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Adriana da Fonte Porto Carreiro
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Annie Karoline Bezerra de Medeiros
Ana Clara Soares Paiva Trres
Larcio Almeida de Melo
Danielle Bezerra de Farias

Protocolo clnico para confeco


de prteses removveis
Coordenadoria de Processos Tcnicos
Catalogao da Publicao na Fonte. UFRN /
Biblioteca Central Zila Mamede

Protocolo clnico para confeco de prteses removveis [recurso eletrnico] / Adriana


da Fonte Porto Carreiro ... [et al.]. Natal, RN : EDUFRN, 2016.
216 p. : PDF ; 12,2 Mb.

Modo de acesso: http://repositorio.ufrn.br

ISBN 978-85-425-0617-4

1. Prtese dentria completa removvel. 2. Prtese dentria parcial removvel. 3.


Odontologia Aspectos estticos. 4. Reabilitao bucal. I. Carreiro, Adriana da Fonte Porto.

RN/UF/BCZM 2016/39 CDD 617.69


CDU 616.314-77

Todos os direitos desta edio reservados EDUFRN Editora da UFRN


Av. Senador Salgado Filho, 3000 | Campus Universitrio
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e-mail: contato@editora.ufrn.br | www.editora.ufrn.br
Telefone: 84 3342 2221
Autores
Adriana da Fonte Porto Carreiro

Mestre em Reabilitao Oral (rea de Prtese) Faculdade de


Odontologia de Araraquara Universidade Estadual Paulista Jlio
de Mesquita Filho (FOAR-UNESP);
Doutora em Reabilitao Oral pela Faculdade de Odontologia de
Ribeiro Preto Universidade de So Paulo (FORP-USP);
Professora Associada II das disciplinas de Prtese Dentria,
Implantodontia e Clnica Integrada da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte (UFRN);
Professora do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva (rea
de concentrao Odontologia) (UFRN);
Vice-coordenadora do curso de Especializao em Prtese Dentria
(UFRN).

Patrcia dos Santos Calderon

Mestre e Doutora em Reabilitao Oral Faculdade de Odontologia


de Bauru (FOB-USP);
Professora Adjunta do Departamento de Odontologia (UFRN);
Professora do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva (rea
de concentrao Odontologia) (UFRN);
Professora do curso de Especializao em Prtese Dentria (UFRN).
Antnio Ricardo Calazans Duarte

Mestre em Odontologia Faculdade de Odontologia de Pernambuco;


Doutor em Reabilitao Oral (FOB-USP);
Professor das disciplinas de Prtese Dentria I e de Clnica
Integrada (UFRN);
Professor do curso de Especializao em Prtese Dentria (UFRN).

Annie Karoline Bezerra de Medeiros

Graduada em Odontologia (UFRN);


Especialista em Prtese Dentria (UFRN);
Mestre em Sade Coletiva (rea de concentrao Odontologia)(UFRN).

Ana Clara Soares Paiva Trres

Graduada em Odontologia Universidade do Estado do Rio Grande


do Norte (UERN);
Especialista em Prtese Dentria (UFRN);
Professora Substituta (UERN);
Mestre em Sade Coletiva (rea de concentrao Odontologia)(UFRN);
Doutoranda em Odontologia (UFRN).
Larcio Almeida de Melo

Graduado em Odontologia (UFRN);


Especialista em Prtese Dentria (UFRN);
Mestre em Sade Coletiva (rea de concentrao Odontologia)(UFRN).

Danielle Bezerra de Farias

Graduada em Odontologia (UFRN);


Especialista em Prtese Dentria Centro Odontolgico de Estudos
e Pesquisas Joo Pessoa (Coesp-JP);
Mestre em Sade Coletiva (rea de concentrao Odontologia)(UFRN).
Agradecimentos
Agradecemos Editora da UFRN EDUFRN, por aceitar a pro-
posta desta obra e fornecer a possibilidade de sua publicao. E aos
pacientes, agradecemos a pacincia e assiduidade nos atendimentos,
que colaboraram permitindo a realizao do registro fotogrfico de
todas as etapas da reabilitao.
Prefcio
Este protocolo objetiva esclarecer dvidas existentes a respeito
dos passos necessrios para a reabilitao com prteses totais e
parciais removveis convencionais. Essas alternativas de tratamento
so modalidades teraputicas consagradas na literatura e podem
devolver funo mastigatria, esttica, fonao e conforto ao paciente
quando confeccionadas de maneira satisfatria. Elas representam
tambm uma tima opo para aqueles pacientes que no podem se
submeter ao tratamento com implantes, por apresentarem limitaes
biolgicas ou financeiras.
A abordagem do protocolo clnico est dividida em duas partes.
A primeira parte ilustra a reabilitao com prteses totais conven-
cionais e a segunda, a reabilitao com prteses parciais removveis
convencionais em arcos inferiores com extremidade livre bilateral.
Por meio da demonstrao do passo a passo com fotos, dicas clnicas
e resumos sistemticos do contedo terico contido nesse material,
o aluno de Odontologia e o cirurgio-dentista podero conhecer os
passos necessrios para executar estes tipos de reabilitaes, desde
o momento clnico de diagnstico at o de controle e manuteno.
Esperamos que essa obra desperte o interesse dos cirurgi-
es-dentistas por executar esses tipos de prteses e que os ajude a
desenvolverem prticas e habilidades que melhorem o desempenho
clnico dessas alternativas de tratamento.
Sumrio
Introduo 12

Parte I Prtese total removvel convencional 14

Protocolo clnico 15
1 Primeira sesso clnica 15
1.1 Exame clnico e radiogrfico 15
1.2 Moldagem anatmica 22
2 Segunda sesso clnica 32
2.1 Moldagem funcional Arco superior 40
2.2 Moldagem funcional Arco inferior 51
3 Terceira sesso clnica 63
3.1 Registro das relaes maxilomandibulares 63
3.2 Seleo dos dentes artificiais 92
4 Quarta sesso clnica 97
4.1 Prova dos dentes montados em cera 97
4.2 Seleo da cor da gengiva 103
5 Quinta sesso clnica: instalao das prteses 104
6 Sexta sesso clnica: controles 118

Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy 122

Protocolo clnico 123


1 Primeira sesso clnica 124
1.1 Exame clnico e radiogrfico 124
1.2 Moldagem de estudo 134
1.3 Delineamento do modelo de estudo 146
2 Segunda sesso clnica 154
2.1 Preparo de boca e moldagem de trabalho 154
2.2 Moldagem funcional superior 168
3 Terceira sesso clnica 170
3.1 Prova da estrutura metlica 170
3.2 Moldagem funcional inferior 177
4 Quarta sesso clnica 185
4.1 Registro das relaes maxilomandibulares 185
4.2 Seleo dos dentes artificiais 191
5 Quinta sesso clnica: prova dos dentes
em cera e seleo da cor da gengiva 193
5.1 Moldagem funcional tcnica direta 195
6 Sexta sesso clnica: instalao das prteses 198
7 Stima sesso clnica: controles 205

Consideraes finais 207

Referncias 208

Apndice 209
Introduo
O uso de prtese total (PT) convencional, suportada pela mucosa
que reveste o osso remanescente, considerada uma modalidade tera-
putica consagrada e a mais utilizada ainda hoje nos indivduos que
perderam todos os elementos dentrios. Este tipo de reabilitao tem
o objetivo de permitir o desenvolvimento satisfatrio das atividades
funcionais relacionadas ao sistema estomatogntico, como fonao
e mastigao, bem como oferecer conforto e uma aparncia esttica
aceitvel (COSTA et al., 2013).
Assim como o das PTs, o objetivo de uma reabilitao atravs
da prtese parcial removvel (PPR) devolver a esttica e funo
mastigatria e fonao, de modo a preservar as estruturas orais ainda
existentes. Para que haja essa conservao, fundamental que as
foras mastigatrias sejam bem distribudas sobre o rebordo residual
e os dentes remanescentes.
Apesar do advento e da disseminao das prteses implan-
tossuportadas, as prteses convencionais, totais ou parciais, ainda
representam uma alternativa de tratamento importante para devolver
funo e esttica queles pacientes que no podem se submeter a
esse tipo de tratamento por apresentarem limitaes biolgicas que
restringem os procedimentos cirrgicos exigidos pelo tratamento ou
por limitaes financeiras.
Diante disso, o aluno de Odontologia e o cirurgio-dentista (CD)
necessitam conhecer os procedimentos necessrios para executar
uma reabilitao com prteses totais e parciais convencionais de
excelncia, de modo a garantir as condies clnicas necessrias
para que elas desempenhem suas funes adequadamente, causando
menores prejuzos ao rebordo residual, adaptao do paciente e
contornando as limitaes de prognstico que possam existir.

12
Introduo

Com o objetivo de esclarecer e sistematizar os passos necessrios


para a reabilitao oral com prteses removveis convencionais, sero
descritos e ilustrados os seguintes protocolos clnicos:
Parte1: Reabilitao com prteses totais removveis
convencionais;
Parte 2: Reabilitao com prteses parciais removveis conven-
cionais em arcos inferiores classe I de Kennedy.

13
Parte I Prtese total
removvel convencional
Protocolo clnico
Quadro 1 Resumo do protocolo clnico adotado para confeco
de prteses totais removveis convencionais por sesso

PROTOCOLO CLNICO
Prteses totais removveis convencionais

Exame clnico
1 sesso
Moldagem anatmica

2 sesso Moldagem funcional

Registro das relaes maxilomandibulares


3 sesso Montagem em Articulador Semiajustvel (ASA)
Seleo dos dentes artificiais

Prova dos dentes montados em cera


4 sesso
Seleo da cor da gengiva

5 sesso Instalao das prteses e orientaes ao paciente

6 sesso Controles

1 Primeira sesso clnica


1.1 Exame clnico e radiogrfico
O exame clnico consiste em um conjunto de mtodos, utili-
zados pelo cirurgio-dentista (CD) para obter o mximo de infor-
maes sobre o paciente, que vo orientar o plano de tratamento.

15
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Subdivide-se em: 1) anamnese e 2) exame fsico, o qual, por sua vez,


subdivide-se em exame fsico extraoral e intraoral, devendo ser
realizado na primeira consulta.
O exame clnico deve ser criterioso e devidamente registrado
no pronturio do paciente. Atravs da anamnese, o profissional tem
a oportunidade de conhecer a queixa principal do paciente para que,
ao final do tratamento, seja garantido que essa queixa seja atendida.
Alm disso, por meio dela, conhecido o seu estado de sade geral e a
presena de hbitos parafuncionais, como o bruxismo e o apertamento
dentrio. A anamnese tambm importante para analisar o perfil
psicolgico do paciente, o qual est estritamente relacionado com o
sucesso do tratamento restaurador.
No exame fsico, busca-se avaliar o paciente extra e intraoral-
mente. No primeiro, deve-se observar: o aspecto facial, a dimenso
vertical, o suporte de lbio, a linha do sorriso e a altura incisal, alm
de alteraes de normalidade, como, por exemplo, presena de alguma
assimetria facial ou limitao funcional (Figuras 1 e 2). A articulao
temporomandibular (ATM) deve ser avaliada, assim como os msculos
da mastigao. Intraoralmente, se faz necessrio observar os tecidos
moles da cavidade bucal (mucosas, lngua e tecidos de revestimento
dos rebordos), os msculos, o rebordo remanescente (sua conformao,
altura e forma), presena de exostoses sseas, alterao salivar e
presena de leses (Figuras 3 e 4).
Para complementar o exame clnico, faz-se necessrio tambm
a realizao de radiografia panormica para auxiliar no diagnstico
da condio atual do paciente. Por meio dela, pode-se identificar
possveis leses intrasseas no diagnosticadas clinicamente, avaliar
o nvel de reabsoro ssea e a relao do nervo mentoniano com a
crista ssea alveolar. Com isso, pode-se assim, elaborar um plano de
tratamento individualizado e adequado para cada paciente (Figura 5).

16
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 1 Vista extraoral frontal do tero inferior da face com as prteses antigas

Figura 2 Vista extraoral do sorriso da paciente com as prteses antigas

17
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 3 Vista intraoral oclusal do rebordo superior

Figura 4 Vista intraoral do rebordo alveolar inferior

18
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 5 Radiografia panormica

Ao iniciar uma reabilitao prottica, o CD deve saber que


determinados fatores so fundamentais e devem ser abordados durante
o exame inicial para garantir certa tranquilidade ao profissional e
ao paciente acerca do tratamento e as limitaes do caso. Deve-se
analisar se o paciente est insatisfeito com as prteses antigas e o
porqu, observar se o mesmo entende as limitaes e dificuldades
que possam surgir durante a reabilitao e, acima de tudo, se ele
compreendeu que o sucesso do tratamento depende da realizao
de procedimentos clnicos e laboratoriais bem executados e da sua
colaborao com o tratamento em si e prtese. O prognstico do
caso est intimamente relacionado com esses fatores (TELLES, 2009).
Sendo assim, se os achados clnicos no implicarem na neces-
sidade de algum tratamento prvio (como por exemplo, correo
cirrgica das tuberosidades maxilares ou remoo de torus), o plano
de tratamento individualizado elaborado e apresentado ao paciente,
que assinar um Termo de Cincia concordando com o tratamento
proposto e afirmando ter conhecimento das possveis limitaes do
caso informadas pelo CD. S aps esses esclarecimentos, d-se incio
ao passo a passo propriamente dito da confeco das PT, que inicia
com a realizao da moldagem anatmica.

19
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Quadro 2 Possveis limitaes que podem ser identificadas no exame clnico


do paciente desdentado total e as implicaes no tratamento em si

LIMITAES E TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO CORRESPONDENTE

Em casos como esse, h maior dificuldade para reteno


Fluxo salivar da prtese, principalmente a superior. Como alternativa,
reduzido pode-se solicitar que o paciente aumente a ingesto de gua,
(boca seca) bem como prescrever saliva artificial e, em casos extremos,
indicar o uso de adesivos.

Rebordo infe- Moldagem anatmica com silicona de condensao pesada


rior muito e sobremoldagem com silicona de condensao leve ou
reabsorvido alginato.

Evitar utilizar, na moldagem funcional, materiais anelsticos


Rebordo como pasta de xido de zinco e eugenol.
retentivo Em algumas situaes, como no caso de retenes severas,
pode-se optar por correo cirrgica.

Para evitar deformao na mucosa flcida decorrente de uma


maior compresso, realizada uma moldagem anatmica com
alginato em duas etapas: no primeiro momento, executa-se
uma moldagem anatmica convencional. Na segunda etapa,
depois que remover o molde da boca do paciente, realizam-se
alvios no molde na rea correspondente mucosa flcida
com um bisturi ou Lecron e procede-se a uma segunda mol-
dagem. Nesta, o alginato deve apresentar uma consistncia
Fibromucosa mais fluida (proporo gua/p de 1,5/1) e deve ser levado
flcida em todo o molde para evitar a formao de degraus entre
um molde e outro.
Na moldagem funcional, a moldeira individual deve ser
perfurada na regio correspondente mucosa flcida com
uma broca Carbide esfrica montada em pea reta aps a
moldagem do selado perifrico. Dessa maneira, o material
de moldagem escoa durante a impresso dos tecidos moles
e evita a deformao dessa mucosa.

20
Parte I Prtese total removvel convencional

Pode haver maior dificuldade para a montagem dos dentes


em cera; sendo necessrio, muitas vezes, cortar o dente
na cervical.
Quando esse espao muito reduzido na regio das tuberosi-
dades, apesar de o tcnico em prtese cortar o dente e a base
Espao maxi- de prova, o plano oclusal pode apresentar-se ligeiramente
lomandibular descendente, alterando as curvas oclusais e a harmonia
reduzido do sorriso.
Em alguns casos, pode ser necessria correo cirrgica
previamente confeco das prteses. Nesses casos deve-se
sempre solicitar uma radiografia panormica para avaliar
se h pneumatizao do seio maxilar nessa regio, o que
contraindicaria o procedimento cirrgico.

Em alguns casos, como o de Classe III esqueltica, pode ser


necessrio montar os dentes numa relao de mordida topo
Discrepncia a topo para se obter uma boa relao funcional.
maxiloman-
dibular Em alguns casos de Classe II, o paciente pode apresentar
um trespasse horizontal grande, levando a dificuldades
para incisar ou cortar alimentos.

Nas prteses a serem confeccionadas, o aumento da dimen-


Prtese
so no deve ser to extenso. Esse aumento tem que ocorrer
antiga com
gradualmente para que o paciente consiga se adaptar
dimenso
nova condio mais facilmente. Pode-se restabelecer pro-
vertical
visoriamente a DVO na prtese antiga acrescentando resina
de ocluso
acrlica autopolimerizvel na oclusal dos dentes artificiais
(DVO) muito
para que o paciente j inicie o processo de adaptao a nova
reduzida
posio durante a confeco da nova prtese.

O processo de adaptao mais difcil decorrente da grande


reabsoro ssea em altura que afeta a mandbula. Por isso,
Paciente no
necessrio apresentar ao paciente as limitaes do caso
usa prtese
e estimul-lo a utilizar a prtese, realizar uma moldagem
inferior h
funcional criteriosa, no negligenciar as orientaes quanto
muitos anos
ao uso e ao perodo de adaptao das prteses e realizar
controles peridicos mais frequentes.

21
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Perfil So os que apresentam os piores prognsticos. Desse modo,


psicolgico o profissional deve identificar essas possveis limitaes e
Ctico e tentar executar um tratamento que o estimule a colaborar
indiferente e participar do tratamento.

