Вы находитесь на странице: 1из 5

Identitas

Dusun:
RW :
RT :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : P/L
Status : belum menikah / menikah / janda atau duda
Pekerjaan :
Pendapatan tiap bulan :
Tingkat pendididkan :
Jumlah anak :
Pendidikan

1.Apakah dalam hunian tetap ini terdapat fasilitas pendidikan


Pendidikan taman kanak-kanak (ada) (tidak ada)
Pendidikan sekolah dasar (ada) (tidak ada)
Pendidikan SMP (ada) (tidak ada)
Pendidikan SMA (ada) (tidak ada)
2.Bagaimana menurut anda kenyamanan fasilitas pendidikan yang
diberikan dihuntap ini
Kurang memuaskan
Biasa saja
Memuaskan
Sangat memuaskan
3.Apakah terdapat tempat ibadah di pemukiman ini
(Ada)
(Tidak ada)
4.Apakah ada sekolah minggu (TPA) di pemukiman ini
(ada)
(Tidak ada)
5.Berapa jumlah warga yang beragama muslim di pemukiman ini?
5-10
10-15
15-20
20-30
>30
6.Berapa jumlah warga yang beragama non muslim di pemukiman ini?
5-10
10-15
15-20
20-30
>30
7.Apakah di pemukiman ini ada fasilitas pendidikan non formal (sekolah
minggu) ?
Ada
Tidak ada
8.Apakah di pemukiman ini ada fasilitas pendidikan non formal (tempat
mengaji) ?
Ada
Tidak ada
9.Apakah tenaga pengajar disini sudah dirasakan cukup jumlahnya untuk
mengajar siswa-siswi?
Kurang cukup
Cukup
Lebih dari cukup

Budaya

1.Saat kemarin tanggal 17 agustus apakah ada acara yang dilakukan di desa ini?
Apa saja?

2.Apakah ada perkumpulan ibu-ibu PKK di desa ini? Kegiatannya kapan & apa
saja yang dilakukan?

3.Apabila ada berita duka, apa yang dilakukan oleh warga di desa ini? Apakah
semuanya pergi melayat?

4. Bagaimana dengan acara adat untuk di sekitar desa ini? Apakah ada acara
khusus?

5.Apa yang dilakukan oleh warga sekitar untuk mempersiapkan pernikahan di


daerah ini? Apakah ada acara / tradisi khusus?

Sosial
1. Berapa luas wilayah dan berapa rumah hunian tetap ini ?

2. Ada berapa KK yang terdapat di huntap ini ?

3. Apakah disetiap huntap terdapat RT/RW ?

4. Dari mana saja asal setiap KK di huntap ini ? Jika berasal dari wilayah yang
berbeda sebelumnya, apakah ada masalah dalam interaksi sosial
(komunikasi) antar warga ?

5. Apa saja kegiatan yang sering dilakukan secara rutin oleh antar warga ?

6. Bagaimana dengan keadaan sosial di wilayah asal sebelum terjadi erupsi


merapi ? Apakah terdapat perbedaan ?

7. Kalau ada perbedaan bagaimana cara menyikapi / beradaptasi dengan


lingkungan yang baru ?

8. Apakah ada harapan kedepannya untuk kegiatan-kegiatan antar warga di


huntap ini ?

Kesehatan

1. Fasilitas kesehatan apa saja yang terdapat didaerah ini?

2. Bagaimana pelaksanaan pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan


yang telah disebutkan didaerah ini?

3. Apakah ada kegiatan yang terkait kesehatan seperti senam bersama atau
sebagainya yang rutin dilakukan masyarakat didaerah ini? Bisa dijelaskan
bentuk kegiatannya?
4. Bagaimana usaha kegiatan kesehatan yang dilakukan pemerintah
setempat?

5. Bagaimana keadaan pelayanan kesehatan didaerah ini bila dibandingkan


dengan daerah sebelum bencana dulu?

Persiapan tanggap bencana

1. Apa persiapan yang dilakukan di daerah ini bila ada bencana ?

2. Apakah ada edukasi terhadap tanggap bencana di daerah ini ? Bisa


dijelaskan seperti apa ?

