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SCHLANGER
CAMBIANDO
LO INCAMBIABLE
La terapia breve en casos
intimidantes
Herder
Ttulo original: Bri ef The ra py with Intimi dati ng C ases. Changing the Une hangea bl
Traduccin: Isa be l Fe rre r
Diseo de la cubierta: Ariannc Fabe r
2002, Richard Fiscb, Kann Schlanker 2012, Herder Editorial, S. L., Barcelona
2'' e dici n
ISBN : 978-84-254-3051-0
Imprenta: Reinbook
Depsito legal: B-82-2012
Printed in Spam - Impreso en Espaa
Herder
www.herdercditorial.com
PRESENTACIN
MARCELO R. CEBERIO
/
tes con evidentes rasgos austracos, se encuentra una argentina de Buenos
aires, que mantiene el acento porteo y saluda diciendo un enrgico
Hola che! !. En aquellos aos, era directora de trainning del MRI y
puede afirmarse que en la actualidad es una de las pocas herederas del
modelo de Terapia Breve en su expresin ms pura.
Unas de las particularidades ms acentuadas en ella, son su fuerza y
su capacidad de trabajo, su iniciativa y la cantidad de recursos a la hora
de intervenir teraputicamente y en la institucin a la que pertenece.
Por ltimo -y a pesar que los autores le tributaron su libro
reconociendo y valorando su labor - no quiero dejar de mencionar a uno
de los mentores del modelo sistmico en la comunicacin humana: John
Weakland.
Tal como ellos lo afirmaron, John.no dej de trabajar hasta sus
ltimos das. En mi estancia en el MRI del ao 1994, dos veces por
semana conjuntamente con Karin Schlanger y Barbara Anger-Diaz,
asistamos a que nos supervisara nuestra labor clnica. Casi
cotidianamente, reciba en su oficina a los residentes que venan desde
diferentes partes del mundo a formarse en el instituto y no abandon
nunca su humor ingenioso y su sonrisa clida. Su casa, de claro estilo
oriental, posea la impronta de Anna Wu, su esposa china. Su antiguo
Mercedes Benz, modelo pagoda de coleccin, blanco e impecable se
hallaba rigurosamente aparcado en la puerta del garaje. En su oficina,
sola sentarse en un butacn a espaldas de la ventana y mientras
recordaba ancdotas floridas de su historia -en donde corran personajes
como Gregory Bateson y Milton Erickson, entre otros - expulsaba el
humo que entre frase y frase se escapaba de la pipa que preparaba lenta y
morosamente.
Bien merecido, el tributo de este libro hacia un maestro y pionero de
la terapia familiar en el mundo. Obra-tributo que por su calidad y
desarrollo se halla a la altura de los textos que son de consulta
permanente y que se constituyen en la gua del profesional para
enriquecer su labor teraputica. ;
Roma, 2001
NDICE
Presentacin ................................................................................................. 7
Prlogo ..................................................................................................... 13
Introduccin................................................................................................ 21
Ideas subyacentes
Depresin profunda..................................................................................... 29
Delirios y paranoia...................................................................................... 57
Anorexia...................................................................................................... 67
Alcoholismo................................................................................................ 99
Problemas incapacitantes...........................................................................125
Mltiples problemas .................................................................................135
No puedo parar de mutilarme ...................................................................163
Adonde vamos a partir de aqu?..............................................................181
Tenemos otra razn para escribir este libro. John Weakland, cofun-
dador del Centro de Terapia Breve, falleci en 1995. Adems de ser su
cofimdador, este hombre aport al proyecto una imaginacin nica y una
gran fuerza. En ningn momento se dej intimidar por los retos y en sus
investigaciones siempre se enfrent a ellos con rigor.
La variedad de sus intereses era notable. Empez como ingeniero
qumico, pero tras darse cuenta que eso no era para l, dej la profesin
para volver a la universidad a estudiar nada menos que antropologa.
Mientras estudiaba en Nueva York conoci a Gregory Bateson y ste lo
invit a trabajar con l en California, donde quera estudiar la
comunicacin entre las familias que contaban con un miembro
esquizofrnico. As, Weakland y su esposa Anna hicieron las maletas y
se fueron al Oeste. Fue al realizar ese proyecto cuando Weakland se
comprometi con el concepto de interaccin.