1.2 Moldagem anatmica


A moldagem anatmica, preliminar ou de estudo visa obteno
de um modelo anatmico, que contm informaes sobre o rebordo
residual e servir como base para a confeco de moldeiras indivi-
duais, utilizadas nas moldagens funcionais. Alm disso, os modelos
anatmicos podem revelar, durante sua anlise, a necessidade de
correo cirrgica de exostoses, frnulo prximo crista do rebordo
ou grandes reas de reteno no rebordo.
O material de moldagem base de hidrocoloide irreversvel, mais
conhecido como alginato, o material de escolha para a moldagem
anatmica, por ser de fcil manipulao e apresentar boa fidelidade
de cpia. Em rebordos inferiores, especialmente muito reabsorvidos,
sugere-se a moldagem com silicona de condensao pesada, pois sua
maior consistncia permite o afastamento dos tecidos que circundam
a rea chapevel. Nesses casos, para refinar a cpia das estruturas
bucais, realiza-se uma nova moldagem com alginato ou silicone de
consistncia leve sobre o molde obtido com silicona pesada.
O passo inicial para a moldagem anatmica a seleo adequada
da moldeira de estoque para desdentados totais, que deve apresentar
uma menor profundidade (ser mais rasa) e apresentar, nas bordas,
a anatomia semelhante ao que encontrado na regio de fundo
de vestbulo oral, com os recortes correspondentes s inseres
musculares. Por apresentar essa conformao, a moldeira se adapta
cavidade bucal do paciente sem causar distores na mucosa ou
desconforto, facilitando o ato da moldagem. A sua seleo feita de
acordo com a largura da sua poro posterior, centralizando-se as
tuberosidades da maxila nas partes mais profundas das moldeiras
superiores e a crista do rebordo inferior nas pores mais distais da
moldeira inferior (TELLES, 2009; ZARB, 2006). Aps a correta seleo

22
Parte I Prtese total removvel convencional

da moldeira, esta deve ser individualizada perifericamente com cera


utilidade, para que d suporte ao alginato no espao que corresponde
ao fundo de vestbulo (Figura 6).

Figura 6 Moldeira de estoque superior individualizada com cera utilidade

Dica clnica
A moldeira de estoque deve ser individualizada nas regies
em que a borda da moldeira no se estenda at o fundo de
vestbulo bucal. Aps acrescentar a cera na borda da moldeira,
aquecer levemente a cera, levar boca do paciente e tracionar
a musculatura.

Antes do ato de moldagem, o paciente deve estar sentado com


postura ereta, numa altura em que a sua comissura labial esteja no
mesmo nvel do cotovelo do profissional. O material de moldagem
manipulado, de acordo com as orientaes do fabricante e inserido na
moldeira. Para inserir a moldeira na boca do paciente, o profissional
deve estar posicionado em frente ao paciente e deve utilizar o dedo

23
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

da mo esquerda para afastar a comissura labial direita enquanto


afasta a comissura labial esquerda com a prpria moldeira carregada
com o alginato (Figura 7). Aps a insero, o profissional passa a se
localizar atrs do paciente e, s ento, a moldeira centralizada e
pressionada bilateralmente na regio de pr-molares ou no centro
do palato (Figura 8). A moldagem ocorre com leve tracionamento do
lbio e bochechas do paciente, para o arco superior. O molde obtido
deve estar livre de bolhas, apresentar textura homognea e registrar
todas as reas de interesse (Figura 9).

Figura 7 Insero da moldeira de estoque carregada com alginato


para moldagem anatmica do arco superior

24
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 8 Tracionamento do lbio e bochecha do paciente durante o ato de moldagem

Nota: observar o posicionamento das mos do profissional indicando a sua localizao


por trs do paciente e a presso executada no centro do palato.

Figura 9 Molde anatmico superior

25
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Dica clnica
O excesso de material que ultrapasse a moldeira deve ser
recortado com uma tesoura ou Lecron.

No rebordo inferior, j que comumente so baixos, indicamos


a moldagem com silicone de condensao, pois, como o material
apresenta maior viscosidade, afasta melhor os tecidos paraprotticos.
Em seguida, o molde de silicone pode ser refinado com uma nova
moldagem com alginato para proporcionar maiores detalhes ao molde.
Diferentemente do arco superior, o profissional fica, em todo o ato
de moldagem, situado na frente do paciente. Desse modo, a moldeira
inserida na cavidade oral, centralizada e pressionada no rebordo
alveolar. A moldeira , ento, estabilizada com os dedos indicador
e mdio de uma das mos do profissional enquanto a outra mo
permanece livre para realizar o tracionamento do lbio e bochechas.
Ao longo do ato de moldagem, o paciente orientado a elevar a lngua
em direo ao centro do palato duro para que seja copiada a regio
lingual (Figuras 10 a 15).
Semelhante ao modelo superior, o molde obtido deve estar livre
de bolhas, apresentar textura homognea e registrar todas as reas
de interesse (Figura 16).

26
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 10 Moldeira de estoque carregada com silicone


de condensao de consistncia pesada

Figura 11 Insero da moldeira de estoque na cavidade bucal da paciente

Nota: visualizar a posio da lngua que est elevada em direo ao palato.

27
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 12 Tracionamento do lbio inferior da paciente durante


o ato de moldagem anatmica com silicone de condensao

Nota: visualizar o orifcio do cabo da moldeira centralizado.

Figura 13 Molde obtido com a moldagem com silicone de condensao

28
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 14 Molde de silicona carregado com alginato para refinar


a cpia das estruturas anatmicas do rebordo inferior

Figura 15 Tracionamento do lbio inferior da paciente


durante o ato de moldagem anatmica com alginato

Nota: observar a estabilizao da moldeira com os dedos indicador e mdio de uma


das mos enquanto a outra permanece livre para realizar o tracionamento do lbio
e da bochecha.

29
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 16 Molde anatmico inferior

Dica clnica
No molde inferior, um suporte que corresponde regio da
lngua deve ser confeccionado em gesso para dar suporte e
resistncia ao modelo anatmico obtido. Para isso, deve ser
colocado papel umedecido na regio correspondente, que
deve ser recoberto com alginato ou cera 7 antes de vazar o
gesso (Figura 16).

Aps a moldagem anatmica, os moldes so lavados em gua


corrente e feita a desinfeco. Para isso, borrifa-se uma soluo de
hipoclorito de sdio a 1% e os mantm acondicionados em um saco
plstico por 10 minutos (Figuras 17 e 18). Em seguida, os moldes so
lavados novamente em gua corrente, secos e vazados com gesso
pedra, para obteno dos modelos anatmicos/preliminares. Estes
so, ento, enviados ao laboratrio para confeco das moldeiras
individuais (CARREIRO; BATISTA, 2013).

30
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 17 Desinfeco dos moldes obtidos

Figura 18 Acondicionamento em saco plstico durante


10 minutos para a desinfeco dos moldes

31
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Quadro 3 Passo a passo do protocolo clnico


da primeira sesso de atendimento

PROTOCOLO CLNICO
Prteses totais removveis convencionais
1 sesso

Exame clnico e radiogrfico


1. Elaborar o prognstico do tratamento analisando as limitaes existentes
e o respectivo plano de tratamento individualizado

Moldagem anatmica
Realizada com moldeira de estoque para rebordos desdentados totais
2.
com reteno
Materiais indicados: silicone de condensao e/ou alginato

3. Desinfeco do molde

2 Segunda sesso clnica


Para a realizao dessa etapa clnica ser necessrio confeccio-
nar uma moldeira individual em resina acrlica ativada quimicamente
sobre o modelo preliminar, aliviado com cera 7 em reas especficas
do rebordo alveolar. Diferentemente das moldeiras empregadas para
as moldagens com alginato, elas no sero perfuradas.
As figuras de nmeros 19 a 32 ilustram a delimitao da rea
chapevel da prtese (linha contnua), a delimitao da moldeira
individual (linha pontilhada) e as reas que devem ser aliviadas no
modelo anatmico (regies com hachuras) durante a confeco da
moldeira individual pelo tcnico em prtese dentria.

32
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 19 Modelo anatmico/preliminar superior

Figura 20 Delimitao das reas a serem aliviadas (em hachuras)


no modelo superior (rugas palatinas, sutura palatina, mucosa flcida e reas
retentivas), da rea chapevel da prtese total (linha contnua) e da rea da
moldeira individual (linha pontilhada)

33
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 21 Vista oclusal do modelo superior para exibir


os alvios em cera 7 na regio de rugas palatinas

Figura 22 Vista frontal do modelo superior para exibir os alvios


em cera 7 das reas retentivas na regio anterior do rebordo

34
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 23 Proporo do p e lquido da resina acrlica ativada quimicamente


para confeco da moldeira individual utilizando a tcnica da resina saturada

Figura 24 Remoo dos excessos da resina ainda na fase plstica, com o Lecron

35
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 25 Acabamento da moldeira com broca de tungstnio


(remoo de arestas cortantes e possveis excessos)

Figura 26 Vista lateral da moldeira individual


superior no modelo anatmico superior

36
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 27 Modelo anatmico/preliminar inferior

Figura 28 Delimitao das reas que devero receber alvio com cera 7
(em hachuras) do modelo inferior (crista do rebordo, papila piriforme e reas
retentivas), da rea chapevel da prtese total (linha contnua) e da rea
da moldeira individual (linha pontilhada)

37
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 29 Vista oclusal do modelo inferior para exibir os alvios em cera 7


na regio correspondente crista do rebordo (regio de mucosa flcida)

Figura 30 Acabamento da moldeira com lixa para conferir


maior conforto ao paciente durante a moldagem

38
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 31 Vista frontal da moldeira individual


superior no modelo anatmico superior

Nota: visualizar a distncia de 2 a 3 mm entre a linha contnua (rea chapevel da


prtese) e a linha hachurada (rea da moldeira individual).

Figura 32 Vista frontal da moldeira individual


inferior no modelo anatmico inferior

Nota: observar a distncia de 2 a 3 mm entre a linha contnua (rea chapevel da


prtese) e a linha hachurada (rea da moldeira individual).

39
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

2.1 Moldagem funcional Arco superior


A moldeira individual deve ser ajustada na boca antes dos
procedimentos de impresso, com a utilizao de uma broca maxicut,
disco carborundum ou disco diamantado e com o auxlio de um lpis
cpia. O limite deve ficar 2 a 3 mm aqum da regio de fundo de
vestbulo, livrando inseres musculares e freio labial, possibilitando
a moldagem da regio do selado perifrico com godiva; na regio
posterior da moldeira superior, a moldeira deve ter como limite a
regio da linha vibrtil localizada entre palato mole e palato duro.
Para isso, o paciente orientado a repetir o ah por algumas vezes
at que o profissional delimite com um lpis cpia, a regio onde se
localiza essa linha vibrtil (Figuras 33 a 38).

Figura 33 Viso intraoral da regio anterior com a moldeira individual em


posio. Notar a moldeira sobre-estendida na regio do freio labial superior

40
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 34 Utilizao de disco diamantado para desgastar a regio corres-


pondente ao freio labial na moldeira superior. Esse desgaste tambm pode ser
realizado com disco de carborundum ou broca maxicut

Figura 35 Vista intraoral da regio anterior com a moldeira individual em


posio aps o desgaste. Notar o alvio na regio do freio labial superior

41
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 36 Ajuste da moldeira individual na regio


de insero muscular do bucinador

Figura 37 Delimitao do limite posterior da moldeira funcional com lpis cpia

42
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 38 Desgaste da moldeira individual at


o limite marcado pelo lpis cpia na boca

A moldagem funcional propriamente dita deve ser realizada


com materiais que apresentem boa estabilidade dimensional, exce-
lente capacidade de cpia, gosto e odor agradvel e facilidade de
manipulao. Os mais utilizados so a pasta zincoenlica, o politer
e o polissulfeto (TELLES, 2009; ZARB, 2006). A pasta zincoenlica o
material de eleio pelo baixo custo. um material anelstico com
baixa deformao. No entanto, por ser rgida, est contraindicada
em casos de rebordos muito retentivos.
O polissulfeto (ou mercaptana) apresenta-se na forma de duas
pastas, sendo uma base e outra catalisadora. Normalmente utiliza-se
o material na consistncia regular, que apresenta como vantagens:
uma boa resistncia ao rasgamento, bom tempo de trabalho e um
custo relativamente baixo entre os elastmeros. Apresenta como
desvantagens a necessidade de vazamento em at 60 minutos, pela
liberao de gua como subproduto da reao e um odor desagradvel.

43
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

J o politer apresenta estabilidade dimensional excelente,


podendo ser vazado em at 7 dias, quando mantido a seco. Sua capa-
cidade de cpia excepcional, porm seu custo alto. Tambm se
encontra na forma de duas pastas, a base e a catalisadora. Ambos
apresentam manipulao simples, e so espatulados utilizando-se
comprimentos iguais das pastas sobre uma placa de vidro. importante
salientar que sua adeso moldeira dependente da utilizao de
um adesivo especfico para cada um deles.
A tcnica de moldagem inicia-se pela determinao da extenso
das bordas da moldeira atravs da moldagem perifrica, tambm
chamada de vedamento perifrico, com godiva de baixa fuso em
basto, sendo plastificada com calor seco e, em seguida, adaptada e
uniformizada na borda da moldeira (Figuras 39 a 41). Esta impresso
deve ser feita por etapas, realizando-se tracionamento dos lbios do
paciente de modo a simular os movimentos fisiolgicos musculares
(Figura 42). Em seguida, realiza-se a moldagem da regio do selado pos-
terior (Figura 43). Aps a moldagem, deve-se observar uma aparncia
fosca do material, com espessura adequada, contorno arredondado
e com ausncia de dobras (Figura 44). Caso esses requisitos sejam
atendidos, remove-se o excesso de godiva que escoou para o interior
da moldeira, a fim de evitar reas de compresso durante a moldagem
(Figura 45). Para garantir a estabilidade do molde, importante que
durante as etapas de moldagem do selado perifrico, a moldeira seja
mantida estvel com presso bilateral na regio dos pr-molares ou
no centro do palato.
Aps a moldagem de todo o selado perifrico, so feitos os
testes com trao vertical e horizontal para avaliar o vedamento
perifrico e posterior obtidos, respectivamente. Na moldagem com
pasta zincoenlica, no h necessidade do uso de nenhum adesivo
para promover unio do material godiva ou moldeira. No caso
dos elastmeros, aplica-se o adesivo especfico para o material de
moldagem selecionado na moldeira e aguarda-se sua secagem (em
mdia 5 minutos) (Figura 46).

44
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 39 Godiva de baixa fuso sendo adaptada s bordas da moldeira


individual para a moldagem do selado perifrico superior

Figura 40 Aquecimento da godiva para plastific-la e, com isso,


permitir a moldagem do fundo de vestbulo bucal

45
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 41 Aps a plastificao, a moldeira imersa rapidamente


em gua para diminuir a temperatura do material e, assim,
evitar queimaduras mucosa da paciente

Figura 42 Moldeira individual inserida na boca e tracionamento do lbio e da


bochecha para moldagem dinmica da regio do fundo de vestbulo superior direito

46
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 43 Godiva sendo acrescentada regio posterior da moldeira para,


em seguida, ser realizada a moldagem do selado posterior, por meio
de compresso da moldeira em posio

Figura 44 Selado perifrico posterior finalizado. Notar aparncia


fosca do material, com bordas arredondadas e regulares

47
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 45 Remoo dos excessos de godiva que escorreram para


o interior da moldeira com uma esptula Lecron aquecida

Figura 46 Adesivo para Impregum aplicado


sobre a moldeira individual superior

48
Parte I Prtese total removvel convencional

Aps a realizao do selado perifrico, a pasta ou o elastmero


proporcionado sobre uma placa de vidro com comprimentos iguais
da pasta base e da pasta catalisadora e manipulado com uma esptula
metlica rgida at a obteno de uma cor completamente homognea
e de consistncia cremosa. Em seguida, a moldeira carregada com
o material de moldagem, tendo-se o cuidado de levar a pasta ou o
elastmero em toda a borda da moldeira. Em sequncia, a moldeira
individual inserida, centralizada e aprofundada, mantendo-a estvel
enquanto os movimentos funcionais da lngua e de tracionamento
dos lbios e bochechas so executados (Figuras 47 a 49).

Figura 47 Moldeira individual superior carregada com politer (Impregum)

Nota: observar que o material recobriu as bordas em toda a sua extenso.

49
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 48 Tracionamento das bochechas durante


a moldagem funcional superior

Figura 49 Tracionamento labial durante a moldagem funcional superior

50
Parte I Prtese total removvel convencional

Aps a polimerizao do material (polissulfeto: mdia de 8 a 12


minutos, politer: mdia de 4 a 5 minutos; zincoenlica: 5 minutos),
realiza-se a remoo do molde e sua desinfeco com hipoclorito de
sdio a 1% durante 10 minutos acondicionado em recipiente fechado ou
saco plstico. O molde deve apresentar-se sem bolhas, principalmente
na regio das bordas, e com aspecto homogneo (Figura 50).

Figura 50 Molde funcional superior

2.2 Moldagem funcional Arco inferior


Na moldeira inferior, assim como na moldeira superior, o limite
deve ficar 2 a 3 mm aqum da regio de fundo de sulco, livrando inser-
es musculares e freios lingual e labial, possibilitando a moldagem
da regio do selado perifrico com godiva por vestibular e lingual. A
regio posterior tem como limite os 2/3 anteriores da papila piriforme.
Na regio lingual, a moldeira acompanha a linha oblqua interna at
a regio dos pr-molares e, na parte anterior, fica na altura do soalho
bucal, respeitando as inseres musculares (Figuras 51 a 54) (CARR;
MCGIVNEY; BROWN, 2005).

