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Autor Manuscrito

El cncer de pecho Res trata. Autor del manuscrito; Disponible en PMC 2014 01 de
julio.

Publicado en edicin final como:

El cncer de pecho Res trata. 2013 julio; 140 (1): 105 - 111. Doi: 10.1007 / s10549-013-
2616-9.

Cordonamiento despus del tratamiento para el cncer

de mama
Jean O'Toole, PT, MPH1, *, Cynthia L Miller, BS2, *, Michelle C Specht, MD3, Melissa N
Skolny, MSHA2, Lauren S Jammallo, BS2, Nora Horick, MS4, Krista Elliott, NP3, Andrzej
Niemierko, PhD2, y Alphonse G Taghian, MD, PhD2

1Departamento de Terapia Fsica y Ocupacional, Hospital General de Massachusetts

2Departamento de Oncologa de Radiacin, Hospital General de Massachusetts

3Divisin de Oncologa Quirrgica, Hospital General de Massachusetts

4Departamento de Bioestadstica, Hospital General de Massachusetts

Resumen

Antecedentes: El tratamiento para el cncer de mama puede dar lugar a la

formacin de cuerdas palpables en la regin axilar. Nuestro objetivo fue evaluar
la incidencia de cordones, factores de riesgo y asociacin con el deterioro
funcional de las extremidades superiores y el cambio de volumen del brazo
medido.

Mtodos: Se incluyeron 308 pacientes con cncer de mama unilateral

prospectivamente seleccionados para linfedema de las extremidades
superiores, sntomas y funcin. Los pacientes fueron evaluados pre y
postoperatorio en intervalos de 3 a 8 meses con mediciones de los brazos con
permetro y el cuestionario LEFT-BC. El cordaje fue determinada por el paciente
por un auto-informe. Se analiz la incidencia acumulada de cordaje y su
asociacin con factores clnico-patolgicos, deterioro funcional de la
extremidad superior y cambio de volumen del brazo medido.

Resultados: El 31,5% (97/308) de los pacientes inform de cordaje, con una

incidencia acumulada del 36,2% a los 24 meses postoperatorios. Los factores
clnico-patolgicos asociados significativamente con el cordaje por anlisis
multivariante incluyeron diseccin de ganglios linfticos axilares (p <0001) y
edad ms joven al momento del diagnstico (p = 0,0005). El cordaje se asoci
con un mayor deterioro funcional (p = 0,0018) y un aumento del volumen del
brazo 5% (p = 0,028).

Conclusiones: El cordonamiento despus del tratamiento del cncer de mama

es comn, y puede ocurrir ms all del perodo postoperatorio. Nuestros
hallazgos enfatizan la importancia de identificar a los pacientes de alto riesgo
para el cordaje y desarrollar estrategias para minimizar el deterioro funcional y
la elevacin del volumen del brazo asociada con el cordaje. Estudios futuros
deberan investigar la efectividad de las intervenciones para el tratamiento de
cncer de mama.