Despus, entre otros proyectos, realiz un estudio de las pelculas de
la China comunista para ver los cambios producidos en el desempeo de
los roles que se esperan de los miembros de una familia. Su inters en la
interaccin abarc otros mbitos, como los problemas de la tercera edad,
de salud (para lo cual acu el trmino SOMTICA FAMILIAR), con la
organizacin administrativa y los diferentes estilos de cada pas en la
negociacin diplomtica. Poco antes de morir, empez a estudiar a las
personas con incapacidades de desarrollo que participaban en un
programa de readaptacin ocupacional.
Weakland era muy generoso con su tiempo. La puerta de su ofi-
cia estaba casi siempre abierta y sus colegas podan consultar o
conversar con l con toda libertad. Incluso en los ltimos aos de su vida,
cuando ya no poda ir a su oficina, reciba a sus amigos y colegas y sigui
atendiendo en su casa. No dej de escribir hasta que ya no pudo sostener
el lpiz, aunque sigui desarrollando ideas y dictndoselas a su secretaria.
Lo ms probable es que nunca llegue a apreciarse del todo el inco-
mensurable legado que dej Weakland. No era lo que se dira un
personaje carismtico; ms bien era modesto, quiz demasiado, y siempre
dedic toda su energa a su trabajo y a explorar ideas nuevas. Rehuy la
tentadora bsqueda de una imagen en un mundo orientado cada vez ms
hacia lo exterior en lugar de hacerlo hacia el contenido.
Este libro es un pequeo tributo a Weakland y a su tenacidad para
desafiar lo imposible. l se defina a s mismo como un hombre
curioso, y en sus concienzudos esfuerzos por encontrar una descripcin
clara de los problemas exactos de la gente, desmitific esos problemas,
dando opciones que los dems nunca haban imaginado.
AGRADECIMIENTOS
Como ocurre con muchas obras, este libro no es slo fruto de nuestra
mente. Deseamos expresar nuestra gratitud a los innumerables
profesionales cuyo inters en nuestro trabajo dio pie a plantear su
retadora pregunta sobre su aplicacin en los casos intimidantes o serios.
Sobre todo, deseamos agradecer la tenaz colaboracin a nuestro
trabajo en el Centro de Terapia Breve de Barbara Anger-Diaz, que
tambin es una leal amiga; a Paul Watzlawick, que ha estado a nuestro
lado desde que se cre el Centro, tanto en los buenos como en nalos
ratos; a Lucy Gil, que ampli nuestros horizontes al enseamos el campo
de la organizacin administrativa (Gil, 1999). Tambin queremos dar las
gracias a Teresa Garca y Jean Jacques Witte-
zaele del Instituto Gregory Bateson en Lieja, Blgica; a muchos otros
colegas en el extranjero; y a Steve de Shazer e Insoo Kim Berg, que
aplicaron con xito nuestro mtodo en distintas culturas. Damos las
gracias a Wendel Ray, un hombre de una energa inagotable que nos
anim a seguir trabajando a lo largo de los aos. Tampoco podemos pasar
por alto los pacientes esfuerzos de Phyllis Erwin, administradora del
Instituto de Investigacin Mental, que nos facilit las cosas al ayudamos
a superar las frustraciones cotidianas de las cuestiones organizativas.
Tambin apreciamos el cuidado y los esfuerzos de nuestro editor, Alan
Rinzler, que nos alent y nos dio consejos muy tiles para el original. Por
ltimo, uno de nosotros (R.F.) desea expresar su profunda gratitud a un
leal amigo, Larry Spector, que me cedi su tiempo y energa
desinteresadamente para ayudarme a aclararme con el ordenador y los
laberintos del procesador de textos y cuyos nimos constantes fueron un
acicate para, finalmente, sentamos a escribir.
RICHARD FISCH , KARN SCHLANGER Palo
Alto, California, enero de 2001
INTRODUCCIN
***
***
LA INTERACCIN ES BSICA
ble que la maestra haga o diga algo previendo sus acciones perturbadoras
y que su conducta sea una respuesta a eso?
Asimismo, las etiquetas de diagnstico pueden conducir a la creencia
implcita de que es imposible cambiar y a cierta actitud pesimista, tanto
por parte del paciente como del terapeuta. La etiqueta alcohlico
implica que el individuo debe realizar cambios fundamentales, mientras
que la frase Bebe ms de lo que debiera evita una expectativa tan
intimidatoria. En el primer caso, el paciente desea convertirse en otra
persona; en el segundo, necesita encontrar la manera de dejar de realizar
una accin no deseada.
