Síndrome Metabólico

SNDROME CARDIOMETABLICO.
TEMAS SELECTOS
Librosmedicospdf.net
Sndrome cardiometablico.
Temas selectos
Rafael M. Violante Ortiz
Endocrinlogo, Internista, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Hospital General N 6, Ciudad Madero, Tamaulipas.
Arturo Torres y Gutirrez Rubio

Especialista en Medicina Interna. Maestras en Nutricin Clnica y
Nutricin Deportiva, Universidad del Valle de Mxico.
Guillermo Fanghnel Salmn

Internista y endocrinlogo. Maestra en Farmacologa Clnica, Universidad
de Tulene, New Orleans, EUA. Jefe de la Unidad de Factores de Riesgo
Cardiovascular, Servicio de Cardiologa, Hospital General de Mxico.
Miguel Peniche Flores

Diplomado en Farmacologa y en Investigacin Clnica.
Especialidad en Endocrinologa y en Medicina Farmacutica.
Acadmico Titular de la Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas.
Agustn Lara Esqueda

Especialista en Salud Pblica, Secretara de Salud, Colima.
Editorial
Alfil
Sndrome cardiometablico. Temas selectos
Todos los derechos reservados por:

E 2013 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786078283293
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Revisin mdica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Julio de 2013
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Luis Alcocer, MSP

Director General del Instituto Mexicano de Salud Cardiovascular.
Captulo 9
Dra. Elvira Graciela Alexanderson Rosas
Especialista en Medicina Interna del Hospital General de Mxico. Secretaria del
Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 14
Lic. Nut. Edith Milena lvarez Martnez
Licenciada en Nutricin y Ciencia de los Alimentos egresada de la Pontificia
Universidad Javeriana de Bogot. Educadora en diabetes certificada. Expresi-
dente de Exmenes del Consejo Nacional de Educadores en Diabetes. Profesora
del Mdulo de Nutricin del Diplomado de Educadores en Diabetes, Federacin
Mexicana de Diabetes y Universidad Anhuac.
Captulo 12
Dr. Jorge Alvarias
Comit de Farmacologa, Sociedad Argentina de Diabetes.
Captulo 2
Dr. Simn Barquera Cervera
Instituto Nacional de Salud Pblica.
Captulo 1
V
VI Sndrome cardiometablico. Temas selectos (Colaboradores)
Lic. Nut. Victoria Eugenia Bolado Garca, PhD

Licenciada en Nutricin, Universidad Veracruzana, Zona Xalapa. Doctorado en
Farmacia con especialidad en Biologa y Patologa Perinatales. Catedrtico de la
Facultad de Nutricin, Universidad Veracruzana, Zona Xalapa.
Captulo 4
Dr. Ismael Campos Nonato
Captulo 1
Dr. Jos Manuel Covarrubias
Profesor de la UABC, Facultad de Medicina Campus Tijuana. Vicepresidente de
la Asociacin Mexicana para el Estudio del Sndrome Cardiometablico y sus
Complicaciones, A. C. Miembro de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endo-
crinologa y de la ALAD.
Captulo 5
Dr. Guillermo Fanghnel Salmn
Internista y Endocrinlogo. Maestra en Farmacologa Clnica, Universidad de
Tulene, New Orleans, EUA. Jefe de la Unidad de Factores de Riesgo Cardiovas-
cular, Servicio de Cardiologa, Hospital General de Mxico. Investigador Nacio-
nal Nivel 2 del S. N. I. Investigador Institucional Nivel C del Hospital General
de Mxico, Secretara de Salud. Profesor Titular de Pregrado y Posgrado en En-
docrinologa de la Facultad de Medicina de la UNAM. Expresidente de la Aso-
ciacin de Medicina Interna de Mxico y de la Sociedad Mexicana de Nutricin
y Endocrinologa.
Captulo 15
Dr. Claudio D. Gonzlez
Carrera de Especialistas en Nutricin. Pontificia Universidad Catlica Argenti-
na, Buenos Aires. Departamento de Farmacologa, Facultad de Medicina, Uni-
versidad de Buenos Aires. Comit de Farmacologa, Sociedad Argentina de Dia-
betes.
Captulo 2
Dr. Agustn Lara Esqueda
Especialista en Salud Pblica, Secretara de Salud, Colima.
Captulo 10
Dr. Miguel Agustn Madero Fernndez del Castillo
Endocrinlogo, Facultad de Medicina, Unidad Torren, Universidad Autnoma
de Coahuila. Torren, Coahuila.
Captulo 7
Colaboradores VII
Dra. Andrea Pedroza Tobas
Captulo 1
Dr. Miguel Peniche Flores
Diplomado en Farmacologa y en Investigacin Clnica. Especialidad en Endo-
crinologa y en Medicina Farmacutica. Miembro de la Sociedad Mexicana de
Cardiologa, la American Diabetes Association (ADA) y la Asociacin Latinoa-
mericana de Diabetes. Acadmico Titular de la Academia Nacional de Ciencias
Farmacuticas. Profesor de la Escuela Nacional de Medicina del Instituto Poli-
tcnico Nacional.
Captulo 14
Dra. Leticia Snchez Reyes
Endocrinloga. Maestra en Farmacologa Clnica, Universidad de Tulene, New
Orleans, EUA. Jefe de la Clnica de Metabolismo de la Unidad de Factores de
Riesgo Cardiovascular, Servicio de Cardiologa, Hospital General de Mxico.
Investigador Nacional Nivel 1 del S. N. I. Investigador Institucional Nivel C del
Hospital General de Mxico, Secretara de Salud.
Captulo 15
Dra. Luz Mara Snchez Romero
Captulo 1
Prof. Dr. Ivn Daro Sierra Ariza, MD, PhD
Especialista en Nutricin y Diabetes. Presidente de la Asociacin Latinoamerica-
na de Diabetes (ALAD).
Captulos 6, 11, 13
Dr. Arturo Torres y Gutirrez Rubio
Especialista en Medicina Interna. Profesor Titular, Fundamentos de Nutricin.
Maestras en Nutricin Clnica y Nutricin Deportiva, Universidad del Valle de
Mxico, Campus Santa Fe.
Captulo 8
Dr. Germn Vargas Ayala
Mdico Internista recertificado. Miembro activo del Colegio de Medicina Interna
de Mxico. Extesorero del Colegio de Medicina Interna de Mxico. Jefe del Ser-
vicio de Medicina Interna del Hospital General de Ticomn, SSDF. Profesor de
Pregrado, UNAM. Miembro fundador del Mexican Group Clinical Research in
Internal Medicine. Investigador Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores,
CONACyT.
Captulo 3
VIII Sndrome cardiometablico. Temas selectos (Colaboradores)
Dr. Rafael M. Violante Ortiz

Endocrinlogo, Internista, Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital Gene-
ral N 6, Ciudad Madero, Tamaulipas.
Captulo 10
Contenido
1. Epidemiologa del riesgo cardiovascular en Mxico . . . . . . . 1

Luz Mara Snchez Romero, Andrea Pedroza Tobas,
Ismael Campos Nonato, Simn Barquera Cervera
2. Envejecimiento, sndrome metablico y enfermedad
vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Claudio D. Gonzlez, Jorge Alvarias
3. Hipertensin arterial y sndrome metablico . . . . . . . . . . . . . 35
Germn Vargas Ayala
4. Nutricin en el sndrome metablico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Victoria Eugenia Bolado Garca
5. El ejercicio: recomendaciones prcticas . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Jos Manuel Covarrubias
6. Prevencin de la diabetes mellitus tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Ivn Daro Sierra Ariza
7. Revisin del diagnstico de diabetes. Cundo la diabetes es
diabetes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Miguel Agustn Madero Fernndez del Castillo
8. Papel de las vitaminas B en el tratamiento de la neuropata
diabtica. Aspectos fisiopatolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
IX
X Sndrome cardiometablico. Temas selectos (Contenido)
9. Diabetes e hipertensin arterial: planeacin estratgica de

su tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Luis Alcocer
10. Nefropata diabtica. Actualidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Rafael M. Violante Ortiz, Agustn Lara Esqueda
11. Sustitutos del azcar: edulcorantes no calricos . . . . . . . . . . 185
12. Conteo de hidratos de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Edith Milena lvarez Martnez
13. Ejercicio y diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
14. Tratamiento inicial de la diabetes tipo 2: a partir de cundo?,
con qu frmaco iniciar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Miguel Peniche Flores, Elvira Graciela Alexanderson Rosas
15. Futuro del manejo farmacolgico de la obesidad . . . . . . . . . 235
Guillermo Fanghnel Salmn, Leticia Snchez Reyes
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
1
Epidemiologa del riesgo
cardiovascular en Mxico
Luz Mara Snchez Romero, Andrea Pedroza Tobas,
Ismael Campos Nonato, Simn Barquera Cervera
INTRODUCCIN
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades

cardiovasculares (ECV) son de las principales causas de mortalidad a nivel mun-
dial: en el ao 2008 causaron ms de 17 millones de muertes.
Aunque las tasas de mortalidad por ECV han disminuido en los pases de altos
ingresos, en los pases de bajos y medianos ingresos, como Mxico, han aumen-
tado.1
El sndrome metablico (SM) es un importante factor que contribuye a la inci-
dencia de eventos cardiovasculares, aumentando entre 10 y 20% el riesgo de pa-
decer un evento coronario en 10 aos.2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Transicin epidemiolgica en Mxico

Mxico est en un periodo de transicin epidemiolgica y demogrfica con im-
portantes cambios en la pirmide poblacional, ya que cada ao aumenta el por-
centaje de adultos mayores y disminuye el de jvenes. De acuerdo con los datos
de la ltima encuesta de poblacin del Instituto Nacional de Geografa y Estads-
tica (INEGI), en 2010 haba 43 541 908 mexicanos jvenes (0 a 19 aos de edad).
Sin embargo, proyecciones del Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) esti-
man que para el ao 2050 esta proporcin de jvenes disminuir 63%. En contra-
parte, el porcentaje de adultos mayores era de 9.1% en el ao 2010, pero se estima
que para 2050 sern alrededor de 30% de la poblacin adulta.3,4
1
2 Sndrome cardiometablico. Temas selectos (Captulo 1)
Sexo inseguro 1
Contaminacin ambiental 1.6
Colesterol elevado 3.5
Inactividad fsica 4.4
Factor de riesgo
Bajo consumo de frutas y vegetales 4.6

Tabaquismo 5.2
Alcohol 8.3
Presin arterial elevada 9.9
ndice de masa corporal elevado 12.2
Glucosa elevada 14.1
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Porcentaje total de muertes
Figura 11. Principales factores de riesgo de mortalidad en la poblacin mexicana.
Fuente: Stevens G et al., PLoS Medicine, 2008.
Aunado a esto, en las ltimas cinco dcadas han cambiado las principales cau-
sas de muerte, pasando de ser las enfermedades agudas (infecciosas) a las enfer-
medades crnicas no transmisibles. De acuerdo con datos de la Secretara de Sa-
lud, en 2008 en Mxico la primera causa de mortalidad fue diabetes mellitus,
seguida de las ECV y en tercer lugar las enfermedades cerebrovasculares.
El incremento en la prevalencia de las enfermedades crnicas se debe en parte
a la modificacin de los estilos de vida de la poblacin en Mxico. Como se ob-
serva en la figura 11, el principal factor de riesgo para la mortalidad en el pas
es una glucosa elevada, seguida de un alto ndice de masa corporal, con la tensin
arterial elevada en tercer lugar.5
Estos factores de riesgo en la poblacin mexicana son similares a los que se
encuentran en otras regiones del mundo. En un anlisis realizado por la OMS se
muestra que uno de los principales factores de riesgo para la mortalidad a nivel
mundial es la tensin arterial elevada, con el tabaquismo en segundo lugar y en
tercer lugar la glucosa elevada.6
Las enfermedades crnicas no transmisibles no slo han ocupado los primeros
lugares como causas de mortalidad, sino que tambin estn en los 10 primeros
lugares como motivo de hospitalizaciones (cuadro 11). De acuerdo con datos
reportados por el INEGI, las enfermedades cardiovasculares ocuparon en 2009
la sexta causa de egresos hospitalarios. En 2006 las enfermedades crnicas no
transmisibles representaron 43.5% de todos los egresos hospitalarios, y las que
ocuparon el primer lugar de hospitalizacin en este grupo fueron las enfermeda-
des cardiovasculares, las hipertensivas y las cerebrales.7
Epidemiologa del riesgo cardiovascular en Mxico 3
Cuadro 11. Principales causas de morbilidad hospitalaria en Mxico, 2009

Causa de egreso hospitalario
Embarazo, parto y puerperio 1
Las dems afecciones obsttricas directas 2
Parto nico espontneo 3
Traumatismos y envenenamientos 4
Enfermedades del sistema urinario 5
Enfermedades del sistema circulatorio 6
Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 7
Fracturas 8
Aborto 9
Colelitiasis y colecistitis 10
Diabetes mellitus 11
Enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo 12
Traumatismos y heridas 13
Factores que influyen en la salud y contacto con los servicios de salud 14
Fuente: Secretara de Salud: Egresos hospitalarios, 20002009. Bases de datos. 2011. Disponible
en: http://www.inegi.org.mx/sistemas/sisept/default.aspx?t=msal04&s=est&c=3354.
Se sabe que las enfermedades cardiovasculares (entre ellas el sndrome coro-

nario agudo) tienen mltiples factores de riesgo, como la hipertensin arterial,
la glucosa elevada y las dislipidemias, entre otras. Los cambios observados en
el perfil epidemiolgico de Mxico han evidenciado un incremento importante
en la prevalencia de estos mltiples factores de riesgo.
PANORAMA DE LOS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR EN MXICO
En la poblacin mexicana se ha observado que la cantidad de factores de riesgo

cardiovascular est relacionada de forma directa con la edad. Ms de 50% de los

adultos entre los 20 y los 44 aos de edad tienen un factor de riesgo cardiovascu-
lar, siendo el ms frecuente el tabaquismo. De los adultos de entre 45 y 65 aos
de edad, 70% tienen por lo menos un factor de riesgo cardiovascular y 7.2% tie-
nen tres o ms factores de riesgo. En la poblacin de adultos mayores de 65 aos
de edad tres cuartas partes de la poblacin tienen uno o ms factores de riesgo
cardiovascular.8
Hipertensin arterial
Se ha observado que existe una asociacin positiva ente los niveles de presin
arterial y el riesgo de evento coronario o vascular cerebral. En algunos grupos
Cuadro 12. Tendencias en la prevalencia de hipertensin

en cuatro encuestas nacionales de salud en adultos mexicanos
ENEC 1993 ENSA 2000 ENSANUT 2006 ENSANUT 2012
General (%) 23.8 30.7 31.6 31.5
Hombres (%) 25.1 32.6 32.4 32.3
Mujeres (%) 22.9 29.0 31.1 30.7
ENEC: Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas; ENSA: Encuesta Nacional de Salud; ENSA-
NUT: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. Fuente: adaptado de: Villalpando S, Shamah Levy T,
Rojas R, Aguilar Salinas CA: Trends for type 2 diabetes and other cardiovascular risk factors in Mex-
ico from 19932006. Salud Pb Mx 2010;52(Supl 1):S7279. Publicacin electrnica: 2010/07/24.
de edad el riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa al doble por cada

aumento de 20/10 mmHg en la tensin arterial.9
En el cuadro 12 se muestra cmo en la Encuesta Nacional de Enfermedades
Crnicas (ENEC) de 1993 la prevalencia de hipertensin arterial en la poblacin
adulta era de 23.8%, y para el ao 2006 la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud
report que la prevalencia de hipertensin era de 31.6%, lo que representa a 17
millones de mexicanos.10
La alta prevalencia de esta enfermedad adquiere mayor importancia si se con-
sidera que en 2012 slo 73.6% de los adultos con hipertensin (diagnosticada por
un mdico) reciban tratamiento farmacolgico y menos de la mitad (45%) tenan
esta enfermedad con cifras de tensin arterial bajo control (< 140/90 mmHg).11
Diabetes mellitus tipo 2
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un factor de riesgo importante tambin para

el desarrollo de ECV. El riesgo cardiovascular se incrementa conforme aumentan
los valores de glucosa. Las ECV causan 60% de la mortalidad total de las perso-
nas con DM2. El riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular se incrementa
de dos a tres veces ms si la persona padecer diabetes mellitus. Adems, las per-
sonas con diabetes tienen un peor pronstico de recuperacin despus de un
evento cardiovascular que las personas sin esta enfermedad.12
De acuerdo con los datos de la ENSANUT 2006, se sabe que 14.4% de la po-
blacin adulta mayor de 20 aos de edad padece DM2, lo que equivale a 5.7 mi-
llones de mexicanos (figura 12). El incremento en esta prevalencia se debe en
gran parte a que ha aumentado el diagnstico oportuno en personas menores de
40 aos, as como la prevalencia de obesidad en la poblacin y el envejecimiento
de sta.
Al igual que con la hipertensin arterial, los adultos con diabetes mellitus tie-
nen un pobre control de la enfermedad. Durante la aplicacin de la Encuesta
16 14.4
ENEC 1993
14
ENSA 2000
12 ENSANUT 2006
Prevalencia (%)
10
7.5 7.3 7.1
8 6.7
5.8
6 4.6
4
2.1 1.7
2
0
Prevencin global Diagnstico previo Diagnstico reciente
Figura 12. Prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en tres encuestas nacionales de sa-
lud. Fuente: Villalpando S, Shamah Levy T, Rojas R, Aguilar Salinas CA: Trends for type
2 diabetes and other cardiovascular risk factors in Mexico from 19932006. Salud Pb
Mx 2010;52(Supl 1):S72S79. Publicacin electrnica: 2010/07/24.
Nacional de Salud de 2006 nicamente 53% de los adultos con diabetes mellitus
tipo 2 tenan un buen control de la enfermedad.13
Dislipidemias
Otro factor de riesgo relevante en el desarrollo de las enfermedades cardiovascu-

lares son las dislipidemias. Las dislipidemias aumentan el riesgo de eventos car-
diovasculares y de eventos vasculares cerebrales debido a su asociacin con la
aterosclerosis, que promueve la aparicin de enfermedades vasculares. La OMS

reporta que a nivel mundial un tercio de las enfermedades cardiacas isqumicas
se atribuyen a hipercolesterolemia.6
La Encuesta Nacional de Salud de 2006 report que en Mxico la dislipidemia
ms frecuente en la poblacin adulta es la hipoalfalipoproteinemia, con una pre-
valencia de 60%; en segundo lugar est la hipercolesterolemia, con 43.60% de
los adultos mexicanos con este diagnstico, y en tercer lugar la hipertrigliceride-
mia, con una prevalencia de 31.50%.14
A lo largo de las tres encuestas (figura 13) se observa que la hipoalfalipopro-
teinemia (HDL bajo) contina siendo la dislipidemia ms prevalente de la pobla-
cin mexicana. En segundo lugar, la hipercolesterolemia ha tenido un aumento
constante, contribuido en parte por el incremento de este diagnstico en la pobla-
cin joven. El anlisis de las encuestas anteriores muestra que fue el grupo de 20
70
61 63
60.5
60
49.1
50
Prevalencia (%)
42.4 43.6 42.3

40
31.5
30 27.1
20
10
0
Colesterol > Triglicridos > HDL < 40 mg/dL
200 mg/dL 150 mg/dL
ENEC 1993 ENSA 2000 ENSANUT 2006
Figura 13. Prevalencia de dislipidemias en adultos mexicanos. Resultados de tres en-

cuestas nacionales de salud. Fuente: adaptado de: Villalpando S, Shamah Levy T, Ro-
jas R, Aguilar Salinas CA: Trends for type 2 diabetes and other cardiovascular risk fac-
tors in Mexico from 19932006. Salud Pb Mx 2010;52(Supl 1):S72S79. Publicacin
electrnica: 2010/07/24.
a 29 aos de edad el que aument la prevalencia de hipercolesterolemia, de

13.9% a 34.8%, entre 1993 y 2006.13 Adicionalmente, tambin se ha observado
un aumento importante en colesterol LDL elevado; se observ que cambi la pre-
valencia de 31.6% en 1993 a 46% en 2006.
Se ha observado adems que las medias de lpidos han aumentado. La ENEC
report en 1993 que la media de colesterol era de 182.7 mg/dL; para 2006 esta
media haba aumentado a 198.5 mg/dL. En cuanto al colesterol LDL, en 1993
la media era de 116.4 mg/dL, en 2000 era de 122.7 mg/dL y para 2006 ya haba
aumentado a 131.5 mg/dL.13
Protena C reactiva
Las concentraciones elevadas de protena C reactiva (CRP) son un factor de ries-

go cardiometablico predictivo para presentar eventos cardiovasculares.15
Algunos estudios de conglomerados de factores de riesgo cardiovascular han
demostrado que las personas con obesidad, hipertensin arterial y glucosa altera-
da en ayuno tienen 98% ms probabilidad de presentar niveles elevados de pro-
tena C reactiva, y que los adultos con obesidad, colesterol HDL bajo e hiperten-
sin arterial tienen 75% de probabilidad de tener protena C reactiva elevada.16
Obesidad
La obesidad est fuertemente relacionada con mltiples factores de riesgo cardio-
vascular, como hipertensin arterial, DM2 y dislipidemias. En Mxico la obesi-
dad es un problema de enorme magnitud. La ENSANUT2012 demostr que
este ao 72.2% de los adultos mexicanos de 20 aos de edad o ms padecan de
sobrepeso o de obesidad.17
Los factores de riesgo cardiovascular tienen una relacin directa con el ndice
de masa corporal (IMC), como se observa en la figura 14. A mayor IMC se ob-
serva una mayor prevalencia de los factores de riesgo.18,19
Sin embargo, de las mediciones para obesidad es la obesidad abdominal la que
se considera un mejor indicador de riesgo cardiometablico que el IMC. La obe-
sidad abdominal tiene un papel importante en el desarrollo del sndrome metab-
lico, ya que la grasa visceral tiene efecto en la resistencia a la insulina e incremen-
to de glucosa en ayuno; adems, la obesidad est asociada con un incremento de
triglicridos e hipertensin.20
Como se observa en la figura 15, a mayor circunferencia de cintura, mayor
cantidad de factores de riesgo.16 Esta informacin resulta alarmante, ya que la
100
90
80 Normal Sobrepeso Obesidad
70
Prevalencia (%)
60
50
40
30
20
10
0
Trig altos HTA Hiperins GAA SM CRP alta
Figura 14. Factores de riesgo cardiovascular y su asociacin con el IMC en Mxico.

Fuente: Barquera S et al.: Mexican Health Survey Report. INSP, 2004. Trig: triglicridos;
HTA: hipertensin arterial; Hiperins: hiperinsulinemia; GAA: glucosa alterada en ayunas;
SM: sndrome metablico; CPR: protena C reactiva.
110
105 101.1
Media de circunferencia
101.1
100
de cintura (cm)
96.9
95
90 90.7
85 83.1
80 78.1
75
70
Cero Uno Dos Tres Cuatro Cinco
Figura 15. Adiposidad abdominal y factores de riesgo cardiovascular. Fuente: Bar-
quera S, Campos I, Hernndez M, Rosas M, Aguilar Salinas CA et al.: Anlisis de conglo-
merados de factores de riesgo para enfermedades crnicas en adultos mexicanos.
2007.
poblacin mexicana tiene una alta prevalencia de obesidad abdominal. Datos de

la ENSANUT 2012 reportan que en adultos mexicanos, 6 de cada 10 hombres
y 8 de cada 10 mujeres presentan obesidad abdominal (circunferencia de cintura
w 80 cm en mujeres y w 90 cm en hombres); la media de circunferencia de cintu-
ra fue de 92.6 cm en las mujeres y de 94.8 cm en los hombres17 (cuadro 13).
Tabaquismo
Adems de estos factores de riesgo existen estilos de vida que influyen de forma
importante en la incidencia de enfermedades cardiovasculares, entre ellos el taba-
Cuadro 13. Tendencias en la prevalencia de obesidad abdominal*

en dos encuestas nacionales de salud en adultos mexicanos
ENSANUT 2006 ENSANUT 2012
General (%) 75.9 74.0
Hombres (%) 84.2 82.8
Mujeres (%) 63.4 64.5
* Criterios de la IDF: circunferencia de cintura w 80 cm en mujeres y w 90 cm en hombres.Fuente:
Barquera S, Campos Nonato I, Hernndez L, Pedroza A: Obesidad en Mxico: resultados de la
ENSANUT 2012. Mxico, Instituto Nacional de Salud Pblica, 2012. Barquera S, Campos Nonato
I, Hernndez Barrera L, Flores M, Durazo Arvizu R et al.: Obesity and central adiposity in Mexican
adults: results from the Mexican National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Pb Mx 2009;
51(Supl 4):S595S603.
quismo; se estima que causa aproximadamente 10% de las muertes por causas
cardiovasculares.
Existe una amplia evidencia de los beneficios que tiene el dejar de fumar sobre
la mortalidad por enfermedad coronaria.6
La Encuesta Global de Tabaquismo mostr en 2009 que 15.9% de los mexica-
nos mayores de 15 aos de edad son fumadores. Esto equivale a 10.9 millones
de personas, siendo ms prevalente el hbito en los hombres (8.1 millones) que
en las mujeres (2.8 millones). El tabaquismo es ms frecuente en personas entre
los 15 y los 24 aos de edad y disminuye con el aumento de la edad.21
Actividad fsica
La prctica de alguna actividad fsica contribuye a la proteccin contra los even-

tos cardiovasculares. Muchos estudios han examinado la asociacin entre la acti-
vidad fsica y las enfermedades cardiovasculares, y han reportado que las perso-
nas activas tienen un riesgo reducido de padecer una enfermedad cardiovascular,
una enfermedad coronaria o un evento vascular cerebral.1 Sin embargo, la canti-
dad de personas que realizan actividad fsica de forma regular y de acuerdo con
las recomendaciones de la OMS son cerca de 60% de los adultos de 20 o ms aos
de edad.22 Como se ve en la figura 16, en otro anlisis con resultados a nivel
nacional ,pero usando una categora de clasificacin ms estricta, se observa que
tan slo 11% de las mujeres adultas y 20.9% de los hombres adultos mexicanos
reportaron realizar 7 h por semana de actividad fsica vigorosa o moderada, lo
cual est muy por debajo de lo recomendado a nivel mundial.23
Sndrome metablico
Todos estos cambios tanto demogrficos como epidemiolgicos en la poblacin

mexicana han trado como consecuencia un aumento importante en lo que es el
sndrome metablico. Uno de los principales contribuyentes para el aumento ob-
servado es el incremento en las prevalencias de obesidad abdominal que hay en
la poblacin (0.77 puntos porcentuales/ao de 1993 a 2006). Estos aumentos pre-
sentados traern como complicacin una carga importante para la poblacin y los
sistemas de salud en Mxico.13
Se ha observado que diversas combinaciones de riesgo cardiometablico po-
dran tener un impacto diferente en los eventos cardiovasculares; por ejemplo,
en el estudio de Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) se encontr que los
sujetos con la combinaciones de sndrome metablico de los cinco componentes
alterados y la combinacin de glucosa alterada + HDL bajo + hipertensin fueron
25 21.3
20.9
20
Prevalencia (%)
15.2
14.2 14.4
15 11.9
11.0
8.9
10
0 Fem Masc 20 a 29 > 60 Sin esc Prep/+ Bajo Alto

Sexo Edad (aos) Escolaridad Ingreso
Figura 16. Poblacin que autorreport 7 h por semana de actividad fsica moderada
o vigorosa, o ambas, ENSANUT 2006. Fuente: Barquera S, Campos Nonato I, Hernn-
dez L, Medina C: Anlisis de la ENSANUT 2006.
los que tuvieron mayor riesgo de eventos cardiovasculares,24 mientras que en un

segundo estudio se vio que en las combinaciones que tenan hipertensin y gluco-
sa juntas se observaba el mayor riesgo de presentar eventos cerebrovasculares.25
Resultados de la ENSANUT 2006 analizaron las prevalencias de las combina-
ciones de sndrome metablico en la poblacin. Se observ que la combinacin
de componentes del SM ms frecuente en los adultos mexicanos era la obesidad
abdominal + HDLc bajo + hipertensin arterial (HTA) tanto en hombres como
en mujeres26 (cuadro 15).
Como era de esperarse al observar las cifras antes presentadas, las combina-
ciones de SM menos frecuentes son aquellas que no incluyen obesidad abdomi-
nal. En los resultados de este anlisis se observ que slo 1.9% de las mujeres y
Cuadro 14. Comparacin de las prevalencias de sndrome metablico

utilizando tres definiciones. Resultados de dos encuestas nacionales
ENSA 2000 (N = 2235) ENSANUT 2006 (N = 6021)
ATP III (%) AHA/NHLBI (%) IDF (%) ATP III (%) AHA/NHLBI (%) IDF (%)
34.0 36.6 29.3 36.8 41.6 49.8
Fuente: Adaptado de Villalpando S, Shamah Levy T, Rojas R, Aguilar Salinas CA: Trends for type
2 diabetes and other cardiovascular risk factors in Mexico from 19932006. Salud Pb Mx 2010;52
(Supl 1):S7279. Publicacin electrnica: 2010/07/24.
Cuadro 15. Prevalencia de combinaciones de sndrome metablico

de acuerdo con el sexo. Resultados de la ENSANUT 2006
Combinaciones de sndrome metablico Total Mujeres Hombres Valor P*
n = 2 707 n = 991 n =1 716
(%) (%) (%)
Sin obesidad abdominal 4.5 1.9 7.6 < 0.001
Sin HDL 13.2 10 17.3 < 0.001
Obesidad abdo- Hipertensin 20 20.4 19.4 0.756
minal + HDL Glucosa 11.7 16.2 6.2 < 0.001
+ Triglicridos 11.7 11.6 11.8 0.982
Glucosa + triglicridos 7.6 8.2 6.9 0.59
Glucosa + hipertensin 13 14.1 11.6 0.207
Triglicridos + hipertensin 8.4 8.8 7.9 0.691
Glucosa + triglicridos + 10 8.9 11.4 0.211
hipertensin
Fuente: Pedroza A, Barquera S, LpezRidaura R, Trejo B, SnchezRomero LM: Caracterizacin
de combinaciones de sndrome metablico en adultos mexicanos: anlisis de la ENSANUT 2006.
Mxico, 2012.
7.6% de los hombres con SM no tienen obesidad abdominal. Esta diferencia entre
los sexos puede explicarse por un lado por una mayor prevalencia de obesidad
(IMC > 30 kg/m) en las mujeres y por otro lado por el punto de corte utilizado
para la obesidad abdominal. Snchez y col.27 propusieron que el punto de corte
de circunferencia de cintura para detectar el riesgo de enfermedades crnicas en
la poblacin mexicana debera ser de 90 cm para ambos sexos; al utilizar este
punto de corte, la prevalencia de las combinaciones de SM sin obesidad abdomi-
Servicio de asistencia
2.70% curativa
22.60%
Producto mdico
dispensados a pacientes
1.20% ambulatorios
Servicios de prevencin
73.50% Servicios auxiliares de
atencin mdica
Figura 17. Gasto de Mxico en salud por funcin en 2006. Fuente: vila Burgos L,
Cahuana Hurtado L, Gonzlez Domnguez D, Centro de Investigacin en Sistemas de
Salud (Mxico): Cuentas en diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y obesi-
dad: Mxico 2006. 1 ed. Cuernavaca, Instituto Nacional de Salud Pblica, 2009.
nal en mujeres se incrementa a 10.46% y es similar entre hombres y mujeres (no

muestran los datos).
Otro punto relevante es la mayor prevalencia de combinaciones de SM con
valores de HDLc normales en hombres vs. mujeres, lo que puede explicarse por
las diferencias hormonales que modifican el metabolismo de los lpidos.28 Final-
mente, en los hombres la combinacin menos frecuente es la de obesidad abdo-
minal + HDLc bajo + glucosa alterada en ayuno; sin embargo, es la segunda ms
frecuente en las mujeres (16.2%) y 2.7 veces ms frecuente que en los hombres.
Estas diferencias por sexo en las combinaciones de SM indican la importancia
de evaluar ste por los componentes alterados y de implementar estrategias de
prevencin de acuerdo con las caractersticas especficas de la poblacin.
QU NOS DEPARA EL FUTURO?
Costos
Las enfermedades cardiovasculares conllevan mltiples consecuencias para la

poblacin y el pas. Afectan la productividad y la calidad de vida de la poblacin.
La OMS reporta que la enfermedad cardiovascular es responsable de 10% de los
aos de vida perdidos ajustados por discapacidad en los pases de bajos y media-
nos ingresos y de 18% en los pases de alto ingreso. Por su parte, la enfermedad
coronaria en los pases en desarrollo contribuye con ms de 60% de la carga de
la enfermedad atribuida a enfermedad coronaria a nivel mundial.29
Gastos en salud
En un anlisis realizado por vila30 se estim que el gasto total en salud durante
el ao 2006 para diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y obesidad
fue de 39 911 millones de pesos, equivalente a 7% del gasto total en salud en M-
xico durante ese ao.
De este monto total 55.2% fue gasto para enfermedades cardiovasculares, lo
que corresponde a un total de 22 020 millones de pesos. Del gasto total en salud,
73.5% fue para servicios de asistencia curativa, seguido de un gasto de 22.6%
en productos mdicos dispensados a pacientes ambulatorios. Se observa una re-
lacin importante entre el gasto en salud y la edad; 55% del gasto total en enfer-
medades cardiovasculares se concentr en el grupo de adultos mayores de 60
aos de edad, y fueron sobre todo las mujeres quienes mostraron un gasto mayor,
con 33.4% vs. 22.1% de lo gastado en los hombres.
CONCLUSIONES
Mxico se encuentra en una fase avanzada de transicin demogrfica y epidemio-

lgica y la mayora de la carga de la enfermedad es causada por enfermedades
crnicas no transmisibles. Las enfermedades cardiovasculares se han mantenido
como una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en la poblacin
mexicana y tambin a nivel mundial. La prevalencia de factores de riesgo en la
poblacin mexicana es elevada, adems de que cada vez es ms frecuente diag-
nosticar estas enfermedades a menor edad, lo cual traer como consecuencias la
aparicin de enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones a una edad
ms temprana, contribuyendo as a un aumento en el porcentaje de aos de vida
perdidos de la poblacin.
Esto traer como consecuencia un incremento alarmante en los costos de las
enfermedades cardiovasculares que afectar de forma importante todos los nive-
les, desde la productividad nacional hasta la economa individual.
Mltiples estudios han mostrado que los factores de riesgo para las enfermeda-
des cardiovasculares son prevenibles y fcilmente identificados en etapas tem-
pranas. Sin embargo, para enfrentar esta epidemia en los prximos aos y lograr
un adecuado control de estas condiciones (que es multifactorial) se requiere la
elaboracin de programas y polticas que involucren acciones multisectoriales
coordinadas por la Secretara de Salud y que estn fuertemente apoyadas por los
profesionales en salud.
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2
Envejecimiento, sndrome metablico
y enfermedad vascular
Claudio D. Gonzlez, Jorge Alvarias
INTRODUCCIN
Cmo y por qu se envejece? Cules son los mecanismos que conducen a la

senectud? Qu relacin tienen estos procesos de envejecimiento con el sndro-
me metablico y la enfermedad vascular? Es posible modificarlos?
Muchos de los procesos biolgicos ms importantes se resisten a explicacio-
nes sencillas y unicausales. Por lo general, una buena parte de los mecanismos
involucrados en ellos (cuando no la mayora) resultan an oscuros para la ciencia
y se supone que estn integrados en redes complejas, multifactoriales y de difcil
simplificacin conceptual.
El envejecimiento es uno de estos procesos. Largos siglos de indagacin sobre
el envejecimiento han derivado en algunos conocimientos y muchas frustracio-
nes. No ha faltado motivacin entre los investigadores de las ms diversas reas:

pocos fenmenos biolgicos concitan ms atencin entre los seres humanos que
este inevitable y a menudo angustiante resultado del transcurso del tiempo.
Con el desarrollo de mejores condiciones de vida muchas ms personas llegan
a edades avanzadas y experimentan las limitaciones y los quebrantos asociados
con el envejecimiento.
Este proceso se asocia tambin con la aparicin y el desarrollo de patologas
crnicas y degenerativas. La prevalencia de diabetes, de hipertensin y de mani-
festaciones de aterosclerosis se incrementa progresivamente con la edad, y aqu-
llas se muestran como enfermedades asociadas al envejecimiento.
17
Al mismo tiempo, parecera que las personas con obesidad, diabetes o, en un

sentido ms general, con sndrome metablico, experimentaran una velocidad de
envejecimiento ms rpida que la que registran las personas delgadas que no son
diabticas.
La relacin entre envejecimiento, obesidad, diabetes y aterognesis es, como
puede esperarse, compleja y difcil de dilucidar con los conocimientos actuales.
Y, por lo general, todos aquellos modelos que pretenden explicar estas asocia-
ciones parecen pecar de una manifiesta sobresimplificacin. An as, podran
ofrecer algunos principios que iluminen caminos mejor pavimentados en el futu-
ro cercano. Entre estos modelos, una reciente elaboracin de Minamino y col.1
ofrece un punto de inicio sobre el cual establecer algunos conocimientos. A ella
se dirigir la primera parte de esta revisin.
DIVISIN CELULAR Y ENVEJECIMIENTO

NORMAL Y PATOLGICO
La divisin celular resulta esencial para la supervivencia de los organismos, pero

los mecanismos implicados en este fenmeno tambin estn involucrados en el
desarrollo del cncer. Por ello los organismos pluricelulares han desarrollado me-
canismos tendientes a prevenir la transformacin tumoral, entre ellos la apopto-
sis, la autofagia y la senescencia celular.2 Estos tres procesos ocurren de manera
natural y se dan en condiciones normales, aunque tambin se identifican con pa-
tologa humana relevante.
Relacionadas con la senescencia celular, muchas preguntas resultan de gran
importancia para la biologa molecular de hoy: envejecen todos nuestros tejidos
de manera simultnea (grado de senescencia homogneo entre los diversos teji-
dos de un mismo organismo)?, envejecen nuestros tejidos de manera lineal con
el tiempo o ms bien existen saltos, desniveles, en la velocidad de senescen-
cia?, qu seales promueven una aceleracin del proceso de envejecimiento
(existen aceleradores de la senescencia)?, cmo se modulan todos estos pro-
cesos?, existen patrones genticos reguladores del envejecimiento?, hay algn
fundamento sobre el cual asentar de manera razonable una posible ralentizacin
de la tasa de envejecimiento?... y ms.
Un aspecto interesante relacionado con la senescencia celular es que hace
tiempo se la asoci con alteraciones en la integridad de los telmeros a nivel de
las clulas somticas.2 Un acortamiento prematuro de los telmeros, dao a nivel
del DNA e inestabilidad genmica son caractersticas importantes de diversos
sndromes progeroides y tambin, de manera limitada, del envejecimiento nor-
mal.
Envejecimiento, sndrome metablico y enfermedad vascular 19
Los telmeros son estructuras nucleoproteicas ubicadas en las regiones termi-

nales de los cromosomas. Parecen proteger los extremos cromosmicos de fusio-
nes terminoterminales y evitar su degradacin.
Los telmeros consisten en secuencias repetitivas de DNA ricas en citocina y
guanina. En la mayor parte de las clulas en estado proliferativo la longitud de
los telmeros es dinmica; luego de cada divisin celular en clulas somticas se
reduce en 20 a 200 pares de bases. Ello se debe a que las DNA polimerasas no
son capaces de proveer una replicacin completa del DNA. Estos problemas de
replicacin terminal suelen ir seguidos de una eliminacin de los telmeros y,
finalmente, de apoptosis o detenimiento de la divisin celular en fase G1 del ci-
clo.3 La accin de una 53exonucleasa parece tambin desempear un papel en
la disminucin de la longitud de los telmeros, aunque este mecanismo ofrece
an mltiples aspectos para el debate entre los bilogos moleculares.3
En la regulacin de la longitud de estas estructuras cromosmicas la enzima
llamada telomerasa tiene un papel muy relevante. Se trata de una transcriptasa
reversa constituida por dos componentes: una subunidad con actividad de trans-
criptasa reversa (o hTERT) y una subunidad con actividad de RNA telomerasa
(hTERC). La telomerasa sintetiza una nueva copia de DNA usando un molde
de RNA. La regulacin de la actividad de la telomerasa en humanos todava se
comprende muy poco. En la mayora de las clulas somticas diferenciadas la
actividad de la telomerasa es muy baja o est directamente ausente. En las clulas
germinales y en las stem cells (clulas estaminales), en cambio, la expresin de
la telomerasa es suficiente como para mantener los telmeros en estado funcional
por un periodo largo.3
Otras protenas parecen participar en la regulacin de la longitud telomrica,
ya sea a travs de la proteccin directa de los telmeros (como los telomeric re-
peat binding factors 1 y 2 [TRF1 y TRF2], la represor activating protein 1
[RAP1], la protection of telomeres1 [POT1]), o a travs de mecanismos de
control de diversa naturaleza (como en el caso de las tankyrasas 1 y 2, el ya men-

cionado TRF1, la tripeptidil peptidasa 1, la protena ATM [ataxia telangiectasia
mutated] y la poli ADP ribosa polimerasa de tipo 1 [PARP1]).3 Muchas de estas
protenas pertenecen a una gran familia de enzimas que emplean NAD+ como
sustrato, mantienen la integridad del genoma y facilitan la reparacin del DNA.
La actividad de algunas de estas enzimas es requerida antes de la intervencin
de la telomerasa en un enormemente complejo juego de factores que estabilizan
estas estructuras nucleares.
Ahora bien, en las clulas envejecidas ms de 30% de las guaninas del DNA
se encuentran oxidadas y existe una proporcin cuatro veces mayor de 8oxod
guanina libre,4 adems de otros signos indudables de deterioro oxidativo del
DNA. As pues, parecera consistente pensar que la actividad de radicales libres
podra tener un papel en el deterioro del DNA en general y, en particular, de los
telmeros en las clulas envejecidas. A continuacin se dar un vistazo a las prin-

cipales hiptesis vinculadas con este fenmeno.
RADICALES LIBRES, ACORTAMIENTO DE LOS

TELMEROS Y ENVEJECIMIENTO CELULAR
Como es comprensible, est claro que existe una accin oxidativa directa sobre
el DNA; respecto a ello conviene sealar que los telmeros parecen especialmen-
te sensibles al dao oxidativo por radicales libres y que su capacidad reparativa
resulta menor que la observada en el resto del DNA. Dicho de otro modo, los tel-
meros sufren mucho ms el efecto deletreo de los radicales de oxgeno.
Por otra parte, diversas citocinas inducen un aumento de la produccin de radi-
cales libres y en su presencia la actividad de la telomerasa se ve reducida, con el
consiguiente acortamiento telomrico. Un ejemplo tpico es provisto por el factor
de necrosis tumoral alfa (TNFa): clulas tratadas con TNFa ven reducida la
expresin del gen hTERT con la consecuente merma en la masa total de telome-
rasa activa.5 Desde luego, tanto la obesidad como la diabetes cursan con un incre-
mento en los niveles circulantes de estas citocinas y de la actividad prooxidante.
Adems, tanto en diabetes como en obesidad suele comprobarse disfuncin
mitocondrial de diverso grado, que a su vez se asocia con hiperproduccin de
radicales libres. A su vez, a medida que las clulas envejecen, la disfuncin mito-
condrial se torna ms y ms frecuente.3
Existe evidencia experimental relativamente slida que vincula los fenme-
nos antes enunciados con el grado de acortamiento de los telmeros y la senes-
cencia celular. De hecho, algunos autores sugieren considerar el acortamiento
telomrico como un biomarcador de estrs oxidativo celular.3 Pero existen otros
mecanismos por los cuales la hiperglucemia, por ejemplo, es capaz de incremen-
tar la formacin de radicales libres y quiz el envejecimiento celular: los produc-
tos finales de la glucosilacin avanzada (AGE), la hiperactividad de la va de po-
lioles, etc.
La actividad prooxidante de la angiotensina II podra vincular la senescencia
celular con la hipertensin, la obesidad y la diabetes. Aumentos en los niveles de
PAI1, de apolipoprotena B y de numerosos activadores del factor nuclear kappa
B (NFkB) parecen ir tambin en el sentido esperado: ms actividad oxidativa,
ms envejecimiento celular.
Hasta aqu se configura la idea de que ante un incremento del estrs oxidativo,
unos telmeros bastante sensibles a los radicales libres y con una capacidad repa-
rativa limitada vern reducida su longitud, y este deterioro se asociar a senescen-
cia celular con sus consecuencias biolgicas.
El envejecimiento vascular, en las condiciones antes sealadas, se caracteriza

por anomalas en los procesos de muerte celular programada, tanto apoptosis
(muerte celular programada de tipo 1) como autofagia (muerte celular programa-
da de tipo 2).
Pero, cmo y dnde se originara este fenmeno en la obesidad y la diabetes?
Envejecen algunos tejidos demasiado rpidamente en los obesos, conduciendo
a posteriores disturbios metablicos y vasculares? O bien sern la misma obesi-
dad y sus comorbilidades las que dirijan hacia un envejecimiento prematuro de
otros tejidos (muscular, vascular, nervioso, etc.)? Se tratar ahora de ahondar en
posibles respuestas a estas preguntas.
HIPTESIS DE MINAMINO: ENVEJECIMIENTO

DIFERENCIAL DEL TEJIDO ADIPOSO
Una serie de trabajos llevados a cabo en la ltima dcada por Minamino y col.
permiti elaborar una hiptesis que podra resumirse as:6
1. La obesidad, resultante de factores genticos, epigenticos y ambientales,

induce un incremento en la generacin de radicales libres.
2. El tejido adiposo es capaz de inducir la produccin de diversas citocinas,
pero adems en los sujetos obesos resulta infiltrado por macrfagos que po-
tencian la capacidad de liberar a la circulacin sustancias proinflamatorias,
que elevan la insulinorresistencia y el estrs oxidativo.
3. El aumento del estrs oxidativo, asociado a una reduccin en la proteccin
antioxidante, promueve un dao acelerado del DNA primero en el mismo
tejido adiposo, con acortamiento de los telmeros y la aparicin de otros
marcadores de senescencia celular.
4. El acortamiento de los telmeros se vinculara a un aumento de la actividad

de la protena p53 (una molcula supresora de tumores), que deriva en:
a. Reduccin de la liberacin de adiponectina.
b. Incremento de la produccin de citocinas proinflamatorias.
c. Aumento de la insulinorresistencia.
d. Agresin oxidativa de la clula beta.
e. Reduccin de la funcionalidad de las stem cells.
5. El deterioro progresivo resulta en mayor produccin de citocinas y sustan-
cias prooxidantes, lo que establece un claro crculo vicioso hacia la diabetes
y la disfuncin vascular.
En esta propuesta el fenmeno se inicia en el tejido adiposo y a travs de los cam-

bios sealados afecta el funcionamiento heptico, muscular, endotelial, etc. De
esta manera, inicindose en la obesidad en forma de una senescencia celular pre-

matura primariamente del tejido adiposo, se verifica una cascada hacia un dese-
quilibrio funcional sistmico.
Por atractivo que pudiera resultar, el modelo de Minamino resulta algo sim-
plista, muchos de sus supuestos an carecen de una confirmacin experimental
slida y hay muy pobre evidencia en humanos. En particular, an no est clara
la secuencia temporal segn la cual primero comenzara un intenso envejeci-
miento del tejido adiposo, que instalara el inicio de un proceso de deterioro que
luego afectara a todos los sistemas biolgicos del organismo.
Como resulta lgico suponer, otros modelos han intentado explicar la asocia-
cin entre la senescencia prematura, la obesidad y la diabetes desde una ptica
algo diferente.
Ahora se repasarn de manera sucinta algunas de estas propuestas.
S6 CINASA 1 Y LA VA DE LA LONGEVIDAD
Se ha informado recientemente que, en modelos murinos, la delecin del gen de

una protena ribosomal, la S6 cinasa 1 (S6K1), se asocia con un aumento de la
expectativa de vida y una reduccin de insulinorresistencia en estos animales.7
Se registra asimismo una menor tasa de deterioro seo, motor y de la funcin in-
munitaria, aunque la incidencia de cncer persiste aparentemente sin modifica-
cin.
Qu relaciones mantiene esta enzima con los mecanismos vinculados con la
insulinosensibilidad y los procesos que se desatan como respuesta a la restriccin
calrica?
Hace bastante tiempo que se sabe, a partir de experimentos llevados a cabo en
mltiples especies, que la restriccin calrica constituye un importante factor
para la prolongacin de la expectativa de vida.8 Es tambin conocido que la res-
triccin calrica promueve en diversos tipos celulares (incluyendo clulas de ma-
mferos) una reduccin de la seal mediatizada por la protena TOR (target of ra-
pamycin).
La enzima S6 cinasa 1 forma parte de la cascada de sealizacin vehiculizada
a travs de TOR: la activacin de TOR deviene en un aumento de la actividad de
S6K19 y S6K1 activa la traduccin de RNA mensajero e inhibe la actividad de
la AMP cinasa (AMPK).
En consecuencia, una deprivacin calrica a travs de supresin de TOR y
S6K1 reducira la tasa de traduccin de mRNA a protenas y promovera un incre-
mento de la actividad de AMPK. En el gusano Caenorrhabditis elegans la varian-
te deficiente en S6K1 muestra un aumento de la actividad de AMPK y esta activa-
cin se correlaciona con el aumento de la expectativa de vida en estos animales.9

La administracin de metformina (que, como se sabe, activa a la AMPK) ha mos-
trado prolongar la vida en algunos modelos femeninos de ratones,10 y la aplica-
cin de rapamicina (o sirolimus) tambin parece acompaar a un incremento en
la supervivencia de murinos.11
La activacin de la AMPK se asocia con una amplsima serie de consecuencias
metablicas. Por una parte, reduce las concentraciones de malonil CoA, lo que
hace ms fcil la oxidacin de cidos grasos por las mitocondrias (el malonil CoA
inhibe el transporte de cidos grasos al interior de las mitocondrias), disminu-
yendo la acumulacin endocelular de grasas y el incremento de la insulinorresis-
tencia provocada por la fosforilacin en serina/treonina de la cadena de sealiza-
cin insulnica mediada por ceramida. Pero, siendo la AMPK un sensor de
estados de baja energa celular, opera sobre muy diversos mecanismos metabli-
cos y, tambin, como un supresor de proliferacin celular.12 Un aspecto interesan-
te es que la protena p53, un factor crucial en la hiptesis de Minamino, se encuen-
tra en el camino de sealizacin de TOR. En clulas de linfoma la protena p53
reduce la actividad de TOR a travs de la activacin de AMPK.13 En clulas euca-
riotas y en clulas tumorales la activacin de p53 ha ido seguida de un aumento
de la actividad de AMPK, quiz de manera reactiva frente al incremento de la in-
sulinorresistencia inducida por efecto de p53. Es tambin posible que AMPK
module la actividad de p53, aunque el conocimiento que se tiene sobre este parti-
cular sea todava bastante limitado. En definitiva, la hiptesis de Minamino no
resulta necesariamente contradictoria con los hallazgos vinculados con la va
TOR S6K1 AMPK.
Adems, tanto TOR como AMPK participan en procesos que regulan la inte-
gridad del DNA. Modulando la produccin de radicales libres y la estabilidad
cromosmica es posible concebir que participen en los mecanismos vinculados
con el control de la longitud de los telmeros. Y, desde luego, las alteraciones en
la longitud de los telmeros pueden, como se ha visto, modificar la actividad de

TOR y AMPK por mecanismos directos e indirectos (p. ej., modulando la insuli-
nosensibilidad).
LAS MITOCONDRIAS, SIEMPRE LAS MITOCONDRIAS!
El envejecimiento, normal o patolgico, se asocia con cierto grado de disfuncin

mitocondrial. Tambin se sabe que los fenmenos relacionados con la insulino-
rresistencia se vinculan con alteraciones en la funcin y aun con el nmero de mi-
tocondrias. Este fenmeno podra expresarse de manera temprana en la vida, pero
naturalmente se exacerba con la edad. En efecto, el grupo al que pertenecen algu-
nos de los autores de esta revisin observ una menor relacin entre el DNA mi-
tocondrial y el DNA nuclear en recin nacidos de bajo y alto peso para la edad
gestacional (ambas subpoblaciones parecen presentar un mayor riesgo de desa-
rrollo del sndrome metablico en la vida adulta), lo que sugiere un menor nme-
ro de mitocondrias en ellos cuando se los compara con neonatos normopeso.14
Algo similar describieron algunos de los autores de esta revisin en adolescentes
obesos,15 y muchos otros autores han identificado diversos tipos de alteraciones
funcionales de las mitocondrias en pacientes con sndrome metablico.1618 Debe
insistirse, sin embargo, en que la actividad mitocondrial tiende a deteriorarse con
la edad aun en ausencia de sndrome metablico u obesidad.19
La disfuncin mitocondrial contribuye a la senescencia en al menos dos mode-
los de envejecimiento susceptibles de ser explorados en el laboratorio: el asocia-
do con acortamiento de los telmeros y el inducido por activacin de oncogenes.
Los dos mecanismos conducen a la llamada senescencia replicativa,20 que es
producto del dao al DNA. Ya se ha elaborado algo de la idea del acortamiento
de los telmeros y el envejecimiento celular, pero, qu se entiende por senes-
cencia inducida por oncogenes? Se ha sugerido que la activacin del oncogn
ras promueve un incremento de la masa mitocondrial y la produccin de super-
xido por parte de estas organelas antes de percibirse signos claros de envejeci-
miento.21 Adems de un aumento en la produccin de radicales libres, se verifica
acumulacin de mitocondrias despolarizadas (trabajando a altas tensiones) alre-
dedor del ncleo, con una produccin de ATP menos eficiente y una consecuente
activacin de la AMPK.21 Parecera que al menos el aumento de la masa mitocon-
drial y del estrs oxidativo que sigue a la activacin de ras depende de las prote-
nas p53 y Rb.21
La secuencia de eventos podra ser como sigue:
1. La activacin de ras conducira a seales aberrantes de replicacin de DNA.

2. Ya sea como consecuencia de estas seales o bien de manera vinculada con
el acortamiento de los telmeros, entre las respuestas a un DNA daado fi-
gurara la activacin de las protenas p53 y p16/Rb.
3. Una vez activadas estas protenas conduciran a anomalas en la biognesis
mitocondrial, con incremento de la produccin de radicales libres (estrs
oxidativo y mayor dao e inestabilidad del DNA), y baja produccin de
ATP con activacin de AMPK.
4. Esta activacin reactiva de AMPK no sera suficiente para compensar el
deterioro funcional y estructural, lo que se desencadenara en signos claros
de senescencia replicativa.
5. Todos estos eventos conduciran a insulinorresistencia y, cuando las condi-
ciones genticas, epigenticas y ambientales fueran propicias, a disfuncin
de la clula beta y diabetes.
La alteracin funcional mitocondrial podra ser consecuencia y causa de un pro-

ceso circular cuyo primer motor es an difcil de identificar.
El interjuego entre dao telomrico, activacin de la protena p53 y deterioro
mitocondrial ha sido extensamente revisado en estos ltimos tiempos.54 Adems,
se ha observado que la disfuncin de los telmeros produce una marcada repre-
sin dependiente de la protena p53 de reguladores clave de la biognesis y fun-
cin mitocondrial, tales como los coactivadores del receptor PPAR, llamados
PGC1 alfa y PGC1 beta a nivel del corazn, con compromiso bioenergtico
(cambios en la fosforilacin oxidativa y en la generacin de ATP). Esta alteracin
en el eje telmerop53mitocondrias se asocia al envejecimiento cardiaco y po-
dra explicar, al menos en parte, cmo el dao de DNA puede conducir a lesin
de cardiomiocitos y clulas estaminales relacionadas con reparacin a nivel car-
diaco.55
ALGUNA EVIDENCIA DESDE LA EPIDEMIOLOGA CLNICA
La asociacin entre varios de los factores estudiados previamente ha encontrado

cierto sustento en diversos estudios epidemiolgicos. Se ha reportado una rela-
cin inversa entre la longitud de los telmeros y el ndice de masa corporal (IMC),
y este deterioro de la integridad de los telmeros parece verificarse tanto en obe-
sos mrbidos como en no mrbidos.22
En el estudio longitudinal FELS la longitud de los telmeros se asoci de ma-
nera negativa con la edad y con la circunferencia de cintura.23 Del mismo modo,
en el anlisis univariado se registr una relacin inversa entre la longitud telom-
rica y la apolipoprotena B, la presin arterial sistlica y la glucemia en ayunas.23
Los mejores modelos multivariados retuvieron significado para la asociacin en-
tre la longitud telomrica y el IMC o la cintura, la apoprotena B y los niveles de
glucemia de ayunas (mayores o menores de 100 mg/dL).23

Diversos estudios muestran una asociacin entre la longitud de los telmeros
y el hbito de fumar.24
Las mediciones del contenido arterial de calcio en las coronarias (score de
Agatston) muestran tambin una asociacin inversa con la longitud telomrica.25
En un estudio de casos y controles la velocidad de la onda de pulso cartido
femoral se correlacion inversamente con la longitud de los telmeros de leuco-
citos con una fuerza mayor en pacientes con enfermedad coronaria cuando se los
compar con los controles.26 Como es de esperarse, la longitud relativa de los
telmeros se asoci inversamente con la edad cronolgica y con los niveles de
protena C reactiva.
En otro estudio de casos y controles los individuos con telmeros ms cortos
y estilo de vida menos saludable mostraron un incremento en las concentraciones
de calcio coronario. En este trabajo los hbitos de vida saludables parecieron ate-
nuar el efecto del acortamiento telomrico respecto del contenido de calcio coro-
nario.27
Un anlisis del West of Scotland Prevention Study (WOSCOPS) sugiere una
reduccin de riesgo cardiovascular mayor en los individuos tratados con pravas-
tatina con los telmeros ms cortos; en contraste, el beneficio sera mucho menor
en los pacientes con los telmeros ms largos.28
De cualquier modo, los estudios llevados a cabo hasta el momento no permiten
sostener, ms all de una duda razonable, que las alteraciones de los telmeros
precedan al desarrollo de la enfermedad cardiovascular. En efecto, se ha argu-
mentado que quiz la enfermedad cardiovascular pudiera inducir alteraciones ca-
paces de afectar la integridad de los telmeros, o bien que ambas entidades (en-
fermedad vascular y alteraciones telomricas) pudieran compartir factores
comrbidos causales de las dos anomalas.
Un estudio muy interesante muestra la asociacin entre ciertos polimorfismos
de un solo nucletido (SNP) en genes asociados con la manutencin de la integri-
dad de los telmeros y un endpoint compuesto de enfermedad cardiovascular
(choque isqumico incidental, infarto del miocardio o muerte por enfermedad
cardiovascular).29 Por desgracia, ninguno de estos SNP resisti el ajuste por mul-
tiple testing, pero el trabajo propone otro aspecto importante que hay que consi-
derar en esta compleja asociacin entre la integridad cromosmica y la enferme-
dad vascular.29
FRMACOS Y SENESCENCIA VASCULAR
Como ya se ha mencionado, la restriccin calrica parece un estmulo poderoso

para la prolongacin de la supervivencia de diversas especies. Sin embargo, su
impacto en humanos es an desconocido, y desde luego se desconoce la magnitud
de la restriccin requerida para obtener alguna respuesta relevante. Tampoco se
sabe con certeza si algunos componentes dietarios deben ser reducidos de manera
privilegiada respecto de otros.
Desde el punto de vista farmacolgico, diversos frmacos han probado ciertos
efectos a nivel molecular compatibles con modificaciones del patrn de senes-
cencia analizado previamente.
La terapia normolipemiante intensificada con atorvastatina en pacientes con
enfermedad coronaria ha mostrado ser capaz de reducir la erosin de los telme-
ros a nivel de las clulas progenitoras endoteliales que participan en mecanismos
de reparacin vascular y extravascular en condiciones de lesin isqumica. En
este estudio la atorvastatina protegi a los telmeros de un acortamiento excesivo
en clulas progenitoras endoteliales cultivadas en comparacin con el efecto de

un tratamiento de intensidad moderada con pravastatina.30
Las estatinas han mostrado reducir el dao del DNA in vitro. En clulas mus-
culares lisas las estatinas parecen capaces de inducir un incremento en la veloci-
dad de reparacin del DNA, proceso que requerira la participacin de la Nijme-
gen breakage syndrome (NBS)1 protein, as como de la protena Hdm2 (human
double minute protein), con fosforilacin de Hdm2, disociacin de NBS2 y
Hdm2, inhibicin de la degradacin de NBS1 y una aceleracin de la fosforila-
cin de la protena ATM (ataxia telangiectasia mutated protein).31 En algunos
modelos de un desorden bastante raro, la progeria de HutchinsonGilford, la
combinacin de estatinas y aminobifosfonatos parece inducir efectos positivos
probablemente vinculados a una accin sobre mecanismos de prenilacin sobre
la prelamina A y la progerina.32
Al menos algunas estatinas (atorvastatina, pravastatina y pitavastatina) pare-
cen reducir en parte la senescencia vascular inducida por estrs oxidativo. Es con-
cebible que estas estatinas fosforilen la protena Akt, aumentando de este modo
la expresin de xido ntrico sintasa endotelial, SIRT1 y catalasa.33 Los mecanis-
mos vinculados a sirtuinas (SIRT1, homlogo de Sir2) parecen vinculados a una
reduccin de la actividad de la p53, aumentando la supervivencia celular. Los
efectos sobre Akt y SIRT1 podran resultar en una mejora en los mecanismos de
muerte celular tipo 1 y 2, en tanto que el aumento de la expresin y la actividad
de la catalasa podra modular los efectos negativos del estrs oxidativo.
Los cidos grasos son capaces de inducir estrs del retculo endoplsmico, me-
canismo que ha sido implicado en el desarrollo de la placa ateromatosa y que se
asocia con procesos de envejecimiento vascular. Las estatinas parecen disminuir
el estrs del retculo endoplsmico inducido por lpidos en macrfagos en ratones
knockout para LDL y en clulas en cultivo.34
Recientemente se ha informado que con los inhibidores de proteasa empleados
en el tratamiento de la infeccin por VIH podra desencadenarse senescencia vas-

cular prematura como consecuencia de la acumulacin de prelamina A. Las esta-
tinas parecen capaces de mitigar este efecto, como ya se demostr con la pravas-
tatina.35
La angiotensina II es un conocido promotor de senescencia; conduce a una de-
tencin de la duplicacin celular con cambios fenotpicos caractersticos de enve-
jecimiento celular: alargamiento de las clulas, polimorfismo nuclear y vacuoli-
zacin, expresin de beta galactosidasa asociada a envejecimiento. En clulas
mesangiales la angiotensina II reduce la longitud telomrica, promueve la deten-
cin del ciclo celular e incrementa la expresin de protenas p53 y p21.36 En estos
modelos el losartn reduce de manera significativa el acortamiento telomrico y
la senescencia celular.36 Estas acciones podran explicar, al menos en parte, el
efecto protector de la inhibicin del sistema reninaangiotensinaaldosterona
sobre la proteinuria y el dao renal. La integridad de la pared arterial es tambin

afectada por la angiotensina II. En estudios in vitro la activacin de angiotensina
II aumenta la acumulacin de colgeno y de productos finales de glucosilacin
avanzada. En estudios con angiotensina II se ha comunicado reiteradamente de-
gradacin de la elastina, alteraciones en el ciclo celular e hipertrofia de clulas
musculares lisas. La inhibicin de los mecanismos de sealizacin celular media-
dos por angiotensina II parecen retardar todos estos efectos.37 La angiotensina II
aumenta el estrs del retculo endoplsmico en muchas lneas celulares y, a la in-
versa, la reduccin de su actividad reduce el sufrimiento de esta estructura celu-
lar.38,39
Adems de los efectos directos de la angiotensina II, la aldosterona en s mis-
ma se asocia con envejecimiento celular. La aldosterona induce cambios en clu-
las renales, con expresin de beta galactosidasa, p53 y p21, y una disminucin
en la expresin de SIRT1. El antagonista del receptor a mineralocorticoides eple-
renona es capaz de bloquear estos efectos.40 La espironolactona y otros antago-
nistas de receptores a mineralocorticoides tambin reducen el estrs del retculo
endoplsmico y podran reducir el envejecimiento vascular.
Los efectos de los betabloqueadores sobre la senescencia vascular son ms
controvertidos. La noradrenalina induce apoptosis de las clulas endoteliales41
y altera los procesos de autofagia en los fibroblastos cardiacos.42 Este ltimo
efecto es bloqueado por el propranolol y podra estar mediado por receptores beta
2.42 Sin embargo, los efectos de los betabloqueadores sobre los procesos de enve-
jecimiento no se han dilucidado por completo. Dado su modesto efecto como ba-
rredor de radicales libres, el carvedilol podra agregar una cierta actividad ben-
fica adicional al disminuir el impacto del estrs oxidativo.43
De manera similar, los efectos de los bloqueadores de los canales de calcio so-
bre el envejecimiento vascular han sido poco estudiados. Concentraciones eleva-
das de estos agentes parecen afectar la disponibilidad de calcio requerida para el
desarrollo de muerte celular programada de tipo 1 (apoptosis). An no se conoce
el impacto de este fenmeno in vivo. Un efecto indirecto de estos frmacos se re-
laciona con sus acciones potenciales sobre clulas progenitoras endoteliales
(CPE).
Las CPE se derivan de la mdula sea y, como ya se mencion, parecen rela-
cionarse con mecanismos de reparacin del endotelio en condiciones de isquemia
y tambin estar involucradas en procesos de angiognesis. El nifedipino ha mos-
trado mejorar la funcin endotelial e incrementar las CPE circulantes (cuyo feno-
tipo es CD34+CD133+) en pacientes con hipertensin arterial estadio 1.44 Sin
embargo, es difcil establecer si ste es un efecto primario del nifedipino sobre
las CPE o bien se vincula a sus efectos reductores de la presin arterial. Es conve-
niente remarcar que tambin se han hallado efectos benficos sobre las CPE con
otros frmacos, como estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina, antagonistas sobre el receptor AT1 de la angiotensina II, espironolactona

y agentes antidiabticos.
Varios frmacos empleados a menudo en el tratamiento de la diabetes tipo 2
han demostrado efectos benficos en diferentes modelos de envejecimiento vas-
cular. La disfuncin telomrica activa mecanismos de detencin del ciclo celular
mediados por la protena p53. Algunos estudios sugieren que esta alteracin con-
duce a una significativa represin de las seales mediadas por receptores PPAR
gamma y sus coactivadores PGC 1 alfa y beta. Estos coactivadores operan como
reguladores de la fisiologa y el metabolismo mitocondriales; en consecuencia,
la disfuncin de los telmeros se asociara (por esta va) con anomalas en la bio-
gnesis mitocondrial, as como de su funcin, lo que a su vez resultara en un
incremento en la produccin de radicales libres de oxgeno.45 La pioglitazona,
activador de receptores PPAR gamma, parece incrementar la actividad de la telo-
merasa y de protenas estabilizantes de telmeros, lo que podra resultar en pre-
vencin de la apoptosis de clulas endoteliales mediadas por estrs.46
La metformina es un frmaco de primera lnea empleado en el tratamiento de
la diabetes tipo 2. Modula la produccin heptica de glucosa y ejerce efectos be-
nficos sobre el metabolismo lipdico, el patrn hemosttico/fibrinoltico, la pro-
duccin de citocinas y la inflamacin. Reduce tambin la produccin de radicales
libres de oxgeno a nivel de la cadena respiratoria, lo que disminuye su capacidad
de dao a nivel del DNA. Esta reduccin en el estrs oxidativo inducida por la
metformina resulta tambin en proteccin de las mitocondrias. La metformina
previene la muerte de las clulas endoteliales producidas por altas concentracio-
nes de glucosa porque es probable que disminuya la permeabilidad transicional
que deriva en la salida de citocromo C desde la mitocondria, lo que promueve
incremento de la muerte celular programada tipo 1.47 Parece que, al menos en par-
te, el mecanismo de la metformina implicara una activacin de la AMPK (AMP
cinasa), con fosforilacin de LKB1 en residuos S307 a nivel de las clulas endo-
teliales. Este mecanismo podra contribuir con la bien establecida reduccin de

la apoptosis inducida por perxido de hidrgeno en cultivos de clulas endotelia-
les.48 La metformina restaura la autofagia y reduce el estrs del retculo endopls-
mico en varios modelos experimentales.49
Los anlogos del glucagonlike peptide 1 (GLP1) y los inhibidores de la de-
gradacin de GLP1 (inhibidores de DPP4, inhibidores de la dipeptidil pepti-
dasa 4) son frmacos empleados con cada vez ms frecuencia en el tratamiento
de la diabetes tipo 2 debido a sus efectos sobre la glucemia, con baja tasa de hipo-
glucemia y efectos benficos sobre el peso corporal. El GLP1 parece mejorar
la funcin endotelial.50 Los anlogos de GLP1 y los inhibidores de DPP4 pro-
tegen contra la senescencia vascular en modelos de rata diabtica; el GLP1 ate-
na la senescencia vascular a travs de un mecanismo mediado por proteincinasa
A, capaz de incrementar los mecanismos antioxidantes.50,51 Los inhibidores de
DPP4 han demostrado aumentar los niveles circulantes de CPE (CD34+

KDR+).52 En este caso particular el mecanismo podra implicar incremento en
las concentraciones sanguneas de SDF 1 alfa (factor derivado de estroma 1 alfa),
que es un sustrato de la enzima DPP4. SDF 1 alfa es una citocina que estimula
la movilizacin desde la mdula sea de clulas CD34+KDR+.52 De cualquier
modo, la relevancia de este hallazgo en humanos debe an ser dilucidada.
Los frmacos mencionados anteriormente estn destinados a tratar alteracio-
nes asociadas con enfermedad cardiovascular o sus comorbilidades (hiperlipide-
mia, hipertensin, hiperglucemia, etc.). Desde luego, al principio no fueron desa-
rrollados con el objetivo de prevenir el envejecimiento vascular en particular. En
el momento actual varios laboratorios del mundo estn explorando diversos
agentes capaces de modificar los patrones celulares de senescencia, por lo que
se los conoce como aging modifiers. Los anlogos del resveratrol y ciertos gluc-
sidos relacionados con cicloartanos son ejemplos de estos frmacos. Aun con
ciertas limitaciones relacionadas con su importante depuracin presistmica
(efecto de primer pasaje heptico), el ciclosatragenol (el derivado aglicona del
astragalsido IV) parece activar la telomerasa de manera importante.53 Slo in-
vestigaciones profundas en este rubro permitirn establecer la seguridad y el po-
tencial clnico de este tipo de agentes farmacolgicos.
CONCLUSIONES
El envejecimiento se asocia con un incremento de la incidencia de diabetes y de

cncer. La relacin entre estos fenmenos, si bien obvia en trminos epidemiol-
gicos, ha sido difcil de dilucidar en trminos fisiopatolgicos, en parte por insu-
ficiencia de los conocimientos sobre la biologa molecular del proceso de senes-
cencia. El avance registrado en las ltimas dos dcadas en esta rea permite
interpretar de una manera ms integral esta asociacin. En ella el deterioro de la
maquinaria gentica, en parte vinculado a un exceso en el impacto de los radicales
libres de oxgeno, asociado con una deficiente funcionalidad mitocondrial, pare-
ce tener un papel relevante. La obesidad, en particular la visceral, podra desem-
pear un rol importante en especial en el desencadenamiento de eventos que, es-
trechamente ligados, podran conducir a un incremento en la velocidad de
envejecimiento y a una mayor propensin a patologa degenerativa, cncer y dia-
betes.
El descubrimiento de nuevos blancos moleculares y de frmacos que pudieran
modular estos procesos permitir progresar en esta lnea de ideas. Hasta entonces
las recomendaciones enfocadas en el desarrollo de mejores hbitos de vida (ali-
mentacin sana, actividad fsica, reduccin del estrs psicosocial, control de los
factores de riesgo cardiovascular modificables, etc.), parecen razonables cuando

se alinean hacia la obtencin de una vida ms larga y de mejor calidad.
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3
Hipertensin arterial
y sndrome metablico
Germn Vargas Ayala
INTRODUCCIN
El sndrome metablico (SM) es una constelacin de alteraciones caracterizada

por la ocurrencia de alteraciones metablicas (entre ellas intolerancia a la glu-
cosa, dislipidemia, obesidad e hipertensin arterial) cuyo resultado comn es la
resistencia a la insulina (RI) y que se traduce en un franco incremento en la morbi-
lidad y la mortalidad cardiovascular. Recientemente este grupo de componentes
ha recibido una renovada atencin y se han propuesto algunos trminos (sndro-
me X, cuarteto de la muerte, sndrome cardiovascular, sndrome de resistencia
a la insulina) para describir la conexin entre la obesidad, la RI, la hipertensin
arterial (HA) y la dislipidemia, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la enfermedad
cardiovascular aterosclertica.1 El SM slo est presente en una tercera parte de
los hipertensos, aunque la hipertensin est implcita en la definicin de SM. De

acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Programa Nacional
de Educacin de Colesterol (NCEP), la Federacin Internacional de Diabetes
(FID), la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y los Institutos de Sangre,
Corazn y Pulmn, puede haber pacientes hipertensos sin SM. La interrelacin
de los componentes del SM es reconocida como factor de riesgo para enfermedad
cardiovascular (ECV) y desarrollo de DM2.2 Los criterios diagnsticos presentan
variaciones de acuerdo con las organizaciones que los agruparon; por ejemplo,
los criterios de la OMS son los ms adecuados para predecir el desarrollo de DM2
y prevenir las complicaciones cardiovasculares, mientras que los criterios del
NCEP son ms sensibles para identificar los factores de riesgo.3 Slo un pequeo
35
porcentaje de la poblacin hipertensa presenta nicamente elevacin de la pre-

sin arterial (PA) de manera aislada; en la mayora de los casos coexisten varios
factores de riesgo adicionales. Cuando se combina la HA con trastornos metab-
licos se potencia su efecto adverso sobre el paciente, lo que lo coloca en un riesgo
cardiovascular total, ya que el resultado de la suma de todos los factores de riesgo
es mayor que cada uno de ellos por separado.4
PREVALENCIA
El incremento de esta entidad es vertiginoso y no se cuenta con un registro mun-

dial derivado de la concentracin de los datos que unifique las definiciones actua-
les. Su prevalencia es variable de pas a pas y de regin a regin; por ejemplo,
en Francia la prevalencia es de 9%, y en cambio en Mxico es de 20%.4 En cuanto
a la hipertensin, su prevalencia es particularmente elevada en pacientes con SM.
Ciertos estudios, como el PAMELA, arrojan cifras de esta asociacin de hasta
95.4%, mientras que el Global Cardiometabolic Risk Profile in Patients with Hy-
pertension Disease (GOOD) demostr que la prevalencia de HA y de DM2 es
significativamente mayor en pacientes hipertensos no controlados vs. los hiper-
tensos controlados.5 Los datos nacionales se basan en los resultados de la encues-
ta ENSANUT 2006, donde se registraron 22.2 millones de hipertensos, 17.5%
de infradiagnosticados, 21% correspondiente a hombres y 14.2% a mujeres, y
83% viven en las zonas urbanas. Para esas fechas ya haba 5.4 millones de pacien-
tes prehipertensos.6,7 Estn en riesgo de desarrollar DM2 o hipertensin arterial
10 millones de mexicanos; en EUA 50 millones de personas presentaron SM en
1990 y en 2000 fueron ya 64 millones.6,7
FISIOPATOLOGA
En este apartado se intentar plasmar cmo cada uno de los componentes del SM
induce el desarrollo de hipertensin arterial. Por una parte, la HA es un compo-
nente esencial del SM y, por otra, el SM slo est presente en una tercera parte
de la poblacin hipertensa.2
Resistencia a la insulina
El trmino resistencia a la insulina (RI) se refiere a la disminucin de la capacidad

de la insulina de ejercer sus acciones en rganos blanco (hgado, tejido adiposo,
Hipertensin arterial y sndrome metablico 37
msculo esqueltico), dando origen con ello a hiperglucemia e hiperinsulinemia

reactiva. Es importante destacar que la RI es el resultado de la accin o interac-
cin de los componentes del SM. En situaciones normales las acciones de la insu-
lina favorecen la utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos (msculo es-
triado y adiposo), favorecen la vasodilatacin dependiente de un incremento en
la estimulacin de la actividad enzimtica de la sintasa de xido ntrico (eSNO)
y suprimen la gluconeognesis heptica; estos efectos son mediados activando
vas paralelas, y la primera que se activa es la va de la cinasa P13AK, que esti-
mula la expresin del transportador GLUT4, cuyo resultado final es la utilizacin
de la glucosa por los tejidos. La segunda va es a travs de la activacin de la cina-
sa Ras/Raf/MAP, originando un efecto mitognico e incremento en la expresin
de la ET1. En el caso de RI se presenta una alteracin entre el balance de estas
dos vas con una franca disminucin de la actividad de la eNOS, cuyo resultado
es una importante disminucin en la produccin y liberacin de NO y, por ende,
una disminucin de la vasodilatacin inducida por insulina, al igual que una dis-
minucin de la utilizacin de la glucosa por el msculo y el tejido adiposo por
una pobre accin del GLUT4, aunque por desgracia persisten el efecto mitogni-
co y la produccin de ET1, que contribuyen al efecto sobre la vasculatura, como
la disfuncin endotelial de la RI. Inversamente, la disfuncin endotelial puede
originar anormalidades metablicas incluyendo RI, y adicionalmente la RI puede
originar dislipidemia aterognica y contribuir a la adiposidad visceral, lo que
conduce invariablemente al desarrollo de aterognesis y, por ende, de HA.
Es, pues, la RI la primera anormalidad que resulta en el deterioro metablico
que conduce al desarrollo de HA, dislipidemia e incremento en el riesgo cardio-
vascular, donde el endotelio vascular sano protege normalmente contra los proce-
sos conocidos incluidos en la aterosclerosis, como proliferacin de las clulas del
msculo liso, inflamacin y trombosis, situaciones que se hacen presentes cuan-
do el endotelio est daado o enfermo. Este dao endotelial es provocado por las
toxinas metablicas (cidos grasos libres, citocinas inflamatorias, IL6, TNF

a), la hiperglucemia, los productos finales de la glucosilacin, las especies reacti-
vas de oxgeno (principalmente el superxido) y por un franca disminucin en
la biodisponibilidad del xido ntrico (NO). Hay otras anormalidades metabli-
cas que alteran las vas de los signos intracelulares endoteliales.8
Varios mecanismos interconectan la RI con la HA en el SM. Se ha establecido
un efecto antidiurtico, segn datos que indican que la insulina estimula la reab-
sorcin de sodio; este efecto antidiurtico se preserva y se incrementa en pacien-
tes con RI, fenmeno que tiene un papel importante en el desarrollo de HA en el
paciente con SM. La hiperinsulinemia incrementa la reabsorcin renal de sodio,
por lo que en los pacientes que presentan RI se pierde el efecto vasodilatador de
la insulina, aunque permanece el efecto renal de la absorcin de sodio.9 La RI
tambin se asocia con desarrollo de HA en pacientes sensibles a la sal a travs
del efecto antidiurtico de la RI.10 Estudios in vivo han demostrado que los nive-
les sricos de insulina estn asociados con un incremento en la concentracin de
endotelina1 (ET1),ya que el bloqueo del receptor de ET1 reduce efectiva-
mente los niveles de HA en sujetos con RI y SM.2 La relacin entre RI e HA se
establece a travs de varios mecanismos potencialmente diferentes, primero por-
que la insulina es un vasodilatador importante. En el caso de RI la vasodilatacin
est disminuida, pero se preserva la reabsorcin de sodio, tambin se observa un
incremento de la actividad del sistema nervioso simptico (SNS) y finalmente
hay incremento en los niveles de resistina, leptina y angiotensingeno proceden-
tes de tejido adiposo, que contribuyen a la patognesis de la HA en los pacientes
con RI.11 Por lo antes expuesto, se supone que la RI es la base fisiopatolgica fun-
damental para el SM y la HA.12
Obesidad visceral
La ingesta excesiva de caloras y la inactividad fsica son el comn denominador

de la sociedad actual, lo que ha dado origen a una epidemia mundial de obesidad
y que a la postre se desarrollen dislipidemia, hiperglucemia e hipertensin arte-
rial. La obesidad de tipo central (visceral), de manzana o tipo androide es la
entidad que tiene el papel inicial en el desarrollo de los componentes del SM, ya
que el tejido adiposo es el mayor rgano endocrino responsable de la generacin
y la secrecin de una gran cantidad de sustancias altamente reactivas conocidas
como adipokinas o adipocinas (como el angiotensingeno, cidos grasos libres
[AGL], leptina, IL6, TNFa) que facilitan el desarrollo de HA, esto al disminuir
la actividad de la eNOS y haber una menor produccin de NO.8 En estos pacientes
la HA est influida principalmente por el SM y no tanto por la DM2, ya que la
respuesta a los antihipertensivos fue mejor en los pacientes hipertensos con DM
y no tan buena en los pacientes hipertensos con SM. De lo anterior se infiere que
los otros componentes del SM son ms importantes en la gnesis de la HA que
la DM2, y adems confieren cierto grado de resistencia al tratamiento antihiper-
tensivo; de estos factores los que impactan son el ndice de masa corporal y el
permetro de la cintura, ya que estos pacientes presentan una fuerte asociacin
con la HA, tanto sistlica como diastlica.5
La adiponectina, sustancia liberada por el tejido adiposo, cobra especial im-
portancia ya que es un predictor independiente en el desarrollo de HA al modifi-
car la sensibilidad a la insulina y ejercer un efecto directo sobre el tejido vascular.
Una disminucin en los niveles de adiponectina est asociada con deterioro de
la vasodilatacin dependiente de endotelio vascular, ya que es un estimulador de
la produccin de NO por las clulas endoteliales, adems de que favorece el desa-
rrollo de DM2.5
La leptina es otra adipocina tambin ligada al desarrollo de HA en el paciente

con SM, secundaria a su capacidad de estimular el tono simptico perifrico, ya
que la disminucin en sus niveles se asocia con cada en las cifras de la TA; tam-
bin promueve la gnesis de AII. La leptina tiene un efecto directo central que
incrementa el trnsito simptico hacia el rin.1
Los aspectos sealados justifican que la ganancia ponderal (especficamente
la adiposidad visceral) sea la principal generadora de HA. El National Health Nu-
trition Examination Survey (NHANES) 19992004 arroj datos de prevalencia
de HA en el paciente obeso, de 24.4 a 28.8% estandarizado por edad, sexo y etni-
cidad; de ellos, de 20 a 80% se atribuyen al IMC, por lo que la adiposidad visceral
est identificada como el factor ms prominente en la induccin de HA en el SM.5
Dislipidemia
La HA tambin se asocia a los componentes humorales del SM, como niveles ba-
jos de lipoprotenas de alta densidad (HDL), que se correlacionan con un incre-
mento mayor de riesgo cardiovascular (RCV). Esta situacin se observa con ma-
yor frecuencia y es de mayor intensidad en las personas de edad avanzada, ya que
las HDL contienen mediadores lipdicos muy importantes, como en el caso del
fosfato de esfingosina1, la esfingosilfosforilcolina y el lisosulfatide, los cuales
inducen vasorrelajacin dependiente de NO va receptor fosfolipdico S1p3.
Tambin las HDL tienen la capacidad de restaurar la funcionalidad endotelial
mejorando la biodisponibilidad de NO y favoreciendo la vasorrelajacin. La dis-
lipidemia tambin se asocia con resistencia a los antihipertensivos.8 Los cidos
grasos no esterificados tambin tienen la capacidad de incrementar la actividad
del SNS incrementando la PA, la frecuencia cardiaca y la vasorreactividad de los
a1 adrenorreceptores, y disminuyendo la sensibilidad de los barorreflejos, la
vasodilatacin dependiente de endotelio y la distensibilidad vascular.5

Otra situacin que es prudente mencionar por su participacin es la sobreacti-
vidad del SNS. Las concentraciones de catecolaminas y la actividad simptica
estn incrementadas en el paciente obeso en comparacin con el no obeso, lo que
se traduce en un incremento en la frecuencia cardiaca y disfuncin del barorrefle-
jo, adems de que se presenta una sobreactividad del sistema reninaangiotensi-
na (SRA); todo ello induce HA.11
Sistema reninaangiotensina
La actividad del sistema reninaangiotensina (SRA) se relaciona positivamente

con el IMC y ms especficamente con la grasa corporal. Este sistema tambin
participa en la regulacin metablica de lpidos y glucosa y en la homeostasis de

energa tanto en los tejidos centrales como perifricos, promoviendo la hipertro-
fia de adipocitos por va proinflamatoria y acciones proangiognicas; tambin
promueve la absorcin de grasa y glucosa en el tracto digestivo y de los depsitos
ectpicos (en hgado y msculo). Por lo tanto, el SRA acta promoviendo el al-
macenaje de energa perifricamente, y tiene una accin negativa a nivel pancre-
tico al impactar en el flujo sanguneo hacia los islotes, promoviendo el estrs oxi-
dativo y reduciendo la secrecin de insulina; inhibe la utilizacin de glucosa por
el tracto digestivo y disminuye la sensibilidad a la insulina a nivel del hgado y
el msculo, disminuyendo la produccin de adiponectina e incrementando la pro-
duccin de citocinas y leptina por los adipocitos.12 El SRA est implicado en la
etiologa de la obesidad y la resistencia a la insulina, y constituye la unin princi-
pal entre la DM2, la obesidad y la HA mediante la accin de AII, la cual dismi-
nuye la sensibilidad a la insulina. La HA es el ms claro ejemplo del incremento
del SRA, ya que la AII es un vasoconstrictor conocido y potente, por lo que las
variaciones en el flujo sanguneo son un factor crucial en el control de la utiliza-
cin de la glucosa mediada por insulina. Los pacientes que son tratados con inhi-
bidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), adems de presen-
tar una disminucin importante de las cifras de tensin arterial, disminuyen el
riesgo de desarrollar DM2.
Otros mecanismos mediante los cuales la AII deteriora la sensibilidad a la in-
sulina son:
a. Disminuyendo los niveles de adiponectina.

b. Disminuyendo la adipognesis.
c. Inhibiendo la translocacin del GLUT4.
d. Incrementando la produccin y la liberacin de especies reactivas de oxge-
no.
e. Tambin incrementando la inflamacin y el depsito ectpico de tejido adi-
poso.11
Aldosterona
Esta sustancia, que cada vez cobra mayor importancia por su participacin en la
gnesis del SM, tiene un papel esencial en la HA, ya que un incremento en sus
niveles est relacionado con la RI y la disfuncin endotelial; estos procesos parti-
cipan en la remodelacin cardiovascular y renal promoviendo el desarrollo de
HA, sobre todo hipertensin resistente, en los pacientes con SM, donde el tejido
adiposo es generador de factores secretantes de aldosterona, lo que induce una
produccin excesiva de aldosterona. Este incremento favorece la RI, el estrs
oxidativo, la inflamacin y la retencin de sodio. Estudios recientes han demos-

trado que el SM es un importante factor no gentico que incrementa la sensibili-
dad a la sal en pacientes hipertensos, sean o no diabticos.10,13 Este proceso mal
adaptado es el que contribuye al desarrollo del estado de hipertensin, que es rela-
tivamente resistente al manejo con la terapia antihipertensiva; por ello bloquear
los receptores mineralocorticoides es til en el tratamiento de los pacientes hiper-
tensos que cursan tanto con SM como con hipertensin resistente. La activacin
del SNS puede estimular la secrecin tanto de cortisol como de adipocinas, que
tambin son estimuladoras para la produccin de aldosterona por la glndula
adrenal.14
Disfuncin endotelial
La integridad de las clulas endoteliales es esencial para mantener las funciones

propias de los vasos y preservar la homeostasis vascular. La disfuncin endotelial
se encuentra en numerosas patologas, incluyendo la hipertensin arterial, la
DM2 y la enfermedad renal, as como en todos los estadios de la aterosclerosis.
Esta disfuncin endotelial es un evento inicial de las enfermedades vasculares y
a menudo precede a las complicaciones cardiovasculares; se asocia con riesgo
cardiovascular y mortalidad incrementada. La disfuncin endotelial ocurre tem-
pranamente en la patognesis de la aterosclerosis, dado que el endotelio vascular
tiene un papel importante para mantener el tono vascular basal dinmico y fisio-
lgico a travs de la liberacin de sustancias vasodilatadoras como el NO, que
adems posee propiedades antiaterognicas como la inhibicin de la adhesin
leucocitaria, la agregacin plaquetaria y la proliferacin del msculo liso vascu-
lar, brindndole un efecto protector sobre la vasculatura. La RI se asocia con dis-
funcin endotelial y deterioro de la vasodilatacin dependiente de NO mediado
por la insulina; este incremento en la rigidez arterial est asociado con SM.1,9
El trmino prehipertensin se acua en el momento en que aparece JNC7;
para ello el paciente debe presentar cifras entre 130 y 139/85 y 89 mmHg. En el
ao 2007 las guas europeas ESHESC la catalogan como presin normal alta y
adems reconocen al paciente con DM2 y SM como paciente de muy alto riesgo.
La prehipertensin es una entidad considerada como de riesgo incrementado por
su alta tendencia a progresar hacia HA; esta tendencia se duplica en el paciente
con DM2, a diferencia del paciente no diabtico, en quien la prevalencia es de
59.4 vs. 48.2. En este tipo de pacientes el riesgo cardiovascular se incrementa 3.7
veces ms. Las guas recomiendan el manejo antihipertensivo en los pacientes
que tengan factores de riesgo cardiovascular muy altos (DM2, microalbuminu-
ria, enfermedad renal o cardiopata isqumica) con o sin sndrome metablico,
ya que pueden tener un beneficio adicional en el pronstico cardiovascular.15
La prehipertensin es muy comn en personas jvenes aparentemente sanas,

pero se encuentra asociada con SM y otros factores de riesgo, ya que estos pacien-
tes tienden a ser ms obesos y con niveles de triglicridos y de lipoprotenas de
baja densidad mayores que sus contrapartes con cifras de tensin arterial normal.
Los pacientes prehipertensos son ms susceptibles a desarrollar hipertensin ver-
dadera y aterosclerosis coronaria, por lo que presentan factores de riesgo cardio-
vascular de mayor severidad y requieren un manejo agresivo para disminuir este
riesgo. An es discutible si el tratamiento inicial es slo modificar el estilo de vida
o bien tener un manejo farmacolgico.
Algunos autores acuaron el trmino prehipertensin diabtica, que se utiliza
para definir la prehipertensin y la diabetes tipo 2 en pacientes con SM. Dada la
tendencia a que los pacientes con prehipertensin y SM o con DM2 requieran tra-
tamiento farmacolgico tempranamente para lograr cifras de tensin arterial en-
tre 129 y 110/79 y 70 mmHg, ello ha logrado reducir la frecuencia de eventos vas-
culares cerebrales.3
Manifestaciones clnicas
Los pacientes con HA presentan con mayor frecuencia alteraciones en el metabo-

lismo de los hidratos de carbono o dislipidemia, El propio Gerald Reaven define
que la HA es una manifestacin ms de RI basndose en los siguientes conceptos:
1. Las alteraciones metablicas no aparecen en casos de hipertensin secun-

daria.
2. Las alteraciones metablicas no mejoran cuando se controlan los niveles de
la tensin arterial.
3. Estas alteraciones pueden empeorar con algunos frmacos antihipertensi-
vos.
Realmente ni el sndrome metablico ni la hipertensin arterial son generadores

de sntomas clnicos que orienten al mdico y que puedan utilizarse como herra-
mienta para establecer el diagnstico de cualquiera de las dos entidades; slo se
presentan cuando se hacen patentes los eventos cardiovasculares.12
DIAGNSTICO
El objetivo del presente captulo no contempla una descripcin detallada para

analizar los criterios que establecen tanto el diagnstico de SM como el de HA,
por lo que el autor sugiere revisar los captulos correspondientes en esta misma
obra, a fin de profundizar en estos conceptos.
De acuerdo con The National Cholesterol Education Program (NCEP) y el
Adult Treatment Panel III (ATPIII), se requieren tres de los siguientes cinco crite-
rios para establecer el diagnstico de SM:
1. Permetro abdominal mayor de 80 cm en mujeres y de 90 cm en varones.

2. Tensin arterial w 135/80 mmHg.
3. HDL menor de 40 mg/dL en el hombre y menor de 50 mg/dL en la mujer.
4. Triglicridos mayores de 150 mg/dL.
5. Glucosa mayor de 100 mg/dL.
Tambin puede considerarse la clasificacin de la OMS, la del Grupo Europeo

para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR y, la de la Federacin Inter-
nacional de Diabetes (FID), cuya caracterstica es la inclusin de la intolerancia
a la glucosa, la obesidad, la hipertensin arterial y la dislipidemia. Ciertos aspec-
tos deben quedar muy claros; el primero es que estos puntos especficos absolutos
son diferentes para cada uno de los grupos tnicos: ah donde NCEP requiere tres
de los cinco puntos para establecer el diagnstico de SM, para la OMS y EGIR
slo se requiere diabetes, deterioro de la tolerancia a la glucosa o RI para estable-
cer el diagnstico de SM, mientras que en la FID es necesario contar con obesidad
central como criterio primordial.8
TRATAMIENTO
El manejo del SM es complejo y multifocal, y se necesita apegarse estrictamente

tanto al manejo farmacolgico como al no farmacolgico de todos y cada uno de

los componentes o factores de riesgo que lo integran. Es el objetivo de este captu-
lo plasmar las actualidades en el manejo farmacolgico de la hipertensin arterial
de los pacientes con SM y lograr las metas que establecen las diferentes guas
creadas ex profeso para cada entidad. Debe considerarse que la presencia de SM
tiene un impacto negativo en la eficacia teraputica para lograr el control ptimo
de la tensin arterial. La AHA, NANHES y ADA recomiendan el tratamiento far-
macolgico antihipertensivo en sujetos con SM bloqueando el sistema renina
angiotensina (SRA), derivado de los efectos pleiotrpicos benficos sobre el me-
tabolismo de la glucosa y los lpidos.7 El estudio OPTIMAX, un estudio
epidemiolgico observacional, fue diseado para identificar la potencial relacin
entre la presencia de SM en la poblacin de pacientes hipertensos y el control de
sus cifras tensionales, la cual oscil entre 64 y 70%, pero empleando terapia anti-
hipertensiva combinada, y concluyendo que la terapia combinada es mucho me-

jor que la monoterapia (Jean Jaques Morad).4
La HA es el factor de riesgo ms importante para la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular, por lo que la coexistencia de HA con SM o con DM2 es la combi-
nacin ms devastadora para el sistema cardiovascular; por ello lograr las metas
teraputicas es una prioridad en estos pacientes (cifras tensionales menores de
130/80 mmHg), mientras que en los casos en que coexistan DM2, proteinuria o
falla renal, cardiopata isqumica y SM en quienes se consideran pacientes en
muy alto riesgo se recomiendan cifras de PA menores de 120/75 mmHg.16
En estas entidades la inflamacin sistmica es uno de los pilares en la patog-
nesis de la enfermedad, por lo que la piedra angular en su manejo lo constituyen
las estatinas, que constituyen as la primera lnea del manejo teraputico en los
pacientes con HA y SM, ya que su mecanismo de accin es a travs de dos vas:
a. Como hipocolesterolemiante, disminuyendo los niveles de lpidos.
b. Como antiinflamatorio, ya que, independientemente de los valores de co-
lesterol total, el empleo de este grupo de frmacos se asocia con un reduc-
cin de 36% en la incidencia de complicaciones cardiacas fatales o no fata-
les (estudio ASSCOTLLA).
Por ello no parece arriesgado recomendar un tratamiento enrgico y precoz con
las estatinas en el paciente con SM.12
En lo referente al control metablico de la glucosa, el empleo de inhibidores
de la alfa glucosidasa como la acarbosa en los pacientes con intolerancia a los hi-
dratos de carbono ha demostrado una disminucin de 49% en la incidencia de en-
fermedades cardiovasculares y, lo que es interesante, tambin en la aparicin de
hipertensin arterial en 34% de los casos. Por ello esta estrategia teraputica
ofrece una reduccin significativa en cuanto al peso, al permetro abdominal y
a la presin arterial, adems de beneficios metablicos (disminucin de la gluco-
sa basal y de triglicridos); as, la acarbosa resulta ser una alternativa teraputica
eficaz en el SM.
La metformina, al igual que los frmacos que bloquean el eje de las incretinas,
ha demostrado que puede prevenir o posponer el desarrollo tanto de SM como
de DM2, por lo que su empleo debe ser considerado con mucha seriedad, ya que
en pacientes con metabolismo alterado de los carbohidratos la metformina parece
ser el frmaco ms adecuado, adems de que controla los niveles de glucosa en
un importante nmero de pacientes, mejora la reactividad vascular en pacientes
con SM y glucosa normal, y su asociacin con pioglitazona mejora el perfil lipdi-
co de estos paciente.17
Seleccionar adecuadamente los grupos de frmacos antihipertensivos en estos
pacientes es de vital importancia; se debe elegir el frmaco que adems de incidir
sobre las cifras de tensin arterial modifique el perfil de los trastornos metabli-
cos. An es cuestionable si se debe iniciar con monoterapia o terapia combinada

antihipertensiva. Si lo prudente es iniciar con monoterapia, los bloqueadores del
sistema reninaangiotensina (BSRA) son excelentemente tolerados, sobre todo
los de vida media larga, que adems facilitan la adherencia teraputica sobre otras
familias de antihipertensivos. La Food and Drug Administration (FDA) y la
EMEA han aprobado el ramipril y el telmisartn para pacientes con RCV eleva-
do, esto basndose en los resultados de los estudios Heart Outcome Prevention
Evaluation (HOPE) y Ongoing Telmisartan Alone or in Combination with Rami-
pril Global Endpoint (ONTARGET). Cuando la monoterapia no es suficiente se
debe agregar un segundo o un tercer antihipertensivo; la recomendacin de todas
las guas es un BSRA con un bloqueador de los canales de calcio (BCC) del tipo
dihidropiridnico de accin prolongada. ACCOMPLISH demostr mayor efecti-
vidad de esta combinacin que la de un BSRA ms un diurtico.16
La RI y la sobreactividad de SNS desempean un papel importante en la pato-
gnesis del SM, donde la descarga simptica neural es marcadamente potenciada,
lo que lleva a un incremento de los niveles de insulina y a un aumento de la pre-
sin arterial, porque la activacin del SNS incrementa la PA, la RI y la disfuncin
endotelial; por lo anterior, los antihipertensivos BSRA son los idneos para este
grupo de pacientes. En un estudio japons donde compararon telmisartn vs. can-
desartn los dos mejoraron la disfuncin endotelial, siendo mejor telmisartn por
tener una mayor capacidad para reducir los niveles de norepinefrina, el ndice de
variabilidad de la frecuencia cardiaca (que es un indicador del balance simptico/
vagal), los niveles de cido rico y la variabilidad en la presin sangunea sist-
lica. Por otro lado, mejora la disfuncin del barorreflejo, adems de incrementar
los niveles de adiponectina de alto peso molecular. Telmisartn tiene un mltiple
potencial teraputico, ya que mejora la HA, la RI, la disfuncin endotelial y la
disfuncin autonmica en pacientes con SM.18 Telmisartn es un agonista parcial
y un modulador selectivo del receptor del proliferador de peroxisomal activa-
dos, lo que brinda un mecanismo de accin antidiabtico por su accin insulino-

sensibilizadora, con reduccin de la glucosa plasmtica y los niveles de insulina,
adems de su efecto antilipmico al activar estos receptores.17,19,20 El manejo con
irbesartn en los pacientes hipertensos con SM, adems de que disminuye las ci-
fras tensionales, ha demostrado una reduccin significativa en la diferenciacin
de los adipocitos, tomando en cuenta que la A1 es una promotora para la prolife-
racin de una gran cantidad de grupos celulares, adems de que estimula la pro-
gresin del ciclo celular en los preadipocitos quiescentes hacia la diferenciacin
hacia adipocitos maduros. Cuando se emplea irbesartn de manera crnica res-
taura el metabolismo heptico de glucosa. El olmesartn tiene la capacidad de
disminuir la sobreproduccin de triglicridos por el hgado y, por ende, disminu-
ye la tendencia al desarrollo de esteatosis heptica no alcohlica, mientras que
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como el captopril, son
capaces de suprimir la produccin heptica de glucosa y de incrementar la utiliza-

cin de la glucosa por el hepatocito dependiente de insulina. Por ello el bloqueo
de AT1 mejora la funcionalidad de las clulas B pancreticas y, por ende, mejora
la tolerancia a la glucosa tanto en pacientes diabticos como en no diabticos gra-
cias a un incremento en la biosntesis de proinsulina por aumento del flujo sangu-
neo hacia los islotes pancreticos y una franca reduccin del estrs oxidativo.
Bloquear el SRA tiene una ventaja adicional sobre los dems grupos de antihi-
pertensivos: su gran capacidad para reducir el estrs oxidativo y disminuir las
concentraciones plasmticas de mediadores inflamatorios y del inhibidor de acti-
vador del plasmingeno1, mejorar la funcin endotelial y, como beneficio adi-
cional, mejorar la sensibilidad a la insulina y proteger contra el deterioro progre-
sivo de la funcin secretora de la clula B pancretica.15 El empleo de los
bloqueadores de los canales de calcio (BCC) como monoterapia antihipertensiva
es muy cuestionable, sobre todo por sus efectos secundarios en la vasodilatacin,
especficamente para el grupo de las dihidropiridinas. De acuerdo con las guas
europeas actuales, establecen una terapia agresiva en pacientes hipertensos de
alto riesgo donde es prioritaria una reduccin de las cifras de TA para disminuir
el riesgo cardiovascular global. En estos pacientes es difcil lograr las metas tera-
puticas, ya que slo se ha logrado en 15% de ellos; en un grupo de estudio espa-
ol se logr un control de 30% con el empleo de dosis altas de lercanidipino 20
mg/da con menos efectos secundarios que nifedipino o amlodipino.21
La terapia combinada (ya sea BSRA/BCC o BSRA/tiazida) es efectiva en este
tipo de pacientes, slo que el riesgo para el desarrollo de nuevos casos de DM2
es menor si se emplea la combinacin de olmesartn/amlodipino que con la com-
binacin amlodipino/tiazida, en donde resaltan los efectos antiinflamatorios y
metablicos negativos.22 Los diurticos, sobre todo los tiazdicos y los bblo-
queadores, cuando se asocian incrementan la RI y favorecen el desarrollo de
DM2 en los individuos predispuestos. Los bbloqueadores vasodilatadores
(como el carvedilol y el nebivolol) aparentemente no afectan la sensibilidad a la
insulina; el segundo no altera la tolerancia a la glucosa aunque se le agregue un
diurtico tiazdico. Estos bbloqueadores vasodilatadores son los preferidos
cuando en el paciente coexisten cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca y
taquiarritmia.16 Sin embargo, Verdecchia demostr en su estudio que el nico tra-
tamiento farmacolgico que se asoci con nuevos casos de DM2 fue el de los diu-
rticos tiazdicos.16 Los abloqueadores han demostrado que mejoran la RI y
pueden emplearse como agentes adicionales en el paciente hipertenso con DM2,
pero no se recomiendan como monoterapia, excepto en pacientes hipertensos con
crecimiento prosttico benigno.16
El bloqueo de los receptores de mineralocorticoides es de gran utilidad para
el tratamiento de los pacientes hipertensos que concomitantemente presenten hi-
pertensin arterial resistente y SM, ya que niveles elevados de aldosterona indu-
cen RI en el tejido adiposo, el msculo esqueltico, el hgado y el tejido cardio-

vascular; inducen la expresin de citocinas proinflamatorias y estrs oxidativo,
resultando en una disminucin de los receptores de la insulina y deterioro en la
utilizacin de la glucosa inducida por insulina.14
Se aprovecha este espacio para mencionar que en el manejo farmacolgico,
en especial en la mujer posmenopusica, habitualmente es necesario incrementar
las dosis de los antihipertensivos para lograr el control de las cifras de tensin ar-
terial, en comparacin con mujeres sin sndrome metablico, ya que el tratamien-
to antihipertensivo es menos efectivo en presencia de SM.23
En el manejo no farmacolgico de la HA y el SM se recomienda la actividad
fsica tanto para el tratamiento como para el control y la prevencin de estas enti-
dades patolgicas, y se sugiere una actividad fsica ligera (que incremente tan
slo 40% el consumo de oxgeno), con lo que se logra una disminucin de 8
mmHg en la presin sistlica y de 5 mmHg en la diastlica 9 h despus del ejerci-
cio, en comparacin con un ejercicio moderado con un consumo de oxgeno ma-
yor de 60%. Este efecto ha sido mucho ms comn en pacientes hipertensos sin
SM, en apariencia condicionado por el efecto vasodilatador de la insulina, y sin
considerar los efectos que ejercen la predisposicin gentica y las acciones preso-
ras y despresoras de la regulacin hormonal sobre la TA, como la renina, las cate-
colaminas y la insulina.
La combinacin de actividad fsica y terapia antihipertensiva resulta en un me-
jor y mayor balance vasodilatadorvasoconstrictor en los pacientes hipertensos
con SM.24 Al igual que el uso de antihipertensivos o estatinas, que disminuyen
el riesgo cardiovascular en estos pacientes, la actividad fsica tambin puede lo-
grar este cometido y adems mejorar la disfuncin endotelial y la inflamacin.
Los efectos vasculares del ejercicio crnico incluyen adaptaciones tanto fisiol-
gicas como estructurales, restaurando la estructura normal del endotelio al igual
que su funcin; promueven la angiognesis, disminuyen la produccin de citoci-
nas proinflamatorias e incrementan la biodisponibilidad del NO y de los niveles

circulantes de clulas precursoras del endotelio. Tambin participan en la neoan-
giognesis, lo que contribuye a recuperar el tejido isqumico, corrigiendo la rare-
faccin microvascular en pacientes hipertensos. La reduccin de peso mediante
la actividad fsica resulta en una menor prdida muscular comparada con la prdi-
da de tejido adiposo, cuya prdida de peso se logra slo con la dieta. Mantener
un cuerpo esbelto es esencial para la homeostasis, ya que favorece el transporte
de glucosa y el metabolismo lipdico; disminuir el tejido adiposo es importante,
ya que favorece el incremento de los niveles de adiponectina y mejora los niveles
de citocinas.17
En relacin a los cambios del estilo de vida, no se puede pasar por alto mencio-
nar los beneficios de la dieta como una parte esencial en el manejo de estos pa-
cientes. La dieta occidental, con abundantes carnes rojas procesadas, alimentos
fritos con alto contenido en grasa y las bebidas endulzadas con azcares, est aso-
ciada con niveles adversos de factores de riesgo cardiovascular; por el contrario,
la dieta mediterrnea es rica en frutas, vegetales, granos enteros y pescado, y su-
plementada con aceite de oliva tiene un efecto benfico sobre estos factores de
riesgo cardiovascular,1 ya que la dieta es un importante factor modulador de la
HA y del SM. La ingesta de un men de comida rpida es capaz de producir un
estado proinflamatorio a travs de la activacin del factor kappa B.17
En la dieta se debe incluir de 55 a 60% del total de caloras de los carbohidra-
tos, minimizando los carbohidratos simples o refinados e incrementando la in-
gesta de carbohidratos complejos (presentes en frutas, vegetales y granos com-
pletos). En cuanto a las grasas, no deben representar ms de 30% del total de
caloras; deben incluir 10% de cidos grasos poliinsaturados y 10% de cidos
grasos monoinsaturados (contenidos en las grasas vegetales y de pescado).
Todos los das se debe ingerir de 0.8 a 1.0 g/kg de protena de alto valor biolgi-
co (animal), 30 g de fibra, de 2 a 3 g de sodio (considrese en este apartado el
porcentaje de sodio contenido en el agua de cada regin), 30 g de alcohol para
el hombre y 15 g para la mujer. An no existe el soporte cientfico necesario en
cuanto al riesgo o beneficio del consumo moderado de caf (2 tazas/da). Est
muy en boga suplementar con vitamina D los alimentos, sobre todo entre las per-
sonas que habitan en zonas urbanas. Tambin es recomendable distribuir los ali-
mentos en tres o cuatro porciones al da y uno o dos bocados intermedios (cola-
cin).16 El incremento en la ingesta diaria de productos bajos en grasas, con
frutas, vegetales, granos enteros y un consumo moderado de sal y alcohol, se aso-
cia con una franca disminucin de las cifras de tensin arterial.26
En el paciente prehipertenso el empleo de frmacos puede prevenir o posponer
el desarrollo de HA de acuerdo con el Trial Preventing Hypertension (TRO-
PHY), el cual demostr una reduccin significativa en la incidencia de HA en los
pacientes prehipertensos que fueron manejados con candesartn. Por otro lado,
el empleo de diurticos tiazdicos y betabloqueadores favorece la progresin ha-
cia DM2 y SM, por lo que es importantsimo el manejo del paciente prehipertenso
y una vigilancia estrecha, para evitar su progresin a hipertensin arterial estable-
cida.11
CONCLUSIN
El tejido adiposo parece ser el responsable del estado de RI que caracteriza a este
sndrome. La lipotoxicidad producida por los cidos grasos liberados por el tejido
adiposo intraabdominal determina una respuesta inflamatoria y protrombtica,
as como la perpetuacin del estado de insulinorresistencia, lo que explica la apa-
ricin de los distintos componentes del SM. Por ello los componentes del SM de-
ben ser tratados en forma individual, siempre buscando alcanzar los objetivos
planteados por las diferentes guas; el empleo de molculas con efecto pleiotrpi-
co es el ms promisorio y orienta al estudio de nuevas terapias para estos pacien-
tes.17 El SM refleja un estado de sobrenutricin, estilo de vida sedentario y adipo-
sidad excesiva; sus componentes estn asociados a otras comorbilidades,
incluyendo el estado protrombtico y proinflamatorio, hgado graso no alcohli-
co y alteraciones de la reproduccin.3 Constituyen un riesgo cardiovascular con
una fuerte relacin entre dao microvascular inicial, HA y RI, en donde la rare-
faccin de los capilares primarios contribuye tanto al incremento de la presin
arterial como a un deterioro en la perfusin de los rganos blanco, lo que conduce
a un deterioro en la utilizacin de la glucosa por el tejido muscular y contribuye
a un incremento en la RI.4
Es primordial reconocer a los pacientes con SM, ya que su verdadera impor-
tancia radica en las severas consecuencias que de l se derivan, ya que estos pa-
cientes tienen un riesgo mayor para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y en-
fermedad cardiovascular. Sus componentes no son independientes, sino que
estn relacionados por una o varias vas muy complejas.8
Existen otros factores que pueden agravar el SM y la HA, como la edad avan-
zada, la inactividad fsica, el desequilibrio hormonal y los factores genticos, ya
que afectan las causas conocidas y los factores metablicos individuales.26
Los trastornos metablicos asociados a la HA pueden modificar las estrategias
teraputicas.12 El proceso inflamatorio crnico de bajo grado atribuido a la pro-
duccin de citocinas inflamatorias tanto por adipocitos como por clulas inmuni-
tarias infiltrantes crea un medio ambiente protumorignico que en conjuncin
con el polimorfismo de la adiponectina incluso puede incrementar el riesgo de
procesos neoplsicos.27 El tratamiento farmacolgico de este grupo de pacientes
debe seleccionarse en forma adecuada de acuerdo con el perfil metablico ms
favorable, y siempre hay que reconsiderar antes de su empleo el uso de bblo-

queadores y tiazdicos.28
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4
Nutricin en el sndrome metablico
Victoria Eugenia Bolado Garca
INTRODUCCIN
En los ltimos aos las enfermedades cardiovasculares han sido las principales
causas de morbimortalidad en todo el mundo. Precisamente el sndrome metab-
lico (SM) est integrado por varios factores (entre ellos hiperglucemia, presin
arterial alterada, concentracin elevada de triglicridos, disminucin en los nive-
les de HDL y obesidad abdominal) que aumentan el riesgo de enfermedad cardio-
vascular y diabetes mellitus (DM),1 las dos principales causas de mortalidad en
Mxico.2
Aunque existen diferencias en los criterios propuestos para la definicin y el
diagnstico del SM,35 fisiopatolgicamente dichos factores de riesgo estn uni-
dos por la presencia de grasa abdominal y resistencia a la insulina.6
Hasta la fecha no se ha logrado establecer las guas con las recomendaciones

especficas para el manejo del SM, ya que faltan ms estudios aleatorizados con-
trolados y est pendiente aclarar qu mecanismos fisiopatolgicos lo originan;
sin embargo, hay varios estudios que describen el desarrollo del SM como conse-
cuencia de la ganancia de peso o de la obesidad, asociada a un estilo de vida se-
dentario, con una dieta densamente energtica y rica en azcares refinados, gra-
sas saturadas y grasas trans.710 De ah la importancia del cambio en el estilo de
vida mediante una dieta saludable y el aumento en la actividad fsica.
53
COMPOSICIN DE LA DIETA Y SU RELACIN

CON EL SNDROME METABLICO
La composicin de la dieta (o sea su proporcin de macronutrimentos) influye

en los factores que integran el SM, como la obesidad abdominal, la hipergluce-
mia, la hipertrigliceridemia y la tensin arterial. Por lo tanto, la modificacin de
la dieta es uno de los pilares ms poderosos para prevenir y tratar el SM.11
Dietas bajas en grasas
De acuerdo con el estudio NHANES, desde 1971 la ingestin de grasas ha dismi-

nuido de 36.9 a 32.8% en los hombres y de 36.1 a 32.8% en las mujeres;12 sin
embargo, a pesar de esta disminucin, la prevalencia de la obesidad y el SM ha
tenido un aumento importante.13 Las recomendaciones en el consumo de grasas
tambin han ido cambiando con el tiempo. En 1977 las guas alimentarias de
EUA promovieron disminuir la ingestin de grasa de 40 a 30% y en los ltimos
aos se ha investigado si una dieta alta en hidratos de carbono (HCO) y baja en
grasas es el mejor tratamiento del SM. Hay estudios que sostienen que este tipo
de dietas logran una mayor y sostenida prdida de peso,14 mientras que otros estu-
dios demuestran que el consumo elevado de hidratos de carbono puede tener
efectos negativos sobre la glucosa, la insulina, los triglicridos y el HDL.15,16 En
el estudio de Cornier y col.17 las mujeres obesas con resistencia a la insulina per-
dieron ms peso despus de 16 semanas de tratamiento con una dieta elevada en
grasas (40%) y baja en HCO (40%), mientras que las mujeres obesas sensibles
a la insulina bajaron ms kilogramos (kg) con una dieta baja en grasas (20%) y
elevada en HCO (60%). Por lo tanto, el grado de resistencia a la insulina parece
ser la clave para determinar cul es la composicin de estos macronutrimentos
ms idnea en la disminucin de peso.
Actualmente todo indica que el tipo de grasas consumidas, ms que la cantidad
total, tiene un efecto mayor sobre los factores que constituyen el SM. Estudios
epidemiolgicos y de intervencin muestran con claridad que en humanos las
grasas saturadas se asocian directamente con las concentraciones de insulina en
ayuno, mientras que las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas mejoran la
sensibilidad a la insulina.18,19
Dietas bajas en hidratos de carbono
Uno de los claros ejemplos de dieta baja en HCO es la cetognica o tipo Atkins,
que se ha hecho popular debido a la importante disminucin de peso conseguida
Nutricin en el sndrome metablico 55
en los primeros seis meses de tratamiento. En experiencia de la autora se observa

que el apego a este tipo de dietas resulta muy difcil para los pacientes, los cuales
consumieron la misma cantidad de protenas que el grupo con dieta convencional
y, en consecuencia, aumentaron la ingestin de grasas, lo que termin en prdidas
de seguimiento y en disminuciones de peso a largo plazo iguales que con otras
dietas.20
El inters por las dietas bajas en HCO ha venido aumentando por sus efectos
en las concentraciones de los lpidos sricos; las investigaciones respecto a este
tema reportan que la ingestin de HCO se asocia positivamente con las concen-
traciones de colesterol, LDL y triglicridos, y negativamente con las de HDL.21
A pesar de que la disminucin de peso es mayor con las dietas bajas en HCO
a corto plazo,22 sus efectos despus de periodos prolongados son controversia-
les.23
Dietas altas en protenas
Tambin las dietas hiperproteicas se han evaluado por su efecto en la disminucin

rpida de peso corporal, aumento en la saciedad, incremento de la termognesis
y mantenimiento, e incluso en el aumento de la masa libre de grasa.24
Estudios en los que se han investigado dietas altas en protenas reportan dismi-
nucin de triglicridos, aumento del HDL, disminucin de la tensin arterial y
mejora en las concentraciones de glucosa, insulina y en el porcentaje de A1c.25
Sin embargo, no debe olvidarse que estas dietas implican un menor consumo de
HC y una mayor ingestin de alimentos de origen animal, fuentes de grasas en
la dieta por lo general saturadas. As, el estudio del riesgo de aterosclerosis en
comunidades, conocido como ARIC,26 encontr una asociacin entre la inges-
tin de carne y la incidencia del SM.
MANEJO NUTRIOLGICO DEL PACIENTE

CON SNDROME METABLICO
Como ya se mencion, la dieta sigue siendo uno de los principales pilares en el

tratamiento del SM. El manejo nutriolgico, al igual que el tratamiento farmaco-
lgico, debe ser individualizado de acuerdo con la edad y el sexo del paciente,
sus hbitos y preferencias y los objetivos del tratamiento.
Metas del manejo nutriolgico
Las metas del tratamiento nutriolgico en el paciente con SM son:

S Disminucin de 5 a 10% del peso inicial y mantenerlo a largo plazo.6,27

S Mejorar los parmetros bioqumicos y metablicos, como la concentracin
de glucosa, insulina y lpidos.28
S Retardar o evitar la progresin a hipertensin arterial (HTA) sistmica.28
S Modificar los hbitos de alimentacin de acuerdo con los requerimientos,
la cultura y el estilo de vida del individuo.
Valoracin nutriolgica
La valoracin nutriolgica es el procedimiento para determinar el estado de nutri-

cin del paciente, para lo cual se lleva a cabo la historia clnica nutriolgica,29 con
la que se obtienen varios datos, como los antecedentes clnicos, bioqumicos, nu-
triolgicos (tipo y cantidad de alimentos que se consumen, horarios y frecuencia
de las comidas) y antropomtricos (peso mximo, mnimo, habitual, entre otros
ms), que son esenciales para establecer el tratamiento o las medidas de preven-
cin pertinentes.20 A continuacin se describirn las caractersticas de algunas
mediciones antropomtricas y encuestas de alimentacin.
Mediciones antropomtricas
La antropometra es un mtodo prctico, econmico, relativamente simple y sin

instalaciones especiales, por medio del cual se pueden estudiar las dimensiones
fsicas y la composicin corporal del paciente. Su aplicacin requiere personal
capacitado y estandarizado, tcnicas especficas e instrumentos bien calibrados.
Incluye la medicin del peso, de la talla, de los pliegues cutneos, as como una
variedad de permetros y dimetros con los que se puede obtener otros ndices.
Peso
El peso es la suma de todos los compartimentos corporales. Es una de las medi-
ciones antropomtricas bsicas y ms utilizadas para el diagnstico nutriolgico
y la prescripcin de una dieta. Para el registro del peso corporal se debe utilizar
siempre la misma bscula, previamente calibrada y con precisin mnima de 100
g. De preferencia el sujeto deber haber evacuado la vejiga y el intestino, se colo-
car erguido en el centro de la bscula, con la menor cantidad de ropa posible,
con los brazos colgando a los lados y descalzo.
Talla
La talla es el mejor indicador clnico del crecimiento esqueltico. Para su medi-
cin el sujeto debe estar descalzo, con la menor cantidad de ropa posible, coloca-
do de espaldas a la cinta mtrica o al estadmetro y con los hombros, la cabeza,
los glteos y los talones en contacto con el plano vertical. Los brazos deben caer
Cuadro 41. Valores de la circunferencia de la cintura

y riesgo de grasa abdominal de acuerdo con la OMS31
Valores de la circunferencia de la cintura (cm) Riesgo
Hombres Mujeres
w 94 w 80 Elevado
w 102 w 88 Muy elevado
a los lados del cuerpo y la cabeza estar erguida con el borde orbitario inferior en
el mismo plano horizontal que el conducto auditivo externo (plano de Frankfort).
Se le pide al paciente que inhale y la medicin se toma durante la exhalacin.
Circunferencia de la cintura
Este indicador es un buen predictor del SM, ya que permite estimar la grasa de
tipo abdominal, que es la que se asocia directamente con la resistencia a la insuli-
na y la enfermedad cardiovascular.30 En el cuadro 41 aparecen los valores de la
circunferencia de la cintura con los cuales, de acuerdo con la Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS), se determina el riesgo elevado o muy elevado de desarro-
llar grasa abdominal por sexo.1,31
La circunferencia de la cintura es el permetro mnimo localizado en el punto
medio entre la ltima costilla y la cresta iliaca. Se recomienda medirse con una
cinta mtrica de material flexible pero no elstico, de preferencia de fibra de vi-
drio. El paciente debe estar en posicin vertical sobre los dos pies ligeramente
separados, con el peso distribuido en ambos pies y sin ropa al nivel del sitio de
la medicin.
El observador debe situarse frente al paciente, ubicar el sitio de la medicin
y pasar la cinta mtrica alrededor de l, cuidando que sta se encuentre en posi-
cin horizontal. La circunferencia se registra en el 0.1 cm ms cercano al final

de una espiracin normal.
Circunferencia del cuello

La circunferencia del cuello ha cobrado importancia, ya que en pacientes obesos
con valores w 47 cm est relacionada con la gravedad de la apnea del sueo ms
que otras mediciones antropomtricas, como la misma circunferencia de la cintu-
ra. Por lo tanto, la circunferencia del cuello es un indicador til en la identifica-
cin de los sujetos en riesgo.32,33
La medicin de este indicador se debe hacer con el paciente en posicin rela-
jada, de pie o sentado y con la cabeza en plano de Frankfort. La cinta mtrica debe
colocarse por encima del cartlago tiroideo (manzana de Adn), sostenindola en
forma perpendicular al eje longitudinal del cuello.
Encuestas de alimentacin
Existen varios tipos de encuestas de alimentacin, agrupadas en mtodos retros-
pectivos (recordatorio de 24 h y registro de alimentos de tres das) y prospectivos
(observacin directa de la ingestin de alimentos y pesada de alimentos consumi-
dos). Todos los instrumentos o encuestas con los que se cuenta actualmente care-
cen de exactitud y de sensibilidad, y no proporcionan informacin 100% real; sin
embargo, son muy tiles para obtener un aproximado de la ingestin calrica y
de las preferencias alimentarias de los pacientes, entre otras ventajas ms. La
eleccin de la encuesta adecuada depende de los objetivos del estudio por reali-
zar, tomando en cuenta cada una de las limitaciones de estos instrumentos.20
Restriccin energtica y disminucin de peso

Est claro que la disminucin de peso resulta benfica para todos los factores que
integran el SM, incluyendo el exceso de adiposidad, la hiperglucemia, la dislipi-
demia, la HTA y la resistencia a la insulina.34 Adems, la magnitud del peso dis-
minuido no necesita ser drstica, como lo demuestra el estudio de IlanneParikka
y col.,35 en el que tras una modesta disminucin de peso se logr reducir significa-
tivamente la prevalencia del SM (OR, 0.62; 95% IC, 0.40 a 0.95), o como el estu-
dio aleatorizado del Programa de Prevencin de Diabetes (DPP), en el que hubo
una disminucin de 41% en la incidencia del SM gracias a los cambios en el estilo
de vida.36 Por lo anterior, en el manejo nutriolgico del sndrome metablico se
recomienda una restriccin energtica de entre 500 y 1 000 kilocaloras (kcal)
diarias de las que habitualmente consume el paciente, con lo cual se logra una
disminucin adecuada de 5 a 10% del peso corporal.27,28
Entre las ventajas de una prdida de peso de 5 a 10% estn:
a. Disminucin significativa de triglicridos.
b. Aumento en las concentraciones de HDL.
c. Reduccin significativa de la presin arterial tanto en sujetos hipertensos
como en los que estn en riesgo de desarrollar hipertensin.
d. Disminucin de las concentraciones de glucosa en ayuno, de insulina y de
los valores de A1c.6 Incluso, de acuerdo con el estudio de Hamman y col.,37
por cada kg de peso perdido el riesgo de desarrollar diabetes disminuye
16%.
Densidad energtica
El concepto de densidad energtica se refiere a las kcal que proporciona cada gra-
mo de alimento que integra un platillo. A mayor densidad energtica, mayor in-
gestin de kcal.
Cuadro 42. Ejemplos de cenas con diferente densidad energtica

Cena con alta densidad energtica: sandwich Cena con baja densidad energtica: sandwich
de queso, jamn y tocino; papas a la fran- de queso, jamn, lechuga y jitomate; galle-
cesa y refresco tas maras y refresco light
Alimento Porcin Energa Alimento Porcin Energa
(kcal) (kcal)
Rebanada de pan de caja 2 piezas 144 Rebanada de pan de caja 2 piezas 144
Mayonesa regular 1 cdita. 45 Mayonesa light 1 cdita. 25
Queso manchego 30 g 152 Queso fresco o panela 30 g 80
Jamn de cerdo 30 g 100 Jamn de pavo 30 g 73
Tocino 30 g 90 Jitomate 3 reb. 28
Papas 1 taza 144 Lechuga 1/2 taza 28
Aceite 5 cditas. 225 Galletas maras 4 piezas 72
Refresco regular 355 mL 266 Refresco light 355 mL 0.16
Total 1 166 Total 450.16
Para lograr reducir la densidad energtica de la dieta es necesario:
S Disminuir la ingestin de grasas, ya que son los macronutrimentos que

aportan mayor cantidad de energa (9 kcal/g de grasa).
S Aumentar el consumo de alimentos ricos en agua, como las frutas y las ver-
duras, ya que el agua proporcionar peso y volumen al alimento sin aportar
mayor nmero de kcal.
En el cuadro 42 se observan dos ejemplos de la misma cena, una con alta y la

otra con baja densidad energtica. Al modificar algunos ingredientes y sus canti-
dades se puede obtener el mismo men, pero con menor energa y mayor cantidad
de comida.38,39
Distribucin ptima de macronutrimentos en la dieta
Para lograr la disminucin de peso modesta (5 a 10% del peso corporal) requerida
en el tratamiento del SM no es necesario evitar el consumo de los HCO ni elimi-
nar las grasas de la dieta. La composicin ptima sigue siendo una distribucin
equilibrada de los macronutrimentos (HCO, protenas y grasas), como se ver a
continuacin.4,6,27
Hidratos de carbono
La ingestin de los HCO debe ser entre 45 y 65% del total de kcal al da. Esta
recomendacin es apropiada para la mayora de las poblaciones, ya que hasta la
Cuadro 43. Tipos, caractersticas y fuentes de los hidratos de carbono

Hidratos de carbono Caractersticas Fuentes
Simples (monosacridos) De fcil absorcin Jugos, mermeladas, miel, az-
car, refrescos y frutas
Complejos (polisacridos) De lenta absorcin debido a Arroz, pan de caja, pan integral,
su mayor contenido de fibra maz, galletas maras y tortilla
fecha no se ha demostrado que el consumo del total de HCO se asocie con el desa-
rrollo de la DM2 o el SM.40
Los HCO se clasifican, de acuerdo con el tamao de sus molculas, en mono-
sacridos, disacridos, oligosacridos y polisacridos. Sin embargo, comnmen-
te se dividen en dos grupos: complejos y simples. En el cuadro 43 se detallan
los tipos, las caractersticas y las fuentes de los HCO.
En los ltimos aos se han estudiado los efectos de los HCO simples, en espe-
cial en forma de azcares aadidos. Las fuentes ms comunes en la dieta de az-
cares aadidos son refrescos, jugos de frutas, galletas, pasteles, repostera y dul-
ces.41 Aunque qumicamente los azcares aadidos son iguales a los HCO
simples (p. ej., azcares de la fruta), se ha encontrado que los alimentos que con-
tienen azcares aadidos carecen de otros nutrimentos. Eso sucede en el caso de
individuos que por consumir un elevado porcentaje de kcal en forma de azcares
aadidos ingieren significativamente menos vitaminas y minerales.42 As, se re-
comienda que de 45 a 65% del total de HCO del da, 25% sea a partir de HCO
simples.42
Protenas
A excepcin de los pacientes con nefropata, se recomienda que las protenas

constituyan de 10 a 35% de las kcal totales26 y no olvidar consumir protenas
tanto de origen vegetal (frijoles, habas, lentejas) como animal (pollo, pescado,
mariscos, quesos, carne, huevo).
Grasas
Las grasas deben formar parte de la dieta, ya que desempean funciones impor-
tantes en el organismo, como la produccin de energa, la administracin de ci-
dos grasos esenciales y el transporte de las vitaminas liposolubles (A, D, E y K),
entre otras ms.
Deben estar presentes en 20 a 35% del total de kcal al da;6 sin embargo, para
mejorar los factores que constituyen el SM hay que vigilar y modificar el tipo de
grasas, es decir. las grasas saturadas, las grasas trans y el colesterol.
Tipos de grasas
En repetidas ocasiones las grasas saturadas han demostrado estar asociadas posi-
tivamente con las concentraciones de insulina en ayuno.18,19 Tambin las concen-
traciones plasmticas de colesterol y el riesgo de enfermedad cardiovascular han
podido mejorarse al reducir las grasas saturadas y aumentar las monoinsaturadas
y las poliinsaturadas.43 Un ejemplo de esto es el estudio de salud de las enferme-
ras (Nurses Health Study), el cual report que un aumento de 5% en la ingestin
de grasas saturadas se asoci directamente con un incremento de 17% en el riesgo
coronario, mientras que el consumo de grasas insaturadas mostr una asociacin
inversa.44
Entre las grasas poliinsaturadas los omega3 (w3) que se encuentran en pes-
cados de agua fra (como salmn, bonito, trucha, atn y merluza), en semillas
oleaginosas y en frutos secos (como nuez, almendra y avellana) tienen un efecto
de disminucin de los triglicridos.45 Sin embargo, no slo importa propiciar su
consumo, sino tambin cuidar su proporcin con respecto a los omega6 (w6),
ya que la relacin en la dieta de w6/w3 se encuentra elevada en la dieta occiden-
tal, y la elevada ingestin de w6 se asocia con la aparicin de procesos inflama-
torios y aterosclerosos.46 De acuerdo con los estudios de Simopoulos y col.,47 se
asoci una relacin v 4:1 de ambas series de omegas con una disminucin de
70% en la mortalidad por enfermedades crnicas.
Con base en lo anterior, es conveniente limitar el consumo de las grasas satura-
das (< 7% de las kcal totales/da)4 y aumentar el de las grasas insaturadas, espec-
ficamente los cidos linoleico (5 a 10% de las kcal totales/da) y linolnico (0.7
a 1.6% de las kcal totales/da).6
En el cuadro 44 se describen los principales cidos grasos, su proporcin re-
comendada en la dieta, sus caractersticas, ejemplos y fuentes.
Cuadro 44. Tipos, proporcin, caractersticas,

ejemplos y fuentes de los cidos grasos4
cidos gra- Proporcin Caractersticas Ejemplos Fuentes
sos
Saturados v 7% del total cidos grasos cido butrico Mantequilla, manteca,
de kcal/da sin dobles (C 4:0) coco, chocolate, tocino
enlaces entre cido mirstico
carbonos (C 14:0)
Monoinsatu- v 20% del total Tienen un solo cido oleico Aceite de oliva, aguacate,
rados de kcal/da doble enlace (C 18:1 n9) aceitunas, almendras,
cacahuates
Poliinsatu- v 10% del total Tienen varios cido linoleico Nueces, avellanas, aceite
rados de kcal/da dobles enla- (C 18:2 n6) de crtamo, aceite de
ces cido linolnico girasol, aceite de maz
(C 18:3 n3)
Colesterol
El colesterol es una grasa que sirve principalmente como precursor de las hormo-
nas, de los cidos biliares, de la vitamina D y como el principal componente de
las membranas celulares. Los niveles de colesterol en la sangre reflejan 80% del
colesterol endgeno (producido por el propio organismo) y el porcentaje restante
se obtiene de la dieta.
Las concentraciones elevadas de colesterol, junto con un LDL aumentado, in-
crementan el riesgo de sufrir infarto agudo al miocardio, por lo que es importante
restringir la ingestin de colesterol a < 200 mg/da y cuidar los alimentos ricos
en esta grasa, como las vsceras, los sesos, la yema de huevo, los camarones, los
lcteos y la grasa de cerdo.4,48
cidos grasos trans

Las grasas obtenidas mediante el proceso de hidrogenacin parcial (proceso en
el que los aceites lquidos se convierten en grasas slidas para darles textura, esta-
bilidad y mayor vida de anaquel a los alimentos) se conocen como grasas trans.
Estos cidos grasos trans (AGT) contribuyen al aumento del riesgo de enferme-
dad cardiovascular por medio de algunos mecanismos, como el incremento del
LDL, la disminucin del HDL, la elevacin de la concentracin de triglicridos
y la posibilidad de desarrollar resistencia a la insulina.49 En el metaanlisis del
grupo de Mozaffarian y col.50 se encontr que un aumento de 2% en energa a
partir de AGT provoc un incremento de 23% en la incidencia de enfermedad
cardiaca coronaria. Aunque la carne y los productos lcteos provenientes de ani-
males rumiantes tambin son fuente de AGT, la principal va de su consumo es
la fuente industrial. Alimentos como pasteles, helados y donas contienen altas
cantidades de AGT; una porcin de 150 g de papas a la francesa proporciona hasta
7 g de AGT. De acuerdo con la OMS, se recomienda que la ingestin diaria de
AGT sea < 1% del total de kcal.51
Fibra
La fibra puede ser soluble o insoluble en agua. La primera, que se encuentra en

frutas (con cscara), verduras (nopal), leguminosas (frijol) y cereales (avena), es
importante porque reduce las concentraciones plasmticas de glucosa y dismi-
nuye el colesterol total y el LDL. La dieta con una cantidad elevada de fibra solu-
ble tiene una asociacin inversa con el riesgo de enfermedad cardiovascular.52 La
fibra insoluble, que se encuentra en cereales enteros (trigo), tubrculos (papa),
verduras y frutas, disminuye el tiempo de trnsito intestinal, por lo que ayuda en
casos de estreimiento. Se debe cuidar la ingestin de lquidos, ya que de lo con-
trario podran aparecer molestias gastrointestinales.
En general, se recomienda un consumo de fibra de 20 a 30 g al da. Adems

de cuidar la ingestin de fibra, es necesario consumir alimentos con esteroles,
como los cacahuates (sin frer y sin sal) y la soya (en forma de frijol y en bebidas),
los cuales contribuyen a la disminucin del LDL sin afectar las concentraciones
de HDL y de triglicridos.53
Sodio
La presin sangunea elevada representa un factor de riesgo importante y comn

para desarrollar enfermedades cardiovascular y renal, enfermedad coronaria, in-
suficiencia cardiaca e insuficiencia renal.54 Con un nivel de evidencia convin-
cente, se sabe que el riesgo de desarrollar HTA aumenta debido a varios factores,
incluyendo un elevado consumo de sodio, sobrepeso u obesidad y la ingestin de
alcohol, mientras que la de potasio lo reduce.55
Muchos alimentos procesados son ricos en sodio y > 75% del sodio que consu-
mimos proviene de alimentos procesados.56 En general, se aconseja limitar el
consumo de sodio a < 2 300 mg/da (el contenido aproximado de una cucharadita
de sal), aunque las nuevas pautas de alimentacin recomiendan que los adultos
de 51 aos en adelante y las personas de alto riesgo limiten este consumo a 1 500
mg diarios.54
Como ya se mencion, la ingestin elevada de potasio se asocia a una presin
arterial reducida. De acuerdo con el estudio NHANES II,54 la ingestin promedio
de potasio es de 2.9 a 3.2 y de 2.1 a 2.3 mg/da en hombres y mujeres adultos,
respectivamente. Hasta la fecha no se conocen exactamente los valores adecua-
dos de potasio para conseguir disminuir la presin arterial; sin embargo, los estu-
dios basados en la dieta DASH57 (la cual promueve el consumo de frutas, vegeta-
les, productos lcteos bajos en grasa, cereales enteros, aves, pescado y nueces,
y tambin recomienda evitar grasas, carnes rojas, dulces y bebidas con azcares)
han reportado que se consiguen disminuciones significativas en la presin arte-
rial al consumir 4.7 g/da de potasio.54
Por lo tanto, las modificaciones en el estilo de vida relacionadas con la dieta
que disminuyen la presin arterial son:54
S Prdida de peso en el caso de los pacientes con sobrepeso u obesidad (IMC

v 25).
S Disminucin del consumo de sal (de preferencia < 1 500 mg/da).
S Llevar una dieta rica en frutas y verduras (8 a 10 porciones/da), rica en pro-
ductos lcteos bajos en grasa (2 o 3 porciones/da) y baja en grasas saturadas
y colesterol.
S Aumentar la ingestin de potasio (hasta 4.7 g/da).
Cuadro 45. Alimentos segn su contenido en sodio y potasio

Alimento Porcin Na (mg) K (mg) Alimento Porcin Na (mg) K (mg)
Leche entera Pan y sustitutos
Leche 240 mL 122 352 Pan integral 1 reb. 121 63
Carne y sustitutos Cereales
Chuleta de ter- 170 g 46 448 Arroz blanco se- 1/4 taza 3 45
nera co
Hgado de res 100 g 86 325 Hojuelas de 1 taza 165 40
maz
Hgado de ter- 100 g 131 436 Verduras
nera
Huevo 1 pieza 66 70 Brcoli 100 g 10 267
Lomo de cerdo 170 g 52 500 Elote 100 g 5 189
Pollo a la parrilla 100 g 78 320 Elote en lata 100 g 295 109
Embutidos Esprragos en- 100 g 271 191
Jamn 115 g 37 260 latados
Salchicha 100 g 740 140 Espinaca 100 g 45 291
Quesos Pepino pelado 100 g 3 80
Queso Cheddar 30 g 197 23 Tomate 100 g 4 366
Pescados/mariscos Zanahoria 100 g 47 341
Almeja 100 g 36 235 Grasas
Atn enlatado Grasas monoinsaturadas
en agua 100 g 41 279 Aceituna verde 2 piezas 312 7
Atn enlatado 100 g 800 301 Cacahuate tos- 1 cda. 69 105
en aceite tado salado
Bacalao fresco 100 g 70 382 Grasas saturadas
Frutas Mantequilla con 1 cda. 99 2
Manzana 100 g 1 165 sal
Pltano 100 g 1 370 Mantequilla sin 1 cda. 1 2
Frutas secas sal
Dtiles secos 1 taza 2 1 150 Tocino 30 g 71 16
Jugos de frutas
Jugo de naranja 240 mL 3 496
fresco
S Moderar el consumo de alcohol.
En el cuadro 45 se enlistan alimentos frescos e industrializados con su contenido

de sodio y potasio.58
Alcohol
La relacin entre el consumo de alcohol y el riesgo de desarrollar SM en la pobla-
cin general es muy controversial, y la edad es uno de los factores que parecen
influir en esta relacin.59 Sin embargo, gracias a estudios observacionales y ensa-

yos clnicos, se ha documentado la relacin directa entre la ingestin de alcohol
y la presin arterial, especficamente cuando se consumen ms de dos bebidas al
da.60
Por el contrario, el consumo moderado de alcohol se ha asociado a un bajo ries-
go de enfermedad coronaria, aunque todava sigue en discusin si el alcohol es
enteramente protector o si lo ms importante es la cantidad, el tipo o la frecuencia
de su consumo.61 Mientras tanto, las guas indican como consumo moderado y
recomendado una bebida alcohlica o 15 g de etanol/da en las mujeres y dos be-
bidas alcohlicas o 30 g de etanol/da en los hombres.55
Es importante tener presente que en el caso de los pacientes con diabetes el
alcohol debe tomarse junto con los alimentos, para evitar disminuciones anorma-
les en sus niveles de glucosa.
Edulcorantes o sustitutos de azcar
Se llama edulcorante o sustituto de azcar a cualquier sustancia, natural o artifi-

cial, que proporcione sabor dulce a un alimento o bebida. Son de dos tipos: nutri-
tivos y no nutritivos. Los primeros contienen HCO y por lo tanto proporcionan
energa (kcal), mientras que los segundos proporcionan prcticamente 0 kcal.
Algunos de los edulcorantes nutritivos aadidos a los alimentos son la fructo-
sa, el jarabe de maz, la maltosa, el sorbitol, el xilitol y el manitol. Su principal
inconveniente es que la elevada ingestin de azcares aadidos se asocia a un ma-
yor consumo de kcal y a una dieta de menor calidad, lo cual puede aumentar el
riesgo de desarrollar obesidad, DM2 y enfermedad cardiovascular.62
Hasta la fecha los edulcorantes no nutritivos aprobados por la Food and Drug
Administration (FDA) para su consumo son la sacarina, el acesulfame de potasio,
el aspartame, la sucralosa, el neotame y la estevia.63 Algunas de las caractersticas
y beneficios de los edulcorantes no nutritivos son:
S Efectivamente tienen un sabor diferente al azcar debido a los procesos a

los que se someten. Por lo general los edulcorantes tienen un poder endul-
zante cientos de veces mayor que el azcar, por lo que se requiere muy poco
sustituto para lograr el mismo efecto en el sabor.
S Los edulcorantes no nutritivos no causan cncer.
S Su consumo no afecta a personas con otras enfermedades. Slo las personas
que padecen fenilcetonuria pueden presentar efectos adversos derivados de
la ingestin de fenilalanina, aminocido presente en todos los alimentos ri-
cos en protenas. Si se padece alguna enfermedad seria, en los riones o en
el hgado, se recomienda consultar con el mdico la ingestin de cualquier
edulcorante.
S Los edulcorantes no nutritivos no ocasionan adiccin ni ansiedad, mientras

que el exceso en el consumo de azcar s puede causar ansiedad en los nios.
S Hasta la fecha no se ha demostrado que el consumo de edulcorantes no nu-
tritivos afecte a las mujeres embarazadas o al desarrollo de sus bebs.
S Sustituir el azcar por edulcorantes no nutritivos ayuda a regular las con-
centraciones de glucosa plasmtica en pacientes con DM, proporcionando
una alimentacin ms variada, atractiva y sabrosa.
S Este tipo de edulcorantes no causan aumento o disminucin del peso de for-
ma directa, aunque su consumo en lugar del azcar disminuye la ingestin
de energa, contribuyendo as a la prdida de peso.
S A diferencia del azcar, estos edulcorantes no se relacionan con la caries
dental.
Sistema de equivalentes y ejemplo de men

El sistema de equivalentes es una de las varias herramientas que existen para co-
nocer las porciones adecuadas de los alimentos; a travs de l el paciente puede
modificar su dieta, sus kcal y sus hbitos de alimentacin a nivel personal y fami-
liar. En el cuadro 46 se muestra el sistema de equivalentes.65,66
El nutrilogo facilitar el uso del sistema de equivalentes y proporcionar al
paciente el nmero de raciones por grupos de alimentos para elaborar diversos
mens diarios de acuerdo con el gusto y las preferencias del paciente y de los inte-
grantes de la familia.
El manejo nutriolgico del sndrome metablico no implica dejar de comer o
saltarse una de las comidas del da; por el contrario, se recomienda que todos
los das de la semana se realicen las tres comidas principales (desayuno, comida
y cena) y que adems se incluyan dos colaciones (a media maana y a media tar-
de). Si fuera preciso, tambin puede agregarse una colacin nocturna para evitar
una disminucin brusca de glucosa en los casos de pacientes con hipoglucemias
reactivas o con DM que sean manejados con insulina nocturna.67 Estos cinco o
seis tiempos de comida impedirn que se consuma un exceso de kcal en una sola
comida, y las colaciones (tambin llamadas refrigerios, tentempis y snacks) dan
mayor saciedad al paciente,68 son fciles de preparar y pueden consumirse en
cualquier lugar.
En el cuadro 47 se observa un ejemplo de una prescripcin nutriolgica de
1 500 kcal junto con su men.
CONCLUSIONES
Conforme pasa el tiempo se sigue investigando las dietas modificadas, diferentes

estrategias de ejercicio y nuevos frmacos para la disminucin de peso; sin em-
Cuadro 46. Sistema de equivalentes65,66

Alimento Racin Alimento Racin
Leche con bajo contenido de grasa Pan y sustitutos
Leche lquida descremada 1 taza (240 mL) Pan y tortilla
Leche en polvo descremada 3 cdas. Bolillo sin migajn v 1/2 pieza
Yogurt natural descremado 1 vaso (150 g) Pan de caja (blanco o inte- 1 rebanada
Leche evaporada descremada 1/2 taza (120 mL) gral) (P, C, F) v
Jocoque natural descremado 1 taza (240 mL) Tortilla de maz o de harina 1 pieza
Carnes y sustitutos Cereales
Bajos en grasa Arroz cocido 1/2 taza
1 racin (ya cocinada) Arroz inflado 1 1/2 tazas
Aves (carne sin piel): aves- 30 g Avena en hojuelas (P) 1/4 taza
truz, codorniz, faisn, ga- Salvado de trigo 1/2 taza
llina, pavo o pollo Harina (todas) 2 cdas.
Cerdo: cecina v 30 g Hojuelas de arroz 2/3 taza
Conejo: cualquier parte magra 30 g Hojuelas de maz sin azcar 1/2 taza
Res: aguayn, bistec, bola, 30 g Hojuelas de trigo integral 2/3 taza
carne seca, cecina, filete, Masa de nixtamal 1 pieza
chambarete, falda, maci- Maz palomero inflado sin
za y molida especial aceite (P) 3 tazas
Venado: cualquier parte ma- 30 g Sopa de pasta cocida 1/2 taza
gra Galletas
Ternera: espaldilla, lomo, 30 g De animalitos 8 piezas
pierna Habaneras 4 piezas
Huevo entero 1 pieza Maras 4 piezas
Clara de huevo 2 piezas Saladas (sin grasa) 4 piezas
Soya texturizada (hidratada) 1/4 taza Tubrculos
Embutidos Camote (F) 1/3 taza
Jamn de pavo o pierna de 30 g Papa (P) (F) 1/2 taza
cerdo Papa en pur (sin grasa) 1/2 taza
Lomo canadiense 30 g Pltano macho (P) 1/2 taza
Quesos Leguminosas: alubia, ch-

Queso amarillo light, de ca- charo, frijol, garbanzo,
nasta, cottage, panela, haba, lenteja, soya 1/3 taza
mozzarella, requesn, ri- Verduras
cotta fresco de vaca, man- Las siguientes verduras con-
chego light y Oaxaca light 30 g tienen cantidades menores
Pescados y mariscos de protenas, lpidos, hidra-
Atn enlatado en agua o en 30 g tos de carbono y caloras.
aceite (escurrido) De 1 a 2 tazas se considera
Pescado: cualquiera (fresco 30 g como consumo libre: Flor de cala-
o congelado) Acelga (P) (F) baza
Sardina mediana sin aceite 30 g Apio Hongos
Huachinango 30 g Berro Jitomate
Camarn (crudo) 30 g Calabacitas Lechuga
Ostiones 200 g Cebollines Nopales
Cuadro 46. Sistema de equivalentes65,66

Alimento Racin Alimento Racin
Frutas Chayote Pepino
Ricas en fibra y bajas en azcares Chile fresco Perejil
Fresas 1 1/4 taza Cilantro (P) Pimiento
Granada, guayaba 2 piezas Coliflor Rabanitos
Guanbana, pera 1/2 taza Ejote Tomate verde
Contenido medio de fibras y azcares Esprragos Verdolagas
Chabacano 4 medianos Grasas
Chicozapote, durazno, man- 1 pieza peque- Monoinsaturadas
zana a Aceites: canola, oliva, de
Ciruelas, higo fresco, lima 2 piezas pescado 1 cdita.
Papaya amarilla 1 taza Aceitunas v 5 piezas
Bajas en fibra y ricas en azcares Aguacate 1 cda.
Kiwi 1 pieza Margarina de dieta 1 cdita.
Mamey 1/10 de pieza Poliinsaturadas
Mandarina 1 pieza Aceites: crtamo, maz, soya,
Mango 1/2 pieza girasol 1 cdita.
Meln 1 taza Almendras y avellanas 7 piezas
Naranja 1 pieza Cacahuates 9 piezas
Papaya roja 1/2 taza Margarina suave 1 cdita.
Pia 3/4 taza Nueces de Castilla 5 mitades
Pltano, toronja, tuna, zapo- 1/2 pieza Pistaches 4 piezas
te
Sanda 1/4 taza
Uva roja 12 piezas
Uva verde 20 piezas
P = potasio; C = calcio; = fibra; F = fsforo; v = w 400 mg sodio/racin.
Cuadro 47. Ejemplo de prescripcin nutriolgica y men de 1 500 kcal

Horarios de comidas Raciones Ingredientes Platillos
Desayuno (7:00 a 9:00 a.m.)
Leche y sustitutos 1 1 taza de leche lquida Caf con leche sin az-
Carne y sustitutos 1 descremada car
Pan y sustitutos 1 1 rebanada de pan tostado Pan tostado
Verdura (libre) 1 1 huevo entero Huevo revuelto a la me-
Fruta 1 xicana
Grasa 1 1 cdita. de aceite vegetal Papaya roja
Hidratos de carbono (g) 42 1/2 taza de jitomate y
Protenas (g) 18 cebolla picados
Lpidos (g) 10 1/2 taza de papaya roja
Colacin matutina (12:00 p.m.)
Verdura (contar) 1 1 taza de zanahoria Zanahoria con chile y li-
Hidratos de carbono (g) 15 mn
Cuadro 47. Ejemplo de prescripcin nutriolgica y men de 1 500 kcal

(continuacin)
Horarios de comidas Raciones Ingredientes Platillos
Protenas (g) 2
Comida (2:00 a 4:00 p.m.)
Verdura (contar) 1 taza 1 taza de championes, Sopa de verduras al
Verdura (libre) 1 zanahoria y chayote gusto
Carne y sustitutos 4 120 g de pechuga de pollo Pechuga de pollo a la
Pan y sustitutos 2 1/2 taza de arroz blanco plancha
Fruta 1 1 cdita. de aceite vegetal Arroz blanco
Grasa 2 1 tortilla de maz Tortilla de maz
Hidratos de carbono (g) 50 2 tazas de lechuga, jitoma- Ensalada de acelgas,
Protenas (g) 36 te y espinaca espinaca y jitomate al
Lpidos (g) 30 1 cdita. de aceite de oliva gusto aderezada con
Vinagre, limn al gusto, vinagreta
poca sal Mango en rebanadas
1/2 mango Agua de Jamaica con
SplendaR
Colacin vespertina (7:00 p.m.)
Pan y sustitutos 1 20 piezas de uvas verdes Uvas verdes
Fruta 1 4 galletas maras Galletas maras con
Grasa 1 1 cdita. de margarina die- margarina y sustituto
Hidratos de carbono (g) 30 ttica de azcar
Protenas (g) 3 Edulcorante no nutritivo
Lpidos (g) 5 (CanderelR, Nutra-
sweetR o SplendaR)
Cena (9:00 a 10:00 p.m.)
Leche y sustitutos 1 1/2 pltano Pltano con yogurt light
Carne y sustitutos 1 150 g de yogurt light de de sabor
Pan y sustitutos 2 sabor Sandwich de queso
Fruta 1 2 rebanadas de pan integral manchego light con

Verdura (libre) 1 30 g de queso manchego lechuga y jitomate
Grasa 1 light Gelatina sin azcar al
Hidratos de carbono (g) 57 1 taza de lechuga y jito- gusto
Protenas (g) 21 mate Caf o t sin azcar
Lpidos (g) 10 1 cdita. de mayonesa light
Gelatina sin azcar (JelloR,
DGaryR, ClightR)
Totales
Hidratos de carbono 184 g (47%)
Protenas 80 g (21%)
Lpidos 55 g (32%)
Kilocaloras 1 551
bargo, en el tratamiento del sndrome metablico predomina la importancia de

la dieta, junto con la actividad fsica y el frmaco que el mdico prescriba.
El manejo nutriolgico de este padecimiento busca que la poblacin logre lle-
var una dieta rica en verduras y frutas, cereales integrales, productos de origen
animal bajos en grasas, lcteos descremados, grasas de origen vegetal y un bajo
consumo de colesterol.
Hay que hacer hincapi en que todos los individuos deben consultar al perso-
nal mdico o al nutrilogo antes de iniciar un programa para bajar de peso.
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5
El ejercicio:
recomendaciones prcticas
Jos Manuel Covarrubias
Recordar que el ser humano actualmente nunca tiene tiempo

para realizar actividad fsica con regularidad y constancia,
pero seguramente tendr todo el tiempo del mundo
para adquirir todas las enfermedades.
El ejercicio representa uno de los ms altos niveles de estrs a los que el cuerpo
humano puede ser expuesto. Por ejemplo, en una persona que tiene fiebre cercana
a niveles letales el metabolismo se incrementa hasta 100% sobre el valor normal;
en comparacin, en una carrera de maratn de 42 km el metabolismo puede incre-
mentarse hasta 2 000% sobre el valor normal. En general, la medida relativa del
ejercicio establecido para la mujer sigue el mismo principio determinado para el
hombre, excepto por las diferencias cuantitativas causadas por la variabilidad en
el tamao del cuerpo, la composicin corporal y los niveles hormonales, princi-
palmente de testosterona.13
En la mujer el valor del esfuerzo muscular, la ventilacin pulmonar y el efecto
cardiometablico (variables relacionadas con la masa muscular) constituyen por
lo general de 60 a 75% de los valores fisiolgicos del ejercicio en comparacin
con el hombre.
Cuando se mide en trminos de esfuerzo por centmetro cuadrado el msculo
de la mujer puede mantener la misma fuerza de contraccin que el hombre. La
energa almacenada en forma de grasa representa la fuente ms importante de
energa potencial del organismo en relacin a carbohidratos y protenas; el alma-
cenamiento de grasa proporciona una energa casi ilimitada.
75
La reserva de combustible en un hombre tpico adulto joven oscila entre

60 000 y 100 000 kcal provenientes del triacilglicerol de la clula grasa (adipoci-
to) y alrededor de 3 000 kcal del triacilglicerol del rea intramuscular (intramio-
celular).
En contraste, la cantidad de almacenamiento de energa por carbohidratos por
lo general ser menor que una posible mxima cantidad de 2 000 kcal.4
Durante la actividad fsica el msculo genera un balance energtico negativo
de energa y el consumo de glucgeno y triglicridos musculares se compromete
en caso de mantener el ejercicio un tiempo prolongado. La intervencin del ejer-
cicio incrementa la oxidacin de la grasa mientras mantiene el gasto de energa
en reposo, est relacionado con el aspecto metablico y especficamente con la
amplitud en su mejora de la sensibilidad a la insulina.
El ejercicio de alta intensidad favorece un mayor incremento en la masa magra
corporal, lo que confirma que, mientras que la cantidad de ejercicio de leve a mo-
derado en un tiempo prolongado determina el cambio total del peso corporal, y
sobre todo la prdida de la masa grasa, la intensidad del ejercicio puede ser la di-
ferencia en la ganancia del tejido magro en el cuerpo.
Esto indica que se requiere una dosis respuesta secundaria a la cantidad e inten-
sidad del ejercicio y la masa grasa corporal total. Sin embargo, se debe enfatizar
que esta intensidad debe ser aplicada nicamente en casos seleccionados que
puedan asimilar dicha carga, sin predisponer a un evento coronario o a descom-
pensacin metablica del paciente.
Estos datos sustentan fuertemente la necesidad de mejorar la actividad fsica
diaria, as como el nivel de acondicionamiento fsico (incluye capacidad cardio-
vascular, fuerza, velocidad, resistencia, coordinacin, flexibilidad y elasticidad
muscular) en toda la poblacin, con el objetivo de mejorar la salud y disminuir
las tasas de mortalidad a travs de las modificaciones de los factores de riesgo.5
El ejercicio fsico programado ha demostrado beneficios en la disminucin de
peso y en el control glucmico de pacientes que reducen la resistencia a la insu-
lina, as como en los niveles de insulina plasmtica en los sujetos que cursan con
elevacin sostenida de insulina (hiperinsulinemia), ello debido a un aumento en
la sensibilidad a la insulina por el consumo de glucgeno muscular durante el
ejercicio, por el mejoramiento molecular en el sistema de transporte de la glucosa
dependiente de la insulina y, por ende, por un incremento en el consumo de glu-
cosa, de tal forma que se mejora la tolerabilidad a la glucosa disminuyendo sus
niveles sanguneos y los de la hemoglobina glucosilada A1c.6 De la misma forma,
Toumilehto demostr que 58% de pacientes con intolerancia a la glucosa previnie-
ron el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) al trmino de cuatro aos con
el simple hecho de llevar a cabo cambios en el estilo de vida con dieta y ejercicio.
En el estudio del Diabetes Prevention Program se observ que la intervencin
El ejercicio: recomendaciones prcticas 77
en el estilo de vida disminuy a 58% el desarrollo de DM2 en sujetos con intole-

rancia a la glucosa vs. 31% de los tratados con metformina.7,8
El ejercicio fsico para la prevencin y el tratamiento, as como el control de
la diabetes, debe ser un arma teraputica de mayor importancia y de carcter for-
mal cuya finalidad sea brindarle al paciente los mayores beneficios de salud.
Los efectos de la reduccin de peso corporal se reflejan de manera prctica-
mente geomtrica en los depsitos de grasa visceral aun con reducciones ponde-
rales modestas de 5 a 10%, lo que podra explicar los beneficios tempranos que
a nivel del metabolismo se observan en los pacientes que logran un balance nega-
tivo de energa, manifestado por una prdida de peso sensible.9
La correlacin especfica entre la circunferencia de la cintura y el contenido
de la grasa visceral en sujetos obesos con aumento de triglicridos ha demostrado
ser la medida de la vigilancia ms eficaz para efectos de evaluacin clnica, ade-
ms de los factores de costo y factibilidad.
A partir de una correlacin potencialmente mrbida, hay depsitos de grasa
viscerales (volmenes mayores de 140 cm3 en el hombre y de 120 cm3 en la mu-
jer).10 En Mxico, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana y la SSa, la cintura
mayor de 90 cm en hombres y por arriba de 80 cm en mujeres es peligrosa y se
asocia a un factor adicional de riesgo cardiometablico global. Segn los crite-
rios de la OMS, es peligrosa en los hombres si es mayor o igual a 102 cm y en
mujeres si es mayor o igual a 88 cm.
Con respecto a la medicin de la cintura, en un estudio reciente en donde se
reunieron expertos de la Federacin Internacional de Diabetes, el Instituto Nacio-
nal de Corazn, Pulmn y Sangre, la Asociacin Americana de Corazn, la Fede-
racin Mundial de Corazn, la Sociedad Internacional de Aterosclerosis y la Aso-
ciacin Internacional para el Estudio de la Obesidad, se lleg a la conclusin con
respecto al diagnstico del sndrome metablico que la medida de la cintura es
uno de los criterios de inclusin. Por el momento no exista suficiente evidencia
clnica debido a los puntos de corte variables en diversas partes del mundo, ade-
ms de las distintas etnias y sexos, por lo que como medida local o regional era
bien definida como factor independiente para riesgo cardiovascular y metablico
para el diagnstico de sndrome metablico, pero no se deba considerar sino has-
ta nuevos estudios que lo demuestren.11
El fenmeno de la obesidad y el estilo de vida sedentario pueden constituir fac-
tores de riesgo independientes para mltiples condiciones adversas de salud. La
evidencia epidemiolgica ha mostrado que la inactividad fsica duplica los ries-
gos en salud y agrega un factor de riesgo para enfermedades equiparables, por
ejemplo tabaquismo y alcoholismo.12
Por otra parte, numerosos estudios han demostrado que la actividad fsica per-
mite alcanzar beneficios sobre la salud y la enfermedad, incluyendo reduccin
de la morbimortalidad.13
Algunos otros estudios han demostrado que la ejecucin regular y constante

de actividad fsica disminuye los riesgos de coronariopata; asimismo, el paciente
con DM2 obtiene beneficios cuando existe una disminucin en la presin arterial
sistlica asociada a la actividad fsica, y tambin se reduce el riesgo de complica-
ciones relacionadas con la diabetes y la muerte, as como la presencia de diabetes
y la ocurrencia de infarto del miocardio.14
Por otro lado, las consecuencias de la inactividad fsica, la obesidad y la diabe-
tes estn relacionadas con la incidencia y la mortalidad de algunos tipos de cn-
cer, como el mamario y el de endometrio en poblacin general.15
Cuando se analiza la fisiopatologa de la obesidad es posible darse cuenta de
un factor determinante para su control, que consiste en el gasto de energa positi-
vo en presencia de una ingesta calrica constante, es decir, la inclinacin de la
balanza que hace gastar ms energa. sta est muy bien representada principal-
mente por el metabolismo basal en reposo, el efecto termognico de los alimen-
tos, la termognesis adaptativa y la actividad fsica como tal, que puede incre-
mentar los otros tres parmetros aun despus de haberse terminado la actividad
fsica realizada. Esto se llama efecto posejercicio, y una vez logrado el cambio
de peso existen predictores a largo plazo del mantenimiento de peso.16
A pesar de la importancia del ejercicio, hay pocas pruebas que indiquen que
el ejercicio por s solo produce una prdida de peso de magnitud semejante a la
producida por la modificacin de la dieta.17
Sin embargo, se ha demostrado que, cuando la ingesta diettica se mantiene
constante, el ejercicio puede mantener la prdida de peso en forma significativa.
La ecuacin energtica brinda un balance entre el ejercicio y la ingestin, princi-
palmente por el consumo de carbohidratos, protenas, grasas y, en ocasiones, al-
cohol. En el otro platillo de la balanza se encuentran el metabolismo basal en re-
poso, el efecto trmico de los alimentos, la termognesis adaptativa y la actividad
fsica. En ese equilibrio de consumo vs. gasto se generan diferentes grados de
energa cuya posibilidad metablica de manifestarse estar en funcin del resul-
tado del da.
La calidad y la cantidad de la dieta estn en relacin con la capacidad de ejerci-
cio, la respuesta del entrenamiento y, lo ms importante, con la salud. El cuerpo
humano extrae la energa de los nutrimentos, lo cual ayuda a desarrollar mltiples
funciones biolgicas complejas, como llevar considerable energa para la accin
muscular durante la actividad fsica y enviar energa a otras reas de trabajo bio-
lgico. Esto incluye:
a. La digestin, la absorcin y la asimilacin de los alimentos para transfor-

marlos en nutrimentos.
b. La funcin glandular, que secreta hormonas en etapas de descanso y ejerci-
cio.
c. El mantenimiento del gradiente electroqumico a lo largo de la membrana

celular para ayudar a la funcin neuromuscular.
d. La sntesis de nuevos compuestos qumicos, como las estructuras proteicas
de tejido musculosqueltico que se agrandan con el ejercicio de resistencia.
Es por ello que la bioenergtica se refiere al flujo de energa dentro de un
sistema vivo.
La capacidad del cuerpo para extraer la energa de los alimentos y transferirla a

los elementos contrctiles del msculo esqueltico es lo que determinar que
pueda realizar algn trabajo como nadar, correr o caminar grandes distancias con
gran intensidad. Esta energa se transmite por miles de reacciones qumicas com-
plejas a partir de un balance mixto de macronutrimentos y micronutrimentos con
la presencia constante de oxgeno.
El trmino aerbico describe las reacciones qumicas que requieren oxgeno
para generar energa, mientras que la reaccin anaerbica estimula reacciones
qumicas que generan energa rpida pero de corta duracin sin la presencia de
oxgeno.
La energa anaerbica rpida sirve para mantener un alto estndar de desarro-
llo en un esfuerzo de muy corto tiempo, como sucede con el corredor de 100 m
planos, o al iniciar la natacin o en deportes de parar y seguir (como ftbol, balon-
cesto, polo acutico, voleibol, hockey de campo y softball americano), incluyen-
do la salida de alto poder generada durante el entrenamiento de resistencia. De
acuerdo con las propiedades fsicas de la materia, la energa no puede definirse
en trminos concretos de tamao o de masa. El movimiento desempea un papel
en todas las formas de energa, lo que indica un estado dinmico relativo al cam-
bio; as, la presencia de energa emerge solamente cuando ocurre el cambio, ya
que si el trabajo se incrementa la energa se transfiere. La primera ley de la termo-
dinmica indica que la energa no se crea ni se destruye, sino que slo se transfor-
ma. Existen diferentes tipos de energa: la nuclear, la elctrica, la qumica, la me-

cnica, la luminosa y la calorfica.
La fotosntesis, originada por el Sol, libera la fusin nuclear como parte de la
energa potencial almacenada en el ncleo del tomo de hidrogeno; dicha energa
en forma de radiacin gamma se convierte en energa radiante. De este modo la
clorofila, un pigmento de la planta que contiene cloroplastos (organelos grandes
localizados en las clulas de las hojas), absorbe energa radiante (solar) para sin-
tetizar la glucosa proveniente del bixido de carbono y el agua, liberando oxgeno
al ambiente. Los animales usan glucosa y oxgeno durante la respiracin, y las
plantas tambin convierten los carbohidratos en lpidos y protenas. Los anima-
les, entonces, ingieren los nutrimentos de las plantas para satisfacer sus propias
necesidades de energa. En esencia, la unin de la energa solar con la fotosntesis
mantiene el poder de la vida del mundo animal con el alimento y la liberacin de
oxgeno. Con esto se puede realizar trabajo mecnico a travs de la contraccin

muscular, trabajo qumico para sintetizar molculas celulares y trabajo de trans-
porte que concentra diversas sustancias en los fluidos intracelulares y extracelu-
lares. Por lo tanto, la energa potencial y la cintica constituyen el total de energa
de cualquier sistema. La energa potencial se puede explicar como una energa
de posicin similar al agua en la parte ms alta de una montaa antes de que caiga
el primer flujo; la energa cambia de manera proporcional a la cada vertical del
agua, por lo que su potencial estar en la parte ms alta.
Otro ejemplo lo constituyen los micronutrimentos antes de liberar su energa
almacenada para el metabolismo; la liberacin de energa potencial se transforma
en energa cintica de movimiento.
En algunos casos la energa de una sustancia se transfiere a otra para incremen-
tar su potencial de energa; cada transferencia de energa de este tipo provee la
energa necesaria para el trabajo qumico de la biosntesis del cuerpo, especfica-
mente la edificacin de bloques de tomos de carbono, hidrgeno, oxgeno y ni-
trgeno unidos a otros tomos y molculas para sintetizar importantes compues-
tos biolgicos (p. ej., colesterol, enzimas y hormonas). Tambin se crean algunos
compuestos nuevos que sirven de estructuras necesarias para el hueso o el conte-
nido de los lpidos de las membranas plasmticas que encapsulan cada una de las
clulas del organismo. Otro tipo de compuestos pueden tambin ser sintetizados,
como trifosfato de adenosina (ATP) y fosfocreatina (PCr), indispensable para
brindarle energa a la clula. El catabolismo de los micronutrimentos favorece la
generacin de enlaces de energa fosforilada, los cuales tomarn caminos dife-
rentes dependiendo del nutrimento que vaya a ser degradado para el metabolis-
mo. Los carbohidratos son los nicos macronutrimentos que almacenan energa
generada por el ATP de manera anaerbica. Esto es importante en la necesidad
de ejercicio mximo, el cual requiere la liberacin de energa rpida, semejante
a la que pudiese ser suplementada por las reacciones metablicas de tipo aerbi-
co. En este caso, la mayora de la energa de la resntesis de ATP proviene del al-
macenamiento de glucgeno intramuscular. Durante el ejercicio aerbico de leve
a moderado los carbohidratos suplementan alrededor de una tercera parte de los
requerimientos de energa del cuerpo.
Para el proceso de los cidos grasos a travs del metabolismo intermedio para
los requerimientos de energa son necesarios algunos procesos de catabolismo de
los carbohidratos. El desdoblamiento de los carbohidratos para dar energa ocu-
rre ms rpidamente que la energa que se genera a partir del desdoblamiento de
los cidos grasos; as, la deplecin de las reservas de glucgeno reduce de manera
significativa el poder de desarrollar ejercicio. En un ejercicio prolongado de alta
intensidad, como en una carrera de maratn, los atletas a menudo experimentan
fatiga relativa durante la utilizacin de los nutrimentos, un estado asociado a la
deplecin de glucgeno muscular y heptico.18
Por lo tanto, las fuentes para el catabolismo de la grasa incluyen triacilglicerol

almacenado directamente dentro de la fibra muscular y muy cercano a la mito-
condria (ms en los movimientos lentos que en las fibras musculares rpidas). La
circulacin de triacilglicerol se da en complejos de lipoprotenas, las cuales hi-
drolizan en la superficie del tejido capilar del endotelio catalizado por la lipopro-
tena lipasa; la circulacin de cidos grasos libres movilizados de triacilglicerol
en el tejido adiposo sirve como portadora de energa sangunea. La energa libera-
da de la grasa (liplisis o desdoblamiento de la grasa) divide las molculas de tria-
cilglicerol en glicerol y tres molculas de cidos grasos insolubles en agua. La
hormona sensitiva lipasa cataliza el desdoblamiento del triacilglicerol. Existe un
mediador intracelular, adenosn 3,5 monofosfato cclico (o AMP cclico), que ac-
tiva la hormona sensitiva lipasa, regulando el desdoblamiento de la grasa.19
El AMP cclico tanto en adipocitos como en clulas musculares es activado
por varias hormonas movilizadoras de grasas, como la epinefrina, la norepinefri-
na, el glucagn y la hormona de crecimiento, las cuales por s solas no podran
entrar en la clula.20
La presencia de lactato, cuerpos cetnicos e insulina produce una inhibicin
de la activacin del AMP cclico.21 Este proceso dinmico de almacenamiento
de grasa y su respectiva movilizacin es muy importante, ya que todas las clulas
almacenan algo de grasa; el tejido adiposo sirve como el ms activo y mayor do-
nador de molculas de cido graso, un adipocito especializado en la sntesis y el
almacenamiento de triacilglicerol. Las gotas de triacilglicerol en la grasa ocupan
hasta 95% de todo el volumen de la clula del adipocito. La hormona sensitiva
lipasa estimula a los cidos grasos para difundirlos del adipocito a la circulacin,
cercanos a todos los enlaces de la albmina plasmtica para el transporte como
cidos grasos libres (AGL) y la activacin del tejido.22 De esta forma, los cidos
grasos libres no son verdaderamente entidades libres.
En el sitio muscular los cidos grasos libres se liberan del complejo de albumi-
na para el transporte a travs de la membrana plasmtica, ya sea por difusin o

mediante el sistema de portadores proteicos. Una vez dentro de la clula muscular
los cidos grasos libres se reesterifican para formar triacilglicerol intracelular, o
se unen con algunas protenas intramusculares para entrar en la mitocondria y
formar parte del metabolismo energtico (por accin de la carnitinaacetilCoA
transferasa). Los cidos grasos de cadenas pequea y mediana no dependen de
esta enzima para su transporte, por lo que tienen una mayor difusin libre para
la mitocondria. La solubilidad de la molcula de glicerol formada durante la lip-
lisis fcilmente se difunde desde los adipocitos hacia la circulacin. Como resul-
tado, los niveles de glicerol en el plasma a menudo reflejan los niveles del desdo-
blamiento del triacilglicerol en el cuerpo. Cuando llega al hgado el glicerol sirve
como gluconeognico precursor para la sntesis de glucosa. Este proceso relati-
vamente lento explica por qu la suplementacin de glicerol contribuye un poco
como sustrato de energa durante el ejercicio.23 En las reacciones de anaerobiosis

de gluclisis se acepta glicerol como 3fosfogliceraldehdo, el cual se degrada
a piruvato para formar ATP en los niveles de sustrato de la fosforilacin. Por otro
lado, el glicerol tambin provee esqueletos de carbono para la sntesis de la glu-
cosa. Este papel gluconeognico del glicerol se torna muy importante cuando
existe una deplecin de las reservas de glucgeno, lo cual ocurre cuando existe
restriccin diettica de carbohidratos al llevarse a cabo un entrenamiento muy in-
tenso. El desdoblamiento de los cidos grasos depende en parte de un continuo
resguardado en los niveles de desdoblamiento de los carbohidratos. As, la acetil
CoA entra en el ciclo del cido ctrico debido a la combinacin con oxalacetato
para formar citrato. Este oxalacetato es generado por el piruvato durante el desdo-
blamiento de los carbohidratos dentro del control de la enzima piruvato carboxi-
lasa, la cual adhiere la molcula de piruvato al grupo carboxil. La deplecin de
carbohidratos disminuye la produccin de piruvato durante la gluclisis; al dis-
minuir el piruvato se reducen los niveles intermedios del ciclo del cido ctrico
(oxalacetato y malato), los cuales lentifican la actividad del ciclo del cido ctri-
co.2428 La degradacin de cidos grasos del ciclo del cido ctrico depende de la
suficiente disponibilidad para combinarse con la acetil CoA formada durante la
betaoxidacin.
Cuando los niveles de carbohidratos disminuyen es posible que los niveles de
oxalacetato se encuentren en cantidades inadecuadas; en este sentido, la quema
de grasa en una flama de carbohidratos enfatiza el papel que desempean como
sustrato de energa durante la realizacin de algn tipo de actividad y entrena-
miento intenso.
Los aminocidos (sus cadenas: leucina, isoleucina, valina, glutamina y aspar-
tato) son los primeros en convertirse en la forma que entra fcilmente en la va
metablica para liberar energa. Esta conversin requiere nitrgeno (grupo ami-
no) removido de las molculas de aminocidos; el hgado sirve como el principal
sitio para la desaminacin, pero el msculo esqueltico tambin contiene enzi-
mas que movilizan nitrgeno de un grupo amino de un aminocido, que se trans-
fiere a otros compuestos durante la transaminacin. En este sentido, el esqueleto
de carbn producto del donador de aminocidos participa directamente en la
energa metablica dentro del msculo. Los niveles enzimticos por transamina-
cin incrementada con el entrenamiento del ejercicio facilitan ms adelante el
uso de las protenas como un sustrato de energa; el componente remanente
(usualmente un componente del ciclo del cido ctrico, es decir, un compuesto
reactivo) contribuye a la formacin del ATP. Algunos aminocidos son glucog-
nicos y cuando son desaminizados ceden productos intermedios para la sntesis
de la glucosa por va de la gluconeognesis. Por ejemplo, la forma de piruvato
en el hgado como prdida de su grupo amino de la alanina y ganancia de un doble
enlace de oxgeno puede entonces ser sintetizado a glucosa. Este mtodo gluco-
neognico sirve como un importante adyuvante para que el ciclo de Cori propor-
cione glucosa durante el ejercicio prolongado. El ejercicio por entrenamiento re-
gular mejora la capacidad del hgado para gluconeognesis a partir de la
alanina.29,30
Otros aminocidos, como la glicina, son cetognicos, y cuando se desaminan
ceden el grupo intermediario acetilCoA o acetoacetato. Estos compuestos no
pueden ser sintetizados a glucosa, pero en su lugar son sintetizados a grasas o ca-
tabolizados por energa en el ciclo del cido ctrico. Cuando las protenas proveen
energa el cuerpo debe eliminar el contenido de nitrgeno del grupo amino y otros
solutos del desdoblamiento de las protenas. Esto requiere por fuerza excrecin
de agua, porque el producto de desecho del catabolismo de las protenas deja al
cuerpo disuelto en el lquido de la orina. Por esta razn el catabolismo proteico
excesivo incrementa las necesidades de agua en el cuerpo humano.
El hgado incrementa marcadamente su liberacin de glucosa para uso de parte
del msculo activo, como en el caso de ejercicio progresivo de baja a alta intensi-
dad.31,32 De manera simultnea, el glucgeno almacenado dentro del msculo sir-
ve como fuente de energa, sobre todo de carbohidratos, durante las primeras eta-
pas del ejercicio y como un incremento en la intensidad del ejercicio.33,34 En
comparacin con el catabolismo de la grasa y las protenas, los carbohidratos son
el combustible de preferencia durante el ejercicio aerbico de alta intensidad, de-
bido a la necesidad de rapidez para la entrega de ATP durante los procesos oxida-
tivos. En el esfuerzo anaerbico (reacciones de gluclisis) los carbohidratos son
los ms importantes y los nicos que pueden contribuir a la formacin de ATP.
Esta disponibilidad de carbohidratos durante el ejercicio ayuda a regular la movi-
lizacin de las grasas y su uso para generar energa.35,36
Por ejemplo, el incremento en la oxidacin de los carbohidratos por la absor-
cin de ingestin rpida (productos de alto ndice glucmico) de carbohidratos
antes del ejercicio (asociado con hiperglucemia e hiperinsulinemia) estimula la
oxidacin de cidos grasos de cadena larga por el msculo esqueltico y la libera-

cin de cidos grasos libres del tejido adiposo durante el ejercicio. Por ejemplo,
el incremento de la disponibilidad de carbohidratos (resultado del incremento del
catabolismo) inhibe el transporte de los cidos grasos de cadena larga en la mito-
condria, controlando as el metabolismo del ejercicio mixto. Tambin parece que
las concentraciones de glucosa sangunea proveen una regulacin de retroali-
mentacin de la salida heptica de glucosa donde un incremento en la glucosa
sangunea inhibe la liberacin de glucosa heptica durante el ejercicio.37
En el ejercicio intenso los factores neurohumorales incrementan la salida de
hormonas de epinefrina, norepinefrina y glucagn y disminuyen la liberacin de
insulina; estas acciones estimulan la enzima glucgeno fosforilasa para aumentar
el desdoblamiento de glucgeno (glucogenlisis) en el hgado y en los msculos
activos. En los primeros minutos de ejercicio, cuando el oxgeno es usado y em-
pieza a caer para proporcionar la energa demandada, el glucgeno almacenado

en el hgado se convierte en el primer contribuyente de energa porque provee
energa sin oxgeno. En la medida en que la duracin del ejercicio progrese los
niveles sanguneos de glucosa que provienen del hgado aumentarn su contribu-
cin como un combustible metablico: glucosa sangunea. Por ejemplo, puede
suplementar 30% del total de la energa requerida por el msculo activo con la
mayor parte de los carbohidratos acumulados de energa suplementada por el glu-
cgeno intramuscular.38,39
La disponibilidad de carbohidratos en los controles de metabolismo mixto
usado, y en consecuencia la ingesta de carbohidratos, podra afectar drsticamen-
te su disponibilidad. Una hora de ejercicio de alta intensidad disminuye el gluc-
geno heptico hasta casi 55%, pero despus de 2 h de demanda extrema de trabajo
el glucgeno no solamente se depleta en el hgado, sino especialmente en los
msculos ejercitados. As, la salida de glucosa sangunea se incrementa rpida-
mente entre 7 y 20 veces la ingestin en reposo, dependiendo de la intensidad del
ejercicio. El desdoblamiento de los carbohidratos predomina cuando el oxgeno
suplementado usado no encuentra las necesidades suficientes del msculo, como
en el ejercicio anaerbico intenso.
Durante el ejercicio aerbico de alta intensidad la ventaja de dependencia se-
lectiva en el metabolismo de los carbohidratos hace que se unan hasta dos veces
ms rpidamente que la grasa o las protenas al transferir la energa. En compara-
cin con la grasa, los carbohidratos generan alrededor de 6% ms unidades de
oxgeno consumido. Cuando el ejercicio es moderado y prolongado el glucgeno
almacenado en los msculos activos es suficiente para suplementar casi toda la
energa en la transicin de descanso al ejercicio moderado, solamente hasta llegar
al ejercicio intenso.
Durante los siguientes 20 min de ejercicio el glucgeno suplementado por el
hgado y el msculo mantiene entre 40 y 50% de la energa requerida; el resto ser
otorgado por el desdoblamiento de la grasa (triacilglicerol intramuscular, inclu-
yendo el uso de una pequea parte de protenas). Los nutrimentos de la energa
mixta dependen de la relativa intensidad del ejercicio submximo.
En el ejercicio leve la grasa ser el principal sustrato para generar la energa.
Conforme el ejercicio contina y el almacenamiento de glucgeno disminuye la
glucosa sangunea proveniente del hgado ser la principal fuente de suplementa-
cin de energa. La grasa provee un gran porcentaje del metabolismo energtico
total. Finalmente, las concentraciones de glucosa plasmtica disminuyen porque
la salida de glucosa heptica se reduce para mantener estable el uso que deman-
dan los msculos. Durante los 90 min de ejercicio extremo la glucosa sangunea
casi siempre disminuye hasta niveles de hipoglucemia (< 45 mg/dL).39
Cuando existe una deplecin de carbohidratos la capacidad de ejercicio (ex-
presada en un porcentaje de maximizacin) disminuye progresivamente hasta 50%
Cuadro 51.
Intervencin sistlica Recomendaciones Expectativa
del paciente
Reduccin de peso/kg de Mantener un IMC ideal de 20 a 25 kg/m2 5 a 10 mmHg
peso perdido
Plan de comida DASH Dieta rica en frutas, vegetales y productos lc- 8 a 14 mmHg
teos a 0% y reduccin de contenido de
grasa saturada y en general de grasa total
Restriccin diettica de sodio Reducir la ingesta de sodio hasta < 100 mmol/ 2 a 8 mmHg
da < 22.4 g de sodio o < 6 g de ClNa
Actividad fsica Actividad fsica regular como caminar al 4 a 9 mmHg
menos 30 min la mayora de los das
Moderado consumo de alco- Hombres v 21 unidades/semana 2 a 4 mmHg
hol Mujeres v 14 unidades/semana
Dietary Approaches to Stop Hypertension. (DASH) eating plan can downloaded from www.nhlbi.
nih.gov/health/public/heart/hpb/dash. Lifestyle measures for blood pressure reduction. Based on
Williams et al. 2004.1,41
despus de 2 h de haberse iniciado el ejercicio intenso. La reduccin de los nive-

les de entrada viene de manera directa de la tasa relativamente lenta de la energa
aerbica liberada a travs de la oxidacin de las grasas, lo cual constituir la prin-
cipal fuente de energa para mantener este tipo de actividad fsica.40 Los carbohi-
dratos y el desdoblamiento de las grasas usan la misma va metablica para la oxi-
dacin de acetilCoA, as como la mayora de los procesos metablicos que
precedieron al ciclo del cido ctrico (betaoxidacin, activacin de los cidos gra-
sos y transporte intracelular e intramitocondrial).
La actividad fsica debe practicarse como un complemento del estilo de vida
que ayude a que exista regularidad y constancia; adems, de preferencia debe ser
aerbica (ejercicio que incrementa el consumo de oxgeno), como caminar, tro-
tar, nadar, bailar o andar en bicicleta. El ejercicio isomtrico, como el levanta-
miento de pesas, debe ser limitado, sobre todo en individuos que cursen con ele-
vacin de la presin arterial, ya que sta puede incrementarse con el esfuerzo
fsico realizado (cuadro 51). Los pacientes con alto riesgo deben ser monitorea-
dos por el especialista para que su mdico familiar les prescriba adecuadamente
el ejercicio y le indiquen cuando exista dificultad grave para respirar, dolor tor-
cico, frecuencia cardiaca aumentada en > 50%, hipotensin postural, mareo o al-
gn otro sntoma que pudiese ser motivo de alarma.42
CONSEJOS GENERALES PARA EL PACIENTE
Lo ms importante es determinar el grado de adaptabilidad y la condicin fsica

de los pacientes aun si son completamente sedentarios. La actividad fsica brinda
beneficios; de hecho, pasar de no hacer absolutamente nada a hacer algo ya es

ganancia. No es indispensable conseguir equipo para realizar actividad fsica de
manera segura, ni seguir programas de ejercicio o acudir al gimnasio. El benefi-
cio de la actividad fsica puede incorporarse a la vida diaria de todos los pacien-
tes: realizar caminatas, practicar la jardinera, ir a pie a los centros comerciales
a ver tiendas en lugar de desplazarse en automvil son algunas de las actividades
que ayudan.
Es muy importante que el incremento de la actividad fsica sea gradual; tam-
bin debe aplicarse la regla del tiempo, que implica dedicar cada vez un poco ms
de tiempo (intensidad baja y tiempo prolongado con incrementos escalonados).
En los pacientes de la tercera edad el ejercicio debe dosificarse lentamente y con
tiempo de adaptacin, ya que estos pacientes son considerados de alto riesgo car-
diovascular. El ejercicio vigoroso suele ir acompaado de estrs mental; por
ejemplo, tratar de subirse a un autobs que ya se est alejando o a los vagones del
Metro cuando ya se estn cerrando las puertas. Por lo general, en este tipo de po-
blacin todo se puede asociar a infarto agudo del miocardio por el esfuerzo reali-
zado.
El Proyecto del Genoma Humano ha estimulado el entusiasmo de los mdicos
debido a la posibilidad de que se pueda tener una nueva forma de identificar los
genes especficos de la susceptibilidad a la actividad fsica, a fin de determinar
la actividad fsica voluntaria e involuntaria. El uso de esta nueva tcnica y de nue-
vos marcadores que contienen los factores determinantes genticos ser funda-
mental para evaluar y prescribir el ejercicio en las primeras etapas de la vida
como parte de un estilo de vida saludable. As, algunas de estas pruebas especfi-
cas de los factores de riesgo en condiciones severas desde el punto de vista cardio-
vascular ya estn disponibles en forma muy selectiva y limitada, y quiz ms ade-
lante constituyan las opciones diagnsticas ms sensibles (p. ej., en arritmias,
hipertensin, diabetes, obesidad, dislipidemia y actividad fsica).42
Los cientficos han comprendido los beneficios del ejercicio tanto a nivel ge-
ntico como molecular, y consideran el msculo esqueltico como un rgano en-
docrino capaz de comunicarse con otros tejidos a travs de las mioquinas, que son
liberadas a la circulacin durante la actividad fsica.
Bostrm y col. han identificado una nueva mioquina, la irisina, que se libera
en la circulacin exclusivamente durante el ejercicio y provoca la transformacin
de clulas de grasa blanco en clulas de tejido marrn en forma transitoria. Cuan-
do se deja de hacer ejercicio, stas se transforman de nuevo en clulas de tejido
blanco, pero con un fenotipo similar al de las clulas de grasa marrn.
En el tejido adiposo blanco de los ratones con niveles ms altos de irisina tam-
bin hay un alto nivel de expresin de la protena desacopladora 1 (UCP1), que
es caracterstica del tejido adiposo marrn. Esta protena desacopladora UCP1
limita la energa generada a partir de la respiracin y la libera en forma de calor.
Este cambio ha sido acompaado por un aumento en el gasto total de energa del
cuerpo, prdida de peso modesta y mejora en la intolerancia a la glucosa.43
Ahora se sabe que los adultos tambin poseen grasa parda. Por lo tanto, la evi-
dencia reciente muestra que el metabolismo de la grasa parda se incrementa cuan-
do los adultos estn expuestos al fro como parte de un proceso termognico
adaptativo.
Hay una explicacin mecanicista de las ventajas del ejercicio: su proteccin
contra la enfermedad metablica. Sin embargo, este estudio tiene un significado
ms amplio, ya que proporciona una base conceptual para la comprensin de
cmo se comunican los msculos con otros tejidos. El ejercicio estimula la libera-
cin de mioquinas mltiples, que ofrecen proteccin contra una red de enferme-
dades, entre ellas enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, cncer, demen-
cia y osteoporosis. Ser muy importante ver cmo estos efectos protectores
brindan beneficios a nivel molecular.
En una serie de estudios se encontr que existe un coactivador transcripcional
(una molcula implicada en la regulacin de la expresin gentica), la peroxiso-
ma, un proliferador activado del receptor g coactivador 1a, (PGC1a), el cual
desempea un papel fundamental en el mantenimiento de la glucosa, lpidos y la
homeostasis de energa.45
EL EJERCICIO COMO ARMA TERAPUTICA
DeLateur ha definido el ejercicio teraputico como la prescripcin del movi-

miento del cuerpo para corregir una alteracin, mejorando la funcin musculos-
queltica, o para mantener un estado de bienestar.46
Quiz todo esto pueda variar desde la restriccin de actividades altamente se-
lectivas y actividades musculares especficas o localizadas en las partes del cuer-

po hasta actividades generales y vigorosas que puedan regresar a pacientes con-
valecientes a un mejor estado de condicin fsica. Algunos de los efectos ms
importantes de la teraputica del ejercicio incluyen mejora de la deambulacin,
de los msculos contrados, de tendones y fascias, de la circulacin, de la capaci-
dad respiratoria, de la coordinacin y del equilibrio, de la contraccin muscular
y del desarrollo; tambin promueve la relajacin, reduce la rigidez y moviliza las
articulaciones. Los efectos fisiolgicos del ejercicio pueden ser los siguientes:
a. Mayor consumo de oxgeno.

b. Mejor perfil cardiovascular.
c. Mayor extraccin de oxgeno por parte de los tejidos.
d. Mayor volumen cardiaco.
e. Baja frecuencia del pulso en reposo.

f. Mayor contractilidad muscular.
g. Bradicardia en presencia de ejercicio.
h. Reduccin de la presin arterial durante el ejercicio.
i. Mejor adaptacin del esfuerzo circulatorio y respiratorio.
Por lo tanto, se puede determinar que desde el punto de vista teraputico del ejer-
cicio existe una gran disponibilidad para cada padecimiento, como enfermedad
isqumica del corazn, posinfarto, angina estable, insuficiencia cardiaca crnica
estable, enfermedad vascular perifrica,45 neumona, bronquitis crnica, bron-
quiectasias, asma, enfisema pulmonar, insuficiencia respiratoria y enfermedad
restrictiva pulmonar. Tambin hay ejercicios que contribuyen a una mejor tcnica
de drenaje postural, tcnicas de respiracin y mejora de los msculos intercosta-
les. Por otro lado, el ejercicio es benfico en fracturas, osteoartritis,47,48 amputa-
ciones, quemaduras, problemas cervicales, torcicos, lumbares, anquilosis, es-
pondilitis, artritis reumatoide, embarazo, posparto, periodo posterior a la ciruga
(como mastectoma, para mejorar el drenaje linftico), incontinencia urinaria,
diabetes, hipertensin arterial, dislipidemia y obesidad.
Un estilo de vida que incluya la actividad fsica desde la niez seguramente
estar asociado con una buena salud y longevidad, y con una vida activa que in-
cluya caminatas con regularidad y constancia para promover los buenos hbitos
de salud. Una mejora en la salud y una mayor plenitud ayudan a controlar el peso
y la hipertensin arterial, a disminuir el consumo de grasa saturada, colesterol y
tabaco, y a mejorar la tolerancia a la glucosa. El ejercicio debe ser progresivo,
dependiendo del peso del individuo, incrementando la resistencia en forma pau-
latina con la suma de 0.5 hasta 2 kg, con valoracin de la evolucin. En la medida
en que se presente fatiga habr que disminuir el peso y valorar cada seis semanas.
TIPO DE EJERCICIO
La intensidad debera mantener siempre un rango siempre de menor a mayor, o

sea, de leve a moderada intensidad para mantener el objetivo de salud.
S Duracin. La actividad aerbica continua de 20 a 60 min o ms es la que

se recomienda actualmente.
S Frecuencia. Los individuos con un equivalente metablico (MET) < 3 de
capacidad debern hacer sesiones mltiples cortas cada da, mientras que
los individuos con capacidad de 3 y 5 MET debern hacer una o dos sesio-
nes por semana. Las personas con una capacidad fsica > 5 MET deben
mantener por lo menos de tres a cinco sesiones por semana.
S Energa calrica utilizada. Para calcular las kilocaloras por minuto (kcal/
min) se multiplican los MET por 3.5 veces por el peso corporal en kilogra-
mos (kg) y se divide entre 200: (kcal/min = [MET x 3.5 x kg de peso]/200).
Por ejemplo, la energa calrica utilizada por un individuo de 70 kg con una
prescripcin de capacidad de 6 MET y una meta por semana de 1 000 kcal
se calcula as: 6 x 3.5 x 70 kg/200, lo cual es equivalente a 7.35 kcal/min
o 30.87 kJ/min. Para convertir kilocaloras en kilojoules se toma en cuenta
que cada kilocalora es equivalente o igual a 4.2 kJ. Usando el mismo nme-
ro del ejemplo ya expresado, se dividen las 1 000 kcal (4 200 kJ) entre 7.35
cal/min (30.87 kJ/min), lo cual equivale a 136 min/semana o sea unos 20
a 30 min durante seis das a la semana. El MET es la unidad habitual cuando
se requiere prescribir ejercicio.
Por definicin, un MET es la cantidad de oxgeno consumido en reposo o unos

3.5 mL/kg/min. Como ya se ha descrito, algunos estudios recientes indican que
un sujeto con enfermedad arterial coronaria tiene una capacidad de 23 a 36%, ms
baja que los 3.5 mL/kg/min de valor promedio estndar.49
Por todo lo descrito, la mayora de los pacientes que caminan unos 3.4 km re-
quieren 3 o 4 MET. Se han publicado algunas tablas de MET que describen varias
actividades fsicas para estimar los requerimientos aproximados en MET. Por
ejemplo, si un individuo tiene un consumo de VO2max (mximo) de 34 mL/kg/
min, el VO2R ser de 34 menos el reposo del VO2 de 3.5 mL/kg/min igual a 30.5
mL/kg/min. La divisin de este resultado entre 3.5 veces resulta en 8.7 MET. Uti-
lizando un promedio de VO2 de 60 a 80% de VO2R, el promedio de rango de ejer-
cicio recomendado en MET quiz sea determinado de la siguiente forma:
(8.7 x 0.60) + 1.0 (reposo) = 6.2 MET
Esto sera en condiciones mnimas de 60%, expresado como rango inferior, pero
si se toma en cuenta el rango mayor (que sera de alrededor de 80%) la ecuacin

dara los siguientes resultados:
(8.7 x 0.80) + 1.0 (reposo) = 8 MET
La reserva del volumen de O2 (VO2R) es una diferencia entre el VO2 de oxgeno

del reposo y el VO2max. Las guas ya establecidas sugieren que la prescripcin
del ejercicio deber basarse en la cantidad de reserva de oxgeno existente y no
en un porcentaje de VO2max.50
La intensidad del ejercicio est sustentada en VO2R, el cual es aproximada-
mente igual al mismo porcentaje de valores de reserva de la frecuencia cardiaca
(HRR); as, el uso de la frecuencia cardiaca de reserva ayuda a determinar la in-
tensidad ms apropiada en la mayora de los casos que se presentan. Como en
todo, existen excepciones en el uso de esta aproximacin: pacientes con escasa

respuesta cronotrpica, uso de marcapasos y trasplante cardiaco. El punto del la-
tido cardiaco se puede determinar por el uso durante el ejercicio. Esta aproxima-
cin cuenta para individuos que manejan mucha variabilidad en la frecuencia car-
diaca en reposo; un mejor reflejo es el pico de consumo de oxgeno en el ejercicio
(VO2max). El VO2max refleja el punto ms alto de la tasa de consumo de oxgeno
consumido que uno puede lograr.
La frecuencia cardiaca de reserva se define como la mxima frecuencia soste-
nida (HRmax) observada durante un periodo limitado por la prueba de estrs m-
ximo menos la menor frecuencia en reposo. Un pequeo porcentaje del rango de
la frecuencia cardiaca de reserva es aadido a la frecuencia cardiaca en reposo.
Una tabla de MET con una intensidad de leve a moderada de 6.2 a 8.0 MET sera
equivalente en la prctica a la combinacin de caminar y trotar suavecito, pero
a veces el paciente sube algunas cuestas y realiza otras actividades de mayor in-
tensidad, por lo que se debe individualizar su prescripcin basndose en su res-
puesta metablica de progresin de ejercicio; en el ejercicio anaerbico la
VO2max es el aspecto de la ventilacin que se va a determinar.
Por definicin, el volumen ventilatorio quiz pueda describir los niveles de ox-
geno (VO2) en los cuales existe un incremento en la anaerobiosis ocurrida, evi-
denciada por el incremento de los niveles sanguneos de lactato y la respuesta res-
piratoria para el incremento del trabajo realizado. Por ello, el MET es la unidad
tanto de energa como de los niveles de oxgeno usados en reposo (1 MET = VO2
de 3.5 mL/kg/min).5153 Sin embargo, se sabe que cuando se necesita conocer el
gasto energtico se puede recurrir a frmulas para medir el metabolismo basal en
reposo, como la ecuacin de Atwater y la de Harris y Benedict, las cuales brindan
una estimacin basal del gasto metablico y de la actividad fsica promedio, aun-
que no contemplan la termognesis adaptativa ni el efecto trmico de los alimen-
tos; sirven para brindar una idea general de la cantidad de caloras que una perso-
na gasta en energa y poder calcular la cantidad aproximada de energa que
consume, con el fin de hacer los cambios ms adecuados para cada paciente.
Existe una indicacin ms aceptable a la vida del da a da para que se pueda tener
un control calrico aceptable de la actividad fsica de un da convencional (cua-
dro 52).54
Transpolada a la relacin con la frecuencia cardiaca, la escala menor de 12
(cuadro 53) se percibe como ligeramente leve (intensidad baja), con 40 a 60%
de frecuencia cardiaca mxima (FCmax).
Escala de Borg
La escala de Borg se usa ampliamente en la ciencia del ejercicio y la medicina
del deporte para monitorear o prescribir los niveles de intensidad variable del
Cuadro 52. Ejemplo de actividad fsica leve, moderada e intensa

Leve (menos de 3.0 MET Moderada (3.0 a 6.0 MET Arduo/vigoroso (ms de 6.0
o menos de 4 kcal/min) o 4.7 kcal/min) MET o ms de 7 kcal/min)
Caminar despacio o pasear Caminar a paso rpido Caminar a paso rpido cuesta
Bicicleta estacionaria Andar en bicicleta por placer arriba o con peso, trotar
Nadar despacio o como medio de transporte Andar en bicicleta a altas
Estiramiento y ejercicios Nadar con un esfuerzo mode- velocidades o cuesta arriba
como sentadillas rado Nadar en forma rpida
Trabajos domsticos, como Ejercicios especficos de Ejercicio de acondiciona-
sacudir acondicionamiento de tipo miento, como escaladora
Tareas de jardinera, como mecnico de acondicionamiento
desyerbar Trabajos domsticos, como Realizar trabajo de mudanza
limpieza exhaustiva Podar el pasto con tijeras
Cortar el pasto con podadora, podadoras o excavar
barrer hojas
Fuente: Adaptado de: Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA et al.: Physical activity
and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the
American College of Sport Medicine. JAMA 1995;273:402408.15
ejercicio. El 95% del lmite mximo corresponde a la tcnica que ha sido sugerida
para una mejora del significado de valoracin de cada individuo.5153
Consideraciones nutricionales
para el ejercicio y la competencia deportiva
En este contexto queda claras las necesidades energticas para mantener una in-
gesta ptima de nutrientes y los requerimientos plsticos para mantener una acti-
Cuadro 53. Escala de Borg

6 No existe restriccin de nada
7a8 Extremadamente ligero (muy, muy ligero)
9 a 10 Muy ligero (A1: calentamiento/enfriamiento)
11 Ligero (A2: sostenimiento aerbico)
12 a 13 Moderado (EN1: sostenimiento anaerbico). Se percibe algo de esfuerzo (mode-
rada intensidad). De 60 a 75% de FCmax
14 a 15 Intenso (EN2: VO2max o 400 m de natacin en una sola fase). De 75 a 90% de
FCmax
16 a 17 Muy intenso (AN1: pico de lactato o tolerabilidad de lactato, 200 m de nado en un
solo paso)
18 a 19 Extremadamente intenso (muy, muy intenso [AN2 poder anaerbico], 25 a 50 m de
natacin en un solo paso)
20 Esfuerzo mximo, no existe en absoluto ayuda de ninguna reserva
vidad fsica constante y regular con base en un entrenamiento. A menudo losatle-

tas compiten en la maana, aunque por desgracia la mayora de los entrenadores
sugieren ayuno por la noche, para descansar el intestino y la absorcin.
Ocurre una importante deplecin en la reserva de carbohidratos cuando se
mantiene un ayuno de entre 8 y 12 h incluso en el caso de individuos que lleven
una dieta con todas las recomendaciones necesarias para nutrirse adecuadamen-
te. La alimentacin previa a la competencia es un considerable factor benfico
y estratgico para lograr el xito.
La alimentacin previa a la competencia deber proveer una adecuada canti-
dad de energa a partir de carbohidratos y adems asegurar una ptima hidrata-
cin.
En este aspecto, el ayuno antes de la competencia o el entrenamiento intenso
no tiene sentido fisiolgicamente, porque rpidamente se depleta el glucgeno
tanto heptico como muscular, lo cual ms adelante tendr que ver con el desarro-
llo del atleta para que logre el xito en la competencia.
As, si una persona entrena o compite por la tarde, el desayuno ser la comida
ms importante para optimizar sus reservas de glucgeno.
Para el entrenamiento o competencia muy tarde, la fuente ms importante para
mantener el almacenamiento de glucgeno en las mejores condiciones de satura-
cin de energa ser la comida.
Deben tomarse en cuenta los siguientes tres factores, muy importantes para in-
dividualizar un plan de alimentacin previo a la competencia:
1. Preferencia alimentaria.
2. Componentes personales del atleta.
3. Digestibilidad de los alimentos.
Como regla general, debe eliminarse los alimentos de alto contenido en lpidos
y protenas el da de la competencia, ya que estos alimentos se digieren muy lenta-
mente y se retrasa la digestin, lo que suele causar distensibilidad, molestia e in-
comodidad al atleta. En cambio, los carbohidratos son fciles de digerir y una me-
jor fuente de energa para el momento de la competencia.
El tiempo de apoyo nutricional antes de la competencia tambin requiere cier-
tas consideraciones, adems de tomar en cuenta el incremento del estrs y la ten-
sin emocional que acompaan a la competencia, lo cual disminuye el flujo san-
guneo para el tracto digestivo y por ello se altera y disminuye la absorcin
intestinal.
Ocurren los procesos de digestin, absorcin y almacenamiento de energa a
nivel heptico y muscular en forma de glucgeno, que despus se convertir en
glucosa, la cual ser la energa fundamental para mantener la justa deportiva al
mximo.
Una pregunta concreta sera: qu habr que dar: protenas o carbohidratos?
Muchos atletas no tienen las bases fisiolgicas de la nutricin y el ejercicio y

acostumbran ingerir el clsico desayuno de carne con huevos antes de la compe-
tencia.
Quiz este tipo de alimentacin sea placentero para el atleta, el entrenador y
el restaurante donde se prepare, pero no va a generar ningn beneficio para el de-
sarrollo de la competencia. Este tipo de alimentacin con muy bajo contenido de
carbohidratos puede bloquear el desarrollo ptimo del atleta.
Hay cinco razones para modificar e incluso excluir una alimentacin rica en
protenas antes de la competencia en favor del alto consumo de carbohidratos:
1. Los carbohidratos ayudan a mantener las reservas de glucgeno tanto hep-

tico como muscular en ptimas condiciones y, en caso de ayuno una noche
antes, sern fundamentales para proporcionar la energa necesaria para la
competencia.
2. La digestin y la absorcin de carbohidratos son mucho ms rpidas y efica-
ces que las de protenas y lpidos, por eso los carbohidratos proporcionan
energa ms rpida y reducen la sensacin de llenado por el alimento previa-
mente ingerido.
3. Un alimento rico en protenas eleva el metabolismo en reposo mucho ms
que el consumo de un alimento rico en carbohidratos; adems, se requiere
una mayor fuente de energa para su digestin, absorcin y asimilacin
(efecto trmico de los alimentos) y con esto se genera un aumento de la ter-
mognesis y, por ende, un mayor calentamiento del atleta, lo que dificulta
su desarrollo fsico.
4. El desdoblamiento proteico para obtener energa facilita la deshidratacin
durante el ejercicio, porque el desdoblamiento de las protenas en aminoci-
dos requiere agua y por lo general los productos terminales de las protenas
aumentan la excrecin urinaria. Por ejemplo, unos 50 mL de agua acompa-
an la excrecin de 1 g de urea en la orina.
5. Es bueno utilizar carbohidratos como primera fuente de energa para una

actividad fsica de muy corta duracin, tambin llamada actividad anaer-
bica, y para prolongar la alta intensidad del ejercicio aerbico.
Para tener un contenido ideal de alimento antes de la competencia y los niveles

de glucosa ideales para una absorcin intestinal adecuada durante el ejercicio la
comida podra ser de la siguiente manera:
1. Contener por lo menos entre 150 y 300 g de carbohidratos o de 3 a 5 g/kg

de masa corporal en forma slida o lquida.
2. Consumir la comida de 3 a 4 h antes del ejercicio.
3. Contener extremadamente pequeas cantidades de grasa y fibra para facilitar
el vaciamiento gstrico y minimizar el estrs del sistema gastrointestinal.
Lgicamente, esta alimentacin previa a la competencia s se ingiere cuando se

trata de un atleta que ha mantenido durante todo el entrenamiento y en forma fir-
me y consistente una dieta adecuada. La dieta previa a la competencia no podr
resolver una dieta que fue inadecuada o mal balanceada durante todo el entrena-
miento, sobre todo si se intenta llevarla durante la semana anterior al evento de-
portivo.
En el comercio se ofrecen barras nutritivas preparadas, as como polvos y l-
quidos, como opciones de comida para antes de la competencia, y suplementos
alimenticios para los periodos de competencia. Estos suplementos nutritivos
tambin ayudan a mejorar la ingesta de energa y nutricin durante el entrena-
miento, en particular si la salida de energa excede a la ingesta de energa, ya sea
por falta de inters al planear el entrenamiento o por una mala gestin alimenticia.
Alimento lquido
Los alimentos lquidos proporcionan un alto contenido de carbohidratos, pero

tambin contienen suficiente aporte de lpidos y protenas que contribuye a la sa-
ciedad. Tambin suplementan a los atletas con lquidos y de esta manera tambin
se ayuda a la hidratacin.
Los lquidos alimenticios son fciles y rpidos de digerir y literalmente no de-
jan residuos intestinales. Estos lquidos son eficaces particularmente durante el
da en que se compite, ya sea en natacin, en atletismo, durante una competencia
de tenis o un partido de ftbol sccer y en torneos de basquetbol. En estas situa-
ciones de competencia el atleta suele tener poco tiempo para comer de manera
adecuada o interesarse por algn alimento.
Barras nutritivas
En las barras nutritivas, tambin llamadas barras energticas, barras proteicas o

dieta de barras, suele haber un contenido relativamente alto de protenas y los ran-
gos se encuentran dentro de los siguientes parmetros: de 10 a 30 g por barra. La
tpica barra de 60 g contiene 25 g (100 caloras) de carbohidratos en cantidades
iguales de almidn y azcar, 15 g de protenas (60 caloras) a expensas de prote-
nas y 5 g de lpidos (45 caloras) de grasa (3 g de grasa saturada, o sea 27 caloras);
el resto del peso ser de agua. Esto representa alrededor de 49% de la barra total,
o sea 205 caloras a expensas de los carbohidratos, 29% de las protenas y 22%
de los lpidos. Estas barras a menudo incluyen vitaminas y minerales (30 a 50%
de los valores recomendados), y algunas otras contienen suplementos dietticos
como beta hidroxiBmetilbutirato (HMB), por lo que deben etiquetarse como
suplemento diettico ms que como alimento.
La composicin de estas barras suele variar dependiendo del propsito reque-

rido para mejorar el rendimiento atltico. Por ejemplo, las barras que contienen
gran cantidad de energa a expensas de los carbohidratos tienen como objetivo
mejorar el soporte energtico para la competencia, pero cuando antes de la com-
petencia se requiere prdida o mantenimiento del peso (ya que primero se tiene
que lograr un peso ideal para poder competir), tambin hay barras dietticas de
bajo contenido calrico y, por ende, con disminucin de la cantidad de carbohi-
dratos y alto contenido de protenas para mantener la saciedad.
Las barras de reemplazo de comida son las que tienen la mayor cantidad de
energa (240 a 310 caloras), con una proporcin de ms de tres micronutrientes.
Las barras proteicas (como se llaman algunas) simplemente contienen una ma-
yor cantidad de protenas.
Otra situacin que beneficia la utilizacin de estas barras es la facilidad para
transportarlas y lo relativamente sencillo de su administracin y absorcin. Que-
da claro que lo mejor que existe ser siempre la alimentacin completa, suficien-
te, armnica y equilibrada, y con suplementos adecuados de fitoqumicos y fibras
procedentes de las plantas, pero las barras son una opcin muy buena para casos
especficos.
Por ltimo, estas barras tienen que ser seleccionadas muy cuidadosamente por
mdicos o nutrilogos especializados en este tipo de suplementos alimenticios,
para poder integrarlas a la dieta diaria.
Un contenido alto de protenas, entre 10 y 50 g/servicio, representa un aspecto
de nutricin nico que se puede encontrar tanto en polvo como en forma lquida.
Tambin se les ha agregado vitaminas, minerales y otros ingredientes nutriciona-
les suplementarios. Los polvos vienen en botes y paquetes y se pueden mezclar
fcilmente con agua u otros lquidos. Cuando los lquidos ya estn premezclados
seguramente vienen en latas o en recipientes de plstico. Estos alimentos y suple-
mentos a veces sirven de opcin a las barras y a veces se les conoce como bebidas
de reemplazo alimenticio, ayudas para dieta, energizantes o fuentes concentradas

de protenas.
La composicin nutricional de polvos y lquidos vara de forma considerable en
comparacin con las barras nutritivas; por una parte, las barras contienen por lo
menos 15 g de carbohidratos para tener consistencia, textura y sabor, cosa que no
sucede con el polvo ni con las latas. Esto es por las protenas, que se encuentran
en mayor cantidad en las barras; por lo general los polvos y los lquidos contienen
menos caloras que las barras por servicio, lo que vara dependiendo de la mezcla.
Alimentacin con carbohidratos antes,

durante y despus de un ejercicio intenso
La vulnerabilidad del cuerpo humano respecto al almacenamiento de glucgeno

durante un ejercicio intenso y prolongado se ha investigado y centrado en el po-

tencial beneficio de los carbohidratos inmediatamente antes y durante el ejerci-
cio. Esto tambin ha incluido los caminos para llegar a optimizar y reponer los
carbohidratos en el posejercicio o en lo que se llama periodo de recuperacin.
Importancia de los carbohidratos antes del ejercicio

Hay confusin acerca del potencial beneficio de la resistencia en el preejercicio
con respecto a la ingestin de simplemente azcares. Algunas personas argumen-
tan que al consumir productos de alto ndice glucmico los carbohidratos son r-
pidamente absorbidos y de esta forma se hace un pico glucmico y duran mucho
menos los niveles sanguneos de glucosa; en cambio, los bajos ndices glucmi-
cos se absorben ms lentamente y no producen picos interprandiales; de esta ma-
nera, se absorben en forma ms gradual y se mantiene el efecto de energa mayor
tiempo. Con esto, en el caso del ndice glucmico alto en la primera hora antes
del ejercicio se afectan la resistencia y el desarrollo en forma negativa.
As se induce un rebasamiento de la insulina, por la elevacin incrementada
de azcar en sangre. Un exceso de insulina puede causar una hipoglucemia (rebo-
te de hipoglucemia) relativa y la reduccin de la glucemia deteriora las funciones
del sistema nervioso central durante el ejercicio, lo que puede producir un efecto
de fatiga, facilitando la afluencia de glucosa al msculo a travs de una gran libe-
racin de insulina para incrementar el catabolismo de los carbohidratos y generar
energa durante el ejercicio. Al mismo tiempo, los niveles altos de insulina inhi-
ben la liplisis, lo cual reduce la movilizacin de cidos grasos libres del tejido
adiposo.
Aumenta el desdoblamiento de carbohidratos y adems se deprime la movili-
zacin de grasa, lo cual contribuye a una prematura depresin de glucgeno y por
lo tanto a una temprana fatiga.
Algunas investigaciones de la dcada de 1970 indicaban que beber soluciones
lquidas con una alta concentracin de azcar 30 min antes del ejercicio precipi-
taba una fatiga temprana en las actividades de resistencia.55 Por ejemplo, la resis-
tencia en una bicicleta de ergometra se redujo 19% cuando los sujetos consumie-
ron una solucin de 300 mL con 75 g de glucosa 30 min antes del ejercicio vs.
el tiempo de equitacin precedido por el mismo volumen con agua natural o con
lquidos suplementados con protena, lpidos y carbohidratos.56
Paradjicamente, el consumo concentrado de azcar antes del evento vs. el
consumo de agua natural deplet prematuramente la reserva muscular de gluc-
geno. Esto ocurri porque existi un dramtico incremento de la glucemia en los
5 a 10 min despus de la ingestin producida por el exceso de liberacin de insu-
lina por las clulas beta pancreticas, acentuado por una hiperinsulinemia segui-
da de una rpida disminucin de los niveles sanguneos de azcar (rebote de hipo-
glucemia), porque la glucosa se movi rpidamente en el msculo.57,58
Simultneamente, la insulina inhibe la movilizacin de cidos grasos para la

produccin de energa, un efecto que puede durar varias horas despus de haberse
consumido la solucin concentrada de glucosa. Durante el ejercicio, por lo tanto,
los carbohidratos musculares se catabolizan a un grado mayor que en condiciones
normales, lo que hace que se incremente la tasa de depresin de glucgeno mus-
cular. Pero, por fortuna, durante el ejercicio el glucgeno heptico se bloquea y
se reduce su consumo para mantener las funciones cerebrales de integracin de
los movimientos.59
Debido a esto, si se llega a consumir azcar antes de la competencia, deber
hacerse al menos 60 min antes de sta, lo que da el tiempo suficiente para que se
restablezca el balance hormonal antes de que se inicie la competencia. Con toda
probabilidad existe una diferencia interindividual que tendr una respuesta dife-
rente respecto a la utilizacin de carbohidratos, debido a la variabilidad interindi-
vidual del ndice glucmico de cada atleta y cada ser humano.
Qu tan buena es la utilizacin

de fructosa antes de iniciar el ejercicio?
La fructosa se absorbe ms lentamente a nivel intestinal que la glucosa y la sucro-

sa y, por lo tanto, la respuesta de insulina ser mnima y con casi ninguna modifi-
cacin de la glucosa en la sangre. Estas observaciones han motivado varios deba-
tes respecto a la fructosa y la respuesta a la insulina y respecto a la respuesta
previa al ejercicio. En teora, puede ser posible que beneficie a la respuesta previa
al ejercicio, pero en la prctica el beneficio no es concluyente.
Desde un punto de vista prctico, consumir productos y bebidas con alto con-
tenido de fructosa produce a menudo angustia gastrointestinal (como vmito y
diarrea), y esto puede afectar en forma negativa el desarrollo del evento deportivo
del atleta.
Otra situacin muy importante es que, una vez que la fructosa se absorbe a ni-
vel intestinal, primero deber llegar al hgado para despus convertirse en glu-
cosa en caso necesario, lo que puede limitar an ms la rapidez con que se dis-
ponga de fructosa como fuente de energa.
Alimentacin de carbohidratos durante el ejercicio
El ejercicio aerbico de alta intensidad de 1 h de duracin puede disminuir el glu-

cgeno heptico hasta en 55%, mientras que en un entrenamiento de 2 h se agota-
r casi en su totalidad el contenido de glucgeno del hgado y especficamente
en las fibras musculares que se hayan estado utilizando. Esto sucede en el caso
de ejercicio mximo, como en el boxeo y en el combate, con repeticiones de 1

hasta 5 min de ejercicio extremo intercalado con periodos de baja intensidad.
Tambin ocurre en el ftbol sccer y en el hockey sobre hielo. En el balonmano
y en el tenis tambin se aprecia una dramtica prdida de glucgeno tanto hep-
tico como muscular.60,61
La actividad fsica y mental del ejercicio y su desarrollo mejoran con la presen-
cia de carbohidratos suplementados durante el ejercicio.6264
Los carbohidratos consumidos durante el ejercicio de alta intensidad y resis-
tencia pueden prolongar la llegada de la fatiga y adems incluso mejorar el rendi-
miento, aunque la percepcin del esfuerzo mantenido es diferente que el de un
grupo placebo.65
Existe una respuesta anormal

de insulina durante el ejercicio?
Consumir azcares de alto ndice glucmico no aumenta la respuesta de la insu-

lina (y quiz sea posible que haya hipoglucemia como resultado), lo que podra
ocurrir con el consumo de azcar en el preejercicio. Esto puede ocurrir por la libe-
racin de hormonas del sistema nervioso sinptico en el ejercicio que inhibe la
liberacin de insulina. Al mismo tiempo, el ejercicio aumenta el consumo de az-
car por el msculo y as la glucosa exgena se puede mover hacia las clulas con
un bajo requerimiento de insulina.
Consumir unos 60 g de carbohidratos (en forma slida o lquida) cada hora s
beneficia la respuesta de alta intensidad del ejercicio de larga duracin (mayor
o igual a 1 h), del ejercicio aerbico y de los combates de repeticiones cortas cer-
canas al mximo esfuerzo de rendimiento del atleta.6669
El ejercicio sostenido en o por debajo de 50% de la intensidad se basa primera-
mente en el desdoblamiento de los carbohidratos. Estos niveles de ejercicio no
generan un impuesto a la reserva de glucgeno en un grado que pudiera limitar
la resistencia.
Por otro lado, la alimentacin de glucosa provee carbohidratos suplementarios
durante el ejercicio de alta intensidad cuando la demanda de glucgeno para ener-
ga se incrementa en forma importante.
De hecho, la combinacin de glucosa, fructosa y sacarosa en una tasa alta de
ingesta (o sea 1.8 g/min) resultar en una tasa de oxidacin de carbohidratos ex-
genos ms alta, entre 20 y 55% (con la reduccin de oxidacin de carbohidratos
endgenos), en comparacin con la ingestin de una cantidad isocalrica de glu-
cosa.70,71
La ingesta de carbohidratos exgenos durante el ejercicio puede proporcionar
los siguientes beneficios:
1. Los repuestos de glucgeno muscular, particularmente en las fibras tipo I

(fibras musculares de contraccin lenta), debido a que la ingesta de glucosa
mejora y favorece el desarrollo del ejercicio.72,73
2. Mantiene a niveles ptimos la glucosa sangunea, lo que eleva los niveles
de insulina en plasma y de esta manera baja los niveles de cortisol y de hor-
mona de crecimiento, y tambin previene dolor de cabeza, mareo, nusea
y algunos otros sntomas de angustia del sistema nervioso central.74,75 El
mantenimiento de la glucosa sangunea tambin suministra glucosa al ms-
culo cuando las reservas de glucgeno se agotan en las etapas ms tardas
del ejercicio prolongado.
La equivalencia de glucosa exgena gastada en sujetos entrenados y no entrena-

dos ocurre incluso con una contribucin relativamente ms pequea de carbohi-
dratos exgenos y endgenos para un gasto mayor de energa total de los sujetos
entrenados.
Esto sugiere que la absorcin de carbohidratos del tracto gastrointestinal a la
circulacin limita la velocidad de la ingesta del catabolismo de carbohidratos du-
rante el ejercicio, independientemente del estado del entrenamiento. Por eso no
se sustituye la fructosa exgena por la glucosa durante un tiempo prolongado de
ejercicio, porque hay menos fructosa oxidada cuando se consumen cantidades
equivalentes de ambos azcares.76 Aadir polilactato (un suplemento de carbohi-
dratos de molculas de lactato unido inicamente a aminocidos) a una glucosa
de solucin polmera no medible tambin afecta el desarrollo fisiolgico o de re-
sistencia variable en comparacin con tan slo un polmero de glucosa.77 Repre-
senta una clara ventaja ergognica en el ejercicio aerbico intenso.
La alimentacin durante el ejercicio de capacidad aerbica de 60 a 80% pospo-
ne la fatiga por lo menos entre 15 y 30 min, con un desarrollo mejorado que suele
estar entre 15 y 35%.19 Este efecto, potencialmente significativo en la carrera de
maratn, ocurre porque la fatiga en los individuos desnutridos suele volverse no-
toria en las dos primeras horas de ejercicio intenso. Una persona puede evitar la
fatiga y extender la resistencia con un solo concentrado de alimento de carbohi-
drato aproximadamente 30 min antes de que prevea la fatiga. Esto se observa
cuando se sobrepasa el tiempo de 2 h de actividad fsica, para ayudar con un pol-
mero de glucosa a evitar la fatiga temprana por falta de energa a expensas de los
carbohidratos.
Otro punto importante en el ejercicio de resistencia es que los beneficios de
los carbohidratos se pueden convertir en responsables de la capacidad aerbica.
Cuando el ejercicio excede inicialmente ms de 75% de intensidad, el individuo
deber reducir la intensidad al nivel mximo de 75% durante la etapa final del
evento deportivo, para mantener los beneficios de la ingesta de los carbohidratos
exgenos.78
Al repetir la alimentacin slida de carbohidratos (43 g de sacarosa en 400 mL

de agua) al principio y a la hora, a las 2 y a las 3 h durante el ejercicio, se mantie-
nen los niveles de glucosa sangunea y disminuye la deplecin de glucgeno du-
rante las 4 h (p. ej., en el ciclismo). Mantener los niveles de glucosa sangunea
y las reservas de glucgeno tambin mejora el desarrollo del ejercicio de alta in-
tensidad e impide el agotamiento al final de la actividad fsica.66,7981 El ganador
de una carrera de maratn suele ser un atleta que sostiene un esfuerzo de alta in-
tensidad aerbica y acelera ya cerca de la meta.
Aumenta la reposicin de glucgeno la insulina

en la estimulacin de la ingesta de las protenas
en la recuperacin?
Consumir un hidrolizado de protena de trigo con leucina y fenilalanina libres en

una bebida con carbohidratos facilitar ms el almacenamiento de glucgeno
muscular, sin molestias gastrointestinales, que si se ingiriera una bebida a expen-
sas de los carbohidratos sola y en la misma concentracin.82 Estos beneficios apa-
recen como un relativo efecto insulinotrpico con un mayor nivel de aminocidos
en plasma.83,84 Sin embargo, el beneficio de aadir aminocidos y la asociacin
con el incremento de liberacin de insulina o la reposicin de glucgeno no es
mayor que el que se logra con la simple adicin de carbohidratos para recuperar
el suplemento.85
Por ejemplo, los atletas entrenados alcanzan tasas de sntesis de glucgeno
equivalentes a aquellas con glucosa ms suplemento proteico con un carbohidra-
to solo (1.2 g/kg/h).84 Se les dieron suplementos a intervalos de 30 min durante
un periodo de recuperacin de 5 h. Este protocolo de reposicin de carbohidratos
produce una resntesis mxima de glucgeno. Adicionalmente, hay ingesta de
protenas o de aminocidos mientras se incrementa la respuesta a la insulina; por
lo tanto, no se incrementar la velocidad de sntesis del glucgeno.
Cul sera el enfoque ptimo?
Varios investigadores se han ocupado de responder la siguiente pregunta: ser

mejor consumir grandes cantidades de comida, o mejor bocadillos frecuentes,
elaborados a base de carbohidratos con un alto contenido glucmico, para optimi-
zar la reserva de glucgeno?
Al final de varios estudios se pudo ver que no exista ninguna diferencia signi-
ficativa en los niveles de reserva de glucgeno entre ingerir una gran comida y
comer con ms frecuencia bocadillos pequeos.
Estos hallazgos indican que los individuos deberan comer carbohidratos de

alto ndice glucmico seguidos de ejercicio de mucha intensidad. La frecuencia
de los alimentos (ya sea con bocadillos o polvos, latas o barras) deber ajustarse
al apetito y la disponibilidad de los alimentos que se tenga despus del ejercicio.86
Qu efecto tendrn el ndice glucmico

y la alimentacin antes de hacer ejercicio?
Utilizar el ndice glucmico para formular la alimentacin ideal antes de hacer

ejercicio debe proporcionar una fuente de glucosa para mantener los niveles san-
guneos de glucosa y el metabolismo muscular; asimismo, no debe dar lugar a un
aumento en la liberacin de insulina.
Un nivel relativo de insulina plasmtica normal en teora preserva la disponi-
bilidad de glucosa sangunea y optimiza la movilizacin de grasa y su catabo-
lismo, pero, lo ms importante, lo hace sin afectar las reservas de glucgeno.
Como ya se mencion, el consumo de azcar simple (concentrado de carbohi-
dratos de alto valor glucmico) inmediatamente antes del ejercicio determina que
el azcar se incremente con rapidez y a menudo se provoque una liberacin exce-
siva de insulina. Los resultados de rebote generan hipoglucemia y como conse-
cuencia una depresin del catabolismo de los cidos grasos y la posibilidad de
deplecin temprana de las reservas de glucgeno, lo cual afectar negativamente
el desarrollo del ejercicio o la competencia.
En contraste, el consumo de alimentos de bajo ndice glucmico (almidn con
alto contenido de amilosa) inmediatamente antes del ejercicio origina una rela-
tiva disminucin de la velocidad de absorcin de la glucosa hacia el torrente cir-
culatorio. En consecuencia, se elimina el aumento de insulina, mientras que se
dispone de un suministro constante de glucosa de liberacin lenta en el tracto di-
gestivo segn va progresando el ejercicio. Este efecto en teora beneficia al ejer-

cicio de largo plazo o de alta intensidad, particularmente en un evento tan poco
usual como nadar en el mar, donde prcticamente se trata de consumir carbohi-
dratos durante el ejercicio, en donde seguir siendo un gran desafo. Varios estu-
dios recomiendan el consumo de carbohidratos de bajo ndice glucmico antes
del ejercicio.
En un estudio del entrenamiento de ciclistas que desarrollaron ejercicio de alta
intensidad aerbica, con una comida de bajo ndice glucmico (a base de lentejas)
previa al ejercicio, hubo una extensin considerable en la resistencia vs. los que
se alimentaron con glucosa u otro alimento de alto ndice glucmico (papas).87
Los niveles de glucosa sangunea elevados cerca de la etapa final del ejercicio
suelen ir acompaados de bajos niveles de glucosa en sangre, preexistentes al ali-
mento.8890 A pesar de inducir una potencial alteracin de la glucosa sangunea
y del catabolismo de las grasas, en la investigacin no se ha observado un benefi-

cio ergognico de la utilizacin de carbohidratos de bajo ndice glucmico,9193
por lo que est completamente justificado estudiar este tema ms a fondo.
Cules seran algunas consideraciones importantes

respecto a la hidratacin de los atletas?
La tasa de velocidad de vaciamiento gstrico se ve afectada en gran medida por

los lquidos y la absorcin de nutrientes realizada por el intestino delgado. Algu-
nos factores afectan el vaciamiento gstrico, como puede ser en forma negativa
el efecto del ejercicio sobre el vaciamiento gstrico cuando se trata de un ejercicio
intenso por arriba de 75% de su mxima capacidad, despus del cual disminuye
la velocidad de vaciamiento.94
Se ha demostrado que el volumen gstrico influye muchsimo en el vaciamien-
to gstrico, porque la velocidad declina en forma exponencial al disminuir el vo-
lumen del fluido.
El factor ms importante para la velocidad de vaciamiento gstrico es que sea
compensado por cualquier efecto inhibitorio del contenido de bebidas con carbo-
hidratos, los cuales se relacionan con el mantenimiento de un volumen relativa-
mente ms grande de lquido en el estmago.95,96
Recomendaciones prcticas
Consumir de 400 a 600 mL de lquido 20 min antes del ejercicio sirve para optimi-
zar y obtener un efecto benfico al incrementar el volumen del estmago por el
paso de lquido y nutrientes hacia el intestino delgado. Por lo regular la ingesta
de 150 a 250 mL de lquido (a 15 min de intervalo) con el ejercicio, aunque man-
teniendo constantes los niveles de lquido para llegar al intestino, relativamente
mantiene un volumen gstrico mayor y constante.9799 Este protocolo muestra
que con 1 L de lquido por hora hacia el intestino delgado el volumen que se forma
tiene como resultado mantener la necesidad de fomentar una mayor resistencia
del atleta.
As, los investigadores han demostrado que el vaciamiento gstrico se logra
con mayor rapidez con lquidos fros que con lquidos a temperatura ambiente.
Aun as, la temperatura de los lquidos no ha demostrado tener una mayor in-
fluencia sobre el ejercicio.
Las bebidas que contienen alcohol o cafena inducen un efecto diurtico (el
alcohol en una escala mayor), lo cual facilita la prdida de agua; por esta razn
estas bebidas estn completamente contraindicadas.
Ser importante considerar

la concentracin de los lquidos?
La existencia de un potencial efecto negativo de las bebidas con azcar en la ab-

sorcin de agua desde la cmara gstrica puede ser un tema interesante, ya que
el vaciamiento gstrico disminuye cuando se ingieren lquidos, aun los que con-
tienen soluciones que incrementan la concentracin de partculas (osmolaridad)
o los lquidos de alto contenido calrico.100,101 Las bebidas hipertnicas de rehi-
dratacin hacia el plasma (menos de 280 mOsm/kg/L) retardan el lquido neto
de consumo por el intestino. Este efecto negativo afecta al ejercicio prolongado,
sobre todo cuando ste se lleva a cabo en un clima clido; por ello, cuando el con-
sumo de lquidos es adecuado, la absorcin desempea un importante papel en
la salud y la seguridad de los participantes. El efecto negativo de la concentracin
de las molculas de azucares en el vaciamiento gstrico se disminuye (y se man-
tiene el volumen plasmtico) si los lquidos contienen una cadena corta de pol-
meros de glucosa (maltodextrina) en lugar de azcares simples. Los polmeros
de cadena corta (de 3 a 20 unidades de glucosa) se derivan del desdoblamiento
del almidn de maz, y con esto se reduce el nmero de partculas de la solucin.
As, unas cuantas partculas facilitan que el agua se mueva del estmago hacia
la absorcin intestinal.
Si a esto se le aade una pequea cantidad de glucosa y sodio (la glucosa ser
el factor ms importante), con esta solucin se lograr la rehidratacin oral y no
se afectar en forma negativa el vaciamiento gstrico, adems de que se facilitar
el consumo de lquidos por el lumen intestinal, porque el cotransportador de glu-
cosasodio a travs de la mucosa intestinal estimula el consumo del agua en for-
ma pasiva por la accin osmtica existente.102104
Mantener el reemplazo adecuado de solucin de agua en forma efectiva y su
adicional consumo de glucosa contribuye a mantener los niveles de glucosa san-
gunea. Esta glucosa mantiene entonces los niveles de glucgeno tanto heptico
como muscular, y provee glucosa sangunea que debera ser de las reservas de
glucgeno, las cuales van a disminuir durante la parte final del ejercicio.
Las soluciones de rehidratacin que combinan dos diferentes sustratos de
transporte de carbohidratos (fructosa, glucosa, sacarosa o maltodextrina) produ-
cen un mayor consumo de agua con una particularidad en la osmolaridad del lu-
men intestinal que las soluciones con un solo sustrato, con lo que mejoran el flujo
de los solutos y el flujo de agua del intestino.105 El segundo sustrato estimula ms
los mecanismos de transporte intestinal, facilitando as la absorcin neta de agua
por smosis.
Para optimizar la absorcin de carbohidratos y agua hay que consumir 6% de
solucin de electrlitos y carbohidratos que combinen fructosa y sacarosa, cada
uno transportado por separado con diferentes vas no competitivas.
Cules seran algunas de las recomendaciones

prcticas para el reemplazo de lquidos
y carbohidratos durante el ejercicio?
1. Monitorear la velocidad de la deshidratacin de acuerdo con los cambios

del peso corporal. Esto requiere una miccin antes del posejercicio determi-
nada por el peso corporal. Cada libra (454 g) de peso perdido corresponde
a 454 mL, o sea a 15 oz fluidas de deshidratacin.
2. Tomar lquidos a la misma velocidad a que se haya estimado la deplecin
(o por lo menos a la velocidad de cierre, a 80% de la velocidad de sudora-
cin) durante un ejercicio prolongado, el cual se puede acompaar de estrs
cardiovascular, metabolismo alto de calor y deshidratacin.
3. La resistencia de los atletas encontrar a ambos carbohidratos de (3060 g/h)
y requerimientos de lquidos para beberlos durante cada hora entre 625 y
1 250 mL (un promedio de 250 mL cada 15 minutos) de una bebida que con-
tiene 4 a 8% de carbohidratos.
Por lo tanto, es muy importante planear y conservar una ingesta ptima de nu-
trientes y requerimientos plsticos para mantener una actividad fsica constante
y regular basada en el entrenamiento y un proceso de hidratacin y mantenimien-
to adecuados al tipo de evento.
Habr que planear en forma individualizada para que el individuo soporte la
carga de desgaste energtico; por ello ser necesario hacer cambios y modifica-
ciones en la dieta, la hidratacin y el entrenamiento, los cuales se llevarn a cabo
para facilitar el desarrollo de la intensidad del entrenamiento y llegar en ptimas
condiciones al gran momento de la competencia para la cual se ha preparado el
atleta.
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6
Prevencin de la diabetes
mellitus tipo 2
POR QU PREVENIR LA DIABETES MELLITUS TIPO 2?
La incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha venido aumentando en diver-

sas poblaciones a un ritmo muy acelerado, constituyendo una verdadera epide-
mia. El incremento es notorio sobre todo en la poblacin adolescente y en la adul-
ta temprana, a tal punto que ya ha comenzado a desdibujarse la tradicional
asociacin de diabetes tipo 1 en nios y adolescentes y diabetes tipo 2 en la pobla-
cin adulta. As, 30% de los nuevos casos de diabetes diagnosticados en la segun-
da dcada de la vida en EUA corresponden a DM2; en los escolares japoneses la
DM2 es siete veces ms frecuente que la diabetes tipo 1, y tendencias similares
se han reportado en la poblacin canadiense, en rabes de Libia, en mexicanoes-
tadounidenses y otras minoras tnicas de EUA. Las consecuencias de esta epide-
mia para los sistemas de salud, la calidad de vida de la poblacin y la productivi-

dad de los pases comenzarn a notarse cuando estos nios y jvenes lleguen a
la edad adulta y desarrollen las complicaciones crnicas de la diabetes. La inmen-
sa mayora de los estudios bsicos y clnicos en DM2 se han enfocado en la bs-
queda de una cura, el desarrollo de medicamentos ms eficaces y la prevencin
de las complicaciones crnicas en los pacientes que ya tienen diabetes tipo 2.
Sin embargo, para prevenir la aparicin de complicaciones crnicas se requie-
re que el paciente alcance todas las metas del tratamiento, lo cual no es tarea fcil.
En un anlisis reciente del grado de control en pacientes con DM2 tratados en dos
centros de EUA se encontr que slo 26.7% de ellos alcanzaban la meta de hemo-
globina glucosilada (A1c) < 7%; 35.5% lograban la meta de colesterol LDL
111
(cLDL) < 100 mg/dL; 25.6% llegaban a la meta de tensin arterial < 130/80
mmHg; 45.6% reciban tratamiento antiplaquetario con AspirinaR y de manera
global alcanzaban las metas. Y si esto sucede en un pas desarrollado y con abun-
dantes recursos...
Estos hallazgos indican que es mucho ms deseable, y seguramente ms efec-
tivo en relacin al costo (costoefectivo), prevenir la diabetes que evitar la apari-
cin de complicaciones cuando ya est presente la diabetes.
Dadas las proporciones de la epidemia y la cantidad limitada de recursos para
invertir en el tratamiento de la diabetes y sus complicaciones, resulta urgente de-
sarrollar estrategias sencillas y costoefectivas que permitan prevenir o retrasar
la aparicin de DM2, sobre todo en los individuos con un alto riesgo de desarro-
llarla.
Prevenir la DM2 en las personas en riesgo significara una ganancia espectacu-
lar en su calidad de vida y un ahorro econmico para el sistema de salud.
SE PUEDE PREVENIR LA DIABETES TIPO 2?
Para que una enfermedad sea prevenible y valga la pena prevenirla debe cumplir
los siguientes criterios:
1. Debe ser un problema importante de salud pblica. La diabetes es un pro-

blema de salud pblica de gran relevancia.
2. Debe conocerse bien su historia natural. La historia natural de la DM2 se
comprende parcialmente, pero lo suficiente como para identificar a las per-
sonas en riesgo de desarrollarla y poder detectar su aparicin.
3. Debe existir una prueba para detectar los estados previos a la enfermedad.
Como se ver ms adelante, la prueba de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG) es la mejor prueba para detectar a los individuos en riesgo; es una
prueba sencilla y relativamente econmica que detecta a buena parte de las
personas en estados previos a la diabetes. Sin embargo, un verdadero tami-
zaje de fases preclnicas que permitiera detectar a los individuos en riesgo
de desarrollar diabetes e intolerancia a los carbohidratos no debera necesi-
tar las pruebas empleadas habitualmente para el diagnstico (glucemia y
PTOG). Una herramienta prometedora es el desarrollo de escalas clnicas
de riesgo, las cuales, una vez adaptadas y validadas en el medio mexicano,
seran un instrumento vlido, barato y expedito para detectar a individuos
en riesgo antes de que desarrollen algn grado de hiperglucemia. De hecho,
recientemente se ha encontrado que los niveles elevados de protena C reac-
tiva se asocian a un riesgo mayor de evolucionar de intolerancia a la glucosa
a diabetes.
Prevencin de la diabetes mellitus tipo 2 113
4. Deben existir mtodos seguros, confiables y eficaces para prevenirla. Hay

suficiente evidencia de que existen mtodos seguros, confiables y eficaces
para prevenir o retrasar la DM2. La revisin de esa evidencia y la evalua-
cin de su aplicabilidad en la prctica clnica son los principales objetivos
de este captulo.
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
Hay cuatro condiciones fisiopatolgicas que suelen estar presentes en la DM2;

sin embargo, slo hasta hace poco tiempo se pudo determinar el orden en el que
se presentan. Dichas condiciones son:
1. Obesidad o sobrepeso.
2. Resistencia a la insulina en msculo y tejido adiposo.
3. Disfuncin en la secrecin de insulina por la clula beta.
4. Aumento en la produccin heptica de glucosa.
Estudios prospectivos realizados en la comunidad indgena pima de EUA han en-

contrado que al parecer la secuencia se presenta de la siguiente manera:
1. La persona nace con una clula beta genticamente programada para no re-
sistir grandes exigencias de secrecin, y a su vez con la predisposicin a de-
sarrollar algn grado de resistencia a la accin de la insulina.
2. Un estilo de vida inadecuado lleva al desarrollo de sobrepeso u obesidad.
3. Ese aumento en la adiposidad lleva por varios mecanismos a desarrollar re-
sistencia a la insulina en el msculo y el tejido adiposo.
4. Al haber resistencia a la insulina en individuos predispuestos la insulina se-
cretada por la clula beta no es suficiente para estimular la captacin ade-

cuada de glucosa. Esto constituye un estmulo para que la clula beta tenga
que secretar insulina.
5. Este ciclo de resistencia a la insulina/mayor secrecin se contina durante
mucho tiempo, hasta que la clula beta no resiste ms y entra en falla. Parece
que esto sucede tambin en individuos predispuestos.
6. La falla secretoria se manifiesta inicialmente como prdida del primer pico
secretorio de insulina, es decir, la insulinemia en ayuno es normal e incluso
muchas veces incrementada, pero la insulinemia 30 min poscarga es muy
baja. Ah es donde suelen aparecer los estados prediabticos (intolerancia
a los hidratos de carbono [IHC]/alteracin de la glucemia de ayuno [AGA]),
los cuales se manifiestan precozmente por una hiperglucemia poscarga y
ms tardamente con hiperglucemia de ayuno.
7. La obesidad, la resistencia a la insulina y la disfuncin secretoria siguen

avanzando, hasta que ya no es posible controlar la produccin heptica de
glucosa y sta se ve incrementada.
8. Todos los factores progresan y aparece la DM2, siendo el factor determi-
nante la incapacidad de la clula beta para mantener el hiperinsulinismo que
el individuo exige.
El objetivo de la intervencin preventiva es romper ese crculo vicioso antes de

que aparezca la diabetes manifiesta.
Desde luego, ste es slo un esquema general que se presenta con variaciones
en los diferentes pacientes; algunas personas desarrollan primero la AGA y otras
desarrollan antes la IHC, todo depende de cunta sea la sensibilidad heptica vs.
muscular a la insulina en cada individuo.
Al respecto se ha suscitado una polmica sobre si es mejor hacer tamizaje con
la PTOG o simplemente con la glucemia de ayuno, porque se ha mencionado que
la glucemia 2 h poscarga y la glucemia de ayuno son pruebas intercambiables
para predecir progresin a DM2. En un estudio prospectivo en 3 229 nativos del
Pacfico del Sur se realiz una PTOG y se sigui a los individuos por cinco aos
para determinar quines tuvieron mayor riesgo de desarrollar DM2. La IHC (glu-
cemia 2 h poscarga entre 140 y 199 mg/dL) tuvo una sensibilidad de 50% para
predecir progresin a DM2, mientras que la AGA (glucemia de ayuno entre 110
y 125 mg/dL) tuvo una sensibilidad de 26%. Cuando se consideraron al mismo
tiempo la glucemia de ayuno y las 2 h poscarga, la probabilidad de detectar a al-
guien que va a progresar a DM2 aument a 61%.
Por lo tanto, la mejor forma de detectar a las personas con riesgo de desarrollar
DM2 (los mejores candidatos para ser intervenidos con prevencin) es realizar
una PTOG.
EVIDENCIA SOBRE LA PREVENCIN

DE LA DIABETES TIPO 2
Se enfatizar la evidencia derivada de ensayos clnicos controlados y se revisar

la evidencia en estudios tanto con intervencin no farmacolgica como farmaco-
lgica.
Dado que muchos de los estudios fueron llevados a cabo antes de que se publi-
cara la clasificacin vigente de la diabetes y los trastornos del metabolismo de
los carbohidratos (ADA1997, OMS1999), cuando en el texto se menciona in-
tolerancia a la glucosa (IGT, impaired glucose tolerance) se hace referencia a lo
establecido por la OMS en 1985 (glucemia de ayuno < 140 mg/dL y glucemia 2
h poscarga entre 140 y 199 mg/dL). As, algunos de los individuos incluidos en
aquellos estudios y analizados en ese momento como intolerantes seran conside-
rados diabticos hoy en da de acuerdo con los criterios actuales, sobre todo cuan-
do se hace referencia al parmetro de ayuno.
ESTUDIOS CON INTERVENCIN NO FARMACOLGICA
Estudio de Da Qing
El estudio de Da Qing fue el primer gran ensayo clnico controlado y aleatorizado

(ECCA) con diseo adecuado para la prevencin de DM2. Se hizo en Da Qing
(China) y se incluy a 577 personas (hombres y mujeres) con IGT, pertenecientes
a 33 centros de atencin en salud. Se realiz una asignacin aleatoria a uno de
cuatro grupos: control, dieta, ejercicio o dieta + ejercicio y la aleatorizacin se
hizo por centro (es decir; lo que se asign al azar no fueron las personas, sino cada
uno de los centros), de manera que en cada centro todos los participantes reciban
la misma intervencin.
Al final de los seis aos de seguimiento el riesgo de desarrollar DM2 fue 31%
menor en el grupo de dieta, 46% menor en el grupo de ejercicio y 42% menor en
el grupo de dieta + ejercicio vs. el grupo control.
Algo importante que se encontr fue que 67.7% de las personas del grupo con-
trol ya eran diabticas al final del seguimiento, lo que reitera el altsimo riesgo
de desarrollar DM2 que presentan las personas con IGT.
Las principales limitaciones del estudio Da Qing fueron:
S La aleatorizacin no fue individualizada, as que es posible que ste haya

sido el motivo de no haberse podido evidenciar sinergismo de dieta + ejerci-

cio.
S La mayora de los pacientes estaban en normopeso (el IMC promedio de la
muestra era 25.8 kg/m2), lo que limita la generalizacin de sus hallazgos,
porque muchas de las personas con IGT tienen sobrepeso u obesidad.
S Los cambios en la ingesta de nutrientes (colectados mediante registro de in-
gesta en 24 h) no variaron significativamente entre los grupos.
Esto hace suponer que el impacto de la intervencin podra haber sido mayor si
se hubiera empleado una intervencin dietaria ms intensiva.
El cambio en el IMC fue modesto (1 kg/m2) en las personas que tenan sobre-
peso. Esto tambin hace suponer que el impacto podra haber sido mayor si se
hubiera empleado una intervencin ms intensiva.
Sin embargo, aunque la modificacin del peso no fue importante, al parecer

los cambios cualitativos en la alimentacin y el incremento en la actividad fsica
s bastaron para obtener un impacto en la prevencin de DM2.
Estudio finlands de prevencin de diabetes
Fue el primer ensayo clnico controlado aleatorizado individualmente sobre pre-

vencin de DM2 mediante CTEV, y se llev a cabo entre los aos 1992 y 2000
en cinco centros de Finlandia. Se realiz un tamizaje mediante PTOG en el que
participaron hombres y mujeres, la mayora entre 40 y 64 aos de edad y la mayo-
ra con sobrepeso (IMC w 25 kg/m2); 522 de los que tuvieron IGT confirmada
por dos PTOG adicionales fueron aleatorizados a uno de dos grupos: el grupo
control o el grupo de intervencin intensiva.
En el grupo de intervencin intensiva los pacientes tenan que lograr una serie
de metas:
S Reduccin de 5% del peso corporal o mayor.

S Ingesta de grasas de menos de 30% del valor calrico total (VCT).
S Ingesta de grasas saturadas de menos de 10% del VCT.
S Ingesta de fibra de al menos 15 g por cada 1 000 caloras del VCT.
S Ejercicio de intensidad moderada al menos 30 min al da.
Se recomend la ingesta de productos integrales, vegetales, bayas y frutas, pro-

ductos lcteos descremados y aceites ricos en grasa monoinsaturada (aceite de
oliva, aceite de canola).
Se indic ejercicio aerbico de baja intensidad (caminar, trotar, nadar, juegos
de pelota), y adems se realizaron sesiones de ejercicio de resistencia en circuitos
(abdominales, flexiones, levantamiento de pesos pequeos) para mejorar la con-
dicin de los grupos musculares grandes.
La consejera sobre el CTEV en el grupo de intervencin intensiva estuvo a
cargo de nutricionistas entrenadas por el grupo de investigacin.
El estudio estaba planeado para durar seis aos, pero el anlisis parcial a los
tres aos oblig a detener el estudio por las grandes diferencias que se encontra-
ron: 58% menos riesgo de desarrollar diabetes en el grupo de intervencin inten-
siva, con un nmero necesario para tratar (NNT) de cinco en cinco aos (es decir,
por cada cinco personas intervenidas de esta manera durante cinco aos se evita
un nuevo caso de diabetes).
Algo muy importante es que la reduccin del riesgo fue diferente en los dos
sexos: 63% en hombres vs. 54% en mujeres. No es posible dilucidar si esto se
debe a una mejor adherencia a la actividad fsica en los hombres o a que la res-
puesta biolgica al CTEV pueda ser diferente entre hombres y mujeres.
Otro punto que se debe resaltar es la relacin entre adherencia y prevencin:

de las personas que alcanzaron cuatro o cinco de las metas propuestas ninguna
desarroll diabetes, y este hallazgo tambin se dio para los individuos del grupo
control que alcanzaron ese nmero de metas.
La principal limitacin del estudio finlands radica en que fue realizado en una
poblacin que es tnicamente muy homognea (escandinava), y por ello persista
la duda de lo eficaz que poda resultar el CTEV en otros grupos raciales y, por
lo tanto, su generalizacin a otras poblaciones.
Diabetes Prevention Program (DPP)
Un antecedente para emprender el DPP fue el estudio BIGPRO, que demostr

que la metformina tiene un efecto reductor sobre la glucemia y la insulinemia en
pacientes con sndrome metablico.
El DPP es el mayor estudio de prevencin de DM2 de los que han incluido in-
tervencin no farmacolgica. Incluy a 3 234 personas (hombres y mujeres) con
IGT, pero que adems tuvieran glucemia de ayuno entre 95 y 125 mg/dL; por lo
tanto, fue el primer ensayo en prevencin de diabetes en incluir slo a personas
con AGA o IHC segn los criterios actuales vigentes.
El estudio incluy a suficientes personas de 60 aos de edad o ms (20% de
la muestra), as como a personas de varias procedencias tnicas y culturales (45%
de la muestra eran hispanos, afroamericanos, asiaticoamericanos e indgenas) y
mujeres con diabetes posgestacional. La mayora de los pacientes tenan sobrepe-
so u obesidad (IMC promedio: 34 kg/m2).
Los participantes fueron aleatorizados a uno de tres grupos:
1. Grupo control.
2. Grupo CTEV.
3. Grupo con metformina 850 mg dos veces/da.
Las personas del grupo de metformina y el grupo control reciban recomendacio-

nes estndar sobre dieta y ejercicio, pero a las del grupo CTEV se les haca una
intervencin realmente intensiva. Al principio exista tambin un grupo de trogli-
tazona, pero tuvo que ser suspendido cuando la troglitazona fue retirada del mer-
cado por el fabricante.
Las metas de este estudio eran:
S Obtener una reduccin del peso corporal de 7% o mayor y mantenerla du-

rante el estudio.
S Gastar al menos 700 caloras en ejercicio/semana (equivalente a realizar
150 min/semana de ejercicio de intensidad moderada).
S Despus de 2.8 aos de seguimiento promedio 50% de las personas del gru-
po CTEV haban alcanzado la meta de prdida de peso w 7%, y 74% alcan-
zaron la meta de ejercicio moderado 150 min/semana.
S Se encontr una reduccin de 58% del riesgo de desarrollar DM2 en el gru-
po CTEV (exactamente la misma que en el estudio finlands!) y de 31%
en el grupo de metformina. Se obtuvo un NNT para CTEV de siete a tres
aos; es decir, habra que intervenir (como lo hizo el DPP) a siete personas
durante tres aos para prevenir un caso de DM2. Para la metformina el NNT
a tres aos fue de 14. El CTEV fue eficaz en todos los grupos etarios, pobla-
cionales y de IMC, mientras que la metformina fue poco eficaz en personas
de edad avanzada, con poco sobrepeso o con glucemias de ayuno bajas. La
metformina fue relativamente equivalente al CTEV en personas jvenes y
en las que tenan un IMC mayor de 35 kg/m2.
Es notable que las personas de ms de 60 aos de edad se beneficiaran ms en

reduccin de riesgo que las personas ms jvenes, sin que ello pueda explicarse
por un riesgo basal (el del grupo control) mayor.
La principal limitacin del DPP es lo complejo y costoso de la intervencin
sobre el estilo de vida que se emple, que la hace poco repetible en el contexto
de la prctica clnica habitual.
Conclusiones sobre los estudios

con intervencin no farmacolgica
S La aplicacin de un plan de alimentacin bajo en grasas y azcares refina-

dos, rico en fibra y energticamente adecuado previene o retrasa la apari-
cin de DM2 en personas en alto riesgo de desarrollarla.
S La aplicacin de un plan de ejercicio de intensidad moderada, realizado 150
min o ms a la semana, previene o retrasa la aparicin de DM2 en personas
en alto riesgo de desarrollarla.
S El beneficio del CTEV para prevenir DM2 aparece rpidamente (menos de
tres aos).
S Aunque se d una reduccin dramtica, en todos los estudios hay personas
del grupo de intervencin con CTEV que desarrollan DM2. Por lo tanto, la
eficacia del CTEV en la prevencin de DM2 depender de la adherencia del
paciente y de la capacidad motivacional y educativa del mdico tratante.
S En la persona mayor no es tarde para iniciar el CTEV; de hecho, se benefi-
ciar tanto como los ms jvenes e incluso ms.
ESTUDIOS CON INTERVENCIN FARMACOLGICA
Estudio STOPNIDDM (STOP)
El estudio STOP fue un ensayo clnico controlado con placebo y aleatorizado en

el que se evalu la eficacia en la prevencin de DM2 de la acarbosa, un inhibidor
de alfa glucosidasas intestinales empleado en el tratamiento de la DM2. Fue un
estudio multicntrico que se llev a cabo en seis pases europeos, Canad e Israel.
Participaron 1 429 hombres y mujeres entre 40 y 70 aos de edad, con IGT y
un IMC entre 25 y 40 kg/m2, muchos de ellos familiares en primer grado de perso-
nas con DM2. Los participantes fueron asignados al azar a recibir acarbosa 100
mg/tres veces al da o placebo y se les dio seguimiento por 3.3 aos en promedio.
En el grupo de acarbosa se encontr una reduccin de 25% en el riesgo de desa-
rrollar DM2, as como una probabilidad mayor de volver a ser normoglucmicos,
vs. el grupo placebo. El beneficio se observ en hombres y mujeres, en personas
> 55 aos y < 55 aos, y en personas con IMC < 30 o w 30 kg/m2.
Si se analizan los datos con los criterios diagnsticos actuales de DM2 la re-
duccin del riesgo fue de 36%, y tambin fue evidente en diferentes sexos y gru-
pos etarios.
El cambio de peso fue muy pequeo (0.7 kg), por lo que no es posible afirmar
que haya sido el responsable de la disminucin del riesgo, as que surge entonces
la pregunta de por qu la acarbosa previene o retrasa la aparicin de DM2.
Una de las posibles explicaciones es que al disminuir los picos hiperglucmi-
cos posprandiales la acarbosa disminuye la glucotoxicidad sobre la clula beta
y le permite tardar ms tiempo en entrar en falla. Otra posible explicacin sera
una disminucin en la resistencia a la insulina, lo que disminuye los requerimien-
tos para la clula beta y preserva su funcin.
La principal limitacin del estudio STOP radica en la alta tasa de abandonos

en el grupo de la acarbosa: 30% de los pacientes originalmente asignados suspen-
dieron la terapia. Es probable que esto se deba a la prevalencia de efectos adver-
sos en el grupo tratado con acarbosa (flatulencia 68%, diarrea 32%, dolor abdo-
minal 17%).
Un hallazgo que se dio en el seguimiento de los pacientes result inesperado:
tres meses despus de haber descontinuado el tratamiento la progresin a DM2
fue mayor en las personas que haban recibido acarbosa que en las que haban re-
cibido placebo.
Aunque este efecto de rebote puede ser un hallazgo casual y el nmero de
pacientes fue insuficiente para sacar conclusiones, ser necesario observar en
nuevos trabajos si esta tendencia se repite. No obstante, se observ un hecho simi-
lar al suspender la intervencin farmacolgica en el DPP. Si esta tendencia fuera
real indicara que estos dos tipos de terapia medicamentosa son tiles para retra-
sar la aparicin de la enfermedad, pero no para evitar su aparicin y, por lo tanto,
las intervenciones no podran ser suspendidas.
De gran importancia es que la intervencin antes mencionada confirm la im-
presin clnica de que las terapias destinadas a la prevencin de la diabetes tipo
2 podran disminuir tambin el riesgo cardiovascular.
Ciertamente, una publicacin reciente de este estudio permiti confirmar una
disminucin de 49% en eventos cardiovasculares en el grupo de intervencin
(RR = 0.51; IC 95%: 0.28 a 0.95), con una reduccin absoluta de riesgo de 2.5%.
Los mayores eventos individuales prevenidos son el IAM y el desarrollo de HTA.
Por lo tanto, la costoefectividad de esta terapia y posiblemente de las otras inter-
venciones debe ser analizada bajo la ptica de la prevencin no slo de la DM2,
sino tambin de eventos cardiovasculares
Estudio TRIPOD
El estudio TRIPOD abord un problema muy relevante de la diabetologa: es
posible evitar que las mujeres que han tenido diabetes gestacional progresen a
DM2?
En el estudio TRIPOD se incluy a 266 mujeres hispanas que haban tenido
diabetes gestacional recientemente y que fueron aleatorizadas para recibir trogli-
tazona 400 mg/da o placebo. La edad promedio de las participantes era 34 aos,
el IMC promedio era de 30 kg/m2 y 70% de ellas tenan IGT (ntese que no era
necesario que tuvieran IGT para ser incluidas; lo importante era que hubieran te-
nido diabetes gestacional reciente).
Dado que la troglitazona es una tiazolidinediona y su mecanismo de accin es
disminuir la resistencia a la insulina, a las participantes se les realiz medicin
de resistencia a la insulina y de secrecin temprana de insulina mediante prueba
de tolerancia a la glucosa intravenosa (IVGTT, intravenous glucose tolerance
test) varias veces durante el seguimiento.
Despus de 2.5 aos de tratamiento el riesgo de desarrollar DM2 se redujo en
55% en las mujeres que recibieron troglitazona vs. placebo; las mujeres que ms
se beneficiaron fueron las que presentaron mayor reduccin de la resistencia a la
insulina. Las mujeres asignadas a placebo experimentaron un deterioro de 37%
en la funcin de la clula beta medida como secrecin temprana de insulina,
mientras que las asignadas a troglitazona no experimentaron ningn deterioro.
Se cit a las pacientes a una nueva evaluacin ocho meses despus de haberse
suspendido la intervencin y se encontr que el efecto protector de la troglitazona
persista aunque el frmaco ya se haba suspendido.
sta es, por lo tanto, la nica intervencin que ha mostrado utilidad ms all
del tiempo destinado al ensayo clnico. Lo anterior podra sugerir que esta inter-
vencin cambia la historia natural de la enfermedad y, de hecho, los estudios

fisiolgicos en estos pacientes sugieren una restauracin parcial de la funcin de
la clula beta.
Principales limitaciones del estudio TRIPOD

S La troglitazona ha sido retirada del mercado mundial y no es posible saber
si el efecto demostrado para ella existe tambin para las otras tiazolidine-
dionas.
S Un tercio de las pacientes asignadas a troglitazona no experimentaron re-
duccin de la resistencia a la insulina, y ese grupo de pacientes tuvo la mis-
ma incidencia de DM2 que el grupo placebo.
As pues, queda abierta la pregunta acerca de si ciertos subgrupos de pacientes
no se beneficiaran del tratamiento con tiazolidinedionas y cules son los marca-
dores que permitiran identificar a esos pacientes.
Estudio Dream
Este estudio incluy a 5 269 pacientes con alteracin de la glucemia en ayunas,
intolerancia a la glucosa o ambas. Los pacientes se aleatorizaron a rosiglitazona
o placebo y se les dio seguimiento por tres aos. El objetivo de este estudio era
evaluar la efectividad de la rosiglitazona para disminuir la progresin a DM2 en
pacientes con prediabetes. Al finalizar el estudio se logro una reduccin de 60%.
Estudio Act Now

Es el estudio ms reciente realizado con medicamentos. El objetivo de este estu-
dio era evaluar la efectividad de la pioglitazona para disminuir la progresin a
DM2 en pacientes con prediabetes. Se incluy a 602 pacientes con prediabetes
y se aleatoriz a 303 pacientes a pioglitazona 45 mg diarios y 209 a placebo. El

seguimiento fue por cuatro aos. Al finalizar el estudio se logr una reduccin
de 72%.
Este estudio no fue diseado para evaluar los eventos cardiovasculares, aun-
que el reporte de stos fue de 15 en placebo y 12 en pioglitazona. En los pacientes
que tomaron pioglitazona hubo una ganancia significativa de peso y la presencia
de edema.
CUNDO UTILIZAR UN FRMACO
Aunque todava no es una recomendacin consensuada por las sociedades diabe-

tolgicas nacionales e internacionales, cuando el paciente tiene problemas que
obstaculizan la adherencia al CTEV los frmacos pueden ayudar a la prevencin

de la DM. Algunas de estas situaciones pueden ser:
S Pacientes con problemas articulares u osteomusculares que les dificultan la

actividad fsica.
S Pacientes con hbitos alimentarios muy difciles de modificar por su rai-
gambre sociocultural.
S Pacientes con una gran carga gentica (varios familiares afectados) y que
manifiestan su deseo de emplear la terapia farmacolgica como un coadyu-
vante al CTEV en la prevencin de DM.
S Posiblemente en pacientes jvenes con obesidad grado 2, o mayor, que no
responden a los CTEV.
Por ahora el CTEV es la piedra angular de la prevencin de DM2 en sujetos de

alto riesgo, y la evidencia que est por venir dilucidar el papel de la terapia far-
macolgica.
REFERENCIAS
1. Diabetes Prevention Program Research Group: The Diabetes Prevention Program: Descrip-
tion of lifestyle intervention. Diabetes Care 2002;25:21652171.
2. Centers for Disease Control and Prevention Primary Prevention Working Group: Primary
prevention of type 2 diabetes mellitus by lifestyle intervention: implications for health poli-
cy. Ann Intern Med 2004;140:951957.
3. The Diabetes Prevention Program Research Group: Prevention of type 2 diabetes with tro-
glitazone in the Diabetes Prevention Program. Diabetes 2005;54:11501156.
7
Revisin del diagnstico de diabetes.
Cundo la diabetes es diabetes?
Miguel Agustn Madero Fernndez del Castillo
INTRODUCCIN
La diabetes se define como un grupo de enfermedades metablicas caracteriza-

das por hiperglucemia que resulta de defectos en la secrecin de insulina, su ac-
cin o ambas. La hiperglucemia crnica de la diabetes se asocia con dao a largo
plazo, disfuncin y falla de diferentes rganos, en especial ojos, riones, nervios,
corazn y vasos sanguneos.1
Se llama prueba diagnstica a cualquier procedimiento realizado para confir-
mar o descartar la presencia de una enfermedad. Para la mayora de las enferme-
dades crnicas no existe una prueba de diagnstico ideal. La alteracin de la se-
crecin o la accin de la insulina no siempre se traducen en hiperglucemia, y
cuando sta existe puede no ser detectada o, por su magnitud, no llegar a conside-
rarse como diabetes. Aunque existe un acuerdo general para conceder mayor im-
portancia a las etapas tempranas, por ahora se sigue considerando que la diabetes
se inicia cuando la hiperglucemia es irreversible o cuando el dao por hipergluce-
mia resulta indudable. En lo que no hay discusin es en que la hiperglucemia es
un factor necesario para el dao a largo plazo que caracteriza a la diabetes y el
diagnstico de diabetes puede ser demostrado cuando se confirma la hipergluce-
mia. Establecer un umbral de glucemia por arriba del cual se pueda demostrar que
existe dao es el tema de mayor discusin cuando se intenta definir una prueba
de diagnstico de diabetes. La concentracin de glucosa en la sangre se deriva
de mltiples factores, por lo que la medicin de glucemia est expuesta a una im-
portante variabilidad. Para tratar de reducir al mximo la influencia de la variabi-
123
lidad de la glucemia en el diagnstico de diabetes se toman en cuenta mediciones

en ayuno (GA) y despus de una carga estandarizada de glucosa por va oral (GP),
y se define lo ms claramente posible el umbral de glucosa por arriba del cual se
produce dao a lo que se conoce como punto de corte. Una alternativa intere-
sante es tomar la propuesta de usar la medicin de hemoglobina glucosilada
(HbA1c), un parmetro que refleja la cronicidad de la hiperglucemia y estima el
grado de control en pacientes ya diagnosticados; tiene muchas ventajas, inclu-
yendo su reproductibilidad y conveniencia, pero, si la intencin es usarla para
diagnstico, en algunas situaciones la prueba es poco confiable, y muchos casos
que podran haberse diagnosticado con la medicin de glucosa pueden perderse
con la prueba de HbA1c.2,3
Desde el punto de vista clnico el umbral de hiperglucemia por arriba del cual
se presentan los sntomas suele ser mucho ms alto que el punto de corte para
diagnstico mediante laboratorio, por lo que los datos clnicos tradicionales
(como poliuria, polidipsia, visin borrosa y prdida de peso) son de utilidad limi-
tada. La ausencia comn de datos clnicos en las etapas tempranas de diabetes
deja claro que en la mayora de los casos el padecimiento podra detectarse mejor
en la etapa preclnica, que carece de sntomas. El principal argumento en favor
de detectar tempranamente la diabetes es la evidencia de que una intervencin
adecuada con cambios en el estilo de vida, o con medicamentos desde el inicio
de la enfermedad, tiene un riesgo menor de complicaciones relacionadas con el
dao por hiperglucemia.4 Al menos en varios estudios clnicos aleatorizados se ha
podido demostrar que el tratamiento intensivo instalado al inicio de la enferme-
dad tiene un efecto protector de complicaciones (vs. el grupo control) que se man-
tiene aun despus de igualar a los grupos en el mismo tratamiento intensivo.57
De acuerdo con la definicin, la diabetes es ms bien un grupo de enfermeda-
des que un padecimiento nico y, aunque la lista de condiciones es amplia, las
ms frecuentes son diabetes mellitus tipos 1 y 2 y diabetes mellitus gestacional,
cada una con un comportamiento distinto de evolucin hasta el diagnstico1 (fi-
gura 71). Un aspecto relevante de las alteraciones en el metabolismo de la gluco-
sa, en especial de la diabetes tipo 2 (DM2), es que existe una larga etapa asintom-
tica en la que puede existir hiperglucemia leve, resistencia a la insulina y
deterioro temprano de la secrecin de insulina identificables como intolerancia
a la glucosa o hiperglucemia en ayuno, que tienen una alta tasa de progresin a
diabetes y por s solas confieren riesgo aumentado de dao relacionado con la hi-
perglucemia.810 Esta etapa, largamente asintomtica, se conoce como prediabe-
tes, y varios estudios aleatorizados han demostrado que la progresin a diabetes
en los individuos de alto riesgo puede ser reducida con intervenciones en el estilo
de vida o con frmacos.1114 Lo importante de este concepto es que cualquiera de
las etapas est inmersa dentro de un fenmeno continuo y en cada una es posible
intervenir para modificar su evolucin. El proceso de diagnosticar diabetes debe,
Revisin del diagnstico de diabetes. Cundo la diabetes es diabetes? 125
Estadios Normoglucemia Hiperglucemia
Tipos Regulacin Prediabetes Diabetes

normal
de la
glucosa IG No Insulina Insulina
o requiere para para
GAA insulina control sobrevivir
Tipo 1
Tipo 2
Otros tipos
especficos
DMG
Figura 71. Historia natural de distintos tipos de diabetes mellitus. Modificada de la refe-
rencia 1.
por lo tanto, tomar en cuenta la identificacin de los sujetos con riesgo, con pre-
diabetes y con diabetes, considerando que la identificacin separada de cada uno
es necesaria slo por razones semnticas, acadmicas, prcticas o hasta legales,
sin olvidar que se trata de un mismo fenmeno inmerso en un concepto de conti-
nuidad.
En este contexto, respecto al diagnstico de diabetes se analizar en este cap-
tulo:
S Cmo identificar a los sujetos en riesgo de diabetes.

S Cules son los puntos de corte de GA, GP y HbA1c para diagnosticar predia-
betes y diabetes.
S Cules son las ventajas y las limitaciones de GA, GP y HbA1c.
Con tales datos se intentar responder a la pregunta: cundo empieza la diabe-

tes?
IDENTIFICACIN DE SUJETOS EN RIESGO
Ha habido varios intentos por identificar en la poblacin general a los sujetos en

riesgo incrementado de tener diabetes. Para ello se han propuesto pruebas de es-
crutinio que requieren alta especificidad, bajo costo, accesibilidad y sencillez. El
tema tiene al menos dos vertientes de inters que limitan su utilidad:
a. Podran servir para identificar a sujetos elegibles para formar cohortes de

riesgo como parte de estudios aleatorizados.
b. Podran servir para la aplicacin individual.15
El procedimiento ideal para estos fines no existe, aunque se han desarrollado ins-
trumentos que son escalas que conjuntan varios factores de riesgo. Un ejemplo
de ello es la escala denominada FINDRISC,16 publicada por primera vez en Fin-
landia en 2001 y que se ha sometido a diversas validaciones, principalmente en
Europa.17 El cuestionario consta de ocho preguntas (edad, ndice de masa corpo-
ral, permetro de cintura, actividad fsica, consumo de frutas y verduras, uso de
antihipertensivos, historia personal de hiperglucemia e historia familiar de diabe-
tes) cuya respuesta a cada pregunta tiene distinta puntuacin (la suma de todos
es de 0 a 21) y que se categorizan como de riesgo bajo (0 a 6), leve (7 a 11), mode-
rado (12 a 13), alto (14 a 20) y muy alto (> 20). El riesgo aproximado de desarro-
llar diabetes es de 1, 4, 15, 33 y 50%, respectivamente. En el apndice se muestran
los puntos de la escala, que puede ser consultada en lnea en la pgina web www.
idf.org/webdata/docs/findrisc_spanish.pdf.
Las ventajas de esta escala son:
a. Es econmica.
b. Es fcil de aplicar.
c. No requiere entrenamiento.
d. Puede autoaplicarse.
e. Es til tanto aplicada a la poblacin como individualmente.
f. Ha sido validada en distintos pases.1719
g. Se ha demostrado su utilidad al aplicarse en lnea.20
Las desventajas son:
a. No se ha validado en la poblacin mexicana.
b. Ha sido desarrollada en poblacin muy distinta a la latina.
c. Considera elementos en el cuestionario cuyos parmetros de normalidad
son muy distintos racialmente, como el permetro de cintura y el ndice de
masa corporal.
d. El mayor puntaje (3 a 5 puntos) se le concede a los antecedentes familiares,
por lo que, sumado a los puntos de otras preguntas, una alta proporcin de
la poblacin de Mxico podra quedar en riesgo moderado o alto.
Glumer y col. comprobaron que algunas escalas de escrutinio pueden ser tiles
en algunas poblaciones, aunque no en todas.21 Por su parte, la American Diabetes
Association (ADA) ha propuesto en forma consensuada que los individuos asin-
tomticos se sometan a pruebas para detectar diabetes si tienen al menos uno de
los factores de riesgo:
a. Inactividad.
b. Familiares en primer grado con diabetes.
c. Raza o etnia de riesgo (por ejemplo, los latinos).
d. Mujeres con historia de partos con productos macrosmicos.
e. Hipertensin superior a 140/90 mmHg.
f. HDL baja o triglicridos elevados.
g. Mujeres con ovarios poliqusticos.
h. Individuos con condiciones clnicas comnmente asociadas a resistencia a
la insulina (obesidad severa, acantosis)
i. Historia de enfermedad cardiovascular.
En ausencia de factores de riesgo se debe hacer pruebas de diabetes a todos los

sujetos mayores de 45 aos de edad y repetir la prueba al menos cada tres aos
a juicio del mdico.22 De aplicar en forma estricta ese criterio, en Mxico habra
que hacerle pruebas a toda la poblacin, excepto a una minora de no latinos que
tuvieran menos de 45 aos de edad.
PUNTOS DE CORTE PARA EL DIAGNSTICO

DE PREDIABETES Y DIABETES
Los procedimientos considerados para diagnosticar diabetes, as como las carac-

tersticas y los criterios de normalidad, se muestran en el cuadro 71. Hasta antes
de 1979 los criterios para establecer los puntos de corte se basaban en propuestas de
consensos; posteriormente ha habido una serie de consideraciones para tratar de
ubicar la mejor manera de definir por laboratorio las alteraciones en el metabolis-
mo de la glucosa.
Diabetes
En 1979, como resultado del anlisis del Grupo Nacional de Datos sobre Diabetes
(GNDD) en EUA, se propuso que el punto de corte de glucemia de ayuno fuera
de 140 mg/dL con base en la suposicin de que ste era un punto estimado por
arriba del cual la hiperglucemia era irreversible.23 Otro criterio era que la gluce-
mia a las 2 h y cualquier otro valor intermedio (30, 60, 90 min) despus de una
carga oral de glucosa de 75 g fuera w 200 mg/dL.
Este mismo grupo ubic en la categora de riesgo aumentado de desarrollar
diabetes a los sujetos con intolerancia a la glucosa; para ello era necesario tener
valores de glucosa en ayuno normales, un valor de 140 a 199 mg/dL a las 2 h des-
Cuadro 71. Procedimientos para el diagnstico de la diabetes*

Procedimiento Caractersticas Criterio de normalidad
Glucemia de Valor de glucosa en sangre medido en la < 100
ayuno (mg/dL) maana al menos 8 h despus de haber
tomado un alimento calrico
Glucemia pos- Valor de glucosa medido a las 2 h despus de < 140
carga (mg/dL) haber dado el primer trago de una carga de
glucosa anhidra de 75 g por va oral diluida
en 300 mL de agua y que debe ser consu-
mida en un lapso de 3 a 5 min
HbA1c (%) Medicin de la fraccin A1c de la hemoglobina < 5.7
en un laboratorio que use un mtodo certifi-
cado por el NGSP estandarizado con el
ensayo del DCCT (sangre venosa o capilar)
* Modificado de la propuesta del Comit de Expertos de la American Diabetes Association (ADA),
la International Diabetes Federation (IDF) y la European Association for the Study of Diabetes
(EASD).1 NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program; DCCT: Diabetes Control
and Complication Trial.
pus de una carga de 75 g por va oral, y al menos uno de los valores intermedios
(30, 60 o 90 min) debera ser w 200 mg/dL (cuadro 72). En 1980 la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) modific las guas para establecer la convenien-
cia de omitir los valores de los 30, 60 y 90 min, quedando slo las mediciones
basales y a los 120 min.24
En 1997 un comit internacional de expertos convocados por la ADA dio a co-
nocer sus conclusiones despus de revisar datos publicados sobre el tema, a fin
de establecer los criterios de diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus.
Adems de ofrecer aportaciones significativas sobre la clasificacin con bases
fisiopatolgicas, se propusieron criterios que modificaban los puntos de corte
para hacer diagnstico.25 El ms significativo fue la reduccin del punto de corte
de w 140 a w 126 mg/dL para considerar diabetes. Para establecer este punto se
Cuadro 72. Clasificacin de diabetes del Grupo Nacional

de Datos sobre Diabetes (NDDG) de 1979
Momento (min) de Normal Intolerancia Diabetes
medicin de glu- a la glucosa
cosa
Ayuno < 140 < 140 > 200 o > 140 en dos
30 ocasiones
60 < 200 Al menos Al menos
90 l > 200
un valor l > 200
un valor
120 < 140 140 a 199 > 200
Cuadro 73. Valores de diagnstico de las

alteraciones del metabolismo de la glucosa1
Criterio Nor- Prediabe- Diabetes
mal tes
GAA IG GAA + IG Sin Con
carga carga
GPA (mg/dL) < 100 100 a 125* < 100 100 a 125* < 126 w 126 w 92
GP 1 h (mg/dL) w 180
GP 2 HS h (mg/dL) < 140 < 140 140 a 199 140 a 199 w 200 w 153
GP azar (mg/dL) < 200 < 200 w 200
HbA1c (%) < 5.7 5.7 a 6.4 w 6.5 ?
* De acuerdo con la OMS el valor de esta categora es de 110 a 125 mg/dL. GAA: glucosa de ayuno
alterada; IG: intolerancia a la glucosa; DMG: diabetes mellitus gestacional; GPA: glucosa plasm-
tica de ayuno; GP: glucosa poscarga; HbA1c: hemoglobina glucosilada.
usaron por primera vez datos de la evidencia obtenida de la poblacin y en espe-

cial la informacin derivada del seguimiento de tres poblaciones: indios pima,
egipcios y datos estadounidenses de la Encuesta Nacional de Salud (NHA-
NES).2628 Se pudo observar que el riesgo de retinopata diabtica aumentaba cla-
ramente a partir del valor de glucemia de 126 mg/dL. Es interesante notar que
otras expresiones de dao por hiperglucemia, como neuropata y nefropata, no
se asociaron tan claramente a un punto de corte de glucemia.
En el cuadro 73 se observa el punto de corte para diagnosticar diabetes. En
una medicin de ayuno el valor w 126 mg/dL es considerado tanto por la ADA
como por la OMS. Por su parte, el valor de glucemia poscarga de glucosa w 200
mg/dL hace el diagnstico de diabetes independientemente del valor en ayuno.
Hasta 50% de los casos prevalentes de diabetes podran ser diagnosticados por
alguna de estas mediciones y algunos de ellos tener ya complicaciones. Dos mo-
mentos de la evolucin de la diabetes tienen un valor equivalente en trminos de

riesgo cardiovascular: la prediabetes y la diabetes de reciente inicio.29 La cues-
tin es hasta dnde el paciente y el propio mdico podran tener actitudes diferen-
tes en una condicin u otra, siendo que ambas requieren la misma intensidad de
intervencin.
El uso de la HbA1c ha sido uno de los puntos ms debatidos relativos al diag-
nstico de diabetes. Se trata de una medicin que, a diferencia de la glucemia, no
tiene variabilidad de un da a otro y evita el estar en ayuno o guardar cualquier
preparacin de la dieta previa, y tambin evita la complejidad y las molestias de
realizar una carga de glucosa. Estas ventajas tienen implicaciones para la identifi-
cacin temprana de casos de diabetes de una manera ms simple. La sensibilidad
y la especificidad para detectar retinopata prevalente son muy similares a las de
la glucemia, lo que ha permitido establecer un punto de corte w 6.5% usando la
misma argumentacin del dao expresado por retinopata que se ha usado para
la glucemia.
No obstante, algunos casos con HbA1c por debajo de 6.5% resultaron tener
diabetes cuando se sometieron a la prueba de carga de glucosa. Esto significa que
la medicin de HbA1c pierde hasta 33% de casos de diagnstico de diabetes com-
parado a la glucosa de ayuno.30 Algunos estudios muestran que al combinar glu-
cemia de ayuno o poscarga y HbA1c se puede incrementar la posibilidad de diag-
nosticar diabetes. Esto podra representar una ventaja en especial entre
individuos cuya sospecha de diabetes se basa en los factores de riesgo.3133 En
suma, la glucemia y la HbA1c ms bien parecen ser complementarias, y no dos
pruebas que deban ser analizadas para saber cul es la mejor. Ms adelante se
abordan las principales ventajas y desventajas de cada una de las pruebas.
Un hecho que resulta discordante es que el nivel de corte de HbA1c de 6.5%
corresponde a un valor de glucemia promedio de 140 mg/dL,34 y sera lgico pen-
sar que una persona con tal promedio de glucosa a lo largo de las 8 a 12 semanas
previas tuviera rangos de valores con seguridad superiores a los habituales para
el diagnstico.
Prediabetes
La diabetes es precedida por un largo periodo de alteraciones sin hiperglucemia

que se llama prediabetes. Los sujetos con prediabetes tienen riesgo incrementado
de padecer diabetes y tambin de complicaciones macrovasculares en forma in-
dependiente de su progresin a diabetes.8 El Comit de Expertos redefini las ca-
tegoras de riesgo y agreg el trmino glucosa de ayuno alterada (GAA) cuando
el valor de glucemia fuera de 110 a 125 mg/dL, ello como una condicin similar
a la intolerancia a la glucosa; ambas condiciones se engloban en el trmino pre-
diabetes. Los puntos de corte para prediabetes tambin se reconsideraron en esta
revisin y son parte del cuadro 73. En 2002 una revisin de los criterios acept
mover el punto de corte de la alteracin de glucosa en ayuno al rango de 100 a
125 mg/dL. La OMS adopt desde 1999 los criterios de la ADA con leves modifi-
caciones; sin embargo, el punto de corte para considerar GAA (w 110 mg/dL)
no ha sido modificado por la OMS.
Al igual que para el diagnstico de la diabetes, el valor de HbA1c se ha usado
para diagnosticar la prediabetes. La HbA1c tiene una sensibilidad y una especifi-
cidad idnticas o casi idnticas a la medicin de glucosa como predictor de retino-
pata prevalente.35 No obstante, valores por debajo de 6.5% de HbA1c han sido
diagnosticados como diabetes al realizar carga de glucosa, y establecer un rango
de HbA1c para prediabetes no ha sido fcil por la frecuente sobreposicin de pa-
cientes con diabetes que tienen HbA1c en el rango propuesto de 5.7 a 6.4%.1 A
diferencia del punto de corte para diabetes, el rango de HbA1c para considerar
prediabetes es hasta cierto punto arbitrario, ya que no existe evidencia uniforme
para su definicin. La pobre concordancia entre prediabetes detectada por
HbA1c, IG y GAA quiz obedezca a que identifican aspectos diferentes de la ho-
meostasis de la glucosa, ya que el anlisis de estas tres condiciones aisladas mos-
tr que el diagnstico slo con HbA1c ocurri en los pacientes con mayor ndice
de masa corporal y un perfil lipdico de mayor riesgo;36 sin embargo, se descono-
ce el significado real de esto.
Diversos estudios han concluido que la equivalencia de riesgo no es la misma
para las dos formas de prediabetes (GAA e IG). Vaccaro y col. encontraron que
el riesgo de progresin a diabetes de pacientes con GAA, IG o la combinacin
de ambas fue de 9.1, 32.5 y 44.4%, respectivamente, en un seguimiento de 11.5
aos.10 Por ello en el cuadro 73 se han considerado por separado estas tres condi-
ciones.
La prevalencia de prediabetes en distintas poblaciones oscila entre 8 y
20.3%28,3743 (cuadro 74), y es probable que pudiera ser mayor. Desde finales
de la dcada de 1990 se han acumulado evidencias de trabajos que en general han
demostrado que es posible prevenir la progresin a diabetes entre sujetos con alto
riesgo de reunir criterios de prediabetes. Destacan en primer lugar los cambios
en el estilo de vida, as como frmacos y recientemente la ciruga.44 Escapa al en-
foque de este captulo el detalle de dichos estudios, que pueden ser revisados en
el captulo de prevencin de la DM2.
En resumen, se est hablando de una condicin de alta prevalencia que reviste
un riesgo cardiovascular y de progresin a diabetes aumentado con evidencias
que apoyan la conveniencia de intervenir para modificar su evolucin, y que est
largamente presente antes de que el individuo alcance criterios de diabetes.
Cuadro 74. Prevalencia de GAA e IG en diferentes poblaciones

Poblacin Referencia Prevalencia IG con GAA
GAA IG GAA con IG
Europea 38 8.8 6.9 26.0 31.0
Australiana 39 8 5.7 24.5 31.3
Mauritius 43 13.8 4.2 19.4 44.4
Indios pima 40 10.7 1.9 18.9 56.8
Sueca 42 20.3 9.7 27.2 43.9
China 41 6.3 0.9 14.7 53
Americana 28 11 4.4 26.3 46.9
Coreana 37 20.1 2.7 13.4 53
Modificado de: AbdulGhani et al.31 GAA: glucosa de ayuno alterada; IG: intolerancia a la glucosa;
todos los valores corresponden a porcentaje.
Se estima que la mitad de las personas con diabetes no han sido diagnostica-
das45 y que en el momento del diagnstico 25% ya tienen algn grado de retinopa-
ta o microalbuminuria.26 Si el momento de diagnosticar la diabetes es cuando se
pueda identificar que se ha incrementado el riesgo de complicaciones, resulta evi-
dente que muchas personas que ya tienen ese riesgo son consideradas como sanas
o bien como portadoras de prediabetes, y quiz algunas pasen como sanas. Es al-
tamente probable que la diabetes ya est presente en un periodo cercano a siete
aos antes del diagnstico.46 Algunas complicaciones microvasculares y macro-
vasculares estn presentes en la etapa conocida como de prediabetes.47 Existen
diversas propuestas para adelantar la deteccin de diabetes a etapas ms tempra-
nas, lo que podra ser un mtodo que permita la identificacin potencial de casos
de retinopata, neuropata, microalbuminuria y riesgo elevado de enfermedad
macrovascular.4850
Condiciones especiales
Algunas enfermedades agudas causan alteraciones en el metabolismo de la glu-

cosa, lo cual hace difcil diagnosticar diabetes en tales condiciones. Por ejemplo,
los pacientes con sndromes coronarios agudos con riesgo alto de diabetes mues-
tran una pobre correlacin entre los resultados de la carga de glucosa realizada
en hospital y una vez que han egresado.51 En estos casos la HbA1c que refleja ni-
veles de hiperglucemia de los dos a tres meses precedentes ha resultado ser ms
prctica en tales condiciones.52 La HbA1c medida en la sala de emergencia se co-
rrelacion muy bien con la glucemia de ayuno y la HbA1c tomadas despus del
egreso.53 Esto la convierte en una prueba de utilidad indudable en pacientes no
diagnosticados previamente con diabetes, en situaciones de emergencia.
La diabetes mellitus gestacional (DMG) ha pasado por distintas etapas para
definir puntos de corte de diagnstico. Recientemente se han dado a conocer los
resultados de un estudio prospectivo, observacional, multicntrico cegado deno-
minado Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO),54,55 cuyo
principal objetivo era revisar los probables puntos de corte nuevos de acuerdo
con los resultados del embarazo: macrosoma, cesrea, hipoglucemia neonatal
clnica y elevacin de pptido C en sangre del cordn. De ese trabajo se despren-
den las actuales recomendaciones de la ADA, que se describen en el cuadro 73.
La validacin de estos nuevos lineamientos y su repercusin en el nmero de ca-
sos de DMG detectados es actualmente motivo de diversos anlisis, pero hasta
ahora no existe suficiente contexto y los criterios mencionados no han sido acep-
tados universalmente.3 La HbA1c no es usada para el diagnstico de diabetes ges-
tacional debido a que en la condicin de embarazo existen variaciones importan-
tes en su medicin.
Ventajas y limitaciones de GA, GP y HbA1c

Es evidente que si existen varias pruebas para el diagnstico de diabetes ello se
debe en parte a que ninguna es totalmente vlida por s sola. La GA de ayuno tiene
la ventaja de medir el principal indicador subrogado de la diabetes; su clara rela-
cin con el riesgo de retinopata es una prueba accesible en casi cualquier parte
del mundo, y sus principales desventajas son la necesidad de ayuno, la influencia
de condiciones agudas y la variabilidad da a da.
La GP tiene la ventaja de ser la nica prueba que detecta diabetes en pacientes
con glucemia de ayuno dudosa; es fcilmente medible y tiene una buena concor-
dancia con las evidencias de dao, en especial retinopata. En contraparte, existe
la desventaja de su amplia variacin da a da y la prueba de glucosa tiene incon-
venientes para el sujeto en estudio, como el sabor desagradable de la carga, la in-
gesta incompleta de la glucosa y que la preparacin requerida antes de la prueba
debe tener un horario habitualmente en la maana, pues requiere al menos 2 h
para completarse.
La HbA1c tiene la principal ventaja de ser una prueba que no requiere ayuno,
puede hacerse en cualquier momento, muestra escasa variabilidad, se correla-
Cuadro 75. Efecto de varias condiciones en el nivel de HbA1c

Efecto*
Vida media eritrocitaria anormal
Hemoglobinopatas; por ejemplo, talasemia, hemoglobina S
Anormalidades de eritrocitos; por ejemplo, esferocitosis
Prdida aguda de sangre; reticulocitosis
La deficiencia de hierro puede aumentar la HbA1c debido a un
incremento en la vida media de los eritrocitos
Variacin normal de la vida media de los eritrocitos Variable
Artefactos relacionados con el ensayo
Hemoglobina carbamilada (p. ej., falla renal)

Hemoglobina acetilada (p. ej., AspirinaR)
Hemoglobina F elevada
Hemoglobinas S, G, D, C y E
Varias
Vitaminas E y C
Hipertrigliceridemia e hiperbilirrubinemia
Pacientes en tratamiento antirretroviral (baja Hb y HbA1c)
HbA1c incrementa con la edad hasta en 0.4% 0.4%
Diferencias tnicas (p. ej., latinos y afrocaribeos) 0.4%
HbA1c es 0.5% menor en el embarazo 0.5%
La enfermedad heptica crnica reduce la HbA1c
La glucosilacin rpida y lenta est ms estrechamente correlacionada en gemelos homocigotos
que en dicigotos
Modificado de: Malkani et al. * El efecto puede ser variable.
Cuadro 76. Comparacin del procedimiento de glucemia y HbA1c

Glucosa HbA1c
Preparacin del paciente Requerimientos estrictos si la Ninguna
antes de obtener muestra prueba es con propsitos
de sangre de diagnstico
Procesamiento de la muestra Requisitos estrictos para un Se deben evitar temperaturas
procesamiento rpido, > 23 _C por ms de 12 h,
separacin y almacena- de otra manera, mantener
miento de plasma o suero a 4 _C por una semana
al menos a 4 _C
Medicin Disponible ampliamente No disponible en todos lados
Estandarizacin Estandarizado con mtodos Estandarizado con mtodos
de referencia de referencia
Calibracin rutinaria Adecuada Adecuada
Enfermedades que interfieren Patologas severas pueden Patologas severas pueden
aumentar la concentracin acortar la vida media de los
de glucosa eritrocitos y producir arte-
factos que reducen los
valores de HbA1c
Hemoglobinopatas Pocos problemas a menos Puede interferir con la medi-
que se trate de pacientes cin (algunas tcnicas)
con patologas asociadas
Tratamiento de hemoglobino- No hay problema La mayora de los ensayos no
patas se afectan
Accesibilidad Accesible en la mayora de Inaccesible en la mayora de
los pases de ingresos los pases de ingresos
bajos o medios bajos o medios
Modificado de: Abbreviated Report of a WHO Consultation 2010.
ciona bien con el dao por hiperglucemia (retinopata) y es progresivamente ms

accesible, a tal grado que se la ha considerado para el diagnstico debido a que
la mayora de los laboratorios en distintos pases han certificado su metodologa
de acuerdo con los referentes propuestos por la OMS.35 Como desventajas se ha
mencionado que su valor se afecta ante diversas patologas (cuadro 75) y se ha
demostrado que hasta 33% de los casos de diabetes confirmados con carga de glu-
cosa se pierden al usar HbA1c. La tcnica debe ser estandarizada de acuerdo con
los referentes propuestos por el National Glycohemoglobin Standardization Pro-
gram (NGSP), que se estableci despus de terminado el estudio DCCT en pa-
cientes con diabetes tipo 1. El proceso de estandarizacin es muy diferente en
cada regin. En el cuadro 76 se muestran algunos aspectos contrastantes entre
la medicin de glucemia y de HbA1c. La OMS ha propuesto que la HbA1c se use
para el diagnstico suponiendo que se cuente con un estudio de la suficiente cali-
dad y debidamente estandarizado. Sin embargo, a diferencia de la posicin de la
ADA junto con la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD),22
este requisito no se cumple internacionalmente en forma uniforme. En Mxico
el proceso de estandarizacin del procedimiento para medir HbA1c no ha sido es-

tandarizado en forma general, por lo que su utilidad para el diagnstico sigue te-
niendo severos cuestionamientos y por el momento debe ser limitado.
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CIP: UBA/nombre investigador:
Cuestionario Findrisc (Proyecto DEPLANCAT, Fundacin Jordi Gol i Gurina)

Cuestionario diseado por el Dr. Jaako Tuomilehto, Department of Public Health, Uni-
versity of Helsinki and Jaana Lindstrom MFS National Public Health Institute Finland.
Cuestionario publicado por The Finnish Diabetes Association.
Elija la opcin correcta y sume los puntos obtenidos:

1. Edad: Fecha (d/m/a, p. ej., 101005)
Menos de 45 aos (0 p.)
45 a 54 aos (2 p.) d d mm a a
55 a 64 aos (3 p.)
Ms de 64 aos (4 p.)
2. ndice de masa corporal: Puntuacin test
(Calcule su ndice, segn el apartado al final del test)
Menor de 25 kg/m2 (0 p.)
Entre 25 y 30 kg/m2 (1 p.)
Mayor de 30 kg/m2 (3 p.)
3. Permetro de cintura medido por debajo de las costillas (normalmente a nivel del
ombligo):
Hombres Mujeres
Menos de 94 cm Menos de 80 cm (0 p.)
Entre 94 y 102 cm Entre 80 y 88 cm (3 p.)
Ms de 102 cm Ms de 88 cm (4 p.)
4. Realiza habitualmente al menos 30 minutos de actividad fsica, en el trabajo
y/o en el tiempo libre?:
S (0 p.)
No (2 p.)
5. Con qu frecuencia come verduras o fruta?:
Cada da (0 p.)
No diaria (1 p.)
6. Toma regularmente medicacin para la presin?
No (0 p.)
S (1 p.)
7. Le han encontrado alguna vez valores de glucosa (azcar) altos (p. ej., en un
control mdico, durante una enfermedad, durante el embarazo)?:
No (0 p.)
S (5 p.)
8. Alguno de sus familiares directos u otros parientes han sido diagnosticados con
diabetes (tipo 1 o tipo 2)?:
No (0 p.)
S: abuelos, ta, to, primo hermano (no padres, hermanos o hijos) (3 p.)
S: padres, hermanos o hijos (5 p.)
Apndice. Escala de riesgo de diabetes (FINDRISC).

8
Papel de las vitaminas B en el
tratamiento de la neuropata diabtica.
Aspectos fisiopatolgicos
INTRODUCCIN
La primera combinacin fija de las vitaminas B1, B6 y B12 se lanz en Alemania

en 1962. Hoy, a ms de medio siglo de distancia, hay evidencia tanto experimen-
tal como clnica que sustenta su efecto analgsico, en especial en el dolor de tipo
neuroptico.
Se ha demostrado que las vitaminas del complejo B, adems de su importancia
en nutricin, transporte axonal, excitabilidad neuronal y sntesis de neurotrans-
misores, son de utilidad clnica en algunas condiciones dolorosas como neuritis,
lumbago, citica, sndromes vertebrales lumbares dolorosos, cefalea crnica,
neuralgia del trigmino, dolor crnico relacionado con polineuropata diabtica
y artritis reumatoide.1
Las vitaminas B1, B6 y B12 (tiamina, piridoxina y cianocobalamina, respectiva-

mente) pueden reducir de manera significativa tanto la intensidad del dolor neu-
roptico como su duracin. Por otro lado, se ha observado clnicamente la ausen-
cia de efectos txicos de la administracin de vitaminas B solas o combinadas,
en dosis orales de hasta 5 000 mg/kg de peso.
Algunos estudios han dado sustento a los posibles mecanismos de accin de
la analgesia producto de la administracin de las vitaminas B.2 Los efectos gene-
rales de las vitaminas del complejo B sobre la conduccin axonal pueden contri-
buir a producir analgesia inmediata:
139
1. La vitamina B1 puede ejercer un importante papel biofisiolgico tanto en

la conduccin como en la excitabilidad nerviosa.
2. La vitamina B12 puede bloquear selectivamente la conduccin de los ner-
vios sensitivos.
3. La inhibicin prolongada del dolor puede deberse a las potenciales interac-
ciones de las vitaminas B con receptores tanto intraespinales como supraes-
pinales en distintos sistemas mediante opiceos endgenos liberados tni-
camente y neurotransmisores inhibitorios no opioides (serotoninrgicos y
cido gammaaminobutrico (GABA).
Algunos estudios han indicado que la piridoxina sola o combinada con otras vita-
minas del complejo B aumenta tanto la sntesis como la secrecin de serotonina
y de GABA en varias reas del cerebro. Por otro lado, las vitaminas B producen
disminucin de la respuesta al estmulo nociceptivo de las neuronas del tlamo.
Adems, el efecto antinociceptivo de las vitaminas B se asocia con una elevacin
del control inhibitorio aferente de las neuronas nociceptivas de la mdula espinal.
La piridoxina induce inhibicin de la hiperalgesia mediante la alteracin tanto
de los niveles intracelulares de glutamato como de los canales de calcio de la su-
perficie celular, ambos de importancia en la neurotransmisin.
Hay, sin duda, una relacin entre la deficiencia de cobalamina y ciertas altera-
ciones neuropsiquitricas, medidas por mtodos clnicos, metablicos y electro-
fisiolgicos: neuropata tanto perifrica como central, alteracin de la funcin
cognoscitiva y demencia.3
Se han estudiado los efectos de la vitamina B1 sobre la excitabilidad neuronal
y las corrientes de sodio.4 La tiamina disminuye de manera significativa la hiper-
excitabilidad neuronal, suprime la hiperalgesia trmica y revierte parcialmente
las alteraciones en las corrientes de sodio inducidas por lesin, lo cual apoya el
uso de vitaminas B para el tratamiento de condiciones neuropticas dolorosas
despus de lesin, inflamacin, degeneracin y otras alteraciones del sistema
nervioso humano.
Otros estudios recientes han implicado a procesos dependientes de la vitamina
B1 en estrs oxidativo, procesamiento de protenas, funcin peroxisomal y expre-
sin de genes. Todos ellos son importantes despus de una lesin nerviosa, y pue-
den tanto alterar diversos tipos de neuronas como disparar una variedad de cam-
bios en la expresin de genes que afectan a varias protenas, incluyendo canales
inicos, receptores y otras protenas de membrana. Independientemente del dolor
resultado de la deficiencia vitamnica, las vitaminas B1, B6 y B12 tienen un efecto
analgsico, en particular cuando se administran las tres en combinacin.5 Este
efecto se atribuye, entre otros mecanismos, a elevacin de la disponibilidad o de
la efectividad tanto de la noradrenalina como de la serotonina, que actan como
inhibidores de la trasmisin del sistema nociceptivo.
Papel de las vitaminas B en el tratamiento de la neuropata... 141
Los datos clnicos en la mayora de los casos no cubren los estndares actuales
de evaluacin (aleatorizacin y doble cegamiento). Sin embargo, parece que altas
dosis de vitaminas B1, B6 y B12, administradas ya sea por separado o combinadas,
pueden aliviar el dolor agudo y potenciar la analgesia causada por no opioides,
como antiinflamatorios no esteroideos y metamizol (dipirona). Se observan efec-
tos teraputicos tanto en el dolor neuroptico como en el de origen musculosque-
ltico.
Es importante hacer notar que las vitaminas del complejo B han mostrado au-
mentar el efecto benfico del diclofenaco en la lumbalgia aguda, de tal forma que
se reducen la duracin del tratamiento, la dosis diaria de diclofenaco o ambas a
la vez.6
DOLOR NEUROPTICO RELACIONADO

CON LA NEUROPATA DIABTICA
Varios sistemas enzimticos esenciales para el metabolismo cerebral de la gluco-

sa dependen de la tiamina: complejos mitocondriales de las deshidrogenasas tan-
to de piruvato como de acetoglutarato y transquetolasa citoplasmtica.7
Estas tres enzimas usan como cofactor el pirofosfato de tiamina (TPP, por sus
siglas en ingls), que contribuye con 80% del total de tiamina presente en los teji-
dos nerviosos. En la literatura la mayor parte de las acciones de la tiamina descri-
tas en los tejidos nerviosos se limitan a aquellos aspectos metablicos que mues-
tran la funcin coenzimtica de la vitamina.
Recientemente se han reportado varios mecanismos bsicos subyacentes tanto
en la apoptosis como en la neurodegeneracin inducidas por la deficiencia de tia-
mina, que incluyen:
a. Compromiso de la produccin de energa y acidosis lctica.

b. Niveles excesivos de radicales libres y estrs oxidativo.
c. Cambios en la microgla que inician la neurodegeneracin.
d. Alteracin de la conductancia del voltaje dependiente de potasio a travs
de la membrana.
e. Ruptura de la membrana celular.
f. Apoptosis mediada por la caspasa mitocondrial 3.
g. Translocacin hacia el ncleo de fragmentos terminales de la protena C,
precursores de amiloide.
En apariencia la mayora de estos mecanismos son efectos mediados por la defi-

ciencia de tiamina en la membrana.
La sobreproduccin de especies reactivas de oxgeno (ROS, por sus siglas en

ingls) que surge de la cadena mitocondrial de trasporte de electrones resulta en
estrs oxidativo, que daa diferentes estructuras celulares, incluyendo membra-
nas, lpidos, protenas y DNA. De hecho, las enfermedades por priones o encefa-
lopatas espongiformes trasmisibles estn conectadas con una prdida congnita
y dramtica de protenas de defensa antioxidante en el cerebro, y la tiamina puede
actuar como un recolector (scavenger) de radicales libres.
La diabetes mellitus es otra enfermedad metablica relacionada tanto con la
tiamina como con el estrs oxidativo. Las complicaciones de la diabetes mellitus
estn parcialmente mediadas por la formacin aumentada de ROS, parecida a la
observada cuando hay deficiencia de tiamina, y el reemplazo de vitamina B1 ali-
via el estrs oxidativo cerebral inducido por diabetes mellitus; previene el dao
del DNA inducido por estrs oxidativo y corrige la replicacin defectuosa de c-
lulas endoteliales de vena umbilical humana cultivadas en alta glucosa.
Se ha encontrado que la tiamina contrarresta el efecto de la glucosa sobre las
clulas endoteliales. La suplementacin con tiamina puede resultar protectora en
pacientes tanto diabticos como resistentes a la insulina al inhibir la proliferacin
acelerada de clulas musculares lisas vasculares inducida tanto por glucosa como
por insulina.8
En la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) la tiamina previene la disfuncin endote-
lial tanto microvascular como macrovascular y el estrs oxidativo que acompaa
a dicha disfuncin. En las clulas vasculares en cultivo la tiamina corrige el au-
mento de la apoptosis debida a hiperglucemia.
Estas observaciones sugieren que el dao oxidativo es crtico en la patognesis
de la deficiencia de tiamina.
La produccin elevada de radicales libres relacionada con la deficiencia de tia-
mina inicia el dao de la membrana celular, incluyendo lipoperoxidacin, altera-
cin de los canales inicos neuronales y cambios tanto en transportadores como
en la microgla.
En los pacientes con diabetes mellitus hay mltiples etiologas que contribu-
yen a los diversos sndromes neuropticos observados.9 La hiperglucemia clara-
mente ejerce un papel clave en el desarrollo y la progresin de la neuropata dia-
btica, as como en otras complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus.
Las vas que bsicamente se relacionan con el metabolismo son:
a. Flujo de la glucosa a travs de la va de los polioles.

b. Va de la hexosamina.
c. Activacin excesiva/inapropiada de las isoformas de la proteincinasa C
(PKC, por sus siglas en ingls).
d. Acumulacin de productos finales de la glucosilacin avanzada (AGE, por
sus siglas en ingls).
Mientras que cada va por s sola puede lesionar, colectivamente causan un desba-
lance del estado redox mitocondrial de las clulas, que a su vez lleva a formacin
excesiva de ROS.
El aumento de estrs oxidativo dentro de las clulas lleva a activacin de la va
de la poli(ADPribosa)polimerasa (PARP, por sus siglas en ingls), que regula
la expresin de genes involucrados en la promocin tanto de reacciones inflama-
torias como de disfuncin neuronal.
Se piensa que la neuropata diabtica ocurre por ambos daos: el inducido en
las clulas nerviosas por la hiperglucemia per se y el causado por la isquemia neu-
ronal debida a la disminucin del flujo neurovascular inducido por la hipergluce-
mia.
La neuropata es la ms comn de las complicaciones secundarias asociadas
a la diabetes mellitus y de algunas otras formas de alteracin de los nervios.10
En la neuropata diabtica se espera que en hasta la mitad de los pacientes dia-
bticos se desarrollen enlentecimiento de la velocidad de conduccin, dolor, pr-
dida de la sensibilidad y degeneracin de la fibra.
Ha habido reportes ocasionales de que las vitaminas B pueden aliviar algunos
de los sntomas de la neuropata diabtica.
En pacientes diabticos el tratamiento con tiamina y piridoxina disminuye
tanto el dolor como el adormecimiento y otras parestesias, mientras que los deri-
vados de la cobalamina muestran cierta eficacia contra varios sntomas de la neu-
ropata diabtica.
Tambin se han notado efectos positivos al usar combinaciones de vitaminas
B. Es notable que todas las vitaminas B individuales muestren un efecto antialo-
dnico despus de una semana de tratamiento, aunque ninguna es tan efectiva ais-
lada como la combinacin de ellas. De esta forma, el efecto de la combinacin
incluye contribuciones derivadas de todos y cada uno de sus componentes. En
otros modelos de dolor neuroptico la vitamina B12 ha mostrado potenciar la efi-
cacia de las vitaminas B1 y B6. Las vitaminas B ejercen un papel en la regenera-

cin, el transporte y la conduccin axonales y en la sntesis de neurotransmisores,
y cualquiera de estas propiedades puede contribuir a la proteccin de la funcin
nerviosa en la diabetes.
Ha surgido evidencia de que la diabetes mellitus puede inducir deficiencia de
vitamina B, y es plausible que su suplementacin pueda constituir el reemplazo
de dicha deficiencia.
En pacientes diabticos hay reportes de niveles plasmticos disminuidos de vi-
taminas B1, B6 o B12, de vitaminas B1 y B6, de vitaminas B1 y B12, de vitaminas
B6 y B12 o de las tres juntas. Los niveles plasmticos disminuidos de vitaminas
B pueden resultar ya sea de un aumento de la depuracin renal o de la alteracin
de la reabsorcin renal, y pueden contribuir a las complicaciones diabticas. En
las personas con diabetes mellitus esta rpida depuracin de las vitaminas B pue-
de tambin prevenir la acumulacin a niveles txicos, permitiendo usar dosis

teraputicas relativamente altas de los suplementos.
Dado que la combinacin de vitaminas B disminuye la alodinia, la hiperalge-
sia y el enlentecimiento de la velocidad de conduccin nerviosa, el uso de dicha
combinacin podra llegar a ser un abordaje potencialmente seguro y barato para
el tratamiento a largo plazo de la neuropata diabtica.10
Tiamina/vitamina B1
La tiamina activa la transquetolasa, una enzima que convierte la fructosa6 fos-

fato en pentosa5 fosfato. La reduccin de fructosa6 fosfato disminuye el flujo
tanto a travs de la va de la hexosamina como a travs de las vas de los productos
finales de la glucosilacin avanzada y del diacilglicerolproteincinasa C.
La va de sealizacin del cGMP puede estar involucrada en la analgesia indu-
cida por vitaminas B. Se sabe que las vitaminas del complejo B pueden potencial-
mente activar la guanilil ciclasa soluble (sGC, por sus siglas en ingls) y aumentar
la sntesis del monofosfato cclico de guanosina (cGMP). El cGMP ejerce una
actividad antinociceptiva durante el proceso nociceptivo. Las vitaminas B pue-
den producir antinocicepcin a travs de la activacin del cGMP mediada por
GC.
El aumento del flujo lejos de la va de la hexosamina, hacia la va de la pento-
sa5 fosfato, puede ofrecer un beneficio adicional que consiste en el aumento de
la capacidad redox. Uno de los productos de la va de la pentosa fosfato es
NADPH, un reactante principal en la formacin del antioxidante glutatin. Ya
que en la va de los polioles hay deplecin de NADPH, la tiamina mantiene la
especulativa posibilidad de tambin disminuir los efectos de esta va. En modelos
animales la tiamina ha inhibido estas vas con xito, previniendo la retinopata
diabtica. En humanos la tiamina, junto con vitaminas B6 y B12, ha mostrado me-
jorar tanto el dolor como la velocidad de conduccin nerviosa asociados con neu-
ropata diabtica.
ESTUDIOS CLNICOS DE VITAMINAS DEL

COMPLEJO B EN DOLOR NEUROPTICO
SECUNDARIO A NEUROPATA DIABTICA
Se investig la utilidad de la metilcobalamina oral comparada con placebo en pa-

cientes con neuropata diabtica.11 Los pacientes (n = 42) se dividieron en dos
grupos de 21 enfermos cada uno. Se evaluaron los siguientes sntomas: adormeci-
miento, dolor, calambres, debilidad e impotencia. Asimismo, los signos registra-

dos fueron reflejos tendinosos profundos, evaluacin de la sensibilidad, discrimi-
nacin entre dos puntos y reflejo bulbocavernoso.
Por otro lado, las investigaciones electrofisiolgicas incluyeron velocidad de
conduccin motora mxima, latencia motora distal, velocidad de conduccin
sensitiva mxima, potenciales evocados visuales y respuesta somatosensitiva.
Los autores concluyen que la metilcobalamina es un medicamento til en la
neuropata diabtica para aliviar sntomas como dolor y calambres; asimismo,
que con su uso mejora la sensibilidad, ya que este alivio observado tanto en snto-
mas como en signos se comprueba por la mejora en la velocidad de conduccin
y el retorno de la sensibilidad a nivel del nervio sural.
El objetivo de un estudio aleatorizado y doble ciego12 fue analizar el efecto de
la metilcobalamina comparada con placebo tanto en la sintomatologa como en
los estudios electrodiagnsticos en pacientes con neuropata diabtica estableci-
da. Los pacientes (n = 50) se clasificaron con buen control de la diabetes mellitus,
con una hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 5.5 a 8% en los seis meses previos,
y continuaron con el mismo rgimen antidiabtico durante todo el estudio.
Los resultados mostraron una mejora significativa de los sntomas tanto so-
mticos como autonmicos en el grupo activo (p = 0.003 para los sntomas som-
ticos y p = 0.01 para los autonmicos). Tambin hubo mejora de los signos en
el grupo activo, con un valor de p de 0.05. Los pacientes toleraron la metilcobala-
mina y no hubo efectos colaterales. En conclusin, la vitamina B12 mostr efica-
cia en el tratamiento de la neuropata diabtica y puede usarse para mejorar la sin-
tomatologa resistente al tratamiento.
Se estudi13 el efecto de la prostaglandina E1 (PgE1) en neuropata diabtica
perifrica tanto mediante la evaluacin subjetiva de los sntomas como la sensibi-
lidad a la vibracin usando un vibrmetro (SMV5). Se dividi a los pacientes
(n = 38) en tres grupos: el grupo A no recibi medicamento (control), el grupo
B se trat con 1 500 mg/da de metilvitamina B12 (VB12) oral durante cuatro se-
manas, y el grupo C recibi 1.2 mg/kg/da de PgE durante cuatro semanas.
Hubo una cercana relacin entre las puntuaciones de los sntomas y el umbral
a la vibracin (UV). El efecto de PgE1 tanto en los sntomas como en el UV se
compar con el observado en los grupos A y B. Los pacientes que recibieron
PgE1 mostraron una mejora significativa tanto del dolor como de la hiperestesia,
comparados con los pacientes de los grupos A y B. Respecto al adormecimiento,
mostraron una mejora significativa comparados con el grupo A.
Durante el periodo de estudio no hubo cambio significativo en el UV en los
grupos A y B, mientras que en el grupo C el UV mejor significativamente tanto
a nivel de la apfisis estiloides (p < 0.05) como del maleolo medial (p < 0.001).
Los resultados confirman que PgE1 mejora significativamente ambos sntomas
y UV, lo que indica que puede ser til en neuropata diabtica.
En otro estudio doble ciego, aleatorizado y controlado14 se evalu la efectivi-

dad del tratamiento con la combinacin de benfotiamina ms vitaminas B6/B12
en parmetros objetivos de neuropata, durante un periodo de 12 semanas en 24
pacientes diabticos con polineuropata.
Los resultados mostraron tanto una mejora significativa (p = 0.006) de la ve-
locidad de conduccin nerviosa en el nervio peroneo como una tendencia estads-
tica hacia mejora del umbral de la percepcin a la vibracin. La observacin a
largo plazo de nueve pacientes durante un periodo de nueve meses apoya los re-
sultados. No se vieron efectos adversos especficos durante la terapia. Estos re-
sultados, la observacin a largo plazo y otros reportes en la literatura apoyan el
argumento de que las vitaminas neurotrpicas B combinadas representan un pun-
to de partida para el tratamiento de la polineuropata diabtica.
Se determin la respuesta clnica a dosis teraputicas de dos vitaminas B en
pacientes diabticos con neuropata perifrica sintomtica.15 De 200 pacientes
consecutivos, 100 se asignaron aleatoriamente a tratamiento con ambas vitami-
nas:
S Grupo A: tiamina (25 mg/da) y piridoxina (50 mg/da).
S Grupo B: tratamiento con una tableta idntica que contena 1 mg/da de
cada una, tiamina y piridoxina.
El dolor, el adormecimiento, las parestesias y las alteraciones de la sensibilidad
se clasificaron como ausente, leve, moderado o severo tanto en los tobillos como
en las piernas. Tambin se determinaron los niveles sanguneos de la tiamina me-
diante fluorimetra por HPLC.
Cuatro semanas despus de iniciado el tratamiento en el grupo A los grados
de dolor, adormecimiento y parestesias fueron menores que los de la primera visi-
ta en 88.9, 82.5 y 89.7%, respectivamente, comparados con 11.1, 40.5 y 39.4, res-
pectivamente, del grupo B. La severidad de los signos de neuropata perifrica
disminuy en 48.9% de los pacientes en el grupo A, comparada con 11.4% del
grupo B. Los niveles promedio de tiamina en sangre total pretratamiento dismi-
nuyeron conforme aumentaba la severidad de los sntomas: leve, 64.2 mg/L; mo-
derada, 57.7 mg/L, y severa, 52.2 mg/L; el anlisis de varianza fue p = 0.03.
Se incluy a 45 pacientes con diabetes mellitus y polineuropata perifrica do-
lorosa en un estudio observacional16 de tres meses, de asignacin aleatoria y gru-
pos paralelos, para comparar la eficacia teraputica de tabletas con 50 mg de ben-
fotiamina y 0.25 mg de cianocobalamina con el tratamiento convencional con
complejo B.
En el grupo 1 se aleatoriz a 30 pacientes para que recibieran dos tabletas al
da por tres semanas, seguidas de una tableta tres veces al da, durante nueve se-
manas. En el grupo 2, 15 pacientes recibieron dos tabletas tres veces al da duran-
te todo el periodo de estudio.
La eficacia se evalu mediante las diferencias tanto en la severidad del dolor

como en la percepcin de la vibracin usando un biotensimetro RydelSeiffer,
basalmente y al final del estudio.
En todos los pacientes tratados con el medicamento de prueba se alcanz alivio
estadsticamente significativo de ambos dolores neuropticos, tanto promedio
como pico. Mejoraron dramticamente los umbrales de percepcin de la vibra-
cin, con un promedio de 1.56 medido en la escala del biotensimetro (t = 3.24,
p < 0.01). No se observaron reacciones adversas durante la administracin de la
medicacin.
Los resultados subrayan la importancia del tratamiento con vitaminas del
complejo B como un elemento indispensable en el rgimen teraputico de los pa-
cientes con polineuropata diabtica dolorosa.
En un estudio clnico17 se incluy a 14 pacientes con DM2 y polineuropata
diabtica que fueron tratados durante seis semanas con vitaminas B1 y B6.
Despus del periodo de tratamiento disminuy la intensidad del dolor en la
escala visual anloga (EVA) de 8.2 a 2.3. Adems, se acortaron de manera signifi-
cativa los periodos de latencia de los potenciales evocados simpticos tanto en
brazos como en piernas. Se encontr una clara tendencia al aumento de la veloci-
dad de conduccin de los nervios motores. Tambin mejoraron muchsimo los
ndices de sensibilidad vibratoria y las pruebas cardiovasculares que caracterizan
el control parasimptico de la frecuencia cardiaca. El tratamiento result en una
mejora de la condicin en 93% de los casos.
La efectividad teraputica de la combinacin benfotiamina/vitamina B, admi-
nistrada en dosis altas (4 x 2 cpsulas al da, 320 mg de benfotiamina al da) o
dosis medias (3 x 1 cpsulas al da) se compar con la monoterapia de benfotia-
mina (3 x 1 tabletas al da, 50 mg de benfotiamina al da) en pacientes diabticos
que sufran de neuropata diabtica perifrica dolorosa. En un estudio clnico,
abierto, de seis semanas de duracin,18 36 pacientes (de entre 40 y 70 aos de
edad) en control metablico aceptable (HbA1c < 8.0%) se asignaron al azar a tres
grupos de 12 participantes cada uno.
La neuropata se evalu mediante tres parmetros:
1. La sensacin de dolor, evaluada mediante la EVA modificada de McGill.
2. La percepcin de la vibracin, medida mediante un diapasn usando el
mtodo de RiedelSeyfert.
3. El umbral actual de percepcin (UAP) en el nervio peroneo en tres diferen-
tes frecuencias (5 250 y 2 000 Hz).
Se registraron estos parmetros al inicio, a las tres y seis semanas de tratamiento
y al final del estudio.
Se observ un efecto teraputico benfico en el status de la neuropata en los
tres grupos durante el estudio, y desde la tercera semana de tratamiento apareci
una mejora significativa en la mayora de los parmetros estudiados (p < 0.01).

El cambio ms importante ocurri en el grupo de pacientes que recibieron las do-
sis altas (p < 0.01 y 0.05, respectivamente), comparados con los otros grupos. No
cambi el control metablico durante el estudio. Se concluye que la benfotiamina
es ms efectiva en altas dosis, aunque es efectiva incluso en pequeas dosis dia-
rias, ya sea en combinacin o en monoterapia.
Con el objetivo de investigar el efecto de la mecobalamina en la neuropata
diabtica se incluy a 108 pacientes con DM2 en un estudio clnico aleatorizado
y controlado.19 Durante cuatro semanas se trataron 62 casos con 500 mg IM de
mecobalamina tres veces a la semanas, seguidos de 500 mg VO tres veces al da
durante otras ocho semanas.
Sirvieron como controles 46 casos con vitamina B12 en el mismo esquema de
administracin.
Despus de 12 semanas de tratamiento en el grupo de la mecobalamina tanto
el dolor espontneo (73%) como el adormecimiento de miembros plvicos (75%)
mejoraron mucho ms que en el grupo control (36 y 45%, respectivamente).
Tambin mostraron mejor respuesta la hipoestesia (55 vs. 25%), las sensaciones
de quemadura (52 vs. 18%) y de frialdad (59 vs. 30%), la resequedad bucal (53
vs. 19%) y la disuria (63 vs. 20%). La mecobalamina tambin benefici en cierta
medida tanto la reflexin nerviosa como la velocidad de conduccin. No se en-
contraron efectos colaterales evidentes. As, la mecobalamina puede usarse
como un agente seguro en el tratamiento de la neuropata diabtica.
Otro estudio clnico20 incluy a 192 pacientes diabticos en hemodilisis (HD)
con polineuropata diabtica que se trataron durante seis meses con vitamina B12.
Despus del periodo de tratamiento disminuyeron tanto el dolor como las pares-
tesias, y tambin mejoraron de manera significativa las velocidades de conduc-
cin nerviosa. No hubo efectos adversos a pesar de que las concentraciones sri-
cas de vitamina B12 fueron ultraelevadas durante el tratamiento, debido a falta de
excrecin urinaria. Los autores concluyen que el tratamiento con vitamina B12 es
seguro y una terapia potencialmente benfica para la neuropata en pacientes en
HD crnica.
El objetivo de un estudio clnico piloto, aleatorizado, controlado con placebo,
doble ciego, efectuado en dos centros y que incluy a 40 pacientes diabticos con
polineuropata diabtica,21 fue evaluar la eficacia de la vitamina B1. Se observ
una mejora estadsticamente significativa de la neuropata (p = 0.0287) en el gru-
po que recibi el medicamento activo; el efecto ms pronunciado sobre las mo-
lestias fue la disminucin del dolor (p = 0.0414). Ms pacientes en el grupo de
tratamiento activo consideraron que haba mejorado su condicin clnica (p =
0.052). No se observaron efectos secundarios ni hubo cambios en el control meta-
blico durante el estudio. Los autores mencionan que el estudio BEDIP ha confir-
mado los resultados de dos estudios previos no aleatorizados y provee una mayor
evidencia de los efectos benficos de la vitamina B1 en pacientes con neuropata

diabtica.
En la neuropata diabtica es incierta la efectividad clnica tanto de la vitamina
B12 como de su forma coenzimtica activa. As, se realiz una bsqueda en la lite-
ratura usando MEDLINE (Ovid, PubMed), el Registro de Estudios Controlados
de Cochrane y artculos relacionados.22 Se identificaron siete estudios aleatoriza-
dos y controlados entre junio de 1954 y julio de 2004. Se revis la efectividad
clnica con base en los siguientes parmetros: escalas de medicin de sntomas
o signos, tanto somticos como autonmicos, y umbrales a la percepcin de la
vibracin detectados mediante vibrmetro. Las mediciones electrofisiolgicas
incluyeron velocidad de conduccin nerviosa y potenciales evocados.
Como medicamento activo tres estudios involucraron el uso de complejo vita-
mnico B (incluyendo B12) y cuatro usaron metilcobalamina. Tuvieron una ade-
cuada calidad dos estudios (Jadad = 3/5) y cinco estudios fueron de pobre calidad
(Jadad v 2/5).
Ambas, tanto la combinacin de vitaminas incluyendo la B12 como la metilco-
balamina pura, tuvieron efectos benficos en los sntomas somticos, como dolor
y parestesias. En tres estudios el tratamiento con metilcobalamina mejor los sn-
tomas autonmicos.
No fueron consistentes los efectos en la percepcin de la vibracin ni las medi-
ciones electrofisiolgicas. Con ambas (combinaciones de vitaminas B y metilco-
balamina pura) el alivio sintomtico fue mayor que los cambios en los resultados
electrofisiolgicos.
En un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de fase III,23
pacientes (n = 165) con diagnstico de polineuropata diabtica, simtrica y distal
fueron asignados a uno de tres grupos de tratamiento, analizndose 133/124 pa-
cientes en los anlisis de intencin de tratar (ITT)/por protocolo (PP), respectiva-
mente: benfotiamina 600 mg/da (n = 47/43), benfotiamina 300 mg/da (n =
45/42) o placebo (n = 41/39). Despus de seis semanas de tratamiento el parme-

tro del desenlace primario, el puntaje de sntomas de neuropata NSS (Neuropa-
thy Symptom Score), difiri significativamente entre los grupos de tratamiento (p
= 0.033) en la poblacin PP. En la poblacin ITT la mejora del NSS estuvo lige-
ramente por arriba de la significancia (p = 0.055). El puntaje total de sntomas,
TSS (Total Symptom Score), no mostr diferencias significativas despus de seis
semanas de tratamiento. La mejora fue ms pronunciada con las dosis ms altas
y aument durante el tratamiento. En el TSS se obtuvieron los mejores resultados
en el sntoma dolor. El tratamiento fue bien tolerado en todos los grupos. Los
autores concluyen que, debido a su influencia causal en la alteracin del metabo-
lismo de la glucosa, la tiamina puede ampliar las opciones de tratamiento en los
pacientes con polineuropata diabtica, pero que futuros estudios debern confir-
mar las experiencias positivas.
El objetivo de otro estudio24 fue determinar la eficacia de la benfotiamina en

combinacin con la vitamina B6 en la terapia de la neuropata diabtica dolorosa.
El grupo de estudio comprendi a 22 pacientes tratados durante 45 das. El efecto
de la terapia se evalu mediante el anlisis de diferentes parmetros clnicos, de
laboratorio y electrofisiolgicos, antes y despus del tratamiento.
Despus del periodo de tratamiento se not una disminucin del dolor estads-
ticamente de alta significancia (p < 0.01), bajando en 86.4% de los pacientes la
calificacin del dolor en la EVA. Tambin se not una reduccin significativa de
las quejas subjetivas, con calificaciones totales modificadas a la baja en 95.5%
de los pacientes (p < 0.01).
Al principio del estudio se report presencia de alodinia en 77.3% de los pa-
cientes y luego de la terapia con benfotiamina en tan slo 22.7%. La hiperalgesia
estuvo presente inicialmente en 90.9% y despus del tratamiento en 31.8% de los
pacientes (p < 0.01). Tambin mejoraron significativamente los parmetros neu-
rofisiolgicos de polineuropata, habiendo mejora tanto en la amplitud com-
puesta en el potencial de accin muscular en 68.2% (p < 0.01) como en la veloci-
dad de conduccin motora del nervio peroneo en 45.5% de los pacientes (p <
0.01). Asimismo, se encontr mejora tanto de la amplitud del potencial de accin
de la sensibilidad nerviosa (p < 0.01) como de la velocidad de conduccin sensi-
tiva (p = 0.05) del nervio sural en 45.5% de los pacientes. Despus del periodo
de tratamiento hubo una reduccin altamente significativa estadsticamente, dis-
minuyendo la HbA1c (p < 0.01) en 63.6% de los pacientes. Despus de completar
el tratamiento del protocolo en estudio, 86.4% de los pacientes calificaron mejor
su condicin global.
Estos resultados muestran que el tratamiento produjo una mejora significati-
va tanto subjetiva como objetiva de los signos y sntomas de la enfermedad, lo
que confirma que la benfotiamina fue una buena eleccin inicial para la terapia
farmacolgica de la polineuropata diabtica.
En otro estudio clnico aleatorizado y simple ciego25 hecho en pacientes con
neuropata diabtica dolorosa se compar la eficacia tanto de la vitamina B12 pa-
renteral como de la nortriptilina en la mejora sintomtica de dolor, en parestesias
y en las sensaciones de quemadura, dolor punzante, congelamiento y elctrica.
Completaron el estudio 100 pacientes, 50 en cada grupo. Despus del trata-
miento el puntaje de dolor basal en la EVA disminuy 3.66 U en el grupo de la
vitamina B12 y 0.84 U en el grupo de la nortriptilina (p < 0.001). Los puntajes de
parestesias disminuyeron 2.98 vs. 1.06 U, respectivamente (p < 0.001). Igual-
mente, las reducciones de la sensacin de hormigueo fueron de 3.48 vs. 1.02 U,
respectivamente (p < 0.001).
En los adultos mayores es comn la deficiencia funcional de cobalamina (va-
lores elevados de cido metilmalnico [MMA] a pesar de niveles sricos norma-
les de cobalamina), y se asocia tanto con neuropata como con anemia.
Debido a que la diabetes mellitus es comn a esta edad, y a que la neuropata

diabtica remeda la que se debe a deficiencia de cobalamina, se explor el papel
de la diabetes mellitus en la deficiencia funcional de cobalamina. Se llev a cabo
una revisin retrospectiva26 de todos los adultos ambulatorios del primer nivel
de atencin de la comunidad con funcin renal normal, en un periodo de 12 aos.
Se defini la deficiencia funcional de cobalamina como valores de MMA > 250
nmol/L y niveles de cobalamina > 400 pg/mL.
En sujetos no diabticos los valores de MMA variaron directamente con la
edad, e inversamente con la cobalamina srica. En las personas con diabetes los
valores de MMA tambin aumentaron con la edad, pero no disminuyeron confor-
me se aument la cobalamina.
As, cuando los niveles de cobalamina fueron > 400 pg/mL los valores prome-
dio de MMA y la incidencia de deficiencia funcional de cobalamina fueron signi-
ficativamente mayores en adultos mayores con diabetes mellitus comparados
con sus contrapartes sin diabetes.
En sujetos con diabetes la neuropata se present en 62% de aqullos con valo-
res elevados de MMA y slo en 18% de los que presentaron valores normales de
MMA. En los sujetos evaluables con diabetes mellitus las dosis farmacolgicas
de cobalamina mejoraron tanto los valores de MMA (en 88% de los pacientes)
como la neuropata (en 86% de los enfermos).
Los autores concluyen que ste es el primer estudio que reporta valores de
MMA en sujetos diabticos con niveles normales de cobalamina, y que aporta
informacin sobre la respuesta de la neuropata a la cobalamina en relacin a la
presencia de deficiencia funcional de cobalamina. Tanto para confirmar como
para extender estas observaciones se requieren futuros estudios del tratamiento
con cobalamina aleatorizados, controlados con placebo y en un mayor nmero
de sujetos.
CONCLUSIONES
De esta forma, hay 14 estudios clnicos en enfermos con neuropata diabtica (n

= 976). Adems, en esta indicacin existe un metaanlisis (2005)22 que incluy
siete estudios controlados de distribucin aleatoria.
As, entre la teora1 y la clnica se tiende un puente que sustenta que las vitami-
nas del complejo B pueden disminuir efectivamente el dolor causado por lesin
neuronal sensitiva perifrica. La administracin repetida de vitaminas B produce
inhibicin a largo plazo de la gravedad y de la duracin del dolor.
Todo lo anterior sugiere utilidad clnica de las vitaminas B en el tratamiento
del dolor neuroptico debido a lesin, degeneracin u otras alteraciones del siste-
ma nervioso.
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9
Diabetes e hipertensin arterial:
planeacin estratgica
de su tratamiento
Luis Alcocer
INTRODUCCIN
Anualmente ocurren en el mundo unas 70 000 defunciones por enfermedades

cardiovasculares, que corresponden a 11% de todas las causas de defuncin en
el adulto. Se estima que durante los prximos 10 aos ocurrirn 20.7 millones de
defunciones, lo que sin duda representar un costo muy alto de atencin para el
sistema de salud.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en
Mxico (cuadro 91) y representan 15.44% del total de muertes. Si se les suma
las muertes producidas por enfermedades cerebrovasculares, alcanzan 92 729, la
cuarta parte de todas las acontecidas en 2010 en el pas (21%).
La diabetes mellitus es actualmente la tercera causa de muerte y ocasiona
82 964 muertes por ao, que equivalen a 8.17% del total.

Si se aaden las muertes producidas por diabetes a las ocasionadas por las enfer-
medades cardiovasculares en general, incluidas las cerebrovasculares (128 756),
se ver que representan en conjunto 29.23% de todas las muertes en Mxico y que
superan al conjunto de muertes accidentales y cnceres, por un lado, y a las tradi-
cionales de mortalidad infantil, por el otro.
La diabetes mellitus (DM) representa un problema de salud mayor para el
adulto. Se ubica actualmente entre la primera y la tercera causas de muerte a nivel
mundial como enfermedad aislada en el adulto;1 su prevalencia ha ido en aumen-
to por lo menos en los ltimos 40 aos; unos 216 millones de personas han desa-
155
Cuadro 91. Defunciones totales en 2010 (inegi.org.mx)

Enfermedades del corazn 105 144
Enfermedad isqumica del corazn 70 888
Diabetes mellitus 82 964
Tumores malignos 70 240
Accidentes 38 117
Enfermedades hepticas 32 453
Enfermedades cerebrovasculares 32 306
Agresiones 25 757
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 19 468
Influenza y neumona 15 620
Insuficiencia renal 11 950
Desnutricin 8 699
Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana 4 860
592 018
rrollado diabetes en el mundo en los ltimos 20 aos,2 y se espera que ese nmero
sea de 366 millones en 2030.3 La incidencia de nuevos casos de diabetes en todo
el mundo va en ascenso, y se considera hoy en da como una verdadera epidemia.
En Mxico la DM tipo 2 (DM2) tiene una prevalencia de 14% en individuos
mayores de 20 aos de edad. En 50% de ellos la enfermedad es conocida por el
individuo y en el otro 50% es desconocida.4 La diabetes es un factor de riesgo
mayor para la enfermedad cardiovascular, la cardiopata isqumica, la enferme-
dad renal, la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal y la enfermedad vascu-
lar perifrica.5 Desde hace tiempo se ha considerado a la diabetes mellitus como
un equivalente de enfermedad cardiovascular, pues el riesgo para desenlaces car-
diovasculares futuros es muy parecido entre los diabticos que no han padecido
enfermedad cardiovascular y los no diabticos que s han tenido una complica-
cin cardiovascular sintomtica.6
La hipertensin arterial en el diabtico tiene un efecto aditivo para el riesgo
cardiovascular, es un factor de riesgo multiplicador para la aterosclerosis y tam-
bin para otro tipo de enfermedad arterial, como el envejecimiento y la calcifica-
cin de la media de las arterias de distribucin.7 Aumenta tambin las complica-
ciones microvasculares, como la nefropata y la retinopata.
El paciente con diabetes tipo 2 tiene de dos a cuatro veces ms riesgo de muerte
cardiovascular que el no diabtico. La hipertensin es el factor de riesgo cardio-
vascular ms importante implicado en la morbimortalidad cardiovascular de los
diabticos. La incidencia de la hipertensin arterial en los diabticos es de aproxi-
madamente el doble que en los no diabticos.
La relacin entre enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus dista mucho
de ser simplemente casual. Desde hace varios aos se consider que podra ha-
Diabetes e hipertensin arterial: planeacin estratgica... 157
blarse de una hiptesis de terreno comn para esta coexistencia,8 y existen ml-
tiples evidencias epidemiolgicas y fisiopatolgicas de que en realidad se trata
de una relacin causal: ambos problemas comparten factores genticos y ambien-
tales comunes, y 80% de los fallecimientos de personas con DM2 se deben a en-
fermedades cardiovasculares.9 El riesgo cardiovascular de las personas con DM2
es del doble en comparacin con hombres no diabticos, y hasta del cudruple
en mujeres. En el estudio de Framingham10 se encontr que el riesgo cardiovas-
cular del sujeto diabtico en comparacin con el sujeto sin DM est aumentado
en 1.7 y 2.8 veces para hombres y mujeres, respectivamente. En el estudio FIN-
MONICA,11 en los pacientes diabticos el infarto del miocardio tiene una morta-
lidad anual de 44.2% en los hombres y de 32.6% en las mujeres.
En aos recientes ha quedado claro que el nivel de riesgo cardiovascular y de
mortalidad total de las personas con alteraciones del metabolismo de la glucosa
es un proceso con un incremento continuo, presente desde la etapa de intolerancia
a la glucosa (ITG). De acuerdo con un estudio con seguimiento a 16 aos, la pro-
babilidad de estar muerto a los 70 aos de edad fue 2.0 y 1.4 veces mayor en per-
sonas con DM2 o con ITG, respectivamente, comparadas con personas sanas. El
riesgo de mortalidad cardiovascular aument de 15 a 54% en personas con ITG.
Casi idnticos resultados se encontraron en el estudio DECODE.12
La frecuencia de la hipertensin arterial es mayor en los diabticos que en la
poblacin general; en Mxico 46.2% de los diabticos son hipertensos, mientras
que slo 28.1% lo son entre la poblacin no diabtica. A su vez, la frecuencia de
diabetes es mayor en los hipertensos (16.4%) que en la poblacin general (8.2%).
En 4.4% de las muertes por diabetes se involucra la hipertensin arterial y 10%
de las muertes en hipertensos son atribuibles a la diabetes mellitus.
La DM y la ITG aumentan el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca. De
acuerdo con los resultados del Estudio de Salud Cardiovascular de EUA, el riesgo
de desarrollar insuficiencia cardiaca fue dos veces mayor en hombres y tres veces
mayor en mujeres con DM2, y de 1.5 y 2 veces mayor en hombres y mujeres con
ITG, respectivamente, en comparacin con personas sanas. Tambin se ha visto
que los pacientes con DM tienen mayor mortalidad por insuficiencia cardiaca. En
los pacientes con DM la mortalidad posterior a ciruga de revascularizacin coro-
naria con injertos venosos de safena, o de angioplastia coronaria sin stent, es ma-
yor que entre los pacientes no diabticos.
Las ligas fisiopatolgicas entre la diabetes y la enfermedad cardiovascular pa-
recen centrarse en la disfuncin endotelial, el estado de resistencia a la insulina
y la presencia de inflamacin comunes a ambos procesos y a sus complicaciones.
Los pacientes con DM no solamente tienen un riesgo mayor de un desenlace
cardiovascular ateroscleroso, sino que la mortalidad a consecuencia de dicho de-
senlace o posterior a su tratamiento tambin es mayor, y las formas ms recientes
de tratamiento los benefician menos que a los pacientes no diabticos.
La hipertensin arterial es una patologa muy importante en vista de su capaci-

dad para reducir sustancialmente la duracin y la calidad de vida de quien la sufre
cuanto ms antigua y severa sea. Esto depende de la capacidad de la enfermedad
para generar complicaciones propias, sobre todo cardiacas, renales y del sistema
nervioso central, y de su participacin como factor de riesgo y de aceleracin de
la aterosclerosis en estos mismos territorios.13 En resumen, la coexistencia de
hipertensin y diabetes mellitus constituye un grave problema de salud por:
1. Las enfermedades cardiovasculares ocupan en el mundo el primer lugar

de mortalidad, y la hipertensin arterial es un factor de riesgo muy impor-
tante en ellas.
2. La hipertensin arterial tiene una prevalencia muy alta: uno de cada cinco
adultos en el mundo la padecen.
3. La insuficiencia renal crnica avanzada es la principal causa de interna-
miento en los servicios de medicina de adultos en los pases desarrollados,
y en estos casos la etiologa se debe en ms de tres cuartas partes a hiperten-
sin, diabetes o la combinacin de ambas.
4. De las muertes en diabticos 80% se deben a enfermedad cardiovascular,
incluidas muerte sbita, el infarto del miocardio, la insuficiencia cardiaca
y la enfermedad vascular cerebral y la perifrica.
5. En 4.4% de las muertes por diabetes se involucra la hipertensin arterial,
y 10% de las muertes en hipertensos son atribuibles a la diabetes mellitus.
6. La frecuencia de la hipertensin arterial es mayor en los diabticos que en
la poblacin general; a los 45 aos de edad 40% de los diabticos tipo 2
son hipertensos, y 60% lo son a los 75 aos.
7. La posibilidad de eventos cardiovasculares en el diabtico hipertenso es
del doble que en la poblacin normal.
8. La enfermedad cardiovascular es de dos a cuatro veces ms frecuente en
diabticos que en no diabticos.
9. El estudio SHEP mostr una frecuencia de 6% de enfermedad cardiovas-
cular en hipertensos sistlicos con diabetes mellitus tipo 2 en comparacin
con 3.5% en hipertensos sistlicos no diabticos.
10. La coexistencia de diabetes e hipertensin hace que se presenten con el
doble de frecuencia microalbuminuria, hipertrofia ventricular izquierda y
cambios electrocardiogrficos de infarto del miocardio.
11. La hipertensin aumenta la velocidad de declinacin de la funcin renal
en el diabtico tipo 2 con albuminuria, a una tasa anual de 4 a 12 mL/min.14
12. La hipertensin arterial aumenta las tasas de microalbuminuria en el dia-
btico, con un subsecuente aumento del riesgo.
13. La retinopata es ms frecuente en el diabtico hipertenso que en el diabti-
co normotenso.
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES
El objetivo final del manejo de la diabetes es el aumento del tiempo de vida con
calidad del paciente que la sufre.
El enfoque correcto del manejo de la diabetes no puede centrarse slo en el
control de los niveles de glucosa ni aunque se tomen en cuenta todos sus marcado-
res clnicos (ayuno, posprandial, hemoglobina glucosilada, variabilidad), que, si
bien son el indicador principal del problema, son slo parte de l.
En las personas diabticas se debe optar por un tratamiento que cumpla con
todas las caractersticas siguientes:
a. Lo ms temprano posible: iniciar con las fases de prediabetes, intolerancia

a carbohidratos y resistencia a la insulina, y no slo cuando se haya alcanza-
do el umbral clnico, para considerar el diagnstico de diabetes. Esta premi-
sa se basa en el hecho de que el dao diabtico, a menudo irreversible, del
glomrulo renal, la clula beta pancretica, la neurona y la pared arterial,
se inicia desde antes de la aparicin de la diabetes clnica. Con la terminolo-
ga tradicional se hablara de prevencin de la diabetes en personas de alto
riesgo para desarrollarla, pero en sentido estricto se est interviniendo en
un proceso perverso que no se inicia cuando se diagnostica la diabetes, sino
desde mucho tiempo antes, y con dao en muchas ocasiones irreversible.
De esta forma, cuanto ms se tarde en contener este proceso, ms riesgo re-
sidual para complicaciones clnicas habr a pesar de un tratamiento correcto.
b. Integral: controlar por el resto de la vida las otras variables, adems de las
glucmicas, por lo que se deber tener en cuenta un enfoque integral en el
control de la glucemia, de la tensin arterial, del perfil de lpidos, del taba-
quismo y del peso.
c. Sostenido por el resto de la vida.
Si no se consideran estos lineamientos completos y se sigue teniendo la idea de

que el control glucmico es lo ms importante (o peor an: lo nico que se debe
atender) en el manejo del diabtico, se seguir observando un incremento en la
morbilidad y la mortalidad en estos pacientes.
El manejo teraputico debe plantearse como un plan a largo plazo para el cual
se puede tener un pensamiento de tipo planeacin estratgica del manejo del
riesgo del paciente. El concepto implica:
1. Conocer el estado actual del paciente (enfoque diagnstico), entendiendo

la diabetes como un proceso perverso que hay que contener desde que se
inicia, no cuando el paciente alcance los puntos de corte para considerarlo
como diabtico. Este proceso pasa por al menos tres etapas:
Dao
sintomtico
Dao
asintomtico
Riesgo
Riesgo residual del

tratamiento
Figura 91. Fases del proceso diabtico y el tamao del riesgo remanente de acuerdo
a la oportunidad del tratamiento
a. Condicin de riesgo sin dao.

b. Situacin de dao progresivo asintomtico.
c. Aparicin de dao sintomtico (complicaciones microvasculares y ma-
crovasculares sintomticas) (figura 91).
2. Establecer las metas finales del tratamiento a fin de aumentar lo ms posible
el tiempo de calidad de vida. Lo ptimo sera lograr que la esperanza de
tiempo de calidad de vida en el diabtico fuera como si nunca hubiera sido
diabtico.
3. Disear las tcticas fundamentales para alcanzar y sostener por el resto de
la vida del paciente las metas de control tanto glucmico como de la presin
arterial, del peso y de los niveles de lpidos adecuados, adems del aban-
dono del tabaquismo y controlar la ingesta de alcohol. Todo esto se logra
con el uso correcto de medidas conductuales para lograr estilos de vida salu-
dables, as como con la prescripcin racional y responsable de los medica-
mentos que se debern tomar en forma sostenida por el resto de la vida.
4. Establecer un plan logstico que incluya la prescripcin de modificaciones
pertinentes, alcanzables y sustentables del estilo de vida, y de medicamen-
tos efectivos para alcanzar las metas propuestas y sostenerlas el resto de la
vida.
En resumen, el objetivo final del tratamiento de la diabetes mellitus es el aumento

del tiempo de vida y calidad de la misma del paciente, el que debe lograrse a partir
de disear estrategias claras que tengan que ver con evitar las complicaciones de
la diabetes. Todo esto se logra a travs del establecimiento de tcticas claras que
consisten en alcanzar y sostener por toda la vida metas definidas de glucosa en
sangre, pero adems (y en ocasiones con mejores resultados) en alcanzar y soste-
Dnde Cmo A dnde

estamos? llegar? llegar?
Diagnstico Tcticas, Misin

situacional estrategias
Alcanzar y Salud
Dao sostener metas cardiovascular
Dao sintomtico M. E. V. ideal
Riesgo asintomtico medicamentos
eAlcocer 2012
Figura 92. Planeacin estratgica del tratamiento del diabtico.
ner las cifras de presin arterial, un peso corporal adecuado, una vida activa, el
abandono del tabaquismo, niveles adecuados de lpidos, todo esto a travs de una
prescripcin responsable y bien planeada, con medidas que aseguren la adheren-
cia con calidad y la persistencia de estas medidas (figura 92).
CONCEPTO DE INTERVENCIN DESDE

LOS ESTADIOS PREVIOS AL DIAGNSTICO
DE DIABETES, HIPERTENSIN Y DISLIPIDEMIA
En un sentido ms amplio que pretende ser ms preciso que el simple concepto

de prevencin y tratamiento (que son premisas aplicables a enfermedades unifac-
toriales como las transmisibles), es muy conveniente tratar de restaurar o sostener
un estado correcto, conocido como salud cardiovascular ideal, que fue plantea-
do en 2010 por la Asociacin Americana del Corazn (AHA).

Se trata de un constructo que sirve para sustituir la idea de que se est sano por-
que se est asintomtico, que es el concepto ms prevalente en la poblacin gene-
ral y en la mayora de los mdicos y de los tomadores de decisiones en salud
pblica. El concepto de salud cardiovascular es muy til para manejar a pacientes
cuyos niveles de presin arterial, glucosa o lpidos no alcanzan an el nivel para
establecer los diagnsticos de diabetes mellitus, hipertensin arterial o dislipide-
mia. Permite ver el problema del riesgo cardiovascular no desde el punto de vista
de la enfermedad (prevenirla o curarla), sino desde el punto de vista de la salud
(restaurarla y preservarla), y ensear que la salud cardiovascular ideal natural
es prcticamente inexistente en los adultos. En la poblacin con edad promedio
de 59 aos slo 0.1% (1 de cada 1 000) de los individuos rene las siete caracters-
ticas del perfil de salud cardiovascular ideal, y menos de 10% renen de cinco
a siete caractersticas. En otras palabras, 90% de los individuos adultos tienen

estados de salud cardiovascular regulares o malos.
El perfil ideal de salud cardiovascular propuesto por la AHA est integrado por
siete caractersticas: cuatro de ellas son conductas de vida y tres son variables
(dos metablicas y una hemodinmica). Especficamente, un individuo con una
salud cardiovascular ideal es aquel sin historia de hbito tabquico al menos du-
rante el ao anterior a la evaluacin, con un IMC < 25 kg/m2, que practica activi-
dad fsica moderada al menos 30 min o intensa al menos 15 min, cinco das a la
semana, y consume una dieta sana. Lo anterior va aunado a un nivel de colesterol
total < 200 mg/dL sin tratamiento; glucosa de ayuno < 100 mg/dL sin tratamiento,
y tensin arterial < 120/80 mmHg sin tratamiento. Un nivel de colesterol total en-
tre 200 y 239 mg/dL espontneo o en tratamiento hacia la meta se considera regu-
lar, y un nivel w 240 mg/dL se considera malo. Un valor de glucosa de ayuno
entre 100 y 125 mg/dL espontneo o en tratamiento hacia la meta se considera
regular, y un valor de 126 mg/dL se considera malo. Una cifra de tensin arterial
sistlica de 120 a 139 mmHg o diastlica de 80 a 89 mmHg (o ambas) espontnea
o en tratamiento hacia la meta se evala como regular, y una cifra de 140 o 90
mmHg (o ambas) se acepta como mala.
Este concepto es muy til para intervenir en el proceso diabtico antes de que
se establezca el diagnstico oficial de diabetes mellitus (glucosa en ayuno > 126
mg/dL, HbA1c w 6.5% o sintomatologa clnica), de hipertensin arterial (TA w
140/90, o en el diabtico w 130/85) o de hipercolesterolemia (colesterol total (>
200).
El enfoque general del manejo del diabtico establecido comprende:
1. Estratificacin de riesgo cardiovascular. Independientemente del diagns-
tico de DM, el cual impone un riesgo alto (> 2% anual) con un propsito
teraputico, es importante determinar en cada individuo el nivel exacto de
riesgo cardiovascular y las variables que lo determinan.
2. Modificacin conductual del estilo de vida. El control del peso corporal, la
dieta y el ejercicio fsico son los tres fundamentos del estilo de vida en el
individuo con DM.
3. Control de la presin arterial. Alcanzar las metas de control que se discuti-
rn ms adelante.
4. Control de los lpidos sanguneos. Las metas sugeridas de lpidos sangu-
neos son las siguientes:
a. La primaria es colesterol LDL < 100 mg/dL (de preferencia < 70 mg/dL).
b. La secundaria es colesterol no HDL < 130 mg/dL (de preferencia < 100
mg/dL).
Cuando los triglicridos son de ms de 400 mg/dL el colesterol no HDL susti-
tuye al LDL C como meta primaria. Las estatinas son los frmacos de eleccin
para la reduccin del colesterol. El colesterol HDL en la mujer debe ser > 50
mg/dL, en el hombre > 40 mg/dL y los triglicridos < 150 mg/dL. El nivel de-
seable de LDL deber alcanzarse cuando sea posible, y despus de alcanzar
las metas de LDL C y las del no HDL C pueden agregarse fibratos (en especial
fenofibrato) para la reduccin del colesterol no HDL o los triglicridos (o am-
bos) y el incremento del colesterol HDL.
5. Terapia antitabaco. Es una regla absoluta la suspensin del tabaquismo.
6. Terapia antiplaquetaria. El empleo de AspirinaR en dosis entre 75 y 162
mg/da se sugiere en individuos > 40 aos de edad con DM y algn otro fac-
tor de riesgo cardiovascular. La intolerancia gstrica a la AspirinaR o la
alergia a la misma (o ambas) podran sugerir el empleo de otro antiplaqueta-
rio.
7. Control de la glucosa. De acuerdo con los lineamientos discutidos en este
texto.
GENERALIDADES SOBRE EL TRATAMIENTO

DE LA HIPERTENSIN EN EL DIABTICO
El tratamiento de la hipertensin arterial en el diabtico es en general el mismo

que en el paciente no diabtico; sin embargo, algunas diferencias plantean pre-
guntas particulares:
1. Qu evidencias existen sobre la utilidad del tratamiento correcto de

la hipertensin arterial en el diabtico?
Mltiples ensayos controlados aleatorizados de tratamiento de la hiperten-
sin han involucrado a un gran nmero de pacientes diabticos, aunque no
fueron diseados especficamente para estudiar la hipertensin del diabti-
co. Estos estudios son UKPDS, HOT, SHEP, SystEUR, HOPE, LIFE,
ALLHAT, ONTARGET y TRASCEND, y han revelado que el control ade-
cuado de la presin arterial mejora los resultados del tratamiento, en espe-
cial por la reduccin de eventos cerebrovasculares, cuando se alcanzan las
metas de presin arterial. El control de los niveles de presin arterial ha de-
mostrado reducir la tasa de complicaciones en 33 a 50% en UKPDS; de he-
cho, cada 10 mmHg de reduccin en la presin arterial sistlica se asociaron
con reducciones de riesgo de 12% para cualquier complicacin relacionada
con la diabetes, de 15% de reduccin en la mortalidad, de 11% de reduccin
en infartos del miocardio y de 13% para las complicaciones microvascula-
res.
2. Cules son las metas de cifras de presin recomendadas para alcan-
zarse en el paciente diabtico?
Uno de los temas ms discutidos a la fecha es el relacionado con las metas

de cifras de presin, glucosa y lpidos a las que debe llevarse a cada pacien-
te. La premisa de que cuanto ms alto sea el riesgo, ms estricto deber ser
el nivel de las metas ha sido el ms prevalente en guas y consensos. Por
lo tanto, esto obliga a que las metas se basen en los niveles iniciales de los
indicadores tradicionales (glucosa para el diabtico, presin arterial para el
hipertenso o lpidos para el dislipidmico) como indicador principal del
riesgo y predictor de los resultados del tratamiento, cuando en realidad es-
tos niveles son criterios de valoracin incompletos, pues el riesgo completo
est indicado no slo por el nivel de stos, sino por el contexto clnico en
el que se dan (edad, antigedad del proceso y presencia de otros factores de
riesgo). Adems, se ha considerado que los pacientes de alto riesgo deben
alcanzar objetivos ms bajos de estos indicadores. Probablemente el ejem-
plo ms ampliamente aceptado de este concepto sea el National Cholesterol
Education Program, que recomienda niveles de colesterol LDL de menos
de 160 mg/dL para los sujetos de bajo riesgo, de menos de 130 mg/dL para
los de riesgo moderado (incluidos los pacientes hipertensos), de menos de
100 mg/dL para pacientes diabticos y personas con enfermedad cardiaca
conocida y de menos de 70 mg/dL en pacientes de muy alto riesgo (p. ej.,
diabticos con enfermedad cardiovascular establecida).15
Hasta hace poco tiempo la tendencia de las recomendaciones para las cifras meta
de presin para el hipertenso diabtico haba sido indicarlas cada vez como ms
bajas; por ejemplo, el Sexto Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Pre-
vencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC
VI)16 recomendaba una meta < 130/85 mmHg) en pacientes diabticos y en pa-
cientes con enfermedad renal crnica. En el Sptimo Informe de este Comit17
se redujo a < 130/80 mmHg la meta por alcanzar en estos dos grupos de alto ries-
go. En 2007, en una declaracin de posicin cientfica de la AHA, se recomen-
d el mismo objetivo de presin arterial (< 130/80 mmHg) en pacientes con en-
fermedad cardiaca manifiesta.18 En las recientes recomendaciones conjuntas de
la ADA/ESD se establece tambin una meta < 130/80. Estas recomendaciones
han sido objeto de acalorados debates, sobre todo porque la evidencia en ensayos
clnicos para apoyarlas es escasa, indirecta y poco contundente, puesto que en
muchos de los ensayos clnicos que estudiaron a pacientes en estas condiciones
no se alcanzaron estas metas propuestas. En realidad las metas v 135/85 mmHg
no se sustentan en evidencias cientficas slidas y objetivos ms bajos, slo se
justifican en pacientes seleccionados (proteinuria).
Slo existen dos ensayos clnicos que evaluaron directamente si un objetivo
de presin arterial ms baja era mejor en pacientes diabticos y que obtuvieron
resultados positivos:
S El primer ensayo, diseado en la dcada de 1980, es The United Kingdom

Prospective Diabetes Study (UKPDS).19 Los pacientes (todos diabticos)
que fueron asignados al azar al grupo de metas bajas, en comparacin con
los asignados a la meta ms alta, tuvieron una reduccin muy significativa
de 24% en el desenlace final primario compuesto, que incluy muerte sbi-
ta, muerte debida a hiperglucemia o hipoglucemia, infarto del miocardio fa-
tal o no fatal, angina de pecho, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular
cerebral (EVC), insuficiencia renal, amputacin, hemorragia del humor v-
treo, fotocoagulacin retinal, ceguera monocular o extraccin de cataratas.
Tambin tuvieron una reduccin significativa en el riesgo de mortalidad por
cualquier causa (32%), eventos cerebrovasculares (44%) y los puntos fina-
les microvasculares (37%).
S El segundo ensayo positivo fue el Hypertension Optimal Treatment
(HOT);20 este estudio incluy a 18 790 pacientes hipertensos (con una PA
inicial de 170/105 mmHg) que fueron aleatorizados a uno de tres grupos de
metas de presin arterial diastlica (PAD) especificada: 80 mmHg o menos,
85 mmHg o menos, o 90 mmHg o menos. Los pacientes asignados al azar
a la meta de 80 mmHg o menos tuvieron un riesgo 51% menor en los desen-
laces combinados que los asignados al objetivo de 90 mmHg o menos. En
este estudio la proporcin de diabticos fue pequea.
Por otro lado, existen algunos estudios que no mostraron que al buscar metas ms
bajas en el diabtico se obtengan mejores resultados; en varios metaanlisis los
resultados no favorecen las metas estrictas. El primero, de 2003, es el Collabora-
tion Treatment Trialists,21 que incluye al UKPDS y al African American Study of
Kidney Diseases and Hypertension (AASK),22 y las dos versiones del Appropri-
ate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD).23,24 Las diferencias entre los re-
gmenes ms intensivos y los menos intensivos no fueron significativas, excepto
para el evento cerebrovascular (riesgo relativo: 0.77) y los eventos cardiovascu-

lares mayores (que incluyen el riesgo de evento cerebrovascular, relativo).
En 2005 otro metaanlisis que compara los resultados en individuos hiperten-
sos diabticos y no diabticos mostr que los pacientes diabticos asignados al
azar al objetivo de presin arterial ms baja tenan un menor riesgo de evento ce-
rebrovascular (riesgo relativo: 0.64, 95%) que los eventos cardiovasculares, que
incluyen evento cerebrovascular (riesgo relativo 0.75) y todas las causas de mor-
talidad (riesgo relativo: 0.73), pero no enfermedad coronaria, muerte cardiovas-
cular o insuficiencia cardiaca.
El metaanlisis ms reciente examin los resultados en siete ensayos que asig-
naron al azar a los participantes, ya sea a una meta inferior (v 135/85 mmHg)
o a una meta estndar (v 140 a 160/90 a 100 mmHg), y concluy que la reduc-
cin de la PA a 135/85 mmHg o menos no reduce la morbilidad o la mortalidad.
En el Estudio ACCORD, en su brazo ACCORD BP,25 el punto final primario

combinado (muerte cardiovascular, infarto del miocardio no mortal o ictus no
mortal) no fue significativamente diferente entre el grupo de tratamiento estndar
y el grupo intensivo (cociente de riesgo 0.88, intervalo de confianza de 95%: 0.73
a 1.06, p = 0.20); tanto la mortalidad por todas las causas como la mortalidad car-
diovascular fueron ligeramente (pero no significativamente) ms frecuentes en
el grupo de tratamiento intensivo. Slo se encontraron diferencias que favorecen
al tratamiento intensivo en la prevencin del evento cerebrovascular (razn de
riesgo 0.59, intervalo de confianza de 95%: 0.39 a 0.89, p = 0.01). Los efectos cola-
terales fueron significativamente ms frecuentes en el grupo de tratamiento inten-
sivo (sobre todo hipotensin, sncope, hipokalemia y varias medidas de funcin
renal disminuida). En general puede concluirse que existe acuerdo en que las metas
de presin arterial en el diabtico deben ser < 140/90 (Guas 2013 ESH/ESC), que
reducir entre 130 y 120 mmHg no mejora el pronstico (excepto para EVC, que
sigue disminuyendo) y que las presiones <115/75 pueden asociarse con un au-
mento en las complicaciones cardiovasculares y en la mortalidad. Curiosamente,
el estudio ACCORD sugiri en un anlisis posterior que alcanzar presiones < 120
parece ser efectivo slo en pacientes que no alcancen una meta de A1c < 6%.
MANEJO DE LA HIPERTENSIN EN EL DIABTICO
Modificaciones conductuales en el estilo de vida

Comprenden adecuacin del peso, dieta baja en sodio (<1 500 mg/da), evitar el
consumo inadecuado de alcohol (menos de dos raciones en el hombre y menos
de una racin en la mujer), ejercicio fsico regular (mnimo 150 min/semana de
ejercicio moderado) y suspensin del hbito tabquico.
La dieta Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH),26 que ha demostra-
do su utilidad en el tratamiento de la hipertensin en los no diabticos, puede in-
tentarse en pacientes diabticos. Consiste en reducir la ingesta de sodio a < 1 500
mg/da, aumentar el consumo de frutas y verduras (8 a 10 raciones/da) y el de
productos lcteos bajos en grasa (dos o tres raciones/da).
Se recomienda aplicar estas medidas no farmacolgicas durante tres a seis me-
ses en pacientes con TA 130 a 139/80 a 89 mmHg. Pero si la TA es w 140/90
mmHg debe iniciarse una terapia farmacolgica simultnea a la modificacin del
estilo de vida.
Terapia farmacolgica
Los cuatro grupos fundamentales de medicamentos antihipertensores (bloquea-
dores del SRA, antagonistas del calcio, diurticos y betabloqueadores) pueden

usarse en el tratamiento de la hipertensin arterial en el diabtico.
Diurticos
La hidroclorotiazida y los diurticos similares a las tiazidas (clortalidona e inda-

pamida) son medicamentos antihipertensores efectivos cuya posicin en el trata-
miento antihipertensor ha sido muy variable de acuerdo con la publicacin de es-
tudios sujetos a distintos anlisis por la comunidad de expertos en hipertensin.
El punto mximo de su popularidad lo alcanzaron con el reporte JNC7, basado
en el estudio The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial (ALLHAT).27 En ste, efectuado en 13 100 pacientes con dia-
betes, la clortalidona mostr ser superior al mesilato de doxazosina (un ablo-
queador) en la prevencin del EVC; tambin fue mejor que el IECA lisinopril en
la prevencin del evento cerebrovascular en pacientes de raza negra y tan eficaz
como un antagonista de calcio (amlodipino) y el IECA en la reduccin de la mor-
bilidad cardiovascular.
Estos medicamentos han demostrado tambin su eficacia en paciente ancianos
para reducir la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares. En el estudio Systo-
lic Hypertension in the Elderly Program (SHEP)28 en pacientes > 60 aos de edad
con hipertensin sistlica aislada la clortalidona redujo la tasa del total de eventos
cerebrovascular en 36%, la tasa de eventos cardiovasculares mayores en 32% y
la tasa de mortalidad por cualquier causa en 13%. Estos efectos benficos se pre-
sentaron por igual en pacientes con o sin diabetes.
En el estudio Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older
(HYVET)27 la indapamida (un diurtico parecido a las tiazidas) redujo las tasas
de evento cerebrovascular, insuficiencia coronaria y la mortalidad por cualquier
causa en pacientes hipertensos de edad muy avanzada.
Los diurticos son, pues, una alternativa para el tratamiento de la hipertensin

arterial en el diabtico, en especial del anciano, y es probable que sea preferible
el uso de clortalidona o indapamida sobre hidroclorotiazida, aunque no existe
ningn estudio cara a cara entre estos agentes que demuestre de manera contun-
dente esta preferencia.
bbloqueadores
Hay una gran discusin actual sobre el papel de los bbloqueadores en el trata-
miento de la hipertensin arterial, en especial en el diabtico, con fuerte tenden-
cia a eliminar estos medicamentos como una opcin para los pasos iniciales del
tratamiento de la hipertensin. Esta idea nace de los resultados de varios estudios
comparativos en los que el atenolol mostr ser inferior a otros antihipertensores.
En contra de esta idea podra decirse que el tono simptico est frecuentemente
aumentado en el diabtico y en la mayora de las complicaciones cardiovascula-
res, por lo que el bloqueo b resultara una opcin interesante. En un metaanlisis
reciente Law y col. mostraron que los bbloqueadores tienen un efecto para pre-
venir la recurrencia de eventos coronarios que est ms all del explicable por el
control de la presin arterial en pacientes con evidencia de enfermedad corona-
ria.30 En el estudio UKPDS los resultados fueron similares cuando los pacientes
se asignaron al azar ya sea a un bbloqueador (precisamente el atenolol) o a un
inhibidor de la ECA. Sin embargo, en este estudio no se redujo significativamente
el riesgo de enfermedad coronaria por ninguna de las dos clases de frmacos.
Otra razn por la que los bbloqueadores no se consideran ideales para su uso
en pacientes hipertensos con diabetes es por el temor a su efecto desfavorable so-
bre algunos parmetros metablicos, como su caracterstica de aumentar los tri-
glicridos, bajar el colesterol de alta densidad, empeorar la resistencia a la insu-
lina, favorecer el aumento de peso sistmico y la posibilidad de enmascarar la
hipoglucemia al ocultar sus sntomas y signos. El argumento ms usado en su
contra es el resultado del estudio ASCOT, en el cual el tratamiento con atenolol
result inferior al amlodipino para reducir desenlaces cardiovasculares, en espe-
cial en el subgrupo de diabticos.31 Toda esta evidencia no favorable a los bblo-
queadores se refiere principalmente al atenolol y se ha generalizado a todo este
grupo de frmacos, sin considerar que los bbloqueadores de tercera generacin
con acciones vasodilatadoras y alta cardioselectividad (como el nebivolol, el bi-
soprolol y el carvedilol) pueden tener efectos diferentes. Sin embargo, las virtu-
des de estos nuevos medicamentos han sido demostradas ms en la insuficiencia
cardiaca que en la hipertensin arterial.
Como regla general, el uso de bbloqueadores en pacientes con diabetes se re-
comienda en quienes tienen indicaciones consideradas como obligatorias para
ellos, como manifestaciones de tono simptico aumentado, taquicardia sostenida
y la presencia de enfermedad coronaria sintomtica. Como combinacin para
controlar la presin arterial se recomiendan en general en un tercero o un cuarto
paso.
Antagonistas del calcio
Los calcioantagonistas son benficas en la HTA del paciente con DM2, aunque
menos que los ARA2 en la prevencin de la insuficiencia cardiaca (ICC), e igua-
les en EVC, enfermedad coronaria y mortalidad total. Algunos estudios, como
el ABCD, han evaluado a los calcioantagonistas en pacientes con hipertensin
y diabetes. La comparacin de amlodipino con fosinopril en el estudio FACET
no demostr reduccin significativa de los desenlaces cardiovasculares con un
dihidropiridnico en comparacin con un inhibidor de la ECA.
Por otra parte, el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT) y el estudio

de hipertensin sistlica aislada en China (Syst China) concluyeron que el uso
de dihidropiridnicos (como monoterapia o en combinacin con otro agente) se
asoci con una reduccin en el riesgo cardiovascular. Sin embargo, esta ventaja
puede referirse a un mejor control de la presin con el calcioantagonista.
Otros ensayos con calcioantagonistas no dihidropiridnicos (verapamilo y dil-
tiazem) demostraron reducciones en el riesgo cardiovascular cuando se utiliza-
ron como monoterapia.
Bloqueo del sistema reninaangiotensina
El bloqueo del sistema reninaangiotensina (SRA) con inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angio-
tensina (ARA) y eventualmente con los antagonistas directos de la renina, es el
recomendado por la mayora de los consensos como la base del tratamiento de
la hipertensin en el diabtico. Dichos medicamentos son tiles desde el princi-
pio del proceso diabtico e hipertensivo, pues existen claras evidencias de que
disminuyen la mortalidad cardiovascular, actan sobre la microalbuminuria y
tienen un efecto nefroprotector que retrasa la aparicin en el dao renal aun en
pacientes de alto riesgo en quienes todava no puede diagnosticarse diabetes o hi-
pertensin (prediabetes o prehipertensin). Tambin son tiles en las fases avan-
zadas del proceso cuando existen insuficiencia cardiaca o renal avanzadas, pues
estos medicamentos han mostrado reducir la mortalidad en estas condiciones. Es
necesario tomar en cuenta que en casos con estenosis renal bilateral, hipoaldoste-
ronismo hiporreninmico o en combinacin con bloqueo de la aldosterona, anti-
inflamatorios no esteroideos, medios de contraste IV o deshidratacin, pueden
producir hiperkalemia y deterioro mayor de la funcin renal, en especial al inicio
del tratamiento.
Uso de combinaciones en el tratamiento

de la hipertensin en el diabtico
La mayora de los diabticos hipertensos no se controlan con un solo medicamen-

to. Por ejemplo, en el estudio LIFE32 solamente 9% de los pacientes se controla-
ron con monoterapia con losartn. En la mayora de los hipertensos diabticos se
requieren de dos a cuatro medicamentos para alcanzar las metas.33
La combinacin del bloqueo del SRA ms un diurtico puede ser una opcin
correcta para el inicio del tratamiento en la mayora de las personas con diabetes;
sin embargo, uno de estos tipos de combinacin (benazepril ms HCTZ) fue infe-
rior a la combinacin de un bloqueador del canal de calcio (amlodipino) ms el

mismo IECA benazepril en el subgrupo (n = 6 946) de diabticos del estudio
Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Liv-
ing with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH).34 Por otra parte, el estudio
ADVANCE35 mostr que una combinacin fija del IECA perindopril y el diur-
tico indapamida redujo la mortalidad total y de complicaciones macrovasculares
y microvasculares en comparacin con placebo.
El bloqueo del SRA en dos puntos con IECA y ARA ha resultado atractivo,
en especial en pacientes con albuminuria; sin embargo, en el estudio ONTAR-
GET36 recientemente se concluy que combinar telmisartn con ramipril tiene
ms efectos adversos que la terapia con el inhibidor de la ECA solo y no tiene
ninguna ventaja teraputica mayor que la de cada frmaco por separado.
La combinacin de aliskiren con valsartn no mostr efectos favorables en el
estudio ALTITUDE, que analiz esta combinacin en pacientes con diabetes tipo
2 e insuficiencia renal vs. placebo, y que fue suspendida por un aumento en las
tasas de complicaciones por evento cerebrovascular no fatal, complicaciones re-
nales, hiperpotasemia e hipotensin en 18 a 24 meses de seguimiento.
APARICIN DE NUEVOS CASOS DE DIABETES

CON LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSORES
Aunque no todos los estudios con medicamentos antihipertensores han resultado

consistentes, la aparicin de nuevos casos de diabetes, en especial con el uso del
bbloqueador atenolol y de algunos diurticos tiazdicos, parece ser un problema
real.
Los ARA, los IECA y los antagonistas del calcio (en ese orden) han mostrado
una incidencia de nuevos casos de diabetes menor que con el placebo, mientras
que los bbloqueadores (atenolol) y los diurticos (en ese orden) han mostrado
un aumento. Estos hallazgos han sido confirmados en un metaanlisis;37 sin em-
bargo, la diferencia en la concentracin media de glucosa en ayunas en todo el
rango de medicamentos es de apenas 0.22 a 0.33 mmol/L. Los investigadores de
ACCORD estiman, a partir de los datos de observacin, que para que esta dife-
rencia tuviera impacto en desenlaces duros tendra que ser de 2.77 a 3.33 mmol/L
y mantenerse por cinco aos en 10 000 pacientes.38
CONCLUSIONES
S Cifras de presin arterial entre 130 y 139/80 y 89: modificaciones al estilo

de vida por un mximo de tres meses.
Glucemia
Aumentar
Peso
Dislipidemia tiempo de
vida con
calidad
Hipertensin
Figura 93. El objetivo del tratamiento de la diabetes es el control de todas las variables.
S Con cifras mayores: iniciar simultneamente a mev, medicamentos.

S Modificaciones al estilo de vida: ajuste de peso, dieta DASH, disminuir so-
dio, aumentar potasio, moderar alcohol, hacer ejercicio.
S En el tratamiento debe incluirse siempre IECA, ARA o un inhibidor directo
de la renina.
S El tratamiento combinado en dosis altas casi siempre es necesario.
S Las combinaciones dobles preferidas son: bloqueo del SRA ms calcioan-
tagonista, bloqueo del SRA ms diurtico (de preferencia clortalidona o
indapamida).
S El tercer paso es: bloqueo SRA ms calcioantagonista ms diurtico.
S Si falla el paso anterior (hipertensin resistente), agregar bloqueadores de
aldosterona y en casos especiales denervacin de la arteria renal.
S Los betabloqueadores se usan en sus indicaciones preferenciales (tono sim-

ptico aumentado, taquicardia persistente, presencia de enfermedad coro-
naria sintomtica, insuficiencia cardiaca).
S Tomar los medicamentos por la noche.
S El tratamiento de la hipertensin debe ser: lo ms temprano posible en el
proceso, efectivo (alcanzar las metas en un tiempo corto) y permanente
(sostener las metas toda la vida).
S La meta debe ser siempre < 140/85, idealmente en pacientes no frgiles <
130/80, ajustado a las caractersticas del paciente.
S Todo paciente diabtico con complicaciones cardiovasculares debe recibir
AspirinaR.
S Los pacientes sin complicacin cardiovascular, con riesgo > 10% a 10 aos
(hombres > 50 aos de edad y mujeres > 60 aos) deben recibir AspirinaR.
S La AspirinaR no debe prescribirse si la hipertensin no est controlada.

S Se recomienda clopidogrel en intolerantes o resistentes a la AspirinaR.
S Las estatatinas deben ser usadas en todo diabtico de muy alto riesgo (con
evidencias de complicaciones):
S En hipertensos y diabticos mayores de 40 aos de edad.
S Independientemente del nivel previo de lpidos.
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10
Nefropata diabtica. Actualidades
Rafael M. Violante Ortiz, Agustn Lara Esqueda
La diabetes mellitus (DM) tipo 2 constituye 40% de los nuevos casos de enferme-
dad renal terminal, y es por ello la principal causa de la misma en casi todos los
pases del mundo, incluido Mxico.1
Se sabe que en pacientes con DM tipo 1 la nefropata slo se desarrolla despus
de una dcada o ms de exposicin a la diabetes. Sin embargo, debido a que la
fecha de inicio de la DM tipo 2 es casi siempre incierta, no es poco frecuente en-
contrar a pacientes con funcin renal anormal en el momento del diagnstico de
la diabetes, aunque estudios observacionales sugieren que entre 20 y 30% de los
pacientes con diabetes sufrirn falla renal al cabo de 15 aos de seguimiento.2
Hay una considerable variabilidad tnica en el riesgo de desarrollar la enfer-
medad, siendo mucho mayor en los hispanos, en especial los mexicanoestadouni-
denses, y en los afroamericanos en relacin a los blancos no hispnicos. La evi-
dencia muestra ahora que el manejo en las etapas tempranas de la diabetes tiene
un tremendo impacto en quin desarrollar la enfermedad y con qu rapidez la de-
sarrolla. Algunos estudios han demostrado que el control glucmico s importa,
as como el manejo de la hipertensin e incluso de la hiperlipidemia. Sujetos que
han sido llevados a control glucmico intensivo (A1c < 7.0%) vs. su respectivo
control estndar han reducido consistentemente la incidencia de nefropata.3
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATA DIABTICA
La evidencia clnica ms temprana de la presencia de nefropata es la aparicin

de niveles bajos pero anormales de albmina en orina (> 30 mg/da o 20 mg/min),
175
llamada microalbuminuria (MA), con la cual se considera que el paciente tiene

nefropata incipiente. Sin una intervencin especfica ms de 80% de los pacien-
tes con DM tipo 1 evolucionarn a albuminuria macroscpica con una tasa de 10
a 20% por ao hasta llegar a una nefropata manifiesta o albuminuria clnica (300
mg/da o 200 mg/min) en un periodo de 10 a 15 aos, con el desarrollo al mismo
tiempo de hipertensin arterial, as como con la coexistencia de otras complica-
ciones crnicas de la diabetes.
Una vez que la nefropata manifiesta se desarrolla, si no hay una intervencin
especfica la filtracin glomerular (GFR) caer en una tasa (ampliamente varia-
ble entre los individuos) de 2 a 20 mL/ao, y la enfermedad renal terminal (ERT)
se instalar en 50% de los pacientes con DM tipo 1 en 10 aos y en 75% en 20
aos.
En pacientes con DM tipo 2, de 20 a 40% de los que tienen microalbuminuria
progresan a nefropata manifiesta, pero a los 20 aos de haberse manifestado sta
slo 20% progresarn a ERT.
El mayor riesgo de morir que presentan estos pacientes, sin embargo, no est
relacionado directamente con la progresin de la enfermedad renal en s, sino con
su alta asociacin con la enfermedad arterial coronaria (EAC), de tal forma que
desde hace mucho tiempo la nefropata diabtica est considerada un importante
factor de riesgo cardiovascular. Se ha reportado que la mortalidad cardiovascular
en pacientes con DM2 que tienen microalbuminuria es dos veces ms alta que en
los pacientes sin ella.4
Se ha credo que la nefropata diabtica es una enfermedad progresiva caracte-
rizada, primero, por la aparicin de microalbuminuria, y luego por la progresin
a macroalbuminuria, elevacin de creatinina srica, aparicin de hipertensin y
finalmente falla renal.2 Por esto debe realizarse una prueba en busca de presencia
de microalbuminuria ante el diagnstico de DM2 en los pacientes, y despus ha-
cerla al menos una vez al ao.5 El escrutinio para albuminuria puede hacerse al
menos por tres mtodos:
1. Medicin de la relacin albminacreatinina en una muestra al azar.

2. Determinacin de la creatinina en suero y orina de 24 h.
3. Coleccin de orina nocturna o en una muestra de 4 h (cuadro 101).
El primer mtodo se considera el ms fcil de hacer en un consultorio y ofrece

resultados muy confiables. Se prefiere siempre la muestra de la maana o colec-
ciones matutinas, para evitar las conocidas variaciones de la excrecin de albmi-
na durante el da.
La hiperglucemia aguda, el ejercicio, la fiebre y las infecciones de vas urina-
rias pueden producir elevaciones transitorias de albmina en orina y dar falsos
positivos para la enfermedad. Tambin pueden utilizarse las tiras para detectar
Nefropata diabtica. Actualidades 177
Cuadro 101. Definicin de las alteraciones en la excrecin de albmina

Categora Muestra al azar Coleccin 24 h Muestra nocturna
(creatinina mg/mg) (mg/24 h) (mg/min)
Normal < 30 < 30 < 20
Microalbuminuria 30 a 299 30 a 299 20 a 199
Albuminuria clnica w 300 w 300 w 200
Debido a la variabilidad en la excrecin urinaria de albumina, dos de los tres especmenes recogi-
dos dentro de un periodo de tres a seis meses deben ser anormales antes de considerar que un
paciente haya cruzado algunos de los umbrales de diagnstico. Presentar dentro de las 24 h pre-
vias infeccin, fiebre, insuficiencia cardiaca congestiva, hiperglucemia marcada, hipertensin mar-
cada, piuria y hematuria puede elevar la excrecin urinaria de albmina sobre los valores iniciales.
microalbuminuria, que tienen una aceptable tasa de sensibilidad (95%) y especi-

ficidad (93%), pero deben ser confirmadas por mtodos ms especficos.
Hay una alta variabilidad de un da para otro en la excrecin de albmina, de
tal forma que dos de tres colecciones hechas en un periodo de tres a seis meses
deben estar elevadas antes de establecer que el paciente tiene microalbuminuria.
ESTRATEGIAS DE MANEJO
Glucosa
Mantener el control glucmico es importante para retrasar o prevenir la progre-

sin de la enfermedad renal. Varios estudios han demostrado definitivamente que
la tasa a la que se deteriora la funcin renal puede ser disminuida con un buen
control glucmico y a la vez reduce tambin el riesgo de desarrollar otras compli-
caciones microvasculares, como la retinopata y la neuropata.6,7 Una gran canti-

dad de expertos recomiendan tener como meta la reduccin de la A1c a < 7% en
la mayora de los pacientes con nefropata diabtica.8 Un punto de corte menor
incrementara el riesgo de hipoglucemia y podra aumentar el riesgo de mortali-
dad, mientras que una meta ms alta podra acelerar la tasa a la cual se desarrollan
la falla renal y otras complicaciones.
El efecto benfico del control de la glucosa sobre la nefropata diabtica fue
bien demostrado en el estudio ADVANCE, el cual seal que el bajar la A1c a una
media de 6.4% en relacin a una de 7.5% se asociaba a reduccin del inicio y de
la progresin de la proteinuria.9 El estudio ACCORD tambin mostr que el con-
trol intensivo de la glucosa retrasa el inicio y la progresin de la proteinuria.10
Ninguno de los dos estudios demostr, sin embargo, menores tasas de enferme-
dad renal terminal con el control intensivo de la glucosa, aunque debe conside-
rarse que la duracin de ambas pruebas fue demasiado corta como para aceptar
esta aseveracin como definitiva o concluyente. Es importante sealar que en la
enfermedad renal avanzada son reducidas las opciones farmacolgicas para el
manejo de la glucosa.
Presin arterial
El exitoso tratamiento de la presin arterial es muy importante en pacientes con

enfermedad renal y diabetes, y tambin influye en la disminucin de la tasa de
progresin de la enfermedad. Se ha observado una clara relacin entre la tasa de
progresin de la filtracin glomerular (GFR, por sus siglas en ingls) y la presin
arterial sistlica: un sujeto diabtico con una GFR de 50 mL/min y una presin
sistlica por arriba de 160 mmHg perder en promedio de 12 000 a 14 000 mL/
min/ao y con ello requerir una terapia de reemplazo renal en cuatro a cinco
aos. Por el contrario, un paciente diabtico con una GFR similar pero una pre-
sin arterial sistlica por debajo de 130 mmHg perder slo de 2 a 5 mL/min/ao
y podra no requerir terapia sustitutiva renal por 10 a 20 aos.11 De acuerdo con
los Standards of medical care for patients with diabetes mellitus, la meta primaria
del tratamiento es disminuir y mantener en < 130 mmHg la presin arterial sistli-
ca y en < 80 mmHg la diastlica.4 Para pacientes con hipertensin sistlica > 180
mmHg, la meta inicial del tratamiento es disminuir gradualmente dicha presin
sistlica en etapas.
Un aspecto mayor del tratamiento inicial debe basarse en modificaciones del
estilo de vida, tales como prdida de peso, reduccin de la ingesta de sal y de alco-
hol, as como la prctica regular de ejercicio.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los blo-
queadores del receptor de angiotensina (ARA) se consideran actualmente las pie-
dras angulares del tratamiento de la hipertensin en presencia de nefropata dia-
btica y no diabtica. Su capacidad de reducir la proteinuria, as como su potencia
como agentes antihipertensivos y sus propiedades cardiovasculares favorables,
les han hecho ocupar este lugar. Sus efectos benficos parecen ser un efecto de
clase, de tal forma que la eleccin del frmaco depender del costo y de la elec-
cin del mdico. Diversos estudios con prcticamente todos los frmacos que es-
tn disponibles en el mercado (figura 101) respaldan su uso en estas condicio-
nes, si bien es cierto que la mayora de las veces no se logra erradicar la proteinuria
y que a pesar de su uso muchos pacientes progresarn a enfermedad renal terminal.
Se ha intentado combinar ambos agentes,12 pero los resultados han sido muy
contradictorios, observndose a veces beneficios al lograrse una reduccin adi-
cional en la proteinuria, pero estos resultados no han sido consistentes. En la ac-
tualidad ya no puede recomendarse esta combinacin en vista de los hallazgos
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
Trandolapril (BENEDICT)
Microalbuminuria
Lisinopril (EUCLID) Irbesartn (IRMA2)

Imidapril (JAPANIDDM) Valsartn (MARVAL)
Telmisartn (DETAIL)
Valsartn (SMART)
Telmisartn (INNOVATION)
Proteinuria franca (macroalbuminuria)
Captopril (Lewiset al.) Irbesartn (IDNT)

Losartn (RENAAL)
Aliskiren (AVOID)
Enfermedad renal terminal
Figura 101. Importantes estudios muestran la eficacia de los inhibidores del sistema
reninaangiotensina en la enfermedad renal diabtica, la mortalidad y la morbilidad car-
diovasculares.
de un estudio reciente, que parece mostrar la aparicin de un mayor nmero de

eventos cardiovasculares en estos pacientes (estudio TARGET).13
Al usarse en pacientes ancianos con estenosis renal bilateral o en aquellos con
enfermedad renal muy avanzada los inhibidores de la ECA pueden causar una r-
pida declinacin en la funcin renal. An no hay datos que sostengan que podra
pasar lo mismo con los bloqueadores del receptor de angiotensina.

Podra considerarse adicionar un antagonista de la aldosterona al IECA o al
ARA en pacientes con proteinuria masiva, pero hay que tomar muchas precaucio-
nes ante la aparicin de hiperkalemia con esta combinacin.
Si el paciente no tolera los frmacos que bloquean el sistema reninaangiotensi-
naaldosterona el siguiente paso deber ser el uso de bloqueadores de los canales
de calcio no dihidropiridnicos junto con un diurtico. En realidad, la prioridad
ms importante debe ser alcanzar una presin sistlica ideal independientemente
del tipo y del nmero de frmacos que se utilicen para este fin.14
Lpidos
La hiperlipidemia es muy comn en el paciente con DM2 y constituye uno de los

factores de riesgo ms importantes para la enfermedad cardiovascular. Est aso-

ciada tambin con un incremento en la tasa de progresin de la nefropata diabti-
ca.15 Su tratamiento con una estatina hasta que los niveles de LDLC lleguen a
< 100 mg/dL ha mostrado en muchsimos estudios que el nmero de eventos car-
diovasculares se reduce,16,17 por lo que hasta la fecha se recomienda que todos
los pacientes diabticos sean tratados con una estatina. Estudios post hoc de gran-
des pruebas aleatorizadas han demostrado tambin que su uso puede reducir la
tasa de progresin de la enfermedad renal (si bien no se ha estudiado prospectiva-
mente de una manera muy rigurosa).18 Es importante sealar que el tratamiento
con estatinas no parece reducir la enfermedad cardiovascular en pacientes con
enfermedad renal terminal, sino que slo parece beneficiar a pacientes con enfer-
medad renal menos severa.19
Otros aspectos del tratamiento
Restriccin de protenas
Estudios en animales han mostrado que la restriccin en la ingesta de protenas

en la dieta reduce la hiperfiltracin y la presin intraglomerular y retarda la pro-
gresin de varios modelos de enfermedad renal, incluyendo la glomerulopata
diabtica. Varios estudios pequeos en humanos con nefropata diabtica han
mostrado que restringir la ingesta de protenas en la dieta a 0.8 kg/da retarda la
cada de la GFR de manera modesta.
Se ha sugerido que una vez que la GFR empieza a caer una mayor restriccin
de protenas a 0.6 kg/peso/da podra ser til en disminuir una mayor declinacin
de la filtracin glomerular. A pesar de no ser sta una accin bien demostrada
cientficamente, ha sido adoptada de manera universal y en la actualidad es una
de las estrategias utilizadas con ms frecuencia y recomendadas en la mayora de
las guas de tratamiento de diversas sociedades e instituciones, incluso desde eta-
pas muy tempranas de la enfermedad.
Restriccin de sodio y fosfatos y uso de fijadores de fsforo
Se hace en caso de que se hayan presentado complicaciones como la osteodistro-

fia.
Evitar el uso de material de medio de contraste
Dicho material es potencialmente nefrotxico. En caso de que sea necesario usar-

lo se recomienda una buena hidratacin del paciente.
Evitar tambin el uso de medicamentos

que puedan deteriorar la funcin renal
Ciertos antiinflamatorios no esteroideos y antibiticos deben ser tomados en

cuenta antes de utilizarlos.
Enviar a un especialista nefrlogo
Debe considerarse en el caso de pacientes cuya GFR haya cado a < 60 000/min
o en quienes sea difcil controlar la presin arterial o la hiperkalemia.
CONCLUSIONES
Como resultado del aumento en todo el mundo del nmero de personas que tienen
diabetes se ha incrementado de manera paralela el nmero de casos de enferme-
dad renal diabtica, la cual en su fase terminal constituye la principal causa de
dilisis crnica.
Est claro que el tratamiento de la nefropata diabtica es tanto clnico como
costoefectivo.20 El uso de medicamentos como ACE o ARA, as como el manejo
de la presin arterial, pueden ser la estrategia ms costoefectiva para la preven-
cin y el tratamiento de la nefropata diabtica, aunque tambin el control de la
glucosa ha demostrado ser til.
Si bien es cierto que la tasa de nuevos casos de ERT que tienen diabetes ha au-
mentado, la de aquellos que requieren dilisis ha cado en 35%.21
Al mismo tiempo, es desafortunado que un nmero no trivial de pacientes con-
tinen progresando a macroalbuminuria y enfermedad renal terminal. Es igual-
mente desalentador que uno de los grupos de mayor riesgo que han sido identifi-
cados sea precisamente el de los hispanos de EUA, que representa una poblacin
muy similar a la de los diabticos de Mxico, lo que en teora pondra indirecta-
mente a estos ltimos como un grupo de alto riesgo.
Se tienen estrategias y maniobras de deteccin temprana muy simples y econ-
micas, as que resulta difcil comprender cmo, aun en hospitales y clnicas don-
de especialistas en diabetes se encargan del cuidado de los pacientes, a casi la mi-
tad de los diabticos no se les realiz una medicin de albmina urinaria en un
periodo de ao y medio.22
Hoy puede decirse que, mejorando y utilizando estas estrategias y trabajando
en equipo con otros profesionales de la salud, existen las condiciones necesarias
para poder establecer una autntica conducta preventiva que reduzca de manera
considerable la enfermedad renal terminal diabtica.
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11
Sustitutos del azcar:
edulcorantes no calricos
El sabor dulce es un hbito muy arraigado actualmente en la poblacin; a travs

del tiempo se ha acostumbrado endulzar con sacarosa (azcar comn), la cual
aporta 4 kilocaloras por gramo (kcal/g), y en promedio las personas utilizan 15
g de azcar comn cada vez que endulzan, lo que significa un ingreso de 60 kilo-
caloras, lo que en un da comn puede representar un ingreso importante de kilo-
caloras. Todos los pacientes con sobrepeso requieren dietas bajas en caloras y
reduccin de ingreso de azcares simples (monosacridos y disacridos). Los pa-
cientes con diabetes necesitan eliminar el azcar comn de su alimentacin y mu-
chas personas de la poblacin general estn interesadas en mantener su peso en
lmites normales. Todo lo anterior ha generado una corriente de investigacin
para lograr sustitutos del azcar comn y que fundamentalmente tengan la pro-
piedad de no aportar caloras.
En este captulo se tratarn dos aspectos importantes de los edulcorantes no

calricos: primero se describirn y luego se hablar de su seguridad en los pacien-
tes con diabetes y la poblacin en general.
DEFINICIN
Son ingredientes que se utilizan en alimentos y bebidas y proporcionan el mismo

dulzor que el azcar comn (sacarosa), pero sin aportar caloras.
185
INGESTA DIARIA ADMISIBLE
Es la cantidad diaria que se puede consumir sin riesgos para la salud; se expresa
en miligramos (mg) por kilogramos (kg) de peso y por da (mg/kg/da).
Sucralosa
Descubierta en 1976, su poder edulcorante es 600 veces superior al del azcar

comn. Es el resultado de sustituir tres grupos hidroxilo (OH) por tres tomos de
cloro en la molcula de sacarosa; tiene excelentes caractersticas organolpticas
y es resistente a todas las disacaridasas, por lo que no se digiere y tampoco se ab-
sorbe. Se ha comprobado que la sucralosa es segura como ingrediente alimentario
para la poblacin general, incluyendo a los nios y a las mujeres que estn emba-
razadas o amamantando. Tambin es apta para las personas con diabetes porque
no afecta los niveles sanguneos de glucosa o insulina. La ingesta diaria admisible
es de 15 mg/kg/da.
Aspartame
Fue descubierto en 1965 y comercializado a partir de 1980. Su poder edulcorante

es 200 veces superior al del azcar comn; es un dipptido conformado por dos
aminocidos (fenilalanina y cido asprtico), tiene buenas caractersticas orga-
nolpticas y buena solubilidad, pero poca estabilidad a cambios de pH y a altas
temperaturas, por lo que no se puede someter a coccin. Las dipeptidasas intesti-
nales lo hidrolizan, obtenindose entonces fenilalanina, cido asprtico y meta-
nol, los cuales son absorbidos y pasan a la circulacin (el que se absorba metanol
en la cantidad que ingresa no es ningn problema para el organismo). Es impor-
tante saber que una bebida gaseosa de 340 mL endulzada con aspartame aporta
18 mg de metanol, un jugo de naranja de 340 mL aporta 23 mg y un pltano de
200 g aporta 21 mg.
Se han realizado ms de 200 estudios en animales de experimentacin y huma-
nos que demuestran que es seguro. La ingesta diaria admisible es de 40 mg/kg/
da.
Estevisidos
Los glucsidos del steviol se obtienen de la hoja de una planta paraguaya, la ste-
via. Sus principios activos fueron descubiertos y aislados por investigadores ja-
Sustitutos del azcar: edulcorantes no calricos 187
poneses. Su poder edulcorante es 300 veces superior al del azcar comn. En

cuanto a sus caractersticas organolpticas, tiene un sabor metlico bastante per-
ceptible y buena estabilidad a cambios de pH y a altas temperaturas. Se le emplea
en polvo o en lquido y su costo es aceptable; se usa en combinacin con otros
edulcorantes no calricos, lo que permite disminuir su sabor metlico. La ingesta
diaria admisible es de 2 mg/kg/da.
Acesulfame K
Su poder edulcorante es 200 veces superior al del azcar comn. Fue patentado
por los laboratorios Hoestch en 1967. Su poder edulcorante se incrementa en un
medio cido, tiene un ligero sabor amargo, buena estabilidad a altas temperatu-
ras, buena solubilidad, alta duracin en almacenamiento y siempre se emplea en
combinacin. La ingesta diaria admisible es de 15 mg/kg/da.
Ciclamato de sodio
Su poder edulcorante es 50 veces superior al del azcar comn; tiene un sabor

ligeramente ctrico y agrio, tarda ms en aparecer y en desaparecer, presenta bue-
na estabilidad al pH cido y a altas temperaturas. Se usa para ocultar el sabor de
los medicamentos y casi siempre se usa en combinacin con la sacarina. Su uso
en EUA est prohibido por la Food and Drug Administration (FDA) desde 1970.
En las frutas incrementa el sabor dulce. La ingesta diaria admisible es de 11
mg/kg/da.
Sacarina
Fue descubierta en 1878 y endulza ms en menos concentraciones. Su poder

edulcorante es 300 veces superior al del azcar comn, tiene sabor metlico y se
usa casi siempre en combinacin con otros edulcorantes no calricos. Es muy ba-
rata y el costo relativo para endulzar al mismo grado es de 1 para la sacarina, de
14 para el ciclamato, de 24 para el aspartame, de 36 para el acesulfame K, de 46
para jarabe de maz y de 66 para el azcar comn. En sacarina la ingesta diaria
admisible es 2.5 mg/kg/da.
Alitame
Descubierto por Pfizer en 1980, es un dipptido conformado por cido asprtico

y alanina. Su poder edulcorante es 2 000 veces superior al del azcar comn, tiene
excelentes caractersticas organolpticas y estabilidad a altas temperaturas. La

ingesta diaria admisible es de 1 mg/kg/da.
Neotame
Obtenido por modificacin del aspartame, su poder edulcorante es 8 000 veces

superior al del azcar comn. Tiene excelentes caractersticas organolpticas y
buena estabilidad a altas temperaturas. En neotame la ingesta diaria admisible es
2 mg/kg/da.
SEGURIDAD DE LOS EDULCORANTES NO CALRICOS
Clnicamente se ha comprobado que los edulcorantes no calricos NO afectan los

niveles de glucemia, insulinemia, HbA1c o peso en los seres humanos con diabe-
tes mellitus y se constituyen en una opcin segura en el plan de alimentacin de
adultos con o sin diabetes mellitus tipo 2. No han mostrado efectos deletreos en
parmetros metablicos ni clnicos en este tipo de poblaciones.
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12
Conteo de hidratos de carbono
Edith Milena lvarez Martnez
Desde hace varias dcadas los hidratos de carbono (tambin conocidos como car-
bohidratos) han recibido una gran atencin; es casi imposible leer un artculo, vi-
sitar un supermercado o comer en un restaurante sin or acerca de este nutrimento,
ms an en el caso de las personas con diabetes. Desde antes del descubrimiento
de la insulina los planes de alimentacin se enfocaban en la restriccin en la in-
gesta de hidratos de carbono, pero con el tiempo el entendimiento en esta rea ha
mejorado y con la continua investigacin ya est claro que, aunque los hidratos
de carbono tienen el mayor impacto sobre los niveles de glucosa sangunea, su
consumo no se debe eliminar por completo, ya que se ha demostrado que no slo
el grupo de los azcares tiene dicho efecto, sino todos los alimentos que los con-
tienen. Ahora, en este siglo XXI, uno de los mayores desafos en la terapia nutri-
cional es el ajuste entre el contenido de hidratos de carbono de un tiempo de comi-
da y la insulina disponible.
En apariencia lo anterior es fcil de entender; sin embargo, al pasar de la teora
a la prctica se debe tener en cuenta que al paciente le surgen varias preguntas:
S Qu son los hidratos de carbono?

S Qu alimentos contienen hidratos de carbono?
S Cuntos hidratos de carbono debe consumir una persona con diabetes?
S Por qu se deben contar los hidratos de carbono?
S Cmo se pueden contar los hidratos de carbono de un tiempo de comida?
S Es suficiente la insulina por inyectar para la cantidad de hidratos de carbo-
no por consumir?
191
A continuacin se presenta en este captulo una revisin de los aspectos que de-
ben contemplarse al establecer un proceso de enseanzaaprendizaje con el pa-
ciente en esta interesante rea de la terapia nutricional.
GENERALIDADES DEL CONTEO

DE HIDRATOS DE CARBONO
Los hidratos de carbono son el macronutrimento que constituye la principal fuen-

te de energa para el organismo, y tambin la preferida. En trminos muy simples
y educativos, para el paciente existen tres categoras de hidratos de carbono: al-
midones, azcares y fibra. Los almidones y los azcares son los que se encuentran
en mayor cantidad en los alimentos; la fibra, por su parte, es un hidrato de carbono
no digerible y, por lo tanto, no es biodisponible (no aporta caloras), as que su im-
pacto sobre los niveles de glucosa es diferente al de los otros hidratos de carbono.
El conteo de hidratos de carbono es un mtodo diseado para equilibrar los
gramos de hidratos de carbono que se consumen en cada comida principal o cola-
cin, y as ayudar a controlar los niveles de glucosa sangunea junto con otros ele-
mentos que incluye el cuidado de la diabetes.
Es importante tener claro que, aunque los alimentos contienen cantidades va-
riadas de hidratos de carbono, protena, grasa, vitaminas, minerales y agua, dicha
estrategia educativa se enfoca nicamente en el consumo de los hidratos de car-
bono. Esto no significa que se puedan dejar de lado los principios bsicos de una
alimentacin saludable y los objetivos del manejo nutricional.
Su aplicacin se fundamenta en algunas premisas:
S Los hidratos de carbono afectan los niveles de glucosa sangunea ms direc-
tamente que la protena y la grasa, que son las otras dos fuentes de energa.
S Cerca de 100% de los hidratos de carbono que se consumen se convierten
en glucosa. Los almidones son convertidos en glucosa por lo general des-
pus de 1 o 2 h de la ingestin, y los azcares en los primeros 15 a 30 min.
S La cantidad total de hidratos de carbono de cada comida o colacin es un
fuerte predictor de la respuesta glucmica (excursiones glucmicas pos-
prandiales), sin dejar de considerar la importancia del tipo de hidrato de car-
bono.
S El monitoreo del total de gramos de hidratos de carbono ingeridos en una
comida principal o colacin es una estrategia clave para alcanzar el control
glucmico, y se sabe que este control puede ayudar a prevenir o retrasar el
desarrollo de complicaciones de la diabetes.
Durante muchos aos se escucharon los trminos carbohidratos simples y car-
bohidratos complejos. Estas categoras se usaron por muchos aos para tratar
Conteo de hidratos de carbono 193
de explicar cmo varios tipos de hidratos de carbono afectan la glucosa sangunea

de diferentes maneras; sin embargo, investigaciones recientes sugieren que dicha
apreciacin no es certera, pues una vez que los hidratos de carbono de una comida
son convertidos en glucosa el organismo no puede saber si la glucosa resultante
proviene de un alimento con almidn, con azcares o con ambos.
VENTAJAS DEL CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO
S Mayor variedad en la alimentacin, ya que permite disfrutar de una gran di-

versidad de alimentos siempre y cuando el paciente sea constante, por lo
menos al inicio, con la cantidad de hidratos de carbono que consume cada
da.
S Mayor flexibilidad para el paciente, la cual se refiere a los ajustes en las do-
sis de insulina de acuerdo con el contenido anticipado de los hidratos de car-
bono en las comidas. Esto es til en particular en la terapia intensificada (ba-
salbolos) con dosis preprandiales de insulina, ya sea en manejo con
mltiples inyecciones o con microinfusora de insulina.
S Mejora del control glucmico, siempre y cuando se lleve a cabo un conteo
apropiado del contenido de hidratos de carbono de los alimentos y se man-
tenga una relacin adecuada con las dosis de insulina.
S Mayor adherencia al plan de alimentacin, en especial para los pacientes
con diabetes tipo 1, independientemente del tiempo de evolucin de la en-
fermedad, ya que encuentran una forma ms variada de alimentarse.
S Mayor libertad para el paciente para consumir cualquier clase de alimentos,
tanto naturales como industrializados, al realizar sus comidas fuera de casa
y en reuniones, ya que el conteo de hidratos de carbono se puede utilizar
como un sistema de intercambios con una cantidad prescrita para cada co-
mida o colacin, la cual debe respetarse lo ms posible.
DESVENTAJAS DEL CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO
S Aumento de peso como consecuencia de que en ocasiones el paciente tiene

un consumo exagerado de hidratos de carbono y, por lo tanto, debe aumen-
tar tambin las dosis de insulina.
S nfasis en las recomendaciones de consumo de un solo nutrimento. En mu-
chas ocasiones el paciente no presta atencin a la importancia que tiene tam-
bin la ingesta de protenas y de grasas, ya que un exceso en la ingesta de
estos nutrimentos puede desencadenar efectos negativos en el peso corpo-

ral.
S Puede llegar a representar un esfuerzo ms para el paciente, ya que necesa-
riamente se aumentan las mediciones de glucosa capilar y tambin se debe
llevar un estricto registro de dosis de insulina, glucemias, alimentos, activi-
dades diarias, etc.
CANDIDATOS AL CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO
Esta herramienta puede ser usada por cualquier tipo de paciente con diabetes. Al-
gunas personas se pueden beneficiar al conocer de manera sencilla cules alimen-
tos contienen hidratos de carbono y cuntas raciones de stos deben seleccionar
para sus comidas principales y colaciones. Los individuos que tienen en especial
una terapia intensificada de insulina (basalbolos con mltiples inyecciones o
con microinfusora de insulina) se benefician al aprender a usar la relacin insuli-
na:hidratos de carbono para determinar sus dosis de insulina en cada tiempo de
comida.
En general, son candidatos los pacientes que cumplan con algunas de las si-
guientes caractersticas:
S Estn dispuestos a aumentar de cuatro a seis veces por da la frecuencia de

las inyecciones y de su monitoreo de la glucosa sangunea.
S Tienen un buen nivel de compresin en salud y por consiguiente desean in-
tensificar su tratamiento.
S Poseen un nivel de escolaridad adecuado, ya que esta tcnica exige saber
leer, escribir y tener conocimientos elementales de matemticas, as como
habilidades y destrezas para resolver problemas de clculo sencillos.
S Tienen responsabilidad, motivacin e inters, y estn dispuestos a esforzar-
se para obtener un mayor sentido sobre cmo predecir una elevacin en sus
niveles de glucosa sangunea.
OBJETIVOS EDUCATIVOS DEL CONTEO

El paciente desarrollar la capacidad o habilidad para tomar decisiones a travs

de:
S Reconocer la efectividad de llevar de manera precisa un registro diario de

autocuidados.
S Identificar la importancia del automonitoreo de la glucosa sangunea y del

establecimiento, junto con su equipo de salud, de las metas de control gluc-
mico tanto preprandiales (5 min antes de comer) como posprandiales (2 h
contadas a partir del primer bocado).
S Usar responsablemente la relacin insulina:hidratos de carbono para que
haya exactitud en el bolo de insulina que cubrir cierta cantidad de hidratos
de carbono en un determinado tiempo de comida.
S Utilizar responsablemente el factor de correccin o ndice de sensibilidad
a la insulina en el caso de cifras elevadas de glucosa sangunea.
S Aprender a efectuar ajustes en las dosis de insulina antes de cada comida
de acuerdo con la cantidad de hidratos de carbono que vaya a consumir (re-
lacin insulina:hidratos de carbono) y con el nivel de glucosa sangunea.
HERRAMIENTAS NECESARIAS
S Listas de intercambios o de alimentos equivalentes.

S Utensilios para la medicin de raciones de alimentos (bscula, tazas y cu-
charas medidoras, modelos de alimentos, etc.).
S Etiquetas de productos con la informacin nutrimental.
S Tablas de composicin nutricional de los alimentos en caso de que sean ne-
cesarias para los platillos complejos.
S Registro diario de autocuidados (medidor de glucosa capilar).
MTODOS PARA REALIZAR EL CONTEO

Para aplicar cualquier mtodo de conteo de hidratos de carbono es necesario que

el paciente tenga un monitoreo frecuente de la glucosa sangunea, a fin de que el
equipo de salud pueda ofrecerle un plan de tratamiento efectivo para alcanzar las
metas de control glucmico.
Mtodo por conteo de raciones de hidratos de carbono
Es un mtodo muy sencillo que se basa en otorgar 15 g de hidratos de carbono a

una racin equivalente de cereal, leguminosas, fruta o leche; por consiguiente, una
racin de hidratos de carbono es igual a una racin de cereales, que a su vez es
igual a una racin de fruta, a una racin de leche o a una racin de leguminosas.
En el caso de los vegetales, tres tazas corresponden a una racin de hidratos

de carbono; es decir, se asignan 5 g de hidratos de carbono a una taza de verduras.
El tamao de la racin variar dependiendo del tipo de alimento; por ejemplo,
una racin de hidratos de carbono puede ser 1/2 taza de arroz o una taza de leche
o 1/2 pieza de pltano o 1/2 taza de frijoles o 3 tazas de ensalada (cada una de estas
raciones contiene 15 g de hidratos de carbono).
Mtodo por conteo de gramos de hidratos

de carbono por equivalentes
Se basa en otorgar el mismo valor de los hidratos de carbono a todos y cada uno
de los alimentos de un mismo grupo y luego se suma el total de gramos de hidratos
de carbono que se consumen en cada tiempo de comida. Utiliza el aporte promedio
de hidratos de carbono por racin de los grupos de alimentos que lo contienen en
el sistema de equivalentes: leches (12 g de hidratos de carbono por racin), frutas
(15 g), verduras (4 g), cereales (15 g), leguminosas (20 g) y azcares (10 g).
Mtodo por conteo preciso de gramos

exactos de hidratos de carbono
Se basa en que distintos alimentos aportan un valor especfico de gramos de hi-

dratos de carbono aunque pertenezcan al mismo grupo de alimentos. Tambin
utiliza el sistema de equivalentes, pero no con el aporte promedio de cada grupo.
Puede verse la diferencia en los aportes de gramos de hidratos de carbono de las
distintas frutas del siguiente ejemplo:
1 racin de manzana = 1 pieza: aporta 14.7 g de hidratos de carbono.

1 racin de uvas = 18 piezas: aporta 15.3 g de hidratos de carbono.
1 racin de papaya = 1 taza en cuadritos: aporta 13.7 g de hidratos de carbono.
1 racin de pera = 1/2 pieza: aporta 12.5 g de hidratos de carbono.
Aunque este mtodo es exacto, es poco usado porque puede llegar a ser un poco
desgastante para el paciente.
NIVELES DE APRENDIZAJE
Existen dos niveles en el conteo de hidratos de carbono: el bsico y el avanzado.

Cada uno empieza en el nivel bsico y posteriormente el equipo de salud debe
valorar si el paciente necesita y desea progresar a las tcnicas avanzadas.
Nivel bsico
Est dirigido a todo tipo de pacientes con diabetes que necesiten un sistema prc-
tico de eleccin de alimentos y estn preparados para interpretar los patrones (o
variaciones) en sus niveles de glucosa sangunea, correlacionndolos con la in-
gesta de alimentos, el medicamento y la actividad fsica. Este nivel se enfoca so-
bre todo en que el paciente consuma la misma cantidad de hidratos de carbono
en los mismos tiempos de comida cada da, con el fin de mantener sus niveles de
glucosa dentro de los rangos objetivo.
Actividades sugeridas para el nivel bsico
Explicar la importancia de la cantidad de hidratos de

carbono que se consumen y su relacin con los
niveles de glucosa sangunea
Los hidratos de carbono son el principal factor que eleva los niveles de glucosa
sangunea. Son transformados en glucosa en las primeras 2 h despus de haberlos
consumido.
Todos los hidratos de carbono, tanto azcares como almidones, se convierten
en glucosa en el organismo, por lo que se recomienda que se le d ms prioridad
al contenido total de hidratos de carbono que a la fuente o al tipo.
De acuerdo con lo anterior, hay que dejarle claro al paciente que la cantidad
total de hidratos de carbono que va a consumir en algn tiempo de comida va a
determinar la cantidad de insulina necesaria para cubrirlos.
Reconocer cules son los grupos de alimentos

y cules de ellos contienen hidratos de carbono
Conocer los conceptos bsicos de nutricin: macronutrimentos (hidratos de car-

bono, protenas y grasas) y los ocho grupos de alimentos (verduras, frutas, cerea-
les, leguminosas, carnes y sustitutos, leches, azcares y grasas). Identificar los
grupos de alimentos que contienen hidratos de carbono y aprender que stos son
los que tendrn un mayor impacto en los niveles de glucosa sangunea (cereales,
leguminosas, frutas, leches, azcares y los vegetales, aunque en cantidades muy
significativas).
Los grupos de carnes y sustitutos y de grasas no contienen hidratos de carbono
y no formarn parte del conteo; sin embargo, aportan caloras y contienen otros
nutrimentos que tambin son importantes para mantener el balance apropiado en
un plan de alimentacin saludable, as que es necesario enfatizar de manera senci-
lla la importancia de no descuidar el equilibrio en el consumo de grasas y prote-
nas.
Identificar el sistema de equivalentes como

herramienta que permite contabilizar e intercambiar
alimentos en el plan de alimentacin
El paciente debe aprender a reconocer y familiarizarse con los tamaos de las ra-
ciones ms comunes de cada grupo de alimentos, lo cual al principio puede reque-
rir ejercicios de medicin del tamao de una racin de cualquier alimento; para
ello se utilizan instrumentos como bscula, tazas y cucharas medidoras, o se apli-
ca un mtodo ms sencillo basado en el tamao de la palma de la mano o de artcu-
los de uso comn.
Los hidratos de carbono se miden en gramos, as que no hay que confundir los
gramos de los hidratos de carbono con los gramos del peso del alimento: un ali-
mento puede pesar 220 g y aportar 25 g de hidratos de carbono.
La comprobacin de ejemplos de raciones equivalentes en cada uno de los gru-
pos de alimentos siempre le permitir al paciente tener una alimentacin ms va-
riada (cuadro 121).
Establecer junto con el paciente el nmero de raciones fijas

de cada grupo de alimentos que consumir en cada tiempo
de comida
Es necesario tener el plan de alimentacin recomendado por un nutrilogo, el
cual debe ser elaborado de acuerdo con las caractersticas individuales del pa-
ciente (sexo, edad, datos antropomtricos, datos bioqumicos, datos clnicos, da-
tos dietticos referentes a la alimentacin habitual, patrones de actividad fsica,
estilo de vida, gustos y preferencias alimentarias, rgimen de medicamentos e in-
sulina y cifras actuales de glucosa sangunea capilar, entre muchos otros aspec-
tos). Este plan de alimentacin debe especificar para 24 h el nmero de raciones
de cada grupo de alimentos que consumir el paciente en cada tiempo de comida
(cuadro 122).
El diseo del plan de alimentacin requiere establecer cuntos gramos de hi-
dratos de carbono se deben consumir en cada tiempo de comida; se recomienda
que al principio se le traduzca al paciente en trminos de nmero de raciones. La
recomendacin de la Asociacin Americana de Diabetes es un consumo mnimo
de 130 g de hidratos de carbono al da.
La mayora de las mujeres adultas con diabetes requieren de tres a cuatro racio-
nes de hidratos de carbono para las comidas principales (45 a 60 g) y la mayora
de los hombres adultos requieren de cuatro a cinco raciones de hidratos de carbo-
no para las comidas principales (60 a 75 g). Para las colaciones se recomienda
una o dos raciones de hidratos de carbono (15 a 30 g), las cuales en algunos casos
no son necesarias. Los rcords previos de alimentos y del automonitoreo de la
glucosa sangunea pueden usarse para determinar si la cantidad prescrita es la
apropiada.
Cuadro 121. Ejemplos de algunos tamaos

de raciones de cada grupo de alimentos
Grupo Alimento Tamao de una racin
Cereales Tortilla de maz 1 pieza
Arroz cocido 1/2 taza
Cereal sin dulce 1/2 taza
Galletas maras 5 piezas
Pan de caja 1 rebanada
Carnes y sustitutos Huevo 1 pieza
Milanesa de res 30 g
Jamn de pavo 2 rebanadas
Atn en agua 1/4 de lata
Salchicha de pavo 1 pieza
Queso panela 40 g
Leguminosas Frijol cocido 1/2 taza de la semilla
Lenteja cocida 1/2 taza de la semilla
Leche Leche descremada 1 taza
Yogurt light 3/4 de taza
Jocoque 3/4 de taza
Leche en polvo 4 cdas.
Fruta Manzana 1 pieza mediana
Pera 1/2 pieza
Meln en cuadritos 1 taza
Uvas 18 piezas
Tuna 2 piezas medianas
Verduras Brcoli cocido 1/2 taza
Apio crudo 1 1/2 taza
Jitomate bola 1 pieza
Zanahoria picada cruda 1/2 taza
Lechuga 3 tazas
Grasas Aceite vegetal 1 cucharadita
Aceite en aerosol 5 disparos

Aguacate 1/3 de pieza
Mayonesa 1 cdita.
Almendras 10 piezas
Azcares Azcar de mesa 2 cditas.
Gomitas 4 piezas
Salsa catsup 2 cdas.
Leche condensada 2 cditas.
Gelatina 1/3 de taza
Es importante educar al paciente en que debe ser constante da tras da en la

cantidad de hidratos de carbono ingeridos en cada tiempo de comida, lo cual no
significa que los alimentos que consumir deban ser los mismos. Cuando el pa-
Cuadro 122. Ejemplo de un patrn diario de distribucin

de raciones de alimentos por tiempo de comida
Grupo de Desayuno Colacin Comida Colacin Cena Colacin
alimentos
Leches 1 1 1
Carnes y sustitutos 1 3 2
Verduras 1 2
Frutas 1 1 1
Cereales 2 3 2
Leguminosas 1
Grasas 1 3 1
ciente consume la misma cantidad de hidratos de carbono en cada tiempo de co-

mida, es decir, cuando respeta la cantidad prescrita por su nutrilogo, sus niveles
de glucosa entran con ms facilidad en un patrn, y esto se reflejar en un mejor
control de su glucosa sangunea.
Investigaciones recientes han demostrado que la sacarosa (azcar de mesa) y
otros azcares no tienen un impacto mayor sobre los niveles de la glucosa sangu-
nea que las cantidades isocalricas de cereales; por consiguiente, en las personas
con diabetes no necesita ser restringida, y tampoco los alimentos que la conten-
gan. De esta forma, consumir 50 g de hidratos de carbono provenientes de un az-
car como la miel tiene el mismo efecto sobre los niveles de glucosa sangunea que
consumir una cantidad equivalente de hidratos de carbono provenientes de un ce-
real como el pan.
Sin embargo, en caso de consumir sacarosa es recomendable que se realice el
ajuste necesario en los medicamentos o en la insulina, y que se haga en un contex-
to de alimentacin saludable (con poca regularidad y en cantidades pequeas).
Asimismo, los alimentos que la contienen deben consumirse con mucha modera-
cin debido a que la mayora de las veces tienen un elevado contenido de grasas
y, por consiguiente, de caloras.
Por lo anterior, en el plan de alimentacin la sacarosa y otros azcares deben
ser sustituidos de preferencia por otras fuentes de hidratos de carbono, enfocando
la seleccin de los alimentos principalmente en los hidratos de carbono conteni-
dos en frutas, verduras, cereales integrales, leguminosas, y el porcentaje restante
en leches bajas en grasa.
Desarrollar destrezas para contar gramos o raciones

de hidratos de carbono siguiendo el plan de alimentacin
a. Aplicacin del mtodo por conteo de gramos de hidratos de carbono por

equivalentes. Antes de llegar al punto en que baste mirar una racin de ali-
Cuadro 123. Estimacin de cuntos gramos de hidratos

de carbono contiene cada tiempo de comida
Grupo de Desayuno Colacin Comida Colacin Cena Colacin
alimentos
Leches 1 (12 g) 1 (12 g) 1 (12 g)
Carnes y sustitutos 1 (0) 3 (0) 2 (0)
Verduras 1 (4 g) 2 (8 g)
Frutas 1 (15 g) 1 (15 g) 1 (15 g)
Cereales 2 (30 g) 3 (45 g) 2 (30 g)
Leguminosas 1 (20 g)
Grasas 1 (0) 3 (0) 1 (0)
Total de gramos de hi- 61 15 73 12 57
dratos de carbono
mento para calcular los gramos de hidratos de carbono que contiene se ten-
dr que practicar con las medidas durante un tiempo, y ya que el paciente
est acostumbrado a las raciones, entonces podr comenzar a contar al mi-
rar el alimento (cuadro 123).
b. Aplicacin del mtodo por conteo de raciones de hidratos de carbono. El
paciente puede aprender que una racin de leche, fruta, cereales o legumi-
nosas o tres raciones de verdura aportan 15 g de hidratos de carbono, y de
esta manera simplificar el tamao de las raciones.
De la forma anterior, cada racin contada de hidratos de carbono es igual a 15

g de hidratos de carbono. El paciente redondear al nmero ms cercano superior
o inferior. Por ejemplo, si una rebanada de pan contiene 17 g de hidratos de carbo-
no, esa rebanada de pan sera una racin contada de hidratos de carbono.
As:
Una racin de hidratos de carbono = 15 g de hidratos de carbono = una ra-

cin de cereales o una racin de fruta o una racin de leche o una racin de
leguminosas.
Los vegetales se consideran como una racin de hidratos de carbono cuando su-
man tres tazas.
Tiempo de comida Nmero de raciones

Desayuno
2 rebanadas de pan integral 2
2 rebanadas de jamn de pavo 0
1 taza de leche descremada 1
1 taza de papaya picada 1

Total de raciones: 4 (60 g de hidratos de carbono)
Colacin
1 yogurt bajo en grasa sin azcar 1
Comida
90 g de pollo 0
1/2 taza de frijoles 1
1 taza de arroz 2
3 tazas de verduras 1
1 mandarina 1
Colacin
1 manzana 1
10 almendras 0
Cena
40 g de queso 0
2 tortillas 2
1 taza de leche descremada 1
1 manzana pequea 1
Con el tiempo y la prctica el paciente podr adquirir una gran habilidad en cual-
quiera de los dos mtodos de conteo de hidratos de carbono, ya sea por raciones
o por gramos de hidratos de carbono.
Conocimiento de la farmacodinamia
de las insulinas que utiliza el paciente
Es conveniente para el paciente conocer los tiempos de inicio de accin, el mxi-
mo efecto y la duracin de su insulina.
No debe olvidarse que las insulinas anlogas de accin rpida (lispro, aspart,
glulisine) tienen un inicio de accin de 10 a 15 min despus de haberse aplicado;
su pico mximo es a los 90 min aproximadamente, y tienen una duracin de 3 a
4 h. La dosis previa al desayuno o a la comida no cubre todo el periodo entre comi-
das, por lo que si se desea toma una colacin deber ser con poco aporte de hidra-
tos de carbono o, si contiene un aporte significativo, se deber administrar una
dosis extra de insulina.
Familiarizar al paciente con el registro diario de autocuidados

El automonitoreo de la glucosa sangunea proporciona la informacin necesaria
para el paciente y el equipo de salud para determinar la efectividad del plan de

manejo en el alcance de los objetivos glucmicos.
Por lo anterior, es recomendable que el paciente lleve de manera meticulosa
un rcord de autocuidados durante el tiempo que el equipo de la salud considere
necesario (una o dos semanas); as, deber llevar el registro de glucemias pre-
prandiales y posprandiales, horario de comidas ingeridas, tipo de alimentos inge-
ridos, consumo de hidratos de carbono en raciones o en gramos, tipo y dosis de
insulina y actividad fsica realizada, as como cualquier otro evento que pudiera
influir en los niveles de la glucosa sangunea, tales como estrs, enfermedad, pe-
riodo menstrual, etc.
Aunque son muchos los factores que influyen en los niveles de glucosa sangu-
nea (actividad fsica, estrs, medicamentos, presencia de enfermedades), en la
mayora de los casos la constancia de la ingesta de hidratos de carbono puede re-
ducir las fluctuaciones en los niveles de las glucosas posprandiales.
Interpretar las variaciones de los niveles de glucosa

sangunea en relacin con los alimentos consumidos,
las dosis de insulina y el ejercicio fsico que realiza el paciente
Al llevar un registro de los eventos ms importantes el paciente comenzar a
aprender las razones por las que sus niveles de glucosa sangunea pueden fluc-
tuar. En la mayora de los casos el xito del conteo de los hidratos de carbono est
en reducir las variaciones de los niveles de la glucosa posprandial.
Para interpretar las fluctuaciones que se hubieran presentado en una o dos se-
manas anteriores llevando el rcord de autocuidados, el equipo de salud y el pa-
ciente deben revisar e interpretar juntos los registros de las glucosas preprandia-
les y posprandiales, y cuando se encuentren lecturas fuera de los objetivos
establecidos se deber identificar las posibles causas de estas variaciones, as
como hacer las recomendaciones pertinentes para solucionar los problemas pre-
sentados. Por supuesto, se avisar al mdico tratante para que en caso de ser nece-
sario realice los cambios o los ajustes necesarios en el medicamento o en la insuli-
na.
En hiperglucemias: revisar junto con el paciente si:
S Consumi ms hidratos de carbono de lo establecido en la comida anterior.

S Olvid tomar el medicamento o se aplic una cantidad insuficiente de insu-
lina.
S Realiz actividad fsica con menos duracin e intensidad.
S Presenta alguna enfermedad intercurrente o algn evento estresante.
En hipoglucemias: revisar junto con el paciente si:

S Omiti un alimento o si el consumo de hidratos de carbono de la comida

anterior est siendo insuficiente.
S La dosis de la insulina o del medicamento fue en exceso.
S Requiere ajuste en la duracin o en la intensidad de la actividad fsica que
est realizando.
S Consumi alguna bebida alcohlica sin acompaarla de alimento.
Interpretar las etiquetas de los productos de tal forma

que el paciente pueda integrar algunos de ellos
en su plan alimentario, sin errores
En primer lugar debe considerarse el tamao de la porcin, ya que toda la infor-
macin nutrimental de la etiqueta se basa en ese tamao de porcin; tal vez no
es todo el empaque, puede ser mayor o menor, y no siempre es del mismo tamao
que la racin establecida en el sistema de alimentos equivalentes.
La siguiente informacin que debe revisarse es el total de gramos de hidratos
de carbono que aporta la porcin analizada. El total de hidratos de carbono ya in-
cluye todos los almidones, azcares y fibra. En este punto el paciente debe recor-
dar que 15 g de hidratos de carbono equivalen en promedio a una racin de hidra-
tos de carbono.
Se debe determinar cuntas porciones del producto va a ingerir el paciente, pa-
ra as calcular y concluir cuntos gramos de hidratos de carbono en total consumi-
r. Es importante tener en cuenta los gramos de hidratos de carbono recomenda-
dos para esa comida o colacin, para as evitar excesos.
Un alimento o bebida se considera sin caloras si aporta menos de 5 kilocal/
racin, y sin azcar si aporta menos de 0.5 g de azcar/racin.
Desarrollar la habilidad para contar gramos o

equivalentes de hidratos de carbono en platillos
ms complejos o en comidas fuera de casa

Cuando se combinan alimentos en una sola preparacin es ms difcil calcular las
raciones o los gramos de hidratos de carbono, como por ejemplo en pizzas, lasa-
as, etc. Para los clculos de estas preparaciones es de gran ayuda la tabla de com-
posicin de los alimentos.
En el caso de las comidas fuera de casa se debe preguntar siempre acerca de
los ingredientes con que fue preparado el platillo, el tamao de la porcin estable-
cida en el restaurante y el contenido de azcares en aderezos o salsas.
Identificar los probables efectos del contenido

de grasa, protena y fibra en la respuesta glucmica
Las protenas y las grasas no elevan los niveles de glucosa tanto como los hidratos
de carbono; sta es la razn de que no haya que contarlos; sin embargo, hay que
recordar que la grasa hace ms lento el vaciamiento gstrico. Cuando se consume

una comida con un elevado aporte de protena o de grasa los niveles de glucosa
pueden elevarse despus de lo esperado, y por ello en ocasiones es conveniente
retrasar el momento de aplicacin de la insulina anloga de accin rpida (lispro,
aspart o glulisine), para que su pico de mxima accin corresponda al pico de glu-
cemia posprandial.
Por otro lado, tambin se le puede recomendar al paciente que se fije siempre
en el contenido de fibra y en el total de hidratos de carbono. Una comida con alto
contenido de fibra no liberar tantos hidratos de carbono como una comida del
mismo total de gramos de hidratos de carbono pero con menos fibra; esto se debe
a que ciertos tipos de fibra hacen ms lenta la absorcin de glucosa, lo cual expli-
ca algunas de las diferencias entre las glucemias posprandiales, resultando en ni-
veles ms bajos que los que normalmente se encuentran en sus registros.
Algunos autores sugieren que se le explique al paciente que, si una racin de
alimento aporta ms de 5 g de fibra, se debe restar la mitad de los gramos de fibra
de la cantidad total de hidratos de carbono que va a consumir el paciente, a fin de
determinar la cantidad exacta que realmente va a tener impacto en sus niveles de
glucosa sangunea.
Intentar hacer ajustes sencillos en las dosis de insulina

cuando el paciente consuma una cantidad de hidratos
de carbono mayor o menor de lo habitual
Para que el paciente pueda empezar a realizar ajustes sencillos en la cantidad de
insulina antes de pasar a un nivel de enseanza ms avanzado es apropiado reco-
mendarle lo siguiente:
S Consumir diariamente una cantidad constante de hidratos de carbono en ca-
da uno de los tiempos de comida.
S Realizar registros de los alimentos ingeridos.
S Realizar un automonitoreo intensivo de la glucosa sangunea (como mni-
mo cuatro a seis veces al da).
Nivel avanzado
Est dirigido a pacientes que dominen el nivel bsico y que tengan un tratamiento
intensificado de insulina (basalbolos) con mltiples inyecciones en el da o con
microinfusora de insulina.
Insulina basal
Es la cantidad de insulina que el organismo requiere para mantener controlados
los niveles de glucosa cuando no se consume ningn alimento (por lo general,
cerca de 50% del total de la insulina para 24 h es asignada para la dosis basal, aun-
que hay pacientes que necesitan 45 o 60% de la dosis total para su basal). Se ase-
meja a la secrecin basal pancretica y mantiene la estabilidad de la glucosa en
estados de ayuno (entre comidas y mientras se est dormido). En la actualidad las
insulinas ideales para cubrir esta dosis basal son las insulinas glargina y detemir.
Bolos de insulina
Son la cantidad de insulina de accin rpida que el organismo requiere para cubrir
un tiempo de comida o para corregir un nivel elevado de glucosa sangunea. En
otros trminos, se puede decir que es la cantidad de insulina que se necesita para
llevar los niveles de glucosa sangunea al objetivo glucmico preprandial de 3 a
4 h despus de haber empezado a comer. En la actualidad las insulinas ideales pa-
ra cubrir los bolos son las insulinas anlogas de accin rpida: lispro, aspart y glu-
lisine.
Microinfusoras de insulina: utilizan un solo tipo de insulina anloga de accin
rpida (lispro, aspart o glulisine) para cubrir tanto la dosis basal como los bolos
de alimentacin y de correccin.
Para el nivel avanzado el paciente ya debe tener establecidos junto con su equi-
po de salud sus objetivos glucmicos preprandiales y posprandiales, y se utilizar
toda la informacin que el paciente haya registrado durante dos semanas anterio-
res en su rcord de autocuidados acerca de los gramos o las raciones de hidratos
de carbono consumidos y el nmero de unidades de insulina anloga de accin
rpida (aspart, lispro o glulisine) que haya utilizado para conseguir sus objetivos
glucmicos.
En este nivel no es necesario que el paciente consuma todos los das la misma
cantidad de hidratos de carbono en cada tiempo de comida, pues aprender a ha-
cer ajustes preprandiales en las dosis de insulina anloga de accin rpida (lispro,
aspart o glulisine) dependiendo de la cantidad de hidratos de carbono que consu-
mir.
Objetivos y actividades
1. Establecer y aprender a usar la relacin insulina:hidratos de carbono
(I:CHO).
2. Establecer y aprender a usar el factor de correccin o ndice de sensibilidad
a la insulina (ajustes o correcciones de dosis complementarias de insulina
en caso de presentarse eventos de hiperglucemia).
Relacin insulina:hidratos de carbono

Se refiere al nmero de gramos de hidratos de carbono que se cubren con una uni-
dad de insulina.
La relacin habitual insulina:hidratos de carbono de inicio en escolares y adul-

tos es de 1:15, lo que significa que se requiere una unidad de insulina anloga de
accin rpida (lispro, aspart o glulisine) por cada 15 g de hidratos de carbono que
se ingieran. Los adolescentes suelen tener mayor resistencia a la insulina, por lo
que a menudo requieren una unidad de insulina por cada 7 u 8 g de hidratos de
carbono. En nios ms pequeos con mayor sensibilidad a la insulina el requeri-
miento puede ser de 0.5 unidades de insulina por cada 15 g de hidratos de carbo-
no.
En nios preescolares, dada la variabilidad de su apetito y el patrn de comi-
das, la combinacin del conteo de hidratos de carbono y la administracin de in-
sulina lispro, aspart o glulisine al finalizar sus comidas, y no antes, permite un
mejor ajuste, pues ya se sabe con mayor exactitud la cantidad de hidratos de car-
bono que han consumido.
El paciente debe estar enterado de que la relacin insulina:hidratos de carbono
puede no ser estable y cambiar en distintas horas del da; por ejemplo, su ndice
quiz sea diferente en la cena que en el desayuno. Otras personas han encontrado
que en el desayuno tienen una relacin insulina:hidratos de carbono menor que
la que requieren en la cena. As, por ejemplo, en el desayuno el ndice puede ser
de 1:10 y en la cena de 1:15; esto significa que en el desayuno una unidad de insu-
lina cubrir 10 g de hidratos de carbono, mientras que en la cena una unidad de
insulina cubrir 15 g. La situacin anterior ocurre con frecuencia en las horas de
la maana cuando hay secrecin de hormonas contrarreguladoras que afectan la
sensibilidad a la insulina, lo cual ocasiona elevaciones de la glucemia y, por con-
siguiente, un aumento de las necesidades de insulina a esa hora del da.
Esta relacin I:CHO tambin cambia en situaciones como aumento de peso,
en periodos como la adolescencia, durante el ciclo menstrual, en das de enferme-
dad y en general por efectos hormonales y de estrs.
Cuanto ms baja sea la relacin insulina:hidratos de carbono ms insulina se
necesitar para cubrir un bolo de comida.
Existen varias formas de determinar la relacin insulina:hidratos de carbono;
para cualquiera de ellas se requiere tener el registro de:
S Las glucemias preprandiales.

S Las dosis de insulina.
S La cantidad de hidratos de carbono en cada tiempo de comida.
S Las glucemias posprandiales (1 a 2 h despus).
La regla de 500
Es una gua basada en la experiencia clnica de varios expertos en diabetes que

han trabajado con numerosos pacientes que manejan un esquema intensificado
de insulina (basalbolos). Se utiliza una constante, que es de 500, para pacientes

que usan insulina anloga de accin rpida (lispro, aspart o glulisine). El profe-
sional de la salud divide 500 entre la dosis total diaria habitual de insulina (ba-
sal y bolos); el resultado ser su relacin insulina:hidratos de carbono.
Por ejemplo, el paciente utiliza una dosis total diaria de 38 unidades de insuli-
na, con la cual mantiene los valores de glucosa en los objetivos establecidos, y
entonces su relacin insulina:hidratos de carbono es de 1:13; es decir, este pacien-
te requiere una unidad de insulina lispro, aspart o glulisine por cada 13 g de hidra-
tos de carbono consumidos en una comida o colacin.
500
= 13 g de CHO por cada unidad de insulina
38 unidades de insulina/da
En caso de que el paciente consuma una comida que aporte 75 g de hidratos de

carbono, al basarse en la relacin I:CHO de 1:13 se dividir el total de gramos
de hidratos de carbono entre 13 para encontrar la cantidad de insulina anloga de
accin rpida para utilizar 75 g/13 = 5.7 unidades.
Puesto que una unidad de insulina cubre 13 g de CHO, cuntas unidades de
insulina se necesitarn para utilizar 75 g de CHO?
El resultado, 5.7 unidades de insulina lispro, aspart o glulisine, se lo aplicar
el paciente para los 75 g de los hidratos de carbono que consumir. Se puede re-
dondear el resultado a seis unidades de insulina si el paciente no usa microinfuso-
ra de insulina.
La relacin insulina:hidratos de carbono ser la correcta si la glucemia pos-
prandial est dentro de un rango de 40 a 60 mg/dL por encima del nivel de glucosa
previo a la comida anterior.
Cuadro 125. Estimacin de la relacin de insulina:hidratos

de carbono basndose en el peso corporal
Peso en kilogramos Insulina:hidratos de carbono
50 a 54 1:16
55 a 64 1:15
65 a 69 1:14
70 a 74 1:13
75 a 79 1:12
80 a 84 1:11
85 a 89 1:10
90 a 94 1:9
95 a 99 1:8
100 a 119 1:7
> 120 1:6
Determinacin del factor de correccin

o ndice de sensibilidad a la insulina
El manejo de las dosis complementarias de insulina significa que el paciente pue-

de recalcular las dosis de insulina lispro, aspart o glulisine para corregir sus nive-
les de glucosa sangunea en un momento determinado cuando se encuentren por
encima de los valores deseados. Para ello es necesario conocer sus objetivos glu-
cmicos.
El ndice de sensibilidad se define como la cantidad de glucosa (mg/dL) que
se reduce con una unidad de insulina. En general, diversos autores recomiendan
aplicar una unidad de insulina por cada 50 mg/dL de glucosa por encima del obje-
tivo glucmico.
Para esto se puede utilizar la regla de 1 800, que expresa la relacin entre el
tamao corporal y la accin de la insulina (una constante matemtica). ste es un
mtodo para calcular cuntos mg/dL de glucosa en sangre se logra disminuir con
una unidad de insulina anloga de accin rpida (lispro, aspart o glulisine).
La regla de 1 800
Se aplica a pacientes que utilizan insulina lispro, aspart o glulisine. Se divide

1 800 entre la dosis total diaria de insulina. Por ejemplo, si el paciente utiliza
una dosis total diaria de 46 unidades con la cual cubre sus objetivos glucmicos:
1 800/46 unidades = 39 mg/dL
Lo anterior indica que una unidad de insulina lispro, aspart o glulisine reduce su
glucosa sangunea en 39 mg/dL, y significa que su factor de correccin es de 1:39.
Es muy importante intentar que la glucosa preprandial est dentro de los lmi-
tes establecidos como objetivo. En caso de que la glucemia se encuentre por arri-
ba del objetivo establecido se deber utilizar insulina de correccin con insulina
lispro, aspart o glulisine adicional al bolo de insulina para alimento.
Otro ejemplo: el paciente tiene un objetivo glucmico de 110 mg/dL y su glu-
cosa sangunea antes de la comida es de 225 mg/dL, con un ndice de sensibilidad
a la insulina de 1:39. Para saber cunto necesita disminuir su glucosa sangunea
y as llegar a su objetivo el paciente har el siguiente clculo:
225 110 = 115 mg/dL
Aqu 115 mg/dL est por encima del objetivo glucmico establecido. Ahora el
paciente utilizar su factor de correccin para calcular las unidades de insulina
que se requieren para disminuir su glucosa sangunea en 115 mg/dL. Si su factor
de correccin es de 1:39, el paciente har el siguiente clculo:
115 / 39 = 2.94 unidades de insulina
Lo redondear a tres unidades si no usa microinfusora de insulina.

Ya que una unidad de insulina disminuye su glucosa en 39 mg/dL, cuntas
unidades de insulina se necesitan para disminuir 115 mg/dL?
El resultado es que el paciente debe aplicar tres unidades de insulina de correc-
cin ms las unidades requeridas para el conteo de hidratos de carbono en su co-
mida.
Ejercicio como ejemplo
Ana usa insulina detemir y tambin insulina aspart. Utiliza una dosis total de 43
unidades al da:
S 22 unidades de insulina detemir.

S 21 unidades de insulina aspart repartidas en siete unidades en el desayuno,
nueve unidades en la comida y cinco unidades en la cena.
Clculo de la relacin insulina:hidratos de carbono:
S 500 / 43 = 11.6 X 10
S 1:12 (una unidad de insulina por cada 12 g de hidratos de carbono, que es
lo que consumir Ana de ahora en adelante).
Clculo del factor de correccin o ndice de sensibilidad a la insulina:
S 1 800 / 43 unidades = 41.86 X 42 mg/dL

S 1: 42 (es decir, una unidad de insulina aspart disminuir la glucosa sangu-
nea de Ana en 42 mg/dL).
A la hora del desayuno Ana presenta una glucosa sangunea preprandial de 200
mg/dL y su mdico le estableci un objetivo glucmico preprandial de 110 mg/
dL. En el desayuno Ana va a consumir 65 g de hidratos de carbono.
Ana utilizar la relacin insulina:hidratos de carbono de 1:12 establecida por
su mdico para determinar el bolo de alimentacin:
65 / 12 = 5.4 unidades para el bolo de comida
Ana tambin debe usar el ndice de sensibilidad a la insulina o factor de correc-

cin establecido por su mdico (1 UI por cada 42 mg/dL de glucosa sangunea
por encima de su objetivo glucmico) para corregir su nivel elevado de glucosa
sangunea.
Cuadro 126.
Comida Registro Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Da 6 Da 7
Desayuno Glucemia preprandial
Bolo de correccin (UI)
Gramos de CHO
Bolo de alimentos (UI)
UI totales
Glucemia posprandial
Actividad fsica
Estrs
Enfermedad
Colacin Gramos de CHO
Comida Glucemia preprandial
Gramos de CHO
UI totales
Actividad fsica
Estrs
Enfermedad
Colacin Gramos de CHO
Cena Glucemia preprandial
Gramos de CHO
UI totales
Actividad fsica
Estrs
Enfermedad
Madrugada Glucemia a las 3:00 AM
200 mg/dL 110 mg/dL = 90 mg/dL

90 / 42 = 2.1 unidades para el bolo de correccin
Ana debe sumar las 2.1 unidades de insulina de correccin a las 5.4 unidades de
insulina para alimentos para as corregir su hiperglucemia preprandial y tomar
su desayuno:
S 2.1 U (bolo de correccin) + 5.4 U (bolo de alimentacin) = 7.5 U en total

de bolo preprandial para el desayuno; puede redondear a nueve unidades de
insulina si no utiliza microinfusora de insulina.
Ana se aplicar en total 7.5 unidades de insulina aspart para esta comida.
Al finalizar este nivel de aprendizaje es importante que el paciente contine
llevando su registro de autocuidados, de ahora en adelante con ms exactitud, ya
que se empieza a incluir las dosis de correccin, el bolo de insulina para alimentos
y las dosis totales de insulina en cada comida (cuadro 126).
REFERENCIAS
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whys of medical nutrition therapy. 2012.
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3. American Diabetes Association, American Dietetic Association: Advanced carbohydrate
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5. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care
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Diabetes management therapies. 5 ed. Chicago, 2003.
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18. Warshaw H, Kulkarni K: The complete guide to carb counting. 3 ed. American Diabetes
Association, 2011.
13
Ejercicio y diabetes mellitus
INTRODUCCIN
El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 tiene tres pilares fundamentales: plan

de alimentacin, ejercicio y tratamiento farmacolgico con antidiabticos orales
o insulina. El ejercicio tiene un papel mucho ms preponderante en el manejo de
la diabetes tipo 2 que en el de la tipo 1, por lo que la mayora de las recomendacio-
nes de este captulo harn referencia al paciente con diabetes tipo 2. Es importan-
te recordar la tradicional divisin del ejercicio en aerbico y anaerbico.
Ejercicio anaerbico
Es aquel que requiere un gran trabajo y un alto gasto energtico, pero tiene una
duracin relativamente corta; hay una oxigenacin insuficiente respecto a la can-

tidad de energa que es necesario extraer de los sustratos, y la glucosa sigue la va
anaerbica generando grandes cantidades de cido lctico. La fuente principal de
energa en el ejercicio anaerbico es el glucgeno muscular y heptico, ya que
no da tiempo a realizar gluconeognesis ni betaoxidacin, motivo por el cual no
es de utilidad para bajar de peso.
Adems de ello surte pocos beneficios sobre el perfil de riesgo cardiovascular
y no tiene efecto sobre la sensibilidad perifrica a la insulina. A pesar de ello, ha
demostrado ser de utilidad para fortalecer grupos musculares especficos y para
conseguir reduccin de la grasa localizada en zonas corporales muy especficas.
215
Ejercicio aerbico
Es aquel en el que el trabajo realizado por unidad de tiempo es bajo o moderado,

pero tiene una larga duracin. Hay una adecuada oxigenacin del msculo y la
mayor parte de la glucosa ingresa al ciclo de Krebs, generando ms ATP por mo-
lcula y evitando la formacin excesiva de cido lctico. El ejercicio aerbico tie-
ne un efecto moderado pero consistente en la reduccin de peso corporal y sirve
en el mantenimiento de las reducciones de peso alcanzadas mediante restriccin
calrica.
El ejercicio aerbico ha demostrado mejorar la sensibilidad perifrica a la in-
sulina:
S Se ha demostrado que el ejercicio aerbico regular es capaz de incrementar

la expresin de glucotransportadores GLUT 4 en la membrana celular de
las clulas musculares y que aumenta la fosforilacin intracelular de la glu-
cosa hacia glucosa 6fosfato, permitiendo su vinculacin al metabolismo
celular.
S El ejercicio aerbico tambin estimula la actividad de la enzima glucgeno
sintetasa, generando mayores depsitos musculares de glucgeno.
El efecto del ejercicio aerbico sobre el peso corporal no se deriva del simple gas-
to de energa en la contraccin del msculo, pues tambin se estimula el desperdi-
cio celular de energa:
S El ejercicio aerbico activa las enzimas de los ciclos ftiles, que son vas
metablicas por las que se disipa la energa extrada de los alimentos sin sin-
tetizar ATP.
S Aumenta la sntesis celular de protenas desacopladoras que, como su nom-
bre lo indica, desligan la oxidacin de los nutrientes de la sntesis de ATP.
Por ltimo, el ejercicio aerbico induce proliferacin de mitocondrias, propician-

do la betaoxidacin de cidos grasos.
BENEFICIOS METABLICOS DEL EJERCICIO

EN EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS
Control glucmico
El ejercicio regular ha demostrado consistentemente mejorar el control glucmi-

co y la sensibilidad insulnica con esquemas que empleen entre 50 y 80% del con-
Ejercicio y diabetes mellitus 217
sumo mximo de oxgeno (VO) entre 30 y 60 min diarios por tres o cuatro das
a la semana. Con estos programas se consiguen reducciones de entre 10 y 20%
de la hemoglobina glucosilada A1c. La reduccin es ms marcada en pacientes
con hiperglucemia leve, obesidad central o ambas a la vez.
Dislipidemias
El ejercicio regular ha demostrado ser capaz de reducir las VLDL y, por ende, los
triglicridos en pacientes con diabetes. Sin embargo, no se ha demostrado un
efecto consistente del ejercicio sobre el colesterol LDL. Aunque en no diabticos
se ha demostrado un efecto benfico del ejercicio sobre el colesterol HDL, en dia-
bticos esto sigue siendo un tema controversial.
Hipertensin
El ejercicio ha demostrado reducir los niveles de tensin arterial en diabticos,

con un efecto ms acentuado en los individuos hiperinsulinmicos.
Fibrinlisis
An no hay evidencia slida que asocie el ejercicio con los niveles del inhibidor
del activador del plasmingeno1 (PAI1).
Obesidad
Se ha comprobado que un plan de ejercicio regular es til en la prdida y el mante-

nimiento del peso cuando se aplica junto con una dieta adecuada. Al parecer, el
ejercicio tiene un efecto desproporcionadamente alto sobre la obesidad intraab-
dominal, que es la que ms se ha asociado con resistencia a la insulina y con el
aumento de riesgo cardiovascular.
Prevencin de diabetes mellitus tipo 2
Varios estudios han tratado de evaluar la utilidad del ejercicio para evitar la transi-
cin de alteracin de la glucemia en ayunas (AGA) o intolerancia oral a los hidra-
tos de carbono (IHC) hacia diabetes tipo 2. Los que han tenido el mejor diseo
metodolgico y han motivado ms la promocin del ejercicio como medida tera-

putica son:
S El estudio de Da Qing, realizado en la ciudad china del mismo nombre.

S El estudio finlands de prevencin de la diabetes.
S El Diabetes Prevention Program, realizado en EUA.
Estudio de Da Qing
En este estudio se incluy a 577 adultos de ambos sexos en quienes el grupo de

investigacin IHC la diagnostic. Estos individuos fueron aleatorizados a un gru-
po control o a uno de tres grupos de intervencin:
1. Dieta.
2. Ejercicio.
3. Dieta ms ejercicio.
Tras seis aos de seguimiento con evaluaciones cada dos aos se encontr una
disminucin de 46% (IC 95%: 29 a 63%) en el riesgo de desarrollar diabetes me-
llitus en el grupo de ejercicio, y de 42% (IC 95%: 25 a 59%) en el grupo de dieta
ms ejercicio, tras corregir la glucemia en ayunas y el ndice de masa corporal.
Estudio finlands de prevencin de la diabetes
En este estudio se incluy a 522 individuos con sobrepeso, AGA o IHC y un pro-
medio de edad de 55 aos que fueron aleatorizados a un grupo de intervencin
o a un grupo control.
La intervencin consisti en una consejera individualizada orientada a la dis-
minucin en la ingesta calrica, el total de grasas y de grasas saturadas, adems
de un aumento en la actividad fsica. Despus de 3.2 aos de seguimiento con
evaluaciones anuales se encontr una reduccin de 58% (IC 95%: 34 a 74%) en
la incidencia acumulada de diabetes en el grupo de intervencin vs. el grupo con-
trol a pesar de que la prdida promedio de peso haba sido muy modesta (3.5 kg).
Diabetes Prevention Program
En este estudio, el mayor de los que se han realizado en prevencin de la diabetes

tipo 2, se incluy a 3 234 adultos mayores de 25 aos de edad con IHC que podan
tener AGA o no tenerla. Los participantes fueron aleatorizados a placebo, metfor-
mina o a un programa de cambio intensivo en el estilo de vida cuyo objetivo era
la prdida de al menos 7% del peso y la realizacin de al menos 150 min de activi-
dad fsica por semana.
Ejercicio y diabetes mellitus 219
Despus de 2.8 aos de seguimiento se evidenci una reduccin en la inciden-

cia anual de diabetes tipo 2 de 58% en el grupo de cambios en el estilo de vida
(IC 95%: 48 a 66%), una reduccin que fue significativamente superior a la obte-
nida en el grupo de metformina (31%, IC 95%: 17 a 43%).
En conclusin, la intervencin en el estilo de vida est indicada en todo pacien-
te adulto con IHC o AGA, lo que puede considerarse una recomendacin AA.
Reduccin de dosis de frmacos
Los individuos con diabetes que practican ejercicio con regularidad pueden pre-
sentar disminucin en los requerimientos de insulina o antidiabticos orales, e in-
cluso es posible que puedan abandonar la terapia farmacolgica sin perder el con-
trol glucmico.
REFERENCIAS
1. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH et al.: Physical activity/exercise and type 2 diabetes:
technical review. Diabetes Care 2004;27:25182539.
2. Hornsby WG, Chetlin RD: Management of competitive athletes with diabetes. Diabetes
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action. Exerc Sport Sci Rev 2004;32:9094.
4. Duperly J, Lobelo F: Ejercicio y diabetes mellitus. Rev Asoc Latinoam Diabetes 2012:
V2N2:248255.
14
Tratamiento inicial de la diabetes
tipo 2: a partir de cundo?,
con qu frmaco iniciar?
Miguel Peniche Flores, Elvira Graciela Alexanderson Rosas
INTRODUCCIN
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es hoy uno de los mayores retos que enfrentan
el sistema de salud de Mxico y los de otros pases por diversas razones:
a. El gran nmero de casos afectados.

b. Es la causa ms frecuente de incapacidad prematura.
c. Tiene un elevado costo de tratamiento.
d. Ocasiona prdidas en aos de vida saludable y de calidad de vida.
e. Tiene una creciente contribucin a la mortalidad general.14
La Federacin Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en ingls) report

que en el ao 2011 haba en el mundo ms de 366 millones de personas diabticas,

y estim que, de seguir la tendencia como hasta ahora, para 2030 seran ya 552
millones, lo que significa un incremento de 51% (figura 141).5 Esta misma agru-
pacin indica en su reporte de 20126 que:
S Ya hay ms de 371 millones de personas diabticas, y la cifra tiende a subir.

S La mitad de las personas con diabetes no han sido diagnosticadas.
S Murieron a causa de la diabetes 4.8 millones de personas.
S Ms de 471 000 millones de dlares se gastaron en la atencin a personas
con diabetes y sus complicaciones.
221
52.8
64.2
37.7 22%

51.2 71.4
36% 120.9
36%69%
32.6
59.7
83%
14.7
28.0
25.1 90%
39.9
59% 131.9
187.9
Mundo 2011 = 366 millones 42%
2030 = 552 millones
Incremento = 51%
Figura 141. Epidemia de la diabetes. Proyeccin global 2011 a 2030. (Federacin In-
ternacional de Diabetes: www.idf.org/diabetes atlas. 5 ed. 2011.)
La perspectiva para Mxico seala que se mantendr el incremento en la cantidad

de personas diabticas.7 Este hecho ha sido ampliamente documentado en la En-
cuesta Nacional de Enfermedades Crnicas de 1993, pasando por el reporte de
la Encuesta Nacional de Salud del ao 2000, y corroborado por los hallazgos de
la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin tanto de 2006 como de 2012 (figura
142). La prevalencia de personas con diabetes mayores de 20 aos de edad con
diagnstico mdico previo a las encuestas se increment 97.82% entre 1993 y
2012. Se estima que la prevalencia global ser de 17.1% (a la fecha no hay ningn

ENEC 1993
17.1 ENSA 2000

14.4 ENSANUT 2006

ENSANUT 2012

9.1

7.5 8.0
7.3
6.7 7.1
5.8

5.3
2.3 4.5 2.1

Global

1.04
< 40 aos Diag. previo

1.7
Diag. nuevo
Figura 142. Prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 en Mxico.

Tratamiento inicial de la diabetes tipo 2: a partir de cundo?... 223
La ENSANUT 2006 seala que de 4.3 millones de pacientes

diabticos con diagnstico 5.3% (200 000) estaban en control metablico
Control metablico
4.3 millones 5.3%
100% Bueno < 7

80% 38.4%
56.3%
60% Malo 7.1
40% 200 000 a 11.0
20% Muy malo
> 11.1
0%
Dx previo En buen control Ms de 94% de los pacientes
de DM metablico con diabetes estn
2006 descontrolados
Figura 143. Datos de ENSANUT 2006 acerca de control metablico.
reporte oficial de la cantidad de pacientes diabticos que se diagnosticaron duran-

te la ENSANUT 2012).810
El grado de control reportado por la ENSANUT 2010 era francamente decep-
cionante, y slo 5.29% de los pacientes estaban bien controlados (HbA1c = 7%)
(figura 143). De acuerdo con el reporte de la ENSANUT 2012, este porcentaje
aument a 25% (figura 144).9,10
El impacto de esta enfermedad no es slo en la mortalidad, sino de manera muy
importante en la morbilidad y en la calidad de vida, representando una enorme-
La ENSANUT 2012 report que de los 6.4 millones de adultos que se saben
diabticos, 25% (1.6 millones) estn bajo control metablico
6.4 millones
2012
100%
80%
60%
1.8 millones 1.6 millones
40%
20%
0%
Dx previo Presentan En buen control
de DM complicaciones metablico
Figura 144. Datos de ENSANUT 2012 acerca de control metablico.

Cuadro 141. Mortalidad en Mxico por diabetes

y enfermedades relacionadas, de 2008 a 2010
Ao 2010 2009 2008
Total de defunciones pas (%) 592 018 564 673 538 288 Incremento %
(100) (100) (100) de 2008
a 2010
Defunciones por diabetes (%) 82 964 77 699 75 637 9.69
(14.01) (13.76) (14.05)
Defunciones por enfermedad 70 888 63 332 59 579 18.98
isqumica del corazn (%) (11.97) (11.22) (11.07)
Defunciones por enfermedad 32 306 30 943 30 212 6.93
cerebrovascular (%) (5.47) (5.43) (5.61)
Tumores malignos (%) 32 348 31 848 31 253 3.50
(5.46) (5.64) (5.81)
218 506 203 823 196 671 11.10
(36.91) (30.10) (36.54)
carga tanto para el individuo y su familia como para el sistema de salud y la socie-
dad en general.10,11
Arredondo e Icaza12 sealaron que en Mxico, en el ao 2010, el costo total
(en dlares estadounidenses) fue de $778 427 475; esto incluye $343 226 541 de
costos directos y $435 200 934 de costos indirectos. En el costo total estn inclui-
dos los costos de la Secretara de Salud (SSA), el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado (ISSSTE), otros proveedores de salud y seguros privados. En todas
las instituciones el mayor impacto en el peso relativo del costo en el manejo inte-
gral de las principales complicaciones de la diabetes est en los costos para el ma-
nejo de la nefropata diabtica, siguindole (de mayor a menor impacto): retino-
pata, enfermedad cardiovascular, neuropata diabtica y finalmente enfermedad
vascular perifrica.
En Mxico, en la mortalidad por diabetes y patologas asociadas de 2008 a
2010, destaca la diabetes en el primer lugar de mortalidad (cuadro 141).13
CUNDO Y CON QU FRMACO SE DEBE INICIAR EL

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2?
Antes de dar respuesta a estas preguntas es necesario recordar conceptos bsicos

patognicos y de la terapia y el control de la DM2.
La DM2 es una epidemia que requiere un tratamiento continuo, agresivo y
multidisciplinario para alcanzar las metas de control glucmico especficas lo
ms rpidamente posible, con lo cual se reduce la morbilidad de manera sustan-

cial; por ello el tratamiento de la hiperglucemia se convertido en una priori-
dad.14,15
La DM2 es, pues, una enfermedad caracterizada por un hiperglucemia crnica
secundaria a resistencia a la insulina y a un fallo progresivo de la insulina, lo cual
aconseja una actitud temprana y activa con un incremento progresivo de la dosis
y el nmero de frmacos, para mantener los objetivos de control.
El tratamiento de la DM2 debe estar dirigido a disminuir la hiperglucemia de
ayuno, posprandial y de HbA1c, y a corregir los mecanismos patogenticos que
la desencadenaron.16
Igualmente, el tratamiento debe:
a. Proteger la clula b de su falla crnica.
b. Prevenir la disfuncin del tejido adiposo.
c. Restablecer la funcin adecuada de la clula a y mejorar la funcin mito-
condrial.
d. Tratar las complicaciones agudas.
e. Reducir el riesgo de enfermedades neuropticas microvasculares y macro-
vasculares.
f. Lograr en obesos una disminucin de peso de entre 5 y 10% del peso real.
g. Mantener las expectativas de calidad de vida de los pacientes iguales o cer-
canas a las de la poblacin en general.1719
El logro de un buen control metablico puede evitar o retrasar la aparicin de las
complicaciones microvasculares y macrovasculares, lo cual fue demostrado en
estudios a largo plazo (cuadro 142).
Cuadro 142. Impacto de la terapia intensiva en la diabetes:

resumen de los estudios ms importantes

Estudio Microvascular CVD Mortalidad
UKPDS
DCCT/EDIC*
ACCORD
ADVANCE
VADT
Inicial Seguimiento a largo plazo

Kendall DM, Bergestal RM. International Diabetes Center, 2009. UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group. Lancet 1998;352;354. Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577. Nathan
DM et al. N Engl J Med 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med 2008;358:2545. Patel A
et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129 erratum. Moritz
T. N Engl J Med 2009;361:1024.
Cuadro 143. Propiedades de los frmacos antidiabticos

Clase Mecanismo Ventajas Desventajas Costo
Biguanidas S Activa AMP S Amplia experien- S Gastrointestinal Bajo
Metforminas cinasa cia S Lactacidosis
S produccin S No hipoglucemia S Deficiencia de vi-
glucosa, por S Peso neutral/bajo tamina B12
glucognesis S Eficacia HbA1c
y gluconeo- alta (12%)
gnesis S CVD?
Sulfonilurea S Cierre cana- S Amplia experien- S Hipoglucemia Bajo
Glibenclamida les KATP cia S Aumento peso
Glipizida S secrecin S Eficacia HbA1c S Preacondiciona-
Gliclazida insulina alta (1.5 a 2%) miento isqumico
Glimepirida S riesgo micro-
vascular
S Preacondiciona-
miento isqumico
TZDs S Activa a los S Eficacia HbA1c S Aumento peso Alto
Pioglitazona PPARg moderada a alta S Edema/insuficien-
Rosiglitazona S sensibilidad (0.5 a 1.4%) cia cardiaca
a insulina S No hipoglucemia S Fracturas seas
S TGs, HDLC S ? MI (rosi)
S ? CVD (pio) S ? Cncer de veji-
ga (pio)
I de DPP4 S Inhibe a la S Eficacia HbA1c S Seguridad a largo Alto
Sitagliptina DPP4 moderada (0.5 a plazo no estable-
Vildagliptina S Incrementa 0.9%) cida
Sexagliptina GLP1 S No hipoglucemia S Pancreatitis
Alogliptina S Bien tolerado S Urticaria
Linagliptina
Agonista GLP1 S Activa S Eficacia HbA1c S Efectos GI Alto
Exenatida GLP1R moderada (0.5 a S Pancreatitis?
Exenatida ER S insulina, 1.0) S Cncer medular
Liraglutida glucagn S No hipoglucemia S Inyectable
S vaciamiento S Proteccin CV? S Prdida de peso
gstrico S Prdida de peso
S saciedad
Inhibidores de S Inhibe aglu- S Eficacia medio S Modesto HbA1c Moderado
aglucosidasa cosidasa S No hipoglucemia S Efectos GI
Acarbosa S Obstruye ab- S No efecto sist- S Dosificacin fre-
Miglitol sorcin de mico cuente
carbohidratos S glucemia pos-
prandial
S CVD eventos?
Meglitinidas S Cierre cana- S Eficacia medio S Hipoglucemia Moderado
Repaglinida les KATP 0.7 a 1.4% S Aumento de peso
Nateglimida S secrecin S riesgo micro- S Preacondiciona-
de insulina vascular miento isqumico?
S Administracin
frecuente
Cuadro 143. Propiedades de los frmacos antidiabticos

Clase Mecanismo Ventajas Desventajas Costo
Insulinas S Activa recepto- S Muy efectiva S Hipoglucemia Variable
Humana NPH res de insulina descenso glu- S Aumento de
Lispro S consumo glucosa peso
Aspart cosa perifrica S riesgo micro- S Mitognica?
Glulisina vascular y ma- S Inyectable
Detemir crovascular S Requiere entre-
namiento
S Estigmatizada
Nathan DM et al.: Diabetes Care 2008;31(1):173175.
Imruchi SE et al.: Diabetes Care 2012;35:19641979.
Hoy se cuenta con una variedad de frmacos que actan en diferentes rganos
blanco, aunque con diferentes mecanismos de accin.2022
El mecanismo de accin principal, las ventajas, las desventajas y el costo de
esos frmacos antidiabticos se muestran en el cuadro 143.23,24
Cozma y col.25 sealan que el manejo ptimo del control de la DM2 debe cu-
brir tres aspectos:
1. Glucemia de ayuno.
2. Glucemia posprandial.
3. HbA1c.
Cuando la glucemia de ayuno es > 120 mg/dL la glucosa posprandial est alta en
ms de 40% de los pacientes, y cuando la HbA1c es > 7.0% la glucemia pospran-
dial est alta en ms de 90% de los pacientes.
La medicin de la glucemia de ayuno (venosa o capilar) es el elemento ms
empleado en el medio mexicano para la evaluacin del paciente; sin embargo, las
diferentes agrupaciones mdicas recomiendan la determinacin de HbA1c (lo
ideal es cada tres meses o por lo menos dos veces al ao) como el estndar de oro
para evaluar el control metablico.
Como se puede observar en la figura 145, las metas de control que emplean
la HbA1c oscilan entre < 6.5 y 7.5% en diversas regiones del mundo. Ello ha lle-
vado a que diversas sociedades mdicas y agrupaciones cientficas elaboren con-
sensos, algoritmos o guas con recomendaciones sobre los objetivos de control,
el empleo y el escalamiento de uso de los diversos frmacos, y la adaptacin de
stos a las caractersticas de los pacientes, con el fin de auxiliar al mdico en la
toma de decisiones durante su prctica clnica.
Existe una gran cantidad de algoritmos o guas entre toda esa variedad. Aqu
se comentarn las ms sobresalientes:
IDM Regin del Pacfico Oeste)7
CDA (Canad)4
HbA1c v 7 HbA1c v 6.5%
Australia8
HbA1c v 7
ADA
(EUA)1 NICE (GB)5
HbA1c 6.57.5%
AACE IDF (global)3
(EUA)2 HbA1c < 6.5%
ALAD (Latinoamrica)6
HbA1c v 6.5% HbA1c < 6 a 7%
Figura 145. Directrices del control de la diabetes para la HbA1c. 1. ADA. Diabetes Care
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S Sociedad Australiana de Diabetes (figura 146).26

S Gua del Comit de Expertos de la Asociacin Canadiense de Diabetes (fi-
gura 147).27
S Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos (consultar en la pgina
http://aace.metapress.com/home/main.mpx).28
S Asociacin Americana de Diabetes y Asociacin Europea para el Estudio
de la Diabetes (figura 148).24
S Sociedad Espaola de Diabetes (figura 149).29
Los pacientes con una HbA1c basal alta (p. ej., w 10.0%) tienen una baja probabi-
lidad de lograr una meta cercana a la normal con monoterapia; en esta circunstan-
cia se debe comenzar con terapia doble.
El equipo de atencin mdica debe ser tolerante aunque persistente, reexami-
nando, fomentando y realizando cambios en el estilo de vida, lo cual es bsico
para la terapia farmacolgica.
Varias de las guas actuales recomiendan reducir la HbA1c a < 7.0% en la ma-
yora de los pacientes para disminuir la incidencia de enfermedades microvascu-
lares. Sin embargo, en pacientes de diagnstico reciente o de corta evolucin, lar-
ga expectativa de vida, sin enfermedad cardiovascular significativa y sin
Cambio de estilo de vida (CEV) HbA1c CEV + metformina

S Modificacin dieta w 7% Duracin tres meses
S Control del peso corporal
S Actividad fsica
Duracin tres meses HbA1c
w 7%
CEV + metformina + HbA1c CEV + metformina +

sulfonilurea + acarbosa, o w 7% sulfonilurea o acarbosa, o
INHIB DPP4, o tiazolidinediona INHIB DPP4, o tiazolidinediona
o insulina o insulina
Duracin tres meses Duracin tres meses
HbA1c CEV + metformina

w 7% Insulina basal en bolos
Duracin tres meses
Figura 146. Algoritmo australiano. Inhibidor de DPP4 slo en terapia dual asociado
a metformina o sulfonilurea cuando la combinacin de metformina y sulfonilurea est
contraindicada o no se tolere. Rosiglitazona, no aprobada su uso en triple o con insulina,
slo aprobada en combinacin doble con metformina o sulfonilurea, cuando la combina-
cin metforminasulfonilurea est contraindicada o no se tolere. Diabetes Australian
Guideline Development Consortium. Australian Diabetes Society, julio 2009.
complicaciones macrovasculares, podran considerarse metas de HbA1c ms es-

trictas, por ejemplo de 6.0 a 6.5%. Las metas de HbA1c menos estrictas (p. ej.,
de 7.5 a 8.0% e incluso un poco ms altas) son adecuadas en los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia severa, larga evolucin, edad avanzada o expecta-
tiva de vida limitada, as como con complicaciones macrovasculares avanzadas.
Como se observa en las guas sealadas, as como en otras, al establecer el
diagnstico y aunado al cambio de estilo de vida, el tratamiento farmacolgico
inicial, a menos que haya una contraindicacin, ser la metformina, que es el me-
dicamento ptimo de primera lnea. La metformina es usada extensamente por
sus cualidades y ventajas farmacolgicas,23,24,3036 entre ellas:
S Ms de 50 aos de experiencia.
S Disminuye el riesgo cardiovascular demostrado en el estudio UKPDS.
S No hay otro antidiabtico oral que tenga mejores resultados en morbilidad/
mortalidad cardiovascular en pacientes con DM2.
S Efectividad para disminuir la HbA1c.
S No promueve el aumento de peso sino que provoca su prdida.
S Entre bajo y escaso riesgo de hipoglucemia.
S Dosificacin cmoda y fcil.
S Coadyuva al disminuir lpidos y la tensin arterial.
Evaluacin clnica
Cambios estilo de vida (CEV)
HbA1c > 9.0% HbA1c w 9.0% Sntomas de hiperglucemia

descompensacin metablica
Iniciar Iniciar farmacoterapia inmediatamente Iniciar insulina

metformina sin esperar el efecto del CEV + metformina
S Considerara iniciar con metformina junto
con otro agente de diferente clase
S Iniciar insulinoterapia
HbA1c w 7.0 y 7.3%
Aadir otro agente en base a las caractersticas y necesidades del

paciente valorando ventajas e inconvenientes del agente antidiabtico
A
B HbA1c w 7.0 y 7.3%
Aadir otro agente en base a las caractersticas y necesidades del

paciente valorando ventajas e inconvenientes del agente antidiabtico
Sulfonilurea Inhibidor de DPP4 Tiazolidinedionas Inhibidor a glucosidasa
Insulina Meglitinida
HbA1c w 7.0 y 7.3%
S Aadir otro agente de diferente clase o

S Aadir antes de dormir insulina basal o
S Intensificar rgimen de insulinoterapia
Ajustes o adiciones cada 6 a 12 meses de un agente antidiabtico si no se alcanza

meta de control de HbA1c
Figura 147. Algoritmo canadiense. Can J Diabetes 2008;Suppl 1:S53S61.

Metformina
Eficacia HbA1c Alta

Hipoglucemia Bajo riesgo
Peso Neutral/prdida
Efectos secundarios GI/acidosis lctica
Costo Bajo
Si es necesario para lograr la meta individualizada de HbA1c des-

pus de tres meses, proceder a la combinacin de dos frmacos
(a fin de no indicar ninguna preferencia especfica)
Metformina
Sulfonilurea Tiazolidi- Inhibidor GLP1 Insulina

nediona DPP4 agonista de (generalmente
los receptores basal)
Eficacia HbA1c Alta Alta Intermedia Alta Muy alta
Hipoglucemia Riesgo mod. Bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo Alto riesgo
Peso Ganancia Ganancia Neutral Prdida Ganancia
Efectos secund. Hipoglucemia Edema, HF, Raramente GI Hipoglucemia
Fx
Costo Bajo Alto Alto Alto Variable
pus de tres meses, proceder a la combinacin de tres frmacos
Metformina
Sulfonilurea Tiazolidi- Inhibidor GLP1 Insulina

nediona DPP4 agonista de (generalmente
los receptores basal)
+ TZD + SU + SU + SU + SU
o DPP4 o DPP4 o TZD o TZD o TZD
o GLP1 o GLP1 o insulina o insulina o insulina
o insulina o insulina

pus de tres meses, proceder a la combinacin de dos frmacos
Insulina (mltiples dosis diarias)
Figura 148. Alimentacin saludable, control de peso, incremento de actividad fsica.

Modificaciones del estilo de vida (terapia nutricional y ejercicio)
Si existe HbA1c 6.5 a 8.5% HbA1c > 8.5%

intolerancia
o contraindica-
cin valorar:
1. SU** Asintomtico Hiperglucemia sistmica
2. DPP4
3. TZD
4. Repaglinida Metformina
5. Inh. de las Insulina + metformina
Modificaciones del estilo de vida
desacaridasas
No se alcanza el objetivo No se alcanza el objetivo

de HbA1c en tres meses de HbA1c en tres meses
SU** o glinida
S Objetivo de HbA1c
DPP4 S Menor de 70 aos sin
Metformina complicaciones ni
TZD comorbilidades y
Insulina basal menor de 10 aos
de evolucin < 6.5%
Agonistas GLP1 S Mayor de 70 aos
con complicaciones o
comorbilidades avanzadas
y mayor de 10 aos
No se alcanza el objetivo de evolucin < 7.5%
de HbA1c en tres meses
Aadir insulina basal Triple terapia oral
No se alcanza el objetivo Metformina + insulina intensiva

de HbA1c en tres meses
Figura 149. Guas clnicas de la Sociedad Espaola de Diabetes. Menndez TE et al.:

Endocrinol Metabol 2011;38(3):112120.
S De bajo costo.
S Es empleada por nios, adolescentes, mujeres, hombres, embarazadas, obe-
sos y ancianos.
S Favorece el apego al tratamiento.
Por todo lo expresado, la metformina es hoy reconocida como el estndar de oro
en la terapia de la DM2: es el medicamento que se emplea de primera lnea y uno
de los ms ampliamente utilizados en combinaciones con otros antidiabticos, ya
sea orales o inyectables.
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15
Futuro del manejo farmacolgico
de la obesidad
Guillermo Fanghnel Salmn, Leticia Snchez Reyes
Los objetivos del tratamiento de la obesidad son:

1. Reducir y mantener un peso adecuado.
2. Evitar una futura ganancia de peso.
3. Ausencia de efectos colaterales.
4. Que sea econmicamente accesible.
Un parmetro objetivo es obtener una reduccin de peso de 10% en un tiempo
aproximado de seis meses. De acuerdo con estos objetivos, la mejor teraputica
de la obesidad debe ser la preventiva, a travs de la modificacin del estilo de vi-
da, dieta y ejercicio, en particular en el caso de las personas predispuestas a la
obesidad. Sin embargo, sta es una recomendacin pocas veces seguida y, si bien
es necesaria, requiere apoyo farmacolgico. Lamentablemente, en el momento
actual son muy pocos los medicamentos que cumplen de manera tica con las
normas establecidas.
El criterio de valoracin de la efectividad de la farmacoterapia lo han definido
la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA, de EUA) y el Instituto
Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE, del Reino Unido). Se basa
en la media de la eficacia, definida como una medicacin de reduccin de peso
asociada que sea mayor que el placebo de 5%. Una eficacia media de 5% asociada
a la reduccin de peso ha sido un criterio difcil de conseguir en la mayora de
los grandes ensayos clnicos.
La eficacia global de un medicamento suele evaluarse ms con un enfoque de
riesgobeneficio. Hasta el otoo de 2010 los dos nicos medicamentos prescritos
235
para el tratamiento a largo plazo de la obesidad eran el orlistat y la sibutramina

(esta ltima ya fuera del mercado).
Idealmente, el control de peso se debe basar en la modificacin del estilo de
vida, incluyendo la reduccin de la ingesta calrica, el aumento de la actividad
y el ejercicio fsico. Por desgracia, los efectos a largo plazo de la dieta o el ejerci-
cio son a menudo decepcionantes en cuanto al peso. El deseo de comer es uno de
los instintos ms fuertes, y los humanos han desarrollado mecanismos poderosos
para protegerse contra el hambre durante los periodos de escasez de alimentos.
El cerebro no slo genera sensaciones de hambre como resultado de la estimula-
cin directa del metabolismo; el comportamiento de la alimentacin humana es
una combinacin del gusto (impacto hednico), el querer algo (motivacin de in-
centivo) y el aprendizaje (asociaciones y predicciones).
La obesidad seguir siendo una de las principales causas de enfermedad crni-
ca a menos que se pueda invertir la actual prevalencia de esta condicin. La acu-
mulacin de cifras de morbilidad y la escasez de medicamentos eficaces han ge-
nerado investigaciones cientficas importantes, con varias dianas moleculares en
investigacin. Sin embargo, la modulacin farmacolgica del peso corporal es
muy compleja, ya que esencialmente es una batalla contra uno de los ms fuertes
instintos humanos, la alimentacin, y los mecanismos altamente eficientes de
captacin y almacenamiento de energa. Esta revisin ofrece una visin general
de las diferentes estrategias farmacolgicas destinadas a la disminucin del peso
corporal o la masa de tejido adiposo. La prdida de peso con frmacos en desarro-
llo incluye molculas destinadas a reducir la absorcin de lpidos desde el tracto
GI, de diversas maneras para limitar la ingesta de alimentos, y compuestos que
aumentan el gasto energtico o reducen el tamao del tejido adiposo. Cierto n-
mero de nuevas preparaciones, incluyendo combinaciones de los frmacos ya
existentes (como topiramato ms fentermina, bupropin ms naltrexona, y el se-
lectivo de 5HT2C lorcaserina agonista), se han presentado y han sido aprobadas
recientemente. Detrs de estos candidatos principales hay varios otros compues-
tos potencialmente prometedores y combinaciones actualmente en fases II y III.
Se revisarn aqu los frmacos que por su investigacin permiten augurar en un
futuro prximo resultados promisorios.
FRMACOS PARA EL FUTURO
Nuevos inhibidores de recaptura de monoaminas
Recientemente se han incorporado a la investigacin inhibidores de receptores

dopamina 1, al parecer con resultados prometedores, aunque an no hay reportes.
Continan los estudios del BTS 71091, un potente inhibidor de monoaminas que
Futuro del manejo farmacolgico de la obesidad 237
disminuye en forma eficaz la ingesta de alimentos mediante la estimulacin de

la saciedad; al parecer su efecto es consistente y sus efectos secundarios son mni-
mos.1 Otro frmaco recientemente introducido es la lorcaserina (BelviqR), que
es un agonista de serotonina 2C, receptor indicado para el tratamiento crnico de
peso en los adultos cuando se utiliza junto con una dieta de restriccin calrica
y aumento de actividad fsica. El efecto de la lorcaserina en la morbilidad y la
mortalidad cardiovascular no se ha establecido. En este ao la FDA ha aprobado
la lorcaserina para la gestin de la prdida de peso crnica en adultos como adyu-
vante de la dieta y el ejercicio. El medicamento puede ser utilizado en este entor-
no en los pacientes con un ndice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2,
o de ms de 27 kg/m2 en presencia de una o ms comorbilidades relacionadas con
el peso, como la hipertensin, la dislipidemia o la diabetes tipo 2.2,3
Hormona de crecimiento
El tratamiento con hormona de crecimiento (GH) reduce la grasa visceral e incre-
menta la masa muscular, proporcionando una disminucin de la resistencia a la
insulina. Es una buena alternativa en pacientes obesos con diabetes tipo 2, ms
an si presentan trastornos en lpidos. El efecto de la GH es a travs de una acele-
racin de la liplisis y de su efecto anablico.4
Agonistas beta3 adrenrgicos

Al utilizar diferentes agonistas beta3 adrenrgicos (beta3AR), como trecadrina,
isoprenalina, CL 316,243 y BRL35135, los resultados positivos han sido cons-
tantes entre roedores y humanos, lo que da la pauta para establecer expectativas
esperanzadoras,5 ya que estos medicamentos seran un paso fundamental en el
tratamiento de la obesidad, al incrementar la sensibilidad tisular a la insulina, pro-
ducir un importante efecto lipoltico y favorecer la oxidacin del tejido graso. Ac-
tualmente se sabe que los efectos beta3AR estn mediados a travs del descubri-
miento de protenas mitocondriales no acopladoras (UCP1, UCP2 y UCP3).
La UCP1 contiene un polimorfismo de la A a la G; es altamente expresada en
la grasa caf y no representa un papel importante en la regulacin del peso. En
cambio, la UCP2 y la UCP3 se expresan tanto en grasa blanca como en grasa
caf en tejido adiposo, msculo esqueltico, intestino, pulmn y rin, entre
otros, promoviendo el incremento de la termognesis y participando directamen-
te en el peso corporal.6,7
Antagonistas de los receptores del neuropptido Y

La estimulacin para el consumo de alimentos est mediada por varios pptidos,
como galanina, melanina y el neuropptido Y (NPY). Este ltimo es el pptido
ms abundante y un poderoso orexignico, sintetizado en el ncleo arcuato con

proyeccin al ncleo paraventricular; existen varios agonistas en el organismo,
como PYY, hPP, rPP, NPY y el polipptido pancretico.8 El NPY posee recepto-
res especficos, principalmente en el hipotlamo, denominados de Y1 a Y6; de
ellos los antagonistas ms estudiados como alternativa en el tratamiento de la
obesidad son el Y1 y el Y5. Entre los antagonistas de los receptores Y1 en estudio
estn el GR231118, el B1B0 3304 y el B1BP 3226, y entre los antagonistas de
los receptores Y5 est el C6P71683A; todos ellos estn an en etapa de investiga-
cin.913
Leptina recombinante
Hace algunos aos se aisl en adipocitos de animales el gen de la obesidad (gen

ob), el cual codifica una protena en el tejido adiposo de 165 residuos de amino-
cidos llamada leptina.14
Entre sus efectos en animales de experimentacin se menciona su papel inhibi-
dor del centro de la saciedad, disminucin del peso corporal, consumo de energa
y reduccin de los niveles de pptido Y.15
Recientemente se dio a conocer que la leptina tiene en el sistema nervioso cen-
tral dos diferentes sistemas de receptores:
1. El denominado anablico es activado por niveles de leptina bajos durante

el balance energtico negativo; este sistema, modulado por NPY, incre-
menta la ingesta de alimento y disminuye la prdida de energa.
2. El otro sistema efector, llamado catablico, se activa con concentraciones
elevadas de leptina, es modulado por la melanocortina y el CRH, disminuye
la ingesta de alimentos e incrementa la prdida de energa, favoreciendo la
prdida de peso.16
En el paciente obeso el sistema anablico se encuentra ms estimulado debido

a la resistencia a la leptina, por lo que se estn llevando a cabo estudios tendientes
a modificar esta resistencia utilizando leptina modificada recombinante; los re-
sultados an son poco claros.1719
Agonistas de la hormona liberadora de corticotropina (CRH)

y urocortin (inhibidor ligando de la protena que une CRH)
Se conoce el efecto anorexignico de la CRH en ratones ob/ob, que disminuye

la ingesta de alimentos, posiblemente a travs de un efecto mediado por leptina,
y tambin la secrecin o el efecto del NPY, lo que abre nuevas posibilidades en

el tratamiento de la obesidad.20,21 Actualmente est en estudio en animales de ex-
perimentacin la CRF633, que es un anlogo de esta hormona.22
Antagonistas de la galanina
El hipotlamo tiene un papel central en la integracinregulacin de la homeosta-

sis energtica y el peso corporal a travs de varios neuropptidos, como el NPY,
la galanina, el CRH, la dinorfina y el GLP1, entre otros.23,24 La identificacin
del receptor de galanina y de los subtipos GalR1 y GalR2 en el hipotlamo ha dado
la pauta para la investigacin de una nueva lnea de trabajo sobre antagonistas de
galanina, lnea an muy temprana.25
Octapptido colecistocinina
El octapptido colecistocinina (CCK8) induce saciedad y la galanina que esti-

mula el apetito; ambos pptidos son regulados por la insulina.26 En el momento
actual se encuentran en estudio varios anlogos del CCK que tratan de magnificar
el efecto inhibitorio de la ingesta de alimentos; podran en el futuro ser una alter-
nativa en la obesidad.
Bloqueadores de los receptores para melanocortina 4
En un padre y un hijo con hiperfagia y obesidad se ha identificado una mutacin

en el gen que codifica a la melanocortina 4 (MC4R), dando la pauta para investi-
gar los bloqueadores de MRC4 como una alternativa.27
Estimulantes de protenas no acopladoras
Las protenas no estimulantes (UCP) son un grupo novedoso de protenas mito-

condriales que desempean un importante papel en el gasto energtico por calor,
favoreciendo la prdida de peso. La UCP1 se encuentra sobre todo en la grasa
caf en animales y en humanos sin tener una relacin directa con el peso; en cam-
bio, la UCP2 y la UCP3 se encuentran principalmente en la grasa del msculo
esqueltico, en el pulmn, el rin y el intestino, y son muy importantes en la fos-
forilacin oxidativa y en la oxidacin de la grasa.28,29 Este campo todava est en
investigacin.
Antagonistas de las orexinas
Las orexinas A y B inmunorreactivas (tambin conocidas como hipocretinas 1

y 2) son cuerpos celulares del hipotlamo, en especial el hipotlamo lateral y el
rea perifornical, que estimulan el apetito en forma independiente de otros neuro-
pptidos conocidos.30 Es posible que prximamente se puedan incluir antagonis-
tas de estos neuropptidos en la terapia de la obesidad.31
Manipulacin inmunitaria
Los anticuerpos contra los antgenos de superficie de los adipocitos que utilizan
inmunizacin pasiva con antisuero policlonal han sido evaluados recientemente
en ratas para la destruccin del tejido graso.32 Es evidente que este tipo de tcni-
cas son promisorias para el futuro.
Inhibidores de la diferenciacin de adipocitos
La posibilidad de inhibir la diferenciacin de las clulas grasas ha sido reportada

recientemente al utilizar anlogos de prostaciclina, como la carbaciclina;33 es
otra alternativa interesante.
Agonistas BRS3
La bombesina suprime la ingesta de alimentos en ratas cuando se administra en

forma central o sistmica. Se ha informado que la accin anorxica de la capsaici-
na es dependiente de los niveles sistmicos de la bombesina, pero no a nivel cen-
tral.34 Se ha demostrado que los receptores de la bombesina subtipo 3 (BRS3)
intervienen en la regulacin de la alimentacin, al parecer con un efecto mediado
por la leptina.35 Parece ser una alternativa interesante de tratamiento para la obe-
sidad.
Nuevas combinaciones
En febrero de 2013 la FDA aprob QnexaR, de la compaa biotecnolgica Vi-

vus, de California (EUA). QsymiaR es una frmula de dos patentes de medica-
mentos que ya estn en el mercado: la fentermina, de liberacin inmediata, y el
topiramato, de liberacin controlada. La fentermina es un compuesto similar a
la anfetamina, actualmente con licencia como un agente de peso a corto plazo de-
bido a la prdida de sus efectos centrales inhibidores del apetito. El topiramato
es un anticonvulsivante, autorizado en EUA por la FDA en 2006 y en Europa en
2009, con efectos bien descritos sobre la prdida de peso y con un modo de accin
no muy claro.36,37
COMENTARIO FINAL
La obesidad es la enfermedad metablica ms prevalente en los pases desarrolla-

dos. Existe una asociacin directa entre el grado de obesidad y la morbimortali-
dad. El costo econmico alcanza cifras que suponen de 3 a 8% del costo sanitario
total en los pases desarrollados. El tratamiento farmacolgico debe utilizarse co-
mo apoyo del diettico y del ejercicio, pero nunca como el nico tratamiento. Re-
quiere una estricta indicacin y supervisin mdica. La posibilidad de su pres-
cripcin puede considerarse en obesos que tengan un IMC de 30 kg/m2 o ms,
en quienes hayan fallado la dieta, el ejercicio y los cambios conductuales, o en
aquellos con un IMC de 27 o ms si estn asociados factores importantes de mor-
bilidad, como diabetes, hipertensin, dislipidemia, etc., a pesar de otros trata-
mientos. Pero, ms all de las indicaciones generales, cada paciente debe ser ana-
lizado en forma exhaustiva antes de iniciarse su tratamiento farmacolgico. Esto
significa conocer en detalle su historia clnica, sus antecedentes de enfermedades
y su historia alimentaria, adems de estudios de laboratorio, anlisis cardiolgi-
cos, metablicos y psicolgicos. Hacer un diagnstico exacto de cada caso per-
mite desarrollar un plan teraputico integral que incluya recomendaciones de ali-
mentacin, actividad fsica y otras modificaciones en el estilo de vida.
Las cifras crecientes de obesidad y las complicaciones asociadas a la salud
plantean necesidades mdicas no cubiertas por las terapias de medicamentos se-
guros y eficaces nuevos. A pesar de los fracasos del pasado (p. ej., con rimona-
bant y sus anlogos), la industria est dispuesta a tomar riesgos considerables.
Notablemente, las combinaciones de frmacos del sistema nervioso central ya
existentes (topiramato, zonisamida, fentermina y bupropin) estn entre los ms
avanzados en su desarrollo. En general, y a pesar del riesgo de los efectos secun-
darios, los objetivos del sistema nervioso central, incluyendo 5HT, H3 y Yre-
ceptores, siguen considerndose como prometedores. Esto se debe, entre otras ra-
zones, al hecho de que por el momento son los mayores efectos espera de la
intervencin central. Los compuestos que actan sobre objetivos perifricos po-
dran ofrecer ventajas en trminos de efectos secundarios.
Los anlogos de GLP1, la liraglutida con exenatida y la combinacin de fr-
macos con pramlintida metraleptina (pptido que imita las hormonas de la sacie-
dad) no han satisfecho las expectativas hasta el momento. Sin embargo, las for-
mulaciones oral, intranasal y transdrmica podran contribuir a mejorar la

eficacia de tales enfoques. Entre los objetivos en los intestinos, los que estimulan
la liberacin de GLP1 parecen ser los ms prometedores por el momento. De
particular inters es el receptor GPR119. El sistema endocannabinoide como diana
podra ver un renacimiento durante los prximos aos. Al ser una alternativa al nico
aprobado actualmente en todo el mundo, el inhibidor de la lipasa, el frmaco orlis-
tat, el desarrollo del nuevo inhibidor de la lipasa cetilistat parece ser una de las me-
nos riesgosas. Otros enfoques, como la inhibicin de MTP, necesitan ms pruebas.
El valor de otros posibles objetivos en la batalla contra la obesidad, incluyendo
11bHSD1, SIRT 1, 5 TGR y la modulacin de la flora intestinal, se pondr de
manifiesto durante los prximos aos. Las terapias de combinacin, posiblemen-
te comida ms medicamentos, no slo ofrecen la ventaja de la terapia multidesti-
no, con eficacia varias veces mayor, sino que tambin podran reducir los efectos
secundarios y los riesgos. En particular para las preparaciones que actan en el
sistema nervioso central, los prximos aos sern cruciales para ver si siguen
siendo aceptables los efectos secundarios.
En cuanto a la historia de los frmacos de prdida de peso, es comprensible
que las autoridades estn vigilando. La obesidad no se considera como una enfer-
medad que amenace la vida y, si los medicamentos contra la obesidad son efecti-
vos, se prescriben para un grupo grande y diverso de personas. Por otra parte, es
de esperar un considerable uso sin etiqueta y la distribucin a travs de Internet
y otros canales. Dada la alta actividad en este campo de investigacin, y a pesar
del posible riesgo de que haya fracasos, parece obvio que el arsenal teraputico
de los medicamentos de control de peso y otros compuestos utilizados en la obesi-
dad vaya a cambiar mucho en los prximos cinco aos.
Como se ilustra en este captulo, se est investigando una diversidad notable
de objetivos y compuestos. Los autores han intentado resumir los avances ms
importantes en cuanto a investigacin de los productos recin aprobados y a los
que se estn valorando a futuro en el tratamiento farmacolgico de la obesidad.
Es indudable el gran inters y el amplio campo de lneas de investigacin que se
estn desarrollando en el momento actual. Con la ayuda de un conocimiento ms
profundo acerca de la etiofisiopatogenia de esta creciente y riesgosa enfermedad,
se estar mejor preparados para proporcionar alternativas ms efectivas y seguras
en los prximos aos gracias al conocimiento y la investigacin de la fisiologa
molecular de la obesidad, lo que llevar al desarrollo de un nmero mayor de fr-
macos eficaces y seguros que permitirn controlar esta enfermedad en el futuro.
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ndice alfabtico
A alteracin
metablica, 35, 42
aborto, 3 neuropsiquitrica, 140
acantosis, 127 amlodipino, 46, 167, 168, 170
acarbosa, 119, 226 amputacin, 88, 165
cido anemia, 150
asprtico, 186, 187 angina
butrico, 61 de pecho, 165
ctrico, 82, 83, 85 estable, 88
gammaaminobutrico, 140 anquilosis, 88
lctico, 215, 216 apoptosis, 18, 19, 21, 28, 141,
linoleico, 61 142
linolnico, 61 arritmia, 86
metilmalnico, 150 artritis reumatoide, 88, 139
mirstico, 61 asma, 88
oleico, 61 AspirinaR, 112, 133
rico, 45 atenolol, 167, 170
acidosis lctica, 141 aterognesis, 18, 37
adiposidad visceral, 37 aterosclerosis, 5, 17, 37, 41, 156,
albuminuria macroscpica, 176 158
alcoholismo, 77 coronaria, 42
aliskiren, 170 atorvastatina, 26, 27
alodinia, 144 autofagia, 18
245
246 Sndrome cardiometablico. Temas selectos (ndice alfabtico)
B renal, 28, 169

deficiencia
benazepril, 169 de cobalamina, 140
benfotiamina, 146, 147, 148, 149, de hierro, 133
150 de tiamina, 141
bisoprolol, 168 de vitamina
bradicardia, 88 B, 143
bronquiectasia, 88 B12, 226
bronquitis crnica, 88 vitamnica, 140
bupropin, 236, 241 demencia, 87, 140
descompensacin metablica, 76
desequilibrio hormonal, 49
C desnutricin, 156
deterioro
cncer, 18, 22, 30, 87, 155 mitocondrial, 25
de endometrio, 78 seo, 22
mamario, 78 diabetes, 17, 18, 20, 21, 22, 29, 30,
cardiopata isqumica, 41, 44, 46, 58, 77, 78, 86, 87, 88, 112, 114,
156 117, 123, 124, 125, 126, 127,
carvedilol, 28, 46, 168 129, 130, 131, 132, 134, 155,
cataratas, 165 156, 158, 160, 169, 170, 176,
cefalea crnica, 139 178, 191, 192, 218, 219, 221,
ceguera monocular, 165 224, 237, 241
cetilistat, 242 gestacional, 120, 132
choque isqumico incidente, 26 mellitus, 2, 3, 4, 12, 35, 49, 53,
cianocobalamina, 139, 146 76, 111, 124, 125, 128, 142,
citica, 139 143, 145, 151, 155, 156, 157,
ciclosatragenol, 30 158, 160, 162, 175, 188, 215,
clopidogrel, 172 217, 218, 221
clortalidona, 167, 171 gestacional, 124, 129, 132
cobalamina, 143, 151 posgestacional, 117
colecistitis, 3 diclofenaco, 141
colelitiasis, 3 diltiazem, 169
crecimiento prosttico benigno, 46 dipirona, 141
disfuncin
endotelial, 37, 40, 41, 45, 47, 157
D macrovascular, 142
microvascular, 142
dao mitocondrial, 20, 23, 24
endotelial, 37 neuronal, 143
por hiperglucemia, 124, 129, 134 secretoria, 114
ndice alfabtico 247
telomrica, 29 osteomuscular, 3
vascular, 21 urinario, 3
dislipidemia, 3, 5, 6, 7, 35, 38, 39, heptica, 156
42, 43, 58, 86, 88, 161, 217, 237, crnica, 133
241 hipertensiva, 2
aterognica, 37 isqumica del corazn, 88, 156,
disuria, 148 224
dolor macrovascular, 132
abdominal, 119 metablica, 87, 123, 241
agudo, 141 microvascular, 228
crnico, 139 por priones, 142
de cabeza, 99 pulmonar obstructiva crnica,
neuroptico, 139, 141, 147, 151 156
torcico, 85 renal, 41, 63, 156, 176, 177, 180
doxazosina, 167 diabtica, 179, 181
terminal, 175, 176, 179, 181
diabtica, 181
E restrictiva pulmonar, 88
vascular, 5, 17, 26, 41
edema, 121, 226 cerebral, 158, 165
encefalopata espongiforme, 142 perifrica, 88, 156, 224
enfermedad enfisema pulmonar, 88
arterial, 156 envejecimiento
coronaria, 89, 176 celular, 27, 28
cardiaca, 164 vascular, 27, 28, 29
coronaria, 62 envenenamiento, 3
isqumica, 5 eplerenona, 28
cardiovascular, 1, 2, 4, 5, 8, 9, esferocitosis, 133
12, 13, 26, 30, 35, 44, 49, 53, espironolactona, 28, 29
57, 63, 65, 87, 127, 155, 156, espondilitis, 88
157, 158, 164, 180, 224, 228 esteatosis heptica no alcohlica, 45
aterosclertica, 35 estenosis renal bilateral, 169, 179
cerebral, 2 estrs oxidativo, 21, 24, 27, 28, 29,
cerebrovascular, 2, 155, 156, 224 40, 46, 140, 141, 142, 143
coronaria, 9, 12, 63, 165, 168, celular, 20
171 cerebral, 142
crnica, 61, 123, 236 evento
no transmisible, 2, 13 cardiovascular, 1, 4, 5, 6, 9, 42,
del corazn, 156 120, 121, 158, 165, 179, 180
del sistema cerebrovascular, 10, 163, 165,
circulatorio, 3 166, 167, 170
coronario, 1, 76, 168 hiperlipidemia, 30, 175, 179

vascular cerebral, 5, 9, 42 hiperpotasemia, 170
exenatida, 241 hipertensin, 17, 20, 30, 36, 58, 86,
127, 156, 161, 167, 169, 175,
176, 177, 217, 237, 241
F arterial, 3, 4, 6, 7, 10, 35, 36, 38,
41, 42, 43, 44, 48, 88, 155,
falla renal, 44, 133, 175, 176, 177 156, 157, 158, 162, 163, 168,
fenilalanina, 65 176
fenilcetonuria, 65 en el diabtico, 167
fentermina, 236, 240, 241 resistente, 46
fibrinlisis, 217 sistmica, 56
fosinopril, 168 en el diabtico, 166, 169
fotocoagulacin retinal, 165 resistente, 41
fractura, 3, 88 hipertrigliceridemia, 5, 54, 133
hipertrofia ventricular izquierda,
158
G hipoaldosteronismo hiporrenin-
mico, 169
glomerulopata diabtica, 180
hipoalfalipoproteinemia, 5
hipoestesia, 148
H hipoglucemia, 29, 84, 96, 98, 101,
165, 226, 229
hematuria, 177 neonatal, 132
hemoglobinopata, 134 hipokalemia, 166
hidroclorotiazida, 167 hipotensin, 166, 170
hiperalgesia, 140, 144, 150 postural, 85
trmica, 140
hiperbilirrubinemia, 133 I
hipercolesterolemia, 5, 6, 162
hiperexcitabilidad neuronal, 140 ictus, 166
hiperglucemia, 20, 30, 37, 38, 53, imidapril, 179
54, 58, 83, 112, 113, 123, 124, impotencia, 145
126, 130, 142, 143, 165, 176, incontinencia urinaria, 88
177, 207, 213, 225 indapamida, 167, 170, 171
crnica, 123 inestabilidad genmica, 18
en ayuno, 124 infarto
hiperinsulinemia, 37, 76, 83, 96 agudo del miocardio, 62, 86
reactiva, 37 del miocardio, 26, 78, 157, 158,
hiperinsulinismo, 114 163, 165, 166
hiperkalemia, 169, 179, 181 infeccin
ndice alfabtico 249
de vas urinarias, 176 lisinopril, 167

por VIH, 27 lorcaserina, 236, 237
influenza, 156 losartn, 27, 169, 179
insuficiencia lumbago, 139
cardiaca, 46, 63, 156, 157, 165, lumbalgia aguda, 141
168, 169, 171, 226
congestiva, 177
crnica, 88 M
coronaria, 167
renal, 63, 156, 165, 169, 170 macroalbuminuria, 176, 179, 181
crnica, 158 macrosoma, 132
respiratoria, 88 mecobalamina, 148
insulina metamizol, 141
aspart, 202, 206, 207, 208, 209, metformina, 23, 29, 44, 77, 117,
210, 211, 213 118, 218, 219, 229
detemir, 207, 211 metilcobalamina, 149
glargina, 207 metraleptina, 241
glulisine, 202, 206, 207, 208, microalbuminuria, 41, 132, 158,
209, 210 169, 176, 177, 179
lispro, 202, 206, 207, 208, 209, miglitol, 226
210 muerte celular programada, 21, 28,
insulinemia, 117 29
insulinorresistencia, 21, 22, 23, 24,
48 N
intolerancia
a la glucosa, 35, 43, 87, 121, 124, naltrexona, 236
127, 130, 131 nebivolol, 46, 168
a los carbohidratos, 112 nefropata, 129, 156, 175
a los hidratos de carbono, 113 diabtica, 175, 177, 178, 180,

irbesartn, 179 181, 224
isoprenalina, 237 neumona, 88, 156
isquemia neuronal, 143 neuralgia del trigmino, 139
neuritis, 139
neurodegeneracin, 141
L neuropata, 129, 132, 146, 147, 150,
177
lesin central, 140
isqumica, 26 diabtica, 141, 142, 143, 144,
nerviosa, 140 145, 148, 149, 151, 224
lipotoxicidad, 48 dolorosa, 150
liraglutida, 241 perifrica dolorosa, 147
perifrica, 140, 146 arterial, 28

nifedipino, 28, 46 y diabetes, 168
noradrenalina, 28 con hipoglucemia, 66
nortriptilina, 150 con intolerancia a los hidratos de
carbono, 44
con nefropata, 60
O diabtica, 177
con neuropata diabtica, 144,
obesidad, 4, 6, 7, 12, 18, 20, 21, 22, 145, 149
24, 30, 35, 38, 40, 43, 53, 54, 63, dolorosa, 150
65, 77, 78, 86, 88, 113, 114, 115, con obesidad, 63
127, 217, 235, 236, 239, 240, central, 217
241, 242 con polineuropata diabtica
abdominal, 7, 8, 9, 10, 12, 53, 54 dolorosa, 147
intraabdominal, 217 con prediabetes, 121
visceral, 38 con proteinuria masiva, 179
obeso mrbido, 25 con sndrome
orlistat, 236, 242 coronario agudo, 132
osteoartritis, 88 metablico, 24, 55, 117
osteodistrofia, 180 con sobrepeso, 63, 185
osteoporosis, 87 diabtico, 46, 142, 143, 146, 147,
xido ntrico, 37 148, 157, 159, 163, 164, 165,
166, 171, 178, 180, 223
hipertenso, 35, 36, 38, 41, 43, 46,
P 47, 164, 165, 167
con diabetes, 168
paciente obeso, 39, 57, 237, 238
anciano, 167, 179 prehipertenso, 42, 48
con albuminuria, 170 resistente a la insulina, 142
con diabetes, 65, 130, 156, 167, pancreatitis, 226
168, 175, 185, 194, 197, 215, perindopril, 170
217 pioglitazona, 29, 44, 121
mellitus, 142, 146, 216 piridoxina, 139, 140, 143, 146
con enfermedad pitavastatina, 27
cardiaca, 164 piuria, 177
coronaria, 25, 26 polidipsia, 124
renal, 178 polineuropata, 146, 150
crnica, 164 diabtica, 139, 146, 147, 148,
terminal, 180 149, 150
con hiperglucemia, 217 perifrica dolorosa, 146
con hipertensin poliuria, 124
ndice alfabtico 251
pramlintida, 241 coronaria, 65, 168

pravastatina, 26, 27 crnica, 11
prediabetes, 124, 125, 127, 129, neuroptica
130, 131, 132, 169 macrovascular, 225
prehipertensin, 41 microvascular, 225
diabtica, 42 de evento
progeria de HutchinsonGilford, 27 coronario, 3
propranolol, 28 vascular cerebral, 3
proteinuria, 28, 44, 164, 177, 178, de hipoglucemia, 177, 229
179 de retinopata, 133
diabtica, 129
metablico, 77
Q rimonabant, 241
rosiglitazona, 121
quemadura, 88
S
R
senescencia
ramipril, 170 celular, 18, 20
rapamicina, 23 vascular, 27
resistencia a la insulina, 7, 35, 36, sensibilidad a la insulina, 38, 40,
40, 53, 54, 57, 58, 62, 76, 113, 46, 54, 76, 208, 215
114, 119, 120, 121, 124, 127, sibutramina, 236
157, 168, 208, 217, 225, 237 sncope, 166
resveratrol, 30 sndrome
reticulocitosis, 133 cardiovascular, 35
retinopata, 129, 130, 132, 133, 134, coronario agudo, 3
156, 158, 177, 224 de resistencia a la insulina, 35
diabtica, 144 metablico, 1, 7, 9, 10, 17, 18,

riesgo 24, 35, 41, 42, 47, 53, 54, 58,
cardiometablico, 6, 7, 9, 77 66, 77
cardiovascular, 3, 4, 6, 7, 26, 31, neuroptico, 142
36, 37, 39, 41, 42, 46, 48, 77, vertebral lumbar doloroso, 139
86, 120, 129, 131, 156, 157, X, 35
161, 162, 163, 169, 176, 215, sirolimus, 23
217, 229 sobrepeso, 7, 63, 113, 115, 116
coronario, 61
de aterosclerosis, 55
de coronariopata, 78 T
de enfermedad
cardiovascular, 4, 53, 61, 62 tabaquismo, 2, 3, 8, 9, 77, 160
talasemia, 133 V
taquiarritmia, 46
taquicardia, 168 valsartn, 170, 179
telmisartn, 170, 179 verapamilo, 169
tiamina, 139, 140, 141, 142, 143, virus de la inmunodeficiencia
144, 146 humana, 156
tolerancia a la glucosa, 46, 88 vitamina
topiramato, 236, 240, 241 A, 60
transformacin tumoral, 18 B, 143
trasplante cardiaco, 90 B1, 139, 140, 142, 144, 148, 149
trastorno metablico, 36, 44, 49 B12, 139, 140, 141, 143, 144,
traumatismo, 3 145, 146, 148, 150
trecadrina, 237 B6, 139, 141, 143, 144, 146, 150
troglitazona, 117, 120, 121 C, 133
trombosis, 37 D, 48, 60
tumor maligno, 156, 224 E, 60, 133
K, 60
U Z
urticaria, 226 zonisamida, 241

Síndrome Metabólico

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SNDROME CARDIOMETABLICO.

Arturo Torres y Gutirrez Rubio

Guillermo Fanghnel Salmn

Miguel Peniche Flores

Agustn Lara Esqueda

Todos los derechos reservados por:

Dr. Luis Alcocer, MSP

Lic. Nut. Victoria Eugenia Bolado Garca, PhD

Dra. Andrea Pedroza Tobas

Dr. Rafael M. Violante Ortiz

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9. Diabetes e hipertensin arterial: planeacin estratgica de

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