INTRODUCCIN

Cordaje, tambin conocido como sndrome de la web axilar (AWS), es una

condicin que se puede desarrollar como resultado del tratamiento del cncer
de mama. Los cordones son bandas palpables del tejido que pueden ocurrir en
la axila, a travs de la fosa antecubital en el antebrazo y la mueca, y en la
pared del pecho o abdominal [1 - 3]. La incidencia de cordaje despus del
tratamiento del cncer de mama vara de 6 a 72% [3 - 5], y la condicin puede
causar dolor y limitado rango de movimiento en la extremidad superior [1, 4-
8]. El cordonamiento se informa a ocurrir en el perodo post-operatorio
temprano, y resolver en los tres meses de la ciruga [2 - 4, 6]. La etiologa del
cordaje no se entiende completamente. La condicin puede estar relacionada
con anomalas en la vascularizacin axilar o los linfticos [2, 3, 9]. Los estudios
anatmicos de las cuerdas resecadas revelan que estas estructuras pueden
representar linfticos dilatados y trombosados y / o venas superficiales
trombosadas [3, 9].Se considera que la enfermedad es una variacin de la
enfermedad de Mondor, una tromboflebitis rara de las venas subcutneas
causada por un trauma como la ciruga [10]. La incidencia de cordaje despus
de la diseccin de ganglios linfticos axilares (ALND) se ha reportado hasta un
72%, en comparacin con el 20% despus de la biopsia de ganglio linftico
centinela (SLNB) [4]. Edad ms joven, menor IMC, y ser afro-americanos
tambin han sido implicados como factores de riesgo potenciales [1,
11]. Aunque se ha informado de que el cordaje tiene un rango de movimiento
limitado, an no se ha informado de la medida en que esto se traduce en
disfuncin que realiza actividades funcionales funcionales diarias. Adems,
existen pocos datos sobre si el cordaje est asociado con un mayor riesgo de
desarrollar linfedema en las extremidades superiores. Se busc determinar la
incidencia de cordaje en una cohorte prospectiva de mujeres tratadas por
cncer de mama. Se evaluaron los factores de riesgo clinicopatolgicos para el
cordaje y se analiz la asociacin de cordaje con el deterioro funcional de la
extremidad superior y el cambio de volumen del brazo medido.
MTODOS

Diseo del estudio y pacientes

Las mujeres diagnosticadas con cncer de mama primario se les ofrece la

inscripcin en un ensayo de deteccin de linfedema en el momento de consulta
pre-operatorio en nuestra institucin. Este ensayo es aprobado por la Junta de
Revisin Institucional [Clinical Trials.gov Nmero de identificacin
NCT01521741], y el objetivo principal es la deteccin temprana de linfedema a
travs de mediciones prospectivas del volumen del brazo con un permetro.Un
objetivo secundario es evaluar los sntomas y la funcin de las extremidades
superiores utilizando el cuestionario de evaluacin del linfedema despus del
tratamiento para el cncer de mama (LEFT-BC), que contiene secciones de
encuestas validadas incluyendo el Cncer de Cncer de Mama de Lymphedema
(LBCQ) [12] El brazo de la mano y el hombro (DASH) [13], y un nmero limitado
de preguntas diseadas por nuestro equipo de estudio.

Por protocolo, los pacientes son evaluados antes y despus de la ciruga, y

cada 3-8 meses con las mediciones del brazo permetro y el Cuestionario LEFT-
BC. Como se ha publicado anteriormente, el cambio de volumen del brazo se
cuantifica usando la ecuacin de Cambio de Volumen Relativo (RVC), RVC = (A
(2) U (1) / U (2) A (1)) - 1 donde A (1) y A 2) son volmenes de brazo en el lado
tratado para el cncer de mama en la evaluacin preoperatoria y una
evaluacin de seguimiento, y U (1) y U (2) son volmenes de brazo en el lado
no tratado en los puntos de tiempo correspondiente [14] .

Los pacientes incluidos en este anlisis se inscribieron entre el 8/2009 al

5/2012, se sometieron a ciruga unilateral de mama en nuestra institucin, se
realiz una evaluacin preoperatoria, una evaluacin postoperatoria ( 3
meses despus de la ciruga) y al menos una evaluacin de seguimiento
Ocurriendo> 3 meses despus de la ciruga. Se excluyeron los pacientes con
ciruga bilateral de mama o axilar, metstasis a distancia o recurrencia.

Evaluacin para cordaje

El cordn se determin por auto-reporte a travs del Cuestionario LEFT-BC, que

contiene la siguiente explicacin: "A medida que su cuerpo se cura despus del
tratamiento para el cncer de mama, a veces pueden formarse bandas de
tejido en la axila o en el brazo que parecen cuerdas o delgadas Cuerdas Esto se
conoce como cordaje ". El cuestionario tambin tiene una imagen de cordaje
para ayudar a los pacientes en la identificacin de la condicin (Figura 1].

Se les pidi a los pacientes que indicaran si durante el mes pasado "vieron o
sintieron una cuerda delgada en cualquiera de las siguientes reas: en la axila
que se extiende hacia el interior del brazo, a travs del interior del codo, a lo
largo Su antebrazo y mueca, debajo de su pecho extendindose hacia su
abdomen, o ninguno de los anteriores. "Los pacientes fueron clasificados como
teniendo cordaje si respondieron" s "a cualquiera de los lugares anteriores.

Validacin de auto-reporte para evaluacin de cordaje

Para determinar la validez de la auto-reporte para la evaluacin de cordaje, un
subconjunto de pacientes que informaron cordaje fueron examinados por
coordinadores de investigacin capacitados para cordaje visible. Los pacientes
que informaron cordajes que no eran visibles fueron remitidos para un examen
clnico por una enfermera para ver si podan ser palpados. Los pacientes que
informaron cordaje slo debajo de la mama no fueron examinados debido a las
restricciones por el IRB. Entre 9/2012 y 1/2013, 47 de 443 pacientes
consecutivos en el ensayo de cribado informaron cordaje. 3 de los 47 pacientes
indicaron slo bajo el seno y por lo tanto no fueron examinados. De los 44
pacientes restantes, 41 (93%) tenan cordones visibles y 2 (5%) tenan
cordones no visibles pero confirmados por examen clnico. Un paciente no tena
cordn visible y no se someti a un examen debido a la falta de una enfermera
disponible. Por lo tanto, hubo un mximo de 4 falsos positivos para el cordaje
(incluyendo los 3 pacientes con cordaje bajo la mama solamente), resultando
en una especificidad 91.5% (IC del 95%: 79.6% - 97.6%).

Factores clnico-patolgicos

Los datos sobre la demografa de los pacientes y el tratamiento del cncer de

mama se recogieron a travs de la revisin de expedientes mdicos y se
analizaron para la asociacin con el cordaje. La dominancia de la mano se
recogi en la evaluacin preoperatoria.

Volumen del brazo medido

Se examin el cordaje como un factor de riesgo para un aumento de volumen

de brazo medido de 5% RVC, que se producen en la misma fecha o despus
de cordaje se inform. No se utilizaron mediciones 3 meses postoperatorias
para excluir casos de hinchazn postoperatoria.

Deterioro funcional de las extremidades superiores

Para evaluar el deterioro funcional de las extremidades superiores, se

analizaron las preguntas relativas a las actividades de alcance funcional del
Cuestionario LEFT-BC. Se les pidi a los pacientes que clasificaran con facilidad
las siguientes actividades en una escala de 1 a 5 (1 = fcilmente, 2 = alguna
dificultad, 3 = gran dificultad, 4 = incapaz de hacerlo, 5 = nunca intentado):

coloque algo sobre un estante por encima de la cabeza

tirar de una camisa apretada sobre mi cabeza

abrir una puerta pesada

limpie una ventana por encima de la altura del hombro

coger un objeto que cae con la mano afectada Se calcul una puntuacin de
deterioro funcional correspondiente a cada evaluacin promediando las
calificaciones del paciente para las actividades anteriores, con un puntaje ms
alto que indica un mayor deterioro. Se excluy la clasificacin de "nunca
intentado". Se calcul el porcentaje medio (%) de cambio en la puntuacin del
deterioro funcional comparado con el preoperatorio para explicar el deterioro
funcional preexistente. El cordonamiento y otros factores clnico-patolgicos se
analizaron como factores de riesgo para el promedio de cambio en la
puntuacin de deterioro funcional.

Anlisis estadstico

La incidencia acumulada de cordaje se estim mediante el anlisis actuarial

(Kaplan-Meier). Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox
univariados y multivariados para analizar los factores de riesgo para el cordaje
y el cambio de volumen del brazo. Se utilizaron covariables dependientes del
tiempo cuando fue apropiado para factores de riesgo que se desarrollaron
durante el seguimiento, tales como RVC 5% (en el anlisis de cordaje) y
cordonamiento (en el anlisis de cambio de volumen del brazo). Se utilizaron
modelos lineales para evaluar los predictores de deterioro funcional de las
extremidades superiores.

