Texto Sistema Inmune

Sistema inmune:
su importancia en el desarrollo
y terapia del cncer
CONSUELO BOTICARIO BOTICARIO
MARA CASCALES ANGOSTO
Sistema inmune:
su importancia en el desarrollo
y terapia del cncer
Plasencia 2013
UNED. Centro de Plasencia
Consuelo Boticario Boticario, Mara Cascales Angosto
D.L.: CC-154-2013
I.S.B.N.: 978-84-616-4319-6
Imprenta y encuadernacin:
Artes *ricas Batanero, S.L.
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ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.
Agradecimientos
Nuestra profunda gratitud a la Doctora Evangelina Palacios Aliz

por su inestimable ayuda en la revisin y correccin de los manuscritos.
Tambin agradecemos de manera muy especial la colaboracin prestada
por Doa Adoracin Urrea Salazar en la preparacin de los manuscritos,
en la bsqueda de bibliografa y en la realizacin del ajuste electrnico de
las figuras.
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Prlogo
Un organismo vivo es un prodigio de armona, sus componentes indivi-

duales tienen divididas las funciones e interaccionan entre s de una forma
compleja y precisa. Sin embargo, este conjunto de interacciones puede
ser fcilmente alterado por agentes que amenazan su integridad como los
microorganismos, parsitos, las lesiones tisulares o el cncer. Para defen-
derse, los organismos han desarrollado una gran variedad de mecanismos
que transcurren en su medio interno.
El organismo proporciona un medio ambiente ideal para muchos
microorganismos, que intentan invadirlo y para ello se introducen atra-
vesando la barrera de la piel o mucosas. El organismo a su vez posee
un sistema muy eficiente para hacer frente a estos invasores, el sistema
inmune. El sistema inmune est compuesto por una red de clulas, teji-
dos y rganos que tiene como misin la defensa frente a los agentes for-
neos. El sistema inmune tiene la capacidad de distinguir lo propio de lo
extrao. Cada clula del organismo posee el mismo conjunto de pro-
tenas de superficie que las distingue como propias. Normalmente el
sistema inmune no ataca las clulas propias que poseen el mismo perfil de
marcadores propios, ms bien, uno y otras coexisten pacficamente en un
estado conocido como autotolerancia.
En estas reacciones de defensa hay tres fases: el reconocimiento, el
procesamiento y la respuesta. En el reconocimiento media una interaccin
entre antgeno y receptor, y permite distinguir lo propio de lo extrao.
En este sentido, un antgeno sera la unidad ms pequea de algn
elemento extrao capaz de generar una respuesta. Al reconocimiento
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Consuelo Boticario Boticario | Mara Cascales Angosto
sigue el procesamiento, que es la transmisin de la seal desde el receptor

a otra molcula. Finalmente, durante la respuesta el organismo acta para
eliminar la amenaza. Este mecanismo puede tener lugar con la participacin
de clulas (inmunidad celular) y/o de molculas solubles (inmunidad
humoral). Algunos participantes en la defensa son innatos, estn presentes
desde el nacimiento y no dependen de la presencia de antgenos. Otros son
adquiridos y se encuentran en pequeas cantidades antes de un estmulo
antignico.
Las clulas y molculas del sistema inmune son un componente fun-
damental del microambiente tumoral. Es importante que las estrategias
teraputicas puedan dirigir las respuestas del sistema inmune de manera
especfica hacia las clulas tumorales, con el objeto de inducir una memoria
especfica inmunolgica que cause una regresin tumoral a largo plazo y
evite la recada en los pacientes con cncer.
La inmunoterapia del cncer es el uso del sistema inmune para recha-
zar el cncer, estimulando el sistema inmune del paciente para atacar las
clulas del tumor maligno que son responsables de la enfermedad. Esto
puede realizarse por inmunizacin del paciente, mediante la administra-
cin de una vacuna, en tal caso el propio sistema inmune del paciente se
entrena para reconocer las clulas tumorales como objetivo a ser destruido,
o mediante la administracin de anticuerpos teraputicos como frmacos,
de tal manera que el sistema inmune del paciente se activa para destruir las
clulas tumorales por los anticuerpos teraputicos.
La inmunoterapia basada en las clulas es otra entidad importante de
inmunoterapia del cncer. Esto implica a un grupo de clulas inmunes
tales como, las clulas naturales asesinas (NK), las clulas asesinas activadas
por linfoquinas (LAK), linfocitos T citotxicos (CTL), clulas dendrticas
(CD), etc., las cuales pueden ser activadas in vivo por administracin de
ciertas citoquinas (interleuquinas), o bien aisladas y enriquecidas ex vivo y
transfundidas al paciente para que luchen contra el cncer.
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Sistema inmune: su importancia en el desarrollo y terapia del cncer
La respuesta inmune innata representa la primera estrategia defensiva

del organismo para hacer frente a una gran variedad de agentes patge-
nos (bacterias, virus, hongos y parsitos). La activacin del sistema inmune
innato da lugar a una respuesta inflamatoria esencial para el control rpido
de las infecciones. Los leucocitos fagocticos, componentes esenciales del
sistema inmune innato, son crticos en estos procesos por su capacidad de
atrapar y destruir los microorganismos. Entre estos leucocitos se incluyen
los siguientes: neutrfilos (polimorfonucleares, PMN), monocitos, macr-
fagos y clulas dendrticas.
La actividad de la NADPH-oxidasa fagoctica constituye un mecanismo
muy conservado a travs de las especies, que genera especies reactivas de
oxgeno. Este sistema, responsable del denominado estallido respiratorio
(respiratory burst) de los fagocitos, es una fuente endgena importante de
radical superxido y est constituido por varias protenas distribuidas entre
el citoplasma y la membrana plasmtica. Durante la activacin leucocitaria
los componentes ubicados en el citosol, tienen que emigrar a la membrana
plasmtica, que es donde se verifica el ensamblaje del complejo funcional
que conforma el sistema enzimtico activo.
El ejemplo que pone de manifiesto la importancia fisiopatolgica de la
NADPH oxidasa fagoctica es la enfermedad granulomatosa crnica (CGD,
chronic granulomatous disease), caracterizada por la ausencia o deficiencia de
este complejo sistema enzimtico, y por tanto del estallido respiratorio de
los fagocitos. Esta enfermedad se manifiesta en la infancia por una predis-
posicin, severa y prolongada, a frecuentes infecciones crnicas y recu-
rrentes con desenlace, a veces fatal. Como esta enfermedad es rara, las
clulas de estos enfermos han supuesto un valioso sistema donde estudiar
las propiedades de la NADPH oxidasa. En la actualidad se utilizan ratones
knockout deficientes en los genes phox. Desde la primera descripcin de
la CGD en 1957, como sndrome de infecciones recurrentes, hipergam-
maglobulinemia, hepatoesplenomegalia y linfoadenopatia, se han realizado
avances significativos en el conocimiento de las deficiencias moleculares.
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El presente volumen comprende seis captulos:

1. Generalidades del sistema inmune
2. Receptores tipo Toll y clulas dendrticas
3. Regulacin del sistema inmune
4. Sistema inmune y cncer
5. Estallido respiratorio d los fagocitos
6. Enfermedad granulomatosa crnica e inflamacin
Un sistema inmune fuerte eficaz y regulado es sinnimo de salud y es
uno de los mejores marcadores de la mejor calidad de vida y bienestar.
Las alteraciones del sistema inmune producen un aumento de estados
patolgicos que afectan negativamente al organismo, y esta situacin en
la actualidad es cada vez ms habitual ya que las costumbres de las socie-
dades occidentales estn haciendo que aparezcan ms disfunciones en este
sistema, probablemente porque no se est utilizando para lo que estaba
diseado que era defender al organismo de las infecciones. Los nuevos hbi-
tos de alimentacin, el sedentarismo, incluso la excesiva higiene, etc., han
debilitado de tal manera el sistema inmune que cada vez aumentan los casos
de alergias, enfermedades autoinmunes inflamatorias, inmunodeficiencias,
infecciones, y cncer.
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ndice
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Captulo 1. Generalidades del sistema inmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Captulo 2. Receptores tipo toll y clulas dendrticas . . . . . . . . . . . . . 43
Captulo 3. Regulacin del sistema inmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Captulo 4. Sistema inmune y cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Captulo 5. Estallido respiratorio de los fagocitos . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Captulo 6. Enfermedad granulomatosa crnica (CGD)
e hiperinflamacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
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CAPTULO 1 Generalidades
del sistema inmune
INTRODUCCIN
En los organismos multicelulares, el sistema inmune tiene la misin de

mantener la supervivencia y la calidad biolgica ante el continuo cambio
del medio ambiente, actuando como defensa frente a invasores externos.
Est compuesto por un entramado de clulas y productos de stas, que
interaccionan entre s. Su funcin es distinguir las entidades propias de
las extraas y eliminar las extraas. Si el sistema inmune funciona ade-
cuadamente el organismo puede estar en contacto con alrgenos y no ser
alrgico, con grmenes y no contraer infecciones, con cancergenos y no
padecer cncer. Los componentes del sistema inmune tratan de evitar que
los agentes patgenos infecten las clulas del organismo, o de controlar la
infeccin cuando sta ya se ha iniciado. Los microorganismos son las prin-
cipales entidades extraas, pero los neoplasmas, los trasplantes y ciertas
toxinas son tambin importantes. Para hacer frente a todos estos agentes
agresivos, el sistema inmune ha desarrollado dos mecanismos: la inmunidad
innata y la inmunidad adquirida, las cuales se encuentran en total conexin
e influencia una sobre otra.
El sistema inmune comprende una red compleja y difusa de rganos,
clulas y productos celulares, cuya misin es proteger el organismo de las
enfermedades causadas por la mayora de patgenos (bacterias, virus, par-
sitos, hongos y otras sustancias extraas). Los leucocitos patrullan a travs
del organismo detectando los patgenos invasores. Estas clulas, no solo
destruyen las clulas infectadas y malignas, sino tambin eliminan los re-
siduos celulares. Partes del sistema inmune son las amgdalas, los ndulos
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linfticos, el apndice, el bazo, el timo, las clulas madre hematopoyticas,

los leucocitos, los anticuerpos y las citoquinas. El sistema inmune juega
un papel directo en la inmunidad, las enfermedades infecciosas, alergias y
enfermedades autoinmunes, tales como hepatitis autoinmune y la artritis
reumatoide. En casos de hepatitis vrica el sistema inmune es extremada-
mente activo y es responsable del desenlace agudo, crnico o fulminante
de la enfermedad.
BREVE HISTORIA
Se conoce desde tiempos remotos el hecho de que los supervivientes a

las plagas se encontraban protegidos de los horribles estragos de stas en
posteriores encuentros con la enfermedad. Uno de los comentarios ms
antiguos, aparece en las crnicas de Tucdides en la guerra del Peloponeso,
donde describe una plaga que azot Atenas en el ao 430 antes de Cristo
y comenta como los que sentan mayor piedad por los enfermos y los mo-
ribundos eran los que haban padecido antes esa enfermedad y se haban
recuperado. Ellos conocan la enfermedad y saban que no la padeceran
por segunda vez y de sufrir un segundo ataque, nunca tendra una evolucin
fatal. Estos conocimientos no se entendieron bien en su poca y no fueron
sometidos a experimentacin o anlisis, ms bien, la aparicin de epide-
mias se envolvi en una aureola mgica o religiosa. La primera vacunacin
efectiva, aunque todava emprica, fue llevada a cabo por el cientfico ingls
Edgard Jenner (1749-1823), quien observ que aquellos pacientes que se
curaban despus de alguna infeccin con la viruela de la vaca, quedaban
protegidos contra la viruela humana. Convencido por sus observaciones,
en mayo de 1796 inocul a James Phipps, un nio de ocho aos, la viruela
de vaca y unos meses despus la viruela humana. El nio sobrevivi porque
se haba hecho inmune a la enfermedad. Jenner envi el artculo con estos
datos a la Royal Society para su publicacin, pero se lo rechazaron, por
miedo a que daara la reputacin de tal Sociedad. La publicacin en 1798
del tratado de Jenner sobre la vacunacin (de vaccinus, de las vacas), trmino
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que sustituy al de variolizacin, hizo que se extendiera el concepto de

contagio y se profundizara en el estudio de la respuesta inmune del orga-
nismo a sustancias extraas, y de este modo tuvo lugar el nacimiento de la
Inmunologa como Ciencia.
Finales del siglo XIX fue una poca afortunada en los avances cientficos.
Louis Pasteur estableci que las enfermedades no se adquieren espontnea-
mente, sino que son producidas por organismos especficos que inducen
inmunidad. Fue en el siglo XX cuando gracias a los estudios de la teora
humoral (Ehrlich, Premio Nobel) y la teora celular (Metchnikoff, Premio
Nobel), se estableci la idea de la seleccin clonal. Posteriormente el me-
dico australiano Macfarlane Burnet, propuso en 1949, que lo que se conoce
como propio se define durante la embriognesis, a travs de interacciones
muy complejas entre las clulas inmunes y el resto de las clulas y molcu-
las del embrin. Durante este proceso, la materia extraa que accidental-
mente invade el cuerpo del embrin, puede ser percibida como propia. Por
lo tanto, Burnet argument que las bacterias, virus y clulas genticamente
distintas, que ingresan en el organismo durante la vida embrionaria, pue-
den ser tolerados indefinidamente. El cientfico britnico Peter Medawar
y su equipo apoyaron el argumento de Burnet mediante experimentos de
transplante y aportaron la primera demostracin de que tejidos extraos
diferentes a la crnea, pueden ser tolerados con xito dentro de un indi-
viduo genticamente diferente. Esto contribuy a redefinir la inmunologa
como la ciencia de reconocimiento entre lo propio y lo extrao y gener
un concepto innovador que vincul la ciencia bsica con la clnica en el
tratamiento de enfermedades autoinmunes, cncer, alergias y sndromes de
inmunodeficiencia. Ambos, MacFarlane Burnet y Medawar recibieron en
Premio Nobel en 1960. En los ltimos 30 aos, y coincidiendo con el adve-
nimiento del SIDA, es mucho lo que ha cambiado el concepto del sistema
inmune y sus funciones, merced a los constantes avances cientficos alcan-
zados por la tecnologa que ha impulsado el desarrollo del cultivo celular, la
biologa molecular, la ingeniera gentica y la bioqumica de las protenas, lo
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cual ha permitido conocer en trminos estructurales y bioqumicos, muchos

fenmenos que acontecen en la respuesta inmune. Un testamento elocuente
de la importancia y el progreso de la inmunologa fue el anuncio en 1980
por la Organizacin Mundial de la Salud, que la viruela haba sido erradicada
del mundo gracias a un programa de vacunacin. Por ltimo, en 2011 el
premio Nobel de Fisiologa y Medicina recay en tres inmunlogos, dos de
ellos, Hoffmann y Beutler por sus descubrimientos de los receptores tipo Toll y
Ralf Steinman por su descubrimiento de la clula dendrtica
SISTEMA INMUNE INNATO Y SISTEMA INMUNE ADAPTATIVO
El cuerpo humano se enfrenta constantemente al ataque de microor-

ganismos (bacterias, virus, hongos y parsitos), que suponen una amenaza
continua para la supervivencia. El sistema inmune, con sus dos lneas de
defensa, la innata y la adaptativa, es la encargada de reconocer esta invasin
y de reaccionar para su eliminacin. La respuesta innata, no especfica del
antgeno, destruye los microorganismos y dispara un proceso inflamatorio
que contribuye al bloqueo de la diseminacin de la infeccin. Si los microor-
ganismos superan esta primera barrera, la inmunidad adaptativa, especfica
de antgeno, est integrada por los linfocitos T y B y es capaz de producir
anticuerpos y clulas asesinas que podrn destruir las clulas infectadas.
Las clulas del sistema inmune innato utilizan receptores de reconoci-
miento no clonales, que incluyen los receptores tipo Toll (TLR), receptores
tipo NOD (NLR), lectinas y helicasas. Las clulas T y B del sistema inmune
adaptativo utilizan receptores clonales que reconocen antgenos o sus pp-
tidos derivados, de forma altamente especfica
El sistema inmune innato (fagocitario) es la primera lnea de defensa del or-
ganismo, que impide la invasin y diseminacin de los patgenos. Es filoge-
nticamente primitivo (vegetales y animales), realiza una respuesta rpida
directa sobre el patgeno, no posee memoria e interviene en la sepsis. Las
clulas del sistema inmune innato reconocen un modelo molecular comn
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y constante de la superficie de los microorganismos, denominado modelo

molecular asociado a patgenos, a travs de los receptores celulares conoci-
dos como receptores de reconocimiento. Estos receptores de reconocimiento
se expresan fundamentalmente en la superficie de las clulas fagocticas
(neutrfilos, monocitos y macrfagos y clulas dendrticas inmaduras), y
de las clulas presentadoras de antgeno (clulas dendrticas maduras y mo-
nocitos/macrfagos), y su primera misin es la de entrar en contacto con
el patgeno durante la infeccin.
NATURAL
(innato)
SISTEMA
INMUNE NATURAL
Enfermedad
ADQUIRIDO
(adaptativo)
ARTIFICIAL
Vacunas
Figura 1. Esquema que muestra los dos brazos del sistema inmune: el natural o innato y el
adquirido o adaptativo. Este ltimo se divide en natural, cuando se induce por enfermedad
RDUWLFLDOFXDQGRVHLQGXFHSRUYDFXQDV
Los productos microbianos que activan esta respuesta son: lipopolisa-

cridos, peptidoglicanos, cido lipoteicoico, lipoprotenas, DNA, glicol-
pidos, fragmentos de pared celular, y lipoarabinomanano, que en conjunto
se denominan PAMP (Pathogen-Associated Molecular Patterns). Los receptores
celulares encargados del reconocimiento de los PAMP se denominan PRR
(Pattern Recognition Receptor), los cuales se han seleccionado en el transcurso
de la evolucin para reconocer estructuras o productos microbianos, de los
que forman parte los receptores tipo Toll.
El sistema inmune adaptativo, representa una respuesta tarda, que se ini-
cia al establecerse una conexin entre el complejo MHCII-Antgeno en la
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superficie de las clulas presentadoras de antgenos (APC, antigen presenting

cell) y el receptor de las clulas T (TCR), que se encuentra en la superficie
de los linfocitos T. Por este medio los linfocitos T vrgenes resultan activa-
dos y se verifica en ellos una seleccin clonal de linfocitos especficos del
antgeno, que poseen memoria y su proteccin es prolongada. El sistema
inmune adaptativo se encuentra en los animales vertebrados.
La inmunidad en su conjunto, es consecuencia de una compleja interre-
lacin entre el sistema inmune innato, inespecfico frente a los antgenos, y
el sistema inmune adaptativo, especfico del antgeno. Las clulas del siste-
ma inmune innato usan receptores de reconocimiento no conal, mientras
que las del sistema inmune adaptativo, linfocitos T y B usan receptores clo-
nales que reconocen antgenos o los pptidos derivados de dichos antge-
nos, de una manera altamente especfica.
COMPONENTES DEL SISTEMA INMUNE
El sistema inmune est compuesto de distintos tipos de clulas y pro-

tenas. Cada componente tiene una misin especial enfocada a reconocer
y reaccionar frente al material extrao (antgenos). Algunos componen-
tes tienen como funcin nica y principal reconocer los agentes extra-
os, otros componentes tienen la funcin de reaccionar contra el material
extrao, y algunos otros funcionan para ambos, reconocer y reaccionar.
Como las funciones del sistema inmune son tan importantes para mantener
la supervivencia, existen mecanismos de respaldo. Si un componente del
sistema falta o no funciona correctamente, otro componente puede hacer
alguna de sus funciones.
Los componentes del sistema inmune son: los rganos, los elementos
celulares (fagocitos, linfocitos, etc), el sistema de complemento y los anti-
cuerpos.
rganos del sistema inmune Los rganos del sistema inmune estn distri-
buidos por todo el organismo y se denominan rganos linfoides porque son
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la morada de los linfocitos, clulas sanguneas de la serie blanca, que son

las clulas clave operativas del sistema inmune (Figura 2). Entre ellos cabe
citar:
adenoides, dos glndulas localizadas detrs de la va nasal;
amigdalas, dos masas ovales situadas en la garanta;
apndice, pequeo tubo conectado al intestino grueso;
bazo, rgano localizado en la cavidad abdominal;
medula sea, tejido adiposo blando en las cavidades de los huesos;
ndulos linfticos, pequeos organos de forma de habichuela localiza-
dos a travs de todo el cuerpo y conectados a los vasos linfticos;
placas de Peyer, tejido linfoide en el intestino delgado;
timo, dos lbulos que se unen en el frente de la trquea detrs del
esternn;
vasos linfticos, red de canales que atraviesa todo el cuerpo que condu-
ce los linfocitos a los rganos linfoides y al torrente sanguneo;
vasos sanguneos, son las arterias, venas y capilares a travs de las que
fluye la sangre.
Los rganos del sistema inmune estn conectados uno con otro y con to-
dos los rganos del organismo por una red de vasos linfticos. Los linfocitos
pueden viajar por todo el cuerpo usando los vasos sanguneos
En el interior de estos rganos los linfocitos crecen se desarrollan y se
despliegan. Los linfocitos pueden viajar a travs de todo el cuerpo utilizan-
do los vasos sanguneos. Las clulas sanguneas pueden tambin viajar a travs
de un sistema de vasos linfticos que estn paralelos a las arterias y venas.
Clulas y fluidos se intercambian entre la sangre y los vasos linfticos, lo
que capacita al sistema linftico para vigilar al organismo frente a los agen-
tes invasores. Los vasos linfticos llevan la linfa, un fluido claro que baa los
tejidos del organismo.
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Figura 2. Distribucin de los rganos linfoides
Los rganos linfoides se pueden clasificar en: primarios o centrales y

secundarios o perifricos (desde un punto de vista funcional) y encapsulados
y difusos (desde un punto de vista anatmico-estructural). En los rganos
linfoides primarios es donde se produce la diferenciacin de linfocitos
(linfopoyesis) T y B. La de linfocitos B ocurre en hgado fetal y mdula sea.
La de linfocitos T sucede en el timo. En los rganos linfoides secundarios se
presentan los antgenos y se monta la respuesta inmune especfica (ganglios
linfticos, bazo y MALT o tejido linfoide asociado a mucosa.
Los conductos linfticos se distribuyen por todo el organismo, llegan a
todas las zonas y tienen cadenas de ganglios intercalados. Destacan las cadenas
ganglionares localizadas en la zona inguinal, axilar y amigdalar. El punto de
conexin entre vasos linfticos y vasos sanguneos es el llamado ducto (o
conducto) torcico, que es donde la linfa se vuelca en la vena subclavia.
No hay que confundir el concepto de ganglio linftico con el de
folculo linfoide. Estos ltimos no son otra cosa que acumulaciones de
linfocitos que adquieren forma esfrica. Es un modo, de organizacin
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de los tejidos linfoides. Existen folculos linfoides en todos los rganos

linfoides encapsulados: ganglios, bazo y timo. Adems, en los rganos
linfoides difusos, como el MALT, se ha observado la presencia de folculos
linfoides en unas estructuras denominadas placas de Peyer, pero no en
el resto del tejido.
Los rganos linfoides primarios son: la mdula sea y el timo.
La mdula sea es un tejido blando que se encuentra en el hueco central
de los huesos y es la fuente de todas las clulas sanguneas incluyendo
las clulas inmunes. Est formada por islotes de clulas hematopoyticas
situados en el interior de los huesos. Todas las clulas del sistema inmune
se originan a partir de las clulas hematopoyticas madre pluripotentes de
la mdula sea a travs de los linajes mieloide y linfoide. Durante la edad
fetal estas funciones se realizan en el hgado, que abandona esta actividad
despus del nacimiento. Adems, la mdula sea acta como rgano linfoide
secundario (diferenciacin final de clulas B a clulas plasmticas).
El timo, es un rgano que descansa detrs del esternn. Los linfocitos T
maduran en el timo. Los precursores de los linfocitos T llegan por va
arterial a la corteza y a travs de los capilares pasan a la mdula. De la
mdula salen por los capilares venosos. Los linfocitos se diferencian en
el trayecto de la corteza a la mdula. La diferenciacin consiste en la
presentacin, por parte de las clulas epiteliales, de sus protenas HLA
(antgeno leucocitario humano) sucediendo la llamada seleccin positiva.
Despus las clulas dendrticas y los macrfagos ensean a los timocitos
los antgenos HLA con pptidos propios en su hendidura (seleccin
negativa). Con esta seleccin se eliminan el 95 % de los posibles linfocitos
T. La seleccin positiva, que elimina linfocitos T con receptores poco
apropiados, se realiza en la corteza y la seleccin negativa (mdula)
elimina los linfocitos que reconocen elementos propios del organismo.
Los rganos linfoides secundarios son el ganglio linftico, el bazo y
el tejido linfoide asociado a mucosas. El ganglio linftico presenta vas
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de entrada (conductos linfticos aferentes, venas postcapilares y arterias

postcapilares), y de salida, un conducto linftico eferente.
Existen en el ganglio linftico tres zonas estructuralmente distinguibles:
corteza, donde existen clulas B y folculos linfoides. Estos folcu-
los pueden ser primarios (presentan clulas B vrgenes en reposo) o
secundarios (presentan centros germinales con linfocitos B activados
tras la presentacin de antgenos)
paracorteza, muy rica en linfocitos T, y
mdula, donde se encuentran los linfocitos maduros que estn listos
para salir del ganglio.
El bazo, es un rgano aplastado en la parte superior izquierda del
abdomen. Como los ndulos linfticos, el bazo contiene compartimentos
especializados donde las clulas inmunes recogen y confrontan antgenos.
En la pulpa blanca se realiza la presentacin de antgenos. Los linfocitos
llegan por la arteria esplnica y capilares arteriales y salen por las venas y
vasos linfticos eferentes. En la pulpa blanca existen folculos linfoides.
El tejido linfoide asociado a mucosa (MALT) est formado por agrupa-
ciones de tejido linfoide no encapsulado, situado en la lmina propia y reas
submucosas de los tractos gastro-intestinal, respiratorio y gnito-urinario.
Tiene particular inters (dada su extensin) el tejido asociado a la mucosa
gastro-intestinal (GALT).
En las microvellosidades de los enterocitos existen redes capilares y
vnulas adems de un conducto linftico que recibe el nombre de lacteal.
Los linfocitos estn dispersos (tejido difuso) en todo el tejido, salvo en las
placas de Peyer donde existen folculos linfoides no encapsulados que apa-
recen agrupados.
En el organismo existen dos 2 sistemas circulatorios: la sangre y la linfa.
La sangre llega a todos los tejidos a travs de arterias, arteriolas y capilares
arteriales. Parte del fluido sanguneo de los tejidos drena y entra en los
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conductos linfticos eferentes. As los canales linfticos forman una red, y

cuando confluyen varios canales se constituyen los ndulos linfticos a los
que llegan varios conductos aferentes que drenan por un nico conducto
eferente (de salida). Finalmente, la linfa encuentra el camino hacia el lla-
mado ducto torcico que es donde la linfa se vuelca en la sangre.
Una caracterstica nica de los linfocitos es que pueden cruzar el orga-
nismo a travs de la sangre y la linfa. Este trfico de sangre a linfa se
denomina recirculacin linfocitaria. Los linfocitos abandonan los tejidos
infectados hacia los ganglios linfticos regionales. All, son activados tras
encontrar clulas presentadoras de antgeno. Una vez activados, va con-
ductos linfticos, se vuelcan en el ducto torcico a la circulacin sangu-
nea. Y por ltimo, a travs de la circulacin vuelven al tejido infectado
para ejercer su funcin
Adems de estos rganos, se encuentran agrupamientos de tejido linfoide
en muchas partes del organismo, especialmente en el tracto digestivo y en
las entradas de aire en los pulmones. Estos tejidos incluyen las amgdalas,
adenoides y apndice.
Clulas del sistema inmune

Las clulas del sistema inmune se pueden distinguir por disponer en
sus membranas de unos marcadores (constituidos por receptores), que
juegan un papel muy importante en el reconocimiento y la adhesin de
las clulas. Se conocen gran cantidad de estos marcadores que han sido
denominados CD (Cluster Designation). Estos marcadores se clasifican en
tres grupos segn que la expresin de su funcin sea: durante toda la vida
de la clula, transitoria en una de las fases de diferenciacin, o cuando las
clulas son activadas.
Todas las clulas del sistema inmune proceden de clulas madre pluripo-
tenciales de la mdula sea. Del hgado embrionario surge la mdula sea
donde existen clulas madre que dan lugar a todas las clulas sanguneas.
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Las clulas madre de la mdula sea tienen una variedad de funciones en

el sistema inmune tales como la fagocitosis, la secrecin de citoquinas y la
presentacin de antgenos. Estas clulas madre se diferencian en dos linajes
fundamentales: mieloide y linfoide (figura 3):
Del progenitor mieloide o promielocito derivan los granulocitos que se sub-
dividen en: neutrfilos, eosinfilos, basfilos, mastocitos y monocitos que,
a su vez, dan lugar a clulas dendrticas y macrfagos.
Los fagocitos son clulas especializadas del sistema inmune cuya funcin
primaria es ingerir y destruir microorganismos. Los fagocitos realizan
distintas funciones crticas contra infecciones. Tienen la habilidad de salir
del fluido sanguneo y moverse hacia los tejidos al sitio de la infeccin.
Cuando llegan al sitio de la infeccin, fagocitan al microorganismo
invasor. La ingestin de los microorganismos es mucho ms fcil cuanto
estn cubiertos de anticuerpos, complemento o ambos. Una vez que es
fagocitado el microorganismo, se inicia una serie de reacciones qumicas
dentro de la clula (estallido respiratorio, respiratory burst), que resultan
en la destruccin del microorganismo.
Estas clulas, como otras en el sistema inmune, se desarrollan de
clulas madre en la mdula sea. Cuando maduran, migran a todos los
tejidos pero especialmente a la sangre, bazo, hgado, ndulos linfticos
y pulmones.
Hay diferentes tipos de fagocitos. Los leucocitos polimorfonucleares
(neutrfilos, granulocitos o PMN) se localizan en la sangre y pueden migrar
a sitios de infeccin en minutos. Son estos fagocitos los que se incrementan
en la sangre durante una infeccin y son responsables en gran parte de las
cuentas grandes en las biometras hemticas. Los fagocitos abandonan el
fluido sanguneo y se acumulan en los tejidos durante las primeras horas de
la infeccin y son los responsables de la formacin de pus.
/os neutrlos, o leucocitos polimorfonucleares (PMN), pertenecen al
grupo de los granulocitos. Responden a seales de quimiotaxis y abandonan
26 |
los capilares mediante un proceso complejo que implica rodadura, adhe-

sin y por extravasacin emigran a travs de las clulas endoteliales del
vaso sanguneo, hasta llegar al sitio de la agresin. Son varios los media-
dores implicados, tales como sustancias producidas por los patgenos y
por las clulas que participan en el proceso inflamatorio. Una de estas
sustancias, la IL-1 (interleuquina 1) es liberada por los macrfagos resi-
dentes en el tejido lesionado. Otra es la histamina, liberada por los bas-
filos circulantes, los mastocitos y las plaquetas, que causa dilatacin de los
capilares. Como consecuencia de la lesin tisular, el hgado produce una
sustancia denominada protena C reactiva (CRP), nombre que se debe
por su capacidad de unirse al componente C-polisacrido de la pared de
las bacterias y hongos. Esto activa al sistema del complemento por la va
clsica y como resultado se forma C3a que recubre al microorganismo
facilitando as la fagocitosis.
Los monocitos, son otro tipo de fagocitos en la sangre, donde capturan
los microorganismos. Circulan en la sangre perifrica antes de emigrar
a los tejidos. Cuando los monocitos salen del fluido sanguneo y entran
en los tejidos, cambian de forma y tamao para convertirse en macrfa-
gos. Dentro de ciertos rganos los monocitos o macrfagos (cuando son
residentes en los tejidos), toman diversos nombres: clulas de Kupffer en
hgado, clulas de la microglia en cerebro, clulas mesangiales en rin
y osteoclastos en hueso. Como macrfagos poseen capacidad fagoctica y
presentadora de antgenos.
Las clulas dendrticas, son muy verstiles y existen diferentes subgrupos
de clulas dendrticas con distintos precursores, tanto mieloides como lin-
foides. Su capacidad fagoctica es intensa en su estado inmaduro, capacidad
que se va perdiendo a medida que maduran, que es cuando adquieren la
capacidad presentadora de antgenos. Por tanto, macrfagos y clulas den-
drticas son las clulas presentadoras de antgeno o APC.
Los eosinlos son otro tipo celular dentro de los granulocitos, cuya
misin es destruir parsitos, principalmente helmintos. Los atacan va
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receptores C3b que se han producido durante el curso de vas alterna-

tivas de activacin del complemento por los propios helmintos. Liberan
diversos compuestos procedentes de sus grnulos citoplasmticos. Entre
estos compuestos se incluye la protena principal bsica (MBP), protenas
catinicas, peroxidasa, arilsufatasa B, fosfolipasa D, e histaminasa. El con-
tenido de los grnulos es capaz de lesionar la membrana de los parsitos.
/os baslos, son clulas no fagocticas, que al activarse, liberan numero-
sos compuestos desde los grnulos basoflicos presentes en el citoplasma.
Juegan un papel preponderante en las respuestas alrgicas, particularmente
reacciones de hipersensibilidad tipo I.
Los mastocitos liberan sustancias qumicas que provocan inflamacin, lo
que permite que otras clulas inmunitarias ingresen al rea problemtica.
Del progenitor linfoide derivan algunas clulas dendrticas y los linfocitos.
Los linfocitos que adquieren la competencia inmune en la mdula sea,
son los linfocitos B. Los que la consiguen en el timo (el primer rgano lin-
foide) son los linfocitos T. El tejido linfoide incluye los ndulos linfticos,
adenoides, amgdalas, y tejidos asociado a mucosa (bronquios, intestino,
naso-farngeo y urogenital). Estos rganos linfoides reciben antgenos des-
de los tejidos y superficies mucosas. Los antgenos que consiguen llegar a la
circulacin sangunea son interceptados en el bazo.
Los linfocitos responden a los antgenos con la produccin de anti-
cuerpos por las clulas B, o citoquinas (linfoquinas) por las clulas B y
T. Las linfoquinas controlan la respuesta inmune adaptativa por accin
secundaria sobre las clulas participantes y en el caso de las clulas T cito-
lticas en la destruccin de las clulas infectadas por virus. Los linfocitos
poseen receptores para antgenos polipeptdicos. La capacidad de una mol-
cula o configuracin molecular para inducir una respuesta inmune se deno-
mina inmunogenicidad, y a la molcula como inmungeno. Una molcula
capaz de reaccionar con el correspondiente anticuerpo o receptor de
los linfocitos T, se denomina antgeno (Ag). Algunos antgenos, aunque
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capaces de reaccionar, son incapaces de inducir la respuesta inmune, es

decir carecen de inmunogenicidad y se conocen como haptenos.
Figura 3. Clulas del sistema inmune. A partir de una clula madre en la mdula sea se
desarrollan las clulas del linaje linfoide y del linaje mieloide. Las clulas fagocitarias prin-
FLSDOHVVRQORVPDFUyIDJRVQHXWUyORVSROLPRUIRQXFOHDUHV301\ODVFpOXODVGHQGUtWLFDV
LQPDGXUDV /DV FpOXODV SUHVHQWDGRUDV GH DQWtJHQRV $3& VRQ ORV PDFUyIDJRV ODV FpOXODV
GHQGUtWLFDVPDGXUDV\ORVOLQIRFLWRV%
Tipos de linfocitos. Las clulas del sistema inmune adaptativo son los
linfocitos que derivan de las clulas madre hematopoyticas pluripoten-
ciales de la mdula sea. Los linfocitos T y B son las clulas encargadas
de la defensa especfica del sistema inmune adaptativo, presentan recep-
tores en su membrana que les permite reconocer una enorme variedad
de patgenos. Los linfocitos B se encuentran involucrados en la respuesta
inmune humoral, mientras que los linfocitos T lo estn en la respuesta
inmune mediada por clulas.
Los linfocitos B son clulas especializadas del sistema inmune que
tienen como funcin principal producir anticuerpos (inmunoglobulinas
o gammaglobulinas). Los linfocitos B se desarrollan a partir de clulas
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madre de la mdula sea y cuando maduran, se encuentran en la mdula

sea, ndulos linfticos, bazo, ciertas reas del intestino, y en menos ex-
tensin en el fluido sanguneo. Cuando las clulas B se estimulan con un
antgeno, responden madurando en otros tipos de clulas llamadas clulas
plasmticas. Las clulas plasmticas producen anticuerpos. Los anticuerpos
encuentran su camino hacia el fluido sanguneo, secreciones respirato-
rias, secreciones intestinales etc.
Los linfocitos T (clulas T o timocitos) son otro tipo de clulas inmunes.
Las funciones especializadas de los linfocitos T son atacar directamente an-
tgenos extraos como bacterias, virus, hongos, tejidos trasplantados, etc.,
y actuar como reguladores del sistema inmune. Los linfocitos T se desa-
rrollan a partir de clulas madre en la mdula sea. En la vida del feto, los
linfocitos T inmaduros migran al timo, un rgano especializado del sistema
inmune situado en el trax. En el timo, los linfocitos T inmaduros se con-
vierten en linfocitos T maduros. Los linfocitos T maduros dejan el timo y se
van a otros rganos del sistema inmune, como el bazo, ndulos linfticos,
mdula sea y la sangre.
Cada linfocito T reacciona con un antgeno especfico, as como cada
anticuerpo reacciona con un antgeno especfico. De hecho, los linfocitos T
tienen molculas en la superficie que son como anticuerpos que reconocen
antgenos. La variedad de linfocitos T es tan grande que pueden reaccionar
frente a cualquier antgeno. Los linfocitos T tambin varan con respecto a
su funcin: linfocitos T citotxicos (Tc), linfocitos T colaboradores (Th), y
linfocitos T supresores/reguladores.
Los linfocitos T citotxicos (Tc) son los que destruyen al microor-
ganismo invasor. Estos linfocitos T protegen al organismo de bacterias
especficas y virus que tienen la habilidad de sobrevivir y reproducirse en
las clulas del organismo. Los linfocitos T citotxicos tambin responden
a tejidos extraos, como a un hgado trasplantado. Los linfocitos T cito-
txicos migran al sitio de la infeccin o al tejido trasplantado, se fijan a
su blanco y lo destruyen.
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Los linfocitos T colaboradores (Th), ayudan a los linfocitos B a pro-

ducir anticuerpos y ayudan a los linfocitos Tc en el ataque a sustancias
extraas. Los linfocitos Th hacen ms efectiva la funcin de los linfocitos
B, provocando una mejor y ms rpida produccin de anticuerpos. Los
linfocitos Th tambin hacen ms efectiva la funcin de destruccin de los
linfocitos Tc.
Por otra parte los linfocitos T supresores (Tsup), suprimen la actividad a
los linfocitos Th. Sin esta supresin, el sistema inmunolgico seguira activo
despus de superada la infeccin. Juntos, los linfocitos Th y T sup, actan a
modo de termostato de todo el sistema de linfocitos activndolo y desacti-
vndolo segn las conveniencias.
Los linfocitos T se dividen en:
Colaboradores o auxiliares (Th): llevan la protena CD4+. Al ser activa-
dos segregan citoquinas que inducen la proliferacin de los linfocitos
B y T. Una de las ms importantes es la IL-2, que desencadena la
multiplicacin de los linfocitos T. Los linfocitos Th1, colaboran con
los macrfagos y las clulas dendrticas (inmunidad celular); mien-
tras que los linfocitos Th2, colaboran con los linfocitos B (inmunidad
humoral)
Citotxicos (Tc o CTL): llevan la protena CD8+ y son citolticos. Para
lisar las clulas extraas requieren la activacin por IL-2 y otras cito-
quinas producidas por los linfocitos Th.
Supresores o reguladores (Tsup/reg): son tolerognicos, producen facto-
res como el TGF- que inhiben la proliferacin de las clulas T y B y
actan contrarrestando la activacin producida por otros linfocitos.
De memoria: estn programados para reconocer el antgeno invasor
original y reaccionar con enorme rapidez para su destruccin.
Las clulas NK, naturales asesinas o linfocitos grandes granulares,
se incluyen entre los linfocitos No tienen marcadores caractersticos y
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participan en la inmunidad innata, con capacidad de reconocer lo propio

y tambin tienen propiedades lticas.
Todas las clulas del sistema inmune provienen de una clula pluripo-
tencial o clula basal que se multiplica continuamente en la mdula sea,
gracias a influjos especiales, posiblemente de tipo hormonal, recibidos
en su ambiente, lo que genera diariamente miles de millones de clulas.
Los primeros factores en actuar sobre la clula basal que se multiplica
continuamente son, la hemopoyetina, conocida tambin como interleu-
quina 1(IL-1), y la IL-3.
En la segunda fase del proceso de diferenciacin acta la hormona
timopoyetina procedente del timo la cual en cooperacin con IL-2 e IL-4
genera lneas de linfocitos timo-dependientes. En el desarrollo de las l-
neas celulares de tipo mieloide actan varios factores entre ellos se en-
cuentran el factor estimulador de colonias (CSF, colony stimulating factor),
el factor M de diferenciacin (M-CSF), que forma colonias de monocitos
y finalmente el factor G (G-CSF), que da lugar a la formacin de granu-
locitos. En la diferenciacin de eosinfilos, participa de forma especial la
IL-5, mientras que en la diferenciacin de mastocitos y basofilos la seal
utilizada es la IL-4. Hasta el momento se sabe que la ausencia de otra
seal y la prevalencia de G-CSF conlleva la formacin de neutrofilos a
partir del mieloblasto.
Los neutrlos o PM1, junto a los monocitos-macrfagos y clulas den-
drticas, son las principales clulas del sistema inmune innato (Tabla 1).
Los neutrfilos se encuentran almacenados en la mdula sea. Mediante
un estmulo (citoquinas circulantes), se reclutan y se liberan en la cir-
culacin. A partir de aqu se dirigen al tejido lesionado, donde sufren
una serie de procesos que conducen a la fagocitosis del patgeno y a su
destruccin. Estos procesos en orden cronolgico son: reclutamiento,
adherencia a las clulas endoteliales (selectinas e integrinas), movilidad
hacia el foco infeccioso o quimiotaxis (quimioquinas), reconocimiento y
unin, fagocitosis y destruccin.
32 |
Principales clulas Origen y Receptores Funcin

del sistema localizacin de
inmune innato
1eXWrlos P01 Mdula sea, Complemento, Rpidamente
sangre, tejidos anticuerpos reclutados hacia el
foco inflamatorio.
Fagocitosis,
inflamacin
0onociWos \ Mdula sea, Complemento, Foco inflamatorio.
macrfagos sangre, tejidos anticuerpos, Fagocitosis,
PAMP presentan Ag (APC)
Clulas dendrticas Mdula sea, Complemento, Fagocitosis
tejidos y mucosas, anticuerpos, (inmaduras)
vasos sanguneos y PAMP presentan Ag (APC)
ganglios linfticos (maduras)
Tabla 1. Clulas principales del sistema inmune innato. PMN, polimorfonucleares; APC, clulas
SUHVHQWDGRUDVGHDQWtJHQRV$JDQWtJHQR3$03SDWURQHVPROHFXODUHVDVRFLDGRVDSDWyJHQRV
Citoquinas
Las citoquinas son molculas producidas por clulas del sistema inmune
encargadas de la comunicacin intercelular, y en consecuencia afectan las
funciones de muchas clulas distintas. Se sintetizan en respuesta a un est-
mulo, por lo que tienen una vida media corta. Son polipptidos solubles de
peso molecular bajo, entre 8 a 15 kDa, y ejercen su accin en dosis muy
pequeas unindose a receptores especficos en la superficie de las clu-
las diana. Las citoquinas pueden actuar en forma local (efecto autocrino
y paracrino) o en forma sistmica (efecto endocrino). Las citoquinas ms
comunes son las interleuquinas (IL), los interferones (IFN), el factor de ne-
crosis tumoral (TNF) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y
macrfagos GM-CSF. Ciertas citoquinas pueden llegar a ser txicas cuando
se encuentran en concentraciones elevadas. Las quimioquinas, a su vez, son
protenas pertenecientes a una familia de citoquinas. Se llaman as debido a
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la capacidad que tienen para inducir la quimiotaxis en las inmediaciones de

las clulas sensibles, son, por tanto, citoquinas quimiotcticas, que presen-
tan caractersticas estructurales comunes, tales como su pequeo tamao o
la presencia de cuatro residuos de cistena en regiones protegidas.
Las citoquinas dirigen la respuesta inmune innata y la respuesta inmune
adaptativa e intervienen en la inflamacin y en la hematopoyesis. Para ello
activan a neutrfilos, macrfagos, eosinfilos, clulas NK e inducen la produc-
cin de especies reactivas de oxgeno y nitrgeno y participan en la hematopo-
yesis. Intervienen tambin, en procesos tan importantes como la inflamacin,
la regulacin de la expresin de los MHC I y II (Major Histocompatibility Com-
plex), las respuestas inmunosupresoras, la regulacin del cambio de isotipo de
inmunoglobulinas, la quimiotaxis y la funcin efectora. Desde un punto de
vista funcional existen cinco familias de citoquinas: inflamatorias, hematopo-
yticas, producidas por los linfocitos Th1, producidas por los linfocitos Th2 y
quimioquinas.Tambin se pueden agrupar por familias segn su estructura tri-
dimensional: tipo hematopoyetina, interferones, inmunoglobulinas, tipo TNF.
Las citoquinas se caracterizan por su pleiotropa y su redundancia funcional.
Suelen actuar unindose a receptores especficos, localmente o en clulas ale-
jadas del sitio de produccin. Algunas citoquinas importantes funcionalmente
son las interleuquinas (IL), los interferones (INF) o los factores de necrosis
tumoral (TNF). La deficiencia de los distintos tipos de citoquinas o de sus
receptores produce distintas patologas. Su uso en tratamiento va en aumento.
Actualmente existen terapias basadas en el uso de GM-CSF, INF e INF.
Las disfunciones del sistema inmune se pueden entender en una triple
vertiente:
Hipersensibilidad: respuesta inmunitaria exagerada (alergia, asma,
anafilaxia),
Inmunodeficiencia: respuesta inmunitaria ineficaz (por ejemplo el
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA) y
Enfermedad autoinmune: reaccin inadecuada frente a autoantgenos.
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Sistema del complemento