51
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Na moldagem do selado perifrico inferior, os procedimentos


so basicamente os mesmos para o superior, com a particularidade de
que durante a moldagem do selado lingual, o paciente orientado a
direcionar a lngua para o lado oposto quele que est sendo moldado
(Figuras 55 a 59), j durante a moldagem da regio lingual anterior, o
paciente deve ser orientado a elevar a lngua em direo ao palato. Ao
final, o molde deve apresentar um aspecto fosco, de bordas uniformes
e arredondadas (Figura 60).

Figura 51 Desgaste, na moldeira inferior, de uma regio


corresponde a uma insero muscular lateral

52
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 52 Moldeira individual posicionada na boca mostrando


o alvio correspondente insero muscular

Figura 53 Delimitao, na papila piriforme, da extenso da moldeira individual

53
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 54 Moldeira individual posicionada sobre a papila piriforme para


conferir a correta delimitao, que deve ser at os 2/3 anteriores da papila

Figura 55 Acrscimo e adaptao da godiva


nas bordas da moldeira individual inferior

54
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 56 Moldeira individual em posio e tracionamento do lbio inferior


para moldagem do fundo de vestbulo bucal inferior. Durante esta moldagem,
a moldeira deve estar bem estabilizada no rebordo alveolar do paciente

Figura 57 Aquecimento localizado da godiva na regio lingual da moldeira


com o uso de uma lamparina de chama direcionada (Hanau)

55
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 58 Moldagem do selado perifrico correspondente regio


do lado direito (notar a lngua direcionada para o lado oposto)

Figura 59 Moldagem do selado perifrico


correspondente regio do lado esquerdo

56
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 60 Moldagem do selado perifrico inferior finalizada

Aps a moldagem de todo o selado perifrico, so feitos os testes


com trao vertical e horizontal para avaliar o vedamento perifrico
e posterior obtidos, respectivamente. Em seguida, a moldeira car-
regada com o material de moldagem de escolha. Os critrios a serem
adotados so os mesmos aplicados na moldagem do arco superior, ou
seja, a moldeira individual inserida, centralizada e aprofundada,
mantendo-a estvel enquanto os movimentos funcionais da lngua e
de tracionamento dos lbios e bochechas so executados. Para isso, o
paciente orientado a elevar a lngua e moviment-la para os lados
enquanto o profissional traciona os lbios e bochecha do paciente
(Figuras 61 a 64).
Aps a polimerizao do material, realiza-se a remoo e an-
lise do molde e sua desinfeco (Figuras 65). Um encaixamento (ou
dicagem) com cera utilidade deve ser executado nos moldes obtidos
antes que o vazamento seja realizado, a fim de proteger as bordas e
permitir a sua reproduo no modelo funcional. Para isso, lminas de
cera utilidade devem ser confeccionadas numa espessura de 5 mm e
adaptadas a uma distncia de 3 mm das bordas do molde, em toda a

57
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

sua extenso (Figuras 66 e 67). Para remoo do modelo funcional do


respectivo molde, necessria a imerso do conjunto em gua quente,
para que haja a plastificao da godiva e seja possvel soltar o modelo
do molde. O modelo ento encaminhado ao laboratrio de prtese
dentria para a confeco dos planos de orientao.

Figura 61 Aplicao do adesivo para Impregum


na moldeira individual inferior

58
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 62 Moldeira individual inferior carregada com politer (Impregum).


Notar que o material recobriu as bordas em toda a sua extenso

Figura 63 Tracionamento das bochechas durante


a moldagem de corpo funcional inferior

59
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 64 Tracionamento labial durante a moldagem de corpo funcional


inferior. Durante todo o ato da moldagem, a paciente orientada a movimentar a
lngua lateralmente e elev-la em direo ao palato para moldar a regio lingual

Figura 65 Molde funcional inferior

60
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 66 Dicagem do molde superior

Figura 67 Dicagem do molde inferior

61
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Quadro 4 Passo a passo do protocolo clnico da segunda sesso de atendimento

PROTOCOLO CLNICO
Prteses totais removveis convencionais
2 sesso

1. Moldagem funcional
Ajuste da moldeira superior;
Ajuste da moldeira inferior;
Moldagem do selado perifrico superior com godiva de baixa fuso;
Acrescentar godiva e moldar o lado direito;
Acrescentar godiva e moldar o lado esquerdo;
Acrescentar godiva e moldar a regio anterior;
Acrescentar godiva e moldar a regio posterior;
Avaliar a aparncia da moldagem (opacidade,
uniformidade e espessura);
Realizar os testes de reteno e estabilidade;
Remover os excessos de godiva que escorreram
para dentro da moldeira;
Moldagem do selado perifrico inferior com godiva de baixa fuso;
Acrescentar godiva e moldar o lado direito;
Acrescentar godiva e moldar o lado esquerdo;
Acrescentar godiva e moldar a regio anterior;
Acrescentar godiva e moldar a regio lingual direita;
Acrescentar godiva e moldar a regio lingual esquerda;
Acrescentar godiva na regio lingual anterior e moldar;
Realizar os testes de reteno e estabilidade;
Remover os excessos de godiva que escorreram
para dentro da moldeira;
Moldagem funcional propriamente dita;
No caso de pasta zincoenlica, no precisa acrescentar adesivo;
Se o material de moldagem for elastomrico, passar adesivo
em toda a moldeira, com especial ateno nas bordas;
Remover os excessos de material de moldagem;
Realizar a desinfeco do molde com hipoclorito de sdio
a 1% por 10 minutos acondicionado em saco plstico;
Confeccionar a dicagem dos moldes com cera utilidade;
Vazar os moldes com gesso pedra.

62
Parte I Prtese total removvel convencional

3 Terceira sesso clnica


3.1 Registro das relaes maxilomandibulares
A finalidade do registro das relaes maxilomandibulares
obter as referncias estticas do paciente e determinar o padro oclusal
da futura prtese, permitindo a montagem precisa dos modelos no
articulador. O registro servir de guia para a montagem dos dentes
artificiais pelo tcnico em prtese dentria.
O registro das relaes maxilomandibulares executado a
partir do ajuste dos planos de orientao, que so compostos por
base de prova e plano de cera, sobre os modelos funcionais (Figuras
68 e 69). A base de prova a precursora da futura sela da prtese.
confeccionada em resina acrlica autopolimerizvel sobre o modelo
funcional previamente aliviado nas reas retentivas (Figuras 70 e 71).
O plano de cera confeccionado com lminas de cera 7 dobradas em
formato de basto e acomodadas sobre a base de prova na crista do
rebordo (Figuras 72 a 74).

Figura 68 Modelo funcional superior

63
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 69 Modelo funcional inferior

Figura 70 Base de prova superior

64
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 71 Base de prova inferior

Figura 72 Lmina de cera 7 aquecida e dobrada em forma de sanfona


com largura de 1cm para dar forma ao plano de orientao

65
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 73 Vista oclusal do plano de orientao superior

Figura 74 Vista oclusal do plano de orientao inferior

66
Parte I Prtese total removvel convencional

Inicia-se o registro pelo ajuste do plano superior, seguido do


registro da dimenso vertical de ocluso e Relao Cntrica. Ento,
o modelo superior deve ser montado no Articulador Semiajustvel
com o auxlio do arco facial ou da mesa de Camper. O modelo infe-
rior montado aps o ajuste esttico, determinao dos planos
oclusais, da dimenso vertical e relao central, seguida da fixao
dos planos de cera.

3.1.1 Ajuste do plano superior


Os ajustes no plano de orientao superior obedecem aos par-
metros estticos. O objetivo principal o de recuperar, com o contorno
do plano de orientao, a sustentao dos tecidos do tero inferior da
face, perdida com a remoo dos dentes naturais. Para tanto, sugere-se
a seguinte sequncia:

a) Suporte do lbio
O suporte do lbio adequado depende da posio e inclinao
do lbio sobre o plano de orientao. Um guia til o lbio superior
suportado adequadamente sobre o plano de orientao formando
um ngulo nasolabial de aproximadamente 90 (Figuras 75 a 78).
Entretanto, essa referncia pode variar de acordo com o senso esttico
e perfil do paciente.

67
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 75 Vista frontal demonstrando o preenchimento do suporto labial com


o plano de cera em posio. Visualizar um ligeiro excesso com a formao de uma
pequena elevao logo abaixo do nariz

Figura 76 Remoo do excesso de cera com uma esptula metlica aquecida

68
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 77 Reduo do preenchimento do suporte labial anterior.


Verificar a ausncia da elevao logo abaixo do nariz

Figura 78 Vista lateral da face da paciente mostrando


a formao do ngulo nasolabial prximo a 90

69
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Dica clnica
Uma referncia importante, que pode auxiliar nesse ajuste
o suporte proporcionado pela prtese antiga do paciente,
pois permite a participao do paciente de forma objetiva.

Um suporte excessivo proporcionar a aparncia de boca


cheia ou caricata, enquanto que um suporte labial reduzido levar
reduo do vermelho do lbio e aprofundamento do sulco nasolabial,
resultando em aspecto facial envelhecido.

b) Altura anterior no sentido vertical do plano oclusal


A altura anterior, no sentido vertical do plano oclusal, ou altura
incisal corresponde determinao da poro visvel dos dentes com
o lbio em repouso. Em pacientes dentados, a localizao do tubrculo
do lbio superior pode variar de acordo com a idade, o sexo e o tipo
de lbio. Embora o posicionamento arbitrrio do plano de ocluso de
1 a 2 mm abaixo da linha do lbio em repouso resulte num aspecto
esttico agradvel, essa caracterstica pode variar com a idade, sendo
maior nos jovens e menor nos idosos (Figura 79).

70
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 79 Poro visvel do plano de orientao superior


correspondente a 2 mm abaixo do tubrculo do lbio

Dica clnica
Em alguns casos, os planos de orientao apresentam-se
folgados quando em posio. Isso acontece porque o modelo
funcional aliviado durante a confeco da base de prova
para evitar a ocorrncia de fraturas no modelo causada pela
contrao da resina acrlica. Logo, para que os ajustes sejam
realizados, necessrio que os planos estejam bem retidos
nos rebordos. Por isso, o profissional deve sempre ter um
adesivo para dentadura disposio nesta sesso clnica e
na sesso da prova dos dentes em cera.

71
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

c) Plano oclusal
O plano oclusal ajustado com o auxlio da rgua de Fox, que
composta de duas partes, sendo uma intraoral e outra extraoral.
A parte extraoral da rgua de Fox posicionada sobre as referncias
extraorais (linha bipupilar e plano de Camper) para guiar o paralelismo
a ser obtido. A parte intraoral deve ser posicionada sobre a superfcie
oclusal do plano de orientao, observando-se atravs da sua poro
extraoral o paralelismo com a linha bipupilar, na regio anterior, e
com o plano de Camper (plano correspondente a uma linha que une
a borda inferior da asa do nariz poro mdia do trgus), na regio
posterior (Figuras 80 a 85).

Figura 80 Viso frontal mostrando o paralelismo existente


entre a parte intraoral da rgua de Fox e a linha bipupilar

72
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 81 Vista lateral direita mostrando a ausncia de paralelismo


entre o plano oclusal do plano de orientao e o plano de Camper

Figura 82 Vista lateral esquerda mostrando a ausncia de paralelismo


entre o plano oclusal do plano de orientao e o plano de Camper

73
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 83 Desgaste de cera com esptula aquecida na oclusal


do plano de orientao superior para promover o paralelismo
entre o plano oclusal e o plano de Camper

Figura 84 Checagem da correta inclinao do plano oclusal superior direito


pela observao do paralelismo entre as duas partes da rgua de Fox

74
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 85 Checagem da correta inclinao do plano oclusal superior esquerdo


pela observao do paralelismo entre as duas partes da rgua de Fox

d) Corredor bucal
O corredor bucal o espao existente entre a superfcie vesti-
bular dos dentes posteriores e a mucosa interna da bochecha, sendo
de grande importncia funcional e esttica. Se o corredor bucal
encontrar-se invadido, poder haver comprometimento da zona
neutra com consequentes traumas bochecha pelo paciente, alm de
proporcionar aparncia desagradvel de muitos dentes na boca (Figura
85). Para o ajuste, transfere-se para o plano de orientao, com um
instrumento Lecron, a posio das comissuras labiais e, desse ponto
para posterior, desgasta-se na superfcie vestibular do plano (Figura
87). A recuperao do corredor bucal confere suavidade e mistrio
composio do sorriso (Figura 88).

75
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 86 Plano de orientao superior sem ajuste do corredor bucal.


Notar o maior volume de cera no lado direito do paciente

Figura 87 Remoo do excesso de cera na poro lateral direita do plano


de cera superior, aps a regio correspondente linha do canino

76
Parte I Prtese total removvel convencional

e) Linhas de orientao
Compreendem as linhas de orientao: a linha mdia dos dentes
anteriores, a linha alta do sorriso e as linhas dos caninos. A linha
mdia dos dentes anteriores superiores deve coincidir com a linha
mdia da face do paciente. A determinao da linha alta do sorriso
realizada pela posio do lbio superior quando o paciente realiza
um sorriso forado, marcando no plano de cera a posio do lbio
neste momento. Por fim, realiza-se a demarcao das linhas dos
caninos. Para este procedimento, demarca-se, no plano de cera, a
regio correspondente s comissuras labiais quando o paciente est
em repouso (Figura 88).

Figura 88 Vista frontal mostrando a aparncia do corredor bucal aps desgaste


do excesso de cera e as linhas de orientao (linha mdia e linha dos caninos)

77
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Dica clnica
Para definir a linha mdia no plano de orientao, o profis-
sional deve ser posicionar em frente ao paciente;
Para defini-la, pode-se utilizar um pedao de fio dental
seguindo a linha mdia da face (passando pela glabela, ponta
do nariz e metade do sulco nasolabial).

A demarcao destas linhas vai determinar as medidas que iro


guiar a escolha dos dentes anteriores superiores e, consequentemente,
dos demais dentes artificiais.
Finalizado o ajuste do plano superior, o modelo superior pode
ser montado no articulador com o auxlio do arco facial ou com o
plano de Camper. Os modelos devero ser montados no articulador
com referncias na base de gesso (split-cast) que possibilitem a sua
remontagem aps a acrilizao da prtese, na tentativa de corrigir
possveis alteraes dimensionais provenientes da polimerizao da
resina que venham a alterar as relaes oclusais. Portanto, devem
ser confeccionados trs entalhes na base do modelo (uma anterior
e dois posteriores) e vaselin-los antes de acomodar o gesso que
proporcionar a unio entre a base do modelo e a placa de montagem
do articulador (Figuras 89 a 93).

78
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 89 Tomada do arco facial da paciente para montar


o modelo superior no Articulador Semiajustvel

Figura 90 Vista do modelo funcional antes de montar em ASA. Visualizar a


aplicao de vaselina slida em toda a borda da base do modelo, incluindo as
guias de referncias, e a confeco de retenes no centro da base (estas no
devem ser isoladas com vaselina)

79
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 91 Arco facial posicionado no ASA com o modelo


superior adaptado ao plano de orientao

Figura 92 Modelo superior montado no ASA

80
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 93 Modelo superior adaptado ao plano de orientao que est


posicionado sobre a mesa de montagem (ou de Camper). Para a montagem
com a mesa de Camper, o pino deve estar posicionado no zero

Em seguida, realiza-se o ajuste do plano inferior com a finalidade


de registro da dimenso vertical de ocluso.

3.1.2 Ajuste do plano inferior


O grau de separao entre a mandbula e a maxila recebe o
nome de dimenso vertical, variando de acordo com a situao na
qual o paciente se encontra ou funo que este esteja realizando.
A dimenso vertical de repouso (DVR) definida como a distncia
vertical entre a maxila e a mandbula quando os lbios se tocam
normalmente e os msculos elevadores e abaixadores da mandbula
esto em equilbrio de contrao e os dentes no se tocam, ou seja,
em uma posio de repouso fisiolgico que independe dos dentes. J a
dimenso vertical de ocluso (DVO) definida como a distncia vertical
entre a maxila e mandbula quando os dentes esto em ocluso de
mxima intercuspidao, que no caso da prtese total corresponder
ocluso dos planos de cera. Essa diferena existente entre DVR e
DVO recebe o nome de espao funcional livre (EFL). A determinao

81
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

da DVO, posio na qual a prtese ser construda no articulador,


dever ser realizada atravs de um consenso entre os vrios mtodos
desenvolvidos para a sua anlise. Assim, os ajustes no plano de cera
inferior em pacientes edntulos bimaxilares tero incio a partir da
determinao da DVO, no se alterando mais o plano superior.
Um mtodo bastante utilizado o mtrico, no qual se determina
a altura do tero inferior da face do paciente a partir da posio
fisiolgica de repouso, da seguinte maneira:
Apenas o plano superior dever estar posicionado na boca;
A cabea do paciente deve estar desencostada da cadeira, em
posio de perfeito equilbrio no sentido anteroposterior e de
lateralidade;
Os msculos abaixadores e elevadores devem estar relaxados;
Marcam-se dois pontos na face do paciente, um acima e outro
abaixo da boca. Normalmente se utilizam ponta do nariz e
mento;
Pede-se ao paciente para deglutir a prpria saliva ou pronunciar
a letra M repetidas vezes, observando se a mandbula retorna
para a mesma posio (DVR); ao parar de repetir a consoante, o
paciente deve ser orientado a permanecer com os lbios selados
sem forar a musculatura;
Mede-se a distncia entre esses dois pontos (DVR) com o auxlio
de um compasso e uma rgua, subtraindo-se 3 mm da medida
obtida (EFL). O valor achado corresponde DVO (Figuras 94 e 95);
Ajusta-se o plano de cera inferior de forma que a DVO determi-
nada seja alcanada quando o paciente realizar a ocluso dos
planos (Figuras 96 a 99).