Bsicamente, nuestro modelo evita poner una etiqueta a una conducta
no deseada y, en cambio, pretende averiguar cmo y en qu contexto SE
LLEVA A CABO la conducta no deseada. Los profesionales tienden a pasar
por alto esta ltima idea porque las tradiciones de los mtodos de
curacin occidentales han establecido los diagnsticos (o cajas) como una
condicin SINE QUA NON para poder actuar.
***
Primera sesin
Es habitual que las personas que presentan la queja crean que han
cambiado de actitud porque dicen lo mismo pero de un modo ms
enrgico o ms suave. Durante todo ese tiempo, tanto Miriam como Sara
haban adoptado la actitud de No te preocupes, puedes hacerlo. En
general, lo haban hecho con suavidad: razonando con Al, animndolo e
instndole. Lo que Sara acaba de describir es lo mismo de antes, pero a
ella le pareci sustancialmente diferente porque se haba expresado de un
modo ms enrgico.
Segunda sesin
La hija haba aludido antes a los dems miedos del padre. Aunque
Al los expresaba mucho menos, haban sido un importante motivo de
preocupacin para Sara y Miriam. Una cosa es hablar insistentemente de
la falta de dinero, pero se considera ominoso que una persona se ponga a
acusar a desconocidos de que la persiguen, actitud que suele tacharse de
delirante.
Tercera sesin
Cuarta sesin
Sexta sesin
Novena sesin
Seguimiento
***
***
Los delirios paranoicos de Al de que le haban intervenido el
telfono y de que lo estaban poniendo a prueba para ver si estaba loco
eran relativamente leves y slo los expresaba a los miembros de la
familia. En casos como el del tercer captulo, los principales sntomas de
los pacientes eran unos delirios ms exagerados, del tipo que pueden
disuadir al terapeuta de practicar una psicoterapia y, desde luego, de creer
que su caso puede tratarse en un breve periodo de tiempo.
DELIRIOS Y PARANOIA
* t *
Primera sesin
Segunda sesin
Como las hermanas tenan que volver a sus casas y era evidente que
Susan no presentaba una queja, para la siguiente sesin ped ver slo a
los padres.
Tercera sesin
R.F.: La ltima vez que nos vimos les suger algo y les ped
que se lo pensaran, as que ME INTERESA SABER QU PENSARON.
Henry y Silvia estaban a todas luces satisfechos con el resulta- iln del
experimento. En estas circunstancias, para el terapeuta es muy tentador
felicitarles por lo que han hecho y sugerirles que sigan mdante con la
nueva tctica. Teniendo en cuenta que la eficacia de li icrapia depende
de la DESVIACIN de la tctica anterior, cualquier xito inicial que se
perciba como un cambio significativo, por pequero que sea, es una ayuda
para proseguir con esa nueva actitud y evitar volver a lo que se comprob
que era contraproducente.
Por regla general, cuando las personas cuentan algo que parece
sealar una mejora, preguntamos si se trata de un cambio en el problema
antes de confirmar su xito. Si, como a veces ocurre, nos dicen que no
creen que se haya dado un cambio significativo, sabemos que no
debemos felicitarlos y nos limitamos a asentir. A veces, podemos
preguntarles cmo sera un cambio significativo y as obtenemos
informacin muy til sobre hacia dnde hay que dirigir las
averiguaciones e intervenciones.
Sesiones cuarta y quinta
***
En este caso, se dio una serie de factores favorables que creemos que
facilit la tarea de persuasin. En primer lugar, la hija de las personas
que presentaban la queja era una mujer adulta, no una adolescente. En
segundo lugar, era una persona que haba demostrado ser formal, al
menos a los ojos de sus padres. Trabajaba de un modo constante y
productivo, y sus padres valoraban su presencia en la empresa. Estaba
casada y su matrimonio era estable.
