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NIVELES DE DESC0NCENTRACIN DE
GOBIERNO NACIONAL
Nacional LA FUNCIN EJECUTIVA NACIONAL
GADs
Gobiernos Autnomos Regional Zonal
Descentralizados
G
A Provincial Distrito*
D
S
Cantonal
Distrital
Parroquial
Roles
El Ministerio de la Salud Pblica (MSP) es la Autoridad Sanitaria Nacional con
capacidad de dictar normas y ejercer rectora y control sobre el sistema. Sin embargo,
es necesario que el MSP se fortalezca como ente rector del sector en la conduccin,
normalizacin, coordinacin, regulacin y control de las actividades de salud.
Sistema de Salud en Ecuador 449
IESS 71 19 5 11 3 0 9 2 41 52
Anexos al Seguro Social 268 0 268 268
Seguro Social Campesi-
582 0 582 582
no
Otros Pblicos 20 0 15 5 20
Consejos Provinciales 6 0 6 6
Municipios 77 10 10 0 0 8 59 67
Universidades y
18 0 1 16 1 18
Politcnicas
Junta de Beneficencia
6 5 2 2 1 1 1
de Guayaquil
Cruz Roja Ecuatoriana 3 0 3 3
Sociedad de Lucha
13 8 8 1 4 5
contra el Cncer
Fisco Misionales 4 4 3 1 0 0
Privados sin Fines de
221 39 3 9 3 1 23 4 131 47 182
Lucro
Privados con Fines de
524 506 10 36 2 458 17 1 18
Lucro
3.847 729 90 84 53 21 481 163 1.262 261 1.368 64 3.118
Fuente: MCDS 2010: Nmero de establecimientos de salud
Sistema de Salud en Ecuador 453
Porcentaje
Consultas por Porcentaje de establecimientos
Total de consultas
Institucin de consulta externa
brindadas
MSP 10.801.637 52,84 54,00
MG y Polica 251.344 1,23 1,10
MIDENA 616.368 3,02 1,80
MEC 306.620 1,50 3,20
Otros Ministerios 28.893 0,14 1,00
IESS 3.500.000 17,12 1,70
Anexos IESS 29.596 0,14 8,60
SSC 599.420 2,93 18,70
Otros Pblicos 100.184 0,49 0,60
Cprov. 15.468 0,08 0,20
Municipios 1.052.772 5,15 2,10
Universidades 84.062 0,41 0,60
JBG 582.803 2,85 0,03
Cruz Roja 16.708 0,08 0,10
SOLCA 455.137 2,23 0,16
Fisco Misionales 28.914 0,14 0,00
PSFL 890.584 4,36 5,84
PCFL 1.081.432 5,29 0,58
Total 20.441.942 100,00 100,00
Tipo Nmero
Unidades nuevas 132
Unidades remodeladas 497
Unidades en proceso de remodelacin 88
Unidades de 1 Nivel en 188 parroquias prioritarias con monitoreo y promocin
er.
362
Hospitales ampliados, equipados reas; emergencia, centro quirrgico, esterilizacin, cuidados
13
intensivos y neonatologa
Construccin y equipamiento de rea de ciruga cardiotorcica 1
Fuente: Direccin de Gestin de los Servicios de Salud del MSP 2011
Sistema de Salud en Ecuador 455
y segundo nivel de atencin, se mantiene una lgica de servicios pobres para pobres
y la estrategia de Atencin Primaria en Salud se limita a intervenciones locales.
El MAIS no responde adecuadamente a los cambios y necesidades del perfil epi-
demiolgico ni territorial.
Si bien se duplic el presupuesto para salud, el gasto no respondi a una plani-
ficacin adecuada, pues se evidencia una ausencia de criterios tcnicos para el
manejo de los mbitos ms importantes, como son infraestructura, medicamentos
y equipamiento, lo que ha generado ineficiencia.
No se logr estructurar un sistema nico de informacin, no existe un sistema de
monitoreo y evaluacin que permita contar con informacin sobre la produccin,
indicadores de gestin e impacto del MAIS.
Prestacin de servicios
Primer nivel de atencin
Es el ms cercano a la poblacin, facilita y coordina el flujo del paciente dentro
del sistema, garantiza una referencia y contra referencia adecuada y asegura la con-
tinuidad y longitudinalidad de la atencin. Promueve acciones de salud pblica de
acuerdo a la norma emitida por la Autoridad Sanitaria. Es ambulatorio y resuelve
problemas de salud de corta estancia; adems, se constituye en la puerta de entrada
obligatoria al Sistema Nacional de Salud. Dentro de este nivel se encuentran los
siguientes tipos de establecimientos:
Puesto de salud
Consultorio general
Centro de salud rural
Centro de salud urbano
Centro de salud urbano de 12 horas
Centro de salud urbano de 24 horas
Tanto las unidades de primero como de segundo nivel tienen un rea geogrfica
delimitada y una poblacin definida de cobertura. En todos los establecimientos de
salud se aplicar la estrategia de atencin primaria de salud acorde a las necesidades
de la poblacin.
