6 PS Introd. Enf. Psicot. U 1 PDF

Unidad 1
INTRODUCCIN A LOS ENFOQUES EN PSICOTERAPIA CENTRO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
Aspectos bsicos sobre Psicoterapia
Competencias a desarrollar
Adquiere la capacidad de analizar, sintetizar y evaluar.
Disea estrategias de diagnstico e intervencin clnica para la atencin de pro-

blemas psicolgicos, tomando como base las distintas teoras y enfoques psi-
coteraputicos.
Asume compromiso tico dentro de su mbito de desarrollo profesional.
Divisin de Humanidades y Ciencias Sociales Licenciatura Modalidad Mixta

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Resultados de aprendizaje esperado
Identifica las caractersticas de un proceso psicoteraputico, visto desde diversas

circunstancias respecto al paciente, generando la visualizacin de su participacin en la
prctica.
Objetos de aprendizaje
1.1 El proceso teraputico

1.1.1 Introduccin y definicin del proceso
1.1.2 La situacin teraputica
1.1.3 La interaccin teraputica
1.2 Algunas recomendaciones para la eficacia del proceso teraputico en las inter-
venciones.
1.2.1 El contacto inicial
1.2.2 La toma de anotaciones
1.2.3 Las primeras preguntas
1.2.4 Evaluacin, anlisis, conducta y establecimiento de objetivos
1.2.5 Seleccin y aplicacin de las tcnicas de tratamiento
1.2.6 Mantenimiento del rapport
1.2.7 Preparar al paciente para la recada
1.2.8 Cmo y cundo finalizar el tratamiento
1.3 Algunas recomendaciones de trabajo con pacientes con diversas caractersticas
1.3.1 Paciente que no acude a cita
1.3.2 Resistencia al cambio
1.3.3 Que llora durante la sesin
1.3.4 Que reserva la informacin importante para el final de la sesin
1.3.5 Cuando habla demasiado
1.4 Mitologa de investigacin en psicoterapia
1.4.1 Tipos de investigacin en psicoterapia
1.4.2 Tipos de validez experimental
1.4.3 Estrategias de evaluacin del tratamiento
1.4.4 Estudio de casos
1.4.5 Los diseos de caso nico
1.4.6 Diseos experimentales
1.4.7 Diseos cuasiexperimentales
1.4.8 Grupo control
1.4.9 Pasos de una investigacin en psicoterapia

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Desempeos esperados
Declarativos
Identifica cada uno de los elementos necesarios para llevar a cabo un proceso
teraputico, as como las acciones ms esperadas por parte del paciente en su
tratamiento.
Procedimentales
Analiza las situaciones que se presentan en un proceso psicoteraputico delimi-

tando profesionalmente su forma de intervencin.
Actitudinales
Asume su responsabilidad teraputica, a travs de la asimilacin de conocimien-

tos sobre el proceso teraputico.
Actividades de enseanza
Exposicin por parte del catedrtico de los temas que conforman la unidad.
Dinmica de dramatizacin por parte de los estudiantes en donde se vivencie

una primera entrevista.
Examina de manera dual las recomendaciones de trabajo con pacientes con de-
terminadas caractersticas.
Anlisis grupal sobre los mtodos de investigacin en un proceso teraputico.
Actividades de aprendizaje
Elabora una sntesis sobre el proceso teraputico.
Desarrolla un cuadro donde se expongan las principales recomendaciones para

un proceso psicoteraputico eficaz.
Realiza un ensayo sobre la forma de trabajo con pacientes con diversas caracte-
rsticas.
Reporte escrito de la forma en que se lleva la metodologa en psicoterapia.
Registra datos importantes obtenidos de la explicacin por parte del catedrtico.

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1.1 El proceso teraputico

El trabajo teraputico consiste en valorar la situacin personal y emocional de las per-
sonas que piden ayuda, su ambiente, las personas que las rodean y con quienes esta-
blecen relaciones significativas, las experiencias importantes de su vida, sus rasgos de
personalidad, etc., para hacerlas pensar, y sobre todo sentir, y de este modo propiciar un
darse cuenta ms emocional que racional, que le permita entender lo que siente, por
qu reacciona de ese modo, y qu es lo que quiere cambiar o resolver.
De esta manera van desapareciendo dificultades emocionales, sintomatologas, gene-

rando nuevos recursos para afrontar problemas, mejorando las relaciones con los de-
ms, cambiando o deshacindose de las relaciones que le perjudican, etc., y ganando, en
general, en calidad de vida a nivel psicolgico.
1.1.1 Introduccin y definicin del proceso

En los ltimos aos, el estudio del proceso teraputico ha concedido una gran relevancia
(Lambert y Hill, 1994; Marmar, 1990; Orlinsky, Grawe y Parks, 1994) al objetivo de cono-
cer cmo mejoran los pacientes (clientes) con los tratamientos psicolgicos. El proceso
teraputico comienza cuando una persona se presenta delante del terapeuta en busca
de ayuda por un problema concreto que le ocasiona un trastorno o malestar. A partir de
este primer contacto con el paciente, si procede, inicia la relacin teraputica y la terapia.
En esta primera entrevista, el terapeuta deber tener la suficiente habilidad para: a) Ob-
tener la mayor cantidad de informacin trascendente para evaluar, diagnosticar y utilizar
en el ms breve tiempo posible y b) crear y mantener una buena relacin de trabajo con
el paciente (Morrison, 1995). De estos componentes, resulta fundamental conseguir los
datos bsicos y establecer rapport. Una vez concluida la primera entrevista de aproxi-
madamente una hora de duracin, debemos: a) haber obtenido informacin bsica del
paciente y b) haber establecido las bases para una buena relacin de trabajo. Dentro
del proceso teraputico, la primera fase se destinar a la evaluacin, que comienza en la
primera entrevista y contina durante gran parte de aqul. La informacin reunida ha de
ser comprensiva y se ha de extraer desde perspectivas diferentes como son: conductual,
social, mdica, entre otras. En otras palabras, la informacin incluir datos biogrficos,
familiares, de salud mental y fsica, as como de un nivel conductual y de pensamiento.
Tanto en esta primera entrevista, como a lo largo del tratamiento, entra en juego no slo
el lugar y las dos personas que interactan (paciente y terapeuta) sino, adems, sus
variables. Frank (cfr. Frank y Frank, 1991) compar diversas psicoterapias y lleg a la con-
clusin de que casi todos los enfoques ponen de manifiesto la importancia que tiene la
relacin terapeuta-paciente con vistas al cambio de ste. Cuanto mejor sea la relacin:
a) ms acierto se mostrar el paciente,
b) tender a explorar sus sentimientos con el terapeuta.
c) prestar atencin y actuar segn la opinin manifestada por el psiclogo. En

resumen, el paciente ser ms susceptible al cambio.
Hemos de considerar que, aunque es necesario que se d una relacin positiva entre
terapeuta y paciente, entendido por tal que se establezcan sentimientos mutuos de res-
peto y confianza, esto no es suficiente para el cambio del paciente. Con una buena rela-

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cin se determina una base o punto de partida para que las diversas tcnicas de aplicar
surtan efecto, pero es necesario, adems, que el paciente cumpla con las tareas enco-
mendadas para el xito de la terapia.
Aunque durante la primera entrevista se debera reunir la mayor cantidad de informa-

cin, es frecuente que para la evaluacin se requieran varias sesiones. Esto se debe, so-
bre todo, a las variables de paciente y al tipo de problema que debe expresar. Es decir,
si nos encontramos ante un paciente muy hablador, impreciso, hostil, receloso o difcil
de comprender, es necesario recurrir al aumento del nmero de sesiones o alargarlas, a
pesar de que ello no siempre es posible debido a que muchos pacientes no toleran se-
siones muy largas. Si es necesario para la terapia de cierto paciente entrevistar a otros
informantes (padres, hermanos, entre otros), naturalmente se requerirn sesiones adi-
cionales. Algunos autores por ejemplo, Morrison, (1995) proponen subdividir el tiempo
de entrevista en porcentajes para las distintas porciones de informacin.
Pese a que la informacin principal se debe obtener en las entrevistas iniciales, es normal,
a lo largo del proceso, ir aadiendo nuevos hechos y observaciones a los datos originales.
Aunque este hecho no afectar de manera sustancial ni al diagnstico, ni al tratamiento,
hay ocasiones en que s puede alterar, al obtener informacin nueva y relevante, como pue-
de ser un cambio en las circunstancias que rodean al sujeto o a la causa de su problema.
Durante todo el proceso teraputico, el terapeuta debe tener habilidad necesaria para
que el paciente est motivado, reconozca sus pequeos o grandes avances, ponga en
prctica las diversas tcnicas que se le hayan podido ensear o las distintas habilidades
que haya adquirido y no abandone la terapia antes de tener totalmente solucionado el
problema que motiv la consulta.
El proceso teraputico hace referencia al conjunto de fases sucesivas implicadas en el tra-

tamiento psicolgico y que abarca desde la primera consulta por parte del paciente hasta
la finalizacin del tratamiento. Desde nuestro punto de vista de terapeutas de conducta,
establecemos las siguientes fases por las que atraviesa el proceso teraputico:
La primera, alude al establecimiento de una relacin teraputica, donde se pretende

crear una buena relacin con el paciente, puesto que de ella depender en parte la acep-
tacin y confianza entre ste y el psicoterapeuta. Se debe establecer un buen rapport
psicolgico. Al mismo tiempo que se entabla la relacin teraputica, se inicia lo que sera
la siguiente fase del proceso, la evaluacin conductual que consiste en la recopilacin
de datos lo ms exhaustiva posible, haciendo referencia a las distintas reas de la vida
del paciente, como las relaciones familiares, relaciones sociales, aspectos laborales u
ocupacionales, relaciones de pareja y sexualidad, aspectos fisiolgicos (tipos de enfer-
medades), entre otras, centrndose en especial en el motivo de la consulta. Hacer una
buena entrevista es indispensable para determinar los objetivos o la(s) rea(s) de inter-
vencin (Llavona, 1993).
Con los datos reunidos en la(s) entrevista(s), se efecta un anlisis conductual, que
consiste en la bsqueda de relaciones funcionales entre los distintos componentes de
la conducta del paciente. Es decir, establecemos que las conductas, o respuestas R,
guardan una relacin funcional con los estmulos antecedentes E que componen el
entorno del paciente en un momento dado y con las consecuencias de la propia res-
puesta C (Muoz, 1993). Una vez hecho el anlisis conductual, se estipulan las hip-

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tesis explicativas, es decir, se enmarcan los resultados del anlisis conductual en un es-
quema terico, se formula una explicacin del problema, se plantea cul ha podido ser
el origen del mismo y lo que ocasiona que el problema se mantenga.
Ya con la informacin recaudada, el anlisis conductual y las hiptesis explicativas, se-

leccionamos la(s) rea(s) de intervencin o, dicho de otro modo, las conductas a modi-
ficar. En la mayora de los casos suele ocurrir que no existe slo un rea de intervencin,
sino ms de una y, en ese caso, debemos establecer prioridades. Con la(s) conducta(s)
seleccionada(s) objeto de cambio, se fija un plan de intervencin, se seleccionan las tc-
nicas ms adecuadas. Tal seleccin, a veces, est mediada por el paciente, es decir, el
terapeuta debe explicarle a ste previamente en qu consisten las tcnicas que se le van
a aplicar, puesto que debe estar dispuesto a ponerlas en prctica y, por lo tanto, es ne-
cesario que l est de acuerdo. Asimismo, se debe considerar o analizar la situacin del
paciente, el entorno y los recursos que pueden favorecer el proceso de cambio.
Con la seleccin de las tcnicas, ponemos en marcha el tratamiento: empezamos a apli-

car las tcnicas. Es necesario explicarlas de manera continua para asegurarnos de que el
paciente las entiende y las trabaja en la forma correcta. Es evidente que, si un paciente
no responde al tratamiento propuesto, se debe replantear otro tipo de tcnicas a aplicar,
pasando precisamente por un anlisis de por qu no responde al tratamiento, ya que eso
puede deberse a que no se le han explicado del modo debido las tcnicas o a que no es
capaz de llevarlas a cabo por resultar complicado para l.
Una vez aplicadas las distintas tcnicas, y ya recuperado el paciente, solucionado el

trastorno o simplemente conseguido el objetivo teraputico, se valorarn los resultados
y se establece un seguimiento del paciente para asegurarnos de que los resultados lo-
grados al final del tratamiento se mantengan con el paso del tiempo. Esta ltima fase,
que casi todos los autores incluyen en el proceso teraputico, en el caso de la prctica
clnica privada, no siempre se puede realizar. Al terminar el tratamiento resulta difcil que
las personas acudan a sesiones de seguimiento.
Respecto del nmero de fases en que se divide el proceso teraputico, stas varan se-
gn los autores. As, Cautela y Upper (1975) dividen el proceso teraputico individual en
seis fases fundamentales:
a) comienzo de la relacin;
b) anlisis conductual y diagnstico;
c) eleccin teraputica;
d) evaluacin de la eficacia del tratamiento;
e) modificacin de la estrategia teraputica; y
f) decisin de terminar la terapia
Kanfer y Grimm (1980), y posteriormente Kanfer y Schefft (1988) sugieren siete fases,
siguiendo el modelo de autorregulacin, y sealan en cada una de ellas sus principales
objetivos:
a) estructuracin de roles y creacin de la alianza teraputica
b) desarrollo de compromiso para el cambio para el paciente

