HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

PROTOCOLO DE RADIOTERAPIA 3D EN CANCER DE PULMON.

COLABORADORES:

Dr. Oczael Pea .

Dr. Jos Guevara
ASESORA:
Dra. Thais Morella Rebolledo
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CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

PROTOCOLO DE RADIOTERAPIA 3D EN CANCER DE PULMON.

Colaboradores: Dr. Oczael Pea . Dr. Jos Guevara Revisado Dra- Pilar Sempere
Asesora: Dra. Thais Morella Rebolledo

INTRODUCCIN

El cncer de pulmn es uno de los tumores mas frecuentes en nuestro pas. En las
ultimas estadsticas reportadas por el M.S.D.S. en el ao 2004, esta patologa
represento para el sexo femenino la cuarta causa de incidencia (1099 casos, 5.66%)
y la tercera causa de mortalidad (883 pacientes, 10.64%) dentro del total de
enfermedades oncolgicas. En el sexo masculino el cncer pulmonar tuvo una
incidencia de 1723 casos (9.16%) con una mortalidad de 1439 pacientes (17.78%) lo
que representa en el total de enfermedades oncolgicas la tercera causa y la segunda
causa respectivamente.
Por todo esto, la nacin ha equipado con tecnologa moderna los servicios
pblicos de radioterapia oncolgica a fin de dar respuesta a las necesidades de la
poblacin oncolgicamente afectada, aunado a los avances tecnolgicos mundiales,
es vital establecer parmetros y lineamientos para aprovechar el mximo de las
posibilidades de los nuevos equipos, asegurando una adecuada dosis al tumor y
respetando la tolerancia de los rganos a riesgo. Se expondrn en esta revisin
bibliografica recomendaciones sobre contorno volumtrico de tumor primario y
reas de drenaje linftico en el tratamiento del Cncer pulmonar de clulas no
pequeas y en el cncer microcitico de pulmn.
CLASIFICACION DE LA AJCC.: ESTADIFICAICON
1) Clasificacin del tumor primario (T):
Tx: No es posible determinar la presencia de tumor primario, o bien se comprob la
presencia de tumor por el hallazgo de clulas malignas en esputo o lavado bronquial
pero no se visualizo en estudios imagenologicos ni broncoscopio.
T0: No hay indicios de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de 3 cm. o menos de dimetro mayor, rodeado de pulmn o pleura
visceral, sin indicios broncoscopicos de invasin mas proximal que el bronquio
lobular (Es decir, no hay indicios de invasin en el bronquio principal)
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T2: Tumor que presenta cualquiera de las siguientes caractersticas de tamao o

extensin:
- Ms de 3cm de dimetro.
- Compromiso del bronquio principal ubicado a 2cm o ms de la Carina.
- Invasin de la pleura visceral.
- Atelectasia o neumonitis obstructiva que compromete la regin hiliar pero no
afecta a la totalidad del pulmn.
T3: Tumor de cualquier tamao que invade directamente algunas de las siguientes
estructuras: Pared torcica (incluido los tumores del surco superior), diafragma,
pleura mediastinica, pericardio parietal; o bien tumor del bronquio principal ubicado
a menos de 2cm de la Carina pero que no la compromete; o asociado a atelectasia o
neumonitis obstructiva de la totalidad del pulmn.
T4: Tumor que invade alguno de los siguientes sitios, independiente del tamao:
- mediastino.
- Corazn
- Grandes vasos.
- Traquea.
- Esfago.
- Cuerpos vertebrales.
- Carina
- Ndulo tumoral aislado en el mismo lbulo.
- Tumor asociado a derrame pleural maligno.
Clasificacin de los ganglios linfticos regionales (N):
- Nx: No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales.
- N0: Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales.
- N1: Metstasis en ganglios linfticos peribronquiales o hiliares homolaterales y
en ganglios intrapulmonares incluido compromiso por extensin directa.
- N2: Metstasis en ganglios linfticos mediastinitos o subcarinales homolaterales.
- N3: Metstasis en ganglios mediastinitos contralaterales, hiliares contralaterales,
escalenos homolaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
- Clasificacin de las metstasis a distancia (M):
- Mx: No es posible determinar la presencia de metstasis a distancia.
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- M0: Ausencia de metstasis a distancia.