El sistema del complemento es un mecanismo de defensa cuya misin
principal es eliminar patgenos de la circulacin. Existen tres vas de acti-
vacin: clsica, alternativa y de las lectinas. La importancia de este sistema
se manifiesta porque la ausencia o anomalas en algn componente pueden
causar enfermedades graves e incluso letales (Figura 4).
Consiste en una serie de protenas que funcionan complementando la
misin de los anticuerpos en la destruccin de las bacterias. Tambin ayuda
en la eliminacin de los complejos antgeno/anticuerpo. Las protenas del
complemento son las responsables de la dilatacin y derrame de los vasos san-
guneos, lo que causa hinchazn durante la respuesta inmune. Las protenas
del complemento circulan en la sangre en forma inactiva. La denominada
cascada del complemento comienza cuando la primera molcula, C1, se
encuentra a un anticuerpo unido a un antgeno en un complejo antgeno/
anticuerpo. Cada una de las protenas del complemento realiza una funcin
especial y acta sobre la molcula siguiente en la lnea. El producto final
es un cilindro que taladra la membrana celular permitiendo a los fluidos y
molculas fluir dentro y fuera destruyendo as la clula objetivo.
El sistema del complemento forma parte de esta inmunidad innata y es
uno de los sistemas de defensa ms antiguos, habindose detectado su presen-
cia en vertebrados como la lamprea y en algunos invertebrados. En mamfe-
ros este sistema funciona como uno de los principales mecanismos de defensa
y su principal misin es la eliminacin de patgenos. Es tambin un arma de
doble filo, pues su ausencia puede ocasionar una susceptibilidad importante
a infecciones, pero su activacin en exceso tambin puede resultar lesiva.
Pertenece a los sistemas de activacin de los que disponen los vertebrados
en la circulacin sangunea. Cada uno de ellos consta de una serie de prote-
nas coordinadas en sus funciones como los miembros de un equipo de una
carrera de relevos. Estos sistemas se activan gradualmente, en cascada, y sus
diversos integrantes interaccionan entre s. En condiciones normales, las pro-
tenas estn en forma inactiva, pero una seal especfica, hace que se active la
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primera de ellas, quien a su vez activa a la segunda, y as sucesivamente. Los

ltimos miembros del equipo son los que realizan las funciones efectoras,
como formar un cogulo, deshacerlo cuando ya no es necesario, ampliar
la luz de los vasos e incrementar la permeabilidad capilar, y en el caso del
complemento que nos ocupa, eliminar patgenos y clulas infectadas.
Se han descrito tres vas de activacin del sistema del complemento: la va
clsica, la alternativa, y la de las lectinas (Figura 4), que se diferencian tanto
en el mecanismo desencadenante de la activacin como en sus componentes
iniciales. En general, los integrantes de este sistema se nombran con una C
seguida de un nmero que indica el orden de participacin en la cascada (del
1 al 9). Las tres vas tienen un acontecimiento comn que consiste en la for-
macin de la C3 convertasa, enzima capaz de convertir C3 en C3b y C3a.
La va clsica se activa fundamentalmente por complejos antgeno-anti-
cuerpo. Es un proceso espontneo, que ocurre continuamente en la circula-
cin y est controlado por el principal regulador de esta va, el inhibidor de
C1, una protena altamente glicosilada que acta como un inhibidor de dis-
tintas proteasas que pertenecen a los diferentes sistemas de activacin. La
va de las lectinas se activa por la presencia de ciertos azcares (mananos)
que aparecen en la superficie de las bacterias. La va alternativa no necesita
anticuerpos para activarse, por lo que es un mecanismo innato de defensa
muy importante en los estadios iniciales de una infeccin.
Cuando la activacin llega hasta el final tiene lugar la lisis celular (des-
truccin de la clula), proceso en el que intervienen los componentes de
C5 hasta C9. Esta fase final de la cascada tiene como resultado la formacin
de grandes poros en la membrana, alterndose el equilibrio osmtico y
destruyendo el agente patgeno o la clula afectada.
Toda la activacin del sistema del complemento est regulada de forma
muy precisa. Adems del inhibidor de C1 intervienen tambin otros regula-
dores, como diversos factores (H, I, MCP). La importancia de esta regu-
lacin se ha puesto de manifiesto porque mutaciones en los genes de estas
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protenas causan graves enfermedades como angioedema hereditario, lupus

eritematoso o glomerulonefritis. La va alternativa ha adquirido un remar-
cado protagonismo en los diez ltimos aos, por el hecho de que enferme-
dades como el sndrome hemoltico urmico, o algunas glomerulonefritis,
estn asociadas a alteraciones en componentes de esta va. Finalmente, la
ausencia total de alguno de los componentes C5 a C9 puede causar menin-
gitis fulminantes que pueden llegar a ser mortales.
Va clsica Va de unin a lectinas Va alternativa
Inhibidor de C1
C1q, C1r, C1s MBL, MASP-1, MASP-2,

C4, C2 C4, C2 C3, B, D
C3 convertasa
Factor H, Factor I, MCP
C3b
Complejo de ataque a la
membrana (C5 a C9)
Destruccin de ciertos
Inhibidor de C1 patgenos y clulas
Figura 4.9tDVGHDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDGHOFRPSOHPHQWR/ySH]7UDVFDVD
El sistema del complemento tiene unas 30 protenas que funcionan de

manera ordenada e integrada para ayudar en la defensa contra infecciones y
producen inflamacin. Algunas de las protenas del complemento las pro-
duce el hgado, y otras las producen ciertos fagocitos, los macrfagos.
Para realizar sus funciones de proteccin, los componentes del comple-
mento deben convertirse de formas inactivas a formas activas. En algunos
casos, los microorganismos primero tienen que combinarse con anticuer-
pos para poder activar el complemento. En otros casos los microorganis-
mos pueden activar el complemento sin la ayuda de los anticuerpos.
| 37
Ya activado, el complemento puede realizar funciones de defensa

contra infecciones. Como mencionamos anteriormente, una de las pro-
tenas del complemento cubre a los microorganismos para que puedan ser
ingeridos con mayor facilidad por los fagocitos. Otros componentes del
complemento envan seales qumicas para atraer fagocitos a los lugares de
infeccin. Cuando todo el sistema se encuentra en la superficie de algunos
micro-organismos, puede romper la membrana de la clula, y destruirla.
Anticuerpos e inmunoglobulinas (Figuras 5 y 6)

Los anticuerpos son protenas altamente especializadas. Para cada ant-
geno existen anticuerpos moleculares con diseos especficos. La variedad
de anticuerpos moleculares es tan extensa que las clulas B tienen la habili-
dad de producirlos virtualmente frente a todos los microorganismos que se
encuentran en el medio ambiente.
Figura 5.8QLGDGEiVLFDGHODLQPXQRJOREXOLQD5HJLyQ)DEUHJLyQGHXQLyQDODQWtJHQR

5HJLyQ )F UHJLyQ IUDJPHQWR FULVWDOL]DEOH &DGHQD SHVDGD FRQ XQ GRPLQLR YDULDEOH
9HVHJXLGRSRUXQGRPLQLRFRQVWDQWH&HXQDUHJLyQELVDJUD\GRVPiVFRQVWDQWHVORV
GRPLQLRV&H2 y CH&DGHQDOLJHUDFRQXQGRPLQLRYDULDEOH9L\XQRFRQVWDQWH&L
/XJDUGHXQLyQDODQWtJHQRSDUDWRSR5HJLRQHVELVDJUDZLNLSHGLDRUJZLNLDQWLFXHUSR
38 |
Cuando los anticuerpos reconocen a los microorganismos extraos, se

unen fsicamente e inician una compleja cadena de reacciones involucrando
a otros componentes del sistema inmune que destruyen al microorganismo.
Las protenas integrantes de los anticuerpos se denominan inmunoglo-
bulinas o gammaglobulinas. As como los anticuerpos pueden cambiar de
molcula a molcula con respecto al microorganismo al que se unen, tambin
pueden variar con respecto a sus funciones especializadas en el organismo.
Este tipo de variacin en funcin especializada se determina por la estructura
qumica del antgeno, que a su vez determina el tipo de anticuerpo.
Hay 5 grandes clases de anticuerpos o gammaglobulinas: Inmunoglo-
bulinas G (IgG), Inmunoglobulinas A (IgA), Inmunoglobulinas M (IgM),
Inmunoglobulinas E (IgE) e Inmunoglobulinas D (IgD).
Por ejemplo, los anticuerpos en la fraccin IgG se forman en grandes
cantidades y pueden viajar desde fluido sanguneo a los tejidos. Estas inmu-
noglobulinas son las nicas que cruzan la placenta y pasa la inmunidad de
la madre al recin nacido. Los anticuerpos en la fraccin IgA se producen
cerca de las membranas mucosas y llegan hasta secreciones como las lgri-
mas, bilis, saliva, mucosa, donde protegen contra infecciones en el tracto
respiratorio y los intestinos.
Antgenos
Antgeno
lugar de unin
a antgeno
Anticuerpo
Figura 6.$QWLFXHUSR\DQWtJHQRVZLNLSHGLDRUJZLNLDQWLFXHUSR
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Los anticuerpos de la clase IgM son los primeros anticuerpos que se

forman en respuesta a las infecciones y por lo tanto son importantes para
proteger durante los primeros das de una infeccin. Los anticuerpos en la
clase IgE se encargan de reacciones alrgicas. La funcin especializada de las
IgD todava no se conoce por completo.
Los anticuerpos protegen contra las infecciones de distintas maneras.
Algunos microorganismos tienen que unirse a clulas del organismo para
causar una infeccin, pero los anticuerpos en la superficie celular pueden
interferir con la capacidad del microorganismo de adherirse a la clula. Ade-
ms, los anticuerpos que se insertan en la superficie del microorganismo
pueden activar un grupo de protenas, las del sistema del complemento,
que destruyen directamente a bacterias y virus.
Las bacterias recubiertas de anticuerpos son mucho ms fciles de fago-
citar y destruir por los fagocitos. La accin de los anticuerpos previene que
los microorganismos invadan tejidos del organismo donde pueden causar
infecciones serias
En los ltimos aos y gracias a la disponibilidad de los anticuerpos mono-
clonales (AcMo) se han podido identificar mltiples molculas presentes
en la membrana plasmtica de los linfocitos. Muchas de las molculas
identificadas con estos AcMo han sido caracterizadas y se denominan
genricamente antgenos de diferenciacin. El inters de estos antgenos
radica en que su identificacin permite profundizar en los mecanismos
precisos por los que las clulas del sistema inmune se relacionan entre
s y con el entorno, llevando a trmino final la respuesta inmune. As
mismo su conocimiento detallado abre el horizonte de la intervencin
teraputica sobre mecanismos muy concretos del sistema inmune que en
un futuro, no lejano, permitir modular al alza o la baja, la actividad del
propio sistema.
40 |
ABREVIATURAS
AcMo, anticuerpo monoclonal.
Ag, antgeno.
APC, clula presentadora de antgenos.
CRP, protena C reactiva.
CSF, factor estimulador de colonias.
CTL, linfocito T citotxico o Tc.
Fab, regin de unin al antgeno.
Fc, fragmento cristalizable.
G-CSF, factor estimulador de colonias de granulocitos.
GM-CSF, factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos.
GALT, tejido linftico asociado a mucosa gastroduodenal.
HLA, antgeno leucocitario humano.
IFN, interfern.
Ig, inmunoglobulinas.
IL, interleuquina.
MALT, tejido linftico asociado a mucosas.
MHC, complejo principal de histocompatibilidad.
PAMP, modelo molecular asociado a patgenos.
PMM, polimorfonucleares (neutrfilos).
PRR, patrones receptores de reconocimiento.
Tc, linfocito T citotxico.
Th, linfocito T colaborador.
TCR, receptor de linfocitos T.
TNF, factor de necrosis tumoral.
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wikipedia.org/wiki/anticuerpo.
42 |
CAPTULO 2 Receptores tipo Toll
y clulas dendrticas
INTRODUCCIN
Dos descubrimientos en el campo del sistema inmune, los receptores

tipo Toll y las clulas dendrticas, han merecido el Premio Nobel de Medi-
cina 2011. Tres cientficos han sido galardonados por desentraar secretos
del funcionamiento del sistema inmune. Sus importantes hallazgos estn
siendo la base del desarrollo de vacunas contra enfermedades infecciosas
y abriendo nuevas vas en la lucha contra el cncer. El trabajo del francs
Jules Hoffman, el estadounidense Bruce Beutler y el Canadiense Ralf Stein-
man, est siendo muy til en la inmunoterapia contra el cncer, que ensea
al propio sistema inmune a combatir las clulas tumorales. Conocer mejor
la complejidad del sistema inmune supone aportar nuevas ideas para el tra-
tamiento de enfermedades inflamatorias, tales como el reuma o la artritis,
donde el sistema inmune acaba atacando al propio cuerpo.
Jules A. Hoffmann Bruce A. Beutler Ralf M. Steinman
El 3 octubre de 2011, la Academia Sueca, concedi el Premio Nobel de

Fisiologa y Medicina a tres investigadores que han dedicado sus estudios al
sistema inmune. As, Bruce A Beutler, Jules A. Hoffman y Ralf M. Steinman
| 43
han sido galardonados por sus investigaciones sobre: Cmo se activa el sis-
tema inmunitario innato y el papel de las clulas dendrticas en el sistema
inmunitario adaptativo.
Jules A. Hoffmann, de nacionalidad francesa (1941 Luxemburgo), es
investigador del Centro Nacional de Investigacin Cientfica (CNRS). Des-
cubri en 1996, en la mosca Drosophila, un gen Toll implicado en la activa-
cin del sistema inmune, ya que moscas con mutaciones en este gen eran
incapaces de iniciar una defensa contra bacterias y hongos.
Bruce A. Beutler (1957 Chicago, EE UU), trabaja en el Scripps Research
Institute en California. En 1998 descubri que un receptor del gen Toll
(Toll-like receptor o TLR), era el responsable de reconocer a ciertos productos
bacterianos (lipopolisacridos). Este mecanismo se comprob en clulas de
mamferos, y en la actualidad se han identificado una docena de TLR tanto
en humanos como en ratones.
Ralf M. Steinman (1943 Montreal, Canad - 2011 Nueva York). Era
profesor en la Universidad Rockefeller de Nueva York. En 1973 descubri
un nuevo tipo de clula del sistema inmune que bautiz como clula dendr-
tica, que activa la respuesta de los linfocitos T, clulas del sistema inmune
adaptativo, responsables de la memoria inmunolgica. Sus primeros estu-
dios fueron vistos con escepticismo, pero su trabajo posterior demostr
fuera de toda duda el papel tan importante de las clulas dendrticas. El tra-
bajo de los tres premiados ha sido fundamental en el estudio de la vacunas
y de las enfermedades relacionadas con el sistema inmune.
Entre los quince premios Nobel otorgados a cientficos por descubri-
mientos en inmunologa, el de 2011 puede ser comparado con el que se
concedi en 1908 a dos gigantes de la ciencia moderna Paul Ehrlich e Ilia
Metchnicoff, quienes estudiaron dos aspectos diferentes de cmo el orga-
nismo se protege de los invasores externos. Las investigaciones del primero,
que se concentraron en la respuesta inmune adaptativa, fueron las bases de la
vacunacin, la nica intervencin mdica que ha erradicado enfermedades
44 |
tales como la viruela. Las investigaciones del segundo se centraron en la

capacidad universal de la vida multicelular, de protegerse con medios muy
efectivos, la fagocitosis (respuesta inmune innata), para eliminar los invaso-
res utilizando la inflamacin.
3DXO(KUOLFK ,OLD0HWFKQLNRII
Paul Ehrlich e Ilya Mechnikov compartieron el premio Nobel de Fisio-

loga y Medicina en 1908 por sus descubrimientos decisivos en el estableci-
miento de las bases de la inmunidad.
El descubrimiento clave de Steinman, la clula dendrtica, en los aos se-
tenta, hizo despertar en los inmunlogos el inters por la inmunidad innata,
pues poco se haba investigado en este sistema desde los descubrimientos de
Metchnicoff. La teora de la seleccin clonal emitida por David Talmage y
Macfarlane Burnet en 1957 hizo que la mayora de los investigadores se dedi-
caran al estudio del sistema adaptativo y la mayora de otros premios Nobel
en inmunologa se concedieron por estudios sobre la inmunidad adaptativa,
dejando sin aclarar los mecanismos iniciales de la respuesta inmune. As, que-
daba por resolver la siguiente pregunta por qu la simple introduccin de
una protena antignica conduca a una respuesta muy dbil, a menos que
un adyuvante fuera coadministrado para elevar la respuesta? La idea de la
necesidad de adyuvantes para conseguir una respuesta inmune robusta fue
muy apreciada, porque el sistema inmune necesitaba, para iniciar la respues-
ta inmune, adems de la interaccin antgeno/receptor, un reconocimiento
paralelo de las estructuras expresadas por los patgenos, por unos receptores
expresados en las clulas.Y es aqu donde aparecen los receptores tipo Toll.
| 45
Fue Charles Janeway quien vislumbr en 1989 la existencia de un sensor

microbiano que desencadenara la respuesta innata inmediata, que ms
tarde tena que ser interpretada por las clulas clave del sistema inmune
adaptativo, los linfocitos T, para montar otra respuesta al reconocer la
sustancia antignica. Esta propuesta del reconocimiento de las estructuras
del patgeno, y de las interacciones patgeno-hospedador, tuvo entonces
una enorme repercusin. El paso clave, encontrar entidades moleculares
que representaran los patrones de receptores de reconocimiento (PPR)
y los modelos moleculares asociados al patgeno (PAMP), fue un desafo
entonces para la comunidad inmunolgica y condujo a una revolucin para
tratar de esclarecer estas interacciones que tenan que ser interpretadas
por el sistema adaptativo, y es aqu donde una clula, la clula dendrtica,
descubierta en 1973 por Steinman, juega su verdadero papel al establecer
un puente entre ambos sistemas, el innato y el adaptativo. La funcin
de la inmunidad innata es, por tanto, el reconocimiento de constituyentes
microbianos, y es este reconocimiento lo que desencadena la respuesta
celular y humoral caracterizada por la activacin de neutrfilos, monocitos
y macrfagos y la sntesis de citoquinas proinflamatorias y protenas del
complemento, que tienen como finalidad el control de la infeccin.
RECEPTORES TIPO TOLL
Ante la propuesta de Janeway, anteriormente mencionada, sobre la exis-

tencia de un sensor de reconocimiento del patgeno, fueron muchos los in-
munlogos que cogiendo la antorcha se pusieron a investigar. As, en 1996
Hoffman y colaboradores en el Instituto de Biologa Celular y Molecular de
Estrasburgo, descubrieron un papel para el gen Toll en el sistema inmune
innato de la mosca Drosophila, puesto que si este gen sufra una mutacin,
las moscas se desarrollaban de manera anormal y eran ms susceptibles a la
infeccin por hongos. La activacin del gen Toll origin la produccin del
pptido antifngico drosomicina. Por otro lado se demostr, que la protena
Toll de la Drosophila, activaba un factor de transcripcin denominado dorsal
46 |
que es homlogo del factor de transcripcin NF-B. Tambin se encontr

que el dominio citoslico sealizador de la protena Toll de la Drosophila
comparte homologa con el receptor de la interleuquina 1 (IL-1R).
El primer homlogo de la protena Toll en mamferos fue descubierto
un ao despus, en el laboratorio de Janeway. En 1998 Beutler y colabora-
dores identificaron el receptor tipo Toll 4 (TLR4), que induca la expresin
de la va sealizadora NF-B y la de genes inflamatorios tipo IL-1R. Se
observ que los ratones resistentes a los efectos del lipopolisacrido (LPS),
tenan una mutacin en su gen TLR4. A partir de aqu se han identificado
13 TLR en ratn y 10 en humanos, siendo cada uno responsable del reco-
nocimiento especfico de los diferentes PAMP.
Los TLR son receptores de membrana que detectan y reconocen com-
ponentes de bacterias y virus, segn se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1. 5HODFLyQ HQWUH ORV PRGHORV PROHFXODUHV DVRFLDGRV D SDWyJHQRV 3$03 ORV PR-
GHORVGHUHFHSWRUHVGHUHFRQRFLPLHQWR355\ORVSDWyJHQRV7/5UHFHSWRUWLSR7ROO/7$
cido lipoteicoico; LPS, lipopolisacrido, dsRNA y ssRNA, RNA de cadena doble o sencilla;
PepG, peptidoglicano, CpG DNA, DNA citosina poliguanina.
| 47
Los receptores tipo Toll (TLR) son una familia de protenas transmem-
brana caracterizadas por un dominio extracelular con repeticiones ricas en
leucina (LRR, leucine rich repeat) y un dominio intracelular que contiene una
regin conservada denominada dominio TIR (Toll/IL-1 receptor), homloga
al receptor de la IL-1 de los mamferos, cuya funcin es el reconocimiento
de los PAMP. La estructura del dominio extracelular del TLR3 ha sido
recientemente revelado con forma de herradura. En la figura 1 se muestra
un homodmero TLR que se mantiene unido a un cido nucleico.
Figura 1.+RPRGtPHURGHXQUHFHSWRUWLSR7ROOPRVWUDQGRVXXQLyQDXQDGREOHFDGHQDGH
DNA. LRR, repeticiones ricas en leucina; TIR, dominio homlogo al receptor de la leucina.
Los receptores tipo Toll (TLR) se dividen en dos grupos, segn su loca-
lizacin en la clula: los que aparecen en la superficie celular o los que se
encuentran en vesculas del retculo endoplsmico y en el aparato de Golgi.
En la Figura 2 se muestra que el TLR4 aparece anclado en la membrana
celular y homodimeriza al ponerse en contacto con el estmulo extrace-
lular el LPS, mientras que el TLR9 se localiza en vesculas endosmicas y
se estimula (homodimeriza) al ponerse en contacto con cidos nucleicos
forneos. La sealizacin desencadenada por el TLR4 finaliza en endocito-
sis, ubiquitinacin y degradacin. La sealizacin que desencadena el TLR9
finaliza en ubiquitinacin y degradacin lisosmica
Las vas sealizadoras iniciadas por los TLR muestran una notable simi-
litud con componentes de un activador clave de las respuestas inmune/
48 |
inflamatorias de vertebrados, la va sealizadora interleuquina 1/NFB. La

porcin citoslica de los TLR exhibe homologa a la regin comparable del
receptor de la IL1 (IL1R).
Figura 2. Los TLR se dividen en dos grupos: los que se localizan en la membrana plasmtica y los
TXHVHORFDOL]DQHQYHVtFXODVGHOUHWtFXORHQGRSOiVPLFR\HQHODSDUDWRGH*ROJL(O7/5VHHQ-
FXHQWUDHQODPHPEUDQDFHOXODU\UHDFFLRQDIUHQWHDOHVWtPXORH[WUDFHOXODUOLSRSROLVDFiULGR/36
(O7/5VHHQFXHQWUDHQYHVtFXODVHQGRVyPLFDV\VHHVWLPXODSRUiFLGRVQXFOHLFRVIRUiQHRV/D
VHxDOL]DFLyQGHSHQGLHQWHGHO7/5QDOL]DHQHQGRFLWRVLVXELTXLWLQDFLyQ\GHJUDGDFLyQOLVRVy-
PLFDPHFDQLVPRTXHHVFRPSDUWLGRSRUWRGRVORV7/5*D\HWDOFRQPRGLFDFLRQHV
Los TLR cuando se activan reclutan molculas adaptadoras presentes en

el citoplasma de las clulas, que son necesarias para propagar la seal. Estas
protenas adaptadoras implicadas en la sealizacin son cuatro: MyD88,
TIRAP, TRIF y TRAM. Los TLR suelen funcionar como dmeros, la mayo-
ra como homodmeros, TLR2 forma heterodmeros con TLR1 o TLR6,
teniendo cada dmero diferente especificidad de ligando. El receptor tipo
Toll 4 (TLR4) es nico entre los TLR por su capacidad de activar dos vas
sealizadoras diferentes. Una, al activarse por los adaptadores MyD88 y
TIRAP, conduce a la induccin de citoquinas proinflamatorias y la segunda
se activa por adaptadores TRIF y TRAM y conduce a la induccin de inter-
ferones tipo I. Hasta hace poco se crea que estas dos vas sealizadoras se
activaban simultneamente en la membrana plasmtica (Figura 3).
| 49
Figura 3.9tDVVHxDOL]DGRUDVGHORVUHFHSWRUHVWLSR7ROO/DVHxDOL]DFLyQSRUORV7/5SXHGH
UHDOL]DUVHDWUDYpVGHGRVYtDVGLIHUHQWHVODGHSHQGLHQWHGH0\'\ODGHSHQGLHQWHGH75,)
/DGHSHQGLHQWHGH0\'RFXUUHFRQODGLPHUL]DFLyQGHOUHFHSWRU7/5\VHXWLOL]DSRUFDGD
XQRGHORV7/5H[FHSWRHO7/56XHIHFWRSULPDULRHVODDFWLYDFLyQGHOIDFWRUGHWUDQVFULSFLyQ
nuclear %1)%(OUHFRQRFLPLHQWRGHO7/5SRUHO/36UHTXLHUHODXQLyQFRQODVSURWHtQDV
0'&'\/%3SURWHtQDGHXQLyQDO/36/%3IDFLOLWDODSUHVHQWDFLyQGHO/36DO0'\
FDXVDXQFDPELRFRQIRUPDFLRQDOHQHOUHFHSWRUTXHOHKDFHXQLUVHDODSURWHtQDDGDSWDGRUD
0\'XQPLHPEURGHODIDPLOLD7,50\'UHFOXWDD,5$.,5$.H,5$./DVTXLQDVDV
,5$.IRVIRULODQ\DFWLYDQODSURWHtQD75$)ODFXDODVXYH]SROLXELTXLWLQDDODSURWHtQD7$.
\ WDPELpQ D Vt PLVPD SDUD IDFLOLWDU OD XQLyQ FRQ ,.. 8QD YH] HVWDEOHFLGD OD XQLyQ 7$.
IRVIRULODD,.., que, a su vez, fosforila a IB causando su degradacin y dejando libre al NFB,
HOFXDOSXHGHDVtWUDVORFDUVHDOQ~FOHR\DFWLYDUODWUDQVFULSFLyQGHFLWRTXLQDVSURLQDPDWRULDV
/DYtDGHSHQGLHQWHGH75,)\75$0XWLOL]DGDSRU7/5\7/5VHGHVHQFDGHQDSRUHOGV51$
y el LPS, respectivamente. El receptor una vez activo recluta al adaptador TRIF, el cual activa
ODVTXLQDVDV7%.\5,3ODVFXDOHVFUHDQXQDUDPDHQODYtDVHxDOL]DGRUD(OFRPSOHMR75,)
7%.IRVIRULODD,5)\SHUPLWHVXWUDVORFDFLyQDOQ~FOHR\ODSURGXFFLyQGHLQWHUIHURQHVWLSR,
0LHQWUDVWDQWRODDFWLYDFLyQGH5,3FDXVDODSROLXELTXLWLQDFLyQ\DFWLYDFLyQGH7$.\ODGHO
factor de transcripcin NF%GHODPLVPDPDQHUDTXHRFXUUHHQODYtDGHSHQGLHQWHGHO0\'
La sealizacin originada por los TLR conduce en sus ltimas causas a la

induccin o supresin de genes que orquestan la respuesta inflamatoria, que a
travs de cascadas sealizadoras, inducen la expresin de genes, que generan
molculas coestimuladoras y citoquinas proinflamatorias, e instruyen el de-
sarrollo de la inmunidad adaptativa antgeno-especfica en los linfocitos Th1
(Figura 4). Por tanto, son miles de genes los que se activan en el proceso de
sealizacin inducido por los TLR. Los TLR constituyen una de las vas pleio-
trpicas ms estrictamente reguladas de la modulacin gentica.
50 |
Figura 4./DVFpOXODVGHOVLVWHPDLQPXQHLQQDWRWDOHVFRPRODVFpOXODVGHQGUtWLFDVLQPDGXUDV
y los macrfagos, fagocitan los patgenos, los digieren y los pptidos derivados de la diges-
WLyQGHOSDWyJHQRORVSUHVHQWDQFRPRDQWtJHQRVDORVOLQIRFLWRV7YtUJHQHV3RURWURODGRORV
7/5UHFRQRFHQDORVFRPSRQHQWHVGHULYDGRVGHOSDWyJHQR3$03\DWUDYpVGHFDVFDGDV
VHxDOL]DGRUDV LQGXFHQ OD H[SUHVLyQ GH JHQHV TXH JHQHUDQ PROpFXODV FRHVWLPXODGRUDV \
FLWRTXLQDVSURLQDPDWRULDVHLQVWUX\HQHOGHVDUUROORGHODLQPXQLGDGDGDSWDWLYDDQWtJHQR
HVSHFtFDHQODVFpOXODV7K
CLULAS DENDRTICAS
Las clulas dendrticas son unas clulas del sistema inmune, cuya versatilidad
y ciclo vital les permite controlar la respuesta inmune y las convierte en ex-
celentes dianas celulares para la re-educacin de dicho sistema en situaciones
patolgicas, tales como la infeccin por HIV y el cncer. En 1974, Steinman
descubri un tipo celular diferente, cuya morfologa le llev a denominarlas
clulas dendrticas por sus numerosas prolongaciones citoplasmticas. Dichas
clulas, inicialmente localizadas en tejidos expuestos al medio externo (piel y
mucosas), eran capaces de promover la respuesta inmune frente a sustancias
extraas. Estos hallazgos unidos a la identificacin de los receptores tipo Toll,
que detectaban estructuras tpicas de microorganismos patognicos (PAMP),
| 51
a la que contribuyeron Beutler y Hoffmann, produjeron una autntica revo-

lucin y profusin de estudios, que han permitido establecer que las clulas
dendrticas son las responsables de determinar si un organismo genera o no
genera respuestas inmunes frente a un microorganismo, as como el tipo de
inmunidad a desencadenar. Una consecuencia inmediata del relevante papel
fisiolgico de las clulas dendrticas ha sido considerarlas como diana celular
para el desarrollo de estrategias de manipulacin de la respuesta inmunitaria.
Las clulas dendrticas pueden considerarse como un tipo de macrfagos
muy especializados. Al igual que los macrfagos estas clulas estn dotadas de
un arsenal de receptores (PPR) para el reconocimiento de los productos de
patgenos (PAMP) de procedencia exgena (virus, bacterias, hongos, etc), as
como de alteraciones endgenas. Pero mientras los macrfagos actan de ma-
nera inmediata frente a las alteraciones de la homeostasis tisular, eliminando
el patgeno directamente, las clulas dendrticas actan de forma ms reexiva
y generan una respuesta inmune selectiva y con memoria (respuesta inmune
adaptativa). As, una vez detectada la situacin de peligro exgeno o end-
geno, las clulas dendrticas abandonan el tejido afectado y migran hacia el
ndulo linftico ms prximo, donde transfieren a los linfocitos T la informa-
cin antignica recibida del patgeno y la del tejido afectado, en un proceso
denominado de presentacin de antgenos. Ello da lugar a una respuesta inmune
localizada y especfica, por cuanto se ajusta a las particularidades del patgeno.
Las clulas dendrticas representan una familia heterognea de clulas
con gran movilidad, verstiles y de forma irregular. Poseen gran plasticidad
tanto desde el punto de vista ontognico como funcional, como lo demues-
tran las diferencias observadas en su origen, en sus caractersticas fenotpicas,
localizacin topogrfica y en la regulacin de la respuesta inmune. Estas
clulas pueden originarse a partir de diferentes precursores y pueden obte-
nerse diferentes tipos funcionales de un mismo precursor, lo que determina
que las diferentes subpoblaciones se encuentren en la sangre, rganos linfoi-
des secundarios y en los sitios que son puerta de entrada de patgenos (piel
y mucosas). Inicialmente se demostr que la clula dendrtica era una clula
52 |
presentadora de antgenos con habilidad para activar a los linfocitos T vrge-

nes. Sin embargo, esta nocin se ampli, puesto que se demostr que las
clulas dendrticas, dependiendo de su origen, pueden activar o hacer toleran-
tes a los linfocitosT. Esta plasticidad funcional ha permitido a los inmunlogos
defender dos puntos de vista aparentemente contradictorios en cuanto al
papel inmunorregulador de estas clulas: unos piensan que cada tipo de
clula dendrtica tiene una misin particular, mientras que otros sugieren
que lo importante es que la presentacin del antgeno dependa de la activa-
cin y maduracin de la clula dendrtica, independientemente de su origen
o subtipo. Cualquiera que sea el caso, es evidente que los nuevos conoci-
mientos sobre el papel de estas clulas en la respuesta inmune innata y
adaptativa han revolucionado la panormica sobre el sistema inmune y su
fisiologa a tal punto, que han puesto en evidencia, las debilidades de teoras
tan aceptadas universalmente como la de la seleccin clonal y han apunta-
lado la aparicin de otras, como la teora del peligro, segn la cual el sistema
inmunitario responde ms bien a seales de alarma o peligro independiente-
mente si el antgeno es propio o extrao.
Fue Paul Langerhans, mdico y cientfico
alemn, quin en 1868 describi por primera
vez las clulas dendrticas, como clulas de la
epidermis con proyecciones citoplasmticas si-
milares a las dendritas de las neuronas. Los traba-
jos de investigacin de Langerhans se centraron
en estudios histolgicos, campo en el que aplic
con xito las nuevas tcnicas de tincin. Cuando
an era estudiante de medicina en el laborato-
rio de Virchow, trabaj sobre la inervacin de la 3DXO/DQJHUKDQV
piel. En su trabajo Ueber die Nerven der Mensclichen Haut, publicado en
1868 en el Vircows Archiv, describi las terminaciones nerviosas situadas
en el estrato de Malpighi de la epidermis, as como el stratum granulosum del
mismo, conocido ms tarde como estrato de Langerhans.
| 53
Tuvo que pasar ms de un siglo para que Steinman & Cohn (1973) des-
cribieran unas clulas similares a las de Langerhans en el bazo de ratones, y
demostraran que dichas clulas eran capaces de iniciar la respuesta inmune.
Ante este descubrimiento fueron muchos los investigadores interesados en
este tema y en los aos posteriores se realizaron numerosos estudios y se
realizaron importantes hallazgos. As en la dcada de los 80 se encontr
que estas clulas estaban ampliamente distribuidas en tejidos linfoides y no
linfoides, y en los aos 90 las clulas dendrticas fueron designadas como
las clulas presentadoras de antgenos (APC) ms potentes en el proceso de
estimulacin de los linfocitos T. Tambin se observ que estas clulas eran
las responsables del interesante proceso de la tolerognesis.Ya en los 2000
las clulas dendrticas se han considerado como importantes herramien-
tas inmunoteraputicas y se ha descubierto en ellas su heterogeneidad y la
existencia de subpoblaciones diferentes.
Las clulas dendrticas son clulas especializadas en la captura y proce-
samiento de antgenos, que presentan las molculas del complejo principal
de histocompatibilidad (MHC), para ser reconocidos por las clulas T. Las
clulas dendrticas migran a las reas de los ganglios linfticos con mayor
densidad de clulas T y all, reaccionan con un receptor especfico del linfo-
cito T (TCR). Existen muchos millones de linfocitos T con receptores anti-
gnicos diferentes. Una vez seleccionado el antgeno por las clulas T, tiene
lugar una expansin clonal a un ritmo de 2-3 ciclos celulares por da. Los
clones de clulas T tambin son susceptibles de ser eliminados o bloqueados
por accin de las clulas dendrticas tolerognicas.
Origen de las clulas dendrticas. Las clulas dendrticas, son difciles de
aislar y la mayora de estudios se han realizado en sistemas in vitro, tanto
en clulas obtenidas de humanos o de ratn. Los resultados as obteni-
dos sugieren que la generacin in vivo de algunas clulas dendrticas no
se relaciona con ninguna de las otras clulas del sistema inmune. As, se
ha demostrado, que las clulas dendrticas se dividen en subpoblaciones
mieloides y linfoides, en base a sus vas de desarrollo. Funcionalmente,
54 |
las clulas dendrticas mieloides son inmunognicas, mientras que las clu-
las dendrticas linfoides son ms bien tolerognicas.
Existen muchas pruebas evidentes de las vas de desarrollo de las clulas
dendrticas mieloides. Los monocitos CD14+ perifricos son precursores
comunes de los macrfagos y las clulas dendrticas. Bajo la influencia del
GM-CSF y la IL-4 en 5 - 7 das de cultivo, los monocitos CD14+ se dife-
rencias en clulas dendrticas inmaduras (Figura 5 a). La posterior adicin
de mediadores proinflamatorios, TNF, IL1, IL-6 y PGE2, y dos das ms
de cultivo, inducen la formacin de clulas dendrticas fenotpica y funcio-
nalmente maduras (Figura 5 b, c y d)
Figura 5. 0RUIRORJtD GH FpOXODV GHQGUtWLFDV GHULYDGDV GH PRQRFLWRV FXOWLYDGDV HQ HO 'H-
SDUWDPHQWRGH,QPXQRORJtDFOtQLFDGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGHOD8QLYHUVLGDGGH/XEOLQ
DFpOXODGHQGUtWLFDLQPDGXUDE\FFpOXODVGHQGUtWLFDVPDGXUDV0D\*UQZDOG*LHPVD
PLFURVFRSLRySWLFR[\GFpOXODGHQGUtWLFDPDGXUDFLWRSODVPDWHxLGRFRQ&6)(SUR-
\HFFLyQHQ'SRUPLFURVFRStDFRQIRFDO
En estas condiciones, la expresin de monocitos CD14 disminuye, y en

las clulas ya maduras se activa la expresin de CD83, CD86 y MHC II.
Otras evidencias del origen mieloide de las clulas dendrticas proceden
| 55
de estudios con precursores CD34+. Estos precursores CD34+ de la m-

dula sea o sangre perifrica pueden diferenciarse a travs de dos vas que
exhiben precursores comunes, con capacidad de generar clulas mieloides
fagocticas (macrfagos) o clulas dendrticas (drmicas, clulas de Langer-
hans). Las clulas dendrticas derivadas de monocitos CD14+ y de proge-
nitores CD34+, expresan los marcadores mieloides CD33 y CD13.
La primera evidencia del origen linfoide de las clulas dendrticas proce-
de de estudios de transferencia celular. Cuando clulas con bajos niveles de
CD4, el precursor ms temprano de las clulas tmicas de ratn, se inyectan
a otro ratn, no dan lugar a linfocitos T, B o NK, sino a clulas dendrticas.
Estas clulas dendrticas derivadas de clulas con niveles bajos de CD4, poseen
varios marcadores linfoides, CD8, CD2, BP-1 y CD25. Las clulas del timo
de ratn con niveles bajos de CD4 se diferencian en clulas dendrticas que
expresan marcadores tpicos de estas clulas maduras MHC II, CD11, CD40,
CD86, DEC-205 etc. Las clulas lin-CD34+CD10+ de la mdula sea huma-
na son capaces de generar clulas T, B, NK y dendrticas. Esto indica que las
clulas dendrticas se desarrollan en las vas linfoides. Las clulas plasmacitoi-
des CD4+CD3-CD11c- de tejidos humanos tales como amgdalas, sangre,
cordn umbilical y timo, se diferencias en el fenotipo de las clulas dendrticas.
Tambin se ha demostrado que las clulas dendrticas plasmacitoides de
la mdula sea, una vez que se infectan con virus pueden diferenciarse en
mieloides, lo que muestra la flexibilidad y plasticidad de las clulas dendr-
ticas. Sin embargo, las vas de desarrollo de las clulas dendrticas no estn
del todo esclarecidas y se necesita determinar si las rutas que conducen
al origen mieloide o linfoide de las clulas dendrticas, son mutuamente
dependientes o independientes.
Heterogeneidad de las clulas dendrticas. Las clulas dendrticas se dividen
en tisulares y circulantes. Entre las primeras se encuentran las clulas de
Langerhans, las tmicas y las foliculares. Entre las circulantes estn las mie-
loides, las plasmacitoides y las derivadas de monocitos. As, se pueden defi-
nir cinco tipos que son los propuestos por el mismo Steinman:
56 |
1. Plasmacitoides (pDC), producen grandes cantidades de IFN tipo I en

respuesta a virus, mediante sensores de cido nucleico y receptores
tipo Toll, TLR7 y TLR9.
2. Clsicas o residentes en tejidos (cDC), se encuentran en los rganos lin-
foides (bazo y ndulos linfticos).
3. Migratorias, se encuentran en rganos no linfoides (piel, pulmn,
intestino). Cambian su medioambiente y migran hacia los ndulos
linfticos, donde actan como centinelas presentando antgenos
derivados de los tejidos, a las clulas T para la induccin de la inmu-
nidad o la tolerancia.
4. Derivadas de monocitos (MoDC), los monocitos pueden convertirse
en clulas dendrticas tipo MoDC, pero este subgrupo est an por
definir en varios tejidos.
5. Langerhans (LC), finalmente, estas clulas dendrticas se encuentran
dentro del epitelio escamoso, como la piel y epitelios anlogos y en
las superficies anal y genital.
Los diferentes subgrupos de clulas dendrticas tienen diferentes pro-
piedades innatas. Esto significa que cada uno de ellos puede expresar recep-
tores de superficie particulares, especialmente lectinas implicadas en la
captacin y presentacin del antgeno, receptores de sealizacin, como
receptores tipo Toll y citoquinas/quimioquinas.
A pesar de que las clulas dendrticas son un grupo heterogneo de
clulas que muestran diferencias en localizacin anatmica, fenotipo y
funcin de la superficie celular, hay que reconocer que poseen varias ca-
ractersticas en comn:
Primera, se originan a partir de clulas madre CD34 de la mdula sea
y llegan, va circulacin sangunea, a los tejidos donde dan lugar a clu-
las dendrticas inmaduras que incluyen las clulas de Langerhans y las
intersticiales.
| 57
Segunda, las clulas dendrticas inmaduras poseen la capacidad de incor-

porar patgenos, va mecanismos mediados o no por receptor y rpidamen-
te los degradan en vesculas endocticas para producir pptidos antignicos
capaces de unirse a molculas de MHC II.
Tercera, en respuesta a seales de peligro (lesin tisular, productos deri-
vados de patgenos o citoquinas inflamatorias), las clulas dendrticas
maduran y migran a los rganos linfoides donde interaccionan con linfoci-
tos T CD4 antgeno-especficos para iniciar la respuesta inmune.
Cuarta, en las clulas inmaduras aparecen distintos receptores de qui-
mioquinas, pero no en las maduras, los cuales regulan su transporte a los
tejidos en respuesta a quimioquinas inflamatorias.
Quinta, en tanto en cuanto las clulas dendrticas maduran, expresan
elevadas cantidades de molculas MHC II, que forman complejo con el
pptido antignico para su reconocimiento por el receptor de los linfoci-
tos T (TCR), expresados en la superficie de las clulas T CD4 y molculas
coestimuladoras que estimulan la proliferacin de las T CD4.
Por ltimo, se ha demostrado la existencia de otros factores en el momento
de la maduracin que dictan si las clulas dendrticas han de producir IL-12
para iniciar la respuesta Th1 o suprimir la produccin de IL-12, para iniciar
la respuesta de las Th2.
Dadas las grandes dificultades para obtener poblaciones puras de clulas
dendrticas, y el escaso nmero de anticuerpos monoclonales especficos
obtenidos a partir de ellas, se puso seriamente en duda su existencia. El
hecho de que, una vez aisladas fueran fcilmente confundidas con macr-
fagos, complicaba su identificacin. Tambin el origen del precursor de las
clulas dendrticas se presentaba incierto. Por todo ello, en la actualidad, se
acepta que las clulas dendrticas derivan de una nica clula progenitora
de la mdula sea, que constituyen una familia de clulas caracterizada por
la expresin de altos niveles de molculas de clase II MHC, y que su funcin
especfica es la de activar a los linfocitos T.
58 |
Maduracin de las clulas dendrticas. Las clulas dendrticas inmaduras

residen en los tejidos perifricos, piel y mucosas, que son sitios en contacto
con el ambiente externo, donde ellas se encuentran en constante vigilancia
para detectar la presencia de microorganismos invasores. Las clulas den-
drticas inmaduras presentan una actividad fagoctica elevada, pero no son
eficientes en el procesamiento y presentacin del antgeno a las clulas T.
En un estado normal, ausencia de inflamacin, estas clulas residen
como APC intersticiales en la mayora de los tejidos perifricos, con excep-
cin de la cornea. Las clulas dendrticas inmaduras internalizan (fagoci-
tan) antgenos exgenos eficientemente y exhiben una baja capacidad de
estmulo para los linfocitos T vrgenes. Durante el proceso inflamatorio,
se desencadena la maduracin de las clulas dendrticas perifricas por la
accin sinrgica de diferentes combinaciones de mediadores endgenos y
exgenos liberados en el microambiente tales como:
citoquinas pro-inflamatorias como GM-CSF, IL-1, TNF, IFN y
PGE2;
componentes bacterianos y vricos, lipopolisacrido (LPS), motivos
no metilados de citosina poli guanina (CpG), RNA de doble cadena; y
la interaccin con molculas de la familia de receptores del TNF
(TNFR), como CD40, receptor activador del factor nuclear-B.
La oligomerizacin de los receptores de la familia de TNF (TNFR,
5 CD40) y la unin de los TLR 2, 4 y 9 con sus ligandos, son dos de los
mecanismos que inducen la translocacin nuclear del NF-B, que se requiere
para la activacin de las clulas dendrticas inmaduras, lo que les permite
dirigir la respuesta inmune, y les confiere la capacidad de migrar a los rganos
linfoides secundarios. Las clulas maduras exhiben menor capacidad de
fagocitar antgenos extracelulares, pero adquieren la capacidad de traslocar
a la membrana plasmtica pptidos antignicos asociados a molculas MHC
clase I y II. Adicionalmente, sobreexpresan molculas coestimuladoras para
linfocitos T, como CD80, CD86, etc, junto con molculas de adhesin
| 59
intercelular, requeridas para la interaccin fsica con los linfocitos T para el

ensamblaje de la sinapsis inmunolgica, aumentando tambin la expresin
de receptores de quimioquinas. Todo esto se traduce en que las clulas
dendrticas maduras son clulas capaces de activar con alta eficiencia, a
linfocitos T vrgenes y de memoria, siendo capaces de estimular la migracin
de los linfocitos T a reas especficas en los tejidos linfoides secundarios, en
respuesta al ligando de CCR7 (CCL21 y CCL19) o a la protena inflamatoria
macrofgica (MIP).
Los estmulos que promueven la maduracin de las clulas dendrticas
elevan la eficiencia del procesamiento del antgeno induciendo la expresin
y sntesis de ambos tipos de MCH I y II y la vida media de los complejos
MHC-pptidos antignicos en la superficie de la clula. De otra manera, el
complejo se internaliza y recicla. As, gran nmero de complejos de pp-
tidos unidos a molculas de MHC I o MHC II permanecen en la superficie
celular y hacen que la clula dendrtica sea capaz de estimular a los linfoci-
tos T, incluso hasta despus de varios das.
Durante la maduracin las clulas dendrticas pierden su capacidad fagoctica.
Este fenmeno, regulado por el citoesqueleto de actina, se ha asociado con la
activacin de una pequea enzima, la GTPasa (guanosin trifosfatasa) Cdc42,
tambin implicada, junto con Rho y Rac en la determinacin de la arquitectura
del citoesqueleto en clulas dendrticas derivadas de monocitos inmaduros
humanos. Cdc42, Rho y Rac, se encuentran implicadas en la formacin de
filopodia y podosomas, que son estructuras de adhesin muy especializadas
importantes para la motilidad celular, tpica de clulas dendrticas inmaduras.
Estas estructuras estn ausentes en las clulas dendrticas maduras.
La funcin de las clulas dendrticas presenta una enorme versatilidad.
Las clulas inmaduras poseen receptores Fc,TLR, etc. Los antgenos pueden
ser de procedencia exgena o endgena. El proceso de internalizacin
del patgeno por fagocitosis o endocitosis, promueve la sntesis de los
complejos MHC I y II en el retculo endoplsmico. Una vez digerido el
patgeno, los pptidos antignicos (Ag) se unen al MHC formando los
60 |
complejos siguientes: MHC I/Ag endgenos y MHC II/Ag exgenos.

Estos complejos se traslocan a la superficie celular para que el pptido
antignico pueda ser presentado al linfocito T. El linfocito T virgen se
une al complejo MHC II/Ag mediante su receptor TCR, formndose una
sinapsis MHC/Ag/TCR entre la clula dendrtica y el linfocito T (Figura 6).
INMADURAS SEMI-MADURAS MADURAS

Perifera. Migracin. Tejidos linfoides
Tejidos no linfoides Vasos linfticos
Fagocitosis. Internaliza- Procesamiento del Presentacin del Ag
cin del patgeno antgeno MHC I y II MHC/Ag/TCR
Vigilancia Traslado informacin Decisiones a tomar
Figura 6.&DPELRVIXQFLRQDOHVHQODVGLVWLQWDVHWDSDVGHOFLFORYLWDOGHODVFpOXODVGHQGUtWLFDV
En estos procesos va implcita la secrecin de citoquinas inflamatorias

CD40L, TNF, IL6, IFN, que promueven la migracin desde la periferia a
los tejidos linfoides y maduracin (Figura 7). Por tanto el ciclo vital de las
clulas dendrticas presenta unas caractersticas especiales que hacen que
estas clulas sean nicas. Su versatilidad es tanto funcional como migrato-
ria. En los tejidos perifricos se encuentran cuando son inmaduras, cuya
misin es la de captar informacin que, una vez detectada y captada, mi-
gran y actan como mensajeros trasladando la informacin a travs del sis-
tema circulatorio linftico y llevndola hasta los ndulos linfticos donde la
clula una vez madura, se coordina y selecciona la actividad del resto de las
| 61
clulas del sistema inmune. Por tanto, la respuesta de las clulas dendrticas
localizada, es altamente especfica y con memoria. Tales propiedades las
convierte en dianas celulares para la manipulacin de la respuesta inmune.
Figura 7. /DV FpOXODV PDGUH KHPDWRSR\pWLFDV +6& GH OD PpGXOD yVHD VH GLIHUHQFLDQ HQ
FpOXODVGHQGUtWLFDVLQPDGXUDVTXHVHWUDVODGDQDORVWHMLGRVSHULIpULFRVGRQGHLQWHUQDOL]DQ
DQWtJHQRVTXHVHSURFHVDQSRUYtDHQGRVyPLFDUHVWULQJLGDDO0+&,,'HVSXpVGHODFDSWXUD
GHDQWtJHQRVODFpOXODGHQGUtWLFDPLJUDDOWHMLGROLQIRLGHGRQGHPDGXUD\DFWLYDODH[SUHVLyQ
GH&'&'&'0+&OO\HOUHFHSWRUGHTXLPLRTXLQDV&&5(QHOWHMLGROLQIRLGHODV
FpOXODVGHQGUtWLFDVSUHVHQWDQFRPSOHMRV0+&$JHQODVXSHUFLHFHOXODUTXHLQWHUDFFLRQDQ
FRQHOOLQIRFLWR7HVSHFtFRGHODQWtJHQR\PDGXUDQIXQFLRQDOPHQWHDFWLYDQGRODVFpOXODV7
%\1.\SURGXFLHQGRFLWRTXLQDVSURLQDPDWRULDV,/,/\71)D+DFNVWHLQ\7KRPS-
VRQFRQPRGLFDFLRQHV
La activacin de las clulas T requiere tres seales. La unin del comple-

jo MHC II/Antgeno al receptor TCR del linfocito T genera la primera se-
al, mientras que la unin CD80/86/CD28 proporciona la segunda seal.
Una tercera seal es la secrecin de IL-12, la cual facilita la respuesta de los
linfocitos Th1, mientras que la no secrecin de IL-12 facilita la respuesta
de Th2. La seal 3 es importante en la diferenciacin de las T en Th1 o Th2
(Figura 8 y Tabla 2).
62 |
CLULA DENDRTICA LINFOCITO T CD4

Seal 1 MHC II/pptido antignico TCR y CD4
Seal 2 CD80 CD28/CTLA4
CD86 CD28/CTLA4
Seal 3 Secrecin de IL-12 Facilita la respuesta de Th1
No secrecin de IL-12 Facilita la respuesta de Th2
Tabla 2.0RGHORGHLQWHUDFFLyQFpOXODGHQGUtWLFDOLQIRFLWR7
Los antgenos adquiridos del medio extracelular son presentados en

las molculas MHC II, mientras que los antgenos endgenos procedentes
de compartimentos citoslicos son presentados por las molculas MHC I.
Adems de estas vas clsicas, algunos antgenos exgenos pueden escapar
de la va endoctica (por ejemplo, por fagocitosis de clulas apoptticas),
ser degradados por el proteosoma y cargados en las molculas MHC I, fe-
nmeno que se conoce como presentacin cruzada.
Los complejos MHC-pptido antignico se expresan en la superficie de
las clulas dendrticas para su reconocimiento por el linfocito T. Esta inte-
raccin clula dendrtica/clula T genera una superficie de contacto, que
se conoce como sinapsis inmunolgica la cual facilita la produccin de las dos
seales necesarias para la activacin de ambas clulas: la seal 1 mediada
por esa misma sinapsis inmunolgica, unin del TCR (T Cell Receptor) y el
complejo MHC-Ag, y la seal 2 o seal coestimuladora (Figura 8).
La maduracin completa de las clulas dendrticas est asociada a la
expresin de molculas de adhesin celular y molculas coestimuladoras,
como CD80 y CD86, cuyos ligandos en la clula T son CD28 y CTLA-4,
dos miembros de la superfamilia de las inmunoglobulinas, los cuales compi-
ten por afinidad con estas molculas, mostrando el CTLA-4 mayor afinidad
por CD80 y CD86, lo que inicia una regulacin negativa de la respuesta
inmunitaria. En las clulas dendrticas se expresan, adems, otras mol-
culas, CD40 y OX40L, ambas pertenecientes a la familia de los TNF, que
tambin exhiben funciones coestimuladoras y cuyos ligandos en las clulas
T son CD40L y OX40, respectivamente.
| 63
Figura 8. 0RGHOR GH LQWHUDFFLyQ OLQIRFLWR FpOXOD GHQGUtWLFD $FWLYDFLyQ GH ORV OLQIRFLWRV 7
SRU XQD FpOXOD GHQGUtWLFD SUHVHQWDGRUD GH DQWtJHQRV TXH XWLOL]D HO 0+& ,, /DV FpOXODV 7
SDUDDFWLYDUVHQHFHVLWDQGRVVHxDOHV/DXQLyQGHODQWtJHQRDO7&5\ODFRHHVWLPXODFLyQSRU
XQLyQGHO&'FRQ&'/DVHFUHFLyQGH,/SRUODVFpOXODVGHQGUtWLFDVIDYRUHFHUiOD
formacin de linfocitos Th1.
En la seal 1, la unin del TCR del linfocito T con el complejo MHC-

pptido expresado en las APC, promueve la fosforilacin de la cadena
del TCR, iniciando la sealizacin temprana mediada por la actividad de
las protenas tirosina quinasa (PTK). Esta onda temprana de fosforilacin
producida por las PTK conduce a la activacin de otras vas de sealizacin,
incluyendo el aumento en el flujo de calcio intracelular, por activacin de
la protena quinasa C (PKC) y de las protenas quinasa activadas por mit-
genos (MAPK) que, a su vez, activan factores de transcripcin, tales como
el factor nuclear kappa B (NF-B), que finalmente conduce a la expresin
de genes que controlan la respuesta celular especfica.
La segunda seal es la producida por la interaccin de las molculas
coestimuladoras, presentes en la membrana de la APC activada, tales como
CD80 y CD86, CD40 y OX40L, con sus respectivos receptores CD28 y
CTLA-4, CD40L (CD154) y OX40 en la membrana de la clula T. En con-
junto, la unin del TCR y del CD28 a sus respectivos ligandos, permite la
activacin de los factores de transcripcin, como el anteriormente men-
cionado NF-B, el factor nuclear de las clulas T activadas (NF-AT) y la
protena activadora 1 (AP-1) en los linfocitos T, inicindose as la expresin
de numerosos genes involucrados en la respuesta inmunitaria, tales como
citoquinas (IL-2), quimioquinas y las mismas molculas coestimuladoras.
64 |
Interaccin de las clulas dendrticas con neutrlos. Los neutrfilos (PMN)

son instrumentos eficaces en la inmunidad innata porque median la inme-
diata eliminacin de los patgenos. En el lugar de la inflamacin los neu-
trfilos alargan su expectativa de vida de manera autocrina y el acumulo de
neutrfilos en el tejido inflamado se equilibra entre el ritmo de su recluta-
miento y el de su eliminacin. Los neutrfilos son eliminados por apoptosis
y posteriormente fagocitados por las mismas APC residentes.
Figura 9./DLQWHUDFFLyQGHODVFpOXODVGHQGUtWLFDVFRQORVQHXWUyORV301HMHUFHLQXHQFLD

en la funcin de unas y otros. DC-SIGN se une a Mac-1 y a CEACAM sobre la membrana del
PMN y de esa manera se induce la supervivencia de los PMM, a la vez que los PMM inducen
OD PDGXUDFLyQ GH ODV FpOXODV GHQGUtWLFDV $PEDV LQWHUDFFLRQHV \ OD SURGXFFLyQ GH 71)H
,/SRUODV300SURPXHYHQTXHODFpOXODVGHQGUtWLFDVDFWLYHQDORVOLQIRFLWRV7KDFLD7K
/XGZLJHWDO
A pesar de que los neutrfilos y las clulas dendrticas se localizan

en diferentes compartimentos, en la circulacin sangunea unos y en los
tejidos perifricos las otras, durante la infeccin ambos tipos celulares se
encuentran en el lugar de la inflamacin. Los neutrfilos expresan varios
| 65
receptores que funcionan en el reconocimiento del patgeno, tales como

los tipo Toll y los de complemento. Se ha demostrado que ambas clulas,
las clulas dendrticas y los neutrfilos, interaccionan fsicamente dndo-
se una oportunidad de inspeccionar la superficie una de la otra. La unin
de los PMN a las clulas dendrticas inmaduras promueve la maduracin
de stas ltimas y las induce a producir IL-12. Ambos procesos causan
una mayor capacidad de las clulas dendrticas para activar los linfocitos T
(Figura 9). La maduracin de las clulas dendrticas inducida por los PMN
est mediada por el TNF producido por los propios PMN, como tambin
por el contacto celular que se regula por una serie definida de receptores
expresados por una y otra clula.
La comunicacin se verifica a travs de receptores de la superficie
celular de los neutrfilos, Mac-1 y CEACAM (antgeno carcinoembrio-
nario relacionado con las molculas de adhesin), que interaccionan con
lectinas tipo C tales como DC-SIGN (dendritic cell-specic ICAM- grabbing
non integrin) de las clulas dendrticas. En este contacto las clulas den-
drticas pueden prolongar la vida de los neutrfilos (Figura 9), que est
limitada a varias horas. En consecuencia, la activacin de los neutrfilos
ha de estar estrictamente controlada pues su funcin es esencial en la
eliminacin de patgenos. Sin embargo sus propiedades destructivas de
patgenos pueden daar al medio tisular. Es un hecho reconocido que los
neutrfilos se comunican con las clulas dendrticas y que ambos tipos
celulares son atrados al foco inflamado por la produccin de citoqui-
nas y quimioquinas. En este lugar de reunin, los neutrfilos causan la
maduracin de las clulas dendrticas y las instruyen para que los linfoci-
tos T se diferencien hacia la respuesta Th1. En contraposicin, las clulas
dendrticas retrasan la apoptosis espontnea de los neutrfilos mediante
las interacciones DC-SIGN/Mac1, antes citadas. Una vez que los neu-
trfilos mueren por apoptosis y son fagocitados por las propias clulas
dendrticas, stas pueden aprovechar los antgenos digeridos por aquellos
y presentarlos a las clulas T.
66 |
ABREVIATURAS
Ag, antgeno.
APC, clula presentadora de antgenos.
AP1, protena activadora 1.
CD80-86, molcula coestimuladora en la superficie de las APC, tambin denominada B7.
CCR, receptor de quimioquinas.
CEACAM, antgeno carcinoembrionario relacionado con las molculas de adhesin.
CTLA4, molcula inhibidora de la coestimulacin, tamcin denominada CD152.
CpG DNA, DNA citosina poliguanina.
DC-SIGN, dendritic cell-specic ICAM grabbing non integrin.
dsRNA, RNA de cadena doble.
GM-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos.
GTPasa, guanosina trifosfatasa.
IL, interleuquina.
ILR, receptor de la IL.
IFN, interfern.
IRAK, quinasa asociada al IL1R.
LBD, protena de unin al LPS.
LPS, lipopolisacrido.
LTA, cido lipoteicoico.
LRR, repeticiones ricas en leucina.
Mac1, receptor de la superficie celular.
MAPK, protena quinasa activada por mitgenos.
MCHII, complejo principal de histocompatibilidad II.
MyD88, molcula adaptadora que contiene un dominio TIR.
NFB, factor nuclear B, factor de transcripcin.
NFAT, factor nuclear de las clulas T.
NOD, dominio nucleotdico de oligomerizacin.
PAMP, modelos moleculares asociados a patgenos.
PepG, peptidoglicano.
PGE2, prostaglandina E2.
PKC, protena quinasa C.
| 67
PTK, protena tirosina quinasa.

ssRNA, RNA de cadena sencilla.
TCR, receptor de los linfocitos T.
TIR, dominio del TLR homlogo al receptor de la leucina.
TIRAP, dominio TIR que contiene molcula adaptadora.
TLR, receptor tipo Toll.
TNF, factor de necrosis tumoral .
TNFR, receptor del factor de necrosis tumoral.
TRAM, molcula adaptadora relacionada con TRIF.
TRIF, protena adaptadora que contiene el dominio TIR e induce al IRF3.
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70 |
CAPTULO 3 Regulacin
del sistema inmune
INTRODUCCIN
La capacidad de un organismo para reconocer sus propios tejidos y dis-

tinguirlos de agentes extraos ha representado un gran problema para las
ciencias mdicas, hasta que el inmunlogo australiano Frank Macfarlane
Burnet propuso en 1949 una teora totalmente diferente de distincin in-
munolgica. Esta teora propona que lo que se conoce como propio se
define durante la embriognesis, a travs de interacciones muy complejas
entre las clulas inmunes y el resto de las clulas del embrin. Durante este
proceso, la materia extraa
que accidentalmente invade
el cuerpo del embrin, pue-
de ser percibida como propia.
Por lo tanto, Burnet argumen-
t que las bacterias, virus y c-
lulas genticamente distintas,
que ingresan en el organismo )UDQN0DF)DUODQH%XUQHW 3HWHU%ULDQ0HGDZDU
durante la vida embrionaria,
pueden ser tolerados inde-
finidamente. Posteriormente, el cientfico britnico Peter Medawar y su
equipo apoyaron este argumento y mediante experimentos de trasplante,
fueron los primeros en demostrar que tejidos extraos diferentes a la crnea,
podan ser tolerados con xito dentro de un individuo genticamente dife-
rente. Esta teora contribuy a redefinir la inmunologa como la ciencia de
reconocimiento entre lo propio y lo extrao y gener un concepto innovador
| 71
que vincul la ciencia bsica con la clnica en el tratamiento de enfermedades

autoinmunes, cncer, alergias y sndromes de inmunodeficiencia. Estos
descubrimientos supusieron un extraordinario avance en el campo de la
inmunologa de tal categora que condujeron a Burnet y a Medawar a
compartir el premio Nobel en Fisiologa y Medicina en 1960.
El mecanismo propuesto por Burnet para este proceso de tolerancia ad-
quirida fue la eliminacin clonal selectiva de los linfocitos especficos para
los aloantgenos inoculados durante el desarrollo. Sin embargo, los experi-
mentos realizados que trataban de reconstituir animales tolerantes con po-
blaciones de ndulos linfticos normales, fueron mucho menos efectivos,
lo que hizo pensar que el fenmeno de tolerancia observado podra ser ms
complicado de lo que en un principio se pens.
Hoy se sabe que no todos los fenmenos de tolerancia pueden ser ex-
plicados por el modelo de eliminacin clonal. En el caso de los linfocitos B
autorreactivos, se trata de clulas que pueden sobrevivir despus del proce-
so de seleccin negativa. Algunas parecen haber experimentado el fenme-
no de re-edicin del receptor; otras simplemente no responden muy bien
al desafo antignico inicial, proceso referido como anergia clonal. Ambos
procesos pueden ocurrir tambin en el timo.
Despus de los avances alcanzados en el conocimiento de los meca-
nismos de tolerancia inmune, tanto central como perifrica, ha surgido,
un mecanismo nico de autotolerancia, la generacin de linfocitos T re-
guladores antgeno especficos (Treg). Los primeros experimentos que
vislumbraron la existencia de estas clulas fueron realizados por Nishi-
zuka y Sakakura en 1969, quienes demostraron que ratones timectomi-
zados de 2 - 3 das de edad, desarrollaban una enfermedad autoinmune
rgano especfica, la cual poda prevenirse reintroduciendo linfocitos T
obtenidos de timo o bazo de ratones adultos singnicos. Posteriormente
se caracterizaron estos linfocitos Treg naturales que expresan el factor de
transcripcin Fox3p.
72 |
Cada microambiente requiere un grupo especfico de elementos regula-

dores responsables del mantenimiento de la homeostasis. Varias poblaciones
de linfocitos Treg contribuyen a mantener este equilibrio y a establecer el
control de la respuesta inmune. Durante la infeccin por patgenos las clu-
las Treg reducen la magnitud de la respuesta efectora, lo cual puede limitar la
respuesta inmune y por tanto, el control de la infeccin. Sin embargo, estos
linfocitos pueden disminuir el dao tisular que se genera por una respuesta
inmune vigorosa durante los procesos infecciosos. Estas dos caractersticas
de los linfocitos Treg son utilizadas por los agentes infecciosos para evadir la
respuesta inmune, mantenindose ocultos de los elementos efectores de la
misma, creando condiciones de tolerancia que le permitan sobrevivir y repli-
carse dentro del hospedador por largos perodos de tiempo.
Ciertamente, muchos patgenos han desarrollado mecanismos podero-
sos para manipular a su conveniencia esta red reguladora en el hospedador,
creando condiciones que aseguren su supervivencia. Hay que destacar la
importancia de la tolerancia inmune como un mecanismo vital para la ho-
meostasis de los tejidos y en especial el papel que juegan los elementos
responsables de la tolerancia, principalmente los linfocitos Treg, en la inte-
raccin patgeno-hospedador.
Existen perspectivas en la actualidad que se refieren a las posibilidades
de manipular en el futuro estas subpoblaciones celulares en el control de las
enfermedades infecciosas crnicas como estrategia teraputica que reesta-
blezca el delicado balance de la respuesta inmune, garantizando la elimina-
cin del agente infeccioso, pero evitando el dao colateral producto de la
activacin de los elementos de la respuesta inflamatoria.
TOLERANCIA INMUNE
Una caracterstica fundamental del sistema inmune es la de no reaccionar

frente a los componentes propios del individuo, an cuando posee la cualidad
de responder frente a cualquier antgeno extrao al mismo. Esta capacidad
| 73
de reconocimiento y aceptacin de los componentes propios del organismo

se debe al fenmeno de tolerancia inmune. Gracias a este fenmeno, entre los
receptores especficos de antgeno producidos al azar, se produce una inacti-
vacin fsica o funcional de todos aquellos que reconozcan antgenos propios.
Hoy se entiende por tolerancia inmune la ausencia especfica de respuesta del
sistema inmune frente a un antgeno, ya sea propio (autoantgeno) o extrao.
La tolerancia inmune no puede considerarse como un simple fallo de
reconocimiento de un antgeno, es una respuesta activa hacia un particular
eptopo (parte del antgeno a la que se une el anticuerpo, tambin conocido
como determinante antignico), tan especfica como la respuesta inmune.
Tanto las clulas T como las B pueden llegar a ser tolerantes, pero es ms
importante que sean tolerantes los linfocitos T, porque los B dependen de
la ayuda de los linfocitos T colaboradores para generar anticuerpos hacia la
mayora de los antgenos.
El funcionamiento normal del sistema inmune requiere un estricto con-
trol para conseguir la mayor eficacia en la defensa del organismo frente a
patgenos externos.
Los aspectos sujetos a control que son esenciales en el sistema inmune son:
1. Aceptacin de lo propio merced a un fenmeno denominado tole-
rancia inmune.
2. Control del inicio, intensidad y punto nal de la respuesta inmune fren-
te a elementos extraos, y
3. Establecer un sistema de memoria que facilite posteriores respuestas
frente a nuevos estmulos.
La tolerancia inmune se basa en que el sistema inmune tiene que distinguir
entre lo propio y lo extrao y no destruir sus propios componentes, que
han de ser previamente reconocidos como tales en el timo y en la medula
sea. Cuando la tolerancia por alguna razn falla, aparecen mltiples pato-
logas, las enfermedades autoinmunes.
74 |
Conocer las bases moleculares y celulares de la tolerancia inmune no ha

sido tarea fcil y ha costado un gran esfuerzo investigador. Medawar observ
que injertos de piel realizados de un ratn adulto a otro ratn adulto que
expresaba distintos antgenos de histocompatibilidad, eran rechazados. Sin
embargo, esto no ocurra cuando el injerto se realizaba de un ratn adulto a
uno recin nacido. Tambin observ que si repeta el injerto de piel en aquel
ratn recin nacido ya convertido en ratn adulto, ste segua manteniendo la
propiedad de no rechazarlo. Por el contrario si el trasplante era realizado de
otra cepa de ratones con haplotipos de histocompatibilidad diferentes, se pro-
duca el rechazo del injerto. De aqu surge el concepto de tolerancia duradera.
Estos experimentos demuestran que el ratn recin nacido no rechaza
el injerto de un ratn adulto de cepa diferente debido a su estado de in-
madurez inmune. Cuando este ratn se hace adulto, mantiene la memoria
de la experiencia anterior y no rechaza un segundo trasplante del mismo
donante. Sin embargo, rechaza un injerto de piel de otro tipo de ratn, lo
que indica que la memoria es especfica y demuestra que el ratn adulto
ha desarrollado un estado de tolerancia despus del primer contacto con
los antgenos de piel cuando era recin nacido. Por tanto, la capacidad de
aceptacin del injerto tiene memoria y es el resultado de un proceso de
aprendizaje frente a componentes especficos, en este caso el sistema de
histocompatibilidad. Mediante estos experimentos Medawar lleg a la con-
clusin que el fenmeno de aceptacin de los injertos de piel se deba a un
fenmeno que l denomin tolerancia inmune.
Este aprendizaje se realiza en el timo y en la actualidad se dispone de un
gran repertorio de conocimientos sobre los mecanismos involucrados y las
consecuencias de sus fallos. Las caractersticas sustanciales de la tolerancia
inmune se pueden resumir en cuatro puntos:
1. Es especfica frente a cada antgeno.
2. Puede ser inducida en el proceso de maduracin de los linfocitos.
3. Puede ser inducida en linfocitos maduros por contacto con antgenos y
4. Es de carcter duradero.
| 75
La tolerancia central se induce en el sitio primario de desarrollo de los

linfocitos: la mdula sea para los linfocitos B y el timo para los linfocitos
T. En general abarca todos aquellos mecanismos a travs de los cuales el
reconocimiento de antgenos propios mediado por receptores conduce a
la autotolerancia. Aunque los mecanismos de tolerancia central son muy
eficientes, estos no pueden eliminar a todos los linfocitos autorreactivos, en
parte porque no todos los antgenos propios son expresados en el sitio pri-
mario de desarrollo de los linfocitos. Por lo tanto, existen mecanismos de
tolerancia perifrica y estos son responsables de inducir tolerancia en aque-
llos linfocitos que por primera vez se enfrentan a su antgeno propio fuera
del rgano linfoide primario.
Originariamente se pensaba que la tolerancia se produca exclusivamen-
te a nivel de rganos linfoides centrales, por destruccin de los clones au-
torreactivos en el timo y en la mdula sea (clones T y B respectivamente)
y que por tanto en el adulto no haba clones con capacidad autoreactiva,
por lo que en circunstancias normales no haba reaccin del sistema in-
mune propio con componentes del mismo individuo, salvo en situaciones
de enfermedades autoinmunes. Sin embargo, hoy se sabe que en el adulto
hay clones con capacidad de reconocer a los componentes propios, lo que
quiere decir, en primer lugar, que en el timo y en la mdula sea no se ha
producido una eliminacin completa de todos ellos y en segundo, que en
el adulto, de alguna manera, los clones autorreactivos que persisten tienen
que estar controlados (regulados) a nivel perifrico para evitar reacciones
de autodestruccin masiva del organismo donde se asientan.
Es un hecho reconocido que el individuo desarrolla tolerancia frente
a lo propio mediante la inactivacin de los clones autorreactivos a nivel
central y para aquellos clones que escapan a sta inactivacin, existen
mecanismos perifricos para el bloqueo de los mismos (Tabla 1). A su vez
se desarrollan mecanismos de tolerancia, tanto para linfocitos T como
para linfocitos B, en el timo y mdula sea, respectivamente y a nivel de
rganos perifricos para ambos.
76 |
CLULA FORMA MECANISMO

Linfocitos T Central Supresin clonal
Perifrica Supresin clonal
Anergia linfocitaria
Regulacin T reg
Linfocitos B Central Supresin clonal
Perifrica Supresin clonal
Anergia linfocitaria
Clulas NK Perifrica Anergia inducida por
receptores inhibidores
Tabla 1. Tipos de tolerancia y mecanismos inductores.
Tolerancia central de linfocitos T. Los linfocitos T, y especialmente los lin-

focitos Th, son esenciales en la regulacin del sistema inmune, debido a
su alta capacidad de producir citoquinas que actan sobre una gran varia-
bilidad de clulas, incluidas los linfocitos B. Esto hace que los fenmenos
tolerognicos sean esencialmente importantes sobre estas clulas.
Figura 1. Tolerancia central de linfocitos T. Funciones del timo en el proceso de maduracin

GHOLQIRFLWRV\GHFyPRORVOLQIRFLWRVPDGXURV&'&'\7UHJDEDQGRQDQHOWLPRPLHQ-
WUDVTXHODPD\RUtDGHOLQIRFLWRVPXHUHQSRUDSRSWRVLVHQHOSURSLRWLPRHOLPLQiQGRVHDVt
ODVSRVLEOHVFpOXODVDXWRUHDFWLYDV3XMRO%RUUHOHWDOFRQPRGLFDFLRQHV
| 77
En el timo tienen lugar dos procesos aparentemente contradictorios:

la seleccin positiva de aquellos linfocitos cuyo receptor es capaz de reco-
nocer las molculas propias del MHC y la seleccin negativa que consiste
en la eliminacin de las clulas T autorreactivas. Los timocitos mueren por
apoptosis (Figura 1).
El mecanismo predominante en la adquisicin de tolerancia a nivel cen-
tral es la supresin clonal. Mediante este proceso se eliminan por apoptosis
aquellos linfocitos que potencialmente podran desarrollar una actividad
autorreactiva frente al individuo. Este proceso se desarrolla mediante se-
leccin positiva y despus negativa.
Tolerancia perifrica. En el timo el proceso de supresin de clones auto-
rreactivos no puede ser exhaustivo ya que se puede reducir dramticamen-
te el repertorio de linfocitos T disponible para responder a los antgenos
ajenos, por lo que se mantienen en circulacin clones capaces de reconocer
antgenos propios de los tejidos perifricos. Se ha demostrado, por ejem-
plo, la existencia en animales normales de clones capaces de reconocer el
colgeno tipo II y la protena bsica de la mielina, as como receptores de
acetil colina y antgenos de los islotes de Langerhans.
Normalmente estos clones autorreactivos no responden a los antgenos
perifricos. Los mecanismos responsables de esta no respuesta especca son
muy variados y entre ellos se incluye el hecho de que ciertos antgenos, por
su ubicacin o caractersticas, puedan ser ignorados por los linfocitos T, lo
cual no es realmente un estado de tolerancia aunque a veces as se le deno-
mina, o el desarrollo de procesos activos de tolerancia inmune. Los tipos de
tolerancia perifrica son: Ignorancia clonal, Delecin clonal (eliminacin
de clones autorreactivos), Anergia clonal de linfocitos T y Supresin por
clulas T reguladoras. (Figura 2).
Se entiende por ignorancia clonal el mecanismo por el cual los linfocitos T
no detectan la presencia de clulas propias presentadoras de antgeno de ma-
nera adecuada. Se incluye como una situacin especial, pero que en realidad
78 |
Figura 2. Tipos de tolerancia perifrica de los linfocitos T. La tolerancia de los linfocitos T

SXHGHVHULQGXFLGDSRULJQRUDQFLDFORQDOSRUXQHVWtPXORUHSHWLWLYR\JHQHUDFLyQGH)$6
TXHSURGXFHODHOLPLQDFLyQSRUDSRSWRVLVSRULQKLELFLyQDQHUJLDGHELGDDOUHFHSWRU&7/$
RSRUVXSUHVLyQSURGXFLGDSRUODDSDULFLyQGHFpOXODV7UHJXODGRUDV&'3XMRO%RUUHO
HWDOFRQPRGLFDFLRQHV
no corresponde con una situacin de tolerancia puesto que no ha habido

ningn elemento inductor. Esto es lo que ocurre en caso de la presencia de
barreras anatmicas interpuestas entre las propias clulas del organismo y
los linfocitos T autorreactivos. El resultado es que los clones autorreactivos
se mantienen indiferentes frente a clulas perifricas que, si bien contienen
antgenos reconocibles por ellos, se encuentran aislados y por tanto inmu-
nolgicamente irreconocibles.
El mecanismo de ignorancia clonal fue puesto de manifiesto cruzando
una lnea de ratones transgnicos que expresaban un antgeno vrico en un
tejido perifrico (clulas beta del pncreas), con otra lnea que expresaba
el transgn para las cadenas alfa y beta del TCR capaz de reconocer dicho
antgeno vrico presentado por el MHC. A pesar de que se daban todas las
condiciones, en los ratones doblemente transgnicos, para que los linfoci-
tos T reaccionaran con su antgeno perifrico, dichos linfocitos no reacciona-
ron ni mediante el establecimiento de tolerancia, ni mediante una respuesta
| 79
inmune a la expresin en el pncreas de la protena vrica, de ah el trmino

ignorancia. Slo se detect una respuesta frente a la protena vrica de los
islotes, que fueron destruidos en el curso de la respuesta antivrica, cuando
se inocul el virus a estos ratones.
Un ejemplo de ignorancia clonal se demostr en un ratn transgnico
RIPGP que expresaba la glicoprotena vrica (GP) exclusivamente en las
clulas beta de los islotes de Langerhans, gracias al uso de un promotor que
slo se transcribe en dichas clulas. Otro ratn transgnico TCRGP anti
RIP-GP, tiene linfocitos T que expresan el TCR (cadenas alfa y beta), que
reconoce un pptido de la glicoprotena del virus LCMV. Al cruzar ambas
lneas de ratones transgnicos se favorece el reconocimiento de GP aunque
se exprese slo en islotes pancreticos por la alta frecuencia de clulas T
especficas. Sin embargo y paradjicamente, las clulas T no se activaron,
no se volvieron anrgicas, ni se modific su fenotipo (ignorancia clonal).
Con la inoculacin del virus vivo, desapareci la ignorancia clonal y se
produjo una respuesta inmune frente a GP y la infiltracin de linfocitos en
el pncreas con la consiguiente destruccin de los islotes de Langerhans.
En el caso particular de los animales transgnicos para el TCR (como es el
caso del TCR que reconoce el antgeno GP en el ejemplo anterior), hay que
hacer notar que dado que este transgn codifica para las cadenas ya reorde-
nadas del TCR, aquel reordenamiento que corresponde con el TCR que re-
conoce a un antgeno determinado, evitar cualquier otro reordenamiento
y por tanto prcticamente todos los linfocitos T reconocern a ese antgeno.
Anergia de clones de linfocitos T autorreactivos. Se ha demostrado que algu-
nos linfocitos T circulantes autorreactivos no proliferan en respuesta a la
presentacin de ciertos autoantgenos. Se ha considerado que dichos linfo-
citos estn en la situacin de no respuesta, anergia. Se cree que la induccin
de este estado de anergia se debe a la activacin incompleta de los linfocitos
por falta de la segunda seal. Esta segunda seal slo se produce cuando las
clulas presentadoras de antgenos entran en contacto con determinadas mo-
lculas presentes en agentes patgenos, de modo que si esto no sucede y estn
80 |
presentando exclusivamente antgenos propios (procedentes por ejemplo

de la fagocitosis de tejidos daados), no expresarn molculas coestimula-
doras y los linfocitos que reconozcan los pptidos propios en ausencia de
molculas coestimuladoras no slo no respondern sino que quedarn en
una situacin de anergia ante ulteriores estmulos, que en muchos casos es
fundamental para prevenir la respuesta frente a antgenos propios.
El factor determinante para el desarrollo de anergia parece estar rela-
cionado con la activacin del linfocito sin que se produzca una subsiguiente
proliferacin al no recibir suficiente coestimulacin para producir la IL-2
necesaria. La actividad coestimuladora mejor estudiada es la generada por
la ocupacin del receptor CD28 por sus ligandos CD80/CD86, que estn
presentes en la membrana de las clulas presentadoras de antgenos. Otras
molculas tales como las citoquinas e incluso ciertas molculas de adhesin
y los correceptores CD4 y CD8, probablemente contribuyan a la segunda
seal que puede variar segn el estado de maduracin de los linfocitos.
Dado que en la periferia las clulas parenquimaticas, incluso cuando expre-
san MHC de clase II, no poseen actividad coestimuladora, al interaccionar
con los linfocitos autorreactivos los volvern anrgicos. Este mecanismo se
ha propuesto en base a experimentos en ratones transgnicos en los que se
expresaba MHC de clase II en clulas de tejidos perifricos.
Un caso especial de anergia se presenta cuando la inhibicin clonal ocu-
rre despus del momento en el que la estimulacin se pone en marcha, y
una serie de mecanismos reguladores terminan por inhibir la proliferacin
del clon correspondiente. Entre estos mecanismos inhibidores el ms co-
nocido es aquel en el que interviene la molcula de superficie CTLA-4
(cytotoxic-T-lymphocyte associated protein 4) tambin denominada CD152. Ello
se debe, como se ha indicado anteriormente, a que desplaza al CD28, por
su mayor afinidad por el CD80. (Figura 2).
Eliminacin de clones T autorreactivos (supresin clonal). Se trata de la muerte
de linfocitos mediante apoptosis. Esto ocurre generalmente en dos situa-
ciones: una, debido a estmulos insuficientes de los linfocitos por carencia
| 81
de coestimulos, stos pueden producir ciertas protenas que producen la

muerte linfocitaria va mitocondrial. La otra se debe a una mayor estimu-
lacin de los linfocitos, tal como puede ocurrir en las fases finales de la
respuesta inmune frente a un patgeno, lo que hace que los linfocitos ad-
quieren la capacidad de sintetizar FAS, que al unirse al FASL se desencade-
na un proceso de destruccin de estos linfocitos por apoptosis (Figura 2).
Supresin mediada por clulas T reguladoras. Gershon en 1974 descubri
que en el curso de la respuesta inmune se genera actividad supresora, es
decir, unos mediadores capaces de inhibir la reaccin inmune en marcha, lo
que le llev a la especular la existencia de linfocitos T con actividad supre-
sora de la respuesta inmune. En la actualidad, se puede afirmar que efec-
tivamente existen clulas T reguladoras (Treg) CD25 que poseen receptor
para la IL-2. Son de gran importancia en el curso de la respuesta inmune,
al controlar las respuestas autoinmunes y regular las respuestas a antgenos
forneos (Figura 2). Se han identificado tres tipos de clulas T reguladoras:
Linfocitos T reguladores naturales, se han denominado as por originarse
directamente en el timo y se caracterizan por ser CD4+CD25+ y ex-
presar el gen fox3p. Son especficos para antgenos propios.
Linfocitos T reguladores inducibles, son tambin CD4+CD25+ pero se
generan en el sistema inmune perifrico a partir de linfocitos T, una
vez que stos se encuentran con el antgeno y son especficos para
antgenos propios y extraos.
Linfocitos T reguladores Th17. stas clulas tambin incluidas en el grupo
de las Th colaboradoras se caracterizan por producir interleuquina 17.
La existencia de este tercer grupo de clulas T reguladoras se dedujo tras
comprobar que las clulas T tratadas con pptidos microbianos producan
IL-17, pero que esta citoquina no la elaboran las clulas T reconocidas como
reguladoras. Esto implicaba la existencia de un nuevo subgrupo de linfocitos
T CD4+ que secretan IL-17 y que intervienen en la regulacin de la respuesta
inmune de un modo diferente a como lo hacen las otras clulas reguladoras.
82 |
Los linfocitosT reguladores naturales,que se caracterizan por ser CD4+CD25+

fox3p+, desempean un papel central en el desarrollo de la respuesta in-
mune y en el mantenimiento de la tolerancia a nivel perifrico frente a
antgenos propios. En la sangre perifrica se encuentran en una proporcin
aproximada del 8-10% de los linfocitos T CD4+ y su misin reguladora se
asocia con la presencia de enfermedades de tipo autoinmune. Se generan
en el timo y son especficos para antgenos propios. Son dependientes de la
IL-2, de tal manera que los ratones deficientes en esta citoquina presentan
cantidades muy disminuidas de estas clulas, tanto en el timo como en el
sistema linfoide perifrico. Adems, estas clulas suelen expresar constitu-
tivamente las molculas CD62L, CD103, CTLA-4 y el receptor CCR4. Su
accin bsica, que consiste en inhibir la produccin de citoquinas por los
linfocitos Th1, Th2 y CTL, la ejercen mediante la liberacin de citoquinas
de tipo supresor como son la IL-10 y el TGF- e incluso interactuando de
manera directa sobre los mismos linfocitos T o sobre las clulas dendrticas,
inhibiendo as su activacin y proliferacin.
Los linfocitos T reguladores de tipo inducible, son clulas CD4+CD25+ que se
generan en la periferia en presencia de antgenos propios y extraos, de ah
el nombre de inducibles. Contribuyen de esta manera a regular la respuesta
inmune a nivel perifrico y pueden ser de dos tipos: los que producen IL-10 y
los que producen TGB-. Los productores de IL-10 se caracterizan por gene-
rar elevadas cantidades de esta citoquina inmunoinhibidora, probablemente
tras su unin con clulas dendrticas inmaduras presentes en los ganglios lin-
fticos, mientras que los productores de TGB- poseen gran poder de inhibir
la diferenciacin de los linfocitos T colaboradores y los T citotxicos.
Tolerancia de linfocitos B central y perifrica. Es en el estado inmaduro cuan-
do las clulas B ya se encuentran con antgenos propios presentes en la m-
dula sea. En este estado se induce la tolerancia central frente a antgenos
propios de tal forma que los linfocitos B inmaduros que no reciben seal
alguna a travs de su BCR (es decir, que no reconocen antgenos propios),
consiguen culminar el proceso de maduracin en el bazo. Por el contrario,
| 83
los linfocitos B inmaduros que reconocen los antgenos propios mueren por
apoptosis. Sin embargo, no todos los antgenos propios del individuo pue-
den alcanzar la mdula sea e inducir la tolerancia central de los linfocitos
B. As un grupo importante de linfocitos B que abandona la mdula sea,
expresan receptores con capacidad para reconocer molculas propias. Hoy
se sabe que estas clulas son controladas mediante mecanismos de induc-
cin de tolerancia en los tejidos perifricos evitndose as complicaciones,
tales como enfermedades autoinmunes. Entre los linfocitos B circulantes
son muy numerosos los que son capaces de reconocer autoantgenos. Efec-
tivamente estos linfocitos B autorreactivos no se activan por si solos ya que
para la mayor parte de las respuestas, los linfocitos B requieren seales (ci-
toquinas y contacto directo) de las clulas T cooperadoras, cuyo repertorio
es mucho menos autorreactivo y est mucho ms regulado. Esta limitacin no
es absoluta y de hecho falla cuando el sistema se enfrenta a un autoantgeno
que contiene determinantes antignicos B asociados a determinantes T
no propios (el caso de un frmaco unido a una protena propia). En este
caso la clula B autoreactiva puede recibir ayuda para producir autoanti-
cuerpos de una clula T que reconoce un eptopo ajeno.
La elevada frecuencia de linfocitos B autorreactivos se explica porque
estos linfocitos no sufren un proceso de seleccin negativa tan riguroso como
el de los linfocitos T en el timo, y se ha postulado que la autorreactividad B,
de baja afinidad, es normal. Adems la generacin de diversidad de los
receptores Ig de los linfocitos B incluye un mecanismo, la hipermutacin
somtica, que acta en el curso de la respuesta inmune y que, expandiendo
de nuevo el repertorio, puede generar autoanticuerpos de alta afinidad.
ESCAPE DE LA TOLERANCIA
A pesar de los mltiples mecanismos, tanto centrales como perifricos,

encargados de inducir y mantener un estado de tolerancia inmunolgica,
en muchos casos fallan y se producen enfermedades autoinmunes. Existen
84 |
diversas circunstancias que explican que se produzca una ruptura de la to-

lerancia, entre las que destacan:
El contacto del sistema inmune con autoantgenos que normalmente
no son accesibles, como ocurre en situaciones de dao tisular.
Activacin de linfocitos B anrgicos por linfocitos T autorreactivos.
Las clulas B, necesitan para su completa activacin la ayuda de los lin-
focitos T, por eso aunque existan ms clones autorreactivos de clulas B,
basta con que no lo sean los clones de linfocitos T que reconocen el mismo
antgeno (aunque distintos eptopos), para que stas se vuelvan anrgicas.
Sin embargo, en algunos casos se producen mecanismos de escape de la to-
lerancia. Esto se debe a que las clulas B autorreactivas pueden reconocer
eptopos de un antgeno que contiene otros eptopos reconocidos por las
clulas T, con lo que al procesar y presentar esos eptopos a las clulas T s-
tas se activan y mandan segundas seales a los linfocitos B, suficientemente
intensas que hacen que salgan de su estado de reposo y pasen a una nueva
situacin de autorreactividad (Figura 3).
Figura 3.(VFDSHDODWROHUDQFLDDODXWRDQWtJHQR;GHOLQIRFLWRV%SRUD\XGDGHOLQIRFLWRV7
DXWRUUHDFWLYRVDOHStWRSR7GHODXWRDQWtJHQR;/DFpOXOD%TXHHVWROHUDQWHSRUDQHUJLDDO
DXWRDQWtJHQR;SXHGHH[SRQHUHQHO0+&,,HStWRSRVDORVOLQIRFLWRV7GLVWLQWRVDORVXWLOL-
]DGRVSRUVX%&5\HQFRQWUDUDVtXQDDFFLyQHVWLPXODQWHSRUSDUWHGHORVOLQIRFLWRV7DXWR-
UUHDFWLYRVQRWROHUDQWHVDWUDYpVGHVXUHFRQRFLPLHQWRSRUVXV7&53XMRO%RUUHOHWDO
| 85
Son tres los factores responsables de la ruptura de la tolerancia:

1. Activacin de gran nmero de clones mediante superantgenos, en
muchos casos procedentes de componentes bacterianos capaces de
activar a gran nmero de linfocitos T.
2. Induccin de citoquinas activadoras y molculas coestimuladoras por
infeccin interrecurrente.
3. Similitud estructural de antgenos de patgenos y autoantgenos (mi-
metismo molecular), lo que hace que la respuesta inmune generada
por los patgenos durante una infeccin ataque posteriormente a
antgenos propios.
Estas tres situaciones se relacionan con el desarrollo de infecciones, que
se han considerado elementos causantes de enfermedades autoinmunes,
como la esclerosis mltiple o la diabetes tipo I.
INDUCCIN DE LA TOLERANCIA
En mltiples circunstancias es necesario inducir un estado de tolerancia

como medio teraputico en individuos adultos para evitar especficamente
la destruccin de ciertos tejidos, en caso de enfermedades autoinmunes o
para evitar el rechazo de rganos trasplantados. Hasta ahora el nico trata-
miento disponible para estas situaciones era la inmunosupresin, que aunque
mejora el curso de las enfermedades de tipo autoinmune e incluso la super-
vivencia de rganos trasplantados, al no ser especfica y dejar al individuo
en una situacin de inmunodeficiencia, es causa de la gran vulnerabilidad
de los pacientes al padecimiento de enfermedades infecciosas.
Aunque la tolerancia se estableci fundamentalmente en el sistema in-
mune inmaduro del feto o del recin nacido, se ha demostrado que es posi-
ble inducir experimentalmente tolerancia en el adulto. Esta posibilidad ha
despertado un gran inters por su aplicacin prctica en clnica humana, es-
pecialmente en el campo de la reumatologa y de los trasplantes de rganos.
86 |
Kamradt y Mitchinson en 2001, fueron los primeros en demostrar la

induccin de los linfocitos T en adultos, al observar:
1. Que la previa inyeccin endovenosa de un antgeno soluble durante
varios das poda inducir, segn la dosis administrada, tolerancia a la
posterior inyeccin del mismo antgeno con adyuvante de Freund.
2. Que la va de administracin endovenosa es muy poco inmunog-
nica, mientras que la va subcutnea es muy inmunognica y ms si
se reclutan macrfagos mediante un adyuvante y se les hace expre-
sar molculas coestimuladoras gracias a la presencia de componen-
tes bacterianos en el adyuvante completo. Estos conocimientos han
permitido, por ejemplo, la induccin de tolerancia al factor VIII en
pacientes hemoflicos que estaban siendo tratados con este factor y
haban desarrollado anticuerpos contra l.
3. Que la cantidad de antgeno influye en la respuesta inmune en el
sentido que dosis muy bajas o muy altas inducen tolerancia, mientras
que existe una dosis media que depende de cada uno de los antgenos
que son capaces de inducir una respuesta inmune ptima. Efectiva-
mente, mientras que la inyeccin de 10-9g de protenas induca to-
lerancia, la administracin de 10-6 a 10-3 g induca inmunidad y dosis
superiores a 10-2 inducan de nuevo tolerancia.
4. Que las caractersticas sicoqumicas del antgeno son importantes
siendo los antgenos apolares y solubles los menos inmunognicos.
Tambin cabe recordar que antgenos de peso molecular inferior a 6
kDa no suelen ser por s mismos inmunognicos (es probable que no
atraigan a las APC).
Otra situacin de inters prctico es la demostracin de tolerancia
frente a rganos transplantados mediante la administracin de algunas te-
rapias inmunosupresoras. Existen grandes esperanzas en la actualidad de
que los mecanismos de anergia perifrica en el animal adulto puedan con-
ducir al diseo de protocolos de alo y xenotrasplante que no requieran el
| 87
uso prolongado de inmunosupresores. En este sentido hay que considerar

la posibilidad de que:
el tratamiento con IL-2 pueda originar situaciones de activacin in-
completa (sin segunda seal) en el tejido trasplantado, generando
anergia hacia sus antgenos de histocompatibilidad.
el bloqueo de las molculas coestimuladoras durante la presentacin
de los antgenos que se quieren proteger.
Entre estos cabe destacar el cultivo de la mdula sea del donante con
clulas del receptor, en presencia de CTLA-4 recombinante fusionado a un
dominio de inmunoglobulina (CTLA4-Ig), o el tratamiento con CTLA4-
Ig junto con anticuerpos que bloquean la interaccin de CD40 y CD40L,
necesaria para la coestimulacin de las clulas B. Este bloqueo asociado a
determinadas terapias inmunosupresoras supone una posibilidad de inducir
tolerancia duradera en pacientes trasplantados, lo cual permitir disminuir,
e incluso interrumpir a medio plazo las terapias inmunosupresoras, evitan-
do los efectos indeseables asociados a las mismas (Figuras 4 y 5).
Figura 4.7HUDSLDFRQ&7/$/DDGPLQLVWUDFLyQGHOFRPSOHMRVROXEOH&7/$,JKDFHTXHHVWH
FRPSOHMRGHVSODFHD&'SRUTXHSUHVHQWDPD\RUDQLGDGSRU&'&RPRFRQVHFXHQFLD
DOQRIXQFLRQDUHOFRHVWtPXOR&'&'VHEORTXHDODUHVSXHVWDGHHVWRVOLQIRFLWRVTXHVH
YXHOYHQDQpUJLFRV\QRSURGXFHQODVXFLHQWHFDQWLGDGGHOLQIRTXLQDVFLWRTXLQDVSDUDHO
GHVDUUROORGHXQDUHVSXHVWDLQPXQHQRUPDO3XMRO%RUUHOHWDO
88 |
Sin embargo en la mayora de los ensayos realizados hasta ahora, aunque

la induccin de tolerancia puede prevenir la aparicin de enfermedades au-
toinmunes o el rechazo de injertos, en muy pocos casos existen estrategias
que permitan revertir enfermedades autoinmunes ya establecidas.
A pesar del gran avance en el conocimiento de los procesos moleculares
implicados en el funcionamiento del sistema inmune, hay muchos detalles
que se escapan a la comprensin completa de la regulacin de la respuesta
inmune y ms an del funcionamiento global del sistema. Muestra de lo
indicado es la gran cantidad preguntas que quedan por resolver: Por qu
se altera la regulacin del sistema inmune? Por qu el sistema inmune se
convierte a veces en el peor enemigo del organismo?
Control de la respuesta inmune. El tipo de respuesta en cada circunstancia es
fundamental para la eficacia inmune, por lo que es de gran importancia la
participacin de todos aquellos elementos que puedan intervenir en su re-
gulacin. Es pues necesario y esencial que exista un tipo de autorregulacin
y control del inicio, intensidad y punto final de la respuesta inmune. Hoy
sabemos que para que esto ocurra el individuo dispone de muchos sistemas
de regulacin. Entre los elementos que intervienen en este proceso desta-
can el papel regulador de sustancias antignicas y anticuerpos, linfoquinas
y quimioquinas de muy diversos tipos, linfocitos T reguladores, molculas
activadoras (TCR y otros) e inhibidoras (CTLA-4), influencia del sistema
endocrino e nervioso, etc.
Antgenos y anticuerpos. La formacin de anticuerpos frena la respuesta
inmune, probablemente porque bloquea el contacto del antgeno con la
clula B correspondiente, y evita la activacin y diferenciacin de nuevas
clulas B. Los complejos antgeno-anticuerpo favorecen la presentacin de
antgenos por las APC, ya que estas clulas tienen receptores Fc y recepto-
res para algunos componentes del sistema del complemento, lo que facilita
la endocitosis de los antgenos. De hecho, se ha observado que existe una
poblacin de clulas especializadas en captar inmunocomplejos, situada en
el centro de los ganglios linfticos (clulas foliculares dendrticas).
| 89
Las linfoquinas, al actuar activando, proliferacin o diferenciacin de las

clulas inmunocompetentes, intervienen de manera muy eficiente en todas
las fases de la respuesta inmune, inicio, desarrollo y final, y en la regulacin
de la misma. Algunas linfoquinas poseen un efecto inhibidor destacado sobre
la respuesta inmune, como la IL-10 y el TGF-, otras activan la proliferacin,
como la IL-2 y otras actan selectivamente sobre un determinado tipo celular.
Los dos tipos funcionales principales de clulas T colaboradoras, Th1 y
Th2 producen un perfil de citoquinas con funciones mutuamente inhibi-
doras. Las Th1 producen sobre todo IL2 e IFN- y favorecen el desarrollo
de una respuesta celular con expansin de las correspondientes clulas
citotxicas CD8+ activadoras de macrfagos.
Figura 5.(IHFWRGHO&7/$,]TXLHUGD(QODDFWLYDFLyQQRUPDOFRQLQWHUYHQFLyQGHO&'ORV
OLQIRFLWRV7KVLQWHWL]DQFLWRTXLQDV'HUHFKDWUDVODVtQWHVLVGH&7/$TXHVXHOHRFXUULUHQOD
IDVHGHUHPLVLyQGHODUHVSXHVWDLQPXQH\GHELGRDVXPD\RUDQLGDGSRU&'\VXFDSD-
cidad de sealizacin negativa, se inhibe la produccin de citoquinas por los linfocitos Th,
ORFXDOFRQWULEX\HDOEORTXHRGHODUHVSXHVWDLQPXQH3XMRO%RUUHOHUDOPRGLFDGR
Linfocitos T reguladores (Treg). Las clulas T reguladoras ejercen un impor-

tante papel en la inhibicin de la respuesta inmune. Esta funcin se ejerce
a travs de los distintos tipos de clulas T reguladoras y, en casos de una
respuesta inmune concreta frente a antgenos especficos, intervienen las
clulas T reguladoras de tipo inducible.
Molculas activadoras e inhibidoras. Una vez visto cmo intervienen los re-
ceptores con funcin activadora de las clulas inmunocompetetes, tales como
90 |
TCR, CD28, etc., hay que considerar la existencia de otros receptores con
accin inhibidora, que suelen aparecer una vez que la clula inmunocom-
petente se activa. Esto es lo que ocurre en linfocitos NK con los receptores
reguladores de tipo inhibidor, los ILT y KIR2DL entre otros y en linfocitos
T con las molculas CTLA-A y PD-1. En este caso estas molculas, cuando
aparecen, se unen a las molculas CD80 de las clulas presentadoras de
antgeno del mismo modo que el CD28, pero con dos caractersticas adi-
cionales: primera, que lo hace con mayor afinidad que el CD28 y segunda,
que transmiten seales de tipo inhibidor.
Al tener el CTLA-4 mucha mayor afinidad por CD80 que el CD28,
compite con ste dejando a la clula sin la segunda seal. Esto unido a la
accin directa del CTLA-4 de inhibir al linfocito, hace que ste entre en
una fase de anergia o no respuesta necesaria en muchos casos, como seal
de terminacin del proceso activador de los linfocitos (Figura 5).
La molcula PD-1 actuara de manera equivalente al CTLA-4. Este es el
fundamento de la utilizacin en terapias clnicas del CTLA-4 soluble para
bloquear al sistema inmune, debido a su accin inhibidora al interaccionar
con el CD80 y con su ligando natural CD28, en situaciones en las que se re-
quiere frenar al sistema inmune, como es el caso de muchas enfermedades
autoinmunes, como la artritis reumatoide (Figura 5).
Supresin celular. A lo largo de una respuesta inmune frente a un determi-
nado antgeno, ste va desapareciendo, lo que priva a las clulas responsa-
bles de las seales coestimuladoras y de las citoquinas necesarias, y conduce
a las clulas a un proceso de apoptosis, que produce una seria disminucin
de las disponibilidades celulares de la respuesta inmune. As pues, despus
de la activacin de las clulas T, comienza su proliferacin y diferenciacin
(expansin), hasta alcanzar un perodo mximo que depende del tipo de
antgeno. Esta respuesta est regulada por las clulas Treg y en las fases fina-
les tambin por la aparicin de anergia y supresin clonal por apoptosis, de
tal manera que quedan slo las clulas de memoria.
| 91
CLULAS DENDRTICAS TOLEROGNICAS
Durante la activacin de los linfocitos T se requiere la combinacin de

tres seales, las provenientes del TCR, de las molculas co-estimuladoras
y las citoquinas del microambiente. La integracin de estas seales ocurre
durante la formacin de la sinapsis inmune, establecida entre las APC y los
linfocitos T. De este modo, la capacidad para generar una respuesta pro-
inflamatoria o supresora/reguladora depende de diversas caractersticas,
inherentes a las clulas dendrticas, que estn demarcadas por su estado de
maduracin, y al microambiente donde ocurre esta interaccin. Las clulas
dendrticas son una subpoblacin altamente especializada de APC profe-
sionales o convencionales, conocidas como clulas centinelas del sistema
inmune, encargadas de capturar antgenos patgnicos y clulas tumorales,
para activar una respuesta efectora. Adicionalmente, estas clulas juegan
un papel crtico en la vigilancia y mantenimiento de la tolerancia hacia los
antgenos propios.
Las clulas dendrticas se encuentran en dos estados funcionales, madu-
ras e inmaduras. Las inmaduras se ubican preferentemente en los tejidos
perifricos y poseen capacidad fagoctica. Estas clulas estn especializadas
para capturar antgenos solubles provenientes de los tejidos donde resi-
den y clulas apoptticas (especialmente en microambientes con alta re-
modelacin, por ejemplo el tero e intestino), pero son poco eficientes
para procesarlos y presentarlos, lo que probablemente est asociado con
la induccin de anergia y el desarrollo de linfocitos Treg, que favorecen el
mantenimiento de la tolerancia perifrica. Tambin se ha observado que
la captura de clulas apoptticas por los macrfagos y clulas dendrticas
induce la produccin de TGF-, y con ello contribuye al desarrollo de lin-
focitos Treg, que generan la tolerancia perifrica. Existe adems un estado
intermedio de clulas dendrticas, las semimaduras, que en condiciones fi-
siolgicas y en ausencia de respuesta inflamatoria, migran desde los tejidos
perifricos hacia los ndulos linfticos, con la finalidad de mediar la tole-
rancia hacia los antgenos propios. Estas clulas dendrticas semimaduras
92 |
se han descrito adems como residentes en los ndulos linfticos y pueden

capturar antgenos solubles liberados en el conducto linftico y en ausencia
de respuesta inflamatoria median efecto tolerognico sobre los linfocitos T
CD4+ y CD8+.
Parte de la gran plasticidad de las clulas dendrticas viene dada por la
existencia de subpoblaciones especficas que se originan a partir de dife-
rentes linajes celulares, y son responsables de activar la tolerancia o la res-
puesta inflamatoria. Ejemplo de ello es que las clulas dendrticas de linaje
mieloide inducen una fuerte respuesta proliferativa proinflamatoria de los
linfocitos T, mientras que las clulas dendrticas de linaje linfoide o plasma-
citoides, conducen a una respuesta proliferativa dbil, y estn implicadas en
la polarizacin de la respuesta hacia un fenotipo de tipo regulador.
Varias molculas presentes en las clulas dendrticas participan en la
induccin de los linfocitos Treg, una de ellas es el ICOSL (inducible T cell
coestimulating ligand), expresado en las plasmacitoides, que promueve la se-
crecin de IL-10 por los linfocitos Treg. Otra molcula es la enzima indo-
lamina 2,3-dioxigenasa (IDO o INDOL1), responsable del catabolismo del
triptfano, aminocido esencial para la proliferacin linfocitaria. La pre-
sencia de clulas dendrticas IDO+ o INDOL1+ promueve la eliminacin
del triptfano del microambiente, favoreciendo as que las clulas efectoras
reclutadas sean eliminadas. Las clulas IDO+ han sido denominadas clulas
dendrticas reguladoras, y son capaces de inducir la activacin de linfoci-
tos T, en ausencia de proliferacin celular. Adems de liberar el ligando
CXCR3 y la protena inducible de IFN- (IP-10), favorece el reclutamien-
to, la inhibicin, la parada del ciclo celular, la apoptosis, la disminucin de
la expresin de la cadena del TCR y la eliminacin de linfocitos del tipo 1
(Th1). La activacin de ambas rutas enzimticas se asocia adems con la
induccin de la expresin de IL-10 y la maduracin de los linfocitos Treg
productores de IL-10. La induccin de IDO en las clulas dendrticas va
unida a la presencia de TNF- y PGE2 en el microambiente de maduracin,
y al acoplamiento entre CD28 (B7) y CTLA-4, para activar su expresin.
| 93
Otros receptores favorecen la expresin de IDO, entre los cuales se des-

tacan los ligandos de TLR9, CD200, etc. Finalmente, se ha detectado un
nmero importante de estas clulas IDO+, en ndulos linfticos prximos
a tumores, lo que atribuye a estas APC un papel regulador.
Otra evidencia que apoya la existencia de clulas dendrticas regulado-
ras, es la descripcin de poblaciones de clulas dendrticas con capacidad
de atraer linfocitos Th1 a travs de la secrecin de CXCR3 y cuyos efectos
inhibidores estaran mediados por la produccin de oxido ntrico (NO),
sin que esto involucre la diferenciacin de linfocitos Th en linfocitos Treg.
Una vez generados los linfocitos Treg son ellos los que pueden controlar el
desarrollo de las clulas dendrticas tolerognicas. En este proceso uno de
los elementos involucrados es el factor Fox3p, que controla la transcripcin
de mltiples genes, dentro de los cuales destaca la neuropilina-1 (Nrp-1),
que se expresa predominantemente en los linfocitos Treg y no en los linfo-
citos T vrgenes. Al parecer una de sus funciones es prolongar la interaccin
entre los Treg y las clulas dendrticas, lo que produce una elevada sensibi-
lidad a concentraciones limitadas de antgeno, y ofrece mas ventajas a los
linfocitos Treg sobre los T vrgenes.
La dinmica y composicin molecular de la sinapsis entre las clulas den-
drticas y los linfocitos Treg no ha sido caracterizada. Sin embargo la expresin
ectpica de Fox3p conduce a cambios marcados en la interaccin y com-
portamiento de los linfocitos T que expresan Nrp-1, y a un incremento del
nmero de interacciones Treg/clulas dendrticas durante la formacin de
la sinapsis inmune. Los linfocitos Treg expresan constitutivamente CTLA-4,
cuya funcin durante la interaccin con la clula dendrtica es la de promover
la reduccin de la expresin de molculas co-estimuladoras convirtiendo las
clulas dendrticas maduras en inmaduras. La subpoblacin de linfocitos Treg
CD8+ CD28- tambin acta sobre las clulas dendrticas disminuyendo la
expresin de molculas co-estimuladoras dependientes de NF-B, tales como
CD40, CD80, CD86 y CD58 e incrementando la expresin de los receptores
inhibidores ILT3 e ILT4 (immunoglobulin like transcript), que promueven que
94 |
aquellos linfocitos Th CD4+ que interaccionen con estas clulas dendrticas

se conviertan en clulas anrgicas. Los ILT3 e ILT4 juegan un papel impor-
tante en la maduracin de los linfocitos T CD4+ vrgenes hacia linfocitos
Treg. Ambos receptores pueden inducirse, tanto en las clulas dendrticas
como en las clulas epiteliales intestinales, en presencia de IL-10 e IFN- o
en presencia de IL-10 y Vitamina D3. El ligando de ILT3 an se desconoce,
pero el de ILT4 se ha demostrado que compite con la molcula CD8 por el
sitio de unin al dominio 3 del MHC-I de todas las isoformas (Figura 6).
Figura 6.7ROHUL]DFLyQGHOD$3&HVSHFtFDGHDQWtJHQR$UULED/DXQLyQGH,/7D0+&

DVRFLDGRFRQHODQWtJHQRWROHURJpQLFR7&5LQGXFHODWROHUL]DFLyQGHOD$3&FpOXODGHQGUtWLFD
$EDMRODXQLyQGH0+&,FRQFLHUWRVDQWtJHQRVLPSLGHVXLQWHUDFFLyQFRQ,/7\QRFDXVDOD
WROHUL]DFLyQGHOD$3&&KXL\/LPRGLFDGR
Las clulas dendrticas que expresan ILT3 tienen una capacidad reducida
para expresar molculas co-estimuladoras, mientras que las deficientes en
ILT3, muestran hiperfosforilacin de p38, MAPK e IB, elevada capacidad
aloestimuladora y favorecen significativamente el desarrollo de linfocitos T
con fenotipo pro-inflamatorio de tipo Th17 y Th1. Otra molcula que se ha
| 95
estudiado en los ltimos aos debido a su asociacin con el mantenimiento de

la tolerancia perifrica es PD-L1, miembro de la familia B7 de las molculas
co-estimuladoras. PD-L1 se expresa en clulas hematopoyticas, tales como
clulas dendrticas, macrfagos, linfocitos T y B, y tambin en clulas del
parnquima, como endotelio vascular, hgado, piel, msculo, ojo, corazn,
pncreas y placenta. Se ha observado que la tolerancia sistmica antgeno
especfica, se genera por poblaciones residentes en el bazo, caracterizadas
por expresar adems de CD8+, DEC-205+, CD8-DCIR (CD8-dendritic
cell inhibitory receptor-2) y TGF-. La presencia de PDL-1 es esencial para
la induccin de clulas Treg especficas frente antgenos perifricos. Existe
otro grupo de APC, denominadas no convencionales de origen diferente
al hematopoytico, ubicadas en diferentes tejidos como el hgado, piel y
ndulos linfticos, que pueden actuar como APC para antgenos propios
o exgenos, modulando la activacin de linfocitos T, jugando un papel im-
portante en la regulacin y mantenimiento de la tolerancia y constituyendo
otro elemento de control sobre el desarrollo de fenmenos autoinmunes.
Un grupo de APC no hematopoyticas involucradas en la induccin de
tolerancia, son las clulas endoteliales de los sinusoides hepticos, que pue-
den presentar de manera cruzada, antgenos propios y extraos proceden-
tes de la dieta, a los linfocitos T CD8+. Los hepatocitos y las clulas de los
islotes pancreticos juegan tambin un papel importante en el manteni-
miento de la tolerancia perifrica, mediante el contacto con las clulas T
vrgenes o la co-expresin de molculas inhibidoras. Los hepatocitos, que
tienen funcin de APC no-convencionales, participan de manera activa en
la induccin de tolerancia sistmica hacia los antgenos solubles que ingre-
san por va porta. Esta tolerancia sistmica se lleva a cabo en accin sinr-
gica con las clulas dendrticas y las clulas de Kupffer residentes en hgado
y median la generacin de linfocitos Treg CD8+. Los hepatocitos en con-
diciones basales expresan MHC-I, CD1, e ICAM-1, pero no las molculas
co-estimuladoras, MCH-II, CD80/86 y CD40, las cuales se pueden inducir
en condiciones pro-inflamatorias. Se ha descrito que los hepatocitos estn
96 |
involucrados en la eliminacin, mediante muerte prematura, de linfocitos

T CD8+ activados, a travs de la expresin de PD-L1. Aparentemente, la
presencia de PD-L1 sobre estas APC no convencionales, protege del desa-
rrollo de autoinmunidad en los tejidos perifricos.
Las APC por excelencia son las clulas dendrticas, las cuales juegan un
papel central en la iniciacin de la inmunidad y la tolerancia. Existen dife-
rentes mecanismos por los cuales estas clulas inducen tolerancia. En uno
de ellos, las clulas dendrticas inmaduras, que expresan bajos niveles de
MHC II y molculas coestimuladoras, pueden inducir tolerancia en las c-
lulas T, mientras las clulas dendrticas maduras, que expresan altos niveles
MCH II, inducen inmunidad. Las clulas dendrticas semimaduras, aunque
sean fenotpicamente maduras, tienen capacidad reducida para producir ci-
toquinas proinflamatorias. Se ha observado que el tipo de interaccin entre
la clula dendrtica y el linfocito T es muy importante, pues un contacto
estable favorece la activacin del linfocito T, mientras que contactos breves
contribuyen a la induccin de la tolerancia.
Cuando los receptores inhibidores ILT-3 e ILT-4, se expresan en las clu-
las dendrticas, potencian notablemente la induccin de tolerancia median-
te la interaccin con linfocitos T supresores y reguladores. La informacin
acumulada durante los ltimos aos muestra que este fenmeno es relevan-
te en la inmunologa de trasplantes y la biologa de las clulas dendrticas
que participan en la induccin de tolerancia.
La evidencia que demuestra que las clulas dendrticas contribuyen a la
tolerancia de los linfocitos T procede de estudios de clulas dendrticas in-
maduras, presentes en tejidos perifricos en estados de reposo y que, una
vez aisladas ex vivo y expuestas a antgenos, en ausencia de completa madura-
cin, estimulaban la regulacin negativa de la respuesta inmune e inducan la
generacin de clulas T reguladoras (Treg). Ms tarde surgi el concepto de
clulas dendrticas tolerognicas, basado en que estas clulas pueden compor-
tarse como reguladores negativos de la inmunidad, pues tienen la capacidad
de inducir y mantener la tolerancia hacia determinados antgenos.
| 97
El conocimiento acumulado sobre algunos aspectos de la biologa mole-

cular de las clulas dendrticas sugiere que, in vivo, las propiedades tolerog-
nicas se deben a lo siguiente:
capacidad para adquirir y presentar antgenos a linfocitos T especficos
de antgeno, ya sea por va directa, indirecta o semidirecta;
baja expresin constitutiva de molculas del MHC y baja expresin
de molculas coestimuladoras, como CD80 y CD86;
capacidad para generar, seleccionar o expandir linfocitosT reguladores
antgeno-especficos de presentacin natural o adaptativa;
capacidad de promover apoptosis de linfocitos T efectores;
capacidad para responder a linfocitos Treg, regulando positivamente
la expresin de molculas inhibidoras, como IL-10 o indolamina 2,3
dioxigenasa (IDO);
capacidad para migrar a las reas de linfocitos T en los tejidos linfticos
secundarios, mediante la expresin de receptores de quimioquinas, y
resistencia a la muerte mediada por clulas NK o linfocitos T.
Para definir algunas caractersticas moleculares ms especficas de las
clulas dendrticas tolerognicas, se han identificado receptores y molculas
de superficie que permiten relacionar su expresin con los estados tolero-
gnicos de estas clulas.
Los linfocitos T CD8+ supresores inician una cascada celular y convier-
ten en tolerognica a una clula dendrtica, la cual promueve la anergia en
el linfocito T CD4+, el cual reconoce al MHC II- aloantgeno en sus mem-
branas. A su vez, los linfocitos T anrgicos CD4+CD25+ actan como lin-
focitos Treg haciendo tolerognica a otra clula dendrtica. Finalmente esta
clula dendrtica tolerognica puede inhibir la alorreaccitividad de otro lin-
focito Th CD4+, continuando as la cascada supresora. Importante en este
modelo es que la clula dendrtica tolerognica que posee activada la ex-
presin de los receptores inhibidores ILT3 e ILT4, propaga la no respuesta
a los linfocitos T especficos del antgeno (Figura 7).
98 |
Figura 7.3DSHOGHORVUHFHSWRUHVLQKLELGRUHV,/7H,/7HQODFDVFDGDVXSUHVRUD/RVOLQIR-
FLWRV7&'VXSUHVRUHVLQGXFHQODH[SUHVLyQGHORVLQKLELGRUHV,/7H,/7HQODVFpOXODV
GHQGUtWLFDVORTXHODVFRQYLHUWHHQFpOXODVGHQGUtWLFDVWROHURJpQLFDVFDSDFHVGHLQGXFLUHQ
ORVOLQIRFLWRV7&'ODGLIHUHQFLDFLyQHQOLQIRFLWRV7&'UHJXODGRUHVDQpUJLFRVORVFXD-
OHVDVXYH]LQGXFHQODH[SUHVLyQGHORVLQKLELGRUHV,/7H,/7HQODVFpOXODVGHQGUtWLFDV
LQGXFWRUDVGHXQIHQRWLSRVXSUHVRUHQORVOLQIRFLWRV7&'TXHORVFRQYLHUWHHQOLQIRFLWRV
7&'VXSUHVRUHV6XFLX\)RFDPRGLFDGR
CLULAS DENDRTICAS EN LA RESPUESTA A TRASPLANTES
Las clulas dendrticas son las APC ms potentes y de ah deriva su im-

portancia en el desencadenamiento de la respuesta inmune frente a aloan-
tgenos. Tambin en el mantenimiento de la tolerancia perifrica juegan las
clulas dendrticas, un importante papel. Esta tolerancia se potencia por
la expresin en estas clulas de los receptores inhibidores ILT3 e ILT4,
los cuales, mediante el reclutamiento de enzimas tirosina fosfatasas en sus
dominios ITIM, inhiben la activacin de la APC y conduce a una dbil res-
puesta en el linfocito T. Los ILT3 e ILT4 propician, adems, una interaccin
| 99
bidireccional con los linfocitos T supresores y reguladores, generando una

cascada inmunorreguladora especfica de antgeno, en la cual la clula den-
drtica se comporta como una clula tolerognica
Es necesario analizar el comportamiento de las clulas dendrticas
tolerognicas que expresan altos niveles de ILT3 e ILT4, as como algunos
aspectos moleculares y genticos de estos receptores y su importancia en
la modulacin de la respuesta inmune especfica de aloantgeno frente a un
trasplante.
El trasplante de rganos y de tejidos es la solucin teraputica
para la mayora de las enfermedades crnicas terminales y de algunas
neoplasias. Una vez el que rgano ha sido trasplantado, se requiere un
tratamiento inmunosupresor para impedir la activacin del sistema inmune
frente al aloinjerto. Estos tratamientos se basan en el uso de frmacos
inmunosupresores que bloquean la activacin del sistema inmune y
conducen a mltiples efectos secundarios, como el incremento de la
incidencia y seriedad de infecciones y neoplasias. Para aminorar estos
efectos, la inmunologa de trasplantes ha enfocado el estudio de estos
problemas hacia la tolerancia especfica de antgeno.
En el contexto del trasplante alognico, se han identificado dos vas
para el reconocimiento de los aloantgenos, la directa y la indirecta. En la
va directa, los linfocitos T del paciente receptor, reconocen las molculas
MHC intactas en las clulas del donante, usualmente en las APC. Tanto
los linfocitos CD8+ como los CD4+ pueden reconocer directamente
las molculas MHC I y MHC II, respectivamente. Esta va parece ser
contradictoria con la visin clsica de autorrestriccin de los linfocitos T del
paciente, por las propias molculas del MHC del donante, puesto que aqu,
el alopptido reconocido es presentado en una molcula MHC no propia.
La va indirecta de reconocimiento de los aloantgenos es ms representativa
de la forma como el sistema inmune reconoce a un antgeno. Las clulas
T reconocen los aloantgenos provenientes del donante que han sido
procesados y presentados por las molculas del MHC de las APC propias.
100 |
Ambos tipos de reconocimiento de los aloantgenos pueden darse por el

trfico de las APC (clulas dendrticas) a los rganos linfoides del receptor,
donde la interaccin de ellas con el linfocito T dicta la respuesta final de
stas a los aloantgenos especficos. La interaccin entre los linfocitos T y las
clulas dendrticas puede ocasionar una activacin adecuada del linfocito T
o una dbil respuesta del mismo.
Como se mencion anteriormente, la falta de molculas coestimuladoras
produce la activacin incompleta del linfocito T o su conversin en
anrgico. Los linfocitos T pueden convertirse en anrgicos si encuentran
ligandos (pptidos) para los cuales tienen baja afinidad. Adems, las clulas
dendrticas pueden inducir la anergia en los linfocitos T secretando las
citoquinas, IL-10 o TGF-, que regulan negativamente la respuesta inmune.
La anergia puede clasificarse en dos categoras: la anergia clonal y la anergia
in vivo. En la anergia clonal se presenta un bloqueo en la activacin celular
y en la anergia in vivo ocurre una inhibicin generalizada de las funciones
efectoras y de proliferacin. La anergia clonal surge de la activacin
incompleta del linfocito T, es decir, una seal fuerte del TCR en ausencia
de coestimulacin o por estimulacin con un ligando de baja afinidad en
presencia de coestimulacin. La anergia clonal se observa principalmente
en linfocitos T previamente activados y generalmente no produce inhibicin
de funciones efectoras, sino ms bien, una activacin celular incompleta y
dbil, caracterizada por la alteracin del perfil de citoquinas, que evita la
proliferacin. La tolerancia adaptativa se inicia a menudo in vivo en linfocitos
T vrgenes por el estmulo en un ambiente deficiente en coestimulacin,
caracterizado por una baja produccin de IL-2.
Si bien en ambos casos hay bloqueo en la produccin de IL-2 y en la
proliferacin celular, slo la tolerancia adaptativa se asocia con la inhibicin
de la produccin de otras citoquinas (a excepcin de IL-10) y parece requerir
la persistencia de antgeno, mientras que en la anergia clonal, la falta de
respuesta persiste durante semanas despus de la eliminacin del antgeno.
| 101
Por otra parte, la participacin del receptor de inhibicin CTLA-4 en la

induccin de anergia es compleja.A pesar de que las molculas coestimuladoras
CD80 y CD86 se expresan en la superficie de la APC y se unen con CD28
en la superficie del linfocito T, se ha demostrado, en ratones deficientes
en CTLA-4 y ratones knockout para CD28, que un segundo receptor para
CTLA-4, presente en las clulas T activadas sirve como regulador negativo
de la proliferacin y activacin del linfocito T. Aunque CD28 y CTLA-4 son
reconocidos por las molculas B7, CTLA-4 tiene mayor afinidad por stas y
su expresin se presenta tardamente despus de la activacin de la clula T.
Actualmente, en modelos de ratn utilizando la protena de fusin CTLA-4-Ig,
se ha logrado establecer que CTLA-4 funciona mediante el bloqueo de la
va coestimuladora CD28/B7. Se ha sugerido que hay una diferencia en la
capacidad de unin de cada uno de esos receptores para unirse a dos ligandos
diferentes con afinidades variables, lo que sugiere que CTLA- 4 se une a B7
cuando ste se encuentra en bajos niveles de concentracin. Por lo tanto,
CD28 y CTLA-4 son considerados receptores coestimuladores crticos que
determinan el resultado temprano de la estimulacin por el TCR.
En la actualidad, uno de los tpicos ms interesantes en el estudio de las
clulas dendrticas es su potencial para inducir tolerancia hacia antgenos
especficos, con el objeto de utilizarlos como tratamiento para el rechazo
de aloinjertos y controlar las alteraciones del rechazo a los trasplantes. El
protagonismo de los receptores inhibidores ILT3 e ILT4 en la actividad in-
munoreguladora de la clula dendrtica, se demuestra porque su presencia
potencia notablemente la induccin de una cascada inmunosupresora que
regula respuestas inmunes especficas de antgeno.
Aunque an queda mucho por resolver acerca de la influencia de estos
receptores en la biologa, funcionalidad y efecto de las clulas dendrticas
tolerognicas y otras poblaciones celulares, es probable que puedan ser uti-
lizados en investigacin como marcadores asociados a respuestas dbiles y
estados parciales de tolerancia en pacientes con trasplante, lo que sealara
una nueva estrategia para identificar aquellos pacientes que han desarrollado
102 |
estados de tolerancia hacia el aloinjerto, lo que, a su vez, tambin abrira

una esperanza que permitira eventualmente, prescindir cada vez ms de los
frmacos inmunosupresores
PAPEL INMUNO REGULADOR DE LOS SISTEMAS

ENDOCRINO Y NERVIOSO
Es un hecho conocido hoy, como el sistema endocrino y el sistema ner-

vioso pueden contribuir a la regulacin del sistema inmune. La confirma-
cin de este fenmeno se realiz en los aos setenta cuando por primera
vez se demostr que los niveles de glucocorticoides se elevaban durante
la respuesta inmune produciendo un efecto supresor sobre la misma. Esta
conexin se ha demostrado en ambas direcciones, de tal manera que, en su
conjunto, se mantiene la homeostasis del organismo de una forma integrada
con participacin de los sistemas inmune, endocrino y nervioso. (Figura 8).
Figura 8. Interaccin de diferentes sistemas. Los sistemas inmune, endocrino y nervioso

FRQWULEX\HQDOPDQWHQLPLHQWRGHODKRPHRVWDVLVGHXQDPDQHUDLQWHJUDGD3XMRO%RUUHOHWDO
PRGLFDGR
As, el sistema nervioso es receptor de mltiples estmulos, entre los

que destacan los de estrs, y responde a los mismos mediante mediadores
tales como neurotrasmisores y hormonas, que llegan al sistema inmune
| 103
sobre el que pueden actuar. Todo esto puede demostrar algo que se conoce
ya a nivel general y es que el estrs deteriora al sistema inmune probable-
mente por accin directa de las hormonas adrenalina y cortisol. Adems,
muchas de las clulas de estos tres sistemas, inmune, endocrino y nervioso,
poseen receptores para los mediadores ms importantes de cada uno de
ellos, como son las citoquinas, los neurotrasmisores y las hormonas.
Las alteraciones en el cerebro inducidas por el estrs conducen a la activacin
de vas de sealizacin hacia la periferia, como son la va hipotalmica-
pituitaria-adrenal y el sistema nervioso simptico. Las hormonas y los
neurotransmisores generados por esta va se unen a receptores expresados
en las clulas del sistema inmune (leucocitos) alterando sus funciones. As los
sistemas nervioso y endocrino regulan el sistema inmune. Se ha demostrado
que las relaciones entre el sistema nervioso central y el sistema inmune son
bidireccionales. Esto es, las clulas inmunes activadas producen citoquinas
y hormonas que regresan al cerebro e influyen sobre la actividad neural.
A su vez, el cerebro produce sustancias que afectan la funcin inmune.
Esta comunicacin cerebro-sistema inmune tiene mucha relevancia en el
desarrollo del cncer.
Hipcrates desde los inicios de la historia de la medicina, ya menciona
en sus escritos la influencia del cuerpo sobre la parte anmica, y la del alma
sobre el cuerpo. La psicooncologa es una ciencia que aplica la psicologa
en el desarrollo del cncer, que comprende diferentes reas: prevencin,
asistencia y tratamiento. En este sentido, existen estudios que intentan
establecer una conexin entre los aspectos psquicos del individuo y la
propensin a padecer cncer, y tambin las influencias que sobre el cncer
pudieran tener el estrs, la conducta y la personalidad.
El estrs puede afectar al inicio o al cncer en curso, al generar cambios
biolgicos que pueden predisponer a la enfermedad. Es un hecho reconocido
el efecto supresor del estrs emocional en la funcin inmune y en la
susceptibilidad a la enfermedad. Un posible papel del sistema inmune
en la defensa contra el cncer, sera la capacidad de reconocer las clulas
104 |
transformadas y eliminarlas antes de que el tumor se desarrolle. La actividad

citotxica de las NK se manifiesta ante diferentes clulas tumorales.
Investigaciones realizadas en humanos ofrecen la evidencia de factores
psicosociales y medioambientales, incluidos las experiencias del estrs
agudo y crnico como inductores o asociados con una funcin inmune
alterada. El estrs modifica la dinmica neuroendocrina y, por tanto, puede
afectar las condiciones y comportamiento inmune del organismo. Se han
analizado los efectos de la relajacin en el sistema inmune de pacientes
oncolgicos llegndose a la conclusin que un tratamiento continuado con
tcnicas de relajacin afect de manera positiva los parmetros inmunes en
un grupo de pacientes con cncer de ovario tratados con quimioterapia. En
otro grupo de pacientes con cncer metasttico el mismo tratamiento con
tcnicas de relajacin durante un ao, produjo cambios significativos en
varios parmetros de inmunocompetencia.
Algunos investigadores han encontrado relacin entre niveles altos de
estrs y menor supervivencia. Sklar y Anisman (1981) en un estudio sobre
estrs y cncer concluyen: nuestro punto de vista no es que el estrs sea
la causa del cncer, sino ms bien que el estrs puede influir en el curso
de la enfermedad neoplsica. En efecto, el estrs se traduce en cambios
biolgicos compensatorios que impiden hacer frente a las demandas a las
que se ve sometido el organismo. Estos cambios conllevan un agotamiento
potencial que incapacita al organismo para luchar con eficacia con las clulas
cancerosas. Dada la relacin existente entre los sistemas neuroqumico,
hormonal e inmune, una perturbacin en cualquiera de estos procesos
podra aumentar ostensiblemente la proliferacin de clulas cancerosas.
La prevencin del cncer tiene cada da mayor importancia desde el punto
de vista de la Salud Pblica y la Promocin de la Salud en nuestra sociedad.
La adopcin de estilos de vida saludables puede evitar la aparicin de muchas
enfermedades de los pases industrializados. Entre los hbitos de conducta
relacionados con el cncer se encuentran la exposicin a carcingenos, tales
como tabaco, alcohol, ingesta rica en grasas y pobre en fibra, exposicin al
| 105
sol, etc. En concreto el tabaco causa el 30% de todos los cnceres, elevndose
al 80% cuando se trata de cncer de pulmn. Es, por tanto, fundamental
adquirir hbitos de salud que prevengan la aparicin del cncer.
Galeno fue el primer autor que consider la influencia que podra tener la
personalidad en el cncer. En su tratado De Tumoribus seal que las mujeres
melanclicas eran ms propensas a un cncer de mama que las sanguneas.
El posible vnculo entre personalidad y cncer ha sido estudiado desde hace
varios aos. La personalidad predispuesta al cncer ha sido etiquetada como
personalidad tipo C constituyendo un patrn de conducta contrapuesto
al tipo A predispuesto a la enfermedad coronaria y diferente al tipo B
o tipo saludable. Los elementos que define al tipo C son la inhibicin de
la reacciones emocionales negativas, como la agresividad, ansiedad, etc. y
la expresin acentuada de emociones y conductas consideradas positivas
como excesiva tolerancia, extrema paciencia y actitudes de conformismo
en general, en todos los aspectos de la vida. Algunos autores consideran este
tipo de personalidad como el tpico de la buena persona, persona que est
deseando complacer y buscar la armona en las relaciones interpersonales, y
se caracteriza por presentar un elevado grado de dependencia conformista.
Estas personas, ante las situaciones estresantes reaccionan con sentimiento
de desesperanza e indefensin y tendencia a reprimir las reacciones
emocionales abiertas. Este tipo de persona suele encontrar dificultad para
expresar las emociones, tiene predisposicin a la depresin y al cncer.
Las lneas de tratamiento a este tipo de personas, se desarrollan
en las reas de prevencin, informacin al paciente, preparacin a la
hospitalizacin, y al tratamiento de efectos secundarios, relaciones familiares
y adaptacin en general. Es ya clsico el estudio de Spiegel (1990), que
demuestra que mujeres con cncer de mama metastsico que recibieron
tratamiento psicolgico tenan menor tasa de mortalidad que otro al que
no se le administraba ese tratamiento. La publicacin de este artculo en
Lancet tuvo una repercusin importante en futuras investigaciones sobre el
tema. Greer y Morris (1989), en una investigacin de ms de 15 aos con
106 |
pacientes de cncer de mama encuentran que las mujeres que se enfrentaron

abiertamente a su enfermedad consiguieron una tasa de supervivencia
mayor que las que afrontaron la enfermedad con actitudes depresivas o de
aceptacin fatalista.
Son abundantes en los ltimos aos las investigaciones que intentan
demostrar la relacin entre el estrs, personalidad, acontecimientos estresantes
y la aparicin del cncer y su evolucin. Dentro de la etiologa multifactorial
del cncer, los resultados de estas investigaciones parecen sealar la influencia
de los factores psicolgicos en el cncer. Las intervenciones psicolgicas
tienen que usarse, siempre que se consideren oportunas, como tratamiento
complementario y en ningn caso sustitutorio de las intervenciones
biomdicas. El objeto bsico de las mismas debe ser siempre la mejora de
la calidad de vida del paciente.
Sin embargo, es necesario continuar las investigaciones y solucionar
problemas metodolgicos, pues no se puede llegar al extremo causa-efecto,
que un individuo, por haber estado estresado durante un ao tenga nece-
sariamente que padecer cncer. No es extrao que, en muchas ocasiones,
enfermos de cncer se sientan culpables, pues asocian que su estilo de vida,
su personalidad o sus respuestas ante situaciones estresantes, han sido las
causas de la enfermedad y ello, a su vez, puede causarles angustia, que
influye negativamente en su adaptacin. Es positivo que el enfermo colabore
en todos los sentidos en su recuperacin y se sienta implicado en el trata-
miento. Hay que permitir al paciente responder con su propia estrategia de
adaptacin coherente con su estilo de vida.
Finalmente, hay que aportar grandes dosis de esperanza ante las enfer-
medades neoplsicas, pues aunque cualquier individuo puede padecerlas,
dado el medio ambiente que nos rodea y los factores oncognicos a los que
estamos expuestos, la incidencia del cncer es menor de lo esperado debido
a la teora de la supervivencia inmune, pues un cncer slo se desarrolla
si hay conjuncin entre la transformacin maligna y un cierto estado de
inmunodeficiencia.
| 107
ABREVIATURAS Y DEFINICIONES
Ag, pptido antignico (antgeno).
APC, clula presentadora de antgeno.
B7, Molcula coestimuladora en la superficie de la APC, tambin denominada CD80/86.
CD, cluster designation.
CD, clula dendrtica.
CD8-DCIR, CD dendritic cell inhibitory receptor.
CD28, molcula coestimuladora en el linfocito T.
CD80/86, molculas coestimuladoras en la superficie de las APC, tambin denomi-
nadas B7.
CCR7, receptores de quimioquinas.
CTLA-4 (cytotoxic-T-lymphocyte associated protein 4) molcula inhibidora de la coestimu-
lacin, tambin denominada CD152.
CTL, linfocito T citotxico.
CXCR3, receptor de quimioquinas.
FAS, glicoprotena receptor de membrana de la superfamilia de TNFR, que posee un
dominio de muerte intracelular y que trimeriza al unirse a FASL.
FASL, ligando FAS, protena de membrana tipo II con un dominio rico en prolina y un
dominio comn a la familia del TNF. Tambin conocido como CD95L.
Fox3p, factor de transcripcin.
GM-CSP, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos.
HLA, antgeno leucocitario humano.
ICAM, molcula de adhesin intercelular.
ICOSL, (inducible T-cell coestimulatory ligand), molcula coestimuladora tipo B7.
IDO, indolamina 2,3-dioxigenasa, enzima que degrada el triptfano
IL-1R, receptor de la IL-1.
ILT3 e ILT4, receptores inhibidores (immunoglobulin like transcript).
INDOL1, IDO.
IP-10, protena inducible por el IFN, miembro de la familia B7 de molculas coesti-
muladoras
ITIM, (immunoreceptor tyrosine based-inhibitory motiv). Motivo que se encuentra en varios
receptores que modulan las seales de activacin de los linfocitos. Funciona reclu-
tando una u otra de las tirosina fosfatasas.
108 |

MCH I y MCH II, complejo principal de histocompatibilidad I y II.
M-CSF, factor estimulador de colonias de macrfagos.
MIP, protena inflamatoria macrofgica.
NFB, factor nuclear B, factor de transcripcin.
IFN, interfern.
IB, inhibidor del NFB.
IKK, IB quinasa.
NK, clulas naturales asesinas.
NOD, nucletide oligomerization domain.
Nrp-1, neurofilina, glicoprotena transmembrana, receptor activo en neuronas.
IL, interleuquina (citoquina):
PD-L1 (programmed cell death ligand, cluster of differentiation, B7 homolog) protena trans-
membrana codificada por el gen CD274, supresora del sistema inmune.
PKC, protena quinasa C (dependiente de calcio y fosfolpidos).
PMN, neutrfilos polimorfonucleares.
PGE2, prostaglandina E2.
PTK, protena tirosina quinasa.
TGF, factor transformante del crecimiento.
Th, linfocito T colaborador (CD4).
Tc, linfocito T citotxico (CD8+).
Treg, linfocito T regulador.
Tsup, linfocito T supresor
TIR, dominio del TLR homlogo al receptor de la IL-1.
TIRAP, dominio TIR que contiene molcula adaptadora.
TLR, receptor tipo Toll.
TRAF, factor asociado al receptor del TNF.
VEGF, factor de crecimiento vascular endotelial.
B7 es un tipo de protena de la membrana perifrica que se encuentra en APC activas,

que cuando se une a las protenas de superficie CD28 o CD152 (CTLA-4) de los
linfocitos T produce una seal coestimuladora para elevar o disminuir la actividad
de la seal MHC-Ag-TCR entre la APC y la clula T. La unin de B7 a CTLA-4
causa inhibicin de la actividad de las clulas T.
| 109
ITIM, (immunoreceptor tyrosine-based inhibition motif) es una secuencia conservada de

aminocidos (S/I/V/LxYxxI/V/L), que se encuentra en la cola citoplasmtica de
muchos receptores inhibidores del sistema inmune. Despus de poseer el motivo
ITIM los receptores inhibidores interaccionan con su ligando. ITIM se fosforila por
quinasas src, lo que les permite reclutar otros enzimas tales como las fosfotirosina
fosfatasas SHP1 y SHP2 o la inositol fosfatasa SHIP. Estas fosfatasas disminuyen la
activacin de molculas implicadas en la sealizacin celular.
PD-L1, (Programmed cell death 1 ligand 1) tambin se conoce como CD274 o B7-H1
(B7 homolog 1). Es una protena transmembrana tipo1de 40 kDa, que en humanos
est codificada por el gen CD274, que juega un papel importante en la supresin
del sistema inmune, en casos de embarazo, trasplante de tejidos, enfermedad
autoinmune y otras enfermedades como la hepatitis.
IDO, indolamina 2,3-dioxigenasa. El triptfano se degrada en hgado mediante la
triptofano 2,3-dioxigenasa o en otros rganos por la indolamina 2,3-dioxigenasa
(IDO), expresada en varios tipos celulares del sistema inmune, como clulas
dendrticas, macrfagos, monocitos y clulas T. Tambin se ha observado que la
IDO est sobreexpresada en una alta variedad de tumores humanos y algunos
estudios la correlacionan con la progresin de la enfermedad y una reduccin en
la supervivencia. IDO est regulada por varios estmulos inflamatorios, y tiene un
conocido efecto inmunosupresor, induciendo inmunotolerancia, y suprimiendo la
actividad de las clulas Th1. Su funcin hasta ahora no es enteramente conocida. Se
sugiere que la IDO tiene capacidad de regular el sistema inmune a travs de dos
vas: una, mediante la privacin de triptofano, que es esencial para la proliferacin
de linfocitos T y la otra por el efecto citotxico de los metabolitos del triptfano.
IDO cataliza la degradacin oxidativa del triptfano al romper la unin del doble
enlace en posicin 2,3 en el anillo indlico dando lugar a N-formil-quinurenina,
que es rpidamente metabolizada a quinurenina. En la mayora de los estudios los
niveles de quinurenina en plasma se cuantifican mediante la tcnica de HPLC-UV,
y son indicadores de la actividad IDO.
CXCR3, Chemokine receptor es un receptor acoplado a una protena Gi en la familia de
receptores de quimioquinas CXC. Se puede unir a CLT4A
Fox3p, )orkhead box protein P (Fox3p) es un probable factor de transcripcin que
juega un papel en el control de la respuesta inmune. Ratones deficientes en FOX3P
(Scurfy mice) exhiben excesiva proliferacin de linfocitos, infiltracin multi-rganos
y numerosas citoquinas.
110 |
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112 |
CAPTULO Sistema inmune
y cncer
INTRODUCCIN
El microambiente tumoral juega un papel importante en la biologa del

tumor contribuyendo a la iniciacin, promocin, progresin tumoral y a la
respuesta a la terapia. Las clulas y molculas del sistema inmune son un
componente fundamental del microambiente tumoral. Es importante que
las estrategias teraputicas puedan dirigir las respuestas del sistema inmune
de manera especfica hacia las clulas tumorales con el objeto de inducir
una memoria especfica inmunolgica que cause una regresin tumoral a
largo plazo y evite la recada en los pacientes con cncer.
La composicin y caractersticas del microambiente tumoral experi-
menta amplias variaciones y es grande su influencia en la determinacin de
la respuesta antitumoral. Por ejemplo, ciertas clulas del sistema inmune,
las clulas NK, las CD y las clulas T efectoras son capaces de desencade-
nar respuestas antitumorales potentes. Sin embargo, las clulas tumorales
muchas veces inducen un microambiente supresor que favorece el desa-
rrollo de poblaciones de clulas inmunes inmunosupresoras, tales como
las clulas supresoras mieloides y las clulas T reguladoras. El comprender
la complejidad de este proceso de inmunomodulacin por los tumores es
importante cuando se intenta desarrollar estrategias de inmunoterapia.
Diversas estrategias se estn desarrollando en la actualidad para intensificar
las respuestas inmunes antitumorales. Entre stas hay que destacar las vacu-
nas basadas en clulas dendrticas y los antagonistas de las vas sealizadoras
inhibidoras de los puntos de control del sistema inmune.
| 113
En la actualidad existen terapias que son investigadas por su capacidad

de inducir una respuesta inmune antitumoral, las cuales pueden conducir
a la administracin de combinacin de inmunoterapias que proporcionan
respuestas eficaces y duraderas. Sin embargo, son muchas las cuestiones
que tienen que ser resueltas. En particular, est claro que existe una variabi-
lidad en la capacidad de un tumor para inducir una respuesta inmune y esto
promueve un debate acerca de los determinantes de la inmunogenicidad de
un tumor. Es necesario resolver estas cuestiones para predecir o modular
las respuestas a la inmunoterapia.
El sistema inmune se caracteriza por su notable especificidad, potencia y
memoria, prueba de ello es la capacidad que tiene un solo tratamiento con
una vacuna de proporcionar proteccin durante toda la vida. Ningn trata-
miento farmacolgico conocido posee un nivel tan elevado de seguridad,
eficacia y efecto a largo plazo, que una vacuna. Por estas razones los expertos
en investigacin y clnica siguen tratando de aplicar estas caractersticas al
tratamiento del cncer. En los ltimos 125 aos, este campo de investigacin
ha fracasado en la realizacin de su potencial. Aqu vamos a revisar alguno de
los procedimientos que se encuentran en desarrollo y pueden ser promete-
dores en la inmunoterapia del cncer, teniendo en cuenta los xitos clnicos
recientes que sealan el comienzo de la transicin de la inmunoterapia del
cncer desde la experimentacin hasta la terapia establecida.
La mortalidad producida por el cncer se asocia con la metstasis. Por
ejemplo, en el caso del cncer colorrectal, en etapas iniciales es tratable con
xito por medio de ciruga que elimina el tumor primario, pero el cncer
colorrectal con metstasis en hgado, pulmn y cerebro es casi siempre letal.
Por tanto, la terapia convencional del cncer implica la eliminacin por ci-
ruga del tumor primario, seguido de una terapia adyuvante para tratar la
posible metstasis. La metstasis puede ser detectada al principio por histo-
patologa, como micrometstasis en ndulos linfticos y el tratamiento pos-
terior es para prevenir que se disemine a rganos distantes y crezca en masas
grandes y letales. El diagnstico y pronstico del cncer es de tres tipos:
114 |
local (muy tratable), local con micrometstasis (marginalmente tratable), y

local con metstasis distantes (en su mayor parte intratable). El tratamiento
con nuevas terapias ha de ser personalizado al diagnstico y pronstico del
paciente, un concepto que cada vez se va teniendo ms en cuenta.
INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia del cncer es el uso del sistema inmune para rechazar

el cncer, estimulando el sistema inmune del paciente para atacar las clulas
del tumor maligno que son responsables de la enfermedad. Esto puede rea-
lizarse por inmunizacin del paciente, mediante la administracin de una
vacuna, en tal caso el propio sistema inmune del paciente se entrena para
reconocer las clulas tumorales como objetivo a ser destruido, o mediante
la administracin de anticuerpos teraputicos como frmacos, de tal ma-
nera que el sistema inmune del paciente se activa para destruir las clulas
tumorales por los anticuerpos teraputicos.
La inmunoterapia basada en las clulas es otra entidad importante de
inmunoterapia del cncer. Esto implica a un grupo de clulas inmunes ta-
les como las clulas naturales asesinas (NK), las clulas asesinas activadas
por linfoquinas (LAK), linfocitos T citotxicos (CTL), clulas dendrticas
(CD), etc., las cuales pueden ser activadas in vivo por administracin de
ciertas citoquinas (interleuquinas), o bien aisladas y enriquecidas ex vivo y
transfundidas al paciente para que luchen contra el cncer.
El sistema inmune que responde a los factores ambientales se encuentra
que tiene que discriminar entre lo propio y lo extrao, y muchas clases de
clulas tumorales, que surgen como resultado de la aparicin de un tumor,
son ms o menos toleradas por el sistema inmune del propio paciente, ya
que las clulas tumorales son esencialmente clulas propias que crecen y se
dividen sin un control regulador. Muchas clases de clulas tumorales mues-
tran antgenos inapropiados para el tipo celular o su ambiente, o estn solo
presentes durante el desarrollo del organismo (antgenos fetales).
| 115
Otras clulas tumorales muestran receptores de superficie, raros o ausen-

tes en clulas sanas, que son responsables de activar vas de transduccin de
seales que causan el crecimiento y divisin incontrolada de la clula tumoral.
La inmunoterapia incluye tcnicas que potencian la respuesta inmune
natural frente a tumores, por medio de vacunas o modificadores de la res-
puesta biolgica, fundamentalmente citoquinas inmunomoduladoras. Las
observaciones ocasionales de una rpida desaparicin de metstasis dise-
minadas, bien de forma espontnea, o ms frecuentemente tras un trata-
miento paliativo, se han atribuido a una respuesta inmunolgica intensa.
Tambin se interpretan como una prueba de la eficacia de la respuesta in-
mune de pacientes ocasionales que sobreviven ms de una dcada sufriendo
enfermedad diseminada. Estos ejemplos ilustran la capacidad del sistema
inmune para detener o incluso curar aquellos casos que parecen incurables.
INMUNIDAD FRENTE A TUMORES
En trminos generales pueden definirse dos grandes mecanismos de in-

munidad frente a tumores: el humoral y el celular. Un aspecto importan-
te de ambos es la capacidad de las clulas presentadoras de antgeno para
procesar y presentar los pptidos tumorales que constituyen la base del re-
conocimiento inmunolgico de las clulas tumorales. Los antgenos tumo-
rales son fagocitados y digeridos parcialmente por las clulas presentadoras
de antgenos y se presentan como pptidos unidos a receptores MHC tipo
II en la superficie de la clula presentadora de antgeno.
Los linfocitos T son los efectores de un tipo de inmunidad adquirida deno-
minada inmunidad celular o inmunidad mediada por clulas. Los linfocitos T
poseen en sus membranas un receptor, el TCR (receptor de clulas T). Una
parte de este receptor es siempre igual (regin constante), mientras que
otra parte del receptor es la regin variable. La regin variable presenta
una enorme diversidad en distintas poblaciones de linfocitos T. Esta regin
es la encargada de reconocer al antgeno.
116 |
Los linfocitos B son los efectores de la inmunidad humoral. Los linfocitos B,

de manera homloga a los linfocitos T, presentan receptores especficos para
la deteccin de antgenos. Los receptores de los linfocitos B son protenas de-
nominadas anticuerpos (Ac) o inmunoglobulinas (Ig). Las inmunoglobulinas
tienen una regin constante (C) y una regin variable (V). Diferencias en la
regin constante determinan la existencia de 5 familias de Ig: IgA, IgD, IgG,
IgE e IgM. La regin variable exhibe una enorme diversidad, que permite el
reconocimiento especfico de millones de antgenos diferentes.
Es un hecho reconocido que cuando clulas normales se convierten en can-
cerosas, los antgenos en su superficie cambian y pueden desprenderse hacia el
torrente circulatorio. Estos antgenos tumorales son fagocitados por macrfa-
gos o clulas dendrticas y presentados a los linfocitos T, los cuales promueven
la respuesta inmune y destruyen a la clula tumoral (Figura 1). El tumor se
desarrolla cuando la supervivencia inmune se rompe o est sobrepasada.
Anticuerpo Ag
APC
Clula
cancerosa Th
NK
APC
citoquinas
Tc
Figura 1.8QDQWtJHQRSUHVHQWHHQODVXSHUFLHGHXQDFpOXODFDQFHURVDHVIDJRFLWDGRSRU
XQDFpOXODSUHVHQWDGRUDGHDQWtJHQRPDFUyIDJRRFpOXODGHQGUtWLFDTXHORVSUHVHQWDDORV
OLQIRFLWRV7\GHVHQFDGHQDODUHVSXHVWDLQPXQH$JDQWtJHQR$3&FpOXODSUHVHQWDGRUDGH
$J1.FpOXODQDWXUDODVHVLQD7KOLQIRFLWR7FRODERUDGRU7FOLQIRFLWR7FLWRWy[LFR-HDQQH
.HOO\,QVWLWXWH1DFLRQDORI&DQFHU
Otro procedimiento es el que utiliza anticuerpos (inmunidad humoral)

que reconocen los antgenos de la clula tumoral (Figura 2). Estos anticuerpos
| 117
pueden acoplarse con frmacos, toxinas naturales o sustancias radioactivas

para destruir con mayor eficacia la clula tumoral. Sustancias como la Her-
ceptina tienen la capacidad de bloquear los receptores del factor de creci-
miento impidiendo que la clula tumoral prolifere (Figura 2)
A Radioistopo
B
Herceptina Herceptina
Anticuerpo Factor de bloquea el
crecimiento receptor
Antgeno
Clula
de cncer
de mama
Clula de
linfoma
Clula de
linfoma
destruida Crecimiento lento
Figura 2.$XQDQWLFXHUSRXQLGRDXQUDGLRLVyWRSRUHFRQRFHDXQDQWtJHQRHQODVXSHUFLH

GHXQDFpOXODGHOLQIRPD\ODGHVWUX\H%(ODQWLFXHUSRPRQRFORQDO+HUFHSWLQDEORTXHDHO
UHFHSWRUGHXQIDFWRUGHFUHFLPLHQWRORFXDOLPSLGHTXHODFpOXODWXPRUDOGHFiQFHUGHPDPD
SUROLIHUH$JDQWtJHQR5UHFHSWRU)&IDFWRUGHFUHFLPLHQWR-HDQQH.HOO\1,&
Tambin las clulas dendrticas (CD) juegan un papel importante en la

inmunoterapia por su propiedad como educadoras inmunes. Las clulas
dendrticas procesan los antgenos de virus, bacterias u otros organismos y los
presentan a las clulas T para iniciar la respuesta inmune. Esto funciona bien
con los agentes extraos que invaden el organismo, pero las clulas cancerosas
a menudo evaden el sistema de deteccin propio/extrao. Se ha conseguido
modificar las CD para desencadenar una clase especial de respuesta inmune
que incluye un ataque de los linfocitos T a las clulas cancerosas. Como un
antgeno de una clula cancerosa no es suficiente para poner en marcha la
respuesta inmune, se ha utilizado una citoquina para fusionarla con el antgeno
tumoral con la esperanza que esta fusin promueva una fuerte seal antignica.
Posteriormente se obtienen clulas dendrticas del paciente y se incuban para
que incorporen el complejo citoquina/antgeno tumoral. Esto promueve
la maduracin de las clulas dendrticas. Cuando estas clulas dendrticas
maduras, que llevan el antgeno tumoral, se inyectan al paciente, presentan los
118 |
antgenos tumorales al sistema inmune del paciente y aquellas clulas T que

responden, atacan y destruyen a las clulas tumorales del paciente (Figura 3).
citoquina/ CD madura se
Ag tumoral/ inyecta
citoquina/ CD inmadura al paciente
Ag tumoral Ag tumoral
citoquinas
CD presenta el
Ag tumoral y
activa las clulas T
clula cancerosa
T y NK atacan a las
clulas cancerosas
Figura 3. /DV FpOXODV GHQGUtWLFDV DWDFDQ DO WXPRU (O DQWtJHQR WXPRUDO $J VH XQH D XQD
FLWRTXLQD$JFLWRTXLQDTXHVHLQVHUWDHQXQUHFHSWRUGHXQDFpOXODGHQGUtWLFDLQPDGXUD\
posteriormente se incorpora en dicha CD. La CD ya madura, que posee el Ag tumoral, se
administra al paciente. La CD presenta el Ag tumoral y activa las clulas T, las cuales atacan
DODVFpOXODVFDQFHURVDV-HDQQH.HOO\1DWLRQDO&DQFHU,QVWLWXWH
VACUNAS
La idea de emplear el sistema inmune para tratar el cncer fue introducida

por Wiliam Coley in 1893. Aunque en aquellos tiempos se desconocan los
mecanismos moleculares y celulares implicados en el proceso, Coley descubri
por casualidad en un paciente con sarcoma, una remisin espontnea despus
de ser infectado con Streptococcus pyogenes. El paciente haba recurrido a la
ciruga muchas veces hasta que en una de ellas las heridas se infectaron con
el S. pyogenes. Despus de un perodo de varios meses el tumor del paciente
retrocedi hasta desaparecer y se consider curado. Este paciente permaneci
libre de cncer varios aos, lo que hizo sospechar a Coley que la infeccin
fue la responsable de la recuperacin tan espectacular del paciente y llev a
| 119
cabo una serie de experimentos empleando deliberadas infecciones con el

S. pyogenes, a los pacientes con cncer, lo cual dio como resultado unas veces
una fracasada infeccin, otras la muerte y otras la regresin del cncer. Coley
entonces desarroll una versin de este tratamiento que contena una mezcla
de S pyogenes y Serratia marcescens, denominada toxinas de Coley que produjeron
diversas recuperaciones en pacientes con enfermedad avanzada.
Un estudio retrospectivo ha tratado de comparar la supervivencia de los
pacientes tratados con las toxinas de Coley, con la de los pacientes tratados
con la terapia convencional moderna. Aunque existen limitaciones que
reflejan la disparidad de los 100 aos de diferencia en la recoleccin de
datos, los resultados sugieren que las toxinas de Coley eran comparables
en eficacia con los tratamientos modernos. Considerando el conocimiento
moderno de la inmunologa los actuales inmunlogos del cncer han
desarrollado una serie de terapias inmunes para el cncer que fueron
imposibles en los tiempos de Coley. Alguna de las terapias ms prominentes
ha sido el uso de las vacunas contra el cncer.
VACUNAS NO ESPECFICAS DE ANTGENO
Como las vacunas convencionales para las enfermedades microbianas,

el objetivo de las vacunas del cncer es producir una respuesta inmune que
elimine las clulas cancerosas y produzca una inmunidad a largo plazo. Las
vacunas tradicionales para enfermedades infecciosas contienen una forma
inactiva (no infecciosa) del patgeno, la cual puede estimular una respuesta
inmune, pero no el riesgo de desarrollar la enfermedad producida por el
patgeno. Los inmunlogos han tratado de hacer algo similar empleando
vacunas con clulas tumorales inactivas, en forma de lisados tumorales,
clulas tumorales irradiadas, etc. Estos procedimientos podan ser
ventajosos porque no requeran conocimientos de los componentes
inmunognicos del tumor, pues la vacuna poda, tericamente, contener
todos los posibles inmungenos de la clula cancerosa y promover todas
120 |
las respuestas necesarias. Sin embargo, estos mtodos han resultado no

efectivos cuando se han realizado pruebas clnicas. Como resultado de
muchos fracasos clnicos, las vacunas basadas en clulas tumorales no son en
el momento presente una terapia de inters para la mayora de los cnceres.
VACUNAS ESPECFICAS DE ANTGENO
En la actualidad la mayora de las vacunas del cncer utilizan un antgeno

diana especfico que se expresa en el cncer. En las vacunas especficas de
antgenos, el antgeno se enva por medio de vectores (virales, DNA, o c-
lulas) y adyuvantes, que activan el sistema inmune para iniciar una repuesta
inmune adaptativa. Ejemplos de dos tipos de vacunas especficas de antge-
nos pueden reflejar su eficacia relativa.
Como el sistema inmune surge para la lucha contra los agentes pat-
genos que ocasionan las enfermedades infecciosas, hay que considerar que
para conseguir una vacuna anticncer eficiente se necesitara camuflar el
antgeno tumoral como un patgeno infeccioso que posea el mayor po-
tencial para inducir la respuesta inmune. Adems, el sistema inmune ha
desarrollado diferentes mecanismos efectores en su lucha frente a diferen-
tes clases de patgenos (bacterias, virus, hongos, parsitos, etc,). Tales me-
canismos efectores son completamente diferentes unos de otros. En este
contexto, los efectores antitumorales ideales son los linfocitos T citotxicos
CD8+ (CTL), que son los que ms eficientemente se activan por los virus.
Dada la relativa facilidad para producir vectores virales recombinantes, que
no se replican, y su propensin a producir CTL, los vectores virales son los
que ms se utilizan en las vacunas del cncer.
Otras vacunas se basan en las clulas dendrticas (CD), clulas crti-
cas del sistema inmune innato, que adquieren y presentan antgenos a las
clulas T y son vitales para el desencadenamiento de potentes respuestas
inmunes. Adems, los antgenos transportados por un vector viral son ad-
quiridos por las CD las cuales presentan los antgenos cancerosos y se inicia
| 121
la respuesta. Una vacuna CD evita el envo con vector y la CD adquiere los

antgenos cancerosos directamente ex vivo. Posteriormente las CD cargadas
con el antgeno se administran al paciente.
Ambos tipos de vacunas, las del vector viral y las basadas en CD, han sido
empleadas con xito en cncer de prstata.
Entre los antgenos expresados por el cncer de prstata, existen dos
protenas bien conocidas que inicialmente sirven como biomarcadores,
el antgeno especfico de la prstata (PSA) y la cido prosttico fosfatasa.
Ambos han sido utilizados en vacunas del cncer de prstata. PROSTVAC
es una vacuna basada en virus que contiene una triada molculas coestimu-
ladoras [B7-1, ICAM-1, y LFA-3 (TRICOM)] dentro del vector viral para
incrementar la respuesta inmune especfica de antgeno y la respuesta clnica.
En una fase reciente de pruebas clnicas en fase II en pacientes con cncer de
prstata avanzado, el promedio de supervivencia despus de la vacunacin se
compar entre 82 pacientes que recibieron PROSTVAC frente a un control
de pacientes que recibieron una vacuna control. El promedio de supervi-
vencia fue significativamente mayor en el grupo PROSTVAC (30%) que en
los controles (17%), y la media de supervivencia increment en 8,5 meses.
Adems, una fase I en curso, que estudia pacientes con cncer de prstata
en estados iniciales, ha mostrado resultados prometedores. En 21 pacien-
tes con cncer de prstata local recurrente, despus de la primera terapia
de radiacin recibieron la vacuna PROSTVAC. EL 80% de los pacientes
mostr niveles sricos de PSA estables o mejorados, lo que sugiere que las
respuestas inmunes inducidas por PROSTVAC previnieron la progresin
de la enfermedad en pacientes en estados tempranos del cncer.
Hasta la fecha la nica vacuna aprobada es sipuleucel-T (Provenge)
manufacturaada por Dendreos para el tratamiento de cncer de prstata
avanzado. Sipuleucel-T consiste en monocitos (incluyendo clulas dendrti-
cas), obtenidos de pacientes con cncer de prstata expuestos ex vivo a una
protena de fusin PAP y GM-CSF. GM-CSF es una citoquina que ayuda a la
incorporacin de PAP por las CD e induce su maduracin para incrementar
122 |
la activacin de los linfocitos T. Los monocitos, despus del tratamiento

ex vivo, vuelven a ser administrados al paciente donde activan los linfoci-
tos T CD8+ especficos de PAP. En la fase III de IMPACT (Immunotherapy
Prostate AdenoCarcinoma Treatment) con 512 pacientes con cncer de prosta-
ta metasttico resistente a la castracin, la administracin de sipuleucel-T
mejor el promedio de supervivencia en 4,1 meses y redujo el riesgo de
muerte en un 22% frente al placebo. A pesar que estos resultados son
modestos comparados con el PROSTVAC, sipuleucel-T ha superado la
barrera previamente insuperable de la seguridad, eficacia y la aprobacin
por el FDA, para establecer un modelo de vacunas anticncer a pacientes
con cncer de prstata.
TERAPIA PASIVA
Las vacunas del cncer actan sobre el sistema inmune del paciente
para generar respuestas inmunes antitumorales efectivas; sin embargo, este
tratamiento no siempre es realmente efectivo. Terapias previas, incluyendo
la quimioterapia u otros procesos en curso para combatir esta enfermedad,
afectan de manera adversa al sistema inmune del paciente haciendo que las
respuestas inmunes inducidas por las vacunas sean subptimas o imposibles.
Esto ha hecho que se utilicen procedimientos de inmunoterapia pasiva,
mediante la administracin de efectores inmunolgicos a los pacientes, en
lugar de activar el sistema inmune del paciente para producir efectores
inmunes. Estos tratamientos incluyen el uso de anticuerpos o efectores de
las clulas inmunes como inmunoterapia pasiva.
Anticuerpos monoclonales
Los investigadores Cesar Milstein, George Khlr y Niels K Jerne descri-
bieron en 1975 la tcnica que permita el cultivo de hibridomas o clulas
hbridas de linfocitos B con clulas plasmticas tumorales de mieloma
mltiple. Con esta fusin de dos clulas, una programada para producir
| 123
un anticuerpo especfico, pero que no se multiplica indefinidamente (lin-

focito B) y otra inmortal con gran capacidad de crecimiento, pero que no
produce inmunoglobulina (clula de mieloma), se combina la informacin
gentica necesaria para la sntesis del anticuerpo deseado y una capacidad
de sntesis proteica, permitiendo su multiplicacin indefinida tanto in vitro
como in vivo. Por esta aportacin a la ciencia Jerne, Klher y Milstein reci-
bieron el Premio Nobel de Medicina en 1984. Posteriormente el britnico
Gregory Winter y el estadounidense Richard Lerner consiguieron humani-
zar los anticuerpos monoclonales eliminando las reacciones que muchos de
ellos causaban en muchos pacientes.
&HVDU0LOVWHLQ *HRUJH-).RKOHU 1LHOV.-HUQH
En el ao 2010, los anticuerpos monoclonales han cumplido 35 aos

desde su descubrimiento dejando de ser una curiosidad biolgica para ser
una forma de tratamiento y diagnstico muy importante en diversas enfer-
medades. Existen ms de 17 anticuerpos monoclonales aprobados, pero el
nmero de anticuerpos monoclonales en fase de ensayo clnico es elevado.
Son muy importantes para tratamientos de distintas enfermedades como
artritis reumatoide, distintos cnceres, enfermedad de Crohn, etc.
La importancia de la produccin de anticuerpos monoclonales no se evi-
denci hasta 1987 cuando estos anticuerpos se produjeron en forma regular
en ratones y fueron utilizados en el diagnstico, ya que son anticuerpos de
pureza excepcional capaces de reconocer y unirse a un antgeno especfico.
Obtencin de anticuerpos monoclonales. Si una sustancia extraa (antgeno) se
inyecta en el cuerpo de un ratn o de un humano, alguno de los linfocitos B
124 |
de su sistema inmune se transformarn en clulas plasmticas y empezarn a

producir anticuerpos que se unirn a ese antgeno. Cada clula B produce un
solo tipo de anticuerpo, pero diferentes linfocitos B producirn anticuerpos
estructuralmente diferentes que se unen a distintas partes del antgeno. Esta
mezcla fisiolgica natural de anticuerpos es conocida como antisuero policlonal.
antgeno
clulas del bazo clulas de mieloma
Fusin
Hibridomas
cultivo en medio HAT anticuerpos

seleccin de clulas positivas monoclonales
Figura 4.0pWRGRXWLOL]DGRSDUDREWHQHUDQWLFXHUSRVPRQRFORQDOHV8QGHWHUPLQDGRDQWtJH-
no para el que se quiere obtener anticuerpos, se inyecta a un ratn. Las clulas B del bazo,
que tienen la capacidad de formar anticuerpos se fusionan con clulas de mieloma, que
WLHQHQODFDSDFLGDGGHSUROLIHUDU\VHRULJLQDQKLEULGRPDVFRQFDSDFLGDGGHIRUPDUDQWL-
FXHUSRV\SUROLIHUDUTXHVHFXOWLYDQHQPHGLR+$7KLSR[DQWLQDDPLQRSWHULQD\WLPLGLQD
ZLNLSHGLDRUJZLNLPRQRFORQDODQWLERGLHV
Para producir anticuerpos monoclonales, se extraen las clulas B del bazo de

un animal que ha sido expuesto al antgeno. Estas clulas B se fusionan en
presencia de polietilenglicol con clulas tumorales de mieloma mltiple, que
pueden crecer indefinidamente en cultivo. Estas clulas fusionadas hbridas,
llamadas hibridomas pueden multiplicarse rpida e indefinidamente, puesto
que son clulas tumorales y pueden producir gran cantidad de anticuerpos.
Los hibridomas se cultivan para obtener un nmero diferente de determina-
das colonias, las cuales producen slo un tipo de anticuerpo (Figura 4). Los
| 125
anticuerpos de diferentes colonias son analizados para conocer su capacidad

de unirse a un antgeno determinado, por ejemplo con un tipo de test llama-
do ELISA, y para seleccionarse y aislarse de la manera ms efectiva.
El proceso de produccin de anticuerpos monoclonales es complejo.
Primero se disgrega el bazo del ratn inmunizado, donde se acumulan los
linfocitos B que tienen una escasa viabilidad en cultivo, y se fusionan con
clulas de mieloma deficientes en enzimas implicados en la sntesis del nue-
vo DNA como la timidina quinasa (TK) o la hipoxatina guanina fosforibosil
transferasa (HGPRT). Los productos de la fusin celular (hibridomas) son
cultivados en medio HAT (hipoxantina, aminopterina y timidina) donde las
clulas del mieloma no fusionadas se eliminan. Solamente pueden crecer
en el medio de cultivo HAT las clulas que son producto de la fusin entre
un linfocito B y una clula de mieloma. Las clulas hbridas obtenidas tras
el proceso de fusin contienen un nmero elevado de cromosomas (72 del
mieloma y 40 del linfocito B) que en las sucesivas divisiones celulares se
irn perdiendo hasta oscilar entre los 70 y los 80 cromosomas. Como con-
secuencia de dicho proceso, algunas clulas pierden la capacidad de secre-
cin de anticuerpos o bien funciones bsicas para la viabilidad celular. Por
ello tan pronto como se identifica como positivo un pocillo se somete a un
proceso de clonacin para evitar el crecimiento de clulas no productoras,
que al ser metablicamente ms eficientes acabaran por dominar el cultivo.
Se conoce la tecnologa necesaria para la produccin de anticuerpos en
ausencia de inmunizacin del animal. Es la denominada tecnologa de los
anticuerpos recombinantes. Los avances en la tecnologa gnica han facilita-
do en gran medida la manipulacin gentica, produccin, identificacin y
conjugacin de fragmentos de anticuerpos recombinantes, obtenindose
nuevos anticuerpos multivalentes y multiespecficos.
Estas tecnologas han permitido desarrollar estrategias de screening de anti-
cuerpos monoclonales fuera del cuerpo humano. Para ello es necesario disponer,
en primer lugar de enormes libreras de genes de anticuerpos, habitualmente
mediante amplificacin por PCR del cDNA de linfocitos, o, alternativamente,
126 |
mediante sntesis in vitro de genes usando cebadores randomizados (randomi-

zed wobble). El mtodo de screening de estas libreras debe tener una eficiencia
comparable a la del sistema inmune, lo que se puede conseguir exponiendo en
la superficie de microorganismos los anticuerpos producidos.
El anticuerpo monoclonal, por tanto, es un anticuerpo homogneo pro-
ducido por un clon de clulas. Este clon est derivado de una clula hbrida,
creada a partir de la fusin de una sola clula madre del sistema inmune y
una clula plasmtica tumoral. Los anticuerpos monoclonales son anticuer-
pos idnticos generados por muchos clones de un nico linfocito B. Debido
a su especificidad nica por diferentes antgenos, los anticuerpos mono-
clonales suponen una fuente de tratamientos prometedores para una am-
plia variedad de enfermedades. Los anticuerpos de ratn son extraos para
humanos y pueden desencadenar una respuesta inmune cuando se inyectan
a un humano. Se han desarrollado anticuerpos monoclonales humanizados
tomando la porcin de unin al antgeno de un anticuerpo de ratn e inser-
tarlo en el andamiaje de un anticuerpo humano, reduciendo una gran parte
de la regin extraa de la molcula.
Los anticuerpos monoclonales se utilizan en pruebas de diagnstico para
identificar patgenos invasores o cambios en las protenas del organismo.
En medicina los anticuerpos monoclonales pueden insertarse en las clulas
cancerosas y bloquear las seales de crecimiento que causan que las clulas
se dividan fuera de control. En otros casos, los anticuerpos monoclonales
pueden llevar toxinas potentes a ciertas clulas, destruyendo las clulas
peligrosas y dejando intactas las clulas vecinas no peligrosas.
Utilizacin de anticuerpos monoclonales como terapia dirigida. Los anticuer-
pos monoclonales son un tipo relativamente nuevo de terapia dirigida
para el cncer. Los anticuerpos son parte del sistema inmunitario. Nor-
malmente, el cuerpo crea anticuerpos en respuesta a un antgeno, como
por ejemplo, una protena en un microbio, que ingresa en el cuerpo. Los
anticuerpos se unen al antgeno para marcarlo con el fin de que el siste-
ma inmunitario del cuerpo lo destruya. En el laboratorio, los cientficos
| 127
analizan antgenos especficos de la superficie de clulas cancerosas (diana)

para determinar una protena que corresponda al antgeno. Luego, utili-
zando protenas de animales y humanos, los cientficos trabajan para crear
un anticuerpo especial que se adhiera al antgeno diana. Un anticuerpo se
adherir al antgeno que le corresponda de la misma manera que una llave
encaja en su cerradura. Esta tecnologa permite dirigir el tratamiento hacia
clulas especficas, causando una menor toxicidad para las clulas sanas. La
terapia con anticuerpos monoclonales puede usarse slo en tipos de cn-
cer cuyos antgenos y sus respectivos anticuerpos, hayan sido identificados.
Los siguientes son anticuerpos monoclonales: Alemtuzumab, Gemtuzumab
ozogamicina, Rituximab, Trastuzumab, Ibritumomab, Tiuxetan, etc.
El desarrollo de la tecnologa de anticuerpos monoclonales ha supuesto
una notable herramienta a investigadores y clnicos al proporcionar la ca-
pacidad de producir elevadas cantidades de un anticuerpo especfico para
cualquier antgeno de inters. En la terapia del cncer, los anticuerpos mo-
noclonales se emplean en la actualidad como molculas bloqueadoras de
ligandos o como agentes inmunomoduladores en el tratamiento del cncer.
El receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR) se sobreexpresa
frecuentemente en diversas modalidades de cncer, a los que proporciona
seales para la proliferacin, supervivencia, migracin, adhesin, e invasin
a travs de la va de sealizacin MAPK/RAS. Los anticuerpos monoclonales
cetuximab (Erbitux) y panitubumab (VectibixTM) bloquean la interaccin
del EGFR con su ligando el EGF, lo que previene la activacin del EGFR y
la sealizacin de las vas MAPK/KRAS. De igual manera, el receptor del
factor de crecimiento epidrmico 2 humano (HER2) se sobreexpresa en el
25% de los cnceres mamarios (tumores Her2+) y es tenido como diana por
el anticuerpo monoclonal Trastuzumab (Herceptin). Ambos anticuerpos
monoclonales dirigidos a EGFR- y Her2- estn aprobados por la FDA y
ofrecen beneficio sustancial a los pacientes, aunque puede desarrollarse
resistencia mediante la acumulacin de mutaciones en las vas sealizadoras
que hacen que la unin al receptor sea innecesaria.
128 |
Una estrategia alternativa que limita el crecimiento del tumor se ha

enfocado en el bloqueo de receptores inhibidores en las clulas inmunes para
permitir la generacin/expansin de respuestas endgenas antitumorales.
Los linfocitosT CD8+ son los principales efectores inmunes en la inmunidad
antitumoral, pero estn estrechamente regulados por la expresin de
diversos receptores estimuladores e inhibidores. Los receptores inhibidores
juegan un papel vital en prevenir la autoinmunidad y la lesin tisular asociada
con infecciones inflamatorias crnicas.
Los anticuerpos monoclonales pueden ser utilizados para bloquear la unin
de estos receptores inhibidores, incluyendo el CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte
antigen 4) y la PD-1 (programmed cell death protein-1), lo que resulta en la acti-
vacin de las clulas T efectoras que permanecen durmientes durante el cre-
cimiento del tumor. El Ipilimumab (YervoyTM) solo o en combinacin con una
vacuna peptdica gp100, caus un incremento de la supervivencia en pacientes
con melanomas en la etapa final, de unos 3,5 meses comparado con pacientes
que recibieron la vacuna sola, lo que ha conducido que el FDA apruebe recien-
temente el Ipilimumab para el tratamiento de melanoma en etapas finales. Los
anticuerpos dirigidos a la va inhibidora PD-1 no han sido aprobados todava,
pero han producido respuestas objetivas en pacientes con cncer de clulas no
pequeas de pulmn y carcinoma renal. Otros agentes inmunomoduladores
dirigidos hacia las clulas T reguladoras (Tregs), clulas supresoras derivadas
de mieloide, TGF- y otras, estn siendo investigados y ofrecen ser prome-
tedores en el futuro, en combinacin con diversos agentes teraputicos.
Terapia celular adoptiva (ATC)