Como ya hemos dicho, el reto tctico al intentar intervenir en los
problemas graves no tiene tanto que ver con la naturaleza de la persona
que presenta la queja ni con la identificacin de los esfuerzos de esa
persona para mantener el problema. El problema radica ms bien en
conseguir que las personas que presentan la queja acepten desviarse de
esos esfuerzos. (Salvo excepciones, lo habitual es urgir al anortico a
comer ms.) A menudo nos hemos sentido frustrados cuando hemos visto
claramente lo que haba que hacer y despus nos hemos dado cuenta de
que no hemos sabido motivar a la persona para que aceptara nuestra
sugerencia.
Por ejemplo, en otro caso, la anortica haba sido tratada por un
internista, y aunque no se haba producido ningn cambio, los padres
confiaban en l. Sin embargo, no nos pusimos en contacto con l. En
retrospectiva, es posible que si hubiramos hablado con l y pedido su
apoyo, se habra dado una diferencia estratgica.
En otros casos de anorexias, as como en otros casos graves, hemos
adoptado, sin saberlo, una postura demasiado optimista y hemos dado
I lit familia la impresin de que no estbamos tomndonos a su hijo in
suficientemente en serio; en esos casos, los padres ven a su hijo un no un
ser enfermo y desvalido, vctima de una peculiaridad psicolgica interna.
Los padres tambin se sienten intimidados por la Me/.a de la
enfermedad. Como ya hemos dicho, hay menos posibilidades de
equivocarse si uno procede demasiado despacio que si v demasiado
deprisa, porque a los padres les preocupa mucho equivocarse. En otros
casos, nos hemos precipitado al intentar conseguir que los miembros de
la familia cambiaran de actitud antes de darles I lempo a comprometerse
con el beneficio potencial.
Nos llamaron Jack y Peggy, los padres de Janice, una mujer casada
de treinta y un aos que al parecer tena anorexia. A diferencia de Susan
en el caso anterior, acababan de ingresarla. Slo los vimos a ellos, tanto
en la primera sesin como en el resto de la terapia. Nunca conocimos a
su hija, lo que puede sorprender a los lectores que se sienten ms a sus
anchas con la terapia de familia tradicional, cuyo modelo parte de que la
conducta sintomtica de cualquier miembro de la familia representa una
homeostasis disfncional subyacente a toda la familia.
De acuerdo con ese modelo, lo lgico sera pensar que, para aliviar la
conducta sintomtica, habra que analizar la manera de comunicarse de la
familia, lo que significa que TODOS los miembros debe-
filil participar en la terapia. Nuestro modelo, aunque tambin incluye un
punto de vista interactivo, es diferente. Es decir, para nos- nlros la
conducta sintomtica es algo que bsicamente s Z MANTIENE por medio de
los intentos que hacen las personas que presentan la t|ueja de solucionar
esa conducta; sus intentos tienen, de hecho, un Vl'ccto de
retroalimentacin positiva, crendose un crculo vicioso. As, un cambio
en los esfuerzos repetitivos por parte de cualquiera ilc los miembros
puede revertir el efecto de retroalimentacin, eliminando as las acciones
que mantienen el problema.
I'rimera sesin
Mientras Peggy hablaba, Jack estaba muy tenso. Se hallaba sen- lado
con las manos dobladas como si rezara, la cabeza gacha y mirando hacia
abajo, como un oyente que espera con ansiedad que le llegue el turno
para decir algo importante. Por el contrario, Peggy se mostraba mucho
ms serena y hablaba con claridad y coherencia. Se
notaba que no haba perdido la calma a pesar de que tambin ella crea
que la situacin era desesperada.
Tras una llamada de los observadores del equipo, J.W. pregunt por
la cuestin de las cndidas, en concreto si se poda confirmar el
diagnstico y cmo se poda hacer. Jack explic que el mdico que la
llevaba en ese momento le pidi un anlisis de heces; ya haban enviado
una muestra a un laboratorio, pero no les daran los resultados hasta al
cabo de dos semanas. Por ltimo, antes de dar por terminada la sesin,
J.W. les present una agenda nueva.
Segunda sesin
Los dos dijeron que no. Por lo que contaron de la actitud del marido
hacia el estado de Janice, ste no pareca presentar ninguna queja. No
estaba angustiado y, como para l era un problema pasajero,
seguramente no vea necesaria la intervencin de expertos. En caso
contrario, habramos querido verlo. Jack pas entonces a explicar otro
enfoque.
Aunque hay que usar el humor con cuidado, a veces es bueno para
ella que con ello la intensidad del problema pasa de lo patolgico a un
contexto HUMANO familiar; es una ayuda porque normaliza un problema y,
de ese modo, sugiere una situacin menos misteriosa y ms cambiable. La
gente tiende a estar ms receptiva a las ideas nuevas cuando est relajada.
Tercera sesin
***
ALGUNOS OBSTCULOS
QUE HAY QUE CAMBIAR
Primera sesin
Segunda sesin
Tercera sesin
Como George y Judy aceptaron ese papel, les explicamos los detalles
de la prueba. Judy tena que marcarse sus propios lmites, a diario, de lo
que significaba controlar la bebida. Sin embargo, como no deba
facilitarle las cosas, George tena que animarla a beber ms all del lmite
que ella se haba fijado; le dijimos que poda hacerlo de un modo
explcito (Veo que necesitas relajarte; no te apetece una copa?) o
implcito.
Al permitir que George le pusiera las cosas difciles a Judy de un
modo implcito, lo que pretendamos era impedir que ella interpretara una
mirada de impaciencia o desaprobacin como un intento de desanimarla a
beber plantendole la duda de si la mirada de George formaba parte de la
estrategia para ANIMARLA a beber. Pensamos que sera importante darle
alguna manera de evitar ser provocada de un modo implcito a beber ms
all de su objetivo.
Decidimos usar lo que en retrospectiva vimos que era un tipo de
prueba similar a la empleada por Milton Erickson y Jay Haley en su
trabajo clnico. Es decir, si algn da Judy sobrepasaba su lmite, George
y ella estaban obligados a beber el fin de semana. Nos sentimos
optimistas con esta idea porque George iba a encargarse de llevarla a
cabo (l tena que servir el vino en dos copas e instar a Judy a beber, una
copa tras otra) y, de ese modo, se desviara claramente del Debes parar
de beber. Sin embargo, al final no tuvimos ocasin de ver los resultados
de esta idea.
Quinta sesin
Seguimiento
Como solemos hacer con todos los casos, a los tres meses hicimos
una evaluacin de seguimiento. En lo que se refera a su preocupacin
por la bebida, Judy dijo que se haba reducido y George aadi: El
problema parece haber disminuido bastante. George haba abandonado
su actitud de perro guardin y us el calificador de en gran medida.
Como ejemplo, dijo que antes contaba el nmero de copas que ella
tomaba y siempre vigilaba el mueble-bar, mientras que ahora casi nunca
lo haca. No surgieron problemas nuevos y ninguno de los dos quiso
reanudar la terapia.
Un ao despus realizamos otro seguimiento. Entonces la
preocupacin de Judy por la bebida haba disminuido todava ms y lo
atribuy al hijo recin nacido.
La versin de George fue un poco ms ambigua. Por un lado, expres
su preocupacin de que, a veces, ella se esconda para beber y
emborracharse, pero aclar que no lo haca tan a menudo ni de un modo
tan exagerado como antes. En general, crea que iba mucho mejor.
Cuando se le pregunt si haba dejado de vigilarla, contest que
bastante, pero no del todo, no tanto como debera, supongo. Crea que
alrededor del sesenta por ciento. No haban surgido problemas nuevos y
ninguno de los dos haba pedido proseguir con la terapia.
Como pareca que le costaba dejar de comportarse como un perro
guardin, le preguntamos a George si quera usar la ltima sesin que
haba quedado pendiente. Contest que no lo crea necesario. Es posible
que lo mejor habra sido pedirle directamente que viniera para que l y
nosotros pudiramos ver qu era lo que le haca tener esos deslices y
para establecer otra manera de abordar el problema.
Tendemos a evitar pedirle a la gente que venga a vemos, sobre todo si
la iniciativa no parte de ellos o, como en este caso, si se resisten a
hacerlo. Queremos evitar dar a entender de un modo implcito que la
continuacin de la terapia pueda beneficiarnos a nosotros en lugar de al
cliente: que nos hemos apropiado del problema. George dijo que no lo
vea necesario, pero si las cosas se ponan mal lo tendra en cuenta.
***
***
Hasta ahora los casos que hemos visto en este libro tienen en comn
que muchos terapeutas consideran que los problemas son serios o
intimidatorios porque tienen resultados potencialmente catastrficos y
porque se resisten a los tratamientos psicoteraputicos. Muchos creen
que dedicar poco tiempo a esos casos es, como mnimo, una ingenuidad.