Tercer nivel de atencin
Corresponde a los establecimientos que prestan servicios ambulatorios y
hospitalarios de especialidad y especializados. Los centros hospitalarios son de
referencia nacional; resuelven los problemas de salud de alta complejidad, tienen
recursos de tecnologa de punta, intervencin quirrgica de alta severidad, realizan
trasplantes, cuidados intensivos, cuentan con subespecialidades reconocidas por ley
y se incluyen los siguientes:
Centro especializado
Hospital especializado
Hospital de especialidades
Poblacin %
2005 3.086.516 24,40
Con cobertura especifica
2010 4.242.477 29,90
2005 10.099.761 75,60
Poblacin abierta (MSP)
2010 9.952.423 70,10
Grfico 1 Riesgos y costos de servicios de salud por ciclo de vida, Ecuador, 2009
Cobertura de servicios
Se considera que la afiliacin al subsistema de seguridad social del sector pblico
ofrece la mayor cobertura en servicios de salud con asistencia mdica, quirrgica,
dental y farmacutica integral. Las prestaciones incluyen consulta externa, urgencias,
medicina curativa y preventiva individual, rehabilitacin, prtesis, hospitalizacin,
atencin domiciliaria, as como compensacin de gastos de atencin mdica me-
diante convenios suscritos con clnicas privadas.
En el sistema del MSP, la cobertura ofrecida abarca todos los tipos de servi-
cios y patologas. Sin embargo, existe gran variabilidad en la efectivizacin de este
derecho. Respetando los mandatos legales, la atencin es integral y es cierto que
hubo mejoramientos sensibles en el acceso a mtodos de diagnstico (ejemplo
aumento de 3000% para el ao 2009 en relacin con 2010), sin embargo, tanto
para medicamentos como para insumos o dispositivos, el sistema no garantiza un
abastecimiento constante, lo que obliga el paciente a gastar de su bolsillo para recibir
servicios complementarios en el sector privado.
No obstante, se han desarrollado mecanismos para aumentar el acceso a
servicios y ms que todo a la proteccin financiera para ciertas condiciones,
como es el caso de las enfermedades catastrficas o lo relativo a atenciones en
el marco de la ley de maternidad gratuita, que gozan de un sistema de finan-
ciamiento especfico.
Para las enfermedades catastrficas, la Red de Proteccin Social del Ministerio
de Inclusin Econmica y Social maneja el programa PPS que apoya financieramente
a personas y hogares ecuatorianos en caso de enfermedad catastrfica, es decir, los
problemas de salud que cumplen con las siguientes caractersticas:
a) Que impliquen un riesgo alto para la vida de la persona
b) Que sea una enfermedad crnica y, por tanto, su atencin no sea de emergencia
c) Que su tratamiento pueda ser programado
d) Que el valor de su tratamiento mensual sea mayor a una canasta familiar vital
publicada mensualmente por el Instituto Nacional de Estadstica y Censos.
464 Sistemas de Salud en Suramrica
pas, el MSP como Autoridad Sanitaria por primera vez genera estas capacidades
y ampliar su mbito de accin al sector pblico.
Situacin de la salud
En los ltimos aos, el pas ha experimentado cambios importantes en su perfil
demogrfico y epidemiolgico, con una tendencia sostenida a la disminucin de la
tasa de fecundidad, de la mortalidad materna e infantil, la disminucin de algunas
enfermedades infecciosas y el incremento de la esperanza de vida. Sin embargo,
persisten problemas de salud que se pueden y deben evitar. Por otro lado, los in-
dicadores a nivel nacional no reflejan las profundas disparidades a nivel territorial
y la situacin de desventaja de grupos poblacionales en situacin de pobreza y de
los pueblos y nacionalidades indgenas y afro-ecuatoriana. Segn estimaciones del
INEC, la poblacin del pas era de 14 millones de habitantes en el ao 2009. La
tasa global de fecundidad para el ao 2005 fue de 2,5 y en los ltimos aos ha
cambiado la estructura poblacional con una disminucin de la poblacin infantil y
el incremento de la poblacin joven y adulta, lo que implica nuevos requerimientos
para las polticas sociales y, de manera especfica, para el sector de la salud.
Grfico 2 Pirmide poblacional, Ecuador, 1990 y 2009
TOTAL: 10.271.874 hab. 1990 TOTAL: 14.005.449 hab. 2009
85 y +
80-84 0,52 80-mas 0,67
75-79 Femenino 0,56 75-79 0,66
Masculino 0,79 70-74 0,88
70-74
65-69 1,01 65-69 1,10
60-64 1,29 60-64 1,35
55-59 1,78 55-59 1,84
50-54 2,14 50-54 2,21
% % % 2,52 45-49 2,57 %
45-49
40-44 2,94 40-44 2,98
35-39 3,32 35-39 3,34
30-34 3,74 30-34 3,73
25-29 4,21 25-29 4,16
HOMBRES 20-24 MUJERES 4,66 HOMBRES 20-24 MUJERES 4,55
5.164.639 15-19 5.107.839 4,95 7.017.839 15-19 6.987.610 4,79
10-14 5,22 10-14 5,02
5-9 5,24 5-9 5,04
0-4 5,22 0-4 5,00
-8,00 -6,00 -4,00 -2,00 0,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6
Financiamiento en Salud
La ordenacin del financiamiento sectorial forma parte del ejercicio del rol de
Autoridad Sanitaria Nacional que debe garantizar a los ciudadanos, independien-
temente de su capacidad de pago, una proteccin social bsica en materia de salud
que conduzca a la reduccin de la desigualdad en el acceso a servicios necesarios,
eficaces y de calidad, deber que se encuentra perfectamente alineado con los man-
datos y lineamientos constitucionales.
En la mayora de los pases, recientemente se ha vuelto relevante la preocupa-
cin relacionada con modelos de financiamiento y los macro anlisis pertinentes
del gasto, sobre todo en el marco de la reforma de la estructura de los sistemas de
salud alineada al compromiso hacia la cobertura universal. En 2005, los estados
miembros del Organizacin Mundial de la Salud se comprometieron a desarrollar sus
sistemas de financiacin sanitaria, de manera que todas las personas tuvieran acceso
a los servicios y no sufrieran dificultades financieras por tener que pagar por ellos.
El modelo de financiacin responde a la visin de la estructura organizacional
deseada para el sistema de salud (la reforma sanitaria) y viceversa. As, es importante
recalcar que en la Constitucin de 2008, a pesar de los avances significativos en
temas de salud colectiva, en lo que tiene que ver con el Sistema Nacional de Salud,
la norma constitucional resulta poco clara porque prev lograr la cobertura uni-
versal en salud por dos vas en paralelo: la primera, a travs de la construccin del
Sistema Nacional de Salud (Art. 358, 359, 360) y la segunda, a travs del Sistema
de Seguridad Social (Art. 368, 369, 370).
La falta de un respaldo legal suficientemente contundente plantea un alto grado
de dificultad para armonizar una propuesta comn y genera fricciones innecesarias
entre los actores clave que representan cada sistema: el Ministerio de Salud Pblica
y el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Este es un tema significativo, a la luz
del cual se deben considerar los elementos presentados a continuacin.
Sistema pblico de Seguro Social de Salud, orientado al sector formal, sea general
(IESS) o especifico (ISSFA, ISSPOL, SSC) y financiado mayormente mediante
contribuciones.
Subsistema privado, con seguros privados y pagos de bolsillo.
Contribu-
ciones
patronales
Compradores MSP
Administradores MIES ISSFA Seguros
MEC IESS-SSC
(Aseguramiento) ISSPOL privados
Municipalidades
Hospitales y Proveedores
Establecimientos Establecimien- Hospitales y privados con y Prove-
Prestadores Ambulatorios tos de Sanidad Dispensarios sin FL en contrato edores
Pblicos Militar y Polica pblicos con IESS, BSFA, privados
EBAS ISSPOL
Fuente: MCDS, 2010: Hacia la seguridad social universal contingencia de enfermedad, maternidad
Subsistema Derechohabientes
MSP 14.204.900
IESS 2.650.567
SSC 952.146
ISSFA 223.058
ISSPOL 210.531
Seguro privado 1.170.000
Fuente: MCDS
Fuentes de financiamiento
Las fuentes de financiamiento del Sistema Nacional de Salud se identifican
en el Cuadro 2.
Cuadro 2 Fuentes de financiamiento del sistema nacional de salud, Ecuador
Gasto en salud2
Los gastos totales de salud en Ecuador corresponden al 8,6% del PIB (2010).
Los gastos pblicos en salud, considerados los gastos de los seguros sociales y del
MSP, corresponden a 4,5% del PIB para el ao 2010, como se detalla en la Tabla 9
y Grficos 4 y 5. Los gastos privados corresponden a 4,1% del PIB con participacin
de 48% de los gastos totales en salud en el pas.
El Sistema Pblico en su conjunto alcanza para 2011 una inversin de 216
USD per cpita en salud, correspondiendo a una participacin en el PIB de 5%,
con elevacin progresiva de los gastos del MSP y Seguros Sociales.
482 Sistemas de Salud en Suramrica
Nota 1: MSP presupuesto provisional XI/10, IESS estimado (26,8 % prom. crecimiento 2C04-2008), ISSFA & ISSPOL
presupuesto 2010
Poblacin INEC PIB BCE
Fuente: MCDS
1%
0%
2006 2007 2008 2009 2010
MSP/PIB IESS,ISSFA, IIPOL / PIB
La mayor parte del presupuesto de las provincias (hospitales y reas) est pre-
determinada por las actividades regulares. El margen que queda para la reprogra-
macin y adaptacin a las prioridades de poltica corresponde, apenas, al 15a 20%
del presupuesto. Esta situacin mejora en el presupuesto de la Planta Central del
Ministerio, que registra (concentra) el Plan Nacional de Inversin y que oscila en
un 30% a 35%. Ms del 85% del presupuesto regular del Ministerio de Salud se
gasta en sueldos de su personal, de manera que la capacidad de las Unidades de
Salud para adquirir suministros y medicinas es muy reducida. No hay asignacin
de recursos para los Gobiernos Autnomos Sub-nacionales.
Macrogestin
Rectora
Segn la organizacin del Sistema Nacional de Salud actual, que se basa en
la legislacin secundaria vigente, le corresponde al Ministerio de Salud Pblica
ejercer la funcin de Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) y, en concordancia con
los mandatos legales, el MSP ha definido su rol y visin institucional enfatizando
su funcin de rector.
Rol: El ministerio de salud pblica es la autoridad sanitaria nacional, ncleo de
pensamiento estratgico del sistema nacional de salud, conductor de la red pblica
de servicios; que planifica, regula, genera poltica pblica; define estndares y me-
canismos de gestin articulacin; con el objetivo de vigilar la salud pblica y actuar
a travs de la provisin de servicios de promocin, prevencin, curativos y de reha-
bilitacin, as como actuar, a travs del control de todos los productos y actividades
que afectan a la salud, hacia mejoras del nivel de salud de la poblacin ecuatoriana.
Visin: El Ministerio de Salud Pblica ejercer plenamente la gobernanza del
Sistema Nacional de Salud con un modelo referencial en Latinoamrica que prio-
rice la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, con altos niveles
de atencin de calidad, con calidez, garantizando la salud integral de la poblacin
y el acceso universal a una red de servicios, con la participacin coordinada de
organizaciones pblicas, privadas y de la comunidad.
La Autoridad Sanitaria Nacional debe crear, cumplir y hacer cumplir las polticas
pblicas del Estado, elaboradas y ejecutadas de conformidad con la Constitucin (art. 363).
En este sentido, el MSP se sujeta al Plan Nacional de Buen Vivir, en su objetivo 3
mejorar la calidad de vida de la poblacin, que tanto en la poltica como en los
lineamientos tiene muy claramente establecidas las metas y objetivos a cumplir en
486 Sistemas de Salud en Suramrica
materia de salud. En este marco, la ASN define, emite y difunde polticas nacionales
y planes de salud para los cuales se encargar igualmente de fomentar y controlar
la aplicacin.
Segn el marco legal, el MSP comparte la funcin rectora con el Consejo
Nacional de Salud (Conasa) y, en ciertas ocasiones, el compartir se ha transformado,
de hecho, en delegar.
Desde el ao 2002, el Conasa es una entidad con autonoma administrativa
y financiera cuyo propsito es promover los consensos en las polticas pblicas e
impulsar los mecanismos de coordinacin para la organizacin y desarrollo del
Sistema Nacional de Salud conforme a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de
Salud. Su directorio est conformado por representantes de las instituciones pbli-
cas y privadas que actan en el sector de la salud y funciona bsicamente a travs
de comisiones de expertos institucionales (Planificacin, Medicamentos, Recursos
Humanos, Biotica), para generar acuerdos respecto a polticas, normas, reglamentos
y otros instrumentos tcnicos de aplicacin.
El rol del Conasa en la promocin de la construccin colectiva de polticas y
agendas de salud, as como en la conduccin de los actores del SNS, ha sido muy
valioso. Consecuentemente, el MSP no se ha fortalecido institucionalmente en estos
aspectos y su desempeo como Autoridad Sanitaria ha sido dbil.
Los mandatos constitucionales vigentes objetan la presencia de entidades de
articulacin sectorial adscritas a ministerios, tales como el Conasa, que tendrn
que reorientar su actuacin; esto permitir el reforzamiento del rol rector del MSP.
Los aseguradores pblicos que se consideran rectores en cada uno de sus subsis-
temas, en ciertos casos, han ejecutado actividades que competen a la funcin rectora,
especialmente en lo relativo a la provisin de servicios, temas de medicamentos o
recursos humanos, lo que contribuy a la fragmentacin del sistema.
Aunque en los aspectos de regulacin en cuanto a atencin, vigilancia o me-
dicamentos, el MSP ha sido activo, existen mbitos de regulacin desatendidos,
como por ejemplo los temas de regulacin del sector privado. De manera general,
el liderazgo de la ASN es dbil en hacer cumplir las normas, aspecto en el cual se
debera poner mucho ms nfasis.
Soluciones estructurales para el fortalecimiento de la autoridad sanitaria
nacional
La nueva estructura orgnica del Ministerio de Salud Pblica propone la
creacin de tres entidades especializadas: la Coordinacin General de Desarrollo
Estratgico en Salud, la Subsecretara de Gobernanza de la Salud y la Agencia de
Control para los establecimientos de Salud, adscrita al Ministerio.
La Coordinacin General del Desarrollo Estratgico en Salud plantea priori-
dades y directrices a partir del anlisis de la situacin de la salud de la poblacin,
Sistema de Salud en Ecuador 487
En cuanto a otras polticas, se hace una distincin entre las polticas intersecto-
riales, sectoriales e institucionales, cada una con responsabilidades institucionales
bien definidas. Las macropolticas, as como las polticas intersectoriales, que invo-
lucran tambin otras carteras del Estado, son emitidas por la Coordinacin General
de Desarrollo Estratgico en Salud, las polticas sectoriales por la Subsecretara de
Gobernanza en Salud y la de vigilancia y, finalmente, las polticas institucionales, es
decir aquellas que son de aplicacin nicamente dentro de la institucin, emanan
de las Direcciones Nacionales responsables del tema.
Modelo de gestin
El Ministerio de Salud Pblica del Ecuador se encuentra en plena reingeniera.
Se defini un nuevo modelo de gestin y estructura organizacional cuyos objetivos
buscaban corregir las ineficiencias evidenciadas en la institucin; modernizar la
administracin y el manejo gerencial interno para una mayor efectividad, eficacia
y transparencia, fortaleciendo su capacidad para ejercer el rol de autoridad sanita-
ria, y llevar a cabo estrategias y programas en vista del cumplimiento de su misin,
objetivos institucionales y mandatos a su cargo.
El nuevo modelo de gestin propone la desconcentracin financiera, funcio-
nal y administrativa hacia las nuevas estructuras territoriales, definidas estas como
zonas y distritos, lo que permitir una separacin adecuada de funciones entre el
nivel central, responsable de la poltica institucional y del ejercicio de la facultad
de rectora, y el nivel local; una ejecucin de acciones estrechamente vinculadas a
las necesidades del perfil epidemiolgico y sociodemogrfico de los territorios; un
manejo ms gil y eficiente de los recursos y una mejora en la gestin administrativa,
en la productividad y en la prestacin de servicios.
Se plantea la creacin de la Subsecretaria de Prevencin y Promocin de la Salud
con el objetivo de sustentar el modelo de atencin primaria que tiene un enfoque
hacia la promocin, prevencin y reestructuracin de redes. Esta Subsecretara tiene
el fin de desarrollar y dar visibilidad a acciones especficas, preferentemente inter-
Sistema de Salud en Ecuador 489
Vigilancia en Salud
Implementacin del Reglamento Sanitario Internacional
El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) tiene el propsito de:
prevenir la propagacin internacional de enfermedades, proteger contra esa propaga-
cin, controlarla y darle una respuesta de salud pblica proporcionada y restringida
a los riesgos para la salud pblica y evitando al mismo tiempo las interferencias
innecesarias con el trfico y el comercio internacionales.
rencia: Bogot, Estados Unidos (Center for Disease Control and Prevention de Atlanta)
el Instituto de Salud Pblica de Chile, y Fiocruz de Brasil.
El Sistema Nacional de Erradicacin de la Malaria participa en y apoya inves-
tigaciones con los laboratorios entomolgicos.
Vigilancia epidemiolgica
Como parte del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiolgica est el SIVE
ALERTA, que permite la notificacin inmediata, la investigacin e intervencin
correspondiente (tiene un software especfico como herramienta de apoyo). Est
implementado en todas las unidades operativas de las 24 provincias, en las 170
reas de Salud y en los Hospitales Provinciales especializados, generales y bsicos.
Cumpliendo las disposiciones del RSI y la Ley Orgnica de Salud, se vigilan 42 pato-
logas y 10 sndromes. En tiempos de emergencia sanitaria se incluye un call center.
El Centro Nacional de Enlace de Ecuador evala y notifica al Centro de Enlace
de la OPS sobre eventos considerados de inters internacional.
El pas no dispone de un sistema de vigilancia de los principales factores de
riesgo para enfermedades crnicas no trasmisibles, tabaco, consumo excesivo de
alcohol, sedentarismo y alimentos no saludables. El Ministerio de Salud se encuentra
construyendo el sistema de vigilancia para enfermedades crnicas no trasmisibles.
Vigilancia sanitaria
Una de las acciones de salud pblica que debe ejecutar la Autoridad Sanitaria
Nacional es la vigilancia y control sanitario de establecimientos y productos de uso
y consumo humano. La Direccin de Control y Mejoramiento en Vigilancia Sani-
taria, perteneciente al Ministerio de Salud Pblica, realiza funciones que abarcan
la regulacin y normatizacin tcnica para registro, vigilancia y control de estable-
cimientos y productos de uso y consumo humano.
Para el control de la publicidad y promocin de los productos de uso y con-
sumo humano sujetos a registro sanitario, el Ministerio de Salud Pblica expidi
reglamentos especficos para cada mbito: alimentos, medicamentos, etc.
Los anlisis de control de calidad e inocuidad con fines de registro sanitario y
control posregistro se realizan en los laboratorios del Instituto Nacional de Higiene y
Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Prez. Para el caso de alimentos de consumo
humano, la Ley Orgnica de Salud prev la participacin de laboratorios privados
acreditados por el Organismo de Acreditacin Ecuatoriano.
Cuatro de estas universidades son pblicas y las cuatro primeras forman salu-
bristas pblicos.
Sistema de Salud en Ecuador 493
Crecimiento Crecimiento
Sector pblico Sector privado
Profesionales % %
2000 2009 Sector pblico 2000 2009 Sector privado
Mdicos 9.733 15.048 55 8.602 14.223 65
Enfermeras 5.326 8.934 68 994 1.823 83
Odontlogos 1.913 3.073 61 149 290 95
Obstetrices 844 1.310 55 193 246 27
Bioqumicos-
283 415 47 204 249 22
Farmacuticos
Licenciados y/o
2.156 3.191 48 779 1.389 78
tecnlogos
Auxiliares de
10.902 12.035 10 2.327 3.416 47
Enfermera
Personal de
7.968 9.119 14 2.103 3.070 46
Servicios
Fuente: Anuario de Recursos y Actividades de Salud-INEC, 2009.
y tienen que ver con determinantes sociales tales como la nutricin, la educacin,
la vivienda y la seguridad humana.
A nivel local, los Consejos Cantonales de Salud constituyen los espacios donde
la coordinacin se ha extendido hacia la intersectorialidad, con la participacin
del sector salud (pblico y privado) ms los gobiernos locales, educacin, reas
productivas, organizaciones ciudadanas y muchas otras organizaciones pblicas y
de la sociedad civil.
En algunos temas ms especficos, como nutricin, lucha antitabquica, control
de enfermedades como el VIH-SIDA, control de enfermedades transmitidas por
vectores, por citar algunos ejemplos, ha existido un importante trabajo intersectorial
que incluye dimensiones polticas, tcnicas, sociales y comunitarias, alcanzando
importantes logros. En ese esfuerzo, se han institucionalizado algunos comits
intersectoriales. Generalmente, en esos procesos la Autoridad Sanitaria Nacional
acta como ente coordinador.
Vale destacar la aprobacin de la Ley Orgnica de Regulacin y Control del
Tabaco. Despus de casi tres aos de intenso trabajo intersectorial de un gran co-
lectivo de actores nacionales y latinoamericanos, el Ecuador logr la aprobacin de
esta Ley el 14 de junio de 2011. Se trata de un logro histrico dado que, en 2006,
la industria del tabaco interfiri en la redaccin de la legislacin para proteger sus
intereses comerciales.
La ley se logr con un importante esfuerzo intersectorial que incluy al MSP, la
Comisin del Derecho a la Salud de la Asamblea Nacional y el Comit Interinsti-
tucional de Lucha Antitabquica, que aglutina ms de 50 organizaciones (pblicas,
privadas, no gubernamentales y ciudadanas) de diversos sectores. Tambin cont
con el apoyo de organizaciones internacionales del Sistema de Naciones Unidas,
gobiernos latinoamericanos hermanos y organizaciones no gubernamentales inter-
nacionales.
La principal leccin aprendida es que el sector de la salud por s solo no
puede alcanzar este tipo de logros que impactan sobre los determinantes sociales
de la salud, ms an cuando estn de por medio poderosos intereses econmicos
transnacionales. Estas acciones solo son posibles con un esfuerzo intersectorial de
amplia participacin y consensos polticos.
la red pblica. Cabe sealar que, a partir de 2008, las polticas del actual Gobierno
ampliaron la dotacin de medicamentos gratuitos en las unidades de salud del
Ministerio de Salud Pblica.
En cuanto a los medicamentos de alto costo, aunque est garantizado el derecho
al acceso gratuito en la Constitucin de la Repblica, en la prctica an persisten
limitaciones. Hasta el momento, se dota permanentemente de estos medicamentos
a los pacientes con hemofilia, fibrosis qustica y otros contemplados en el plan de
proteccin social del gobierno.
Otro mecanismo del proceso de adquisicin de medicamentos se da en forma
desconcentrada por parte de las 244 Unidades Ejecutoras (reas de Salud y Hos-
pitales) de acuerdo a las necesidades locales, para lo cual el presupuesto disponible
se ubica en las partidas correspondientes a medicamentos.
A partir de 2008, como parte de la poltica gubernamental de extensin de la
proteccin social en salud, se ampli la cobertura de acceso gratuito a medicamentos
en las Unidades de Salud, situacin que increment la demanda de atenciones de
salud, tanto a nivel ambulatorio como hospitalario.
Ante el escenario descrito, y a fin de encontrar estrategias que corrijan y op-
timicen el sistema de gestin de suministro de medicamentos en las Unidades de
Salud del MSP, se definieron lneas de trabajo y se desarrollaron acciones que se
resumen a continuacin.
Para contrarrestar las dificultades del proceso de adquisicin de medicamen-
tos se han realizado diversas reuniones con el Instituto Nacional de Contratacin
Pblica en las que se ha insistido sobre la realizacin de la subasta inversa corpo-
rativa conforme contempla la Ley, mecanismo que pretende obtener significativos
descuentos por la negociacin en volumen para todas las unidades de salud de la
red pblica. Con esto se desarrollara en una sola instancia todo el proceso precon-
tractual, lo cual permitira que se estandarice el precio de adquisicin de todos los
medicamentos del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, establecindose un
catlogo electrnico a observar por todas las unidades de salud de la red pblica,
que contendr el detalle del medicamento con el menor precio adjudicado. Con
este propsito se han desarrollado 815 fichas tcnicas de los medicamentos del
Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, como aporte tcnico al proceso de
adquisicin de toda la red pblica mediante subasta inversa corporativa. Tambin se
ha emitido el Certificado Sanitario de Provisin de Medicamentos a 130 empresas
proveedoras (laboratorios farmacuticos, casas de representacin y distribuidoras
farmacuticas), dentro del cual se han revisado los requisitos sanitarios de los me-
dicamentos ofertados, contando al momento con una lista de 6.435 productos,
de los cuales el 25,05% corresponde a medicamentos de fabricacin nacional y el
74,95% a importados.
504 Sistemas de Salud en Suramrica
Fase 1, Proyecto Piloto (2010-2011): 3 provincias de la Amazona 12,5% (Incluidos 5 unidades de salud rurales,
3 hospitales provinciales, hospitales de especialidad y 1 sala de comando de administracin del sistema.)
Fase 2, (2011-2012): 3 provincias adicionales de la Amazona 12,5% (Incluidos 5 unidades de salud rurales, 5
hospitales provinciales).
Fase de complementacin 1 y 2 (2011-2012): inclusin de dos puntos adicionales de Nivel 1 y uno de nivel 2
en Galpagos, integracin y fortalecimiento de 6 unidades de salud rurales gestionadas hasta el momento por
la Universidad Tcnica Particular de Loja (UTPL) y 2 unidades de salud gestionadas por la Universidad Tec-
nolgica Equinoccial (UTE).
Fase 3 (2012-2014): inclusin de las 18 provincias restantes (75%), 18 hospitales provinciales y 54 unidades de
nivel 1.
Fase 4: inclusin progresiva de unidades de salud hasta completar el 100% de las unidades de salud.
Cooperacin en Salud
Necesidades de apoyo tcnico
En el marco de la reestructuracin orgnica y funcional del Ministerio de Salud
Pblica del Ecuador, la principal directriz es la separacin de funciones en el ente
rector, entre la rectora, la planificacin y la provisin de servicios de salud. En
este contexto se ha detectado la necesidad de fortalecer algunos temas, entre ellos:
Experiencia en procesos de reforma del sector de la salud
Descentralizacin y desconcentracin de la salud, articulacin de procesos, pro-
ductos y servicios
Financiamiento en salud, aseguramiento universal, conceptualizacin econmica
de la demanda de servicios.
Metodologas de manejo de cuentas nacionales en salud y coberturas
Sistemas de control y fiscalizacin de los establecimientos de salud
Desarrollo del talento humano y la carrera sanitaria
Constitucin y articulacin de redes para la promocin y prestacin de servicios
de salud
Costeo en la prestacin de servicios de salud preventivos y de recuperacin
Sistemas integrados de informacin de salud
Normativa e institucionalidad para la participacin social en salud
Diseo del Sistema Nacional de Investigaciones
Formacin de recursos humanos en metodologas de investigacin cientfica y su
validacin, as como expertos en investigacin basada en evidencia cientfica, en
evaluacin en tecnologas en salud y en ciencias bsicas y biomdicas.
Produccin de policy briefs (documentos para la toma de decisiones)
Formacin de investigadores en enfermedades y medicamentos hurfanos.
Pas Marco constitucional de Estructura del sistema Funciones del Ministerio de Salud
Prioridades de la poltica actual
Ecuador la salud de salud Pblica
Estado constitucio- Constitucin Nacional vigente: Sistema de Salud: El Art. El Ministerio de Salud Pblica ejerce el Plan Nacional del Buen Vivir
nal unitario, inter- 2008 358 de la Constitucin rol rector de autoridad sanitaria nacional
Implementacin del Modelo de Atencin Integral
cultural y plurinacio- Nacional, seala las ca- y debe crear, cumplir y hacer cumplir las
Artculo 32: La salud es un de Salud (MAIS) con enfoque familiar que implica la
nal organizado en ractersticas del Sistema polticas pblicas del Estado, elaboradas y
derecho que garantiza el Esta- reorientacin de los servicios la organizacin territorial
forma de Repblica Nacional de Salud con ejecutadas de conformidad con la Constitu-
do, cuya realizacin se vincula en red y la ampliacin de la oferta de la red pblica,
y descentralizado base en la APS. cin (Art. 363)
al ejercicio de otros derechos, entre otros. Implementacin de Equipos Bsicos de
Poblacin : entre ellos el derecho al agua, Sistema mixto, compues- El Ministerio define, emite, difunde polticas Salud (EBAS).
13.775.000 habi- la alimentacin, la educacin, to por el Sector Pblico nacionales y planes de salud para los cuales
Poltica Nacional de Salud organizada en tres mbitos
tantes la cultura fsica, el trabajo, la : Ministerio Nacional de se encargar de fomentar y controlar la
de accin: construccin de ciudadana en salud; pro-
seguridad social, los ambientes Salud; Instituto Ecuatori- aplicacin. Comparte la funcin rectora con
Territorio dividido teccin integral de salud y desarrollo sectorial.
sanos y otros que sustentan el ano de Seguridad Social; el Consejo Nacional de Salud (Conasa).
en 24 provincias,
buen vivir. El Estado garan- Instituto de Seguridad Objetivos:
cantones (muni- El MSP tambin es el principal prestador de
tizar este derecho mediante Social de las Fuerzas .Promover la ciudadana en salud, la garanta, el
cipios) y parroquias. servicios en el pas, tanto para servicios de
Sistemas de Salud en Suramrica
Proteccin social en salud Financiamiento: fuentes y composicin gasto en salud Investigacin e innovacin en salud
El Ministerio de Salud Pblica en teora ofrece cobertura a Fuentes: para el Sector Pblico el financiamiento de las La Poltica Nacional de Investigacin en Salud fue
toda la poblacin ecuatoriana. Es el principal proveedor de entidades pblicas del gobierno (MSP; MIES, ME; gobiernos aprobada en 2005 por el Consejo Nacional de Salud. La
servicios, tanto preventivos como curativos, a la poblacin locales) proviene de fuentes fiscales. Para las entidades pbli- implementacin de la investigacin en salud correspon-
abierta ms pobre (70% que no tiene derechohabiencia en cas del Sistema Nacional de Seguridad Social, la financiacin de a las instituciones que conforman el Sistema Nacio-
otros subsectores). se realiza a travs de cotizaciones pagadas por los emplea- nal de Salud, las Universidades, industria y sectores del
dores y trabajadores Estado que tienen actividades compartidas con Salud,
Poblacin con cobertura de seguro de salud en 2010: 30%
como el Ministerio del Ambiente, de la Produccin y de
Para el Sector Privado, primas a algn tipo de seguro privado,
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS): 17,6%. Agricultura, entre otros.
co-pago por servicios asegurados, pago directo por servicios
Es de afiliacin obligatoria para los trabajadores formales,
prestados, pagos complementarios (medicamentos insumos), En la nueva estructura del Ministerio de Salud Pblica
condicionada a contribuciones del trabajador y del em-
primas al seguro de accidentes de trnsito. se crea el Instituto Nacional de Salud Pblica e Inves-
pleador.
tigacin (INSPI), formado por el Instituto Nacional de
Composicin del gasto en salud:
Seguro Social Campesino (SSC): 6,5%. Afilia a los traba- Higiene Leopoldo Izquieta Prez (INH) y la Direccin
jadores del rea rural con cobertura familiar El gasto total en salud es el 8,5% del PIB de Ciencia y Tecnologa. Las funciones de este Instituto
Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas El gasto pblico es el 4,5% del PIB son la ejecucin de la investigacin bsica clnico-
(ISSFA): 1,6% quirrgica, epidemiolgica y operativa y servir de
El gasto privado representa el 48% del gasto total en salud laboratorio de referencia.
Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional
(ISSPOL): 1,8 %
Sector privado prepago: 8,2%
Programa de Proteccin Social en Salud (PPS) para
enfermedades catastrficas: manejado por el Ministerio
de Inclusin Econmica y Social garantiza gratuidad para
problemas de salud seleccionados, como trasplantes y
malformaciones congnitas
Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia
(1994): cobertura universal real mujeres durante el em-
barazo, parto y postparto y a los nios menores de 5 aos
de todo el pas con atenciones especficas a este ciclo de
vida.
Sistema de Salud en Ecuador
511
512 Sistemas de Salud en Suramrica
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Notas
1 Atencin institucional del parto en mujeres indgenas, 30,1%, en mujeres no indgenas, 80,2 %.
(CEPAR, 2005)
2 Cabe sealar que ha sido difcil recoger datos coherentes y definiciones compartidas entre las distintas
instituciones (INEC/MCDS/ proveedores) y departamentos internos del MSP para el financiamiento
con identificacin de fuentes pblicas y privadas. Se advierte que los datos presentados pueden tener
ciertas incoherencias pues provienen de diferentes fuentes
Ministry of Health