- M1: Presencia de metstasis a distancia, incluido ndulos tumorales aislados en
otro lbulo homolateral o contralateral.

Etapa
Categora T Categora N Categora M
general

Etapa 0 Tis (In situ) N0 M0

Etapa IA T1 N0 M0

Etapa IB T2 N0 M0

Etapa IIA T1 N1 M0

Etapa IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0

Etapa IIIA T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0

Etapa IIIB Cualquier T N3 M0

T4 Cualquier N M0

Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

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RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:

Estadio patolgico. Tratamiento recomendado.

- Lobectoma o Reseccin Segmentaria.

Estadio I - RADIOTERAPIA Y QUMIOTERAPIA ADYUVANTE
NO HA DESCRTIO BENEFICIO
- RADIOTERAPIA RADICAL EN PACT
INOPAREABLES

Estadio Tratamiento recomendado.

Patolgico
-Neumonectomia, lobectoma o Resecion parcial.
-RADIOTERAPIA Y QUMIOTERAPIA ADYUVANTE NO
Estadio II HA DESCRTIO BENEFICIO
-RADIOTERAPIA RADICAL EN PACT INOPAREABLE
Radioterapia postquirrgica ,ha demostrado aumento del
control local
La quimioterapia adyuvante prolonga la s Sobrevida libre de
enfermedad, manteniendo la tasa de sobrevida global

Estadio IIIa - Ciruga exclusiva ne casos seleccionados

- Radioterapia exclusiva
- Qumioterapia combinada con Cirugia y Radioterapia
- Cirugia y Radioterapia post operatoria Qt mas RText
concurrente 63GyQt adyuvante.(LAMP, RTOG9410)
- Qt de induccionQt+RText concurrente (CALGB 39801)
Estadio IIIb

- Radioterapia exclusiva
- Qumioterapia combinada con Cirugia y Radioterapia
- Cirugia y Radioterapia post operatoria Qt mas RText
concurrente 63GyQt adyuvante.(LAMP, RTOG9410)
- Qt de induccionQt+RText concurrente (CALGB 39801)
- Ensayos clnicos.
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Estadio IV - Qumioterapia y Radioterapia

- Tratameinto de SOPORTE CUIDADOS PALIATIOVS
- Radioterapia paliativa
-
Sulcus Superior - Si es operable, Qt mas RText 45Gy ciruga Qt.
- Ciruga Qt mas RText postoperatoria 60-66Gy para
mrgenes estrechos o positivos o enfermedad ganglionar
extracapsular
- Si es marginalmente resecable: Qt mas RText concurrente
45Gy Reevaluacin Si no hay progresin Ciruga Qt.
- Si es irresecable QT ms RText 63-66Gy.

Descripcin de la delimitacin de Volmenes en Ca de Pulmon.

- En los pacientes tratados con quimioterapia de induccin, se ha de contar tanto
con las TAC diagnosticas como con la TAC control post quimioterapia a fin de
definir correctamente el GTV.
- Los mrgenes alrededor del GTV para obtener CTV y de este ltimo para
generar PTV es mejor hacerlo de manera automtica. Sin embargo, en casos
seleccionados, y determinado por las caractersticas clnicas particulares y
necesidades generadas por la dosis limitantes de los rganos a riesgo, los
mrgenes pueden generarse manualmente pero asegurando que los errores en el
posicionamiento diario del paciente durante el curso de tratamiento sean
mnimos y que el CTV este perfectamente cubierto en todos los cortes
tomogrficos por la curva del 95% de la dosis en la planificacin fsica; adems,
se tomara en cuenta la histologa del TU, tomando con margen mnimo para
CTV en carcinoma epidermoide 6mm, y en Adenocarcinoma 8mm.