Los casos presentados en los prximos tres captulos son diferentes
en el sentido de que los problemas suelen conllevar pocos o ningn
riesgo potencial de que se produzca una catstrofe espectacular. Sin
embargo, los incluimos en este libro porque tienen un profundo efecto en
la vida de los pacientes. Sus sntomas acaban dominando la vida
cotidiana de los individuos, tanto en el plano econmico como social, as
como en el establecimiento y el mantenimiento de sus relaciones. Estos
factores tienden a hacer que el terapeuta considere estos problemas
intimidatorios. En el primer caso, la vida del paciente se haba convertido
en una cinaga sin rumbo fijo ni significado alguno; psicolgicamente, el
paciente era vctima de compulsiones casi continuas que lo obligaban a
realizar una serie de rituales paralizantes; fsicamente, tena la casa llena
de pilas de papeles sin ningn valor. En el segundo caso, la paciente
haba tenido problemas
con las drogas, haba estado en la crcel y su matrimonio haba
fracasado; tras todos esos desastres, se haba convertido en una reclusa,
sin apenas salir de casa, se pasaba cuatro das a la semana durmiendo y
reciba una ayuda econmica que le daba lo justo para sobrevivir. Segn
la nosologa tradicional, le habran diagnosticado una depresin, fobia y
probablemente esquizofrenia, junto con un trastorno de la personalidad
subyacente. El ltimo caso trata de una joven que se desfiguraba de un
modo compulsivo, lo que amenaz seriamente su carrera as como sus
relaciones personales y su salud.
Aunque cada uno de estos casos es cualitativamente diferente de los
anteriores, son, de todos modos, ejemplos de problemas que pueden tener
un efecto catastrfico en la lenta degradacin de la capacidad del
individuo para sobrevivir. Esta clase de problemas tambin suelen
intimidar al psicoterapeuta. Por lo tanto, creimos que seran buenos
ejemplos de cmo se puede provocar un cambio duradero con una terapia
breve.
PROBLEMAS INCAPACITANTES
KIRK
Kirk era un bilogo soltero de treinta y cinco aos que pidi ayuda
porque tena grandes dificultades para escribir.
Primera sesin
Seguimiento
JUNE
Primera sesin
June era una mujer de cincuenta y tres aos que estaba en el paro y
separada desde haca varios aos. Viva con una hija de treinta aos en la
casa de sta. Sobreviva a duras penas vendiendo artesana, pero, como
vern, hasta eso se haba convertido en un problema para ella.
Segunda sesin
June pareca descartar la idea de que dar un primer paso poda ser ir
a una agencia de empleo temporal a pie o en coche Ah, eso sera
fcil!, pero entonces hizo una lista de todo lo que necesitara hacer
previamente. Sin embargo, la terapeuta persisti en sus esfuerzos de
convertir lo descomunal en un paso alcanzable.
Tercera sesin
Cuarta sesin
Como se habrn fijado, June tenda a insistir en que la clave para salir
de la cinaga y lograr el xito era que senta lo correcto. Se trata de una
idea muy comn, de que uno tiene que SENTIR lo correcto (sentirse seguro,
sin miedo u optimista) ANTES de poder actuar. En general, es difcil evocar
de un modo espontneo un sentimiento correcto, mientras que es ms
fcil emprender una accin, y es el hecho de emprender una accin y los
consiguientes resultados lo que inspira un sentimiento correcto.
Normalmente, es ms fcil que el hecho de realizar una tarea inspire
seguridad en una persona que intentar sentirse seguro para poder realizar
esa tarea. La terapeuta insisti con Qu HACE...?, centrndose en la
ACCIN .
Seguimiento
I-
I
_J L
J
r
LAURA
Primera sesin
Segunda sesin
Cuarta sesin
***
CUL ES EL PROBLEMA?
CONSEGUIR LA CONFORMIDAD
Por ltimo, se dieron casos en que fracasamos no por los factores
antes mencionados, sino porque no conseguimos que el paciente aceptara
cambiar la manera en que haba abordado el problema para intentar
resolverlo.
En trminos vulgares, no conseguimos vendemos al paciente. En
los casos graves en que la terapia no funcion, se fue el tipo de fracaso
ms frecuente; tambin es la experiencia ms frustrante para nosotros.
Con la mayora de los dems tipos de casos, hemos obtenido una
informacin clara sobre el problema y la solucin intentada del paciente;
hemos podido formular una sugerencia y despus encontrar una
explicacin creble para conseguir que el paciente se desviara de sus
intentos habituales y que emprendiera una accin alternativa adecuada.
Sin embargo, en lo que hemos llamado problemas graves o intimidatorios,
este ltimo paso es ms problemtico. Nuestra frustracin se debe a que
tenemos toda la informacin que creemos necesitar para hacer una
intervencin eficaz. Sabemos, de un modo bastante exacto, que si
consiguiramos que los pacientes realizaran el cambio, cul sera el
resultado de la mejora de sus problemas; sin embargo, por desgracia,
vemos que somos incapaces de conseguir que lo hagan.
Nuestra frustracin se hace todava ms grande cuando, despus de
haber enmarcado con cuidado las razones para modificar sus esfuerzos, los
pacientes aceptan muy bien ese marco y, adems, acceden a seguir
determinada sugerencia, pero en la siguiente sesin dicen que no lo han
hecho.
A menudo las razones que dan para no hacer lo que se les sugiere son
vagas, o bien no dan ningn tipo de explicacin. Sin embargo, en unos
cuantos casos, los pacientes han sido explcitos y sus explicaciones suelen
coincidir. Todos creyeron que si daban un paso distinto, se arriesgaban
demasiado a agravar el problema y a provocar una catstrofe.
Por ejemplo, los padres de un joven diagnosticado de esquizofrnico
lo trataban como si fuera un nio. No pretendan hacerlo, pero crean que
el muchacho necesitaba sentirse querido, que formaba parte de la
familia. Intentaban demostrarle su amor retrasando la cena hasta que l
se dignara a ir al comedor y a sentarse a la mesa con ellos. A veces poda
tardar media hora o ms, y en ese tiempo su madre iba varias veces a su
habitacin para recordarle cordialmente que la cena estaba lista.
Les explicamos que, por muy considerada que fuera su actitud,
corran el riesgo de cargarle con una responsabilidad y tambin de generar
sentimientos de culpa por retrasar la cena. Ellos se mostraron totalmente
de acuerdo y lo entendieron. El terapeuta entonces les indic que le
recordaran que la cena estaba lista slo una vez, que esperaran cinco
minutos y, si para entonces no haba ido al comedor, que empezaran a
comer. Les preguntamos si tendran algn problema en intentarlo y
enseguida contestaron que no. Sin embargo, en la siguiente sesin,
confesaron tmidamente que no lo haban hecho. Explicaron que si coman
sin l, teman que el chico lo interpretara como una seal de rechazo y que
eso le provocara un brote psictico. Aadieron que ya haba tenido un
brote un ao antes y tuvieron que internarlo durante un largo periodo; en
esa ocasin creyeron que fue porque l haba sentido que ellos lo
rechazaban.
Sabemos que en los casos intimidatorios hay una preocupacin
realista de que se produzca algn tipo de catstrofe. Cuando se trata
Cambiando lo incambiable
EL PACIENTE INTIMIDADO
***
Para nosotros, el reto consiste en lo siguiente: ayudar a los pacientes a
superar o a manejar lo que los intimida para poder desviar sus esfuerzos
habituales. Hay varios otros contextos en que los agentes del cambio
realizan ese desvo; esas personas tambin necesitan que alguien se desve
de lo ms lgico e intuitivo en situaciones en que hay razones para temer
un resultado catastrfico. Por ejemplo, en la instruccin de vuelo, el
instinto te dice que levantes el morro del avin para ganar o mantener la
altura, pero eso puede hacerle entrar en prdida y provocar una cada
repentina y terrible. Para corregir la prdida, lo que hay que hacer es
BAJAR el morro. (En algunos tipos de aviones, basta con soltar la palanca
para corregir la prdida, porque al tirar de ella, el estudiante la mantiene y,
por lo tanto, provoca la cada.) El estudiante se enfrenta a lo que parece
una muerte inminente pero tiene que aprender a prescindir del instinto y
hacer lo que parece ilgico.