RESULTADOS

Poblacin de estudio e incidencia de cordaje

1175 pacientes se les ofreci inscripcin en el ensayo de deteccin de

linfedema en su evaluacin preoperatoria entre 08/2009 - 05/2012, de los
cuales 838 (71%) acordaron participar. 530 pacientes estuvieron de acuerdo en
participar pero fueron excluidos, 142 para ciruga bilateral y 388 debido a 1)
tratamiento en otra institucin, 2) ausencia de seguimiento adecuado en el
momento del anlisis, o 3) eliminacin despus de la inscripcin por no cumplir
con los criterios del estudio . Por lo tanto, 308 pacientes cumplieron con los
criterios de inclusin. Las caractersticas clnico-patolgicas se enumeran en la
Tabla 1. La mediana del seguimiento postoperatorio fue de 15,8 meses (rango
4,2 - 38,9), con una mediana de 5 evaluaciones por paciente (rango 3 - 21). El
tiempo mediano desde la ciruga hasta la primera evaluacin fue de 0,8 meses
(rango 0,2 - 3,1).

97 de 308 (31,5%) pacientes informaron un cordn, de los cuales 51,5%

(50/97) informaron por primera vez 3 meses despus de la operacin (Figura
2). La mediana del tiempo transcurrido hasta el primer informe fue de 2,5
meses postoperatorios (rango 0,6 - 24,0). La incidencia acumulada fue de
16,2% a los 3 meses (IC del 95%: 12,6% - 20,6%), 23,4% a los 6 meses (IC del
95%: 19,0% - 28,5%), 29,2% 24,3% - 34,7%) y 36,2% (IC del 95%: 29,9% -
43,2%) a los 24 meses posoperatorios (Figura 3).

De los 97 pacientes con cordones, 68 (70%) informaron cordaje en la axila que

se extiende en el interior de la parte superior del brazo slo, 7 (7%) a travs
del interior del codo, 7 (7%) a lo largo del antebrazo y la mueca, Y 12 (12%)
debajo del seno extendindose hacia el abdomen solamente. 3 (3%) pacientes
no informaron la ubicacin del cordn umbilical.
Factores de riesgo

Los valores univariados para la asociacin de factores clinicopatolgicos con

cordaje se enumeran en la Tabla 1. La mediana de seguimiento postoperatorio
fue de 19,3 meses para los pacientes que informaron de cordaje, y de 14,9
meses para los sin cordaje. Por anlisis multivariado, slo ALND (p <0001) y
menor edad en el momento del diagnstico (p = 0,0005) fueron factores de
riesgo significativos para cordaje (Tabla 2]. Los pacientes que informaron por
primera vez con> 3 meses de posoperatorio (n = 47) no difirieron
significativamente de los que informaron por primera vez 3 meses despus
de la ciruga (n = 50) en edad o IMC al momento del diagnstico, tipo de mama
o ciruga axilar, Puntaje promedio de deterioro funcional preoperatorio o estado
de quimioterapia neoadyuvante (p> 0,05 para todos).

Deterioro funcional de las extremidades superiores

Por medio del anlisis univariante, el promedio de cambio en la puntuacin de

deterioro funcional desde el preoperatorio fue significativamente mayor en los
pacientes con cordones (media = 32%) en comparacin con los sin cordones
(media = 15%, p = 0,0018), mastectoma (p0. 05).

De los 97 pacientes con cordura, 46 (47%) tuvieron un cambio mximo en la

puntuacin de deterioro funcional en una evaluacin antes del primer informe
de cordaje, 30 (31%) en la misma evaluacin y 21 (22%) en una evaluacin
Despus de la primera notificacin.

Cambio de volumen del brazo medido (RVC 5%)

El 16,2% (50/308) de los pacientes presentaron un aumento del volumen del

brazo 5% RVC, que ocurri en una mediana de 7,2 meses postoperatorios
(rango 3.1-32.3). Por anlisis multivariante, HRD (1,8, IC del 95%: 1,1-2,9, p =
0,028), ALND (HR: 2,0, IC del 95%: 1,2-3,4, p = 0,0078) y dominancia de la
mano en el lado contralateral HR: 1,7, IC del 95%: 1,0-2,7, p = 0,036) se
asociaron significativamente con un aumento del volumen del brazo de 5%
RVC. La edad y el IMC en el momento del diagnstico, la ciruga mamaria, el
SLNB y el aumento mximo de la puntuacin de deterioro funcional no fueron
significativos (p> 0,05).

