EVALUACIN DEL PLAN ESPECFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, HIGIENE

OCUPACIONAL Y AMBIENTE DE CONTRATISTAS

CONTRATISTA: DATA POWER N DE RIF:

CONTRATO N: 4CD15MO047
FECHA DE EVALUACIN:30/10/2015 CALIFICACIN: CUMPLE NO
x CUMPLE
GERENCIA CONTRATANTE: MANTENIMIENTO
DESCRIPCIN DEL TRABAJO: MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO UPS, RECTIFICADORES Y BANCO
DE BATERA DEL CPJAA.
UBICACIN EXACTA DE LA OBRA: CPJAA

HOJA PRINCIPAL

RESULTADOS*
PARMETROS
Cumple No Cumple No Aplica

1. REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL X

2. REQUISITOS DE AMBIENTE X

* Los Parmetros que no cumplan debern ser reformulados hasta satisfacer los requerimientos de la Gerencia Contratante, Custodio de la
Instalacin y Organizacin de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional.

GERENCIA CONTRATANTE
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
CUSTODIO DE LA INSTALACIN:
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
EVALUADOR DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
NOMBRE: C.I: FIRMA:
EVALUADOR DEL CAPRA (CUANDO APLIQUE)
NOMBRE: C.I: FIRMA:
GERENTE GENERAL O REPRESENTANTE LEGAL DE LA CONTRATISTAS
NOMBRE: C.I: FIRMA:
OBSERVACIONES GENERALES:

GERENCIA CONTRATANTE

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

CUSTODIO DE LA INSTALACIN:

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

ORGANIZACIN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

ORGANIZACIN DE AMBIENTE

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

EVALUACIN DEL CAPRA (CUANDO APLIQUE)

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

GERENTE GENERAL O REPRESENTANTE DE LA CONTRATISTA

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

EVALUACIN DEL PLAN ESPECFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, HIGIENE OCUPACIONAL Y AMBIENTE
DE CONTRATISTAS (CONT.)
A.1 REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL

No. Pregunta Cumple No Cumple No Aplica Observaciones

1 Cuenta la empresa con un Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo x

propio o mancomunado especfico para la obra o servicio?
2 Cuenta la contratista con profesionales en materia de Salud, Seguridad x
Industrial, e Higiene Ocupacional registrados ante el INPSASEL para la
obra o servicio?
3 La empresa ha contemplado, a travs de un programa, la eleccin de
delegados y delegadas de prevencin para la obra o servicio? x
4 La empresa ha contemplado, a travs de un programa, la conformacin de
Comit del Seguridad y Salud Laboral? x
5 Cuenta con un Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo especfico
para la obra o servicio de acuerdo con lo establecido en la Norma Tcnica x
PDVSA HOH22?
6 Se han identificado los procesos peligrosos especficos de la obra o
servicio? x
7 Cuenta con los mecanismos para realizar las notificaciones de riesgos a
los trabajadores y las trabajadoras por puestos de trabajo? x
8 Present mecanismos de divulgacin de la Poltica de Seguridad y Salud x
Laboral y Ambiente?
9 Se han establecido planes y programas preventivos para la evaluacin y
control de los procesos peligrosos identificados en materia de seguridad
industrial e higiene ocupacional tales como: conservacin auditiva, x
proteccin respiratoria, control de desviaciones, programa de manipulacin
de alimentos, ergonoma?
10 Contempla las facilidades y reas para el saneamiento bsico industrial de x
acuerdo con lo establecido en la Norma PDVSA HOH20?
11 Se han establecido planes de informacin y formacin para la obra o x
servicio?
12 Cuenta con un listado de los trabajadores y trabajadoras formados y
certificados de acuerdo con su puesto de trabajo y cuenta con sus x Falta listado de personal
respectivos registros?
13 Present la contratista la documentacin mdica que indique la condicin Debe presentar documentacin
de APTO PARA EL TRABAJO del personal que ejecutar la obra o x x
NIVEL DE REVISIN: 1 C-SH-IR-AR-R-002

EVALUACIN DEL PLAN ESPECFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, HIGIENE OCUPACIONAL Y AMBIENTE

DE CONTRATISTAS (CONT.)
A.1 REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
No. Pregunta Cumple No Cumple No Aplica Observaciones

14 Cuenta con un programa para la atencin mdica preventiva de los

trabajadores y trabajadoras que contemple: evaluaciones mdica
especiales, integrales peridicas y de egreso especfico para la obra o x
servicio?
15 Se ha establecido un plan de inspeccin de las condiciones y medio
ambiente de trabajo para la obra o servicio? x
16 Se ha establecido en el plan de monitoreo y vigilancia epidemiolgica de
los riesgos y los procesos peligrosos identificados? x
17 Se ha establecido un plan para la utilizacin del tiempo libre especfico
para la obra o servicio? x
18 Se han elaborado procedimientos y anlisis de riesgos de acuerdo con lo
establecido en la Norma PDVSA SIS20 e IRS17, respectivamente,
para las actividades a ejecutar en la obra o servicio? x
19 Contempla un programa para la aplicacin de prcticas de trabajo seguro,
tales como: permisos de trabajo fro/caliente y actividades especiales de
acuerdo con lo establecido en la Norma PDVSA IRS04? x
20 Cuenta con procedimientos para la inspeccin, mantenimiento,
reparacin, construccin, modificacin o desmantelamiento, as como,
manejo de cambios o modificaciones asociados a la infraestructura x
(equipos, lneas, accesorios, entre otros), aspectos operacionales,
procedimientos de trabajo, tecnologa del proceso y personal de acuerdo
con lo establecido en la Norma PDVSA IRS06?
21 Se han establecido procedimientos para la notificacin, registro, x
clasificacin, investigacin y divulgacin de accidentes?
22 Se han establecido procedimientos para la notificacin, registro, x
clasificacin, investigacin y divulgacin de enfermedades ocupacionales?
23 Cuenta la empresa con un listado de equipos a utilizar en la obra o servicio
con sus respectivos registros de inspeccin, certificacin y prueba y un plan x
de mantenimiento, inspeccin y prueba de acuerdo con su criticidad?
24 Se ha establecido un plan para la dotacin, evaluacin, control y
mantenimiento de los equipos de proteccin personal y colectivo especfico x
para la obra o servicio?
25 Se han establecido planes de contingencia y atencin de emergencias
especfico para la obra o servicio con el fin de garantizar la prevencin, x
control, mitigacin, auxilio inmediato, transporte (Ambulancia con chofer y
paramdico) y atencin mdica de emergencia de acuerdo con lo
establecido en la Norma PDVSA IRS08?
NIVEL DE REVISIN: 1 C-SH-IR-AR-R-002

EVALUACIN DEL PLAN ESPECFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, HIGIENE OCUPACIONAL Y AMBIENTE

DE CONTRATISTAS (CONT.)
A.1 REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
No. Pregunta Cumple No Cumple No Aplica Observaciones

26 Cuenta la empresa con personal, recursos financieros y tecnolgicos para

la implementacin del Plan Especfico de Seguridad Industrial, Higiene x
Ocupacional y Ambiente para la obra o servicio?
27 Cuenta la empresa con la evaluacin del CAPRA de acuerdo con lo
establecido en la Norma PDVSA PRH14? x
28 Cuenta con un Programa de Proteccin Radiolgica que proteja a los x
trabajadores y las trabajadoras expuestos?
29 Se ha establecido el compromiso para el cumplimiento del Plan Especfico
de Seguridad Industrial, Higiene Ocupacional y Ambiente para la obra o x
servicio?
30 Se han establecido polticas y metodologas para la evaluacin y control x
de los trabajos subcontratados de la obra o servicio?
31 El CSSL ha diseado un plan para el seguimiento y evaluacin peridica
del Plan Especfico de Seguridad Industrial, Higiene Ocupacional y x
Ambiente especfico para la obra o servicio?
B.2 REQUISITOS DE AMBIENTE
32 Present un programa para realizar los muestreos y caracterizaciones
(monitoreo ambiental), asociados a sus procesos basados en la normativa X
ambiental aplicables mientras se ejecuta la obra o servicio?
33 Present la contratista un plan para la prevencin y atencin de derrames
durante la ejecucin de la obra o servicio? X
34 Consider la contratista contar con profesionales capacitados en
ambiente como responsables de la gestin ambiental durante la ejecucin X
de la obra o servicio?
35 Presento la contratista el listado de los equipos, herramientas e
implementos a utilizar para cumplir con la Normativa Ambiental vigente? X
36 Present un procedimiento para el manejo integral de sustancias y
materiales peligrosos y no peligrosos, aplicables a la obra o al servicio a X
ejecutar?
37 Present un procedimiento para el manejo integral de los desechos
peligrosos y no peligrosos y efluentes generados en las diferentes X
actividades realizadas por el personal y a nivel operacional?
38 Present un procedimiento para el control de emisiones atmosfricas por
fuentes mviles o fijas y actividades operacionales que las produzcan? X
39 Present un procedimiento para el control del ruido ambiental, aplicables
a la obra o al servicio a ejecutar? X
NIVEL DE REVISIN: 1 C-SH-IR-AR-R-002

EVALUACIN DEL PLAN ESPECFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, HIGIENE OCUPACIONAL Y AMBIENTE

DE CONTRATISTAS (CONT.)
B.2 REQUISITOS DE AMBIENTE
No. Pregunta Cumple No Cumple No Aplica Observaciones

40 Present algn instrumento de informacin o registro sobre cantidad de

materiales peligrosos y no peligrosos, desechos peligrosos y no peligrosos X
y efluentes generados, manejados y certificados de disposicin final de los
mismos?
41 Present algn mecanismo para informar sobre su desempeo ambiental X
ante la autoridad nacional ambiental?
42 Present la Autorizacin de funcionamiento ambiental vigente como
generador o manejador bajo un Nq RASDA, acorde a las actividades que X
realizara?
43 Posee la contratista la Autorizacin de Afectacin de Recursos Naturales
vigentes, el EIAS y Plan de Supervisin de su centro de trabajo y de las X
reas a ser impactadas durante las actividades?
44 Evidenci una pliza vigente con coberturas a daos al medio ambiente
acorde a las actividades que realizara? X
45 Present un programa de educacin ambiental para los trabajadores y
trabajadoras mientras se ejecute la obra o servicio? X
46 Present un programa para el desarrollo socioambiental con lo
establecido en la normativa ambiental legal vigente dirigido al personal y a
las comunidades que circundan sus instalaciones, mientras se ejecute la X
obra o servicio?
47 Present un programa de auditora, revisin y mejora continua del sistema X
de gestin ambiental mientras se ejecute la obra o servicio?
48 Evidenci un procedimiento para la notificacin, clasificacin, registro e
investigacin de los accidentes con daos ambientales mientras se ejecuta X
la obra o servicio?
NIVEL DE REVISIN: 1 C-SH-IR-AR-R-002
 PROCESO INGENIERA DE RIESGOS CDIGO: C-SH-IR-AR-R-002

SUBPROCESO ASESORA DE GESTIN DE

NIVEL DE REVISION: 1
RIESGOS
INSTRUCCIONES DE LLENADO DE LOS PAGINA: 1 de 2
FORMULARIOS

1. IDENTIFICACIN:
-Nombre: Evaluacin deL Plan Especifico de Seguridad Industrial, Higiene Ocupacional
y Ambiente de Contratistas
-Cdigo: C-SH-IR-AR-R-002

2. OBJETIVO:
Registrar la evaluacin del PESHA de Contratistas.

3. DISTRIBUCIN Y ARCHIVO:
- Distribucin: El Ingeniero de Riesgos / Asesor de Planificacin y Control de Gestin es el
responsable de la elaboracin de este registro. De este registro se generan dos (02)
ejemplares y se distribuye de la siguiente manera:
Uno (01) Ingeniero de Riesgos / Asesor de Planificacin y control de Gestin (Original)
Uno (01) Contratista (Copia)

- Archivo: El lugar fsico donde se conserva es la oficina del proceso Sede

Corporativa/Regin (Complejo Ana Mara Campos, Complejo Morn, Complejo Jos Antonio
A.), segn sea el caso.

4. INSTRUCCIONES DE LLENADO:
PAGINA PRINCIPAL:
- Contratista: Indique el nombre completo de la contratista
- N de RIF: Indique el numero de Rif de la contratista
- Contrato N: Indique el numero del contrato
- Fecha de Inicio: Indique el da, mes y ao de inicio del contrato.
- Fecha de Culminacin: Indique da, mes y ao de culminacin del contrato.
- Fecha de Evaluacin: Indique da, mes y ao en que se realiza la evaluacin.
- Calificacin: Indique la calificacin marcando con una (X) la opcin correspondiente
(CUMPLE/NO CUMPLE)
- Gerencia Contratante: Indique el nombre de la Gerencia Contratante
- Descripcin del Trabajo: Indique una breve descripcin del trabajo a ejecutar.
- Ubicacin Exacta de la Obra: Indique la ubicacin exacta donde se ejecutara la obra.
- Nombre, C.I., Firma: Registre Nombre (s) y Apellido (s), Cedula de identidad y Firma de
acuerdo a los cargos descritos.
 - Resultados: Indique con una X, si Cumple, No Cumple o No Aplica, con los
requerimientos de la gerencia contratante, custodio de la instalacin y gerencias de
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional y la de Ambiente.
PROCESO INGENIERA DE RIESGOS CDIGO: C-SH-IR-AR-R-002

SUBPROCESO ASESORA DE GESTIN DE

NIVEL DE REVISION: 1
RIESGOS
INSTRUCCIONES DE LLENADO DE LOS
PAGINA: 2 de 2
FORMULARIOS

- Observaciones Generales: Indique un resumen de los aspectos acordados entre los

involucrados al momento de la evaluacin.

CUSTIONARIO DE EVALUACIN:

- En todas las hojas, Indique en OBSERVACIONES, el estado real del parmetro evaluado.
Cada elemento debe ser: Cumple, No Cumple o No Aplica.
- La informacin evaluada debe estar completa, de lo contrario, se le asigna No Cumple al
elemento evaluado.
Revisado por: Gerente de Ingeniera de Riesgos Aprobado Por: Gerente Corporativo de SHA
STD-3