Otros ejemplos de actividades que conllevan un gran peligro son el
esqu y la equitacin. El esquiador principiante, temeroso de caer de
cabeza por una pendiente empinada, tiende a inclinar el cuerpo
instintivamente y as se arriesga a caer. El jinete principiante, para
prevenir una cada del caballo, tender a inclinar su cuerpo
instintivamente hacia delante, hacia el cuello del caballo, y as, al alterar
su centro de gravedad, se arriesga a caer. Sin embargo, en estas
actividades, los estudiantes aprenden a proceder en contra de su instinto y
a confiar en lo ilgico ante la posibilidad de una catstrofe.
Creemos que sera til aprovechar las experiencias de estos otros
agentes de cambio, personas que se enfrentan a diario a tareas parecidas a
las nuestras. Cmo consiguen que personas aterrorizadas sigan
instrucciones contrarias a la intuicin? Cmo hicieron para disear esos
mtodos? Adaptan sus mtodos a cada estudiante individual? Como
mnimo, estas preguntas produciran un interesante intercambio de
historias.
?
REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS
Normalizacin, 137
Obsesiva compulsiva, conducta, Perry, H.S., 15
122- 123, 125-133 Personas que presentan la queja:
caso de, 125-133 aspectos emocionales de, 184
- qentrar el problema en, como personas estratgicas en la
frente a eti terapia, 29, 38, 50, 78
queta de diagnstico, 125-128 de la bebida en exceso, 102, 121
marco de, 132 en anorexia y casos de anorexia,
- posicin de restriccin para, 67, 78, 85
132- en depresin profunda, 38-39
133 Pesimista, posicin: en caso de
- soluciones intentadas para, depresin grave, 51, 55
128- en casos de anorexia, 81, 87-88,
131 91-93
-primera sesin en caso de, 125-132 reconocer la de la persona que pre
- sesiones segunda a sptima senta la queja, 51, 55, 81, 87- 88,
en caso 91-93 Por qu ahora?, pregunta, 166
de, 132-133 Posicin del paciente: en caso de
seguimiento del caso de, 133 bebida en exceso, 110-111
Obstculos, definir los principales, en caso de depresin profunda, 51,
en caso de problemas mltiple, 55
141-148 en casos de anorexia, 69-71, 81,
Optimismo, usar la implicacin para 87-89, 91
generar, 93, 137 -posicin: evitar, incapacidad de reconocer, 182-
46,76-77,81,91, 183
92- 93, 158 reconocimiento e incorporacin,
- posicin: usar, para motivar 51,55,81,87-89,91, 113, 182- 183
a Preguntas de Cmo, 176-177
pacientes, 85, 92-93 Ordenes No Preguntas, uso de, frente a
lo hagas frente a Hazlo, 107-108. afirmaciones, 144 Problemas
Vase tambin Restriccin incapacitantes, 122-123
de la conducta obsesiva compul
siva, 125-133. Vase tambin
Pacientes con desventajas Problemas serios e intimidantes
socioeconmicas, 135 Pacientes Problemas mltiples, 135-161
voluntarios frente a involuntarios, 166- visin tradicional de la psicotera
167 Paranoia: abordaje de la terapia pia de, 135
breve para, 58 caso de, 136-161
- abordajes tradicionales
para, 57-
58. Vase tambin Delirios
Problemas mltiples, centrarse en el Problemas serios e intimidantes:
principal problema del paciente modelo de terapia breve y, 29-35
en, 135-136 -mltiples, 135-161
definir el principal obstculo en, - patologa duradera y, 21-23, 29,
141-148 100-101
definir las acciones concretas para, - potencial catastrfico en, 21-23,
145-147 122-123, 183-184
describir el principal problema del - soluciones intentadas como parte
paciente en, 136-143 de, 29-32
familia de multiproblemas, 135 - visiones de, 21-23. Vase tambin
mejora en, posicin del terapeu Enfermedad mental Psicoterapia:
ta frente a, 148-158 mtodos centrados en el problema para,
pacientes con desventajas socioe 16
conmicas y con, 135 - mtodos interactivos para, 15
posicin restrictiva en caso de, - mtodos psicoanalticos para, ix,
153-158 135
primera sesin en caso de, 136-143 - modelos y, 29
segunda sesin en caso de, 143-148 - pacientes con desventajas socioe
tercera sesin en caso de, 148-154 conmicas y, 135
cuarta sesin en caso de, 154-158
quinta sesin en caso de, 159
sexta sesin en caso de, 160 Quejas: centrarse en, frente a las
161 125-128