GTV: TU pulmonar macroscpico y reas ganglionares afectas por el tumor. Estos

ganglios deben ser mayores de 1 cm de dimetro. Se utilizara el mapa ganglionar
modificado de Naruke. Se aadir 5mm al GTV de los ganglios mediastinitos por la
movilidad del mediastino.

CTV: En tratamiento radical el CTV ser el TU pulmonar macroscopico primitivo mas

margen que cubra enfermedad microscpica, que ser de 15 mm en ejes anteroposterior
y laterales y de 20mm en eje craneocaudal.
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Sin embargo, en estudios de necropsias en pacientes con Ca pulmonar, demostr que en

Ca epidermoide el rea microscpica de diseminacin alrededor del TU macroscopico
era de 6mm, mientras que en adenocarcinomas el rea de diseminacin es de 8mm, por
lo que dependiendo de la histologa este es el CTV a considerar. En tumores cercanos al
diafragma el margen puede llegar hasta 20mm para tomar en cuenta la movilidad de este
msculo.
En los pacientes que no se pueda visualizar el GTV por ciruga o quimioterapia previa,
se trasladara el GTV de TAC previa al tratamiento a el estudio tomografico de
planificacin. En este caso, el CTV incluir el volumen ganglionar primitivo afectado
por tumor, entendindose como tal toda adenopata mayor de 1cm de dimetro, Biopsia
positiva por mediastinoscopia u otra tcnica o linfadenectomia que demuestre
afectacin ganglionar, con margen de 10mm en ejes anteroposterior y laterales y 15mm
en eje craneocaudal.

PTV: El PTV incluir el CTV con un margen de 10-15mm por incertidumbre tcnica.
Nota: En los pacientes que han recibido quimioterapia neoadyuvante se aconseja incluir
el GTV pre Qt en la isodosis del 100%.
En tumores cercanos al diafragma son necesarios mrgenes de hasta 20mm como PTV.

Definicin de volmenes en el Cncer Pulmonar de Clulas Pequeas:

El volumen tumoral del Ca Microcitico se caracteriza por una voluminosa afectacin
mediastinica. As, el PTV ser mayor si se realiza con imagenologia diagnostica que si
se realiza tras quimioterapia.
Existen estudios aleatorizados retrospectivos y meta anlisis que reportan que realizar
radioterapia externa en periodos postQt no produca ms recidivas marginales. Por otro
lado, otros estudios confirman que radioterapia precoz tiene la ventaja de tratar toda la
enfermedad pero exponiendo mas los rganos a riesgo cuando el Tumor es voluminoso.
La eficiencia de la radioterapia precoz se mantiene en el segundo ciclo de Qt
concurrente y en el tercero. Se debe planificar tras el primer ciclo de Qt e iniciar con
segundo ciclo de Qt.
PTV: 60 Gy si no se ha realizado ciruga previa y 50Gy en caso de Linfadenectomia
con afectacin ganglionar N2.
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Fraccin: 2Gy.

Dosis en rganos a Riesgo:

1. Medula Espinal: 46Gy (V50<10%)
2. Corazn: V45<50%; V60<30%.

3. Pulmones: V20<35% excluyendo en HDV el volumen pulmonar incluido como

CTV. Se tomaran ambos pulmones como un solo rgano.
4. Esfago: Se debe definir en toda su longitud. V45<40%, no superando una dosis
mxima de 66Gy en cualquier punto.

Nota: La irradiacin profilctica o electiva a mediastino esta cuestionando, pero puede

evaluarse la irradiacin profilctica supraclavicular en TU de lbulos superiores y
especialmente con afectacin ganglionar alta y voluminosa.
4 estudios de la RTOG mostraron que ni la progresin en el campo de tratamiento ni la
sobrevida se relacionan con la inclusin o no del mediastino, el rea supraclavicular
ipsilateral o hilio contralateral. De esta manera es posible administrar mayor dosis al
tumor
PROTCOLO 2 D DOSIS: 18Gy Fraccion 60-64Gy DOSIS TOTAL
1. SEGN LA ETAPA CLINICAS.
2. Incluir en campos opuestos : laterales, oblicuos
3. MEDIASTINO,LESION ,FOSAS SUPRACLAVICULARES IPSILATERALES
O BILATERALES
4. REDUCCION A SITIO DE LA LESION
SIMULACION
Realizacin de RADIOLOGIA de planificacin y toma de datos radiolgicos:
1. En pacientes con clnica de Sndrome de compresin de vena cava superior o
insuficiencia respiratoria severa se colocara al paciente con plano inclinado
(mesa de mama) y se colocaran los brazos a lo largo del cuerpo del paciente.
2. Topgrama AP y Lateral. COMPARANDO ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS Y ANTERIORES
3. Emplear laseres para el posicionamiento del paciente
4. DECUBITO DORSAL BRAZOS EXTENDIDOS SEGN EL PACIENTE
5. Ubicacin del centro de campo siguiendo referencias anatmicas
6. Realizacin de fluoroscopia o radiologa convencional

7. Verificacin de regencias y localizacin tumoral

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8. Diseo de campo y reas a proteger

9. Elaboracin de bloques protectores individuales
10. Calculo de dosis- disimetra
11. Verificacin en rea de Tratamiento

PROTOCOLO 3D
SIMULACION
Realizacin de TAC de planificacin y toma de datos radiolgicos:

- Salvo contraindicacin por alergia del paciente, contraste Ev.

- Marcas fiduciarias sobre el paciente en el caso de no contar con sistema lser de
coordenadas para el momento de la obtencin de TAC de Simulacin:
a) Marca transversal a nivel del punto cero.
b) Marca en lnea media.
c) Marca entre los puntos de alineacin laterales (derecha e izquierda).

- Se realizaran cortes de TAC en toda la longitud de la caja torcica tomando

como limites:
a) Superior: limite inferior de la laringe (Cartlago Cricoides).
b) Inferior: Limite inferior de cuerpo vertebral de L2.
- El paciente se colocara en posicin decbito supino con los brazos elevados por
encima de la cabeza.
- Se utilizara sistema de inmovilizacin para reproduccin diaria de tratamiento
con sistema T-Bar o colchones moldeables personalizados.
Localizacin en TAC de Planificacin de GTV, CTV, PTV y rganos a riesgo:
Prescripcin de dosis en PTV y rganos a riesgo:

EVIDENCIAS
1. CALGB9633 (Strauss, ASCO 2004, Abstr): 344 pacientes con enfermedad
T2N0 a quien se le practico resseccion completa fueron aleatorizados a
observacin Vs Qt a base de Carboplatino mas Taxol por 4 ciclos. La Qt
mejoro la sobrevida global a los 4 aos (59 71%) y disminuyo la
mortalidad por Ca pulmonar (26 15%).
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2. NCIC BR.10 (Winton, NEJM 2005): 482 pacientes con enfermedad

estadios pTIb-II con reseccion completa fueron aleatorizados a observacin
Vs Qt a base de Cisplatino mas Vinorelbine por 4 ciclos. 45% fueron Est. Ib,
15% Est IIa y 40% Est IIb. Qt mejoro sobrevida global a los 5 aos (54
69%) y sobrevida libre de recada (49 61%).
3. IALT (NEJM 2004): 1867 pacientes con estadio patolgico pI (36%), Est
pII (25%) y Est pIII (39%) fueron aleatorizados a 3-4 ciclos de Qt adyuvante
basada en Cisplatino. La mayora de los pacientes recibieron platino mas
Etoposido. Rtext postoperatoria 60Gy a mediastino fue administrado a 1/3 de
pacientes N1 y 2/3 de pacientes N2. Qt mejoro sobrevida global a los 2 y 5
aos (67/40 70/45%) y sobrevida libre de recada (55/34 61/39%). Sin
embargo, 0,8% de los pacientes fallecieron por quimiotoxicidad.
4. DePierre (JCO 2002): 355 pacientes con estadio clnico Ib-IIIa resecables
fueron aleatorizados a Qt preoperatorio por 3 ciclos Ciruga Qt por 2
ciclos Vs no Qt preoperatoria. La Qt se baso en Mitomicina c, Ifosfamida,
Cisplatino. Pacientes con pT3 o pN2 recibieron Rtext 60Gy. La Qt
preoperatorio incremento sobrevida libre de enfermedad (13 17 meses,
p=0,03). En un anlisis subsiguiente, solo se beneficiaron los pacientes N0-1
y no los N2.
5. Dosoretz (Semen Radiot Oncol. 1996): Reviso los pacientes T1-3N0
mdicamente inoperables tratados con Rtext solamente. Rtext >64Gy mejoro
sobrevida libre de recada, no mejorando los resultados el incremento del
tamao del campo.
6. Sibley (Cncer, 1998): Reviso 10 estudios de pacientes T1-2N0 inoperables
que fueron tratados con Rtext sola 60-66Gy. La sobrevida global a los 5 aos
fue aproximadamente 15%. Alrededor de 50% de las recadas fueron
nicamente locales Vs 5% recada regional nicamente. 30% de los
pacientes fallecieron por metstasis a distancia, 30% fallecieron despus de
recada local, y 25% fallecieron de enfermedades intercurrentes.
7. Slotman (Radiother. Oncol.1996): Reviso 31 pacientes con T1-2N0
tratados con fracciones 46Gy a el tumor mas 1,5 cm. margen hasta 40Gy
Reduccin de margen peritumoral 0,5cm hasta completar 48Gy. La
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sobrevida global a los 3 aos fue de 40%, sobrevida libre de enfermedad fue
76%, con solo un 6% recada local.
8. Roth (J Natl Cancer Inst. 1994): 60 pacientes con enfermedad clnica
estadio IIIa fueron aleatorizados a Qt preoperatoria por 3 ciclos Ciruga
Qt por 3 ciclos Vs Ciruga sola. La Rtext se administro para enfermedad
irresecable o residual. Qt (Cytoxan, Etoposido, Cisplatino) mejoro sobrevida
media 11 64 meses y sobrevida global a los 3 aos (15 56%).
9. Rosell (NEJM 1994): 60 pacientes con estadio IIIa fueron aleatorizados a
Qt preoperatorio por 3 ciclos Ciruga Rtext a mediastino 50Gy Vs no Qt
preoperatorio. La Qt preoperatorio (Mitomicina C, Ifosfamida, Cisplatino)
mejoro la sobrevida media de 8 a 26 meses y sobrevida global a los 2 aos
0 30%.
10. RTOG9410 (Curran, ASCO 2003 abstract): 610 pacientes con
enfermedad estadio II-III irresecable o mdicamente inoperable fueron
aleatorizados a Qt Rtext fraccin 1,8Gy hasta 63Gy (secuencial) Vs
concurrencia Qt mas Rtext fraccin 1,8Gy hasta 63Gy (Concurrente) Vs Qt
mas Rtext fraccin 1,2Gy BID hasta 69,6Gy. Qt en concurrencia con
fraccionamiento 1,8Gy fue Cisplatino mas Vinblastina, y Cisplatino mas
Ectoposido para el brazo con fraccionamiento 1,2Gy BID. La Qt concurrente
mejoro la sobrevida media (Secuencial 14,6 meses, con fraccionamiento
convencional 17 meses, con hiperfraccionamiento 15,2 meses) y sobrevida
global a los 4 aos, pero incremento toxicidad, especialmente con
hiperfraccionamiento.
11. LAMP (Belani, JCO2005): Estudio fase II de 276 pacientes con
enfermedad estadio IIIa/IIIb irresecable fueron aleatorizados a Qt secuencial
por 2 ciclos Rtext 63 Gy (Brazo1) Vs induccin Qt por 2 ciclos Rtext
63Gy concurrente Qt (Brazo2), Vs Rtext 63 Gy concurrente Qt Qt de
consolidacin por 2 ciclos (Brazo 3). Qt fue Carboplatino ms Paclitaxel. La
concurrencia Qt mas Rtext tubo tendencia a mejorar sobrevida media
( Brazo1=13 meses; Brazo2= 12.7 meses; Brazo 3= 16,3 meses) pero se
asocio con incremento de toxicidad aguda.
12. CALGB 39801 (Vokes, ASCO 2004, Abstract): 366 pacientes con
enfermedad estadio IIIa/IIIb irresecable fueron aleatorizados a Rtext 66 Gy
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13. mas Qt semanal Vs Qt de induccin por 2 ciclos igual esquema de Rtext

mas Qt concurrente. Qt fue carboplatino ms Paclitaxel. No hubo diferencia
en sobrevida media (11,4 13,7 meses) o sobrevida global. La Qt de
induccin incremento toxicidad.
14. SWOG 9504 (Gondora, JCO2003): Estudio fase II de 83 pacientes con
enfermedad Estadio IIIb tratados con Qt a base de platino mas Etoposido
concurrente Rtext 61Gy Qt de consolidacin Docetaxel. Excelentes
resultados: Sobrevida media 26 meses, sobrevida global al ao de 76% y a
los 3 aos de 37%.
15. OZTURKB,EGEHANI. Pentoxifyline in prevention of radiation-induced
Lung toxicity in patients with Breast and lung cancer: A Double-Blend
randomized trial. Int J Radiat Oncol. Biol Phys. 2004:58.213-219.
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REFERENCIAS

1. RAMOS, Alfredo; MONTERO, Angel. Simulacin Virtual y Radioterapia

Conformada 3D. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Editorial Salud Madrid.
2006.
2. SAMPERE, Pilar. Volmenes blanco en Radioterapica conformada 3D. Sociedad
Espaola de Ontologa Radioterapia. Editora Visto Bueno Equipo creativo, SL.
2006.
3. WITTEKIND, C; GREENE, F.L..Atlas TNM, Guia ilustrada de la clasificacin
TNM y pTNM de tumores malignos. 5ta Edicin.2007.
4. HANSEN, Eric. Handbook of Evidence-based Radiation Oncology.Springer
Edition.2007.
1. GREGOIRE,V; SCALLIET,P. Clinical Target Volumes in Conformal and
Intensity Modulated Radiation Therapy. Springer Edition. 2004.
2. PEREZ, Luis; CALVO, Felipe. Gua Teraputica de soporte en Oncologia
Radioterapica. Masson.2004.
3. RAMASWAMY,Govindan. The Washinton of Oncology. Lippincott
Williams.2002.
4. URDANETA, Nelson. Manual de Radioterapia Oncolgica. 1989.
REFERENCIAS

5. RAMOS, Alfredo; MONTERO, Angel. Simulacin Virtual y Radioterapia

Conformada 3D. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Editorial Salud Madrid.
2006.
6. SAMPERE, Pilar. Volmenes blanco en Radioterapica conformada 3D. Sociedad
Espaola de Ontologa Radioterapia. Editora Visto Bueno Equipo creativo, SL.
2006.
7. WITTEKIND, C; GREENE, F.L..Atlas TNM, Guia ilustrada de la clasificacin
TNM y pTNM de tumores malignos. 5ta Edicin.2007.
8. HANSEN, Eric. Handbook of Evidence-based Radiation Oncology.Springer
Edition.2007.
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ANEXO SOBRE DESCRPCION DE VOLUMENES

Volumen Descripcin Mrgenes
GTV Tumor Macroscpico + +5mm
Areas ganglionares
CTV: GTV + Margen Limites anteroposterior y laterales : 15mm
Cranocaudal : 2mm
Epidermoide 6mm
Adenocarcinoa 8mm
PTV CTV + Margen 10-15 mm