82
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 94 Medio, com um compasso de pontas secas, dos dois


pontos marcados no tero inferior da face da paciente

Figura 95 Distncia da DVR obtida, em milmetros

83
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 96 Plano de orientao inferior posicionado na boca da paciente.


O excesso de altura impede a perfeita ocluso entre os planos, necessitando
do desgaste da cera no plano inferior

Figura 97 Desgaste da cera na regio oclusal para permitir


a ocluso dos planos na DVO estabelecida

84
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 98 Planos em ocluso aps o desgaste da cera

Figura 99 Nova medio dos pontos marcados na face da paciente aps


o ajuste e os planos em ocluso mostra a reduo de 3 milmetros

85
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Os mtodos esttico e fontico so mais usados para se con-


firmar a funcionalidade da DVO determinada pelo mtodo anterior
(mtrico). Assim, o mtodo esttico baseia-se na reconstituio facial,
tendo como ponto bsico de referncia para esse restabelecimento
a harmonia do tero inferior da face com as demais partes da face,
tais como profundidade dos sulcos e posicionamento dos lbios. J
o mtodo fontico consiste em solicitar ao paciente que pronuncie
palavras com sons sibilantes (Mississipi, sessenta e seis), enquanto
se observa o movimento da mandbula, formando o espao funcional
de pronncia (EFP). Utilizam-se os sons sibilantes por serem os que
proporcionam menor espao fontico. Ento, se durante a fonao
de sons sibilantes, os planos de cera ficarem bem prximos, mas no
houver toque entre os mesmos, no haver tambm nos demais sons.
Este ltimo considerado o mtodo mais adequado para a conferncia
do EFL, por utilizar um parmetro fisiolgico.
Se a reabilitao for realizada em desdentado total monoma-
xilar, sugere-se iniciar o registro com o ajuste da dimenso vertical
de ocluso, pois a presena de dentes no arco antagonista pode ser
um fator limitante ao ajuste esttico.

3.1.3 Registro em Relao Cntrica e montagem


em Articulador Semiajustvel
Como na determinao da DVO, a preciso do registro da posio
de RC aumenta quando se utiliza uma associao de mtodos. Essa
posio pode variar no mesmo indivduo, no s segundo o mtodo
empregado para sua obteno, mas tambm com distintos operadores
e at mesmo em distintos perodos do dia.
O mtodo sugerido para determinao da RC a associao entre
os mtodos de manipulao e fisiolgico, guiando-se a mandbula do
paciente para uma posio mais posterior ao mesmo tempo em que se
pede para ele colocar a ponta da lngua no palato. Pode-se confirmar
a posio, solicitando-o para deglutir a prpria saliva.
Uma vez determinada a posio de RC, os planos de orientao
so fixados com o auxlio de grampos para papel aquecidos e cravados

86
Parte I Prtese total removvel convencional

na cera, sendo levados, posteriormente, ao Articulador Semiajustvel


para fixao do modelo inferior (Figuras 100 e 101).

Dica clnica
Aps o ajuste em Relao Cntrica, solicitar ao paciente que
abra e feche a boca repetidamente para avaliar se ele consegue
reproduzir, sem o auxlio do profissional, a RC determinada.
Isso sugere que a RC determinada foi guiada, mas no forada.

Figura 100 Registro realizado com o paciente em Relao Cntrica,


utilizando grampos para papel aquecidos

87
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 101 Modelo inferior montado no ASA

Dica clnica
Se o registro for realizado com grampos aquecidos, neces-
srio que o modelo superior j tenha sido montado em ASA
previamente.
Durante a montagem dos modelos em ASA, no pode haver
toque entre os modelos superiores e inferiores, nem entre
os modelos e a base de prova, pois pode causar alterao no
posicionamento das prteses na boca, levando a erro;
Deve-se conferir, durante a montagem, se as placas de monta-
gem esto em ntimo contato com os ramos superior e inferior
do ASA. Caso haja alguma desadaptao, frequentemente
associada a interposio de gesso entre placa e ramo, haver
alterao entre o registro que foi obtido em boca e o que foi
montado em ASA, intercorrendo em posteriores erros de
Relao Cntrica.

88
Parte I Prtese total removvel convencional

O registro da RC tambm pode ser obtido por encaixes macho


e fmea confeccionados na superfcie oclusal dos planos de cera. Os
encaixes negativos superiores devem ser confeccionados por desgaste
em forma de V com um Lecron, sendo um anterior e dois posteriores
bilateralmente. Os inferiores devem ser obtidos por acomodao de
uma camada de pasta zincoenlica ou politer posicionada sobre
a superfcie oclusal do plano inferior (Figuras 102 a 104). Para isso,
fazem-se ranhuras na superfcie do plano inferior e isola-se com
vaselina a superfcie oclusal do plano superior. Se o politer for
utilizado, deve-se passar adesivo no plano de orientao inferior.
Preferivelmente, a parte negativa (fmea), confeccionada no plano
superior e a positiva (macho) no plano inferior, permitindo a utilizao
do garfo para dentado sobre a superfcie oclusal do plano superior
para a montagem do modelo superior em ASA, atravs do emprego de
silicone de condensao pesada para a fixao do garfo ao plano. Com
a utilizao desta tcnica possvel na mesma sesso clnica fazer a
tomada do arco facial e o registro da RC. Quando a regio antagonista
for dentada, o registro pode ser feito diretamente sobre o plano de
cera e o refinamento do registro pode ser obtido interpondo-se uma
camada de pasta zincoenlica sobre o plano de cera.

89
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 102 Entalhes confeccionados no plano de cera superior

Figura 103 Encaixes positivos confeccionadas


com politer no plano de orientao inferior

90
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 104 Planos de orientao registrados em RC

Dica clnica
Ao realizar o registro com encaixes do tipo macho-fmea
com pasta zincoenlica ou politer, deve-se observar, durante
o registro, a coincidncia entre as linhas mdias marcadas
nos planos de orientao superior e inferior (Figura 102). Isso
ir garantir que, durante o registro em RC, o paciente no
desviou a mordida.
Quando se utiliza esse tipo de registro, o modelo superior no
precisa, necessariamente, j estar montado no ASA como
exigido no caso de registros com grampos. O profissional pode
efetuar o registro em RC e separ-lo para montar o modelo
superior e depois o modelo inferior (os encaixes permitem
que a relao seja preservada).

91
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

3.2 Seleo dos dentes artificiais


Aps o ajuste dos planos de orientao, o registro das relaes
maxilomandibulares e a montagem dos modelos em articulador,
procede-se a seleo dos dentes artificiais para que o tcnico
possa mont-los.
Durante a seleo dos dentes, os pacientes devem ser convidados
a opinar na escolha, disposio e montagem de seus dentes anteriores
artificiais. Esses aspectos devem ser discutidos entre o profissional e o
paciente, para que se possa obter o mximo de satisfao e qualidade
nas prteses totais.
Nesta fase, quatro aspectos so considerados para que os dentes
artificiais satisfaam esttica e funo necessrias. So eles: (1) mate-
rial utilizado, (2) tamanho, (3) forma e (4) cor dos dentes. Assim, so
selecionados os dentes anteriores superiores, enquanto os anteriores
inferiores e os posteriores so obtidos atravs das cartelas dos fabri-
cantes pela equivalncia com os anteriores superiores selecionados.
O material de eleio a resina acrlica ou resina composta. Os
dentes de porcelana apresentam desvantagens, como rudos durante
a mastigao, pobre unio com a resina acrlica da base da prtese
e alta dureza, que restringem a sua indicao. No que concerne
forma, sugere-se uma harmonia entre a forma da face e a forma
dos dentes. E para seleo da cor, toma-se como referncia o sexo,
a idade e a cor da pele do paciente. Para mulheres, jovens e de pele
clara, sugere-se a seleo de dentes mais claros; para homens, idosos
e/ou pacientes de pele escura, dentes mais escuros tornam-se mais
harmnicos. importante destacar que essas referncias estticas
so apenas parmetros gerais, a seleo da forma e cor dos dentes
pode ser referenciada pela preferncia do paciente.
Na seleo do tamanho dos dentes artificiais deve-se levar em
considerao a altura e a largura dos seis dentes anteriores e supe-
riores. A tcnica mais utilizada para a escolha dos dentes artificiais
se baseia nas linhas de referncias obtidas nos planos de orientao
(ENGELMEIER, 1996). Desse modo, a distncia entre as duas linhas
dos caninos, medida em curva com uma rgua flexvel, determina a

92
Parte I Prtese total removvel convencional

largura dos seis dentes anteriores superiores, de distal a distal dos


caninos (Figura 105). A distncia da superfcie oclusal do plano de
cera superior linha alta do sorriso corresponde altura da face
vestibular do incisivo central superior que o paciente necessita para
ter uma aparncia agradvel (Figura 106). Baseado nestas informaes,
o cirurgio-dentista deve consultar uma carta molde fornecida pelos
fabricantes, na qual os diversos modelos de dentes esto relacionados
de acordo com tais medidas. Assim, a partir da obteno dos dentes
anteriores superiores obtm-se os dentes anteriores inferiores e os
posteriores equivalentes.

Figura 105 Medio da distncia entre as linhas


dos caninos com uma rgua flexvel

93
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 106 Medio da distncia entre o plano oclusal e a linha alta do sorriso

Ainda, para a escolha dos dentes artificiais, sempre que possvel,


deve-se ter em mos fotografias da poca em que o paciente possua
dentes. Estas fotografias iro ajudar na escolha da forma e tamanho
dos dentes, como tambm no arranjo dentrio, para que ele seja o
mais natural possvel (Figura 107). O uso das prteses antigas como
referncia tambm pode ajudar na seleo dos dentes, sendo que
deve-se manter o que o paciente gosta e mudar aquilo que ele se
queixa em relao aos dentes.

94
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 107 Seleo dos dentes artificiais baseada


em fotografia antiga trazida pela paciente

95
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Quadro 5 Passo a passo do protocolo clnico da terceira sesso de atendimento

PROTOCOLO CLNICO
Prteses totais removveis convencionais
3 sesso

1. Registro das relaes maxilomandibulares


Ajuste do plano de orientao superior;
Suporte labial;
Altura anterior no sentido vertical do plano oclusal;
Plano oclusal;
Corredor bucal;
Linhas de orientao (linha mdia, linha
alta do sorriso, linhas dos caninos);
Determinao da Dimenso Vertical de
Repouso (DVR) e de Ocluso (DVO);
Ajuste do plano de orientao inferior;
Conferncia da DVO com os testes estticos e fonticos;
Registro da DVO em RC;
Desinfeco dos planos;
Seleo da cor dos dentes (consultar opinio do paciente);
Montagem em Articulador Semiajustvel (ASA).

2. Seleo dos dentes artificiais


Consulta, na carta molde, dos dentes que corres-
pondem s medidas das linhas de referncia;
Encaminhar ao laboratrio os planos de orientao e os mode-
los montados em ASA com as definies dos dentes que foram
selecionados (forma e cor). Os modelos devem estar devidamente
acondicionados em caixas e protegidos com plstico-bolha.

96
Parte I Prtese total removvel convencional

4 Quarta sesso clnica


4.1 Prova dos dentes montados em cera
Finalizada a montagem dos dentes artificiais, deve-se proceder
prova clnica dos dentes em cera. nessa fase que devem ser analisados
todos os aspectos obtidos durante as fases anteriores e, caso haja algo
errado, este o momento de corrigi-lo. Inicialmente, o profissional
deve avaliar a montagem dos dentes para que em seguida o paciente
possa tambm analis-la e aprov-la (Figuras 108 a 115).
Assim, seguem os aspectos que devem ser observados durante a
prova clnica dos dentes em cera, de acordo com Carreiro e Batista (2013):
A coincidncia da linha mdia nos dentes superiores com a
linha mdia da face e com os dentes inferiores;
A linha do sorriso, ou seja, se os dentes anteriores superio-
res esto montados acompanhando o sorriso do paciente e se
durante o sorriso a borda do lbio superior repousa sobre a
cervical dos dentes anteriores;
O suporte do lbio, formando um ngulo de aproximadamente
90 entre a base do nariz e a superfcie do lbio superior;
A posio dos caninos, na linha comissural;
Altura das bordas incisais, de acordo com a idade do paciente;
Plano de Camper (com a rgua de Fox);
Corredor bucal sem invaso da zona neutra;
Cor dos dentes;
Relaes maxilomandibulares: Relao Cntrica e dimenso
vertical.
A dimenso vertical avaliada pela realizao dos testes fontico
e esttico, logo, deve-se avaliar a harmonia facial do tero inferior
da face com os lbios em repouso e verificar a exposio dentria
durante a fala, bem como a correta pronunciao das palavras sem
o aspecto de fala com a boca cheia. O paciente solicitado a contar

97
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

de sessenta at sessenta e nove e repetir palavras como Mississipi


para que o CD consiga identificar a existncia do Espao Funcional de
Pronncia. Quando este espao respeitado, os dentes ficam muito
prximos uns dos outros (em torno de 2 a 3 mm), porm no se tocam.

Dica clnica
Antes de proceder avaliao da dimenso vertical, na sesso
da prova dos dentes em cera, se os planos estiverem sem
reteno, o profissional deve aplicar adesivo para dentadura
na base de prova.
Durante os testes fonticos e na conferncia da RC, o plano infe-
rior deve ser estabilizado por uma das mos do profissional.
Sugerir ao paciente que convide um amigo ou parente prximo
para a sesso de prova dos dentes em cera.

Figura 108 Caso clnico em que, na prova dos dentes em cera,


foi verificada uma alterao na RC, indicada pela falta de ocluso
entre os dentes posteriores do lado direito

98
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 109 Para contornar tal situao, foi realizado um novo registro em RC
com silicone de condensao pesada adaptada aos dentes inferiores

Figura 110 A prtese inferior levada em posio


e manipulada corretamente em RC

99
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 111 Modelo inferior posicionado para ser montado novamente em ASA

Figura 112 Vista frontal dos dentes que foram remontados em ocluso

100
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 113 Vista frontal do sorriso. Observar que, pelo fato de o lbio inferior
da paciente apresentar uma curva alterada no lado direito, h exposio dos
dentes inferiores, o que no visualizado no lado esquerdo

Figura 114 Vista lateral direita do sorriso

101
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 115 Vista lateral esquerda do sorriso

Dica clnica
O novo registro obtido e a nova montagem do modelo inferior
permite ao profissional replicar a posio correta da DVO
do paciente em RC no ASA. Com isso, o tcnico em prtese
dentria ir corrigir os dentes que no apresentaram uma
ocluso adequada e, aps a acrilizao da prtese, poder
remont-las em ASA para refinar a ocluso e minimizar as
possveis alteraes decorrentes da polimerizao da resina.
Deve-se, ento, isolar corretamente os entalhes confecciona-
dos na base do modelo para permitir uma posterior remon-
tagem pelo tcnico em prtese dentria.

102
Parte I Prtese total removvel convencional

4.2 Seleo da cor da gengiva


Por fim, realizada a escolha da cor da gengiva artificial,
podendo ser utilizada a escala de cores do Sistema Tomaz Gomes de
caracterizao (STG) de resinas. A gengiva artificial deve apresentar
a cor o mais prximo possvel da gengiva natural. No caso dos des-
dentados totais, essa seleo feita baseando-se na cor do vermelho
dos lbios. A escolha deve ser efetuada sob luz natural. Os contornos
gengivais devem parecer naturais, com arquitetura gengival e pro-
eminncias radiculares devidamente esculpidas para no alterar a
forma dos dentes e comprometer a esttica (Figura 116).

Figura 116 Seleo da cor da gengiva pelo sistema de seleo STG

103
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Quadro 6 Passo a passo do protocolo clnico da quarta sesso de atendimento

PROTOCOLO CLNICO
Prteses totais removveis convencionais
4 sesso

Prova dos dentes artificiais montados em cera


Avaliao pelo profissional
A coincidncia da linha mdia nos
dentes superiores e linha mdia facial;
A linha do sorriso;
O suporte do lbio;
1. A posio dos caninos, na linha comissural;
Altura das bordas incisais, de acordo com a idade do paciente;
Plano de Camper (com a rgua de Fox);
Corredor bucal sem invaso da zona neutra;
Cor dos dentes;
Relao Cntrica e dimenso vertical.
Avaliao pelo paciente e autorizao para acrilizao das PTs.

2. Seleo da cor da gengiva artificial

3. Desinfeo dos planos com os dentes montados

5 Quinta sesso clnica: instalao das prteses


Aps a prova dos dentes em cera e a aprovao da esttica por
parte do paciente, as prteses so enviadas ao laboratrio para que
seja realizado o processo de acrilizao. Nesse momento, o tcnico vai
substituir a base de prova e a cera por resina acrlica termopolimeri-
zvel para, em seguida, remontar as prteses no ASA, cujo objetivo
proceder o ajuste oclusal que possa ter sido modificado por causa da
alterao dimensional sofrida pela resina no processo de acrilizao
(Figuras 117 a 123). Esse processo s possvel se o modelo funcional for
montado em ASA com os entalhes isolados com vaselina. Em seguida,
as prteses passam por acabamento e polimento e so enviadas de
volta para o cirurgio-dentista para a instalao no paciente.