DISCUSIN

En nuestro estudio prospectivo de 308 pacientes con cncer de mama, 31.5%

(97/308) inform de acordonamiento, con una incidencia acumulada de
36.2% a los 24 meses. Los factores de riesgo independientes incluyeron la
TAND y la edad ms temprana en el momento del diagnstico, y el cordaje se
asoci con deterioro funcional de las extremidades superiores y volumen de
brazo elevado. Nuestros datos sugieren que el cordaje es comn y puede
ocurrir ms all del perodo postoperatorio. Se debe educar a los clnicos y
pacientes acerca de los factores de riesgo para el cordaje, y tratar de
desarrollar estrategias preventivas e intervencin para minimizar el deterioro
funcional de las extremidades superiores y la elevacin del volumen del brazo
asociada con cordaje.

La incidencia del acordonamiento despus del tratamiento del cncer de

mama se informa que oscilan entre 6 - 72% [3, 4]. En nuestra serie, el 31,5%
de los pacientes que desarrollan acordonamiento, con aproximadamente la
mitad se producen en el perodo post-operatorio temprano que es coherente
con los informes anteriores [1, 3, 4]. En contraste con otros estudios, los
pacientes en nuestra serie seguan en riesgo de acordonamiento tan tarde
como 24 meses despus de la ciruga. La aparicin tarda de acordonamiento
raramente se ha informado excepto por dos estudios previos con ms de 3
meses de seguimiento, lo que tambin seal que los pacientes podran
desarrollar Acordonamiento en puntos posteriores [5, 6]. Nuestros hallazgos
sugieren que la aparicin tarda de esta afeccin puede estar subnotificada.

De acuerdo con los informes anteriores, se encontr que el acordonamiento fue

informado por 54% de los pacientes sometidos a LAND, en comparacin con el
27% que se someti a SLNB. Del mismo modo, Torres La comba et al
informaron un 48% de incidencia de acordonamiento CORDAJE despus de
AND [6]. La mayor incidencia fue reportada por Leidenius et al, quienes
utilizaron el examen clnico de la axila y el brazo, y reportaron una incidencia
de 72% despus de AND [4]. Es de destacar que 4 pacientes en nuestra
cohorte sin evaluacin nodal informaron de cordaje, lo que sugiere que la
ciruga axilar puede no ser el nico factor que contribuye en el desarrollo de la
codificacin.

Adems de LAND, en nuestra serie la edad ms joven en el momento del

diagnstico tambin fue un factor de riesgo independiente para EL CORDAJE .
Esto puede ser el resultado de que las mujeres ms jvenes sean ms
propensas a notar y reportar informacin. Sin embargo, un hallazgo similar fue
reportado por Bergmann et al, Quien realiz una evaluacin fsica para
CORDAJE en pacientes con cncer de mama dentro de los 45 das de la ciruga
[1].

Otros han informado de un menor IMC para ser asociado con EL CORDAJE ,
posiblemente debido a la mejora de la capacidad de detectar cordaje con
menos tejido axilar subcutneo [4]. Cabe sealar que, a pesar de nuestro uso
de auto-informe para la evaluacin de grabacin, el IMC no se encontr que se
asocian con EL CORDAJE en nuestra serie. Debido a la falta de seguimiento a
largo plazo, estudios previos no han investigado la asociacin de CORDAJE con
otros factores relacionados con el tratamiento, como la quimioterapia, la
radiacin o la terapia hormonal. La quimioterapia adyuvante y la radiacin
nodal se asociaron significativamente con el cordaje por anlisis univariante,
pero ninguna de las dos permaneci significativa en el anlisis multivariante.
Esto probablemente se debe a la asociacin de estos factores con el hecho de
haber sido sometidos a LAND, que se encontr que era el predictor
independiente ms significativo de CORDAJE en nuestra cohorte (HR = 2,8).
Curiosamente, aunque la radiacin nodal puede causar un traumatismo en los
vasos linfticos axilares y se informa a veces como un factor de riesgo para
linfedema [15 - 17], radiacin nodal no se encontr a ser un predictor
independiente de CORDAJE en esta serie.

Reduccin del rango de movimiento (ROM) de la extremidad superior en

pacientes con registro se ha informado anteriormente [1,3]. Se busc
determinar si estas limitaciones en ROM se tradujeron en disfuncin realizando
actividades diarias. En nuestra serie, el cordaje, adems de la mastectoma y el
ALND, se asoci con un mayor deterioro funcional de las extremidades
superiores. Todava no est claro si los pacientes con deterioro funcional tienen
un mayor riesgo de sufrir dao o si el cordaje causa un aumento en el deterioro
funcional. Casi la mitad de los pacientes de esta cohorte que desarrollaron
CORDAJE reportaron un aumento mximo en el deterioro funcional antes del
primer informe de CORDAJE. La investigacin futura debe tener como objetivo
determinar si la intervencin temprana con fisioterapia puede prevenir tanto el
deterioro funcional como el cordaje.

Estudios previos no han informado de una clara asociacin de CORDAJE con el

desarrollo de la extremidad superior linfedema [1, 3]. El linfedema se define
comnmente como un aumento del volumen del brazo de 10%, sin embargo,
otros han sugerido que los aumentos de volumen en el rango de 3-5%
representan edema de bajo nivel [18, 19]. El nmero de acontecimientos de
RVC 10% en nuestra serie fue bajo, por lo tanto, se utiliz 5% RVC para
analizar la asociacin de cordn con la elevacin del volumen del brazo.
Nuestros resultados demostraron que EL CORDAJE era un factor de riesgo
independiente para un brazo aumento del volumen de 5% RVC. Esto sugiere
que el cordaje puede ser un factor de riesgo para el linfedema, tal vez debido a
que ambas condiciones son de origen linftico y resultan de traumatismos del
sistema linftico axilar. Si futuros estudios demuestran que el CORDAJE
aumenta el riesgo de desarrollar linfedema, sugerimos que los pacientes con
CORDAJE someterse a un cribado estrecho para el linfedema dado informes
subrayando la importancia de la deteccin temprana y la intervencin para el
manejo ptimo de la condicin [19 - 24].

EL CORDAJE se comunica con frecuencia como autolimitadO, sin embargo, se

han sugerido intervenciones que incluyen ejercicios de rango de movimiento,
medicamentos no esteroideos y terapia de compresin trmica [25]. Una
revisin de la carta retrospectiva por Wyrick et al y varios estudios de caso han
sugerido el beneficio potencial de la terapia fsica para la resolucin Del cordaje
[2 - 29]. Aunque no evaluamos el tratamiento para esta serie, planeamos
inscribir a los pacientes diagnosticados con cordaje en un ensayo de
intervencin para dilucidar el beneficio potencial de las opciones de
tratamiento.

Una limitacin de nuestro estudio es la evaluacin del cordaje principalmente

por auto-informe. Nuestra incidencia acumulada de 24 meses de 36,2% est en
el extremo ms alto en comparacin con los informes anteriores, sin embargo,
los estudios que utilizan el examen fsico han informado an ms altas tasas
[4]. Adems, nuestro estudio de validacin demostr una alta especificidad de
auto-informe para la evaluacin del cordaje, lo que sugiere que haba pocos
falsos positivos en nuestra cohorte. Debido a que los pacientes fueron
evaluados cada 3-8 meses, no pudimos evaluar con precisin la duracin de
cordaje para los pacientes de esta serie. Intervenciones para corregir. Por
ltimo, la mediana de seguimiento postoperatorio para los pacientes con
cordaje fue de 4,3 meses ms largo que para aquellos sin cordaje.

En conclusin, nuestros datos sugieren que el cordaje puede ocurrir en ms del

30% de los pacientes tratados por cncer de mama, y puede desarrollarse ms
all del perodo postoperatorio. Los pacientes en riesgo de cordaje deben ser
educados sobre la condicin y su asociacin con el deterioro funcional y el
aumento del volumen del brazo. Se necesitan estrategias preventivas y
teraputicas efectivas para el cordaje y sus complicaciones asociadas para
maximizar la calidad de vida a corto y largo plazo de los supervivientes del
cncer de mama.