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Nome:
Qual o problema?
A - Hbito de Vida
Atividade fsica: Sedentrio Exerccio: Tipo: Tempo:
Alimentao Tipo: Quantidade: Horrio:
Ingesto de gua:
Copos: Litros/dia: Horrio:
Hbitos Txicos:
Tabagismo Etilismo Caf Outros:
Sono:
Insnia horas de sono: Stress tenso
Vesturio:
Roupas Apertadas Tipo: Sapatos:
Postura de trabalho: Sentada Em p Perodo:
Checkup: Data:
B - Antecedentes Pessoais
Alergias:
Medicamentos Cosmticos: Alimentar: Tipo:
Tempo:
Homonais:
Tireide Supra-renal Ovrios Diabetes Outros:
Respiratrios: Enfisema Asma Outros:
Digestivo:
Constipao Dias: Dispepsia Diarria Outros:
Renal: Urina clara Urina Opaca Urina densa
C - Antecedentes Ginecolgicos
Menarca:
Idade: Menstruao: / /
Gradidez:
Abortos:
TPM:
Menopausa:
Doenas Relacionadas:
Anticoncepcionais:
Tratamentos hormonais:
D - Antecedentes Psicolgicos
Nervosismo Emotividade Ansiedade Depresso Neurose Psicose
Sndrome do Pnico Bulimia Anorexia Baixa Auto-estima Stress Memria
E - Antecedentes Familiares
Obesidade Varizes Celulite Diabetes
Tumores Malignos Tumores Benignos Hipertireoidismo Hipotireoidismo
Exame Fsico
Inspeo Geral
Tipo Morfolgico:
Picnico Longilneo Normolneo
Postura:
2. Palpao:
Estgio da Leso: Grau I Grau II Grau III Grau IV
Localizao:
Macrondulos Placas Atrficas Local:
Mobilidade da Pele: Local:
Consistncia da Pele: Dura / Compacta Flcida Edematosa
Local:
Espessura da Pele: Normal Aumentada Local:
Dor Palpao: Sim No Local:
3.Diagnstico final:
4. Indicao do Tratamento:
Me responsabilizo pelo questionrio e autorizo a realizao dos procedimentos descritos anteriormente, afirmando serem verdicas todas as informaes fornecidas.
Fico ciente de que as sesses no desmarcadas sero dadas como realizadas.
Data: / /
Cliente
Avaliadora: Dra. Ana Carolina Puga
CRBM 5589
Nome: Data de Nascimento:
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Idade: Data Consulta:
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Sade Esttica
Day Spa Queixa Principal:
Perimetria
Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Data:
Peso:
Brao E:
Brao D:
5 cm > da C.O.:
C.O.:
5 cm < da C.O:
Coxa E:
Coxa D:
Culote:
Responsvel:
Tratamento Proposto
Tratamento Prescrito
Sesses Regies
Orientao alimentar
Cronograma do Tratamento
Combinaes de tratamento a cada sesso N de sesses semanais e quais dias Data do incio e trmino mensal
Data: / /
Cliente
Aparelhos Sesses Data Ass. Data Ass. Data Ass. Data Ass. Data Ass.
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