La terapia celular adoptiva (ATC) o inmunoterapia celular adoptiva es
el tratamiento que se usa para ayudar al sistema inmune a combatir enfer-
medades tales como el cncer e infecciones por ciertos virus. Se toman
muestras de las clulas T de un paciente y se cultivan en el laboratorio. Este
procedimiento aumenta el nmero de clulas T capaces de destruir clulas
cancerosas o combatir infecciones. Las clulas T as tratadas se devuelven al
paciente para ayudar al sistema inmune a combatir la enfermedad.
| 129
Ms all de los anticuerpos, es tambin posible transferir las clulas efecto-

ras como agentes inmunoteraputicos, aunque la adquisicin, manufactura y
readministracin de estas terapias son significantemente ms difciles que las
de los anticuerpos monoclonales. Inicialmente, la terapia de clulas adoptivas
se desarroll para utilizar los linfocitos que infiltran el tumor (TIL), a partir
de los tumores reseccionados quirrgicamente, en pacientes con melanoma
metasttico. Las clulas T especficas del melanoma dentro de la preparacin
con TIL, pueden ser expandidas ex vivo va cocultivo con tumores en presencia
de interleuquina 2. La readministracin de estos productos de las clulas T a
los pacientes donantes dio como resultado notables respuestas: el 72% de los
pacientes experiment respuestas objetivas y el 40% de los pacientes presen-
t una completa regresin. Sin embargo, el proceso de colectar y expandir
los TIL es factible solo en melanoma, posiblemente debido a la menor inmu-
nogenicidad de otros cnceres. Una solucin al problema de la recoleccin de
TIL es recolectar clulas T vrgenes de la sangre perifrica y manipularlas para
expresar receptores de antgenos especficos del cncer, un medio que podra
ser aplicable a todas las formas de cncer. Adems, las clulas T manipula-
das para expresar TCR especficos de los antgenos del melanoma MART-1
y gp100, produjeron respuestas objetivas en el 30% y 19% de los pacientes
respectivamente. Una evolucin de este mtodo emplea receptores de ant-
genos quimricos (CAR), compuestos de un fragmento variable de unin al
antgeno de anticuerpos monoclonales fusionados a dominios sealizadores
intracelulares de las clulas T, CD3, CD28, 4-1BB, y otras molculas seali-
zadoras. Los CAR son ventajosos porque se dirigen a los antgenos nativos de
la superficie celular de una manera independiente de MCH, lo que permite
la generacin de un producto universal para todos los pacientes, mientras que
los mtodos con TCR son especficos de un paciente o un grupo de pacien-
tes. Hasta la fecha, en las leucemias de clulas B que expresan el antgeno de
diferenciacin CD19, los CAR ACT han sido los ms ampliamente dirigidos.
En una reciente prueba, seis de ocho pacientes con varias formas de leucemia
tratada con CAR especfico de CD19, experimentaron respuestas objetivas,
una de las cuales fue una respuesta completa. En un estudio separado, tres
130 |
pacientes con leucemia crnica linfoctica (CLL), tratados con CAR espec-
ficos de CD19, experimentaron una reduccin en la masa tumoral de casi
un Kg, y dos de estos pacientes experimentaron respuesta completa. Estos
estudios demuestran la notable actividad de la ACT para eliminar tumores
masivos, produciendo respuestas objetivas e incluso remisiones completas.
Figura 5. Tratamiento inmunoteraputico de pacientes en las diferentes etapas de la en-

fermedad. A: /DV YDFXQDV \ OD WHUDSLD FHOXODU DGRSWLYD $&7 VH DVRFLDQ FRQ YHQWDMDV \
desventajas. B: /RV SDFLHQWHV VRQ GLDJQRVWLFDGRV FRQ FiQFHU HQ XQD GH ODV HWDSDV R
HVWDGLRVD(OJUDGRGHPHWiVWDVLVVHHOHYDVHJ~QODHWDSDGHODHQIHUPHGDGGHVGH
micrometstasis no detectable en los estados iniciales hasta amplias y distantes metsta-
VLVHQODV~OWLPDVHWDSDV(OJUDGRGHPHWiVWDVLVUHHMDODGLVPLQXFLyQGHODVXSHUYLYHQFLD
/DVYDFXQDVSRUVXEDMDWR[LFLGDG\SRFDHFDFLDWLHQHQODPD\RUXWLOLGDGHQSDFLHQWHVHQ
las etapas iniciales de la enfermedad, mientras que ACT est ms bien recomendado para
pacientes en los estados ms graves debido a su capacidad para eliminar tumores con
metstasis de mayor grado. Para el ptimo tratamiento de los pacientes habr que iden-
WLFDUODFRPELQDFLyQDSURSLDGDGHODLQPXQRWHUDSLDGLVSRQLEOH\ODTXLPLRUDGLRWHUDSLD
FRQYHQFLRQDO6QRRN\:DGOPDQPRGLFDGR
CLULAS DENDRTICAS Y CNCER
Muchos estudios han demostrado que el defecto de las clulas dendrticas,

es uno de los factores importantes que conducen al escape inmune del creci-
miento del tumor. Los estudios preliminares que infiltraban clulas dendr-
ticas en el tumor, han mostrado resultados variables respecto al pronstico.
La infiltracin de clulas dendrticas en carcinoma esofgico y carcinoma
heptico se ha asociado con buen pronstico, no as en carcinoma renal,
| 131
donde no ha producido regresin tumoral ante las clulas dendrticas. Estos

resultados hacen pensar que la infiltracin de clulas dendrticas puede pro-
mover la supervivencia o muerte de las clulas T dependiendo del estado de
maduracin y funcin de dichas clulas dendrticas. Se ha descrito tambin
que algunas subpoblaciones de clulas dendrticas, fueron capaces de des-
truir clulas tumorales por interaccin directa y secrecin de IFN. Sin em-
bargo, los anlisis cuantitativos de las clulas dendrticas, no son suficientes
para explicar el papel exacto de estas clulas en la regresin tumoral. Las
interpretaciones ms completas y valiosas se basan en los estudios a nivel
funcional, local y sistmico.
La causa principal del defecto de las clulas dendrticas sobre el tumor,
puede atribuirse a la produccin de factores derivados del tumor que afec-
tan a los procesos de maduracin y diferenciacin de estas clulas. Muchas
citoquinas y factores derivados del tumor, que poseen actividad inmuno-
supresora, tales como: VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial),
GM-CSF, M-CSF, IL-6, IL-10, gangliosidos y TGF-, pueden impedir el
desarrollo de clulas dendrticas totalmente maduras. El VEGF ejerce un
papel en la progresin tumoral al promover la formacin de nuevos vasos
sanguneos y al inhibir la maduracin de las clulas dendrticas. Se ha obser-
vado que la IL-6 y el M-CSF secretados por las clulas tumorales, inhiben
la diferenciacin de las clulas progenitoras CD34+ en clulas dendrticas
maduras y de esta manera se altera la funcin presentadora de antgenos.
Tambin se ha observado que la IL-10 bloquea la activacin de las molcu-
las coestimuladoras y la produccin de IL-12, de forma que la inmunidad
Th1 se bloquea y se induce la tolerancia especfica de antgeno.
La maduracin de las clulas dendrticas es uno de los puntos de control
en la iniciacin de la respuesta inmune. Las clulas dendrticas inmaduras
juegan un papel significativo en la tolerancia inmune al inducir la respues-
ta de los linfocitos Th2. Como consecuencia de la maduracin de clulas
dendrticas defectuosas, se producir un descenso de las clulas dendrticas
maduras y funcionalmente competentes y un incremento de las inmaduras.
132 |
El menor nmero de las clulas maduras y competentes no ser capaz de

iniciar la respuesta inmune frente a las clulas del tumor, mientras que el
mayor nmero de clulas inmaduras incompetentes funcionalmente, indu-
cir la tolerancia de los linfocitos T. El resultado es que el tumor escapa a la
vigilancia de las clulas dendrticas.
Sin embargo, se ha observado que las deficiencias en las clulas dendr-
ticas, comentadas anteriormente, estn confinadas a las clulas dendrticas
mieloides y no a las plasmacitoides o linfoides. Anlisis funcionales sobre
carcinoma renal y cncer de prstata, han mostrado que las clulas dendr-
ticas infiltradas tienen poca actividad aloestimuladora, lo que se asocia con
la ausencia o niveles bajos de las molculas coestimuladoras CD80 y CD86.
Tambin se ha observado que las clulas dendrticas de la sangre perifrica
de pacientes con cncer de mama, expresaron bajos niveles de MHC II y
molculas coestimuladoras. La expresin alterada de molculas MHC II y
coestimuladoras, indica una alteracin en la activacin de los linfocitos T
y por consiguiente una alteracin en la respuesta inmune. En los ndulos
linfticos y en la sangre perifrica se eleva la poblacin de clulas dendrti-
cas inmaduras, mientras disminuye la capacidad de inducir la proliferacin
antgeno-especfica de los linfocitos T autlogos.
El conocimiento de la ontogenia de las vas de desarrollo de las clu-
las dendrticas as como la estandarizacin en la definicin de los distintos
subgrupos de stas, ha de tener un valor teraputico significativo y ser muy
til en los estudios clnicos. Profundizar en los papeles funcionales de estas
clulas sobre los diversos tipos de cncer y los mecanismos que poseen las
clulas cancerosas para escapar de la respuesta inmune mediada por las c-
lulas dendrticas, puede conducir a un mejor entendimiento de la respuesta
defensiva del sistema inmune frente a tipos diferentes de tumor, como tam-
bin al diseo de estrategias teraputicas ms eficaces.
A pesar de todo los anteriormente dicho, los avances conseguidos en
los ltimos aos en el conocimiento del ciclo vital de las clulas dendrticas
han hecho que sea posible modificar la respuesta inmune casi a voluntad
| 133
en animales de experimentacin, activndola o inactivndola (generando

tolerancia). Estos datos han promovido su aplicacin clnica, para generar
vacunas e inmunoterapias efectivas, lo que explica los numerosos ensayos
clnicos actualmente en marcha para desarrollar protocolos de vacunacin
para el tratamiento de enfermedades como el SIDA y el cncer. Los resul-
tados de laboratorio indican que las clulas dendrticas pueden emplearse
para promover respuestas contra patgenos, e incluso, frente a clulas tu-
morales (Figura 6). Sin embargo, en el caso del cncer, los resultados clni-
cos obtenidos hasta la fecha no han sido tan positivos como anticipaban los
resultados de laboratorio. La escasa eficacia de las vacunas anti-tumorales
basadas en clulas dendrticas no pone en entredicho su papel crtico, sino
que realza an ms su funcin, porque las teoras actuales plantean que son
las clulas tumorales las que, en ltimo trmino, alteran el correcto funcio-
namiento de las clulas dendrticas, impidiendo que puedan llevar a cabo su
funcin de manera beneficiosa para el organismo. Los tumores tienen mul-
titud de antgenos potenciales que pueden ser presentados por las clulas
dendrticas para desencadenar una respuesta inmune especfica. Las clulas
dendrticas pueden activar y potenciar respuestas mediadas por clulas NK
y CTL que reconocen alteraciones en las clulas tumorales.
En la figura 6 se observa como un macrfago ataca y engloba a una clula
tumoral. El macrfago con la ayuda de molculas lticas (NO2-, O2., H2O2,
TNF-), la colaboracin de clulas naturales asesinas (NK) y linfocitos T ci-
totxicos, consigue producir la muerte por apoptosis de la clula tumoral.
De esta manera, los antgenos de la clula tumoral pueden ser obtenidos y
presentados a los linfocitos T en el complejo principal de histocompatibili-
dad MHC II de la clula dendrtica. Este complejo que acarrea el antgeno
tumoral interacciona con el receptor de los linfocitos T (TCR). Los linfo-
citos as activados, responden secretando citoquinas, IL-2, TNF, NO2 y
agentes qumicos citotxicos, que activan a otras clulas inmunes como las
NK y las CTL.
134 |
Figura 6.5HVSXHVWDIDJRFtWLFDDFpOXODVWXPRUDOHV/DVFpOXODVSUHVHQWDGRUDVGHDQWtJHQRPD-
FUyIDJRV\FpOXODVGHQGUtWLFDVHQJOREDQODVFpOXODVWXPRUDOHV\VXVSURGXFWRV/RVDQWtJHQRV
WXPRUDOHVVRQSURFHVDGRV\SUHVHQWDGRVDORVOLQIRFLWRV7&'HQHOFRPSOHMRHO0+&,,
DQWtJHQRTXHLQWHUDFFLRQDFRQHO7&5/RVOLQIRFLWRV7UHVSRQGHQVHFUHWDQGRFLWRTXLQDVTXH
DFWLYDQRWUDVFpOXODVLQPXQHV1.\&7//RVPDFUyIDJRVVHFUHWDQWDPELpQPROpFXODVOtWLFDV
TNF, NO2-, O2.-, H2O2/DVFpOXODVGHQGUtWLFDVVHFUHWDQ,/71) y NO21.FpOXODVQDWX-
UDOHVDVHVLQDV&7/OLQIRFLWRV7FLWRWy[LFRV0LWUDHWDOFRQPRGLFDFLRQHV
INMUNOTERAPIA VA CLULAS DENDRTICAS
El sistema inmune tiene el potencial de eliminar las clulas neoplsi-

cas. Quizs la evidencia ms convincente de vigilancia inmune de los tu-
mores en humanos la proporcionan las enfermedades paraneoplsicas, que
son alteraciones neurolgicas como consecuencia de una respuesta inmu-
ne antitumoral. Los antgenos onconeurales, expresados normalmente en
neuronas, pueden tambin ser expresados en clulas de tumor mamario.
Algunos pacientes con enfermedad paraneoplsica desarrollan una fuerte
respuesta antgeno-especfica mediada por linfocitos T CD8+, que controla
la expansin tumoral, pero que a la vez desarrolla una degeneracin cere-
belar autoinmune, que es causa de enfermedad neurolgica severa. Como
las clulas tumorales son muy pobres como APC, surge la pregunta cmo
| 135
puede ser generada una inmunidad tan potente?. Modelos experimentales

en ratn han demostrado que la generacin de la inmunidad anti-tumoral
depende la de presentacin de antgenos tumorales por la clula dendrtica,
tal como se muestra en la figura 6.
Estrategias de vacunacin en las que se encuentran implicadas las c-
lulas dendrticas se han desarrollado en base a las propiedades especiales
de estas clulas en la coordinacin de las respuestas innata y adaptativa.
El objetivo de la vacunacin con clulas dendrticas es inducir linfocitos
T efectores especficos del tumor que puedan reducir la masa tumoral de
manera especfica y que puedan inducir la memoria inmunolgica para
controlar la recidiva del tumor. En este proceso, el primer paso es pro-
porcionar clulas dendrticas con antgenos especficos del tumor. Esto
puede lograrse bien cultivando clulas dendrticas ex vivo que han sido
obtenidas de un paciente, con un adyuvante, que induce la maduracin
de las clulas dendrticas, y el antgeno especfico del tumor, e inyectando
estas clulas al propio paciente, o induciendo a las clulas dendrticas a
incorporar el antgeno in vivo.
Con estos principios, en la actualidad se estn desarrollando tratamientos
que utilizan clulas dendrticas frente a las clulas tumorales. El proceso es
el siguiente: se obtienen, por un lado, las clulas dendrticas del paciente y
se desarrollan in vitro, y por otro lado, clulas tumorales del mismo paciente
que a su vez, se procesan de modo que se consiga un lisado del tumor en el
que se encuentran molculas de RNA, cDNA y pptidos tumorales. Este
lisado que posee antgenos tumorales del mismo paciente, se pone en contacto
con las clulas dendrticas, lo que permite que las clulas dendrticas
incorporen el antgeno tumoral. Estas clulas as cargadas con el antgeno
tumoral se inyectan en el torrente sanguneo del paciente, y las clulas
dendrticas migran desde el lugar de la inyeccin a los rganos linfoides
donde desencadenan una potente reaccin inmunolgica que permite que
las clulasT convenientemente activadas acten selectivamente destruyendo
las clulas del tumor (Figura 7).
136 |
Figura 7. (VTXHPD JHQHUDO GH OD YDFXQDFLyQ DQWLWXPRUDO EDVDGD HQ FpOXODV GHQGUtWLFDV
&RUE\/ySH]FRQPRGLFDFLRQHV
Otra posibilidad de tratamiento es movilizar las clulas dendrticas y las

del tumor hacia los ganglios linfticos. Algunos ensayos en ratn utilizan
clulas tumorales irradiadas que se inyectan para que las clulas dendrticas
capten los antgenos tumorales y estimulen la proliferacin clonal de linfo-
citos frente a tales antgenos
INMUNOTERAPIA TUMORAL DIRIGIDA POR PD-1
El tratamiento del cncer utilizando los mecanismos implicados en la

respuesta inmune ha sido un tema considerado por los inmunlogos desde
hace tiempo. Los numerosos esfuerzos encaminados a activar el sistema
inmune frente a diferentes tipos de cncer, con vacunas antitumorales o
inyecciones con productos bacterianos, con el objeto de inducir la inflama-
cin local y reclutar as una respuesta inmune antitumoral, solo ha conduci-
do a xitos anecdticos. Los avances en el conocimiento de los mecanismos
de activacin del sistema inmune, unidos a los avances en la tecnologa del
DNA recombinante, han permitido el anlisis clnico de citoquinas inmu-
noestimuladoras tales como interferones e interleuquinas. Estos anlisis
| 137
han conducido a respuestas tumorales duraderas de baja frecuencia en de-

terminados cnceres tales como melanomas y carcinoma renal, a expensas
de efectos txicos serios.
El descubrimiento de que las clulas dendrticas juegan un papel central
en la activacin y respuesta de los linfocitos T hacia el cncer, ha promovido
una gran cantidad de experimentos clnicos de vacunas basadas en clulas
dendrticas. Estos estudios han proporcionado otra vez, evidencia de res-
puestas ocasionales al tumor en una minora de pacientes.
La limitacin principal de estos variados procedimientos encaminados
a desencadenar una respuesta inmune frente al cncer, es que el sistema
inmune ejerce un esfuerzo importante para evitar la sobreactivacin in-
mune, la cual podra lesionar los tejidos sanos. Las clulas cancerosas se
aprovechan de esta capacidad para esconderse del sistema inmune, desa-
rrollando una serie de mecanismos de escape, que se activan para evitar la
autoinmunidad. Entre estos mecanismos estn el secuestro de los puntos de
control intrnsecos de las clulas inmunes que se inducen en la activacin
de los linfocitos T.
El bloqueo de uno de estos puntos de control, por el antgeno 4 cito-
txico asociado al linfocito T (CTLA-4), proporciona la primera eviden-
cia de la mejora en la supervivencia total en el caso de tratamiento de
pacientes con melanoma metasttico. El receptor coinhibidor del CTLA-
4 regula predominantemente a los linfocitos T en el estado de activacin
inicial al competir con el receptor coestimulador el CD28+ por unin a
CD80 (B71) y CD86 (B/72) expresados por las clulas presentadoras de
antgeno, tales como las clulas dendrticas (Figura 8). El CTLA-4 se ex-
presa unas 48 horas despus de la activacin de los linfocitos T y propor-
ciona una dominante sealizacin negativa. La inhibicin de CTLA-4 por
bloqueo de los anticuerpos, Ipilimumab o Tremelimubab origina respues-
tas objetivas del 10 al 15% en pacientes con melanoma metasttico, una
respuesta que se asocia con efectos txicos inflamatorios o autoinmunes
en el 20 -30% de pacientes.
138 |
Figura 8.%ORTXHRGHODVHxDOL]DFLyQ3'R&7/$HQODLQPXQRWHUDSLDWXPRUDO/RVOLQIRFL-
WRV7UHFRQRFHQORVDQWtJHQRVSUHVHQWDGRVSRUHO0+&HQODVXSHUFLHGHODVFpOXODVFDQFH-
URVDVPHGLDQWHVX7&5(VWDSULPHUDVHxDOQRHVVXFLHQWHSDUDFRQVHJXLUXQDUHVSXHVWDGH
ODVFpOXODV7\VHUHTXLHUHXQDVHJXQGDVHxDOHQYLDGDSRUODPROpFXODFRHVWLPXODGRUD%R
&'\%R&'&7/$VHLQGXFHHQVHJXLGDGHVSXpVGHODDFWLYDFLyQGHODVFpOXODV7H
inicia una regulacin negativa en las clulas T durante la unin con las molculas coestimu-
ODGRUDV%H[SUHVDGDVSRUODVFpOXODVSUHVHQWDGRUDVGHDQWtJHQR&XDQGRHVWDVPROpFXODV
VHXQHQDO&'SURSRUFLRQDQVHxDOHVGHDFWLYDFLyQFXDQGRVHXQHQD&7/$SURSRUFLRQDQ
VHxDOHVLQKLELGRUDV/DLQWHUDFFLyQHQWUH&7/$\ODVPROpFXODVFRHVWLPXODGRUDVRFXUUHHQOD
fase de preparacin de una respuesta T en el interior de los ndulos linfticos El receptor in-
KLELGRU3'VHH[SUHVDHQODVFpOXODV7GXUDQWHODH[SRVLFLyQDODQWtJHQR\RFDVLRQDODUHJX-
ODFLyQQHJDWLYDGHORVOLQIRFLWRV7GXUDQWHODXQLyQFRQ3'/\3'/ORVFXDOHVVHH[SUHVDQ
GHQWURGHORVWHMLGRVLQDPDGRV\HQPLFURDPELHQWHGHOWXPRU/DLQWHUDFFLyQ3'RFXUUH
en la fase efectora de una respuesta T en los tejidos perifricos. El bloqueo con anticuerpos
GH3'R3'/RFDVLRQDODDFWLYDFLyQSUHIHUHQWHGHODVFpOXODV7FRQHVSHFLFLGDGSDUDHO
FiQFHU5LEDVPRGLFDGR
El receptor de muerte programada 1 (PD1) es otro inhibidor del recep-

tor de las clulas T, que se une por sus dos ligandos, PDL1 (B7-H1 o CD274)
y PDL2 (BFDC o CD273) dentro del microambiente tumoral. La mayor se-
lectividad de las seales supresoras inmunes que son enviadas directamente
por el cncer, junto con el papel de PD1 regulador de la fase efectora de la
respuesta de las clulas T, predice que la inhibicin ejercer menores efectos
| 139
colaterales y mayor actividad antitumoral que la inhibicin con CTLA4. PD1

fue descubierto por el grupo de Honjo en 1992 cuando estudiaba los meca-
nismos de la muerte celular de las clulas T. Desde entonces se ha demostrado
que este receptor regulador inmune tiene un papel crtico en la autoinmuni-
dad, en la inmunidad infecciosa, en la inmunidad del trasplante y en la alergia,
adems de su bloqueo en la inmunoterapia tumoral. Las actividades de PD1
incluyen la inhibicin de las clulas T durante la exposicin al antgeno como
sucede en las infecciones crnicas vricas y en el cncer.
Observaciones iniciales sugieren que los anticuerpos que bloquean PD1
o PDL1 son probablemente una nueva referencia para la actividad antitu-
moral en inmunoterapia. Un hallazgo interesante es que los pacientes con
cncer de colon y cncer pancretico no presentan respuestas tumorales
despus de recibir anticuerpos anti PD1 y anti-PDL1. Esto es probable-
mente debido a que la activacin inmune antitumoral inducida por estos
anticuerpos no es un suceso al azar, sino que est guiado por mecanismos
moleculares relacionados con caractersticas histolgicas o vas sealizado-
ras oncognicas del tumor o factores inducidos dentro del microambiente
tumoral. Conocer la selectividad tumoral de anticuerpos antagonistas de
PD1 o PDL1 ha de proporcionar una gran oportunidad para la seleccin de
pacientes en base a marcadores tumorales. La clave de este conocimiento
es el estudio de la expresin de los ligandos de PD1, PDL1 y PDL2 en el
microambiente tumoral. La expresin de PDL1 puede seleccionar los pa-
cientes con una mejor respuesta a los inhibidores PD1.
La frontera siguiente en el tratamiento del cncer requiere encontrar
la forma de inducir una alta frecuencia de respuesta tumoral duradera, en
base a marcadores seleccionables para personalizar terapias. La inhibicin
de PD1 puede conseguir estas expectativas en cnceres seleccionados. El
sistema inmune tiene memoria, as que una vez que el sistema se activa
convenientemente puede mediar una respuesta tumoral duradera, como se
ha demostrado en procesos clnicos con elevadas dosis de anticuerpos IL-2
y CTLA4. La duracin de la respuesta tumoral a antgenos anti PD1 y anti
140 |
PDL1 en una gran mayora de pacientes que tenan regresiones tumorales,

predice que estos anticuerpos desencadenan una memoria de respuesta in-
mune al cncer. El bloqueo de PD1, con una reduccin de sus efectos txi-
cos y la capacidad potencial de seleccionar pacientes que tienen un elevada
probabilidad de respuesta tumoral, puede conseguir mejores efectos en el
tratamiento del cncer.
ANTICUERPOS MONOCLONALES CD40 AGONISTAS
Los recientes xitos en la inmunoterapia del cncer han reforzado la hip-

tesis de que el sistema inmune puede controlar muchos casos produciendo
respuestas duraderas de una manera no detectada con otros frmacos. Los
anticuerpos monoclonales agonistas CD40 (mAB) ofrecen una nueva opcin
teraputica que tiene el potencial de generar inmunidad frente al cncer por
varios mecanismos. CD40 es un miembro de la superfamilia TNF de recepto-
res, que se expresa ampliamente en clulas presentadoras de antgeno, tales
como las clulas dendrticas, clulas B y monocitos, como tambin en muchas
clulas no inmunes y en una variedad de tumores. El CD40 mAB agonista se
ha demostrado que activa las APC, promueve la respuesta antitumoral de las
clulas T y proporciona que las clulas mieloides citotxicas tengan el poten-
cial de controlar el cncer en ausencia de la inmunidad de las clulas T. As, el
CD40 mAB agonista es fundamentalmente diferente del mAB que bloquea
el punto de control inmune negativo, tal como anti CTLA4 o anti PD1. Las
pruebas clnicas iniciales del CD40 mAB agonista han mostrado resultados
muy prometedores en ausencia de toxicidad en estudios con el agente solo o
en combinacin con quimioterapia. Sin embargo, numerosas cuestiones ne-
cesitan respuesta acerca de la dosis, ruta de administracin y formulacin.
Los recientes resultados obtenidos acerca del papel que juega el isotipo IgG
y el receptor Fc gamma (FcR) en el entrecruzamiento del mAB, junto con
los de los mecanismos de accin, particularmente con referencia al papel de
las clulas mieloides, son una prueba que puede ayudar a disear la prxima
generacin de reactivos CD40 agonistas con mayor eficacia.
| 141
CONCLUSIONES
La inmunoterapia del cncer intenta aprovechar el poder y especificidad

del sistema inmune para tratar los tumores. La identificacin de antgenos
especficos del cncer humano ha permitido el desarrollo de la inmuno-
terapia antgeno-especfica. En un caso, clulas T especficas de antgenos
autlogos se expanden ex vivo y despus se re-inyectan en pacientes. Otro
caso es a travs de la vacunacin, que es, la provisin de un antgeno junto a
un adyuvante para generar clulas T teraputicas in vivo. Debido a sus pro-
piedades, las clulas dendrticas se denominan a menudo adyuvantes natu-
rales y as han llegado a ser los agentes naturales para el envo de antgenos.
Despus de cuatro dcadas de investigacin est ahora ms claro que las
clulas dendrticas son el centro del sistema inmune debido a su capacidad
para controlar la tolerancia inmune y la inmunidad. As, las clulas dendr-
ticas son un objetivo esencial en los esfuerzos para generar la teraputica
inmune contra el cncer.
El concepto de vigilancia inmune propone que el clon de clulas trans-
formadas sea reconocido y destruido por el sistema inmune, antes de que
dichas clulas formen el tumor. Sin embargo, se ha observado que el sis-
tema inmune no reacciona ante muchos tipos de tumor. La mayora de los
antgenos tumorales son dbilmente inmunognicos y las funciones inmu-
nes, tales como la respuesta de las clulas T especfica del antgeno, iniciada
por las APC profesionales y la regulacin inmune mediada por las clulas T
reguladoras, no funcionan adecuadamente, y esto conduce al crecimiento
del tumor.
No hay nada mejor que un xito clnico para abrir una nueva rea de
investigacin. El que la FDA haya aprobado la terapia anti-CTLA4, ha con-
ducido a un rpida movilizacin de los expertos en inmunologa que emiten
numerosos informes sobre los datos clnicos preliminares para la terapia
anti-PD1, sobre la potencial actividad antitumoral del sistema inmune de
un paciente, una vez que los frenos han sido liberados.
142 |
El campo de la inmunoterapia del cncer ha tenido muchos altos y bajos

desde las toxinas del Coley y las miriadas de procedimientos en desarrollo
en la actualidad. La inmunoterapia del cncer se encuentra en un momento
definitivo transitorio desde lo experimental al tratamiento clnico. Sin em-
bargo, crticas en esta transicin es la necesidad de conocer cmo utilizar
las herramientas teraputicas disponibles para tratar de manera ptima los
pacientes. Por ejemplo, se ha comprobado que la terapia con vacunas puede
prolongar la supervivencia en algunos pacientes con enfermedad avanzada,
aunque la mayora de datos sugieren que las vacunas son ms efectivas en
pacientes es etapas tempranas de la enfermedad con baja carga tumoral.
Por el contrario, la ACT ha producido espectaculares respuestas en pacien-
tes con cargas tumorales masivas, pero la ACT es muy costosa en economa
y tiempo y requiere unos regmenes que ponen al paciente en riesgo de
infecciones oportunistas. Por tanto, no hay una inmunnoterapia universal
apropiada para todos los pacientes. Se necesita determinar la combinacin
correcta de vacunas, inmunomodulacin con ACT y terapias convenciona-
les para cada paciente. Entretanto, la tarea es importante, y se espera que
en un futuro cercano, el uso de la inmunoterapia sea el tratamiento de xito
del cncer.
ABREVIATURAS
APC, clula presentadora de antgenos (antigen presnting cells).
ATC, terapia celular adoptiva.
B71, molcula coestimuladora (CD80).
B72, molcula coestimuladora (CD86).
CD80/86, molcula coestimuladora.
cDNA, DNA complementario.
CAR, receptores de antgenos quimricos.
CLL, leucemia crnica linfocitaria.
CTL, clula T citoltica o Tc.
CTLA-4, antgeno 4 citotxico asociado al linfocito T.
DNA, cido desoxirribonucleico.
| 143
EGF, factor de crecimiento eidrmico.

EGFR, receptor del factor de crecimiento epidrmico.
ELISA, ensayo por inmunoabsorcin acoplado a enzimas.
FDA, Food and drug administration.
GM-CSF, factor de crecimiento de colonias granulocitos y macrfagos.
H2O2, perxido de hidrgeno.
HAT (medio), hipoxantina, aminopterina y timidina.
HER2, receptor del factor de crecimiento epidrmico 2 humano.
HGPRT, hipoxatina guanina fosforibosil transferasa.
ICAM, molcula de adhesin endotelial.
IFN, interfern.
Ig, inmunoglobulina.
IL, interleuquina.
IMPACT, tratamiento inmunoteraputico del adenocarcinoma de prstata.
LFA-3, molcula coestimuladora.
M-CSF, factor de crecimiento de colonias de monocitos.
MDSC, clulas supresoras derivadas de mieloide.
MHC, complejo principal de histocompatibilidad.
NK, naturales asesinas, (clulas).
NO2, xido ntroso.
O2.-, radical superxido.
PAP, protena de fusin.
PD-1, receptor de muerte programada-1.
PD-1L, ligando de PD-1.
PROSTVAC, vacuna del cncer de prstata.
PSA, antgeno especfico de la prstata.
RNA, cido ribonucleico.
TCR, receptor de los linfocitos T.
TIL, tumor inltrating lymphocytes.
TK, timidina, quinasa.
TRICIM, triada de molculas coestimuladoras.
VEGF, factor de crecimiento vascular epitelial.
144 |
BIBLIOGRAFA
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146 |
CAPTULO 5 Estallido respiratorio de
los fagocitos
INTRODUCCIN
La respuesta inmune innata representa una estrategia defensiva del orga-

nismo utilizada para hacer frente a una gran variedad de microorganismos
patgenos (bacterias, virus, hongos y parsitos). La activacin del sistema
inmune innato da lugar a una respuesta inflamatoria esencial para el control
rpido de las infecciones. Los leucocitos fagocticos, componentes esencia-
les del sistema inmune innato, que han surgido para responder rpidamente
a la presencia de agentes invasores, son crticos en estos procesos por su
capacidad de atrapar y destruir los microorganismos. Entre estos leuco-
citos se incluyen los siguientes: neutrfilos (polimorfonucleares, PMN),
monocitos, macrfagos y clulas dendrticas, aunque la va fagoctica de
estas clulas muestra notables diferencias comparada con las de macrfagos
y neutrfilos. La actividad de la NADPH-oxidasa fagoctica constituye un
mecanismo muy conservado a travs de las especies, que genera especies
reactivas de oxgeno. Este sistema, responsable del denominado estalli-
do respiratorio (respiratory burst) de los fagocitos, es una fuente endgena
importante de radical superxido y est constituido por varias protenas
distribuidas entre el citoplasma y la membrana plasmtica. Durante la ac-
tivacin leucocitaria los componentes ubicados en el citosol, tienen que
emigrar a la membrana plasmtica, que es donde se verifica el ensamblaje
del complejo funcional que conforma el sistema enzimtico activo.
Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) o neutrfilos (Figuras 1 y 2)
se encuentran normalmente en la sangre (vida media 7 h), migran hacia
los tejidos y dedican su corta vida a la supervivencia. Sin embargo, en caso
| 147
de infeccin, el periodo vital de estas clulas se incrementa y grandes can-

tidades de ellas son reclutadas rpidamente y dirigidas hacia el lugar de la
infeccin, donde actan atrapando y destruyendo los patgenos invasores,
mediante la activacin de la NADPH oxidasa y la consiguiente generacin
de radical superxido, especies reactivas del oxgeno derivadas y enzi-
mas proteolticas. La importancia fisiopatolgica de la NADPH fagoctica
est demostrada porque su carencia o alteracin conduce a la enfermedad
granulomatosa crnica (CGD), caracterizada por defectos genticos en los
componentes esenciales de este sistema, que constituyen una amenaza para
la vida. Los pacientes con CGD padecen frecuentes infecciones severas y
recurrentes y sus tejidos se infiltran de granulomas, estructuras formadas
por la inclusin de neutrfilos, monocitos y macrfagos, que han fagocita-
do bacterias que son incapaces de destruir.
La NADPH-oxidasa fagoctica es un complejo enzimtico asociado a
membrana, que cuando se activa, cataliza la transferencia de electrones des-
de el NADPH intracelular hacia el O2, situado en el espacio fagolisosmico,
con la formacin de radical superxido. El radical superxido se convierte
rpidamente en perxido de hidrgeno, radical hidroxilo y cido hipoclo-
roso. Estos, junto a los derivados reactivos del nitrgeno y a los enzimas
proteolticos de los grnulos, constituyen el mecanismo fundamental de
respuesta del sistema inmune innato, para la destruccin de los agentes
patgenos. Otras clulas no fagocticas, como los linfocitos B, expresan
tambin este sistema enzimtico y generan radical superxido.
FAGOCITOS Y FAGOCITOSIS
Los fagocitos son aquellos leucocitos que protegen el organismo al fagoci-

tar partculas extraas de patgenos, tales como micoorganismos y tambin
productos de la muerte de las propias clulas. El nombre fagocito procede del
griego (fago, devorar y cito, clula). Son esenciales para la lucha contra las
infecciones y forman parte de la inmunidad innata. Existen en todo el reino
148 |
animal y estn altamente desarrollados en los vertebrados. Un litro de sangre

humana contiene unos seis mil millones de fagocitos. Fueron descubiertos en
1882 por Ilia Mechnikoff, cientfico ukranino que obtuvo el Premio Nobel en
1908 por este descubrimiento. Los fagocitos estn ampliamente distribuidos
en la naturaleza, de tal manera que algunas amebas, clulas primitivas en la
evolucin de la vida, se comportan como macrfagos.
Los fagocitos considerados profesionales por su efectividad en la fago-
citosis son los neutrfilos (polimorfonucleares), monocitos, macrfagos y
clulas dendrticas. Los fagocitos profesionales poseen receptores en su su-
perficie que detectan los patgenos forneos que en condiciones normales
no se encuentran en el organismo. La actividad fagoctica de estas clulas
es crucial para la lucha contra las infecciones y mantener los tejidos sanos.
Las clulas dendrticas muestran actividad fagoctica en estados inmaduros.
La fagocitosis es un mecanismo bsico de defensa presente en la mayora
de las especies. En los mamferos est a cargo de las clulas especializadas
antes citadas. Entre ellas los neutrfilos polimorfonucleares son los ms
activos en su capacidad fagoctica y destructora de los patgenos. Son c-
lulas sanguneas circulantes que se ponen en contacto con el material a
fagocitar a travs de la respuesta inflamatoria. Los macrfagos provienen
de monocitos circulantes o bien estn distribuidos estratgicamente en los
tejidos. Ambos presentan diferencias en su poder fagoctico. Los polimor-
fonucleares neutrfilos son especialmente efectivos durante el inicio de in-
fecciones por bacterias extracelulares gram positivas y gram negativas. Los
macrfagos participan en etapas ms tardas de la inflamacin fagocitando
bacterias y restos celulares. Son importantes en la defensa ante bacterias
intracelulares y generalmente actan en concomitancia con respuestas in-
munes adaptativas.
La fagocitosis por neutrfilos polimorfonucleares (PMN) se inicia a raz
del contacto de esta clula con factores quimiotcticos endgenos o elabo-
rados por los microorganismos. Esta unin permite la migracin direccional
del fagocito hacia el agente injuriante y activa el metabolismo oxidativo
| 149
celular. El reconocimiento y contacto con material a ser fagocitado est

mediado por opsoninas que pueden ser anticuerpos o el fragmento C3b del
complemento. La unin de la opsonina con la membrana celular desenca-
dena la formacin de vacuolas fagocticas y activa la enzima NADPH oxida-
sa, la cual comienza a generar radicales libres de oxgeno, tales como anin
superxido, ion hidroxilo y perxido de hidrgeno. Esto sucede cuando se
ha formado el fagosoma. Posteriormente, se produce la fusin del fagoso-
ma con lisosomas celulares constituyndose el fagolisosoma. Los lisosomas
vierten su contenido en el fagosoma, y aportan mieloperoxidasa que genera
hipoclorito a partir del perxido de hidrgeno. El anin superxido, el
ion hidroxilo, el perxido de hidrgeno y el hipoclorito son parte de los
mecanismos bactericidas oxgeno-dependientes. Actan sobre la membra-
na bacteriana produciendo peroxidacin de lpidos, rotura de protenas de
membrana y de uniones disulfuro entre ellas y formacin de uniones cruza-
das entre lpidos. Los grnulos especficos de los polimorfonucleares apor-
tan tambin diversas protenas con capacidad bacteriosttica y bactericida.
Entre las primeras se encuentran la lisozima que ataca la murena de la pared
bacteriana y la lactoferrina que priva a las bacterias de un elemento esencial
para su vida cual es el hierro. Los grnulos aportan protenas catinicas mi-
crobicidas, que rompen la membrana externa de bacterias gram-negativas.
Adems, vierten al fagosoma las enzimas proteolticas catepsina G y elastasa
as como la lisozima. Este grupo de elementos microbicidas conforman los
mecanismos bactericidas oxgeno-independientes. Finalmente, las enzimas
hidrolticas de los lisosomas digieren a los microrganismos muertos. Du-
rante la fagocitosis se produce frecuentemente liberacin de enzimas liso-
smicas tales como las proteasas neutras que contribuyen a la fluidificacin
de la matriz extracelular. Asimismo aporta mediadores qumicos de la in-
flamacin tales como las protenas catinicas. Estos mediadores aumentan
la permeabilidad vascular en forma directa o induciendo la liberacin de
histamina en la clula cebada. Tambin tienen actividad quimiotctica para
los monocitos e inhiben el movimiento de otros neutrfilos y eosinfilos.
150 |
La fagocitosis por macrfagos es similar a la descrita para neutrfilos

polimorfonucleares difiriendo de esta en que carecen de mieloperoxidasa.
A diferencia de los polimorfonucleares, los macrfagos cumplen una labor
fundamental en la respuesta inmune adaptativa al ser clulas presentadoras
de antgeno.
Durante una infeccin, la sealizacin con citoquinas y quimioquinas es
un mecanismo que avisa y atrae a los fagocitos al lugar donde los patge-
nos han invadido el organismo. La generacin de estos agentes qumicos se
desencadena a partir de las propias clulas o a partir de otros fagocitos ya
presentes. Los fagocitos acuden a esta llamada por medio de la quimiotaxis,
y entran en contacto con los patgenos mediante receptores existentes en
la superficie celular. A continuacin el patgeno es fagocitado e incluido en
una vacuola fagoctica que se une a un lisosoma dando lugar a un fagoliso-
soma donde se destruye al patgeno mediante la accin ltica de oxidantes
producidos por la NADPH oxidasa y proteasas procedentes de los grnulos
existentes en el citoplasma del fagocito (Figura 3). Los macrfagos y clulas
dendrticas pueden posteriormente participar en la presentacin de los an-
tgenos, pptidos producto de la degradacin de los patgenos, un proceso
en el cual el fagocito mueve parte del material ingerido y lo devuelve a la
superficie, unido al complejo principal de histocompatibilidad (MHC). El
complejo MHC/pptido antignico se pone en contacto con otras clulas
del sistema inmune. Algunos fagocitos viajan a los ndulos linfticos y es all
donde transfieren el material producto del patgeno, a los linfocitos.
SISTEMA NADPH OXIDASA FAGOCTICO
La presencia de oxgeno es un requisito vital para que los fagocitos pue-

dan destruir y digerir los agentes patgenos, pero no es necesaria para la
fagocitosis misma. Desde hace casi cincuenta aos, el estallido respiratorio
catalizado por la NADPH oxidasa, proceso en el que se consumen can-
tidades considerables de oxgeno, ha fascinado a muchos investigadores.
| 151
Fue en 1959 cuando Sbarra y Karnosky, que se encontraban investigando

la fagocitosis del bacilo de la tuberculosis por neutrfilos, encontraron un
sbito incremento en el consumo de oxgeno por estas clulas, el cual era
resistente a inhibidores especficos de la cadena mitocondrial, tales como
la azida sdica y el cianuro. Tambin observaron que este consumo de ox-
geno no coincida con la respiracin mitocondrial, por lo que supusieron
que este fenmeno debera encontrarse involucrado en algn otro proceso
diferente al de la produccin de energa. Posteriormente se aclar que su
misin era destruir microorganismos mediante la oxidacin de un sustrato
suministrado por la glucolisis. El sustrato natural de esta oxidasa fue un
tema de considerable especulacin y por fin se lleg a descubrir que se tra-
taba del equivalente reductor NADPH (nicotinamida adenina dinucletido
fosfato), producto de la oxidacin de la glucosa por el ciclo de los fosfatos
de pentosa. Estos autores denominaron a este sistema NADPH oxidasa.
Los PMN o neutrfilos adquieren la capacidad de producir especies ac-
tivas de oxgeno cuando experimentan la activacin por una serie de est-
mulos proinflamatorios. Este proceso se caracteriza por un aumento sbito
del consumo de oxgeno no asociado al transporte electrnico mitocon-
drial, catalizado por el sistema NADPH-oxidasa y denominado estallido
respiratorio. La produccin explosiva de radical superxido en respues-
ta a estmulos externos es una propiedad caracterstica de estos fagocitos
profesionales, que es utilizada por las clulas para destruir bacterias y se
encuentra implicada en la respuesta inflamatoria.
Por tanto, los neutrfilos juegan un papel esencial en la defensa innata del
organismo frente a agentes patgenos, actuando como mediadores primarios
de la respuesta inflamatoria. Para defender al organismo, estas clulas utilizan
una amplia variedad de productos microbicidas, tales como oxidantes, ppti-
dos, enzimas lticos, etc. La generacin de agentes oxidantes por el complejo
multiproteico NADPH oxidasa, antes mencionado, cataliza la transferencia
de electrones desde el NADPH al O2, con la simultnea produccin de radi-
cal superxido (O2.-). Durante la activacin de la oxidasa, diversas protenas
152 |
citoslicas se traslocan a la membrana plasmtica que rodea al fagolisosoma,

donde se asocian a otro complejo unido a membrana el flavocitocromo b558.
Este proceso se encuentra estrictamente regulado e implica fosforilaciones,
traslocacin y mltiples cambios conformacionales.
Figura 1.0XHVWUDGHVDQJUHGRQGHDSDUHFHXQQHXWUyORSROLPRUIRQXFOHDU301URGHDGR

de eritrocitos.
Figura 2.)RWRJUDItDGHXQQHXWUyORIDJRFLWDQGREDFLORVGHODQWUD[QDUDQMDREWHQLGDSRU

PLFURVFRStDHOHFWUyQLFDGHEDUULGRZLNLSHGLDRUJZLNLSKDJRF\WHV
| 153
El producto de la reaccin enzimtica catalizada por la NADPH oxidasa,

se identific al principio como perxido de hidrgeno (H2O2) por su ca-
pacidad para oxidar el formato. Posteriormente Babior, Kipnes y Curnutte
en 1973, demostraron que el H2O2 proceda de la dismutacin del radical
superxido. Cuando los neutrfilos fagocitan partculas, el anin superxido
se produce en aquella regin de la membrana plasmtica en contacto direc-
to con la partcula. Despus ha de transcurrir un perodo (fase lag), que
proporciona al fagocito el tiempo requerido para la formacin y cierre de la
vacuola que impide la salida al exterior de las especies de oxgeno formadas.
Al descubrirse que las especies reactivas de oxgeno (ROS) se producan en
grandes cantidades en la vacuola fagoctica (Figura 3), se responsabiliz a
estos radicales de la destruccin del microorganismo. Sin embargo, tanto el
radical superxido como el perxido de hidrgeno son relativamente poco
reactivos, de manera que hubo que buscar otras explicaciones y profundi-
zar en estas reacciones. As, se lleg a la conclusin que el contenido de los
grnulos citoplasmticos, presentes en los fagocitos, deban jugar tambin
un papel importante. Se observ que los citoplastos, cuerpos enucleados sin
grnulos, fagocitaban las bacterias y producan un estallido respiratorio nor-
mal, pero destruan las bacterias con muy poca eficiencia. Esto indicaba que
los componentes de los grnulos, aunque eran requeridos en este proceso, su
actividad no era lo que se esperaba. Posteriormente se detect que uno de los
principales constituyentes de los grnulos era la mieloperoxidasa, enzima que
utiliza el H2O2 para oxidar los haluros y convertirlos en compuestos reactivos
txicos, como el OHCl y las cloraminas. Sin embargo, se observ que en
casos de deficiencia en mieloperoxidasa, la destruccin de los patgenos mi-
crobianos no resultaba abiertamente defectuosa, por tanto, tenan que estar
necesariamente implicados otros factores en el estallido respiratorio y en la
destruccin de las protenas de los agentes patgenos. La explicacin apare-
ci por fin y result ser notablemente simple: el bombeo hacia el interior de
la vacuola de concentraciones milimolares de electrones, no acompaada de
protones, originaba el consumo de iones de hidrgeno en el lumen de dicha
vacuola, con la consiguiente elevacin del pH. Se observ tambin que el
154 |
contenido de los grnulos se mantena en estado inactivo a pH 5.0, pero se

activaba cuando se expona al medio relativamente alcalino de la vacuola.
Figura 3. Esquema que muestra un fagocito atrapando un microorganismo en la vacuola fa-

JRFtWLFD/D1$'3+R[LGDVDVHDFWLYDVHOHFWLYDPHQWHHQODPHPEUDQDGHODYDFXROD\JHQHUD
O2.- y H2O2 en el lmen de la vacuola. Otros enzimas se liberan en la vacuola por desgranu-
lacin de los grnulos citoplasmtico.
Est claro que los fagocitos circulantes y los macrfagos residentes en los
tejidos, son capaces de generar cantidades sustanciales de radical superxido,
pero en este aspecto los neutrfilos, son los ms activos puesto que llegan a
producir hasta 100 nmoles de radical superxido por milln de clulas, cuan-
do se estimulan con 10 ng del ster de forbol 12 miristato 13 acetato (PMA).
En fagocitos quiescentes, la NADPH oxidasa no es activa, pero adquiere ac-
tividad cataltica cuando las clulas se estimulan con agentes apropiados. El
estmulo fisiolgico de la NADPH oxidasa en fagocitos incluye la fagocitosis
de bacterias u otras partculas opsonizadas, complejos inmunes, citoquinas
tales como el factor de necrosis tumoral (TNF), la linfotoxina, el interfern ,
pptidos quimiotcticos como el producto C5a de la rotura del complemento
y los pptidos N-formilados derivados de bacterias. Estmulos no fisiolgicos
muy potentes son el ster de forbol (PMA) activador de la protena quinasa C
y el agente activador de las protenas G (AIF3).
| 155
La NADPH oxidasa, responsable del estallido respiratorio de los fagocitos,

genera el radical superxido como producto primario, el cual en s mismo es
un oxidante dbil. Sin embargo, en una serie de reacciones posteriores, este
radical es el origen de oxidantes ms potentes, tales como: perxido de hidr-
geno (H2O2), va dismutacin espontnea o catalizada enzimticamente por
las superxido dismutasas; radical hidroxilo (OH) por reaccin del O2.- con
el H2O2, en presencia de hierro bivalente (reaccin de Fenton), e; hipohaluros,
como el cido hipocloroso (OHCl), generado al reaccionar el anin Cl- con el
H2O2, mediante la accin cataltica de la mieloperoxidasa. Estos hipohaluros
al reaccionar con el H2O2, generan oxgeno singlete (1O2), una forma excita-
da del oxgeno molecular que presenta gran reactividad.
De esta manera la NADPH oxidasa fagoctica juega un papel crtico en
la produccin de un grupo complejo de especies reactivas de oxgeno, que
van a jugar un papel directo o indirecto en la destruccin de microbios,
particularmente frente a las bacterias y hongos catalasa positivos. Los fago-
citos cuentan tambin con otros recursos, como el xido ntrico (NO) y
otros no oxidativos, como proteasas y pptidos bactericidas procedentes de
los grnulos. Por ltimo, la interaccin del NO con el O2.- origina peroxi-
nitrito (ONOO), agente que se descompone en radical nitroso y radical
hidroxilo (OH), siendo este ltimo mucho ms potente que los anteriores.
COMPONENTES DEL SISTEMA NADPH OXIDASA
La mayor parte del conocimiento actual de la NADPH oxidasa se ha con-

seguido estudiando los diferentes subgrupos de pacientes con enfermedad
granulomatosa crnica, donde este complejo enzimtico es genticamente
defectuoso. Analizando los fagocitos de tales pacientes, se han descubier-
to los componentes clsicos de este sistema. Estos son: la glicoprotena
gp91phox y los polipptidos p22phox, p67phox, p47phox y p40phox. El flavocito-
cromo b558 forma el complejo asociado a membrana, que est formado por
una molcula de gp91phox y otra de p22phox. Estas protenas phox (phagocyte
156 |
oxidase), estn muy conservadas a travs de las especies, lo que confirma su

requerimiento en la defensa. Los polipptidos p67phox, p47phox y p40phox se
encuentran en el citoplasma. Otros dos componentes, relacionados estruc-
turalmente con el producto del encogen ras, Ras2 y Rap1A, se encuentran
tambin en el citoplasma y participan en la activacin de este sistema.
Flavocitocromo b558
Es el componente redox de la NADPH oxidasa, sistema de transferencia
electrnica que genera el radical superxido. Es un heterodmero , -, tipo
o un hetero-oligmero , -, tipo , que se localiza en la membrana de los
grnulos especficos (90 %) y en la membrana plasmtica (10 %), cuando el
PMN est en reposo. Despus de la activacin, el flavocitocromo b558 emigra
desde la membrana de los grnulos especficos hacia la membrana plasmtica
o la de los fagolisomas. Est compuesto por 2 subunidades diferentes: una
glicoprotena de 91 kDa (gp91phox) y otra protena no glicosilada de 22 kDa
(p22phox). La subunidad mayor se sintetiza originalmente como una prote-
na de 65 kDa, pero la N-glicosilacin en los residuos de tres aminocidos
131, 148 y 239, la hace mostrarse como una banda difusa de 91 kDa en
geles SDS. Contiene una regin de homologa con la regin de unin al
NADPH de varias flavoenzimas, incluyendo la citocromo P-450 reductasa
y la ferredoxina-NADP+ reductasa, y tambin muestra homologa con el
sitio de unin al FAD de varias deshidrogenasas flavoproteicas. El complejo
flavocitocromo b558 es, por tanto, una flavoprotena que contiene 2 grupos
hemo por cada FAD, siendo la subunidad gp91phox la que posee los sitios de
unin para el FAD y el NADPH. De acuerdo con este modelo, el terminal-
N muy hidrofbico de gp91phox atraviesa la membrana plasmtica al menos
cinco veces. Esta regin es la que contiene los dos grupos hemo, que parecen
descansar en una disposicin transmembrana. La localizacin exacta de los
grupos hemo asociados al flavocitocromo b558 ha sido difcil de determinar y
hoy en da an se discute. La Figura 4 muestra dos modelos propuestos. El
modelo de hemo compartido, en el que uno de estos grupos est coordinado
| 157
en gp91phox y el otro est coordinado y compartido entre gp91phox y el resi-

duo histidina de p22phox. El modelo alternativo en el que los dos grupos hemo
se encuentran entre los dominios transmembrana III y V de gp91phox y
coordinados por los residuos de histidina 101, 115, 209 y 222.
La subunidad pequea, p22phox,
del flavocitocromo b558, contiene
dos secuencias ricas en prolina
en la regin C-terminal, una de
las cuales es similar a la secuen-
cia consenso para la unin de las
regiones SH3. Este dominio se
une a un dominio SH3 de p47phox.
En el modelo estructural, la se-
cuencia contiene tambin un ter-
minal-N hidrofbico que cruza la
membrana. Esta subunidad posee
una sola histidina, conservada
durante la evolucin, que coo-
pera con la subunidad gp91phox Figura 4. Modelos propuestos que muestran
para formar uno de los sitios de OD HVWUXFWXUD GHO DYRFLWRFURPR E , con
sus dominios transmembrana y la ubicacin
unin a los grupos hemo. Esta GHORVJUXSRVKHPR$0RGHORGHJUXSRV
disposicin coloca al C-terminal hemo compartidos en el que uno de ellos se
encuentra ubicado entre los dominios trans-
rico en prolina, en el lado cito- PHPEUDQD,,,\9GHJS [URPEROLVR\
pho
slico de la membrana donde yHORWURFRPSDUWLGRSRUGRPLQLRVGHJS

SKR[
p22 % 0RGHOR GH JUXSRV KHPR QR

SKR[
puede interaccionar con p47phox. compartidos en el que ambos grupos hemos

El flavocitocromo b558 se consi- se ubican entre los dominios transmembrana
,,, \ 9 GH JS < VLWLRV GH JOLFRVLODFLyQ
SKR[
dera el componente central de 4XLQQ\*DXVVPRGLFDGR

la NADPH-oxidasa, pues contiene todos los elementos que le permiten
transportar los electrones desde el NADPH hasta el O2 (Figura 4).
p47 phox: Segal y Abo observaron que los neutrfilos de pacientes con CGD
autosmica recesiva, eran incapaces de fosforilar una protena de 44 kDa
158 |
relacionada con la oxidasa. As se identific la protena p47phox que se deno-

min factor citoslico neutroflico (NCF1). Esta protena, se localiza en el
citosol en forma libre o formando un complejo de 240 kDa con los otros 2
componentes citoslicos, p67phox y p40phox, y es la responsable del transporte
del complejo a la membrana durante la activacin. La protena 47phox es el
primer componente citoslico que interacciona con el flavocitocromo b558
durante el ensamblaje. Es una protena con un fuerte componente bsico,
poseedora de una regin catinica con mltiples sitios de fosforilacin (re-
siduos 314-347). Esta protena contiene dos dominios SH3 (homologa Src,
en aa 163-211 y 227-281), una regin C-terminal rica en prolina (aa 360-
371) y una homologa N-terminal phox (PX) (aa 4-125). Esta ltima juega
un papel importante en la unin a fosfoinositoles (Figura 5).
En respuesta a la estimulacin celular, la protena p47phox se fosforila in
vivo en mltiples residuos serina situados en la regin C-terminal. La fos-
forilacin es la seal de activacin de la oxidasa, aunque puede estar im-
plicada tambin la fosforilacin de los otros dos componentes (p67phox y
p40phox). La desfosforilacin inactiva al complejo. La fosforilacin de p47phox
produce un cambio conformacional en la protena, que neutraliza el domi-
nio catinico autoinhibidor y deja al descubierto los dominios SH3 y PX,
necesarios para facilitar la unin con los otros componentes del complejo
(Figura 5). La fosforilacin est catalizada por quinasas. Se han propuesto
un nmero de quinasas que participan en la fosforilacin de p47phox: PKC,
p38, MAPK, ERK, Atk, etc.
Los dominios SH3 se unen a la secuencia rica en prolina situada en el
C-terminal de p22phox. El segundo SH3 se une a una regin rica en prolina,
cerca del centro de la molcula de p67phox. Las interacciones SH3 con las
regiones ricas en prolina son importantes, pero no son el nico determi-
nante de las interacciones protena-protena entre los componentes de la
NADPH oxidasa. Se ha observado que la activacin de la NADPH fagoc-
tica requiere la interaccin del dominio SH3 de p47phox con la subunidad
pequea del heterodmero cataltico el flavocitocromo b558. El tandem SH3
| 159
se une a una corta regin rica en prolina de p22phox (aa 151-160). Tambin
se ha observado que una regin C-terminal de p22phox (aa 161-164) adopta
una configuracin helicoidal que participa en la actividad fortaleciendo la
asociacin de los dominios SH3 de p47 phox.
Por tanto, la protena p47phox es una protena adaptadora-reguladora que
proporciona una plataforma para el ensamblaje del sistema enzimtico fun-
cional en la cara citoplasmtica del flavocitocromo b558. Acta a modo de
interruptor que desencadena la fosforilacin de la protena, lo cual va a ori-
ginar un cambio conformacional, que expone los motivos escondidos SH3,
la regin rica en prolina y el dominio PX, y media las interacciones con el
flavocitocromo b558 y la p67phox.
A pesar de todas estas misiones de la protena p47phox an se discute su
papel esencial para la funcin de la NADPH oxidasa. Funcionalmente, el
efecto de p47phox es el de incrementar 100 veces la unin con p67phox y 50
veces la unin con Rac, sin participar directamente en la actividad de la
NADPH oxidasa. Por tanto, el efecto regulador directo de esta actividad
oxidasa tiene que estar en Rac o en p67phox.
Dominio rico
en prolina
NH2 P
+++
P
3 P
SH
+ SH3
++ Dominios
3 PX
SH descubiertos
Fosforilacin
SH3
NH2
PX
Figura 5. &DPELR FRQIRUPDFLRQDO HQ OD SSKR[ inducido por fosforilacin, que pone al
descubierto dominios de enlace. La fosforilacin ayuda a neutralizar las cargas catinicas
HQHOGRPLQLRDXWRLQKLELGRU__/DH[SRVLFLyQGHORVGRPLQLRV6+KRPRORJtD6UF\3;
KRPRORJtD17HUPLQDOSKR[SHUPLWHODLQWHUDFFLyQFRQRWUDVSURWHtQDV/DUHJLyQULFDHQ
SUROLQDHQODUHJLyQ&WHUPLQDOVHXQHDSSKR[4XLQQ\*DXVVPRGLFDGR
160 |
p67phox: De la misma manera que p47phox, la protens p67phox se identifi-

c como factor citoslico 2 (NCF2) en neutrfilos de pacientes con CGD
autosmica recesiva. Esta protena se encuentra en el citosol formando
parte del complejo de 240 kDa cuando el leucocito est en reposo. Com-
parte la unin al NADPH con gp91phox. La protena p67phox contiene una
regin central rica en prolina (aa 219-231), seguida de un dominio SH3
(aa 245-295), con un segundo SH3 en la regin C-terminal (aa 458-517)
y 4 motivos TPR en la regin N-terminal (aa 6-154). p67phox se une a
p47phox va una interaccin cola-cola, utilizando el dominio SH3 cercano
al C-terminal, que se une a la secuencia rica en prolina en el C-terminal
de p47phox (Figura 6). Adems, el segundo dominio SH3 de p47phox se une
a la regin rica en prolina de p67phox. La mitad N-terminal de p67phox con-
tiene una regin de enlace para Rac, ya que la porcin p67phox (aa 1-198)
se une a Rac con la misma afinidad que lo hiciera la p67phox completa. La
localizacin exacta del sitio de unin de Rac se desconoce y la secuencia
en esta regin no corresponde a otros sitios de unin a Rac conocidos de
otras protenas. No se conoce otra funcin para p67phox que la de unirse a
p47phox y a Rac. En ausencia de p47phox, p67phox no puede ensamblarse con
la NADPH oxidasa, lo que demuestra que p47phox ejerce la funcin adap-
tadora, antes citada, para la unin de p67phox. Se ha observado que existe
una correspondencia de efectos entre p67phox y p47phox, lo que indica la
existencia de mutuas facilidades para la unin de estos dos componentes
citoslicos. p67phox es el factor limitante citoslico, ya que se encuentra
en proporcin dos o tres veces menor que p47phox, demostrando con ello
que la mayor parte de p67phox se encuentra formando complejo.
Tambin se ha mencionado que p67phox participa en la unin al NADPH.
La NADPH oxidasa contiene dos sitios de unin al NADPH, uno de baja
afinidad en la gp91phox y otro de elevada afinidad en p67phox. Se ha demostra-
do que p67phox se une al NADPH va los dominios TPR y puede catalizar la
deshidrogenacin de los nucletidos de piridina. La interaccin de p67phox y
Rac parece estar mediada por unin de Rac al N-terminal de p67phox (1-200).
| 161
Cuatro motivos en serie de TPR son los que median la unin de Rac a p67phox.
La fosforilacin de p67phox se verifica por vas dependientes e independientes
de la PKC en la Treo 233.
A p40phox
PX
SH3 SH3
PB
PC
TPR
SH3
p67phox
SH3 SH3
PX p47phox
B
p40phox
p67phox
TPR SH
3 PX
PX
3
SH
SH
P
p47phox
3
P
++
SH3 P
+
P C PB
SH3
Figura 6.&DPELRFRQIRUPDFLRQDO$D%HQHOFRPSOHMRFLWRVyOLFRSSKR[SSKR[\SSKR[,
inducido por fosforilacin, donde quedan al descubierto dominios de enlace que permiten
ODLQWHUDFFLyQFRQODVSURWHtQDVGHOFLWRFURPRE6+KRPRORJtDVUFFRQFDSDFLGDGSDUD
XQLUVH D UHJLRQHV ULFDV HQ SUROLQD 3; KRPRORJtD 1WHUPLQDO SKR[ LPSOLFDGD HQ OD XQLyQ
FRQOtSLGRVGHPHPEUDQD3%PRWLYRPRGXODU&WHUPLQDOFDSD]GHXQLUVHDSURWHtQDVTXH
FRQWHQJDQPRWLYRV3&3&GRPLQLR&WHUPLQDOLPSOLFDGDHQODXQLyQHQWUHSSKR[\SSKR[
4XLQQ\*DXVVPRGLFDGR
40phox: Es el tercer componente del complejo citoslico. Se ha descrito

de forma reiterada que puede regular negativamente la actividad del com-
plejo y se ha demostrado que en la activacin sufre fosforilacin que pudiera
explicar dicha accin. La protena p40phox se caracteriz como componente
del complejo con p67phox y p47phox en el citosol de neutrofilos no activos.
Puede interaccionar con el dominio rico en prolina de la regin C-terminal
de p47phox. Este componente emigra a la membrana celular despus de la
activacin, unida a p47phox y p67phox. En un sistema libre de clulas p40phox
162 |
no es esencial para la actividad oxidasa y se ha descrito que inhibe dicha

actividad. Puede ser que juegue un papel regulador o que ayude a mantener
los factores citoslicos en un estado inactivo.
Rac2: Es una protena de unin al GTP que se encuentra en el cito-
sol durante el reposo, unida a un factor de intercambio de nucletidos de
guanina (Rho-GDI). Con la activacin intercambia GDP por GTP, se diso-
cia del factor Rho-GDI y se trasloca a la membrana plasmtica de manera
simultnea e independiente del complejo de 240 kDa. Es esencial para la
activacin del sistema y se cree que est conectada a las vas de sealizacin
tempranas. Desempea adems un importante papel en la quimiotaxis.
Rap1A: Es una protena de la superfamilia Ras de protenas de unin al
GTP. Se asocia estrechamente con el flavocitocromo b558 en la activacin.
Puede activar la protena quinasa C y participar as en la regulacin del
complejo.
Rho-GDI: de la subfamilia Rho a la que pertenece Ras, est implicada
en le regulacin de una gran cantidad de procesos celulares importantes.
La capacidad de Rac para estimular la produccin de radical superxido, se
basa en su conversin desde la forma inactiva, unida al GDP, a la forma ac-
tiva, unida al GTP. La traslocacin a la membrana requiere un intercambio
entre nucletidos de guanina, por una protena asociada a membrana, la
GEF (guanin nucleotide exchange factor), acompaado por su liberacin desde
un complejo citoslico con la GDI (GDP dissociation inhibitor). Una propie-
dad comn de todos los miembros de la subfamilia Rho, es su interaccin
con el regulador negativo, la protena GDI. El papel de Rho-GDI es man-
tener Rho/Rac en el citosol, distante de sus objetivos en la membrana,
enmascarando el grupo geranilo-geranilo y tambin en un estado inactivo
formando complejo con GDP. La asociacin de Rac con GDI puede tam-
bin inhibir la GAP (GTPase activating protein), que estimula la hidrlisis del
GTP por Ras. Mediadores lipdicos como los fosfoinositoles regulan la acti-
na del citoesqueleto y conducen a la formacin de un complejo Rho/Rho-
GDI en una conformacin parcialmente abierta y ya preactivada.
| 163
ENSAMBLAJE DEL SISTEMA NADPH-OXIDASA
El complejo multiproteico activo NADPH oxidasa necesita el ensambaje

de sus componentes esenciales. Muchos factores regulan este ensamblaje y
la actividad del complejo, para mantener el sistema altamente reactivo bajo
control espacial y temporal, en eventos antimicrobianos y proinflamatorios.
Tanto en el reposo como durante el ensamblaje se establecen interacciones
entre los diferentes componentes del sistema NADPH oxidasa (Figura 7). En
esto desempean un importante papel los dominios SH3, regiones homlo-
gas a las regiones no catalticas de la familia Src de tirosina quinasas, que tie-
nen afinidad por los residuos de prolina. Existen tantos dominios SH3 como
regiones ricas en prolina, que facilitan las interacciones entre las protenas del
complejo citoslico en el reposo y entre stas y el flavocitocromo b558 en la
activacin. En estado quiescente la protena p47phox puede establecer este tipo
de interacciones de forma intracatenaria, lo que provoca el secuestro de la re-
gin catinica de la molcula. Durante la activacin esta interaccin se rompe
y permite su unin a las regiones ricas en prolina de p22phox en la membrana.
Como las interacciones SH3 son poco especficas, se cree que su funcin es
la de alinear a las protenas para el establecimiento de otras interacciones
(no SH3), de mayor especificidad. Estas ltimas han sido identificadas, tanto
entre los componentes citoslicos, como entre stos y el flavocitocromo b558.
Entre ellas se destacan 3 posibles interacciones entre gp91phox y p47phox. Se
supone que uno de estos sitios en gp91phox interacta con la regin catinica
de p47phox cuando sta se encuentra fosforilada.
En base a las diferentes interacciones identificadas entre los componentes
del sistema multienzimtico, DeLeo y Quinn, han elaborado un modelo que
explica la forma y la secuencia en que se produce el ensamblaje. Este modelo
se plantea de la siguiente manera: durante el reposo, el complejo citoslico se
mantiene estabilizado a travs de diferentes interacciones incluidas las SH3.
La regin catinica de p47phox est secuestrada, lo que impide su interaccin
con p22phox en la membrana. En la activacin, p47phox se fosforila y pierde la
unin intracatenaria por dominio SH3. Esto expone los dominios SH3 y la
164 |
regin catinica, lo que facilita su interaccin, inicialmente con p67phox. Des-

pus el complejo se trasloca a la membrana y se alinea a travs de la interac-
cin entre los SH3 de p47phox y las regiones ricas en prolina de p22phox [9]. En
este momento la regin catinica de p47phox se libera de su unin a p67phox y
establece un enlace de alta afinidad con el flavocitocromo b558, lo que puede
deberse a una mayor fosforilacin de p47phox o a la accin de Rac (Figura 8).
Figura 7.
Interaccin de las
protenas citoslicas
p40phox, p47phox y
p67phox entre ellas y
con p22phox y Rac. Se
muestran los domi-
QLRVSULQFLSDOHV3;
dominio N-terminal
GHKRPRORJtDSKR[
implicado en la
XQLyQ FRQ OtSLGRV
de membrana; SH3,
dominios de ho-
PRORJtD65&735
dominios de repeticiones de tetrapptidos; PC, dominio C terminal implicado en la unin
HQWUHSSKR[\SSKR[\3%PRWLYRPRGXODU&WHUPLQDOFDSD]GHXQLUVHDSURWHtQDVTXH
contengan motivos PC.
Figura 8.
Esquema que muestra la
NADPH oxidasa activa,
despus del ensambla-
je de las protenas del
complejo citoslico y la
protena Rac. La fosfo-
ULODFLyQDFWLYDFLyQ HQ
SSKR[, induce cambios
conformacionales que
eliminan interacciones
autoinhibidoras y ponen
al descubierto dominios
esenciales de unin y
H[SRVLFLyQ GH GRPLQLRV
3;\6+TXHIDFLOLWDQHOWUDVODGRDODPHPEUDQD\XQLRQHVPHGLDGDVRQRPHGLDGDVSRUORV
GRPLQLRV6+/DLQWHUDFFLyQQDOGHSSKR[\5DFFRQHODYRFLWRFURPRE, induce el cambio
FRQIRUPDFLRPDOTXHFRQOOHYDHOXMRHOHFWUyQLFR4XLQQ\*DXVVFRQPRGLFDFLRQHV
| 165
ACTIVIDAD Y MECANISMO DE ACCIN
La NADPH-oxidasa cataliza la siguiente reaccin:

2O2 + NADPH 2O2.- + NADP+ + H+
Durante la transferencia de electrones, estos pasan desde el NADPH
hacia el FAD, de ste a los grupos hemo y de stos al O2. La liberacin de
protones H+ en el compartimento citoslico produce una rpida despola-
rizacin de la membrana y una acidificacin del medio intracelular. Estos
cambios son compensados por la existencia de un canal de protones en la
propia estructura del sistema enzimtico que permite el escape de estos ha-
cia el espacio extracelular fagolisosmico. La protena que funciona como
canal es gp91phox. Se sugiere que el mecanismo de flujo de protones a travs
de gp91phox puede involucrar un ciclo de protonacin/desprotonacin de la
His-115 en la medida en que sta se expone alternativamente hacia el lado
interior y exterior de la membrana.
Cuando las clulas se rompen (por sonicacin) y se separan por ultra-
centifugacin las fracciones citoslica y membranal, la NADPH oxidasa
puede ser reconstituda in vitro, mezclando ambas fracciones y adicionando
una sustancia anfiflica, como el dodecil sulfato sdico o el cido araquid-
nico. Este tipo de activacin de la NADPH oxidasa, en un medio libre de
clulas, ha sido importante para profundizar en los mecanismos bioqumi-
cos de este complejo y de su mecanismo de activacin.
La NADPH oxidasa cuando se activa, transfiere electrones desde el NADPH
intracelular al oxgeno en el espacio extracelular intrafagosmico, formando
el radical superxido O2.-. Este sistema enzimtico lleva a cabo una funcin
electrognica, ya que en cada vuelta elimina una carga negativa del interior
de la clula. Este movimiento de cargas se refleja en la despolarizacin de la
membrana plasmtica que acompaa a la formacin del O2.-. De hecho una
generacin intensa de O2.- es capaz de revertir la polaridad de la membrana
plasmtica. La disminucin o cambio del potencial de la membrana plasmtica
altera la fuerza conductora de todas las partculas cargadas, favoreciendo
166 |
el movimiento de salida de los cationes y el movimiento de entrada de los

aniones. En vista de todos estos movimientos inicos iniciados por la sepa-
racin de cargas va NADPH oxidasa, se ha propuesto que la alteracin de la
composicin inica del espacio fagolismico puede contribuir a la alteracin
de la destruccin bacteriana. Reeves et al, han cuestionado los efectos txicos
de las ROS en las condiciones del fagosoma sugiriendo un papel especfico
para los iones K+ enriquecidos en el espacio intrafagosmico, en la activacin
de los enzimas de los grnulos al ser liberados de su soporte polianinico. De
hecho, esta hiptesis reduce el papel del radical superxido a proporcionar
la fuerza conductora para el movimiento de K+ en los fagosomas. Rada et al.,
han intentado profundizar en esta hiptesis estudiando la importancia rela-
tiva del radical superxido en la destruccin de las bacterias, primero como
molcula reactiva y despus los cambios en el potencial de membrana inicia-
dos por la transferencia electrnica va el sistema oxidasa generador de radical
superxido. Disminuyendo paulatinamente el ritmo de produccin de radical
superxido por la NADPH oxidasa y aplicando concentraciones crecientes del
inhibidor difenilen iodonio (DPI), estos autores han tratado de establecer rela-
ciones entre la concentracin de radical superxido, cambios en el potencial
de membrana, liberacin de K+ y destruccin bacteriana. Estos anlisis han
mostrado que tanto el radical superxido como el movimiento inico con-
tribuyen a la destruccin de algunos microorganismos como el Staphylococcus
aureus, mientras que en otros casos, como en el Escherichia coli no.
ABREVIATURAS
DPI, difenil iodonio.
FAD, flavina adenina dinucletido
GAP, protena activadora de la GTPasa (GTPase activating protein).
G-CSF, factor de crecimiento de granulocitos
GDI; GDP dissociation inhibitor
GDP; guanosina difosfato.
GEF, inhibidor de la disociacin del guanosina nucletido (guanosin nucleotide dissocia-
tion inhibitor)
| 167
GTP; guanosina trifosfato.

H2O2, perxido de hidrgen.
kDa, kilodalton.
MHC; complejo principal de histocompatibilidad.
NFC2, factor citoslico en neutrfilos.
NADP+, nicotinamida adenina dinucletido fosfato oxidado.
NADPH, nicotinamida adenina dinucletido fosfato reducido.
O2.-, radical superxido.
1
O2, oxgeno singlete.
OH, radical hidroxilo.
OHCl, cido hipocloroso.
NO, xido ntrico
ONOO-, peroxinitrito.
PC, dominio C terminal implicado en la unin entre p40 phox y p 67phox.
PCR, reaccin en cadena de la polimerasa.
phox, (phagocyte oxidase).
PKC, protena quinasa C.
PMA, ster de forbol miristato acetato.
PMN, polimorfonucleares (neutrfilos).
PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor gamma).
ROS, especies reactivas de oxgeno.
SH3, homologa src.
TPR, dominio de repeticiones de tetrapptidos.
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CAPTULO Enfermedad
granulomatosa crnica
&*'HKLSHULQDPDFLyQ
INTRODUCCIN
El ejemplo que pone de manifiesto la importancia fisiopatolgica de la

NADPH oxidasa fagoctica es la enfermedad granulomatosa crnica (CGD,
chronic granulomatous disease), caracterizada por la ausencia o deficiencia de
este complejo sistema enzimtico, y por tanto del estallido respiratorio de los
fagocitos. Esta enfermedad se manifiesta en la infancia por una predisposicin,
severa y prolongada, a frecuentes infecciones crnicas y recurrentes con
desenlace, a veces fatal. Los organismos responsables incluyen una variedad
de bacterias y hongos, entre los cuales algunos, como la Serratia marsescens,
no es patgeno en individuos normales. Como esta enfermedad es rara, las
clulas de estos enfermos han supuesto un valioso sistema donde estudiar las
propiedades de la NADPH oxidasa. En la actualidad se utilizan ratones knockout
deficientes en los genes phox. Desde la primera descripcin de la CGD en
1957, como sndrome de infecciones recurrentes, hipergammaglobulinemia,
hepatoesplenomegalia y linfoadenopatia en nios que invariablemente moran
en la primera dcada de sus vidas, se han realizado avances significativos en el
conocimiento de las deficiencias moleculares.
La CGD es una inmunodeficiencia primaria rara, determinada gentica-
mente donde el 2/3 de los casos muestra un perfil de herencia recesiva ligado
al cromosoma X (XL-CGD) y los casos restantes son autosmicos recesi-
vos (AR). La CGD se refiere a un grupo heterogneo de enfermedades de
carcter hereditario cuya etiologa cursa con alteraciones del mecanismo de
destruccin de los microorganismos, debido a que las clulas fagocticas son
deficientes en NADPH oxidasa e incapaces de generar radical superxido y
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otras especies reactivas de oxgeno en los espacios fagolisosmicos, propi-

ciando la formacin de granulomas. Los rganos afectados con ms frecuencia
son los ganglios linfticos, piel, pulmones, hgado y aparato digestivo. Las
lesiones pueden ser grandes y numerosas y causar efecto de masa, obstruc-
cin y disfuncin.
La importancia crtica de la NADPH oxidasa se manifiesta en esta
enfermedad como una rara patologa del sistema inmune innato, cuya
incidencia oscila entre 1/200.000 y 1/250.000 con aparicin en la infancia
y afectando sobre todo al sexo masculino. Los sntomas suelen manifestarse
alrededor del primer o segundo ao de la vida, aunque en casos ms leves
pueden retrasarse a la adolescencia e incluso mostrarse en la etapa adulta. Los
pacientes que sufren esta enfermedad viven amenazados durante toda su vida
por infecciones recurrentes, debido a su incapacidad para destruir bacterias y
hongos catalasa positivos. A pesar del tratamiento con antibiticos, la mayora
de ellos muere de infecciones antes de alcanzar los 40 aos. El tratamiento
con interfern recombinante est dando buenos resultados para prolongar la
vida a estos pacientes. Sin embargo, la mayor esperanza para ellos se cifra en
restaurarles la actividad NADPH oxidasa por terapia gnica somtica.
En los enfermos CGG las vacuolas fagocticas son anormalmente pequeas
y los tejidos estn infiltrados de granulomas (granulomata), estructuras
formadas por macrfagos y linfocitos, que dan nombre a la enfermedad, y
son consecuencia de la digestin defectuosa de microorganismos endocitados
y residuos.
CLASIFICACIN DE LA CGD
La CGD se clasifica segn el modo de herencia en: herencia recesiva

ligada al cromosoma X (XL) y herencia autosmica recesiva (AR).
El patrn de herencia ligada al sexo XL-CGD) es el tipo ms frecuente y
se encuentra aproximadamente en el 60 % de los casos. Este tipo de herencia
afecta ms a los hombres que a las mujeres, ya que el cromosoma X porta
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el gen defectuoso. Dado que la mujer posee 2 cromosomas X, si uno

de ellos tiene el gen defectuoso, el segundo cromosoma compensar la
presencia del gen afectado, y no padecer la enfermedad, convirtindola
en portadora. Pero si una mujer hereda el gen defectuoso de ambos
progenitores, padecer la enfermedad. En el 40 % de los pacientes
restantes la enfermedad se hereda de forma autosmica recesiva (AR).
Actualmente esta patologa se clasifica tambin de acuerdo con la
subunidad del complejo NADPH-oxidasa afectada. En la forma XL-
CGD, el defecto consiste en la ausencia o disminucin de la subunidad
gp91phox codificada en el brazo corto del cromosoma X. En la forma AR,
el defecto observado en el 30 % de los enfermos se localiza en p47phox
y las alteraciones en las subunidades p67phox, o p22phox se presentan
en el 5 % de los pacientes, respectivamente, codificndose cada uno
de ellos en diferentes genes. Esta es una de las causas que justifican la
heterogeneidad de la enfermedad.
BASES MOLECULARES DE LA CGD
La CGD presenta una gran heterogeneidad gentica y se han identifica-

do diferentes mutaciones responsables de la enfermedad.
CGD ligada al cromosoma X (XL-CGD)

La XL-CGD es la variante ms frecuente de la enfermedad y se debe
a mutaciones en el gen CYBB que codifica para subunidad del citocro-
mo b558, la glicoprotena gp91phox. Este gen se localiza en el locus p21 del
cromosoma X (Xp21-1), el cual puede estar ausente, truncado o mutado,
de tal forma que el DNA no se transcribe o el RNA es inestable. Esta de-
ficiencia aparece en el 60 - 70% de los casos y hasta la fecha casi todos los
casos se han mostrado en familias individuales. Mutaciones de novo solo
se muestran en un 10% de los casos analizados. La mutacin en este gen,
origina la inactivacin total del estallido respiratorio. La protena gp91phox
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posee los lugares de reconocimiento al FAD y al NADPH, por lo que

estando alterada esta subunidad, no se produce radical superxido en
absoluto. Por anlisis de citometra de flujo, utilizando la dihidrorroda-
mina 123, se ha detectado una nueva forma autosmica de la XL-CGD,
donde la mutacin espontnea en la subunidad gp91phox coincide con la
inactivacin de un extremo. Se ha detectado una mutacin de esta va-
riante de la enfermedad en la cual el citocromo b558 se encuentra en un
nivel normal, pero no es funcional. La mutacin consiste en 2 sustitu-
ciones provocadas por una doble mutacin de sentido errneo ubicada
en la regin C-terminal de la subunidad gp91phox. Esta mutacin elimin
el sitio de unin de las subunidades p47phox y p67phox al citocromo b558,
y por lo tanto, impidi el ensamblaje estable de la NADPH oxidasa y su
actividad microbicida.
En 1998 se describi una mutacin que consiste en una simple sustitucin
de pares de bases que lleva a un cambio en la posicin 338 de His a Tir en
la subunidad gp91phox, lo cual provoca la prdida del dominio de unin de
FAD, que impide as la incorporacin de ste dentro del sistema NADPH
oxidasa, y como consecuencia, la activacin de la enzima. En ese mismo
ao se describi un caso atpico de esta variante, en el cual los neutrfilos
mostraron ausencia completa de actividad de la NADPH oxidasa. Mediante
la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y de anlisis
secuenciales, se revel una transicin que provoc el reemplazo de His
en la posicin amino acdica 101 por Tir, constituyendo la His 101 uno
de los ligandos de unin al hemo del citocromo b558, el cual es esencial
para la activacin de esta enzima, y por lo tanto, para la eliminacin de
microorganismos infecciosos.
La enfermedad de herencia materna XL-CGD, afecta principalmente a
hombres y es recesiva. Las mujeres heterocigotas portadoras de mutaciones
gp91phox no tienen riesgo de padecer esta enfermedad, aunque presentan
mayor riesgo a padecer lupus discoide o sistmico y afecciones de la cavidad
oral tales como estomatitis aftosa y queilitis granulomatosa.
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Existen pacientes con una forma variante de XL-CGD que presenta ma-
nifestaciones clnicas ms benignas. La mayora de ellos muestran concen-
traciones bajas pero detectables de gp91phox y sus fagocitos son capaces de
generar cantidades suficientes de radical superxido. Los pacientes con estas
mutaciones que resultan con actividad residual phox, como tambin aquellos
con mutaciones en p47phox, no suelen ser diagnosticados hasta llegar a adultos.
CGD deciente en p47-phox

El siguiente defecto gentico ms comn que conduce al 30% de los
casos de CGD, es una forma autosmica recesiva (AR) que aparece en
el gen que codifica para la protena p47phox (1CF1). Este gen se localiza
en el brazo largo del cromosoma 7 (7q11.23) y su defecto se asocia a
alteraciones clnicas menos profundas. Est constituido por 15.236 pares
de bases, incluye 11 exones y posee el 98,6 % de homologa en su secuencia
caracterizada por elementos repetitivos. La mayora de los pacientes que
padecen de esta deficiencia, presentan una supresin del dinucletido GT
(Delta GT) en la porcin inicial del exn 2. El 97 % de los pacientes
afectados por este tipo de enfermedad contienen esta mutacin. El gen
1CF-1 tiene 2 pseudogenes casi idnticos, muy homlogos (posi NCF-I),
en la proximidad del locus 7q11.23 cromosmico. La supresin del
dinucletido en el comienzo del exn 2, que conduce a un cambio y a la
formacin de un codon de parada prematuro, se considera la secuencia
caracterstica de los pseudogenes. Esta es la mutacin prevalente en
la CGD deficiente en p47phox como resultado de la insercin de un
fragmento del pseudogen que contiene el dinucletido Delta GT dentro
del gen. Aunque la deteccin de la secuencia GT se considera por encima
del 85 % en los pacientes afectados, la base de la enfermedad se debe
principalmente a eventos parciales de cruzamiento entre el gen silvestre
del gen funcional y sus pseudogenes en diversos sitios de recombinacin.
Estos datos indican que la supresin del gen que codifica a la subunidad
p47phox (1CF-1) ocurre raramente.
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Las mutaciones autosmicas recesivas de la CGD causadas por mutaciones

en los genes que codifican las protenas citoplasmticas p47phox y p67phox,
ocasionan defectos en la traslocacin de estos dos componentes a la membrana.
CGD deciente en p22-phox

Una forma rara recesiva autosmica de CGD se debe a defectos en el gen
que codifica la subunidad pequea, p22phox (CYBA) del flavocitocromo b558.
Este gen se localiza en el brazo largo del cromosoma 16 (16q24). Cualquier
defecto en esta protena influye en la formacin del flavocitocromo b558. La
formacin del heterodmero gp91phox-p22phox, parece que es esencial para la
estabilidad intracelular de cada subunidad, ya que la deficiencia de una se
asocia con la reduccin marcada de la concentracin de la otra. Se ha descrito
la existencia de 10 alelos mutantes que caracterizan a esta variante y se han
comunicado 7 polimorfismos en el gen CYBA. Las principales mutaciones
que caracterizan a este grupo son: inserciones de pares de bases, supresiones,
mutacins de codon sin sentido y mutaciones en sentido errneo.
El 5 % de los pacientes puede presentar una de estas formas raras de la
enfermedad. Por la tcnica de PCR se ha detectado una mutacin a nivel del
RNAm que consiste en una insercin asociada con una supresin en el ini-
cio del exn 5, en la posicin 315 del codon de traduccin del DNAc de la
subunidad p22phox. A nivel del DNA genmico, el defecto molecular radica en
supresiones homocigticas en la secuencia de unin localizada entre el intrn
4 y el exn 5. Todas estas mutaciones producen la prdida de la subunidad
p22phox, y por lo tanto, la inactivacin de la enzima NADPH oxidasa.
CGD deciente en p7phox

La CGD autosmica recesiva causada por prdida de la subunidad p67phox
es la forma ms rara de esta enfermedad y se presenta aproximadamente
en el 5 % de los pacientes. Esta subunidad est compuesta por 526
aminocidos y est codificada por el gen 1CF-2 localizado en el brazo
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largo del cromosoma 1 (1q25). Se han detectado 7 alelos mutantes que

conducen a este trastorno y existe una heterogeneidad entre las mutaciones
que caracterizan a esta deficiencia. Este grupo heterogneo de mutaciones
provoca una marcada inestabilidad del RNAm, de la protena, o de ambos,
que provoca la prdida de la actividad de la NADPH oxidasa.
La estabilidad de la subunidad p67phox es muy sensible a supresiones y
mutaciones de sentido errneo, que causan sustituciones de aminocidos
dentro del dominio N-terminal de la protena. Sin embargo, las mutaciones
que predicen simples cambios de aminocidos en otros sitios de la protena,
representan generalmente polimorfismos benignos.
Dentro de las mutaciones que caracterizan a esta variante de CGD, se
encuentra la mutacin que involucra a los exones 9 y 10 como resultado
de la duplicacin de aproximadamente 1,1 kb. Algunos resultados sugieren
que esta mutacin surgi como un evento recombinante ilegtimo.
Se ha descrito una supresin que elimina la interaccin de la protena
p67phox con Rac 1, la cual afecta la translocacin de la misma al flavocito-
cromo b558, y por lo tanto, la actividad de la enzima. Los pacientes que pa-
decen esta variante de CGD, no solo muestran deficiencia en la subunidad
p67phox de la enzima, sino tambin en la subunidad p40phox.
Las mutaciones en los genes que codifican para p22phox (CYBA) y p67phox
(1CF2) son raras, y no exceden el 10% de los casos.
La forma autosmica recesiva (AR), debida a mutaciones de genes auto-
smicos recesivos afecta a mujeres y hombres por igual. Estos casos se de-
ben a mutaciones de los genes que codifican las subunidades p47phox, p67phox
y p22phox, localizadas en cromosomas somticos, que se heredan con un pa-
trn de herencia autosmico recesivo. Los genes que afectan a las protenas
p47phox, p22phox y p67phox, se encuentran en un 33 %, 5% y 5% de los casos,
respectivamente. Las mutaciones de estas protenas suelen implicar una
deficiencia en el estallido respiratorio. Los sntomas suelen aparecer durante
la primera infancia, pero a veces no se manifiestan hasta la adolescencia.
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Las infecciones crnicas se detectan en piel, pulmones, ndulos linfticos,

boca, nariz e intestinos. Pueden aparecer accesos de pus en diferentes
partes del cuerpo. Los ndulos linfticos tienden a llenarse de bacterias
y se agrandan. El hgado y el bazo se hipertrofian. Los nios presentan
crecimiento retardado.
Los nios con CGD son aparentemente sanos al nacer. Sin embargo, en
los primeros meses o aos, comienzan a padecer infecciones recurrentes
difciles de tratar, o infecciones causadas por micoorganismos que no son
generalmente patgenos, tales como hongos. Las infecciones pueden apa-
recer en cualquier rgano o tejido del organismo, piel, pulmones, ndulos
linfticos, hgado o huesos. La neumona es un problema comn y recu-
rrente en pacientes con CGD.
DEFICIENCIA DE PROTEASAS
La generacin de los oxidantes del estallido respiratorio es esencial

para la normal destruccin bacteriana en el fagosoma, actuando concer-
tadamente con proteasas, defensinas y otros compuestos liberados en el
fagosoma por fusin de diferentes poblaciones de grnulos. La activacin
de la NADPH oxidasa tambin origina cambios en el pH intrafagoliso-
smico. La importancia de los grnulos para la inmunidad innata est
demostrada por un defecto raro en la funcin de los neutrfilos, la defi-
ciencia especfica de grnulos. En esta enfermedad, debida en algunos
casos a mutaciones en el factor de transcripcin mieloide C/EBP, los
pacientes carecen de defensinas, gelatinasa y otras protenas de los gr-
nulos y sufren de una serie de infecciones bacterianas. Ratones knockout
con neutrfilos deficientes en elastasa mostraron una mayor susceptibili-
dad a microorganismos gram negativos tales como Klebsiella y Escherichia
coli, y los deficientes en catepsina y/o elastasa fueron ms susceptibles al
Aspergillus. La liberacin optima de protenas asociadas a la matriz de los
grnulos y otras protenas en el lumen del fagolisosoma, puede depender
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de los flujos inicos puestos en movimiento por cambios en el potencial

de la membrana como resultado del transporte electrnico a travs de la
membrana mediado por la NADPH oxidasa.
Recientemente se ha descubierto que los neutrfilos pueden generar
complejos extracelulares formados por las protenas liberadas de los gr-
nulos y la cromatina de los propios neutrfilos dando lugar a unas trampas
extracelulares (NET, neutrophil extracellular traps), que impiden la disemina-
cin bacteriana y aseguran que las sustancias microbicidas producidas por
los neutrfilos se mantengan en la vecindad de los patgenos microbianos
para lograr su destruccin ptima con un dao colateral mnimo en los
tejidos del hospedador.
Las NET son barreras fsicas que facilitan la muerte de los patgenos pro-
moviendo una elevada concentracin local de molculas antimicrobianas. La
formacin de NET depende de las ROS generadas por la NADPH fagoctica,
por tanto en pacientes con CGD se encuentra notablemente disminuida.
DIAGNSTICO Y MANIFESTACIONES CLNICAS
En la mayora de los enfermos CHD el diagnstico puede establecerse

antes de los 2 aos de edad. Los sntomas clnicos ms frecuentes son lin-
foadenopata, hepatoesplenomegalia y al menos un episodio de neumona,
adems de otras manifestaciones tales como rinitis, conjuntivitis, dermati-
tis, estomatitis ulcerativas, diarrea crnica y obstruccin intestinal. Los sn-
tomas suelen aparecer en la niez temprana, pero a veces, no surgen hasta
la adolescencia. Las infecciones crnicas se detectan en la piel, pulmn,
ndulos linfticos, boca, mucosa nasal e intestinos. Se suelen desarrollar
abscesos de pus alrededor del esfnter anal, pulmones, huesos e hgado.
Los ndulos linfticos tienden a llenarse de bacterias y se agrandan. La piel
sobre los ndulos linfticos puede romperse a modo de drenaje, causando
heridas de difcil curacin. El hgado y el bazo se hinchan y en general el
paciente nio experimenta un retraso en el crecimiento.
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Esta enfermedad se caracteriza por infecciones recurrentes causadas

por grmenes pigenos catalasa positivas, poco patgenos o de baja
virulencia. Entre los ms frecuentes se encuentran Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Salmonella, 1otocordia, Serratia, etc.
y hongos, dentro de los cuales es el Aspergillus el mayor responsable de
la mortalidad. El primer hallazgo clnico suele estar constituido por una
adenitis supurativa crnica en las regiones laterocervicales, que pueden
extenderse por todo el organismo. Generalmente las infecciones no se
controlan por la invasin neutroflica y pueden dar lugar a la formacin
de granulomas compuestos por macrfagos activados que producen
obstrucciones a nivel uretral, pilrico, esofgico, etc. Los enfermos
con CGD no sufren infecciones con bacterias catalasa negativas, debido
a que estos organismos liberan suficiente perxido de hidrgeno en las
vacuolas fagocticas para posibilitar la destruccin de los microorganismos
infecciosos. Dentro de las infecciones cutneas, el imptigo, los fornculos
cutneos y los abscesos perianales y rectales son muy comunes. La
neumona recurrente es un problema significativo que puede ser causado
por bacterias que no suelen encontrarse en la mayora de las neumonas.
Es comn la presencia de inflamacin crnica de los ganglios linfticos
cervicales que aparecen con frecuencia y que persisten en los pacientes.
Las anormalidades en el tracto urinario son relativamente frecuentes.
Las manifestaciones genitourinarias constituyen causas significativas de
morbilidad en pacientes con CGD. El desarrollo de osteomielitis multifocal
es una de las primeras manifestaciones de esta enfermedad.
En pacientes que padecen la CGD, suelen presentarse complicaciones
inflamatorias no infecciosas que sugieren que la deficiencia de NADPH
oxidasa conduce a esta respuesta en ausencia de infecciones microbianas
persistentes. Se ha demostrado in vitro que los neutrfilos de pacientes
con CGD son ms resistentes a la apoptosis espontnea y muestran una
disminucin significativa de la produccin del mediador antiinflamatorio
prostaglandina ciclopentenona D 2 (PGD2).Tambin se ha observado que
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los macrfagos, durante el proceso de fagocitosis de partculas apoptti-

cas opsonizadas y no opsonizadas, estaban severamente comprometidos
en su habilidad para producir PGD2 y factor de crecimiento transfor-
mante beta (TGF). Esto sugiri que la apoptosis retardada de las clulas
inflamatorias, y la produccin deficiente de mediadores antiinflamato-
rios, PGD2 y TGF, durante la eliminacin de desechos apoptticos y de
patgenos fagocitados por los macrfagos, contribuyen a la persistencia
de la inflamacin en la CGD.
El anlisis ms fcilmente disponible para el diagnstico de esta enfer-
medad es la prueba del nitroazul de tetrazolio (NBT). Los enfermos con
CGD no reducen el NBT, mientras que los portadores si. Con esta tcnica
se puede confirmar la enfermedad y detectar el estado portador de la ma-
dre. Los pacientes que padecen esta deficiencia son incapaces de destruir
ciertas bacterias a una velocidad normal. Las curvas de destruccin de los
microorganismos a los cuales estos individuos son susceptibles indican,
por lo general, poca o escasa destruccin en un perodo de 2 horas. Otros
anlisis que pueden realizarse para detectar la enfermedad incluyen la dis-
minucin de la captacin del oxgeno durante la fagocitosis y la yodacin
anormal de las bacterias, as como la prueba de velocidad de sedimentacin
globular. Mediante el hemograma con diferencial se observa que el nmero
de leucocitos est habitualmente elevado, incluso si el enfermo no posee
una infeccin activa. En estos pacientes se observa una hipergammaglobuli-
nemia y la funcin de los anticuerpos es normal. Se observa adems que los
factores del complemento pueden estar elevados.
En la CGD se detect una disminucin del nmero de linfocitos T en
pacientes mayores de 3 aos de edad, y al realizarse una comparacin con
individuos sanos, se observ que esta diferencia aumenta a medida que
transcurre la edad. El menor nmero de linfocitos T ha de influir en la
susceptibilidad de estos pacientes a padecer infecciones recurrentes, pero
los efectos de esta disminucin puede representar un cofactor significativo
para las infecciones detectadas en dichos pacientes.
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Tambin se ha descubierto que los enfermos CGD presentan una gran

disminucin en los linfocitos B que expresan el marcador de memoria
CD27, mientras que existe una expansin de las clulas B que expresan
CD5. Ambos fenmenos son independientes de la edad, genotipo y estado
clnico del paciente y no va acompaada por expresin alterada de CD5 y
D27 en las clulas T.
Durante los episodios de neumona, las radiografas de trax con fre-
cuencia no son normales. La funcin pulmonar est alterada y, por lo gene-
ral, no regresan a la normalidad durante varios meses. La funcin heptica
puede reflejar alteraciones funcionales como resultado de la infeccin cr-
nica. La gammagrafa sea y heptica revelan trastornos y mediante biopsias
se pueden mostrar los granulomas presentes en ambos tejidos. La prueba
de quimioluminiscencia cuantitativa es el mejor mtodo para detectar la
condicin de portador, aunque se ha informado del diagnstico uterino
mediante el uso de sangre fetal. En la literatura se han descrito varios enfer-
mos que presentan un grupo Kell sanguneo raro que se le denomina feno-
tipo McLeod.
Para distinguir individuos con CGD deficientes en p47phox se utiliza un
mtodo de anlisis basado en los cambios genticos de esta variante de la
inmunodeficiencia, el cual es altamente reproducible y sensible. Se puede
realizar el diagnstico prenatal en pacientes que han perdido la expresin
de la protena p47phox debido a la deteccin de un punto de mutacin en
el gen 1CF-1. La primera descripcin de este diagnstico se realiz en el
2002. En el 2003, se introdujo un mtodo de diagnstico molecular pre-
natal para detectar la XL-CGD, a travs de un sistema de cromatografa
lquida de alta resolucin. Este mtodo se utiliza para diagnosticar la enfer-
medad durante el segundo trimestre en madres embarazadas por segunda
vez, cuyo primer hijo padeciera de esta variante de la enfermedad.
El ensayo de dihidrorrodamina 123 (DHR) es una prueba efectiva para
evaluar la CGD en pacientes masculinos y en muchos de ellos permite di-
ferenciar entre la forma comn XL-CGD y el defecto autosmico recesivo.
182 |
Lo ms destacable, tanto que le da nombre a la enfermedad, es la pre-

sencia de numerosos granulomas en todas las partes del cuerpo. Los granu-
lomas son aglomeraciones celulares con muchos fagocitos, especialmente
neutrfilos, junto al de los microbios causantes de esa infeccin en particu-
lar (Figura 1). Estos granulomas pueden tener zonas necrticas.
Por qu se producen los granulomas?

Los granulomas se forman como un mecanismo que impide la expan-
sin y distribucin de la infeccin, que no se ha podido controlar. Se han
emitido las siguientes hiptesis:
1. Los microorganismos catalasa positivos no son destruidos en su tota-
lidad debido a que su catalasa destruye el poco perxido de hidrge-
no que logran producir los fagocitos, por lo tanto se mantienen vivos
dentro stos, pudiendo incluso reproducirse.
2. Los microorganismos catalasa negativos son controlados fcilmente
por el sistema inmune, debido a que usan el propio peroxido de hi-
drgeno y lo hacen actuar junto a la mieloperoxidasa de los fagoci-
tos, controlando la infeccin.
3. Estudios histopatolgicos en los granulomas han observado la pre-
sencia de clulas epiteliodes, multinucleadas gigantes, linfocitos T
CD4+ y CD8+ en los granulomas, adems de los microorganismos
causantes de la infeccin y fibroblastos.
Argumentos que apoyan las hiptesis anteriores:
Los fagocitos se activan por accin de las citoquinas IL-2, MIP-1, IL-8,
TNF e IFN para producir el estallido respiratorio.
Al no producirse el estallido respiratorio, no existe ningn control que
avise que no se genera, lo que provoca un mayor estimulo de los fagocitos,
que da lugar a la transformacin de estas clulas en clulas epiteloides y
multinucleares gigantes.
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Los fagocitos a su vez, secretan IL-8, avisando a los polimorfonucleares

y otros mastocitos para que acudan al lugar de la infeccin, y es aqu cuando
se comienza a producir un conglomerado celular.
Adems, los macrfagos
secretan IL-12 que induce
a la formacin de linfoci-
tos Th1. La IL-5 a su vez,
aumenta la proliferacin de
las T y con ello de MCP-1
y MIP-1 que provocan qui-
miotaxis y adherencia, recla-
mando ms clulas en una
zona especfica.
Con toda esta secrecin
crnica de citoquinas, se esti-
mulan otros tipos celulares
no inmunes, como las clu-
las del endotelio, que ayudan
al paso de clulas hacia el
granuloma y los fibroblas-
tos, que comienzan a pro-
ducir colgeno, en respuesta
a factores de crecimiento y
diferenciacin fibroblsticos
y endoteliovasculares, para
reparar la matriz daada en
Figura 1. Esquema de la formacin de un granuloma. la inmunidad natural.
La secrecin de colgeno impide la migracin e invasin de otras zonas
por la infeccin y provoca necrosis central, que se produce por lisis trfica de
neutrfilos, macrfagos y microbios. Esto, como ltimo paso, ayuda tambin
a controlar la infeccin, aunque sea a costa de las propias clulas del individuo.
184 |
TRATAMIENTO
Es necesario el tratamiento intenso de las infecciones con antibiticos de

amplio espectro para prolongar la supervivencia global de los enfermos. Los
abscesos deben ser drenados rpidamente. Se usa el IFN en la XL-CGD, para
el tratamiento de las infecciones severas, ya que estimula la produccin de
superxido. La profilaxis con intraconazol parece ser un tratamiento efectivo
y bien tolerado que reduce la frecuencia de aparicin de infecciones fngicas,
pero no debe ser suministrado durante largos perodos de tiempo
El trasplante alognico de mdula sea puede ser la cura para la CGD,
pero el grado de toxicidad relacionado con el trasplante y la limitada dis-
ponibilidad de donantes compatibles han restringido la aplicacin de esta
tcnica. Debido a que se conocen los defectos genticos responsables de
la CGD y que dicha enfermedad es una alteracin de clulas madre, que
puede ser tratada mediante el trasplante de mdula, hoy se considera que
la CGD es una enfermedad con grandes expectativas para la terapia gnica
somtica en el sistema hematopoytico. Se ha demostrado la reconstitucin
de la actividad de la NADPH oxidasa por la transferencia gnica a la mdula
de pacientes con CGD y en cultivos de lneas celulares in vitro.
Se han desarrollado modelos en ratones CGD mediante la reparacin de
genes. Los estudios preclnicos en estos animales, usando vectores retrovi-
rales recombinantes, han demostrado la reconstruccin de la funcionalidad
normal de los neutrfilos y una mayor resistencia a patgenos tales como
Aspergillus fumigatus, Staphylococcus aureus y Burkholderia cepacia. La trans-
fusin de granulocitos se ha considerado una modalidad teraputica para
las infecciones bacterianas y micticas recurrentes en pacientes con una
neutropenia prolongada y con alteraciones funcionales en los neutrfilos.
Evidencias experimentales han demostrado la eficacia de la transfusin de
granulocitos en la prevencin y tratamiento de infecciones severas. Sin em-
bargo, las evidencias clnicas han sido ms difciles de interpretar, pero se
ha observado eficacia cuando se consigue la dosis correcta de granulocitos
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por peso del paciente. No obstante, son necesarios experimentos clnicos

bien diseados para establecer las transfusiones granulocticas, como una
modalidad teraputica disponible para el tratamiento de infecciones bacte-
rianas y micticas recurrentes en pacientes con alteraciones funcionales en
los neutrfilos o con neutropenia.
En el ao 2003 se realiz con xito el primer caso de trasplante con c-
lulas madre obtenidas de sangre de cordn umbilical, en un paciente cuya
enfermedad fue confirmada a los 2 aos de edad. La sangre de cordn um-
bilical fue donada por su hermana gemela no afectada por la enfermedad.
Despus de un ao de trasplante desaparecieron las manifestaciones clnicas
y se normaliz la funcin de los neutrfilos con una integracin completa
de los linfocitos donados.
En resumen:
Tratamiento inminente continuado o intermitente con antibiticos
Los corticosteroides alivian los granulomas.
Transplante de mdula sea: transferencia de granulocitos.
Terapia con INF: estimula la produccin de superxido en fagocitos
normales y con CGD autosmica en un 10 %. Inyectado 3 veces por
semana, puede reducir el nmero y severidad de la infeccin.
Trasplante de clulas madre, positivo en algunos pacientes, pero no
en otros.
HIPERINFLAMACIN
Como se ha comentado con anterioridad la CGD es la enfermedad

hereditaria ms comn de los fagocitos, causada por alteraciones genticas
en la NADPH oxidasa fagoctica, lo que hace que estas clulas no tengan
la capacidad de destruir los microorganismos fagocitados. As, los pacientes
afectados por esta enfermedad son susceptibles a padecer infecciones con
bacterias y hongos. Adems de esta inmunodeficiencia, estos pacientes sufren
186 |
diversos sntomas autoinflamatorios, tales como formacin de granulo-

mas en la piel o en el tracto urinario y colitis tipo Crohn. Aunque los
mecanismos moleculares de las deficiencias genticas de la CGD han sido
estudiados, en profundidad, no ocurre lo mismo con la fisiopatologa de
la enfermedad y los mecanismos que conducen a las reacciones hiperin-
flamatorias en pacientes CGD. Sin embargo hoy se sabe que son varios
los procesos que se encuentran implicados Entre stos cabe destacar, la
induccin de la enzima indolamina-2,3-dioxigenasa (IDO), la reducida
apoptosis/eferocitosis de los neutrfilos, alteraciones en los receptores
del sistema inmune innato, alteraciones en los niveles redox en la super-
ficie de los linfocitos T, induccin de los linfocitos Th17, alteracin en la
actividad Nrf2 y activacin del inflamosoma.
Catabolismo del triptfano, va IDO, inducido por interfern (IF1-)

La estructura del granuloma implica a varios tipos de clulas, los cuales
son diferentes segn el tejido y la enfermedad. La expresin de la actividad
indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO) en el borde del granuloma es una carac-
terstica comn. IDO, a expensas del radical superxido, degrada el tript-
fano a quinurenina, que se cataboliza a travs de la va de la quinurenina en
otros metabolitos (Figura 2)
El triptfano es un aminocido esencial para la mayora de patgenos
microbianos, por tanto su carencia interrumpe su crecimiento y la replica-
cin vrica. Bajas concentraciones de triptfano y elevadas de quinurenina
y sus metabolitos, frenan la progresin del ciclo celular y promueven la
apoptosis de los linfocitos T, con lo que disminuye la iniciacin de la res-
puesta inmune. Por tanto, la expresin de IDO en los granulomas evita el
crecimiento y aminora las respuestas de los linfocitos T hacia el patgeno
invasor. El IFN- es el inductor primario de la expresin de IDO. La libe-
racin de TNF- en respuesta a la infeccin por las clulas dendrticas y
macrfagos, es capaz de promover la sntesis del IFN- que, a su vez, puede
inducir la actividad IDO en los granulomas.
| 187
L-triptfano
IDO IFN-
(IFN-
/
L-quinurenina
KMO
3-hidroxiquinurenina
quinureninasa
cido 3-hidroxiantranlico
3-hidroxiantranilato
3,4-dioxigenasa
cido quinolnico
Figura 2. El IFN-HVHOLQGXFWRUSULQFLSDOGHODH[SUHVLyQGH,'2\SRVLEOHPHQWHGHRWURV
HQ]LPDV LPSOLFDGRV HQ HO FDWDEROLVPR GHO WULSWyIDQR YtD TXLQXUHQLQD ,'2 HV HO HQ]LPD
OLPLWDQWHSRUWDQWRODUHJXODFLyQGHODVUHVSXHVWDVKRPHRVWiWLFDVIUHQWHDODLQDPDFLyQ
GHSHQGLHQWHVGH,'2UHTXLHUHHOUDGLFDOVXSHUy[LGRSDUDVXDFWLYLGDG(OFDWDEROLVPRGHO
triptfano conduce a una carencia de triptfano y a la produccin de metabolitos inmuno-
reguladores derivados de la quinurenina, cuyos efectos combinados resultan en la parada
de la proliferacin de los linfocitos, induccin de la apoptosis y alteracin reversible de la
actividad de los linfocitos T, como tambin la induccin de varios mediadores tales como,
,/,/\,/.XLMSHUV\/XWWHUPRGLFDGR
La infeccin con Aspergillus en un modelo de ratn CGD, ha demostrado

que la actividad de la IDO era crucial para la supervivencia del Aspergillus.
IDO convierte el triptfano en quinurenina, pero requiere el radical supe-
rxido como cofactor para su actividad. La quinurenina acta como agente
antiinflamatorio, por mecanismos no completamente aclarados, pero que in-
ducen la muerte celular en subgrupos de linfocitos pro-inflamatorios T,
que producen IL-17. Se ha observado que la hiperinflamacin produce un re-
sultado letal en ratones CGD infectados con Aspergillus, y no una eliminacin
defectuosa, como se propuso con anterioridad para los pacientes con grave
aspergilosis pulmonar. Se ha demostrado que ratones CGD, que mueren por
Aspergillus sobreviven a esta infeccin cuando se tratan con quinurenina en
combinacin con el IFN-. Tambin se ha observado que el radical superxi-
do producido por la NADPH oxidasa no es el cofactor esencial para la activi-
dad de IDO, por lo que se sugiere que IDO puede adquirir sus equivalentes
oxidativos de los grupos prostticos del hemo y la flavina.
188 |
Otro aspecto importante es que la quinurenina no se acumula en rato-

nes CGD y que el suplemento de quinurenina restaura la regulacin defec-
tuosa de los linfocitos T reguladores. IDO es el enzima limitante de la
cascada de la quinurenina, lo que significa que la quinurenina generada en
la reaccin IDO se cataboliza rpidamente.
Apoptosis/eferocitosis de los neutrlos

La apoptosis de las clulas inflamatorias representa un mecanismo
fisiolgico para prevenir la necrosis secundaria incontrolada que produce
dao tisular e hiperinflamacin. Las clulas apoptticas externalizan
fosfatidilserina (PS), que es reconocida por los receptores PSR en la
superficie de los macrfagos. La interaccin PS/PSR facilita que los
macrfagos incorporen a las clulas apoptticas, proceso denominado
eferocitosis (del latn efferre, enterrar), mediante el cual se eliminan las
clulas apoptticas (neutrfilos). Esta eliminacin controlada de las clulas
apoptticas es de gran relevancia para las clulas inflamatorias de vida
corta, principalmente los neutrfilos. Durante la eferocitosis, las clulas
fagocticas devoran la clula apopttica formando una vescula grande llena
de fluido que contiene la clula muerta. La vescula se denomina eferosona
(en analoga con el fagosoma). Este proceso es similar a la macropinocitosis,
o fagocitosis de vesculas grandes rodeadas de membrana.
La misin de la eferocitosis es la de eliminar las clulas muertas antes de
que se pierda la integridad de sus membranas y el contenido intracelular
invada el tejido circundante. Esto evita la exposicin del tejido a oxidantes
y otros componentes como enzimas degradativos, proteasas y caspasas. La
eferocitosis puede realizarse, no solo por fagocitos profesionales, macr-
fagos y clulas dendrticas, sino tambin por muchos tipos celulares que
incluyen las clulas epiteliales y los fibroblastos.
La eferocitosis conduce a la secrecin de la citoquina anti-inflamatoria
TGF- por los macrfagos para facilitar la resolucin de la inflamacin aguda.
Tanto la apoptosis de los neutrfilos como la eferocitosis por parte de los
| 189
macrfagos, estn alteradas en pacientes con GDG y en ratones CGD

(Figura 3). La apoptosis constitutiva se ha demostrado que est retrasada
en humanos que padecen la CGD, debido a alteraciones en la exposicin de
PS. Esto conduce a una necrosis secundaria de los neutrfilos con liberacin
al medio de proteasas y oxidantes y mayor riesgo de desarrollar lupus en
pacientes CGD.
A
TGF-
M
PMN PS PSR
c Resolucin de
Ra
la inamacin
IL-4/IL-4R O
/N
OS

iN
Eferocitosis PP$R

)-
+ 7N
Fagocitosis
IL-4 +
B
IFN-
Proteasas
oxidantes
PSR
PS
?
M
PMN Persistencia de
la inamacin
Figura 3.$OWHUDFLyQGHDSRSWRVLVHIHURFLWRVLVFDXVDQWHVGHODKLSHULQDPDFLyQHQ&*'$
/DVFpOXODVDSRSWyWLFDV301H[WHUQDOL]DQIRVIDWLGLOVHULQD36TXHHVUHFRQRFLGDSRUORV
UHFHSWRUHV 36 365 HQ ORV PDFUyIDJRV (VWD LQWHUDFFLyQ FDSDFLWD OD LQFRUSRUDFLyQ GH ORV
PMN apoptticos por los macrfagos, en un proceso denominado eferocitosis, que conduce
DODVHFUHFLyQGHODFLWRTXLQDDQWLLQDPDWRULD7*)SRUORVPDFUyIDJRVIDFLOLWDQGRDVtOD
UHVROXFLyQGHODLQDPDFLyQDJXGD%$QWHXQDDOWHUDGDH[WHUQDOL]DFLyQGHOD36SRUORV
301 GH SDFLHQWHV FRQ &*' VH SUHVHQWD XQD GLVIXQFLyQ HQ HO PHFDQLVPR GH DSRSWRVLV
eferocitosis. Esto conduce a la necrosis secundaria de los PMN con liberacin de proteasas
\R[LGDQWHVLQWUDFHOXODUHV\ODSHUVLVWHQFLDGHODLQDPDFLyQ/DVLQWHUDFFLRQHV36365GHV-
HQFDGHQDQYtDVTXHFRPSUHQGHQ,/\33$5, que estn implicadas en la regulacin de la
eferocitosis. Adems, la defectuosa fagocitosis de las clulas apoptticas por los macrfa-
gos CGD puede ser revertida por tratamiento con IFN-, efecto mediado por la produccin
de NO y de TNF-\DFWLYDFLyQGH5DF5LHEHUet al.PRGLFDGR
190 |
Tanto la apoptosis como la eferocitosis de los neutrfilos apoptticos

estn alteradas en macrfagos de murinos CGD y esa alteracin contribuye
a la hiperinflamacin. Se ha demostrado que estas alteraciones pueden ser
revertidas por tratamiento con IFN-. El efecto del IFN- est mediado
por la produccin de NO, de TNF- endgeno y activacin de Rac. Como
consecuencia de la deficiente exposicin de PS por los neutrfilos CGD, se
ha observado que la menor produccin de IL-4 dependiente de PS/PSR,
da lugar a una menor generacin de la 12/15-lipoxigenasa y a una reducida
activacin del factor de transcripcin PPAR (peroxisome proliferator-activated
receptor gamma). Esto conlleva a una programacin alterada en los macr-
fagos (fenotipo macrfago M2) y menor eferocitosis en macrfagos CGD.
Receptores del sistema inmune

La funcionalidad efectora de los neutrfilos est dirigida por receptores
del tipo Toll (TLR) y receptores de complemento. Los neutrfilos de pa-
cientes CGD muestran menor expresin de TLR5, TLR9, CD11b, CD18,
CD35, y CXCR1, mientras que en pacientes con neumona bacteriana, que
no padecen CGD, se encuentran expresiones similares o superiores. La in-
hibicin in vitro de la NADPH oxidasa en neutrfilos normales disminuye
la expresin de los receptores TLR5 y TLR9 y altera su funcin. La expre-
sin del TLR5 se relaciona con la frecuencia de linfoadenitis en pacientes
CGD. Esto indica que los neutrfilos CGD no estn restringidos solo en
trminos de la destruccin oxidativa intracelular mediada por la NADPH
oxidasa, sino que muestran distintas anormalidades funcionales y fenotpi-
cas. En particular, los receptores TLR5 y TLR9 estn alterados en CGD por
un mecanismo acoplado a la deficiente produccin de ROS. Es necesario
investigar de qu manera contribuye la alteracin en los receptores de la
inmunidad innata en los neutrfilos a las manifestaciones inflamatorias.
Los animales de laboratorio con menor capacidad de producir ROS,
debido a polimorfismos o mutaciones en el gen que codifica para la protena
p47phox, son ms susceptibles de desarrollar artritis. Esta menor capacidad
| 191
de generar ROS se asocia con un aumento del nmero de grupos tiol (-SH)
en las membranas de los linfocitos T, lo cual influye en la activacin y
proliferacin de linfocitos T y en la susceptibilidad a la artritis.
Linfocitos Th17
Los linfocitos efectores Th17 y T, se encuentran implicados en proce-
sos crnicos inflamatorios y en diversas enfermedades autoinmunes: esclero-
sis mltiple y artritis reumatoide. Estas clulas altamente inflamatorias, son
esenciales para la defensa contra patgenos y se encuentran en equilibrio con
los linfocitos T reguladores (Treg). Una actividad estrictamente regulada de
estos subgrupos de clulas es importante para el control de las infecciones, in-
flamacin, autoinmunidad, y enfermedades malignas. Existen evidencias que
apoyan la contribucin de la IL-17 en la hiperinflamacin CGD, derivada de
modelos animales deficientes en NADPH oxidasa, que al ser tratados con zi-
mosan intratraqueal o LPS, desarrollaron una exagerada y progresiva inflama-
cin, un aumento en la activacin del NF-B, y una elevada produccin de las
citoquinas proinflamatorias,TNF-, IL-17 y G-CSF. El reemplazo de NADPH
oxidasa funcional en clulas derivadas de la mdula sea, restaura la respuesta
inflamatoria normal de pulmn. Estudios in vivo y en macrfagos aislados han
demostrado que en ausencia de NADPH oxidasa funcional, el zimosan no
fue capaz de activar al factor Nrf2, un regulador clave redox-sensible anti-
inflamatorio. De acuerdo con estos hallazgos se ha observado que clulas mo-
nonucleares de sangre perifrica de pacientes XL-CGD tratadas con zimosan
(-glucano, componente de la pared de hongos y levaduras, potente estimula-
dor de la NADPH oxidasa fagoctica), mostraron alteraciones en la actividad
Nrf2 e incrementos en la activacin del factor de transcripcin NF-B.
Activacin del inamasoma

El inflamasoma es un complejo multiproteico que consiste en caspasa 1,
PYCARD y NALP y a veces caspasa 5. Se expresa en clulas mieloides y
es un componente del sistema inmune innato. Se considera que las ROS
192 |
son cruciales para la secrecin de IL-1 va activacin del inflamasoma,

y que los pacientes CGD y ratones defectivos de ROS tienen un fenotipo
proinflamatorio. Se ha evaluado la activacin de la secrecin de IL-1
por el inflamasoma en clulas de pacientes con CGD y en contraste con
previos estudios utilizando el difenil iodonio (DPI), un inhibidor de las
ROS, no se encontr inhibicin de la caspasa 1 ni secrecin de IL-1
e IL-18 en monocitos CGD. Adems, la activacin de los monocitos
CGD por cristales de cido rico, produjo un aumento de cuatro veces
la secrecin de IL-1. Este incremento no fue debido a la mayor sntesis
del precursor de la IL-1. El anlisis Western blot de clulas CGD, revel
que la activacin de la caspasa 1 no disminua sino todo lo contrario. La
activacin de la caspasa 1 fue muy fuerte en pacientes CGD en condiciones
inflamatorias no infecciosas. El tratamiento con un antagonista del
receptor de la IL-1 redujo la produccin de esta citoquina en monocitos ex
vivo y durante la terapia medica. Estas observaciones apoyan el concepto
de que las ROS probablemente rebajan la activacin del inflamasoma e
identifican a los monocitos defectivos en NADPH oxidasa, como una
fuente elevada de IL-1. Esto proporciona nuevas opciones teraputicas
para la hiperinflamacin asociada a la CGD.
EXPECTATIVAS Y CONCLUSIONES
El estudio del sistema NADPH oxidasa de las clulas fagocticas durante

los ltimos aos se ha diversificado con los avances de las tcnicas inmu-
nolgicas y moleculares, lo cual ha permitido conocer diferentes protenas
homlogas del sistema en otros tejidos y otros seres vivos, la forma en
que interactan los componentes y los procesos involucrados en la pre-
activacin y activacin del sistema. Adems, cada vez se le atribuyen ms
funciones a este sistema que van desde la generacin de trampas extrace-
lulares de los neutrfilos (NET), hasta la regulacin de la expresin gnica
y la activacin de algunas vas de apoptosis. Este conocimiento amplio del
sistema NADPH oxidasa ha permitido entender mejor la patognesis de la
| 193
CGD. Asimismo, la comprensin de las vas moleculares y los mecanismos

de accin del IFN genera un panorama alentador en el desarrollo de terapias
ms seguras, eficaces y especficas de cada alteracin.
Hasta la fecha, la abundante cantidad de resultados en modelos expe-
rimentales de CGD en ratn, como tambin en humanos que padecen la
CGD, indican que el complejo NADPH oxidasa es capaz de restringir la in-
flamacin al modular las vas del sistema inmune innato sensibles al estado
redox. Cuando modelos de CGD deficientes en p47phox y gp91phox se tratan
con zimosan intratraqueal o LPS, la deficiencia en NADPH oxidasa da lugar
a una exagerada y progresiva inflamacin pulmonar, paralela a mayor activi-
dad del NF-B y de las citoquinas pro-inflamatorias TNF-, IL-17,y G-CSF.
El reemplazo de la NADPH oxidasa funcional en clulas derivadas de la
mdula sea, produce una restauracin de la respuesta normal inflamatoria
pulmonar. Esto demuestra que en ausencia de un sistema NADPH oxidasa
funcional, las partculas de zimosan encapsuladas en levadura son incapaces
de activar el Nrf2, un regulador redox-sensitivo anti-inflamatorio. La acti-
vacin del Nrf2 independiente de la NADPH oxidasa por el triterpenoide
CDDO-Im, reduce la inflamacin pulmonar inducida por el zimosan en
ratones CGD. As clulas mononucleares de sangre perifrica de pacientes
con XL- CGD tratadas con zimosan tambin mostraron alteraciones en
la actividad Nrf2 y mayor activacin en NF-B. Las vas sealizadoras an-
tioxidantes/antiinflamatorias mediadas por Nrf2 son una de las primeras
lneas de defensa que inducen la apoptosis, una vez que las clulas han sido
lesionadas. Aunque los mecanismos potenciales del dilogo potencial entre
las vas Nrf2 y NF-B no estn an claros, la va sealizadora anti-oxidante
activada por el Nrf2 puede ser una estrategia ideal para tratar enfermeda-
des originadas por estrs oxidativo. Es necesario estudiar con ms detalle si
estas observaciones en macrfagos de ratn y humanos estn directamente
conectadas, para conseguir comprender hasta qu grado se puede relacio-
nar la regulacin mediada por los linfocitos T con la reactividad hiperinfla-
matoria en pacientes con CGD. Dejando a un lado la IL-17, el papel de la
194 |
induccin, activacin y regulacin del TGF-, puede ser relevante para la

resolucin de la inflamacin y el subsiguiente riesgo de fibrosis tisular, que
se observa en enfermedad crnica en pacientes CGD. Este modelo muestra
que la sealizacin mediada por el estado redox dependiente de la NADPH
es crtico para la resolucin de la inflamacin pulmonar y sugiere nuevos
objetivos teraputicos potenciales para la CGD.
La calidad de vida de muchos pacientes que sufren la CGD ha mejorado
notablemente desde que se conocen los mecanismos moleculares afectados
por esta enfermedad y la apreciacin de la necesidad de una temprana
terapia agresiva con antibiticos cuando se manifiestan las infecciones.
Son necesarias frecuentes hospitalizaciones, ya que se requieren pruebas
mltiples para localizar el lugar exacto y la causa de las infecciones y a
menudo puede ser necesaria la aplicacin intravenosa de antibiticos en
casos de infeccin severa. Los intervalos libres de enfermedad se elevan
por accin profilctica de los antibiticos y tratamiento con IFN-.
Las infecciones severas tienden a ser menos frecuentes a partir de la
adolescencia. De hecho muchos pacientes con CDG pueden llevar una vida
relativamente normal.
ABREVIATURAS
Akt, serina, treonina quinasa.
AIF3, activador de las protenas.
CDDO-Im, 2-ciano-3,12 dioxoolean-1,9 dien-28-imidazol, triterpenoide sinttico.
C/EBP, factor de transcripcin mieloide.
CGD, enfermedad granulomatosa crnica (chronic granulomatous disease).
DHR, dihidrorodamina 123.
DNAc, DNA complementario.
DPI, difenil iodonio.
ERK, quinasa regulada a nivel extracelular.
FAD, flavina adenina dinucletido.
IDO, indolamina 2,3 dioxigenasa.
| 195
INF, interfern.
KMO, quinurenina 3-monooxigenasa.
NADPH, nicotinamida adenina dinucletido fosfato.
NCFI, factor citoslico neutroflico.
NET, trampas extracelulares de los neutrfilos (neutrophil extracellular traps).
NFB, factor nuclear kappa B, factor de transcripcin.
Nrf2, factor nuclear eritroide 2, factor de transcripcin redox-sensible con estructura
cremallera de leucina bsica.
NO, xido ntrico.
NTB, nitroazul de tetrazolio.
PGD2, protaglandina ciclopentanona D2, mediador antiinflamatorio.
RNAm, RNA mensajero.
ROS, especies reactivas de oxgeno.
TGF, factor transformante del crecimiento.
Treg, linfocitos T reguladores.
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| 199

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Sistema inmune:

Nuestra profunda gratitud a la Doctora Evangelina Palacios Aliz

Un organismo vivo es un prodigio de armona, sus componentes indivi-

sigue el procesamiento, que es la transmisin de la seal desde el receptor

La respuesta inmune innata representa la primera estrategia defensiva

El presente volumen comprende seis captulos:

En los organismos multicelulares, el sistema inmune tiene la misin de

linfticos, el apndice, el bazo, el timo, las clulas madre hematopoyticas,

Se conoce desde tiempos remotos el hecho de que los supervivientes a

que sustituy al de variolizacin, hizo que se extendiera el concepto de

cual ha permitido conocer en trminos estructurales y bioqumicos, muchos

SISTEMA INMUNE INNATO Y SISTEMA INMUNE ADAPTATIVO

El cuerpo humano se enfrenta constantemente al ataque de microor-

y constante de la superficie de los microorganismos, denominado modelo

Los productos microbianos que activan esta respuesta son: lipopolisa-

superficie de las clulas presentadoras de antgenos (APC, antigen presenting

COMPONENTES DEL SISTEMA INMUNE

El sistema inmune est compuesto de distintos tipos de clulas y pro-

la morada de los linfocitos, clulas sanguneas de la serie blanca, que son

Figura 2. Distribucin de los rganos linfoides

Los rganos linfoides se pueden clasificar en: primarios o centrales y

de los tejidos linfoides. Existen folculos linfoides en todos los rganos

de entrada (conductos linfticos aferentes, venas postcapilares y arterias

conductos linfticos eferentes. As los canales linfticos forman una red, y

Clulas del sistema inmune

Las clulas madre de la mdula sea tienen una variedad de funciones en

los capilares mediante un proceso complejo que implica rodadura, adhe-

receptores C3b que se han producido durante el curso de vas alterna-

capaces de reaccionar, son incapaces de inducir la respuesta inmune, es

madre de la mdula sea y cuando maduran, se encuentran en la mdula

Los linfocitos T colaboradores (Th), ayudan a los linfocitos B a pro-

participan en la inmunidad innata, con capacidad de reconocer lo propio

Principales clulas Origen y Receptores Funcin

la capacidad que tienen para inducir la quimiotaxis en las inmediaciones de

Sistema del complemento

primera de ellas, quien a su vez activa a la segunda, y as sucesivamente. Los

protenas causan graves enfermedades como angioedema hereditario, lupus

Va clsica Va de unin a lectinas Va alternativa

C1q, C1r, C1s MBL, MASP-1, MASP-2,

Figura 4.9tDVGHDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDGHOFRPSOHPHQWR /ySH]7UDVFDVD

El sistema del complemento tiene unas 30 protenas que funcionan de

Ya activado, el complemento puede realizar funciones de defensa

Anticuerpos e inmunoglobulinas (Figuras 5 y 6)

Figura 5.8QLGDGEiVLFDGHODLQPXQRJOREXOLQD5HJLyQ)DE UHJLyQGHXQLyQDODQWtJHQR 

Cuando los anticuerpos reconocen a los microorganismos extraos, se

Los anticuerpos de la clase IgM son los primeros anticuerpos que se

CASCALES, M. (2013) Sistema Inmune. Discurso de Apertura del curso Acadmico.

Dos descubrimientos en el campo del sistema inmune, los receptores

Jules A. Hoffmann Bruce A. Beutler Ralf M. Steinman

El 3 octubre de 2011, la Academia Sueca, concedi el Premio Nobel de

tales como la viruela. Las investigaciones del segundo se centraron en la

3DXO(KUOLFK  ,OLD0HWFKQLNRII 

Paul Ehrlich e Ilya Mechnikov compartieron el premio Nobel de Fisio-

Fue Charles Janeway quien vislumbr en 1989 la existencia de un sensor

RECEPTORES TIPO TOLL

Ante la propuesta de Janeway, anteriormente mencionada, sobre la exis-

que es homlogo del factor de transcripcin NF-B. Tambin se encontr

inflamatorias de vertebrados, la va sealizadora interleuquina 1/NFB. La

Los TLR cuando se activan reclutan molculas adaptadoras presentes en

La sealizacin originada por los TLR conduce en sus ltimas causas a la

a la que contribuyeron Beutler y Hoffmann, produjeron una autntica revo-

presentadora de antgenos con habilidad para activar a los linfocitos T vrge-

En estas condiciones, la expresin de monocitos CD14 disminuye, y en

de estudios con precursores CD34+. Estos precursores CD34+ de la m-

Figura 4.9tDVGHDFWLYDFLyQGHOVLVWHPDGHOFRPSOHPHQWR/ySH]7UDVFDVD

Figura 5.8QLGDGEiVLFDGHODLQPXQRJOREXOLQD5HJLyQ)DEUHJLyQGHXQLyQDODQWtJHQR

3DXO(KUOLFK ,OLD0HWFKQLNRII

Figura 9./DLQWHUDFFLyQGHODVFpOXODVGHQGUtWLFDVFRQORVQHXWUyORV301HMHUFHLQXHQFLD

Figura 6.7ROHUL]DFLyQGHOD$3&HVSHFtFDGHDQWtJHQR$UULED/DXQLyQGH,/7D0+&