 100 12 Bln

3 Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.25 20 Lap 100 12 Bln - 5.00 20 Lap 100 12 Bln

4 Melakukan upaya pemulihan kesehatan akibat penyakit tingkat sedehana 0.01 1,000 Lap 100 12 Bln - 7.20 900 Lap 100 12 Bln

Melakukan upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan

5 0.01 2,100 Lap 100 12 Bln - 16.00 2,000 Lap 100 12 Bln
penyakit

6 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0.00 3,000 Lap 100 12 Bln - 3.00 3,000 Lap 100 12 Bln

7 Melayani atau menerima konsultasi dalam dan dari luar atau keluar 0.00 800 Lap 100 12 Bln - 1.40 700 Lap 100 12 Bln

8 Melakukan Visum et Repertum 0.00 30 Lap 100 12 Bln - 0.03 10 Lap 80 12 Bln

9 Menguji kesehatan individu 0.00 300 Lap 100 12 Bln - 0.45 150 Lap 80 12 Bln

0
10 0.00 0 0 0 0 0 - 0.00 0 0 0 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Marga., 31 Desember
 Pejabat Penilai,

dr. I Wayan Panca

NIP. 19641201 199003
SASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya
12 13
SKP
14

- 276 92.00

- 259 86.44

- 276 92.00

- 266 88.67

- 271 90.41

- 276 92.00

- 264 87.83

- 189 63.11

- 206 68.67

- #DIV/0! #DIV/0!

84.57
(Baik)

Marga., 31 Desember 2014

 Pejabat Penilai,

dr. I Wayan Panca

NIP. 19641201 199003 1 011
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN BULAN 2 Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2015 a. Nama

PEJABAT PENILAI b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/IIIa

d. Jabatan/Pangkat Dokter Muda

dr. I Wayan Panca e. Unit Organisasi Puskesmas Tabanan II

NIP. 19641201 199003 1 011 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2014 a. Nama dr. I Wayan Panca

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P NIP. 19641201 199003 1 011

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / Ivb

d. Jabatan/Pangkat Kepala UPTD Puskesmas Tabanan II

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Tabanan II

0 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

0 a. Nama Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes
11. DITERIMA TANGGAL ,6 JANUARI 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19630410 1990031 1 014

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda ,IV/c

Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes d. Jabatan/Pangkat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

19630410 1990031 1 014 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

RAHAS IA RAHAS IA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.57 x 60 % 50.74 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 90.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 77.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan "-"

Jumlah 398.00

Nilai rata-rata 79.60 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40 % 31.84

NILAI PRESTASI KERJA 82.58

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,
RAHAS IA RAHAS IA