3. Apakah usaha dari masyarakat sendiri dalam menghadapi bencana ?

4. Mengapa masyarakat masih banyak tinggal, padahal disini daerah yang


rawan bencana ?

5. Bagaimana dengan usaha ( ternak dsb ) bila terjadi bencana ? Apakah


pemerintah bertindak sesuatu ?

Lingkungan

1. Bagaimanakah perbedaan lingkungan yang sekarang dan yang


sebelumnya?

2. Apakah lingkungan hunian ini sesuai dengan yang diharapkan? Jika iya/tdk
jelaskan.

3. Apakah masih ada sisa dari dampak letusan gn merapi di lingkungan yang
baru ini? Berikan contoh.

4. Apa yang belum dapat diperoleh dari lingkungan ini dimana di lingkungan
sebelumnya didapatkan?

5. Bagaimanakah kondisi keasrian disini? apakah sudah cukup banyak


tanaman yang membuat lingkungan menjadi rindang?

6. Apakah terdapat taman dan siapa yang mengelola?

7. Bagaimanakah partisipasi warga dalam mengelola taman dan kerindangan


setempat?

8. Bagaimanakah kondisi jalan? Terbuat dari apa jalanannya?

9. Apakah masih ada jalan yang buruk sehingga mengakibatkan kecelakaan?

10.Apakah transportasi kebanyakan d lingkungan sini?

11.Apakah transportasi mengganggu proses kegiatan warga?

12.Apakah transportasi membuat polusi baik udara ataupun suara?


13.Bagaimanakah kondisi rumah yang dibangun? Apakah terlalu
berdempetan dengan tetangga?

14.Apakah masih sering terjadi bencana alam d lingkungan? Seperti tanah


longsor dll

15.Apakah ada pelatihan tanggap bencana?

16.Siapakah yang mengadakan dan berapa kali sudah dilakukan? Rutin?

17.Bagaimana antusias warga terhadap pelatihan tanggap bencana?

18.Apakah tidak takut ada bencana letusan atau bencana lainnya lagi?

19.Hal apa yang ada dalam lingkungan yang membuat bertahan?

20.Bagaimana harapan untuk lingkungan baru ini?

Faktor rumah

a. Status Kepemilikan

( ) sendiri ( ) sewa ( ) numpang

b. Dinding rumah
( ) permanen ( ) semi permanen ( ) kayu
c. Lantai
( ) semen ( ) tanah ( ) papan
d. Langit langit
( ) eternit ( ) kayu ( ) bambu ( ) tidak
ada
e. Atap rumah
( ) seng ( ) genteng ( ) ilalang
f. Ventilasi : ada / tidak
g. Keadaan ventilasi : cukup / tidak cukup
h. Penerangan : listrik /lampu tembok /
..
i. Ukuran rumah : x .. m
j. Kamar mandi : ada / tidak
di dalam / di luar rumah
k. Vektor : ada / tidak

Kebiasaan sehari hari

a. Keluarga memasak air hingga mendidih agar bisa diminum


: ( ) Ya ( ) Tidak
b. Sebelum menyiapkan makanan, terlebih dahulu mencuci tangan dengan
sabun
: ( ) Ya ( ) Tidak
c. Sebelum makan keluarga mencuci tangan dengan sabun.
: ( ) Ya ( ) Tidak
d. Mengkonsumsi buah buahan setiap hari
: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang kadang

e. Mengkonsumsi sayuran setiap hari
: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang kadang

f. Melakukan olahraga secara teratur
: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang kadang

g. Kebiasaan merokok di rumah
: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang kadang

Sumber Air

a. Sumber air : sumur gali / PAM / SPT / Sungai / Mata air /



b. Penampungan air : bak / ember / drum /
c. Jarak sumber air dg : 10 meter /
Septic tank
d. Kualitas air
- Warna :
- Bau :
- Rasa :
- Jentik jentik :
e. Apa yang dilakukan keluarga untuk menjaga kebersihan air ?

.