104
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 117 Prtese acrilizada

Figura 118 Prtese ainda presa ao modelo sendo levada ao ASA

105
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 119 Fixao da prtese e modelo ao gesso


da placa de montagem no ASA com SuperBonder

Figura 120 Posio do pino (distante da mesa) aps


a remontagem das prteses acrilizadas no ASA

106
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 121 Checagem dos contatos oclusais com papel carbono fino

Figura 122 Remoo de contatos oclusais prematuros e mal distribudos

107
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 123 Aps os desgastes dos pontos de contato insatisfatrios, o tcnico


em prtese distribui os contatos de maneira uniforme, bilateral e simultnea.
Como resultado, o pino encosta na mesa e o ajuste est finalizado

Desse modo, voltando s sesses clnicas, antes de levar a


prtese boca do paciente para instalao, realiza-se um cuidadoso
exame de sua superfcie com o intuito de remover arestas cortantes,
cristas agudas, ndulos de acrlico e resduos de gesso que possam
ferir a mucosa e realizar uma criteriosa desinfeco. Deve-se ter a
certeza de que no existem defeitos na rea de assentamento, ver
se a superfcie est polida, se as flanges e reas de freios e msculos
no possuem ngulos agudos e no esto muito espessas, e se as
bordas esto arredondadas e lisas sem sobre-extenso aparente.
Caso seja necessrio algum tipo de correo, procede-se ao polimento
da rea desgastada tendo em vista o menor acmulo de biofilme e
o conforto do paciente.
Aps o exame minucioso da prtese, deve-se ento realizar a
sua instalao (Figuras 124 a 132).

108
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 124 Vista oclusal da PT superior

Figura 125 Vista da base interna da PT superior

109
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Dica clnica
Para avaliar presena de rugosidades, o profissional pode
deslizar um algodo por toda a base da prtese. Se ele prender
em alguma regio, significa que ali h alguma irregularidade
que precisa ser removida.

Figura 126 Vista frontal da PT superior

Figura 127 Vista frontal da nova PT inferior

110
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 128 Vista da base interna da PT inferior

Figura 129 Vista frontal das prteses totais em ocluso

111
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 130 Vista frontal do sorriso da paciente com as novas prteses

Figura 131 Vista lateral do sorriso da paciente com as novas prteses

112
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 132 Viso frontal das prteses instaladas com os lbios em repouso.
Notar a exposio de 1 a 2 milmetros do incisivo central superior

Em seguida, um ajuste oclusal cuidadoso realizado com papel


carbono fino, uma broca multilaminada esfrica n. 6 ou 8 e uma pea
de mo de baixa rotao. recomendado que as correes oclusais
sejam realizadas fora da cavidade oral (Figuras 133 a 137). O processo
realizado at que os dentes artificiais apresentem contato oclusal
efetivo bilateral, bem distribudo e simultneo. O ideal que esses
contatos estejam localizados em pontas de cspides, regio de fossa
e crista marginal.

113
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 133 Checagem dos contatos oclusais com papel carbono fino

Figura 134 Vista oclusal da PT superior mostrando


os contatos oclusais da prtese sem nenhum ajuste

114
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 135 Vista oclusal da PT inferior mostrando


os contatos oclusais sem nenhum ajuste

Figura 136 Remoo dos contatos oclusais mais fortes


com uma broca carbide esfrica n. 8

115
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 137 Remoo do contato oclusal no incisivo central


com uma broca carbide esfrica n. 8. O ideal que a distribuio
dos contatos esteja nos dentes posteriores

Considerando que todas as etapas anteriores tenham sido


realizadas com sucesso, procede-se avaliao realizada pelo paciente
atravs de um espelho (Figura 138). Este um momento esperado
com ansiedade e, portanto, toda ateno dever ser dada s suas
dvidas e indagaes.

116
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 138 Avaliao das novas prteses pela paciente

Os pacientes devem ser instrudos a higienizar as prteses


maxilares e mandibulares com escova de dente mdia (Figura 139)
e sabo em barra amarelo ou creme dental e seguir as orientaes
entregues por escrito aos pacientes segundo o apndice A.

Figura 139 Orientao quanto correta higienizao das prteses totais

117
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Quadro 7 Passo a passo do protocolo da quinta sesso de atendimento clnico

PROTOCOLO CLNICO
Prteses totais removveis convencionais
5 sesso

1. Instalao
Avaliar presena de irregularidades na base da pr-
tese (arestas cortantes, porosidades etc.);
Desinfetar;
Instalar a prtese e avaliar seu correto rela-
cionamento com os tecidos moles;
Checar a Dimenso Vertical e Relao Cntrica;
Realizar ajuste oclusal;
Mostrar ao paciente para que ele avalie as novas prteses.

2. Instrues de uso e conservao da prtese

6 Sexta sesso clnica: controles


Concluda a instalao da prtese, o paciente deve retornar
aps 24 horas, 7 e 15 dias, a depender da sua adaptao s prteses.
Nessas sesses, o ajuste oclusal deve ser avaliado novamente e, se
necessrio, refinado. Avalia-se tambm a necessidade de ajuste da base
evidenciada pela presena de lceras traumticas. Nesse caso, com
uma pea reta, uma broca maxicut e pontas de polimento para resina
acrlica, so realizados leves desgastes nas reas correspondentes s
lceras e repolimento da prtese.
Para realizar o registro preciso da regio a ser desgastada, usa-
se lpis cpia ou pastas evidenciadoras. A pasta pincelada em toda
superfcie interna da sela, de modo que as marcas do pincel sejam
visveis e aplicadas na mesma direo. Deste modo, as interferncias
nos tecidos durante a colocao das prteses ou a presso excessiva
no rebordo residual podem ser mais facilmente interpretadas do que
na ausncia da pasta. A prtese cuidadosamente colocada na boca

118
Parte I Prtese total removvel convencional

realizando-se uma presso manual uniforme para revelar quaisquer


reas de presso na base que deslocam o tecido mole. As reas que
devem ser corrigidas sero aquelas onde a pasta evidenciadora foi
removida totalmente.
Quando se usa lpis cpia, este ir delimitar a regio da lcera e
transferir para a prtese (quando levada boca) o local a ser corrigido.
So necessrios retornos peridicos, a cada trs ou seis meses, para
avaliar o desempenho das prteses e realizar eventuais correes e
limpezas que sejam necessrias (Figuras 141 a 143).

Figura 140 rea ulcerada em mucosa aps instalao da prtese

119
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 141 Prtese em posio para mostrar a relao entre a borda


e a regio ulcerada previamente marcada com lpis cpia

Figura 142 Marcao na prtese da regio correspondente leso

120
Parte I Prtese total removvel convencional

Figura 143 Leso ulcerada aps a realizao do controle


(desgaste da regio delimitada pelo lpis cpia)

Quadro 8 Passo a passo do protocolo da sexta sesso de atendimento clnico

PROTOCOLO CLNICO
Prteses totais removveis convencionais
6 sesso

1. Controles
24 horas;
7 dias;
15 dias;
30 dias;
Retornos a cada 3 ou 6 meses.

121
Parte II Prtese parcial removvel
Classe I de Kennedy
Tcnica de moldagem funcional
do modelo alterado
Protocolo clnico
Quadro 9 Resumo do protocolo clnico adotado para confeco
de prteses parciais removveis Classe I de Kennedy por sesso

PROTOCOLO CLNICO
Prteses totais removveis convencionais

1 sesso Exame clnico e radiogrfico


Moldagem anatmica
Delineamento do modelo de estudo

2 sesso Preparo de boca


Moldagem de trabalho inferior

3 sesso Prova da infraestrutura metlica


Moldagem funcional Tcnica do modelo alterado

4 sesso Registro das relaes maxilomandibulares


Montagem em Articulador Semiajustvel
Seleo dos dentes artificiais

5 sesso Prova dos dentes em cera


Seleo da cor da gengiva

6 sesso Instalao

7 sesso Controle

123
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

1 Primeira sesso clnica


1.1 Exame clnico e radiogrfico
Os dados obtidos durante as primeiras consultas devem ser
analisados, valorizados e trabalhados na etapa do planejamento que
provm do trip formado pelo exame clnico, exame radiogrfico e
avaliao dos modelos em delineador e, quando necessrio, tambm
montados em articulador. A confiabilidade gerada pelos dados dessas
trs fontes resultar em um plano de tratamento cuja execuo venha
de fato representar soluo ao problema odontolgico do paciente.
Assim, procedimentos de anlise e planejamento precisam ser con-
siderados elementos-chave na fase de diagnstico do tratamento
(CARREIRO; BATISTA, 2013).
Na anamnese os objetivos principais devem ser conhecer o perfil
do paciente e avaliar a existncia de problemas de sade sistmicos ou
locais, bem como de problemas fsicos que possam afetar o tratamento.
Antes do exame intraoral dos elementos dentrios uma profilaxia deve
ser realizada e o exame pode ser concludo aps anlise radiogrfica
e realizao do molde para obteno do modelo de estudo.
Nesta etapa de exame clnico, devem ser anotadas todas as infor-
maes sobre o paciente, e todos os dados obtidos devem ser registrados
em ficha clnica. Estes dados serviro de base para o planejamento
do tratamento. Aps uma anamnese completa o cirurgio-dentista
deve ter subsdios para a verificao do estado de sade geral e oral,
assim como para avaliao da histria e expectativa do paciente em
relao ao tratamento. Durante o exame extraoral alguns aspectos
como assimetria facial, forma do rosto e condies da articulao
temporomandibular devem ser verificados (Figuras 144 e 145). No
exame intraoral deve-se avaliar condies dos tecidos moles, palpao
muscular, a altura do rebordo (alto, normal ou reabsorvido), o tipo
de mucosa (flcida, rgida ou compressvel) e a distncia da margem
gengival at o assoalho bucal, de forma a planejar o tipo de conector
maior mandibular (Figuras 146, 147 e 148).
Para avaliao dos dentes pilares, observam-se caracters-
ticas como condies de suporte sseo e periodontal, mobilidade,

124
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

integridade das superfcies coronrias dos dentes remanescentes,


nmero e distribuio dos dentes remanescentes e alteraes da
ocluso e plano oclusal devem ser observadas e registradas. Algumas
condies mais crticas como a presena de mobilidade dental, por
exemplo, no necessariamente contraindicam o uso desse dente como
pilar, apenas sugere que cuidados adicionais devam ser tomados na
indicao, no planejamento e na execuo da PPR com o intuito de
conseguir melhores condies de estabilizao atravs da ao de
conteno proporcionada pelo tratamento prottico. Neste sentido,
todas as caractersticas registradas devem ser bem avaliadas e pon-
deradas no momento do planejamento. Informaes a respeito do
uso e condies das prteses antigas do paciente ainda devem ser
obtidas (Figura 149).
Aps esses procedimentos, ainda devem ser realizados os exames
radiogrficos dos dentes pilares (Figuras 150 e 151) com a finalidade
de determinar a proporo coroa/raiz de dentes remanescentes e
a condio do tecido sseo associado, bem como para avaliao de
possveis alteraes periapicais e da qualidade de obturao endo-
dntica de dentes pilares; as radiografias interproximais podem ser
teis na identificao de crie proximal de dentes remanescentes
(CARREIRO; BATISTA, 2013). Alm disso, uma radiografia panormica
pode ser solicitada a fim de se obter mais informaes a respeito de
alguma alterao nos ossos maxilares que possam ser importantes
para o diagnstico e planejamento teraputico do caso (Figura 147).

125
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 144 Vista extraoral frontal do tero


inferior da face com as prteses antigas

Figura 145 Vista extraoral lateral do tero inferior


da face da paciente com as prteses antigas

126
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Dica clnica
Durante essa etapa, pode-se realizar fotografias do paciente,
tanto frontal quanto de perfil, para futuras comparaes e
arquivamento do estado pr-tratamento.

Figura 146 Vista intraoral frontal no momento do exame clnico inicial

127
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 147 Vista oclusal do arco inferior

128
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 148 Medio da distncia entre o assoalho bucal e a margem gengival


para auxlio no momento da escolha do tipo de conector maior

Nota: importante que a medida da distncia do assoalho da boca at as margens


gengivais dos dentes inferiores seja obtida na boca do paciente, e no no modelo
de gesso, pois as obtidas no modelo podem ser diferentes que as obtidas na boca.

Figura 149 Vista intraoral frontal da prtese superior antiga em posio

129
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 150 Radiografia periapical de pilar direto do lado direito

Figura 151 Radiografia periapical de pilar direto do lado esquerdo

130
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 152 Radiografia panormica

De posse dos achados clnicos e radiogrficos pode se fazer


necessria a realizao de algum tratamento prvio, como raspagem
e alisamento coronrios e/ou radiculares ou endodontia em um ou
mais elementos. Para esclarecimentos quanto ao plano de tratamento
individualizado necessrio que o paciente tenha conhecimento a
respeito das limitaes do caso dele e s aps isso o mesmo assinar
um Termo de Cincia concordando com o tratamento proposto e afir-
mando ter conhecimento das possveis limitaes do caso informadas
pelo CD. Somente aps isso o tratamento com a reabilitao oral por
meio da confeco da prtese pode ser de fato iniciado.

131
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Quadro 10 Possveis limitaes que podem ser identificadas no exame clnico


do paciente desdentado parcial e as implicaes no tratamento em si

LIMITAES E TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO CORRESPONDENTE

Diagnstico e tratamento da causa, a qual pode estar


relacionada com algum grau de Disfuno Temporo-
Limitao de mandibular. Se este for o caso, o tratamento adequado
abertura bucal pode incluir a confeco de placas oclusais ou PPR
provisrias, exerccios fisioterpicos e farmacoterapia,
entre outros.

Nestes casos h uma tendncia a maior resilincia da


fibromucosa que recobre o rebordo;
Execuo de moldagem funcional visando a melhor
adaptao da base da prtese sobre o rebordo e menor
Rebordo inferior movimento de bscula, com localizao do apoio dis-
posterior muito tante do espao prottico;
reabsorvido Maior recobrimento possvel da fibromucosa da rea
chapevel com o intuito de distribuir melhor os esfor-
os sobre o osso alveolar, minimizando assim os riscos
de reabsoro ssea acelerada;
Controle posterior peridico mais frequente.

Discusso com o pacientes sobre alternativas que pos-


Dentes mal sam melhorar o resultado esttico, como tratamento
posicionados ortodntico, restauraes ou desgastes. Caso o paciente
ou girados opte por no alterar a sua condio inicial, este deve
estar ciente das limitaes estticas do caso.

Pouco espao
entre a margem Indicao do conector maior mais apropriado para o
gengival lingual caso. Quando este espao for inferior a 7 mm usar o
e o limite com o conector maior do tipo placa lingual.
assoalho bucal

132
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Avaliao do grau de mobilidade dentria e forne-


cimento de esclarecimentos ao paciente quanto ao
Comprometimento prognstico dos dentes e do tratamento;
periodontal dos Instruo adequada de higiene bucal e planejamento
dentes pilares prottico aliados ao estabelecimento de visitas de
manuteno para auxiliar na preveno do desenvol-
vimento ou aumento da mobilidade dental.

Uso correto dos grampos de reteno mais indicados


para reas de extremidade livre;
Ausncia de pilar Mesializao do ponto de aplicao das cargas oclusais
posterior bilateral sobre a sela e base: eliminao do segundo molar ou
com formao de diminuio das dimenses mesiodistais dos dentes
brao de alavanca artificiais. Quanto mais prximo do ltimo dente de
suporte for a aplicao da carga oclusal, menor ser
o brao de alavanca.

Aumento da rea chapevel da base para melhor dis-


tribuio de foras;
Duplo sistema
Moldagem funcional para melhor adaptao da base
de suporte:
da prtese;
dentoperiodontal
e fibromucoso Estabelecimento de contato preciso da sela da PPR com
o rebordo residual de forma a favorecer o suporte e
a estabilidade.

Valorizao do contato inicial com o paciente, a fim de


verificar suas necessidades, expectativas, frustraes
Alta expectativa e desejos;
do paciente
Determinao da aplicabilidade das expectativas
em relao ao
frente as condies orais e fsicas;
tratamento
Reconhecimento de quais problemas do paciente
podem realmente ser resolvidos.

Identificao do perfil psicolgico: receptivo, ctico,


histrico ou indiferente. Este perfil poder influenciar
Perfil psicolgico
no grau de dificuldade do tratamento clnico, assim
como o sucesso ou a falha dos resultados finais.

133
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

1.2 Moldagem de estudo


O prximo procedimento a ser realizado ainda nesta etapa
clnica a moldagem de estudo por meio de moldeiras perfuradas
pr-fabricadas.
A moldagem preliminar ou de estudo visa a obteno de um
modelo anatmico, que contenha informaes anatmicas sobre os
dentes e os rebordos residuais, e servir para a avaliao no deline-
ador, montagem em Articulador Semiajustvel para a avaliao da
ocluso, do espao para os dentes artificiais, confeco de moldeiras
individuais (quando necessrio) e planejamento da estrutura metlica
da prtese (CARREIRO; BATISTA, 2013).
Para o arco inferior, devido ao fato de ser parcialmente des-
dentado, as moldeiras podem ser para dentado em ao inoxidvel. A
moldeira deve ser selecionada de acordo com a extenso e profundidade
do rebordo. Caso a moldeira fique curta, a mesma pode ter suas bordas
individualizadas com materiais como cera perifrica para moldagem
ou cera utilidade. A moldeira deve ser escolhida por tentativas a
partir do tamanho mdio, e a mesma deve recobrir toda a extenso
do rebordo deixando 2 a 3 mm de espao livre em todos os sentidos.
A sua seleo deve ser feita previamente a insero do material de
moldagem em seu interior (Figura 153). Como material de moldagem,
o hidrocoloide irreversvel alginato est adequado para o uso neste
momento e o mesmo deve ser utilizado, conforme as especificaes
do fabricante tanto quanto a proporo como quanto a manipulao,
para obteno dos modelos de estudo (Figuras 154 e 155). Apesar de
no ser o material de maior estabilidade dimensional ou capacidade de
cpia, o alginato apresenta condies satisfatrias para ser utilizado
como material de eleio para moldagens de diagnstico e de trabalho
para PPR. Este material fcil de usar e apresenta baixo custo, por
isso um dos materiais de moldagem mais utilizados em Odontologia.