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c) anlisis conductual
d) negocio del tratamiento
e) ejecucin del tratamiento y mantenimiento de la motivacin;
f) monitorizacin y evaluacin de los progresos y resultados del tratamiento, y
g) mantenimiento, generalizacin de los resultados y terminacin del tratamiento
En esencia, todos atraviesan por las mismas fases, la diferencia estriba en el nfasis que
ponen en unas partes ms que en otras; por lo tanto, lo que un autor puede considerar
primera fase como inicio de la relacin, otro la subdivide en dos. Por ejemplo, en la prc-
tica clnica no se siguen estrictamente todas las fases o el mismo orden.
1.1.2 La situacin teraputica

Variables y cualidades del paciente
En el paciente existe una serie de variables y cualidades que debemos considerar en el

proceso teraputico, pues pueden afectar de algn modo a ste, aunque no al resultado
final. Entre las variables del paciente debemos tener en cuenta, por ejemplo, la edad.
Esto de alguna manera nos delimita para desarrollar el proceso teraputico, ya que si
trabajamos con un nio, a diferencia de con un adulto, stos suelen resistir menos tiem-
po de sesin y debemos planear ms descansos e intervalos de juego. En algunos casos
las fases de evaluacin pueden resultarnos ms complicadas, encontrndonos con ms
problemas para analizar ciertos tipos de conductas. Esto es vlido sobre todo en perso-
nas mayores, donde se requiere ms tiempo, puesto que sus historias son ms largas.
Otra variable que puede influir en el proceso teraputico es el sexo del paciente; esta
variable afecta en concreto en determinados tipos de problemas, por ejemplo en tras-
tornos sexuales. Al paciente le puede resultar ms difcil confiarle algo muy ntimo a un
terapeuta de distinto sexo. En ese caso, el terapeuta debe ser ms hbil o ms ingenioso.
El nivel intelectual es una variable del paciente que tambin puede influir en el proceso
teraputico al tener que adaptarnos a la capacidad del paciente. Por ejemplo, al mo-
mento de mandarle hacer autorregistros, podemos hallarnos con un paciente de edad
avanzada que casi no sepa escribir, de modo que debemos buscar una alternativa al
modelo de autorregistro que utilizamos habitualmente. El estado civil del paciente pue-
de, en algn caso, dificultar el proceso teraputico: mencionemos el caso de una pa-
ciente que acude al terapeuta por un problema sexual, pero no tiene una pareja estable.
El grado de sinceridad que el paciente presenta es quiz la cualidad ms relevante a

considerar en el proceso teraputico. Es una cualidad muy apreciable en los pacientes,
y desde el principio del proceso se les pide que sean honestos. Asimismo debe consi-
derarse en el tratamiento el hecho de adoptar un rol activo en el proceso teraputico.
Este ltimo aspecto es muy importante, pues muchos de los pacientes que acuden a
consulta, aunque lo hagan por iniciativa propia, no saben en qu consiste la terapia, qu
tratamiento se les va a aplicar y cmo tienen que llevarlo a cabo, cuando no estn acos-
tumbrados al tratamiento psicolgico. As, por ejemplo, a algunos pacientes les llama la
atencin tener que adoptar una actitud activa en el tratamiento.

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Variables y caractersticas del Terapeuta
El terapeuta debe tener prioritariamente una buena formacin y un inters por las per-
sonas y su bienestar. La variable edad en un terapeuta no debe influir en el resultado del
proceso teraputico, aunque s puede afectar al momento de establecer una relacin de
confianza paciente-terapeuta. Si el paciente percibe al terapeuta como muy joven, pue-
de no confiar en su experiencia y no considerarlo capaz para solucionar su problema. La
variable estado civil o tener hijos puede ayudar a que el paciente confe ms en lo que el
terapeuta le diga al considerar que tiene determinada experiencia de vida.
Existe adems una serie de caractersticas a la que numerosos autores se han referido
que debera tener todo buen terapeuta. stas seran: aceptacin que muestra el tera-
peuta por el paciente, buena empata, honestidad, credibilidad (fiabilidad respecto de
la informacin suministrada, experiencia y buena formacin como terapeuta, motivos e
intenciones del terapeuta y dinamismo), flexibilidad y buen conocimiento de s mismo.
Aceptacin.- Esta caracterstica alude al respeto, a la preocupacin y al inters que el

terapeuta muestra por el paciente, lo cual es importante que el paciente perciba. Es ms
interesante, como afirman Beck, Rush, Shaw y Emery (1983), la percepcin de la acep-
tacin, que el grado real de aceptacin que muestre el terapeuta.
De cualquier modo, como en casi todas las cosas, los extremos no son buenos y son poco
deseables, pues van desde una relacin exageradamente cordial, hasta una muy fra y
distante. Ambas situaciones pueden ser mal interpretadas por el paciente. Al prestarle
atencin al paciente, el terapeuta est transmitindole su aceptacin. Adems, sta se
expresa, entre otros rasgos, a travs de sus gestos, su tono de voz y sus expresiones ver-
bales. Sin embargo, la manifestacin de la aceptacin por parte del terapeuta vara a lo
largo del proceso teraputico, siendo sta ms relevante al principio de la terapia que a
lo largo de ella. Ello no significa que no se le preste atencin a lo largo del proceso.
Empata. sta es una de las caractersticas que ms tiene en cuenta la mayora de los
autores que hablan de la relacin terapeuta-paciente (por ejemplo, Beck et al., 1983).
La empata alude a la capacidad para comprender los sentimientos del otro. As, por
ejemplo, si un paciente dice no s si ser merecedor de esta persona, una respuesta
emptica sera no te crees lo suficientemente bueno para ella. Si la respuesta fuese
quiz no sea ella la persona que te conviene, el terapeuta estara dando una respuesta
desde su punto de vista.
La empata o comprensin emptica favorece una buena relacin terapeuta-paciente,

as como la obtencin de ms informacin al mostrar el terapeuta que comprende al
paciente.
La comprensin emptica debe manejarse con cautela y variarla a lo largo del proceso
teraputico. No se puede establecer la misma relacin emptica con todos los tipos de
pacientes.
Honestidad.- Esta caracterstica hace referencia a que el terapeuta debe ser honesto y
legal con el paciente, expresando de manera abierta y clara sus opiniones (Ruiz y Villa-
lobos, 1994). De cualquier manera la honestidad debe manejarse con cuidado, porque
ser claro no significa decir todo lo que se piensa u opina sobre el paciente. En algn caso,
llegar a asegurarle al paciente que se recuperar, puede hacer que perciba al terapeuta

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como poco sincero o absurdo. En cambio, demostrar al paciente que sus sntomas pue-
den eliminarse corrigiendo sus ideas poco realistas y sus conductas, puede ser ms ade-
cuado. Ser ambiguo con el paciente puede provocar que ste desconfe del terapeuta,
de su validez, y que no exprese sus problemas en forma abierta, dificultando la relacin
y, por lo tanto, la terapia.
Credibilidad.- Que un terapeuta tenga una buena credibilidad, es decir, que sus palabras
sean crebles, vlidas, tengan crdito, que sean fiables como fuente de informacin, es
una de las caractersticas bsicas de un buen terapeuta. A mayor credibilidad podra-
mos decir ms crdito--, mayor respeto del paciente al terapeuta (Johnson y Matross,
1977).
Dicha credibilidad est determinada por diversas caractersticas del terapeuta (Golds-
tein, 1987): a) Experiencia: la experiencia del terapeuta es una de las caractersticas que
contribuyen a una buena relacin teraputica, ya que sta le brinda al terapeuta un ba-
gaje que le permite interactuar de modo ms apropiado con el paciente. La experiencia
y una buena formacin hacen que tenga un manejo idneo de las situaciones, compor-
tamientos o emociones del paciente. Existe una serie de actitudes del terapeuta que
ocasionan que el paciente identifique al terapeuta como un experto, por ejemplo: dar
la mano y saludar llamando por su nombre al paciente, apariencia cuidada, hablar al
nivel del paciente, no usando un lenguaje pedante, expresin cordial, preguntar en for-
ma directa e ir al centro del asunto, sus preguntas siguen una programacin lgica. b)
Fiabilidad como fuente de informacin, es decir, su formalidad, predictibilidad y consis-
tencia. c) Motivos e intenciones del terapeuta: cuanto ms claro tenga el paciente que el
terapeuta est trabajando para el bienestar del paciente, mayor ser su credibilidad. D)
Dinamismo: referido a su seguridad, potencia y nivel de actividad. Para muchos pacien-
tes ser importante tener un terapeuta dinmico y enrgico que les inspire seguridad y
el refuerzo suficientes.
Flexibilidad. Es fundamental que el terapeuta sea flexible para ajustar su estilo a las ne-
cesidades de cada paciente (Cormier y Cormier, 1994). Los terapeutas flexibles adaptan
mtodos y tcnicas a sus pacientes en lugar de forzar a stos a adaptarse a sus tcni-
cas. Buscan el modo ms adecuado para que cada paciente pueda realizar las tareas
impuestas.
Conocimiento de s mismo. Al igual que su paciente, el terapeuta es una persona con

sentimientos, pensamientos e, incluso, con problemas, pero stos deben mantenerlos
a un lado y no permitir que influyan en su relacin con el paciente. Debe centrarse en la
terapia y sentirse eficiente, capaz y competente para ayudar a su paciente. Si se no es
el caso, podemos transmitir sensaciones de inseguridad o fracaso al paciente.
El terapeuta debe tener un buen conocimiento de s mismo en diversos aspectos de su

vida (Ruiz y Villalobos, 1994). Por una parte, saber cules son sus limitaciones en un
nivel terico y prctico, es decir, saber lo que no sabe. Tambin es indispensable que
sepa qu tipo de pensamientos y sentimientos tienen mayor influencia en los juicios que
realiza, as como conocer las propias dificultades emocionales. Evidentemente, es acon-
sejable que el terapeuta tenga un buen equilibrio psicolgico, aunque no es imprescin-
dible que ste sea total, siempre que su autoconocimiento le permita poner en marcha
mecanismos de autocontrol o estrategias cognitivas que hagan que esto no interfiera
con la objetividad que requiere para ayudar al paciente.

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Cormier y Cormier (1994) proponen tres reas personales que la mayora de los terapeu-
tas deberan examinar con atencin porque pueden tener una influencia significativa en
la calidad de la relacin y, en general, en el proceso teraputico: competencia, poder e
intimidad.
Lugar del Tratamiento. El lugar del tratamiento puede ser desde una consulta privada,
hasta una habitacin de un hospital. Aunque conviene que el ambiente y la decoracin
seas satisfactorios, la efectividad del tratamiento no depender de la habitacin. El re-
quisito esencial del lugar sera que fuese cmodo y privado.
La decoracin del despacho debe ser discreta, la pintura no debe destacar mucho, con
colores como blanco, ocre, verde claro, etc. El mobiliario debe ser sencillo y cmodo, es
decir, que todo ello genere un ambiente cmodo, tranquilo, agradable y relajante, propi-
cio para que se desarrolle todo el proceso teraputico.
Indumentaria del Terapeuta. Sobre la indumentaria del terapeuta no hay normas estric-
tas. Como regla general, debe estar bien arreglado, con ropa discreta y, en algunos casos,
depender de la edad de los pacientes a tratar. Adecuada al rol. Si el paciente es un
nio, vestir un traje puede transmitirle al nio mucha seriedad, aunque ello no ocurrir si
el paciente es una persona adulta. Es til y de sentido comn vestir de acuerdo con las
normas culturales y locales al uso de cada sitio.
1.1.3 La interaccin teraputica

Comienzo de la relacin
Como ya hemos comentado, establecer una buena relacin es importante porque de

ella dependen la aceptacin, cooperacin y confianza entre terapeuta y paciente.
As, al comenzar la primera entrevista es necesario presentarse, dar la mano al paciente,

si procede, e indicarle el sitio donde se bebe sentar.
Luego, es conveniente indicarle el tiempo aproximado que durar la entrevista, as como

manifestarle la confidencialidad de lo que se va a hablar, todo ello dentro de un clima de
confianza. A continuacin, se deber explicar al paciente el propsito de la entrevista, sobre
qu versarn las preguntas, lo que se espera de l (que sea colaborador, diga la verdad y se
ajuste a lo que se le pregunta) y, si es el caso, la informacin que ya se tenga de l.
Dependiendo del paciente se puede empezar con el tema principal o dar un pequeo
rodeo, hablando de algo neutral unos instantes para que una vez que se rompa el hielo,
se entre en materia (Morrison, 1995).
1.2 Algunas recomendaciones para la eficacia del

proceso teraputico en las intervenciones.
Las recomendaciones teraputicas tienen como objetivo principal el generar un trata-
miento estructurado, con estrategias de intervencin que permitan al terapeuta y al pa-
ciente desarrollar un vnculo de confianza y objetividad.
1.2.1 El contacto inicial

Lo primero que debemos saber sobre el paciente que acude a consulta es si asiste por
iniciativa/motivacin propia (por su propia voluntad), o bien, por iniciativa de los padres,

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cnyuge, otros familiares o amigos, pues en el primer caso, tendremos un obstculo

menos que salvar para establecer una buena interaccin terapeuta-paciente (Morrison,
1995).
Puede resultar interesante saber quin es el que realiza la peticin de consulta, si el pro-
pio paciente, si un familiar allegado o un amigo, porque, de algn modo, puede darnos
una pista acerca de la motivacin del paciente. Otro aspecto sustancial de este primer
contacto inicial es saber por qu se solicita la consulta y, en algunos casos, qu pretende
conseguir el paciente, ya que, en otros casos, ser evidente.
Lo ideal es recabar los datos a travs de distintas fuentes para contrastarlos, pero en
la situacin clnica esto no siempre es posible. Tambin debemos explicar al paciente
que acude a consulta, en qu consiste la terapia, qu es lo que se le va a hacer y, sobre
todo, qu es lo que tiene que hacer. Este ltimo aspecto es importante, pues a algunos
pacientes acostumbrados a otros modelos les sorprende tener que adoptar una actitud
activa en el tratamiento.
Finalizaremos la primera sesin, si es posible, informndole al paciente una estimacin

del tiempo que la terapia durar.
1.2.2 La toma de anotaciones

Al ser difcil recordar toda la informacin suministrada por el paciente, es necesario to-
mar notas. Debemos advertir al paciente que deseamos tomar notas durante la sesin.
Si, de manera excepcional, algn paciente no quiere, se intentar explicarle que algunas
notas son necesarias para darle sentido a la informacin. Si insiste, deberemos dejarlo.
La toma de notas deber ser mnima, lo cual le permitir al terapeuta observar a su pa-
ciente. Asimismo, se debe sealar que, tanto para la primera como para las restantes
sesiones, puede ser de mucha ayuda emplear medios audiovisuales, como el magnet-
fono y el video.
Si se decide grabar la sesin, el paciente deber dar su consentimiento y deber expli-

crsele el propsito educacional. En algunos casos, ello puede ser de mucha utilidad
para el tratamiento.
1.2.3 Las primeras preguntas

Para una mayor efectividad de la primera entrevista, se debern formular preguntas tan-
to directivas como no directivas. Al inicio de la entrevista, las preguntas deberan ser no
directivas. Esto ayuda a establecer el rapport y a conocer qu clase de problemas y sen-
timientos estn en la mente del paciente (Morrison, 1995).
No obstante, la primera pregunta de la entrevista ser especfica. El paciente sabr

exactamente sobre lo que se le pregunta. Se referir a la queja principal por la cual busca
ayuda. Dime la razn o el problema que te trae por aqu.
La queja principal es importante por dos razones:
a) Porque suele ser el problema principal que existe en la mente del paciente e indi-
ca el rea a explorar en primer lugar.

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b) Por el contrario, algunas veces la queja principal es una negacin de algo que le
afecta y hace una valoracin incorrecta sobre ello. Quejas de este tipo indican
patologas serias o resistencias que requieren un trato especial.
Un ejemplo de este tipo de quejas: Hay una equivocacin conmigo. Yo estoy aqu por-
que el juez lo orden. En trminos generales, podemos decir que, como no todos los
pacientes expresan su queja principal de forma precisa, los terapeutas deberamos estar
preparados para tal eventualidad y, en cualquier caso, la queja declarada puede ser slo
un billete de admisin al tratamiento. Se deben escribir las quejas con las palabras
exactas del paciente, para poder contrastar, ms tarde, con lo que el terapeuta conside-
ra que es el motivo real del paciente para buscar ayuda.
Despus de esta queja principal, debe drsele la oportunidad al paciente de hablar con
libertad sobre las razones por las que busca tratamiento. Este momento de la entrevista
ser discurso libre para distinguirlo del formato anterior de la entrevista que ser tipo
pregunta y respuesta. Este periodo abarcar aproximadamente 10 minutos de la hora
que durar la entrevista (Morrison, 1995).
La mayora de los pacientes responden rpido y en forma adecuada ante la peticin de

que hablen de sus problemas. En caso de que un determinado paciente no sea capaz de
expresar una narracin de modo apropiado (retrasado mental, psictico), entonces hay
que cambiar la estrategia y hacer mucho ms estructurada la entrevista en este punto.
Si el paciente es poco comunicativo, es mejor tener una buena entrevista estructurada/

directiva a nuestra disposicin, para evitar ponerlo en una situacin incmoda, facili-
tndole, en la medida de lo posible, la comunicacin. Si el paciente es tmido podemos
empezar mejor con un tipo de entrevista menos directiva, que potencie su comodidad,
pero no siendo muy estrictos al seguir la entrevista, ya que, si en un momento de sta, el
paciente empieza a abrirse, podemos decidir pasar a una entrevista ms directiva.
El terapeuta debe tener cuidado al manejar las entrevistas sean o no directivas (Roji,
1986), pues, en el primer caso, el paciente puede sentirse en un interrogatorio y, en el
segundo, la conversacin puede derivar hacia temas triviales.
Por lo comentado anteriormente, es indispensable que el terapeuta recopile los datos

de una manera lgica y estructurada. Si empieza a hacer preguntas aisladas sin seguir
un desarrollo lgico, el paciente puede percibir al terapeuta como poco experimentado
(Goldstein, 1987), por lo menos en lo referente al tema de consulta y, adems, pueden
dejarse datos relevantes sin cubrir.
El terapeuta debe dejar a un lado la curiosidad y centrarse en las preguntas ms trascendentes

para el tema en cuestin, pues en algn momento puede resultar atractivo indagar otro tipo
de informacin. Antes de seguir con la entrevista se debera preguntar al paciente si existen
otros problemas distintos a los que ya ha mencionado. De este modo se disminuir el riesgo
de pasar por alto reas de problemas vitales. En este momento, el terapeuta debe resumir al
paciente lo que ste ha expresado para demostrarle que ha sido comprendido.
1.2.4 Evaluacin, anlisis, conducta y establecimiento de objetivos

En algunos casos, una vez que hemos establecido contacto con el paciente y transcu-
rridos 10 minutos de la primera sesin, pasamos directamente a la evaluacin, aplica-

18
mos los cuestionarios y pruebas estandarizadas. En la parte final de la primera sesin,

hacemos un anlisis funcional, explicndole al paciente el motivo por el que se inici
su problema de conducta y, si es posible, cules son los antecedentes y consecuentes
de su conducta y por qu sta se mantiene. Al exponerle todo esto, comprobamos si el
paciente est de acuerdo con la explicacin que le hemos dado o si, por el contrario, hay
discrepancias.
Ello debe considerarse, ya que si el paciente no est de acuerdo con la explicacin, pue-
de que no se implique en la terapia. Debemos asegurarnos de que entiende la explica-
cin que le estamos dando. En algn caso, segn como veamos al paciente, debemos
proporcionarle esta informacin con sumo cuidado por la reaccin que puede causar en
l. En otros, es el propio paciente el que pide la explicacin antes de que el terapeuta se
la d: Por qu me pasa esto a m.
Superado este punto, finalizamos la sesin explicndole el tipo de intervencin que va-
mos a hacer, los objetivos que nos proponemos alcanzar, la(s) conducta(s) que debe-
ra cambiar y, a menudo, le proponemos las tareas para casa; por ejemplo, cubrir auto-
rregistros de pensamientos, registros de la conducta problema, entre otras. Adems es
esencial principiar algn tipo de intervencin para que el paciente se anime a seguir la
terapia. Por ejemplo, en el caso de un paciente con depresin, le podemos sugerir que
inicie desde este momento algunos cambios en su comportamiento que le van a hacer
sentirse mejor y aplicarle reestructuracin cognitiva acerca de ciertos pensamientos que
vayan surgiendo durante la sesin.
A modo de resumen, en la mayora de los casos el terapeuta debe ser capaz de estable-
cer una buena relacin teraputica, hacer una evaluacin y anlisis funcional, estable-
cer unas hiptesis explicativas, seleccionar la(s) reas de intervencin, as como iniciar
distintas estrategias de intervencin. Todos estos pasos dependen en gran medida del
paciente y del problema presentado por ste. En la mayora de los casos, que suelen ser
complejos, hasta la tercera o cuarta sesin no tenemos completa la evaluacin conduc-
tual y, a partir de ah, diseamos las diversas estrategias de intervencin.
1.2.5 Seleccin y aplicacin de las tcnicas de tratamiento

En principio, elegir las reas de intervencin o las conductas a modificar podra parecer
fcil o, incluso, obvio, y en algunos casos, as es, como por ejemplo en algn problema de
adiccin a las mquinas tragamonedas, donde a pesar de que haya ocultos otros tras-
tornos, como depresin, es claro el objetivo, o incluso, un problema todava ms sencillo
como el de una fobia a los ascensores. Sin embargo, en otros casos el rea prioritaria
de intervencin no es tan evidente y debemos tomar una decisin con base, entre otros
factores, en los intereses o necesidades del paciente, la mayor probabilidad de xito en
la eficacia del tratamiento o las circunstancias sociofamiliares del paciente.
1.2.6 Mantenimiento del rapport

En la medida en que se va desarrollando el proceso teraputico, es fundamental que el
terapeuta deje claro que el tipo de relacin interpersonal ser estrictamente profesional.
Aunque un comentario personal o la expresin de una emocin en un momento pun-
tual no tienen por qu ser perjudiciales, o incluso pueden ser adecuados, el intercambio
sistemtico de emociones y opiniones con la intencin de ser cordial u amable puede

19
influir de manera negativa en el proceso teraputico. Como manifestaciones personales

definimos el hecho de que en algn momento de la relacin terapeuta-paciente puede
ser apropiado que el terapeuta exprese algo de s mismo, pero que sea irrelevante a los
problemas personales del propio paciente (Goldstein, 1987).
1.2.7 Preparar al paciente para la recada

El terapeuta no se debe desesperar si los pacientes tienen alguna recada, puesto que en
algunos trastornos esto es muy frecuente. Debe mantener una actitud positiva, ayudan-
do al paciente superar esa recada, a analizarla, puesto que algunos pacientes pueden
pensar que el tratamiento no le ha servido para nada. En algunos tipos de problemas,
que sabemos de antemano que pueden darse las recadas por ejemplo, en problemas
de juego patolgico o tabaquismo--, podemos preparar al paciente desde el principio de
la terapia para que aprenda a hacer frente a tales situaciones.
1.2.8 Cmo y cundo finalizar el tratamiento

Por lo comn, en la medida en que se va desarrollando el proceso teraputico, el terapeuta va
analizando los progresos del paciente y estableciendo de algn modo el tiempo que requerir
para finalizar las sesiones con l. Por tanto, es deseable que vaya preparndolo distanciando
las sesiones en forma paulatina, aunque esto no siempre es posible debido a que algunos pa-
ciones, en cuanto se encuentran bien, abandonan el tratamiento o empiezan a cambiar las ci-
tas concertadas, rompiendo, de algn modo, los objetivos que el terapeuta se haba propues-
to, con el resultado de tener que alargar el tratamiento ms tiempo. Esto es debido a que las
conductas que haban aprendido, eliminado o cambiado an no estaban bien. En otros casos,
se debe a que el propio paciente cambia constantemente las sesiones produciendo grande
intervalo entre sesiones que llevan a que los objetivos que se haban propuesto tengan que ver
con los que debern determinar en la siguiente sesin a causa de nuevos acontecimiento en
la vida del paciente. Dejando a un lado los contratiempos, lo ideal es terminar cuando se han
cumplido los objetivos teraputicos, y terapeuta y paciente as lo deciden.
1.3 Algunas recomendaciones de trabajo con pacientes

con diversas caractersticas
El proceso de psicoterapia tiene algunas peculiaridades. Dependiendo del problema, a
lo largo de la intervencin psicoteraputica el paciente puede encontrarse con algunos
obstculos y algunas dudas que no siempre habrn sido previstas desde la consulta.
Desde esta seccin vamos a intentar valorar algunas de ellas para facilitar un poco ms
este proceso de cambio hacia el bienestar; por ello es necesario considerar las siguientes
indicaciones, antes de entrar en lo que es este proceso:
La psicoterapia es un tratamiento de colaboracin basado en la relacin entre una per-

sona y el psiclogo. Como su base fundamental es el dilogo, proporciona un ambiente
de apoyo que le permite hablar abiertamente con alguien objetivo, neutral e imparcial.
Usted y el psiclogo trabajarn juntos para identificar y cambiar los patrones de pensa-
miento y comportamiento que le impiden sentirse bien.
Al concluir el tratamiento no slo habr resuelto el problema que le trajo a la consulta,

sino que, adems, habr aprendido nuevas destrezas para enfrentar con mayor efectivi-
dad cualquier desafo que pueda surgir en el futuro.

20
1.3.1 Paciente que no acude a cita

Si el paciente no asiste a las citas y las cambia continuamente, debemos hablar con
l para analizar los motivos de ello. En algunos casos est justificado, pero en otro tipo
de pacientes no es as: lo toman por costumbre, sin reflexionar en el trastorno que ello
puede causar al terapeuta, por lo que para algn paciente puede ser un buen remedio
aclararle que si la sesin no es cambiada con cierta antelacin, est obligado a pagar la
sesin.
En otros casos debemos comentar al paciente que si con cierta frecuencia no acude a
las citas, vamos a suspender el tratamiento (o vamos a dejar de atenderle). Si un pa-
ciente abandona de manera prematura la terapia, es conveniente intentar ponerse en
contacto con l para conocer las razones que le han llevado a tomar esa decisin y, en
el caso de que el trastorno del paciente pueda ocasionarle graves problemas si no es
atendido, procurar que asista a una sesin o a una cita para discutir el tema o poder
canalizarlo con otro terapeuta.
1.3.2 Resistencia al cambio

Una circunstancia que puede presentarse en el proceso teraputico es la resistencia del
paciente al cambio. sta puede ser debida a varios factores: temor a descubrir su intimi-
dad, a lo que el terapeuta pueda llegar a pensar de l; temor a asumir la responsabilidad
de su propia vida o las diferencias entre los objetivos que establece el terapeuta y los
que l realmente persigue. Por ejemplo, el paciente puede pretender buscar a alguien en
quin apoyarse o una amistad.
No siempre el origen de la resistencia al cambio se halla en el paciente; en ciertos casos

radica en el terapeuta, por no haber definido un rapport adecuado o por no haber sabido
detectar el problema ms importante del paciente. Si tenemos algn paciente que no
cumple con las tareas encomendadas o que cambia con frecuencia las sesiones, en las
anteriores causas puede estar el motivo de ello. En estas circunstancias el terapeuta
debe estar alerta si detecta alguno de los indicios antes comentados, plantearlos al pa-
ciente y, quiz, deber trabajar las creencias irracionales que puedan estar asociadas al
cambio. Respetar el ritmo del paciente, intentando ajustar las exigencias del tratamien-
to y las habilidades de que el paciente dispone y hacer que ste maneje algn tipo de
recompensa, pueden ser algunas estrategias recomendables para superar la resistencia
del paciente durante el proceso teraputico.
1.3.3 Que llora durante la sesin

ste es un hecho que se puede dar durante el proceso teraputico, pero no siempre las
razones por las que llora el paciente son las mismas, por lo que el terapeuta debe com-
portarse de destina manera. As, si el paciente llora porque est intentando contar algo
que le resulta muy doloroso, el terapeuta debe adoptar una buena empata, debera per-
manecer callado y en cuanto el paciente se calme ayudarle a que se exprese en forma
verbal. Otros pacientes, llegado un momento de la sesin, permanecen en silencio para
evitar llorar; en este caso puede ser apropiado que el terapeuta indique lo bueno que
puede resultar desahogarse. Algunos pacientes pueden utilizar el llanto de modo habi-
tual; en ese caso, el terapeuta debe intentar extinguir tal comportamiento.

21
1.3.4 Que reserva la informacin importante para el final de la sesin

En este caso puede ser aconsejable que el terapeuta comente al paciente que en la
prxima sesin tratarn esos temas. Una excepcin a esta regla ocurre cuando la infor-
macin es vital y debe tratarse en ese momento, por ejemplo, ideas de suicidio.
1.3.5 Cuando habla demasiado

En este caso, el terapeuta debe limitar al paciente con la mxima cordialidad posible y
redirigirse la entrevista hacia la informacin que resulta relevante para el tratamiento o
hacia aquellos temas que permitan llevar a cabo los objetivos teraputicos, dejndole
claro la importancia de esto para su progreso.
1.4 Mitologa de investigacin en psicoterapia

La investigacin en psicoterapia sigue los mismos procedimientos generales de la inves-
tigacin cientfica y especficamente de la psicologa. Sin embargo, su especificidad ra-
dica en que se centra bsicamente en evaluar la eficacia de intervenciones teraputicas
psicolgicas en uno o ms sujetos que tienen un problema o trastorno psicolgico. La
metodologa de investigacin en psicologa clnica estuvo estrechamente relacionada
a la terapia de conducta desde sus inicios (cfr. Kazdin, 1978). De hecho, varios de los
procedimientos que vamos a revisar se desarrollaron dentro de la terapia y modificacin
de conducta, tales como los diseos de caso nico. Por suerte ha habido en los lti-
mos aos un cambio importante por parte de otras orientaciones teraputicas que se
han visto obligadas a utilizar el mtodo cientfico para comprobar o no su eficacia por
obligaciones inherentes al estado de los tiempos (primaca de la tecnologa), costes del
sistema de salud, fuerte competencia de la farmacoterapia, necesidad de tener estatus
cientfico, imperativos legales, etc. Este hecho, por contra, ha facilitado en algunos casos
la casi total aceptacin de conceptos relegados en otras pocas por su falta de caren-
cia cientfica o imposibilidad de evaluacin objetiva (ej., pensamientos, sentimientos),
redenominacin de conceptos muy discutidos (ej., inconsciente) con un nuevo modo de
investigarlos, comprobacin de la eficacia de algunas terapias para trastornos concretos
cuando previamente estaban desechados del campo emprico por negarse a evaluarlas
(ej., terapia interpersonal), etc. Todo ello permite tener un mayor consenso hacia afuera,
hacia las otras ciencias, como en algunos casos as ha demandado la administracin
sanitaria de muchos pases, en donde slo se financian aquellos tratamientos que han
demostrado con la metodologa cientfica que son ms efectivos que el no tratamiento,
la remisin espontnea, un grupo control, etc.
1.4.1 Tipos de investigacin en psicoterapia

Cuando pretendemos evaluar una terapia psicolgica, se siguen varios pasos (Agras y
Berkowitz, 1980. Bayes 1984). Primeramente, con base en el conocimiento actual sobre
el tema, un trastorno concreto en nuestro caso, tenemos dos posibilidades de inicio: Ob-
servacin clnica o investigacin bsica.
En la observacin clnica lo que hacemos es analizar casos que, aunque no constituyen

un estudio controlado, son el primer paso para plantear problemas adecuados sobre el
trastorno y pasar a fases ms complejas de la investigacin. De igual modo, cuando es
posible hacer investigacin bsica, con animales o seres humanos, podemos desarrollar

22
con mayor facilidad en el laboratorio, que en la clnica, modelos tericos que tendremos
posteriormente que comprobar con grupos adecuados de sujetos (Weisz, Weiss y Do-
nenberg. 1992). La confluencia de los dos mtodos anteriores, o uno solo de ellos, nos
llevara a desarrollar nuevos procedimientos de intervencin, los cuales pasaramos a
comprobar de tres modos distintos: a) mediante estudios sistemticos de casos clnicos
individuales, de preferencia con diseos de caso nico o N=1; b) Por medio de estudios
anlogos con poblaciones no clnicas y grupos control, si no es posible acceder a las po-
blaciones clnicas con ese trastorno; y, c) a travs de estudios clnicos con grupo control.
Cuando nuestra investigacin ha mostrado que un tratamiento es efectivo respecto de

un grupo control, tenemos que comprobar que esa eficacia al final del tratamiento se
mantiene a largo plazo (habitualmente un ao), es necesario replicar en otros estudios
que este hallazgo se mantiene adems de aplicar las estrategias de evaluacin del tra-
tamiento, como comparar qu elementos del mismo son los responsables de la eficacia,
si sta se incrementa aadiendo nuevos componentes o si variables del paciente o del
terapeuta inciden en ella. Tanto para el clnico como para el investigador las posibilida-
des de evaluar su trabajo, y la aplicacin de un tratamiento, hoy son posibles, diversas y
amplias. Los distintos tipos de investigacin lo hacen realidad, como veremos, pudiendo
tanto el clnico como el cientfico-investigador contribuir de manera importante tanto a
la mejora y evaluacin de su propio trabajo clnico como a incrementar el bagaje tcnico,
profesional y social de la psicologa clnica como una ciencia aplicada que tiene como
objetivo central recudir el sufrimiento del ser humano.
Una nota final para el lector en ese sentido es que los mtodos que vamos a describir
caen dentro del paradigma de investigacin cuantitativa y positiva que domina la inves-
tigacin de la psicoterapia contempornea (cfr. Bergin y Garfield, 1994, Kazdin, 1994).
Esto implica definiciones operacionales, evaluaciones estandarizadas, prueba de hip-
tesis y mtodos cuantitativos de evaluacin. Otro paradigma distinto es el de la aproxi-
macin fenomenolgica y hermenutica, el cual se encuentra en la experiencia de los
pacientes individuales y en mtodos cualitativos y descriptivos y que ha quedado rele-
gado casi con su totalidad del campo de la psicologa al optar sta, ya hace casi un siglo,
por convertirse en una ciencia.
1.4.2 Tipos de validez experimental

Tal como hemos expuesto, podemos encontrarnos con diferentes tipos de investigacin
en psicoterapia. Sin embargo, todos persiguen el mismo objetivo; poder obtener conclu-
siones vlidas acerca de una determinada intervencin. Para conseguir tal propsito es
necesario separar las influencias de la variable que se manipula de otros factores des-
conocidos que pueden interferir con la extraccin de inferencias vlidas. El investigador
pretende atribuir los resultados conseguidos a los efectos del tratamiento y, por lo tanto,
minimizar las amenazas a la validez. La metodologa, el diseo de investigacin y el cl-
culo estadstico son las herramientas fundamentales con las que contamos para excluir
o minimizar dichas amenazas. O, en otras palabras, nos referimos a los distintos facto-
res, diferentes de la variable independiente, que pueden entorpecer nuestras inferencias,
estamos haciendo alusin a tipos de validez experimental, habindole identificado cua-
tro tipos: validez interna, externa, de constructo y estadstica (Cook y Campbell, 1979,
Kazdin, 1992). La validez interna tiene que ver con aquellas amenazas que podran ex-

23
plicar los resultados de la intervencin. Se refiere a la medida en que una situacin expe-
rimental concreta es capaz de descartar las explicaciones alternativas a las diferencias
obtenidas. Las amenazas a la validez interna son todas aquellas variables, distintas a la
independiente, que puedan provocar cambios y, por lo tanto, confundir el proceso de in-
ferencia (por ejemplo, historia, maduracin, medicin repetida). Esto es, se refiere hasta
qu punto un experimento demuestra con claridad que la intervencin explica el cambio.
Aunque lo ms importante y prioritario en investigacin es demostrar las relaciones entre

la(s) variable(s) independiente(s) y la (s) dependientes, no debemos dejar de valorar la
generalizacin de la(s) relacin(es) a otras personas, situaciones y tiempos. Esto hace
referencia a la validez externa, la cual aborda la cuestin del alcance al que se pueden
generalizar o extender los resultados obtenidos en un estudio. As, cuando se finaliza
una investigacin, tambin debe preocuparnos en qu sujetos, situaciones, tiempos y
caractersticas de la situacin experimental podemos generalizar los cambios que he-
mos constatado.
Tanto a la validez de constructor como a la de conclusin estadstica se les ha prestado

menos atencin, puesto que se dirigen a aspectos ms sutiles. La validez de constructo
surge una vez que se ha demostrado que un determinado tratamiento fue el responsa-
ble del cambio. En concreto, la validez de constructo se refiere a los factores relaciona-
dos con la base conceptual que subyace al efecto de la intervencin. Una de las tantas
cuestiones que podemos plantearnos es el alcance al que el constructo que subyace al
efecto de la intervencin sirve como base de interpretacin a dicho efecto y no hay otros
factores como la atencin, el contacto con el sujeto o las expectativas de los sujetos
y/o experimentadores. Por ltimo, nos encontramos con la validez estadstica, la cual
se asocia en forma directa con los aspectos de la valoracin cuantitativa que podran
afectar la interpretacin de los hallazgos, tales como una baja potencia estadstica, va-
riabilidad en los procedimientos, falta de fiabilidad en la medicin y pruebas estadsticas
inapropiadas. El inters de la misma es hasta qu punto se ha conseguido un resultado
y cmo puede la investigacin detectar los efectos, si los hay. Como bien podemos ob-
servar, cada tipo de validez plantea ciertos aspectos. Aunque no todas las amenazas a la
validez pueden ser neutralizadas en un estudio dado, ello no nos exime de intentar bus-
car la metodologa, el diseo y la prueba estadstica ms idnea para descartar el mayor
nmero posible de amenazas.
1.4.3 Estrategias de evaluacin del tratamiento

El objetivo bsico de la investigacin en psicoterapia es desarrollar y evaluar tratamien-
tos efectivos. Esto se lleva a cabo a travs de varias estrategias de evaluacin del tra-
tamiento, que se agrupan en ocho (Kazdin, 1980, 1983, 1986, 1992, 1994): paquete de
tratamiento, estrategia de descomposicin del tratamiento, estrategia de construccin
del tratamiento, estrategia de parmetros del tratamiento, estrategia de comparacin
del(os) tratamiento(s), estrategia de variacin del paciente y del terapeuta, estrategia
de investigacin del proceso y estrategias combinadas de las anteriores.
1.4.4 Estudio de casos

El estudio de caso ha construido en la historia de la psicologa clnica uno de los aspec-
tos que le han caracterizado. Casos como los del pequeo Hans, descrito por Freud; el

24
pequeo Alberto, descrito por Watson y Rayner, y las tres caras de Eva -Eva Blanca, Eva
Negra y Jane-, descrito por Thigpen y Cleckley, como los ms famosos, citados o cono-
cidos (cfr. Davison y Neale, 1994), como muestra la relevancia del estudio de caso. Pese
a ello, a veces tanto los estudiantes como los clnicos consideran que lo que aporta da-
tos relevantes que hacen avanzar a la psicologa clnica son siempre los estudios de in-
vestigacin experimentales bien controlados. Como ya hemos visto, la investigacin en
psicoterapia debe entenderse en un orden jerrquico con distintos niveles, en uno de los
cuales el estudio de caso ocupar un lugar preponderante, aunque cuando analizamos la
investigacin en su conjunto pueda hacrsenos creer que es poco importante.
En la prctica, el estudio de caso es una de las bases principales de aportacin de cono-

cimiento que permite luego pasar a estudios ms complejos y con todos los requisitos
de control experimental. Por ello, nos interesa en especial insistir en que el estudio de
caso es de gran utilidad para aportar conocimientos y tcnicas especficas a la psicolo-
ga clnica que, al tiempo, en muchas ocasiones, han sido la antesala del diseo de es-
tudios experimentales bien controlados, que son los que permiten confirmar o rechazar
las impresiones clnicas iniciales que proporcionaron los estudios de caso. Sin duda, el
estudio de caso es una fuente inagotable de nuevas ideas para la investigacin (Kazdin,
1980).
Por lo tanto, el estudio de caso se emplea en diferentes ocasiones, como: a) para propor-
cionar una descripcin detallada de un fenmeno raro o inusual o de nuevos mtodos
o procedimientos teraputicos o de evaluacin; b) para rechazar aspectos sostenidos
con firmeza por un punto de vista terico particular; y, c) para generar hiptesis que pue-
dan ser comprobadas a travs de la investigacin controlada (Davison y Neale, 1994),
la historia familiar y los antecedentes del problema, la historia mdica, escolar, laboral,
marital y de pareja y otros detalles destacados sobre el desarrollo, ajuste, personalidad,
curso de la vida y el estado actual en que se encuentra. Aunado a este estudio minucio-
so, centrado en la historia y evaluacin, el tratamiento se presenta escrupulosamente
por bloques, sesiones y temas. Aunque el marco terico del clnico le lleva a otorgar ms
peso a unos que a otros datos y, por tanto, a recogerlos de modos distintos, la presen-
tacin del caso con datos objetivos y lo ms operativo posible ayuda a comprender y a
evaluar con ms facilidad el mismo por parte de otro clnico cuando ste lo revisa.
Bsicamente, la psicologa clnica lleva a cabo los tratamientos de modo individual en la
prctica cotidiana y parece lgico investigar esa forma de trabajar, sobre todo cuando
aparecen nuevas patologas hasta ese momento inexistentes o no descritas, tratamos
un caso poco frecuente que tiene inters dar a conocer, la persona tiene una reaccin
nueva al tratamiento, etc. En medicina, el estudio de caso es muy importante, por ello,
revistas fundamentales de cada especialidad cuentan con un aparato especfico para el
estudio de caso que aporta informacin para el avance de la disciplina.
De manera errnea, a veces no se ha entendido en forma adecuada la finalidad del es-

tudio de caso, dado que, como es cierto, la metodologa de investigacin se ha orientado
al estudio con grupos experimentales, utilizando casi siempre un grupo experimental y
un grupo control. En los ltimos aos ha habido un giro en lo que respecta al reconoci-
miento de la trascendencia del estudio de caso y, como veremos en el apartado siguien-
te, hoy es viable la posibilidad de un estudio de caso experimental, como ocurre en los
diseos de replicacin intrasujeto o diseos de caso nico (Arnau, 1984: Barlow y Her-

25
sen, 1984; Gelfand y Hartmann 1989). Por otra parte, en toda la historia de la psicologa
clnica ha habido una considerable orientacin recomendando el estudio intensivo del
caso individual aproximacin conocida como idiogrfica, en la denominacin de Allport
(1961) para el estudio individual de la personalidad, en contraposicin a la aproximacin
nomottica, referida al estudio de grupos. Recordemos, adems, cmo Skinner (1957)
abog siempre por el estudio intensivo de un solo sujeto, rechazando la metodologa de
la investigacin de grupos.
Cuando pretendemos desarrollar o mejorar un nuevo procedimiento teraputico, el me-

jor modo de empezar es por el estudio de caso. El ejemplo de Wolpe (1958) es represen-
tativo a este respecto en su desarrollo y evaluacin de la desensibilizacin sistemtica,
presentando en su libro una serie de 210 casos tratados con dicha tcnica. Ello constitu-
ye lo que se denomina -series de casos-. Aqu el autor presenta una serie de casos que
ha tratado, individualmente, a lo largo de un perodo con una misma tcnica, para un
mismo trastorno en una situacin especfica. La presentacin de series de casos permite
una evaluacin del grupo de casos tratados, por ejemplo, porcentaje de eficacia en 70
casos al tiempo que puede aportar informacin muy til para los clnicos, al mostrar el
terapeuta que los ha tratado su visin global en funcin de sus resultados grupales de
sus casos tratados individualmente.
Para Kazdin (1980, 1992), el estudio de caso tiene como valores principales ser una fuen-
te de ideas e hiptesis sobre el desarrollo y ejecucin de la conducta humana; ser una
fuente para el desarrollo de las tcnicas de intervencin y de aplicaciones de tcnicas
nicas posibilita estudiar fenmenos extraos o poco frecuentes; propicia evidencia en
contra de nociones que se consideran ser universalmente aplicables y se tiene un valor
persuasivo y motivacional para hacer inferencias y mantener un particular punto de vista
sobre el trastorno clnico. Asimismo, el estudio de caso tiene sus limitaciones, como las
distintas explicaciones alternativas, que se puede dar el caso, diferentes a las proporcio-
nadas por el clnico, sesgos en la interpretacin y juicio del caso por parte del terapeuta,
dada la dificultad que en ocasiones existe en los mismos para diferenciar los datos de las
inferencias, y problemas de generalizacin a otros individuos y a otras situaciones que
difieren de las presentadas en el caso.
La principal limitacin del estudio de caso surge al no tener un control o grupo control.
Esto impide controlar las diversas variables que pueden afectar la validez interna. Por
ello, el estudio de caso no emplea la estadstica, slo se centra en la descripcin del
mismo.
Podemos mejorar lo anterior presentando una serie de casos, incrementndose as la

posibilidad de generalizacin. La calidad de la recoleccin de informacin acerca del
caso va a depender del clnico. Como ocurre en los diseos experimentales, la calidad
ser mayor si utiliza varias medidas pretratamiento; si se analiza en forma meticulosa
el proceso de tratamiento con medidas fiable y objetivas (por ejemplo, grabaciones en
video o cuestionarios estndar); si personas distintas al clnico evalan la mejora clni-
ca, entre otras. Mantener un equilibrio entre la novedad del caso y la metodologa es una
cuestin que el clnico debe tener clara y saber manejar en forma adecuada. Tambin
debemos tener definido que el estudio del caso constituye un punto en un continuo de
la metodologa de investigacin. De un estudio de caso o varios casos no podemos ge-

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neralizar stos de modo que elaboremos una teora completa del cambio de conducta
humana, tal como hizo, por ejemplo, el psicoanlisis, sino que hay que dar varios pasos
ms, donde el ltimo es la comparacin de grupos y la replicacin de los hallazgos ob-
tenidos para su posterior generalizacin.
Una aproximacin interesante que desarrolla el estudio de caso individual es la de Ross

(1981) con su anlisis del caso desviante, que consiste en el anlisis intensivo de aque-
llos individuos que, habiendo participado en un estudio de grupo experimental, difieren
mucho del promedio del grupo. As, el estudio de grupos se complementara y ampliara
con anlisis de casos individuales sobresalientes para explicar la total remisin del tras-
torno o el mantenimiento o empeoramiento del sujeto.
Existen autores que ven poco til el estudio de caso (por ejemplo, Barlow, Hayes y Nel-
son, 1984), mientras que otros insinan su superioridad en comparacin con los diseos
experimentales (Howard 1993). En nuestra opinin, el estudio de caso es un elemento
esencial para el progreso de nuestra ciencia, si bien es cierto que tenemos un paso in-
termedio entre el estudio de caso desarrollado con amplitud en los ltimos aos, como
son los denominados diseos experimentales de caso nico. stos permiten la experi-
mentacin rigurosa con un solo caso. En el siguiente apartado analizamos este tipo de
diseos. Aun as, el estudio de caso ocupa un lugar en una primera fase para aportar
conocimiento que luego hay que delimitar y comprobar con un diseo experimental de
grupos.
1.4.5 Los diseos de caso nico Los diseos de caso nico

Los diseos de caso nico, tambin conocidos como diseos N=1, intrasujeto medidas
repetidas y series temporales, se plantearon como una alternativa a los diseos de com-
paracin entre grupos, que impedan saber el efecto de las intervenciones sobre cada
uno de los sujetos. En realidad no hay solapamiento entre los mismos, pues cada diseo
ocupa un lugar y desempea funciones especficas (Barlow y Hersen, 1984). A travs de
ellos se persigue reducir el nmero de alternativas al momento de explicar la relacin
entre la variable independiente y la dependiente, para observar algo a la mxima poten-
cia. A pesar de su nombre, no tienen por qu emplear un nico sujeto. De hecho, pueden
incluir ms sujetos que los que aparecen en algunos diseos de grupos experimentales.
Su conceptualizacin (N=1) apela a una determinada forma de proceder (Kazdin, 1992).
Estos diseos siempre han tenido considerable importancia dentro de la psicologa, pero
estuvieron restringidos a la experimentacin. Con el surgimiento de la modificacin de
conducta experimentaron un gran desarrollo, siendo utilizados dentro de la misma con
gran asiduidad (Arnau 1984). En las dcadas de 1950 y 1960 era el mtodo principal
para demostrar la eficacia de las tcnicas de tratamiento innovadoras.
A la hora de trabajar con los diseos de caso nico, debemos ceirnos a ciertos requi-
sitos para descartar las amenazas a la validez interna (Kazdin, 1980). En primer lugar,
se requiere una evaluacin continua o empleo de medidas repetidas. En la naturaleza
humana existe una multitud de variables ambientales y genticasimplicadas en la
conducta. stas afectan al inicio, al curso y al pronstico de los problemas. Para contro-
larlas se debe recurrir a la evaluacin continua que nos permite conocer el fondo de va-
riabilidad sobre el que se van a plasmar los efectos de la manipulacin. En segundo lugar
es preciso establecer la lnea base, que representa el perodo anterior a la introduccin
de la variable independiente en que se toman los registros de la conducta a modificar.

27
Tenemos que establecer la fuerza y la expresin de las variables ambientales sobre la

conducta, adems de servir como condicin de control. Esto es, la lnea base nos permi-
te describir la conducta (rango de variabilidad) y hacer una prediccin acerca del nivel de
ejecucin que tendramos en el futuro si no aplicramos una intervencin. En tercer lugar,
es imprescindible una relativa estabilidad en la ejecucin.
De este modo nos aseguramos las mejores condiciones de observacin posibles. Es un

requisito difcil de conseguir porque no slo depende del experimentador. Tambin tiene
que ver con la propia expresin de la conducta a manipular. Una fase (por ejemplo, lnea
base) presenta estabilidad en la ejecucin entre dos puntos de observacin, cuando una
conducta dada no muestra ninguna pendiente, tendencia a crecer o decrecer sistem-
ticamente, y la variabilidad, fluctuacin a travs del tiempo, es mnima o no existe. Y,
en cuarto lugar, nos encontramos con la manipulacin de la variable independiente. La
forma de manipularla es el aspecto fundamental y que posibilita el control en este tipo
de diseos. Los diversos diseos de caso nico lo son en funcin del tipo de manipula-
cin que se hace a la variable independiente, pues cada diseo la manipula de cierta
forma. Un requisito formal de todos los diseos de caso nico es que las variables slo
se pueden cambiar de una en una. Ello significa que, salvo circunstancias excepcionales,
en tres fases consecutivas slo podemos cambiar una vez. Por ltimo, se necesita que
la longitud de las fases sea similar. Al tener que esperar a que se estabilice la ejecucin
en cualquier fase, es probable que tengamos fases con diferente duracin. Pues bien,
estaramos introduciendo un factor perturbador en la interpretacin de los resultados.
1.4.6 Diseos experimentales

Disponemos de varias alternativas para examinar la relacin entre dos o ms variables.
Entre ellas, contamos con los diseos de comparacin de grupos. stos nos proporcio-
nan un marco sistemtico, al comparar grupos de sujetos que se exponen a las con-
diciones experimentales con grupos control, para obtener inferencias vlidas. Cuando
programamos una investigacin de comparacin de grupos lo hacemos con el propsito
de cuantificar las diferencias entre dos o ms grupos, con la finalidad ltima de encon-
trar discrepancia estadsticamente significativa entre ellas. El papel de la comparacin
tambin es cualitativamente distinto al de los otros mtodos de diseo de experimen-
tos. Contribuir a la bsqueda de un conocimiento cientfico a gran escala prima sobre
cualquier otro aspecto (Beck, Andarsik y Arena, 1984).
Tal forma de proceder puede dar lugar a toda una diversidad de diseos de compara-
cin de grupos, aunque todos ellos requieren de la asignacin al azar de los sujetos a
los grupos y algn tipo de condicin control. La asignacin aleatoria de los sujetos a los
grupos se relaciona con el proceso de formacin de los grupos, condicin previa a la
aplicacin del diseo experimental programado. La asignacin al azar no es sinnimo de
una eleccin hecha de cualquier modo. Por el contrario, ms bien significa un proceso de
seleccin que da a todos los sujetos la misma oportunidad de ser asignados a los grupos
que van a participar en la investigacin, con lo que nos aseguramos de que las variables
perturbadoras se distribuyan de modo uniforme entre los grupos. Una tabla de nme-
ros aleatorios nos puede servir perfectamente para garantizar un proceso de seleccin
al azar (Fleiss 1981). Los sujetos sern asignados a los grupos siguiendo el orden cuyo
nmero venga dado por la tabla de nmeros aleatorios. Dicha forma de proceder nos
puede llevar a no obtener grupos del mismo tamao. Establecer grupos que contengan

28
el mismo nmero de sujetos es deseable porque algunas pruebas estadsticas no se

pueden aplicar o pierden potencia. La solucin est en agrupar los sujetos en bloques.
Cada bloque debe incluir tantos sujetos como el nmero de condiciones que haya. Una
vez formados los bloques, se asignan los sujetos de los mismos a los grupos de manera
aleatoria. Sin embargo, se debe considerar que la asignacin aleatoria en ciertas condi-
ciones, como cuando el tamao de la muestra es pequeo (vase Strube, 1991) o cuan-
do haya puntuaciones extremas en la muestra, puede no garantizarnos la equivalencia
de los grupos en cuestin.
Habr que utilizar otros procedimientos alternativos para poder inferir que la presencia
o no de cambios que se han producido en la variable dependiente se deben quiz a la
manipulacin de la variable experimental y no a otros factores. Una de las estrategias al-
ternativas a la asignacin aleatoria que se emplea con ms frecuencia para crear grupos
equivalentes es el emparejamiento. sta nos permite agrupar a los sujetos en funcin
de la similitud de una dimensin o conjunto de dimensiones que conocemos o sospe-
chamos que se relacionan con la ejecucin en las(s) medida(s) dependiente(s), y luego
procedemos a asignar de modo aleatorio a los sujetos a los grupos. Si no se neutralizan
las diferencias que pueda haber antes de la intervencin entre los grupos, en una varia-
ble que influye en la ejecucin de la medida dependiente, puede generar confusin en
las conclusiones a las que se llegue al final del experimento. El emparejamiento se pue-
de realizar de diversas maneras.
Por ejemplo, formamos bloques de sujetos con un tamao igual al nmero de grupos
que vamos a usar en el experimento, que posean idnticas puntuaciones en una carac-
terstica o patrn de caractersticas pretratamiento. A continuacin asignamos al azar
cada uno de los sujetos de cada bloque a los grupos, utilizando la tabla de nmeros
aleatorios o mediante una moneda lanzada al aire. Por lo general, una investigacin en
la que se emplee alguna modalidad de diseos de comparacin de grupos comienza
con la seleccin del nmero de sujetos objeto del estudio, le sigue la asignacin alea-
toria de los mismos a los grupos experimental y control y finaliza con la evaluacin de
las diferencias entre los grupos al final del tratamiento. A continuacin expondremos
en la evaluacin de los tratamientos psicolgicos. Para aportar una mayor claridad a la
exposicin de las caractersticas distintivas de los diseos, nos remitiremos a la nomen-
clatura acuada por Campbell y Stanley (1966).
Con ella pretendemos presentar los diseos experimentales a travs de un cdigo y

smbolos grficos uniformes que nos ayuden a identificar el diseo en cuestin. Una X
representar la exposicin del grupo a la variable independiente que manipulamos o
tratamiento, la O nos sealar que hay una evaluacin de la ejecucin o proceso de ob-
servacin y la R indicar la asignacin aleatoria de los sujetos a los grupos. Los smbolos
X y O cuando aparecen de izquierda a derecha sern indicio de orden temporal y cuando
lo hacen de forma vertical representarn simultaneidad.
1.4.7 Diseos cuasi experimentales

Los diseos que hemos visto constituyen los diseos experimentales entre grupos ms
bsicos y ms utilizados en psicologa clnica. Representan los verdaderos experimen-
tos, ya que el investigador ejerce un control sobre determinadas dimensiones del estu-
dio.

29
De esta manera logra con ello eliminar las diferentes amenazas a la validez interna. Di-
chos diseos disponen de los mecanismos necesarios (por ejemplo, asignacin aleato-
ria) para mantener bajo control las variables que puedan confundir los resultados de una
investigacin en especial, por tanto, presentan un control experimental total. A menu-
do, en nuestro mbito profesional clnico acadmico, priman las situaciones que distan
mucho de ser las ms idneas para aplicar autnticos experimentos que nos garanticen
un control experimental apropiado sobre las amenazas potenciales a la validez interna.
Una posible solucin consiste en trabajar con diseos cuasi experimentales. En stos el
investigador no puede ejercer el control de los verdaderos experimentos (vase Cam-
pbell y Stanley, 1966; Cook y Campbell, 1979). La utilizacin adecuada de los mismos
supone conocer en forma minuciosa cules son las variables especficas de cada dise-
o que estn fuera de control. Conocer los puntos dbiles del diseo que estamos ma-
nejando en un momento dado nos ayudar a interpretar correctamente los datos que
obtengamos. La caracterstica bsica de estos diseos es la ausencia de la asignacin
al azar de los sujetos a los distintos grupos que conforman el estudio. Todas las dems
caractersticas son equivalentes a las que aparecen en los diseos experimentales entre
grupos. Precisamente, la denominacin de cuasi experimental se debe a que se aproxi-
man a las caractersticas de las que gozan los autnticos diseos experimentales.
Cuando vamos a llevar a cabo una investigacin, y las caractersticas inherentes a la mis-
ma no nos permiten recurrir a los diseos experimentales, contamos con varias alterna-
tivas de diseos cuasi experimentales. Sin embargo, las ms empleadas son las formas
paralelas de los diseos experimentales pretest-postest y slo postest (Kazdin, 1992),
denominadas por Campbell y Stanley (1966) diseos de grupo control no equivalentes.
El origen de tal denominacin se debe a que estos diseos cuentan con grupos control
que, obviamente, no son equivalentes a sus homlogos experimentales.
La ausencia de la asignacin al azar de los sujetos a los grupos de experimento es la causa

de que no ocurra tal equivalencia. Ello puede repercutir en que las condiciones experimental y
control difieran de antemano a la intervencin y, a la postre, sea esto lo que en realidad produz-
ca o no resultados significativos y no el tratamiento que se administr al grupo experimental.
1.4.8 Grupo control

Las dos caractersticas fundamentales de los diseos experimentales, respecto de los pre-
experimentales y cuasi experimentales, estriba en que incorporan la asignacin al azar de
los sujetos a los grupos y una o varias condiciones control (Campbell y Stanley, 1966).
La condicin mnima en un diseo de comparacin de grupos es la inclusin de un grupo

experimental que recibe la intervencin y un grupo control que no lo hace. La utilizacin
de la condicin control obedece al intento de evitar las amenazas a la validez interna
(por ejemplo, la historia pasada, la maduracin) que pueden interferir al momento de
obtener inferencias vlidas.
Los grupos control que se emplean en la investigacin de la eficacia de los tratamien-

tos son el grupo control de no tratamiento, el grupo control de lista de espera, el grupo
control de no contacto, el grupo control placebo o de tratamiento no especfico, el grupo
control acoplado y el grupo control no asignado aleatoriamente (Kazdin, 1980, 1986,
1986b, 1992, 1994).

30
1.4.9 Pasos de una investigacin en psicoterapia

La investigacin en psicoterapia sigue los mismos pasos que la investigacin en general,
aunque tiene caractersticas propias por el objeto de lo que investiga, como tipos de
tratamientos, sujetos con trastornos clnicos, lugar en donde se lleva a cabo, entre otras.
Pasos para la investigacin
Planteamiento del problema. Cuando un investigador se plantea hacer una investigacin

el motivo esencial es que tiene un problema para el que no tiene solucin. Esto suele ser
debido a que hay una laguna en nuestro conocimiento acerca del mismo, resultados
contradictorios o el hecho requiere explicacin en este momento (McGuigan, 1983). Una
investigacin controlada probablemente pueda dar solucin al mismo. Los psiclogos
clnicos, tanto por su formacin, como por su contacto con la clnica, suelen centrarse
en problemas relevantes de evaluacin y tratamiento de los distintos trastornos clnicos.
La utilizacin de la metodologa cientfica permite poder contestar a las preguntas que

subyacen a nuestro problema.
Revisin de la literatura cientfica sobre el tema en cuestin. Actualmente es difcil tener

una idea original sentado detrs de una mesa pensando das y das.
Dado que vivimos en una comunidad cientfica, con miles de psiclogos clnicos investi-
gando y dando a conocer lo que obtienen en sus investigaciones, aunque tener ideas ori-
ginales (intuiciones) es sumamente importante, stas se ven favorecidas por el anlisis
de la literatura cientfica sobre nuestro campo de investigacin.
Esto facilita no caer en la creencia de que hemos tenido una idea original cuando ya otros
la han dado a conocer hace tiempo. No es extrao que distintas personas lleguen a las
mismas conclusiones sobre un mismo problema en el mismo momento temporal cuan-
do ambos tienen la informacin suficiente para llegar a ellas. La revisin de la literatura
cientfica sobre un problema se suele abordar utilizando las bases de datos informatiza-
das, bsicamente el psyclist, que cubre las revistas ms importantes de psicologa, y el
medline, las ms importantes del campo mdico. Pero existen muchas otras bases de
datos para temas especficos que se pueden consultar. La utilizacin de descriptores,
palabras clave y autores permite de modo rpido conocer qu existe publicado sobre un
problema concreto y el resumen de los artculos. Tambin utilizar los libros de nuestra
biblioteca o de las bibliotecas especializadas ayuda a completar nuestra bsqueda. Una
buena biblioteca especializada permitir obtener los artculos de las revistas cientficas
que son relevantes para nuestra investigacin.

31
Formulacin de las hiptesis. Las intuiciones ayudan a desarrollar a la ciencia, pero stas
probablemente se hacen ms fluidas si al tiempo conocemos mucho sobre eso de lo
que queremos tener intuiciones.
Al principio podemos plantear tantas intuiciones como creamos necesarias, pero a con-
tinuacin hay que plantearse si podemos comprobarlas, si son relevantes o simples, si
son originales, etc. (Mitchell y Jolley, 1992). Estamos en el proceso de crear hiptesis in-
tuitivas o simplemente formular hiptesis, que sern ms o menos potentes si se basan
en la literatura cientfica ya publicada, en nuestra experiencia clnica, en una adecuada
formulacin, en su armona con otras hiptesis del campo de investigacin, lgicamente
simple, racional, cuantificable, que sea relevante y que tenga consecuencias en caso de
confirmarse (McGuigan, 1983).

32
Nuestro objetivo es convertir nuestras ideas e intuiciones en hiptesis de investigacin

(Mitchell y Jolley, 1992). Una hiptesis siempre tiene que ser resoluble, formular una pro-
posicin comprobable y dar solucin a nuestro problema. En funcin de nuestros resul-
tados podremos decir que nuestra hiptesis es cierta o es falsa.
Definicin de las variables. Cuando ya hemos hecho la primera formulacin de las hip-
tesis, o paralelamente a la formulacin de las mismas, hay que definir las variables que
vamos a utilizar en el estudio.
En ste primeramente hay que delimitar cul va a ser la variable dependiente que se va
a evaluar y cul la independiente que se va a manipular, habitualmente el tratamiento
en dos niveles (grupo experimental y control) o ms (varios grupos experimentales de
tratamiento y un grupo control), o seleccionamos los valores deseados de la variable
de entre un nmero de valores que ya existen. Junto al caso ms simple de una variable
podemos utilizar varias, tanto dependientes como independientes, aunque con ello se
hace ms compleja la investigacin, las hiptesis, el diseo de investigacin, etc.
En la evaluacin de la psicoterapia es fundamental la seleccin adecuada de la

variable(s) dependiente(s), de tal modo que pueda evaluar fiablemente los cambios
que esperamos se produzcan con la aplicacin de un tratamiento.
A nivel operativo stas constituyen las variables de evaluacin que suelen utilizarse
antes del tratamiento, al final y en los seguimientos. Entre las ms utilizadas estn el
diagnstico psiquitrico (DSM-IV), sistemas estandarizados de diagnstico clnico (ej.,
Clinical Diagnostic Criteria), cuestionarios especficos para los trastornos (ej., Inventa-
rio de la Depresin de Beck), medidas observacionales, psicofisiolgicas, analticas, etc.
Igualmente relevantes son las variables del tratamiento, de los sujetos, de los terapeutas
y del lugar en donde se lleva a cabo el tratamiento.
Dependiendo del tipo de investigacin, del diseo y de la muestra es o no posible tener-

las en cuenta, como ya hemos visto cuando hablamos de las estrategias de evaluacin
del tratamiento.
Control de las variables extraas. Uno de los aspectos esenciales de cualquier experimento
o de una investigacin clnica es controlar las variables extraas que pueden invalidar los
resultados obtenidos. Las variables ms importantes que influyen en los resultados y que
hay que controlar son las que afectan la validez interna y externa del experimento. La vali-
dez interna es la mnima imprescindible sin la cual es imposible interpretar el modelo y la
externa se refiere a la posibilidad de generalizacin (Campbell y Stanley, 1966).
Una investigacin tiene validez interna cuando queda claramente demostrado sin dejar
lugar a interpretaciones alternativas que determinados cambios que se observan en una
variable obedecen a cambios en otra variable. Por su parte, una investigacin tiene una
validez externa alta cuando sus resultados siguen teniendo vigencia en poblaciones de
sujetos y en situaciones distintas a la de la investigacin original.
Dentro de los factores que afectan a la validez interna, en su clsico libro Campbell y
Stanley (1966), como amplan en Cook y Campbell (1979) y sistematizan para la inves-
tigacin en psicoterapia Kazdin (1992), se consideran los expuestos ya en la tabla 1. Para
el clnico o experimentador el control de la validez interna es esencial y es sobre la que
puede ejercer un control adecuado.

33
El control de la validez externa puede ser ya ms complejo y no siempre es posible, de

ah la importancia de la replicacin de los estudios de cara a la generalizacin de los
mismos. Un buen estudio exige controlar el mximo posible de variables extraas que
puedan incidir en los resultados.
Conociendo las posibles fuentes de error es posible hacerle frente mediante el adecuado
diseo para eliminar el mayor nmero de ellas, seleccionar una muestra y unos instru-
mentos de evaluacin adecuados, junto a otras caractersticas de la aplicacin del tra-
tamiento, como por ejemplo los terapeutas.
Seleccin del diseo de investigacin. La seleccin del diseo de investigacin viene mo-
tivada por cuestiones metodolgicas y por cuestiones pragmticas. Entre las metodo-
lgicas estn las anteriormente vistas para controlar la validez interna y externa, a las
que hay que aadir la muestra de que disponemos (N), si podemos o no aleatorizar a
los sujetos en funcin del problema clnico, institucin donde aplicamos el tratamiento,
pretensiones del estudio, nmero de terapeutas, tipos de tratamientos, etc. Las cuestio-
nes pragmticas ataen al tiempo que exige el estudio, disponibilidad humana, mate-
rial y econmica, tamao de la muestra, seguimiento, etc. En funcin de los anteriores
criterios el terapeuta, clnico o investigador selecciona el diseo de investigacin ms
adecuado como revisamos en los puntos anteriores.
Muestra: seleccin y asignacin de los sujetos a los grupos de tratamiento y al con-

trol. Uno de los puntos cruciales de cualquier investigacin es disponer de un nmero
adecuado de sujetos que cumplan los requisitos para nuestra investigacin. Como ya
apuntamos, en la clnica no siempre es posible adecuar la pretensin metodolgica con
la realidad clnica, con suficientes sujetos para cada grupo de tratamiento. Por suerte,
los distintos diseos nos permiten seleccionar para la muestra disponible el mejor di-
seo de investigacin. Lo idneo es disponer de una muestra suficiente para hacer una
asignacin aleatoria de los sujetos a dos o ms grupos: uno experimental y otro control o
varios experimentales y uno de control. Por lo ya expuesto anteriormente sobre la validez
interna, es esencial la inclusin de un grupo de control para de este modo poder superar
varios de los factores que afectan a la validez interna.
El procedimiento experimental. Una vez que tenemos un adecuado nmero de sujetos

con un problema clnico concreto, que vamos a asignar aleatoriamente a un grupo expe-
rimental y a uno control, seguiremos los siguientes pasos:
a) Evaluacin pretratamiento. Hay que seleccionar un grupo de sujetos de

los que sospechamos que tienen un trastorno clnico concreto para, con
una evaluacin adecuada (ej., DSM-IV, cuestionarios especficos para el
trastorno, etc.), decidir qu sujetos se incluyen y cules se excluyen del
tratamiento. Para ello se suelen utilizar criterios de inclusin y criterios de
exclusin en el tratamiento. stos ayudan a conocer al que lea el informe
definitivo las caractersticas de los sujetos y en posteriores estudios ver
ms fcilmente el modo de replicar dicho estudio.
b) Aplicacin del tratamiento. Una vez seleccionados los sujetos y asigna-

dos al azar a uno o ms tratamientos, slo resta aplicar el mismo. Es con-
veniente que el tratamiento que se administra est claramente descri-
to, de ah la cada vez ms extendida costumbre de utilizar manuales de

34
tratamiento o utilizar un manual especfico de tratamiento por parte del

terapeuta (ej., Becoa, 1993). Ello facilita el posterior anlisis de los resul-
tados por parte de otros terapeutas. Igualmente recoger registros sonoros
o en vdeo del proceso del tratamiento es til para la posterior evaluacin.
No menos importante es conocer el tipo de formacin de los terapeutas
que aplican el tratamiento, aos de experiencia, experiencia clnica, acti-
tudes hacia el tratamiento que aplica, etc. En los diseos de investigacin
el nmero de sesiones es fijo o se mueve en unos intervalos concretos (ej.,
de 8 a 12 sesiones).
c) Evaluacin postratamiento. Finalizado el tratamiento evaluaremos si ha

habido cambios respecto a antes del tratamiento. Para hacerlo precisa-
mos utilizar criterios objetivos y operativos. Normalmente se utilizan los
mismos que en el pretratamiento (ej., DSM-V, cuestionarios especficos
para el trastorno, etc.). Cuando disponemos de las sesiones grabadas en
vdeo, es tambin posible que terapeutas ciegos (que no conocen si los
sujetos estn en las primeras sesiones o al final del tratamiento), que no
han participado en la investigacin, evalen clnicamente con un criterio
objetivo (ej., DSM-V) si los sujetos tienen o no el trastorno en cuestin.
d) Evaluacin de seguimiento. En un tratamiento no es suficiente obtener

diferencias entre antes y despus del tratamiento, diferencia que no sue-
le ocurrir en el grupo de control. Dado que hay una serie de factores que
afectan a la validez interna es necesario comprobar si los resultados ob-
tenidos con el tratamiento se mantienen o son debidos a otros factores
(ej., a reunirse semanalmente el cliente con el terapeuta). Por ello es una
norma hacer seguimientos no menores a seis meses, siendo lo ms ade-
cuado hacerlos de un ao. En ocasiones tenemos la suerte de tener se-
guimientos de varios aos (ej., Blanchard, Appelbaum, Guarnieri, Morrill
y Dentinger, 1987), lo que permite una mayor generalizacin de los resul-
tados. Como igualmente ocurra con la evaluacin del pre y del postrata-
miento, en el seguimiento debemos utilizar una medida equivalente a las
anteriores para ser comparables las distintas evaluaciones.
Resultados: tratamiento estadstico de los datos. Finalizada la etapa de obtencin de
datos del estudio hay que proceder al anlisis estadstico de los mismos. Lo que preten-
demos con el anlisis estadstico es conocer si la diferencia entre los grupos se debe o
no al azar. A veces podemos apreciar revisando las medias que stas son mejores en el
grupo experimental que en el control, pero al aplicar una prueba estadstica nos indica
que no hay diferencia entre ambos grupos. De este modo, la estadstica, utilizando la
prueba adecuada segn el diseo de investigacin y el tipo de datos obtenido, nos per-
mite conocer si los resultados se deben o no al azar. El tipo de anlisis va a depender del
diseo de investigacin y de las variables que hayamos incluido en nuestro anlisis.
Si los grupos son equivalentes antes del tratamiento, mediante una asignacin aleato-
ria, y tenemos un grupo experimental y otro control, y la medida de evaluacin utiliza una
escala de intervalo, realizaremos un anlisis de varianza que ser de medidas repetidas
si tenemos, por ejemplo, evaluaciones en la misma variable en el pre y postratamiento y
en los seguimientos de 6 y 12 meses.

35
El anlisis estadstico de los datos nos permitir aceptar la hiptesis experimental (la
que predice que el tratamiento causar un efecto) o la hiptesis nula (la que afirma que
el tratamiento no tendr ningn efecto) y, consiguientemente, aceptar o rechazar la hi-
ptesis que hemos propuesto en funcin del problema que nos planteamos al principio.
Es importante para el anlisis estadstico de los datos tener en cuenta el tamao de la
muestra (N) y de cada grupo, el nivel de alfa, la fiabilidad de las medidas utilizadas, la
potencia, etc. (ver tabla 4).
Elaboracin de inferencias desde la hiptesis en funcin de los resultados. Cuando la hi-

ptesis que hemos planteado a nuestro problema se cumple con los resultados que he-
mos obtenido en el estudio, nuestro esfuerzo ha valido la pena. Significa que hemos ido
por el camino correcto y que nuestro esfuerzo ha sido recompensado. Al mismo tiempo
es un claro refuerzo para la persona o grupo de investigacin que ha llevado a cabo el
estudio. Habitualmente un estudio se hace dentro de un modelo terico concreto, con
un buen conocimiento de lo publicado sobre el tema, con adecuada experiencia clnica
del problema que se ha estudiado y siendo consciente de las limitaciones y aspectos
relevantes a solventar con el objetivo central de mejorar el tratamiento para el problema
clnico que estamos estudiando. Por ello, cada nuevo resultado que obtenemos, en fun-
cin de nuestras hiptesis.
Instrumento de Evaluacin: Rbrica
El alumno entregar un documento que incluya:
Sntesis
Dramatizacin
Cuadro explicativo
Ensayo
Reporte escrito
Registro
Actividad de evaluacin:
Elabora un diagrama en el que exponga las principales recomendaciones para un pro-

ceso psicoteraputico eficaz. Realiza un ensayo sobre la forma de trabajo con pacientes
de diferentes caractersticas. Participa en una dramatizacin en la que experimente una
primera entrevista.

36
Criterios
Indicadores Excelente Bueno Suficiente Insuficiente
10 9-8 7 6
Descripcin clara y Descripcin clara y Descripcin clara y Descripcin clara y
sustancial del tema sustancial del tema, sustancial del tema, sustancial del tema,
y buena cantidad de con poca cantidad de con poca cantidad de con poca cantidad de
detalles, el grfico se detalles, el grfico se detalles, el grfico se detalles, el grfico se
presenta bien orga- presenta organizado presenta organizado, presenta desorganiza-
nizado y de fcil segui- y de fcil seguimiento, con algunos errores do, con muchos errores
miento, sin errores de sin errores de orto- de ortografa, se or- de ortografa, las ideas
Diagrama ortografa, se organi- grafa, se organizan ganizan las ideas de no se organizan de
zan las ideas de forma las ideas de forma forma jerrquica, pero forma jerrquica y el
jerrquica y el ttulo jerrquica y el ttulo el ttulo no expresa ttulo no expresa clara-
expresa claramente la expresa claramente la claramente la idea mente la idea central
idea central del tema, idea central del tema, central del tema, se del tema, se entrega
se entrega en tiempo se entrega en tiempo entrega en tiempo, fuera de tiempo y no
y forma en el formato y forma en el formato pero no en el formato en el formato preesta-
preestablecido. preestablecido. preestablecido. blecido.
El trabajo es pre- El trabajo es pre- El trabajo es pre- El trabajo es presen-
sentado de manera sentado de manera sentado de manera tado desordenada-
ordenada. Incluye in- ordenada. Incluye ordenada. Incluye mente. Incluye intro-
troduccin, desarrollo introduccin, desar- introduccin, desar- duccin, desarrollo y
y conclusin, es coher- rollo y conclusin, es rollo y conclusin, es conclusin de manera
ente y sigue los crite- incoherente y sigue los incoherente, no sigue confusa, es incoher-
rios de formato y estilo. criterios de formato los criterios de forma- ente, no sigue los
Ensayo Desarrolla el tema y estilo. Desarrolla to y estilo. Desarrolla criterios de formato y
de forma expresiva. el tema. Aporta sus el tema. Aporta sus estilo. No desarrolla
Aporta sus puntos de puntos de vista e puntos de vista y no el tema, ni aporta sus
vista sobre el tema e integra recomenda- integra recomenda- puntos de vista, no
integra recomendaciones. sugerencias u ciones, sugerencias, integra recomenda-
ciones, sugerencias y opiniones. Maneja un ni opiniones. Maneja ciones, sugerencias, ni
opiniones. Maneja un lenguaje amplio. un lenguaje limitado. opiniones. Maneja un
lenguaje amplio. lenguaje limitado.
El caso se relaciona El caso se relaciona El caso se relaciona El caso tiene poca re-
con la vida real. Im- con la vida real. Im- con la vida. Implica lacin con la vida real.
plica habilidades y plica habilidades y contenidos distintos, Implica contenidos
contenidos distintos, contenidos distintos, incluyendo los niveles distintos, no incluye
incluyendo los niveles incluyendo los niveles del pensamiento. Se los niveles del pensa-
superiores del pensa- superiores del pensa- relaciona poco con miento esperado. No
miento. Se relaciona miento. Se relaciona los contenidos y no permite profundizar en
bastante con los con- bastante con los con- permite profundizar su aprendizaje. No ex-
tenidos y permite tenidos y permite mucho en su apren- iste identificacin con
profundizar mucho en profundizar mucho en dizaje. Existe identi- los personajes de la
Drama- su aprendizaje. Existe su aprendizaje. Existe ficacin con los per- historia, no permite en-
tizacin identificacin con los identificacin con los sonajes de la historia, tender sus puntos de
personajes de la histo- personajes de la his- no permite entender vista y tampoco con-
ria, permite entender toria, no permite en- sus puntos de vista duce a los estudiantes
sus puntos de vista y tender sus puntos de y tampoco conduce a tomar una postura y
conduce a los estu- vista y tampoco con- a los estudiantes a argumentarla para la
diantes a tomar una duce a los estudiantes tomar una postura y discusin en grupo en
postura y argumen- a tomar una postura argumentarla para torno al principio abor-
tarla para la discusin y argumentarla para la discusin en grupo dado.
en grupo en torno al la discusin en grupo en torno al principio
principio abordado. en torno al principio abordado.
abordado.

37
Recursos didcticos
Sntesis
Ensayo
Mesa redonda
Debate
Reporte
Resumen
Investigacin de instituciones y organizaciones que lleven a cabo intervencin

psicoteraputica.
Entrevista a profesionales de diversos enfoques que ejerzan la psicoterapia.

Investigacin en internet del desarrollo de enfoques.

38

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Unidad 1

INTRODUCCIN A LOS ENFOQUES EN PSICOTERAPIA CENTRO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

Aspectos bsicos sobre Psicoterapia

Adquiere la capacidad de analizar, sintetizar y evaluar.

Disea estrategias de diagnstico e intervencin clnica para la atencin de pro-

Asume compromiso tico dentro de su mbito de desarrollo profesional.

Divisin de Humanidades y Ciencias Sociales Licenciatura Modalidad Mixta

Resultados de aprendizaje esperado

Identifica las caractersticas de un proceso psicoteraputico, visto desde diversas

1.1 El proceso teraputico

Divisin de Humanidades y Ciencias Sociales Licenciatura Modalidad Mixta

Analiza las situaciones que se presentan en un proceso psicoteraputico delimi-

Asume su responsabilidad teraputica, a travs de la asimilacin de conocimien-

Dinmica de dramatizacin por parte de los estudiantes en donde se vivencie

Anlisis grupal sobre los mtodos de investigacin en un proceso teraputico.

Elabora una sntesis sobre el proceso teraputico.

Desarrolla un cuadro donde se expongan las principales recomendaciones para

Reporte escrito de la forma en que se lleva la metodologa en psicoterapia.

Registra datos importantes obtenidos de la explicacin por parte del catedrtico.

Divisin de Humanidades y Ciencias Sociales Licenciatura Modalidad Mixta

1.1 El proceso teraputico

De esta manera van desapareciendo dificultades emocionales, sintomatologas, gene-

1.1.1 Introduccin y definicin del proceso

a) ms acierto se mostrar el paciente,

b) tender a explorar sus sentimientos con el terapeuta.

c) prestar atencin y actuar segn la opinin manifestada por el psiclogo. En

Divisin de Humanidades y Ciencias Sociales Licenciatura Modalidad Mixta

Aunque durante la primera entrevista se debera reunir la mayor cantidad de informa-

El proceso teraputico hace referencia al conjunto de fases sucesivas implicadas en el tra-

La primera, alude al establecimiento de una relacin teraputica, donde se pretende

Divisin de Humanidades y Ciencias Sociales Licenciatura Modalidad Mixta

Ya con la informacin recaudada, el anlisis conductual y las hiptesis explicativas, se-

Con la seleccin de las tcnicas, ponemos en marcha el tratamiento: empezamos a apli-

Una vez aplicadas las distintas tcnicas, y ya recuperado el paciente, solucionado el

b) anlisis conductual y diagnstico;

d) evaluacin de la eficacia del tratamiento;

e) modificacin de la estrategia teraputica; y

f) decisin de terminar la terapia

a) estructuracin de roles y creacin de la alianza teraputica

b) desarrollo de compromiso para el cambio para el paciente

Divisin de Humanidades y Ciencias Sociales Licenciatura Modalidad Mixta

d) negocio del tratamiento

e) ejecucin del tratamiento y mantenimiento de la motivacin;

f) monitorizacin y evaluacin de los progresos y resultados del tratamiento, y

g) mantenimiento, generalizacin de los resultados y terminacin del tratamiento

1.1.2 La situacin teraputica

En el paciente existe una serie de variables y cualidades que debemos considerar en el

El grado de sinceridad que el paciente presenta es quiz la cualidad ms relevante a

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Variables y caractersticas del Terapeuta

Aceptacin.- Esta caracterstica alude al respeto, a la preocupacin y al inters que el

La empata o comprensin emptica favorece una buena relacin terapeuta-paciente,

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Conocimiento de s mismo. Al igual que su paciente, el terapeuta es una persona con

El terapeuta debe tener un buen conocimiento de s mismo en diversos aspectos de su

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1.1.3 La interaccin teraputica

Como ya hemos comentado, establecer una buena relacin es importante porque de

As, al comenzar la primera entrevista es necesario presentarse, dar la mano al paciente,

Luego, es conveniente indicarle el tiempo aproximado que durar la entrevista, as como

1.2 Algunas recomendaciones para la eficacia del

1.2.1 El contacto inicial

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