Sampah
a. Pembuangan sampah : ada / tidak
b. Tempat pembuangan sampah : bak sampah / lubang sampah /
halaman / kebun / sawah / sungai / diambil oleh petugas /
.
c. Letak pembuangan sampah : samping rumah / belakang rumah
/ depan rumah / ..
d. Pengelolaan sampah : masuk ke lubang sampah / ditimbun /
dibakar / kompos / ..

Jamban Keluarga
a. Pemilikan jamban : ada / tidak ada
Bila tidak ada maka BAB di sungai / kebun / kolam /
halaman
b. Jenis jamban :
c. Letak jamban : di dalam / di luar rumah

Вам также может понравиться

  • Melasma Bab 2
    Melasma Bab 2
    Документ27 страниц
    Melasma Bab 2
    Puannita Sari
    Оценок пока нет
  • Biokimia
    Biokimia
    Документ3 страницы
    Biokimia
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • An Tropo Me Tris
    An Tropo Me Tris
    Документ1 страница
    An Tropo Me Tris
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Hipertensi Terapi Farmakologi
    Hipertensi Terapi Farmakologi
    Документ16 страниц
    Hipertensi Terapi Farmakologi
    ididgama
    Оценок пока нет
  • JUDULfix
    JUDULfix
    Документ1 страница
    JUDULfix
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Pio Derma
    Pio Derma
    Документ28 страниц
    Pio Derma
    RamaraajenArumugam
    Оценок пока нет
  • Bab 2
    Bab 2
    Документ36 страниц
    Bab 2
    Imam Khambali
    Оценок пока нет
  • MK 2 Abraham Fixxxx
    MK 2 Abraham Fixxxx
    Документ4 страницы
    MK 2 Abraham Fixxxx
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Basis Data 1
    Basis Data 1
    Документ13 страниц
    Basis Data 1
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Aborsi
    Aborsi
    Документ8 страниц
    Aborsi
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • April
    April
    Документ4 страницы
    April
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • LO Digesti
    LO Digesti
    Документ4 страницы
    LO Digesti
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Pemeriksaan Muskuloskeletal
    Pemeriksaan Muskuloskeletal
    Документ2 страницы
    Pemeriksaan Muskuloskeletal
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Malaria
    Malaria
    Документ10 страниц
    Malaria
    Momok Halum
    Оценок пока нет
  • Buku Register Lansia
    Buku Register Lansia
    Документ2 страницы
    Buku Register Lansia
    maria ayu
    0% (1)
  • Association Between Anti Diabetic Drugs and Psoriasis 1
    Association Between Anti Diabetic Drugs and Psoriasis 1
    Документ4 страницы
    Association Between Anti Diabetic Drugs and Psoriasis 1
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Jaga THT
    Jaga THT
    Документ1 страница
    Jaga THT
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Tugas Pendidikan Etika
    Tugas Pendidikan Etika
    Документ1 страница
    Tugas Pendidikan Etika
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Pemeriksaan Muskuloskeletal
    Pemeriksaan Muskuloskeletal
    Документ2 страницы
    Pemeriksaan Muskuloskeletal
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Pengobatan Tradisional
    Pengobatan Tradisional
    Документ6 страниц
    Pengobatan Tradisional
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Pengobatan Tradisional
    Pengobatan Tradisional
    Документ6 страниц
    Pengobatan Tradisional
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Lazio KKN Proposal Lazio
    Lazio KKN Proposal Lazio
    Документ8 страниц
    Lazio KKN Proposal Lazio
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Kulkel
    Kulkel
    Документ50 страниц
    Kulkel
    Tini Kepal
    Оценок пока нет
  • Tugas Pleno Blok 25
    Tugas Pleno Blok 25
    Документ3 страницы
    Tugas Pleno Blok 25
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Kuesioner Kesehatan
    Kuesioner Kesehatan
    Документ1 страница
    Kuesioner Kesehatan
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Ling Kung An
    Ling Kung An
    Документ1 страница
    Ling Kung An
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Faktor Rumah
    Faktor Rumah
    Документ2 страницы
    Faktor Rumah
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • BPH
    BPH
    Документ5 страниц
    BPH
    maria ayu
    Оценок пока нет
  • Senam Nifas
    Senam Nifas
    Документ2 страницы
    Senam Nifas
    maria ayu
    Оценок пока нет