134
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 153 Teste da insero da moldeira durante a escolha da mesma

Dica clnica
O tamanho da moldeira escolhido por tentativas, sempre
comeando com a moldeira de tamanho mdio.

135
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 154 Incio da mistura de p e lquido para manipulao de alginato

Dica clnica
O alginato fornecido na forma de p e o mesmo deve ser
proporcionado com a medida disponibilizada pelo fabricante,
a fim de evitar erros de proporo que facilitem a distoro
do molde;
Normalmente so utilizadas duas colheres-medida de p
para a moldagem da arcada inferior, e trs para a superior.

136
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 155 Manipulao de alginato

Nota: o p deve ser misturado gua por meio de espatulao vigorosa para
formar uma massa viscosa, a qual produzir um gel elstico aps uma srie de
reaes qumicas.

O cirurgio-dentista deve estar em p durante os procedimen-


tos e, durante a moldagem inferior, deve ficar direita e em frente
ao paciente, pois isso lhe permite levar a moldeira na mo direita
enquanto manipula o ngulo direito da boca do paciente com a mo
esquerda. Aps manipular e preencher a moldeira com alginato
(Figura 156), a mesma deve ser apreendida pelo cabo com os dedos
indicador e polegar. Com o indicador esquerdo, afasta-se a comissura
labial direita, e com a moldeira carregada afasta-se a comissura do
lado oposto. Com um movimento de rotao na moldeira a mesma
pode ser introduzida na boca (Figura 157). Aps a centralizao da
moldeira com a linha mdia da face do paciente o profissional deve
posicionar-se em frente ao paciente e aps realizao de compresso
bilateral e simultnea (Figura 158), o paciente deve ser orientado para
levantar a lngua. Ao mesmo tempo em que se mantm a compresso
bilateral com uma das mos a mo livre deve fazer o tracionamento

137
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

da musculatura de lbios e bochechas, a fim de levar o material de


moldagem para prximo da periferia da rea chapevel (Figura 159).
Simultaneamente a esses movimentos, o paciente deve ser orientado
para levantar a lngua. A moldeira deve ser mantida em posio durante
o perodo total de geleificao do alginato. Aps isso, o molde pode
ser retirado da boca para ser analisado (Figura 160).
O molde do arco inferior, para ser considerado ideal, deve
apresentar bordas arredondadas, espessura uniforme do material
de moldagem, superfcie do material distribuda uniformemente na
moldeira, correta centralizao e reproduo detalhada da anatomia
do rebordo residual e dos dentes remanescentes. Se houver bolhas
em reas crticas, extenso limitada ou deslocamento do material da
moldeira deve-se repetir o procedimento.
Idealmente, o molde de alginato deve ser vazado imediatamente
aps o ato de moldagem, lavagem em gua corrente e desinfeco.
Depois de ter sido aprovado, este deve ser lavado em gua corrente,
para remover saliva e possveis traos de sangue. Aps o processo
de lavagem, o molde deve ser borrifado com hipoclorito de sdio
a 1% ou glutaraldedo a 2%, e acondicionado em recipiente ou saco
plstico fechado por 10 minutos (Figuras 161 e 162). Aps esse tempo,
o desinfetante deve ser removido pela lavagem em gua corrente.

138
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 156 Moldeira carregada com alginato

Figura 157 Introduo da moldeira carregada com alginato na boca

139
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Dica clnica
A altura ideal do paciente quando a comissura labial est
na altura do cotovelo do profissional.

Figura 158 Compresso bilateral e simultnea na regio de pr-molares


durante o perodo de geleificao do alginato

140
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 159 Manipulao da musculatura de lbios


e bochechas durante a moldagem

Figura 160 Molde obtido

141
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 161 Soluo de hipoclorito de sdio a 1% sendo borrifada sobre o molde

Figura 162 Acondicionamento do molde em saco plstico

142
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Aps a liberao do paciente, o vazamento dos moldes deve


ser feito com gesso pedra. A manipulao do gesso deve ser feita
com observncia da proporo gua/p fornecida pelo fabricante. O
vazamento deve ser feito sob vibrao, colocando-se pequenas pores
de gesso. O gesso deve fluir por todo o molde e novas pores de gesso
devem ser colocadas apenas nas reas onde o gesso j penetrou, para
evitar a incluso de bolhas de ar. A parte crtica da impresso (dentes
e rebordo) pode ser preenchida com o gesso pedra tipo III ou IV e,
aps a presa inicial do gesso pedra tipo III ou IV, pode-se adicionar
o gesso de base (pedra tipo III), tomando-se o cuidado de hidratar
o modelo j vazado, preferencialmente em gua gessada. A regio
correspondente lngua deve ser preenchida com algum material
como toalhas de papel ou algodo sobre o qual deve ser recoberto
com uma fina camada de alginato manipulado para formar a base
do modelo para posterior anlise em delineador (Figuras 163 a 167).
O modelo deve ser removido do molde aps a presa final do gesso,
cerca de 45 a 60 minutos aps o vazamento.

Figura 163 Pequena poro de gesso sendo colocada sobre


a regio correspondente rea dentada do molde

143
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 164 Gesso recobrindo a poro correspondente rea dentada do molde

Figura 165 Gesso sobre a poro correspondente


rea dentada e ao rebordo alveolar

144
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 166 Papel toalha umedecido colocado na regio correspondente


lngua para facilitar o vazamento com formao de uma base para o modelo

Nota: quando esse cuidado no tomado, pode-se deparar com uma dificuldade de
remover o modelo, devido o gesso do vazamento recobrir a moldeira, ou mesmo o
risco do modelo em ferradura fraturar durante sua remoo ou manuseio.

Figura 167 Molde aps vazamento, durante o tempo de presa do gesso

145
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

1.3 Delineamento do modelo de estudo


O delineamento o procedimento de diagnstico que visa obter
informaes a respeito da forma e do contorno dos dentes pilares e
tecidos adjacentes. Tais informaes possibilitam o planejamento
dos preparos dos dentes pilares da PPR (planos-guia, rea retentiva,
adequao do equador prottico e nichos). Com a obteno dos mode-
los de estudo (Figura 168), o delineamento do modelo inferior tem a
finalidade de selecionar a trajetria de insero e remoo e planejar
o preparo dos dentes pilares pode ento ser realizado (Figura 169).
A anlise do modelo de estudo permite a avaliao do contorno de
tecidos duros e moles e d informaes importantes sobre o espao
que a PPR deve ocupar. Em casos especiais, como quando o paciente
apresenta ausncia de conteno posterior, ou alteraes de plano
oclusal, os modelos podem ser montados em articulador, para se avaliar
a ocluso dentria e verificar a existncia de espao interoclusal para
a colocao dos componentes metlicos da PPR.
As superfcies axiais dos dentes pilares e tecidos adjacentes
devem ser analisados de acordo com 4 fatores determinantes: planos-
guia (Figura 170), rea retentiva (Figura 171), interferncias osseo-
mucosas e estticas.
Os planos-guia so definidos como paredes axiais dos dentes
pilares, planas e paralelas entre si e trajetria de insero/remoo
determinada. Sempre que possvel, deve-se usar o maior nmero de
planos-guia disponveis. Estes planos devem apresentar de 2-4 mm
de altura e localizar-se nos teros mdio e oclusal. O posicionamento
dos braos de reciprocidade sobre planos-guia permite a obteno de
reciprocidade efetiva, mantendo o dente pilar rigidamente apoiado
quando d passagem do brao de reteno pelo equador prottico,
neutralizando a ao de cargas laterais sobre o dente. No primeiro
momento, deve-se procurar planos-guia nas superfcies proximais
adjacentes a rea desdentada. Se a ocorrncia de planos-guia naturais
no for detectada, deve-se, durante a anlise do modelo de estudo,
identificar paredes axiais dos dentes pilares que possam ser preparadas
para tal funo (CARREIRO; BATISTA, 2013).

146
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

As reas retentivas so caracterizadas pela presena de um tri-


ngulo formado pela superfcie axial do dente pilar, hastes horizontal
e vertical do disco calibrador. Para quantificao das reas retentivas
a ponta calibradora de reteno de 0,25 mm do delineador deve ser
utilizada, pois esta se apresenta dentro dos limites de tolerncia
biolgica do dente contra a fora lateral da ponta ativa do grampo e
apresenta-se compatvel com a flexibilidade da liga de cobalto-cromo
(Co-Cr), usualmente empregada para estruturas. Para se obter a quan-
tidade de reteno satisfatria quando se utiliza a ponta calibradora
de 0,25 mm (reteno horizontal), o campo de ao retentivo (reteno
vertical) deve apresentar-se entre 1,0 e 2,5 mm, pois se for menor
que 1,0 mm, o ngulo de convergncia fica exageradamente grande,
e, se for maior que 2,5 mm, pode haver dificuldade de se obter rea
de tamanho correspondente na superfcie oposta para o grampo de
oposio (CARREIRO; BATISTA, 2013).
Em relao aos retentores diretos importante destacar que
para sua atuao com o princpio biomecnico de reciprocidade
acontecer o campo de ao do grampo de reteno deve ser menor
ou igual ao campo de ao do grampo de oposio. Quando o campo
de ao do grampo de reteno estiver extenso em relao ao campo
de ao do grampo de oposio, deve-se adequar o equador prottico,
executando-se um desgaste com ponta diamantada tronco-cnica
acima do equador prottico, diminuindo o campo de ao expulsivo
do grampo de reteno. Na superfcie axial em que ser posicionado o
grampo de oposio, usualmente as superfcies linguais ou palatinas
apresentam-se com o equador prottico no tero oclusal da superfcie
axial, sendo necessria a execuo de plano-guia para acomodar
o grampo de oposio (Figura 172). Esse procedimento realizado
quase que exclusivamente em dentes posteriores, principalmente nos
inferiores, que esto frequentemente inclinados para lingual com o
equador prottico prximo ao tero oclusal. Um recontorno mnimo
pode melhorar a posio da linha equatorial para permitir a colocao
do brao de reciprocidade do grampo de oposio. Esse recontorno
deve ser executado com o auxlio de um guia de transferncia, como
os utilizados para a confeco de planos-guia.

147
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Os apoios devem estar localizados na mesial do dente pilar


vizinho ao espao prottico, e os retentores diretos devem ser do tipo
grampos de Roach para diminuir o movimento da prtese em direo
ao rebordo alveolar remanescente (CARR; MCGIVNEY; BROWN, 2005).
Os conectores menores devem ser planejados de tal forma a evitar
o contato com a gengiva marginal livre, retentores indiretos devem
ser planejados para minimizar o movimento da prtese em torno da
linha de fulcro e os planos-guia devem promover o assentamento da
prtese em um nico eixo de insero e remoo. O retentor indi-
reto , portanto, um componente que apresenta funo principal de
estabilizar a PPR, reduzindo os movimentos que ocorrem em torno
da linha de fulcro, funo em geral executada por um apoio incisal,
oclusal ou de cngulo, que se apoia em um nicho adequadamente
confeccionado. Dependendo da necessidade do caso, o retentor indireto
pode ser representado tambm pelo conector maior mandibular do
tipo placa lingual.
Para transferir os planos-guia do modelo de estudo para boca,
devem ser confeccionados guias de transferncia de resina acrlica
autopolimerizvel com as seguintes caractersticas: apresentar altura
de 3 a 5 mm, estender-se no mnimo at a metade do dente adjacente,
apresentar-se convexo e no ultrapassar o equador prottico. Utilizando
como referncia o preparo previamente confeccionado no modelo
de estudo, executa-se o desgaste do guia de transferncia com broca
cilndrica em pea reta adaptada ao delineador (Figuras 173, 174 e 175).

148
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 168 Modelo de estudo inferior

Figura 169 Modelo colocado sobre a mesa porta-modelo do delineador

149
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 170 Avaliao da presena de plano-guia, na face


proximal de dente pilar, com a faca de corte lateral

Dica clnica
O bom senso importante para evitar desgastes excessivos
em um pilar. Se um dente necessitar de desgaste excessivo
para confeco de plano-guia deve-se optar por modificar o
posicionamento da mesa porta-modelo para que o desgaste
seja reduzido, mesmo que outros dentes passem a necessitar
de preparo.

150
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 171 Avaliao da presena de rea retentiva, na face vestibulodistal


de dente pilar, com o disco calibrador de 0,25 mm

Figura 172 Local na face lingual onde deve ser avaliado o campo de ao do
grampo de oposio. Neste local no deve haver reas retentivas

Nota: esta avaliao deve ser feita em todas as superfcies linguais dos dentes pilares.

151
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 173 Guia de transferncia confeccionado


sobre o dente pilar direto e o dente vizinho

Figura 174 Guia de transferncia sendo preparado com base no plano-guia


e com auxlio de broca cilndrica longa montada em pea reta acoplada
na haste vertical mvel do delineador

152
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 175 Conferncia do plano-guia preparado com a faca de corte lateral

Quadro 11 Passo a passo do protocolo clnico da primeira


sesso de atendimento de paciente desdentado parcial

PROTOCOLO CLNICO
Prteses parciais removveis convencionais
1 sesso

1. Exame clnico e radiogrfico

2. Obteno do modelo anatmico superior e modelo de estudo inferior

3. Desinfeco dos moldes

4. Delineamento do modelo de estudo

5. Planejamento da estrutura metlica

6. Preparo das guias de transferncia

153
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

2 Segunda sesso clnica


2.1 Preparo de boca e moldagem de trabalho
O preparo de boca constitudo por uma srie de procedimentos
que vo reparar, alterar ou proteger os dentes remanescentes, exe-
cutados com o objetivo de impedir ou redirecionar foras adversas
que possam incidir sobre os dentes de suporte, o periodonto de sus-
tentao do osso alveolar e da crista ssea alveolar residual, obtendo
reteno e suporte para uma PPR pelo mximo perodo (JORGE et al.,
2006; TODESCAN et al., 1998). O preparo de boca especfico para PPR
guiado pelo delineamento: planos-guia, rea retentiva, adequao do
equador prottico e confeco de nichos. O preparo de boca especfico
responsvel por alteraes da forma e do contorno dos dentes pilares,
para proporcionar melhor direcionamento das foras advindas da
mastigao e da trajetria de insero e remoo e tambm tem a
finalidade de promover reteno, estabilidade e suporte prtese.
Alm das alteraes de contorno, os nichos devem ser preparados
com a finalidade de promover a transmisso correta de foras para
os dentes pilares e permitir espao interoclusal para os apoios. Para
viabilizar a direo axial das cargas associado a um bom resultado
esttico, interessante buscar a confeco de nichos cingulares,
sendo frequentemente necessria a confeco de uma restaurao
com resina composta aumentando o tamanho do cngulo, para, em
seguida, o nicho ser preparado. O nicho lingual, ou de cngulo, deve
apresentar a forma de degrau com o longo eixo do dente, tanto no
sentido mesiodistal como no sentido proximal. Os nichos em dentes
posteriores devem apresentar forma triangular arredondada, com
vrtice voltado para o centro do dente e a parte mais larga voltada
para proximal. No sentido vestbulo-lingual deve envolver metade
da distncia entre as pontas das cspides vestibular e lingual. No
sentido mesiodistal, deve estender-se at metade da raiz em den-
tes monorradiculares e em dentes com mais de uma raiz, abranger
pelo menos uma delas. A profundidade deve ser de 1,5 mm.Todo o
preparo deve ser restrito ao esmalte dentrio, por se tratar de um
preparo para instalao de uma prtese removvel. Assim, com base

154
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

no delineamento previamente realizado, deve ser executado o preparo


dos dentes pilares com a confeco planos-guia, reas retentivas e
de nichos (Figuras 176 a 180).

Figura 176 Profilaxia prvia realizao do preparo de boca

155
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 177 Adaptao do guia de transferncia e realizao


do plano-guia na face proximal de dente pilar direto

Dica Clnica
Na boca, os guias devem ser cimentados com cimento provi-
srio ou com uma gota de cola SuperBonder para facilitar
o preparo.

156
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 178 Confeco de nicho sobre restaurao de resina


confeccionada para aumentar a regio de cngulo

Dica clnica
Para a sua obteno dos nichos, podem ser utilizadas pontas
diamantadas desenvolvidas especialmente para o preparo de
nichos (2131 ou 2130, KG SORENSEN), posicionadas paralelas
ao longo eixo do dente;
Estas pontas podem ser usadas tanto para dentes anteriores
como para posteriores.

157
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 179 Confeco de nicho oclusal no pr-molar

Figura 180 Vista oclusal nos nichos preparados

158
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Quando, aps a seleo da trajetria de insero, no houver


rea retentiva nos pilares selecionados, haver a necessidade de modi-
ficar por acrscimo ou decrscimo, o contorno dental. A opo mais
conservadora e segura o acrscimo de resina composta (Figura 181).

Figura 181 rea retentiva criada por acrscimo de resina composta

Em seguida, a moldagem para obteno do modelo de trabalho


inferior pode ser realizada. A moldagem deve ser iniciada com silicone
de condensao massa densa na regio correspondente rea des-
dentada. O silicone deve ser recortado 2-3 mm alm da rea dentada
para permitir espessura adequada para o alginato que posteriormente
deve ser colocado sobre a silicona e nos espaos vazios da moldeira
(Figuras 182 a 184). Antes de levar a moldeira carregada com alginato
em posio uma poro do material deve ser colocada sobre a regio

159
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

dos nichos para evitar a formao de bolhas nessa rea (Figura 185).
O molde obtido deve ter sua qualidade conferida antes de ser vazado
(Figura 186). O modelo de trabalho, vazado com gesso especial Durone,
tipo IV, deve ser levado novamente ao delineador para avaliao da
qualidade do preparo de boca. A trajetria de insero recuperada
usando-se como referncia os planos-guia preparados ou j existentes.
Em seguida, as reas retentivas so conferidas com o auxlio do disco
calibrador de 0,25 mm (Figuras 187 e 188). Confirmada sua preciso,
a trajetria de insero e remoo deve ser registrada (Figuras 189 a
191). Caso exista impreciso entre o que foi planejado no delineamento
e o que foi obtido com o preparo de boca, ajustes nos preparos devem
ser executados e novo modelo de trabalho deve ser obtido.
O modelo de trabalho, com a trajetria de insero registrada,
e o modelo de estudo com o desenho da estrutura metlica so
enviados para o laboratrio de prtese dentria para a confeco
da estrutura metlica.

Figura 182 Silicone de condensao aps moldagem da regio


do rebordo alveolar na regio posterior do arco inferior

160
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 183 Remoo do excesso de silicona com Lecron. O excesso


deve ser recortado 2-3 mm alm do ltimo dente pilar

Figura 184 Moldeira de estoque com silicona de condensao


pronta para ser carregada com alginato

161
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 185 Poro de alginato sendo colocada sobre a face lingual dos dentes
inferiores a fim de evitar a formao de bolhas na rea dos nichos

Figura 186 Vista superior do molde obtido

162
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 187 Conferncia de rea retentiva com disco calibrador de 0,25 mm

Figura 188 Conferncia de rea retentiva com disco calibrador de 0,25 mm

163
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 189 Conferncia da existncia de plano-guia

Figura 190 Perfurao do modelo com pea reta acoplada no delineador


para posterior registro da trajetria de insero e remoo da prtese

164
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 191 Insero de pino-guia, fixado com resina acrlica,


para registro da trajetria de insero e remoo da prtese

Um desenho da estrutura metlica planejada deve ser enviado


juntamente com o modelo de trabalho, no modelo de estudo, ou na
requisio do laboratrio (Figuras 192 a 194). Durante o planejamento
das prteses dentomucosossuportadas, outros aspectos tambm
devem ser considerados para garantir a transmisso adequada das
foras ao dente pilar e ao rebordo residual, dos quais podemos citar
a reduo do nmero de dentes artificiais posteriores, a extenso das
selas at o final do rebordo e modificaes no desenho da estrutura.
No modelo superior, em caso de paciente desdentado total superior,
devem ser feitos a delimitao da rea chapevel e os alvios a fim de se
confeccionar a moldeira individual. Aps isso o modelo superior deve
ser enviado para o laboratrio para confeco da moldeira individual.

165
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 192 Modelo de estudo com desenho da estrutura metlica. O conector


maior est indicado no desenho como do tipo placa lingual. Alm disso, os locais
que devero conter apoios tambm devem estar indicados

166
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 193 Modelo de estudo com desenho da estrutura metlica


e indicao do tipo de grampo a ser utilizado do lado direito

Figura 194 Modelo de estudo com desenho da estrutura metlica


e indicao do tipo de grampo a ser utilizado do lado esquerdo

167
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

2.2 Moldagem funcional superior


A moldagem funcional superior foi realizada em confor-
midade com os passos j descritos anteriormente para pacientes
desdentados totais.

Quadro 12 Passo a passo do protocolo clnico da segunda


sesso de atendimento de paciente desdentado parcial

PROTOCOLO CLNICO
Prteses parciais removveis convencionais
2 sesso

1. Preparo dos elementos pilares


Plano guia;
rea retentiva;
Adequao do equador prottico;
Preparo dos nichos.

2. Obteno do modelo de trabalho


Utilizar um material mais consistente, para reali-
zar a moldagem da extremidade livre, o qual pode
ser a silicona de condensao, massa densa;
Recortar possveis excessos da silicona e tambm
recortar a rea correspondente aos ltimos dentes
pilares casos os mesmos tenham sido copiados;
Em seguida, espatular o alginato e utiliz-lo por cima
da silicona de condensao, para realizar a cpia
dos dentes e refinar a cpia do tecido mole;
Aplicar alginato nos nichos antes da insero da moldeira;
Inserir a moldeira com alginato;
Conferir se o molde est adequado, observando a cpia
adequada dos dentes, nichos preparados e das inseres
musculares, bem como a extenso do rebordo residual;
Vazar o molde para obteno do modelo de trabalho.

168
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

3. Delineamento do modelo de trabalho para conferncia da adequao


do preparo de boca e registro da trajetria de insero/remoo
Posicionar o modelo de estudo na platina do delineador;
Posicionar o plano oclusal perpendicu-
lar a haste vertical do delineador;
Encontrar planos guias utilizao da ponta em forma de faca;
Determinar as reas retentivas utiliza-
o do disco calibrador 0,25 mm;
Identificar as interferncias utilizao da faca;
Avaliar o fator esttica;
Registrar a trajetria de insero e remoo da prtese.

4. Desenho da estrutura metlica no modelo do estudo e envio dos


modelos ao laboratrio para confeco da estrutura metlica
Os modelos de estudo (com o desenho da estrutura metlica) e trabalho,
junto com a requisio laboratorial contendo as instrues ao laboratrio,
devem ento ser acondicionados e enviados ao laboratrio.

5. Moldagem funcional superior


Ajuste da moldeira superior;
Moldagem do selado perifrico superior com godiva de baixa fuso;
Avaliar a aparncia da moldagem (opaci-
dade,uniformidade e espessura);
Realizar os testes de reteno e estabilidade;
Remover os excessos de godiva que escor-
reram para dentro da moldeira;
Moldagem funcional propriamente dita;
No caso de pasta zincoenlica, no precisa acrescentar adesivo;
Se o material de moldagem for elastomrico, passar adesivo
em toda a moldeira, com especial ateno nas bordas;
Remover os excessos de material de moldagem;
Realizar a desinfeco do molde com hipoclorito de sdio
a 1% por 10 minutos, acondicionado em saco plstico;
Confeccionar a dicagem do moldes com cera utilidade;
Vazar o molde com gesso pedra.

169
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

3 Terceira sesso clnica


3.1 Prova da estrutura metlica
De acordo com Carreiro e Batista (2013) o primeiro passo desta
sesso deve ser a conferncia do desenho da estrutura metlica no
modelo (Figura 195), que deve estar em harmonia com o planeja-
mento encaminhado ao tcnico no modelo de estudo ou em ficha de
requisio com o desenho da estrutura. Em seguida, deve-se avaliar
o acabamento e polimento e a adaptao da estrutura. Ao remover a
estrutura do modelo, deve-se verificar se h reas de gesso desgas-
tadas, pois elas podem indicar que estruturas rgidas esto em reas
retentivas. Caso existam, essas superfcies abrasionadas no modelo
sero provavelmente as superfcies onde a estrutura metlica no se
adaptar na boca.

Figura 195 Anlise da estrutura metlica no modelo de trabalho

Aps a anlise da estrutura no modelo, o posicionamento da


estrutura sobre os dentes suporte pode ser realizado (Figuras 196 e
197), com as pontas dos dedos sobre os apoios, aplicando-se leve presso

170
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

na direo de insero (KLIEMANN; OLIVEIRA, 2002). Para ajustar a


estrutura metlica da PPR, o cirurgio-dentista deve identificar reas
de interferncia e compresso, o que pode ser obtido com o uso de
agentes evidenciadores como: carbono lquido, corretivos brancos
base de gua e pastas indicadoras de presso. O evidenciador deve
ser aplicado estrutura nas superfcies de contato com os dentes
em uma fina e uniforme camada. Em seguida, a estrutura metlica
alinhada sobre os dentes com presso digital sobre os apoios, de
forma bilateral (CARREIRO; BATISTA, 2013). A estrutura nunca deve
ser forada ao local se encontrar resistncia significativa. Em seguida,
a estrutura metlica pode ser removida da boca com cuidado para
no distorcer o material evidenciador utilizado.

Dica clnica
Estar atento s reas de interferncias mais comuns: tero
inicial dos grampos circunferenciais e extenses interpro-
ximais das placas linguais.

171
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 196 Vista intraoral da estrutura metlica adaptada

Figura 197 Vista intraoral frontal da estrutura metlica adaptada

172
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Durante a prova da estrutura metlica na boca do paciente


deve-se observar se a sua insero e remoo coincide com a trajetria
de insero predeterminada no delineamento, e o assentamento total
dos apoios sobre os nichos. Nessa fase se testa 04 requisitos: adapta-
o, reteno, estabilidade e ocluso, se houver dentes antagonistas.
Depois de verificada a adaptao da estrutura metlica, esta deve ser
desinfetada e retornar ao modelo de trabalho para a confeco da
moldeira individual sobre a grade da estrutura metlica. Um alvio
com cera 7 deve ser realizado sobre o modelo previamente isolado,
na regio correspondente ao espao prottico, com prvio isolamento
desta rea do modelo (Figuras 198 e 199). Aps isso, a sela metlica
deve ser aquecida e colocada em posio sobre o modelo at o seu
assentamento final (Figura 200). A cera que ficar contida nas grades
da sela deve ser removida para aumentar a reteno da resina acrlica
autopolimerizvel, a qual deve ser manipulada e acomodada sobre o
modelo 2 mm aqum da rea chapevel, com a estrutura metlica em
posio (Figura 201). Aps polimerizao da resina acrlica a estru-
tura pode ser retirada do modelo e as irregularidades da moldeira
individual devem ser removidas (Figura 202).

Figura 198 Isolamento da regio posterior do arco inferior com vaselina lquida

173
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 199 Confeco de alvio com cera 7 aquecida


na regio do rebordo alveolar posterior

Figura 200 Assentamento da estrutura metlica aquecida sobre o modelo

174
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 201 Posicionamento da resina acrlica sobre a regio desdentada


para confeco de moldeira sobre a rea chapevel

Figura 202 Acabamento com remoo das irregularidades das bordas da moldeira

175
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Neste momento, aps desinfeco da moldeira (Figura 203), deve


ser feito o ajuste na boca do paciente, de modo que a moldeira contorne
anatomicamente toda linha oblqua interna e externa, do lado direito
e esquerdo, e recubra dois teros da papila piriforme (Figura 204).

Figura 203 Desinfeco da moldeira

Figura 204 Conferncia da adaptao da moldeira em boca

176
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

3.2 Moldagem funcional inferior


A moldagem do selado perifrico deve ser realizada com godiva
em basto de baixa fuso, movimentando a musculatura, mantendo
a estrutura metlica em posio pelos apoios e pedindo ao paciente
para movimentar a lngua lateralmente e para anterior (Figuras 205
e 206). Em seguida, a moldagem funcional pode ser realizada com
material de moldagem de consistncia mdia, comumente o politer
(Figuras 207 e 208). Aps o carregamento da moldeira, a estrutura
metlica juntamente com a moldeira assentada completamente e
procedem-se os movimentos para registrar as inseres musculares,
incluindo movimentos de lngua. Durante a moldagem, a estrutura
mantida em posio pelos apoios (Figura 209). Aps a obteno do
molde funcional, o modelo alterado deve ser obtido (Figuras 210 a 216).

Figura 205 Insero de godiva em basto previamente


aquecida sobre a borda da moldeira

177
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 206 Execuo da moldagem do selado perifrico com estabilizao


dos apoios por meio de presso digital sobre eles

Figura 207 Aplicao do adesivo especfico para o material


de moldagem que ser colocado sobre a moldeira

178
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 208 Impregum colocado sobre a moldeira


para realizao da moldagem de corpo

Figura 209 Realizao da moldagem de corpo com Impregum. Ao mesmo


tempo em que a moldeira estabilizada pelos apoios a musculatura deve ser
tracionada de encontro s bordas da moldeira

179
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 210 Remoo da parte correspondente ao rebordo


alveolar posterior para alterao do modelo

Figura 211 Parte correspondente regio do rebordo


alveolar posterior do modelo removida

180
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 212 Estrutura metlica adaptada sobre o modelo

Figura 213 Encaixamento lateral realizado


previamente ao incio do vazamento

181
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 214 Retenes confeccionadas na base do modelo


para facilitar a unio com o novo gesso

Figura 215 Modelo de trabalho durante a presa do gesso

182
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 216 Modelo de trabalho obtido

183
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Quadro 13 Passo a passo do protocolo clnico da terceira


sesso de atendimento de paciente desdentado parcial

PROTOCOLO CLNICO
Prteses parciais removveis convencionais
3 sesso

1. Prova da estrutura metlica


Conferir o desenho da estrutura metlica no modelo;
Avaliar o acabamento, polimento e a adaptao da estrutura;
Avaliar a adaptao e requisitos biomecnicos;
Checar possveis contatos oclusais prematuros.

2. Moldagem funcional modelo alterado


Aps a prova da estrutura metlica, realizar um alvio de
cera sobre o modelo no espao prottico; aquecer a sela met-
lica da infraestrutura e coloc-la em posio no modelo;
Remover a cera retida nas grades da sela objetivando
a reteno da resina acrlica; manipular e acomodar a
resina sobre o modelo (2mm aqum da rea chapevel)
com a estrutura metlica devidamente posicionada;
Remover a estrutura do modelo e retirar a cera e
as irregularidades da moldeira individual;
Realizar o ajuste da moldeira individual na boca do paciente;
A moldeira deve ficar em torno de 2 mm aqum
do fundo de sulco, deve cobrir 2/3 anteriores da
papila retromolar, no rebordo inferior;
Realizar a moldagem do selado perifrico com a
godiva, movimentando a musculatura do paciente e
mantendo a estrutura metlica pelos apoios;
Realizar a moldagem funcional com pasta zincoenlica
ou politer, movimentando a musculatura do paciente
e mantendo a estrutura metlica pelos apoios;
Confeccionar o modelo alterado, removendo a rea no modelo-mestre
correspondente moldagem do rebordo residual com alginato e
realizando um novo vazamento de gesso na moldagem funcional.

184
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

4 Quarta sesso clnica


4.1 Registro das relaes maxilomandibulares
4.1.1 Ajuste do plano de orientao superior
Nesta sesso o ajuste do plano de orientao superior pode ser
executado a partir da determinao da dimenso vertical de ocluso
(DVO). Esse procedimento pode ser realizado por meio da combinao
dos testes fontico, esttico e mtrico (Figura 217). Aps isso se inicia
o ajuste do suporte do lbio, planos oclusais anterior e posterior e
ajuste do corredor bucal. A montagem em Articulador Semiajustvel
(ASA) do modelo superior pode ser feita com auxlio do arco facial ou
com mesa oclusal que simula o posicionamento da linha de Camper
(Figuras 218, 219 e 220). Aps isso, as linhas de referncias podem
ser demarcadas: a linha mdia, a linha dos caninos e a linha alta do
sorriso (Figuras 221 a 223).

Figura 217 Mensurao da Dimenso Vertical de Repouso


com compasso com ponta seca, pelo mtodo mtrico

185
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 218 Adaptao do modelo com o plano de orientao


superior previamente ajustado sobre a mesa de Camper

Figura 219 Gesso colocado sobre a poro superior do modelo

186
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 220 Modelo superior montado em articulador

Figura 221 Marcao da linha mdia no plano de orientao superior

187
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 222 Marcao da linha do canino no plano de orientao


superior, segundo localizao do canino inferior

Figura 223 Marcao da linha alta de sorriso no plano de orientao superior

188
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

4.1.2 Ajuste do plano de orientao inferior


e registro maxilomandibular
Neste momento o plano de orientao inferior deve ser con-
feccionado sobre a estrutura metlica na extremidade livre do arco
inferior (Figura 224) e ento o ajuste do plano oclusal inferior pode
ser executado (Figura 225). Aps esse ajuste deve ser feito o registro
em Relao Cntrica, utilizando-se a pasta zincoenlica ou politer
sobre o rodete de cera para o registro oclusal. A partir desse registro a
montagem em ASA do modelo inferior pode ser realizada (Figura 226).

Figura 224 Plano de orientao confeccionado sobre a estrutura metlica inferior

189
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 225 Ajuste do plano de orientao inferior


com auxlio de esptula metlica reta aquecida

Figura 226 Montagem do modelo inferior em articulador

190
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

4.2 Seleo dos dentes artificiais


O ltimo procedimento dessa sesso deve ser a seleo dos dentes
artificiais. Aps a seleo, os modelos devem ser encaminhados para
o laboratrio para realizao da montagem dos dentes artificiais. De
acordo com Carreiro e Batista (2013), durante a seleo dos dentes
os pacientes devem ser convidados a opinar na escolha, disposio e
montagem de seus dentes anteriores artificiais. Esses aspectos devem
ser discutidos entre o profissional e o paciente, para que se possa
obter o mximo de satisfao e qualidade nas prteses. A seleo dos
dentes artificiais referencia-se nos dentes naturais remanescentes e
em referncias faciais. Para esta seleo, quatro aspectos devem ser
considerados: material utilizado, tamanho, forma e cor dos dentes
(Figura 227). Assim, em casos como os demonstrados nesta sequncia
clnica os dentes anteriores superiores so selecionados, enquanto
os anteriores e os posteriores inferiores so obtidos atravs das car-
telas dos fabricantes pela equivalncia com os anteriores superiores
selecionados (CARREIRO; BATISTA, 2013).

Figura 227 Seleo da cor dos dentes artificiais

191
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Quadro 14 Passo a passo do protocolo clnico da quarta


sesso de atendimento de paciente desdentado parcial

PROTOCOLO CLNICO
Prteses parciais removveis convencionais
4 sesso

1. Registro das relaes maxilomandibulares


Determinao da Dimenso Vertical de
Repouso (DVR) e de Ocluso (DVO);
Ajuste do plano de orientao superior;
Suporte labial;
Altura anterior no sentido vertical do plano oclusal;
Plano oclusal;
Corredor bucal;
Linhas de orientao (linha mdia, linha
alta do sorriso, linhas dos caninos);
Ajuste do plano de orientao inferior;
Conferncia da DVO com os testes estticos e fonticos;
Registro da DVO em RC;
Seleo da cor dos dentes (consultar opinio do paciente);
Montagem em Articulador Semiajustvel.

2. Seleo dos dentes artificiais


Marca comercial;
Cor;
Tamanho e forma, na carta molde, dos dentes que correspondem
s medidas das linhas de referncia e a forma da face do paciente;
Encaminhar ao laboratrio os planos de orienta-
o e os modelos montados em ASA com as defi-
nies dos dentes que foram selecionados;
Obs.: os modelos devem estar devidamente acondicio-
nados em caixas e protegidos com plstico-bolha.

192
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

5 Quinta sesso clnica: prova dos dentes


em cera e seleo da cor da gengiva
Na etapa de prova clnica dos dentes artificiais montados em
cera, devem ser observados a cor, a forma e o tamanho dos dentes,
ponderando-se o ajuste desses aspectos com a opinio do paciente
(Figuras 228 e 229).

Figura 228 Vista intraoral frontal da prova dos dentes em cera

193
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 229 Vista frontal do sorriso da paciente


na sesso de prova dos dentes em cera

De acordo com Carreiro e Batista (2013) nessa fase que todos


os aspectos obtidos durante as fases anteriores devem ser observados
a fim de corrigir algo que no esteja adequado. Alm de observar a
montagem dos dentes alguns aspectos devem ser observados nesta
sesso: coincidncia da linha mdia dentria com a linha mdia
facial; linha do sorriso, ou seja, se os dentes anteriores superiores
esto montados acompanhando o sorriso do paciente; o suporte do
lbio, formando um ngulo de aproximadamente 90 entre a base
do nariz e a superfcie do lbio superior; a posio dos caninos, na
linha comissural; altura das bordas incisais, de acordo com a idade
do paciente; plano de Camper; corredor bucal sem invaso da zona
neutra; cor dos dentes; relaes maxilomandibulares: mxima inter-
cuspidao habitual ou Relao Cntrica e dimenso vertical. Caso
exista alguma discrepncia, deve-se proceder novamente o ajuste e
remontagem do modelo inferior no Articulador Semiajustvel para
a obteno da relao maxilomandibular correta. O paciente deve
expressar a aprovao do aspecto esttico da montagem e, aps a
aprovao, a cor da gengiva artificial pode ser selecionada de acordo
com a escala STG (Figura 230). S ento os modelos montados em
ASA podem novamente ser encaminhados para o laboratrio para

194
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

realizao das etapas de processamento laboratorial de incluso,


prensagem, demuflagem, remontagem no Articulador Semiajustvel
e ajuste oclusal acabamento e polimento das prteses.

Figura 230 Seleo da cor de gengiva artificial

5.1 Moldagem funcional tcnica direta


A moldagem direta realizada aps a montagem dos dentes
em cera, como uma alternativa tcnica do modelo alterado. Aps
os procedimentos de prova e ajuste dos dentes em cera, analisando
a ocluso e a esttica, deve-se isolar externamente as bases e dentes
artificiais com vaselina, mantendo 1 mm das bordas sem isolamento.
Em seguida, procede-se a moldagem funcional com pasta zincoenlica
ou politer com aplicao prvia do adesivo especfico (Figuras 231
e 232). Durante a moldagem, o paciente deve ocluir e ser orientado a
realizar movimentos com a lingual, enquanto o profissional movimenta
a musculatura paraprottica (Figuras 233 e 234). A principal limitao
dessa tcnica em detrimento do modelo alterado impossibilidade de
remontar a prtese no articulador aps a acrilizao para ajuste oclusal.

195
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 231 Aplicao do adesivo na base da prtese para moldagem


funcional pela tcnica direta com uso de politer

Figura 232 Politer aplicado na base, antes da moldagem

196
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 233 Dentes em ocluso aps moldagem funcional


pela tcnica direta realizada com politer

Figura 234 Molde funcional obtido

197
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Quadro 15 Passo a passo do protocolo clnico da quinta


sesso de atendimento de paciente desdentado parcial

PROTOCOLO CLNICO
Prteses parciais removveis convencionais
5 sesso

1. Prova dos dentes montados em cera


Avaliao pelo profissional
A coincidncia da linha mdia nos dentes superiores e inferiores;
A linha do sorriso;
O suporte do lbio;
A posio dos caninos, na linha comissural;
Altura das bordas incisais, de acordo com a idade do paciente;
Plano de Camper (com a rgua de Fox);
Corredor bucal sem invaso da zona neutra;
Cor dos dentes;
Relao Cntrica e dimenso vertical.
Avaliao pelo paciente e autorizao
para acrilizao da PT e PPR.
Caso seja a opo do profissional, faz-se a moldagem pela tcnica
direta neste momento.

2. Seleo da cor da gengiva artificial


Selecionar a cor da gengiva de acordo com escala da marca comercial
que foi selecionada.

6 Sexta sesso clnica: instalao das prteses


Nesta etapa ser feita a instalao das prteses. Antes de iniciar
a adaptao e o ajuste em boca, a qualidade do acabamento superficial
deve ser analisada (Figuras 235 e 236). Quando a reteno do rebordo
no permitir o assentamento da base da prtese esta pode ser ajustada
(Figuras 237 e 238). Para a realizao desse ajuste, as reas que impe-
dem o assentamento podem ser detectadas e demarcadas com o lpis
cpia e a prtese colocada em posio para que as reas interferentes
sejam demarcadas. O ajuste oclusal pode ser realizado com auxlio de
carbono oclusal, com a finalidade de eliminar os contatos excessivos

198
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

e procurando o equilbrio bilateral dos contatos. As interferncias


grosseiras em lateralidade e protruso tambm devem ser ajustadas.
Sempre que possvel, o procedimento de remontagem deve ser
realizado, pois favorece a instalao e todo o perodo de adaptao das
prteses, visto que as alteraes dimensionais relativas a todo o curso
de processamento so conferidas e ajustadas, pois todo o conjunto
levado ao articulador e a relao oclusal pode ser minuciosamente
conferida, nos seus movimentos cntricos e excntricos, minimi-
zando os ajustes clnicos. Quando uma arcada vai ser reabilitada com
prtese total e a outra com prtese parcial removvel, a remontagem
deve ser adotada como procedimento padro. Essa remontagem s
possibilitada por meio do uso de umas das tcnicas de moldagem
funcional descritas, a do modelo alterado.

Dica clnica
Verificar se o grampo de Roach no ficou preso na resina. Isso
pode dar uma falsa impresso que a prtese no vai adaptar.

Figura 235 Vista superior da prtese parcial inferior aps acrilizao

199
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 236 Vista da base da prtese parcial inferior aps acrilizao

Figura 237 Impedimento do assentamento da prtese devido


excesso de resina na regio adjacente a rea de plano-guia

200
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 238 Ajuste da prtese com broca esfrica montada em pea reta

Devem ser dadas as orientaes ao paciente, de forma oral


e por escrito, sobre como deve ser feita a insero e a remoo da
prtese, a possibilidade de desconforto no perodo de adaptao, a
importncia de optar por alimentos predominantemente macios nos
primeiros dias de uso, a possibilidade de aparecimento de pontos de
dor, a dificuldade fontica e a possibilidade do aumento da salivao.
As orientaes dadas a todos os pacientes devem contemplar, ainda, a
necessidade de evitar o uso das prteses durante a noite; a importncia
da higienizao das prteses e os cuidados com os tecidos orais e dentes
remanescentes (Apndice A). Ao fim desta sesso devem ser marcados
os controles peridicos das prteses instaladas (Figuras 239 a 244).

201
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 239 Vista intraoral oclusal da prtese instalada

Figura 240 Vista intraoral com as prteses em ocluso

202
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

Figura 241 Vista intraoral lateral do lado direito

Figura 242 Vista intraoral lateral do lado esquerdo

Figura 243 Vista frontal do sorriso da paciente aps instalao das prteses

203
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 244 Vista lateral do sorriso da paciente aps instalao das prteses

Quadro 16 Passo a passo do protocolo clnico da sexta


sesso de atendimento de paciente desdentado parcial

PROTOCOLO CLNICO
Prteses parciais removveis convencionais
6 sesso

1. Instalao
Aps analisar a prtese fora da boca, com relao
qualidade da acrilizao, acabamento e polimento,
procede-se a desinfeco delas;
Observar a interferncia da resina principalmente
em espaos protticos interdentais;
Observar se a prtese apresenta-se estvel
e confortvel para o paciente;
Realizar os ajustes necessrios na base;
Checar a Dimenso Vertical e Relao Cntrica;
Realizar ajuste oclusal;
Mostrar ao paciente que ele avalie as novas prteses.

2. Orientaes de higiene e de uso e conservao das prteses

204
Parte II Prtese parcial removvel Classe I de Kennedy

7 Stima sesso clnica: controles


As prximas etapas consistiro nos retornos peridicos dos
pacientes para controle e manuteno das prteses, os quais podem
ser feitos 24 horas, 7 dias e 15 dias aps a instalao das prteses.
Os retornos posteriores, em geral, so marcados com intervalos de
3 meses ou, dependendo das condies de higiene do paciente, com
intervalos menores ou maiores.
Tavares et al. (2013) avaliaram o grau de satisfao, a integri-
dade da fibromucosa ao longo do tempo e uma possvel associao
entre essas duas variveis, em usurios de prtese parcial removvel
inferior em arcos classe I de Kennedy e prtese total superior. Em
uma amostra de 52 indivduos, reabilitados com esse tipo de prtese
no Departamento de Odontologia da UFRN, aps acompanhamento e
controle para verificao da integridade da fibromucosa nas sesses
de acompanhamento de 24 horas, 7, 15, 30, 60 dias e seis meses, foi
observado que os pacientes apresentaram bom grau de satisfao com
as prteses parciais removveis de extremo livre, aps seis meses a
um ano de uso, bem como no houve associao entre a satisfao do
usurio e a integridade da fibromucosa.
comum a presena de reas doloridas e/ou ulceradas na
fibromucosa onde a base da prtese est assentada (Figura 245). Essas
reas so decorrentes de sobre-extenso das bordas da prtese ou
de reas de supercompresso. Essas regies devem ser identificadas
com lpis cpia e, em seguida, a prtese deve ser assentada para
que a rea marcada seja transferida para a base da prtese. Assim,
identificada, essa rea deve ser levemente desgastada com uma broca
com tamanho e formato compatveis com a rea a ser desgastada
(CARREIRO; BATISTA, 2013). Aps o desgaste, deve ser realizado
acabamento e polimento da regio.

205
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Figura 245 rea ulcerada verificada na sesso de controle

Dica clnica
Para que a rea que deve ser ajustada seja encontrada com
maior preciso e facilidade, a rea ulcerada deve ser demar-
cada com lpis cpia e logo em seguida a prtese deve ser
colocada em posio. A marcao do lpis cpia pigmentar
a base da prtese na regio em contato com a lcera. Assim
identificada, essa rea deve ser levemente desgastada com
uma broca de tungstnio com tamanho e formato compatveis
com a rea a ser desgastada.

206
Consideraes finais
As prteses removveis convencionais consistem na base da
reabilitao oral de pacientes desdentados totais e parciais e corres-
pondem realidade de muitos indivduos em todo o mundo, mesmo
com o surgimento das prteses fixas sobreimplantes.
O conhecimento para a correta execuo dos procedimentos
clnicos dessas prteses essencial para garantir o seu bom desem-
penho clnico (funcional e esttico), melhorando, assim, a qualidade
de vida daqueles que as utilizam. Alm disso, importante que o
profissional trabalhe com um bom laboratrio de prtese e tenha
uma relao amigvel e de confiana com o seu tcnico em prtese
dentria. Afinal, para que se obtenha sucesso no tratamento, as etapas
clnicas e laboratoriais devem ser criteriosamente bem executadas,
j que dependem uma da outra.
Aps a execuo e instalao das prteses, imprescindvel a
realizao de controles peridicos e orientaes aos pacientes quanto
ao perodo de adaptao e conservao e higienizao das prteses,
sejam elas totais ou parciais. Esse o momento em que o profissional
oferece um tratamento diferenciado, com isso, o paciente passa a
valorizar ainda mais o trabalho executado.
Por tal motivo, esse manual buscou elucidar, de forma clara
e objetiva, o protocolo clnico de reabilitao de pacientes edntu-
los totais e parciais preconizado pelo setor de Prtese Dentria da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com a finalidade de
auxiliar alunos de Graduao e Ps-graduao em Odontologia a
entender a importncia da realizao de uma prtese removvel bem
planejada e executada.

207
Referncias
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prosthodontics. 11. ed. St Louis, Missouri: Elsevier Mosby, 2005.
CARREIRO, A. F. P.; BATISTA, A. U. D. Prtese Parcial Removvel
Contempornia. 1. ed. So Paulo: Santos, 2013. 420p.
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vel. So Paulo: Santos, 1998; 345 p.
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tulos: prteses totais convencionais e implantossuportadas. 12. ed. So
Paulo: Santos, 2006. 560p.

208
Apndice

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE


CURSO DE ODONTOLOGIA
DISCIPLINA DE PRTESE DENTRIA
ORIENTAES AO PACIENTE

Como higienizar as minhas dentaduras?


A limpeza da dentadura deve ser realizada diariamente. Para
isso, ela deve ser removida da boca.
Para a limpeza da prtese, usa-se escova de dente convencional
e sabo neutro (sabo amarelo). Voc deve escovar os dentes da
prtese e as partes que encostam na gengiva, pois so as regies
que mais acumulam bactrias. Em alguns casos, na parte de
dentro da prtese, a escova convencional no alcana muito
bem. Nessa situao, deve ser usada uma escova apropriada
para essas regies que, por ser menor, limpa as reas menores.

209
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

210
Apndice

A prtese deve ser removida durante a noite, limpa e colocada


de molho em um copo com gua.
Uma vez por semana, durante a noite, a prtese deve ficar mer-
gulhada em um copo contendo 300 ml de gua e gua sanitria
(aproximadamente a quantidade de 1 colher de sopa). A prtese
deve ser deixada noite nessa soluo e, pela manh, o paciente
deve escov-la bem sob gua corrente.

Preciso escovar minha boca quando no tenho dentes?


Apesar de no possuir dentes, quem usa prtese total precisa
realizar a limpeza da sua boca. Essa limpeza deve ser feita com
escova de cerdas macias e creme dental aps as refeies, at
mesmo quando os alimentos so lquidos ou pastosos.
A escova utilizada para limpar a boca no a mesma utilizada
para a escovao da dentadura.

211
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

A lngua, a gengiva e o palato (cu da boca) devem ser escovados


para eliminar bactrias e restos de alimentos. Isso leva a uma
sade da boca e diminui o risco de voc ter mau hlito.

Como higienizar minha prtese e minha boca quando a dentadura


tambm tem metal e eu ainda tenho dentes?
Escovar todas as superfcies das prteses com escova dental e
sabo amarelo aps as refeies e antes de dormir.
Escovar os dentes naturais inferiores com creme dental e escova
macia, diferente da escova utilizada para escovar as prteses.

Utilizar fio dental nos dentes naturais inferiores.


Remover as prteses para dormir.
Durante a noite a prtese parcial inferior pode ficar em um
recipiente contendo aproximadamente 300 ml de gua e duas
colheres de ch de bicarbonato de sdio.

212
Apndice

Instrues de uso da prtese parcial removvel


Para colocao da prtese inferior apoie os dedos indicadores
sobre os ltimos dentes naturais de cada lado e movimente os
grampos para baixo, ao mesmo tempo, fazendo presso sobre
as partes de metal que esto sobre os ltimos dentes naturais.

No incio da manh, antes de usar as prteses novamente, elas


devem ser escovadas para remoo do cheiro ou sabor que os
agentes de limpeza podem causar.
No incio poder surgir alguma dificuldade para falar, porm
logo desaparecer. interessante que faa leitura em voz alta
para acelerar este processo.
Faz parte do processo de adaptao a presena de reas trau-
mticas. As prteses, principalmente a inferior, podem causar
essas lceras nas regies prximas as bordas das mesmas nos
primeiros dias de uso, mas isso normal no perodo de adaptao.
As lceras diminuiro aps os ajustes nas sesses de controle.

213
Protocolo clnico para confeco de prteses removveis

Nos primeiros dias comer alimentos moles, aumentando a


consistncia gradativamente.
Evitar morder com os dentes anteriores. Mastigar com os dentes
posteriores em ambos os lados.
Colocar sempre a mo na boca quando for tossir, bocejar, dar
gargalhadas ou soprar, para evitar constrangimentos relacio-
nados prtese superior.
As prteses apresentam durabilidade mdia de 3 a 5 anos.

214
Este livro foi projetado pela equipe
editorial da Editora da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte.