Ficha Tcnica del Caso Clnico

Universidad UCA
Persona de contacto, email
Ttulo, o problema principal Varn con dolor torcico
reas Competenciales Evaluadas Puntos N. tems
Anamnesis 30 16
Exploracin Clnica 20 11
Habilidades tcnicas/Procedimentales
Habilidades de Comunicacin 30 10
Juicio Clnico, plan de manejo diagnstico y teraputico 20 5
Prevencin y promocin de la salud
Relaciones interprofesionales
Aspectos ticos/legales y profesionalismo
Otros (especificar)
Total 100 32

Peculiaridades especficas

ESTACION 1 tipo ( enfermo, informe, maniqu, habilidad, pruebas, otros..) Enfermo

Situacin de Partida Varn de 50 aos que consulta por un dolor torcico
Actividades a desarrollar Dispone de 10 minutos para:
- Obtener una anamnesis ajustada al caso.
- Realizar un examen clnico ajustado al caso.
- Comentar con el enfermo las impresiones diagnsticas iniciales y las pruebas de su plan de
manejo posterior.
Requerimiento Logstico Enfermo estandarizado: Varn de 50 aos, preocupado por dolor torcico. Clase media.
- Pijama, camilla, mesa y silla.
- Guin y listado de evaluacin para el enfermo estandarizado

ESTACION 3 tipo ( enfermo, informe, maniqu, habilidad, pruebas, otros..) Informe

Situacin de Partida A continuacin usted tiene 15 minutos para completar un informe clnico del enfermo.
Actividades a desarrollar Describa de forma especial los hallazgos de la anamnesis y la exploracin clnica y anomalas
de los tests complementarios.
Este informe lo ha de cumplimentar en la hoja que se le proporciona correspondiente a esta
estacin. RECUERDE poner los datos de identificacin que figuran en el cabecero.
Requerimiento Logstico Hoja de respuesta del alumno, caja para recogida

SITUACIN DE PARTIDA

El enfermo es un varn de 50 aos que consulta por dolor torcico.

CONSTANTES VITALES OBTENIDAS POR ENFERMERIA:

Temperatura axilar: 37,0 C

Frecuencia cardiaca:
Presin arterial:
Frecuencia respiratoria:

FUNCIONES DEL PARTICIPANTE:

Vd. tiene 10 minutos para:

Obtener una anamnesis ajustada al caso.

Realizar una exploracin clnica ajustada al caso.
Comentar con el enfermo las impresiones diagnsticas iniciales y las pruebas de su plan de manejo posterior y
tratamiento preciso

Al terminar, por favor, salga de la habitacin..

2
 SITUACIN DE PARTIDA 2 Estacin

A continuacin usted tiene 15 minutos para completar un informe clnico del enfermo.

Describa de forma especial los hallazgos de la anamnesis y la exploracin clnica e interpretacin de las pruebas complementarias.

No olvide especificar el diagnstico o diagnsticos y el tratamiento que propone

Este informe lo ha de cumplimentar en la hoja que se le proporciona correspondiente a esta estacin. RECUERDE poner los
datos de identificacin que figuran en el cabecero.

Al terminar, por favor, introduzca la hoja en la caja que hay sobre la mesa y salga de la habitacin.

SITUACIN INICIAL DE LA ENFERMA

Actitud y conducta. El enfermo est sentado en la silla, preocupado por el acontecimiento previo. Postura normal.

El grado de ansiedad del enfermo ha de ser moderado.

FRASE INICIAL: He venido porque tuve un dolor en el trax.

FRASE O PREGUNTA RETO (al comienzo de la exploracin): Usted cree que ser del corazn?

Ropa: Pijama/Bata de hospital.

Patrn de lenguaje: Frases cortas, respuestas breves. Buen nivel cultural.

MATERIAL CLNICO Y/O DE SIMULACIN NECESARIO:

o Enfermo estandarizado con ropa normal. Camilla, mesa y silla.
o Guin y listado de evaluacin para el enfermo estandarizado.

RESUMEN DEL CASO

LUGAR DE DESARROLLO DE LA VISITA: Consulta hospitalaria.

DESCRIPCIN DEL ENFERMA: Varn de 50 aos, preocupado por dolor torcico que cedi. Clase media.

Enfermedad actual:
Varn de 50 aos de edad, que se queja de dolor centrotorcico, ocurrido hace 24 horas, que cedi tras unos 15 minutos,
de modo espontneo.
El dolor era opresivo y apareci cuando estaba subiendo las escaleras de su casa con las bolsas de la compra.
Se acompa de ansiedad y disnea.
Dej de subir las escaleras, coloc en el suelo las bolsas de la compra y se sent. El dolor y la disnea fueron
desapareciendo progresivamente tras unos 15 minutos
No ha tenido fiebre, tos, expectoracin, dolor torcico previo, edema de miembros inferiores ni traumatismos torcicos.

Antecedentes personales:
No se le han realizado intervenciones quirrgicas previas
No tiene alergias conocidas.
Hipertensin arterial diagnosticada a los 35 aos. Est en tratamiento con ENALAPRIL / HIDROCLOROTIAZIDA 20
mg/12,5 mg desde entonces. Ignora valores recientes de tensin arterial
Fuma 20 cigarrillos/da desde los 17 aos. No otras drogas.
Fue diagnosticado de hipercolesterolemia a los 42 aos. No sigue tratamiento
Tiene antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2. Sus valores de glucemia han oscilado entre 126 y 142 mg/dl en
los ltimos 5 aos.

Otros datos:
Anamnesis por rganos y aparatos normal

Historia social:
Trabaja como oficinista
No otros datos de inters

3
 Antecedentes familiares:
Hijo nico. Sus padres presentan hipercolesterolemia y diabetes mellitus.
Casado y sin hijos.

Exploracin clnica:
Exploracin clnica normal.

Estacin 1
NOMBRE DEL ALUMNO:
PUNTOS
Marque slo la columna del S. SI
P
Se levanta y se presenta? Presentacin O 3

Le estrecha la mano? Saludo O 2

Le pregunta su nombre? Saludo O 2

ANAMNESIS

Previamente se encontraba bien (antes de ayer) Situacin anterior 1. O 2

Inicio: Subiendo las escaleras, con bolsas de la compra Inicio Dolor 2. O 2

Descripcin del dolor: Opresivo. Tipo de dolor 3. O 1

Localizacin del dolor: centrotorcico. Localizacin 4. O 1

Irradiacin: No irradiado. Irradiacin: No 5. O 1

Caractersticas del dolor: Intenso. Caractersticas 6. O 1

Factores que alivian el dolor: Cedi con el reposo: sentarse en las escaleras, dejar
Qu le alivia? 7. O 2
las bolsas.
Factores que empeoran el dolor: Volvi a presentar el dolor tras reanudar la
El ejercicio lo empeora? 8. O 2
subida?.
Factores que empeoran el dolor: El dolor aumentaba con la inspiracin Tiene caractersticas
9. O 1
profunda?. pleurticas?
Tiene caractersticas osteo-
Factores que empeoran el dolor: El dolor aumenta con la presin local?. 10. O 1
musculares?
Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular: Fuma?Cunto?. Tabaquismo 11. O 2

Factores de enfermedad cardiovascular: Tiene hipertensin arterial?. Hipertensin arterial 12. O 2

Factores de enfermedad cardiovascular: Tiene hipercolesterolemia?. Hipercolesterolemia 13. O 2

Factores de enfermedad cardiovascular: Tiene diabetes mellitus?. Diabetes mellitus 14. O 2

Otros factores asociados en el diagnstico diferencial del dolor:
Infeccin respiratoria 15. O 1
Fiebre, tos, expectoracin
Otros factores asociados en el diagnstico diferencial del dolor:
TEP 16. O 1
Reposo, intervenciones quirrgicas previas, edema asimtrico de extremidades
EXPLORACIN CLNICA

Valora la posicin adoptada en la camilla?: Normal Posicin adoptada en camilla

17. O 1

Constantes. Toma la tensin arterial? Tensin arterial 18. O 1

Constantes. Toma el pulso arterial? Pulso arterial 19. O 1

Constantes. Mide la frecuencia respiratoria? Frecuencia respiratoria 20. O 1

Exploracin de cabeza y
Exploracin de cabeza y cuello: normal 21. O 1
cuello
Auscultacin cardiaca: normal (cardiaca, 4 focos) Auscultacin cardiaca 22. O 1

Auscultacin pulmonar: normal Auscultacin pulmonar 23. O 1

Palpacin abdominal: no sensible Palpacin abdominal 24. O 1

Auscultacin abdominal: normal Auscultacin abdominal 25. O 1

4
Extremidades: Palpacin de pulsos (normal) Palpacin pulsos perifricos
26. O 1

Extremidades: Presencia de edemas (ausentes) Edemas perifricos 27. O 1

Le indica la sospecha diagnstica? Diagnstico O 10

Le indica las exploraciones complementarias posteriores? Exploraciones posteriores O 5

Le indica el tratamiento a seguir? Tratamiento O 10

Le pregunta si le ha quedado todo claro o precisa hacer preguntas? Finalizacin O 8

Evaluacin de COMUNICACIN Escala Deficiente Insuficiente Suficiente Notable Excelente

Marque el Valor P. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Orden lgico de preguntas, acogida, preguntas abiertas y
cerradas con criterio, exploracin respetuosa, resolucin y fase Sabe Preguntar 28. O O O O O O O O O O O
final.
Inters por la persona y no slo por los datos, siente que le
Sabe Escuchar 29. O O O O O O O O O O O
escuchan.
Atento a la comunicacin verbal y no verbal, captando la
Facilita el discurso 30. O O O O O O O O O O O
situacin en la que se encuentra y a las dudas personales.

COMUNICACIN
Apariencia
Escucha adecuada
Cordialidad: le saluda y le estrecha la mano
Respeto.
Tranquilidad.
Optimismo
Contacto fsico. Mira a los ojos.
Inters.
Expresin inteligible
Empata
LISTADO EVALUATIVO DE LA COMUNICACIN
SABER PREGUNTAR, se valora si el profesional realiza de forma adecuada las preguntas, siguiendo un orden lgico desde el
momento de la acogida (cmo se encuentra? Qu le ocurre?), pasando por la exploracin (Dnde dice que tiene esas
molestias? Desde cundo las tiene?) y finalizando con la despedida (No s si tiene alguna pregunta sobre lo que acabamos
de hablar?). Adems del orden se valora el tipo de preguntas: abiertas al inicio de la entrevista y cerradas para otros aspectos
de la exploracin. Los aspectos delicados de la entrevista como pueden ser los relacionados con el uso de drogas, relaciones
sexuales o de otros temas se abordan con respeto y delicadeza, anticipando este tipo de preguntas y explicando las razones
por las que las hacemos.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DEFICIENTE INSUFICIENTE SUFICIENTE NOTABLE EXCELENTE

EXCELENTE El profesional sigue un orden lgico en sus preguntas que responden a los estadios: acogida, anamnesis,
exploracin, resolucin y fase final. El profesional intercala preguntas abiertas y cerradas con criterio. Al final se asegura de que el
enfermo pueda expresar sus dudas y de que ha entendido los aspectos fundamentales del mensaje.
NOTABLE En general el profesional hace las preguntas de acuerdo con los periodos de la entrevista (acogida, anamnesis,
exploracin, resolucin y final), aunque puede mezclarlas en algn momento. Utiliza tanto preguntas abiertas como cerradas, pero
con un predominio de estas ltimas, lo que estrecha, de alguna manera, las posibilidades de expresin del enfermo.
SUFICIENTE Hay divisin de opiniones, tiene aspectos de los dos extremos y actitudes de difcil encuadre y definicin. La
primera impresin que se tiene del profesional es de conformidad con la manera de preguntar.
INSUFICIENTE Algunas preguntas estn bien, pero se centra exclusivamente en los sntomas, restando posibilidades de
explicacin al enfermo. El enfermo queda confundido ya que no sabe si el profesional ha entendido correctamente lo que l quera
explicarle.
DEFICIENTE No sigue un orden lgico, intercalando preguntas que no tienen relacin alguna, denotando inseguridad y
haber perdido el hilo de la entrevista.

SABER ESCUCHAR, se valora si el profesional interrumpe o no, si est atento, mantiene contacto ocular, hace asentimientos
(a travs de comunicacin verbal o no verbal). Tambin se valora el respeto y el inters que manifiesta el profesional respecto a
las manifestaciones del consultante (opiniones, creencias, inquietudes, etc.) sin hacer crticas o juicios peyorativos.
5
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DEFICIENTE INSUFICIENTE SUFICIENTE NOTABLE EXCELENTE

EXCELENTE La mirada denota inters por la persona no slo por los datos que busca. No hay rechazo en la mirada ni gestos
de desaprobacin. El enfermo se siente muy escuchado.
NOTABLE En general el enfermo se siente tenido en cuenta, pero con cierta incertidumbre.
SUFICIENTE Hay divisin de opiniones, tiene aspectos de los dos extremos y actitudes de difcil encuadre y definicin. La
primera impresin que se tiene del profesional es de conformidad en la escucha.
INSUFICIENTE Hay algn inters, pero est ms preocupado por los datos del caso. Hay rechazo, hostilidad o indiferencia
matizada en la mirada. El enfermo no se siente escuchada.
DEFICIENTE La mirada denota desinters por la persona, slo le interesan los datos del caso. Hay rechazo, hostilidad o
indiferencia en la mirada con gestos de desaprobacin. El enfermo no se siente escuchado en absoluto.

SABER FACILITAR EL DISCURSO DEL ENFERMA y asegurarse de que ha entendido el mensaje que se le ha pretendido
dar. Incluye la capacidad del clnico para ayudar al enfermo a expresar sus problemas, ayudndolo en momentos en los que
pueda quedarse atascado o no encuentre el trmino o expresin precisa. Asimismo, se evala la habilidad para dar el mensaje
concreto, al final de la entrevista, y asegurarse de que ha sido entendido por el enfermo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DEFICIENTE INSUFICIENTE SUFICIENTE NOTABLE EXCELENTE

EXCELENTE El profesional se encuentra atento a la comunicacin verbal y no verbal del enfermo. Captando las situaciones en
las que se encuentra inseguro de haber entendido las preguntas o los trminos utilizados por el profesional, y en estas situaciones
le ayuda a clarificar y a seguir adelante. Al final de la entrevista se asegura de que el enfermo ha entendido aspectos claves que
se hayan producido como: juicio clnico, pruebas pendientes, pautas de medicacin, objetivos de salud para la prxima entrevista
y cundo se producir sta.
NOTABLE En general el profesional ha estado atento a las dificultades tenidas por el enfermo durante la entrevista, y ha podido
hacer algunas de las preguntas que ms le preocupaban surgidas de la informacin dada por el profesional. Los datos sobre juicio
clnico, pruebas pendientes, pautas de medicacin, objetivos de salud para la prxima entrevista y cundo se producir sta, se le
han dado de forma escueta pero clara.
SUFICIENTE Hay divisin de opiniones, tiene aspectos de los dos extremos y actitudes de difcil encuadre y definicin. La
primera impresin que se tiene del profesional es de conformidad con el resultado de la entrevista.
INSUFICIENTE No le han quedado claros los aspectos ms relevantes de su queja: juicio clnico, resultado de la exploracin,
cmo es exactamente la pauta de medicacin ni cules son los objetivos de salud para la prxima entrevista.
DEFICIENTE El profesional se ha mostrado indiferente a las dificultades de comunicacin del enfermo. De hecho, el
enfermo siente que no ha expresado bien algunos elementos importantes de su enfermedad. Al final de la entrevista el
profesional no le ha dado opcin a preguntar nada y no le han quedado claros los elementos del periodo final.

6
Estacin 2
NOMBRE DEL ALUMNO:

Escriba brevemente un informe para derivar a la enferma al servicio de urgencias.

VALORACIN DEL INFORME

Evaluacin de COMUNICACIN ESCRITA Escala Deficiente Insuficiente Suficiente Notable Excelente

Marque el Valor P. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Orden lgico de exposicin: antecedentes de inters, motivo de
Sabe escribir una
consulta, caractersticas que modifican el motivo de consulta, 1. O O O O O O O O O O O
anamnesis
ausencia de datos que sugieran otros diagnsticos
Sabe escribir una
Exploracin clnica. 2. O O O O O O O O O O O
exploracin clnica
Sabe escribir una
Descripcin de hallazgos del ECG o Rx Trax. exploracin 3. O O O O O O O O O O O
complementaria
Sabe realizar un juicio
Juicio clnico 4. O O O O O O O O O O O
clnico
Sabe instaurar un
Tratamiento 5. O O O O O O O O O O O
tratamiento