Bloco Cd: 011facial 1

ANAMNESE FACIAL
Nome:
Data de Nascimento: / / Estado civil: Profisso:
Data Consulta: / /
Queixa Principal:

A- Dados Especficos
Raa origem:
Ingesto de gua:
Hbitos alimentares:
Higiene relgular:
Tratamento esttico anterior: Qual(is)?
Usa ou j usou cidos na pele?
Condies do ambiente onde trabalha ou vive:
Teraputicas em curso:
Usa lentes de contato?
Atividade fsica: Qual(is)?
Sono:
Tabagista:
Etilista:
Estado emocional:
Exposio solar ou bronzeamento artificial:

B- Dados Clnicos
Cirurgias: Qual(is) e data?
Doena neurolgica: Quais:
Doena cardaca: Marcapasso:
Hipertireoidismo: Hipotireoidismo:
Doena heptica:
Diabetes:
Enfermidades anteriores e/ou atuais:
Tem alergias: A que?
Dermatites:
Medicamento regularmente: Qual(is)?
Tem alteraes hormonais:
Presena de prteses metlicas ?
Tumor bengno:
Tumor malgno:
Costuma tomar sol ?

Caracterizao Sumria da Pele:

Estado da superfcie:
Idade da aparente:
Cosmticos que utiliza:

Me responsabilizo pelo questionrio e autorizo a realizao dos procedimentos descritos acima, afirmando serem

Data: / / . Cliente

Avaliadora: